apostila de seleção aps 2013

Diabetes Mellitus

Ambulatrio de Promoo da Sade

Diabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes Mellitus

Diabetes Mellitus (DM) uma doena do metabolismo intermedirio, caracterizada

fundamentalmente pela ocorrncia de hiperglicemia crnica, que a longo prazo promove leses em rgos-

alvo, podendo cursar tambm com descompensaes metablicas agudas. De acordo com a etiopatogenia,

os fatores que contribuem para a hiperglicemia so: dficit de insulina (absoluto ou relativo) e/ou

resistncia insulina. De qualquer forma, o resultado final sempre a diminuio da utilizao perifrica e

aumento da produo (heptica) de glicose.

FisiologiaFisiologiaFisiologiaFisiologia

O metabolismo intermedirio controlado por hormnios. A insulina, sintetizada e secretada pelas

clulas beta das ilhotas pancreticas, o grande maestro do anabolismo. Por outro lado, os hormnios

conhecidos como contra-reguladores da insulina (glucagon, adrenalina, cortisol e, em menor grau, GH)

exercem efeito oposto, mediando o catabolismo.

A insulina um peptdeo derivado da clivagem da pr-insulina. O principal estmulo para a sua

sntese e liberao o aumento dos nveis sricos de glicose. O glucagon tambm um hormnio

peptdico, porm, sintetizado e liberado pelas clulas alfa das ilhotas, basicamente em resposta reduo

dos nveis sricos de glicose.

No estado ps-prandial, a absoro intestinal de nutrientes eleva os nveis sricos de glicose, o que

estimula a liberao de insulina. A insulina no organismo promove o anabolismo e a utilizao da glicose

como principal substrato energtico. No estado de jejum, o nvel srico de glicose diminui, portanto ocorre

inibio da liberao de insulina e estmulo para secreo de contra-reguladores (ex. glucagon), visando a

manter a glicemia.

Devido carncia absoluta ou relativa de insulina, o organismo do diabtico se comporta como se

estivesse sempre em jejum. Logo, o catabolismo e a gliconeognese ficam constantemente ativados.

Classificao e EtiopatogeniaClassificao e EtiopatogeniaClassificao e EtiopatogeniaClassificao e Etiopatogenia DM 1

Na DM I, a hiperglicemia causada pela destruio das clulas beta por um mecanismo autoimune

ou idioptico. importante notar que ao longo do tempo todas as clulas beta sero destrudas. Portanto,

portadores de DM I dependem de reposio de insulina exgena para o resto da vida. Caso contrrio,

desenvolvem cetoacidose diabtica.

A incidncia de DM I bimodal, apresentando um pico na faixa etria entre 4-6 anos e outro entre

10-14 anos. No h diferena entre os sexos.

DM 2

J a DM II apresenta hipoinsulinismo relativo devido resistncia a insulina e dficit secretrio das

clulas beta. Acredita-se que a resistncia insulina antecede um processo de exausto secretria de

insulina. Hipoinsulinismo relativo um estado em que o nvel de insulina est normal ou at mesmo alto,

mas incapaz de manter a homeostase da glicose.

A maior chance de desenvolver DM II depende tanto de predisposio gentica quanto de fatores

ambientais como ganho de peso e sedentarismo. A hiperglicemia crnica, juntamente com a hiperlipemia,

Diabetes Mellitus


agrava a resistncia insulina e o dficit secretrio, formando um ciclo vicioso.

Na fase inicial da doena, a clula beta incapaz de perceber variaes da glicemia srica.

Posteriormente, pode ocorrer destruio dessas clulas e surgir a necessidade de insulinizar o paciente.

DM I Destruio das clulas beta que leva ao hipoinsulinismo

absoluto

Predomina em jovens no

obesos

DM II Resistncia perifrica insulina (hipoinsulinismo relativo),

que ao longo do tempo leva a "exausto" secretria.

Predomina em adultos obesos

maiores de 45 anos

Quadro clnicoQuadro clnicoQuadro clnicoQuadro clnico DM 1

Em geral, o quadro clssico e agudo: criana ou adolescente que desenvolve, em dias ou semanas,

poliria (paciente urina muito), polidipsia (paciente bebe muito lquido), polifagia (paciente come muito) e

emagrecimento. Existe o quadro no clssico LADA (latent autoimune diabetes in adults), presente em

indivduos mais maduros e que evolui de forma mais lenta, o que acaba se confundindo com DM II.

Posteriormente, o hipoinsulinismo absoluto se estabelece junto com os polis caractersticos de DM I.

DM 2

O diagnstico tardio em relao a DM I, muitas vezes quando j ocorreram leses de rgo alvo.

O paciente tpico tem mais de 45 anos, obeso, sedentrio e possui outros fatores de risco cardiovascular.

Raros so os sintomas dos polis ou cetoacidose. Um importante sinal clnico a acantose nigricans.

Somente casos de resistncia insulina e neoplasia maligna apresentam essa leso.

TOTGTOTGTOTGTOTG----75 e Hemoglobina Glicada75 e Hemoglobina Glicada75 e Hemoglobina Glicada75 e Hemoglobina Glicada

TOTG-75 o exame de tolerncia oral glicose. O paciente ingere 75 g de glicose anidra e a

dosagem da glicemia feita aps 2 horas.

Hemoglobina glicada (ou HbA1C) corresponde a uma pequena frao do total de hemoglobina que

sofreu glicosilao irreversvel no enzimtica. Como a meia-vida da hemoglobina a mesma da hemcia

(120 dias), a dosagem da hemoglobina glicada reflete a glicemia dos ltimos 2-3 meses.

Confirmao DiagnsticaConfirmao DiagnsticaConfirmao DiagnsticaConfirmao Diagnstica

So quatro critrios para diagnstico, sendo que, exceto o ltimo, todos devem ser confirmados

numa segunda dosagem, a menos que o paciente apresente tambm uma descompensao metablica

aguda evidente, como cetoacidose diabtica. So eles:

1. Hemoglobina glicada maior que ou igual a 6,5% ou

2. Glicemia de jejum maior que ou igual a 126mg/dL ou

3. Glicemia 2h aps TOTG-75 maior que ou igual a 200 mg/dL ou

4. Glicemia aleatria maior que ou igual a 200 mg/dL, mais sintomas de hiperglicemia (polis)

Caso dois testes diferentes tenham sido solicitados ao mesmo tempo e os resultados sejam

discordantes, aquele que estiver alterado dever ser repetido para confirmao ou no do diagnstico.

Diabetes Mellitus


Estados PrEstados PrEstados PrEstados Pr----DiabticosDiabticosDiabticosDiabticos

Pacientes que possuem glicemia alterada mas que no preenchem critrios formais para

diagnstico de DM so chamados de pr-diabticos e apresentam alto risco de desenvolver DM II, embora

a doena possa ser evitada adotando medidas preventivas.

Pr-diabticos possuem glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL ou glicemia de TOTG-75 entre 140

e 199mg/dL ou hemoglobina glicada entre 5,7% e 6,4%. Eles possuem risco aumentado de eventos

cardiovasculares, mesmo que nunca se tornem diabticos.

PrevenoPrevenoPrevenoPreveno

Podemos prevenir o incio de DM (preveno primria) ou o desenvolvimento de suas complicaes

agudas ou crnicas (preveno secundria).

A preveno primria protege indivduos suscetveis de desenvolver DM, tendo impacto por reduzir

ou retardar tanto a necessidade de ateno sade como a de tratar as complicaes do DM. Atualmente,

a preveno primria de DM1 no tem uma base racional. As proposies mais aceitveis baseiam-se no

estmulo do aleitamento materno e em evitar a administrao do leite de vaca nos primeiros trs meses de

vida.

Quanto ao DM2, condio na qual a maioria dos indivduos tambm apresenta obesidade,

hipertenso arterial e dislipidemia, as intervenes devem abranger essas mltiplas anormalidades

metablicas, o que, alm de prevenir o surgimento de diabetes, estaria tambm evitando doenas

cardiovasculares e reduzindo a mortalidade.

O controle de fatores de risco modificveis, como dieta habitual, atividade fsica, tabagismo e

excesso de peso, associou-se reduo de 91% na incidncia de DM e de 88% nos casos com histria

familiar de DM.

Rastreio PopulacionalRastreio PopulacionalRastreio PopulacionalRastreio Populacional

Rastreio populacional uma medida que buscar detectar precocemente uma doena.

Para DM II, o rastreio deve ser feito em indivduos em sobrepeso (IMC maior ou igual que 25 kg/m2)

com mais de um fator de risco ou em adultos maiores que 45 anos.

Lembre-se:

Na atualidade, a preveno primria do Diabetes Mellitus tipo 1 no tem uma base

racional que se possa aplicar populao geral.

Intervenes no estilo de vida, com nfase em alimentao saudvel e prtica regular de

atividade fsica, reduzem a incidncia de Diabetes Mellitus tipo 2.

Intervenes no controle da obesidade, hipertenso arterial, dislipidemia e

sedentarismo, alm de evitar o surgimento do diabetes, tambm previnem doenas

cardiovasculares.

O bom controle metablico do Diabetes previne o surgimento ou retarda a progresso

de suas complicaes crnicas, particularmente as microangiopticas.

Medidas de combate ao tabagismo auxiliam no controle do diabetes e na preveno da

hipertenso arterial e de doena cardiovascular.

Diabetes Mellitus


Diferenciao entre DM I E DM IIDiferenciao entre DM I E DM IIDiferenciao entre DM I E DM IIDiferenciao entre DM I E DM II

Incio agudo, idade menor que 45 anos, paciente no obeso, cetoacidose e necessidade de insulina

sugerem DM I. Idade maior que 45 anos, obesidade e ausncia de cetoacidose na falta de reposio de

insulina sugerem DM II. Todavia, nenhum critrio absoluto!

Hipertenso Arterial Sistmica


Hipertenso Arterial SistmicaHipertenso Arterial SistmicaHipertenso Arterial SistmicaHipertenso Arterial Sistmica

A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um quadro clnico caracterizado por manuteno da

presso arterial (PA) em nveis elevados, que aumentam o risco de desenvolvimento de doena

cardiovascular, leses de rgos-alvo e alteraes metablicas. Essa condio, portanto, resulta em queda

da qualidade de vida e aumento da taxa de mortalidade dos pacientes acometidos.

O aumento da PA relaciona-se diretamente com o aumento da mortalidade por doena

cardiovascular, sendo esta a principal causa de morte em nosso pas atualmente. Estima-se que, em 2010,

mais de 30% dos brasileiros apresentaram PA acima do valor limtrofe para o diagnstico de HAS, sendo

este valor superior a 50% em idosos entre 60 e 69 anos, e acima de 70% entre os acima de 70 anos.

A HAS , na maioria dos casos, assintomtica, o que faz com que muitos pacientes desconheam o

quadro e no busquem tratamento. Esse fato, aliado ao maior grau de mortalidade induzido por essa

doena e sua elevada prevalncia entre a populao, torna imprescindvel que o monitoramento da PA e

a preveno e o tratamento da HAS sejam condutas obrigatrias durante a promoo da sade.

Fatores de riscoFatores de riscoFatores de riscoFatores de risco

Dentre os principais fatores que aumentam a predisposio ao desenvolvimento de HAS, podemos

citar como os principais:

Idade: como evidenciado na introduo, observa-se uma prevalncia crescente da HAS com o

aumento da idade.

Gnero: at 50 anos, observa-se maior prevalncia da hipertenso arterial entre homens do que

entre mulheres. A partir dessa idade a relao se inverte, sendo observado que mulheres se tornam mais

propensas a desenvolver o quadro aps a menopausa.

Etnia: a HAS duas vezes mais prevalente em indivduos negros do que em brancos em ambos os

gneros.

Sobrepeso e Obesidade: o excesso de peso e a obesidade central

(quando h maior depsito de gordura no abdome) aumentam, desde a

juventude, o risco de desenvolvimento de HAS.

Sedentarismo: a prtica de atividade fsica reduz no s a incidncia

de quadros hipertensivos como tambm o risco de desenvolvimento de

doena cardiovascular e a mortalidade.

Ingesto de Sal: a ingesto excessiva de sdio relaciona-se diretamente com a elevao da PA. Esse

um fator que deve ser pesquisado e monitorado com ateno especial, visto que a alimentao geral da

populao brasileira rica em sal.

Ingesto de lcool: a ingesto exagerada e contnua de etanol eleva os valores de presso arterial e a

mortalidade, especialmente por doena cardiovascular.

Predisposio Gentica: a contribuio gentica no desenvolvimento de HAS est bem estabelecida

na populao. Entretanto, os variantes responsveis por esse maior risco ainda no foram identificados.

Fatores Socioeconmicos: no Brasil, a hipertenso arterial mais prevalente na populao com

menor escolaridade.



FFFFisiopatologiaisiopatologiaisiopatologiaisiopatologia

A presso arterial resultado de trs fatores principais: o dbito cardaco (DC), a resistncia

vascular perifrica (RVP) e a volemia. O DC consiste no volume de sangue que o corao ejeta por minuto

(volume ejetado a cada sstole x nmero de batimentos por minuto). A resistncia vascular perifrica ,

como o nome sugere, a resistncia que vasos sanguneos impem ao fluxo sanguneo (quanto menor a luz

do vaso, maior a RVP). Finalmente, a volemia o volume de sangue contido dentro dos vasos. Para uma

mesma volemia, a PA pode ser calculada como PA = DC X RVP. Logo, para a gnese da HAS, um ou mais

desses fatores devem ser elevados.

Acredita-se que o primeiro evento durante o desenvolvimento da HAS seja o aumento da volemia.

A maior volemia causada principalmente pela maior reteno de sdio, que, devido a sua alta fora

osmtica, promove tambm a reteno de gua. O balano corporal de sdio (a massa do on presente nos

fluidos corpreos), portanto, determina a volemia. O balano de sdio a relao entre sua ingesto e sua

excreo pelos rins. Na gnese da hipertenso, esse balano pode estar aumentado, seja pelo consumo

excessivo de sal de forma sustentada ou por sua menor excreo. Um mecanismo importante na regulao

da excreo renal de sdio o sistema renina-angiotensina-aldosterona. A renina uma enzima liberada

pelos rins e age como controladora da volemia, pois aumenta os nveis circulantes da protena vasoativa

angiotensina II. A angiotensina II promove vasoconstrio (aumenta RVP) e estimula a liberao de

aldosterona, que diminui a excreo renal de sdio. Nos indivduos com HAS, observa-se que o controle

desse sistema est alterado, com nveis de renina maiores que os esperados.

Aumentos significativos da volemia, ento, permitem que mais sangue chegue s cmaras do

corao, permitindo que mais sangue seja ejetado ou seja, ocorre elevao do dbito. O aumento do DC

estimula, ento, vasoconstrio, como um mecanismo compensatrio dessa elevao, mas que acaba

aumentando a RVP.

Nos indivduos hipertensos, portanto, observa-se que esses trs fatores se equilibram em

patamares mais elevados que os normais, o que aumenta a presso arterial.

DiagnsticoDiagnsticoDiagnsticoDiagnstico

Como uma doena assintomtica, o diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica feito a partir

da deteco de nveis elevados de presso arterial, cuja medida deve ser feita em toda avaliao por

mdicos (independentemente da especialidade) ou outros profissionais de sade. Recomenda-se, na

verdade, que sejam feitas 3 aferies por consulta, para que a mdia das duas ltimas seja considerada.

Porm, para que esta aferio seja adequada, h uma srie de critrios a serem respeitados, envolvendo a

tcnica, as condies do paciente e do ambiente onde ele est.

A medida deve ser realizada em local que propicie o mximo de conforto ao paciente. Ele deve

estar ciente do procedimento e de que no pode conversar durante a medida. Voc deve certificar-se de

que ele no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos na ltima hora; no ingeriu bebidas

alcolicas, caf ou alimentos; e no fumou nos ltimos 30 minutos. Preferencialmente, o paciente deve

estar relaxado, sentado, com as pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso encostado na cadeira e

brao na altura do corao, livre de roupas, apoiado, em supinao e leve flexo do cotovelo.

Os aparelhos utilizados (figura 1) precisam estar validados a partir de protocolos especficos,

calibrados e devem ser verificados anualmente. Podem ser esfigmomanmetros (de coluna de mercrio ou

aneroides) ou aparelhos semiautomticos digitais de brao. Os aparelhos de mercrio tm alto risco de



toxicidade ao meio ambiente, e tendem a ser substitudos pelos aneroides (que

tem a desvantagem de descalibrarem facilmente) ou pelos semiautomticos que

estejam devidamente validados.

A medida propriamente dita comea com a escolha adequada do

manguito. Esta a parte do aparelho que circundar o brao do paciente e,

portanto, deve ter um tamanho compatvel com ele (largura e comprimento do

manguito correspondendo a, respectivamente, 40 e 80% da circunferncia do

brao). A importncia disto que um manguito grande demais (ex.: manguito de

adultos usado em crianas) pode subestimar a PA, enquanto pequenos demais

(ex.: aferindo PA de obesos) podem superestim-la. O ideal que tenhamos um

conjunto com manguitos de diversos tamanhos, mas, caso isto no seja possvel,

h uma tabela para converso dos valores obtidos.

O manguito deve ser colocado 2-3cm acima da fossa cubital, sem folgas,

com sua parte compressiva sobre a artria braquial. Para estimar a PA sistlica,

utiliza-se o mtodo palpatrio: palpando o pulso radial, infla-se o manguito at

que o pulso se torne impalpvel; em seguida, o manguito desinsuflado

lentamente, e o reaparecimento do pulso radial corresponde PA sistlica.

O mtodo palpatrio de importncia vital para uma aferio precisa da

PA. Por estimar a PA sistlica, ele evita que a medida seja feita em meio ao

perodo do hiato auscultatrio (abordado a seguir).

O prximo passo palpar a artria braquial e posicionar a campnula ou o

diafragma do estetoscpio acima dela, sem compresso excessiva. Infla-se, ento,

rapidamente o manguito. Para determinar at que ponto insuflar o manguito, de

forma a executar a tcnica corretamente mas sem causar desconforto excessivo ao paciente, recomenda-se

que a insuflao deva chegar a, no mximo, 20 a 30 mmHg acima da PA sistlica estimada pelo mtodo

palpatrio. Posteriormente, inicia-se a deflao lentamente (2mmHg/segundo) enquanto a ausculta

atenciosa feita.

A PA sistlica corresponde ao primeiro som (fase I de Korotkoff), que, em geral, fraco e seguido

de batidas regulares. Quando os rudos desaparecem (fase V de Korotkoff), temos determinada a PA

diastlica. importante continuar auscultando at 20 ou 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar

que aquele realmente foi o ltimo.

Em idosos, a aferio exige cuidado especial, por diversos fatores. Um deles a maior frequncia

do hiato auscultatrio nesta populao. Este fenmeno uma alterao prpria do envelhecimento, que

consiste no desaparecimento dos sons durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e

o incio da fase II de Korotkoff. Se no for percebido, tm-se valores falsamente baixos de PA sistlica ou

falsamente altos de diastlica. Outro que este grupo etrio pode apresentar tambm a pseudo-

hipertenso, associada aterosclerose, e detectvel pela manobra de Osler (a artria radial permanece

palpvel aps a insuflao de pelo menos 30mmHg acima do desaparecimento do pulso radial).

Terminada a aferio, informe o valor ao paciente e anote-o sem arredondamentos dizendo

tambm o brao em que a PA foi medida. Caso os batimentos persistam at o nvel zero, a PA diastlica

corresponder ao abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), e os valores registrados devem ser os trs

(PA sistlica/PA diastlica/zero).

Figura 1. Aparelhos para aferio de PA: A, de coluna de mercrio; B, aneride; C, semiautomtico

A

B C



O limite que define HAS considera valores de PA sistlica acima de 140mmHg e diastlica acima de

90mmHg em medidas ambulatoriais, realizadas em condies ideais, em pelo menos trs ocasies

diferentes. O algoritmo na pgina seguinte apresenta as recomendaes das VI Diretrizes Brasileiras de

Hipertenso. O que se percebe que alguns casos exigem a realizao da MAPA (Monitorizao

Ambulatorial da Presso Arterial de 24 horas) ou da MRPA (Monitorizao Residencial da Presso Arterial).

A MAPA feita com um aparelho que oferece o registro indireto e intermitente da PA durante 24

horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades dirias, durante a viglia e o sono. Ela possibilita

identificar as alteraes do ciclo circadiano da PA, influenciando o prognstico de forma considervel, pois

torna possvel predizer eventos clnicos como infarto miocrdico, acidente vascular enceflico, insuficincia

renal e retinopatia. A mdia dos valores obtidos nas 24 horas deve ser menor que 125x75mmHg.

A MRPA o registro da PA que pode ser feito com trs medidas obtidas pela manh e trs noite

durante cinco dias, ou duas em cada turno durante sete dias, realizadas pelo paciente ou por algum

capacitado, com equipamentos validados. No h protocolos universalmente aceitos para a MRPA e ela

apresenta limitaes em relao MAPA, mas sua utilizao mais barata e fcil a torna desejvel como

componente da rotina mdica de avaliao da PA, tanto para o diagnstico quanto para o seguimento. So

considerados anormais valores encontrados acima de 130x85mmHg.

A MRPA no deve ser confundida com a AMPA (automedida da PA), que o registro no

sistematizado da PA, realizado por pacientes ou familiares, no profissionais de sade, gerando uma

importante fonte de informao adicional, que pode levar suspeio de hipertenso.



Classificao

A partir dos valores obtidos com as medidas de PA, possvel classificar o paciente em alguns

estgios de hipertenso. A tabela 1 (a seguir) mostra essa classificao, que vlida para pacientes acima

de 18 anos. Quando as presses sistlica e diastlica encontrarem-se em categorias diferentes, a maior

deve ser usada para a classificao. Para crianas, h disponveis para consulta os valores pr-estabelecidos

de normalidade, que consideram altura, peso e idade da criana. O principal objetivo desta classificao

predizer o prognstico e as medidas teraputicas

adequadas a cada caso.

Entretanto, esta tabela no contempla

todos os casos de hipertenso. Existem algumas

condies especiais que precisam ser conhecidas.

Entre elas, existe a hipertenso do jaleco branco,

que consiste no quadro em que o paciente

apresenta medidas de PA elevadas no consultrio

enquanto as mdias de PA na residncia (aferidas

por AMPA, MRPA ou MAPA) so normais. Essa

condio diferente do efeito do jaleco branco, que corresponde a um aumento igual ou superior a

20mmHg na PA sistlica e/ou 10mmHg na diastlica aferida no consultrio em comparao PA da AMPA,

MRPA ou MAPA, sem que isto altere o diagnstico de normotenso ou hipertenso.

Existe ainda a hipertenso mascarada, que se caracteriza por valores normais de PA no consultrio,

mas com PA elevada pela MAPA ou pela MRPA. importante pesquisar esta condio em indivduos que

apresentem sinais de leses em rgos-alvo, histrico familiar de HAS ou risco cardiovascular alto, sejam

eles normotensos, limtrofes ou hipertensos controlados, pois o risco de complicaes semelhante ao de

hipertensos.

Leses de rgosLeses de rgosLeses de rgosLeses de rgos----alvoalvoalvoalvo

Leso Cardiovascular

A presso arterial elevada causa leses no endotlio vascular que promovem remodelamento,

resultando em espessamento e enrijecimento da parede arteriolar e reduo da sua luz. A esse quadro d-

se o nome de arteriosclerose. A reduo da luz, por sua vez, aumenta RVP e, portanto, a PA, o que se torna

um ciclo vicioso. As leses tambm podem formar aneurismas (dilataes em forma de bolha) em artrias

cerebrais, que podem se romper ou prejudicar o fluxo sanguneo para o crebro, causando acidentes

vasculares cerebrais (AVCs). Alm disso, a HAS fator de risco para a aterosclerose, doena vascular no

qual ocorre deposio de placas de ateroma, de carter lipdico, em meio parede das artrias. Essas

placas podem obstruir a luz do vaso, causando isquemia do rgo por ele irrigado, ou gerar trombos

(cogulos), que caem na circulao sangunea e podem causar ocluso da circulao em vasos distantes.

A HAS tambm pode promover o remodelamento cardaco, provocando hipertrofia e/ou dilatao

ventricular. Ambos os quadros resultam em disfuno cardaca, podendo causar insuficincia, quadro no

qual a capacidade de ejeo do corao no atende demanda dos demais rgos.

Alm disso, a hipertenso aumenta o risco de doena coronariana, onde a irrigao do prprio

corao se torna prejudicada, podendo causar infartos do miocrdio.

Tabela 1. Classificao da HAS.



Nefropatia

A PA elevada provoca arteriosclerose de artrias renais (nefrosclerose hipertensiva) e leses nos

tbulos urinferos, ambos elementos fundamentais para a formao da urina e regulao do que

excretado. O primeiro sinal a excreo quantidades de albumina na urina em nveis indetectveis em

exames de rotina (microalbuminria). A microalbuminria reflete incio da perda de integridade da

membrana de filtrao dos rins, pois esta, quando saudvel, no permite a passagem de quaisquer

protenas para a urina. Se no controlada, a HAS pode causar deteriorao progressiva do rim, levando

ento insuficincia renal.

Retinopatia

A leso dos vasos da retina pode, progressivamente, causar leses ao tecido por isquemia e

hemorragia, comprometendo a viso. A arteriosclerose retiniana reflete o estado vascular sistmico e pode

ser identificada por exame de fundo de olho. A deteco destas alteraes exige bastante experincia

tcnica, mas o fundo de olho continua sendo um procedimento simples e no invasivo muito til para a

avaliao das leses vasculares em pacientes com HAS.

Preveno e tratamentoPreveno e tratamentoPreveno e tratamentoPreveno e tratamento

A abordagem adequada dos fatores de risco para HAS e a identificao precoce

da doena so essenciais para evitar a doena e devem ser metas dos profissionais de

sade. Medidas preventivas, que envolvem basicamente mudanas no estilo de vida, so

capazes de reduzir a PA e o risco de mortalidade cardiovascular. Para que este objetivo seja alcanado,

hbitos saudveis de vida devem ser adotados desde a infncia e a adolescncia, buscando respeitar as

caractersticas sociais, econmicas e culturais dos indivduos.

A adoo de hbitos alimentares saudveis um componente fundamental da preveno primria

da HAS, embora seja um dos mais difceis, j que inclui diversas medidas, como:

- reduzir o consumo de sal para at 5g/dia, evitando levar o saleiro para a mesa, reduzindo o

consumo de produtos industrializados (enlatados, conservas, salgadinhos, embutidos, sopas, temperos e

molhos prontos, etc...); isto pode reduzir em at 20% o risco de desenvolver HAS;

- moderar o consumo de bebida alcolica (at 30ml de etanol/dia para homens e a metade para

mulheres) e no estimular quem no bebe a faz-lo;

- controlar a ingesta de alimentos gordurosos, evitando gordura vegetal hidrogenada (presente em

margarinas duras, biscoitos recheados) e preferindo margarinas cremosas e leos vegetais insaturados;

- incluir alimentos ricos em potssio, como verduras, legumes, frutas e leguminosas (feijo, ervilha,

lentilha, gro-de-bico, soja).

Tais mudanas propiciam uma reduo no peso corporal, que tambm um

fator importante para a preveno da hipertenso. O consumo de calorias deve estar

de acordo com o gasto energtico dirio, evitando-se alimentos hipercalricos ou sem

valor nutricional. Almeja-se, enfim, um IMC (ndice de massa corporal) entre 18,5 e

24,9kg/m, que indica peso normal, e circunferncia abdominal de at 102 cm para

homens e 88 cm para mulheres. Quando j houver sobrepeso ou obesidade, a perda de

5 a 10% do peso inicial j se mostra positiva na reduo do risco.

A prtica de atividades fsicas aerbicas (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao), de 3 a 5

vezes por semana, por pelo menos 30 minutos, apresenta efeito hipotensor importante conhecido e deve



Tabela 2. Algumas modificaes de estilo de vida e a reduo aproximada da PA sistlica

correspondente.*

ser estimulada. Alm disso, ela auxilia no controle de outros fatores de risco, como peso corporal,

resistncia insulnica e dislipidemia.

Outras medidas incluem:

- abandono do tabagismo, que o nico fator totalmente evitvel de doena e morte

cardiovasculares; por conta da dependncia qumica, isto se torna um grande desafio ao paciente, que

depende do apoio irrestrito da equipe mdica e dos familiares;

- reduo da exposio ao estresse psicoemocional;

- controle glicmico, j que o Diabetes Mellitus um fator de risco para o desenvolvimento de HAS;

- tratamento adequado da Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (obstruo das vias areas

superiores que ocorre durante o sono, resultando em perodos de apneia, hipopneia, dessaturao de

oxiemoglobina e despertares frequentes da arquitetura do sono), que tem associao causal j

documentada com a hipertenso arterial.

Quando o paciente j est hipertenso, deve-se proceder com o tratamento, que pode envolver

medidas no-medicamentosas e/ou medicamentosas. O objetivo geral reduzir a PA para valores

inferiores a 140x90mmHg, respeitando as caractersticas individuais dos pacientes. Isso significa que este

nvel pode ser flexvel, como no caso de pacientes diabticos, com alto risco cardiovascular, com

insuficincia cardaca, comprometimento renal ou para preveno de acidente vascular cerebral, em que se

recomenda manter a PA abaixo de 130x80mmHg.

Em todos os casos, independentemente do

estgio de HAS, as medidas no-medicamentosas

devem ser recomendadas. Elas se assemelham s

preventivas e sua implementao na vida do paciente

deve, sempre que possvel, contar com o apoio de uma

equipe multiprofissional. A tabela 2 ilustra o impacto

de algumas modificaes no estilo de vida sobre a

presso arterial, evidenciando a importncia dessas

aes, que so muitas vezes negligenciadas por

pacientes e at mesmo profissionais de sade.

O tratamento medicamentoso no nosso

foco neste momento. importante saber que ele

segue o mesmo objetivo principal do tratamento da

hipertenso, ou seja, reduzir morbimortalidade

cardiovascular, de maneira que o uso de frmacos anti-

hipertensivos seja capaz de reduzir a PA e os eventos

cardiovasculares fatais e no-fatais associados.

Evidncias de estudos clnicos relevantes

demonstraram que tal reduo foi alcanada

principalmente com diurticos, mas tambm com

beta-bloqueadores, inibidores da ECA (enzima

conversora de angiotensina), bloqueadores do

receptor AT1 de angiotensina e bloqueadores dos

canais de clcio. Entretanto, a maior parte dos estudos (e pacientes) acabam utilizando a associao de

anti-hipertensivos, recomendada a partir dos estgios II e III, que so pouco responsivos monoterapia.



Referncias BibliogrficasReferncias BibliogrficasReferncias BibliogrficasReferncias Bibliogrficas

1. ENGEL, Cassio L. Cardiologia: Insuficincia cardaca e Hipertenso Arterial. Rio de Janeiro: Editora

MedWriters, 2008.

2. REVISTA BRASILEIRA DE HIPERTENSO. So Paulo: Segmento Farma Editores, 1998-. Trimestral. ISSN

1519-7522.

Ateno Primria Sade


Modelo Assistencial SModelo Assistencial SModelo Assistencial SModelo Assistencial Sadeadeadeade

O modelo assistencial diz respeito ao modo como so organizadas, em uma dada sociedade, as

aes de ateno sade, envolvendo os aspectos tecnolgicos e assistenciais, ou seja, uma forma de

organizao e articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis para

enfrentar e resolver os problemas de sade de uma coletividade.

Consideramos que no mundo existem diversos modelos assistenciais calcados na compreenso da

sade e da doena, nas tecnologias disponveis em determinada poca para intervir na sade e na doena e

nas escolhas polticas e ticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela poltica de sade.

O Sistema nico de Sade (SUS) a definio constitucional atual, no Brasil, de como deve ser

organizada a sade. O SUS tem como princpios doutrinrios a universalidade, integralidade e equidade,

que so compreendidos da seguinte maneira:

Atendimento universal: todo cidado tem direito ateno sade e dever do Estado

promov-la.

A ateno sade deve ser integral, ou seja, cada cidado deve ser compreendido em suas

dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais.

As equipes de profissionais e a rede de servios devem articular-se para garantir a oferta de

intervenes em promoo de sade, preveno de doenas, cura e controle de agravos e reabilitao

dos doentes.

A rede hierarquizada de servios deve oferecer tecnologias, complementares entre si, em

diversos nveis de complexidade, conforme a necessidade dos usurios.

Em uma dimenso poltica, os setores do governo e da sociedade devem articular-se

intersetorialmente em polticas que promovam a sade e previnam agravos.

Os benefcios da poltica precisam ser distribudos de forma a diminuir as desigualdades,

promovendo a sade daqueles que apresentam mais necessidades (equidade).

O que Ateno Primaria Sade?O que Ateno Primaria Sade?O que Ateno Primaria Sade?O que Ateno Primaria Sade?

Ateno Primria parte integral do sistema de sade do pas, sendo o primeiro nvel de contato

dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade

o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de

um processo de ateno continuada sade. Em outras palavras, a ateno primria est inserida na rede

bsica do sistema de sade e constitui o elo entre a populao e o sistema de sade.

Como porta de entrada do sistema, a ateno primria sade acolhe o usurio a cada novo

evento relacionado sade. Conhecendo o contexto e a histria de vida pode-se oferecer uma resposta

mais adequada sua necessidade, resolvendo a maioria dos eventos em seu nvel de ateno e

acionando outros nveis de ateno e outros especialistas quando necessrio. Em muitos casos os

profissionais da ateno primria fazem a interlocuo das equipes envolvidas no cuidado sejam elas em

outros nveis de assistncias e ou em outros setores sociais (Coordenao). Esta capacidade de integrar os

nveis de ateno, integrar promoo, preveno e tratamento e integrar a demanda do usurio a seu

contexto completa o quadro de caractersticas da ateno primria que justificam seu papel no sistema

(integralidade).

Ateno Primria Sade


Ateno primria X Ateno primria X Ateno primria X Ateno primria X Modelo hModelo hModelo hModelo hospitalocntricoospitalocntricoospitalocntricoospitalocntrico

Atualmente, o hospital, de fato, tem funcionado como o centro do cuidado e da ateno sade,

atraindo uma grande demanda, que acaba sobrecarregando todos os seus servios. Esta forma de atender

contradiz a forma de organizao e hierarquizao das redes assistenciais, em que a idia predominante

envolve uma imagem em pirmide para a ateno sade, bem como a idia da complexidade crescente

em direo ao topo, com a populao fluindo de forma organizada entre os vrios nveis por meio de

mecanismos formais de referncia e contra-referncia (normas de fluxos de usurios na busca de

alternativas de assistncia). A implicao da Ateno Primria em ser o nvel de ateno estruturador do

Sistema que se tem maior resolubilidade e um menor custo.

Considerando o estudo de White realizado em 1961 e reproduzido em 2001 com resultados

semelhantes, vemos que a maioria das pessoas (75% delas) sentem algum sintoma ao longo de um ms,

mas apenas um tero destas procuram ajuda do sistema de sade. Uma parcela muito pequena delas

precisa de um atendimento em nvel secundrio e apenas uma em 1000 pessoas precisa de uma avaliao

em um hospital tercirio. Este estudo aponta para uma questo muito interessante: entre sintomas e uma

entidade nosolgica definida h uma distncia significativa.

O mdico de famlia e os profissionais da Ateno Primria devem acolher estes sofrimentos,

reconhecendo o contexto de seu paciente, oferecendo alvio e solicitando apoio quando necessrio. Se

estes pacientes buscassem diretamente uma especialidade do nvel secundrio e tercirio, aumentaria

muito o risco de um diagnstico precoce e intervenes excessivas e desnecessrias. Este o papel de

filtro atribudo Ateno Primria, pois sistemas que permitem acesso direto a especialidades so mais

caros e menos resolutivos.

RefernciasRefernciasRefernciasReferncias

1. A importncia da Ateno Primria Sade. Residncia Mdica da Faculdade de Medicina da USP.

Disponvel em http://www.residenciamfc.org/residencia/importancia-da-atencao-primaria-saude

2. Modelo de Ateno e Sade da Famlia. Ministrio da Sade. Disponvel em http://dab.saude.gov.br/

Diabetes MellitusHipertensao Arterial SistemicaO que e atencao primaria

apostila de seleção aps 2013

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