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Ateno Primria Sade

REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE

RGO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade

ISSN 0103-1104

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4 EDITORIAL EDITORIAL

13 APRESENTAO PRESENTATION

ARTIGO DE DEBATE DEBATE ARTICLE

Atencin Primaria de la Salud en DebateDebate on Primary Health CareMario Rovere

Ateno Primria Sade: uma receita para todas as estaes?Primary Health Care: a recipe for all seasons?Jairnilson Silva Paim

Comentario sobre investigacin en sistemas de salud, atencin primaria de salud y participacin para latransformacin socialComment on investigation of health systems, health primary care, and participation to social change

Franoise Barten

Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin Primaria de Salud en DebateDialoging with Mario Rovere about the article Debate on Primary Health CareOscar Feo

Sobre a necessidade de legitimar as prticas de ateno primriaOn the need to legitimate primary care practices.Eleonor Minho Conill

REPLICA REPLY

Respuesta a los comentaristasAnswer to the commentatorsMario Rovere

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin desordenada y modelos en conflictoPrimary Health Care in Argentina: disordered proliferation and conicting modelsAnala Bertolotto, Ana Fuks, Mario Rovere

Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfaodos usuriosHealth care coordination by primary health care and its implications for users satisfactionPatty Fidelis de Almeida, Lgia Giovanella, Berardo Augusto Nunan

Una explicacin desde el contexto y contenido de las polticas de salud al modelo hbrido y segmentadode atencin primaria en salud en Bogot

An explanation from context and content of health policies to a hybrid and segmented primary health care model inBogotRomn Vega Romero, Jinneth Hernndez Torres, Paola Andrea Mosquera Mndez

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Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural delcantn Loreto, EcuadorParticipatory construction of indicators of an intercultural health model in Loreto county, EcuadorErika Lorena Arteaga, Miguel San Sebastin, Alfredo Amores

La construccin del sistema comunitario de salud de Guarjila: sistematizacin de una experiencia deAtencin Primaria de Salud Integral en El Salvador durante el perodo 1987-2007Construction of the community health system in Guarjila: systematization of an experience of Comprehensive PrimaryHealth Care in El Salvador in the period 1987-2007Mara Argelia Dubn Abrego, Dagoberto Menjvar Lpez, Eduardo Espinoza Fiallos, Christa Baatz

De la invisibilidad de la situacin de las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay a la priorizacin dela salud rural como poltica pblicaFrom the invisibility of the situation of rural and community health services in Uruguay towards the prioritization of ruralhealth as public policy.Fernando Borgia, Alexis Gularte, Ingrid Gabrielzyk, Marcela Azambuja, Jorge Soto, Miguel Corneo, Helena Gimnez, MarleneArraras, Sebastin Gonzlez

La implementacin local de la atencin primaria en la Argentina: estudio de caso en el municipio de

Lans, provincia de Buenos AiresLocal implementation of the primary health care in Argentina: case study in Lans municipality, Buenos Aires provinceSara Ardila Gmez, Pierre de Paepe, Leandro Luciani Conde, Alicia Stolkiner

Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011Primary Health Care assessment in a urban context: perceptions of social actors Baado Sur Paraguay, 2011Mara Isabel Rodrguez-Riveros, Ivani Bursztyn, Mnica Ruoti, Roberto Dullak, Malvina Pez, Elizabeth Oru, Mnica Sequera,Nathalie Lampert, Graciela Gimnez, Stella Velzquez

El abordaje de la Atencin Primaria de Salud, modelos organizativos y prcticas caso de un Centro deSalud pblico urbano de Montevideo, Uruguay 2011The approach of Primary Health Care, organizative models and practices: case of a urban public Health Center in

Montevideo, Uruguay 2011.Rosario Berterretche, Ana Sollazzo

ARTIGO DE OPINIO OPINION ARTICLE

Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en SaludCommunity dimensions of Integral Primary Health CareDavid Sanders, Ronald Labont, Corinne Packer, Nikki Schaay

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva comparada: mudanas e tendncias

Primary health care in South America in comparative perspective: changes and trendsAdelyne Maria Mendes Pereira, Ana Luisa Barros de Castro, Rafael Antonio Malagn Oviedo, Ludmila Gonalves Barbosa, CamilaDuarte Gerassi, Ligia Giovanella

RESENHA CRITICAL REVIEW

Dilemas e Desafios da gesto municipal do SUS: avaliao da implantao do Sistema Municipal de Sadeem Vitria da Conquista (Bahia), 1997-2008Adriano Maia de Santos

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EDITORIAL EDITORIAL

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 317-320, jul./set. 2012

Editorial

Lies brasileiras na busca do Direito Universal Sade

Oprocesso da reforma sanitria no Brasil inspirao para os pases latino-americanos por ser um projeto poltico de mudana de valor, a partir dagarantia da sade universal e da solidariedade como fatores estruturantes na fun-

damentao dos direitos sociais o que deve ser traduzido na proteo e na segu-

ridade social.

No contexto desses princpios, o Sistema nico de Sade (SUS) deve ser con-cebido como uma estratgia de construo da democracia por meio da ampliaoda esfera pblica, da incluso social e da reduo das desigualdades .

O SUS a institucionalizao parcial dos princpios da reforma sanitria, jque a ateno e o cuidado aos quais se destina parte do direito sade. Mesmoassim, a consolidao do SUS tem grande significado em se tratando de anlisessobre os rumos da reforma sanitria. preciso distinguir e ressaltar que o SUSreferido deve ser universal, assim como oferecer integralidade, qualidade e huma-nizao como base de sua organizao e funcionamento.

O atual financiamento pblico da sade no condizente com o projeto

universalista da Constituio Federal. Este projeto requer, entre tantas necessida-des, a ampliao da infraestrutura, profissionais qualificados e bem pagos, insumosadequados, produo de conhecimento e de tecnologias. udo isso requer maisinvestimento publico.

Em nome da governabilidade, os gestores repartem entre os partidos aliadosos diversos setores da administrao pblica e, assim, a sade se torna refm doclientelismo nos cargos de confiana, negligenciando o mrito, o profissionalismo,a competncia tcnica e a qualidade dos condutores da poltica de sade.

O SUS representa muito para a populao brasileira, e todas as evidnciasda ampliao do acesso observada nas trs ultimas dcadas devem ser creditadas

sua existncia. Antes dele, menos de 10% da populao usou servios de sadenos quinze dias anteriores data em que foram entrevistadas. Atualmente, mais de15% teve acesso a esses servios. A grande maioria da populao atendida pelo SUSavalia seus servios como muito bons. Para ilustrar a ampliao efetiva de acessopropiciada pelo sistema, em 1998 as pessoas que dispunham de um plano privadode sade tinham 200% mais chances de usar um servio de sade em relao que-las que no tinham tal benefcio. Hoje, esta relao est abaixo dos 70%.

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Entretanto, 24 anos aps sua criao, o SUS ainda no conseguiu reverter asprofundas desigualdades no acesso das pessoas aos servios de sade. Entre os maispobres, mais de 20% no tiveram oportunidade de ir a uma consulta odontolgica,fato que no ocorre entre as pessoas de renda mais elevada.

Em relao qualidade, a persistente presena da alta mortalidade maternatestemunha a frgil qualidade da ateno oferecida, na maioria das vezes fragmen-tada e sem a retaguarda do apoio diagnstico e teraputico.

Nesse sentido preciso insistir que o aumento no acesso no significa acessi-bilidade universal e, tampouco, dignidade. Se persistirem as anlises ufanistas quedesprezam a leitura da realidade da assistncia sade no Brasil, no sero criadasas bases crticas nem as alternativas tecnolgicas com vistas mudana das formasde acesso, dos modelos de ateno e da qualidade do cuidado.

Estas mudanas, quando relacionadas ao modelo de ateno, precisam con-

siderar a complexidade da sade e a ateno primria como eixo coordenador do

processo do cuidado. Dito dessa forma, tudo parece simples, no fosse a culturahegemnica que sempre localizou o hospital no centro da ateno sade, ocasio-

nando a persistente dificuldade de compreender o sentido real da ateno primria.

Este nmero da revista Sade em Debate mais uma contribuio do CEBES para

o entendimento da importncia e do carter da ateno primria.

A Diretoria Nacional

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EDITORIAL EDITORIAL


Editorial

Brazilian lessons on the search for the Universal Right to Health

he process of sanitary reform in Brazil is an inspiration to the Latin Americancountries because it is a political project to change values, which comes fromthe assurance of universal health and solidarity as structural factors to be the base

of social rights and this should be translated into protection and social security.

In the context of these principles, the Unified Health System (SUS) should

be perceived as a strategy to build democracy by means of increasing the public

sphere and social inclusion, and also by decreasing inequities.

SUS is the partial institutionalization of sanitary reform principles, since the

care and attention to which it is addressed partly concerns the right to health.

Even so, the consolidation of SUS is meaningful when it comes to analyzing the

future of the sanitary reform. It is necessary to distinguish and point out that SUS

should be universal and offer integrality, quality and humanization, as the base of

its organization and functioning.

Te current public financing of health is not in accordance with the universa-

list project of the Federal Constitution. Tis project requires, among many needs,the improvement of infrastructure, qualified and well paid professionals, proper

materials, production of knowledge and technologies. All of those items require

more public investment.

On behalf of governability, administrators share the different sectors of public

administration among the allied parties, and with that health becomes a hostage

of patronage in positions of trust, thus neglecting merit, professionalism, technical

ability and quality of the conductors of health policies.

SUS represents a great deal to the Brazilian population, and all evidence to

increase the access observed in the past three decades should be due to its existence.

Before SUS, less than 10% of the population attended health services in the fifteen

days prior to the date when they were interviewed. Nowadays, more than 15%

had access to these services. Te great majority of the population assisted by SUS

analyzes its services as very good. o demonstrate the effective increased access

provided by the system, in 1998 people who paid for private health care had 200%

more chances of using a health service in relation to those who did not have such

benefit. Nowadays, this difference is below 70%.

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However, 24 years after its creation, SUS still cannot reverse the deep inequa-

lities concerning the access people have to health services. Among the poorer, more

than 20% did not have the chance to see a dentist, which does not happen among

people with higher income.

In relation to quality, the persistent presence of high maternal mortality wit-nesses the poor quality of the provided care, mostly fragmented and without diag-

nostic and therapeutic support.

In this sense, it is important to insist that increased access does not mean

universal access, not to mention, dignity. If the patriot analyses which despise the

reality of health care in Brazil persist, then no critical bases or technological alter-

natives will be created aiming to change the forms of access, the models of atten-

tion and the quality of assistance.

When such changes are related to the model of attention, they need to con-

sider the complexity of health and primary care as the guidance axis of the careprocess. Put this way, everything seems to be simple, except for the cultural he-

gemony which always placed the hospital at the core of health care, thus causing

the persistent difficulty to understand the real meaning of primary care. Tis issue

of revista Sade em Debateis another contribution of CEBES to understand the

importance and the character of primary care.

The National Board

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APRESENTAO PRESENTATION


Ateno Primria Integral Sadeem perspectiva: experincias latino-americanas

Oobjetivo principal desta edio divulgar experincias latino-americanas deconstruo e problematizao das diversas abordagens da Ateno Primria Sade (APS) em uma perspectiva integral.

No ano de 2008, um conjunto de propostas de investigao que incluiupases da frica, sia, Austrlia e Amrica Latina foi selecionado pelo EditalRevitalizando la salud para todos: Solicitudes de declaracin de inters para par-ticipar en una nueva investigacin y formacin en la investigacin de Atencin

Primaria en Salud, apoiado pela easdale-Corti Global Research Initiative. O ob-jetivo foi incentivar a formao de pesquisadores e a produo de conhecimentopara consolidao de propostas de Ateno Primria Integral Sade. Equipesde sete pases foram selecionadas na regio latino-americana: Argentina, Brasil,Colmbia, Equador, El Salvador; Nicargua e Uruguai. As propostas de Equador eNicargua, ainda que no selecionadas para o financiamento pela easdale-Corti,participaram de diversas atividades proporcionadas pelo programa de formao desuas equipes de investigao. Os trabalhos desenvolvidos por trades compostaspor pesquisadores jnior e snior, assim como gestores, potenciais usurios dos re-sultados, permitiu conhecer os desafios colocados constituio de sistemas pbli-

cos universais coordenados por uma APS abrangente, aqui denominada AtenoPrimria Integral Sade. Os diferentes contextos histricos e modelos de prote-o social conformaram uma srie de experincias em ateno primria, ora clara-mente seletivas, ora em busca de protagonismo ou mesmo insero nos sistemasnacionais de sade.

Este nmero iniciado pelo artigo de debate de autoria de Mario Rovere, quenos provoca a problematizar, ainda que tenha alcanado expressiva notoriedadedesde Alma-Ata, a impreciso conceitual e de prticas desenvolvidas sob o man-to genrico da ateno primria, convivendo, muitas vezes, de forma harmnica,apesar das contradies. Rovere ressalta a necessidade de se ter uma perspectiva es-tratgica que considere o campo de foras capaz de colocar em prtica um enfoque

transformador de APS, que contribua com as verdadeiras transformaes sociais,econmicas, polticas e culturais em nossas sociedades em busca de maior justiasocial. De forma instigante, o artigo debatido e complementado por EleonorMinho Conill, que, alm de elementos histricos, discute a necessidade de separar,do ponto de vista analtico, aes/decises empreendidas nos nveis macro (formu-lao de polticas), no nvel meso (gesto) e no nvel micro (prestao direta de ser-vios) e suas implicaes para a conduo das reformas em sade, particularmenteda APS. Franoise Barten tambm salienta as imprecises conceituais e prticasapontadas por Rovere e destaca a relevncia da investigao de sistemas e polticas

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de sade como um instrumento potencial para reduzir a distncia entre discurso eprtica. Jairnilson Paim, com o provocativo ttulo Ateno Primria Sade: umareceita para todas as estaes? nos convida a repensar a APS do ponto de vista deseus diversos atores, hegemnicos e contra-hegemnicos, destacando que a apro-

ximao orgnica aos novos atores que emergem com a ampliao da coberturapor estratgias de APS pode desequilibrar o binmio conservao-mudana, refor-ando o eixo da transformao. Por fim, Oscar Feo nos instiga a refletir por que otermo APS gerou tanta confuso e dissenso. Os conflitos presentes em Alma-Ata ea prpria traduo do termo Primary Health Care apontam alguns sinais. Aindana atmosfera de Alma-Ata, Feo relana as perguntas colocadas por Mahler, diretorda OMS poca, que nos ajudam a analisar os rumos, acertos e erros cometidospela APS desde ento.

Os estudos que compem este nmero temtico apresentam experincias depesquisa de seis pases acima mencionados. Mais que um eixo comum, as perspec-tivas apresentadas demonstram como cada um destes pases vem buscando cons-

truir sistemas de sade mais justos e universais, guiados por uma ateno primriaintegral, embora muitas vezes constituam movimentos contra-hegemnicos ao in-terior de cada realidade nacional. Militncia e investigao se mesclam. O artigo de

Anala Bertolotto et al. discute como as marcas da represso poltica na Argentinase expressam nas concepes de APS, provenientes de diferentes tradies de sadepblica e, na formao e prtica dos profissionais de sade. O artigo de autoria dePatty Fidelis de Almeida et al. apresenta indicadores para avaliao da coordenaodos cuidados pela APS, compreendida como um atributo essencial da abordagemintegral em sade, e analisa possveis relaes entre melhor coordenao e satisfa-o dos usurios com o desempenho das equipes de Sade da Famlia em centros

urbanos brasileiros. Romn Vega Romero et al. discutem como o contexto e ocontedo das polticas de sade no pas influenciam o modelo de APS surgidoem Bogot, no perodo de 2004-2010, demonstrando que embora a APS possaalcanar resultados positivos na diminuio das iniquidades em sade, sofre cons-trangimentos impostos por um modelo de proteo em sade com orientao aomercado, segmentado e fragmentado. O artigo de Erika Arteaga et al. apresentaos resultados da construo de indicadores de qualidade para avaliar a implemen-tao de um modelo de sade intercultural no Equador, com a participao deusurios e provedores indgenas, grupo tradicionalmente no considerado pelaspolticas oficiais de sade. Em alguns estudos, a histria reconstituda a prpriahistria dos atores/pesquisadores, caso mais contundente na descrio e anlise da

experincia de sade comunitria, surgida na dcada 1980, durante a guerra civilcontra a ditadura militar em El Salvador e relatada por Mara Argelia Dubn et al.Os desafios da construo e manuteno de policlnicas comunitrias rurais emestruturas sustentadas por comunidades locais, assim como o recente movimen-to de incorporao ao sistema nacional de sade uruguaio, so apresentadas porFernando Borgia et al.

Com base nos achados de estudos realizados na frica e na sia com foconas dimenses comunitrias da Ateno Primria Sade, no contexto do Edital

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Revitalizando la salud para todos David Sanders et al. abordam trs aspectos daAPS. Primeiramente, apresentam uma reflexo sobre sua histria e fatores que afe-tam os esforos para implementar concepes abrangentes de APS. Em seguida,discutem o que tem sido realizado em relao aos princpios da Declarao de

Alma-Ata; e, por fim, apontam as reformas dos sistemas de sade necessrias paraalcanar tais princpios.Na presente publicao, associamos a esta iniciativa artigos com resultados

de projeto multicntrico de avaliao de experincias locais de Ateno Primria Sade na Argentina, Paraguai e Uruguai, realizada com o apoio da Rede deInvestigao em Sistemas e Servios de Sade do Cone Sul e financiadas peloInternational Development Research Centre (IDRC), no Canad. Os artigos apre-sentados por Sara Ardila Gmez et al. em um municpio da Provncia de Buenos

Aires; por Mara Isabel Rodrguez-Riveros et al., na localidade de Baado Sur,periferia de Assuncin, Paraguai; e por Rosrio Berterretche e Ana Sollazzo, comresultados do estudo de caso de um Centro de Sade em Montevidu, Uruguai,

utilizaram para anlise dos atributos da APS a adaptao de metodologia de avalia-o rpida de ateno primria (PCAool). Outro artigo na mesma temtica, pormeio de anlise comparada, aborda similitudes e especificidades de quatro pases Bolvia, Uruguai, Venezuela e Brasil no processo de renovao da ateno prim-ria na Amrica do Sul, no que se refere a atributos de uma concepo abrangentede APS como porta de entrada, coordenao, integralidade e participao social.

Argumenta que, no contexto poltico dos anos 2000, com os novos governos decentro-esquerda e esquerda, o foco das polticas foi orientado para a universalizaoe para os modelos assistenciais fundados em uma APS integral, permanecendo,contudo, os desafios relacionados ao contexto histrico institucional de cada pas

para a consolidao da ateno primria como estratgia estruturante de seus sis-temas de sade.Em suma, mais que consensos em torno de uma s concepo, os artigos

aqui apresentados confluem na busca de desvelar os caminhos para a construode abordagens integrais em APS, dependentes de cada contexto histrico e social.

Dando prosseguimento proposta das capas deste ano, que so inspiradas emimportantes expresses da cultura brasileira, reforamos o princpio de que cultura sade e vida numa concepo mais ampla. Este nmero contempla as famosasfitinhas do Senhor do Bonfim de Salvador, bero nacional das tradies afrobra-sileiras. Boa leitura! Ax!

Patty Fidelis de Almeida, Lgia Giovanella e Romn Vega RomeroEditores Convidados

Paulo AmaranteEditor Cientfico

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Comprehensive Primary Health Care inPerspective: Latin American experiences

he main objective of this edition is to promote Latin American experiences ofbuilding and questioning of the several approaches of Primary Health Care(PHC) in a comprehensive perspective.

In 2008, a set of research proposals which included countries in Africa, Asia,Latin America and Australia was selected by Notice Revitalizando la salud paratodos: Solicitudes de declaracin de inters para participar de una nueva investi-gacin y formacin en la investigacin de Atencin Primaria en Salud, supported

by easdale-Corti the Global Research Initiative. Te objective was to encouragethe training of researchers and knowledge production for consolidation of propo-sed Comprehensive Primary Health.eams from seven countries in Latin Americawere selected: Argentina, Brazil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Nicaragua andUruguay. Proposals from Ecuador and Nicaragua, though not selected for fundingby the easdale-Corti, participated in various activities offered by the training pro-gram of its research teams. Te work developed by triads composed of researchers,

junior and senior as well as managers and potential users of the results, helpedidentify the challenges posed to the setting up of public universal systems coor-dinated by a comprehensive PHC, here named Comprehensive Primary Health

Care. Te different historical contexts and social protection models congregated alot of experience in primary care, sometimes clearly selective, sometimes in searchof leadership or even inclusion in national health systems.

Tis number starts at Debate Article authored by Mario Rovere, that cau-ses us to question, yet it has achieved significant notoriety since Alma-Ata, theconceptual vagueness and practices developed under the generic cloak of prima-ry care, coexisting often so harmonious despite the contradictions. Rovere pointsout the need to have a strategic perspective that considers the force field able toput into practice a transformer focus of PHC, which contributes to the real so-cial, economic, political and cultural transformations in our societies in searchfor greater social justice. Excitingly, the article is discussed and complemented

by Eleanor Minho Conill, who, besides historical elements, discusses the need toseparate from the analytical point of view, actions / decisions taken in macro level(policy formulation), the meso level (management) and micro level (direct serviceprovision) and its implications for the conduct of health reforms, particularly thePHC. Franoise Barten also highlights the misconceptions and practices pointedout by Rovere and highlights the relevance of researching systems and healthpolicies as a potential tool to reduce the distance between discourse and practice.

Jairnilson Paim, with the provocative title Primary Health Care: a recipe for all se-asons? invites us to rethink the PHC in terms of its various actors, hegemonic and

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counter-hegemonic, noting that the organic approach to new players that emergewith the wide coverage by PHC strategies can unbalance the pair conservation-change, reinforcing the axis of transformation. Finally, Oscar Feo urges us to pon-der why the term APS has generated much confusion and dissent. Te present

conflicts in Alma-Ata and his own translation of the term Primary Health Careshow some signs. Still in the atmosphere of Alma-Ata, Feo relaunches the ques-tions posed by Mahler OMSs director at the time to help us analyze the course,hits and errors committed by PHC since then.

Te studies that comprise this special issue present research experience of sixcountries mentioned above. More than a common axis, the perspectives presenteddemonstrate how each of these countries has been seeking to build health systemsmore equitable, universal, guided by a comprehensive primary care, although oftenconstitute counter-hegemonic movements within each national reality. Militancyand research are mixed. Te article of Anala Bertolotto et al. discusses how themarks of political repression in Argentina are expressed in conceptions of PHC,from different traditions of public health, training and practice of health profes-sionals. Te article authored by Patty Fidelis de Almeida et al. presents indicatorsfor assessing care coordination by PHC, understood as an essential attribute of acomprehensive and whole approach in health, and examines possible relationshipsbetween coordination and better users satisfaction with the performance of theteams of the Family Health in Brazilian urban centers. Roman Vega Romero et al.discuss how the context and content of health policies in the country influence thePHC model emerged in Bogot, in the period 2004-2010, showing that althoughthe PHC can achieve positive results in reducing health inequities, suffers cons-traints imposed by a health protection model with market orientation, segmented

and fragmented.Te article by Erika Arteaga et al. presents the results of the construction

of quality indicators to evaluate the implementation of a model of interculturalhealth in Ecuador, with the participation of users and indigenous providers, groupnot traditionally considered by state health policies. In some studies, the reconsti-tuted history is the history itself of actors / researchers, more forceful case for thedescription and analysis of community health experience, emerged in the 1980s,during the civil war against the military dictatorship in El Salvador and reportedby Mara Argelia Dubn et al. Te challenges of building and maintaining ruralcommunity polyclinics in structures supported by local communities, as well as

the recent movement of incorporation to Uruguayan national health system, arepresented by Fernando Borgia et al.Based on the findings of studies conducted in Africa and in Asia focusing

on community dimensions of Primary Health Care in the context of NoticeRevitalizando la salud para todos (Revitalizing health for everyone) David Sanderset al., address three aspects of PHC. Firstly, make a reflection on its history andfactors affecting efforts to implement comprehensive conceptions of PHC. Ten,discuss what has been accomplished in relation to the principles of the Declarationof Alma-Ata; and, finally, suggest reforms of health systems needed to achieve

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those principles. In this publication, we associate to this initiative articles withresults from multicenter evaluation of local experiences of Primary Health Care in

Argentina, Paraguay and Uruguay, held with the support of the Network SystemsResearch and Health Services Cone South and funded by the International

Development Research Centre (IDRC), Canada.Te articles presented by Sara Ardila Gmez et al. in a municipality in theProvince of Buenos Aires; by Mara Isabel Rodrguez-Riveros et al., in the townof Baado Sur, outskirts of the capital city of Asuncion, Paraguay; and by RosarioBerterretche and Ana Sollazzo, with results of study of case in a health center inMontevideo, Uruguay, used the adaptation of rapid assessment methodology forprimary care (PCAool) to analyse the attributes of PHC.

Another article in the same context, through comparative analysis, discussessimilarities and specificities of four countries Bolivia, Uruguay, Venezuela andBrazil in the process of renewal of primary care in South America, as regardsthe attributes of a comprehensive design of PHC as a gateway, coordination, in-

tegration and social participation. It argues that, in the political context of the2000s, with the new left and center-left governments, the focus of policy was gea-red towards universalization and care models founded on an full PHC, remaining,however, the challenges related to context institutional history of each country tothe consolidation of primary care as a strategy of structuring their health systems.

In short, more than consensus around a single concept, the articles presentedhere converge in pursuit of uncovering the ways to construct integral approachesin PHC, each dependent on historical and social context.

Continuing the proposal of the covers this year, which are inspired by im-portant expressions of Brazilian culture, we reinforce the principle that culture is

health and life on a broader conception. Tis issue features the famous ribbonsSenhor do Bonfim in Salvador, birthplace of the national afro-brazilian traditions.Happy reading! Ax!

Patty Fidelis de Almeida, Ligia Giovanella and Roman Vega RomeroGuest Editors

Paulo AmaranteScientific Editor

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Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 327-342, jul./set. 2012 327

ARTIGO DE DEBATE DEBATE ARTICLE

Atencin Primaria de la Salud en Debate*

Debate on Primary Health Care

Mario Rovere1

RESUMO La Atencin Primaria de la Salud, un concepto amplio y difundido, es colocado

en debate en el presente artculo. Sin embargo, esa es, una tarea nada sencilla, dado el

fuerte carcter idealista de sus principios y postulados. A travs de diversos mecanismos,

como develar sus antecedentes inmediatos y remotos, la deteccin de modelos en con-

flicto, de contradicciones conceptuales y el uso extensivo de preguntas, diversas afirma-

ciones doctrinarias, que parecen de toda obviedad, son puestas en entredicho. Se invita asal lector/a a una deconstruccin del concepto de Atencin Primaria de la Salud, de cara a

producir nuevas propuestas ms estratgicas y eficaces para que los trabajadores de salud,

donde quiera que se desempeen, cuenten con herramientas para enfrentar la creciente

mercantilizacin del sector..

PALAVRASCHAVE: Atencin Primaria de la Salud; Equidad; Estrategia.

ABSTRACT Primary Health Care is a broad and spread concept that became a matter of de-

bate throughout these pages. This was not an easy task due to its strong idealistic aspect and

its principles and guidelines. Because of the many mechanisms used to reveal its immediate

and remote antecedents, the discovery of conictual models with conceptual contradictions

and the large number of questions, many doctrinaire statements, which seemed to be obvious,

are being questioned. We invite the reader to deconstruct the concept of Primary Health Care

in order to come up with new strategic proposals, which can be more ecient so that health

workers can count on tools to face the growing mercantilization of the sector, wherever they are.

KEYWORDS:Primary Health Care; Equity; Strategy.

1Decano de Ciencias de la Salud de la

Universidad Nacional de la Matanza

(UNLaM); Director de Maestra en Salud

Pblica del Instituto J. Lazarte de la

Universidad Nacional de Rosario (UNR)

Rosario; Coordinador general adjunto

de la Asociacin Latinoamericana de

Medicina Social ALAMES; Director dela Sede Buenos Aires de la Asociacin

Civil El gora Buenos Aires (BA),

Argentina.

[email protected]

* Este artculo es la consecuencia de un trabajo colectivo de investigacin y deconstruccin conceptual que incluye como co-

autores a un equipo central conformado por Analia Bertolotto, Ana Fuks, Eugenia Bagnasco, Andrea Jait, con la contribucin de

Martin Latorraca, Ingrid Bauman, Martina Iparraguirre y Candela Burgos. Basado en: ORISSA, J.O. et al. Atencin Primaria de La

Salud. De dnde viene? Cundo nasci? A donde va?Posibles,v. 20, n. 3, p. 30-40, 2009.

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ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate

Introduccin

La Atencin Primaria de la Salud (APS) ha atravesa-

do, de una manera u otra, el firmamento de la saludpblica de los ltimos 35 aos y, aun en sus luces ysombras, se ha constituido en uno de los componentesms estables de las propuestas de reformas, algunasms progresivas, otras francamente regresivas y delos sistemas de salud a nivel mundial.

Aunque en forma lenta, crece la proporcin delpersonal de salud y de las tecnologas, de los insumosy del financiamiento que se dedican a servicios genri-camente denominados de primer nivel.

La mayor parte de los discursos sanitarios incluye

alguna referencia a la APS, a la desconcentracin deactividades y a una cierta reduccin del peso relativode los hospitales, lo que es ya una tendencia marcadaen los pases desarrollados por motivos que parecenbastante alejados a las propuestas originales de Alma

Ata.En pases con servicios o sistemas nacionales de

salud a lo Beveridge, con seguros universales a lo Bis-marck, con sistemas mixtos o aun con una predomi-nancia del subsector privado; sean motivados por la

equidad, por paquetes bsicos, por la eficiencia o porla reduccin de costos, la APS aparece como eje decambios o de tendencias en el sector salud.

La notable vigencia de la APS puede ser curio-samente la consecuencia de una alta imprecisin yvaguedad del concepto que parece contener propues-tas distintas, algunas de ellas complementarias y otrasfrancamente contrapuestas, bajo una denominacinque se constituye en un nombre paraguas.

As, conceptos como extensin de la cobertura,puerta de entrada, accesibilidad, remocin de barreras

culturales, reduccin de costos, autocuidado, perso-nal comunitario, tecnologas apropiadas, desconcen-tracin, descentralizacin, primarizacin de servicios,auto o cogestin, medicina general, pueden conviviren lo que a priori parece un conjunto armnico yexento de contradicciones.

Aun cuando varios pases hayan buscado deno-minaciones sustitutas, o precisamente por ello, resultarelevante saber qu puede decirse de nuevo sobre un

concepto tan ampliamente diseminado, y hasta qupunto puede o aun merece realmente ser puesto endebate.

Interrogantes sobre los momentos fundan-tes o genealgicos del constructo: atencinprimaria de la salud

Para develar algunos de sus supuestos, vale la pena re-visitar los momentos fundantes o genealgicos de esteconstructo de APS y plantear algunos interrogantesque surgen al revisar la Declaracin de la ConferenciaInternacional sobre APS de 1978.

Origen

Fue consecuencia apenas del clima internacional deuna poca? La fuerte asociacin con una meta comoSalud para odos captur las expectativas de mayorequidad? Logr canalizar cierta incomodidad con lasinjusticias ms flagrantes de su momento histrico?Fue esa misma meta un acierto comunicacional alatrapar expectativas milenaristas implcitas, al mentar

22 aos antes, el temido y atractivo ao 2000? uvointencionadamente la virtud de la indefinicin paraalbergar movimientos e iniciativas diferentes?

Contenido y alcance

Expres un alerta precoz sobre el agotamiento deciertas formas cada vez mas fragmentadas de hacerMedicina? Encontr un lenguaje que se permite co-nectar realmente con las medicinas tradicionales y al-

ternativas? Abri un espacio acadmico de docenciae investigacin ms cerca de las poblaciones y de laexpectativa de las comunidades? Se eencontraron for-mas de entroncar con las luchas populares y con losemergentes movimientos sociales del perodo? Sedu-

jo simplemente por su sencillez? Fortaleci las ideasreformistas mostrando que se pueden cambiar indi-cadores sanitarios aun sin cambios significativos en ladistribucin del ingreso?

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Fortaleza

La rpida reaccin de la Fundacin Rockefeller tra-tando de instalar apenas en el 1979 una agenda al-

ternativa constituye la base para crear un debate: esla polaridad de la APS Selectiva versus la compren-siva una tensin irreductible que contina vigentehasta hoy?

Fue esa la base para que dos aos despus laUNICEF rompiera su pacto con la OrganizacinMundial de Salud (OMS), o fue ms bien la presinque la dupla Reagan hatcher comenz sobre losorganismos internacionales dscolos?

La iniciativa del Banco Mundial (Invertir enSalud, 1993), con su expectativa de demoler la

agenda de APS a travs de su conocido nfasis en lafocalizacin y su posterior estrepitoso fracaso sir-vi involuntariamente para resaltar las virtudes dela APS?

Cuando el movimiento por la Salud de losPueblos invita a reflexionar sobre cmo la APS de-vino tecnocrticamente en un fin en s mismo y noen un medio para el logro del derecho a la salud;exageran la asociacin entre una meta comunica-cional como SP 2000 y la existencia de un verda-

dero consenso mundial por la equidad?La reivindicacin de la Organizacin Paname-ricana de la Salud (OPS) y la OMS frente a cadaaniversario de Alma Ata con renovaciones y actua-lizaciones es una muestra de la importancia o dela potencialidad aun no desarrollada de la APS oexpresa ms bien una cierta ausencia de liderazgos yde una agenda pensada para los tiempos que corren?

Al haberse planteado la Cumbre Ro 2011como una Alma Ata de los Determinantes, sereitera el intento de la construccin de consensos

sobre la base de las indefiniciones y las interpreta-ciones libres y mltiples de un mismo concepto ose busca polemizar a travs de un constructo ideo-lgicamente posicionado? Por qu las izquierdaslatinoamericanas descreen del potencial de la APS?Se trata de argumentos fundados o de las histricasdesconfianzas entre la izquierda y los movimientosde iglesia de base como los que la distanciaron delos trabajos de Paulo Freire?

Vigencia

Es realmente ms necesaria que nunca?, como loexpresa la OMS (2008). No es sencillo definir los

marcos para contestar tal pregunta, porque en l-tima instancia parece ocurrir que la atencin pri-maria para muchos gobiernos, organizaciones y ciu-dadanos y ciudadanas del mundo es simplementeaquello que cada uno quiere que sea lo que hacebastante estril, cualquier forcejeo sobre sus ejes ysentidos.

Resultados

Si bien contrastado con el logro de la meta alcan-zar para todos los ciudadanos del mundo en el ao2000 un grado de salud que les permita llevar unavida social y econmicamente productiva (1977),puede hablarse de un fracaso, se han producido enmuchos pases en nombre de la APS o aun discu-tiendo esta denominacin, que es igualmente unaforma de eficacia, ya que son importantes cambiosen la estructura y funcionamiento de los serviciosde salud.

A este movimiento, que es de alguna manerainorgnico, sustentado fundamentalmente por elesfuerzo de los trabajadores y por las organizacionesde base, y que ha sido apoyado en forma disconti-nua durante tres dcadas por organismos interna-cionales, probablemente se puedan atribuir:

cambios relevantes en algunos indicadoressanitarios a escala mundial;

incremento significativo del personal de

salud que se desempea profesionalmen-te fuera de los hospitales y una inclusinprogresiva de nuevas categoras laboralesespecializadas en el trabajo comunitario;

cierta redefinicin de las prcticas de mu-chas profesiones de salud, incluyendo lapropia medicina con nuevas especialida-des (generalistas, mdicos de familia) o

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desconcentrando las especialidades trans-versales (pediatra, clnica, obstetricia,psiquiatra, geriatra), las nuevas prcticasodontolgicas, psicolgicas, de enferme-

ra, etc; incorporacin de personal de origen en sus

propias comunidades para hablar de pro-motores, agentes sanitarios, trabajadorescomunitarios o como se los designe en cadapas o regin. Muchos de ellos trabajandoen escenarios de prctica coincidentes conlos mbitos en donde su propia poblacinvive, estudia, trabaja o se rene; incluso enocasiones acompaando a las poblaciones

cuando esta es nmada o migrante; puente de dialogo entre la salud pblica, la

medicina y otras carreras de salud que nohaba ocurrido con otros campos de cono-cimiento, ms hermticos o ms elitistas;

el desarrollo de algunas tecnologas apro-piadas, desde aquella de impacto masivoen el perodo: sueros de hidratacin oral,nuevas vacunas como la triple viral, nuevossistemas de potabilizacin de agua, hastauna cierta tendencia en el complejo m-dico industrial por desarrollar tecnologasporttiles revirtiendo en algo la tenden-cia a la concentracin tecnolgica en loshospitales;

la multiplicacin de los centros de salud,de experiencias programticas y otras ins-talaciones desconcentradas incorporndo-se como equipamiento social cerca de laspoblaciones ms vulnerables;

la presencia de experiencias de participa-cin social de carcter autogestivo, co-ges-tivo o de control social o comunitario alfuncionamiento de los sistemas de salud;

el desarrollo de experiencias locales articu-ladas con otros sectores como medio am-biente, agricultura, educacin, vivienda,

alimentacin, economa social, proteccina la infancia, cultura, entre otros.

La atencin primaria mucho antes delalma ata

Una serie de iniciativas sanitarias, por fuera o en parale-lo con el lento surgimiento del hospital moderno, fue-ron surgiendo en la historia de la Salud Pblica, variosde ellas podran considerarse antecedentes de la APS.

Enfermeras visitadoras o de Salud Pblica

Aunque las enfermeras de Salud Pblica pueden consi-derarse una especialidad propia del siglo 20, sus prc-ticas tienen races en perodos ms remotos. Esto fuepuesto de manifiesto en el siglo 19 en donde surgieronfuertes iniciativas bajo el impulso del iluminismo, conel deseo de mejorar la situacin de salud de los pobresproveyndoles con informacin que pueda facilitar quese ayuden a s mismos (ROSEN, 1993, p. 351).

La llegada del agente de salud al domicilio ya ha-ba quedado consagrada en el siglo 13 bajo un llamativo

privilegio: luego de la promulgacin de la Carta Magnainglesa, en el 1215, qued establecido que el agente desalud tena ms poder que el rey ya que por su rol podaentrar a la casa de los sbditos, a lo que el propio rey seabstena. Esa era una forma de llamar la atencin sobrela suspensin de derechos que prevaleca (y aun en al-gunos casos prevalece), cuando una conducta caracteri-zada normalmente como domstica o privada pone enriesgo la Salud Pblica. El poder de polica sanitario fuedescrito por Peter Frank en el siglo 18 y naturalmente

se exacerbaba en caso de epidemias y los consecuentesclimas sociales que sta suele producir.El protestantismo por un lado y el impulso com-

binado del iluminismo racionalista y el mercantilismoestaban creando interfaces y sinergias que se estn pro-duciendo con la difusin de la educacin, para que to-dos puedan leer la Biblia en su propia lengua, y dentrode un marco que comprenda que avanzar en la saludde madres y nios estn relacionados con la educacin:

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Los objetivos deseados pueden ser obtenidos porla difusin del conocimiento, estimulando lasacciones, y en ltimo anlisis por lograr cam-bios en las conductas individuales y grupales.

(ROSEN, 1993, p. 350).

La posibilidad de contar con promotoras, aprove-chando la capacidad de persuasin de las mujeres comoya estaba ocurriendo en la educacin era una tentacindemasiado fuerte:

Entre 1854 y 1856 la Sociedad de Epidemio-loga de Londres promovi un plan para entre-nar mujeres pobres adecuadas para ir a las co-

munidades y cuidar de los pobres. Se entendaque si la cuidadora era de la misma clase socialque los pacientes, ella sera capaz de hacer sutrabajo en forma ms efectiva. (ROBLES;POZO, 1999, p. 20).

Es posible encontrar en estas experiencias pione-ras muchos de los desarrollos posteriores de profesioneshoy muy relevantes y presentes en casi todos los pases,como enfermera de Salud Pblica, visitadoras de hi-giene, obsttricas, trabajadoras sociales, nutricionistas,

entre otras.

Modelo epidemiolgico vectorial

Ya desde comienzos del siglo 20 una organizacin deneta influencia militar fue aplicada como medida deSalud Pblica. Como consecuencia de la invasin nor-teamericana a Cuba y aprovechando el descubrimientoprecoz realizado por Carlos Finlay, sobre la participa-

cin necesaria del vector aedes aegypti en la transmisinde la fiebre amarilla, el ejrcito americano organiz unacampaa de carcter territorial parcelando la ciudad,removiendo los nichos de reproduccin del mosquito,drenando y agregando petrleo o aceites sobre aguasen zonas de difcil drenaje. El xito de esta campaade la mano de Gorgas, un militar con gran experien-cia de campo en la ciudad de La Habana, hizo rpida-mente soar que la frontera natural que producan las

llamadas enfermedades tropicales podan ser superadas(SACCHEI; ROVERE, 2006).

Se produjo un inmediato llamado de atencinmundial sobre estos resultados, ya que La Habana era

para la poca un epicentro de las frecuentes oleadas in-ternacionales de difusin de la enfermedad.Escasos aos despus, Oswaldo Cruz aplic estas

mismas medidas para limpiar el puerto de Ro de Janei-ro y su prestigio lleg a ser tan grande que, con su ejr-cito sanitario, pudo arremeter adems sobre la malaria,la peste bubnica y hasta el Chagas. Curiosamente, fuesu intento de incluir entre las funciones de este ejrcitola vacunacin antivarilica la que le gener ms pol-micas y problemas polticos cuando la reaccin popularcontra el gobierno en el que participaba galvaniz una

rebelin contra la vacuna obligatoria (SCLIAR, 2004).En efecto, la incorporacin de la vacunacin obli-

gatoria contra la viruela que comenz a generalizarsea partir de 1910 signific en muchos casos una nuevafuncin de los agentes de salud, que en varios pases fuemuy resistida, ya que esto significaba pasar de interven-ciones en el ambiente a aquellas en el cuerpo, algo enla poca admitido con reservas a mdicos y enfermeras(SCLIAR, 2004).

Para entonces quedara asociada la Salud Pblica

con la guerra, en este caso contra los vectores, y enconsecuencia con una matriz de pensamiento militar,especialmente en las zonas tropicales o en las reas ru-rales entonces vitales para algunas industrias, como laautomotriz, altamente dependiente del caucho natural de Venezuela y Brasil, o en las grandes obras de inge-niera, como el canal de Panam, que se pudo viabilizarslo a partir de los avances de la Salud Pblica.

Programas integrales con personal

comunitario

Una buena parte de la terminologa de los programasde salud, incluso los no vectoriales, qued impregnadade esos orgenes. rminos como campaa, poblacinobjetivo, impacto, operaciones y brigadas se hicieronhabituales.

Cuando algunas enfermedades tropicales comen-zaron a retroceder, se quedaron verdaderos ejrcitos

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con capacidad ociosa, estimulando que muchas de es-tas iniciativas derivaran fundamentalmente en progra-mas de medicina simplificada (tal como se lo conocien Venezuela), con cierta influencia de las experiencias

de Rusia, que desde el siglo 19 contaba con un traba-jador rural denominado Feldsher, una categora profe-sional absorbida y profesionalizada luego por la organi-zacin sanitaria de la URSS; o experiencias en Argeliao de Salud Rural (Argentina y otros pases de AmricaLatina) (PAUAS, 1978) con agentes sanitarios ahorapolivalentes trabajando casa por casa, con acciones deinmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo ennios menores de cinco aos, nutricin, detectando ycontrolando malaria, tuberculosis, hanseniasis y otrasenfermedades endmicas, mejorando el saneamiento

rural, promoviendo huertas familiares, entre otras ac-ciones que se desarrollaron en la dcada de los 1950 y1960. Muchos de estos programas cambiaron su nom-bre a principio de los 1980, luego de la declaracin del

Alma-Ata por el de programas de APS.La Alianza para el Progreso fue tambin un mo-

tor de programas sanitarios de base, fortaleciendo porsu concepcin de desarrollo a los sectores educacin ysalud y una iniciativa de interseccin denominada Edu-cacin para la Salud, que luego se qued en parte reab-

sorbida en los movimientos de promocin para la salud.La dimensin de interculturalidad es otra tradi-cin convergente, promovi la capacitacin de matro-nas o parteras tradicionales y seguramente nadie la llevpor su complejidad y masividad ms lejos que China, apartir de los conocidos pero poco comprendido movi-miento de Mdicos Descalzos.

La perspectiva misional: el Consejo Mun-

dial de Iglesias

El carcter idealista de las declaraciones de los organis-mos internacionales suele ser una norma para construirconsensos y la declaracin de Alma Ata no es una ex-cepcin. Sin embargo, el carcter casi religioso de susenunciados y de algunas de sus implementaciones estexpresamente reclamado por el propio Consejo Mun-dial de Iglesias.

En realidad, los programas de salud relacio-nados con las iglesias que fueron los miembrosoriginales de la Comisin Mdica Cristiana,establecida en el Consejo Mundial de Iglesias

(CMI) en 1968, inventaron el concepto deatencin primaria de salud bastante antes deaquella conferencia. Los estudios realizados(1973-75) para preparar Alma Ata recurrie-ron a varios de sus programas como ejemplosde trabajo exitoso en este campo En 1974, elDr. Halfdan Mahler, a la sazn director gene-ral de la OMS, estableci un comit conjuntocon el director de la CMC, James McGilvray,

y el entonces director de la Divisin de Misi-

n Mundial y Evangelizacin del CMI, Rev.Lesslie Newbigin, para estudiar la cooperacinen cuestiones de inters mutuo. Estas reunionesllevaron a la OMS a formular ms tarde los

principios de la atencin primaria de salud.(CONSEJO MUNDIAL DE IGLESIAS,2003).

Combinando tradiciones

Una serie de elementos conceptuales, doctrinarios ytericos se entremezclan en el espritu y en la letra de

Alma Ata capitalizando la experiencia de casi tres siglosde historia sanitaria:

la polica sanitaria, el control social y el dere-cho de ingresar al domicilio cuando la saludpblica est en riesgo;

la extensin y la multiplicacin de las vacunasimpulsadas luego de la erradicacin de la vi-ruela (1976 a 1977);

la extensin (por perodos con fuertes retroce-sos) de la lucha contra los vectores;

el movimiento de atencin mdica primariacon el desarrollo de mdicos generalistas o defamilia;

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la biopoltica implcita en la intervencinsobre la sexualidad, especialmente luego delsurgimiento de las pastillas anticonceptivas,sobre las pautas reproductivas, la medicaliza-

cin del embarazo, parto y puerperio, la pue-ricultura y las pautas de crianza;

los permisos obtenidos por el campo de lasalud rural para no respetar ni atenerse a losterritorios de las profesiones y especialidades,que operan en un delicado equilibrio de in-cumbencias en las zonas urbanas, con el argu-mento irrebatible de la falta absoluta de recur-sos y/o la no disposicin de los profesionalesde radicarse en las reas rurales;

el desarrollo de tecnologas apropiadas utili-zando los mismos permisos en zonas rurales opoco desarrolladas;

el laborioso y resistido dilogo con las medici-nas tradicionales y/o alternativas;

la formacin de recursos humanos de extrac-cin comunitaria, de la misma extraccin so-cial y cultura que su poblacin a cargo;

la expectativa de cambiar los indicadores sani-tarios ms desfavorables con acciones especfi-cas, aun sin modificaciones en las condicionessociales;

programas verticales por patologa versus lostransversales o horizontales, basados en las co-munidades y en los servicios de salud.

Entendiendo la reunin de la alma ata

La reunin de la Alma Ata se produce en un ao muyparticular para la OMS y para la Salud Pblica en gene-ral. A 200 aos del reconocimiento cientfico de la va-cuna antivarilica (un fenmeno que ya circulaba en lascomunidades como conocimiento popular), la viruelafue declarada erradicada, lo que gener una enormeexpectativa que la ciencia en general y las vacunas en

particular pudieran una a una arrinconar o erradicar alas grandes enfermedades que afectan a la humanidad.

El contexto de Guerra Fra estaba entrando en unanueva etapa, luego de haberse alejado de la OMS por

algn tiempo, la URSS regresa con la idea de difundirsus logros sanitarios en un tiempo en que los resulta-dos sanitarios de China estn sorprendiendo al mundo.Segn declaraba Mahler, por entonces Director de laOMS, la dcada del 1970 pareca ms proclive a ha-blar de justicia redistributiva. Los pases exportadoresde materias primas liderados por los productores depetrleo (OPEP) estaban ganando terreno en mejoresprecios, perfeccionando los trminos de intercambio ylas conversaciones para frenar la carrera armamentista,por lo tanto parecan estar dando resultado prometien-do liberar recursos para la inversin social. Esto distabade ser una fantasa, ya que la experiencia de Costa Ricacomo un pas sin ejrcito era utilizada como un ejemplode estado de bienestar exitoso en un pas pequeo y derenta moderada.

Las descripciones de Halfdan Mahler, de Davidejada Rivero y del mismo Edward Kennedy respectoa las intimidades de preparacin de la reunin ayudana entender el clima y las relaciones geopolticas quepermitieron la reunin e influir en su resultado (OMS,

2008; RIVERO, 2009, PAN AMERICAN HEALHORGANIZAION, 2004).

Al recordarse los 25 aos de Alma Ata, EdwardKennedy evocaba:

Fue un privilegio participar en la primera con-ferencia internacional de atencin primariadelegados de 137 pases y 67 organismos inter-nacionales acordaron que es inaceptable que laamplia mayora de la poblacin del mundo ca-

rezca de cuidados bsicos. La triste verdad de lavida moderna es que los chicos en las nacionesdesarrolladas pueden vivir una vida saludable

y productiva mientras que la mayora de losnios en los pases en desarrollo sufren y fre-cuentemente mueren precozmente de enferme-dades tratables. Las naciones del mundo tienenla solemne obligacin de revivir la declaracinhecha en Alma Ata. Millones de personas estn

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en peligro. Brindar cuidados de salud decentes esuna oportunidad nica de lograr aquel sueolargamente anhelado. (PAN AMERICANHEALH ORGANIZAION, 2004).

La eleccin de una repblica sovitica limtrofecon China y la enemistad manifiesta entre la URSS yChina en ese perodo posiblemente explican la notoriaausencia de ste ltimo pas. Los esfuerzos posterioresde la OMS por incluirlo y los intentos de los operadoresde la APS selectiva por sumarlos, como ocurri en la re-unin convocada en 1985 por la Fundacin Rockefelleren Bellagio, Italia, resaltando los importantes resultadossanitarios a bajo costo de pases como Sri Lanka, Chi-na y Costa Rica mencionan:

[] Esto es particularmente excitante por-que parece haber un patrn comnun

fuerte compromiso poltico y popularquetiene el aspecto de una cruzada [] El es-

fuerzo no fue extremadamente barato perono distorsion la economa de esos paseshaciendo que otros fines le resulten imposi-bles. (HALSEAD; WALSH; WARREN,1985, p. 7).

El concepto de salud para todos y el deatencin primaria

La meta Salud para odos en el ao 2000 pareci unacierto poltico y comunicacional introducido por laOMS en 1975. La Asamblea de la OMS la aprob en1977, creando las bases polticas para la ConferenciaInternacional que la propia URSS estaba propiciando.

La idea de la APS como un medio o una estrategia paraalcanzar Salud para odos conformaba un binomio in-separable, pero, al poner la meta con nfasis en el 2000,lo que al principio fue una fortaleza, se transform enuna debilidad e incluso en objeto de burla al acercarse yatravesar esa fecha lmite tan significativa.

Lo cierto es que independizada de un compromi-so por la equidad y por el derecho a la salud, la APSha sido instrumentada como un componente ms de

carcter compensatorio dentro de sistemas de saludfragmentados y no universales.

La denominacin APS en espaol, que es una malatraduccin de primary health care, contribuy a una

interpretacin conceptual medicalizada en la AmricaLatina. El concepto de primario, por su parte, primarioo primitivo, segn el ttulo de un difundido artculode Mario esta en los Cuadernos Mdico Sociales deRosario, trajo muchas confusiones como Rivero (2009)declara: En lo lingstico, el trmino primario tienediversas y hasta contrarias acepciones. Entre ellas, dosson extremas y hasta opuestas: una se refiere a lo primi-tivo, poco civilizado y la otra a lo principal o primeroen orden o grado.

Por las percepciones simplistas y sesgadas de las

experiencias que dieron origen al concepto, fue ms f-cil, cmodo y seguro entender el trmino primario enla primera acepcin, cuando el espritu de Alma Atapareca referirse a la segunda. En la Declaracin se se-alaba que la APS:

forma parte integrante tanto de los sistemasnacionales de salud como del desarrollo social

y econmico global (en su sentido multisec-torial y no mundial), y es la funcin cen-

tral y el ncleo principal de todo el sistema.No fue nunca una parte aislada del sistemani mucho menos circunscrita a la atencinms perifrica y de bajo costo para los pobres.(RIVERO, 2009).

Dimensiones polticas de la atencin pri-maria de la salud

Luego de varias dcadas, miles de experiencias se cobija-ron bajo el nombre APS y ocanos de textos, declaracio-nes y evidencias se acumularon hasta obtener suficienteevidencia, tanto sobre su adaptabilidad como sobre supotencial transformador. No fue sin embargo un pero-do apacible. A poco menos de dos aos del pronuncia-miento histrico de Alma Ata, Ronald Reagan asumila presidencia de los EEUU y junto con Margaret Tat-cher, primer ministro de Gran Bretaa, encabezaron lo

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que se denomin la revolucin conservadora, que logren pocos aos desmontar todos los avances del NuevoOrden Internacional que haba asomado en los 1970con la estrategia de los clubes de productores de mate-

rias primas.Los mismos organismos internacionales fueroninstrumentados por este eje conservador, redefiniendorpidamente el rol de las denominadas Instituciones deBretton Woods (Banco Mundial y FMI) colocando a laentonces dscola UNESCO al borde del cierre y rom-piendo la alianza de UNICEF con la OMS, que habansido el sustento institucional de la reunin de Alma Ata.

El concepto era por un lado muy potente y porotro estaba re-denominando un conjunto de estrategiassanitarias que preexistan y que sintieron la fuerza de

una estrategia, pero sobre todo el mensaje implcito deigualdad o justicia que traa la meta Salud para odosen el 2000.

El carcter idealista de la meta y de la propia Aten-cin Primaria parece por un lado inherente al pronun-ciamiento de los organismos internacionales, pero ade-ms en este caso hay influencias adicionales que, comohemos visto, parecen provenir del carcter religioso desus antecedentes reclamados justamente por el Conse-

jo Mundial de Iglesias, quien se adjudica la paternidad

de la criatura utilizando el nombre APS desde fines delos 1960 y por los propios Directores de la OMS y delUNICEF, en 1978, vinculados fuertemente a iglesiasprotestantes.

La paradoja en este caso es que la denominadaestrategia de APS no estaba formulada en trminosestratgicos, ya que omiti cualquier identificacin deactores o fuerzas sociales, de referencias a intereses en

juego, de clculo de conflictos potenciales, de mapasde posibles aliados, etc. La ausencia de una nocin decampo en el documento impidi, en muchos casos, que

entusiastas adherentes, como gobiernos, movimientossociales, partidos polticos, corporaciones profesionales,se prepararan para lo que ha resultado en una tremenday desigual pelea.

No faltaron especulaciones y acuerdos polticosque posibilitaron la reunin en Kazajistan, por entoncesuna Repblica de la URSS como: la conjuncin polticade Directores con fuerte formacin humanista y muyvinculados a la social democracia europea, el apoyo de

algunos demcratas de EEUU en ese momento en elgobierno (Jimmy Carter) con una poltica internacio-nal de defensa de los derechos humanos, las negociacio-nes por el desarme que abran esperanzas dentro de los

equilibrios de la Guerra Fra y la ya mencionada mejorade los trminos de intercambio entre pases del Sur ydel Norte que permitan avizorar un horizonte ms op-timista que lo que efectivamente ocurri.

De hecho, la declaracin de Alma Ata hace refe-rencias implcitas a la reasignacin para la meta de partedel presupuesto militar, que quedara hipotticamentevacante por los acuerdos de frenar la escalada armamen-tista y menciona el por entonces llamado Nuevo OrdenEconmico Internacional un concepto canibalizado en

los 1980 y 1990.Coincidentemente, en el mismo perodo, el Mo-vimiento de Pases del ercer Mundo haba alcanzadoun acuerdo para promover la estrategia de Cooperacincnica entre pases en desarrollo, una estrategia muyrelevante y sinrgica con la APS y sumamente til paradiversificar y complejizar los modelos de desarrollo querpidamente encontr resistencias de los pases del G8.

Para 1979, Walsh y Warren promovieron el con-cepto de APS selectiva: una estrategia para el control deenfermedades en los pases en desarrollo. Cinco aosdespus, ellos mismos reportaron la Conferencia llama-da por la Fundacin Rockefeller en su centro de Bella-gio, Italia, y afirmaban en el prlogo que: La declara-cin de Alma Ata ha parecido a muchos que presentadificultades que imposibilitan los objetivos de salud alos pases ms pobres [].

Un alto nivel de actividad econmica no esesencial para el xito de programas orientadosal mejoramiento de la vida humana. Otros

factores pueden ser ms importantes. Son esosfactores los que sern explorados en este trabajodenominado casualmente Buena Salud a BajoCosto.(WALSH; WARREN, 1979).

Como hemos mencionado en esta reunin par-ticipan como invitados para compartir su experienciaChina (que no haba asistido a Alma Ata), Costa Rica,Sri Lanka y Kerala.

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A comienzo de la dcada de los 1980, la agenciade Cooperacin de los EEUU, la USAID, haba des-cubierto una curiosa traduccin de la APS coincidentecon sus principios doctrinarios. La APS podra consti-

tuir una nueva agenda para el sector pblico que final-mente encontrara temas pertinentes de que ocuparse,a cambio de lo cual se retirara progresivamente de laprestacin directa de servicios de salud de segundo ytercer niveles para dejarlo en manos del sector privado(testimonio personal de la presentacin de equipo deUSAID al programa de residencias en Salud Internacio-nal OPS/OMS, febrero 1986). La idea no fue inicial-mente tomada en serio, pero preanunciaba lo que aosdespus se impondra a muchos pases con la ayuda delos organismos financieros internacionales.

La OPS, que en 1972 haba aprobado su Plan De-cenal de las Amricas, intent empujar la concepcinde la APS en las Amricas hacia sus dimensiones msestratgicas. En una influyente publicacin en 1980

justamente llamada Estrategias marcaba la atencinsobre lo que hoy podra llamarse un verdadero progra-ma de reformas sectoriales, incorporando en el centrodel debate de APS elementos tales como: recursos hu-manos, participacin social, tecnologas apropiadas, ex-tensin de coberturas o reorientacin del financiamien-

to sectorial.Aos despus, Barrenechea y rujillo en un textopublicado por la Facultad de Salud Pblica de Antio-quia insistiran en la necesidad de desidealizar el discur-so de APS e incorporar elementos estratgicos para suconcrecin (BARRENECHEA; URIBE; CHORNY,1987).

Al promediar la dcada de los 1980 ya haba se-ales muy concretas de la prdida de velocidad de loscambios propuestos por Alma Ata, y la OMS se preparpara un escenario desfavorable llamando a los pases a

proteger las mayores o menores conquistas que habanlogrado mediante una estrategia de descentralizacin.Distritos de Salud, traducidos en las Amricas comoSistemas Locales de Salud (SILOS), fueron prctica-mente la ltima gran indicacin de Mahler a poco de

abandonar su frtil perodo de ms de una dcada res-ponsable por OMS.

En Argentina, como en otros pases que vivieronen dictadura durante buena parte de las dcadas de

1970 y 1980, la APS fue posteriormente rescatada yrevestida de sus componentes expresamente reprimidos(participacin social, intersectorialidad, interdiscipli-na), especialmente a travs de actividades acadmicasy polticas1.

En el caso de Bolivia, una experiencia importantede participacin social en el continente para la pocafue liderada por el doctor Javier orres Goitia (1985),generando un proceso que ha mantenido su influenciahasta el presente.

En Per el doctor ejada tuvo la oportunidad

como ministro de aplicar los mismos conceptos quehaba ayudado a consensuar, con fuertes procesos dedescentralizacin y participacin social. Experienciassimilares en otros pases de la regin han sido de vitalimportancia para construir este concepto, que, en oca-siones, ha quedado asociado no solo como programasde gobierno sino en ocasiones como mecanismos de re-sistencia apropiados por la propia poblacin.

En 1986, la Reforma en la Constitucin Brasi-lera ayud a fundar una de las transformaciones ms

profundas de los sistemas de salud del continente, co-locando el derecho a la salud y la responsabilidad delEstado en garantizarlo al ms alto nivel constitucional.El desarrollo del Sistema nico de Salud del Brasil(SUS) en sus diferentes etapas comenz lo que Sergio

Arouca denomin una tarea civilizatoria, que fue laincorporacin en el acceso a los servicios de salud dedecenas de millones de brasileros que haban permane-cido excluidos de los beneficios del cuidado de la saluddesde tiempo inmemorial. Los procesos posteriores demunicipalizacin del SUS y el desarrollo del Progra-

ma de Salud de la Familia constituyen lo que en Brasilse denomina Atencin Bsica, generando un modelode atencin basado en equipos de salud conformadospor mdicos, enfermeras, odontlogos, agentes comu-nitarios de salud y otros profesionales con poblacin

2Tuvimos la intensa experiencia de generar un grupo de investigacin y difusin de la APS GIDAPS en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires, mientras

casi simultneamente una iniciativa de los mdicos residentes del Hospital Gutierrez de Buenos Aires gener un foro de Jornadas de APS, que se sostuvo como una cita anual

por casi diez aos, reuniendo trabajadores de la salud y militantes barriales de todo el pas discutiendo sobre APS.

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nominada a cargo y en forma estrechamente articuladacon los otros niveles del sistema y con las institucionesformadoras que, a travs del programa Pro Saude, hanincorporado a esta transformacin cultural de la fuerza

laboral en el pas.Un prrafo especial merece la forma como Cubase incorpor al movimiento de APS. El sistema de saludinicialmente debilitado por la emigracin de mdicosy de profesores de medicina fue revertido por la Revo-lucin. Cuba coloc muy precozmente la salud comouna prioridad nacional. En pocos aos, se reconstruyy multiplic la educacin mdica y se dieron pasos con-cretos para un sistema de salud de cobertura universal.Combinado los logros econmicos y sociales con servi-cios de salud de segundo (policlnicos) y tercer niveles,

hospitales y una amplia organizacin social, fue posibleexhibir rpidos resultados sanitarios que lo distinguie-ron ya en la dcada de los 1970. Para el 1986, el sistemacubano de salud volvi a sorprender con la creacin deun mdico de familia con formacin especfica (medi-cina general integral). Justo cuando pareca que el mer-cado de trabajo mdico se estaba saturando en la isla,el nuevo perfil abri una enorme frontera permitiendoacercar la medicina as como la enfermera y otras prc-ticas de salud all donde la gente vive. Para el 1996,

diez aos despus, el nmero de mdicos se haba casiduplicado y ya ms de la mitad de los mdicos eranmdicos de familia.

Sin embargo, el panorama mundial de la dcadade los 1990 pareci dar la razn a Mahler, ya que laembestida neoliberal encabezada por el Banco Mundialorganizada a partir de su informe del 1993, Invertir enSalud, represent un intento sistemtico por destruirlas estrategias estatales y reemplazarla por una lgica defocalizacin y de subsidio a la demanda.

El ejercicio no era muy sutil, es evidente que la

atencin de la salud de los sectores de bajos ingresos noes un buen negocio para la inversin privada, pero si elEstado se limitaba a hacer solo aquello que el sector pri-vado nunca hara y transformaba el subsidio implcitoque hace a travs del resto de los servicios y las presta-ciones pblicas (subsidio por la oferta) en un fondo quefinancie las prestaciones se abrira una rica reserva demercado. Como el costo poltico de cerrar repentina-mente los servicios pblicos de salud pareca aun en esa

dcada muy alto de pagar, se creaba un juego subsidioa la demanda , en donde el sector pblico debera salira competir en supuesta igualdad de condiciones y cadacierre de un servicio pblico que no alcanzara a autofi-

nanciarse debera ser entonces festejado como resultadode la sancin de su clientela y una prueba de la ilegiti-midad de su existencia.

Es obvio que Alma Ata no pudo prever, ni muchomenos preparar, a los actores comprometidos con Saludpara odos para enfrentar semejantes presiones y tansofisticadas estrategias.

El campo pareca entonces, y aun ahora, tensarseentre diferentes tendencias, todas las cuales se percibana s mismas como la verdadera APS.

Modelos en conflicto

A travs de un cuadro-sntesis, presentado a continua-cin, se procur graficar tendencias, a veces comple-mentarias, a veces contradictorias, que pujan por ocu-par el centro de la escena en cada situacin concreta.Las fuerzas que provengan de arriba de la extensino descentralizacin de los servicios formales de salud,de la mano de las innovaciones cientficas y de un in-

tento por extender el acceso de los beneficios cientficosa toda la poblacin. Sin embargo, otras lgicas comoreduccin de costos, freno a la demanda (goal-keepers),medicalizacin o la extensin de fronteras de mercadopara productos mdico-farmacuticos (medicamentali-zacin) son lgicas que tambin confluyen y compleji-zan aun ms un campo ya de por s diverso.

Las fuerzas que pujan desde la derecha del cuadrose basan en antiguas tradiciones, primeros miasmticasy luego vectoriales de la epidemiologa, que distan de

haberse retirado. Hoy con el recuerdo fresco de epi-demias de dengue y de gripe porcina y las reaccionesgubernamentales en la regin, es relativamente sencilloexplicar su vigencia que se extiende no solo a los vecto-res sino a las otras actividades contagiosas, las cuales encaso necesario se pueden o deben llevar casa por casa.En ocasiones, esta perspectiva permite especular sobrecmo extender hacia los viejos y nuevos determinantesambientales del proceso salud-enfermedad a nivel local.

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Graco 1.Tendencias que ocupan el centro de la escena

La entrada social del grfico se refiere a las di-mensiones ms tradicionales vinculadas a la educa-cin para la salud, y a la materno-infancia provienende la dimensin ms moralista del trabajo social

sobre las poblaciones migrantes en las zonas favela-das de las grandes ciudades. La APS hoy despejadade algunas de sus tradiciones ms moralistas se estnrepensando con lgicas de educacin popular, ins-pirados en los trabajos de Paulo Freire, insertas enestrategias de promocin de la salud, como formasde transferir y de construir conjuntamente conoci-mientos relevantes para la poblacin en materia decuidado de la salud, de sexualidad, de salud de lamujer, de planificacin familiar, de prevencin de lasmuertes por abortos y complicaciones, de la salud de

los trabajadores y trabajadoras, de salud de los ado-lescentes, tercera edad, etc.

Otra dimensin fundamental que ingresa des-de abajo es la de participacin social. Siempre mso menos postergada, tiene que ver con el poder deci-sorio informado de las propias comunidades, muchas

veces desalentada por el temor de los profesionales ytrabajadores de salud en general, por el clientelismopoltico, por la desvalorizacin de los saberes tradi-cionales o de la capacidad de las propias comuni-dades de participar activamente en la resolucin desus problemas. Se deja de lado as elementos funda-mentales de la concepcin de APS, no solo porque laparticipacin es clave para la sustentabilidad de losresultados o para la bsqueda de las mejores respues-tas, social y culturalmente aceptadas y tcnicamenteajustadas, sino sobre todo y por encima de todo por-

que la participacin social es un derecho inalienabley deber del sector de salud facilitarla y promoverla.

Fuente: : Elaboracin Propria

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En este ltimo sentido a principios del ao 2000,actores de varios pases se reunieron en Bangladesh conla intencin de recuperar el potencial transformadorde la APS inserta en procesos polticos orientados a la

equidad. Resultaba obvio en las declaraciones que lasbuenas intenciones de los gobiernos que firman las de-claraciones no son alcanzadas. Estos acuerdos son muyimportantes y relevantes y se constituyen en una condi-cin necesaria, pero frecuentemente no son suficientes,ya que la sustentabilidad de la APS depende de que lospueblos se movilicen y se apropien de herramientas parala autogestin, para la cogestin y para el control socialde las acciones gubernamentales o programas de otrosactores que operan en su nombre o bajo su autorizacino regulacin (organizaciones no gubernamentales, or-

ganismos internacionales).La idea de pueblos movilizados necesitaba exten-

derse tambin al mbito internacional y el Movimientopor la Salud de los Pueblos (People Health Movement,en ingls) ha sido desde entonces un espacio trascen-dente para organizar una voz alternativa de alerta y demovilizacin, enfrentando no solamente la pasteuriza-cin de los componentes ms transformadores por par-te de las declaraciones de organismos internacionales,sino sobre todo la forma como el complejo mdico in-

dustrial y las entidades acadmicas que le resultan msfuncionales han redescubierto la APS selectiva comouna verdadera reserva de mercado.

Por todo ello es que cuando en el ao 2003 se fes-tejaron los 25 aos de Alma Ata y la supervivencia delpotencial de movilizacin de la APS, a pesar del obvioincumplimiento de la meta Salud para odos en el ao2000, se estaba festejando en realidad aunque sin expli-citarlo al menos en las ceremonias oficiales el fracasode las principales operaciones poltico-econmicas delos aos 1990 extendidas en una sucesin de estallidos

que comienzan con la crisis de Argentina (2001), unpas que al igual que Colombia o Chile haba llevado sualineamiento con estas polticas hasta poner su sistemapblico de salud al borde de la liquidacin y que termi-na con la propia crisis del sistema econmico mundiala fines del 2008.

Resulta obvio que una poltica internacional de sa-lud no puede resultar solo de la recuperacin de aquelloque fue reprimido por ms de una dcada, aunque haya

mostrado su capacidad de resistencia y de corporizarseen cientos de comunidades y en miles de trabajadoresde salud. La tarea de redefinir los ejes, de construir lasalianzas, de generar iniciativas sustentables, de garanti-

zar el derecho a la salud para muchos de nuestros pa-ses recin comienza y aun hay mucho que recuperar yaprender.

Atencin primaria de la salud en debate:panorama reciente y perspectivas

Un balance de 35 aos de APS fue expresado por Ma-hler (OMS, 2008):

El decenio de 1970 fue propicio para la jus-ticia social. Ese es el motivo de que despus de

Alma-Ata, en 1978, todo pareca posible. Lue-go se produjo un serio revs, cuando el FondoMonetario Internacional (FMI) promovi elPrograma de Ajuste Estructural con todo tipode privatizaciones, lo que provoc escepticismoen torno al consenso de Alma-Ata y debilitel compromiso con la estrategia de atencin

primaria. Las regiones de la OMS seguan lu-chando en los pases, pero no se obtuvo apoyodel Banco Mundial ni del FMI. Y la mayordecepcin fue cuando algunos organismos de lasNaciones Unidas, [por declaraciones posterio-res parece referirse a UNICEF], pasaron a unenfoque selectivo de la atencin primaria desalud.

Eso nos llev a empezar desde cero. Habamosempezado con programas de atencin de salud

selectivos, centrados en una nica enfermedad,como el paludismo y la tuberculosis, en los dece-nios de 1950 y 1960. A continuacin tuvimoseste despertar espiritual e intelectual que salide Alma-Ata, y de repente algunos defensoresde la propuesta de atencin primaria de saludvolvieron una vez ms al antiguo enfoque selec-tivo. Quizs, paradjicamente, Alma-Ata tuvoen esos casos el efecto opuesto al previsto, ya que

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hizo que las personas pensaran demasiado enla seleccin, en lugar de seguir la doctrina de

Alma-Ata de salud para todos.

La deconstruccin de la APS es una tarea im-prescindible para perfilarla como una herramientade transformacin social en los tiempos que corren.El contexto de crisis econmica y desconcierto po-ltico de los pases centrales, el fracaso por mritopropio de los organismos internacionales de cr-dito, el surgimiento de nuevas experiencias socialesy polticas en la mayor parte de los pases de Am-rica Latina son elementos tiles, pero no suficientescomo para apenas agregarle algn re (re vitaliza-cin, re lanzamiento) a la APS.

Parece necesario evaluar sus principales com-ponentes, despejar sus equvocos, desidealizar susenunciados, enfrentar todo intento de canibalizarsu terminologa, armar campos de fuerza en dondequede claro cules son los actores y cmo se posi-cionan respecto al derecho a la salud, a la inclusinsocial y a profundizar la equidad, desarrollar estra-tegias en consecuencia y pensar nuevas reglas de

juego. Pero no se trata de una tarea de laboratorio,se puede monitorear las diversas experiencias que se

estn dando en Amrica Latina, ponderando, entreotros:

los aportes de la cooperacin tcnica cubana,que est redireccionando con sentido NorteSur, la solidaridad con los pases y localidadesms pobres a travs de la diplomacia mdica,de las misiones de profesionales y con la for-macin en las Escuelas Latinoamericanas deEducacin Mdica;

la experiencia boliviana de formacin en in-

terculturalidad (residencias en salud familiarcomunitaria e intercultural) resulta consis-tente con su poltica de descolonizacin delestado;

la fase actual del programa de Salud de la Fa-milia de Brasil, la experiencia de mayor escalade cobertura poblacional en tiempos recientesorientado por la APS;

experiencias con dimensiones fuertes de parti-cipacin y protagonismo comunitario, como larecuperacin de la APS del primer sandinismoy sus mecanismos de rendicin de cuenta de

cara al pueblo en Nicaragua, las experienciaslocales de El Salvador, especialmente el Pro-yecto Guarjila basado en la gesta de un pueblodesplazado por la guerra civil y actualmenterecuperada por el desarrollo en gran escala delos Equipos Comunitarios de Salud (ECOS);

otros proyectos desestruturantes como el Ba-rrio Adentro en Venezuela, y las experienciasactuales o recientes en Bogot, Colombia,Uruguay y Argentina que se describen en otros

artculos.

Un cierre con forma de apertura

Mientras tanto una serie de ejes parecen no resueltos yentendemos que pueden y deben profundizarse a futu-ro, quizs el debate a partir de algunas preguntas puedenayudar al proceso de deconstruccin de la APS rescatan-do sus mejores aportes.

Cules son las relaciones concretas, instru-mentales y operativas entre promocin de lasalud y APS?

Hacia dnde conduce la aceptacin interna-cional sobre las determinantes de la salud de-sarrollando la capacidad de negociar con otrossectores comprendiendo sus propias lgicas ynecesidades?

Formar personal comunitario es sinnimo detransferir conocimiento y poder decisorio a lapoblacin?

El personal comunitario cuando existe porqu permanece en la mayora de los pases porfuera de las carreras sanitarias?

Por qu algunos pases que buscan creati-vamente generar empleos retributivos para

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tareas en ocasiones de dudosa utilidad social, continan considerando que ser promo-tor o agente de salud debe ser una tarea norentada?

Por qu cuesta tanto integrar los ejes de ge-rontologa, de salud mental o de rehabilita-cin cuando toda la evidencia indica que laprevalencia de sus temas en la agenda localinterpelan rpidamente cualquier estrategiade APS?

Cunto se ha avanzado en horizontalizar losprogramas de salud?

Qu equilibrio entre financiamiento e infra-

estructura de primer nivel respecto a los otrosniveles habra que alcanzar?

Cmo influir en universidades que siguenmayoritariamente con modelos de forma-cin que ignoran, desprecian o minimizan laimportancia de estos espacios de desarrolloprofesional?

Cmo promover, instalar y sostener procesosde investigacin independiente y docencia

transformadora en los escenarios del primernivel de atencin?

Es posible pensar y disear acciones concre-tas para una gestin de calidad sustentablecentrada en las ciudadanas en el marco de laestrategia de APS?

Cunta articulacin hemos logrado en la re-lacin salud y medio-ambiente?

Hasta qu punto llegamos en la construccin

de interdisciplina en la prctica concreta, en lacapacidad de enfrentar problemas complejos?

Cunto hemos avanzado en la respuesta in-terdisciplinaria a problemas complejos comoviolencia familiar y de la otra, adicciones,embarazo adolescente, procesos de envejeci-miento, nios y nias en situacin de calle,prostitucin, poblacin carcelaria, etc.?

Cules son las formas de dilogo intercultu-ral con otras cosmovisiones y otras medicinasque no sean simples estrategias de asimila-cin, sino mas bien que construyan un dialo-

go respetuoso horizontal y fructfero? Cunto hemos avanzado en comprender a

los migrantes como vctimas de los procesosde globalizacin, y como personas y familiasque tienen los mismos derechos que tiene elresto de la poblacin donde residen? y en estecaso Cunto hemos avanzado hacia una ciu-dadana global aunque sea en relacin al dere-cho a la salud?

Cunto hemos entendido en APS sobre laimportancia de la diferencia, otredad, dife-rencias de gnero, identidad sexual, religiosas,tnicas, culturales y de las respuestas adecua-das y consensuadas para que sean cultural-mente aceptables?

De qu forma la APS se pone del lado delfortalecimiento de los nuevos movimientossociales e integra sus demandas y expectativasen los nuevos equilibrios entre sociedad y es-tado, que se insinan en la dcada?

Cmo se optimiza la cooperacin interna-cional con dilogos interculturales y dejandocapacidades en las localidades y en los pases?

Cmo puede la APS insertarse en un movi-miento ms amplio para sacar la Amrica La-tina de la triste posicin de ser la regin msinjusta del planeta?

Pueden las experiencias ms afatadas en el

continente ser a su vez solidarias con los pue-blos y las regiones ms pobres del planeta?

Un puado de preguntas abiertas al futuro, queno quieren ser presuntuosas, tan solo tienen la expecta-tiva de resultar tiles, para abrir un debate para ayudara pensar la APS o lo que lo reemplace en las luchas porel derecho a la salud del sig

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