apresentação sobre trauma+abdominal

_________________________________________________________Clínica Cirúrgica

Trauma AbdominalTrauma Abdominal

Aspectos GeraisAspectos Gerais



Os sinais clínicos costumam ser discretos, Os sinais clínicos costumam ser discretos, obscurecidos pela dor causada por lesões extra-obscurecidos pela dor causada por lesões extra-abdominais associadas ou mascaradas por TCE e/ou abdominais associadas ou mascaradas por TCE e/ou uso de entorpecentes ou álcool.uso de entorpecentes ou álcool.

Cerca de 20% dos pacientes com hemoperitôneo Cerca de 20% dos pacientes com hemoperitôneo agudo apresentam poucos achados clínicos por agudo apresentam poucos achados clínicos por ocasião da primeira abordagem.ocasião da primeira abordagem.

Sinal patognomônico de trauma de segunda porção Sinal patognomônico de trauma de segunda porção do duodeno: ar retroperitoneal.do duodeno: ar retroperitoneal.



Para fins do diagnóstico e tratamento do trauma , dividimos o Para fins do diagnóstico e tratamento do trauma , dividimos o abdômem em 4 regiões:abdômem em 4 regiões:

Abdômen superiorAbdômen superior, parte recoberta pelo gradil costal, , parte recoberta pelo gradil costal, contendo diafragma, fígado, baço, estômago e cólon contendo diafragma, fígado, baço, estômago e cólon transverso; o diafragma pode chegar ao nível do 4ºtransverso; o diafragma pode chegar ao nível do 4º EIC EIC durante a expiração; portanto qualquer lesão abaixo da linha durante a expiração; portanto qualquer lesão abaixo da linha mamilar deve ser suspeita de mamilar deve ser suspeita de lesão mista tóraco-abdominallesão mista tóraco-abdominal..

Abdômen inferior, Abdômen inferior, contém o intestino delgado e a porção contém o intestino delgado e a porção restante do cólon intra-abdominal;restante do cólon intra-abdominal;

Retroperitônio, Retroperitônio, contendo aorta, VCI, pâncreas, rins, ureteres, contendo aorta, VCI, pâncreas, rins, ureteres, partes do cólon e duodeno (segunda porção); o partes do cólon e duodeno (segunda porção); o reconhecimento de lesões nesta região é particularmente difícil reconhecimento de lesões nesta região é particularmente difícil pois é pouco acessível ao exame físico;pois é pouco acessível ao exame físico;

Pelve, Pelve, contendo reto, bexiga, vasos ilíacos e, na mulher, a contendo reto, bexiga, vasos ilíacos e, na mulher, a genitália interna. genitália interna.



Pode ser:Pode ser: Fechado ou contusoFechado ou contuso (sem solução de (sem solução de

continuidade na parede abdominal) – ex.: continuidade na parede abdominal) – ex.: contusão de baço por acidente automobilístico;contusão de baço por acidente automobilístico;

Aberto ou penetranteAberto ou penetrante (apresenta solução de (apresenta solução de continuidade) – ex.: ferimentos por arma de continuidade) – ex.: ferimentos por arma de fogo ou arma branca..fogo ou arma branca..



AvaliaçãoAvaliação – o mais importante não é o – o mais importante não é o diagnóstico específico de lesão existente, mas diagnóstico específico de lesão existente, mas sim a confirmação da existência de uma lesão sim a confirmação da existência de uma lesão intra-abdominal.intra-abdominal.



Deformidade do volante – atentar para lesões cardíacas, pulmonares ou de víscerasintra-abdominais



Exame físico :Exame físico : InspeçãoInspeção –inspecionar faces anterior e –inspecionar faces anterior e

posterior do abdômem, o tórax inferior e o posterior do abdômem, o tórax inferior e o períneo, na busca de escoriações, lacerações e períneo, na busca de escoriações, lacerações e ferimentos penetrantes;ferimentos penetrantes;

AuscultaAusculta – ausência ou diminuição dos RHA – ausência ou diminuição dos RHA podem ser detectados, indicando possível podem ser detectados, indicando possível presença de sangue e/ou secreções digestivas presença de sangue e/ou secreções digestivas livres em cavidade abdominal.livres em cavidade abdominal.



PercussãoPercussão – verifica, de forma sutil, se existe dor à – verifica, de forma sutil, se existe dor à descompressão brusca;descompressão brusca;

PalpaçãoPalpação – busca de sinais de irritação peritoneal, dor – busca de sinais de irritação peritoneal, dor em topografia de órgãos lesados, etc.;em topografia de órgãos lesados, etc.;

Toque retal-Toque retal- em traumas penetrantes pode detectar em traumas penetrantes pode detectar sangue na luz intestinal, além de avaliar o tônus do sangue na luz intestinal, além de avaliar o tônus do esfíncter anal, estimando a integridade da medula esfíncter anal, estimando a integridade da medula espinhal; pode detectar ainda flutuação da próstata, espinhal; pode detectar ainda flutuação da próstata, sinal de ruptura da uretra posterior;sinal de ruptura da uretra posterior;

Toque vaginalToque vaginal – podem ser identificadas lacerações – podem ser identificadas lacerações da vagina e espículas ósseas.da vagina e espículas ósseas.


Trauma AbdominalTrauma Abdominal Sondagens – Sonda nasogástricaSondagens – Sonda nasogástrica – esvazia o conteúdo – esvazia o conteúdo

gástrico, prevenindo broncoaspiração; a presença de gástrico, prevenindo broncoaspiração; a presença de sangue no aspirado sugere lesão no TGI alto; na sangue no aspirado sugere lesão no TGI alto; na presença de fraturas da face, a sonda deve ser presença de fraturas da face, a sonda deve ser introduzida por via oral, prevenindo lesões no SNC;introduzida por via oral, prevenindo lesões no SNC;

Cateterismo vesicalCateterismo vesical – mede o débito urinário e – mede o débito urinário e identifica hematúria macroscópica, sinal de trauma identifica hematúria macroscópica, sinal de trauma urogenital; se houver sinais de lesão uretral (próstata urogenital; se houver sinais de lesão uretral (próstata flutuante, hematoma perineal e/ou escrotal e sangue flutuante, hematoma perineal e/ou escrotal e sangue no meato uretral), antes da sondagem deve ser no meato uretral), antes da sondagem deve ser realizada uretrocistografia.realizada uretrocistografia.


Trauma renalTrauma renal


Trauma AbdominalTrauma Abdominal Exames laboratoriais –Exames laboratoriais – Coletar no momento do acesso venoso – tipagem Coletar no momento do acesso venoso – tipagem

sanguínea, hemograma, parcial de urina, BHcG em sanguínea, hemograma, parcial de urina, BHcG em mulheres em idade fértil e, em alguns casos amilase.mulheres em idade fértil e, em alguns casos amilase.

Exames radiológicosExames radiológicos – prioritários em trauma – prioritários em trauma fechado são: fechado são: Rx coluna cervical em perfil, Rx coluna cervical em perfil, Rx Tórax AP, Rx Tórax AP, Rx da pelve Rx da pelve Rx Simples de abdômem em decúbito e ortostatismo, este Rx Simples de abdômem em decúbito e ortostatismo, este

último na busca de pneumoperitôneo, borramento do psoas. último na busca de pneumoperitôneo, borramento do psoas.


Trauma AbdominalTrauma Abdominal Estudos diagnósticos especiais:Estudos diagnósticos especiais: Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD):Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD): apresenta apresenta

98% de sensibilidade na detecção de sangramento 98% de sensibilidade na detecção de sangramento intraperitoneal; intraperitoneal;

Passos:Passos: Sondagem vesical e nasogástrica (descompressão);Sondagem vesical e nasogástrica (descompressão); Antissepsia abdominal e anestesia local;Antissepsia abdominal e anestesia local; Abertura da pele, subcutâneo e aponeurose, por visão Abertura da pele, subcutâneo e aponeurose, por visão

direta;direta; Introdução de cateter de diálise em direção a pelve;Introdução de cateter de diálise em direção a pelve;


Trauma AbdominalTrauma Abdominal Aspirar o catéter, se negativo para sangue, instilar Aspirar o catéter, se negativo para sangue, instilar

ringer lactato morno ou SF 0,9%, 10 ml/Kg de peso, ringer lactato morno ou SF 0,9%, 10 ml/Kg de peso, máximo de 1litro;máximo de 1litro;

Deixar o líquido 5 a 10 min e permitir a drenagem;Deixar o líquido 5 a 10 min e permitir a drenagem; Enviar ao laboratório se o sangue não for visível; Enviar ao laboratório se o sangue não for visível;

positivo se 100.000 hemácias/ml e acima de 500 positivo se 100.000 hemácias/ml e acima de 500 leuc/ml. Nessas condições, indica-se a exploração leuc/ml. Nessas condições, indica-se a exploração cirúrgica;cirúrgica;

Resultado negativo não exclui lesões retroperitoneais, Resultado negativo não exclui lesões retroperitoneais, perfurações de víscera oca ou ruptura diafragmática.perfurações de víscera oca ou ruptura diafragmática.


Trauma AbdominalTrauma Abdominal Tomografia computadorizada: Tomografia computadorizada: indicada para pacientes indicada para pacientes

estáveis, sem necessidade de cirurgia imediata. Pode não estáveis, sem necessidade de cirurgia imediata. Pode não detectar lesões gastrointestinais. É o método de eleição detectar lesões gastrointestinais. É o método de eleição diagnóstica no trauma .diagnóstica no trauma .

Ecografia abdominalEcografia abdominal –realizada sempre que houver suspeita –realizada sempre que houver suspeita de lesão intra-abdominal, podendo demonstrar ruptura de de lesão intra-abdominal, podendo demonstrar ruptura de órgãos maciços (fígado, baço, rins) e líquido livre em cavidade órgãos maciços (fígado, baço, rins) e líquido livre em cavidade peritoneal. Na sala de emergência, realizado pelo próprio peritoneal. Na sala de emergência, realizado pelo próprio cirurgião, é denominado FAST (cirurgião, é denominado FAST (Focused Abdominal Focused Abdominal Sonography in Trauma) e Sonography in Trauma) e passou atualmente a substituir com passou atualmente a substituir com vantagem a LPD.vantagem a LPD.



Videolaparoscopia Videolaparoscopia diagnósticadiagnóstica: indicada em : indicada em lesões na região de transição lesões na região de transição tóraco-abdominal e em tóraco-abdominal e em casos em que, apesar dos casos em que, apesar dos métodos diagnósticos, métodos diagnósticos, persista dúvida de lesão persista dúvida de lesão intra-abdominal (penetração intra-abdominal (penetração na cavidade).na cavidade).



Rx demonstrando múltiplos projéteis intra-abdominais



Urografia Excretora demonstrando lesão renal D



Arteriografia demonstrando pseudo-aneurisma aórtico


Trauma AbdominalTrauma Abdominal Indicações para laparotomia:Indicações para laparotomia: Hipotensão com evidência de lesão abdominal Hipotensão com evidência de lesão abdominal (FAB ou FAF, (FAB ou FAF,

contusão com presença de sangue na LPD);contusão com presença de sangue na LPD); Peritonite – precoce ou tardia;Peritonite – precoce ou tardia; Hipotensão recorrente apesar de reanimação adequada;Hipotensão recorrente apesar de reanimação adequada; Pneumoperitônio;Pneumoperitônio; Ruptura diafragmática;Ruptura diafragmática; Perfuração intraperitoneal da bexiga à cistografia Perfuração intraperitoneal da bexiga à cistografia Evidência à TC de lesão pancreática e do TGI e lesões Evidência à TC de lesão pancreática e do TGI e lesões

específicas do fígado, baço e/ou rim;específicas do fígado, baço e/ou rim; Estudos radiológicos do tubo digestivo superior ou inferior Estudos radiológicos do tubo digestivo superior ou inferior

com achados positivos;com achados positivos; Elevação persistente da amilasemia, com exame físico Elevação persistente da amilasemia, com exame físico

abdominal compatível.abdominal compatível.


Problemas especiaisProblemas especiais Trauma abdominal fechado:Trauma abdominal fechado: As lesões são difíceis de avaliar e de diagnosticar;As lesões são difíceis de avaliar e de diagnosticar; A contusão abdominal por acidentes de veículos A contusão abdominal por acidentes de veículos

resulta de alterações rápidas da velocidade, com resulta de alterações rápidas da velocidade, com rupturas viscerais por impacto direto, forças de rupturas viscerais por impacto direto, forças de cisalhamento ou explosão de alças fechadas. O cisalhamento ou explosão de alças fechadas. O fígado, baço e rinsfígado, baço e rins são os órgãos predominantemente são os órgãos predominantemente atingidos na contusão abdominal. atingidos na contusão abdominal.


Trauma hepáticoTrauma hepático


Problemas especiaisProblemas especiais DiafragmaDiafragma – as lacerações por trauma fechado podem – as lacerações por trauma fechado podem

ocorrer em qualquer parte, sendo mais aparentes a E; ocorrer em qualquer parte, sendo mais aparentes a E; a posição da sondanasogastrica pode revelar a posição da sondanasogastrica pode revelar lacerações do lado E, sendo sua presença acima do lacerações do lado E, sendo sua presença acima do diafragma patognomônica.diafragma patognomônica.

DuodenoDuodeno – classicamente encontrada em motorista – classicamente encontrada em motorista intoxicado por álcool ou drogas, sem cinto de intoxicado por álcool ou drogas, sem cinto de segurança, envolvido em colisão frontal. Presença de segurança, envolvido em colisão frontal. Presença de sangue no aspirado gástrico ou ar retroperitoneal no sangue no aspirado gástrico ou ar retroperitoneal no Rx simples de abdômen devem levar à sua suspeita.Rx simples de abdômen devem levar à sua suspeita.



Rx demonstrando ruptura diafragmática


Problemas especiaisProblemas especiais PâncreasPâncreas – por compressão do órgão contra a coluna – por compressão do órgão contra a coluna

vertebral; níveis de amilasemia persistentemente vertebral; níveis de amilasemia persistentemente elevadas perfazem a suspeita;elevadas perfazem a suspeita;

Intestino delgadoIntestino delgado – por desaceleração brusca, com – por desaceleração brusca, com esgarçamento próximo a um ponto de fixação; a esgarçamento próximo a um ponto de fixação; a presença de equimose linear transversal na parede presença de equimose linear transversal na parede abdominal abdominal (sinal do cinto de segurança)(sinal do cinto de segurança) ou ou evidências de fratura anterior de vértebra lombar evidências de fratura anterior de vértebra lombar devem alertar para sua possibilidade. devem alertar para sua possibilidade. Quando 50% ou Quando 50% ou mais da circunferência da alça estiver lesada, é mais da circunferência da alça estiver lesada, é necessária a ressecção e reanastomose da mesma.necessária a ressecção e reanastomose da mesma.


Problemas especiaisProblemas especiais Cólon e Reto:Cólon e Reto: Ocorrem em cerca de 10% das contusões abdominais Ocorrem em cerca de 10% das contusões abdominais

e em aproximadamente 20% dos ferimentos e em aproximadamente 20% dos ferimentos penetrantes;penetrantes;

O segmento mais afetado é O segmento mais afetado é transversotransverso;; Quando há contaminação fecal ou se o ferimento Quando há contaminação fecal ou se o ferimento

apresentar apresentar mais de 6 hsmais de 6 hs de evolução deve-se proceder de evolução deve-se proceder exteriorização do ferimento (colostomia), se o exteriorização do ferimento (colostomia), se o segmento for móvel, ou sutura do ferimento e segmento for móvel, ou sutura do ferimento e colostomia a montante.colostomia a montante.


Problemas especiaisProblemas especiais

Lesão duodenal

Lesão pancreática


Problemas especiaisProblemas especiais Objetos que provoquem empalamento não devem ser Objetos que provoquem empalamento não devem ser

retirados na sala do PS ou no atendimento pré-retirados na sala do PS ou no atendimento pré-hospitalar, sendo sua retirada somente realizada na hospitalar, sendo sua retirada somente realizada na sala cirúrgica, devido ao risco de sangramento e/ou sala cirúrgica, devido ao risco de sangramento e/ou liberação de secreção gastrointestinal e morte.liberação de secreção gastrointestinal e morte.

Eviscerações não devem ser reduzidas, somente na Eviscerações não devem ser reduzidas, somente na sala cirúrgica, devido aos mesmos riscos expostos sala cirúrgica, devido aos mesmos riscos expostos acima; deve-se somente proteger as vísceras expostas acima; deve-se somente proteger as vísceras expostas com compressas embebidas em soro estéril morno.com compressas embebidas em soro estéril morno.


Trauma AbdominalTrauma Abdominal O tratamento dos traumas fechados e penetrantes do abdômem O tratamento dos traumas fechados e penetrantes do abdômem

inclui:inclui:

Restabelecer as funções vitais e melhorar a perfusão e a Restabelecer as funções vitais e melhorar a perfusão e a oxigenação teciduais (A,B,C,D E);oxigenação teciduais (A,B,C,D E);

Delinear o mecanismo do trauma;Delinear o mecanismo do trauma; Manter sempre uma atitude de suspeita em relação a possíveis Manter sempre uma atitude de suspeita em relação a possíveis

lesões ocultas de vasos e de órgãos retroperitoneais;lesões ocultas de vasos e de órgãos retroperitoneais;

Buscar alterações dos achados clínicos através da repetição Buscar alterações dos achados clínicos através da repetição meticulosa do exame físico;meticulosa do exame físico;

Selecionar os testes diagnósticos especiais de acordo com a Selecionar os testes diagnósticos especiais de acordo com a necessidade e realizá-los com mínima perda de tempo;necessidade e realizá-los com mínima perda de tempo;

Reconhecer precocemente a necessidade de abordagem Reconhecer precocemente a necessidade de abordagem cirúrgica.cirúrgica.

apresentação sobre trauma+abdominal

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