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6-84

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17nutrição baseada em evidência utilidade e limitações

cirurgia bariátrica um novo tratamento para diabetes?

Por que gostamos tanto de gordura? o papel da língua

Alimentos fortificados para ingestão recomendada de

cálcio

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ingestão recomendada de

nest

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Juan Carlos MarroquínPresidente da Nestlé Brasil

Direção Editorial: Juan Carlos Marroquín, Izael Sinem Jr. e Célia Suzuki

Consultor Editorial: Claudio Galperin

Colaboradores: Juliana Lofrese, Maria Helena Sato, Mariana Kanki, Henrique Vianna, Silvia Araujo, Roseli Borghi, Hélvio Kanamaru

Editor: Claudio Galperin Jornalista-responsável: Flávia Benvenga (MTb 17.339) Assistente Editorial: Maria Fernanda Elias Llanos Assistente de Redação: Betina Galperin

Edição de Arte e Pré-Media: D’Lippi Comunicação Integrada — (11) 3031.2900 — Direção de Arte: Rosalina Sasaki Arte-final: Ricardo Lugo

Fotografia: Egydio Zuanazzi, Thinkstock e Shutterstock Capa: Shutterstock Revisão: Maeve Faiani

Impressão: Matavelli Tiragem: 30.000 exemplares

A ciência como ferramenta de transformação

A revista Nestlé Bio é um produto informativo da Nestlé Brasil destinado a promover pesquisas e práticas no campo da ciência da nutrição realizadas no país e no exterior, sob os cuidados de um criterioso processo editorial. Alinhada ao histórico papel da Nestlé no apoio à difusão da informação científica, a revista abre espaço para a diversidade de opiniões, que consideramos ser essencial para o intercâmbio de ideias e conceitos inovadores. As declarações expressas na revista não refletem necessariamente o posicionamento institucional da companhia com relação aos temas tratados.

editorial

O universo dinâmico das descobertas científicas encerra a possibilidade, e também o desafio, de traduzir co-

nhecimento em práticas que possam melhorar a qualidade de vida das pessoas.

É ao redor desse eixo que gravita grande parte dos artigos desta edição da Nestlé Bio.

Por um lado, os doutores Raul Manhães de Castro e Carol Virgínia Gois Leandro, Professores do Programa de

Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, avaliam como a Nutrição Baseada em

Evidência pode beneficiar a prática cotidiana de profissionais de saúde.

Por outro, os doutores Marco Aurélio Santo e Daniel Riccioppo, acadêmicos da Disciplina de Cirurgia do Aparelho

Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, discutem criticamente o emprego da cirurgia

bariátrica como forma de tratamento para pacientes obesos com diabetes do tipo II.

Já no artigo assinado pelo doutor Claudio Galperin, Editor da Nestlé Bio, podemos apreciar como a descoberta de um

receptor para gordura na língua pode impactar a maneira como lidamos com a epidemia de obesidade no mundo.

Nesta edição, ainda, sentimos orgulho de apresentar iniciativas da Nestlé que, a um só tempo, geram conhe-

cimento e contribuem ativamente para a promoção da saúde e do bem-estar da população. Como a parceria

com a International Osteoporosis Foundation, organização que atua na prevenção e combate à osteoporose, e

o Programa de Estágio Jovens Nutricionistas, no qual estudantes do quarto ano de Nutrição ganham uma bolsa

de estudos da Nestlé para que possam aprofundar seu aprendizado em ambiente hospitalar.

A todos, uma boa leitura

Aguardamos seus comentários e sugestões no e-mail [email protected], com seu nome completo, registro profissional, local de trabalho e cidade de origem. Trechos das mensagens poderão ser eventualmente publicados.

íNDICEintercâmbio

nest

lé

Sou nutricionista da área clínica e apro-veito para parabenizar a toda a equipe pela excelência da nestlé bio. Sempre com assuntos atuais sendo discutidos e apresentados de forma completa e com muita qualidade. Parabéns!cibeleSão Paulo/SP

Trabalho no SAE DST/Aids Campos Elí-seos da Prefeitura de São Paulo. Rece-bo a Revista nestlé bio Nutrição e Saú-de, que considero excelente. Parabéns pela qualidade da mesma. Janice São Paulo/SP

Sou nutricionista do SESI de Leme (SP) e utilizo muito a nestlé bio em atividades de educação nutricional que realizo com os alunos. Gostaria de saber da possibilidade de a revista ser enviada em nome da escola, para consulta na Biblioteca.Marílialeme/SP

Sou profi ssional da área de Ciência e Tecnologia de Alimentos. Recebi um exemplar da revista nestlé bio Nutri-ção e Saúde e fi quei muito interes-sada em seu conteúdo, já que os te-mas são tão relevantes para minha vida pessoal e profi ssional.MaynaraMariana/Mg

21 ponto de vistaNutrição baseada em evidência: utilidade e limitações. A opinião dos doutores Raul Manhães de Castro e Carol Virgínia Gois Leandro, da Universidade Federal de Pernambuco.

22nutrição e culturaEm tempos de e-mail e SMS, selos ilustrados por comidas e pratos típicos de países cruzam fronteiras ao redor do mundo.

28capaConheça a variedade de produtos fortificados com cálcio da Nestlé, que contribui para a ingestão adequada do mineral no dia a dia.

31 dossiê bioAs nutricionistas Márcia Regina Vitolo e Fernanda Rauber, da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, escrevem a segunda parte do artigo Nutrição e Gestação.

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04palavraDr. Bruno Muzzi Camargos, presidente da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica, fala sobre a pesquisa realizada recentemente pelo IBOPE sobre prevenção, conhecimento e tratamento da osteoporose.

10focoLaranja: o que sabemos sobre a história e as virtudes nutricionais desta fruta ancestral.

16conhecerA parceria entre o Programa Nestlé Nutrir Crianças Saudáveis e o Instituto Fernanda Keller transforma a rotina e o futuro das crianças de Niterói (RJ).

36resultadoPrograma de Estágio Jovens Nutricionistas: formação profissional e assistência nutricional hospitalar, patrocinadas pela Nestlé.

42sabor e saúdeA descoberta de um receptor para gordura na língua adiciona uma nova peça ao quebra-cabeça da obesidade.

46leitura críticaCirurgia bariátrica: uma nova modalidade de tratamento para o diabetes em pacientes obesos?

palavra

por _Claudio Galperinfo to _Egydio Zuanazzi

A palavra do Dr. Bruno Muzzi Camargos – Presidente da ABRASSO

Os números falam por si. No Brasil, cerca de 10 milhões

de pessoas sofrem de osteoporose. No entanto, somente uma

a cada três pessoas com a doença é diagnosticada e dessas,

apenas uma, em cada cinco, recebe algum tipo de tratamento.

Estima-se em 121 mil o número de fraturas de fêmur

ao ano no País. Valor que deve subir para 140 mil em 2020 e

160 mil em 2050. Em 1999 ocorriam 153 fraturas de fêmur

por 100.000 pessoas maiores de 50 anos. Em 2004, este nú-

mero mais do que dobrou, atingindo a cifra de 343 fraturas de

fêmur por 100.000 pessoas maiores de 50 anos.

Ao olharmos para estes dados, há que se levar em conta,

ainda, o fato de que a osteoporose não é uma doença de noti-

ficação compulsória. Deste modo, apenas as fraturas de fêmur

são capturadas. Embora graves, estas fraturas representam

apenas a ponta de um iceberg que encerra fraturas em corpos

vertebrais, membros superiores e outras partes do esqueleto.

palavra 5

OSTEOPOROSE: O GRAU DE CONHECIMENTO DA POPULAçãO BRASILEIRA

Como vimos na edição de número 15 da Nestlé Bio, até

2010 não havia nenhuma ferramenta validada, em amostra-

gem consistente, para identificar indivíduos com maior risco

para osteoporose e fraturas por fragilidade, visando a preven-

ção. Esta realidade passou a mudar com a realização de im-

portantes estudos epidemiológicos como o Brazilian Osteo-

porosis Study (BRAZOS).

Agora, em 2012, uma pesquisa encomendada ao Ibope

pela Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteoemetabo-

lismo — ABRASSO — soma-se a estas iniciativas, na tentativa

de se obter informações detalhadas sobre o grau de conheci-

mento das mulheres brasileiras com relação à prevenção, diag-

nóstico e tratamento da osteoporose. A convite da Nestlé Bio,

o Dr. Bruno Muzzi Camargos, médico ginecologista e obstetra,

Presidente da ABRASSO, compartilha conosco os principais re-

sultados desta pesquisa.

6 palavra

Qual foi a motivação para encomendar a pesquisa ao

Ibope?

A ABRASSO queria entender com maior profundida-

de o grau de consciência das mulheres brasileiras e da

população em geral sobre a osteoporose. Esta informa-

ção é fundamental para que as futuras ações da Campa-

nha de Conscientização Popular Seja Firme e Forte Con-

tra a Osteoporose possam levar informações relevantes

ao público. Nosso objetivo é conscientizar as pessoas

de que a prevenção da doença começa na infância.

Qual foi a amostra e o perfil dos entrevistados?

O Ibope realizou duas pesquisas: uma quantitati-

va, com 1.008 mulheres com idade a partir dos 45 anos

nas principais regiões metropolitanas do País; a outra,

também quantitativa, com 2.002 entrevistados em todo

o País numa amostra representativa nacional, com ho-

mens e mulheres acima de 16 anos de idade.

Vale dizer que a estratégia de coleta de dados do

Ibope é a mais representativa da população brasileira. Por

esta razão, investimos na qualidade de seus serviços.

O que a pesquisa revelou em relação à prática de ativi-

dade física?

Em relação à atividade física, a pesquisa revelou que,

entre as mulheres com mais de 45 anos, somente 26%

praticam exercícios regularmente. Consideramos este nú-

mero muito baixo para estratégia de prevenção em massa.

Embora haja iniciativa do setor público na abertura de aca-

demias ao ar livre, o fator motivacional, eventualmente de-

sempenhado por um instrutor ou educador físico, poderia

aumentar a prática regular de exercícios físicos.

E em termos de hábitos alimentares?

Apesar da maioria da população brasileira consu-

mir leite e derivados diariamente (67%), a quantidade

recomendada para se prevenir a osteoporose não é ha-

bitualmente alcançada.

Cada porção de alimentos ricos em cálcio, como

por exemplo o leite e seus derivados, deve conter de 250

a 350 mg de cálcio. O ideal seria que uma mulher adulta

após os 50 anos consumisse 1.200 mg de cálcio ao dia.

Apesar de a maioria da população brasileira consumir leite e derivados diariamente, a quantidade recomendada para prevenir a

osteoporose não é habitualmente alcançada.

palavra 7

A maioria, contudo, consome apenas uma porção

(29%) ou duas porções (31%). Menos de 20% das mu-

lheres com mais de 45 anos de idade consome três ou

mais porções de leite e derivados diariamente. Entre as

mulheres adultas jovens (abaixo dos 45 anos), o quadro

é ainda mais grave: menos de 10% das mulheres nessa

faixa etária consomem leite e derivados nas proporções

recomendadas pela Organização Mundial da Saúde.

Qual foi o grau de conhecimento dos alimentos que são

fonte de cálcio?

A maioria das entrevistadas com mais de 45 anos

de idade (mais de 70%) reconhecem as principais fon-

tes de cálcio como brócolis, leite integral, sardinha,

salmão, queijo branco e iogurte. Entre a população em

geral, 90% dos entrevistados consideraram leite e seus

derivados como fonte de cálcio e 80% citaram as verdu-

ras verdes escuras e peixes como fontes não lácteas de

cálcio alimentar.

Apenas 30% das entrevistadas com mais de 45 anos de idade já fizeram o exame de desintometria óssea.

Qual foi o nível de conhecimento da osteoporose no que

diz respeito às suas causas?

Mais da metade dos entrevistados (58%) acredi-

tam que a principal causa da osteoporose seja a dieta

pobre em cálcio; seguida pelo sedentarismo (24%) e ida-

de (24%). Outras causas da doença, no entanto, como

uso de certas medicações, por exemplo, permanecem

pouco conhecidas.

A menopausa foi relacionada à osteoporose apenas

em 10% dos casos, demonstrando desconhecimento da

associação entre a falência hormonal e a perda óssea.

Qual a percepção sobre o impacto da osteoporose na qua-

lidade de vida?

Mais da metade das mulheres (62%) que já sofre-

ram alguma fratura após os 40 anos, relatam piora da

sua qualidade de vida após a ocorrência da fratura.

Apesar das fraturas reduzirem a qualidade de vida,

36% das entrevistadas, com mais de 45 anos de idade,

relatam que a qualidade de vida melhorou muito após

o tratamento e 30% que melhorou um pouco. A melho-

ra com o tratamento parece ser uma constante, mesmo

que em graus diferentes.

O que aponta a pesquisa em termos da realização de exa-

mes para o diagnóstico da doença?

Apenas 30% das entrevistadas com mais de 45

anos de idade já fizeram o exame de desintometria óssea.

Porém, pouco mais da metade das entrevistadas (55%)

realizaram esse exame pela primeira vez aos 55 anos.

8 palavra

Existe uma estimativa de quantos exames de densitome-

tria óssea são feitos por ano na rede pública do País?

A maioria das capitais dispõe de densitometria

óssea na rede pública, mas em escala muito reduzida.

Dos 1850 aparelhos instalados no Brasil, apenas 3%

pertencem à rede pública. Na medicina privada, o tempo

médio de espera para uma densitometria é de um dia e

no serviço público de seis meses. Vale destacar, contu-

do, que não é somente a densitometria que pode fazer o

diagnóstico. A história de fraturas por fragilidade óssea

também conferem o diagnóstico de osteoporose.

De um modo geral, as medidas preventivas adotadas são

adequadas?

Como visto acima, a percepção da importância da

regularidade na prática de exercício físico e da ingesta

de quantidades adequadas de cálcio está abaixo daquilo

que é recomendado para preservação da saúde óssea.

Grande parte da população acredita que duas porções

de leite e derivados são suficientes.

Para esclarecimento, as medidas de prevenção e com-

bate à osteoporose são:

1) Aporte satisfatório de cálcio e níveis normais de vita-

mina D a todas as pessoas conforme cada faixa etária.

2) Prática de atividade física regular, segura e orientada

por profissional capacitado.

3) Utilização de agentes terapêuticos eficazes quando

necessário.

4) Adoção de intervenções domiciliares facilitadoras de

acesso e minimizadoras do risco de quedas.

A maioria das capitais dispõe de densitometria óssea na rede pública, mas

em escala muito reduzida. Dos 1.850 aparelhos instalados no Brasil, apenas

3% pertencem à rede pública.

No alto, ilustração de osso saudável. Acima, osso com osteoporose.

palavra 9

Como o senhor interpreta a dicotomia entre o elevado ní-

vel de conhecimento da doença e a baixa prática de medi-

das preventivas?

Na minha opinião, a dicotomia demonstra a neces-

sidade da criação de espaços onde os bons hábitos com

a saúde sejam colocados em prática.

Além das salas de aula e programas de televisão, é

necessário conduzir programas de saúde voltados espe-

cificamente para a população em risco de sofrer fraturas

osteoporóticas, como já existem nos casos de outras

doen ças crônicas como hipertensão e diabetes.

Qual o grau de conhecimento sobre o tratamento da

doença?

Apenas uma pequena parcela da população rece-

be o tratamento específico. Muitas vezes, o suplemento

de cálcio é confundido com os agentes farmacológicos

desenvolvidos especificamente para o tratamento da

osteoporose. A Vitamina D é confundida com cálcio que,

por sua vez, é confundido com bisfosfonatos e outros

agentes. Em resumo: a pesquisa revela que, para a po-

pulação, as medidas preventivas são confundidas com

as medidas terapêuticas em osteoporose.

Muitas vezes, o suplemento de cálcio é confundido com os agentes farmacológicos desenvolvidos especificamente para o tratamento da osteoporose.

Quais as conclusões mais importantes revelados pela

pesquisa da Abrasso / Ibope?

Analisando os resultados, percebemos um alto

índice de conhecimento sobre a osteoporose, tanto na

amostra feminina (mulheres mais velhas e mais jo-

vens), como também entre a população em geral.

No entanto, a distância entre conhecimento e

prática preventiva é clara: menos de 20% das mulheres

com 45 anos ou mais consome pelo menos 3 porções

de leite e derivados.

Desse modo, tanto em prevenção, como em diag-

nóstico e tratamento, há um longo caminho a ser percor-

rido para transformar a consciência sobre a doença em

prática efetiva, especialmente quando consideramos o

envelhecimento da população.

Em que medida o resultado da pesquisa fundamenta a

adoção de medidas concretas para melhora da prevenção

e do tratamento da osteoporose no País?

Os dados levantados pela pesquisa nortearão o

planejamento das ações de comunicação da ABRASSO

e foram aplicados na confecção do material informati-

vo que está sendo veiculado desde o dia 20 de outubro,

escolhido como o Dia Mundial de Prevenção e Combate

à Osteoporose.

L A R A N J A

Na tradução de vários idiomas, as laranjas são consideradas as cobiçadas “maçãs douradas”, que eram protegi-das por ninfas e por um dragão de 100 cabeças, no Jardim das Hespérides.

foco

Hércules, filho de Zeus e o maior herói da mitologia grega, lutou incansavel-mente para obter as frutas e, conse-quentemente, cumprir o último de seus doze trabalhos [1].

por_Maria Fernanda Elias Llanos

foco 11

A laranja protagonizou o que se considera o primeiro ensaio clínico da história da medicina.

Inicialmente, as plantas eram cultivadas em pomares na

Bahia, e em 1502 foram levadas para São Paulo [2].

Os missionários Manuel da Nóbrega e José de An-

chieta, em cartas à Companhia de Jesus, mencionaram

as condições propícias para o desenvolvimento dos fru-

tos no Brasil [3]:

"Nesta terra, se dão bem arvoredos de espinhos,

que vieram de Portugal, como laranjeiras, cidreiras, li-

moeiros, limeiras e todo ano têm frutos bons sem ser

regados, porque o céu tem esse cuidado e é a terra fértil

dessas árvores que se dão pelos montes e campos ... e

deles se fazem conservas, como a laranjada, cidrada, ..."

O cultivo dessas espécies também é observado nas

obras do pintor Jean-Baptiste Debret e do cientista Char-

les Darwin, que chegaram ao Brasil depois de 1800.

E foi nessa época de navegações e descobrimen-

tos que a laranja protagonizou o que se considera o pri-

meiro ensaio clínico da história da medicina. O médico

escocês James Lind, interessado nas patologias que di-

zimavam as tripulações de marinheiros durante as lon-

gas jornadas intercontinentais, conduziu um experimen-

to a bordo do navio HMS Salisbury em 1747. O objetivo

de Lind era estudar as causas do escorbuto — deficiên-

cia de vitamina C que apresenta como alguns dos sinais

clínicos: sangramento das gengivas, perda dos dentes,

dor nas articulações e hemorragias [4].

O pesquisador selecionou 12 tripulantes que so-

friam de escorbuto e os dividiu em seis pares. Os grupos

foram orientados a seguir a dieta básica do navio e a

Alguns pesquisadores afirmam que a dúvida exis-

tente sobre quais eram as verdadeiras “maçãs douradas”

se deve ao fato de os gregos terem informações incom-

pletas sobre as laranjas, que eram cultivadas em regiões

longínquas. Referida como fonte da eterna juventude, a

fruta surge também em outros momentos da mitologia

grega, assim como na mitologia nórdica. Nos contos de

fadas europeus, ela é constantemente roubada de um rei

por um vilão ou por uma ave, sendo que o papel do herói

é resgatá-la [1].

A origem da laranja também é controversa. De acor-

do com o botânico Manuel Pio Corrêa, o cultivo da fruta

remonta a um período de mais de 2.000 anos a.C. e que,

assim como as demais espécies do gênero citrus, se ori-

ginou no continente asiático. Entretanto, o local exato não

foi definido, e os historiadores sugerem as regiões que

incluem hoje índia, China, Butão, Birmânia e Malásia [2].

Do leste asiático, a laranja teria sido levada para o

norte da África e chegado à Europa apenas durante a Idade

Média. Os portugueses foram responsáveis por introduzir

a fruta no Brasil logo após o Descobrimento, no século XVI.

I M P O R T Â N C I A E C O N Ô M I C ANa década de 80, o Brasil tornou-se o maior produtor mundial de plan-

tas cítricas, com mais de 1 milhão de hectares plantados. Segundo o Institu-

to de Economia Agrícola, a produção atual de laranja no Estado de São Paulo

é estimada em cerca de 400 milhões de caixas por ano e representa 70%

do volume nacional. Junto com a Flórida (EUA), segundo maior produtor, os

dois Estados são responsáveis por 40% da produção mundial de laranja.

12 foco

consumirem um item adicional, exclusivo a cada par, que

poderia incluir: cidra, água do mar, uma mistura de tempe-

ros, vinagre ou laranjas e limões. A dupla que recebeu as

laranjas e os limões se beneficiou de um rápido restabele-

cimento físico [4,5].

Lind publicou seu trabalho em 1753, mas a intro-

dução das frutas cítricas na alimentação de bordo só

aconteceu quatro décadas depois. Curiosamente, os ma-

rinheiros britânicos que levavam consigo o suco de lima-

-da-pérsia, para consumirem durante a viagem, passaram

a ser chamados de limies. O composto ativo, ácido ascór-

bico, foi isolado em 1932 por uma equipe de pesquisado-

res húngaros [5].

aspectos nutricionaisDurante anos, os benefícios do consumo de laran-

ja para a saúde estiveram intimamente associados ao

elevado conteúdo de vitamina C (nutriente antioxidante

e cofator na biossíntese do colágeno, da carnitina e de

neurotransmissores), potássio (mineral envolvido no

estímulo neuromuscular, transmissão de impulsos nervo-

sos e equilíbrio osmótico), carotenoides (compostos an-

tioxidantes e, em alguns casos, precursores de vitamina

A) e fibras (relacionadas com manutenção do hábito in-

testinal e do peso saudável, e com os níveis de colesterol

e glicemia) [6].

Na atualidade, pesquisadores direcionam seus

esforços para entender a relação entre os flavonoides cí-

tricos e os distúrbios metabólicos, as patologias neoplá-

sicas, os processos inflamatórios e o fortalecimento do

sistema imunológico.

Dentre os flavonoides cítricos, a hesperidina é con-

siderada a mais abundante, sendo que a literatura reporta

diferentes vantagens para a saúde que incluem benefí-

cios antioxidantes, anti-inflamatórios e anticarcinogêni-

cos, entre outros [7,8].

O composto ativo, ácido ascórbico, foi isolado em 1932 por uma equipe de pesquisadores húngaros.

Laranja-da-baíaTambém conhecida como

laranja-de-umbigo, devido à

saliência na porção inferior. Tem

sabor adocicado, polpa muito

suculenta e casca amarelo-gema.

Produz bastante suco, podendo

ser consumida ao natural, em

refrescos ou como ingrediente

em receitas.

Laranja-da-terraPossui sabor ácido e polpa

suculenta. Seu consumo ocorre

na forma de suco ou no preparo

de compotas, em que a casca

também pode ser utilizada. Em

algumas regiões é conhecida

como laranja-cavala ou laranja-

azeda. É pequena, tem cor

amarelo-forte e forma achatada.

Laranja-limaVariedade com menor teor de

acidez e maior sabor doce.

Possui casca fina amarelo-clara.

Ideal para ser consumida em

gomos e é pouco utilizada na

culinária.

Laranja-seletaFruta de tamanho grande e muito

suculenta. De sabor adocicado,

pouco ácido e casca amarelo-

clara. Pode ser consumida ao

natural ou em sucos.

Laranja-peraMenor que as outras variedades,

é ideal para o preparo de sucos e

geleias. Sua casca é fina e lisa,

de cor amarelo-avermelhada e

polpa suculenta.

Laranja-barãoCom formato semelhante ao

da laranja-pera, é indicada para

o preparo de sucos e como

ingrediente em receitas. É

pequena e possui coloração mais

clara. Sua casca é fina e lisa e a

polpa muito suculenta.

V A R I E D A D E D E L A R A N J A S N O B R A S I LNo Brasil, as variedades de laranjas mais conhecidas e cultivadas são:

foco 13

O conteúdo de hesperidina na laranja varia, con-

sideravelmente, de acordo com a variedade da fruta e a

época da colheita, sendo que o teor máximo é observado

no início da safra. A concentração da molécula nos sucos

de laranja brasileiros, quando espremidos manualmente,

varia de 104 mg/L a 537 mg/L [9].

Durante o processo digestivo, a hesperidina é des-

glicosilada por bactérias do intestino, resultando em mo-

léculas de hesperitina e metabólitos conjugados. Estudos

sugerem que a hesperidina seja o fator responsável pelos

benefícios referidos à hesperidina. Um estudo conduzido

na Finlândia mostrou que a hesperidina representava 50%

do total de flavonoides ingeridos por meio da dieta [10].

atividade antioxidanteUm estudo conduzido em ratos, com isquemia

miocárdica induzida, mostrou que a hesperidina foi ca-

paz de promover um efeito cardioprotetor nos animais

que foram tratados com a substância. O mecanismo de

ação sugerido envolveu as suas propriedades antioxi-

dantes e antiperoxidativas [11].

A capacidade antioxidante da hesperidina foi con-

firmada em um teste in vitro, contra o radical livre difenil

picrilhidrazil (DPPH). O mesmo ensaio verificou a cito-

toxicidade do flavonoide contra linhagens de célula de

carcinoma de laringe, cérvice, seio e fígado e concluiu

uma atividade antineoplásica pronunciada [12].

A hesperidina tem sido associada ao aumento da resistência da parede vascular, com diminuição da permeabilidade capilar.

benefícios vascularesO aumento da permeabilidade capilar é fator de

risco para algumas patologias que se manifestam por

sintomas como edema, hemorragias e hipertensão. A hes-

peridina, juntamente com outros flavonoides, tem sido

associada ao aumento da resistência da parede vascular,

com diminuição da permeabilidade capilar [13].

Um ensaio randomizado, controlado e cruzado, ve-

rificou a ação da hesperidina em 24 homens saudáveis,

com excesso de peso. Durante 4 semanas, os voluntários

consumiram, diariamente, 500 ml de suco de laranja,

500 ml de controle mais hesperidina ou 500 ml de contro-

le mais placebo. Amostras de sangue foram coletadas an-

tes e após o experimento. Os resultados mostraram uma

redução significativa na pressão diastólica dos indivídu-

os que consumiram o suco de laranja ou o controle mais

hesperidina. Além disso, os mesmos indivíduos apresen-

taram melhor reatividade endotelial microvascular pós-

-prandial, quando comparados àqueles que consumiram

controle mais placebo [14].

Um outro estudo clínico, conduzido no interior de

São Paulo com 141 homens (de 20 a 60 anos), mostrou

correlação negativa da pressão arterial sistólica (PAS)

e diastólica (PAD) com o consumo de suco de laranja. A

elevação na pressão arterial relacionada à idade foi menor

entre os indivíduos que consumiam pelo menos um copo

de suco de laranja por dia [15].

14 foco

Efeito cardioprotetorUm grupo de pesquisadores da Faculdade de Ciên-

cias Farmacêuticas da Universidade Estadual Paulista

Júlio de Mesquita Filho investigou o efeito do consumo

habitual de suco de laranja no perfil dos lípides e lipopro-

teínas em homens e mulheres normolipidêmicos. Todos

os voluntários (n=29) consumiram 750 mL/dia de suco

de laranja, durante 60 dias. Variáveis bioquímicas foram

medidas antes e após o período de suplementação com

suco de laranja. O consumo crônico de suco de laranja

reduziu significativamente o colesterol total e o HDL-C em

ambos os gêneros [16].

Estudo semelhante, publicado no American Jour-

nal of Clinical Nutrition, concluiu que o consumo regular

de 750 mL/dia de suco de laranja aumentou os níveis de

HDL-C e de triacilgricerol, ao mesmo tempo em que redu-

ziu a razão LDL/HDL [17].

aspectos nutrigenômicosNa França, um grupo de cientistas determinou que

o consumo regular de 500 ml de suco de laranja por 4 se-

manas altera a expressão gênica dos leucócitos para um

perfil anti-inflamatório e antiaterogênico. Eles concluíram

também que a hesperidina desempenha um papel rele-

vante no efeito genômico da bebida [18].

A conclusão foi obtida por meio de um estudo ran-

domizado, controlado e cruzado. O consumo de suco de

laranja induziu mudanças na expressão de 3.422 ge-

nes, enquanto que a ingestão de hesperidina modulou a

expressão de 1.819 genes. Muitos desses genes estão

envolvidos nos processos de quimiotaxia, adesão, infil-

tração e transporte de lipídios, sugerindo menor recruta-

mento e infiltração de células circulantes para a parede

vascular e menor acúmulo de lipídeos.

biodisponibilidadeApesar de todas as evidências que associam a hes-

peridina a benefícios para a saúde, existe consenso que

sua biodisponibilidade é limitada em humanos, devido à

ligação de um retinosídeo [19].

Cientistas do Nestlé Research Center, em Lausanne

(Suíça), começaram, então, a estudar a hesperitina (o

componente não glicosado da molécula de hesperidina)

e obtiveram descobertas valiosas sobre a absorção e o

aumento da biodisponibilidade dessa substância.

A equipe verificou, por exemplo, que o tratamento

da hesperidina com uma determinada enzima forma o

composto hesperitina-7-glicosídeo, com absorção 4 ve-

zes mais rápida e eficiente no intestino delgado. Outras

análises verificaram se os metabólitos excretados foram

semelhantes entre a hesperidina ingerida e o composto

mais biodisponível. Não foram observadas diferenças

significativas entre eles [20].

Os pesquisadores ressaltam que essas desco-

bertas poderão afetar positivamente as futuras inter-

venções que envolvem flavonoides cítricos e benefícios

para a saúde.

Cientistas do Nestlé Research Center obtiveram descobertas valiosas sobre o aumento da biodisponibilidade da hesperitina.

foco 15

[1] Bulfi nch T. O Livro de Ouro da Mitologia: Histórias de Deuses e Heróis. Martin Claret, 2006. [2] Corrêa MP. Dicionário das Plantas Úteis do Brasil e das Exóticas Cultivadas. Rio de Janeiro: IBDF, 1975. [3] Dourado GM. Vegetação e quintais da casa brasileira. Paisagem Ambiente: ensaios - n. 19. 2004, pp. 83-102. [4] BBC History. Historic Figures: James Lind (1716-1794). [Acesso online: 23 de Julho de 2012] http://www.bbc.co.uk/history/historic_fi gures/lind_james.shtml. [5] Friedman School of Nutrition Science & Policy. Orange You Glad…. Health and Nutrition Letter. [Acesso online: 23 de Julho de 2012] http://www.tuftshealthletter.com/ShowArticle.aspx?rowId=770. [6] O'Neila CE et al. One hundred percent orange juice consumption is associated with better diet quality, improved nutrient adequacy, and no increased risk for overweight/obesity in children. Nutrition Research. 2011: V 31, Issue 9, pp. 673–682. [7] Chiba H et al. Hesperidin, a citrus fl avonoid, inhibits bone loss and decreases serum and hepatic lipids in ovariectomized mice. J Nutr. 2003 Jun;133(6):1892-7. [8] Garg A et al. Chemistry and pharmacology of the Citrus biofl avonoid hesperidin. Phytother Res. 2001 Dec;15(8):655-69. [9] Vinueza JC et al. Hesperidina diminui o colesterol sanguíneo de ratos alimentados com gordura saturada. Alimentos e Nutrição (UNESP), v. 19, p. 473-479, 2008. [10] Knekt P et al. Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am J Clin Nutr. 2002;76:560–8. [11] Selvaraj P et a. Hesperidin, a fl avanone glycoside, on lipid peroxidation and antioxidant status in experimental myocardial ischemic rats. Redox Report 2010 Vol 15 No 5. [12] El-Sheltawy HA et al. Antioxidant capacity of hesperidin from Citrus peel using electron spin resonance and cytotoxic activity against human carcinoma cell lines. Pharmaceutical Biology. 2011: V 49, N 3, pp. 276-282. [13] Chiou C et a. Effects of hesperidin on cyclic strain-induced endothelin-1 release in human umbilical vein endothelial cells. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2008) 35, 938–943. [14] Morand C et al. Hesperidin contributes to the vascular protective effects of orange juice: a randomized crossover study in healthy volunteers. Am. J. Clin. Nutr. 2011;93:73–80. [15] Bonifácio NP, César TB. Infl uência da ingestão crônica do suco de laranja na pressão arterial e na composição corporal. Rev. Bras. Hipertens. vol.16(2):76-81, 2009. [16] César TB et al. Orange juice decreases low-density lipoprotein cholesterol in hypercholesterolemic subjects and improves lipid transfer to high-density lipoprotein in normal and hypercholesterolemic subjects. Nutr Res. 2010 Oct;30(10):689-94. [17] Kurowska EM et al. HDL-cholesterol-raising effect of orange juice in subjects with hypercholesterolemia. Am. J. Clin. Nutr. 2000;72:1095–100. [18] Milenkovic D et al. Hesperidin Displays Relevant Role in the Nutrigenomic Effect of Orange Juice on Blood Leukocytes in Human Volunteers: A Randomized Controlled Cross-Over Study. PLoS ONE 6(11): e26669. [19] Nielsen ILF et al. Bioavailability Is Improved by Enzymatic Modifi cation of the Citrus Flavonoid Hesperidin in Humans: A Randomized, Double-Blind, Crossover Trial. J. Nutr. February 2006 vol. 136 no. 2 404-408. [20] Bredsdorff L et al. Absorption, conjugation and excretion of the fl avanones, naringenin and hesperetin from -rhamnosidase-treated orange juice in human subjects. Brit J Nutr, 2010; 103:1602-09.

rEFErênciaS

Leia na íntegra artigos clínicos e experimentais recentes sobre as propriedades da hesperidina.

A hesperidina desempenha um

papel relevante no efeito

genômico do suco de laranja.

Nutrientes Valor Unidade

C E N T E S I M A I S

Energia 47 kcal

Proteína 0,94 g

Gordura total 0,12 g

Carboidrato 11,75 g

Fibra alimentar 2,4 g

M I N E R A I S

Cálcio 40 mg

Ferro 0,1 mg

Magnésio 10 mg

Fósforo 14 mg

Potássio 181 mg

Sódio 0 mg

Zinco 0,07 mg

Cobre 0,045 mcg

Manganês 0,025 mg

Selênio 0,5 mcg

Nutrientes Valor Unidade

V I T A M I N A S

Vitamina A 225 UI

Tiamina 0,087 mg

Riboflavina 0,04 mg

Niacina 0,282 mg

Ac. Pantotênico 0,25 mg

Vitamina B6 0,06 mg

Folato 30 mcg

Vitamina B12 0 mcg

Vitamina C 53 mg

Composição Nutricional Laranja crua, todas as variedades comerciais (100 g)

Nome científico: Citrus sinensis

Fonte: USDA National Nutrient Database for Standard Reference.

conhecer

por _ Juliana Ghelardi

fotos _ Eny Miranda

Parceria do Programa Nestlé Nutrir Crianças Saudáveis com Instituto Fernanda Keller muda a rotina e o futuro de milhares de crianças de comunidades carentes em Niterói, RJ

CORRER, COMER, VENCERHá um ano, Ana Clara Saldanha, na época com 13

anos, tinha dificuldade para acompanhar as brincadeiras

dos amigos, devido ao excesso de peso, que provocava

cansaço e falta de ar. Silvia Lins, aos 12 anos, sofria do

mesmo problema. Inibida, saía pouco de casa e, durante

o recreio da escola, preferia ficar sozinha em um canto a

interagir com as outras crianças que se divertiam.

Com uma alimentação baseada em “muitas bestei-

ras”, como ela mesma ressalta, Lívia Tolentino, quando

tinha 12 anos, pesava apenas 20 kg. E Tiago dos Santos,

aos 11 anos, esteve prestes a atingir o nível máximo de

normalidade de glicose no sangue. Se ultrapassasse

esse nível, ele teria de começar a tomar insulina. Feliz-

mente, não foi necessário.

Ana Clara, Silvia, Livia e Tiago são alguns casos das

centenas de integrantes do projeto Correndo por um Ideal,

uma parceria do Programa Nestlé Nutrir Crianças Saudá-

veis (veja o box) com o Instituto Fernanda Keller (IFK), em

Niterói (RJ), que deu seus primeiros passos em 2008*. Se-

gundo Fernanda — triatleta das mais admiradas no Brasil

e no mundo — há 14 anos, a entidade desenvolve e imple-

menta projetos que, além de educar para o esporte, visam

à formação do indivíduo como um todo, por meio, por exem-

plo, de noções de cidadania, entre outros conhecimentos.

O projeto Correndo por um Ideal faz parte de uma

das ações do IFK e atende entre 400 e 500 crianças de

várias comunidades de baixa renda e duas escolas públi-

cas de Niterói, cidade carioca onde a esportista nasceu e

pela qual conserva um enorme carinho. “Percebemos que

várias das crianças participantes de atividades físicas no

Instituto também precisavam de orientação nutricional

para ganhar ou perder peso. Daí, a necessidade de ter o

apoio de uma empresa de qualidade e engajada em ques-

tões sociais e de qualidade de vida como a Nestlé”, expli-

* Os nomes das crianças mencionadas neste artigo foram substítuídos por nomes fictícios.

conhecer 17

CORRER, COMER, VENCERca Fernanda Keller. “E a Nestlé participa ativamente do

trabalho. Temos um diálogo frequente, sempre trocando

informações e resultados. Como atleta, pretendo passar

para a sociedade todos os valores de superação e perse-

verança que aprendi com a prática do esporte, e o apoio

da Nestlé tem sido muito importante para isso”, completa

Fernanda, que faz questão de dizer que sua relação com a

Nestlé é antiga: ela foi a primeira atleta a ser patrocinada

individualmente pela empresa, nos anos 80.

Vale lembrar que trabalhos como o de Fernanda são

também muito importantes para a Nestlé, pois é graças

a eles que os programas desenvolvidos pela Companhia

são ampliados e aperfeiçoados. Essa parceria foi uma das

que impulsionou a consolidação do Nestlé Nutrir Crianças

Saudáveis, um programa desenvolvido em âmbito global

pela organização, que tem como objetivo prevenir a obe-

sidade e a desnutrição, a partir da educação nutricional.

Dentro de uma abordagem holística, fundamental

para o combate da obesidade e da desnutrição, vale a

pena destacar, ainda, importantes parcerias locais que

Nestlé: compromisso socialAlém de oferecer produtos alimentícios de qualidade, a

Nestlé se preocupa com o acesso à informação e à nutrição

saudável. A Criação de Valor Compartilhado norteia tudo o que a

Companhia adota mundialmente como responsabilidade social,

com investimentos em diversas áreas. Um dos programas mais

representativos é o Nestlé Nutrir, com foco na educação nutricio-

nal, em atuação desde 1999. Seu objetivo é ajudar a combater a

desnutrição e a obesidade infantil, disseminando o conhecimen-

to por meio da capacitação de professores, merendeiras e nutri-

cionistas de escolas públicas, em parceria com as Secretarias

Municipais de Educação. Em 13 anos, o Nutrir capacitou mais de

13,4 mil educadores e alcançou mais de 1,7 milhão de crianças.

Além do projeto Correndo por um Ideal, do Instituto Fernan-

da Keller, outros programas recebem o apoio da Nestlé, como o

Instituto Bola pra Frente, no Rio de Janeiro, a Casa do Zezinho,

em São Paulo e o Bairro da Juventude, em Criciúma (SC). Assim

como acontece com o IFK, há uma triagem para medir o índice

de massa corporal para identificar crianças e jovens com excesso

de peso ou obesidade e desnutrição. A partir daí, os participantes

têm acesso a atividades esportivas, exames, brincadeiras e ofici-

nas de nutrição saudável e higienização de alimentos.

o IFK mantém, por exemplo, com o Exército Brasileiro —

21º GAC, o Corpo de Bombeiro Militar — Área IX, a Funda-

ção Municipal de Educação, a Superintendência de Des-

portos do Estado do RJ — SUDERJ, o Programa Médico de

Família da Prefeitura Municipal de Niterói, a Universidade

Estácio de Sá e Proteína — Consultoria Nutricional.

Triagem fundamentalO projeto Correndo por um Ideal abrange as modali-

dades esportivas do triathlon — natação, ciclismo e corri-

da — e é voltado para crianças e jovens com idade entre

7 e 18 anos, que também passam por um processo de

reeducação alimentar. “A base do IFK é o esporte. Aqui se

aprende a nadar, a pedalar e a correr, e também a comer

de forma mais saudável. No entanto, ninguém deixa de

brincar nem de se divertir”, afirma Fernanda Keller.

18 conhecer

COMERAs aulas são gratuitas e acontecem diariamente

com turmas no turno da manhã e da tarde. Os alunos

recebem merenda e uniforme próprio para o esporte que

praticam. Para participar, as crianças das comunidades

se submetem a uma triagem bem minuciosa coordena-

da por Carla Pires Bogea, nutricionista da entidade. “O

primeiro passo é avaliar estatura, peso, índice de massa

corporal (IMC) e a curva de crescimento, segundo pa-

drões da Organização Mundial de Saúde, de cada crian-

ça”, conta a especialista.

A partir daí, é possível identificar dois tipos de ca-

sos extremos: os de excesso de peso ou obesidade e os

de desnutrição, quadro apresentado por Lívia, a garota

que, no início desta reportagem, admitiu que se alimenta-

va mal. “A etapa seguinte é enviar uma carta para os pais,

avisando sobre o diagnóstico e o trabalho que pretende-

mos desenvolver com o filho. E, assim que a criança ou o

jovem decide participar, iniciamos o processo”, diz Carla.

Com a ajuda de uma planilha elaborada especial-

mente para o Instituto Fernanda Keller, Carla e uma

avaliadora física desenvolvem dietas individualizadas

e atividades esportivas para cada participante. “Seja

para gastar mais calorias ou diminuir o consumo ener-

gético, nosso objetivo é sempre estimular a alimentação

saudável”, avisa a nutricionista. É feita uma avaliação,

a cada dois meses, para checar os resultados. O tempo

de permanência nas atividades do projeto dura cerca de

um ano, mas esse período pode se estender, conforme a

necessidade de cada criança.

Desde o início do apoio da Nestlé, cerca de 1,4 mil

crianças e adultos — as famílias estão incluídas no pro-

grama por seu papel na alimentação saudável das crian-

ças — foram atendidos pela parceria. “Nossa intenção,

agora, é investir no trabalho dentro da comunidade e con-

tinuar a mostrar a importância de hábitos saudáveis, para

que, tanto os jovens, quanto seus pais, possam compar-

tilhar os valores que aprenderam no projeto Correndo por

um Ideal”, destaca a idealizadora Fernanda.

Experiências saborosasUma das metas do programa é fazer com que as

crianças levem os novos hábitos alimentares para a vida

toda, em vez de comer de forma equilibrada somente

quando estão no IFK ou durante o tempo de permanência

no projeto. Para que isso aconteça, a nutricionista Car-

la ressalta que as mudanças vão sendo realizadas aos

poucos, para que as crianças se habituem devagar ao

consumo regular de legumes, verduras e frutas. “Procuro

montar cardápios bem variados, com sugestões de equi-

valentes nutricionais, para evitar a monotonia”, conta.

Antes de integrarem o Correndo por um Ideal, muitos

sequer sabiam a aparência de determinados alimentos

— não conseguiam diferenciar um pepino de um chuchu,

por exemplo. Ao provar novos sabores, a maioria se sente

motivada a experimentar coisas diferentes — e aprendem

a preparar sopas, sucos e saladas saborosos e nutritivos.

Utilizando uma planilha elaborada especialmente para o Instituto Fernanda Keller, uma nutricionista e uma avaliadora física desenvolvem dietas e atividades individualizadas.

conhecer 19

Fernanda Keller: trajetória campeãAos 49 anos, a carioca Fernanda Keller é o maior

nome do triathlon brasileiro de todos os tempos. Forma-

da em Educação Física, ela é a única atleta do mundo

que disputou e completou todas as provas do Ironman

do Havaí, considerada a mais difícil competição de tria-

thlon. Para se ter uma ideia, são 3,8 km de natação, 180

km de ciclismo e 42 km de corrida, totalizando quase

10 horas de esforço contínuo. Fernanda participou das

provas durante 22 anos consecutivos e as concluiu 14

vezes entre as 10 melhores atletas. Por aqui, foi cinco

vezes campeã do Ironman Brasil.

Desde 1998, ela coordena o Instituto Fernanda Kel-

ler, em Niterói, entidade sem fins lucrativos, com ativida-

des que já beneficiaram cerca de 6 mil crianças e jovens

da população de baixa renda. “Em 2013, completo 30

anos de carreira. Tenho muito orgulho da minha trajetória,

sou muito grata a tudo o que conquistei, por isso quis divi-

dir os frutos com as comunidades menos favorecidas da

cidade em que nasci”, conta a atleta.

Além do projeto Correndo por um Ideal, o IFK man-

tém uma escola de triathlon e o projeto Competir, com

alunos entre 13 e 24 anos que optaram por aprofundar-se

no esporte, treinando todos os dias da semana. “Muitos

participantes desse grupo também participam do Proje-

to Universidade Já, que tem parceria com a Universidade

Estácio de Sá, e estão cursando várias faculdades como

psicologia, engenharia, educação física ou administração.

Eles têm que nos representar, e também à Universidade,

até o término do curso”, explica Priscilla Accorsi Voss, co-

ordenadora pedagógica e gerente de projetos do Instituto

Fernanda Keller, que diz, ainda, que dois desses alunos já

se formaram e, hoje, integram o quadro de professores do

IFK. A entidade dispõe também de atividades relacionadas

ao meio ambiente, à culinária sustentável e até às artes.

Por conta de sua rotina intensa, com palestras e

presença em eventos por todo o Brasil, Fernanda Keller

não comparece todos os dias no Instituto. “Conto com a

Priscilla e com minha mãe, Terezinha, que é meu braço

direito. Elas coordenam tudo e sempre me mantêm a par

dos acontecimentos. Sempre que posso, porém, tento

acompanhar as atividades e conversar com as crianças”,

diz a triatleta, que vive em busca de novas ideias e parce-

rias. No segundo semestre, por exemplo, pretende colocar

em prática outro sonho antigo: o lançamento de uma grife

de roupas esportivas que leva o seu nome.

20 conhecer

VENCERUma das experiências mais recentes (e ricas) do IFK

relacionadas à educação nutricional acontece na Escola

Maria Angela de Educação Infantil e Fundamental, em Ni-

terói. Ali, os alunos participam de várias ações como, por

exemplo, a feira de sabores, em que as crianças recebem

dinheiro simbólico e vão à “feira” acompanhadas das pro-

fessoras, nutricionistas, merendeiras e equipe do Instituto,

para “comprar” alimentos. Depois, na sala de aula, apren-

dem sobre os grupos de alimentos e a importância da ali-

mentação variada. Na sequência, acompanham as meren-

deiras da escola na preparação do almoço com os produtos

que “compraram” e, por fim, almoçam a comida feita ali.

Associada à alimentação correta, a prática regular

do esporte traz uma lista imensa de benefícios: sensação

de bem-estar, consciência corporal, fôlego, sono de melhor

qualidade, maior concentração, elevação da autoestima

etc. E Fernanda Keller e sua equipe têm consciência da im-

portância do projeto para a formação de seus participantes

como pessoas. “Essas crianças passam a acreditar mais

nelas mesmas e em seu próprio futuro. Aqui mostramos, na

prática, que com disciplina, garra e determinação se chega

aonde se quer e que vale a pena lutar por aquilo que você

acredita”, declara a triatleta, emocionada. “No Instituto tam-

bém ensinamos que apostar no conhecimento e no respei-

to pode garantir uma perspectiva melhor de vida.”

Fernanda se sente gratificada ao ver, na instituição

— que desde os tempos de atleta sonhou em ter o sor-

riso das crianças — as palavras de incentivo e estímulo

que umas trocam com as outras. Em tempos de violência

e casos chocantes de bullying nas escolas, não é exage-

ro dizer que o trabalho da triatleta ultrapassa a esfera da

comunidade — é uma ação voltada, sem dúvida alguma,

para um Brasil mais digno e melhor de se viver.

“Eu trabalho pela inclusão social através do espor-

te. Acredito que o esporte muda a vida das pessoas e, por

isso, deve ser acessível”, salienta Fernanda que, quando

anda pelas ruas de Niterói, volta e meia é abordada por al-

gum pai ou mãe que faz questão de cumprimentá-la pela

iniciativa — e, na maior parte das vezes, contar que o filho

participou dos programas do Instituto e que isso fez toda

a diferença na vida dele.

Hoje, os garotos apresentados no início da reporta-

gem têm histórias de sucesso para contar. Aos 14 anos,

Ana Clara Saldanha já foi liberada do programa e, além de

colher os frutos, busca compartilhar tudo o que aprendeu.

Lívia, que completou 13 anos, superou o quadro de desnu-

trição e conseguiu aumentar 12 kg na balança, mas ainda

necessita de cuidados e acompanhamento específicos,

assim como Silvia. Tiago, aos 12 anos, continua partici-

pando assiduamente das atividades do projeto Correndo

por um Ideal, nas quais teve a oportunidade de fazer mui-

tos amigos. E diz, sem se dar conta da sabedoria e riqueza

implícitas em suas palavras: “Agora, eu gosto mais de co-

mer tomate. Corto, coloco azeite e sal e pronto!”.

Exemplos de que, com jeito, disponibilidade para

experimentar e pequenas — porém poderosas — adapta-

ções é possível, sim, modificar antigos hábitos e ganhar

ainda mais qualidade de vida. Para vidas que estão ape-

nas começando, então, os ganhos são incomensuráveis.

Associada à alimentação equilibrada, a prática regular de esportes traz uma lista imensa de benefícios para o desenvolvimento infantil.

ponto de vista

DR. RAUL MANHãES DE CASTRODoutor em Ciências da Vida pela Université de Paris VI (Pierre et Marie Curie). Professor dos Programas de Pós-graduação em Nutrição e de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco. Coordenador do Programa de Pós-graduação em Nutrição da UFPE. Membro da Academia Pernambucana de Ciências.

DRA. CAROL VIRGíNIA GOIS LEANDRODoutora em Ciências do Desporto pela Universidade do Porto. Professora do Programa de Pós-graduação em Nutrição (nível 5 da Universidade Federal de Pernambuco).

É fácil constatar no planeta que não há vida

sem nutrição, nem nutrição sem vida. Vida e nutri-

ção são fenômenos, portanto, imanentes. A nutrição

é um processo cujos organismos vivos, utilizando-se

de alimentos, assimilam nutrientes para a realização

e manutenção de suas funções. Decorre daí que a

Nutrição é um vasto campo de estudo e sua compre-

ensão permite estratégias eficazes de manutenção da

higidez dos organismos e prevenção de doenças, isso

em todas as espécies. A visão das doenças humanas,

sob a ótica da teoria das espécies, oferece novas pers-

pectivas científicas de entendimento[1]. Interessa-

-nos, no presente artigo, a abordagem científica dessa

relação estreita entre a saúde humana (ou ausência

dessa) e a nutrição.

Para cada enfermidade, existe terapia nutricio-

nal específica e adequada. O nutricionista emprega

critérios clínicos em nível ambulatorial ou hospitalar

na prevenção e no tratamento de doenças. Pacientes

necessitam de acompanhamento nutricional rigoroso

para melhorar a remissão do quadro de suas enfermi-

dades. Segundo Mann, 2010, o papel já largamente

aceito da nutrição na prevenção e no tratamento de

doenças crônicas exige uma abordagem normatizada,

baseada em provas científicas [2]. A Nutrição Baseada

em Evidências (NBE) é fundamentada nos mesmos

pressupostos da Medicina Baseada em Evidências,

na qual a prática clínica está intimamente associada à

pesquisa científica, às provas científicas[3]. Por con-

seguinte, a NBE, para formar seu corpo de conheci-

mentos, adota técnicas de meta-análises, análises de

risco-benefício, estudos controlados, experimentais,

clínicos randomizados e epidemiológicos. Na prática,

aplicar a NBE significa atuar como um pesquisador,

buscar à luz da literatura científica, interpretar e apli-

car os resultados dos estudos científicos aos problemas

clínicos individuais de seus pacientes. Imperiosas são

as evidências científicas atualizadas, tratadas sob a luz

da ética profissional, respeitando direitos e preferên-

cias do paciente, para possíveis aplicações de seus re-

sultados na prática.

A NBE contribui para a tomada de decisões na

solução de enfermidades, ou seja, na empregabili-

dade de modalidades terapêuticas, baseando-se em

pesquisas metodologicamente rigorosas. O processo

da NBE passa pela formulação da pergunta condu-

tora, de maneira clara e precisa, a partir do problema

clínico, pela busca na literatura de artigos clínicos

pertinentes e apropriados sobre o problema, pela ava-

liação crítica da validade e da utilidade dos resultados

encontrados e pela implementação dos resultados da

avaliação na prática clínica visando ao tratamento

personalizado dos pacientes. A NBE é uma ferramen-

ta útil para o desenvolvimento de recomendações e

diretrizes clínicas, bem como para identificar o esta-

do atual da nutrição humana, incluindo as lacunas de

conhecimento e a necessidade de mais estudos sobre

determinados temas.

Muitos profissionais da saúde já se baseiam em

evidências científicas em suas práticas cotidianas.

Todavia, essas evidências são, por vezes, limitadas em

muitas áreas do conhecimento em nutrição. Assim,

alguns argumentam que a “falta de evidência de be-

nefícios” e “falta de benefícios” de um procedimento

terapêutico são conceitos distintos. Outrossim, outros

apontam, por exemplo, a complexidade das ações dos

nutrientes, que nem sempre podem ser detectadas e

reveladas através de estudos clínicos randomizados.

A prática da NBE, contudo, tem cada vez mais

efetividade e sucesso, sugerindo diretrizes sólidas

para a orientação do nutricionista no tratamento dos

pacientes. Enfim, é inadmissível nos dias atuais que

o profissional de saúde, mesmo com grande experiên-

cia e autoridade, realize qualquer procedimento tera-

pêutico sobre um paciente, sem tentar fundamentá-

-lo em estudos científicos.

Nutrição baseada em evidência: utilidade e limitações

[1] Gluckman PD et al. Early life events and their consequences for later disease: a life history and evolutionary perspective. Am J Hum Biol. 2007 Jan-Feb;19(1):1-19. [2] Mann JI. Evidence-based nutrition: Does it differ from evidence-based medicine? Ann Med. 2010 Oct;42(7):475-86. [3] Projeto Diretrizes, volume IX / [coordenação do Projeto Fabio Biscegli Jatene, Wandeley Marques Bernardo] – São Paulo: Associação Médica Brasileira Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina, 2011.

nutrição e cultura

Selos ilustram comidas típicas dos países e provocam água na boca de quem recebe as cartas

por _ Teodoro Ferrer

Banquete postalBanquete postalÉ tão raro receber uma carta em tempos de e-mail, SMS e hiperconectividade

nos telefones celulares mais modernos, que talvez seja difícil prestar atenção ao selo,

aquele quadradinho colorido no canto dos envelopes de correspondência. Todos sabem

que ele serve para fazer a carta chegar a seu destino, mas, a não ser que remetente ou

destinatário sejam fanáticos ardorosos da filatelia, não é tão comum se dar conta da

enorme variedade de temas que possam adornar um selo.

Aqueles mais famintos, interessados ou não em estudos filatélicos — a ciência

dos selos —, já devem ter notado, no entanto, que selos com ilustrações de comidas, de

pratos típicos a ingredientes-chave na culinária do país de origem do selo, viajam com

A França, com uma das tradições gastronômicas mais reverenciadas do planeta, não ficaria de fora desse banquete filatélico.

nutrição e cultura 23

fartura por aí. Se o assunto da carta é o relato de uma ex-

periência gastronômica ímpar, talvez a escolha do selo

venha ainda mais a calhar, mas é curioso que haja selos

celebrando de tudo, de um tradicional café da manhã mi-

neiro a verduras e legumes crus.

Mesmo às vésperas de suas tumultuadas eleições

presidenciais, o México, por exemplo, acabou de lançar,

em parceria com o Brasil, dois selos comemorativos de

comidas típicas dos dois países. Diplomatas brasileiros

não se deixaram afogar na agenda intensa de encontros

da Rio+20 e negociaram com mexicanos a criação de

selos editados em conjunto. Estão estampados, do lado

brasileiro, com um café da manhã bem tradicional e, do

lado de lá, com um prato clássico da cozinha mexicana.

Com a inscrição “comida tradicional”, o selo brasilei-

ro mostra espigas de milho e uma raiz de mandioca, além

de comidas feitas com essas plantas, como broa, bolo de

milho, pamonha, bolo de mandioca, pão de queijo e tapio-

ca. No selo dos mexicanos, está o pozole, prato típico do

país vizinho dos Estados Unidos, uma espécie de sopa

ou guisado à base de milho com carne e caldo de porco e

temperos. Além do prato de origem pré-colombiana, está

também um copo do tradicional suco à base de hibisco,

refresco que os mexicanos chamam de jamaica.

Um bolo de milho também aparece numa série de

selos sobre a gastronomia tradicional de Moçambique.

No país africano, o chef local Marcos Graça foi encarre-

gado pelos correios moçambicanos de ilustrar uma série

especial de selos postais. De suas 15 propostas, três foram escolhidas e tiveram gran-

de aceitação no país, esgotando-se em pouco tempo. Além do bolo de milho, nos outros

dois selos criados por Graça, há um prato de quiabo com camarão e coco e caranguejo

também com camarão e coco. Não muito longe dali, Angola, outro país lusófono da Áfri-

ca, lançou uma série de selos com pratos famosos do país, como receitas de ensopados

e pratos mais elaborados com peixe, frango e uma grande variedade de verduras.

No mesmo espírito, o Peru circulou selos postais com as comidas mais típicas

do país em exemplares bastante patrióticos. Um deles traz em primeiro plano um copo

do tradicional drinque pisco sour, numa cave com iluminação dramática, ao lado da

inscrição: “O pisco é do Peru”. Na mesma série das comidas do Peru, um selo mostra um

prato apetitoso de ceviche, a tradicional receita peruana de peixe cru temperado com

coentro, enquanto um terceiro selo celebra a chicha de maiz morado, uma espécie de

groselha local feita à base de milho roxo, apresentado no selo como refresco nacional.

Yang

chao

/Shu

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Igor

Golo

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Yang

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24 nutrição e cultura

Alguns anos atrás, os tchecos também decidiram colocar o prato preferido do

país num selo postal. A simpática ilustração, em estilo de cartum, mostra um frango

assado rodeado por batatas e o tradicional knedliky, uma espécie de pão feito de fari-

nha de trigo ou batata, que é cozido, fatiado e servido quente como acompanhamento

à carne assada. A bebida, longe do refresco de hibisco dos mexicanos ou do cafezinho

brasileiro, é um canecão de cerveja, a escolha mais celebrada da República Tcheca.

Não por acaso, o país tem o maior consumo per capita de cerveja no mundo. Nos

mercados da República Tcheca, é possível encontrar até 470 tipos da bebida, todos

fabricados em território nacional.

A França, com uma das tradições gastronômicas mais reverenciadas do plane-

ta, não ficaria de fora desse banquete filatélico. Em selos que circulam somente em

território francês, quase todos os pratos típicos do país já foram retratados em algum

momento. São todas ilustrações em tons quentes de todo tipo de comida que faz a ale-

gria dos franceses, como quenelles, os bolinhos empanados e temperados de carne,

frango ou peixe, escalopes de vitela da Normandia, maroilles, o tradicional queijo inven-

tado nas abadias do norte da França, clafoutis, a torta de cerejas negras, servida ain-

da fumegante, lagostas da Bretanha, peixe na manteiga branca, chaource, o queijo da

região de Champanhe, damascos com mel, tian, uma espécie de lasanha de vegetais,

e o Paris-Brest, docinho redondo inventado para comemorar a famosa rota de bicicleta

entre Paris e Brest, no final do século 19.

À beira do mar Adriático, a Croácia também exaltou

seus frutos do mar em selos postais. Um deles mostra o

famoso caranguejo-aranha, um crustáceo que cozinhei-

ros locais comparam com um cavaleiro medieval em

armadura. Em formato de coração, ele tem uma carapa-

ça duríssima e cheia de espinhos e pelos, além de duas

enormes pinças — é tão difícil de comer que seu sabor

acabou se tornando supercelebrado. Ostras locais, que só

vivem no mar croata e na costa marroquina, consideradas

espécie raríssima no mundo, também são comemoradas

em selos, já que atingem pleno e marcante sabor num pe-

ríodo curtíssimo de tempo, na transição do inverno para

a primavera. Polvos, antes considerados uma comida das

classes mais baixas, também ganharam um selo próprio

depois que o prato conquistou um lugar no pódio das prin-

cipais comidas nacionais. Na Croácia, o modo perfeito de

preparo do polvo indica que ele deve ser martelado sobre

pedra 99 vezes para garantir a maciez da carne.

Em 2004, a Indonésia, na mesma direção, lançou

uma série de sete selos comemorativos de pratos típi-

cos do país. Mas em vez da ilustração fofa dos tchecos

ou das fotografias dramáticas dos peruanos, os pratos

do país asiático surgem em imagens bem convencio-

nais, sem muita graça. São quase selos protocolares,

Na Croácia, os polvos — antes considerados uma comida das classes mais baixas — também ganharam um selo próprio.

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para constar que ali se conhece e se valoriza a tradição

gastronômica local. Entre os pratos, estão a lagosta da

região de Sulawesi, preparada com leite de coco, além

de iguarias sem tradução muito simples para línguas

ocidentais, como o gulai iga kemba’ang, costelas de

carneiro ao molho curry, típico da região de Bengkulu, e

lapis palaro, ensopado de camarão com molho doce de

tamarindo, da região de Maluku. Outros pratos da série

são o ayam cincane, frango apimentado, asam padeh

padeh baung, peixe frito ao molho de tamarindo, e lem-

pah kuning, peixe ao molho curry.

Alimentos isolados, fora de refeições típicas, tam-

bém tiveram seus tempos de glória em selos nacionais.

No caso, variam entre a mera celebração de uma planta,

fruta ou ingrediente e tentativas de valorizar a produção

de um segmento agrícola específico. Ou seja, algumas

foram iniciativas filatélicas para turbinar setores da eco-

nomia, uma política de Estado que resultava em cartas

circulando por aí, portando ramalhetes de trigo no selo ou

uma singela banana. Isso sem contar selos comemorando

guaraná, milho, cebola, soja, laranjas, mel, abacaxis, me-

lancias, mamões, arroz, cajus e providenciais mandiocas.

Só a banana, fruta símbolo por excelência de um

país tropical como o Brasil, já foi tema de três emissões

postais distintas, em dois anos seguidos no final da

década de 1990 e também em 2000. Trabalhadores da

colheita de banana, uva e café também foram tema de

selos específicos, exaltando não só o sabor desses ali-

mentos, mas também o poder que tiveram na mobiliza-

ção econômica do país. Outros trabalhadores, como os

da colheita da cana-de-açúcar ou mesmo vendedores de coco, já apareceram em selos.

Além da esfera de hortaliças, plantas e afins, pescadores e peixes também já figuraram

em selos brasileiros.

Fora do Brasil, selos comemorativos ilustrados com frutas e verduras também

fizeram parte de campanhas de educação alimentar, acreditando no poder sutil dessas

imagens circulando em cartas. Com base num estudo científico que sugeria o consumo

de seis porções diárias de determinados alimentos, como banana, maçã, morango, ba-

tata, couve-flor, alho, cebola, pêssego, rabanete e ervilha, o governo da Nova Zelândia

lançou uma série de selos estampados com essas comidas. Batizada “Vida Saudável”,

a série, que circulou há dez anos, pretendia melhorar os hábitos alimentares entre

crianças daquele país insular.

Difícil é medir o impacto que essas ilustrações bem comportadas, de cestos de

frutas retratados com muito esmero, pudessem ter entre infantes, que estão longe de

ser o alvo habitual de lançamentos filatélicos. Talvez mais eficaz e direto ao ponto te-

nha sido um selo emitido em Gana. No país africano, com sérios problemas de seguran-

ça alimentar e subnutrição infantil, circulou um selo com ninguém mesmo que Popeye,

o herói dos desenhos animados. Na ilustração, que em nada lembra Gana, o marinheiro

mais famoso entre as crianças aparece em viagem a Amsterdã empunhando sua tradi-

cional latinha de espinafre e engolindo tudo com voracidade. Se alguma carta chegou

com Popeye, o encanto ou impacto deve ter sido maior do que entre baixinhos neozelan-

deses com seus cestos de frutas.

Os Estados Unidos fizeram circular um selo que mostrava soldados da Marinha sendo alimentados com a inscrição “temos mais do que precisamos para comer”.

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26 nutrição e cultura

Nem sempre, no entanto, o assunto do selo com te-

mática gastronômica é a exaltação ou promoção de uma

fruta ou prato nacional qualquer. Esse tipo de selo, em

alguns casos, já serviu de testemunho histórico da con-

dição de remetentes vivendo estados de exceção. Numa

das muitas guerras que travaram ao longo do século 20,

os Estados Unidos fizeram circular um selo que mostra-

va soldados da Marinha sendo alimentados com a inscri-

ção “temos mais do que precisamos para comer”. Outro

cartum, em estilo de tirinha de jornal, o selo que mostra

um soldado recusando um bife servido por um colega de

uniforme era uma forma de tranquilizar familiares em

casa com relação ao tratamento que os soldados rece-

biam durante a guerra. Também nos Estados Unidos, um

selo chegou a circular com dizeres como “comida para

paz”, um manifesto contra a fome que chegou a castigar

regiões do país durante a Grande Depressão, na virada

da década de 1920 para 1930.

Mas, antes de qualquer tipo de comida e outros

temas mais mundanos, vale lembrar que selos postais,

pelo valor de face e por franquear uma correspondência

para que chegasse com segurança a seu destino, co-

meçaram homenageando figuras régias, autoridades e

outros nomes de grande importância social. Surgido no

Reino Unido, o primeiro selo da história dos correios no

planeta, aliás, trazia nada menos que o rosto da rainha

Vitória, selo único que viajou afixado em cartas do país

por 60 anos, o famoso penny black.

Criado em 1840, o penny black, desenhado por Rowland Hill, é considerado o pio-

neiro dos selos na história da filatelia e seus exemplares são ainda cobiçadíssimos por

colecionadores. Do outro lado do Atlântico, o Brasil foi o primeiro país das Américas a

fazer circular selos postais, começando três anos depois, em 1843. Mas o imperador

dom Pedro II não quis saber de ter o rosto carimbado por funcionários dos Correios e

decidiu que os primeiros selos, conhecidos como olho de boi, tivessem uma estampa

nada excitante.

Valendo 30, 60 e 90 réis, as três versões dos olhos de boi traziam estampados

só o valor de face, algo direto ao ponto, que dizia quanto o remetente pagou e que de-

terminava a distância que sua correspondência viajaria, além da rapidez com que per-

correria esse caminho. Talvez por vaidade, dom Pedro II acabou cedendo o próprio rosto,

para uma série de selos criada 20 anos depois, em que o monarca aparecia, com sua

grande barba, no selo de cem réis, em tom esverdeado, e 500 réis, alaranjado. Com a

introdução da cor, os olhos de boi ganharam o simpático apelido de olhos de gato, tendo

versões também em vermelho, azul e violeta, entre outros.

Claro que com maior ousadia cromática, dom Pedro II e sua barba deixaram de ser

tema único nas estampas dos selos nacionais. Logo vieram cenas históricas, como a

Primeira Missa dos jesuítas na conversão dos índios e alegorias da República, imagens

que sustentavam um novo país que se afirmava. No Brasil, o selo mais popular da his-

tória, no entanto, não foi um imperador nem um personagem político. Estampando o

rosto do cardeal Eugenio Maria Giuseppe Giovanni Pacelli, o apoiador de Adolf Hiltler que

veio a se tornar o papa Pio XII, o selo lançado em 1934, ano da passagem do pontífice

pelo Brasil, virou coqueluche entre maníacos da filatelia, sendo obrigatório em qualquer

coleção que se preze. Só não se sabe ao certo quando o primeiro selo com tema gastro-

nômico ganhou a primeira caixa de correio.

Peruanos, moçambicanos, brasileiros, mexicanos, tchecos, todos já dedicaram selos nacionais a pratos servidos no dia a dia de sua gastronomia.

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Mesmo que pareça trivial, não é qualquer coi-

sa que pode aparecer num selo postal. Pelo menos no

Brasil, um longo processo burocrático separa uma ideia

simpática de sua realização plena como desenho de um

selo que vá circular. No caso, é uma comissão filatélica

no Ministério das Comunicações que pode pleitear a

criação de um selo comemorativo. Só depois de aprova-

do no governo é que esse selo pode ser criado, sendo a

decisão publicada no “Diário Oficial da União”. Ou seja,

até selos que homenageiam diferentes espécies de fru-

tas, verduras ou pratos típicos dependem desse ritual

um tanto solene para conseguirem existir.

Já nos Estados Unidos, com leis bem mais flexíveis

a esse respeito, a coisa é mais simples. Há até sites na

internet que permitem encomendar selos com o desenho

desejado. Os pedidos com maior saída no Zazzle.com, um

desses sites, são selos no valor de US$ 0,45 estampados

com hambúrgueres salsichas e linguiças (e toda a para-

fernália de cozinha necessária para fritá-los), cupcakes

de chocolate, bolos de casamento, bolinhos de arroz e

cozinheiros fofos fazendo churrasco — o tradicional BBQ

do Dia da Independência norte-americana comemorado

no verão. Em tom humorístico, alguns desses selos mos-

tram personagens em apuros com acidentes domésticos,

como churrasqueiras em chamas ou frituras que perde-

ram o controle. Mais sóbrios, os selos com garrafas de

vinho, frutas e queijos também estão disponíveis, talvez

com apelo maior entre a clientela mais sofisticada.

Outro site permite encomendar uma série de selos, ideais para convidar para fes-

tas infantis, estampados com bolos, doces e os adorados cupcakes, pequenos bolinhos

com espessa cobertura de creme de todos os sabores imagináveis. Cada desenho vem

acompanhado de frases de efeito como “eu amo cupcakes”, “cupcakes o tempo todo”,

“delícia” e interjeições afins.

No fim das contas, todos esses selos refletem a relação de cada cultura com a

comida. Enquanto norte-americanos assumem que gostam de junk food e não hesi-

tam em se retratarem como glutões desajeitados, em selos cheios de hambúrgueres e

churrascos, os franceses mantêm a pompa em pratos tradicionalíssimos e rebuscados.

Peruanos, moçambicanos, brasileiros, mexicanos, tchecos, todos já dedicaram selos

nacionais a pratos servidos no dia a dia de sua gastronomia. Sem contar as inúmeras

tentativas de promover algum tipo de alimento em detrimento de outro, campanhas

pelo consumo saudável ou o aumento do uso de determinado ingrediente.

Selos nas cartas que chegam e muitas vezes se acumulam sobre a mesa da co-

zinha ou de jantar podem ser tão corriqueiros ou tão especiais quanto o ato de comer.

Quem sabe cozinheiras e cozinheiros mundo afora já não se inspiraram em fazer um

prato diferente com a chegada de um selo ou aprenderam sobre a existência de alguma

comida exótica ao apanhar na caixa de correio uma carta com um desses afixados na

extremidade. Na era da globalização e do encurtamento das distâncias, é algo sem dú-

vida capaz de acontecer. Nessas horas, é bom pensar no vaivém das correspondências

com a mesma água na boca que costuma acompanhar a hora de cada refeição.

qualidade

Alimentos fortificados

para a ingestão recomendada de cálcio

qualidade 29

Nesse sentido, a ingestão adequada do mineral

está associada à prevenção da osteoporose — patologia

diretamente relacionada a perdas significativas na quali-

dade de vida e ao risco alto de mortalidade [1].

Previsões afirmam que, em um futuro bem próximo,

os impactos econômicos e de saúde da osteoporose no

mundo serão extraordinários, devido à alta prevalência de

inadequação da ingestão de cálcio e de outros nutrientes

que interferem na saúde óssea [2].

As melhores fontes dietéticas de cálcio são leite,

queijo e iogurte, sendo que, sem eles, dificilmente se con-

segue atender às recomendações diárias deste mineral,

quando comparado a outros alimentos, como os vegetais

verdes-escuros [3,4].

Os trabalhos na área de biodisponibilidade têm de-

monstrado que alguns nutrientes podem interagir, quan-

do ingeridos de forma concomitante. Essas interações

podem ser tanto positivas como negativas, ou seja, po-

dem facilitar a absorção e utilização das substâncias ou

prejudicá-las.

No caso específico do cálcio, trabalhos realizados na

década de 1990 levaram os pesquisadores a acreditar que

a ingestão do mineral em valores superiores às DRIs (Dieta-

ry Reference Intakes) poderia prejudicar a biodisponibilida-

de do ferro. O fato levou os profissionais a orientarem a su-

plementação de cálcio, quando necessária, nos intervalos

das refeições principais, momentos em que ocorre grande

parte do consumo de alimentos fontes de ferro [4].

Entretanto, estudos mais recentes têm demonstra-

do resultados diferentes, apontando para muito pouca ou

nenhuma interação entre cálcio e ferro. A divergência de

conclusões surge a partir do aperfeiçoamento das meto-

dologias, pois os primeiros estudos avaliavam refeições

únicas e as pesquisas mais recentes consideram a análi-

se em longo prazo. As investigações atuais incluem crian-

ças e adultos nas observações [4].

A dieta brasileira usual apresenta deficiência de

A literatura científica oferece amplo conhecimento sobre a importância do cálcio para as diversas funções biológicas e seu envolvimento na saúde óssea.

cálcio, sendo que a carência de micronutrientes, de modo

geral, afeta cerca de dois milhões de pessoas. De acordo

com estimativas, a prevalência de desnutrição no Brasil

seguirá com índices altos até o ano de 2020 [5].

A determinação do consumo de minerais em dietas

brasileiras, realizada por meio de análise laboratorial dos

componentes de alimentos e preparações comuns em di-

ferentes regiões do País, mostra que a ingestão de cálcio

se mantém entre 300 mg e 500 mg por dia. As recomen-

dações atuais são de, aproximadamente, 1.000 mg por

dia, para a população adulta e crianças a partir de 4 anos.

Para adolescentes, incluindo gestantes, a recomendação

chega a 1.300 mg por dia [1].

A ingestão adequada de vitamina D é fundamental

para que o cálcio seja absorvido e incorporado aos ossos.

A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009

revelou que os brasileiros estão ingerindo quantidade

muito abaixo das recomendadas para o micronutriente.

O estudo constatou inadequação acima de 99% entre ho-

mens e mulheres com mais de 19 anos. Entre crianças

e adolescentes, o quadro foi semelhante, apresentando

inadequação de 99,4% entre meninos de 10 a 18 anos e

de 99% e 98,8% entre meninas de 10 a 13 anos e de 14 a

18 anos respectivamente [6].

Os valores são similares aos encontrados em popu-

lações da Europa e Estados Unidos e podem ser facilmen-

te justificados, já que as fontes alimentares de vitamina

D são restritas, assim como a exposição ao sol (os raios

ultravioletas são fundamentais para que a vitamina D se

torne ativa e exerça suas funções) [1,7].

Outro estudo, realizado por pesquisadores da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(FMUSP) e da Universidade Federal de São Paulo (Uni-

fesp), publicado no periódico Clinical Nutrition, reforçou

os dados da POF e afirmou que o brasileiro sofre carência

de vitamina D, mesmo vivendo em um país tropical, com

luz solar em abundância [7].

30 qualidade

tunidade para melhorar o estado nutricional dos indivíduos a

um custo tão baixo e em tão pouco espaço de tempo [8].

A biodisponibilidade das formas de cálcio utilizadas

para suplementos e fortificação de alimentos depende da

forma química do composto, da solubilidade e do pH do meio.

O componente mais utilizado é o carbonato de cálcio, devido,

principalmente, ao teor disponível do mineral, que é superior

ao de outros produtos. De modo geral, a biodisponibilidade do

cálcio dos alimentos e dos compostos utilizados para fortifi-

cação é semelhante, variando entre 30% e 40% [4,9].

A Nestlé oferece uma diversidade de produtos fortifi-

cados com cálcio, que contribuem para a ingestão adequa-

da do mineral em diferentes momentos do dia.

Pensando nisso, a Nestlé firmou uma parceria mun-

dial com a International Osteoporosis Foundation (IOF), or-

ganização que atua na prevenção e combate à osteoporose

por meio de uma série de ações que incluem pesquisas,

treinamentos, elaboração de diretrizes e outras atividades

em nível global. A parceria inclui a criação do selo Ame seus

Ossos, que facilitará a identificação de produtos fontes de

nutrientes relacionados ao metabolismo ósseo.

Existe consenso de que a fortificação dos alimentos

pode contribuir para a ingestão recomendada de cálcio, as-

sim como de ferro e outros nutrientes essenciais. Dentre as

vantagens da fortificação, destacam-se a alta cobertura popu-

lacional, a não modificação dos hábitos alimentares e o baixo

risco de toxicidade. Segundo o Banco Mundial (World Bank

Group), nenhuma outra tecnologia oferece tão ampla opor-

rEFErênciaS

Saiba mais detalhes sobre a parceria mundial da Nestlé com o International Osteoporosis Foundation (IOF).

dial com a International Osteoporosis Foundation (IOF), or-

ganização que atua na prevenção e combate à osteoporose

por meio de uma série de ações que incluem pesquisas,

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em nível global. A parceria inclui a criação do selo

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• São ricos em cálcio e vitamina D

• São desnatados

• Não têm adição de açúcares

[1] Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Report Brief. Washington: IOM, 2010. [2] Morais GQ, Burgos MGPA. Impacto dos nutrientes na saúde óssea: novas tendências. Rev. Bras. Ortop. 2007;42(7):189-94. [3] Philippi ST. Pirâmide dos alimentos: fundamentos básicos da nutrição. Barueri, São Paulo: Manole, 2008. [4] Cozzolino SMF. Parecer Técnico: interação cálcio e ferro. Nestlé Brasil, 2012. [5] Cozzolino SMF. Defi ciências de minerais. Estud. Av. 2007; v.21, n.60, p.119-126. [6] Instituto brasileiro de geografi a e estatística (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares, 2008-2009 (POF): análise do consumo alimentar no Brasil. Rio de Janeiro, 2011. [7] Unger et al. Vitamin D status in a sunny country: Where has the sun gone? Clinical Nutrition, 2010; 29 (6), p.784-788. [8] Llanos MFE. Fome Oculta: A palavra da Professora Dra. Andréa Ramalho. Revista Nestlé Bio Nutrição e Saúde, 2011. [9] Silva AGH, Cozzolino SMF. Cálcio. In: Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de Nutrientes. São Paulo: Manole, p.513-41, 2009.

* 1 porção equivale a 20 g (2 colheres de sopa) de Molico TotalCálcio Leite em Pó Desnatado ou 1 unidade (170 g) de Molico TotalCálcio Iogurte Líquido ou 1 unidade (100 g) de Molico TotalCálcio Frutas Vermelhas Pedaços, por exemplo.

Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção, como também afetivos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e difi cultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artifi ciais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis.Em conformidade com a Lei 11.265/06; Resolução ANVISA n° 222/02; OMS - Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981); e Portaria M.S. n° 2.051 de 08 de novembro de 2001.

dossiê bio

O tema Nutrição na Gestação é complexo por

envolver diversos fatores que interferem na saúde

da mãe e da criança. No primeiro trimestre ges-

tacional, a ingestão energética materna deve ser

semelhante à ingestão no período pré-gestacional,

considerando que não há acréscimos nesse pe-

ríodo. Os sintomas de náuseas e vômitos podem

limitar a capacidade de manter a ingestão energé-

tica, contudo, a perda de peso dentro dos limites

considerados adequados é uma situação prevista e

que não compromete a saúde da mãe e do feto.

No segundo e no terceiro trimestres, recomenda-se

um adicional de 300 kcal, considerando a ingestão

diária recomendada (RDA). Ressalta-se que esse

adicional energético deve ser gradativo, levando-

-se em consideração o ganho de peso da gestante e

sua atividade física. A tabela 1.1 mostra a ingestão

dietética recomendada de alguns nutrientes para

gestantes de acordo a idade materna.

As modificações hormonais presentes na

gestação promovem ajustes no metabolismo do

cálcio, possibilitando aumento do aproveitamento

biológico desse nutriente durante esse período.

Assim, apesar dos requerimentos de cálcio esta-

rem aumentados na gestação, as recomendações

dietéticas permanecem as mesmas das recomen-

dadas para as mulheres não grávidas. Esses valo-

res podem ser obtidos pela ingestão de dois copos

de leite (500 ml), uma fatia de queijo (30 g) e

um pote de iogurte (150 g). Os vegetais e os fei-

jões são considerados alimentos fontes de cálcio,

mas destaca-se que a biodisponibilidade é menor,

sendo necessário o consumo de porções diárias

relevantes para contribuírem com um percentual

razoável em relação à recomendação.

A vitamina C também deve ser consumida

diariamente, considerando que não há reserva

dessa vitamina. A concentração plasmática de

FErnanda raubErNutricionista, Mestre e

Doutoranda em Ciências da Saúde. Núcleo de

Pesquisa em Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de

Porto Alegre-RS.

Márcia rEgina ViToloNutricionista, Doutora em

Ciências Biológicas, Pós-doutorado em Nutrição.

Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de

Porto Alegre-RS.

Nutrição na gestação

A primeira parte desse artigo – Nutrição na Gestação – foi publicada na edição de número 16 da Nestlé Bio.noTa do EdiTor

32 dossiê bio

vitamina C diminui progressivamente durante a gesta-

ção, provavelmente devido à hemodiluição e à transfe-

rência desta para o feto. Contudo, as recomendações de

vitamina C são facilmente alcançadas quando há presen-

ça, na alimentação diária, de pelo menos um alimento

fonte, como uma porção de laranja, kiwi, mamão ou goia-

ba. Destaca-se ainda, que a ingestão máxima tolerada é

de 2 g ao dia (DRI), não sendo recomendada a ingestão

de suplementos com quantidades acima desse valor.

Em relação ao requerimento de ferro na gestação, é

necessário que a mulher possua reserva de 500 mg de fer-

ro para manter o adequado balanço hematopoiético [1].

O adicional energético do período gestacional (300 kcal)

não é suficiente para aumentar significativamente o

aporte de ferro, além do requerimento diário elevado de

27 mg de ferro que não é possível obter por meio da ali-

mentação básica. Considerando que em cada 1.000 kcal

de uma alimentação saudável obtém-se 6 mg de ferro, a

ingestão média recomendada para mulheres adultas de

2.000 kcal fornecerá 12 mg de ferro. Estima-se que a

biodisponibilidade do ferro da alimentação rica em ce-

reais, raízes e tubérculos com negligenciáveis quantida-

des de carne, peixe ou vitamina C seja de 5% a 10% [2].

Assim, com a ingestão de 12 mg de ferro aliada à bio-

disponibilidade de 5%, a absorção será de 0,6 mg, valor

abaixo do recomendado, que é de 1,36 mg diariamente

para uma mulher adulta. Dessa forma, esse balanço ne-

gativo vai esgotar a reserva de ferro materno, a qual deve

ser garantida por meio de alimentação que forneça ferro

de alta biodisponibilidade e alimentos enriquecidos [3].

O ferro de alta biodisponibilidade é o ferro heme

que é derivado de alimentos de origem animal e não é

influenciado por fatores inibidores da absorção. Já o fer-

ro não heme, presente em alimentos de origem vegetal,

apresenta baixa biodisponibilidade e sua absorção pode

Tabela 1.1 – Ingestão dietética recomendada

Nutrientes EAR RDA ou AI UL

Gestante < 18 anos

Cálcio (mg) 1.000 1.300 2.500

Ferro (mg) 23 27 45

Folato (µg) 520 600 800

Vitamina A (µg) 530 750 2.800

Vitamina B12 (µg) 2,2 2,6 -*

Vitamina C (mg) 66 80 1.800

Zinco (mg) 10,5 12 34

Gestantes 19-50 anos

Cálcio (mg) 800 1.000 2.500

Ferro (mg) 22 27 45

Folato (µg) 520 600 1.000

Vitamina A (µg) 550 770 3.000

Vitamina B12 (µg) 2,2 2,6 -*

Vitamina C (mg) 70 85 2.000

Zinco (mg) 9,5 11 40

EAR = Requerimento médio estimado; RDA = Recomendação dietética de ingestão; UL = Limite superior tolerável de ingestão. Fatores de conversão: 1 DFE (equivalente de folato dietético) = 1 µg de folato de alimento = 0,6 µg de ácido fólico de alimentos fortificados ou de suplemento consumido com alimentos = 0,5 µg de ácido fólico consumido em jejum. Fatores de conversão: 1 µg de ERA (Equivalente de Retinol Ativo) = 1 RE de retinol (vitamina A) = 1 µg de retinol = 2 µg de betacaroteno em óleo; 12 µg de betacaroteno em mistura de alimentos e 24 µg de outros carotenoides (precursores da vitamina A) em mistura de alimentos. 1 UI (Unidades Internacionais de vitamina A) = 0,3 µg de vitamina. Fonte: IOM, 2006; IOM, 2011.

dossiê bio 33

sofrer influência de fatores facilitadores (ácido ascórbico,

carotenoides, frutose, citrato e alguns aminoácidos pre-

sentes em carnes — cisteína, histidina e lisina) e inibido-

res (fitatos, fibras, cafeína, oxalatos, compostos fenólicos,

cálcio, fósforo e zinco). Portanto, a orientação alimentar

deve priorizar a ingestão de ferro heme e/ou melhorar a

biodisponibilidade do ferro não heme. A tabela 1.2 apre-

senta o conteúdo de ferro heme e não heme nos alimen-

tos. Enfatiza-se que o consumo de vísceras uma vez por

semana constitui-se em prática alimentar que fornece

ferro de alta biodisponibilidade e de baixo custo [4].

Com relação à prática da suplementação de ferro,

recomenda-se para todas as gestantes a suplementação

de 30 mg a 40 mg no último trimestre, como medida

profilática para garantir a manutenção das reservas de

ferro e suprir os requerimentos gestacionais [5]. Na pre-

sença de anemia ou deficiência de ferro, recomenda-se

suplementação de 60 mg a 80 mg, devendo ser evitadas

suplementações com doses maiores do que essas, em

razão da possibilidade de se aumentar o requerimento

de zinco e levar-se à deficiência desse nutriente na pre-

sença de ingestões marginais. Além do mais, suplemen-

tações medicamentosas excessivas acentuam os efeitos

colaterais, diminuindo a adesão ao tratamento [6].

No Brasil, as farinhas de milho e trigo são fortifica-

das com ferro e ácido fólico desde 2004, sendo que, a cada

100 g de farinha, obtém-se 4 mg de ferro e 150 µg de

ácido fólico. Nessa proporção, seriam necessários cinco

pães franceses, ou a mesma quantidade de outro ali-

mento equivalente, para fornecer um terço da quanti-

dade diária de ferro que é recomendada na alimentação

saudável para mulheres adultas. Para gestantes, essa

quantidade equivaleria a aproximadamente um sétimo,

constituindo-se em medida fraca para colaborar com a

ingestão adequada de ferro.

Tabela 1.2 – Conteúdo de ferro por alimento

Alimento Quantidade (g) Medida caseira Ferro (mg)

Leite

Humano 100 - 0,50

Vaca 100 ½ copo TR

Ferro heme

Fígado bovino cozido 100 1 bife grande 10,66

Sardinha em óleo 83 1 lata pequena 2,90

Carne bovina cozida 100 1 bife médio 2,20

Atum em óleo 135 1 lata 1,62

Carne suína cozida 100 1 bife médio 0,50

Peixe filé cozido 120 1 filé médio 0,48

Frango cozido 140 1 peito pequeno 0,42

Ferro não heme

Melado 41 2 colheres de sopa 2,20

Feijão-preto cozido 140 1 concha média 2,10

Farinha de trigo* 40 2 colheres de sopa 1,86

Aveia em flocos 36 2 colheres de sopa 1,51

Lentilha cozida 100 1 concha média 1,50

Ovo cozido 45 1 unidade 0,70

Banana 80 1 unidade média 0,32

Laranja 180 1 unidade média 0,18

Beterraba cozida 75 1 unidade pequena 0,15

Espinafre cozido 25 1 colher de sopa 0,15

* Farinha de trigo fortificada, fonte NUTWIN - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fonte: TACO, 2006; Sociedade Brasileira de Pediatria, 2007; Pinheiro et al., 2005.

34 dossiê bio

Apesar da variedade de alimentos que contêm fo-

lato (tabela 1.3), foi demonstrado que somente 8% das

mulheres americanas consomem a recomendação desse

nutriente diariamente [7]. Uma dieta equilibrada e com

a presença de alimentos fontes, considerando o valor

de 2.000 kcal a 2.200 kcal, fornece aproximadamente

250 µg de folato ao dia. Segundo as recomendações

dietéticas, as mulheres em idade fértil devem consumir

400 µg/dia de ácido fólico proveniente de suplementos

e/ou alimentos fortificados em adição a uma dieta com

fontes naturais de folato, e mulheres grávidas 600 µg/dia,

também providos por suplementos, já que esses são

valores difíceis de serem alcançados por alimentação

básica. Além disso, durante a gravidez há diminuição

de folato sérico, que pode ser explicada, em parte, pelo

aumento do volume plasmático, sendo mais frequente

na segunda metade da gestação, quando as necessida-

des de folato se encontram no limiar máximo.

A maioria dos suplementos pré-natais contém 1

mg de folato (1.000 µg), quantidade suficiente para

atender às necessidades e repor os depósitos no caso

de deficiência da vitamina. Contudo, quando há dis-

túrbios hemolíticos (por exemplo, doença falciforme) a

recomendação é suplementar com 5 mg/dia. Destaca-se

a necessidade de se diferenciar as doses fisiológicas de

ácido fólico (abaixo de 1.000 µg) com propósitos pro-

filáticos das doses farmacológicas (acima de 1.000 µg)

para tratamentos terapêuticos de pacientes, por exem-

plo, aqueles com anemia megaloblástica [8].

Em relação à vitamina A, a recomendação para

gestantes (770 µg/dia) é muito próxima dos valores indi-

cados para mulheres adultas não grávidas (700 µg/dia).

Apesar de sua importância na gestação, essa vitamina

pode ser tóxica quando ingerida em grandes quantidades

e parece ser teratogênica quando quantidades excessi-

vas são utilizadas nos primeiros meses gestacionais [9].

A suplementação com betacaroteno poderia ser admi-

nistrada a mulheres grávidas por aumentar as suas

reservas corporais e concentrações no leite, pois não

apresenta risco comprovado de teratogenicidade e pos-

sui maior disponibilidade e melhor custo-benefício em

relação à suplementação com retinol [10].

É importante ressaltar que não há comprovações

de toxicidade da vitamina A proveniente dos alimentos

in natura, mesmo em altas concentrações. A recomen-

dação é facilmente atingida quando os alimentos-fontes

fazem parte do esquema alimentar, uma vez que a in-

gestão não precisa ser diária. A tabela 1.4 mostra o con-

teúdo de vitamina A em alimentos-fontes.

Tabela 1.3 – Conteúdo de folato nos alimentos

Alimentos Quantidade (g) Medida caseira Folato (µg)

Fígado de frango cozido 100 2 unidades grandes 770

Levedo de cerveja 16 1 colher de sopa 626

Fígado bovino 100 1 unidade média 220

Lentilha cozida 100 1 concha média 179

Quiabo cozido 92 2 colheres de sopa 134

Feijão-preto cozido 86 1 concha média 128

Espinafre cozido 95 4 colheres de sopa 103

Banana 92 1 unidade média 76

Beterraba cozida 85 4 colheres de sopa 68

Abacate 100 2 colheres de sopa 62

Brócolis cozido 85 2 ramos médios 52

Caju 65 1 unidade pequena 44

Fonte: Hands, 2000; Pinheiro et al, 2005.

dossiê bio 35

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[18] Institute of Medicine. Dietary Reference intakes. Calcium, Vitamin D. The National Academies Press. Washington, D.C., 2011.

Tabela 1.4 – Conteúdo de vitamina A nos alimentos

Alimentos Quantidade (g) Medida caseira Vitamina A (µg ER)

Fígado bovino cozido 100 1 bife médio 11.116,3

Fígado de frango cozido 100 2 unidades grandes 7.695,9

Couve cozida 90 3 folhas médias 1.300,1

Espinafre cozido 95 4 colheres de sopa 1.170,1

Cenoura cozida 75 3 colheres de sopa 990,0

Manga 207 1 unidade grande 420,0

Abóbora 50 1 pedaço médio 262,5

Melão 160 2 fatias médias 185,6

Batata-doce assada 60 2 colheres de sopa 151,2

Leite 245 1 copo duplo 95,5

Mamão 140 1 fatia média 64,4

Tomate 90 1 unidade média 60,0

Fonte: Pinheiro et al, 2005; USDA, 2009.

resultado

por _ Luiza de Andrade

Formação profissional e assistência clínica que são promovidas pela Nestlé

Programa de Estágio Jovens Nutricionistas

resultado 37

Um professor de Estudos Sociais desafia seus alunos:

observem o mundo e tentem consertar o que julgam estar erra-

do. Um dos garotos propõe a seguinte ideia: você faz uma boa

ação para alguém, que deve retribuí-la não de volta, mas para

frente, fazendo boas ações para outras três pessoas.

O que se sucede nessa reação em cadeia, contada no fil-

me A Corrente do Bem (2000), de Mimi Leder, é que todas as

pessoas envolvidas naquele processo passam a ser multipli-

cadoras. Neste sentido, elas podem ilustrar a rede gerada pelo

Programa Jovens Nutricionistas, da Nestlé — no qual, estudan-

tes do quarto ano de nutrição ganham uma bolsa para que pos-

sam ir a campo e vivenciar a rotina hospitalar.

Com o Programa, a Nestlé possibilita que o aluno tenha

complementada sua formação prática, saindo da faculdade

mais preparado para o mercado de trabalho. Já sua atuação

no hospital contribui assistencialmente para o atendimento

de qualidade aos pacientes, uma vez que espelha avaliações

diagnósticas e proposições terapêuticas concebidas por super-

visores de alto nível vinculados à Universidade e à Nestlé. Os

próprios pacientes também são beneficiados do ponto de vista

educacional, uma vez que terminam por compreender melhor

como a nutrição participa de forma ativa no seu tratamento.

Além disso, um subproduto importante do Programa con-

siste na sistemática coleta de dados que se presta a estudos

e publicações científicas. O conhecimento reunido nestes tra-

balhos alcança uma ampla gama de profissionais de saúde,

podendo influenciar positivamente o cuidado de pacientes em

diferentes locais e instituições. Foi assim, por exemplo, que o

Programa Jovem Nutricionista da Nestlé nasceu.

a origemPreocupada em investigar o índice de desnutrição hos-

pitalar no País, a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e

Enteral — SBNPE — realizou uma pesquisa multicêntrica, em

1996, envolvendo 4.000 pacientes internados em hospitais

da rede pública de 12 Estados, mais o Distrito Federal [1]. Em

síntese, o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospita-

lar — Ibranutri — revelou que 48,1% dos pacientes internados

apresentavam algum grau de desnutrição: 12,6% de desnutri-

dos graves e 35,5% de desnutridos moderados.

Um professor de Estudos Sociais desafia seus alunos: observem o mundo e tentem consertar o que julgam estar errado. Um dos garotos propõe a seguinte ideia: você faz uma boa ação para alguém, que deve retribuí-la não de volta, mas para a frente, fazendo boas ações para outras três pessoas.

38 resultado

O Ibranutri identificou, ainda, uma significativa diferença

no tempo médio de internação: 6 dias para pacientes eutró-

ficos, 13 dias para pacientes desnutridos. E, como esperado,

detectou um incremento no risco de desnutrição associado ao

maior tempo de internação.

De acordo com Waitzberg DL e demais autores do estudo,

as causas para este achado são múltiplas e não excludentes.

Como, por exemplo, os vários níveis de catabolismo determi-

nado pelo tipo e a extensão da doença de base que acomete

o paciente e a ingestão ou reposição nutricional inadequadas.

Entre as condições encontradas no ambiente hospitalar

que contribuíram para a piora do estado nutricional, destaca-

ram-se a falta de avaliação nutricional básica — muitas vezes

sequer o peso e a altura do paciente eram aferidos — , a ausên-

cia de acompanhamento do consumo alimentar, intervenções

cirúrgicas em pacientes desnutridos sem reposição nutricio-

nal, uso prolongado de soros por via venosa ao lado de dieta

zero, ausência de terapia nutricional em estados hipermetabó-

licos e retardo no início da terapia nutricional.

VALOR COMPARTILHADO: O EXEMPLO DO CAMPOInvestir na capacitação técnica dos produtores de ver-

duras e legumes é o foco da parceria firmada entre a Nestlé e

a ESALQ/USP. Os alunos do último ano de Agronomia ajudam

os produtores de São José do Rio Pardo a desenvolverem

suas culturas, preparando-se assim para o mercado de traba-

lho. Eles são orientados por um coordenador especialista e as

experiências realizadas em campo são utilizadas como fonte

de pesquisas pela Universidade.

Os produtores são capacitados a desenvolver as boas

práticas agrícolas, o que envolve adubação, irrigação, contro-

le fitossanitário, entre outras ações. São estimulados a fazer

um manejo integrado de suas propriedades para o controle de

ervas daninhas, de pragas e de doenças e recebem recomen-

dações sobre como trabalhar com as sementes. Aprendem

a planejar suas atividades e depois a avaliá-las — desde a

preparação do solo até a entrega na fábrica. Isso proporciona

ótimos resultados, pois reduz o desperdício, corrige desvios,

aumentando a qualidade e a produtividade.

A desnutrição hospitalar é um grave problema no Brasil e se agrava durante a internação do paciente.

Foi a partir deste estudo — no qual ficaram patentes a

reduzida consciência das equipes de saúde quanto à importân-

cia do estado nutricional e a baixa freqüência de intervenções

nutricionais — que, há três anos, surgiu o Programa de Estágio

Jovens Nutricionistas.

Roseli Borghi, nutricionista da Nestlé, especialista em

nutrição clínica e responsável pelo programa, conta que a deci-

são de contribuir para melhora deste cenário apoiou-se no prin-

cípio adotado pela Empresa de criar valor compartilhado — em

moldes semelhantes ao que já acontecia no convênio firmado

em 2007 entre a Nestlé e a Escola Superior de Agricultura “Luiz

de Queiroz” da Universidade de São Paulo — ESALQ/USP (leia

mais no box abaixo).

resultado 39

Seleção e treinamentoPara participar do Programa de Estágio Jovens Nutricio-

nistas, ligado à Nestlé Health Science (leia box acima) os can-

didatos passam por uma triagem online, na qual fazem suas

inscrições e provas, por dinâmicas de grupo e por entrevistas

presenciais. Todos os selecionados passam, então, por um pe-

ríodo de treinamento, antes de ficarem alocados nos hospitais

parceiros. Nesta fase, recebem aulas específicas sobre nutri-

ção enteral e parenteral, aprendem como são feitas as avalia-

ções nutricionais do Programa, como registrar os dados coleta-

dos e interpretá-los. Durante o treinamento, os estagiários têm

a oportunidade de conhecer a divisão da Nestlé Health Science

e demais unidades que têm projetos de valor compartilhado

em Nutrição. Além disso, entram em contato com os produtos

da Nestlé destinados aos hospitais e fazem degustações na

cozinha experimental da Companhia.

Em 2010, Simone Souza Rocha, estudande de nutrição

no Centro Universitário São Camilo, na região sul de São Paulo,

foi uma das selecionadas.

NESTLÉ HEALTH SCIENCEO Programa de Estágio Jovens Nutricionistas, que leva es-

tudantes aos hospitais para que eles possam aprender a identi-

ficar necessidades nutricionais específicas de pacientes interna-

dos e a propor terapias adequadas para cada caso, faz parte da

Nestlé Health Science.

A Nestlé Health Science foi criada com a intenção de aliar ali-

mentos e medicamentos em uma única empresa.

O objetivo central dessa nova divisão, que começou a operar

em janeiro de 2011, é desenvolver uma área de ciência da saúde e

nutrição personalizada para prevenir e tratar doenças.

Paralelamente, o Nestlé Institute of Health Sciences, de nível

internacional, instalado no ambiente científico e multidisciplinar

do Instituto de Tecnologia Federal da Suíça, em Lausanne, faz pes-

quisas em áreas da ciência biomédica que auxiliam a criação de

estratégias nutricionais para melhorar a saúde e a longevidade.

Os estagiários têm a oportunidade de conhecer a divisão da Nestlé Health Science.

40 resultado

a teoria na práticaNo início de 2011, Simone ajudou a monitorar a dieta

de pacientes do Hospital Santa Paula, na capital paulista.

Sob a coordenação da nutricionista responsável, ela conta

que fazia a rotina diária de visitar pacientes, supervisionar

sua alimentação e realizar adequação nutricional. “No andar

de oncologia, onde eu era estagiária fixa, o maior problema

era a inapetência. Era preciso oferecer suplementação para

suprir a energia e nutrientes não ingeridos.” Hoje, formada,

atuando no Hospital Sancta Maggiore, na unidade do Itaim

Bibi, em São Paulo, Simone lembra de seu aprendizado ao

lidar com pacientes críticos, muito debilitados. “Era preciso

mudar constantemente suas dietas e oferecer atenção in-

dividualizada todos os dias.” E recorda a satisfação de ver

o resultado do trabalho empreendido. Nos conta, por exem-

plo, de uma de suas pacientes que conseguiu o desmame

da nutrição parenteral. “Quando ela passou a receber dieta

Para participar do Programa de Estágio Jovens Nutricionistas, os candidatos passam por uma triagem, que inclui provas, dinâmicas de grupo e entrevistas presenciais.

enteral, pudemos começar a oferecer suplementos. Com

isso, ela apresentou uma grande melhora. De um quadro de

desnutrição severa, ela melhorou seu estado clínico geral e

recebeu alta.”

Para Maria Alice Gouveia, mestre em nutrição pela

Unifesp, especialista em nutrição clínica pela Associação

Brasileira de Nutrição (Asbran) e professora do Centro Uni-

versitário São Camilo — o primeiro a firmar parceria com o

Programa — a parte fundamental do estágio reside na cole-

ta de dados de pacientes internados.

Para entender a importância desta sistematização, basta

voltarmos para os resultados do Ibranutri. Segundo o estudo,

procedimentos simples e objetivos, que ajudariam na identifi-

cação do estado nutricional, não eram realizados. Anotações

referentes ao estado nutricional dos pacientes eram encontra-

das apenas em cerca de 20% dos prontuários avaliados. Ape-

nas 14,6% dos pacientes apresentavam seu peso anotado à

admissão, embora, em 75% dos casos, os pacientes encontra-

vam-se a menos de 50 metros de uma balança.

Não há dúvida de que o papel supervisionado do estagiá-

rio no preenchimento de formulários de avaliação subjetiva

global e na avaliação objetiva do estado nutricional constituem

uma ferramenta da maior importância para identificação pre-

coce de pacientes em risco nutricional, área em que a Nestlé já

participa ativamente há muitos anos (vide box acima).

Somando esforçosSegundo a nutricionista Clara Rodrigues, especializada

em nutrição clínica e em fisiologia do exercício, o que se per-

cebe no Hospital Geral do Grajaú, na região sul de São Paulo, é

que o Programa de Estágio Jovens Nutricionistas “veio somar o

atendimento que o nutricionista tem frente ao paciente que está

internado”. Isso porque os estudantes, sob supervisão de seus

[1] Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: The Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 40000 patients. Nutrition 2001; 17 (7-8): 573-80. [2] Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) review of the literature – what does it tell us?, J Nutr Health Aging 2006; 10:465-487. [3] Cuervo M, García A, Ansorena D, et al. Nutritional assessment interpretation on 22,007 Spanish community-dwelling elders through the Mini Nutritional Assessment test. Public Health Nutr. 2009; 12 (1):136. [4] Cereda E. Mini nutritional assessment. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15(1):29-41.

rEFErênciaS

IDENTIFICAçãO DE PACIENTES COM OU SOB RISCO DE DESNUTRIçãOA Nestlé fomenta mundialmente a necessidade de ava-

liação nutricional com o objetivo de diminuir a prevalência da

desnutrição. No caso específico da população idosa, esse ris-

co aumenta dramaticamente em indivíduos hospitalizados

e naqueles com deficiência cognitiva. Diante disso, a Nestlé

associou-se a geriatras de reputação internacional para criar a

Mini Avaliação Nutricional, MAN — uma ferramenta específica

de controle e avaliação para identificar pacientes idosos que

tenham ou estejam sob risco de desnutrição. Por meio dela, é

possível que profissionais de saúde intervenham mais precoce-

mente para fornecer o apoio nutricional adequado de forma te-

rapêutica ou preventiva. Validada por diferentes estudos [2-3],

essa ferramenta tem sido amplamente utilizada em hospitais e

ambiente comunitário por profissionais de saúde no Brasil e no

mundo. E, como não poderia deixar de ser, é instrumental no dia

a dia do Programa de Estágio Jovens Nutricionistas.

Enquanto o Ibranutri avaliou pacientes adultos e idosos

por meio da avaliação subjetiva global (ASG), o Programa de

Estágio Jovens Nutricionistas estudou a população idosa com

a especificidade da MAN. Como explica Roseli Borghi, trata-se de

uma ferramenta fundamental para o Programa — uma vez que

permite intervenção adequada em pacientes desnutridos ou

com risco nutricional.

Em síntese, ao levar em conta aspectos característicos

ditados pela idade dos pacientes, o Programa de Estágio Jovens

Nutricionistas concretiza um abrangente plano de intervenção

nutricional para que os pacientes não sofram de desnutrição

durante o período de internação hospitalar.

Validada por diferentes estudos, a Mini Avaliação Nutricional (MAN) tem sido amplamente utilizada em hospitais e ambiente comunitário.

resultado 41

orientadores e dos nutricionistas de cada hospital, atendem pa-

cientes individualmente e desenvolvem dietas personalizadas,

que respeitam características específicas de cada caso.

A desnutrição hospitalar é um grave problema no Brasil

e se agrava durante a internação do paciente. As anotações

nos prontuários médicos, via de regra, são insuficientes e

incompletas, faltando dados importantes para o diagnóstico

do estado nutricional. Combater este cenário é fundamental

para a saúde da população e a razão de existir do Programa

de Estágio Jovens Nutricionistas da Nestlé.

sabor e saúde

Por que gostamos tanto de gordura?Língua: uma nova peça no quebra-cabeça da obesidade

Recentemente, estudos em nutrigenômica e nutrigenética têm contribuído de forma decisiva para a

compreensão de princípios básicos da Nutrição Funcional. Enquanto a primeira investiga a influência dos

nutrientes na expressão dos genes e como eles regulam os processos biológicos, a segunda avalia como

as variações genéticas diferem em reposta a nutrientes específicos e eventualmente promovem distintos

estados de saúde e doença nas pessoas.

Entre os princípios básicos da nutrição funcional influenciados pelos conhecimentos da nutrigenô-

mica e nutrigenética destaca-se a Individualidade Bioquímica. Segundo ela, cada ser humano possui ne-

cessidades nutricionais únicas baseadas em seu perfil genético, estilo de vida e exposições ambientais, e

responde de maneira particular a diferentes componentes da dieta.

Tal individualidade pode se manifestar tão logo o alimento alcança a boca. Não é difícil enumerar ca-

racterísticas como doce e cremosa para uma torta de morango, certo? Aprofunde, contudo, esta pergunta

e uma considerável dose de subjetividade tornará a descrição qualquer coisa, menos universal. Pelo sim-

ples fato de que a língua e suas papilas gustativas são singulares de cada um. E o que pode parecer doce

demais para uma pessoa, pode apresentar-se pouco ou quase nada doce para outra. Além disso, não se

pode ignorar a considerável variação individual que existe em relação ao prazer e a saciedade que cada um

experimenta ao provar, por exemplo, uma mesma torta de morango.

Neste contexto, pode a percepção do gosto influenciar o peso de uma pessoa? O surgimento da obe-

sidade como a doença passível de prevenção de maior prevalência no mundo, torna esta pergunta urgente.

por _ Claudio Galperin

Como sabemos, a língua possui receptores para dois dos três macronutrientes que

precisamos nos alimentos: doce, que corresponde aos carboidratos, e umami, que indica

proteína. Como aponta Russel Keast, da Universidade Deakin, em Melbourne, na Austrália,

faz sentido que tenhamos alguma forma de resposta ao terceiro macronutriente: gordura.

Atualmente, embora persista o debate sobre se a gordura é de fato um gosto, es-

tudos bem conduzidos estão mais propensos a dizer que sim. Em 2010, Keast e cols.

constataram que os participantes de um estudo conduzido por eles podiam detectar áci-

dos graxos em uma substância cremosa quando todos os sinais sensoriais para além

do sabor foram removidos [2]. Assim como os carboidratos e proteínas são revelados

pelo sabor de seus subprodutos, os pesquisadores formularam a hipótese de que seria

possível sentir o gosto de uma substância oriunda da quebra da gordura: os ácidos gra-

xos. Curiosamente, Keast e cols. observaram que pessoas com sobrepeso ou obesidade

parecem ser menos sensíveis para a detecção de gordura e, mais intrigante ainda, nota-

ram que indivíduos com baixa sensibilidade para ácidos graxos tendem a consumir uma

quantidade significativamente maior de gordura na dieta e apresentar um índice de mas-

sa corporal (IMC) maior do que aqueles com uma maior sensibilidade a este sabor [2].

Como veremos a seguir, este estudo seria aprofundado por outro grupo, dois anos

depois.

décadas de contradiçãoAs pesquisas que vinculam uma maior apreciação

por doces ao peso corporal datam, pelo menos, dos anos

1950. As evidências geradas por elas, contudo, têm sido

contraditórias. Linda Bartoshuk, da Universidade da Fló-

rida, em Gainesville, oferece uma explicação para isso.

A pesquisadora argumenta que um sabor descrito como

"extremamente doce" por uma pessoa magra pode não

ser tão doce assim para um indivíduo obeso — porque

suas experiências sensoriais são diferentes. "Nós des-

cobrimos algo que deveria ser óbvio", diz ela, em uma re-

visão seminal sobre o assunto, de 2006 [1]. "Se você é

obeso, você gosta mais de doce e de gordura. Isto é parte

do que mantém você assim", conclui.

Embora estudos como os do grupo de Bartoshuk

apontem para uma discreta preferência por comidas do-

ces entre pessoas obesas, investigações mais recentes,

voltadas para um eventual vínculo entre peso corporal e

preferências de sabor, revelam que o que está fortemente

associado à obesidade não é a ingestão de carboidratos

ou doces, mas sim, o consumo de gordura.

um novo sabor?A gordura é um componente importante da dieta, e

tanto os seres humanos quanto os animais geralmente

preferem alimentos com alto teor deste ingrediente, den-

sos em energia. Embora não se encontre entre os cinco

gostos estabelecidos — doce, azedo, salgado, amargo e

umami —, um número crescente de pesquisadores sus-

peita que o sentido do paladar possa estar implicado no

seu reconhecimento.

Estudos recentes, voltados para o vínculo entre peso corporal e preferências de sabor, revelam que a obesidade está predominantemente associada à ingestão de gordura.

um receptor para ácidos graxosO primeiro candidato para receptor de sabor de ácidos graxos na língua é uma

proteína denominada CD36. As evidências iniciais surgiram a partir de modelos mu-

rinos geneticamente alterados para não expressarem esta proteína. Na ausência de

CD36, verificou-se que os camundongos perdiam sua natural preferência por gordura,

enquanto sua afinidade por outros sabores permanecia inalterada.

Em 2012, Marta Yanina Pepino e cols., da Universidade de Washington, em St. Louis,

estudaram variações genéticas em seres humanos que levam à uma expressão aumen-

tada ou diminuída do gene de CD36 [3]. A hipótese do grupo era a de que indivíduos que

pertencem ao grupo onde ocorre maior expressão de CD36 possuem maior sensibilidade

para detectar gordura em menor concentrações. Foi exatamente isso que encontraram.

sabor e saúde 43

Corte transversal de uma língua saudável exibindo a musculatura central rodeada por

células epiteliais formando numerosas papilas (pequenas projeções na superfície externa)

44 sabor e saúde

AsAssim como no estudo de Keast e cols., o prin-

cipal objetivo da pesquisa conduzida pelo Centro para

Nutrição Humana da Universidade de Washington foi o

de compreender como nossa percepção da gordura pode

influenciar quais comidas escolhemos e a quantidade

de gordura ingerimos.

Publicado em março de 2012, no Journal of Lipid

Research, o estudo de Pepino e cols. incluiu 21 pesso-

as consideradas obesas — com IMC maior ou igual a

30. Todos os participantes do estudo provaram três

soluções com uma textura viscosa semelhantes e fo-

ram solicitados a identificar qual delas era diferente. Os

participantes que produziam maiores quantidades de

CD36 escolhiam mais frequentemente a única solução

que continha uma pequena quantidade de óleos graxos,

sugerindo que fossem mais sensíveis a eles. De fato,

pessoas estudadas que produziam as maiores quanti-

dades de CD36 se mostraram 8 vezes mais sensíveis à

presença de gordura do que aqueles que produziam 50%

menos da proteína [3].

Como no trabalho do grupo australiano, os pes-

quisadores norte-americanos buscaram limitar pistas

visuais e olfativas, iluminando a área de testes com

luz vermelha e utilizando clipes no nariz dos indivíduos

participantes. Isto se fez necessário porque, como sabe-

mos, a percepção do alimento se dá por vias distintas.

Indivíduos que expressam maiores quantidades de CD36 possuem maior sensibilidade para detectar gordura em menores concentrações.

conceitos básicosVoltemos, por um instante, ao exemplo do início deste artigo. Para a língua, sozi-

nha, uma torta de morango tem gosto predominantemente doce. Não é até que o nariz

fica envolvido, que experimentamos o sabor de morango. Isto explica também porque

os alimentos que você não gosta podem descer goela abaixo mais facilmente, se você

apertar o nariz; ou porque o seu jantar é menos agradável quando seus seios nasais

estão congestionadas, no curso de um resfriado [4]. Além disso, também experimen-

tamos a comida através de um terceiro sistema sensorial que é baseado no toque e in-

termediado pelo trigêmeo. Ramos deste nervo vão para os olhos, nariz, língua e dentes,

onde sentem dor, irritação e temperatura. Isso inclui a sensação de ardor da pimenta e a

de resfriamento causada por, por exemplo, enxaguatórios bucais de hortelã.

A gordura também é percebida através do nervo trigêmeo, que envia sinais ao

cérebro de que a boca está experimentando algo viscoso, escorregadio ou cremoso.

o papel da lipase

Nossa dieta contém gordura, principalmente sob a forma de triglicérides, produ-

zidos pela união de ácidos graxos com glicerol. Pepino e cols. tinham conhecimento, a

partir de estudos experimentais, de que CD36 é ativado por ácidos graxos mas não por

triglicérides. Seres humanos, contudo, são capazes de sentir o gosto de ambos. Pepino

acredita que isso se deva à atividade da enzima lipase, presente na saliva, que quebra

os triglicérides, liberando os ácidos graxos enquanto a gordura ainda se encontra na

boca. Ratos, por exemplo, podem produzir lipase salivar e esta rapidamente digere tri-

glicérides e os converte em ácidos graxos.

Nos experimentos de Pepino e cols., os participantes conseguiram detectar

gordura seja sob a forma de ácido graxo, seja sob a forma de triglicérides. Mas quan-

do os pesquisadores adicionaram Orlistat às soluções, os indivíduos testados con-

tinuavam a sentir o gosto dos ácidos graxos, mas tornaram-se menos capazes de

detectar triglicérides. Orlistat, como sabemos, inibe a lipase na boca, estômago e

intestino e é frequentemente prescrito para indivíduos obesos para prevenir a absor-

ção de gordura dos alimentos.

Os autores argumentam que Orlistat fez com que fosse mais difícil para as pes-

soas para sentirem o gosto da gordura — que a solução precisava conter quantidades

maiores de triglicérides para que os participantes pudessem detectá-la. Com ácidos

graxos livres, no entanto, não houve diferença [3].

sabor e saúde 45

o ovo ou a galinha?Com a descoberta do receptor para gordura, inaugurou-se um novo debate de gran-

de repercussão para saúde pública. Uma capacidade diminuída para detectar ácidos gra-

xos leva alguém a consumir excessivamente comidas gordurosas ou uma alimentação

rica em gordura diminui a sensibilidade para a percepção do sabor de ácidos graxos?

Como em tantos outros modelos, nos quais convivem genética e epigenética, a

resposta, provavelmente, reside em ambas as circunstâncias — ditadas pelo patrimô-

nio dos genes e pela influência do meio ambiente.

O quanto você gosta de comidas gordurosas depende de diferentes razões, co-

meçando por aquilo que você é exposto na vida intra-uterina e neonatal. Ao mesmo

tempo, estudos têm demonstrado que uma alteração no padrão da dieta pode causar

uma mudança de preferências. Para melhor ou pior.

Os primeiros trabalhos sobre isso foram conduzidos com sal. Seu consumo exces-

sivo — associado à hipertensão arterial e doenças cardiovasculares —, se reduzido ao

longo de um período de tempo, leva a diminuição do desejo por comidas salgadas [5].

Recentemente, Sartor e cols. demonstraram que uma reprogramação para o consumo

de açúcar também pode ocorrer, mas em sentido contrário. No estudo, pediram a um

grupo de jovens adultos que consumissem duas "bebidas esportivas" doces ao dia,

além de sua dieta normal. O resultado, surpreendente, foi uma mudança de comporta-

mento no curto período de tempo de apenas um mês. Jovens que não tinham preferên-

cia por alimentos doces no início do estudo passaram a preferí-los no final [6].

Atualmente, começam a surgir evidências seme-

lhantes em relação à percepção de gordura. Em um estu-

do recente, tanto pessoas magras quanto pessoas obe-

sas responderam à uma dieta com muito baixos teores

de gordura, por 4 semanas, tornando-se mais sensíveis

à gordura. Os pesquisadores, agora, conduzem protoco-

los de longo prazo para acessar o quanto este aumento

de sensibilidade pode se traduzir em uma menor prefe-

rência por (e portanto um menor consumo de) comida

gordurosa [7].

A obesidade é uma doença multifacetada para a

qual não existe uma única causa. Independentemente

disso, a promoção de hábitos alimentares e de um estilo

de vida saudáveis encontra-se sempre na primeira linha

de tratamento. O mais recente argumento para isso re-

side nas evidências de que a indução a uma menor sen-

sibilidade à gordura pode ser grande valor no combate à

esta epidemia.

[1] Bartoshuk LM, Duffy VB, Hayes JE, et cols. The influence of sodium on liking and consumption of salty food. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2006;361(1471):1137-48. [2] Stewart JE, Feinle-Bisset C, Golding M, et cols. Oral sensitivity to fatty acids, food consumption and BMI in human subjects. Br J Nutr. 2010;104(1):145-52. [3]Pepino MY, Love-Gregory L, Klein S, Abumrad NA. The fatty acid translocase gene CD36 and lingual lipase influence oral sensitivity to fat in obese subjects. J Lipid Res. 2012;53(3):561-6. [4] Bakalar N. Sensory science: Partners in flavour. Nature. 2012;S4–S5. [5] Lucas L, Riddell L, Liem G, et cols. The influence of sodium on liking and consumption of salty food. J Food Sci. 2011;76(1):S72-6. [6] Sartor F, Donaldson LF, Markland DA et cols. Taste perception and implicit attitude toward sweet related to body mass index and soft drink supplementation. Appetite. 2011;57(1):237-46. [7] Stewart, J. E. & Keast, R. S. J. Int J Obes (Lond). 2012;36(6):834-42. Recent fat intake modulates fat taste sensitivity in lean and overweight subjects.

rEFErênciaS

Leia na íntegra o artigo de pesquisadores da Universidade de Bourgogne, na França, sobre o papel de CD36 na percepção oral de lipídeos da dieta.

A preferência por alimentos gordurosos é fruto de influências de natureza genética e epigenética.

leitura crítica

A obesidade é uma pandemia. A sua cres-cente incidência mundial, e das doenças a ela associadas, é um dos principais desafios à medi-cina na atualidade. No Ocidente, já é um problema de saúde pública, e em regiões onde esta ques-tão era secundária, como a Ásia, o cenário mu-dou, com a ocidentalização dos hábitos de vida, tornando-se um problema bastante relevante.

Das doenças associadas à obesidade, o diabetes mellitus tipo II (DM2) é talvez a co-morbidade mais preocupante. A deficiência da manutenção da homeostase da glicose, seja por resistência dos tecidos aos efeitos da insulina, seja por falência da função endócrina pancreá-tica, gera consequências diversas, basicamente por lesão microvascular. Lesões em órgãos-al-vo, com insuficiência coronariana, vasculopatia cerebral, obstrução arterial crônica, neuropa-tias, nefropatias e retinopatia, entre outras, são causas maiores de IRC, hemodiálise, transplan-te renal, amputações de membros, IAM, AVC e cegueira. Em termos de custos ao sistema de saúde, chegamos à casa de bilhões de dólares anuais, só nos EUA. O DM2, associadamente às comorbidades cardiovasculares, pulmonares e à síndrome metabólica, é uma doença na qual o tratamento da obesidade tem influência positi-va direta na redução da mortalidade.

O tratamento clínico da obesidade tem resultado pobre em todas as suas variações, com altos índices de recidiva. Hoje, a cirurgia bariátrica representa a melhor opção terapêu-tica para obesidade grau III (IMC>40) ou grau II (35<IMC<40) com doenças associadas. O tratamento cirúrgico também é visto hoje como importante opção terapêutica para o DM2 em pa-cientes obesos mórbidos. É bem documentado o bom controle do DM2 com a derivação gástrica

em Y de Roux, ou com cirurgias disabsortivas (derivações biliopancreáticas). Os efeitos des-tas cirurgias são evidentes precocemente, antes do emagrecimento, mostrando os efeitos incretí-nicos da mudança arquitetural do trato digestivo e consequente modulação de neuropeptídeos intestinais, com efeitos diretos sobre o pâncreas.

Baseando-se nos bons resultados obti-dos nos obesos mórbidos, e na dificuldade de controle do DM2 com os melhores tratamentos clínicos disponíveis, também é foco de estudo, hoje, os efeitos das cirurgias bariátricas com de-rivações intestinais sobre o DM2 em pacientes com sobrepeso (25<IMC<30) e obesidade grau I (30<IMC<35), assim como os efeitos de técni-cas experimentais e técnicas de menor comple-xidade, como a gastrectomia vertical (GV).

A GV entrou no rol de procedimentos ba-riátricos aprovados pelos órgãos reguladores e sociedades da especialidade, após evidências científicas de bons resultados no controle da obesidade mórbida. A GV era inicialmente en-tendida como técnica puramente restritiva, no entanto, hoje, há também evidências de efei-tos incretínicos, obtidos pelo consequente au-mento da velocidade de esvaziamento gástrico após a diminuiçao do volume do órgão, e pela ressecção do fundo gástrico, principal fonte de produção de grelina, com consequente altera-ção na modulação hormonal entero-neural.

Essas premissas levaram à intensifica-ção das pesquisas sobre os efeitos de diversos procedimentos bariátricos sobre o DM2, asso-ciado ou não a diferentes graus de obesidade.

No artigo Cirurgia Bariátrica versus tra-tamento clínico intensivo em pacientes obesos com diabetes, foram comparados, prospectiva e randomizadamente, a eficácia do tratamento

clínico com o tratamento cirúrgico do DM2 por meio de duas técnicas, a gastroplastia redutora com derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) e a gastrectomia vertical (GV).

Na DGYR é realizada a redução significati-va do volume gástrico, com a confecção de uma bolsa gástrica de volume bastante reduzido, e um desvio do intestino delgado inicial, onde o duodeno e os primeiros 150 cm a 200 cm do je-juno são desviados do trânsito alimentar. Essas alterações levam a alterações na regulação dos estímulos de fome e saciedade, assim como na homeostase energética e no metabolismo da gli-cose. Sabemos hoje que a manutenção da maior porção do estômago excluso do trânsito alimen-tar, assim como a aceleração do trânsito alimen-tar, com a chegada do quimo mais rapidamente ao íleo, e a exclusão do duodeno e do jejuno ini-cial do contato com os alimentos, leva a estímu-los incretínicos, com mudanças na regulação de entero-hormônios e neuropeptídeos intestinais, entre eles a grelina, o GLP-1, GLP-2, GIP, oxintomo-dulina e leptina, responsáveis pela regulação de complexos eixos entero-neuroendócrinos, mui-tas vezes inter-relacionados, que afetam a pro-dução, e a sensibilidade periférica e hepática de insulina, e que com isso promovem mudanças impactantes na fisiopatologia do DM2.

A GV consiste em ressecção da grande curvatura gástrica, longitudinalmente, do antro até a transição esôfago gástrica. Desse modo, promove-se a redução de volume e tubulização do estômago. Com a remoção total do fundo gás-trico, área de armazenamento, tem-se aumento da saciedade e restrição do volume alimentar in-gerido. A ressecção do fundo gástrico, principal fonte de produção de grelina, hormônio orexigê-nico, também leva à diminuição de estímulos

Cirurgia bariátrica versus terapia médica intensiva em pacientes obesos com diabetes

dr. Marco aurélio Santo e dr. daniel riccioppo - unidade de cirurgia bariátrica e Metabólica, disciplina de cirurgia do aparelho digestivo, departamento de gastroenterologia (Hospital das clínicas da Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo Hc-FMuSP).

Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N. Engl. J. Med. april 26, 2012; 366(17):1567-76.

leitura crítica 47

hipotalâmicos, responsáveis pela sinalização de fome. Associadamente, estas alterações cau-sam aceleramento do trânsito alimentar, que leva à chegada do quimo mais precocemente às porções distais do intestino, promovendo, da mesma forma, ainda que em parte e em diferen-tes proporções, estímulos neuro-hormonais já descritos na técnica da DGYR.

Nesta série de 140 pacientes do estudo em questão, três grupos foram divididos de maneira randomizada, para os três tratamentos propostos, e avaliados por um ano. Como meta primária foi estipulada a hemoglobina glicada (A1c) em níveis menores ou iguais a 6,0%, e como metas secundárias foram avaliados os níveis de glicose e de insulina de jejum, lípides, proteína C reativa, índice HOMA-IR, perda de peso, níveis pressóricos, efeitos adversos, efei-tos em outras comorbidades e, finalmente, as alterações no uso de medicações.

O tratamento clínico baseou-se nos con-ceitos de tratamento intensivo propostos pela Associação Americana de Diabetes, com pro-moção de mudanças de estilo de vida e perda de peso, controle domiciliar frequente da glice-mia, e uso das terapias mais modernas aprova-das pelo FDA — por exemplo, análogos do GLP-1.

Enquanto 12% do grupo em tratamento clínico chegou à meta primária, no grupo ci-rúrgico 42% e 37% dos pacientes submetidos à DGYR e à GV a atingiram, respectivamente. Houve diferença estatística entre os grupos ci-rúrgico e clínico, mas não entre os dois grupos cirúrgicos quando avaliados entre si.

No grupo submetido a DGYR, todos que atingiram a meta o fizeram sem uso associado de medicações, enquanto 28% dos pacientes onde foi realizada GV obtiveram A1c<6% com auxílio de medicações antidiabetes. Quanto ao

uso de insulina, 38% dos pacientes em trata-mento clínico mantiveram seu uso, enquanto, nos operados, isso ocorreu em apenas 4% dos pacientes submetidos a DGYR e em 8% dos pa-cientes submetidos a GV .

Quanto à perda de peso, enquanto a perda média do grupo clínico manteve-se em torno de 5% do peso inicial (13% de perda de excesso de peso), no grupo cirúrgico, esta ficou em torno de 25% do peso inicial, com perda de peso um pouco maior no grupo submetido a DGYR (88% de perda de excesso de peso para DGYR versus 81% para a GV, p<0,001).

Os outros parâmetros avaliados, metas secundárias, também se mostraram significa-tivamente melhores no grupo cirúrgico. A preva-lência de Síndrome Metabólica foi menor após um ano no grupo operado, com diminuição de níveis de insulina, do HOMA-IR, de triglicérides (apenas na DGYR) e de PCR, e houve maior ele-vação do HDL no grupo operado. Os níveis de LDL não diferiram, mas, após cirurgia bariátrica, os dois grupos operados puderam reduzir as medicações para dislipidemia. Houve também redução de uso de drogas anti-hipertensivas nos grupos cirúrgicos, porém sem diferenças nos níveis pressóricos entre os 3 grupos.

Mesmo havendo críticas ao método, es-pecialmente quanto ao grupo estudado, em que todos os pacientes são obesos mórbidos, com tempo de doença médio abaixo de 10 anos, relativamente jovens, e em que 22% ape-nas utilizavam insulina, grupo este no qual há pouca controvérsia sobre o potencial sucesso do tratamento cirúrgico sobre o controle do DM2, este estudo demonstra claramente as di-ferenças entre o tratamento clínico e cirúrgico da obesidade graus II e III e, por conseguinte, das doenças associadas à obesidade mórbida.

Os pacientes avaliados tinham índices mé-dios de massa corpórea em torno de 37 kg/m2, e nestes níveis de obesidade é, hoje, consenso como melhor tratamento, a cirurgia bariátrica, tendo o tratamento clínico resultados incom-paráveis em termos de controle do peso e das doenças associadas à obesidade, em médio e longo prazo.

Diante das vantagens do tratamento cirúr-gico, hoje se discute a ampliação da sua indica-ção, para tratamento de doenças metabólicas, sobretudo o DM2, e em pacientes não obesos severos. Os efeitos das diversas técnicas bariá-tricas sobre a fisiopatologia do DM2 é foco de pesquisas intensivas. A dissociação, hoje bem documentada entre o emagrecimento obtido com a cirurgia bariátrica e o controle do DM2 e a homeostase glicêmica, ampliou os horizontes do uso das intervenções cirúrgicas sobre o trato digestivo em termos de efeitos metabólicos.

A grande fronteira a ser transposta hoje é a definição de fatores preditores do resultado de diferentes técnicas bariátrico-metabólicas, em diferentes pacientes, e os efeitos do peso corporal, da idade, do tempo de instalação do DM2 e dos níveis de reserva pancreática so-bre os resultados. O melhor entendimento das inter-relações entre todos esses fatores e pa-râmetros poderá nortear diferentes indicações de tratamento, inclusive diferentes técnicas ci-rúrgicas, com menores ou maiores efeitos me-tabólicos, e mesmo a associação entre cirurgia e tratamento medicamentoso, como melhor op-ção para diferentes pacientes.

O discernimento entre diferentes subgru-pos de pacientes obesos e/ou diabéticos levará, futuramente, à seleção entre tratamentos clíni-cos ou cirúrgicos, e selecionará procedimentos cirúrgicos diferentes, para pacientes diferentes.

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