cleiton nogueira - ubc tcc b pronto
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UNIVERSIDADE BRAZ CUBAS
CURSO DE FARMÁCIA
CLEITON NOGUEIRA
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E SUAS PROVAVEIS
REAÇÕES ADVERSAS EM PACIENTES DIABÉTICOS E\
OU HIPERTENSOS
MOGI DAS CRUZES
2011
CLEITON NOGUEIRA – 217 303
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E SUAS PROVAVEIS
REAÇÕES ADVERSAS EM PACIENTES DIABÉTICOS E\
OU HIPERTENSOS
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Farmácia da
Universidade Braz Cubas para obtenção do
título de Graduação em Farmácia –
Habilitação Industrial (Farmácia –
Farmacêutico com Caráter Generalista, sob
Orientação da Prof.(a) MSc Eliana De Sena
Alarcon.
MOGI DAS CRUZES, 2011
AVALIAÇÃO
Nome do autor: Cleiton Nogueira
Título e subtítulo: interações medicamentosas e suas prováveis reações adversas
em pacientes diabéticos e\ou hipertensos.
Natureza: Trabalho de Conclusão de Curso
Objetivo: Graduação em Farmácia
Universidade Braz Cubas
Data de aprovação: _____/_____/______
Avaliação do trabalho:
Professora Msc. : Eliana Sena Alarcon
Instituição: Universidade Braz Cubas
Assinatura:___________________________________________
Professora Supervisora Msc. : Fernanda Júdice Pinedo
Instituição: Universidade Braz Cubas
Assinatura:___________________________________________
Comissão Julgadora do Pôster
Prof. (a) MSc ou Dr. (a): _________________________________
Instituição: ___________________________________________
Assinatura: ___________________________________________
Prof. (a) MSc ou Dr. (a): _________________________________
Instituição:____________________________________________
Assinatura: ___________________________________________
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a DEUS, ao meu orientador pela paciência e
dedicação durante o desenvolvimento desse trabalho.
A coodernadora dos estágios Fernanda Pinedo, pelas as orientações, aos
amigos, que sempre colaboram, trocando opiniões e materiais de pesquisa, e a
minha família pela paciência e força pra que eu nunca desistisse dos meus
sonhos.
RESUMO
Este trabalho foi desenvolvido para demonstrar o risco que pode ocasionar
usando dois ou mais fármacos simultaneamente sem orientação de um
profissional da saúde, este tem por objetivo descrever as principais interações e
reações medicamentosas em pacientes diabéticos e hipertensos que podem ser
nocivas à saúde de pacientes idosos. Os medicamentos são fundamentais no
tratamento dos pacientes idosos, mas o seu uso inadequado acarreta em muitos
problemas como reações adversas, toxicidades e as interações medicamentosas.
O organismo humano sofre inevitavelmente processo de envelhecimento que
acarreta em alterações relacionadas à farmacocinética (absorção, distribuição,
metabolismo, excreção) e farmacodinâmica, fazendo assim com que o idoso se
torne mais frágil e sensível aos medicamentos provocando reações adversas
mais intensas. Por isso o idoso necessita de um acompanhamento mais próximo
do médico e do farmacêutico. As interações medicamentosas podem ser definidas
como a influência recíproca de um medicamento sobre outro, tendo seu efeito
alterado. Quando ocorre uma interação entre duas ou mais drogas, pode
acontecer de cada fármaco agir independentemente do outro, levando a uma
alteração da resposta farmacológica. Algumas das principais causas de
interações medicamentosas atualmente são: a) prescrição simultânea de vários
medicamentos a um mesmo paciente, b) automedicação “empurro-terapia” por
parte dos balconistas e até mesmo farmacêuticos, c) polifarmácias em casa e
indicação por amigos, dentre outras. O idoso tem maior chance de sofrer reação
adversa de uma droga quando comparado com um jovem. Desta forma, é de
fundamental importância que os profissionais que trabalhem com estes pacientes,
saibam sobre os riscos de se prescrever e/ou indicar medicamentos para
pacientes idosos.
Palavras-chave: Idosos; Reações Medicamentosas; Interações; Diabéticos;
Hipertensos.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES/FIGURAS
Figura 1 – título: Polifarmácias.... ........................................................................ 09
Figura 2–Título: Comportamento Farmacocinético: absorção, distribuição, metabolismo e excreção....................................................................................... 17
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Titulo: Valores de referência da Pressão Arterial.................................13
Tabela 2 - Titulo: Valores de referência da glicemia de Jejum..............................15
Tabela 3 – Titulo: Potenciais interações medicamentosas dos princípios ativos
constituintes dos medicamentos de autoterapia com os demais medicamentos de
autoterapia ou prescritos........................................................................................23
Tabela 4 – Titulo: Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações
adversas em idosos...............................................................................................25
Tabela 5 – Titulo: Medicamentos considerados impróprios para o consumo por
idosos e características..........................................................................................26
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINES Anti Inflamatório Não Esteroidal
AAS Ácido Acetil Salicílico
A II Angiotensina II
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DM Diabéte Mellitus
DIMED Divisão de Medicamento
ECG Eletrocardiograma
Ins Insulina
IECA Inibidores da Enzima Conversora e Angiotensina
ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina
HA Hipertensão Arterial
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
OMS Organização Mundial da Saúde
RAMs Reações Adversas Medicamentosas
TGI Trato Gastrintestinal
SUMÁRIO
1. INTRODUÇAO………………………………………………………………….O9
2. OBJETIVO..................................................................................................12
2.1 Objetivos Gerais...................................................................................12
2.2 Objetivo Específico..............................................................................12
3. MATERIAIS E METODOS..........................................................................13
4. DESENVOLVIMENTO................................................................................14
4.1 As Interações Farmacológicas Podem Ser Classificadas...................18
4.1.2 Interações Farmacêuticas ou Incompatibilidade....................18
4.2 Interações Farmacocinéticas..............................................................18
4.2.1 Fase de Absorção..................................................................19
4.2.2 Fase de Distribuição..............................................................20
4.2.3 Fase de Biotransformação.....................................................20
4.2.4 Fase de Excreção..................................................................21
4.3 Interações Farmacodinâmicas............................................................22
4.3.1 Antagonismo..........................................................................22
4.3.2 Sinergismo.............................................................................22
4.4 Reações Adversas a Medicamentos..................................................24
5. CONCLUSAO.............................................................................................29
6. REFERÊNCIAS..........................................................................................30
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1. INTRODUÇÃO
Segundo Olga e Basile (2001), o uso de vários medicamentos pelo mesmo
paciente é chamado de polifarmácias (figura1). Na maioria das vezes o principal
objetivo da polifarmácias, é o de utilizar vários agentes na tentativa de que pelo
menos um faça efeito. A prescrição de vários medicamentos para o tratamento de
uma doença é uma prática médica muito comum e, muitas vezes, necessária. A
polifarmácias é definida, por Secoli (2010), como o uso de cinco ou mais
medicamentos, ele diz que, a interação ocorre quando um medicamento influencia
a ação de outro, podendo gerar uma gravidade ou prevalência e possíveis
conseqüências das interações medicamentosas. Estes estão relacionadas a
variáveis como: condições clínicas dos indivíduos; número e características dos
medicamentos (SECOLI, 2010).
É freqüente o idoso apresentar de duas a seis receitas médicas e utilizar a
automedicação com dois ou mais medicamentos, especialmente para aliviar
sintomas como dor e constipação intestinal. Esta situação pode ocasionar eventos
adversos, uma vez que o uso simultâneo de seis medicamentos ou mais pode
elevar o risco de IM (Interação Medicamentosa), graves em até 100% (CASSIANI
2005). No outro extremo, os maiores problemas em relação a medicamentos
referindo-se a interações medicamentosas, são freqüentes devidos,
principalmente, ao grande número de medicamentos aos quais os idosos estão
expostos e ao não relato médico dos outros medicamentos que o paciente já está
utilizando (YOKO et al., 2005).
Os medicamentos representam um dos itens mais importantes da atenção
à saúde do idoso. Pacientes com idades mais avançadas usam mais
medicamentos e apresentam particularidades em relação à farmacocinética e a
farmacodinâmica que os tornam mais vulneráveis às interações medicamentosas
e reações adversas. O conhecimento do perfil de utilização de medicamentos pela
população idosa é fundamental para se traçar um esquema de prescrição racional
de fármacos (FILHO, 2004). Quando ocorrem efeitos não esperados, deve-se
suspeitar de interação medicamentosa (PASSARELLI, 2005).
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O farmacêutico durante a dispensação do medicamento mantém contato
com o paciente, tendo uma oportunidade para avaliar se a prescrição possa
comprometer o tratamento terapêutico (MOSEGUI et al., 1999; ROMANO-LIEBER
et al., 2002)
Figura 1- Polifarmacia (MARCO et al., 2007)
A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos à
população brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de saúde
(MS, 2005). Somando-se a isso, o cenário epidemiológico brasileiro mostra uma
transição: as doenças infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930,
em 2003 foram responsáveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar às
doenças cardiovasculares, aos cânceres e aos acidentes e à violência. À frente
do grupo das dez principais causas da carga de doença no Brasil já estavam, em
1998, o diabete, a doença isquêmica do coração, a doença cérebro-vascular e o
transtorno depressivo recorrente.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, até o ano de 2020, as
condições crônicas serão responsáveis por 60% da carga global de doença nos
países em desenvolvimento (OMS, 2002). Entretanto, o conceito de Atenção
Farmacêutico mais aceito e citado atualmente pelos pesquisadores continua a ser
o elaborado por Hepler e Strand (1990), no qual a Atenção Farmacêutica é
apresentada como a parte da prática farmacêutica que permite a interação do
11
farmacêutico com o paciente, objetivando o atendimento das suas necessidades
relacionadas aos medicamentos.
É importante realizar pesquisas sobre a história dos medicamentos
vendidos sem receita médica, medicamentos prescritos por outro médico ou
medicamentos aconselhados por outro paciente. Deve-se tomar muito cuidado ao
realizar quaisquer alterações em um tratamento farmacológico, e os fármacos
menos importantes no tratamento devem ser suspensos quando se descobre uma
interação, os fármacos que estão interagindo são utilizados de forma eficaz com
ajuste da dosagem e com outras modificações terapêuticas (HARDMAN;
LIMBIRD, 2003).
Diante do exposto, esse trabalho se propôs a uma revisão bibliográfica das
principais e possíveis interações medicamentosas em pacientes diabéticos e\ou
hipertensos.
12
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivos Gerais
Objetiva-se com este estudo identificar interações medicamentosas em
duas doenças crônicas de alta prevalência, hipertensão e diabetes e permitir a
população o acesso a informações sobre o uso racional de medicamentos.
2.2 Objetivo Específico
Este trabalho visa fazer uma revisão bibliográfica sobre as principais e mais
freqüente interações medicamentosas e prováveis reações adversas em
pacientes adultos e idosos com hipertensão arterial e ou diabetes e alertando
sobre os riscos da mesma.
13
3. MATERIAL E MÉTODO
Para o desenvolvimento deste trabalho, foram utilizados recursos
bibliográficos disponíveis na forma de livros textos, artigos de revistas e todo
material bibliográfico que contenha informações e fontes confiáveis que sejam
relacionados ao tema.
Os materiais colhidos serão organizados de maneira a resultar na revisão
literária que dará origem ao trabalho.
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4. DESENVOLVIMENTO
A Insulina (Ins) e Angiotensina II (AII) são fundamentais no controle de dois
sistemas vitais e inter-relacionados: o metabólico e o cardiocirculatório,
respectivamente. A disfunção de qualquer um desses hormônios pode levar ao
desenvolvimento de duas doenças de alta prevalência, muitas vezes
concomitantes e, talvez, com fisiopatologia integrada - diabetes Mellitus (DM) e
hipertensão arterial (HA). Conforme a tabela 1, a Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS) é caracterizada como “pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg
e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que
não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva” (BRASIL, 2006).
Tabela 1 - Valores de referência da Pressão Arterial
CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (>18 ANOS)
Classificação Pressão Arterial
Sistólica
(mmHg)
Pressão Arterial
Diastólica
(mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
HIPERTENSÃO
Estágio 1 (leve) 140 – 159 90 – 99
Estágio 2 (moderada) 160 – 179 100 – 109
Estágio 3 (grave) ≥ 180 ≥ 110
Sistólica Isolada ≥ 140 < 90
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando a pressão sistólica e diastólica situa-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – SBH/SBC/SBN – 2002
15
Apesar da grande variedade e disponibilidade dos agentes anti-
hipertensivos disponíveis para o tratamento da HAS, menos de 1/3 dos pacientes
hipertensos adultos têm a sua pressão adequadamente controlada (Andrade et
al., 2002). O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica bastante prevalente na
população, sendo reconhecido como “um grupo de doenças metabólicas
caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e
insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração
e vasos sangüíneos” (BRASIL, 2006). Esta doença pode ser decorrente da
diminuição na produção de insulina pelo pâncreas ou no aumento de resistência a
ação da insulina nas células alvo (CIPRIANO et al., 2006).
Segundo Consenso Brasileiro sobre Diabetes (2002), tabela 2 mostra o
diagnóstico laboratorial de diabetes e pré-diabetes se baseia nos níveis de
glicemia. São consideradas como normais as cifras de glicose em jejum abaixo de
100 mg/dL (5,6 mmol/l); como alteradas, indicando intolerância à glicose, entre
100-125 mg/dL; e como DM valores ≥ 126 mg/dL.
O teste de tolerância oral à glicose é considerado normal quando abaixo de
140 mg/dl e como tolerância à glicose diminuída entre 140 mg/dl e abaixo de 200
mg/dl (7,8-11,1mmol/L).
Tabela 2 - Valores de referência da glicemia de Jejum
VALORES DE GLICOSE PLASMÁTICA (EM MG/DL) PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES
MELITO E SEUS ESTÁGIOS PRÉ-CLÍNICOS
Diagnósticos Glicemia de jejum* Glicemia pós prandial (2h após 75 g de glicose anidra)
Casual**
Glicemia Normal
< 110 < 140
Tolerância à glicose diminuída >110 a < 126 ≥ 140 a < 200
Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 (com sintomas clássicos) ***
*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 08 horas.** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição.*** Os sintomas clássicos de diabetes incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso.Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002
16
Normalmente a HAS é comum em pacientes portadores de DM2 (Diabetes
Mellitus tipo 2), com uma prevalência de 40-60%, na faixa etária de 45-75 anos
(UKPDS, 1998). A presença da HAS implica num aumento do risco cardiovascular
(duas vezes mais quando comparado aos hipertensos não-diabéticos) e pode
promover ou acelerar as lesões micro e macrovasculares do paciente portador de
DM2 (ADA, 2004).
Na Divisão de Medicamentos (DIMED), da Secretaria Nacional de
Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, citam que existem aproximadamente
50.000 medicamentos de princípios ativos múltiplos, ou seja, formulações que
contenham mais de um fármaco na sua composição, seguindo essa linha de
raciocínio, supondo que um paciente receba três desses medicamentos contendo
cada um três princípios ativos, ele estará tomando nove fármacos diferentes,
aumentando assim a possibilidade de interferência mútua de ações e
modificações dos efeitos terapêuticos (OGA; BASILE, 2001). Conforme Heller et
al., (1984); Walker, Wynne, (1994), apud Romano - Lieber et al., (2002), a
prescrição medicamentosa envolve o entendimento das mudanças próprias da
idade, de vários órgãos e sistemas o que pode alterar a farmacocinética e a
farmacodinâmica de vários medicamentos, o que na população idosa pode
implicar aumento do risco de reações adversas medicamentosas (RAMs).
Rozenfeld (2003) cita ainda que a maioria dos idosos consume pelo menos
um medicamento, e cerca de um terço deles consome cinco ou mais
simultaneamente. A média de produtos usados por pessoa oscila entre dois e
cinco. Este uso irracional apresenta um consumo em excesso de produtos
supérfluos, ou não indicados, e subutilização de outros, essenciais para o controle
das doenças. Entre os fatores preditores do uso estão a idade avançada, o sexo
feminino, as piores condições de saúde e a depressão.
Adicionalmente, as alterações da massa corporal, diminuição da proporção
de água, das taxas de excreção renal e do metabolismo hepático, colaboram para
o aumento das concentrações plasmáticas dos medicamentos, incrementando as
taxas de efeitos tóxicos (BARROS; SÁ et al., 2007).
Está bem estabelecido que com o avançar da idade aumenta o
desenvolvimento de interações medicamentosas, com o número de
medicamentos em uso ou com o número de médicos que cuidam de um mesmo
17
paciente. É sugerido que esse potencial é da ordem de 100% quando o número
de medicamentos prescritos atinge oito (SILVA, 2002; RANG, et al., 2004).
Cerca de 10% das interações medicamentosas resultam em eventos
clínicos significativos. Onde morte ou efeitos clínicos graves sejam raros,
morbidade de baixo nível é comumente observada no idoso. Reclamações não
específicas tais como presença de confusão, fraqueza, incontinência, letargia,
tonturas, depressão ou quedas, devem induzir a revisão imediata da lista de
medicamentos em uso pelo paciente idoso (SILVA, 2002).
Os idosos têm de 2 a 3 vezes mais chances de sofrer reações adversas e
interações medicamentosas do que os jovens. Um a cada mil idosos morre de
complicações relacionadas ao uso de medicamentos (KIKUCH, 2003).
Conforme Ramos (1987) e Mosegui (1999) existem três principais formas
de se descrever em que o paciente idoso se baseia para utilizar medicamentos:
Medicamentos prescritos: são todos aqueles originalmente
prescritos pelo médico.
Medicamentos não prescritos: são todos os usados por
iniciativa própria, ou por recomendação de outros (amigos, parentes,
vizinhos e veículos de comunicação) que não um médico.
Medicamentos inadequados: são todos aqueles que deveriam
ser evitados (independente da dose, duração do tratamento ou
circunstâncias clínicas), por apresentarem riscos desnecessários para
pacientes idosos (efeito tóxico maior que o efeito terapêutico).
Os principais mecanismos relevantes onde as interações medicamentosas
ocorrem são a inibição ou indução do metabolismo do medicamento em uso e a
potencialização ou antagonismo farmacodinâmico. As interações que envolvem
perda da ação de um dos medicamentos são, no mínimo, tão freqüentes quanto
as que envolvem um aumento do efeito dos medicamentos onde qualquer uma
dessas situações pode ser fatal para o paciente, principalmente no caso dos
idosos (SILVA, 2002).
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4.1 As interações farmacológicas podem ser classificadas
Os medicamentos podem interagir durante o preparo, no momento da
absorção, distribuição, metabolização, eliminação ou na ligação ao receptor
farmacológico. Dessa forma, as interações são classificadas de acordo com o
momento em que acontecem:
4.1.2 Interações farmacêuticas (ou incompatibilidade)
São interações do tipo físico-químicas que ocorrem quando dois ou mais
medicamentos são administrados na mesma solução, ou misturados no mesmo
recipiente, e as características do produto obtido são alteradas, inviabilizando a
terapêutica. Por exemplo, dois medicamentos são misturados em uma mesma
seringa, provocando uma reação físico-química e causando precipitação ou
turvação da solução, alteração da cor do medicamento ou resultando na
inativação de um ou de ambos os medicamentos (FRANCO et al., 2007).
4.2 Interações Farmacocinéticas
Farmacocinética é a relação entre a administração de uma droga, o tempo
de sua distribuição e a magnitude da concentração alcançada em diferentes
regiões do corpo. Todos os quatro processos que determinam o comportamento
farmacocinético (absorção, distribuição, metabolismo e excreção) podem ser
afetados pela administração concomitantes de outras drogas, conforme a figura
2, (KATZUNG, 1994; RANG, 2003). As alterações do metabolismo ocorrem
quando tem uma indução do metabolismo das drogas e tendo como
conseqüência a diminuição do efeito do medicamento ou uma inibição do
metabolismo da droga, aumentando assim a concentração plasmática do
medicamento; as interações que alteram a excreção são causadas por
competição da secreção tubular renal entre os fármacos (GRAHAME;
ARONSON, 2002).
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Figura 2- Comportamento Farmacocinético: absorção, distribuição, metabolismo e excreção
ABSORÇÃO
DISTRIBUIÇÃO/ METABOLISMO
EXCREÇÃO Fonte: (RANG; DALE, 2003).
4.2.1 Fase de Absorção
A absorção de uma droga pode ser reduzida por drogas que diminuem a
motilidade do trato digestivo (como a atropina ou opiáceos) ou acelerada por
drogas procinéticas (como a metoclopramida). Drogas que são ácidos fracos são
absorvidas em meio ácido, logo, sua absorção será diminuída por antiácidos (por
exemplo, bloqueador H2 e barbitúricos). O contrário vale para as drogas que são
bases. A absorção pode ser reduzida pela formação de compostos insolúveis
(como o Cálcio ou o Ferro). Fatores como o fluxo sanguíneo do TGI, pH,
motilidade, formulação farmacêutica, dieta e presença de outras substâncias
TratoGastrintestinal
PelePulmões
Fígado
CirculaçãoSistêmica
Metabolismo
Metabólicos
Bile
Depósito Rim Pulmão FluídoExtracelular
Órgãos, Ossos eTecido Adiposo
Fezes Urina ArExpirado
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interferem nesse evento (CEIA, 2007; FRANCO et al., 2007), Parafina pode
reduzir absorção de drogas lipossolúveis. Inibidores da monoaminoxidase
(IMAO’s) impedem a degradação da tiramina (substância presente no queijo,
vinho, chocolate, abacaxi, presunto, etc.) no trato gastrointestinal (TGI), e, se
forem absorvidos em uma refeição rica em tiramina, podem causar efeito
vasopressor agudo.
4.2.2 Fase de Distribuição
Ocorre pela competição das drogas por proteínas plasmáticas, e depende
da interação da droga “A” com albumina e da concentração da droga “B”. A droga
livre é a que tem efeito, logo, ao ocorrer deslocamento de uma droga, haverá
aumento dos efeitos e da toxicidade da mesma deslocada, o excesso de droga
livre no plasma pode sobrecarregar os mecanismos para sua metabolização e
excreção, o que pode agravar os riscos de toxicidade e efeitos adversos, quando
o idoso faz uso simultaneamente de várias drogas, o aumento da disponibilidade
da droga livre pode levar a remoção do medicamento ligado a proteína
plasmática (BERNARDES; CHORILLI; FRANCO-OSHIMA, 2005; RAMOS; JOÃO
NETO, 2005). Exemplos de agentes deslocadores: fenilbutazona, aspirina,
paracetamol, dicumarol, clofibrato, sulfonamidas. Exemplos de drogas
deslocadas: warfarina, tolbutamina, metotrexato.
4.2.3 Fase de Biotransformação
A metabolização das drogas ocorre principalmente em nível hepático,
pelas enzimas microssomais, para tornarem-se mais hidrossolúveis e serem
eliminadas por via renal ou biliar. Existe o citocromo C redutase e o citocromo P
450, que são um conjunto de enzimas. Essas enzimas podem sofrer indução ou
inibição por drogas. Essas reações geram tolerância ou sensibilidade e têm
reação cruzada, ou seja, o efeito de uma droga repercutirá no metabolismo das
outras drogas que usam a mesma via metabólica. A inibição enzimática do
sistema citocromo P450, das colinesterases e monoaminoxidase (MAO),
acarretam a lentificação da biotransformação do próprio medicamento e de outros
21
que tenham sido administrados simultaneamente, a conseqüência desse atraso é
um maior tempo de ação farmacológica do medicamento, situação às vezes
indesejada, especialmente em pacientes com distúrbio hepático ou renal. A
indução enzimática causa diminuição nos efeitos e tolerância (exemplos:
barbitúricos, fenitoína, rifampicina, etanol, carbamazepina, fenilbutazona, fumo,
anti-histamínicos, haloperidol, griseofulvina). A inibição enzimática causa redução
da eliminação, aumenta os efeitos e a toxicidade (exemplos: dissulfiram,
corticosteróides, cimetidina, inibidores da MAO, cloranfenicol, halopurinol e ISRS)
(SECOLI, 2001; FRANCO et al., 2007).
4.2.4 Fase de Excreção
Pode ocorrer por alterar a taxa de filtração, inibir a secreção tubular, diminuir
a reabsorção, alterar o fluxo urinário, alterar o ph urinário. Quanto ao pH urinário,
a urina ácida favorece a excreção de drogas básicas, portanto, o envelhecimento
provoca aumento progressivo da meia-vida de medicamentos de excreção renal,
tais como a digoxina (utilizado para tratamento de ICC), aminoglicosídeos,
antibióticos (LOPES; JOSÉ; LOPES, 2007), por exemplo: a excreção de
anfetaminas e narcóticos é diminuída quando é administrado bicarbonato, e
aumentada com a ingestão de vitamina C.
22
4.3 Interações Farmacodinâmicas
Ocorrem no local de ação dos fármacos (receptores farmacológicos),
sendo capaz de causar efeitos semelhantes (sinergismo) ou opostos
(antagonismo).
4.3.1 Antagonismo
O efeito resulta da ação dos fármacos envolvidos no mesmo receptor ou
enzima. Um fármaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a
receptividade de seu receptor ou inibir enzimas que o inativam no local de ação.
A diminuição de efeito deve-se à competição pelo mesmo receptor, tendo o
antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrínseca, ou seja, no
antagonismo a resposta farmacológica de um medicamento é suprimida ou
reduzida na presença de outro, muitas vezes pela competição destes pelo
mesmo sítio de ação (LOCATELLI, 2007).
4.3.2 Sinergismo
Pode ocorrer com medicamentos que possuem os mesmos mecanismos
de ação (aditivo), com os que agem por diferentes modos (somação) ou com
aqueles que atuam em diferentes receptores farmacológicos (potencialização).
Das associações sinérgicas podem surgir efeitos terapêuticos ou tóxicos. No
antagonismo, o efeito de um medicamento é suprimido ou reduzido na presença
de outro, muitas vezes pela competição destes pelo mesmo receptor. São tipos
de interações que podem gerar respostas benéficas ou acarretar ineficácia do
tratamento (FRANCO et al.,2007).
Segundo critérios da OMS (Tabela 3), alguns medicamentos,
apresentam características potencialmente envolvendo princípios ativos sem
prescrição, foram encontrados dez diferentes eventos de interações
potencialmente danosas para a saúde.
23
Tabela 3. Potenciais interações medicamentosas dos princípios ativos constituintes dos medicamentos de autoterapia com os demais medicamentos de autoterapia ou prescritos.
Princípios ativos Severidadeda interação
Justificativa para o graude severidade da interação
Hidroclorotiazida e Diclofenaco
Betametasona e Diclofenaco
Hidroclorotiazida e Enalapril
Diclofenaco e Paracetamol
Metildopa e Timolol
Ranitidina e Paracetamol
Fluoxetina e Nifedipino
Nifedipino e Hidroclorotiazida
Nifedipino e Propanolol
Nifedipino e Isosorbida
Baixa
Baixa
Alta
Baixa
Alta
Baixa
Moderada
Alta
Alta
Alta
Diclofenaco diminui o efeito diurético da hidroclorotiazidapor bloquear a produção de prostaglandinas.
Risco de úlcera ou hemorragia gastrintestinal.
Desencadeia efeitos hipotensivos (extremos).
Paracetamol reduz a biodisponibilidade do Diclofenaco
Em alguns casos, o uso combinado destes fármacos pode aumentar a pressão sanguínea.
Ranitidina inibe a metabolização do paracetamol aumentando os níveis plasmáticos desse fármaco.
Fluoxetina bloqueia a degradação do nifedipino pelo metabolismo hepático.
Desencadeia efeitos hipotensivos
Hipotensão severa e falência cardíaca ocasional
Provoca efeitos hipotensivos.
Fonte Organização Mundial da Saúde, 2007.
24
4.4 Reações Adversas a Medicamentos
A “RAM” é a resposta a um medicamento que seja prejudicial, não
intencional e que ocorre em doses normalmente utilizadas no ser humano
(SECOLI, 2010).
A idade por si só não representa um fator de risco, mas um indicador para
co-morbidade, pois neste grupo a farmacocinética alterada e a polifarmácias são
as variáveis mais diretamente associadas as RAM (MCLEAN, 2004). De modo
geral, as RAM são associadas a desfechos negativos da terapia. Elas podem
influenciar a relação médico-paciente, uma vez que a confiança no profissional
pode ser abalada; retardar o tratamento, pois muitas por assemelhar-se a
manifestações clínicas típicas de doenças, demoram a serem identificadas, limitar
a autonomia do idoso e afetar a qualidade de vida. Em muitos casos o tratamento
da RAM inclui a inclusão de novos medicamentos a terapêutica, elevando o risco
da cascata iatrogênica. O ideal, quando possível, é realizar a suspensão ou
redução da dose do medicamento. Alguns dos medicamentos ou classes
terapêuticas envolvidas em RAM, que apresentam conseqüências graves nos
idosos são ilustrados no (Tabela 4 ; EBBESEN et al., 2001; FIELD et al.,2007).
Segundo Nóbrega e karnikowski (2005), dizem que as maiorias destes
medicamentos são impróprias para o uso em idosos e que possui propriedades
anticolinérgicas intensas, onde apresentam sintomas sistêmicos (taquicardia,
secreções e peristaltismo diminuídos, retenção urinária) e/ou neurológica
(ansiedade, confusão, delírio, esquecimento), o uso desses medicamentos pode
acarretar também sérias conseqüências clínicas para o organismo idoso.
25
Tabela 4 - Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações adversas em idosos
CLASSE TERAPÊUTICA/MEDICAMENTOS
REAÇÕES ADVERSAS CONSEQUÊNCIA CLÍNICA
Antiinflamatórios não esteroidais
Irritação e ulcera gástrica, nefrotoxicidade.
Hemorragia, anemia, Insuficiência renal, retençãode sódio.
Anticolinérgicos
Redução da motilidade do TGI, boca seca, hipotonia vesical, sedação, hipotensão ortostática, visão borrada
Constipação, retenção urinária, confusão, quedas.
BenzodiazepínicosHipotensão, fadiga, náusea, visão borrada, rash cutâneo.
Fratura de quadril, quedas, prejuízo na memória, confusão.
Beta-bloqueadores
Redução da contratilidade miocárdica, da condução elétrica e da freqüência cardíaca, sedação leve, hipotensão ortostática.
Bradicardia, insuficiência cardíaca, confusão,quedas.
DigoxinaRedução da condução elétrica cardíaca,distúrbios no TGI.
Arritmias, náusea, anorexia.
NeurolépticosSedação, discinesia tardia, redução dos efeitos anticolinérgicos, distonia
Quedas, fratura de quadril, confusão, isolamentosocial.
. Fonte: EBBESEN et al., 2001; FIELD et al., 2007.
Algumas categorias de medicamentos passaram a ser consideradas
impróprias, conforme transcritas na tabela 5, o uso em paciente idoso, seja por
falta de eficácia ou um aumento do risco de um efeito adverso que ultrapassa o
benefício quando comparado com outras categorias de medicamentos devendo
ter seu uso evitado. As justificativas para considerarem determinados
medicamentos impróprios para idosos (NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005).
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Tabela 5: Medicamentos considerados impróprios para o consumo por idosos e características.
Medicamentos Justificativas para inapropriaçãoAgentes sedativosBenzodiazepínicos de longaação (diazepam e flurazepam)
Possuem meia-vida longa em idosos. Estão associados com sedação durante o dia e aumento do risco de quedas e fraturas ósseas.
Agentes antidepressivosAmitriptilina Efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática
são maiores que os de outros antidepressivos tricíclicos.
Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs)Indometacina Fenilbutazona
Efeitos adversos sobre o sistema nervoso central.Elevado risco de ocasionar agranulocitose.
Hipoglicemiantes oraisClorpropamida Meia-vida longa podendo causar hipoglicemia
prolongada; risco de causar síndrome da secreçãoinadequada do hormônio antidiurético.
Agentes analgésicosPropoxifeno
Pentazocina
Baixa potência analgésica; pode causar dependência, sedação e confusão; pode causar toxicidade cardíaca e sobre o SNC.
Causa os maiores efeitos adversos no sistema nervosocentral, incluindo confusão e alucinações.
Inibidores de agregação plaquetáriaDipiridamol Causa cefaléia, vertigem e distúrbios do SNC; doses
toleradas por idosos possuem eficiência questionável.Drogas cardiovascularesDisopiramida
Digoxina
Metildopa
Reserpina
Efeito inotrópico negativo, podendo induzir falênciacardíaca; também possui efeitos anticolinérgicos fortes.
Pela depuração renal diminuída, doses raramentedevem exceder 0,125 mg/dia intenso, exceto quando para tratamento de arritmias atriais.
Metildopa pode causar bradicardia e exacerbar depressão
Elevado risco de ocasionar depressão, impotência,sedação e hipotensão ortostática.
Relaxantes muscularesCarisoprodol, Ciclobenzaprinae Clorzoxazona
Pouco tolerados por idosos, levando a efeitos adversosanticolinérgicos; a efetividade dos mesmos nas dosestoleradas pelos idosos é questionável.
Agentes antiespasmódicosHioscina, Propantelinae Diciclomina
Pouco tolerados por idosos, levando a efeitos adversos anticolinérgicos; a efetividade dos mesmos nas doses toleradas pelos idosos é questionável.
Drogas antieméticasTrimetobenzamida É a droga antiemética menos efetiva em idosos,
e ainda pode causar efeitos adversos extrapiramidais.AntihistamínicosDifenidramina, Prometazinae Dexclorfeniramina
Propriedades anticolinérgicas potentes. Preparações paratosse e resfriado que não apresentam antihistamínicos são preferíveis.
Fonte: (KIMBLE et al., 2005).
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Para uma adequada terapia medicamentosa em idosos, é fundamental que
todas as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento sejam consideradas.
Com o aumento da idade ocorre um aumento proporcional da gordura corporal, o
que leva a um maior volume de distribuição de drogas lipofílicas, as taxas séricas
de albumina se encontram reduzidas, com conseqüente aumento da fração de
droga não ligada a esta proteína, capaz de atravessar a barreira hemato -
encefálica e produzir efeitos terapêuticos. Os processos de metabolização
hepática (particularmente a oxidação) e de excreção renal das substâncias se
acham diminuídos, acarretando maior meia - vida e maior risco de toxicidade
(SANCHES et al., 2001). Conforme Yoco (2005), tais interações, com efeitos
indesejados, são cada vez mais freqüentes devido, principalmente, ao grande
número de medicamentos aos quais os idosos estão expostos, e ao não relato
para médico, dos outros medicamentos que o paciente já utiliza.
As classes terapêuticas mais consumidas são os cardiovasculares, os anti-
reumáticos, antidepressivos, os analgésicos, os anticoagulantes, os beta-
bloqueadores adrenérgicos. O uso de varias moléculas, a prescrição dos contra -
indicados para os idosos, o uso de dois ou mais fármacos com a mesma atividade
farmacológica e o treinamento inadequado da equipe de saúde, tudo isso,
favorecem o aparecimento dos efeitos adversos e das interações, ocasionado por
hábitos de prescrição que não são sustentados em critérios específicos além do
consumo conspícuo de novidades. O aprimoramento da qualidade da prescrição
médica e o estímulo às investigações sobre o uso de medicamentos devem
beneficiar a população acima dos 60 anos de idade (ROZENFELD, 2003).
Ainda Rozenfeld (2003) é o fato das distorções na prescrição, onde os
medicamentos são indicados para os idosos sem haver clara correspondência
entre a doença e a ação farmacológica, empregados equivocadamente como
sucedâneos para um estilo de vida mais saudável, sendo a prescrição
impulsionada pelo valor simbólico dos medicamentos. A hipertensão arterial é
uma condição de elevada prevalência em nosso meio, atingindo cerca de 20% da
população adulta brasileira e apresentando freqüência maior, nas camadas mais
pobres da população.
Conviver com doenças crônico-degenerativas demanda adaptações ao
estilo de vida que envolve controle medicamentoso, alimentar, prática de atividade
28
física e ações que comumente não são executadas antes da descoberta da
doença. Assim, estabelecer hábitos de vida saudáveis para o gerenciamento
adequado da doença engloba modificações individuais bem como o suporte social
e de saúde (SILVA, 2001).
29
5. CONCLUSÃO
O presente estudo revela como a praticada automedicação pode constituir
fator de risco para problemas relacionados a medicamentos. Conforme revisado,
a utilização de medicamentos sem indicação por profissional habilitado pode
aumentar o número de substâncias usadas por idosas, levando ao mascaramento
de sintomas, a interações medicamentosas e a efeitos adversos possíveis. A
comercialização sem receita de medicamentos que deveriam ser vendidos
apenas sob prescrição contribuiu para o cenário de autoterapia. A adoção da
prática de retenção de receita dos medicamentos de venda sob prescrição
poderia ser uma medida eficaz de coibir a automedicação por produtos que
deveriam ser usados com supervisão.
Pelo exposto, o quadro geral de saúde do idoso brasileiro poderia ser alvo de
melhoramentos pelo cumprimento rigoroso da legislação em saúde e pela
implementação de medidas eficientes de atenção farmacêutica, tanto no sistema
público quanto no sistema privado de saúde, para a promoção da saúde e para a
qualidade de vida do idoso.
A comercialização e consumo, sem qualquer tipo de barreira, de
medicamentos sujeitos a prescrição e que envolvem risco à saúde sugerem a
necessidade de regulamentação e fiscalização mais rigorosas da comercialização
e dispensação de medicamentos no Brasil.
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6.0 REFERÊNCIAS
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