Espermograma

O exame de espermograma é ainda a principal maneira de avaliar o potencial reprodutivo masculino e o controle da vasectomia. Neste exame as características físicas e químicas do sêmen são avaliadas, bem como a concentração, motilidade (movimentação) e morfologia (forma) dos espermatozóides. O fluído seminal poderá também ser testado para presença de bactérias, glóbulos brancos e vermelhos.

Objetivos: - Avaliar a fertilidade masculina;- Comprovar a eficácia da vasectomia;- Detectar sêmen no corpo ou na roupa de vítima suspeita de estupro;- Excluir paternidade.

Introdução

O espermograma possibilita a obtenção de dados relativos a quantidade e qualidade dos espermatozóides; mesmo um espermograma normal não é garantia de fertilidade do homem.A análise seminal não permite conclusão direta sobre a fertilidade do paciente, que depende de características do espermatozóide não-identificáveis por meio desse exame. Entretanto, o exame pode evidenciar o potencial de reprodução do indivíduo.Não é o número absoluto de espermatozóides que prediz o prognóstico de fertilidade, mas, sim, a sua capacidade funcional. Apenas as provas de função espermática podem dar informações referentes à probabilidade de um homem vir a engravidar a sua parceira. Estes testes podem auxiliar na indicação de cirurgias para infertilidade masculina, até ajudar a escolher a técnica mais apropriada para reprodução assistida, com uma boa relação custo-benefício.Para que ocorra a fertilização não é suficiente o achado repetitivo de análises seminais dentro de limites normais. De fato, o espermatozóide, uma vez no trato feminino, deve ser capaz de atravessar a barreira endocervical, o útero e parte das tubas uterinas, para então mostrar sua capacidade de dispersar as células da granulosa, penetrar na zona pelúcida e fundir-se com o oolema. Todos esses eventos não são mostrados pela análise seminal, ficando assim estabelecida sua limitação em demonstrar a fertilidade do homem. Os testes funcionais com os espermatozóides objetivam evidenciar aspectos ligados aos fenômenos que se passam com os mesmos no trato feminino, basicamente a capacitação e a reação acrossômica.

Avaliação

O fator masculino está envolvido em 50% dos casos de infertilidade conjugal, por isso, uma avaliação inicial minuciosa deve ser realizada, no intuito de que doenças potencialmente curáveis possam ser diagnosticadas e tratadas adequadamente. É essencial na investigação do homem infértil um histórico detalhado e um exame físico minucioso.Tradicionalmente, o diagnóstico de infertilidade masculina depende de uma avaliação descritiva dos parâmetros do ejaculado, com ênfase na concentração, motilidade e morfologia dos espermatozóides. A filosofia fundamental dessa abordagem é que a fertilidade masculina pode ser definida em termos de um número mínimo de espermatozóides morfologicamente normais, com movimento progressivo, que deve ser excedido para que um determinado indivíduo seja considerado fértil. É necessário enfatizar que a análise seminal não é um teste de fertilidade, mas constitui-se na pedra básica da avaliação do fator masculino em reprodução assistida, pois é capaz de prover informações da produção testicular, de algumas propriedades funcionais dos espermatozóides e da função secretora das glândulas acessórias.Por razões de padronização e para que resultados obtidos em locais diferentes sejam comparáveis e confiáveis, os testes que envolvem sêmen devem ser realizados de acordo com diretrizes, como as estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Esta análise deve ser realizada com cuidado, pois pode fornecer dados sobre a espermatogênese e a permeabilidade do trato reprodutivo masculino.

Líquido Seminal (Sêmen)

Esperma: fluido que transporta os espermatozóides.

No homem adulto, a formação do esperma nos testículos é contínua (espermatogênese). Uma célula não especializada necessita de 72 a 74 dias para se converter numa célula germinal madura. A partir de cada testículo, o esperma dirige-se para o epidídimo (um tubo em forma de espiral, localizado na parte superior e posterior dos testículos), onde se armazena até que a ejaculação esteja prestes a acontecer. O esperma é transportado desde o epidídimo pelos vasos deferentes e pelo canal ejaculatório. Por outro lado, no canal ejaculatório, o líquido produzido pelas vesículas seminais é agregado ao esperma para formar o sêmen, que no momento da ejaculação se desloca pela uretra até sair para o exterior.Um aumento da temperatura dos testículos por uma febre prolongada ou a exposição ao calor excessivo reduzem consideravelmente a quantidade e a mobilidade do esperma e aumentam a quantidade de esperma anormal no sêmen. A formação de esperma é mais eficiente a cerca de 34ºC, que é menor que a temperatura normal do corpo. Os testículos, que é onde se forma o esperma, mantêm-se a esta temperatura mais baixa graças à sua localização no escroto,que se encontra fora do que é propriamente a cavidade corporal.O sêmen é composto por quatro frações, provenientes das glândulas bulbouretrais e uretrais; testículos e epidídimo; próstata e, vesículas seminais.Os espermatozóides são produzidos nos testículos e amadurecem no epidídimo. São responsáveis por pequena parte do volume total do sêmen, enquanto a maior parte é fornecida pelas vesículas seminais na forma de um líquido viscoso que fornece frutose e outros nutrientes para manter os espermatozóides. Quando o sêmen não contém frutose, um açúcar produzido pelas vesículas seminais significa que faltam os vasos deferentes ou as vesículas ou, então, que existe uma obstrução nos canais ejaculatórios. Outra contribuição importante é a da próstata, que consiste num líquido leitoso que contém fosfatase ácida e enzimas proteolíticas que agem sobre o líquido proveniente das vesículas seminais, provocando a coagulação e a liquefação do sêmen.

Vesículas Seminais: são duas glândulas que produzem um líquido viscoso, o líquido seminal, que vai se misturar à secreção prostática e aos espermatozóides vindos do ducto ejaculador para formar o sêmen. É o local onde se produz a maior quantidade (80%) do líquido seminal. Este líquido nutre os espermatozóides e facilita sua mobilidade.

Próstata: A função da próstata é produzir e armazenar um fluido incolor e ligeiramente alcalino (pH 7.2) que constitui 10-30% do volume do fluido seminal, que juntamente com os espermatozóides constitui o sêmen.

Glândula Bulbouretral: Também conhecida como Glândula de Cowper, é responsável pela secreção do fluido pré-ejaculatório que integra em cerca de 5% o fluido seminal. Esse fluido viscoso facilita a relação sexual, devido ao caráter lubrificante que apresenta. Essa glândula também é responsável por esterilizar a uretra durante o ato sexual, para que o esperma não seja contaminado.

Epidídimo: É um pequeno ducto que coleta e armazena os espermatozóides produzidos pelo testículo. Depois de ter sido armazenado no epidídimo, o esperma avança através do canal deferente até a próstata, onde se mistura com o sêmen originário das vesículas seminais, movendo-se pela próstata até a uretra durante a ejaculação.

Aparelho Reprodutor Masculino

Espermatozóide

O espermatozóide é uma célula com motilidade ativa, capaz de nadar livremente, consistindo em uma cabeça e uma cauda ou flagelo. A cabeça, que constitui o maior volume do espermatozóide, consiste no núcleo, onde o material genético está muito concentrado. Os dois terços anteriores do núcleo estão cobertos pelo acrossoma que, limitado por uma membrana contendo enzimas, facilita a penetração do espermatozóide no óvulo. A cauda é responsável pela motilidade do espermatozóide e na área intermediária da cauda encontramos os produtores de energia celular. Eles vivem em média 24 horas no trato genital feminino, porém alguns espermatozóides são capazes de fecundar o óvulo após três dias.Existem dois tipos de espermatozóides normais. Um deles contém o cromossomo X (responsável pela formação de um ser do sexo feminino) e o outro contém o cromossomo Y (responsável pela formação de um ser do sexo masculino).Os espermatozóides anormais apresentam problemas cromossômicos e problemas morfológicos. Durante a meiose das células, alguns erros podem acontecer e assim algumas células germinativas poderão ter 24 cromossomos ou 22 cromossomos, acontecendo uma anomalia cromossômica. Os raios X, reações alérgicas intensas e certos agentes antiespermatogênicos são os principais responsáveis por alterações morfológicas patogênicas, porém se a porcentagem dos espermatozóides alterados for menor do que 10%, a anormalidade não influenciará na fertilidade, pois os espermatozóides com anormalidades morfológicas são incapazes de fecundar o óvulo.Ao contrário do óvulo, o espermatozóide tem citoplasma escasso e é muito pequeno (mede de ponta a ponta 50 milésimos de milímetro).

O principal objetivo do espermatozóide é fecundar o óvulo. Para que isso aconteça, o espermatozóide terá que passar por vários obstáculos e sofrerá forte concorrência.Para percorrer sua trajetória, o espermatozóide necessita nadar 11 centímetros por hora (equivalente a um homem atravessar uma piscina de 50 metros em 5 segundos). Geralmente 200 a 500 milhões de espermatozóides são depositados na parte posterior da vagina, e apenas 300 a 500 alcançam o local da fecundação. O tempo desta corrida pode ser de 5 a 45 minutos. O vencedor entra no óvulo (porém sua cauda não) e é responsável por uma nova vida.

Espermatogênese

Espermatozóides

Morfologia

Espermatozóide Normal

Espermatozóides Anômalos

Coleta

A coleta deve ser bem feita para que a avaliação da fertilidade masculina seja precisa. Para isso, o paciente deve receber orientações detalhadas.As amostras devem ser colhidas em recipientes estéreis após 3 dias de abstinência sexual.A coleta é feita por masturbação automática. A sala de coleta deveria ser apropriada para que o paciente se sinta à vontade.Sempre que possível, a amostra deve ser colhida em laboratório, mas se isso não for viável, deverá ser mantida em temperatura ambiente e entregue em até uma hora ao laboratório, onde deverá ser anotado a hora da coleta, e não a hora do recebimento da amostra. Não se recomenda o uso de preservativos na coleta de amostra para exames de infertilidade, pois podem conter substâncias espermaticidas e lubrificantes.É importante respeitar o prazo de abstinência sexual pois em um período maior de abstinência podemos encontrar um aumento de espermatozóides mortos e baixa motilidade, enquanto que se o período for menor do que o estipulado podemos encontrar formas imaturas (espermátides), e diminuição da concentração de espermatozóides.

Na avaliação de casos de infertilidade, são analisados os seguintes parâmetros: volume, viscosidade, pH, contagem, motilidade, morfologia dos espermatozóides e, o tempo de coagulação e liquefação.

Tempo de Coagulação e Liquefação

O esperma é ejaculado na forma líquida, permanecendo líquido por ± 5 à 6 minutos. Só então começa a coagular-se. O esperma permanece coagulado por no máximo 30 minutos, se liquefazendo novamente de forma definitiva devido à ação das enzimas proteolíticas (provenientes da próstata).Este mecanismo é responsável pela sobrevivência dos espermatozóides. O líquido seminal é lançado no interior da vagina e automaticamente se coagula. Próximo ao canal cervical este coágulo vai se desfazendo (liquefazendo) e, deste modo os espermatozóides são lançados íntegros ao interior do cérvix, podendo assim fecundar o óvulo. Este coágulo age como um tampão ao pH vaginal que é ácido e, como proteção aos espermatozóides contra o ataque de bactérias.

Interpretação:

Liquefação completa até 60 minutos – ação das enzimas do líquido seminalLiquefação incompleta – disfunção prostática, coágulos de proteína, infecção seminal

Volume e Viscosidade

O volume normal do sêmen é de 2 à 5 ml. Para medí-lo, despeja-se a amostra em tubo cônico graduado.A viscosidade pode ser determinada enquanto a amostra está sendo despejada no tubo cônico: se normal, a amostra gotejará e não se mostrará aglutinada ou filamentosa.Deve-se ter certeza de que a amostra se liquefez por completo antes da determinação da viscosidade.

Interpretação:

Normoespermia: volume entre 2 e 5 mlHipoespermia (volume diminuído): obstrução ou agenesia/hipoplasia das vias eferentes (ductos ejaculatórios, vesículas seminais ou deferente) ou por não obedecido o período de abstinência sexual.Hiperespermia (volume acima de 5 ml): ocasionado por um período maior de abstinência sexual ou hiperatividade da vesícula seminal ou por um processo inflamatório.Aspermia (ausência do ejaculado após orgasmo): alteração neurológica dos mecanismos de emissão ou ejaculação retrógrada.

Viscosidade: filância – 3 a 5 cm: normal – menor 5 cm: infecção seminal

Aspecto e Cor

Na ejaculação o sêmen apresenta-se espesso e gelatinoso, após ± 5 minutos torna-se fluido e opalescente (opaco).

Interpretação:

Branco opalescente ou acinzentado: normalLigeiramente amarelado: normal – aumento do nº de gametasAmarelado: leucospermiaAvermelhado: hemospermia – hemorragia, rupturas de vasos (próstata e/ou vesícula seminal)

Odor “ Sui gêneris” Amoniacal. Torna-se mais forte quando é maior o período de abstinência sexual ou hiperfunção prostática.O odor é proveniente de 3 substâncias de origem prostática: putrescina, espermina e espermidina.

pH

O pH do sêmen normal é ligeiramente alcalino, de 7,2 à 8,0. Pode ser medido com o uso de papel tornassol – papel sensível ao pH (pHâmetro).Se a relação entre o líquido prostático e o seminal for anormalmente elevada, o pH poderá ser mais ácido.Esperma recém emitido, sem estar exposto ao ar livre, é geralmente alcalino ( 8,0 á 9,0).

Interpretação:

Básico: prostatite

Ácido e volume reduzido: obstrução dos ductos ejaculatórios, vesículas seminais ou ductos deferentes.Morfologia

Na análise da morfologia observam-se cauda e cabeça. A infertilidade pode ser causada por espermatozóides morfologicamente incapazes de fertilizar.O espermatozóide normal tem cabeça oval e cauda longa e afilada. As anormalidades estruturais da cabeça dificultam a penetração no óvulo. A motilidade é mais difícil nos espermatozóides com caudas duplas ou espiraladas.

Interpretação:

Cabeça oval, lisa, sem defeitos de peça intermediária ou cauda: normalMenos de 4% espermatozóides ovais: prognóstico ruimDe 4 a 14% espermatozóides ovais: prognóstico bomAcima de 14% espermatozóides ovais: prognóstico excelente

Motilidade

A motilidade é muito importante, pois depois de chegarem ao colo do útero, os espermatozóides precisam deslocar-se através das tubas uterinas e alcançar o óvulo.Os espermatozóides devem ser avaliados em seu movimento progressivo para frente.

Interpretação:

Grau A: progressão linear rápidaGrau B: progressão linear lenta ou irregularGrau C: sem progressão, movimentos circularesGrau D: imóveis

Distúrbios Encontrados na Próstata e Vesícula Seminal

A – Inflamação na vesícula seminal: ocorre diminuição no tempo de coagulação.B – Hipofunção da vesícula seminal: ocorre prejuízo na formação do coágulo.C – Hiperfunção da vesícula seminal: ocorre aumento do tempo de liquefação.D – Tumor de próstata: ocorre hiperfunção, aumento do líquido prostático e diminuição do tempo de coagulação.E – Ausência de coagulação: devido a diminuição da testosterona, ocorre hipofunção da vesícula seminal e hiperfunção da próstata.

Hormônios Masculinos e a Produção de Espermatozóides

A hipófise produz dois hormônios que são mandados para os testículos: o LH, com a função de produzir a testosterona e o FSH, com a função de estimular a produção de

espermatozóides. Havendo equilíbrio na liberação desses hormônios, serão normais os espermatozóides e os níveis de testosterona.

Roteiro para o Exame de Espermograma

Análises Macroscópicas

– Tempo de coagulação e liquefação: pode ser determinado por observações sucessivas do material em placa de petri ou próprio frasco coletor.– Volume– Aspecto– Cor– pH– Odor– Viscosidade

Análises Microscópicas

Morfologia

Considera-se normal a amostra que contenha menos de 30 % de formas anormais.É analisado pela coloração de panótico rápido, leishman, giemsa ou papanicolau no aumento de 1000 x.Faz-se um esfregaço redondo em lâmina.Contar 100 células (espermatozóides).

Vitalidade

Técnica: coloração com eosinaRealizada quando o nº de espermatozóides móveis é inferior a 30%.Preparar em um tubo de ensaio: 100 µl do esperma + 100 µl de eosina amarela.Pipetar 50 µl desta mistura e montar uma lâmina com lamínula.Observar ao microscópio 100 espermatozóides.

Interpretação: Corados em rosa: espermatozóides mortosNão corados ou brancos: espermatozóides vivos

Normalidade: 75% de espermatozóides vivos

Motilidade

Considera-se normal uma motilidade mínima de 50% à 60% com boa qualidade em amostras analisadas dentro de 3 horas.Pipetar 50 µl do esperma em lâmina com lamínula.

Observar ao microscópio 100 espermatozóides.

Interpretação:

% estáticos (parados)% direcionais% não direcionais

Normalidade: 50% com progressão A e B ou 25% com progressão A nos primeiros 60 minutos após a ejaculação.

Contagem em Câmara de Neubauer

Preparar uma diluição 1:40 (0,1ml de sêmen + 3,9ml sol. fisiológica).Contar 4 quadrantes laterais e multiplicar o resultado por 100.000.

Detalhes do cálculo:

y espermatozóides X 40 (diluição) ..........................................................................................

4 (quadrantes) X 0,1 µl (volume câmara neubauer)

Resultado: y espermatozóides/µl

Obs.: 0,1 ml = 100 µl 1,0 ml = 1000 µl

Sendo o resultado expresso em ml, deve-se multiplicar o valor do cálculo acima por 1000 e o resultado final pelo volume do ejaculado. Assim obtêm-se o valor total de espermatozóides encontrado em todo volume do ejaculado em mm³.

Os valores normais comumente vão de 20 à 160 milhões/mm³.

Leucócitos e Hemácias:

A contagem de leucócitos e hemácias é feita na câmara de neubauer ao mesmo tempo que se faz a contagem dos espermatozóides.

Contar 4 quadrantes e multiplicar por 1.000.Valor normal: até 1.000 células/mm³ (hemácias e leucócitos).

Eritrospermia: > 1.000 hemácias/mm³Leucospermia: > 1.000 leucócitos/mm³

Terminologia

– Normozoospermia: ejaculado sem alterações segundo os critérios de normalidade– Hipoespermia: volume de ejaculado menor que 1,5 ml– Hiperespermia: volume de ejaculado maior que 5,0 ml– Oligozoospermia: quantidade diminuída de espermatozóides. Pode ser: leve (de 20 à 15 milhões/ml), moderada (de 10 à 15 milhões/ml) e severa (abaixo de 10 milhões/ml). A causa destas variações podem ser desde infecções do trato genital, anomalias cromossômicas (síndrome de Kleinifelter), alterações hormonais e até períodos insuficientes de abstinência sexual.– Azoospermia: ausência de espermatozóides. Ocorre em indivíduos vasectomizados, evolução da oligozoospermia ou destruição bilateral de testículos e epidídimos.– Aspermia: ausência do ejaculado.– Teratospermia: morfologia normal menor que 14%