JULIANA ALMEIDA COELHO

PROCESSO DE AQUISIÇÃO DE IMAGENS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA

RECONSTRUÇÃO 3-D DO APARELHO RENAL

FLORIANÓPOLIS 2006

CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA DE SANTA CATARINA – UNIDADE DE FLORIANÓPOLIS

NÚCLEO DE TECNOLOGIA CLÍNICA - NTC CURSO SUPERIOR DE GRADUAÇÃO TECNOLÓGICA EM

RADIOLOGIA

PROCESSO DE AQUISIÇÃO DE IMAGENS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA

RECONSTRUÇÃO 3-D DO APARELHO RENAL

Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Centro Federal de Educação Tecnológica de Santa Catarina como parte dos requisitos para obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia.

Professora orientadora Rita de Cássia Flôr, Ms.

Juliana Almeida Coelho

Florianópolis, dezembro de 2006.

PROCESSO DE AQUISIÇÃO DE IMAGENS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA

RECONSTRUÇÃO 3-D DO APARELHO RENAL

Juliana Almeida Coelho

Este Trabalho foi julgado adequado para a obtenção do Titulo de Tecnólogo em

Radiologia e aprovado na sua forma final pela banca examinadora do Curso de

Graduação Tecnológica em Radiologia do Centro Federal de Educação Tecnológica

de Santa Catarina.

______________________________________________

Rita de Cássia Flôr, Ms

(Oientadora e Presidente)

____________________________________________

Christiano Berlese

(Co- Orientador)

______________________________________________

Alexandre D’ Agostini Zottis, Ms

(Membro)

______________________________________________

Giovani Cavalheiro Nogueira, Esp

(Membro)

Dedico este trabalho a minha mãe Ivete e ao meu pai

Otávio (in memória), que sempre estiveram ao meu

lado lutando para que meus sonhos e objetivos se

tornassem realidade.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos que de uma forma direta, ou indireta contribuíram para o

sucesso e realização de mais este desafio.

Agradeço especialmente aos meus pais, que sempre lutaram para proporcionar

e garantir a sua filha uma educação de qualidade.

Aos professores, em especial a Professora Rita e ao Professor Christiano, que

doaram seu tempo, dedicação e paciência.

Aos médicos radiologistas que estiveram ao meu lado, com muita paciência e

empenho, dedicando seu precioso tempo para que este trabalho se tornasse sinônimo

de sucesso.

Por fim, agradeço aos amigos, ao meu namorado Alexandre e a todos aqueles

que direta ou indiretamente abriram mão de momentos de diversão e lazer para

acompanhar-me por mais essa caminhada.

A todos os mais profundos e sinceros agradecimentos! Sem vocês eu não teria

conseguido...

Obrigada!

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS .......................................................................... I LISTA DE SIGLAS............................................................................. II RESUMO............................................................................................ III ABSTRACT........................................................................................ IV RESUMEN.......................................................................................... V 1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 13 1.1 Justificativa ................................................................................. 14 1.2 Delimitação do problema ........................................................... 15 2 OBJETIVOS .................................................................................... 16 2.1 Geral............................................................................................. 16 2.2 Específicos.................................................................................. 16 3 REVISÃO DE LITERATURA........................................................... 17 3.1 Breve histórico da tomografia computadorizada .................... 17 3.2 O Método ..................................................................................... 17 3.3 Princípios básicos de funcionamento da TC ........................... 18 3.4 Gerações de T.C. ....................................................................... 19 3.5 Tecnologia................................................................................... 20 3.5.1 Revolução ................................................................................. 21

3.5.2 Pitch........................................................................................... 21

3.5.3 Interpolação............................................................................... 22

3.5.4 Tubo de Raios X do TC ............................................................. 22

3.6 Detetores ..................................................................................... 22 3.7 Reconstrução da imagem .......................................................... 23 3.8 Anatomia e fisiologia do sistema urinário ............................... 24 3.8.1 Anatomia axial dos rins .......................................................... 26

3.9 Patologias dos rins..................................................................... 26 3.10 Estudos complementares por imagens do sistema renal .... 30 3.11 Meios de contraste ................................................................... 33 3.11.1 Cuidados na aplicação dos meios contrastes ......................... 34

3.11.2 Reações alérgicas ................................................................... 35

3.12 Reformatação das imagens ..................................................... 35 4 METODOLOGIA.............................................................................. 37 4.1 Características da pesquisa ...................................................... 37 5 RESULTADOS................................................................................ 40 5.1 Percepção dos médicos Radiologistas .................................... 40 5.2 Percepção dos Técnicos em Radiologia .................................. 42 5.3 Percepção do médico urologista .............................................. 43 5.4 Pontos importantes na reformatação das imagens ................ 46 5.5 Imagens selecionadas para o banco de imagens.................... 47

6 CONCLUSÕES ............................................................................... 52 APÊNDICES....................................................................................... 54 Apêndice 01 – Termo de consentimento livre e esclarecido........ 55 Apêndice 02 – Questionário de pesquisa....................................... 56 REFERÊNCIAS.................................................................................. 57

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Reformatação coronal

FIGURA 2 – Reformatação axial

FIGURA 3 – Reformatação sagital

FIGURA 4 – Reformatação sagital

FIGURA 5 – Imagem axial sem contraste

FIGURA 6 – Reconstrução de volume (4-D)

FIGURA 7 – Reconstrução MIP com contraste EV

FIGURA 8 – Reconstrução MIP sem contraste EV

FIGURA 9 – Erro de aquisição da imagem

FIGURA 10 – Reconstrução axial

FIGURA 11 – Reconstrução axial

LISTA DE SIGLAS

EV - Endovenoso

HU - Unidade Hounsfield

KVp - Pico de quilo voltagem

Mas - Miliamperagem

MIP - Projeção do pixel de intensidade máxima

MPR - Reconstruções em múltiplos planos

RM - Ressonância magnética

RX - Raios X

SSD - 3-D de superfície

TC - Tomografia computadorizada

UGE - Urografia excretora

2-D - Imagem bidimensional ou planar

3-D - Imagem tridimensional

RESUMO

COELHO, Juliana Almeida. Processo de aquisição de imagens em tomografia computadorizada para reconstrução 3-D do sistema renal. Florianópolis, 2006, p.59. Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação Tecnológica em Radiologia, CEFET/SC - Unidade Florianópolis.

A presente pesquisa teve por objetivo identificar a importância das imagens tomográficas com reconstrução 3-D no diagnóstico das patologias renais, realizada em uma das principais clínicas de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Grande Florianópolis. Trata-se de uma pesquisa de campo de caráter qualitativo, para o qual se utilizou questionários e entrevistas realizados com dois Médicos Radiologistas, um Médico Urologista e quatro Técnicos em Radiologia médica. Os resultados indicam que de maneira geral a reconstrução de imagens tridimensionais é percebida pelos participantes da pesquisa como uma via de auxílio de grande relevância no diagnóstico das patologias renais. Apesar de não atribuírem a ela o principal meio de diagnóstico, os Radiologistas e Urologistas a percebem como um agente de suma importância no diagnóstico de patologias específicas, como trauma renal, obstrução urinária e acompanhamento pré e pós-cirúrgico. Destacou-se a importância do profissional Tecnólogo em Radiologia nesse processo de trabalho, de modo a garantir, não só a aquisição da imagem com segurança e qualidade, mas, sobretudo, no atendimento holístico dos clientes/pacientes que necessitam das imagens tomográficas com reconstrução 3-D

PALAVRAS CHAVE: Reconstrução tridimensional; Patologia Renal; Tomografia computadorizada.

IV

ABSTRACT

COELHO, Juliana Almeida. The Acquisition Process of Images in Computed Tomography For 3-D Reconstruction Of The Renal System, 2006. 53 pages. Undergraduate Final Project - Medical Technology in Radiology, CEFET/SC – Florianópolis Unity,

The present study aimed to characterize the relevance of 3-D reconstructed images for diagnosis of kidney diseases. It deals about a qualitative field research which has been carried out in a renowned private institution dedicated to Radiology and Diagnostic Imaging in the main region of Florianopolis. Two radiologists, one urologist and four radiology technicians filled a questionnaire and were also interviewed. Results have shown that, in general, 3-D reconstructed images are considered by those professionals a valuable tool for diagnosis and characterization of structural abnormalities found in several kidney pathologies such as trauma, urinary obstruction, pre and post-surgical evaluation, although they do not believe that such images are the main pathway to achieve a diagnosis. This study has also highlighted that a radiology technician plays a crucial role in the whole process not only performing time-efficient high quality reconstructions, indispensable for a suitable diagnosis as mentioned above, but also assisting holistically clients/patients who need 3-D reconstructed images. Keywords: Tridimensional Reconstruction; Renal Pathology; Computed Tomography

V

RESUMEN

COELHO, Juliana Almeida. Proceso de adquisición de imágenes en tomografía computerizada para la reconstrucción 3-D del sistema renal. Florianópolis, 2006, 59 p. Trabajo de Conclusión del Curso Superior de Tecnología en Radiología Médica, CEFET/SC – Unidad de Florianópolis.

La presente investigación tuvo como objetivo identificar la importancia de las imágenes tomográficas con reconstrucción 3-D en el diagnóstico de las patologías renales, realizada en una de las principales clínicas de Radiología y Diagnóstico por Imágenes de Florianópolis. Se trata de una investigación de campo de carácter cualitativo, para la cual se emplearon cuestionarios y entrevistas realizadas con dos Médicos Urólogos y cuatro Técnicos en Radiología Médica. Los resultados muestran que de manera general la reconstrucción de imágenes tridimensionales es percibida por los participantes de la investigación como un camino que ayuda y que es de gran importancia en el diagnóstico de las patologías renales. Aunque que no le atribuyen ser el principal medio de diagnóstico, los Radiólogos y Urólogos la perciben como un agente de suma importancia en el diagnóstico de patologías específicas, como el trauma renal, la obstrucción urinaria y el acompañamiento pré y pos-quirúrgico. Se destacó la importancia del profesional Tecnólogo en Radiología en ese proceso de trabajo, de modo de garantizar, no sólo la adquisición de las imágenes con seguridad y calidad, pero sobretodo, en el atendimiento holístico de los clientes/pacientes que necesitan de esas imágenes tomográficas con reconstrucción 3-D. Palabras llave: Reconstrucción tridimensional; Patología Renal; Tomografía Computerizada.

INTRODUÇÃO

A Tomografia computadorizada (TC) é um meio diagnóstico que utiliza o

princípio da radiologia convencional para formar imagens que facilitem o diagnóstico

médico. Entretanto, na TC utiliza-se um tubo de raios X que rotaciona em torno do

paciente emitindo feixes em forma de leque de espessuras que podem variar de 0,8

a 10 mm. Esses feixes após atravessarem o corpo do paciente são captados por

detetores especiais que convertem por sinais elétricos a imagem latente para um

computador que por meio de algoritmos específicos permite que a imagem seja

visualizada no monitor.

Em comparação com a radiologia convencional a TC possui inúmeras

vantagens, entre elas, destaca-se a possibilidade de obtenção de imagens em todos

os planos coronal, sagital e axial.

Atualmente o uso da TC está cada vez mais difundido e esse meio

diagnóstico é utilizado para as mais diversas indicações e patologias. Este estudo

trata da TC destinada ao estudo do sistema urinário.

A TC além de evidenciar a anatomia do trato urinário superior e das estruturas

circunvizinhas em detalhe, também se torna um instrumento importante, por meio da

reconstrução 3-D, para analisar a estrutura, a forma e a topografia dos rins com

acurácia imprescindível. Em patologias como litíase urinária, carcinomas renais,

estenose arterial, entre outras, a reconstrução 3-D já é utilizada como rotina. Além

disso, a técnica de reconstrução é essencial nos casos de transplantes renais,

devido a sua elevada precisão e facilidade de observação pelos cirurgiões.

De acordo com Doyon et al. (2004, p, 293).

A tomografia é o método mais abrangente para precisar o número, a localização e o tamanho dos cálculos. As reconstruções tridimensionais (MIP e 3-D surfático) permitem aumentar esses desempenhos. Cálculos de 3 mm, assim como cálculos radiotransparentes de ácido úrico, podem ser detectados. A estrutura, a forma e a topografia precisa dos cálculos coraliformes são facilmente analisáveis por uma exploração helicoidal com reconstrução 3-D. Ela facilita a litotripsia extracorpórea e a nefrolitrotripsia percutânea.

14

Atualmente, os exames de TC são realizados, em geral, por um técnico em

radiologia. Os protocolos são elaborados em conjunto com o médico radiologista

responsável que deve também, acompanhar o procedimento.

Segundo a LEI Nº 7.394, de 29 de outubro de 1985, que regulamentou a

profissão do Técnico em Radiologia, os profissionais que executam as técnicas

radiográficas são os regulamentados por essa lei. Tal lei estabelece:

Art. 1º - Os preceitos desta lei regulam o exercício da profissão de Técnico em Radiologia, conceituando-se como tal, todos os Operadores de Raios X que, profissionalmente, executam as técnicas: I - radiológica, no setor de diagnóstico; II - radioterápica, no setor de terapia; III - radioisotópica, no setor de radioisotópos; IV - industrial, no setor industrial; V - de medicina nuclear.

No cenário atual, o responsável por realizar a reconstrução 3-D, na maioria

das vezes, é o Médico Radiologista, uma vez que para realizar tal técnica

recomenda-se um profissional com formação em nível superior. Por esse motivo, um

dos objetivos deste trabalho é mostrar que além das exigências preconizadas na

legislação específica, o profissional deve possuir conhecimentos em anatomia,

patologias, indicações e contra indicações de cada exame, conhecer como funciona

e quais as reações ao meio de contraste e também, deve possuir conhecimento no

software utilizado. Parte deste trabalho envolve competência do profissional

Tecnólogo em Radiologia na realização desse exame, evidenciando o conhecimento

necessário para realizar com sucesso e segurança as técnicas em questão.

1.1 Justificativa

Este trabalho justifica-se pelo fato da TC permitir ao profissional da radiologia

várias formas de processamento da imagem, entre elas, a reconstrução

tridimensional , tratada neste estudo. Além disso, verificou-se pouco referencial

teórico acerca da reconstrução 3-D assim como o papel do Tecnólogo em

Radiologia nesta área do conhecimento.

15

Por essa razão, este estudo se mostra relevante a partir do momento em que

traz uma contribuição para acadêmicos e demais profissionais da área de radiologia

e diagnóstico por imagem, neste caso, na especialidade da TC.

1.2 Delimitação do problema

Entre tantas opções de reconstrução de imagens optou-se pelo estudo do

sistema renal, devido ao grande número de exames específicos para as patologias

associadas a esse sistema e também, pela relevante contribuição que a TC possui

no planejamento terapêutico destas patologias.

OBJETIVOS

2.1 Geral

Analisar o processo de aquisição das imagens tomográficas em 3-D do

sistema urinário, bem como seus usos e indicações.

2.2 Específicos

Observar os procedimentos da técnica mais adequada para patologias do

sistema urinário tendo como objetivo a reconstrução 3-D das imagens adquiridas;

Estabelecer competências no perfil profissional indicado para realização do

procedimento;

Construir um banco de imagens com os protocolos analisados, com as imagens

adquiridas e reconstruídas.

REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Breve histórico da tomografia computadorizada

Os dois inventores da tomografia computadorizada foram um físico norte-

americano, A. M. Cormack, e um engenheiro inglês, G. M. Hounsfield (NÓBREGA,

2005).

Foi em 1967 que Hounsfield deu início a suas pesquisas acerca do

reconhecimento das imagens e das técnicas de armazenamento de dados em

computador. Na época, o engenheiro dirigia a seção médica do laboratório Central

de Pesquisas da empresa Eletrical Musical Instruments (EMI). Em 1º de outubro de

1971 foi realizada a primeira tomografia computadorizada do crânio em um hospital

de Londres, com rápidos progressos. E desde 1973 os “tomógrafos EMI”

espalharam-se pelos Estados Unidos e pela Europa (DOYON et al., 2004).

De acordo com Henwood (2003), as primeiras imagens de TC produzidas em

1972 eram grosseiras quando comparadas à qualidade de imagem dos

equipamentos atuais. A Siemens foi a primeira a comercializar um equipamento

helicoidal, em 1990, sendo rapidamente acompanhada por outros fabricantes de TC.

3.2 O Método

Segundo Nóbrega (2005), a tomografia computadorizada é um método de

diagnóstico por imagem que combina o uso de Raios X obtidos por tubos de alta

potência com computadores especialmente adaptados para processar grande

volume de informação e produzir imagens com alto grau de resolução.

O tubo de Raios X está disposto no interior do corpo do aparelho em um

dispositivo rotatório de forma justaposta a um conjunto de elementos que coletam o

18

residual do feixe de radiação que atravessa o paciente, conhecidos por detetores. O

conjunto de detetores constitui o principal elemento da coleta do sinal da tomografia

e é responsável pela transformação da energia residual incidente em correntes

elétricas que podem facilmente ser processadas por computador (NÓBREGA, 2005).

Durante a aquisição de um corte tomográfico, enquanto o tubo gira ao redor

do paciente, um feixe de radiação é emitido, incidindo nos detetores que coletam as

informações obtidas a partir de múltiplas projeções. As informações são então

enviadas ao computador responsável pelo processamento das imagens.

3.3. Princípios básicos de funcionamentos da TC

De acordo com as informações fornecidas anteriormente, verifica-se que nos

atuais tomógrafos computadorizados, um tubo de Raios X emite um feixe de

radiação laminar em forma de leque e de espessura muito fina que atravessa o

paciente indo sensibilizar o conjunto de detetores. Este, por sua vez, se encarrega

de transmitir os sinais obtidos em forma de correntes elétricas de pequenas

intensidades a um dispositivo eletrônico que transforma os sinais obtidos em dígitos

de computador.

Para que a imagem possa ser interpretada como uma imagem anatômica,

múltiplas projeções são realizadas a partir de diferentes ângulos. O computador de

posse dos dados obtidos nas diferentes projeções constrói uma imagem digital.

Cada elemento de imagem (pixel) se apresentará com um tom de cinza

correspondente à sua densidade radiológica, como os ossos, por exemplo, se

apresentam claras, “hiperatenuantes”, na imagem tomográfica, o ar, pela sua baixa

densidade, se apresenta escuro “hipoatenuante” (NÓBREGA, 2005).

19

3.4 Gerações de T.C

a) Primeira geração

Uma radiação X de feixe muito estreito varre o corpo em 180º com passo da

mesa. A intensidade do feixe é medida por um único elemento detector. Após cada

incremento angular, uma translação linear é realizada enquanto o raio atravessa o

corpo (SOARES, 2005).

O tempo de aquisição de um único corte tomográfico podia chegar a cinco

minutos e um estudo completo frequentemente durava mais de uma hora

(NÓBREGA, 2005).

b) Segunda geração

Do ponto de vista de Nóbrega (2005), o equipamento de 2ª geração trouxe

como inovação a aquisição de dados a partir de um conjunto de detetores, e não

mais um único, como era no equipamento de 1ª geração. Um feixe ou leque de raio

reduz o número de incrementos angulares necessários para a varredura (SOARES,

2005).

Segundo Nóbrega (2005), hoje estes equipamentos foram proibidos de operar

no mercado por apresentarem taxas de doses não compatíveis com os níveis

permissíveis.

c) Terceira geração

Os equipamentos de terceira geração apresentaram uma evolução

significativa. Nesses equipamentos, eliminou-se o que conhecemos por varredura

linear.

Um feixe de Raios X com um grande ângulo abrange todo o objeto

investigado. Várias centenas de medidas são registradas para cada pulso da fonte

de Raios X (ELBERN, 2006). Desta forma, puderam-se reduzir os tempos de

aquisição dos cortes para algo em torno de dois a cinco segundos por imagem. O

processamento das imagens pelo computador também foi sensivelmente reduzido,

20

variando entre cinco e quarenta segundos.

Os tomógrafos de terceira geração ainda são largamente utilizados e estão

presentes em grande parte dos serviços de diagnóstico por imagem do país, embora

estejam sendo gradativamente substituídos pelos chamados TC

helicoidais/multidetetores (NÓBREGA, 2005).

d) Quarta geração

De acordo com Elbern (2006), neste equipamento há uma fonte giratória de

Raios X e um anel contínuo de 360º de detetores estacionários.

Houve uma melhora significativa na estabilidade dos detetores, mas o seu

alto custo inviabilizou a sua produção. Poucas unidades desta geração foram

comercializadas (NÓBREGA, 2005). Segundo Soares (2005), um exame completo

de tórax ou abdômen, em um aparelho de 4ª geração, pode não atingir um minuto.

e) Quinta geração Apresentada pela primeira vez em 1989, a aquisição espiralada ou helicoidal

em tomografia permite a exploração de um volume graças à rotação contínua do

tubo em volta do leito, em deslocamento durante a aquisição de dados brutos. O

tubo descreve, em torno do paciente, uma figura geométrica em hélice (NÓBREGA,

2005).

3.5 Tecnologia

O desenvolvimento do modo helicoidal de exploração foi possibilitado graças

a diversos progressos técnicos. Na visão de Soares (2005), este ajuste tecnológico

permitiu a realização de um movimento diferenciado da mesa com o paciente, em

conseqüência, a mesa poderia manter-se em constante movimento, sem

necessidade de intervalo. Neste processo, não há mais a aquisição de dados por

corte, mas sim de forma contínua.

21

As empresas fabricantes propõem atualmente sistemas com múltiplas fileiras

de detetores (detetores matriciais) que permitem quatro aquisições simultâneas. O

aumento da potência dos sistemas informatizados com capacidades de cálculos

mais elevadas, permite a reconstrução das imagens em tempo real ou em menos de

dois segundos, com uma matriz 512 x 512, e a gestão de arquivos com um número

importante de imagens, em conseqüência da aquisição volumétrica e da

reconstrução sobreposta de cortes. A tecnologia helicoidal reduziu de forma drástica

o tempo de realização dos exames. Novas técnicas foram implementadas e, com

isto, o potencial diagnóstico do método foi sensivelmente elevado. Novos conceitos

foram introduzidos, destacando-se: Revolução, pitch e interpolação (NÓBREGA,

2005).

3.5.1 Revolução

Para Doyon et al. (2004), revolução compreende o giro de 360 graus do

conjunto tubo-detector. O tempo de aquisição dos cortes influencia a velocidade de

rotação do conjunto. Nos tomógrafos helicoidais o tempo de revolução médio é de

um segundo.

3.5.2 Pitch

Segundo Nóbrega (2005), pitch representa a razão entre o deslocamento da

mesa pela espessura de corte. Quanto mais elevado for o pitch, mais a hélice será

estirada. De forma corrente, o pitch está compreendido entre um e dois. Por

exemplo, se escolhermos uma espessura nominal de 5 mm, um pitch de um

corresponderá a um deslocamento da mesa de 5 mm por rotação de 360º, e um

pitch de 2 a 10 mm por rotação (DOYON et al., 2004). Esse pitch elevado é útil para

a exploração de grandes volumes em tempo reduzido, em particular em quadro de

emergência.

22

3.5.3 Interpolação

No sentido de evitar que a espessura dos cortes apresente variações muito

amplas, alguns equipamentos fazem à aquisição dos dados em apenas 180 graus

do movimento do tubo, interpolando dados nos próximos 180 graus, calculados pelo

computador, com base nas informações obtidas a partir da primeira parte da

aquisição (NÓBREGA, 2005).

3.5.4 Tubo de Raios X do TC

Os tubos empregados em TC são bastante similares aos utilizados nos

equipamentos radiológicos convencionais. Na constituição desses tubos, uma

ênfase especial é dada à forma de dissipação do calor, uma vez que ficam sujeitos a

uma maior freqüência de exposição, exposições mais longas e altas doses de

exposição.

Os tubos de TC possuem na sua grande maioria, dois pontos focais

associados a filamentos de diferentes dimensões. O filamento menor é utilizado

quando a potência não excede 20kW e o filamento largo, nas doses de alta potência.

Alguns equipamentos, quando usam algoritmos para reconstrução de tecidos de alta

densidade, utilizam, automaticamente, o pequeno filamento (NÓBREGA, 2005).

3.6 Detetores

De acordo com Nóbrega (2005), os detetores nos equipamentos de

tomografia são tão importantes quanto o tubo de raios X. O custo dos detetores é o

principal fator dos altos preços dos tomógrafos atuais.

Nos tomógrafos helicoidais são utilizados detetores de coroas múltiplas.

Quanto ao tipo, podem ser classificados em detetores de cristais luminescentes e os

23

de câmara de ionização.

Detetores de cristais luminescentes são formados a partir de cristais de iodeto

de sódio, acoplados a pequenas câmaras fotomultiplicadoras, são bastante

eficientes, embora apresentem o inconveniente da fosforescência, que ocasiona

resposta não linear para diferentes intensidades de radiações (DOYON et al., 2004).

Já os detetores de câmara de ionização são constituídos por pequenos tubos

que possuem gás nobre em seu interior, frequentemente o xenônio. Na presença de

radiação, estes gases sofrem uma ionização temporária, suficiente para fazer surgir

uma pequena corrente elétrica que levará a informação ao computador. A corrente

elétrica será proporcional à ionização gerada no interior do detector e reflete a

intensidade da radiação residual na sua trajetória.

3.7 Reconstrução da imagem

A tomografia é um método que mede a intensidade da radiação residual após

um feixe ter interagido com um órgão ou objeto e ter sensibilizado um detector.

Em exploração linear, o paciente desloca-se durante a aquisição dos dados

brutos, com o tubo descrevendo uma hélice em torno do paciente. Caso

reconstruíssemos as imagens a partir dos dados assim recolhidos, a qualidade das

imagens seria alterada pelo artefato do movimento. Portanto, é indispensável

calcular os dados brutos planos a partir dos dados volumétricos, o que resultara no

algoritmo de interpolação linear (DOYON et al., 2004).

Assim, obtem-se uma grande quantidade de dados para que o computador

possa definir ponto a ponto da imagem qual seu valor de atenuação, ou densidade.

A transformação desses valores de atenuação nos vários níveis de cinza cria uma

imagem visual de seção transversal da área examinada (SOARES, 2005).

De acordo com Doyon et al. (2004), o princípio de aquisição volumétrica e da

reconstrução dos cortes em modo helicoidal permite a escolha arbitrária do centro

do cortes, qualquer que seja a posição do volume, com um incremento variável

autorizando uma sobreposição dos cortes. A sobreposição dos cortes permite

diminuir os artefatos de volume parcial, por exemplo, na investigação de nódulos

24

pulmonares ou hepáticos, e permite obter reconstruções 2-D e 3-D de qualidade,

muito úteis em patologia osteoarticular e em angiotomografia.

3.8 Anatomia e fisiologia do sistema urinário O aparelho urinário é constituído pelos órgãos uropoéticos, isto é, incumbidos

de elaborar a urina e armazená-la temporariamente até a oportunidade de ser

eliminada para o exterior.

Este aparelho pode ser dividido em órgãos secretores, que produzem a urina,

e órgãos excretores que são encarregados de processar a drenagem da urina para

fora do corpo. A seguir, veremos detalhadamente cada componente deste sistema.

a) Rim

Os rins são em número de dois, direito e esquerdo, com a forma comparável

a de um grão de feijão e tamanho aproximadamente de 12 centímetros de altura e

seis centímetros de largura. Estão situados de cada lado da coluna vertebral, por

diante da região superior da parede posterior do abdome, estendendo-se entre a 11ª

costela e o processo transverso da 3ª vértebra lombar. O rim direito geralmente é um

pouco mais baixo que o esquerdo.

Superiormente ao rim encontram-se duas glândulas que fazem parte do

sistema endócrino: as glândulas supra-renais. Interiormente, o rim apresenta um

tecido homogêneo que se distribui perifericamente denominado córtex do rim (córtex

renal).

Na região mais central apresenta prolongamento do córtex formando colunas

radiadas que são as colunas renais, entre as quais se intercalam pirâmides mais

escuras - pirâmides renais - de base dirigida para a periferia do rim. Na região mais

central do rim, após as pirâmides renais encontramos os cálices renais menores e

os cálices renais maiores. Os cálices renais maiores juntam-se formando a pelve

renal que dá origem ao ureter.

A borda medial do rim apresenta uma fissura vertical, o hilo, por onde passam

25

o ureter, artérias e veias renais, vasos linfáticos e nervos formando em conjunto o

pedículo renal (TORTORA, 1997).

b) Ureter

É um tubo mais ou menos uniforme de 25 centímetros de comprimento que

vai terminar inferiormente na bexiga urinária. Descendo obliquamente para baixo e

medialmente, o ureter percorre por diante da parede posterior do abdome,

penetrando em seguida na cavidade pélvica, abrindo-se no óstio do ureter situado

no assoalho da bexiga urinária.

c) Bexiga

A bexiga urinária é um reservatório incumbido de armazenar temporariamente

a urina. É um órgão muscular oco situado na cavidade pélvica, posteriormente à

sínfise púbica. No homem, ela está diretamente na frente do reto, na mulher, ela

está na frente da vagina e abaixo do útero.

d) Uretra

A uretra é um tubo que vai do assoalho da bexiga urinária com o meio

exterior. É diferente entre os dois sexos.

A uretra masculina apresenta o comprimento de 20 centímetros, ela se

estende do óstio interno da uretra, situado na bexiga, até o óstio externo da uretra

que está localizado na extremidade distal do pênis. A uretra feminina apresenta em

média quatro centímetros de comprimento, estende-se do óstio interno ao óstio

externo, que se situa entre os lábios menores da vagina, logo abaixo do clitóris

(TORTORA, 1997).

26

3.8.1 Anatomia axial dos rins

De acordo com Henwood (2003), os rins e as adrenais são circundados por

um envelope de gordura e ficam contidos na fáscia renal. Na parte posterior, a fáscia

renal é bem definida, sendo contínua com a fáscia latero-conal, situada ao lado dos

cólons ascendente ou descendente. A fáscia posterior é laminada e pode haver

líquido em seu interior. A fáscia renal anterior, que se funde à fáscia posterior para

constituir a fáscia latero-conal, constitui o limite posterior do espaço perirrenal

anterior. O espaço perirrenal contém rins, adrenais, vasos renais e os ureteres

proximais, além da gordura circundante. A anatomia de cortes transversos do rim é

facilmente identificada na TC, pois a gordura circundante favorece o contraste.

A pelve renal costuma ser identificada com uma estrutura com densidade de

água, mas os cálices normalmente não são visualizados. A veia renal, situada à

frente da ateria no hilo renal, é facilmente visualizada. É necessário administrar

contraste intravenoso para uma avaliação completa do rim. A aorta, a artéria e a veia

renal opacificam-se 20 a 30 segundos após a injeção de contraste (HENWOOD,

2003).

Na TC convencional, a imagem renal pode ficar incompleta em virtude da

mobilidade do rim. Com o advento da TC espiral, que permite a aquisição de um

volume de dados sem que a respiração atrapalhe os registros, houve um grande

avanço na visualização renal. Além disso, podem ser feitos múltiplos cortes que se

superpõem sem aumento das doses, gerando excelentes imagens em 2-D e 3-D, a

partir dos dados adquiridos.

3.9 Patologias renais As doenças renais são responsáveis por muita morbidade, mas, felizmente,

não constituem causa importantes de mortalidade. Segundo Robbins (2000), cerca

de 35.000 mortes são atribuídas anualmente a doenças renais nos Estados Unidos,

em contraste com cerca de 75.000 atribuídas a cardiopatias, 400.000 ao câncer e

27

200.000 a acidentes vasculares cerebrais. Entretanto, a morbidade não é, de modo

algum, insignificante. Milhões de indivíduos são afetados anualmente por doenças

renais não-fatais, particularmente infecções do rim ou das vias urinárias inferiores,

cálculos renais e obstrução urinária.

a) Doenças císticas dos rins

De acordo com Escussato et al. (2000), doença cística renal compreende um

grupo diverso de desordens hereditárias, adquiridas e de desenvolvimento. Estas

doenças apresentam etiologia, quadro clínico, tratamento e prognóstico diversos. O

papel dos métodos de imagem nestas entidades é auxiliar na classificação e

diagnóstico correto, identificar as complicações (hemorragia, infecção, ruptura e

transformação neoplásica) e as alterações associadas em outros órgãos.

Neste grupo, encontram-se uma patologia largamente encontrada do estudo

por tomografia computadorizada, os cistos simples. A importância principal dos

cistos reside em sua diferenciação dos tumores renais, ao contrário dos tumores

renais, os cistos em estudos radiológicos possuem contornos lisos e são quase

sempre avasculares.

b) Carcinoma das células renais

É o tipo mais comum de câncer renal e afeta cerca de três em cada 10.000

pessoas. São cerca de 18.000 casos novos nos Estados Unidos por ano, com cerca

de 8.000 mortes causadas por esta doença. É mais freqüente entre homens acima

de 55 anos (ROBBINS, 2000).

Na maioria das vezes, a doença é diagnosticada durante a fase de pesquisa,

para determinar a origem do sangue na urina. Não é raro que ambos os rins estejam

envolvidos. O câncer metastatiza (espalha) rapidamente, mais freqüentemente para

os pulmões e outros órgãos. Cerca de um terço dos casos, já apresentam metástase

por ocasião do diagnóstico.

São os seguintes os achados tomográficos computadorizados do carcinoma

renal: massa com atenuação similar ou menor que o parênquima, interface ou

28

margens irregulares com o parênquima (pseudocápsula), deformação de contornos

do rim (efeito de massa), realce pelo material de contraste e calcificações

(ESCUSSATO et al., 2000).

c) Pielonefrite aguda É uma infecção grave, que atinge o parênquima e pelve renal. Segundo Costa

e Príncipe (2005), o quadro típico é o de um doente febril, com dor lombar e

sintomas gerais, como astenia e anorexia. Pode apresentar sintomas urinários

irritativos, como disúria, polaciúria e imperiosidade, e a urina apresenta-se turva e

com odor intenso. Os sintomas urinários podem preceder, em alguns dias, a febre, a

dor lombar e os sintomas gerais (o que corresponde a um quadro de cistite inicial,

com posterior ureterite e pielonefrite).

Nas pielonefrites agudas, em sua fase inicial, a urografia venosa e a ultra-

sonografia não são muito úteis. A tomografia computadorizada permite, após a

injeção de contraste, revelar alterações de densidade intraparenquimatosas: zonas

hipodensas, triangulares, que vão do seio à cápsula (MONNIER; TUBINA, 1999).

d) Pielonefrite crônica É responsável por 11 a 20% dos casos de insuficiência renal crônica.

(ROBBINS, 2000). Na pielonefrite crônica obstrutiva há infecções com múltiplas

recidivas, devido à predisposição causada pela obstrução; os agentes geralmente

são bactérias entéricas.

e) Abscesso renal Trata-se de uma infecção grave. Pode ocorrer como complicação de um

quadro pielonefrítico, ou isoladamente, sem infecção urinária prévia. São geralmente

de localização corticomedular. A apresentação clínica é marcada por uma evolução

arrastada, em que o doente refere dor lombar contínua, de intensidade moderada,

associada os picos febris, náuseas, vômitos, astenia, anorexia e perda de peso

29

(COSTA; PRÍNCIPE, 2005).

Segundo Escussato et al. (2000), na TC, os abscessos aparecem como

lesões císticas, com paredes irregulares e conteúdo mais denso que a água. A

extensão para o espaço perirrenal pode ser demonstrada.

f) Litíase urinária Cálculos ou litíase urinária significa a presença de cristais de determinada

substância que formam "pedras" de tamanho variável dentro do sistema urinário.

Estas pedras podem estar nos rins, ureteres (canal que leva a urina dos rins até a

bexiga), na bexiga ou na uretra (ROBBINS, 2000).

Os sintomas incluem: dor para urinar (disúria), aumento da freqüência urinária

(polaciúria), sangue na urina (hematúria), náuseas, vômitos e dor tipo cólica na

região lombar com irradiação para região inguinal (testicular nos homens e vaginal

nas mulheres), infecção urinária de repetição, entre outros.

De acordo com Doyon et al. (2004), a tomografia é o método mais abrangente

para precisar o número, a localização e o tamanho dos cálculos. As reconstruções

tridimensionais permitem aumentar esses desempenhos. A tomografia helicoidal

sem injeção de contraste tornou-se recentemente um exame essencial na

exploração de urgência, permitindo assegurar uma urografia intravenosa.

g) Distúrbios vasculares dos rins A TC helicoidal permite uma excelente demonstração das artérias renais. A

angiotomografia pode ser muito útil na investigação das doenças renovasculares,

como na trombose pós-trauma e nas estenoses das artérias renais relacionadas à

displasia fibromuscular e à aterosclerose, assim como na avaliação pré-operatória

de doadores para transplante renal (ESCUSSATO et al., 2000).

De acordo com Doyon et al. (2004), a tomografia permite igualmente

descobrir os aneurismas da artéria renal, frequentemente assintomáticos, às vezes

associados a uma hipertensão renovascular, nestes casos, as reconstruções

30

tridimensionais são de altíssima relevância.

h)Trauma renal Uma lesão renal pode complicar todos os traumatismos lombares e quase um

terço das contusões abdominais. O sintoma habitual de suspeita é a hematúria

(MONNIER; TUBINA, 1999).

Os autores Escussato et al. (2000), referem que a tomografia

computadorizada do abdome e pelve, com uso de contraste iodado endovenoso e

oral (sempre que possível), é o método com maior acuidade no diagnóstico das

lesões traumáticas do trato urinário. O objetivo da avaliação radiográfica é

diferenciar os pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica precoce e aqueles

passíveis de manejo clínico conservador. As indicações para avaliação radiográfica

incluem pacientes com trauma abdominal com hematúria macroscópica, trauma

abdominal com hematúria microscópica associada ao choque, suspeita de lesões

vasculares renais, assim como todos os pacientes pediátricos com hematúria pós-

traumática.

De acordo com Doyon et al. (2004), distinguem-se quatro tipos de gravidade

crescente: contusões renais sem lesão capsular (tipo I), ruptura da cápsula com

derrame retroperitoneal sanguíneo e urinário (tipo II), cápsula cortada e lesão da via

excretora com uro-hematoma perirrenal, criando áreas de isquemia (tipo III) e

ruptura completa da artéria renal com hemorragia severa e lesões venosas (tipo IV).

Em geral, em exames abdominais realizados após trauma não costumam ser

feitas varreduras pré-contraste. Quando possível, é administrado contraste oral

(HENWOOD, 2003).

3.10 Estudos complementares por imagens do sistema renal De acordo com Monnier e Tubiana (1999), a radiografia simples do abdômen

e a urografia venosa (UV) são os dois exames básicos que permitem o estudo

31

completo do aparelho urinário. No entanto, a ultra-sonografia desempenha um papel

muito importante na investigação da patologia renal. A tomografia computadorizada

fornece informações fundamentais e auxilia na investigação e no estadiamento das

neoplasias. Seu desempenho diagnóstico aumentou com a possibilidade de se obter

uma reconstrução rápida das imagens e dos cortes frontais, no caso das massas

perisinusiais. A ressonância magnética (RM) possui indicações limitadas e, por isso

mesmo, muito precisa e é uma alternativa interessante à tomografia

computadorizada para os pacientes portadores de insuficiência renal. Abaixo,

citaremos detalhadamente cada um desses procedimentos.

a) Radiografia simples do abdômen

Uma radiografia simples do abdômen pode ser suficiente para avaliar a carga

total de cálculos, bem como seu tamanho, forma e localização em alguns pacientes.

De acordo com Oliveira (2001), a radiografia simples é útil quando usada em

outros estudos, como a ultra-sonografia renal ou, particularmente, a TC para

proporcionar melhor compreensão do tamanho, da forma, da localização, da

orientação e da composição dos cálculos urinários identificados por esses outros

estudos por imagens.

b) Urografia excretora

De acordo com a edição número 78 da Uronews, importante periódico da

urologia, a urografia excretora (UGE), também conhecida como pielografia

intravenosa, é o exame padrão para determinar o tamanho e a localização dos

cálculos urinários. A UGE dá informações anatômicas e funcionais.

Como a UGE é trabalhosa, requer preparação intestinal e envolve a injeção

intravenosa de material de contraste potencialmente alergênico e levemente

nefrotóxico, acredita-se atualmente que uma TC helicoidal sem contraste seja o

melhor exame radiográfico para cólica renal aguda. Embora alguns autores tenham

preconizado uma radiografia simples de abdômen mais uma ultra-sonografia renal

como substitutas para a UGE (MONNIER; TUBINA, 1999).

A UGE também é útil para identificar um cálculo específico, caso houver

32

numerosas calcificações pélvicas, e para estabelecer se o rim oposto está

funcionando. Isso é particularmente útil se o grau de hidronefrose for leve

(OLIVEIRA, 2001).

c) Ultra-sonografia renal

O estudo do aparelho urinário pelo ultra-som é um método confiável e não

agressivo que pode ser facilmente repetido e que também viabiliza a realização de

algumas punções. Em geral, a ultra-sonografia precede ou completa a UGE,

chegando a substituí-la em alguns casos (MONIER; TUBIANA, 1999).

Seu principal uso reside na combinação com uma radiografia simples de

abdômen para determinar qualquer hidronefrose ou dilatação ureteral associada a

uma densidade anormal, observada na radiografia, que se creia ser um cálculo

urinário.

De acordo com Monnier e Tubiana (1999), a ultra-sonografia tornou-se o

exame de eleição em todas as patologias urinárias. Por outro lado, os cálculos

ureterais, especialmente no ureter distal, e aqueles com menos de 5mm não são

facilmente observado na ultra-sonografia.

d) Ressonância magnética

Do ponto de vista de Veras (2005), as indicações da Ressonância Magnética

(RM) são limitadas. Resumem-se, em primeiro lugar, às situações excepcionais na

qual o uso conjunto da ultra-sonografia e da tomografia computadorizada não chega

a um diagnóstico ou a um estadiamento confiável. Recentemente, a RM por meio de

novas seqüências de aquisição de imagens ultra-rápidas em apnéia, tem obtido

imagens renais de alta qualidade em qualquer plano do espaço.

No diagnóstico renal este é um método de apoio que é usado visando

qualificar lesões não totalmente elucidadas por ultra-sonografia e tomografia

computadorizada.

33

3.11 Meios de contraste

De acordo com Bontrager (2003) os meios de contraste iodados são

substâncias radiodensas capazes de melhorar a especificidade das imagens obtidas

em exames radiológicos, pois permitem a diferenciação de estruturas e patologias

vascularizadas das demais. Os meios de contraste podem ser encontrados em

apresentações para uso endovenoso, intratecal, oral ou retal.

A administração dos contrastes requer cuidados especiais, pois algumas

condições podem influenciar na qualidade dos exames, quais sejam:

a) via de administração: determina, em parte, a quantidade de substância que chegará ao órgão estudado; b) dose de contraste; c) velocidade de injeção; d) calibre do cateter: em função da viscosidade da solução utilizada; e) temperatura da substância: principalmente no uso de contrastes não iônicos (interfere na sua viscosidade); f) retardo e tempo de scan: maximizar o estudo da fase arterial venosa. Outro ponto importante refere-se à eficácia dos meios de contraste. A eficácia

de um meio de contraste depende não apenas das propriedades farmacológicas de

sua molécula, mas principalmente de sua capacidade de atenuação de Raios X. A

atenuação dos Raios X por um agente de contraste depende da concentração de

iodo, da distância percorrida, pelo fóton de Raios X por meio da solução iodada e

ainda da energia do fóton (SUTTON, 2003). Em termos amplos, meios de contraste

são compostos que, uma vez dentro de estruturas orgânicas, conseguem dar às

mesmas, melhor definição de imagem nos distintos métodos de diagnóstico

imagenológicos.

34

3.11.1 Cuidados na aplicação dos meios de contrastes

De modo a prevenir as complicações decorrentes dos efeitos colaterais dos

meios de contrastes recomenda-se:

a) identificar os fatores de risco e benefício potencial de seu uso; b) avaliar as alternativas de métodos de imagem que possam oferecer o mesmo diagnóstico ou ainda sejam superiores; c) certificar-se da indicação precisa do meio de contraste; d) estabelecer procedimentos de informação do paciente, como ficha de anamnese (para avaliar histórias de alergias), por exemplo; e) ter previamente determinada atendimento emergencial no caso de complicações.

3.11.2 Reações alérgicas

De acordo com Sutton (2003), as reações alérgicas aos meios de contraste,

apesar de pouco freqüentes (uma em 400.000 casos) são inevitáveis, podendo

variar em severidade, e ocorrer após uma única administração ou após múltiplas.

São classificados conforme principais sintomas em:

a) leve: Geralmente não requer tratamento medicamentoso (autolimitada),

sendo necessária apenas observação, entre as reações mais comuns

destaca-se: náusea/vômito, calor, tontura, prúrido, rubor, sodorese, alteração

do paladar, espirro, entre outros;

b) moderada: Clinicamente mais evidente do que a reação leve requer

observação cuidadosa e freqüentemente tratamento medicamentoso,

destacam-se: vômitos intensos, edema facial, hiper/hipotensão,

laringoespasmo, dispnéia, broncoespasmo, entre outros;

c) severa (grave): Necessita atendimento imediato, pois apresenta maior

morbiletalidade, e requer hospitalização. Pode ter como pródrome reações

leves/ moderadas;

d) fatais: As causas mais comuns de óbitos incluem colapso

cardiorrespiratório, edema pulmonar, coma, broncoespasmo intratável e

35

obstrução da via aérea (edema de glote).

3.12 Reformatação das imagens

Reformatação das imagens tomográficas significa expor ou exibir o conjunto

de imagens obtidas no exame em uma nova orientação.

As finalidades do processamento de imagens são muitas, mas podemos

destacar a otimização na avaliação de estruturas anatômicas complexas e também,

prover informações úteis para o tratamento do paciente. De acordo com Nóbrega

(2005), com o desenvolvimento dos softwares de reconstruções tridimensionais,

particularmente a técnica de renderização (volume rendering), os modelos passaram

a reproduzir com maior fidelidade a anatomia da região de interesse. Assim, tornou-

se possível por meio desta técnica a demonstração dos ossos de uma articulação

junto com os seus ligamentos, ou mesmo, com a musculatura da região.

Existem vários tipos e formas de reformatação de imagens tomográficas,

entre elas podemos citar as reformatações planas – coronais, sagitais e oblíquas

que oferecem a vantagem de uma visualização dos cortes em um plano diferente

daquele da aquisição. São utilizadas para não mascarar uma informação ou criar

uma “falsa” imagem (DOYON et al., 2004); e as reformatações curvas – projeção de

superfície (SSD - shaded surface display), projeção do pixel de intensidade máxima

(MIP - maximum intensity projection), projeção de volume e renderização de volume

(volume rendering).

As reformatações curvas dependem muito de quem as manipula, pois pode

gerar imagens que dão falsa impressão, ou seja:

a) projeção de superfície (SSD) – superfícies são geradas a partir da seleção

de pixels com atenuação semelhante. De acordo com Doyon et al. (2004), o

efeito de sombra é efetuado por uma fonte luminosa virtual.

b) projeção do pixel de intensidade máxima (MIP) – feixes paralelos

imaginários atravessam o volume. Ao longo de cada feixe, o pixel cuja

36

densidade é a mais elevada é retido e projetado sobre um plano. O efeito de

relevo é dado por múltiplas projeções (DOYON et al., 2004);

c) projeção de volume (4-D) – diferentes estruturas são mostradas em

diferentes escalas de cinza, de acordo com a atenuação dos pixels que as

compõem. A quarta dimensão é a transparência;

d) projeção Renderização de volume - modelos de reconstrução

tridimensional que colocam em evidência diferentes tecidos e apresentam

melhor percepção de profundidade (NÓBREGA, 2005). Considerada a

melhor técnica 3-D para realizar medidas.

METODOLOGIA

Neste capítulo são apresentados os procedimentos metodológicos utilizados

como: caracterização da pesquisa, participantes da pesquisa, instrumentos de

estudo, procedimentos da coleta de dados e tratamentos dos dados.

4.1 Características da pesquisa

A pesquisa foi realizada em uma clínica de radiologia e diagnóstico por

imagem da Grande Florianópolis - Santa Catarina. Utilizam os serviços oferecidos

mais de 2.000 usuários/mês do Estado de Santa Catarina e dos estados adjacentes,

denotando a importância da sua atuação na área da saúde. Foi criada a partir da

intenção que os fundadores tinham de oferecer aos médicos da comunidade o que

há de mais moderno em diagnóstico por imagem. Além de exames de Tomografia

Computadorizada, realiza também exames de Ressonância Magnética, Ultra-

sonografia, Mamografia Digital, Densitometria Óssea, Esteriotaxia Digital de Mama e

Raios X. A Clínica funciona de segunda a sábado, das 07h00min às 24h00min e

atende cerca de 20 convênios privados além dos atendimentos realizados pelo SUS1

Trata-se de uma pesquisa qualitativa de natureza descritiva por analisar

mediante observação a importância que é dada ao método de reconstrução 3-D no

processo de trabalho do diagnóstico das doenças renais.

Além da observação, utilizou-se entrevistas semi estruturada com médicos

radiologistas, urologista e técnicos em radiologia que atuavam diretamente no setor

1 Dados retirados do manual de instrução da instituição pesquisada.

38

de Tomografia Computadorizada. De acordo com Minayo (1992) entrevistas é o

procedimento mais usual no trabalho de campo. Por ela, o pesquisador busca obter

informes contidos na fala dos profissionais, não significa uma conversa

despretensiosa e neutra, uma vez que se insere como meio de coleta dos fatos

vivenciados.

A escolha por esses profissionais deu-se por se julgar que estes apresentam

as características necessárias à pesquisa, pois estão diariamente envolvidos com os

exames de reconstrução 3-D, objeto deste estudo.

O período de coleta de dados aconteceu no período de 15/10 a 15/11/2006.

Durante este período foi acompanhado diretamente pela pesquisadora a rotina do

setor de Tomografia Computadorizada, pois paralelamente ao desenvolvimento da

pesquisa, a pesquisadora realizava estágio curricular obrigatório, previsto no curso.

Por essa razão, a pesquisadora teve a oportunidade de realizar debates diários com

os profissionais pesquisados, acompanhando o paciente do momento da análise do

pedido médico, aquisição da imagem, reformatação das imagens e por último, o

laudo médico. Nesse momento, a pesquisadora debatia com os profissionais

entrevistados sobre a escolha das melhores imagens para fazer parte do banco de

imagens atendendo a um dos objetivos proposto nesta pesquisa.

Em um segundo momento foi solicitado à permissão para a realização da

pesquisa, onde foi entregue ao responsável pela clínica uma solicitação de

autorização da mesma (Apêndice 01). Após a autorização da clínica verificou–se o

número total de Médicos Radiologistas, Urologistas e Técnicos em Radiologia que

participavam do processo de aquisição e diagnóstico das imagens radiológicas. A

elaboração dos instrumentos para coleta de dados ocorreu a partir de entrevistas

com médicos radiologistas atuantes na aquisição de imagens tomográficas

alicerçado pela revisão de literatura. Assim, aplicou-se o instrumento com perguntas

abertas direcionada às três categorias profissionais envolvidas nesse processo de

trabalho, sendo que a pergunta central para todas procurou identificar a percepção

destes profissionais sobre a contribuição da reconstrução 3-D no diagnóstico de

patologias renais (Apêndice 02).

As entrevistas foram realizadas no próprio local de trabalho durante o

processo de aquisição das imagens, ou seja, com o Médico Urologista no seu

39

próprio consultório médico. Durante a entrevista questionou-se apenas o uso da

reconstrução 3-D para o diagnóstico e tratamento das patologias renais, bem como

a decisão pela solicitação dessa técnica,

Com os Médicos Radiologistas as entrevistas foram realizadas mediante a

entrega dos questionários e também, por meio de debates diários no momento do

processamento das imagens e elaboração do laudo médico. Os questionários foram

entregues aos entrevistados, que tiveram tempo de até 05 dias para respondê-los e

entregá-los para pesquisadora. Isto permitiu que os profissionais envolvidos –

participantes da pesquisa- tivessem tempo para refletir profundamente a respeito

das respostas a serem fornecidas. É importante salientar o contato diário da

pesquisadora com os Médicos Radiologistas o que permitiu acompanhar toda a

rotina do setor.

Por fim, as entrevistas com os técnicos em Radiologia foram realizadas nos

momentos de aquisição dos exames. Diante disto, foi possível verificar as

informações pertinentes às técnicas necessárias para a aquisição das imagens, bem

como as indicações e o preparo do paciente.

A amostra constituiu-se de dois Médicos Radiologistas, um Urologista e

quatro Técnicos de Radiologia, totalizando sete profissionais.

Durante todo o estudo, foram respeitados os princípios éticos pelos quais aos

participantes, foi garantido o anonimato. Assim como, também, o esclarecimento dos

objetivos e o caráter de participação espontânea, bem como apresentado o termo de

consentimento livre e esclarecido, que foi assinado pelos participantes da pesquisa.

O projeto desta pesquisa não foi apreciado por um comitê de ética em pesquisa,

mas obedeceu rigorosamente o que preconiza a Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde e do Ministério da Saúde (CNS-MS).

RESULTADOS

De acordo com a pesquisa realizada verificou-se que a clínica em questão,

realiza cerca de 700 exames de TC por mês. Dentre esses, cerca de 250 são

exames do abdômen. Não foi possível verificar o número exato de exames do

sistema renal, ou mesmo, o número de exames que necessitam de processamento

das imagens, pois a pesquisa foi realizada apenas no período vespertino. Além

disso, na maioria dos casos ainda não havia a hipótese diagnóstica. Grande parte

das indicações de TC do abdômen, os pacientes referiam apenas dor na região

lombar e/ou hematúria.

De modo a obter a percepção das diferentes categorias profissionais no

processo de aquisição de TC para reconstrução de imagens tridimensionais do

sistema renal, os dados a seguir serão apresentados segundo a percepção de cada

categoria profissional, de acordo com as entrevistas realizadas.

5.1 Percepção dos Médicos Radiologistas Para os Médicos Radiologistas as principais indicações para reconstrução de

imagens tridimensionais do sistema renal são: a obstrução urinária pelas mais

diversas causas: estenose da junção pielo-ureteral, compressão extrínseca, cálculo,

entre outros, pré-operatório, trauma e angiotomografia dos vasos renais.

De acordo com pesquisa realizada por Rubin et al. (1991), todos os pacientes

com estenose de artéria renal foram diagnosticados, porém, quatro de 22 receberam

uma gradação incorreta de estenose, com base apenas nas imagens axiais; o

acréscimo de reformatações curvas ou de reconstrução em 3-D conferiu capacidade

diagnóstica adequada a todos os exames.

41

Na aplicação dos protocolos verificou-se a necessidade de administrar

contraste endovenoso para melhor visualização do sistema uro-excretor. Percebeu-

se a contra-indicação para o uso de contraste oral nos casos de reconstrução 3-D,

pois o contraste oral opacifica as alças intestinais, que se localizam anteriormente

aos rins, prejudicando a manipulação das imagens. Em virtude dessa

particularidade, necessita-se do preparo prévio dos pacientes submetidos a esses

exames. O preparo do paciente inicia-se com a orientação de jejum de no mínimo 06

horas e detalhada anamnese para identificar possível histórico de reação alérgica,

ao próprio meio de contraste, ou até mesmo a outras substâncias. No caso de

pacientes com potencial alergênico verificou-se com o médico radiologista

responsável a orientação para realização do exame. Em alguns casos, quando a

administração do contraste era indispensável, realizou-se preparo com antialérgicos

antes de administrar o meio de contraste, este paciente é constantemente

monitorado pela equipe multiprofissional constituída por Médicos, Enfermeiros e

profissionais da Técnica Radiológica.

Questionou-se os médicos radiologistas a média de exames do sistema renal

que necessitam da reformatação tridimensional. Obteve-se a resposta de 20% de

ambos os entrevistados. Do ponto de vista dos médicos radiologistas a principal

vantagem da reconstrução 3-D está na visualização do órgão e do próprio sistema

renal de forma global, tridimensional e volumétrica. Visão esta que facilita a

compreensão para aqueles que não estão acostumados com a visualização de

imagens axiais, como por exemplo, os Médicos Urologistas, cirurgiões, clínicos,

entre outros. . Facilitando assim, o estudo da forma terapêutica e o planejamento

cirúrgico, nos casos necessários.

Para Henwood (2003) muitos cirurgiões preferem examinar a exibição da

superfície sombreada em 3-D, que pode se girada de modo a simular a orientação

operatória.

Entre as principais desvantagens, do ponto de vista dos Médicos

Radiologistas, destaca-se o tempo gasto para realizar as reconstruções, sendo que,

na maioria das vezes quem reconstrói a imagem é o próprio Médico Radiologista.

Além disso, depende-se de computadores e softwares para possibilitar a

realização da técnica, os quais nem sempre respondem da maneira desejada.

Para a maioria dos Médicos Radiologistas as reconstruções tridimensionais

são pouco relevantes, pois a grande maioria das patologias é identificável nas

42

imagens axiais. Conclui-se que a reconstrução tridimensional não possui a função

de diagnóstico médico. Por outro lado, essa forma de processamento das imagens é

largamente utilizada para realizar mensuramentos. É utilizada, por exemplo, para

verificar tamanho e densidade de cálculos e tumores, ou ainda, verificar o grau de

estenose arterial nos casos dos aneurismas dos vasos renais. Atestando dessa

forma, a importância da técnica.

Também, constatou-se o amplo uso de outra forma de processamento de

imagens, a reconstrução MIP (projeção de intensidade máxima), onde obtem-se

reconstruções bidimensionais com visão sagital.

Por último, na percepção dos Radiologistas, pode-se observar que a escolha

pela reconstrução 3-D na maioria dos casos vêem descriminada no pedido médico.

O contrário ocorre no momento da elaboração do laudo, quando a imagem axial não

é suficiente para elaborar o diagnóstico.

5.2 Percepção dos Técnicos em Radiologia A pesquisa foi realizada com quatro Técnicos em Radiologia no momento da

aquisição das imagens. Em um primeiro momento verificou-se o pouco

conhecimento sobre a técnica pesquisada, justificada pelo fato das reconstruções

serem realizadas pelo próprio médico ou então, por apenas um técnico responsável

por essa atividade.

Percebeu-se que os técnicos identificam com maior facilidade a necessidade

de aquisição para reconstrução quando vem especificado no pedido médico, ou por

meio das indicações clínicas mais freqüentes, como cálculo renal, por exemplo. No

momento da aquisição, qualquer alteração nas imagens os técnicos solicitam

orientação médica para verificar a forma que será adquirida a seqüência de

imagens. Notou-se dessa forma, a importância do conhecimento em patologia e

achados radiológicos para o direcionamento da técnica correta.

A boa qualificação de quem irá adquirir as imagens é o diferencial do exame

de qualidade, sendo com fins de reconstrução ou não. Cabe aqui citar a importância

do Tecnólogo em Radiologia do setor de radiologia e diagnóstico por imagem,

43

devido, principalmente sua competência técnica a cientifica. .

Além disso, são conhecimentos indispensáveis para o profissional que vai

manipular as imagens adquiridas: anatomia (em todos os planos – axial sagital e

coronal), biofísica, patologia, conhecimento do equipamento e software.

5.3 Percepção do Médico Urologista Na entrevista realizada com o médico urologista, procurou-se avaliar quais os

parâmetros utilizados para solicitar o exame de tomografia renal com reconstrução

3-D e também, a importância da técnica do ponto de vista de diagnóstico e

tratamento. Percebeu-se que, geralmente, a tomografia não é o primeiro meio de

diagnóstico das patologias renais. A ultra-sonografia, na maioria das vezes, é

escolhida como técnica inicial para a investigação das doenças. Observou-se que a

solicitação da TC com reconstrução 3-D do sistema renal ocorre quando a patologia

já foi diagnosticada, neste caso, a tomografia serve como auxílio e/ou ferramenta

para melhor investigação do achado na ultra-sonografia. Muitas vezes, o médico

urologista já possui o diagnóstico da patologia e utiliza as técnicas de reconstrução

para realizar o planejamento da terapia a ser empregada.

Por meio dessas informações, verificou-se que a TC do sistema renal, com o

auxilio das reformatações tridimensionais das imagens, é de grande valia para os

médicos urologistas, uma vez que é possível verificar a estrutura de interessa das

mais diversas formas e ângulos, proporcionando assim, imagens que os urologistas

estão mais acostumados a trabalhar e não somente as imagens axiais.

Além disso, percebeu-se que o médico urologista raramente orienta sobre a

forma que as imagens devem ser adquiridas (com ou sem contraste, decúbito

ventral ou dorsal, entre outras), deixando a cargo da instituição a escolha pelo

melhor protocolo.

No que se refere à observação, realizou-se uma análise dos protocolos

empregados, concomitante com a análise dos protocolos indicados pela literatura. Nesse aspecto, de acordo com as literaturas específicas, constatou-se que o

estudo funcional dos rins é realizado por meio de, pelo menos, quatro séries, são

44

elas:

a) série pré-contraste: para verificar a posição dos rins e identificar

calcificações e definir valores exatos de atenuação pré-contraste das massas;

b) série córtico-medular (25 a 30 segundos do início do contraste);

c) série nefrográfica (60 a 80 segundos do início do contraste);

d) série excretora (três a cinco minutos do início do contraste).

Segundo Cabanis (2004), as técnicas de aquisição de imagens variam em

função das orientações diagnósticas e devem ser adaptadas à patologia estudada.

Uma aquisição sem injeção do meio de contraste, por exemplo, permite detectar as

lesões calcificadas ou estimar o comportamento de uma lesão após injeção. Essa

obtenção pode ser suficiente na exploração de uma litíase urinária.

De acordo com Henwood (2003), devem-se seguir as seguintes orientações:

a) administrar contraste oral ao paciente;

b) realizar varreduras não contrastadas de 8 a 10 mm de espessura por meio

dos rins para identificar calcificações e obter os valores de massas renais

eventuais;

c) injetar cerca de 100 ml de contraste com velocidade de injeção de 3ml/s;

d) realizar varreduras pós contraste de 5 mm por meio dos rins com tempos de

45 a 180 segundos;

e) incluir o fígado nos estagiamentos de doença maligna.

Nóbrega (2005, p.37), indica o seguinte protocolo nesta indicação:

No planejamento dos cortes, as três primeiras fases são obtidas com cortes de 5mm de espessura, cobrindo-se totalmente os rins. Na fase excretora, os cortes são obtidos com espessura de 7 mm ou 10 mm, cobrindo desde o plano dos pólos superiores dos rins até o assoalho pélvico.

Para Cabanis (2004), os melhores resultados são adquiridos com o uso da

seguinte técnica:

Espessura normal do corte, 3 a 5 mm; filtro de convulação: tecidos moles,

campo estreito centralizado nos rins. A injeção do meio de contraste permite estudar

45

os vasos renais, o parênquima e as vias excretoras. O débito varia entre 2 e 5

ml/segundo. A quantidade de iodo entre 1 e 2 ml/kg. A demora entre a injeção do

meio de contraste e o início da aquisição depende das estruturas que se quer

analisar. O realce do parênquima renal interessa no princípio a córtex e, a seguir, a

medular.

De acordo com as bibliografias consultadas e com o acompanhamento da

aquisição de imagens no período pesquisado, sugere-se a seguinte técnica de

aquisição quando o objetivo é a reconstrução 3-D para o estudo do sistema urinário:

Quando já vem na solicitação médica a indicação clínica de patologias renais

e/ou o médico solicita a uro-tomografia:

a) contra-indicar o uso de contraste oral, pois no momento da reconstrução as

alças intestinais irão atrapalhar o processo de reformatação;

b) realizar cortes de 8 mm de espessura e 8 mm de índex (incremento da

mesa) no abdome (compreendendo o fígado até a crista ilíaca) e da pelve

(compreendendo as estruturas da crista ilíaca até a sínfise púbica) para

verificar algum achado radiológico como cálculos, massas, calcificações, entre

outros.;

c) injetar contraste endovenoso (EV) por meio de bomba injetora, com o delay

de 100 segundos – tempo necessário para ocorrer à diferenciação

corticomedular;

d) realizar cortes de 5 mm de espessura e 5 mm de índex no abdome e

pelve;

e) posicionar o paciente em decúbito ventral, aguardar cerca 8 minutos após a

administração do meio de contraste e realizar nova aquisição específica para

reconstrução – cortes de 5 mm com índex de 2,5 mm;

f) fotografar a aquisição pré e pós-contraste, porém, a aquisição com cortes

de 5 mm e 2,5 mm de espessura não é necessário fotografar. Essas imagens

devem ser passadas para o servidor (rede de computação) e manipulada na

estação de trabalho específica para as reconstruções.

Quando a solicitação médica não deixa claro qual é a patologia a investigar é

sugerido que o técnico ou Tecnólogo em Radiologia realize aquisições sem

46

contraste para verificar alguma alteração radiológica. Utiliza-se o protocolo de TC

renal quando for verificada alguma alteração relacionada a esse órgão. Qualquer

dúvida existente é importante solicitar orientação ao médico radiologista responsável

pela obtenção correta da aquisição da imagem radiográfica.

5.4 Pontos importantes na reformatação das imagens

Após realizar a aquisição das imagens tomográficas, é necessário envia-las

para a estação de trabalho onde serão manipuladas as imagens. Observando o

serviço pesquisado, contatou-se que devemos seguir os seguintes passos para

realizar a técnica com qualidade e sucesso:

a) escolher o processamento adequado:Neste momento é selecionado o

conjunto de imagens que se deseja reconstruir. Os cortes devem possuir os

mesmos parâmetros de reconstrução – FOV, espessura, centro de

reconstrução. Dois parâmetros principais devem ser observados: a escolha

da densidade a reconstruir e os algoritmos de reconstrução. Segundo

Nóbrega (2005), em uma etapa inicial, os modelos tridimensionais podem se

apresentar com muitas imperfeições. Vários recursos estão disponíveis para a

melhor visualização do modelo;

b) utilizar mais de uma técnica: A utilização de mais de uma técnica é

importante,pois algumas reconstruções de volume geram “falsas” imagens.

Normalmente utilizam-se reconstruções, sagitais, coronais e 3-D associadas;

c) mostrar as imagens nos ângulos mais favoráveis: Deve-se procurar sempre

realizar as reconstruções de acordo com o que está na solicitação médica.

Para isso, destaca-se a importância do Tecnólogo em Radiologia, profissional

que possui vasto conhecimento em patologias e anatomia. Dessa forma, com

a associação desses conhecimentos, fica mais fácil a demonstração, para o

médico radiologista, da patologia encontrada. Além disso, é importante

47

demonstrar, nas reconstruções, as relações anatômicas para facilitar a

compreensão da estrutura no momento de confecção do laudo médico. Por

último, deve-se lembrar de destacar as estruturas mais importantes.

Normalmente, utiliza-se a ferramenta das cores para diferenciar as estruturas.

No serviço pesquisado, os vasos são destacados com a cor preta, por

exemplo.

5.5 Imagens selecionadas para o banco de imagens Considerando que esse tema é relativamente inovador, especialmente para

os acadêmicos e profissionais Tecnólogos em Radiologia, foram selecionadas

algumas imagens, que serão disponibilizadas em meio digital a comunidade

acadêmica na Biblioteca Dr. Hercílio Luz, do Centro Federal de Educação

Tecnológica de Santa Catarina, Unidade de Florianópolis.

Para a seleção destas imagens estabeleceram-se alguns critérios, ou seja,

indicação clínica, métodos utilizados na reconstrução e conclusão do laudo

comprovando patologias no sistema renal. A seguir, discutiremos algumas dessas

imagens.

As figuras 01, 02,03 e 04 mostram imagens de calculo na porção terminal do

ureter foram realizadas por meio de tomografia helicoidal de abdome e pelve, com

reconstruções axiais de 4 mm de espessura, sem a administração de contraste

endovenoso (EV), com estudo dirigido para pesquisa de litíase.

FIGURA 01 - Reformatação coronal FIGURA 02 - Reformatação axial

48

A figura 01 mostra a imagem reformatada em um corte coronal, a figura 02

uma aquisição em corte axial, onde se percebe nitidamente um cálculo renal. E as

figuras 03 e 04 mostram as imagens reformatadas em cortes sagitais. As figuras

01,03 e 04 as imagens apresentam aspecto radiodensos na extremidade distal do

ureter esquerdo compatível com cálculo, medindo cerca de 4 mm de diâmetro

aproximadamente. Essas características estão sinalizadas por meio de setas nessas

imagens.

Assim, por meio das imagens adquiridas verificaram-se rins com morfologia e

dimensões conservadas. Cálculo de 2 mm de diâmetro em cálice médio do rim

esquerdo e cálculo de 2 mm de diâmetro em cálice inferior do rim direito. Percebem-

se sinais sugestivos de mínima dilatação do sistema pielocalicinal esquerdo e do

respectivo ureter.

FIGURA 03 – Reformatação sagital FIGURA 04 - Reformatação sagital

FIGURA 05 - Imagem axial sem contraste FIGURA 06 - Reconstrução de volume (4-D)

49

As figuras 05, 06, 07 e 08 as mostram imagens de uro –TC com cálculos nos

ureteres e foram realizadas por meio de tomografia helicoidal de abdome e pelve,

com reconstruções axiais de 4 e 5 mm de espessura, pré e pós contraste

endovenoso (EV).

Com as análises das imagens adquiridas verificam-se rins com morfologia e

dimensões conservadas, concentrando e eliminando o meio de contraste. Percebe-

se a presença de alguns cistos em ambos os rins, destacando-se cisto no pólo

superior do rim direito, o qual mede 4,7 x 3,5 cm de diâmetro. Este cisto apresenta

algumas septações e fina calcificação parietal. Não foi identificado litíase intra-renal.

Ainda nessas imagens, nota-se presença de dois cálculos na extremidade

distal do ureter direito, o mais inferior dos quais mede 1,4 cm de diâmetro. Outro

cálculo está localizado imediatamente acima e mede 1,9 cm de diâmetro. Ambos os

cálculos apresentam densidade de aproximadamente 510 H. A presença dos

cálculos condiciona moderada dilatação do ureter e do sistema pielocalicinal

homolateral, o qual contrastou-se mais lentamente do que o sistema pielocalicinal

contralateral. Não houve opacificação do ureter direito durante o período de

realização do exame.

Para melhor análise dos cálculos utilizaram-se os seguintes recursos de

reformatação de imagens: aquisição axial sem contraste, onde mostra nitidamente

os cálculos na figura 05; reconstrução de volume (4-D) onde foi realizada a

diferenciação do cálculo com a cor preta para posterior mensuração. A figura 06

FIGURA 08 - reconstrução MIP sem contraste FIGURA 07 - reconstrução MIP com contraste

50

mostra a imagem reconstruída em MIP com contraste EV e visão anterior,

demonstrando a falta de opacificação do ureter direito, mostrado na figura 07, e por

último, a figura 08 mostra uma imagem de reconstrução MIP sem contraste EV

demonstrando uma visão posterior dos cálculos.

Ainda em relação à Uro – TC fez-se referencias as aquisições de imagens

prejudicadas pelo contraste.

A Figura 09 mostra uma imagem realizada por meio de tomografia helicoidal

de abdome total, com reconstruções axiais de 5 e 8 mm de espessura, após a

administração de contraste oral e antes e durante a administração de contraste

endovenoso.

Observando as imagens adquiridas percebem-se rins tópicos, de forma e

dimensões conservadas, excretando livremente o meio de contraste. Sistemas

pielocalicinais e ureteres íntegros, drenando livremente o meio de contraste. Cisto

cortical no terço médio do rim direito medindo 7 mm de diâmetro, hipodensa e sem

impregnação pelo meio de contraste. Não há sinais de nefrolitíase ou evidência de

calcificações no trajeto das vias urinárias.

Ainda com o intuito de facilitar o diagnóstico, realizou-se reconstrução 3-D,

mostrado na Figura 09. Chama-se a atenção para essa imagem, pois se trata de um

erro no período da aquisição da mesma. Nos casos de patologias renais, não se

deve administrar o contraste oral, pois prejudica o estudo renal no momento da

reconstrução. A figura 09 evidencia as características desse tipo de imagem.

FIGURA 09 – Erro de aquisição da imagem

51

Finalizando essa seqüência de imagens selecionadas mostrada nas figuras

10 e 11 de tumor no ureter, também foram realizadas por meio de tomografia

helicoidal de abdome e pelve, com reconstruções axiais de 5 mm de espessura, pré

e pós contraste endovenoso (EV).

Com a análise das imagens adquiridas verifica-se rim esquerdo tópico, com

morfologia e dimensões conservadas, apresentando cicatriz na sua porção posterior.

O rim esquerdo concentra e elimina normalmente o meio de contraste e apresenta

espessura do parênquima mantida. O sistema pielocalicinal esquerdo e o respectivo

ureter apresentam morfologia habitual, dando livre passagem ao meio de contraste.

Percebem-se cistos simples no rim esquerdo, o maior dos quais está localizado

posteriormente e mede cerca de 4,0 cm de diâmetro. Rim direito apresentando

sinais de hidronefrose avançada, com afilamento acentuado do parênquima, que

mede cerca de 2 mm de espessura e impregna-se fracamente pelo meio de

contraste. Não se observa eliminação do meio de contraste no sistema coletor,

estando à pelve renal e os cálices distendidos por urina de aspecto homogêneo. Há

também dilatação do ureter correspondente, cuja maior porção do segmento pélvico

está preenchida por material sólido, que se impregnou de forma moderada pelo meio

de contraste. O maior diâmetro da lesão ureteral é de aproximadamente 18 mm.

Desse modo, realizou-se reconstrução curva com o intuito de demonstrar

melhor didaticamente, a alteração encontrada. Na Figura 11 a imagem mostra as

lesões que foram destacadas.

FIGURA 11- Reconstrução axial FIGURA 10 – Reconstrução axial

CONCLUSÕES

A partir dos objetivos propostos, da literatura revisada e da análise dos dados

obtidos por meio dos questionários e entrevistas aplicados aos Médicos

Radiologistas, Médico Urologista e aos Técnicos em Radiologia foi possível

constatar que a tomografia computadorizada geralmente não é o meio de

diagnóstico inicial das patologias renais. Muito comumente utiliza-se a técnica da

ultra-sonografia para realizar as primeiras investigações.

Por outro lado, com o decorrer da pesquisa, foi possível perceber que a

tomografia computadorizada é o carro chefe para posterior investigação das

doenças renais, principalmente no que se diz respeito à decisão pelo tratamento a

ser escolhido. Nesse ponto, a reconstrução tridimensional se mostra altamente

relevante, pois é por meio dessa técnica que se realizam as mensurações

necessárias e na maioria das vezes, o médico urologista irá programar a cirurgia ou

tratamento baseado nessas imagens reconstruídas. Percebeu-se com a análise das

indicações descriminadas no pedido médico que a técnica de reconstrução 3-D é

preferência pelos urologistas, uma vez que já vêm descriminadas na solicitação de

exame. No momento da entrevista cm o médico radiologista, foi possível perceber

que isso ocorre principalmente pela facilidade que as reconstruções 3-D oferecem

de interpretação, sendo que a grande maioria dos profissionais não estão

habituados com a imagem axial.

Em contrapartida, observou-se que para os Médicos Radiologistas as

imagens reconstruídas possuem pouca relevância, no que se diz respeito ao

diagnóstico. Do ponto de vista dos radiologistas, as reconstruções são importantes

para sanar alguma dúvida ou realizar as medidas necessárias. De modo geral, os

radiologistas chamam a atenção para o tempo gasto realizando essas

reconstruções, o que acaba gerando custos para a instituição.

Já do ponto de vista das patologias, foi possível concluir que as indicações

mais comuns geralmente são os cálculos, a presença de cistos, tumores e

problemas vasculares. Apesar de citado nas bibliografias consultadas, não foi

53

possível verificar nenhum estudo para a realização de transplante renal, ou ao

menos, o estudo de indicação por trauma. Porém, atesta-se a eficiência da técnica

também nesses casos.

No que diz respeito à aquisição das imagens, acredita-se que o sucesso da

reconstrução 3-D está intrinsecamente ligado à forma que as imagens foram

adquiridas. Com a finalidade de reconstrução 3-D deve-se observar com atenção a

utilização dos meios de contraste e realizar aquisições de formas contíguas, com

menores espessuras possíveis.

No período de pesquisa foi possível observar que existe pouco conhecimento,

por parte dos técnicos, da utilização e manipulação dessa técnica. Muitas vezes, é o

próprio médico quem realiza as reconstruções e existe apenas um técnico no setor,

responsável pela realização dessa técnica. Cabe aqui chamar a atenção para o

profissional Tecnólogo em Radiologia por acreditar ser o profissional mais indicado

para manipulação dessa técnica, haja vista que além dos conhecimentos na

aquisição das imagens, também possui conhecimento em anatomia e patologia,

tendo condições de trocar informações com os médicos radiologistas a respeito da

melhor técnica a ser utilizada. Supõe-se finalmente que, a presença do Tecnólogo

em Radiologia é essencial no setor de radiodiagnóstico, otimizando assim, o

processo de trabalho, em constante manutenção pela qualidade.

APÊNDICES

55

Apêndice 01 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO MÉDIA E TECNOLÓGICA CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA DE

SANTA CATARINA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Meu nome é Juliana Almeida Coelho e estou desenvolvendo a pesquisa:

Processo de aquisição de imagens em tomografia computadorizada para reconstrução 3-D do aparelho renal, com o objetivo de verificar qualitativamente o

emprego desta técnica. Serão utilizadas entrevistas, observação e questionários.

Esses procedimentos não trarão risco nem desconforto, mas esperamos que traga

subsídios para propor medidas que visem à melhoria do serviço prestado. Se você

tiver alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser mais fazer parte do mesmo,

pode entrar em contato pelo fone: (48) 221 05 69. Se você estiver de acordo em

participar, posso garantir que as informações fornecidas serão confidenciais e só

serão utilizados neste trabalho.

ASSINATURAS:

Pesquisador principal:- ----------------------------------------------------------------------------------

Pesquisador responsável: ------------------------------------------------------------------------------

-

Eu, ------------------------------------------------------------------------------------, fui esclarecido

sobre a pesquisa: ------------------------------------------------------------------- e concordo que

meus dados sejam utilizados na realização da mesma.

Assinatura:- ---------------------------------------------------- RG: ------------------------------------ Florianópolis,............/............../ 2006

56

Apêndice 02 – Questionário de pesquisa

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO MÉDIA E TECNOLÓGICA CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA DE

SANTA CATARINA

QUESTIONÁRIO

1. Entre as patologias do sistema urinário, em quais casos é indicado o uso da reconstrução 3D?

2. Qual o diferencial da reconstrução 3D, se comparada a imagens coronais e axiais?

3. É necessário algum tipo de preparo prévio, do paciente, para a realização do exame?

4. Qual o índice (média) de TC do aparelho urinário que se utiliza a técnica da

reconstrução 3D?

5. Qual o profissional mais indicado para realizar este procedimento?

6. Quais as vantagens e/ou desvantagens dessa técnica se comparada a outros métodos de diagnóstico por imagem?

7. Faz-se necessário o uso de contraste para a exploração por TC com reconstrução 3D?

8. O estudo possui alguma contra-indicação?

9. Dentre os protocolos hoje utilizados, realizam-se cortes entre 2 e 3mm de espessura.

Qual a referência utilizada para determinar essa técnica?

10. Em qual momento decide-se pela reconstrução 3D? (pedido médico, momento do exame ou após análise das imagens).

REFERÊNCIAS

ANGELIM, J. L. “Angiolipoma renal”. O Rio Branco on line. Brasil, Acre. http://www.oriobranco.com.br. Acesso em 19 Out. 06. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6023. Informação e documentação: referências - elaboração. Rio de Janeiro: ABNT, ago. 2002. BONTRAGER, K. L. TRATADO DE TÉCNICA RADIOLÓGICA E BASE ANATÔMICA. 5ª ed.: Guanabara Koogan, 2003. 814p. BRASIL, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 453 de 01 de junho de 1998. 1998. Brasília. CERVO, A. L.; BERVIAN, P.A. Metodologia Cientifica. 3a edição, Mc Graw-Hill do Brasil, 1983. Conselho Nacional de Saúde (Br). Resolução n0 196, de 10 de outubro de 1996. Dispõe sobre as diretrizes e normas reguladoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília (DF):O conselho; 1996. CORREIA, M. C. “Tuberculose renal”. Phar-Mécur Acessória. Brasil, Camboriú. http://www.phar-mecum.com.br/atual_jornal.cfm?jor_id=3474. Acesso em 23 Out. 06. DOYON, et al. Tomografía Computadorizada. 2. ed. Atual. Rio de Janeiro: Medsi Editora, 2004. 392 p. ELBERN, A. Tomografia Computadorizada. Princípios Básicos – Revisão de alguns conceitos. [S.L]. Disponível em: www.prorad.com.br/pro/tomo.pdf. Acesso em: 28 Ag. 05.

58

ESCUSSATO, D. L, et al. Guia prático de tomografia computadorizada. 1ª ed. 2000. HENWOOD, S.Técnicas e Prática na Tomografia Computadorizada Clínica. 1ª ed.: Guanabara Koogan, 2003. 114p IRAKI, O. “O dilema do tratamento do angiolipoma renal”. Brazjuol. Brasil, Campinas. http://www.brazjurol.com.br/27_2000/pdf/Urological_survey_541_548.pdf . Acesso em 19 Out. 06. KUHLMANN, J. E et. al. Retroperitoneal and Pelvic Ct of Patients With Aids; Radiographics, 1991. LEITE, C. C et al. Física Básica da Tomografia Computadorizada. Princípios da Formação de Imagem em Tomografia Computadorizada. [S.L]. Disponível em: www.sbr.org.br. Acesso em 01 Set. 05.0 MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa em saúde, São Paulo: HUCITEC, 1992. MONNIER, J. P.; TUBIANA, J. P. Manual de Diagnóstico Radiológico. 5ª ed.: Guanabara Koogan, 1996. 478p. NÓBREGA, A. I. Manual de Tomografia Computadorizada. 1ª ed.: Atheneu, 2005. 90p PRÍNCIPE, P; COSTA, L. Infecção do Trato Urinário. Serviço de Urologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, 2005. RUDIO, F. V. Introdução ao Projeto se Pesquisa Científica. 17ª ed. Vozes, 1992.

59

SOARES, F. A. Tomografia Computadorizada. 1ª ed.: Centro Federal de Educação Tecnológica de Santa Catarina, 2005. 32p. SUTTON, D. Radiologia e Imaginologia para Estudantes de Medicina. 7. ed. Barueri: Manole, 2003. 271 p. TORTORA, G. J. Corpo Humano: Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. 4. ed. São Paulo: Artmed, 1997. 574 p VERAS, P. W. Avanços no Diagnóstico das Doenças Renais Por meio de Imagens. Radimagem. Brasil. www.radimagem.com.br/inf_tecnicas/diversos. Acesso em 21 Out. 05. WALSH, R; STAMY, V. Campbells Urology. 6 ed. Volume 01: W. B. Sauders, 2001. 790p.