aplicabilidade dos referenciais da qualidade na prestação...

Aplicabilidade de Referenciais da Qualidade – Estudo transversal na prática Clínica de Enfermagem

Aplicabilidade dos Referenciais da Qualidade na Prestação de Cuidados Clínicos – Estudo transversal

aplicado à área de Enfermagem

Elsa Isaura Rodrigues da Silva Guimarães

Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Saúde Pública apresentada à Faculdade de

Medicina e Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do PortoOrientador

Professor Doutor João Tiago GuimarãesFaculdade de Medicina da Universidade do Porto

i


Agradecimentos

Gostaria de aproveitar a oportunidade para agradecer as pessoas que tornaram possível a

realização deste estudo:

Ao Prof. Dr. Tiago Guimarães, pela sua dedicação e apoio no momento em que mais

precisei

À Dr.ª Anabela Boavista, pela abertura de espírito e momentos de discussão sobre este

assunto

À Prof. Dr.ª Ana Cristina Santos, pelo constante estímulo e incentivo

Ao Prof. Dr. Henrique Barros, pela possibilidade de crescimento profissional que me

prestou a longo destes anos permitindo a minha frequência neste mestrado

À equipa auditora, equipa auditada, Enf.ª Supervisora Helena Mota, pois sem vocês

nada disto seria possível

Aos meus amigos de profissão, Joel e Catarina, obrigada pela vossa força e energia

positiva

Aos meus pais… e aos meus “3 homens”; meu marido Hélder e meus filhos Dinis e

David… pela compreensão das minhas ausências…

ii


Resumo

Atendendo a importância e mais-valias da implementação de um sistema de Gestão da

Qualidade, importa definir no sector da Saúde qual será o melhor caminho a percorrer.

Em Portugal, diversas organizações deram os seus primeiros passos na área da

Qualidade à luz da norma HQS. Actualmente, existe uma diversidade de referenciais

passíveis de serem implementados pela Organização (HQS, NP EN ISO 9001:2008,

Joint Comission, etc.). Este trabalho pretende avaliar a aplicabilidade do referencial

HQS e NP EN ISO 9001:2008 na prática clínica, mais especificamente na área da

Enfermagem. Tendo em conta que a área de ambulatório já aplicou em momentos

temporais distintos estes dois referenciais, este foi o local de recolha de dados

escolhido. Para a obtenção dos dados, efectuou-se uma avaliação diagnóstica em 5

sectores da área de ambulatório, de acordo com um programa de auditorias preparado

para o efeito. Além disso, a equipa auditora preparou uma lista de verificação para

servir de auxílio no decurso da auditoria, permitindo por sua vez, a possibilidade de

entrevistar os enfermeiros e anotar os relatos e as observações efectuadas. A

aplicabilidade dos referenciais verificou-se: na gestão da área de ambulatório à

actividade de Enfermagem; no potencial humano de Enfermagem; na qualidade dos

cuidados; no controlo documental e registos; na monitorização do SGQ; na melhoria da

Qualidade – Não-conformidades & Acções de Melhoria evidenciando vantagens e

desvantagens em cada referencial. Foi possível detectar oportunidades de melhoria

transmitidas à equipa de enfermagem e respectiva hierarquia. Conclui-se que as normas

HQS e NP EN ISO 9001:2008 são aplicáveis à área de Enfermagem, propõe-se que seja

objecto de reflexão por parte da administração a escolha que melhor responde aos

requisitos definidos pela Organização. Sugere-se que num próximo estudo se averigúe o

impacto de cada referencial na concepção do SGQ assim como os testemunhos dos

profissionais envolvidos.

iii


Abstract

Attending the importance and gains by implementing a quality management system, is

necessary to define in the health sector which will be the best way to follow. In

Portugal, several organizations took their first steps in the Quality Standard in the light

of HQS. Currently, there are several references that can be implemented by the

Organization (HQS, NP EN ISO 9001:2008, Joint Commission, etc.).. This study

evaluates the applicability of the standard HQS and NP EN ISO 9001:2008 in clinical

practice, specifically in nursing ´s area. The place chose for data collection was the

ambulatory´s area because this one had already applied in different moments to these

two references. In order to collect the data, it was done a diagnostic evaluation in five

areas of ambulatory´s area, according to an audit program prepared for this purpose.

Furthermore, the audit equip prepared a checklist to use during the audit, giving the

possibility of interviewing nurses and note the reports and observations made. The

applicability of the use of the referential was found: in the management of ambulatory´s

area until Nursing´s activity, nursing´s human potential, quality of Health Care; in

document control and records; in monitoring the quality management system, quality

improvement; Non- conformities & Improvement Actions showing advantages and

disadvantages to each referential. It was possible to detect opportunities for

improvement transmitted to the nursing staff and their leader. In conclusion, standards

HQS and NP EN ISO 9001:2008 are applicable to the nursing´s area; proposing that the

administration's choice is made according to the needs of the requirements set by the

Organization. It is suggested that a next study try to find out the impact of each

reference in the design of the QMS as well as the feedback of the professionals

involved.

iv


Abreviaturas

TQM Gestão da Qualidade TotalSPQ Sistema Português da QualidadeIQS Instituto Português da Qualidade

DQS Departamento da Qualidade em SaúdeRP Relatórios de Primavera (RP)

OPSS Observatório Português dos Sistemas de SaúdeCEN Comité Europeu de NormalizaçãoHQS Health Quality FundSGQ Sistema de Gestão da QualidadeISO International Organization for StandardizationIAF International Accreditation Fórum

ILAC International Laboratory Accreditation CooperationKFHQS King´s Fund Health quality Service

SNS Sistema Nacional de SaúdeISQua International Society for Quality in Health CareEFQM European Foundation for Quality Management

Enf.ª EnfermeiraCA Conselho de AdministraçãoNC Não-conformidadesAC Acções CorrectivasAP Acções Preventivas

DVD Digital Video DiscUAG Unidades Autónomas de Gestão

PDCA Plan; Do; Check; Act ACSS Administração Central do Sistema de Saúde

FMEA failure modes and effects analysisQFD Quality Function Deployment

MCPCC Melhoria Contínua da Prestação de Cuidados ClínicosCS Centro de Saúde

v


Índice Geral

Agradecimentos................................................................................................................ii

Resumo........................................................................................................................... iii

Abstract...........................................................................................................................iv

Abreviaturas.....................................................................................................................v

Índice Geral.....................................................................................................................vi

Índice de Figuras............................................................................................................viii

Índice de Tabelas e quadros….........................................................................................ix

1 - Introdução 10

1.1 – Problemática Inicial 10

1.2 – Os Pioneiros da Qualidade 12

1.3 –Qualidade em Saúde 15

1.4 – História da Qualidade em Portugal 21

1.5 – Auditorias em Qualidade Organizacional 25

1.6 – Realidade de um Hospital Central 28

1.7 – Área de ambulatório: Que Referencial? 29

1.8 – Contextualização sumária do referencial ISO 31

1.9 – Contextualização sumária do referencial HQS 33

1.10 – Definição dos Objectivos 35

2 – Metodologia 36

2.1 - Caracterização do estudo 36

2.2 - Selecção da Ferramenta: Auditoria 36

2.3 – Métodos utilizados na Auditoria 37

2.4 – Recolha de Dados 43

vi


3 – Apresentação dos Dados 45

3.1 – Caracterização da amostra 45

3.2 – Apresentação das constatações por sectores 50

3.3 – Área de coordenação da equipa de enfermagem 51

3.4 – Área da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem 58

4 – Discussão dos Resultados 66

4.1 – Da gestão da área de ambulatório à actividade de Enfermagem 66

4.2 – O Potencial Humano de Enfermagem 72

4.3 – Qualidade dos cuidados 79

4.4 – Controlo Documental e Registos 92

4.5 – Monitorização do SGQ 97

4.6 – Melhoria da Qualidade – Não-conformidades & Acções de Melhoria 103

4.7 – Epílogo 108

5 – Conclusão 117

6 – Referências Bibliográficas 119

Anexos 122

Anexo I – Lista de Verificação

Anexo II – Programa de Auditoria

Anexo III – Plano da Auditoria

Anexo IV – Relatório da Auditoria

vii


Índice de Figuras

Figura 1 – Modelo de Gestão da Qualidade ISO 9001:2008

Figura 2 – Definição dos processos da área de ambulatório

Figura 3 – Definição dos processos da área de ambulatório por especialidade

Figura 4 – Definição dos processos da área de ambulatório por sectores

viii


Índice de Tabelas

Tabela 1 – distribuição da amostra por género

Tabela 2 – distribuição da amostra por classe de idade em anos e respectivo sector

Tabela 3 – distribuição da amostra por estado civil

Tabela 4 – distribuição da amostra pelas suas qualificações académicas e profissionais

Tabela 5 – distribuição da amostra pela carga semanal de trabalho em horas

Tabela 6 – distribuição da amostra pela escolha da consulta como local de exercício

profissional

Tabela 7 – distribuição da amostra pelas razões da sua escolha

Tabela 8 – distribuição da amostra pela opção de transferência por sector


Índice de Quadros

Quadro 1 – Os catorze princípios da gestão segundo Deming

Quadro 2 – Os 10 princípios da gestão da qualidade segundo Juran

Quadro 3 – Os 14 passos para a melhoria da qualidade segundo Crosby

Quadro 4 – Evidências registadas no âmbito da coordenação da equipa de enfermagem

Quadro 5 – Evidências registadas no âmbito da Qualidade dos cuidados de Enfermagem

Quadro 6 – Exemplificação de uma definição de processos na área de ambulatório

ix


1 – Introdução

1.1 – Problemática Inicial

Há cerca de duas décadas, entrou-se na era da gestão da qualidade e, com ela,

surgiram nomes importantes como W. Edwards Deming, Joseph Juran, Philip Crosby e

Kaoru Ishikawa, entre outros (Albino Lopes: 2001).

A qualidade, tal como se apresenta actualmente, é resultado de uma evolução

que tem como ponto de partida a massificação da produção industrial. Pode-se resumir

esta evolução da qualidade em cinco principais etapas (Dale e Cooper:1995; Godinho e

Neto: 2001).

A primeira, a fase da inspecção da qualidade, na qual os produtos finais eram

examinados com base na inspecção visual, separando-se os produtos com defeitos que

deveriam ser inutilizados ou voltar ao processo produtivo para correcção. Esta

actividade regular de inspecção da qualidade surgiu com a massificação da produção e

foi, pela primeira vez, formalizada no período da I Guerra Mundial, a qual evidenciou

os custos da não qualidade, principalmente ao nível dos equipamentos militares.

Quando se priorizou o controlo da qualidade nas indústrias de produção em série, essa

actividade viu-se reduzida à inspecção do produto final e tentativa de separação de

produtos defeituosos (Wilkinson; Redman; Snape; Marchington: 1998).

Na segunda fase, a do controlo da qualidade, passou-se a dar maior atenção à

definição das especificações dos produtos, desenvolvendo-se métodos e instrumentos

para medir os desvios. Esta etapa corresponde ao período em que apareceram as

técnicas estatísticas aplicadas ao controlo da qualidade, no início da década de 30.

A terceira fase, a da garantia da qualidade, iniciada em meados da década de 50,

teve origem nas grandes indústrias que começaram a exigir a garantia aos seus

fornecedores (indústrias nuclear e petroquímica). Nesta fase, a prevenção das falhas foi

enfatizada em detrimento da detecção e começaram a ser levadas a cabo acções

planeadas e sistemáticas para assegurar que o produto iria cumprir os requisitos exigidos

10


pelo cliente. À medida que a competitividade se acentuava, a cultura da qualidade

disseminou-se para outros sectores industriais e para a área dos serviços, tornando-se

num factor chave e de vantagem para a competitividade em detrimento da quantidade

(Pires: 2004).

A quarta fase, a da gestão da qualidade em toda a organização, surgida no início

dos anos 70, foi o momento em que à preocupação constante com a satisfação das

necessidades dos clientes, com a redução de custos e com o controlo da qualidade em

todos os níveis de gestão, surge a fase da gestão da qualidade em toda a organização,

conhecida também por qualidade Organizacional. Nesse âmbito, o planeamento e a

actividade de prevenção foram estendidos a todos os processos e níveis de gestão,

promovendo-se um sistema de cooperação interno, conducente ao fornecimento de

produtos e serviços em função das necessidades dos clientes. A qualidade passou a ser

encarada como uma oportunidade concorrencial.

Por último, a quinta fase chamada de Gestão da Qualidade Total (TQM) iniciada

nos anos 80, caracterizou-se por uma nova atitude de gestão decorrente do surgimento

de novas ideias e práticas na área da qualidade. Com este conceito, a qualidade deixou

de ser apenas um problema da produção e passou a englobar a gestão. A orientação para

o cliente, baseada na simples preocupação com satisfação de necessidades, é acrescida

de pesquisa sobre as expectativas, a decisão é descentralizada passando a ocupar todos

os níveis hierárquicos e o trabalho em equipa e a melhoria contínua tornam-se

princípios fundamentais (Oliveira Rocha: 2001).

A mais valia da Qualidade é de tal forma inequívoca que, historicamente,

quando Deming e Juran, depois do trabalho activo na área da qualidade empresarial

desenvolvido sob a égide do governo americano durante a II Guerra Mundial, aceitaram

trabalhar no Japão e implementar na indústria japonesa os seus princípios e técnicas

estatísticas de controlo da qualidade. Em duas décadas, o Japão tornou-se um dos

gigantes na economia internacional e, perante o milagre japonês, exposto ao mundo em

finais da década de 70, os americanos voltaram novamente as suas atenções para as

questões da qualidade (Stringham: 2004).

11


Assim, a TQM aparece como a mais recente fase do desenvolvimento do

conceito de qualidade, a qual se distingue das etapas anteriores por sobrepor estruturas

organizacionais descentralizadas e flexíveis, às tradicionais hierarquias rígidas, onde o

nível decisório se situava apenas na gestão de topo (Rocha: 2006).

1.2 – Os Pioneiros da Qualidade

Conforme já foi referido, Deming, Juran e Crosby são considerados pioneiros da

gestão da qualidade e promoveram mundialmente a sua divulgação e benefícios da sua

práticas.

Segundo Deming, qualidade é um termo relativo que varia em função das

necessidades e expectativas dos clientes pois são eles quem a define. Em 1989, este

autor dá o seu principal contributo para o desenvolvimento da área, ao definir os

princípios da boa gestão (Tabela 1).

Quadro 1 – Os catorze princípios da gestão segundo Deming

1 Criar recursos permanentes para a melhoria de produtos e serviços.

2 Adoptar novas formas de gestão.

3 Dar prioridade à prevenção e não à inspecção, controlando a qualidade por amostragem.

4Acabar com a escolha dos fornecedores com base apenas num único critério, o do preço. É

importante desenvolver relações duradouras com os fornecedores.

5 Apostar na melhoria constante e permanente do sistema de produção.

6 Instituir novos modelos de formação.

7 Instituir as novas formas de liderança.

8 Eliminar o medo do estilo autoritário, encorajando a comunicação.

9Eliminar barreiras entre departamentos, fomentando o trabalho em equipa e instituindo-se os

Círculos de Qualidade.

10 Eliminar slogans e metas numéricas

11 Abandonar a gestão por objectivos com base em indicadores quantitativos.

12 Não classificar, nem ordenar o desempenho dos trabalhadores.

13 Instituir um programa de educação.

14Estruturar a gestão de modo a cumprir os 13 pontos anteriores e obter o empenho de todos na

mudança

Fonte: Godinho e Neto (2001).

12


Outro contributo importante deste autor é o conceito de management

breakthrough. O conceito assenta na ideia de que a atitude tradicional de inspecção deve

ser substituída por gestão pela prevenção, na medida em que a primeira pressupõe que o

desempenho não pode ser melhorado, enquanto a segunda assume que o objectivo da

gestão é o de tentar, continuamente, alcançar o melhor desempenho possível para a

organização (Pires:2004).

A abordagem de Juran à gestão da qualidade resume-se em dez aspectos essenciais

(Tabela 2).

Quadro 2 – Os 10 princípios da gestão da qualidade segundo Juran

1 Consciencializar todos para a necessidade e oportunidade de melhoria

2 Estabelecer metas específicas para a melhoria contínua da qualidade

3 Organizar de modo a que seja possível alcançar os objectivos e metas

4 Assegurar a formação do pessoal

5 Implementar projectos e equipas para resolver problemas e eliminar obstáculos

6 Acompanhar a evolução e melhoria da qualidade

7 Dar reconhecimento

8 Comunicar e divulgar os resultados

9 Medir processos e melhorias com base em indicadores

10Incorporar a melhoria contínua e fixação de metas de qualidade nos sistemas de gestão das

empresas.

Fonte: Sá (2002).

À semelhança de Juran, também Crosby acredita que 80% dos problemas são

causados pela má gestão e não pelos trabalhadores. Portanto, uma aposta na qualidade

exige o envolvimento de todos, desde a gestão de topo, ao trabalhador do nível mais

baixo da hierarquia (Pires: 2004). Outra ideia importante é a necessidade de prevenção.

Crosby argumenta que os custos da prevenção serão sempre mais baixos do que os da

correcção, afirmando que “a Qualidade é gratuita (...) o que custa dinheiro são as coisas

sem qualidade – todas as acções que envolvem não fazer bem à primeira vez”. O autor

criou o conceito de “zero defeitos” que significa, não que os produtos sejam perfeitos,

mas sim, que todos estão empenhados na qualidade. Ele define qualidade como

conformidade aos requisitos previamente definidos, explicando que “Qualidade é fazer

com que todos façam o que acordaram previamente fazer” (Crosby: 1979).

13


Crosby construiu uma grelha que permite avaliar o grau de integração da gestão

da qualidade numa organização. Esta grelha contempla cinco estádios de maturidade

(Pires:2004). No primeiro – o da “Incerteza” – a organização desconhece a qualidade

como uma ferramenta importante de gestão. No segundo – o “Despertar” – embora

ainda não tenham sido disponibilizados recursos, a gestão começa a reconhecer a

importância da qualidade. No terceiro – o de “Clarificar” – a gestão decide introduzir

um programa formal de gestão da qualidade. O quarto – o do “Saber” – é quando se

torna possível fazer mudanças permanentes na organização. No quinto – o da “Certeza”

– a gestão da qualidade torna-se vital para a organização. As etapas para o

estabelecimento de um programa de melhoria da qualidade são definidas por Crosby, ao

longo de catorze passos (Tabela 3).

Quadro 3 – Os 14 passos para a melhoria da qualidade segundo Crosby

1 Compromisso da gestão de topo em relação à qualidade

2 Equipas de melhoria da qualidade

3 Medida da qualidade

4 Avaliação do custo da não qualidade

5 Tomada de consciência das necessidades da qualidade

6 Acções correctivas

7 Planear um programa “Zero Defeitos”

8 Formação dos responsáveis e inspectores

9 Instituir a máxima “Zero Defeitos”

10 Definição de objectivos

11 Eliminar as causas dos erros

12 Reconhecimento

13 Círculos de Qualidade

14 Recomeçar e progredir sempre

Fonte: Godinho e Neto (2001).

A transição das mais-valias do desenvolvimento de uma cultura da Qualidade do

sector privado para o sector público foi uma passagem incontornável que se prende

essencialmente ao conceito da qualidade que é hoje universalmente reconhecida como a

satisfação das necessidades explícitas e implícitas do cliente, a custos adequados. Esta

temática deixou rapidamente de ser perspectivada como algo de teórico e tornou-se num

imperativo eminentemente requisitado e aplicável para todas as organizações públicas

justificando-se pela necessidade de contenção orçamental, pelo maior nível de

14


exigências do cidadão, pela referência que o Estado assume face à Sociedade e pela

diversidade de bens e serviços que presta à comunidade.

A década de noventa veio impor os princípios de qualidade aos Serviços

Públicos, o que se tornou num verdadeiro desafio pelo volume de funcionários que

ainda hoje não se revêem nesses requisitos que são essenciais para a sobrevivência das

suas organizações. Daí, explica-se a recorrência do termo desafio, mais que uma moda

ou uma tendência passageira, a qualidade em Serviços Públicos deve ser encarado como

uma filosofia de gestão porque permite alcançar uma eficiência e eficácia na prestação

dos seus serviços, com acentuada desburocratização dos processos e procedimentos,

visando de forma vigorosa a satisfação dos clientes e a motivação dos funcionários,

tendo por missão a transformação da Administração Burocrática numa Administração

Prestadora de Serviços focalizada no seu cliente.

O Sistema de Qualidade das Administrações Públicas visa, essencialmente, sete

objectivos, a saber: a identificação e difusão da visão e missão de cada serviço; a

implementação de regras claras de planeamento e organização, apostando na liderança e

delegação de competências; a optimização dos meios humanos, financeiros e

tecnológicos; a dinamização dos instrumentos e técnicas de liderança e motivação; a

receptividade e celeridade na resolução dos problemas dos cidadãos; a melhoria

contínua dos processos, com a sua simplificação e desburocratização; a avaliação dos

resultados e do grau de satisfação dos clientes (José O. Silva, 2001)

1.3 – Qualidade em Saúde

A partir da década de 60, surge um dos pioneiros da Qualidade em Saúde:

Donabedian (citado por Mezomo, 2001:73), o grande mestre da qualidade em saúde

afirma que a qualidade “é uma propriedade da atenção médica que pode ser obtida em

diversos graus ou níveis. Esta propriedade pode ser definida como a obtenção dos

maiores benefícios, com os menores riscos para o paciente, benefícios estes que, por

sua vez, se definem em função do alcançável de acordo com os recursos disponíveis e

os valores sociais existentes”

15


Donabedian foi fundador do campo da garantia da qualidade nos serviços de

saúde como uma disciplina reconhecida, apresentou as categorias "estruturas",

"processos" e "resultados". Nos anos 90 passou a considerar a qualidade um fenómeno

complexo a ser definido a partir dos seguintes atributos do cuidado médico: eficácia,

efectividade, eficiência, optimização, aceitabilidade, legitimidade, e equidade.

O seu modelo assenta em 3 pilares: a Estrutura – que envolve: 1) Os recursos

materiais, como as instalações e os equipamentos; 2) Os recursos humanos, como sua

qualidade, variedade e qualificação; 3) As características organizacionais, como a

organização do staff médico, de enfermagem e dos demais profissionais, a existência

das funções de ensino e pesquisa, o tipo de supervisão exercida, os processos de revisão

e métodos de pagamento pelos cuidados; o Processo – entendido como: 1) Todas as

actividades relacionadas aos cuidados de serviço de saúde, como por exemplo o

diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a educação do doente; 2) Todas as

contribuições aos cuidados vindos da família. Trata-se da qualidade da acção de quem

as executa e não simplesmente de seu cumprimento mecânico e despersonalizado. É a

permanente avaliação de todas estas actividades e o refazer constante das rotinas e

procedimentos que garantem a qualidade dos resultados gerados e a sua contínua

melhoria e; o Resultado – considera-se: 1) As mudanças (no indivíduo ou na

população) que podem ser atribuídas aos cuidados de serviços de saúde realizados. 2) A

satisfação com os cuidados e com seus resultados por parte dos utentes e dos seus

familiares.

Ele foi e permanece uma inspiração para a Qualidade em Saúde.

Nos últimos anos tem-se assistido a importantes modificações nos serviços de

saúde. A construção dos novos hospitais e centros de saúde reorganizados em Unidades

Funcionais permite actualmente que se perspective os investimentos no sector da saúde

de uma forma substancialmente diferente daquela que predominava há uma dúzia de

anos.

De salientar que com o intuito de optimizar a rede de saúde, a sociedade tem

assistido ao fecho de várias instituições de saúde. Além disso, é incontestável, o esforço

e compromisso selado pela gestão em alcançar objectivos contratualizados com a tutela

com total controlo dos custos em saúde. Este é, sem dúvida alguma, um marco de

viragem na gestão e administração hospitalar.

16


No âmbito da qualidade, várias intervenções em áreas consideradas prioritárias

foram desencadeadas pelas administrações hospitalares tendo por objectivo estratégico a

obtenção de ganhos de saúde associando-se a minimização do desperdício para

assegurar aos cidadãos o acesso a cuidados de qualidade, a promoção da saúde e

prevenção da doença. O hospital Central onde foi efectuado este estudo, tem mantido

como prioridade máxima a reorganização dos seus processos assistenciais e de suporte

aos cuidados, privilegiando o nível de proximidade que se pretendia alcançar junto dos

utentes e suas famílias.

A gestão de topo tem por pretensão a transversalidade e diversidade das suas

acções como um acto concertado, evidenciada quer pela expansão das tecnologias de

informação e comunicação, quer pela rentabilização em diversos assuntos para as

diferentes partes interessadas; referencia-se para além destes itens, as diligências

tomadas em torno da racionalização de custos de empresas subcontratadas, a diminuição

de produção de resíduos com aplicação sempre que possível da política dos 3 R e por

fim, com a escolha cuidada dos seus fornecedores.

O conceito de Qualidade Hospitalar tem um forte significado e um suporte

histórico de extrema importância. Existem características e formas de perspectivar a

qualidade que não podem ser rejeitadas, e que devem ser reajustadas e acima de tudo

contextualizadas numa realidade muito sui generis como o ambiente hospitalar e sua

respectiva dinâmica.

Para melhor clarificação, importa reconhecer algumas das características da Qualidade

(Pisco, 2001)

Não é um valor absoluto. Significa diferentes coisas em diferentes situações.

Não pode ser só medida através de uma escala quantitativa, como por exemplo a

temperatura ou a altura.

É multidimensional e para ela contribuem muitos factores. Não é facilmente

traduzida por uma simples fórmula. Alguns aspectos podem ser objectivamente

medidos, como o tempo de espera para ser consultado, outros, mais dificilmente,

como por exemplo a qualidade da relação estabelecida com o doente. Os

critérios de Qualidade são interdependentes e interagem entre si estando por

vezes em conflito uns com os outros.

17


Aquilo que consideramos Qualidade aceitável varia com o tempo. Os constantes

progressos clínicos e organizacionais vão aumentando a capacidade e qualidade

do desempenho dos profissionais mas vão aumentando também as expectativas

dos doentes.

Nenhum componente por si só é suficientemente amplo para abranger todos os

aspectos da Qualidade. Kitchenham (citado por Pisco, 2001) afirmou, num outro

contexto que não o da saúde, que a qualidade “era difícil de definir, impossível de medir

e fácil de reconhecer”. A Qualidade é mais facilmente reconhecida na sua ausência e

muitas das perspectivas dos cidadãos sobre os serviços de Saúde resultam da medição

da ausência de Qualidade. As listas de espera são um bom exemplo de falta de

Qualidade.

As organizações de saúde apostam: na focalização da acção no e para o cliente

como rumo final para qualidade dos produtos e dos serviços; no desenvolvimento dos

seus recursos humanos; na melhoria contínua; e na inovação na liderança e consistência

de objectivos. Tudo a apontar para um modelo de Qualidade que pretende envolver

dirigentes, funcionários e clientes.

Tendo sempre como pressuposto que o cliente deverá ser o centro da actividade,

importa aproveitar as ferramentas actualmente ao dispor da Organização e desabrochar

a criatividade para a formulação de outras. As exigências em termos de prestação de

cuidados, a importância do desenvolvimento da relação empática, as necessidades de

esclarecimento do tratamento preconizado para o doente tomam contornos cada vez

mais concretos e singulares, para os quais, os profissionais de saúde têm que estar

preparados para satisfazer o doente e sua família.

O acesso facilitado a outras fontes de conhecimento tais como a Internet, revistas

de saúde, comunicação social foram veículos que a comunidade clínica hospitalar teve

que enfrentar seriamente e com responsabilidade. Pois, nem toda a informação à qual o

doente acede será a mais apropriada e característica para o seu estado de saúde.

Actualmente, os profissionais de saúde estão cada vez mais atentos a estas situações e

são extremamente cautelosos no processo de comunicação com o doente, salientando o

que é específico para cada um deles.

18


Essa perspectiva de cuidar o doente holisticamente permite alertar na

importância do mesmo se vincular à sua equipa multiprofissional prestadora de

cuidados para sua estabilização ou recuperação do seu estado de saúde, evitando assim a

deturpação da realidade sobre o seu estado de saúde.

É através destas atitudes traduzidas em comportamentos observáveis e sobretudo

sentidos pelo doente e sua família que o conceito de Qualidade Hospitalar surge e toma

consistência na sociedade. É claro que a Qualidade Hospitalar tem como fulcro da sua

actividade o doente mas, a existência de um trabalho de bastidor existente por estes

profissionais é indiscutível e tem sido um marco no desenvolvimento de melhoria

contínua.

Para poder agir com qualidade deve-se primeiro pensar em qualidade. Não com

o sentido desse pensamento ser infrutífero, mas no sentido de ser útil e intrínseco a

qualquer actividade. É importante estar atento a todos os aspectos que influenciam a

qualidade desde daquilo que chega de outros (fornecedores de produtos e serviços) –

Entradas - até àquilo que fazemos chegar aos outros (os serviços e os produtos) –

Saídas - analisando a produção do serviço em si.

Pensar qualidade é um estilo de gestão capaz de aumentar a relação com os

clientes e partes interessadas (doentes, famílias, fornecedores, profissionais de saúde,

chefias, gestores, tutela, comunidade e a sociedade em geral). Qualidade é ter a

excelência como objectivo…, um caminho para a qualidade é planear o que se vai fazer.

Acaba com o improviso de urgência, aquele que leva a recorrência de acções

atabalhoadas, com histórias mal contadas, resultante da desorganização laboral, porém

gerir qualidade é também conservar o espírito de criatividade inerente ao Ser Humano.

Fazer bem e sempre é centrar toda a acção no efeito desejado, prevenir os modos

de falhas/erros/não conformidade mais frequentes, os defeitos mais críticos para os

clientes e partes interessadas, é aproximar-se do “zero defeitos” para satisfazer os

clientes e profissionais envolvidos nesse projecto. Isto só é possível controlando os

outputs do trabalho, levando em linha de conta as necessidades dos clientes e a

avaliação diagnóstica do serviço.

19


A implementação do sistema da qualidade representa aquilo que a organização

realmente é e o que faz. Não se trata de criar regras dissociadas da actividade normal da

organização, impostas de fora para dentro, mas sim reajustar possíveis desvios. As

normas dos sistemas de gestão da qualidade, ao permitirem uma abordagem sistemática

e preventiva de todas as actividades que possam afectar a qualidade, desde a concepção

do serviço ate à sua prestação ao cliente final, ajudam a organização a disciplinar os

seus processos e metodologias de trabalho nas áreas-chave. A redução de falhas internas

e a antecipação dos problemas que possam surgir aquando da prestação do serviço ou da

utilização de um produto ou equipamento constituem uma das mais valias para

implementação de normas da qualidade na organização.

Outras claras vantagens em ter um sistema de qualidade relacionam-se com uma

melhor sistematização interna; maior disciplina nos processos; maior confiança para os

clientes, para a gestão, para os colaboradores, para as entidades pagadoras. Além disso,

permitem uma maior transparência nas decisões, menores variações na prestação de

serviços, menores custos de falhas e reclamações, melhor diálogo com os clientes e

fornecedores assim como uma superior manutenção e segurança de equipamentos e

instalações acartando uma maior credibilidade externa.

Nos serviços de saúde, a necessidade de implementar sistemas de gestão da

qualidade é tão premente como em qualquer outro serviço em que seja importante

fornecer evidência objectiva de que a qualidade foi alcançada nos níveis desejados, e em

que seja importante rastrear os processos utilizados para a sua obtenção.

A competência técnica, o brio profissional e as normas de boa-prática já

largamente utilizadas são um bom princípio mas, só por si, não garantem a qualidade

organizacional nem a conformidade do serviço. Todavia, é exactamente porque a

imprevisibilidade é grande, que há a necessidade de normalizar o que é repetitivo,

rotineiro, comum, daí a necessidade de disciplinar processos e definir procedimentos

padrão.

É obvio que a normalização com recorrência à determinados fluxogramas não

pretende, de forma alguma, cortar a criatividade do profissional ou limitar o exercício

do mesmo relativamente ao Saber Fazer desprovidos do Saber Ser e Saber Saber, pilares

básicos da competência profissional que também se tornam essenciais para o alcance da

20


qualidade. Essa é uma mensagem que deve ser clara e inequívoca junto dos

profissionais de saúde para que estes compreendem o objectivo do caminho em direcção

a uma qualidade sustentada e o quanto é imprescindível o seu envolvimento em torno da

mesma.

A qualidade não se compadece com sentimentos de individualidade, isolamento

e poder. O verdadeiro pensamento de qualidade é aquele que pode unir as pessoas

naquilo que é corrente, apresentando-se como algo de comum, e ao mesmo tempo

prestar-lhe um toque singular, inerente à própria pessoa/profissional de saúde que

fornece o serviço.

Qualidade é partilhar, é enriquecer os conhecimentos, é levar toda a organização

a percepcionar a progressão através dos seus próprios resultados no exercício das suas

actividades reforçadas por metodologias e ferramentas da qualidade. Tem que

essencialmente impulsionar a vinda de uma nova geração recheada de conhecimentos,

atitudes e comportamentos que são indispensáveis à inovação e à prestação de serviço

com padrões de excelência elevados e dos quais resultam manifestamente numa

satisfação global – doente, família, profissional, gestores, etc.

1.4 – História da Qualidade em Portugal

O movimento da Qualidade surge nos anos 60, Portugal cria a Associação

Portuguesa para o Controlo de Qualidade, cujo organismo deu origem em 1969 ao

aparecimento da Associação Portuguesa da Qualidade e em 1983 ao Sistema Português

da Qualidade. Na perspectiva de Tomé (1991), o Sistema Português da Qualidade

(SPQ), que funciona sob a tutela do Ministério da Economia, foi remodelado e passou a

integrar vários subsistemas que têm como objectivo promover em conjunto as políticas

da qualidade e desenvolver o sistema como um todo. Por sua vez, o mesmo foi

reestruturado após a publicação do Decreto-Lei nº 140/2004 de 8 de Junho. Assim o

Instituto Português da Qualidade (IQS) sai reforçado quanto à sua actuação. De acordo

com o respectivo Decreto-Lei, este organismo passa a ser gestor e coordenador

pretendendo tornar o sistema mais ágil e funcional, com intuito de garantir e

desenvolver a qualidade através de todas as entidades que voluntariamente ou por

inerência de funções intervenham neste domínio.

21


O IPQ é um Organismo Nacional, criado em 12 de Julho de 1986 através do

Decreto-Lei nº 183/86, que tem por responsabilidade as actividades de normalização,

certificação e metrologia, bem como por garantir a unidade de acção e doutrina do

Sistema Nacional de Gestão da qualidade, actual SPQ.

O IPQ neste momento assegura a representação de Portugal em organismos

internacionais de certificação, de normalização e de metrologia, bem como em outras

entidades europeias e internacionais relacionadas com a definição e regulamentação de

políticas de qualidade, no âmbito da União Europeia e da Organização Mundial de

Comércio, sendo ainda, responsável pela normalização, controlo metrológico e

desenvolvimento do sistema de qualidade, seguindo neste processo normas

internacionais e orientações de referência de outras organizações (Lopes, 2007).

Na área da saúde foi criado pela Portaria nº 288/99, de 27 de Abril o Instituo da

Qualidade em Saúde na prossecução de um dos objectivos do Ministério da Saúde – a

definição de uma política de qualidade. As atribuições do IQS definidas foram: a)

Promover a investigação e o desenvolvimento de métodos, instrumentos e programas de

melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde; b) Promover o desenvolvimento

de metodologias de certificação da qualidade das unidades prestadoras de cuidados de

saúde que permitam a sua acreditação; c) Promover o enquadramento da investigação e

da formação profissional contínua; d) Prestar apoio técnico às instituições e

profissionais de saúde, no âmbito da melhoria da qualidade da prestação de cuidados.Fonte: Artigo 3 – Portaria 288/99

Após a extinção do IPQ (Decreto-Lei nº 212/2006 de 27 de Outubro de 2006), a

área da qualidade ficou inserida na Direcção Geral de Saúde num departamento

chamado Departamento da Qualidade em Saúde (DQS) tendo por missão “promover e

disseminar, nas instituições prestadoras de cuidados de saúde, uma cultura de melhoria

contínua da qualidade.”

O DQS encontra-se estruturado em quatro Divisões: 1) Divisão de Qualidade

Clínica e Organizacional; 2) Divisão de Segurança do Doente; 3) Divisão de

Mobilidade de Doentes; 4) Divisão de Gestão Integrada da Doença e Inovação.

22


Ao Departamento da Qualidade na Saúde compete criar um Programa Nacional

de Acreditação em Saúde, baseado num modelo de acreditação sustentável e adaptável

às características do sistema de saúde português, com o objectivo de reconhecer a

qualidade das organizações prestadoras de cuidados de saúde e promover o seu

empenho voluntário na melhoria contínua, consolidando a cultura da qualidade integral.

Para a implementação das prioridades estratégicas, o Departamento da Qualidade na

Saúde é apoiado cientificamente pelo Conselho para a Qualidade na Saúde.

Neste sentido, a Direcção-Geral da Saúde, no domínio do Departamento da

Qualidade da Saúde, assume o papel de principal coordenador da Estratégia

Nacional para a Qualidade na Saúde , que adopta as seguintes prioridades estratégicas de

actuação: 1) Qualidade clínica e organizacional; 2) Informação transparente ao cidadão;

3) Segurança do doente; 4) Qualificação e acreditação nacional de unidades de saúde; 5)

Gestão integrada da doença e inovação; 6) Gestão da mobilidade internacional de

doentes; 7) Avaliação e orientação das reclamações e sugestões dos cidadãos

utilizadores do Serviço Nacional da Saúde.

Desde o ano de 2001 que os Relatórios de Primavera (RP), publicados pelo

OPSS têm vindo a dar conta das políticas de qualidade e de segurança do doente. A

qualidade em saúde deve ser vista “como elemento central na gestão organizacional e a

qualidade como marca de garantia e segurança face ao utilizador dos serviços de saúde

(certificação, acreditação) ”, (OPSS, 2001, p52).

Baseando-se nos trabalhos de Poston (2002), o OPSS relembra, em 2008, a

importância do sistema de saúde ter como objectivos:

(1) Melhorar a qualidade dos serviços e diminuir a probabilidade de ocorrência de

erros; (2) Apostar na formação dos profissionais; (3) Melhorar a distribuição dos fundos

públicos, no seio do SNS; (4) Trabalhar em equipa; (5) Promover a saúde e reduzir as

desigualdades em saúde; e (6) Respeitar a confidencialidade para com os utentes e

permitir o acesso à informação sobre serviços, tratamentos e desempenho (OPSS, 2008,

p.136-7).

23


Ainda em 2009, o RP alude ao Programa do XVII Governo Constitucional 2005-

2009, onde se pode ler, no que respeita aos objectivos da qualidade: “Responsabilidade

individual e institucional, rigor de boas práticas, transparência, solidariedade, respeito;

Melhoria contínua da qualidade, Programa Nacional de Acreditação de Hospitais;

Programa Nacional de Qualificação de Centros de Saúde, Programa Nacional de

Auditoria Clínica; Desenvolver Normas Nacionais de Orientação e Gestão Clínica;

Efectiva Gestão do Risco, com qualidade na prescrição, prevenção e luta contra a

infecção, erro profissional, insegurança de locais e práticas de utentes e profissionais,

revisão do quadro legal relativo a acidentes, incidentes e erros clínicos; Liderança nos

serviços, formação em gestão, planeamento estratégico, sustentabilidade, segurança e

qualidade.” (OPSS, 2009).

Neste contexto, a governação clínica é referida como um sistema para melhorar

os padrões de funcionamento dos serviços clínicos e da própria prática clínica, que se

baseia numa série de processos: 1) a prática baseada na evidência, monitorização/

eficácia clínica; 2) a auditoria clínica; 3) a gestão do risco (Segurança do doente); 4)

envolvimento/satisfação dos doentes; 5) a formação profissional; visando melhorar a

qualidade e assegurar que os profissionais prestam contas e se responsabilizam pelos

actos da sua prática clínica (OPSS, 2006, p.16 e Cardoso, 2005).

Para a implementação de um sistema de Gestão da Qualidade, seja qual for o

referencial que se pretende adoptar, é necessário efectuar uma avaliação de diagnóstico

através do qual nos permite extrair informação sobre o tipo de actividade exercida nessa

área, os “inputs” essenciais para o bom desenvolvimento do processo, as

estruturas/áreas de suporte fornecidas para a actividade, os mecanismos de

monitorização/controlo da actividade utilizados para garantir os resultados esperados.

24


1.5 – Auditorias em Qualidade Organizacional

Segundo a norma NP EN ISO 9000:2005, a auditoria é o processo sistemático,

independente e documentado para obter evidências de auditoria e respectiva avaliação

objectiva com vista a determinar em que medida os critérios da auditoria são satisfeitos.

Segundo Hoyle (2009), as auditorias em Qualidade são a ferramenta que permite medir

a sustentabilidade de um Sistema de Gestão da qualidade.

Segundo Pinto e Soares (2009), para efectuar uma avaliação precisa que permita

um controlo da eficácia do sistema, é necessário efectuar uma inspecção sistemática e

rigorosa do cumprimento dos procedimentos, dos requisitos do produto/serviço, dos

métodos e práticas de trabalho, dos métodos de formação e informação, etc. Além disso,

a auditoria significa algo mais do que uma mera inspecção, nunca deverá ser encarada

como um acto de controlo levado à prática por uma equipa de “inspectores”, esta tem

que, inequivocamente, revelar-se uma utilidade e mais valia para todos e ser sentida

como uma relação de ajuda aos responsáveis e colaboradores dos sectores.

O ciclo de auditorias é pensado e adaptado à dinâmica da organização, porém

apresentam-se pontos comuns assim como conceitos subjacentes à estruturação dessa

actividade na área da Qualidade.

Pinto e Soares (2009) define os seguintes conceitos associados às auditorias de

Qualidade: o Auditado – Organização, sector a ser auditado, incluindo as instalações de

apoio (oficina), trabalhos em curso, organização, intervenientes; o Auditor – Pessoa

qualificada e mandatada para planear, executar, relatar e seguir uma acção de auditoria;

o Processo de auditoria – Acções realizadas de acordo com um plano estabelecido para

assegurar que os processos e as actividades relevantes para a qualidade são realizadas e

mantidas a um nível de eficácia apropriado; o Relatório de auditoria – Documento

descritivo das constatações efectuadas durante o processo de auditoria, no qual deve

constar a identificação das áreas carecidas de acções correctivas.

A norma EN NP ISO 19011:2003 foi aprovada pelo Comité Europeu de

Normalização (CEN) como Norma Europeia, esta fornece orientação para a gestão de

um programa de auditorias, ferramenta de Gestão essencial para a monitorização e

verificação eficaz da política da Qualidade de uma organização, assim como, às

25


competências e avaliação dos auditores, elementos chaves que pelo desenvolvimento e o

exercício das suas competências têm um papel chave para o reconhecimento da mais-

valia desta ferramenta (NP EN 19011:2003). Contudo, esta não refere nem descreve

como auditar, daí a organização ter a oportunidade de escolher livremente como o fazer

assim como a metodologia que a organização pretende adoptar (Hoyle, 2009).

Esta norma baseia-se em princípios sendo uns dirigidos aos auditores e outros a

auditoria:

Conduta ética: pilar do profissionalismo

Apresentação imparcial: obrigação de relatar com verdade e rigor

Devido cuidado profissional: aplicação de diligência e de discernimento na

auditoria

Independência : base para a imparcialidade da auditoria e para a objectividade

das conclusões da auditoria

Abordagem baseada na evidência : método racional para chegar a conclusões de

auditoria fiáveis e reprodutíveis num processo de auditoria sistemáticoFonte: NP EN ISO 19011

A ISO 19011 apresenta atributos pessoais fundamentais para o cumprimento dos

princípios da auditoria, nesse sentido, convém que um auditor seja ético, diplomata,

observador, perceptivo, versátil, decidido, auto-confiante, etc. Além disso, a norma ISO

19011 propõe o reconhecimento de competências e conhecimentos imprescindíveis para

o alcance de resultados proveitos através da auditoria, para que a mesma possa ser

impulsionadora na melhoria do desempenho de uma organização.

Pinto e Soares (2009) apresentam os seguintes requisitos para os auditores: saber

ouvir; possuir espírito aberto, maturidade e tenacidade; ser objectivo a julgar; manter a

independência relativamente aos sectores (ou requisitos) auditados; conduzir-se com

descrição; manter confidencialidade em todos os assuntos relacionados com a auditoria;

actuar de forma objectiva e razoável em todas as vertentes da sua intervenção; possuir

conhecimentos especializados nos domínios a auditar; dominar as directivas, normas,

regulamentos, prescrições, requisitos, processos, procedimentos aplicáveis e

especificações do produto/serviço; expressar-se de forma simples e objectiva de forma a

26


assegurar que os procedimentos e boas práticas aconselhados sejam bem compreendidos

pelos trabalhadores envolvidos.

Quanto à responsabilidade dos auditores, Pinto e Soares (2009) identificam entre

outras as seguintes: a identificação e análise os documentos normativos e/outros

aplicáveis, documentos do sistema, relatórios de auditorias anteriores, especificações do

produto/serviço; a colaboração no planeamento da auditoria; a realização da auditoria de

acordo com o plano e as instruções do auditor coordenador; a colaboração com o auditor

coordenador na redacção do relatório.

A gestão de um programa de auditorias engloba vários passos, apesar deste ser

planeado mediante a dinâmica da organização, existem passos comuns importantes para

alcançar o efeito desejado com a sua implementação. Numa primeira fase, a organização

deverá seleccionar um grupo de profissionais que queiram ser auditores internos da

instituição. A formação na área de auditoria incide principalmente sobre: os propósitos

da auditoria, como planear uma auditoria, a condução de uma auditoria, as constatações,

evidências e registos necessários, comportamentos e responsabilidades procuradas num

auditor, gestão de conflito aquando uma auditoria

Aquando da formação da bolsa de auditores, deverá ser objecto de planeamento

o programa de auditoria. Este deverá mencionar que serviços estão envolvidos, que

processos ou procedimentos vão ser auditados, auditores seleccionados para as

auditorias, recursos necessários, etc.

Fica evidente que a certificação/acreditação vs gestão da qualidade assim como a

qualificação profissional vs técnica dos prestadores de cuidados são marcos essenciais

para aprofundar a reforma estruturada deste sector. Daí, surge a constante necessidade

de formular diagnósticos de situação, planear acções, aplicar monitorizando a sua

implementação e por fim, efectuar o controlo para reconverter, se necessário,

determinadas medidas apontando para uma melhoria contínua e assim cumprir com a

missão a que a organização se propõe.

27


1.6 – Realidade de um Hospital Central

O Hospital Central foi criado através do Decreto-Lei nº 22917 de 31 de Julho de

1943, com a designação de Hospital Escolar, ligado à Faculdade de Medicina. Contudo

foi oficialmente inaugurado em 1959.

Em 1961, o Hospital Central, já tinha um vasto conjunto de serviços de

internamento a funcionar, apresentando uma lotação de 778 camas e 8394 doentes.

Hoje, o Hospital Central é o maior hospital do Norte e o segundo maior do país. É um

hospital universitário com uma ligação profunda à Faculdade de Medicina. Presta

assistência directa à população das freguesias do Bonfim, Paranhos, Campanhã e Aldoar

assim como aos concelhos limítrofes da cidade. Actua como centro de referência para os

distritos do Porto (com excepção dos concelhos de Baião, Amarante e Marco de

Canaveses), Braga e Viana do Castelo, abrangendo uma população de cerca de 3,7

milhões de pessoas.

Em 31 de Dezembro de 2005, o Hospital Central passou a Entidade Pública

Empresarial e encetou um processo de reorganização estrutural interna e um forte

investimento em melhores condições hoteleiras para os seus doentes, apostando na

certificação ISO de alguns serviços do Hospital.

O Hospital Central dispõe neste momento de um lotação oficial de 1121 camas,

de várias especialidade médicas e cirúrgicas, contabilizando-se cerca de 568 000

consultas/ano e cerca de 40 000 doentes internados/ano. O corpo profissional que gere e

presta cuidados é constituído por 5379 funcionários.

Em 2009, os indicadores de produtividade atingiram valores surpreendentes:

32581 Doentes intervencionados

71527 Tratamento/consulta no hospital de dia

266426 Atendimentos nas urgências

42990 Doentes internados com alta hospitalar

635038 Consultas de todas as especialidades médico-cirurgicas, intensivas,

pediátricas, etc. * Fonte: Unidade de Negócio – Hospital Central

28


1.7 – Área de ambulatório: Que Referencial?

Mais do que a implementação de um referencial, um Sistema de Gestão da

Qualidade deve reflectir a dinâmica da empresa, a sua visão e missão. A sua concepção

e implementação deve ser tão robusta e consistente que a adopção de um referencial

normativo não deve abalar a estrutura desse sistema de Qualidade, deverá representar

um novo desafio a abraçar pela organização, traduzindo-se num indicador de melhoria

contínua.

Segundo os conselhos da ISO/TC 176 – ISO 9001 para pequenas empresas, em

que o seu manual permite “obter uma melhor compreensão do que é um sistema de

gestão da qualidade e de quais são os seus requisitos. (…) O passo seguinte consiste em

analisar o que presentemente se faz (…) e que documentação já existe. (…) Necessitará

de ver quais os requisitos da norma que a empresa já satisfaz e quais os que ainda não

satisfaz.”

A área de ambulatório do Hospital Central não se encontra num só espaço físico,

algumas consultas encontram-se junto do seu serviço de especialidade e outras estão

reunidas num espaço físico criado para esse efeito, reconhecido como uma área de

ambulatório. Em 2009, o total de consultas nessa área foram de 332 408. (* Fonte:

Unidade de Negócio – Hospital Central)

Cada sector das consultas é constituído por uma área de atendimento

administrativo ao qual o utente pode recorrer para confirmar a sua presença para a

consulta ou então para resolver qualquer situação administrativa que lhe possa

eventualmente surgir. Seguidamente, em termos de estrutura física, existe uma área de

gabinetes para consulta médica e de enfermagem assim como salas de tratamento

sempre que seja necessário prestar algum cuidado aos utentes consultados.

Cada sector tem os seus próprios recursos humanos, isto é, 1 a 2 administrativos,

1 a 2 auxiliares da acção médica e uma equipa de enfermagem adstrita ao sector da

consulta. Relativamente à área de ambulatório, a equipa médica vem semanalmente

efectuar consultas e pertence ao serviço de internamento correspondente à sua

especialidade médica. A equipa de enfermagem de cada sector de consulta responde ao

seu respectivo coordenador e este, por sua vez, responde à Sr.ª Enf.ª Supervisora da área

29


de ambulatório. A equipa de enfermagem é organizada essencialmente pela

especificidade das suas actividades por cada sector ambulatório.

Algumas práticas de enfermagem estão documentadas permitindo a continuidade

dos cuidados e integração dos recém-chegados ao serviço. É organizado um evento

anual “Feira da Saúde”, que envolve grande parte das especialidades dos vários sectores

que constituem a área de ambulatório. Determinados sectores da área de ambulatório

têm sub-sectores que se diferenciam pela especificidade de cuidados prestados assim

como pelos dados recolhidos aquando das auditorias.

Desde de 2005, a área de ambulatório desenvolveu o seu sistema da Qualidade

mediante o referencial de Health Quality Fund (HQS). Dado a decisão do Conselho de

Administração em cessar o movimento de Acreditação Hospitalar pelo King´s Fund,,

em 2008 a área de ambulatório certificou-se pela Apcer de acordo com o referencial NP

EN ISO 9001:2008 com o seguinte âmbito: “Assegurar o apoio logístico aos serviços de

Acção Médica nas várias especialidades, associados à prestação de cuidados

especializados e por referência médica, em regime ambulatório”.

Entende-se como acção médica, a actividade exclusivamente clínica médica,

dado que os médicos são identificados pela área de ambulatório como clientes, aos quais

deve disponibilizar todo o apoio logístico para o bom exercício das suas funções.

Neste caso, concretamente, a actividade de enfermagem em cada sector das

consultas da área de ambulatório não é referenciada em nenhum processo definido

pelo Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) da área de ambulatório. A área de

enfermagem está envolvida no SGQ no que diz respeito ao conhecimento da existência

do Manual da Qualidade da área de ambulatório, assim como os aspectos referido no

ponto 8 da norma ISO 9001:2008 – Medição, Análise e Melhoria, que trata dos

requisitos associados ao tratamento da não-conformidade, acções correctivas, acções

preventivas, etc.

O exercício de função resume-se apenas a procedimentos desenvolvidos para

responder ao sistema de King´s Fund.

30


Este estudo transversal tem como pretensão avaliar a aplicabilidade de

Referenciais da Qualidade na prática de cuidados clínicos que incidiu única e

exclusivamente na prática clínica de enfermagem nos vários sectores de consulta na área

de ambulatório. Atendendo ao histórico do desenvolvimento da Qualidade na área de

ambulatório, os referenciais da qualidade escolhidos são a NP EN ÎSO 9001:2008 e o

referencial Health Quality Service (HQS, 2003).

1.8 – Contextualização sumária do referencial ISO

A International Organization for Standardization (ISO) é uma federação, sem

fins lucrativos, de Organismos de Normalização Nacionais de mais de 140 países. Esta

foi fundada em 1947 com sede em Genebra, na Suíça. O trabalho de preparação das

Normas Internacionais é normalmente executado através de comités técnicos da ISO.

Desde que exista um comité técnico criado para uma determinada matéria, cada

organismo membro tem o direito de se fazer representar nesse comité. As organizações

internacionais, governamentais e não governamentais, em ligação com a ISO,

participam igualmente nos trabalhos. As propostas das normas adoptadas pelos comités

técnicos são submetidas aos organismos membros para votação. A publicação de uma

Norma Internacional só se verificará se a aprovação for de pelo menos 75 % dos

organismos membros com direito a voto.

Ao contrário do que é frequentemente assumido, “ISO” não pretende ser uma

abreviatura de “International Organization for Standardization”, mas sim uma expressão

com origem na palavra grega “ISOS”, que significa algo que é uniforme ou homogéneo.

Ao promover a harmonização global, o objectivo da ISO é facilitar o comércio mundial,

eliminando barreiras. Existem hoje mais de 17.000 normas ISO, cobrindo uma grande

variedade de especificações de produto e serviço, métodos de inspecção e ensaio, bem

como requisitos de sistemas de gestão.

No entanto, a ISO não se envolve directamente no processo de certificação. A

sua actividade é o desenvolvimento e publicação de normas e outros documentos. Não

tendo responsabilidade nos processos de certificação, a ISO mantém, no entanto,

relações próximas com a comunidade da certificação através dos seus contactos com o

International Accreditation Fórum (IAF) e o International Laboratory Accreditation

31


Cooperation (ILAC) bem como através do desenvolvimento de normas ISO relativas

aos processos de avaliação da conformidade com as referidas normas.

A série de normas ISO 9000 foi publicada pela primeira vez em 1987 e, desde

então, teve três revisões, em 1994, 2000 e de novo em 2008, para incorporar as últimas

teorias de gestão da qualidade. O comité técnico responsável pela Gestão e Garantia da

Qualidade é o ISO/TC 176. Existem actualmente 982.832 organizações certificadas de

acordo com a ISO 9001 em 176 países, segundo os dados recolhidos no ISO Survey

relativo a 31 de Dezembro de 2008.

A publicação da NP EN ISO 9001:2000 constituiu-se como uma revisão

profunda da Norma e teve um grande impacto na maioria das organizações que

utilizavam este referencial. Houve uma mudança de enfoque pela adopção de uma

abordagem por processos e pela adopção do ciclo de melhoria contínua: Planear –

Executar – Verificar e Actuar, baseando-se nos oito princípios da qualidade. A

linguagem foi simplificada para ir ao encontro das expectativas dos seus utilizadores.

Consequentemente, a clássica ênfase na demonstração da conformidade através

da documentação de todas as actividades foi passada para segundo plano e relativizada

no contexto da obtenção dos resultados.

Desta forma, o Comité Técnico ISO/TC 176 levou a cabo, nos anos de 2003 e

2004, um inquérito online, alargado aos utilizadores, para avaliar o grau de satisfação

com a edição de 2000 da Norma e para identificar as necessidades de revisão.

Em resultado desta avaliação sistemática pode ser tomada uma das seguintes

decisões:

a) Reconfirmar a Norma como está, sem alterações, durante mais cinco anos,

b) Retirar a Norma se, por exemplo, já não for relevante ou usada,

c) Iniciar um processo de revisão.

Como em quase todos os assuntos técnicos, há alguns termos que têm um

significado muito específico, que é diferente da definição que se poderá consultar num

dicionário de uso comum. Nestes casos, a definição técnica apropriada é fornecida na

NP EN ISO 9000:2005. A edição de 2008 da NP EN ISO 9001 não introduziu, retirou

ou alterou os requisitos definidos na edição de 2000, tendo apenas introduzido

32


clarificações. Em muitos casos onde há dúvidas sobre a interpretação correcta de um

dos requisitos da NP EN ISO 9001:2008, a situação pode ser facilmente resolvida

através da consulta da definição da NP EN ISO 9000:2005, ou de um simples

dicionário. Fica em anexo 1 um resumo da Norma NP EN ISO 9001:2008.

1.9 – Contextualização sumária do referencial HQS

O King´s Edward´s Hospital Fund for London foi fundado em 1897 pelo

Príncipe de Gales, mais tarde Eduardo VII, no qual apresenta um departamento o King´s

Fund Health quality Service (KFHQS). Esta organização multiprofissional, privada e

sem fins lucrativos, que assume como Missão garantir um elevado nível de qualidade

assistencial dos serviços de saúde. É uma das mais importantes entidades acreditadoras

do Reino Unido na área de saúde.

Em 1989, foi fundado o king´s Fund Organisational Audit e desde de 1993, o

sector dos cuidados de saúde primários. Em 1996, estabeleceu um programa para

autoridades de saúde, lares de enfermagem, hospitais comunitários e hospitais

psiquiátricos. Em 1997, lança oficialmente o programa de Acreditação de Hospitais do

Sistema Nacional de Saúde (SNS) e Hospitais Independentes.

A Acreditação é um processo formal para assegurar a prestação de cuidados de

saúde seguros e de elevado nível de qualidade, baseado em padrões e processos criados

e desenvolvidos para os serviços de saúde por profissionais de saúde. Este constitui o

mais antigo processo de avaliação externa de serviços de saúde, que culmina na

atribuição de certificado de mérito.

O Instituto de Qualidade em Saúde desenvolveu actividades relacionadas com a

melhoria da Qualidade e modernização da Gestão, a Investigação e Desenvolvimento

Profissional e a Comunicação e Imagem. Tendo por meta a melhoria contínua dos

cuidados de saúde, efectuou um protocolo com a KFHQS para a construção de um

sistema Nacional de Acreditação que tem por mais-valias a contribuição para o

desenvolvimento do sistema português de garantia da qualidade hospitalar, a criação de

um programa de certificação da Qualidade Organizacional dos hospitais – Programa

33


Nacional de Acreditação de Hospitais - e a criação de um programa de Benchmarking,

Nacional Internacional, da qualidade do desempenho dos hospitais.

O processo de Acreditação Hospitalar é um processo contínuo de melhoria, com

participação voluntária dos hospitais que queriam implementar este tipo de programa,

sendo-lhe apresentado um conjunto de padrões explícitos, com alcance nacional e

regional, o que permite por sua vez a avaliação por pares. Para além do carácter de

confidencialidade e restrito à organização, permite a total independência por parte da

instituição e responsável do programa na sua implementação.

Este programa focaliza-se essencialmente em procedimentos e processos

organizacionais em que os auditores do mesmo elaboram recomendações de melhoria

permitindo uma revisão contínua dos padrões que acompanham as tendências da

qualidade, acreditada pelo ALPHA – Programa Internacional de Acreditação do

ISQUA. Permitiu também uma experiência internacional, na qual lançou o Manual

Internacional de Acreditação Hospitalar em 2003, que foi desenvolvido e implementado

em Portugal, nomeadamente no Hospital Central onde os dados deste estudo foram

colhidos.

Este programa foi escolhido porque permitia uma responsabilização na sua

implementação quer por colaboração quer por participação activa assim como pelo facto

de existir uma semelhança entre o sistema Nacional de Saúde Português e o Sistema

Nacional de Saúde Britânico. Outras razões também consideradas para sua escolha

foram: a abordagem organizacional com a possibilidade de desenvolvimento interno; o

facto deste programa apresentar vários níveis de acreditação; encontrar-se acreditado

pela United Kingdom Accreditation Service; ser desenhado especificamente para

Hospitais; permitir depois da sua adesão voluntária a revisão externa por pares sendo

independente da auditoria clínica; permitir uma conexão/interface com o modelo da

EFQM.

A Acreditação Provisória (Provisional Accreditation) representa a demonstração

por parte do Hospital de bom cumprimento geral dos critérios em avaliação, mas

insuficiente para obtenção do estatuto de acreditação total. A acreditação total, (full

Accreditation) que representa demonstração por parte da organização do cumprimento

34


total de todos os critérios considerados indispensáveis. Esta decisão é válida pelo

período de 3 anos sujeita a avaliação pela realização de auditorias anuais.

O Manual de Acreditação (2003) para hospitais comporta 5 secções que no todo

perfazem 55 normas com 1164 critérios “A”.

1.10 – Definição dos Objectivos

Pela descrição sumária da Qualidade e sua evolução no sector da saúde,

reconhece-se que não foram encontradas pesquisas que permitam definir a

aplicabilidade de cada norma perante a prestação de cuidados clínicos, nomeadamente

na área de Enfermagem. Nesse sentido, o objectivo geral deste estudo é avaliar a

aplicabilidade de Referenciais da Qualidade na prática de cuidados clínicos, aplicado à

área de Enfermagem na área de ambulatório de um Hospital Central. Os objectivos

específicos são: 1) determinar a existência de diferenças na aplicabilidade de cada um

dos referenciais perante os dados colhidos; 2) avaliar as vantagens e desvantagens de

cada norma perante os resultados obtidos; 3) perspectivar a possibilidade de melhoria

contínua no exercício de funções dos enfermeiros;

35


2 - Metodologia do Estudo

Várias são as metodologias e instrumentos para a concretização de um estudo de

investigação, contudo, tudo depende dos objectivos da investigação, das hipóteses de

trabalho, das características da amostra, dos recursos e meios disponíveis.

2.1 – Caracterização do estudo

Este estudo caracteriza-se por ser essencialmente descritivo, atendendo ao facto

de neste trabalho se encontrar o relato da informação da prática clínica de uma classe

profissional, a de enfermagem. Além disso, entende-se que neste estudo existem 2

componentes que o delimitam à partida; uma componente transversal, dado que a

recolha de dados é resultante de um momento temporal bem definido quanto a sua

avaliação. Outra componente é analítica, visto que os dois referenciais ligados à área da

Qualidade escolhidos – ISO 9001: 2008 e HQS irão ser comparados numa perspectiva

de aplicabilidade, na tentativa contínua de evidenciar numa mesma prática quais as

diferenças existentes na implementação de cada norma.

2.2 – Selecção da Ferramenta: Auditoria

A auditoria foi a ferramenta escolhida e utilizada para a recolha de informação

de modo a permitir um levantamento mais coerente da situação actual/diagnóstico da

prática clínica de enfermagem, na área de ambulatório em cinco sectores de

especialidades num Hospital Central.

As auditorias foram organizadas de forma a permitir uma recolha de informação

tanto na área de coordenação como na área operacional (cuidados ao utente/doente),

pelo que se dividiu o instrumento de recolha nas seguintes áreas:

Responsabilidade e gestão de recursos humanos

Qualidade e gestão de risco

Acolhimento

Prestação de cuidados

Alta do doente

36


Uma auditoria traz mais valia enquanto ferramenta de melhoria da Qualidade.

No decurso da avaliação diagnóstica, foi notória a evidência de optimização dos

cuidados prestados na área de enfermagem. Como tal, sugeriu-se à equipa de

enfermagem várias oportunidades de melhoria para implementar se assim o

reconhecessem como proveitosas para a dinâmica profissional e para interceder de

forma positiva e benéfica junto do doente.

2.3 – Métodos utilizados na Auditoria

Teoricamente, os instrumentos de observação científica são vários:

questionários, entrevistas, técnicas de observação directa, etc. Nenhum, por si só, é

melhor é considerado melhor ou pior que outro. A escolha reverteu sobre os

instrumentos que mais se ajustavam à ferramenta escolhida para a colheita dos dados,

isto é a auditoria. Assim, os métodos utilizados durante a auditoria foram:

Observação directa

Entrevista à vários enfermeiros

Utilização de lista de verificação preparada para o efeito para permitir o

registo das informações recolhidas (ver anexo 3).

A observação directa é um método que permite fazer registo de

comportamentos, eventos/ actividades e ambiente circundante. Este método obriga à

obtenção de uma amostra adequada para a generalização. Deste modo, o estudo

procurou-se observar a maioria dos trabalhadores de cada sector de actividade e em

condições médias de actividade, isto é com o fluxo aceitável de doentes e actividades.

É perceptível, que este método apresenta limitações importantes a enquadrar e

controlar para que não afecte a veracidade dos dados colhidos na área de ambulatório.

Pois, o facto de não fornecer informações plenas em trabalhos mais complexos, pode

representar uma adversidade quanto a validade e fiabilidade da informação, além disso,

as competências individuais e observacionais do auditor, também interferem quanto a

informação extraída somente pela observação.

37


Primeiro, porque não é possível capturar os aspectos mentais do trabalho, tais

como a tomada de decisão ou de planeamento, já que os processos mentais não são

observáveis. Em segundo lugar, os métodos de observação podem fornecer poucas

informações sobre os requisitos pessoais para vários trabalhos porque este tipo de

informação também não é facilmente observável.

Além disso, existe o efeito de reacção, que pode ser um problema com a

observação directa, que se traduz nas mudanças comportamentais de trabalho que o

profissional normalmente faz, porque está a ser observado. Contudo, dado a sua

simplicidade de usar e permitir verificar e aprofundar dados de outras fontes de

informação, este método torna-se uma mais-valia como suplemento de outros métodos

de colheita de dados.

Para o levantamento de dados, a equipa auditora constituída foram profissionais

ligados à área de saúde e com formação específica na área de auditoria, reagrupando

assim, as devidas competências para o exercício dessa função. Assim, a equipa que

procedeu à observação directa, na sua qualidade de auditores atenderam a diversos

aspectos observacionais durante a auditoria, tais como:

Entrada de material, matérias-primas (hotelaria) assim como o seu

armazenamento

Entrada e saída de doentes/utentes e seus acompanhantes

As tarefas desempenhadas

Ambiente de trabalho

Ferramentas e equipamentos utilizados

Inter-relações com outros membros da equipa de enfermagem

Condições de Trabalho

etc.

A entrevista, segundo método utilizado nas auditorias, é um instrumento de

recolha de dados que permite a obtenção de informação mais completa do que por

exemplo a aplicação de um questionário. A entrevista é um instrumento reconhecido

pela sua boa capacidade de amostragem relativamente aos aspectos que se pretendem

investigar.

38


Por requerer maior disponibilidade de tempo, a entrevista, é realizada a um

número mais restrito de pessoas. Além disso, este tipo de instrumento, permite a

adaptação das questões pelo próprio entrevistador, reformulando as perguntas quando o

entrevistado não entende as questões. Esta facilidade permite aumentar a compreensão

proporcionando maior abertura e diálogo entre ambos, daí conseguir-se obter a

informação de uma forma mais eficiente e com um bom grau de profundidade. Além

disso, ao longo do decurso da entrevista, as questões também podem ser

complementadas de acordo com as respostas inicialmente obtidas de forma a aprofundar

os assuntos e extrair conclusões fiáveis.

Um factor externo difícil de controlar são as condições inerentes ao entrevistado,

tais como, níveis de cansaço e estado psicológico ou o grupo sócio-económico e cultural

a que pertence, os auditores tentaram sempre que possível criar um ambiente amistoso

que minimizasse a influência destas condições nas respostas dadas. Também a

diversidade de áreas e temas que foram abordados, as inevitáveis diferenças de

significados para um mesmo significante entre dois ou mais interlocutores potenciam o

erro e a variabilidade na interpretação das respostas, mais, os receios do entrevistado em

expor a sua sinceridade e a preocupação em dar respostas “politicamente” e

cientificamente correctas, foi uma realidade para a qual a equipa auditora teve de estar

atenta e ser suficientemente perspicaz para reconhecer esse tipo de situação, assim como

abster-se ao máximo de influenciar a indução de respostas aos auditados.

Outra limitação deste método a ser considerado, é o tempo em que a entrevista

decorre e que é, normalmente, relativamente extenso, como tal, deve ser previamente

planeado e alertar o entrevistado para o cumprimento rigoroso do aspecto temporal.

Por se tratar de um método difícil de se trabalhar em termos de análise de

conteúdo, preferiu-se utilizar a entrevista semi-estruturada. Este tipo de entrevista

caracteriza-se pela existência de um guião previamente preparado que serve de eixo

orientador ao desenvolvimento da entrevista, sem contudo ser rígido, pois permite a

flexibilidade de introdução dos assuntos.

39


O guião utilizado foi uma lista de verificação preparada para esta auditoria. Pois

esta lista de verificação abordava os temas anteriormente referidos; a área da

coordenação e área operacional, mantendo na mesma um aspecto de livre arbitro para o

entrevistador introduzir os temas na forma mais apropriada adaptando a ordem das

perguntas à linha de pensamento do entrevistado evitando criar algum tipo de

desconforto junto do entrevistado. Se o entrevistado não abordar a totalidade dos itens

do guião, o entrevistador pode sempre retomar o tema efectuando o registo das suas

respostas assim como as suas anotações.

Segundo a norma ISO 19011:2003, no ponto 6.4.3 relativo à preparação dos

documentos de trabalho, refere “os membros da equipa auditora revejam a informação

relevante para as suas atribuições na auditoria e preparem os documentos de trabalho

necessários para referência e para registo durante a auditoria. Tais documentos de

trabalho podem incluir:

Listas de verificação e planos de amostragens da auditoria

Formulários para registo de informação, tais com evidência de suporte,

constatações da auditoria e registos de reuniões

… A utilização de listas de verificação e formulários não restrinja a extensão das

actividades de auditoria, que podem ser alteradas como resultado da informação

compilada durante a auditoria "

Embora nem sempre as normas exijam no sistema de gestão, as listas de

verificação são uma ferramenta disponível na caixa de ferramentas que os auditores têm

à sua disponibilidade para garantir que a auditoria, no mínimo, aborde exigências

definidas pela norma). Segundo a ISO 9001 Auditing Practices Group - Guidance on:

The role and value of the audit checklist (2004), há vantagens e desvantagens em

utilizar listas de verificação. Isso depende de muitos factores, incluindo as necessidades

do cliente, tempo e restrições de custo, a experiência do auditor, etc. Os auditores

devem considerar o valor da lista como uma ajuda no desenvolvimento da auditoria e

ponderar a sua utilização como uma ferramenta funcional.

As desvantagens referidas pela ISO 9001 Auditing Practices Group, “(…) entre

outras, estarão relacionadas, com as listas de verificação da auditoria não

disponibilizadas atempadamente, ou mal preparada, ou então, quando estas são uma

ferramenta utilizada pelo auditor como único mecanismo de suporte e não de auxílio.

40


Além disso, segundo esta orientação, as listas de verificação não devem ser um

substituto do planeamento necessário a uma auditoria.

Contudo, esta orientação também foca vantagens a considerar e que foram de

facto um reforço positivo pela opção tomada pela equipa auditora, estas são:

1. Listas de verificação/checklist no caso de desenvolver uma auditoria

específica e que seja usada correctamente, permite: a) Promover o planeamento da

auditoria; b) Garantir uma abordagem de auditoria consistente; c) Funcionar como um

plano de amostragem e gestor de tempo; d) Servir como um auxiliar de memória; e)

Fornecer um repositório para as notas recolhidas durante o processo de auditoria

(auditoria de campo)

2. Listas de verificação de auditoria devem ser desenvolvidas para fornecer

assistência ao processo de auditoria. (…)

3. Listas de verificação pode auxiliar o auditor a um melhor desempenho

durante os processos de auditoria.

4. Listas de verificação devem ajudar a assegurar que uma auditoria seja

conduzida de modo sistemático e de forma abrangente que perita a que a evidência

adequada seja obtida.

5. Listas de verificação podem fornecer uma estrutura e continuidade à auditoria

que permita garantir que o âmbito da auditoria seja mantido e seguido.

6. Listas de verificação podem fornecer um meio de comunicação e um lugar

para registro de dados para uma utilidade futura.

7. Uma lista de verificação completa fornece evidência objectiva de que a

auditoria foi realizada.

8. A lista de verificação pode fornecer um registo que do SGQ foi examinado.

9. Essas listas podem ser usados como uma base de informações para

planeamento de futuras auditorias.

Tornando possível a sistematização dos dados, optou-se por este método,

embora para conseguir um controle eficiente das desvantagens acima supracitadas, a

preparação da lista de verificação seguiu determinados passos:

Selecção dos tópicos;

Elaboração das questões;

Organização das questões pela melhor ordem e forma de colocação das

questões;

41


A selecção dos tópicos foi escolhida segundo as Normas que constituem o

Manual de Acreditação – HQS (2003) e nos vários pontos da Norma ISO 9001:2008

que se adeqúem à área de ambulatório e à actividade clínica de enfermagem. Além

disso, foram seleccionados tópicos relacionados com serviços de suporte a área de

ambulatório tais como o serviço de Esterilização, Higiene e Segurança no trabalho,

Ambiente, serviço de Aprovisionamento.

A elaboração das questões e sua posterior organização foram orientadas para que

na primeira manhã de auditoria fosse possível estar com a coordenadora do sector e

auditar a área de coordenação, assim, estabeleceu-se como temáticas iniciais todas as

questões relacionadas com a gestão da consulta, dos Recursos humanos, da qualidade e

gestão de risco.

Para a segunda e última manhã de auditoria, optou-se por concentrar as questões

ligadas a área operacional – actividade clínica de enfermagem, estabelecendo para tal a

sequência de acordo com o percurso do doente, isto é, acolhimento, prestação de

cuidados e alta do doente.

A lista de verificação foi elaborada pela equipa auditora, sendo elementos

conhecedores das normas acima supracitadas e além disso, atendendo ao facto que os

mesmos pertencem ao corpo clínico da área de enfermagem, foi possível estabelecer

questões de conteúdo específico e tecnicamente capaz de avaliar as actividades de

enfermagem na área de ambulatório (anexo I).

Além da utilização de uma lista de verificação, aplicou-se um inquérito para

recolher os dados de identificação da equipa de enfermagem, permitindo deste modo a

sua caracterização. Estes dados forma tratado pelo programa SPSS (anexo I).

Atendendo a que cada sector de internamento tinha sub-sectores com práticas e

cuidados de enfermagem diferentes, teve-se o cuidado de designar estes sub-sectores

com a letra do sector de consulta auditado, associando-lhe um número que permitiria

dessa forma, um melhor entendimento através da sua identificação e possibilitando

assim, a percepção clara e inequívoca das diferenças existentes num mesmo sector em

42


termos de dinâmica na área da Qualidade dos cuidados de Enfermagem (ex: A1 – área

específica de cuidados no sector A).

2.4 – Recolha de Dados

Atendendo às várias metodologias a serem utilizadas durante a auditoria bem

como às suas limitações para o efeito, a recolha de dados foi planeada mediante um

programa de auditorias no qual, consta o sector a ser auditado, a equipa auditora

seleccionada para o efeito e a semana do mês previsto para a auditoria (anexo II). As

auditorias foram efectuadas no mês de Agosto e Setembro de 2009, com uma duração

de 2 manhãs para cada consulta (9h00 - 13h00), sendo a primeira manhã para analisar a

parte da coordenação e a segunda, a prestação de cuidados. O programa de auditoria foi

cumprido na íntegra.

Visando uma boa comunicação e compreensão do tipo de recolha de dados

pretendido, foi elaborado um plano de auditoria para entregar aos elementos

coordenadores da equipa de enfermagem de cada sector permitindo o reajuste sempre

que necessário e solicitado pelos mesmos.

Nesse plano consta o serviço a ser auditado, âmbito da auditoria, data, local e

duração da mesma. Além disso, apresenta a constituição da equipa auditora e os

colaboradores que poderão estar envolvidos na auditoria. Uma segunda parte documenta

a programação da auditoria na qual constam os assuntos que se pretendem auditar

(anexo III).

Além disso, e de acordo com as linhas de orientação da norma NP EN ISO

19011:2003, teve-se o cuidado, antes de iniciar a auditoria, de fazer uma reunião de

abertura explicando a toda a equipa o propósito desta auditoria, a programação da

mesma, a necessidade da equipa auditora registar as respostas para posterior tratamento

dos dados e abrir uma oportunidade para alteração do plano se necessário. Ao longo da

auditoria, a equipa auditora foi sugerindo oportunidades de melhoria e não-

conformidades detectadas.

43


Atendendo às especificidades de participação da equipa de enfermagem ao SGQ

da área de ambulatório e a pouca experiência em ser auditada, na reunião de

encerramento auditoria, comunicou-se as não-conformidades e as oportunidades de

melhoria num ponto chamado oportunidade de melhoria.

Além disso, como questão de envolvimento e motivação da equipa até mesmo

relativamente à participação da mesma no desenvolvimento de auditoria, optou-se por

apresentar pontos fortes característicos e identificados pela equipa de auditores na área

de enfermagem de cada sector. Em todos os sectores, toda a informação que foi

comunicada consta num documento escrito chamado Relatório de Auditoria de

Diagnóstico da Intervenção de Enfermagem (anexo IV).

44


3 – Apresentação dos dados

Após a aplicação dos inquéritos, procedemos à análise dos dados recolhidos, a

qual permitiu retirar as conclusões, discutir resultados e fazer uma reflexão crítica sobre

todo este trabalho de investigação.

3.1 – Caracterização da amostra

Foi aplicado um questionário de caracterização da amostra, dos 32 questionários

aplicados, 31 enfermeiros responderam, obtendo uma taxa de resposta de 96,87%.

No que respeita à caracterização dos inquiridos da nossa amostra, verificou-se a

existência de uma assimetria na distribuição entre os géneros dos indivíduos, denota-se

o predomínio do sexo feminino com 90,3% (n=28) face ao sexo masculino (n=2).

Tabela 1 – distribuição da amostra por género

Frequência % Validada % Cumulativa

Masculino 2 6,5 6,5 Feminino 28 90,3 96,8

Missing 1 3,2 100,0

Total 31 100,0

Relativamente a distribuição da amostra por intervalos de idade e por cada

sector, verifica-se que quando se efectue uma avaliação na área de ambulatório, não

existe uma classe de idade predominante. Quando a amostra é dividida por cada sector,

verifica-se que o sector E é o único que não tem nenhum elemento com idade inferior a

45 anos de idade.

45


Tabela 2 – distribuição da amostra por classe de idade em anos e respectivo sectorSector

TotalA B D E F

Idade por classe

<35 anosCount 0 2 0 0 2 4

% within sector ,0% 33,3% ,0% ,0% 33,3% 12,9%

[35-40 anos[Count 1 1 1 0 2 5

% within sector 14,3% 16,7% 14,3% ,0% 33,3% 16,1%

[40-45 anos[Count 1 0 3 0 0 4

% within sector 14,3% ,0% 42,9% ,0% ,0% 12,9%

[45-50 anos[Count 2 1 1 1 0 5

% within sector 28,6% 16,7% 14,3% 20,0% ,0% 16,1%

[50-55 anos[Count 3 2 0 3 0 8

% within sector 42,9% 33,3% ,0% 60,0% ,0% 25,8%

> 55 anosCount 0 0 2 0 1 3

% within sector ,0% ,0% 28,6% ,0% 16,7% 9,7%

MissingCount 0 0 0 1 1 2

% within sector ,0% ,0% ,0% 20,0% 16,7% 6,5%

TotalCount 7 6 7 5 6 31

% within sector 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Relativamente a distribuição da amostra pelo seu estado civil, verifica-se que

74,2% dos enfermeiros são casados.

Tabela 3 – distribuição da amostra por estado civil


Separado 2 6,5 6,5 Casado 23 74,2 80,6

Solteiro 3 9,7 90,3

União de facto 2 6,5 96,8

Missing 1 3,2 100,0

Total 31 100,0

Quanto às qualificações académicas, verifica-se que 71% da amostra é

licenciada, das quais 12,9% são detentoras de uma especialidade de Enfermagem e

9,7% possua uma pós-graduação

46


Tabela 4 – distribuição da amostra pelas suas qualificações académicas e profissionais


Especialidade 4 12,9 12,9 Pós-graduação 3 9,7 22,6

Licenciatura 15 48,4 71,0

Bacharelato 4 12,9 83,9

Missing 5 16,1 100,0

Total 31 100,0

Em termos de carga horária semanal, revela-se que 93,5% da amostra trabalha

35 horas por semana.

Tabela 5 – distribuição da amostra pela carga semanal de trabalho em horas


35 horas 29 93,5 93,5 40 horas 1 3,2 96,8

Missing 1 3,2 100,0

Total 31 100,0

Quanto a escolha da consulta como local de exercício por livre vontade, revela-

se que 90,3% da amostra respondeu que sim, sendo que as restantes 9,7% não

responderam a questão.

Tabela 6 – distribuição da amostra pela escolha da consulta como local de exercício profissional


Sim 28 90,3 90,3 Missing 3 9,7 100,0

Total 31 100,0

47


Avaliando os razões pelos quais a equipa fez a mudança, verifica-se que os

principais motivos estão relacionados com a necessidade de horário e por motivos

familiares.

Tabela 7 – distribuição da amostra pelas razões da sua escolha


Horário 5 16,1 16,1 Motivos familiares 5 16,1 32,3

Área comunitária 3 9,7 41,9

Doença 6 19,4 61,3

Horário e Motivos familiares 9 29,0 90,3

Ambiente de trabalho e Motivo familiares

1 3,2 93,5

Horário, Ambiente de trabalho e Motivo familiares

1 3,2 96,8

Missing 1 3,2 100,0

Total 31 100,0

Quanto a distribuição da amostra mediante a possibilidade de mudança de

serviço caso fosse-lhe dado essa oportunidade, 77,4% responde que não gostaria de

mudar de serviço, contudo verifica-se que dos 3 elementos que responderam que sim, 2

pertencem ao sector A, o que constitui uma percentagem de 28,6% da equipa de

enfermagem do sector A que mudariam de serviço se lhes fosse dado oportunidade.

48



Transferência

TotalNão Sim 9

Sector

AFrequência 5 2 0 7% No sector 71,4% 28,6% ,0% 100,0%

BFrequência 4 1 1 6% No sector 66,7% 16,7% 16,7% 100,0%

DFrequência 6 0 1 7% No sector 85,7% ,0% 14,3% 100,0%

EFrequência 4 0 1 5% No sector 80,0% ,0% 20,0% 100,0%

FFrequência 5 0 1 6% No sector 83,3% ,0% 16,7% 100,0%

Total Frequência 24 3 4 31

% total 77,4% 9,7% 12,9% 100,0%

Dos que responderam que, se lhe fosse dado a oportunidade, estes queriam ser

transferidos, averiguou-se as causas que poderiam estar subjacente a essa vontade de

transferência, verifica-se que o ambiente de trabalho foi apontado pelos dois elementos

do Sector A.


Razões para aceitar a transferênciaTotal

Ambiente de

trabalho OutroAmbiente de trabalho e motivos familiares

Sector

AFrequência 1 0 1 2

% No sector 50% 0% 50% 100%

BFrequência 0 1 0 1

% No sector 0% 100% 0% 100%

TotalFrequência 1 1 1 3

% No total 33,3% 33,3% 33,3% 100%

3.2 – Apresentação das constatações por sectores

49


As constatações identificadas nas auditorias são veículos de informação através

da qual a leitura final é essencial identificar o que se pretende e, seguidamente, lançar as

acções mais adequadas para alcançar os objectivos previamente definidos.

As auditorias de diagnóstico permitiram o levantamento da situação actual da

organização para que se possa discutir a partir dessas informações como a norma HQS e

ISO 9001 possa ser aplicada, com o intuito de garantir o máximo de eficiência e eficácia

possível na implementação de um sistema de qualidade. Porém, a aplicabilidade das

normas não pretende descurar o carácter singular da organização ou até mesmo junto

dos seus profissionais descartar a criatividade e a percepção individual ou em grupo da

melhoria num sistema de qualidade, ela tem apenas um carácter orientador na génese do

sistema.

Este levantamento de dados permitiu: 1) Rastrear a actividade de enfermagem na

área de ambulatório (procedimentos, planeamento e implementação de projectos)

através de uma check-list: 2) Propor uma formalização da documentação necessária aos

cuidados de enfermagem assegurando assim a boa prática do exercício profissional; 3)

Promover o registo de não conformidade e estabelecimento de acções de correcção e

correctivas; 4) Planear metodologias de comunicação e ensino ao doente em contexto

comunitário e Saúde Pública.

A apresentação dos dados é orientada de forma a permitir a identificação

imediata das constatações comuns e distintas entre as várias consultas. Partindo da lista

de verificação elaborada, existe 2 áreas de intervenção de enfermagem em cada consulta

sendo estas: a coordenação da equipa de enfermagem e a área operacional através da

qual é perceptível a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados.

As questões da área de coordenação foram colocadas aos responsáveis dos

sectores ou seus substitutos. Relativamente a área operacional, foram colocadas

aleatoriamente a equipa de enfermagem.

Na área de coordenação da equipa de enfermagem, reagrupa-se questões

relacionadas com as seguintes temáticas: 1) Gestão da consulta; 2) Gestão dos Recursos

Humanos; 3) Gestão dos Recursos Humanos – Formação; 4) Gestão dos Recursos

50


Humanos – Integração; 5) Qualidade e Gestão de Risco (Não conformidades,

reclamações, Equipamentos de medição e monitorização).

Na área da Qualidade dos cuidados de Enfermagem, destaca-se: 1) Primeiro

contacto e acolhimento do utente; 2) Parceria dos cuidados com doentes e família

(Esclarecimento informado, Informação escrita, Família / cuidador); 3) Monitorização

do processo de cuidados; Avaliação interna e externa dos cuidados de enfermagem; 4)

Alta / comunicação com o exterior.

3.3 – Área de coordenação da equipa de enfermagem

Quadro 4 – Evidências registadas no âmbito da coordenação da equipa de enfermagem

Temática – Gestão da consulta

1.1 – Item auditado; Existe elemento de substituição designado e aceite pela equipa

Sector Ambulatório Constatações

Sector A Existe elemento de substituição designado e aceite pela equipa.

Sector B Existe elemento de substituição designado e aceite pela equipa

Sector D Existe elemento de substituição designado e aceite pela equipa.

Sector E Existe elemento de substituição designado e aceite pela equipa.

Sector F O coordenador foi nomeado em Maio 2009 e ainda não fez a nomeação.

1.2 – Item auditado; Efectua diagnóstico de necessidades em gestão, plano de actividades de enfermagem com definição

de objectivos de qualidade + indicadores a partir do qual implementa e monitoriza a actividade de enfermagem da

consulta assim como os custos da consulta


Sector A

Não tem registo de plano de actividades, objectivos e indicadores definido. Refere dificuldades

em pensar em projectos, só "despacham tarefas". Não tem feedback quanto aos custos da

consulta.

Sector B

Não tem registo de plano de actividades, objectivos e indicadores definido. Tem feedback

quanto aos custos da consulta relativo a medicação ou material clínica pela Unidade Autónoma

de Gestão.

Sector D

Entregou plano de actividades 2009, não evidenciou monitorização. Enviou para aprovação

projecto multiprofissional de "espaço jovem", não obteve resposta. Custo – só tem informação

se gastar muito.

51


Sector E



consulta.

Sector F



consulta.

1.3 – Item auditado; Participa na elaboração do plano de actividades da área de ambulatório


Sector ASó lhe é apresentado o plano ou qualquer alteração de funcionamento da área de ambulatório,

não faz referência a actividade de Enfermagem.

Sector BSó lhe é apresentado o plano ou qualquer alteração de funcionamento da área de ambulatório,


Sector DSó lhe é apresentado o plano ou qualquer alteração de funcionamento da área de ambulatório,


Sector ESó lhe é apresentado o plano ou qualquer alteração de funcionamento da área de ambulatório,


Sector FSó lhe é apresentado o plano ou qualquer alteração de funcionamento da área de ambulatório,


1.4 - Item auditado; Comunicação eficaz e eficiente com as diferentes hierarquias (enfermeira supervisora, directora da

área de ambulatório, responsável médico pela consulta)


Sector A

Assuntos de enfermagem com a Enf.ª supervisora, suporte logístico com a direcção da área de

ambulatório e quase nunca contacte com responsável médico da consulta. Refere que a presença

de uma Enf.ª Chefe facilitava a comunicação, pois centralizava toda a informação.

Sector B


ambulatório e estatísticas e gastos do serviço com responsável médico. Refere que a

comunicação tem tendência a falhar e que a presença de uma Enf.ª Chefe facilitava a

comunicação.

Sector DAssuntos de enfermagem com a Enf.ª supervisora, suporte logístico com direcção da área de

ambulatório e estatísticas e gastos do serviço com responsável médico.

Sector E

Assuntos de enfermagem com a Enf.ª supervisora, suporte logístico com direcção da área de



Sector F




Temática – Gestão de Recursos Humanos

2.1 - Item auditado; É reconhecida e demonstrada a sua responsabilidade enquanto coordenador (autonomia para

52


formulação de horário, distribuição da equipa por sectores, autorização de trocas de horário, aplicação de processo

disciplinar)


Sector A

Tem autonomia em todos os pontos auditados, rotatividade por área específica de cuidados

excepto para área de A1 e A2. Não há registos de pedidos de troca, não há antecedentes de

situações Não-conformidades (NC) com essa prática. Nunca aplicou processo disciplinar. Tinha

afixado o organigrama da área de ambulatório.

Sector B


mensalmente. Não há registos de pedidos de troca., não há antecedentes de situações NC com

essa prática. Já aplicou processo disciplinar que foi arquivado. Tinha afixado o organigrama da

área de ambulatório.

Sector D

Tem autonomia em todos os pontos auditados, rotatividade por área específica de cuidados de

3/3 meses. Não há registos de pedidos de troca, não há antecedentes de situações NC com essa

prática. Nunca aplicou processo disciplinar. Tinha afixado o organigrama da área de

ambulatório.

Sector E


mensalmente com caso específico para área E1. Não há registos de pedidos de troca, não há

antecedentes de situações NC com essa prática. Nunca aplicou processo disciplinar. Tinha

afixado o organigrama da área de ambulatório.

Sector F


mensalmente. Não há registos de pedidos de troca, não há antecedentes de situações NC com

essa prática. Nunca aplicou processo disciplinar. Tinha afixado o organigrama da área de

ambulatório.

2.2 - Item auditado; Mantém registos apropriados da escolaridade, formação, saber fazer e experiência.


Sector ATem conhecimento de novas competências adquiridas em cursos, pós-graduações, etc. Os

registos foram entregues ao elemento de ligação da qualidade e tem sido pedido a actualização.

Sector BTem conhecimento de novas competências adquiridas em cursos, pós-graduações, etc. Os

registos foram entregues ao elemento de ligação da qualidade, mas não tem sido actualizados.

Sector DTem conhecimento de novas competências adquiridas em cursos, pós-graduações, etc. Os

registos foram entregues ao elemento de ligação da qualidade, mas não tem sido actualizados.

Sector E

Tem conhecimento de novas competências adquiridas em cursos, pós-graduações, etc, mas não

tem registos. Não tem conhecimento de entrega de documentação ao elemento de ligação da

qualidade.

Sector FNão tem conhecimento de novas competências adquiridas em cursos, pós-graduações, etc. Não

tem conhecimento de entrega de documentação ao elemento de ligação da qualidade.

2.3 - Item auditado; A equipa está consciente da relevância e da importância das suas actividades e de como as mesmas

contribuem para serem atingidos os objectivos da Qualidade. Comunicação entre e com a equipa.


53


Sector A

Equipa com grande capacidade de trabalho, com algumas dificuldades de relacionamento entre

grupo. Comunicação com o grupo essencialmente verbal – reúne-se sempre que necessário mas

sem registo de actas de reuniões.

Sector B

Equipa motivada e interactivos, com relacionamento profissional saudável. Comunicação com o

grupo essencialmente verbal, por escrito só comunica determinados assuntos (carta de risco,

etc). Reúne-se sempre que necessário mas sem registo de actas, regista o nome do profissional a

quem falta informar para posteriormente comunicar

Sector DEquipa motivada, com relacionamento profissional saudável. Comunicação essencialmente

verbal com reuniões esporádicas mas sem registo de actas desde 2007.

Sector EEquipa motivada, com receptividade a propostas, projectos. Comunicação com o grupo

essencialmente verbal com reuniões regular mas sem registo de actas.

Sector F

Equipa motivada, com relacionamento profissional saudável com espírito de equipa.

Comunicação com o grupo essencialmente verbal com reuniões esporádicas mas sem registo de

actas.

Temática – Gestão de Recursos Humanos – Formação

3.1 - Item auditado; Detecção de necessidades de formação; proporcionar a formação ou empreender outras acções para

atingir a competência necessária. (detecção, implementação e monitorização do cumprimento do plano de formação -

formação contínua e de serviço)


Sector A

Existe um responsável pela formação em serviço de todas as consultas. É feita junta da equipa a

identificação das necessidades de formação, assim como os temas que a consulta se propõe a

desenvolver em acções de formação para os colegas de outras consultas. Essa identificação é

entregue a responsável que efectua o planeamento e implementação. A coordenadora não

recebe/efectua registo dos elementos da sua consulta que participaram em formações

organizadas pela área de ambulatório, Centro de formação, etc. Sobre a formação contínua da

área de ambulatório, os dados sobre os níveis de participação são tratados pela responsável de

formação nas consultas e é entregue a coordenadora se esta solicitar o documento.

Sector B









Sector D







54



formação nas consultas e é entregue a coordenadora se esta solicitar o documento

Sector E





recebe/ efectua registo dos elementos da sua consulta que participaram em formações




Sector F




entregue a responsável que efectua o planeamento e implementação. A coordenadora não recebe

registo dos elementos da sua consulta que participaram em formações organizadas pela área de

ambulatório, mas efectua registo de outras. Sobre a formação contínua da área de ambulatório,

os dados sobre os níveis de participação são tratados pela responsável de formação nas consultas

e é entregue ao coordenador se este solicitar o documento. Não realizou a formação a que se

propuseram e poucos profissionais participaram como formandos.

Temática – Gestão de Recursos Humanos – Integração

4.1 - Item auditado; Planeamento, implementação e monitorização do plano de integração para desenvolver as

competências necessárias as suas tarefas.


Sector A

Um elemento recém-chegado ao serviço é colocado com um colega e fica numa primeira fase a

observar e depois praticar os cuidados prestados nesse sector. O elemento é considerado

integrado quando o mesmo se sente capaz de assegurar aquele sector. Não existe registos sobre a

integração; plano definido com objectivos precisos sobre as diferentes fases de integração, não

existe nomeação de um enfermeiro integrador. Não existe um processo estruturado de

monitorização escrito e de avaliação final da integração

Sector B

Um elemento recém-chegado ao serviço é colocado com um elemento mais velho e fica numa

primeira fase a observar e depois praticar os cuidados prestados nesse sector. O elemento é

considerado integrado quando o mesmo se sente capaz de assegurar aquele sector. Não existe

registos sobre a integração; plano definido com objectivos precisos sobre as diferentes fases de

integração, não existe nomeação de um enfermeiro integrador. Não existe um processo de

monitorização escrito e a avaliação final da integração é feita oralmente.

Sector D






monitorização escrito e de avaliação final da integração.

55


Sector E






monitorização escrito e de avaliação final da integração.

Sector F



considerado integrado quando o mesmo se sente capaz de assegurar aquele sector. Existe


integração previstas com o enfermeiro integrador. Existe um processo de monitorização escrito e

a avaliação final da integração é feita oralmente e por escrito entre o coordenador e o elemento

recém-chegado.

Temática – Qualidade e Gestão de Risco

5.1 - Item auditado; Pertencendo a um sistema da Qualidade certificado pela NP EN ISO 9001, conhecimento

demonstrado do procedimento para tratamento Não-conformidades (NC), Acções Correctivas (AC) e Acções Preventivas

(AP)


Sector A

Regista a NC, faz acções de correcção via telefónica, não demonstra participação nas AC e AP.

Refere não ter presente o procedimento documentado da NC, AC e AP, assim como o

procedimento de controlo de registos. Refere não obter feedback do tratamento das NC

redigidas. Apresentou o manual da Qualidade na última versão.

Sector B

Regista a NC, faz acções de correcção via telefónica, não demonstra participação nas AC e AP.

Refere não ter presente o procedimento documentado da NC, AC e AP, assim como o

procedimento de controlo de registos. Refere não obter feedback do tratamento das NC

redigidas. Não apresentou o manual da Qualidade na última versão.

Sector D

Raramente regista a NC identificadas, faz acções de correcção via telefónica alegando ser mais

rápido, não demonstra participação nas AC e AP. Refere não ter presente o procedimento

documentado da NC, AC e AP, assim como o procedimento de controlo de registos. Apresentou

o manual da Qualidade na última versão.

Sector E

Referiu que não regista NC identificadas para não ferir susceptibilidades, faz acções de

correcção via telefónica alegando ser mais rápido não demonstra participação nas AC e AP. Não

evidencia conhecimento do procedimento documentado da NC, AC e AP, assim como o

procedimento de controlo de registos. Não apresentou o manual da Qualidade na última versão.

Sector F

Regista a NC, faz acções de correcção, não demonstra participação nas AC e AP. Refere não ter

presente o procedimento documentado da NC, AC e AP, assim como o procedimento de

controlo de registos. Refere não obter feedback do tratamento das NC redigidas. Apresentou o

manual da Qualidade na última versão.

5.2 - Item auditado; A organização tem processos para assegurar o controlo do equipamento de monitorização e medição


56


Sector ABalanças e esfignomanómetro e frigorífico controlados (sem termómetro de controlo). Restantes

equipamento ainda por verificar e calibrar.

Sector BBalanças e esfignomanómetro e frigorífico controlados. Restantes equipamento de uso diária

ainda por verificar e calibrar

Sector DBalanças e esfignomanómetro controlados. Usa frigorífico da B. Restantes equipamento de uso

diária ainda por verificar e calibrar

Sector E Balanças, esfignomanómetro e frigorifico controlados.

Sector F Balanças, esfignomanómetro e frigorifico controlados.

5.3 - Item auditado; Tratamento das reclamações dos doentes, existência de desacatos públicos


Sector A

Não houve ocorrência de desacatos públicos, não existe procedimento escrito mas nestes casos

ligaria a segurança. Relativamente a reclamação; dirige o utente ao gabinete do utente, não tem

conhecimento do procedimento a seguir quanto ao circuito das reclamações, mas refere que

contactaria a hierarquia superior de enfermagem.

Sector B


ligaria a segurança. Relativamente a reclamação – dirige o utente ao gabinete do utente, recebe

as reclamações directamente da Unidade autónoma de Gestão.

Sector D


ligaria a segurança e redigia uma nota de ocorrência. Relativamente a reclamação – dirige o

utente ao gabinete do utente, nunca respondeu a reclamações de utentes nem sabe qual é o

procedimento que deve seguir.

Sector E


ligaria a segurança. Relativamente a reclamação – dirige o utente ao gabinete do utente, nunca

respondeu a reclamações de utentes nem sabe qual é o procedimento que deve seguir.

Sector F

Houve ocorrência de desacatos públicos, apesar de não existir procedimento escrito, ligou-se à

segurança e polícia. Fez se nota de ocorrência a qual não obteve resposta. Relativamente a

reclamação – dirige o utente ao gabinete do utente, nunca respondeu a reclamações de utentes

nem sabe qual é o procedimento que deve seguir.

3.4 – Área da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem

Quadro 5 – Evidências registadas no âmbito da Qualidade dos cuidados de Enfermagem

57


Temática – Primeiro contacto e acolhimento do utente

1.1 - Item auditado; Procedimento utilizado para a referenciação do doente para os cuidados de enfermagem.


Sector A

O doente é referenciado para os cuidados de enfermagem através da consulta médica, pelo

internamento do serviço G ou então pelos próprios utentes que já recorreram a consulta de

enfermagem (A1). Sempre que necessário, a equipa de enfermagem marca consulta para

prestação de cuidados de enfermagem.

Sector B

O doente é referenciado para os cuidados de enfermagem pelo médico da consulta, sendo que

sempre que necessário, a equipa de enfermagem marca consulta para prestação de cuidados de

enfermagem. Regista num cartão próprio entregue ao utente.

Sector DO doente é referenciado para os cuidados de enfermagem pelo médico da consulta. A consulta

do doente é geralmente feita por uma equipa constituída por um médico e um enfermeiro

Sector E

O doente é referenciado para os cuidados de enfermagem pelo médico da consulta sendo que


enfermagem, tentando conciliar sempre que possível com as consultas médicas.

Sector F

O doente é referenciado para os cuidados de enfermagem pelo médico da consulta, sendo que


enfermagem, tentando conciliar sempre que possível com as consultas médicas.

1.2 - Item auditado; Marcação dos doentes crónicos para a próxima consulta de enfermagem


Sector A

A marcação é feita através de agendamento (A1 e A2) ou por comparência dos utentes crónicos

sem marcação mas não se abre consulta específica de enfermagem (sistema informático não

permite).

Sector B

A marcação é feita através de agenda e/ou utilização de cartão de marcação entregue aos utentes

mas não se abre consulta específica de enfermagem (sistema informático não permite), é aberto

como acto específico de consulta dia.

Sector D

A marcação é feita pelo médico para vigilância na qual a equipa médica e enfermeira estão na

consulta. As actividades de enfermagem são realizadas aquando as médicas, não existe consultas

de enfermagem.

Sector E

A marcação é feita através de agenda mas não se abre consulta específica de enfermagem

(sistema informático não permite). As marcações dos cuidados de enfermagem são geralmente

marcadas aquando a consulta médica e disponibilidade do utente

Sector F

A marcação é feita através de agenda mas não se abre consulta específica de enfermagem

(sistema informático não permite). As marcações dos cuidados de enfermagem são marcadas de

acordo com o utente. Tem cartão de marcação de consulta de enfermagem para o utente ao qual

não recorre.

1.3 - Item auditado; Colheita de dados, estabelecimento de diagnósticos, planos de cuidados.

58



Sector A

Salvo a área A1 e A2 em que se verificou a existência de registos sobre colheita de dados,

cuidados praticados e a avaliação da evolução é feita com o utente e família assim como as

alterações ao plano. Nas outras áreas, a colheita de dados é feita oralmente, o diagnóstico e os

cuidados são praticados mas não estabelece plano de cuidados, o tipo de intervenção prescrita e

efectuada, objectivo a atingir e data para avaliação da evolução. A equipa de enfermagem

referem falta de tempo. Apesar do utente ter conhecimento do tratamento, este não participa na

elaboração do mesmo. Área A2, apesar da articulação com a equipa médica de várias

especialidades, não faz planos de cuidados em equipa.

Sector B

A colheita de dados é feita oralmente, o diagnóstico e os cuidados são praticados mas não

estabelece um plano de cuidados, objectivo a atingir e data para avaliação da evolução. Só se

regista o tipo de intervenção prestada. Apesar do utente ter conhecimento do tratamento, este

não participa na elaboração do mesmo.

Sector D

A colheita de dados é feita oralmente, o diagnóstico e os cuidados são praticados mas não

estabelece um plano de cuidados, o tipo de intervenção prescrita, objectivo a atingir e data para

avaliação da evolução. Apesar do utente ter conhecimento do tratamento, este não participa na

elaboração do mesmo.

Sector E

A colheita de dados é feita oralmente, o diagnóstico e os cuidados são praticados mas não é

registado um plano de cuidados, o tipo de intervenção prescrita, objectivo a atingir e data para

avaliação da evolução. Apesar do utente ter conhecimento do tratamento, este não participa na

elaboração do mesmo.

Sector F

Na área F1, verificou-se a existência de registos sobre colheita de dados e cuidados praticados

assim como a avaliação da evolução do utente. Nas outras áreas, a colheita de dados é feita

oralmente, o diagnóstico e os cuidados são praticados mas não é registado um plano de

cuidados, o tipo de intervenção prescrita e efectuada, objectivo a atingir e data para avaliação da

evolução. Apesar do utente ter conhecimento do tratamento, este não participa na elaboração do

mesmo.

Temática – Parcerias dos cuidados com doentes e famílias

2.1 - Item auditado; Explicação antes e ao longo do tratamento, realização do consentimento esclarecido, comunicação de

alteração de cuidados.


Sector A

A explicação do tratamento/alteração, do cuidado ao doente é explicado antes, durante e após a

prestação do mesmo. O consentimento esclarecido não é utilizado, referem que o mesmo está

implícito no acto cirúrgico para os tratamentos subsequentes.

Sector B


prestação do mesmo. O consentimento esclarecido é utilizado para determinadas prestações de

cuidados, não é utilizado para a área de pensos crónicos e cirúrgicos.

59


Sector D


prestação do mesmo. O consentimento esclarecido é utilizado para determinadas prestações de

cuidados quer sejam invasivas ou não-invasivas. Alguns actos médicos são explicados pela

equipa de enfermagem

Sector E

A explicação do tratamento, do cuidado ao doente é explicado antes, durante e após a prestação

do mesmo. O impresso consentimento esclarecido não é utilizado. Alguns actos são explicado

pela equipa de enfermagem, embora ainda não esteja claramente definido se é um acto médico

ou não (E1).

Sector F

A explicação do tratamento, do cuidado ao doente é explicado antes, durante e após a prestação

do mesmo. O consentimento esclarecido é utilizado para determinadas prestações de cuidados.

Na área F não é utilizado.

2.2 - Item auditado; Interacção/relação terapêutica com os familiares


Sector A

A presença de familiares é encorajada se for benéfica para o doente. Se as infra-estruturas o

permitir, os familiares podem assistir a prestação de cuidados. Existe situações de 2 doentes na

mesma sala, com dificuldades para preservar sua privacidade na prestação de cuidados.

Sector BA presença de familiares é encorajada se for benéfica para o doente. Se as infra-estruturas e o

médico o permitir, os familiares podem assistir a prestação de cuidados, se assim o desejarem.

Sector DA presença de familiares é encorajada se for benéfica para o doente. Se as infra-estruturas o

permitir, os familiares podem assistir a prestação de cuidados, se assim o desejarem.

Sector EA presença de familiares é encorajada se for benéfica para o doente. Se as infra-estruturas o


Sector FA presença de familiares é encorajada se for benéfica para o doente. Se as infra-estruturas o


2.3 - Item auditado; Prática de ensinos e entrega de informação aos utentes


Sector A

O ensino é uma prática corrente. A informação entregue aos utentes provém essencialmente de

folhetos elaborados pela equipa de enfermagem, DVD (A1) e por laboratórios (A2). Sentem que

a actividade de ensino pode ser optimizada na área da cirurgia, pois não há entrega de

documentos.

Sector B

O ensino é uma prática corrente. A informação entregue aos utentes provém essencialmente de

folhetos elaborados pela equipa de enfermagem, médica e por laboratórios. Sentem que a

actividade de ensino pode ser optimizada na área da pequena cirurgia.

Sector D

O ensino é uma prática corrente, a informação entregue aos utentes provém de laboratórios, não

tem gabinete para realizar os ensinos. Referem serem frequentemente solicitadas por parte dos

utentes para esclarecimentos de dúvidas após a consulta médico-enfermagem.

Sector E O ensino é uma prática corrente, a informação entregue aos utentes provém de laboratórios.

60


Sector FO ensino é uma prática corrente, a informação entregue aos utentes provém de folhetos

elaborados pela equipa de enfermagem e outros de laboratórios.

Temática – Monitorização do processo de cuidados; Avaliação interna e externa dos cuidados de enfermagem

3.1 - Item auditado; Controlo da produtividade da equipa de enfermagem e avaliação dos cuidados através dos registos

dos cuidados prestados – actos de enfermagem, registo dos tempos de prestação com possibilidade de extracção de

indicadores de enfermagem que permitam deduzir o custeio da actividade de enfermagem.


Sector A

As actividades de enfermagem são registadas num impresso. Algumas actividades são lançadas

num sistema Sonho como acto médico. As outras actividades dão origem a um impresso de

estatística que é posteriormente enviado a Enfermeira responsável por esse arquivo (nomeada

pela chefia anterior), existe determinadas actividades que não são registadas (tratamento de

calosidades e verrugas - pé diabético). O programa Sonho só permite a contabilização dos actos

de enfermagem como actos médicos para os mesmos serem pagos pelo estado ao hospital. Os

tempos dos cuidados prestados foram estudados mas não houve acções de melhoria. Não existe

registo dos tempos dispensados para o ensino ao utente. Não regista nº de utentes com feridas

infectadas.

Sector B


num sistema Sonho como acto médico. As outras dão origem a um impresso de estatística que é

posteriormente enviado a Enfermeira responsável por esse arquivo (nomeada pela chefia

anterior). Esta consulta não sabe o que acontece em termos de existência de posterior análise. O

programa Sonho só permite a contabilização dos actos de enfermagem como actos médicos para

os mesmos serem pagos pelo estado ao hospital. Os tempos dispensados nas actividades são

registados mas essa informação não é tratada. Não regista nº de utentes com feridas infectadas

Sector D






os mesmos serem pagos pelo estado ao hospital. Os tempos dispensados nas actividades são

registados mas essa informação não é tratada. Não regista nº de utentes com feridas infectadas

Sector E

As actividades de enfermagem são registadas na agenda. Algumas actividades são lançadas num

sistema Sonho como acto médico. As outras dão origem a um impresso de estatística que é




os mesmos serem pagos pelo estado ao hospital. Os tempos das actividades não são registados.

Não regista nº de utentes com feridas infectadas.

Sector F





61



os mesmos serem pagos pelo estado ao hospital. Os tempos dispensados nos cuidados prestados

não são registados. Não regista nº de utentes com feridas infectadas.

3.2 - Item auditado; Uniformização da prestação de cuidados e registos dos tratamentos, destino dos registos


Sector A

Á excepção do A1 em que o registo do ensino está organizado por tópicos. Nas restantes áreas,

existe um registo do ensino mas não explicita os assuntos ensinados aos utentes. Verificam a

eficácia do ensino, mas não registam devido ao volume de trabalho, prevalece a comunicação

oral. À pedido da chefia anterior, foi elaborado um conjunto de procedimentos com objectivo de

uniformização de cuidados, mas está por validar e implementar. Para determinados cuidados, os

registos são insuficientes (tipo de tratamento às feridas, área da cirurgia). Quanto ao destino dos

registos, estes estão a ser guardados em capas, em armários fechados ou nos processos. Não tem

nenhum sistema de informação de enfermagem informatizado.

Sector B

Existe um registo a referir que foi realizado o ensino mas não explicita os assuntos ensinados

aos utentes. Nalguns casos existe sistema definido para verificação da eficácia do ensino. À

pedido da chefia anterior, foi elaborado um conjunto de procedimentos com objectivo de

uniformização de cuidados, mas está por validar e implementar. Para determinados cuidados, os

registos são insuficientes (tipo de tratamento às feridas, área de cirurgia). Quanto ao destino dos

registos, estes estão a ser incluindo nos processos dos doentes que vão para o arquivo do

Hospital, ou estão guardados em capas nos locais de tratamento. Não tem nenhum sistema de

informação de enfermagem informatizado.

Sector D

Existe um registo a referir que foi realizado o ensino mas não explicita os assuntos ensinados

aos utentes. Não existe sistema definido para verificação da eficácia do ensino. À pedido da

chefia anterior, foi elaborado um conjunto de procedimentos com objectivo de uniformização de

cuidados, mas está por validar e implementar. Existe registo, mas em determinados cuidados,

estes são insuficientes. Quanto ao destino dos registos, estes estão a ser incluindo nos processos

dos doentes, caso não estejam, ficam em caixas e armários fechados a chave, não tem nenhum

sistema de informação de enfermagem informatizado.

Sector E

Não existe registo explícito sobre a realização de ensino bem como os pontos chaves ensinados.

Não existe sistema definido para verificação da eficácia do ensino. O pedido da chefia anterior,

foi elaborado um conjunto de procedimentos com objectivo de uniformização de cuidados, mas

está por validar e implementar. Existe registo mas em determinados cuidados, estes tornam-se

insuficientes. Quanto ao destino dos registos, estes são guardados em armários fechado a chave,

não tem nenhum sistema de informação de enfermagem informatizado.

Sector F

A excepção de F1, o registo do ensino não explicita os assuntos ensinados aos utentes. Não

existe sistema definido para verificação da eficácia do ensino. À pedido da chefia anterior, foi

elaborado um conjunto de procedimentos com objectivo de uniformização de cuidados, mas está

por validar e implementar. Existe registo mas em certos casos, estes tornam-se insuficientes (F2

- nome do utente e tipo de cuidado prestado). Quanto ao destino dos registos, estes são

guardados em capa em armários fechados a chave, não tem nenhum sistema de informação de

enfermagem informatizado.

62


3.3 - Item auditado; Avaliação dos cuidados por avaliação da satisfação dos clientes e/ ou por troca de experiência com

outras consultas


Sector A

Não têm conhecimento da existência de nenhuma prática de avaliação de satisfação dos utentes

relativamente a prestação dos cuidados de enfermagem assim como troca de experiência com

outras consultas de forma sistematizada e organizada para o efeito.

Sector B




Sector D




Sector E


relativamente a prestação dos cuidados assim como troca de experiência com outras consultas de

forma sistematizada e organizada para o efeito.

Sector F


relativamente a prestação dos cuidados assim como troca de experiência com outras consultas de

forma sistematizada e organizada para o efeito.

Temática – Alta/comunicação com o exterior

4.1 - Item auditado; Entrega da carta de enfermagem


Sector A

Recorre ao impresso carta de enfermagem sempre que necessário. O conteúdo varie mediante o

tipo de informação a transmitir para os Centro de saúde. Mesmo tendo alta, o utente tem

programado uma visita anual (A1)

Sector BRecorre ao impresso carta de enfermagem sempre que necessário. O conteúdo varie mediante o

tipo de informação a transmitir para os Centro de saúde.

Sector DRecorre ao impresso carta de enfermagem sempre que necessário. O conteúdo varie mediante o

tipo de informação a transmitir para os Centro de saúde

Sector E Não recorre ao impresso carta de enfermagem, não reconhece aplicabilidade no serviço.

Sector FRecorre ao impresso carta de enfermagem sempre que necessário. O conteúdo varie mediante o

tipo de informação a transmitir para os Centro de saúde

4.2 - Item auditado; Ligação com Centro de Saúde (CS)


Sector AA ligação com o CS é pouco utilizada (vêm buscar material - A1) ou muito raramente para

seguir os utentes. Referem que os enfermeiros do CS não se sentem preparados para cuidar

destes doentes. Já vieram enfermeiros para formação, admitem possibilidade de continuar para

63


treino e formação, embora reconhecem que não existe grande diferenciação em termos de

cuidados e especificidades de competência para a prática de cuidados.

Sector B

Apesar da ligação com o CS ser prática recorrente, esta segunda a consulta poderia ser

optimizada, estima-se que os casos de tratamento de pensos crónicos poderiam ser seguidos no

CS. Referem que os enfermeiros do CS não se sentem preparados para cuidar desses doentes,

admitem possibilidade de estágio para treino e formação, embora reconhecem que não existe

grande diferenciação em termos de cuidados e especificidades de competência para a prática de

cuidados.

Sector DA ligação com o CS é pouco utilizado contudo estima-se que para os casos oncológicos, essa

ligação seria uma mais valia para os utentes

Sector E

A ligação com o CS é raramente utilizada, refere que os enfermeiros do CS não têm preparação

para cuidar desses doentes, embora reconhecem que não existe grande diferenciação em termos

de cuidados e especificidades de competência para a prática de cuidados.

Sector F

Segunda a consulta, a ligação com o CS poderia ser optimizada, estima-se que os casos de

tratamento de pensos crónicos poderiam ser seguidos no CS. Referem que os enfermeiros do CS

não se sentem preparados para cuidar desses doentes, admitem possibilidade de estágio para

treino e formação, embora reconhecem que não existe grande diferenciação em termos de

cuidados e especificidades de competência para a prática de cuidados. Referem falta de

informação sobre os cuidados efectuados ao utente.

4.3 - Item auditado; Visitação domiciliária


Sector AReferiu que não vê neste momento a aplicabilidade para áreas da consulta. Na área A1, já

fizeram proposta mas foi recusado.

Sector B Referiu que não vê neste momento a aplicabilidade para esta consulta.

Sector D Referiu que não vê neste momento a aplicabilidade para esta consulta.

Sector E Referiu que não vê neste momento a aplicabilidade para esta consulta

Sector F Referiu que não vê neste momento a aplicabilidade para esta consulta.

4.4 - Item auditado; Entrega do contacto telefónico aos utentes em caso de necessidade


Sector A Fornece contacto da extensão telefónica da consulta.

Sector BFornece contacto da extensão telefónica da consulta e está incluído no cartão de marcações de

cuidados de enfermagem

Sector D Fornece contacto da extensão telefónica da consulta

Sector E Fornece contacto da extensão telefónica da consulta

Sector F Fornece contacto da extensão telefónica da consulta

64


Apesar da especificidade dos sectores da área de ambulatório em termos de

prestação de cuidados, verifica-se que a dinâmica da coordenação de cada sector e os

conteúdos qualitativos que envolvem a prestação dos cuidados são também, na sua

generalidade semelhantes

4 – Discussão dos resultados

A partir dos dados obtidos, entende-se que a área de coordenação da equipa de

enfermagem apresenta aspectos que reflectem um caminho direccionado para a

Qualidade.

4.1 – Da gestão da área de ambulatório à actividade de Enfermagem

A partir da Norma NP EN ISO 9001:2008, no ponto 5 intitulado

Comprometimento da Gestão, fica evidente que é substancial reforçar a necessidade da

liderança para a eficácia do SGQ, clarificando, por sua vez, a responsabilidade e

autoridade da gestão de topo da Organização. O Hospital Central tem um Conselho

Administrativo que tutela 6 Unidades Autónomas de Gestão (UAG). Cada UAG é

gerida por um órgão colegial e responde pela tutela de pelo menos 10 serviços (à

excepção da UAG de Psiquiatria). Cada serviço é gerido por um Director de Serviço e

uma Enfermeira Chefe. Existe além dos serviços clínicos, serviços que prestam

actividade de suporte a esses serviços. Estes serviços são chamados de serviços não

clínicos (Área de Ambulatório, Serviço de Aprovisionamento, Serviço de Instalações e

Equipamentos, etc.) e respondem directamente ao Concelho de Administração. Neste

sentido, esta necessidade de liderança é imprescindível e deve ser reflectida nos vários

órgãos de gestão, sob a forma de cascata devendo ser sobretudo sentida pelos seus

colaboradores.

65


Relativamente à participação do plano de actividades da área de ambulatório, o

envolvimento dos coordenadores de cada sector da área de ambulatório é nulo.

Atendendo que as coordenadoras de cada sector da área de ambulatório respondem a

Enfermeira Supervisora, não foi possível concluir sobre a dinâmica existente em torno

do plano de actividades da área de ambulatório, isto é, quantos e que elementos

participam na definição do mesmo.

Para encerrar esta questão, teria sido necessário entrevistar a hierarquia superior

responsáveis pelas coordenadoras, sendo neste caso, a Enfermeira Supervisora, porém,

esta entrevista já não se enquadrava no âmbito das auditorias planeadas e realizadas

(Área de prestação de cuidados de enfermagem). Foi perceptível que pela dinâmica e

contextualização hospitalar, a Enfermeira supervisora reúne esse tipo de

responsabilidades dado ao seu cargo/função na área de ambulatório, embora não se

garanta nem se possa concluir o seu envolvimento activo e participativo na elaboração

do plano de actividades da área de ambulatório.

É de salientar que pelos resultados obtidos através das auditorias, a comunicação

do plano da área de ambulatório aos coordenadores de cada sector representa um ponto

de reforço positivo à sustentabilidade do requisito – comunicação interna na área do

ambulatório, requisito da NP EN ISO 9001:2008 no ponto 5.5.3 refere que “deve

assegurar os estabelecimentos de processos de comunicação apropriados dentro da

organização e que a comunicação tem lugar no que diz respeito à eficácia do Sistema de

Gestão da Qualidade ”, bem como, na norma HQS no critério 2.46 menciona que

“existem canais definidos de comunicação ascendente no Hospital” e o critério 2.45 da

mesma norma diz que “existem no Hospital sistemas de comunicação que asseguram

um modo holístico de comunicação entre o CA e todos os colaboradores”.

Porém, o facto de não existir qualquer referência da actividade de enfermagem

no plano de actividades da área do ambulatório permite estabelecer a seguinte questão:

“Será que a ausência da actividade de Enfermagem no plano de actividades da área de

ambulatório tem uma justificação plausível? ”.

Ora, se existe um sector da consulta que já efectuou um plano de actividades de

Enfermagem e o entregou à Enfermeira Supervisora, apesar do mesmo não apresentar

monitorização, tal situação oferece fortes probabilidades que a enfermagem encontra-se

66


numa actividade paralela à actividade da área de ambulatório e do seu respectivo

Sistema de Gestão da Qualidade.

Este paralelismo de acção fragiliza a ideia de sustentabilidade e maturidade do

SGQ da área de ambulatório atendendo que um dos princípios da Qualidade chamado

“Liderança” define que, os líderes “estabelecem unidade no propósito e na orientação da

Organização” e “devem criar e manter o ambiente interno que permita o pleno

envolvimento das pessoas para se atingirem os objectivos da Organização” (Apcer,

2009).

Quanto à definição e monitorização de objectivos, esta representa uma clara e

evidente lacuna da avaliação da prática clínica de Enfermagem e evidencia a

necessidade premente de desenvolvimento de uma cultura da qualidade.

É primordial que seja assegurado a definição de objectivos da qualidade

mensuráveis para todos os níveis e funções relevantes da Organização em consonância

com a política da qualidade. Quando os objectivos da qualidade estão alinhados com a

política da qualidade e com as necessidades e expectativas dos clientes, a consistência

do SGQ sai reforçada. Para tal, pretende-se que os objectivos e a política da qualidade

constituam uma orientação geral para a Organização – “Os objectivos permanecem em

vigor até serem alcançados assim como as políticas encontram-se em vigor até serem

alteradas ” (Hoyle, 2009)

Bryson define objectivo como “um alvo mensurável que deve ser cumprido no

intuito de atingir um propósito/finalidade.”

Quando os objectivos da qualidade da Organização não fornecerem uma

indicação clara e inequívoca para as actividades operacionais dos colaboradores, a

Organização deve detalhar os objectivos da qualidade em objectivos específicos mais

relevantes para cada função e nível da Organização. Assim, a Organização deve

desdobrar integralmente os objectivos para todas as actividades, funções e níveis

envolvidos no seu cumprimento. (Apcer, 2009)

Segundo, Hoyle (2009), existem 5 níveis em que os objectivos de controlo e

melhoria podem e devem ser estabelecidos, nomeadamente: 1) os que estão associados

67


ao nível corporativo da empresa que permitem responder a missão e visão propostas

pela Organização; 2) ao nível do processo onde nestes casos, os objectivos são

específicos e o seu alcance permitem cumprir com as metas corporativas; 3) ao nível

dos produtos/serviços específicos ou gama de produtos/serviços onde os objectivos são

ajustados aos mesmos, o que permite cumprir ou criar necessidades e expectativas dos

clientes; 4) ao nível do serviço ou função em que os objectivos têm uma vertente

organizacional que permitem cumprir as metas corporativas; 5) ao nível pessoal, onde

os objectivos são específicos para o desenvolvimento da competência individual.

O critério do HQS (2003) que especifica a definição de objectivos remete-nos ao

Critério 1.4 que menciona “o Hospital tem documentado os seus objectivos, as

prioridades e calendarização, de forma a facilitar a implementação desses mesmos

objectivos.” Com a seguinte orientação “o documento deve incluir objectivos da

melhoria da Qualidade. O documento deve assegurar que existe suficiente

transparência nos planos, para que o Hospital promova e mantenha a confiança dos

que são afectados pelo programa. As chefias deverão partilhar livremente as

informações necessárias com os elementos envolvidos na execução dos objectivos do

Hospital”

A NP EN ISO 9001:2008 (ponto 5.4.1) requer que os objectivos da qualidade

sejam mensuráveis, e que exista um meio para determinar se foram ou não atingidos.

Mas, não tem que necessariamente ser uma quantificação numérica do mesmo, em

alguns casos, o objectivo pode ser apenas mensurável por atributo: uma resposta

“SIM/NÃO” quanto a ter sido ou não atingido. Esta definição dirá respeito ao tipo de

exercício e fornecimento de serviço subjacente a actividade desenvolvida. (Apcer, 2009)

É expectável que para cada objectivo haja uma definição clara e concisa de

como este pode ser cumprido, especificando o intervalo de tempo disponível para o

efeito e as responsabilidades subjacentes. Para tal, é fundamental que se defina um

plano que designe quem é o responsável, porque a definição do objectivo é essencial, o

que deve ser feito para o alcançar, quando e onde as actividades para o alcançar devem

ser implementadas, como e que recursos serão necessários e por fim que custo lhe está

associado.

68


Para verificar se o tema está completo, isto é, se todo o assunto foi abordado ou

se algo foi esquecido, pode-se recorrer a esta poderosa ferramenta organizacional muito

prática com origem há décadas nos Estados Unidos e no Japão que ficou conhecida com

5W-2H devido às sete palavras: Who – What – When – Where – Why – How – How

much.

Nesse sentido, o planeamento do Sistema de Gestão da Qualidade deverá

garantir o estabelecimento das actividades necessárias no alcance dos objectivos, assim

como os responsáveis e os recursos necessários para a sua prossecução (recursos

humanos, materiais, equipamentos, e métodos) e consequentemente, levar a sua

implementação enquadrada na política da qualidade e nos objectivos do SGQ.

Os objectivos devem ser estabelecidos com base a dinâmica/acção do serviço,

assentando na perspectiva de que todo o trabalho deve ter como propósito um objectivo

e que é esse mesmo que estimula a acção e que motiva os recursos humanos da

Organização para o alcançar. Pretende-se que o objectivo suscite junto dos

colaboradores uma junção de energia positiva direccionada para o cumprimento da

missão da Organização.

É imprescindível que o sector clínico, e neste caso a actividade de enfermagem

entenda que, sem a definição de objectivos não existe melhoria passível de se lhe

atribuir um significado. Sobretudo, se esta actividade não se traduz de forma

quantitativa ou qualitativa ou que permita expor claramente o quanto se está a exercer

tendo por foco de acção no doente, o quanto esta actividade representa um contributo

significativo para a satisfação das necessidades dos utentes que recorram a consulta e

que deve ser considerada como parte integrante e útil no tratamento do utente. Na

ausência de objectivos não se sabe para onde e em que direcção se vai, qualquer destino

serve e será sempre considerado aceitável, mas nunca será tão sentido como algo

positivo, motivador e com sentimento de auto-realização profissional se tivesse sido

planeado, comunicado e direccionado a todos os profissionais para o alcançar.

Além da definição de responsabilidade e a substituição dos coordenadores que se

consideram pontos positivos, por estarem presentes em todos os sectores da consulta.

Reconhece-se que a estrutura hierárquica interna da área de ambulatório está claramente

entendida, conhecida e compreendida pelos coordenadores de cada sector de consulta,

69


pois, estes sabem perfeitamente a quem se devem dirigir de acordo com o assunto

decorrido no seu respectivo sector.

Este conhecimento responde a uma das Normas do Manual Internacional de

Acreditação de Hospitais (HQS 2003), mais especificamente à norma 19: Trabalho de

Equipa, Gestão e Pessoal. Na norma HQS (2003) refere-se o critério A – 19.1 que diz

que deve “Existir um mapa organizacional datado que reflecte a actual estrutura do

serviço”, associado a este critério está uma orientação que indica “o mapa deve reflectir

com exactidão os postos de pessoal e as linhas de responsabilidade. O pessoal tem

acesso ao mapa e deve ter conhecimento da estrutura organizacional do serviço. Tal

situação foi verificada com a afixação do organigrama em cada sector de consulta da

área de ambulatório.

Na NP EN ISO 9001:2008, o requisito encontra-se no ponto 5.5.1 e apela para

que a gestão de topo “deve assegurar que as responsabilidades e as autoridades são

definidas e comunicadas dentro da organização”.

Este requisito (5.5.1) significa que a comunicação da responsabilidade e

autoridade para todos os colaboradores deve ser clara e inequívoca no sentido destes

serem informados e ser-lhes garantido a compreensão das suas obrigações assim como,

por outro lado, confirmar a existência de dúvidas, por mínimas que sejam, sobre o que

eles terão que responder e ser responsabilizados futuramente. (Hoyle, 2009)

Segundo Hoyle (2009), a necessidade de comunicação das responsabilidades e

autoridades tem por fundamento: “1) a minimização de conflitos pela demonstração de

coerência interna organizacional; 2) a demonstração do tipo de funções existentes e que

contributos prestam os profissionais ao desenvolver as mesmas (o que por sua vez, serve

para motivar os funcionários); 3) o estabelecimento de canais de comunicação para que

o trabalho prossiga sem sobressaltos, sem interrupção não planeadas, e por fim; 4) a

indicação de quem se recebe instruções, quem é responsável pelo quê e a quem deve ir

procurar informações/orientações para resolver as suas dificuldades.”

Constata-se que relativamente ao ponto da Norma referente à Responsabilidade,

Autoridade e Comunicação, este apresenta-se não só relevante para a liderança mas

também para os colaboradores.

70


Este item define o sentido de responsabilidade e assertividade presentes no

exercício de funções dos líderes para reforçar a gestão transparente da Organização,

assim como o quanto é essencial que esteja definido e comunicado a todos os

colaboradores: as suas responsabilidades, ou seja, as actividades que têm de

desempenhar; as autoridades a quem se devem reportar; o que a Organização espera

deles, isto é, o que podem ou não fazer, o que devem ou não devem fazer; e como as

suas actividades podem afectar os objectivos da Organização e as partes interessadas

internas e externas à Organização.

Esta é uma forma de os colaboradores se sentirem envolvidos atendendo assim

ao princípio da qualidade “Envolvimento das pessoas” que salienta que: “as pessoas, em

todos os níveis, são a essência de uma Organização e o seu pleno envolvimento permite

que as suas aptidões sejam utilizadas em benefício da Organização”.

Se a comunicação interna é eficaz, o envolvimento dos colaboradores, nos

resultados da Organização e nos projectos do SGQ, torna-se uma realidade consistente

para os mesmos. Para tal, “a organização deve ter várias formas de comunicação entre

os diferentes níveis e áreas funcionais o grau de formalização e a necessidade de

procedimentos documentados, embora não sendo um requisito da NP EN ISO

9001:2008, depende da dimensão da Organização e da natureza e necessidades das suas

actividades”. (Apcer, 2009)

4.2 – O Potencial Humano de Enfermagem

Dos itens auditados relacionados com os recursos humanos, salienta-se a

rotatividade dos enfermeiros no sector A, excepto no sub-sector A1 e A2. Ora, tal

situação acontece devido à especificidade de cuidados prestados daqueles sub-sectores

em que o próprio profissional tem que evidenciar competências do mais alto nível, para

desenvolver as suas funções, sem sobressaltos ou sem lesar/prejudicar o doente.

Afim de garantir a competência dos enfermeiros nestas áreas de cuidados

especializados, a formação e a actualização sobre novos tratamentos é uma constante

imprescindível para o bom funcionamento destes sub-sectores. De acordo com essa

especificidade de cuidados, a aplicação de um sistema de rotatividade de enfermeiros,

geraria um acréscimo de custos em termos de formação para aquisição de competências

para toda a equipa, sem aparente mais-valia em termos de gestão de recursos humanos.

71


Acresce-se o facto de que os doentes nestes casos são acompanhados por um longo

período de tempo e para eles torna-se mais confuso e inseguro se estiverem com

enfermeiros diferentes em cada consulta, assim como a sensação de descontinuidade e

despersonalização do cuidado.

Assim, a não-rotatividade destes sub-sectores A1 e A2 sugere uma gestão

adequada da dinâmica dessas áreas para o bem-estar, eficácia e eficiência do tratamento

do doente garantindo ainda a especificidade e o alto nível de prestação de cuidados de

enfermagem.

A norma HQS (2003) refere no critério 11.6 que “os colaboradores com as

habilitações/experiências relevantes são escalados para todos os turnos onde a prestação

de cuidados de enfermagem diferenciados são necessários.” A NP EN ISO 9001:2008

refere no ponto 6.2.1 que “o pessoal que desempenha trabalho que afecta a

conformidade com os requisitos do produto deve ter competência com base em

escolaridade, formação, saber fazer e experiência apropriados”. Ao contrário da norma

HQS, não apresenta qualquer tipo de orientação sobre a gestão dos recursos humanos

caso exista uma exigência de conhecimento especializado para a prestação de cuidados.

Mais, a norma NP EN ISO 9001:2008 defende que toda a actividade deve estar

focalizada no doente de forma a satisfazer as suas necessidades implícitas e explícitas,

atendendo à realidade observada, parece ser este o sentido que as decisões

organizacionais estão a incidir pelo menos na questão da não-rotatividade para

determinados sub-sectores.

O que foi também constatado é que no sector A, a equipa de enfermagem tinha

dificuldades de relacionamento. Tal dado permite levantar a seguinte questão “Será que

esta situação de especialização de determinados enfermeiros para estes sub-sectores não

cria uma estado de desconforto para as restantes colegas de trabalho?” “Será esta

situação de gestão organizacional, uma fonte de desmotivação?”.

No sector F, verifica-se a existência de um sub-sector – F1, porém, quando

avaliado o relacionamento profissional da equipa, observou-se que este foi caracterizado

como saudável, com espírito de equipa e que nenhum elemento tinha manifestado a sua

vontade de sair do serviço, caso lhe fosse dado a oportunidade. Assim, parece que a

existência de um sub-sector não parece afectar o relacionamento da equipa.

72


Todavia, do total de enfermeiros inquiridos, verificou-se que dos 3 elementos

que manifestaram vontade de sair do seu sector, 2 eram do sector A num total de 7

enfermeiros nesse mesmo sector.

Quando questionados sobre os motivos/razões dessa mudança, ambos referiram

que era devido ao ambiente de trabalho. Tal circunstância, não permite concluir que a

não-rotatividade induziu de forma significativa a situações de conflito nesta equipa,

contudo, o impacto deste tipo de gestão deve ser considerado e analisado pela hierarquia

afim de diligenciar as acções correctivas caso se verifique que o mesmo efectivamente

se constitui como um factor coadjuvante para os desentendimentos entre a equipa.

Os enfermeiros do Sector A (excluindo os enfermeiros do sub-sector A1 e A2),

constituem uma grande parte da produtividade do sector A. cuidando essencialmente

utentes em fase aguda, tal situação não requer um acompanhamento tão presente,

autónomo e contínuo bem como uma actualização de tratamentos e cuidados tão

evidentes como nos sub-sectores A1 e A2. Ou seja, embora aqueles tenham a sua

importância, não se sentem com tanta visibilidade junto dos seus pares como a

actividade prestada em A1 e A2.

A NP EN ISO 9000:2008, no ponto 6.2.2 alínea d) refere que a organização deve

“assegurar que o seu pessoal está consciente da relevância e da importância das suas

actividades e de como as mesmas contribuem para serem atingidos os objectivos da

qualidade ”

Entende-se que tal situação requer e merece uma análise bem mais profunda e na

presença da equipa. Sugere-se que sejam identificados e implementados mecanismos

que permitam esclarecer os motivos que prejudicam o estabelecimento de um espírito de

equipa e tomadas as devidas acções correctivas. Pois, reconhece-se a importância da

aquisição de competências muito específicas para garantir a qualidade dos cuidados

prestados, contudo este desenvolvimento de competências deve evitar/minimizar

qualquer tipo de desconforto junto da restante equipa, não podendo colidir comos

interesses da restante equipa.

A NP EN ISO 9000:2005 define competência como “aptidão demonstrada para

aplicar conhecimentos e saber fazer”. Estas poderão ser desenvolvidas através da sua

escolaridade, formação, saber fazer e experiência adequadas para as tarefas que

desenvolvem (Apcer, 2009). A revisão da literatura teórica e prática sobre o tema

73


demonstra não existir um único conceito, assim como a visão sobre o tema não é

uniforme.

Genericamente, competência define o «desempenho de uma actividade ou tarefa

com sucesso ou o conhecimento adequado de um certo domínio do saber ou habilidade

(skill: aptidão desenvolvida) e com ênfase no indivíduo, o que contrasta com o conceito

de qualificação que enfatiza mais a tarefa ou a função» (Neves, 2006). Ou na versão de

Hoyle, «capacidade de demonstrar o uso de conhecimento, habilidades e

comportamentos para alcançar os resultados requeridos no trabalho. É a capacidade de

executar todo o trabalho e não apenas tarefas específicas. É a capacidade de estabelecer

padrões que suportem determinado trabalho, não num contexto teórico – sala de aula ou

exame, mas sim num ambiente real de trabalho associado a variações, pressões, relações

interpessoais e respectivos conflitos.» (Hoyle, 2009)

Hoyle entende que o desenvolvimento das competências é estabelecido através

de diferentes níveis, sendo; 1) o iniciante que é um inconsciente incompetente porque

não sabe do que precisa para realizar o seu trabalho; 2) o aprendiz – que é um

consciente incompetente, porque ele sabe do que precisa saber mas ainda não adquiriu a

aptidão ou o conhecimento que precisa; 3) o profissional – que é um consciente

competente, porque já adquiriu as aptidões/conhecimento que necessitava, consegue

realizar bem o seu trabalho mas toma consciência do que está a fazer de vez em quando;

4) o mestre – é um inconsciente competente, pode realizar bem o seu trabalho sem

sequer pensar sobre o mesmo.

Segundo Resende (2004), os colaboradores das diferentes organizações podem

aumentar os seus conhecimentos através de cursos, incluindo mestrado e doutoramento,

mas, apesar disso não se mostrarem suficientemente competentes no exercício dos seus

cargos e funções. Pois, a efectivação da competência requer ter e saber aplicar

conhecimentos e habilidades. Deste modo, para a efectivação do uso de competências

são necessárias três condições: possui-las, aplicá-las e obter os resultados desejados.

Todavia, a organização deve identificar primariamente que competências são

necessárias para assegurar que um produto/prestação de serviço esteja conforme com os

requisitos previamente estabelecidos (Apcer, 2009). Além disso, inclui a definição de

necessidades de competências para o pessoal existente, onde após identificação de

lacunas, seja necessário que a Organização proporcione formação ou outras acções que

considere adequadas para que os seus recursos atinjam essa competência. Assim, o

74


desenvolvimento de competências deve ser planeado e implementado como resposta às

necessidades identificadas.

Neste contexto, a metodologia PDCA adapta-se perfeitamente no sentido de: 1)

existir uma definição das necessidades de competência – Planear; 2) assegurar que os

colaboradores têm as competências necessárias, através de recrutamento, formação ou

outras acções – Executar; 3) analisar se existem indicações de problemas que possam

ser atribuídos a questões de competência, os quais podem ser identificados em

auditorias internas, na análise de não conformidades e nas reclamações de clientes, entre

outras – Verificar; 4) implementar medidas para garantir que as competências

necessárias são definidas e atingidas. Tal pode implicar um aumento da exigência dos

requisitos de competência, provisão da formação, afectação de colaboradores a outras

funções, simplificação de processos e respectivos procedimentos (por ex: por excesso de

burocratização) etc. – Actuar. (Apcer 2009)

A norma 20: Formação e desenvolvimento dos Recursos Humanos do HQS

(2003), enfatiza dois conceitos distintos relativamente ao desenvolvimento das

competências dos colaboradores. Um conceito estará relacionado com a entrada do

funcionário no hospital e no subsequente serviço, onde lhe será prestado um período de

integração e outro que dirá respeito à sua formação contínua para desenvolvimento ou

aquisição de novas competências.

Essencialmente, os vários critérios da norma HQS associados a integração

apelam a que: 1) “todo o pessoal recrutado completa um programa de

apresentação/integração de orientação especificada para o serviço. Todas as disposições

de apresentação/integração do serviço estão documentadas (20.1) ”; 2) “o programa de

apresentação/integração prepara o pessoal para o seu respectivo papel e

responsabilidades, explicando a estrutura do departamento e/ou da equipa, o

relacionamento laboral do novo membro com outros membros do pessoal e respectivas

funções específicas” (20.3); 3) o programa deve “explicitar declaradamente as políticas

do hospital e os procedimentos do serviço com os quais o novo membro tem que se

familiarizar, dos métodos usados para a avaliação do desempenho de um membro do

pessoal e os métodos usados para a avaliação do serviço.” (20.4 e 20.6)

75


Os critérios da norma HQS relacionados com a formação e educação contínua

realçam que: 1) “cada empregado dispõe de um plano de desenvolvimento pessoal

documentado e que é preparado anualmente. Uma cópia deste é distribuída ao

empregado e ao respectivo gestor de linha/superior hierárquico” (20.7); 2) “todo o

pessoal recebe formação de actualização anual sobre assuntos de saúde e segurança

relevantes para o seu trabalho, é registada a participação nas acções de formação”

(20.10); 3) “é mantido para cada membro do pessoal, um registo de formação de todas

as actividades educacionais e de desenvolvimento profissional” (20.14).

Perante os dados, verifica-se que os sectores A, D e E apresentam pontos

comuns quanto ao processo de integração, isto é, existe uma fase de observação

relativamente ao elemento a integrar. O enfermeiro recém colocado só assume as suas

funções quando se sentir capaz para tal – aspectos considerados positivos que permitem

assegurar minimamente o desenvolvimento das competências dos elementos recém-

chegados. Porém, existem determinados pontos que poderiam vir a ser melhorados.

Cita-se por exemplo, a nomeação de um enfermeiro integrador, que seria

responsável pelo desenvolvimento das competências do integrado prestando todo o

apoio e a devida monitorização do processo de integração, sempre que fosse necessário.

Além disso, entende-se que o registo do processo de integração (plano + objectivos) é

essencial, cumprindo assim o critério 20.1 da norma HQS (2003) e a alínea e) do ponto

6.2.2 da NP EN ISO 9001:2008. Por fim, salienta-se a ausência do processo de

avaliação da integração por parte dos sectores, à excepção do sector B que é feita

oralmente. A avaliação é essencial porque permite concluir o tal ciclo PDCA (Deming)

e proceder a acções de melhoria. Estima-se que esta actividade permite o fecho de um

ciclo para o início de outro mais prometedor.

O sector F destaca-se porque, para além de praticar e documentar os pontos

acima referidos, efectua o registo por escrito da avaliação do processo de integração.

Relativamente à formação dos profissionais, existe um processo de identificação

das necessidades de formação interna, respectivo planeamento e implementação. Porém,

entende-se que os registos dos participantes de cada sector da área de ambulatório

deveria ser entregue ao coordenador de cada sector para este manter o seu registo

actualizado, cumprindo assim o critério 20.14 da Norma do HQS que refere a

76


manutenção dos registos da formação, assim como a segurança de que todos os

elementos estão a frequentar acções de formação relevantes para o serviço, políticas e

procedimentos actualizados (…) (critério 20.13 da Norma HQS).

É de salientar que a NP EN ISO 9001:2008, não distingue a integração da

formação, porque esta apela essencialmente ao desenvolvimento de competências. Nas

diferentes alíneas do ponto 6.2.2, lê-se que a organização deve: “a) determinar a

competência necessária para o pessoal que desempenha trabalho que afecta a

conformidade dos requisitos do produto; b) onde aplicável, proporcionar formação ou

empreender outras acções para atingir a competência necessária; c) avaliar a eficácia das

acções empreendidas; d) assegurar que o seu pessoal está consciente da relevância e da

importância das suas actividades e de como as mesmas contribuem para serem atingidos

os objectivos da qualidade; e) manter registos apropriados da escolaridade, formação,

saber fazer e experiência.”

Entende-se que a competência individual está relacionada com a capacidade de

uma pessoa conseguir alcançar, ou não, os resultados desejados e estabelecidos pela

hierarquia. Nesse âmbito, não existem percentagens, graus/níveis ou até mesmo

classificações, os funcionários são considerados competentes quando demonstrem

desempenho e que esse vá de encontro com os requisitos estipulados.

O reconhecimento de competências requer cuidado atendendo que facilmente o

superior hierárquico se sente tentado em considerar o funcionário competente pelo

mesmo deter em sua posse um grau académico, ter tido um período de “treino” e já

exercer há 2 anos as suas funções. Esta generalização pode levar a ocorrência de erros

favorecidos pela ausência de determinação das competências necessárias para exercer

adequadamente as suas funções assim como pela ausência da avaliação quanto à

correspondência entre o funcionário e os requisitos da função. Assim, existe a

possibilidade dos vários graus de competência, citados pelo Hoyle, não estarem de

acordo com a realidade laboral caminhando-se para uma situação de desmotivação e

decepção profissional.

Os métodos para preencher as lacunas identificadas em termos de competências

são vários, cita-se alguns exemplos: 1) O processo de treino em trabalho que é um

77


método utilizado em muitos casos quando a percepção das lacunas é flagrante; 2) a

formação externa que é um método que recorre para além da exposição de slides e

oportunidades de esclarecimento com colocação de dúvidas, a uma aplicação prática

para que seja dada a oportunidade junto do funcionários poderem cometer erros em sala

de aula e não no exercício das suas funções;

Salienta-se que quando esse lado prático não é possível, então deve ser

providenciado uma supervisão no local de trabalho. Para a obtenção do total sucesso

através deste método, é importante nestes casos, não repreender a equipa em casos de

erros, a oportunidade de aprendizagens é tanto maior quanto mais a vontade a equipa se

sentir para demonstrar o que realmente faz quando exerce as suas funções.

A gestão por factos (princípio da qualidade) requer a demonstração/evidência da

actividade exercida. Portanto, no âmbito da aquisição de competências, o facto de ter

tido uma formação não é um indício suficientemente consistente para concluir que a

competência foi adquirida e que é efectiva. Nesse contexto é necessário avaliar o

impacto das formações e da sua respectiva eficácia. (Hoyle, 2009)

A eficácia e efectividade comprovam-se na maioria das vezes no exercício

profissional, pois é esta a modalidade que permite reconhecer se o profissional adquiriu

as competências pretendidas para desempenhar as funções e se a formação surtiu o

efeito desejado, atendendo que o profissional atinge os resultados estipulados.

O âmbito deste estudo não incluía a avaliação das competências da equipa de

enfermagem, pois a equipa auditora está ciente que tal actividade diz respeito às funções

do superior hierárquico descritas e regulamentadas por lei para tal efeito.

4.3 – Qualidade dos cuidados

Assim, e como já foi referenciado anteriormente a parte dos cuidados foi

avaliado pela dinâmica organizacional existente e associada ao primeiro contacto e

acolhimento do utente, parcerias dos cuidados com doentes e famílias, a alta e

comunicação com o exterior. Verifica-se que estas temáticas correspondem a Norma 32

– referência e admissão; a Norma 33 – tratamento e cuidados e a Norma 34 – saída de

um serviço/alta (HQS, 2003).

78


As orientações fornecidas para estas normas subdividem-se em temáticas como

referenciação, admissão, avaliação, cuidados e planificação do tratamento,

consentimento informado para tratamento, implementação dos cuidados e tratamentos,

revisão dos cuidados, alta de um serviço, política de alta, planificação da alta.

Mediante os resultados obtidos, verifica-se que o modo de referenciação dos

utentes, descrito na apresentação dos resultados, está de acordo com o critério 32.1 da

norma 32: Admissão e referenciação da Norma HQS (2003): “Existe um procedimento

para a admissão de doentes referenciados.” Este critério tem a seguinte orientação: “Os

doentes externos foram remetidos ao serviço por um médico, na maior parte dos casos

pelo médico de família do doente.”

Contextualizando-se à marcação de consultas de especialidade, descrita no

procedimento PRCAM4 da área de ambulatório, verifica-se que este procedimento

ajusta-se na perfeição à orientação da Norma HQS (2003). Apesar desta ser a única

modalidade para aceder às consultas, o Hospital Central deveria considerar a

possibilidade de outras consultas poderem ser activadas e contabilizadas no âmbito da

contratualização discutida e aprovada com a tutela, adaptando, por sua vez, essa

possibilidade ao sistema informático existente.

Um ponto positivo a salientar e que demonstra a focalização no utente (princípio

da qualidade), é o cuidado em registar num cartão próprio a próxima consulta de

enfermagem para tratamentos, assim como a tentativa de agrupar as consultas médico-

enfermagem, no sentido de minimizar as deslocações do utente e respectivos transtornos

pessoais/familiares e profissionais.

Relativamente à colheita de dados/avaliação inicial, realização do plano de

cuidados, fixação de objectivos de cuidados e avaliação dos mesmos para definir a

evolução do utente, estes apresentam-se como itens auditados e que constituem também

critérios definidos pela Norma HQS (2003).

A norma 33 – Tratamento e Cuidados refere que “todos os doentes recebem

avaliações individuais das suas necessidades de cuidados de saúde e suas preferências.

Estas são reflectidas nos protocolos de cuidados seguidos ou equivalentes,

79


implementados e revistos. Os cuidados e os tratamentos centram-se no doente, que deve

estar envolvido em todos os aspectos do processo.”

Apesar de todos os sectores efectuarem avaliações individuais, estes não

registam essas informações dos doentes no respectivo processo clínico, desta forma, os

sectores não cumprem na íntegra o critério 33.1 da norma HQS. O critério em questão,

refere que “todos os doentes recebem avaliações individuais atempadas, apropriadas e

precisas. Estas ficam documentadas no processo clínico do doente”.

É natural que se questione se os clínicos de enfermagem se enquadram neste

critério, isto é, se o exercício de Enfermagem precavê funcionalmente as avaliações aos

doentes. Tendo em conta que o critério 33.3 da mesma norma refere e cita-se “todas as

avaliações são feitas por profissionais pertencentes a respectivas Ordens”.

Portanto, considerando que os profissionais de enfermagem possuem uma

Ordem decretada pela Lei n.º 129/97, de 23 de Dezembro, com aprovação dos seus

estatutos pelo Decreto-Lei nº 104/98, de 21 de Abril, e que os enfermeiros contratados

para este hospital têm como requisito obrigatório aquando do recrutamento registo ou

cartão da Ordem dos Enfermeiros. Assim, se conclui que os enfermeiros se incluem no

grupo de profissionais descritos no critério 33.3 e que consequentemente podem

efectuar avaliações aos doentes e deste modo deveriam responder ao critério 33.1.

De acordo com a norma HQS, apresenta-se os seguintes critérios associados à

prática dos cuidados: 1) Critério 33.13 que refere que “existe um plano de cuidados e

tratamento escritos para cada doente” com a seguinte nota/orientação “os planos de

cuidados e tratamento deverão ser integrados num processo único e elaborados por

uma equipa multi-profissional (tanto quanto possível) ”; 2) Critério 33.15 que mencione

que “o plano de cuidados e tratamento baseia-se na avaliação das necessidades de saúde

do doente” seguido da respectiva orientação “o plano de cuidados e tratamento inclui

objectivos mensuráveis, assim como os passos concretos a tomar e respectivos tempos

para a sua realização. No caso de doentes de longa permanência, as suas necessidades

serão avaliadas regularmente, de forma a garantir que o plano de cuidados e

tratamentos permanece actualizado e em linha com as necessidades correntes do

doente”; 3) Critério 33.22 que diz que “Os cuidados e plano de tratamento são assinados

e datados por um profissional devidamente qualificado”; 4) Critério 33.26 que refere

80


que “a avaliação, planificação e implementação da prestação de cuidados e tratamentos

é sujeita a revisões regulares executadas por uma equipa multidisciplinar”. Através dos

resultados, verifica-se que estes critérios não estão a ser cumpridos.

Atendendo a estes critérios acima mencionados, e tendo presente que em todos

os sectores existe um registo da intervenção efectuada, nenhum à excepção dos sub-

sectores A1, A2 e F1, efectua um plano de cuidados documentado com a definição de

objectivos de cuidados para efectuar posteriormente a sua respectiva avaliação.

A justificação referida por parte de um dos sectores foi a falta de tempo. É

natural que uma instituição de saúde apele cada vez mais à produtividade, contudo, tal

verbalização merece a sua devida análise para, entre os vários gestores de cuidados de

enfermagem, discutir e estabelecer o nível de produtividade que poderá colocar em

causa a Qualidade e a Excelência de cuidados de enfermagem prestados nestes sectores

da área de ambulatório. Nesse intuito, deve ser confirmado a veracidade desta

justificação.

O registo mediante do plano de cuidados, com a definição de objectivos, as

intervenções de enfermagem e respectiva avaliação, representam o exercício de

enfermagem à luz do art. 5 do Decreto-Lei n.º 161/96, de 4 de Setembro, sendo por sua

vez possível a aplicação do ciclo PDCA. A adequabilidade deste ciclo verifica-se,

atendendo a que inicialmente se recolham dados para planear os cuidados de

enfermagem com definição dos objectivos (Plan), em seguida implementa-se as

intervenções planeadas (Do), posteriormente verifica-se e avalia-se o que foi realizado

extraindo nessa fase os resultados da nossa acção (Check) para finalmente efectuar um

período de revisão, apontando os aspectos a alterar e melhorar para se reajustar a

estratégia de cuidados às necessidades do doente (Act).

De salientar que dado a sua articulação com as várias especialidades médicas

existentes em volta do tratamento do doente, para além do facto do sub-sector A2

efectuar planos de cuidados de enfermagem documentados no processo clínico do

doente, este já poderia efectuar os seus registos num só documento comum à equipa

multi-profissional chamado de “Plano de cuidados multidisciplinar”. Para além de

cumprir com uma orientação formulada no critério 33.13 da Norma HQS (2003), a

grande vantagem desta medida seria a possibilidade de uma comunicação interna eficaz

e eficiente entre o doente e os profissionais de saúde das diferentes áreas de

81


especialidade que o tratem, assim como a comunicação entre os próprios profissionais

de saúde. Entende-se que essa acção concertada transmitiria uma maior segurança e que

consequentemente auferia um aumento do grau de satisfação do doente (esta

oportunidade de melhoria foi proposta junta do profissional de enfermagem do sub-

sector A2).

O critério 33.14 que menciona que “o doente está envolvido na planificação dos

cuidados e tratamentos a serem-lhe prestados. (…)”, não está a ser cumprido na sua

integra, pois o doente toma conhecimento dos cuidados que lhe vão ser prestados, mas o

enfermeiro não discute com ele o plano de cuidados. Entende-se que esta prática de

comunicação é fulcral para que o doente adira ao seu tratamento. O seu envolvimento,

compromisso e a responsabilização para/com a sua Saúde é essencial se não

imprescindível para que este se empenhe e recupere a sua condição de saúde.

Mantendo esta temática de comunicação com o doente; a prestação de

esclarecimento relativos aos tratamentos/cuidados que lhe vão ser prestados e as

questões associadas ao consentimento informado são pontos que foram auditados.

É um aspecto extremamente positivo, o cuidado que a equipa tem relativamente

a prestação de esclarecimento/ explicações aquando cada tratamento. Tal resultado

remete para a Norma 29: informação para Doentes do HQS (2003) que fornece

orientações para que “os doentes, acompanhantes e o público tenham à sua disposição

informações exactas sobre o Hospital e a especialidades disponíveis, incluindo

informação clara aos doentes acerca dos seus respectivos tratamentos.”

Especificando a informação sobre tratamentos prestados aos doentes, o critério

29.4 expõe que “os doentes têm à sua disposição documentação informativa antes do

início do tratamento, de forma a permitir uma escolha o mais esclarecida possível, de

acordo com a sua condição e as opções de tratamento disponíveis. As informações são

prestadas com base nas melhores evidências disponíveis, relativamente à eficácia das

intervenções. Os documentos estão escritos em linguagem concisa, não técnica e de

fácil compreensão para indivíduos que não são profissionais de saúde, dando-lhes uma

explicação fácil dos procedimentos envolvidos, dos tratamentos alternativos e dos

resultados juntamente com os riscos gerais e específicos relacionados com o

82


procedimento, assim como as possíveis complicações ou efeitos secundários associados

a intervenções cirúrgicas ou a outros tratamentos.” (HQS, 2003)

Este critério é parcialmente cumprido atendendo a que todos os sectores prestam

informações antes durante e após o tratamento, e sempre que seja necessário. Na prática

de ensinos, as informações são entregue de variadíssimas formas com o intuito de

envolver o utente e esclarecê-lo o mais possível para que o seu envolvimento seja

integral. Todavia, quando questionado a equipa de enfermagem, esta reconheceu que

existe áreas em determinados sectores, em que a actividade de ensino poderia ser

optimizada (sector A, B). pela observação efectuada, a equipa auditora entende que o

ensino pode ser dinamizado e optimizado em todos os sectores da área de ambulatório.

Relativamente às questões associadas ao consentimento livre e esclarecido, a

norma HQS expõe vários critérios: 1) Critério 33.17 que refere: “o consentimento

válido e informado é obtido de doentes que estão sujeitos a exames e outros

procedimento, de acordo com a política do Hospital”; 2) Critério 33.20 que mencione

“nos casos da necessidade de se efectuarem exames íntimos, os doentes terão que dar o

seu consentimento verbal” com a seguinte orientação: o facto de ter sido dado

consentimento verbal, este deverá ser registado no processo clínico do doente; 3)

Critério 33.21 que relata “os procedimentos clínicos são explicados aos doentes, para

que estes compreendam as implicações do tratamento e as alternativas disponíveis. Isto

irá permitir ao doente, o consentimento ou recusa (incluindo os casos em que o doente

se dá alta a si próprio, contrariando o conselho dos profissionais). O consentimento,

recusa ou alta a pedido do doente, contrariando o conselho médico é registado no

processo clínico do doente”. Este critério tem como orientação: a validade do

consentimento requer que os clínicos escutem os doentes, de foram a garantir que seja

dado consentimento adequado para a situação presente, fornecendo informações tanto

quanto possível ou razoável fornecer necessidades específicas de cada doente.

Verifica-se que nos diversos sectores, existe uma disparidade de procedimentos

relativo a utilização do consentimento informado/esclarecido. Entende-se que na

inexistência de regulamentação nessa temática, salvo excepções relacionadas com

ensaios clínicos, a interrupção voluntária da gravidez, diagnóstico pré-natal através de

técnicas invasivas como a amniocentese, procriação medicamente assistida e colheita de

83


órgãos e tecidos em dadores vivos para fins de transplante, da electroconvulsivoterapia

e do tratamento automatizado de dados pessoais relativos ao estado de saúde.

O Código Deontológico da Ordem dos Médicos, dos Enfermeiros e a Carta dos

Direitos Fundamentais da União Europeia e outras recomendações fornecem

orientações sobre este assunto.

Assim, atendendo que não é conhecida nenhuma política do Hospital referente

ao consentimento livre e esclarecido, sugere-se que o CA em colaboração directa com a

Comissão de Ética em Saúde do hospital central define: 1) que situações merecem a

aplicação de um consentimento informado, livre e esclarecido; 2) quem é responsável

por esclarecer os doentes e por fim se o mesmo consentimento deve ser escrito ou oral

e; 3) que tipo de registo são exigidos no processo clínico do doente.

Para além de responder ao critério 2.89 que diz que “existe uma política para

obter o consentimento informado dos doentes, que devem ser submetidos a exames e

procedimentos clínicos”, além disso apresenta a seguinte orientação “a política e

procedimento incluem referência, por exemplo: medicação de rotina; anestesia;

sedação; terapia electro-convulsiva; quaisquer procedimentos que envolvem riscos

significativos ou efeitos secundários; exames com procedimentos perigosos;

participação em projectos de investigação; registo fotográfico e audiovisual;

procedimentos cirúrgicos; medicações e vias de administração não usuais”, também

responde ao critério 33.17 no qual refere que “o consentimento informado é obtido de

doentes que estão sujeitos a exames e outros procedimentos, de acordo com a política

do Hospital”. Entende-se que esta política funcione com uma questão de transparência e

segurança junto dos doentes que recorrem a este hospital.

Por fim, e não menos importante, a alta do doente. Neste âmbito, critério 34.12 é

cumprido nos sectores da área de ambulatório que refere que ”na alta é dado ao doente,

ou aos seus acompanhantes, o número e contacto do Hospital”.

Segundo o critério 34.7 que refere “o planeamento da alta é coordenado com as

outras instituições envolvidas na prestação de cuidados e tratamentos ao doente”,

verifica-se que a interligação com o Centros de Saúde é deficitária em todos os sectores

da área de ambulatório à excepção do sector B, embora o mesmo referiu que esta

interligação poderia ser optimizada.

84


Além disso, os sectores foram unânimes em opinar que esta interligação seria

uma mais-valia para o doente e Hospital. Entende-se que uma das vantagens para além

da minimização das deslocações de doentes crónicos para o Hospital, permitiria, por sua

vez, a oportunidade de abraçar outros projectos e actividades mais específicas e

especializadas em cada sector da área da consulta, desenvolvendo assim o potencial que

os enfermeiros da área de consulta têm para oferecer aos doentes e Hospital. Tal como

Hoyle sugere, as competências poderiam ser identificadas, utilizadas e rentabilizadas

para o alcance de resultados inesperados mas relevantes para a prática assistencial do

Hospital, elevando dessa forma o nível de excelência de cuidados.

Contudo, a limitação identificada por todos os sectores para a optimização do

serviço de Saúde Pública através dos recursos humanos, está relacionada com a falta de

preparação dos enfermeiros dos Centros de Saúde para prestar este tipo de cuidados de

enfermagem disponibilizado nos diversos sectores da área de ambulatório.

Tal informação suscita a seguinte questão: “se os enfermeiros do Centro de

Saúde não têm a devida preparação para assumir esta prestação de cuidados de

enfermagem no Centro de Saúde, será que esta prestação de cuidados diz respeito ao

Centro de Saúde ou por ser demasiada específica, afinal deveria ser inequivocamente da

responsabilidade do Hospital Central? Afinal, onde acaba a prestação de cuidados de

enfermagem especializada de um Hospital?”

Esta questão é de difícil resposta, pois, sabe-se que em determinados Centros de

Saúde existem profissionais com competência reconhecida para estes tipos de

tratamento, contudo e talvez mais importante, os doentes desenvolvem um sentimento

de confiança relativamente à equipa de enfermagem de um hospital central, obviamente

devido à qualidade assistencial que os doentes usufruem, mas também, e

inevitavelmente, pela imagem de marca e o impacto inegável que o nome do próprio

hospital Central, hospital de fim de linha, tem sobre a comunidade e sociedade em geral.

Os enfermeiros, questionados sobre esta transição de cuidados de enfermagem

para Centro de Saúde, foram unânimes em mencionar que a mesma era plausível e que,

com a devida preparação, a excelência de cuidados seria mantida porque a mesma não

requer, segundo os enfermeiros da área de ambulatório, grande diferenciação em termos

de cuidados e especificidades implícitas em termos de competência para a prática de

cuidados.

85


Então resta questionar: “Qual seria a melhor estratégia para garantir o sucesso

desta transição?”

A equipa auditora sugeriu que numa fase inicial, em cada sector se averiguasse

qual seria o Centro de Saúde que maior percentagem de doentes crónicos usufruía de

cuidados de enfermagem. Em seguida, estabeleciam o contacto com o respectivo Centro

de Saúde e propunham que 1 ou 2 enfermeiros desse Centro de Saúde viessem estagiar.

Para além da vantagem de desenvolvimento de competências, os doentes passariam a

conhecer e reconhecer o enfermeiro do Centro de Saúde como uma figura competente e

digna da sua confiança para prestar os devidos cuidados. Desse modo, passando um

espaço temporal suficiente, o doente seria reencaminhado para o Centro de Saúde, onde

saberia que existem pessoas capazes e que ele até já as conhece para o tratar.

Além disso, atendendo a que a visitação domiciliária, na opinião de todos os

sectores não tem aplicabilidade, justificada essencialmente pela diversidade geográfica

dos doentes, assim como, os custos associados a esta actividade. Uma visitação aos

Centros de Saúde seria de ponderar para manter o fluxo de informação e permitir a troca

de experiências.

Nesta situação, invoca-se novamente a importância dos níveis de competência

que o Hoyle definiu assim como as questões ligadas à enfermagem de referência e suas

vantagens.

Estas temáticas, primeiro contacto e acolhimento do doente, parcerias de

cuidados com doentes e família e alta/comunicação com o exterior, não correspondem a

um ponto específico da norma NP EN ISO 9001:2008. “Será que pelo facto de não

existir explicitamente estes itens na norma NP EN ISO 9001:2008, esta não se adeqúe

ao sector da saúde para a prática de cuidados clínicos, sendo neste caso, mais

especificamente a área de enfermagem?”

Até agora. a norma NP EN ISO 9001:2008 apresenta secções em que já foi

discutido a sua aplicabilidade na prática clínica de enfermagem. Menciona-se por

exemplo: Responsabilidade da Gestão (ponto 5) e a Gestão dos Recursos (ponto 6). Já

se constatou que a norma HQS fornece várias directrizes quando se aborda as questões

operacionais ligados à área de saúde. E a norma NP EN ISO 9001:2008: Que tipo de

entendimento e aplicabilidade fornece em termos de sistema de gestão da Qualidade?

86


A NP EN ISO 9001:2008 fomenta a abordagem por processos – um dos oito

princípios da gestão da qualidade.

Figura 1 – Modelo de Gestão da Qualidade ISO 9001:2008

Entrada Saída

Chave: Actividades que acrescentam valores

Fluxo de informaçãoFonte: NP EN ISO 9001:2008

A norma NP EN ISO 9001:2008 entende que “para que uma organização

funcione de forma eficaz, tem que determinar e gerir numerosas actividades

interligadas. Uma actividade ou conjunto de actividades utilizando recursos, e gerida de

Melhoria contínua do sistema de gestão da qualidade

Clientes

Requisitos

Clientes

Satisfação

Realização do produto

Produto

Gestão de recursos

Medição, Análise e melhoria

Responsabilidade e Gestão

87


forma a permitir a transformação de entradas em saídas, pode ser considerado um

processo. Frequentemente a saída de um processo formula a entrada do seguinte.”

Uma vantagem que a norma NP EN ISO 9001:2008 aponta, para a abordagem por

processos, é a possibilidade de controlo passo-a-passo que é proporcionada sobre a

interligação dos processos individuais dentro do sistema de processos, bem como, sobre

a sua combinação e interacção. Outra é a possibilidade de se adaptar a qualquer

realidade, pois a formulação de processo depende única e exclusivamente da própria

instituição mediante a sua dinâmica laboral e organizacional presente.

Em vários sistemas de Gestão da qualidade, verifica-se que existe uma

classificação de processo. Estes são por vezes chamados de processos de gestão,

processos operacionais finalmente os processos de suporte (CEN/TS 15224:2005).

Assim, entende-se que a actividade de enfermagem no que diz respeito à prestação de

cuidados ao doente seria considerada um processo operacional ou também chamado de

processos-chave.

Contextualizando para o exercício da Enfermagem na área de prestação de

cuidados, propõe-se a formulação de 4 processos; processo chamado

“referenciação/admissão”, outro intitulado “prestação de cuidados e tratamentos”, outro

apelidado de “alta do doente” e por fim um processo com nome de “comunicação

interna e externa”.

Passa-se a efectivar a descrição dos processos e a interacção dos mesmos através

da tabela

88


89


Quadro 6 – Exemplificação de uma definição de processos na área de ambulatório

Processo a montante Entrada Processo Saída Processo a

jusante Indicadores

Nenhum Pedido de consulta pelo médico de família

Necessidades de Recursos Humanos e matérias para as actividades desenvolvidas

Orientações da hierarquia

Referenciação/admissão:(actividades desenvolvidas) Marcação da consulta médica/

enfermagem ou outra Organização do processo clínico

Cartão do doente Processo clínico do

doente

Todos Nº de doentes/Centro de saúde

Nº de doentes por especialidade

Nº de primeira consultas / especialidade

Nº de consultas não efectivadas (doente ou falta do profissional)

Lista de espera para marcação de primeira consulta por cada especialidade

Referenciação/admissão

Comunicação interna e externa

Cartão do doente Processo clínico do

doente Exames ou análises

efectuadas no exterior Necessidades de

recursos para as actividades desenvolvidas

Prestação de cuidados e tratamentos Acolhimento do doente e família Avaliação inicial do doente e Formulação

dos Diagnósticos de enfermagem Elaboração do plano de cuidados com

definição de objectivos, intervenções de enfermagem avaliação da evolução do doente, planeamento da alta

Discussão do plano com o doente e preenchimento dos consentimentos informados, livre e esclarecidos caso seja necessário

Efectivar a prestação de cuidados Proporcionar ensinos com sistemas de

verificação da compreensão da informação prestada

Avaliação dos resultados

Tratamento efectivado

Marcação da próxima consulta

Materiais para pensos, etc

Folhetos informativos

Boletim do doente do Hospital central

Contacto do Hospital

Alta do doente Tempo de espera % de diagnósticos

prevalentes Objectivos alcançados/

intervenções efectuadas % de ensinos efectivados e

compreendido pelo doente Tempo médio de ensino por

assunto abordado % de recusa de tratamento % de acidentes adversos

ocorridos (etc.) % Acções correctivas

encerradas com eficácia

90


Quadro 6 – Exemplificação de uma definição de processos na área de ambulatório (continuação)

Processo a montante Entrada Processo Saída Processo a

jusante Indicadores

Prestação de cuidados e tratamentosComunicação interna e externa

Estado de saúde compatível com a alta da área de ambulatório

Boletim do doente do Hospital

Cartão do hospital Ajudas técnicas pedidas

Alta do doente Carta de enfermagem com resumo dos

tratamentos efectuados Esclarecimentos de dúvidas Reencaminhamento para o centro de

saúde, outras entidades Encerramento dos pedidos de ajuda

técnica ou outro Verificação e entregue do processo

clínico

Medicação Consumíveis para

pensos Ajudas técnicas

efectivada Carta de alta de

enfermagem Boletim do doente Contacto do

hospital

Nenhum % de pedidos de esclarecimento pós-alta

% de readmissão de doentes no mesmo sector por agravamento do estado de saúde

% de alta com irregularidades

% de irregularidades no processo clínico

Todos Necessidade de recursos humanos e materiais para as actividades desenvolvidas

Necessidade de novos documentos

Práticas diferentes com risco para o doente

Comunicação interna e externa Uniformização de procedimentos, ensinos

e folhetos informativos, etc. Avaliar necessidade de redacção de

documento Planear eventos de cariz comunitário Efectivar parcerias com Centro de Saúde

ou outras entidades Avaliação da satisfação do doente

Documentos actualizados

Novos documentos Resultados da

satisfação dos doentes

Actividades comunitárias

Todos % de desvios da prática por falta de uniformização dos procedimentos

% de actividades realizadas/actividades planeadas

% de estágio, formação efectuada (Parerias)

Grau de satisfação do doente

Esta tabela representa uma possibilidade de organizar a actividade de enfermagem por processos. É de salientar que esta não se encontra

completa, para além do facto de se ter dado alguns exemplos na área de actividade de enfermagem, outras actividades de outras áreas poderiam

ser incluídas, nomeadamente médicos, psicólogos, nutricionista, administrativos, etc.

91


Os processos acima apresentados são uma hipótese de organizar o sistema da

qualidade na parte operacional da actividade enfermagem. Contudo, é importante salientar

que processo é um conceito diferente de procedimento. O procedimento descreve uma tarefa,

atendendo às regras, enquanto que a abordagem por processos é a compreensão das

necessidades e avaliar a melhor hipótese para preencher essas necessidades.

A implementação destes processos passa pela formulação de uma equipa

multiprofissional para cada processo com a atribuição de um responsável e/ou co-

responsável pela monitorização do mesmo e dos seus indicadores. Além disso, essa mesma

equipa tem por dever atender à necessidade de registo subjacente à actividade do processo

assim como à elaboração de novos documentos.

Por exemplo:

No processo Referenciação/admissão pode ser necessário efectuar um procedimento

para marcação de primeiras consultas; desmarcação e remarcação de consultas; organização

do processo clínico, etc.

No processo prestação de cuidados, pode ser necessário um procedimento para

avaliação dos doentes, para obtenção do consentimento informado, definir metodologia de

ensino aos doentes, etc.

No processo de alta, pode ser necessário definir um procedimento que organiza a

alta, pedido de transporte ao doente, etc

4.4 – Controlo Documental e Registos

Enquanto que a Norma HQS, ao longo da análise dos critérios referidos nas normas,

alguns obrigam à redacção de documentos. E que tem sido evidenciado na exposição e

discussão dos resultados, constata-se que a norma ISO, não tem seguido a mesma filosofia.

Para a norma NP EN ISO 9001:2008, embora exista a elaboração de documentos, dos

quais alguns irão ser utilizados para registar a actividade, esta não refere discriminadamente

que documentos/registos devem constar na Organização, isto é, a NP EN ISO 9001:2208,

apresenta nos vários pontos da norma, a necessidade de registo para evidenciar a actividade

desenvolvida nesta temática, mas não refere explicitamente que tipo de documento deve

existir.

92


Por exemplo: no ponto 7.4 – Compras, refere que”a Organização deve avaliar e

seleccionar fornecedores (…). Devem ser estabelecidos critérios para selecção, avaliação e

reavaliação. Os registos dos resultados de avaliações e de quaisquer acções necessárias

resultantes das avaliações devem ser mantidos.”

Para evitar as falhas e manter a uniformização na avaliação desses critérios, a

Organização eventualmente irá criar um documento com esses critérios, todavia, constata-se

que a norma não obriga à existência de um documento com os critérios seleccionados. Por

outro lado, verifica-se que a mesma diz que os registos que evidenciem a avaliação de

fornecedores devem ser mantidos.

Esta perspectiva remete para as edições da ISO 9001 anteriores à versão de 2000, em

que existia um enfoque na necessidade de documentar exaustivamente todas as práticas, de

modo a demonstrar a conformidade com os requisitos. A edição de 2000 da Norma

introduziu grandes alterações ao nível da documentação requerida e a edição de 2008

introduziu clarificações, reforçando o carácter instrumental da documentação no SGQ, tendo

em vista a obtenção dos resultados. (Apcer, 2009)

Neste momento, a norma assenta na ideia de que as necessidades e a extensão da

documentação do SGQ diferem entre organizações em função da sua dimensão, tipo de

actividade, requisitos estatutários e regulamentares, complexidade dos seus processos,

interacções e competência dos colaboradores (Apcer, 2009). Assim, não existe, e nem

beneficia a Organização ter formas pré-concebidas de montagem de Sistema de Gestão da

qualidade.

A NP EN ISO 9001:2008 não pretende ser prescritiva na definição dos documentos

específicos necessários, pelo contrário, apela cada vez mais, à importância de desenvolver a

documentação necessária que apoia a gestão dos processos.

Contudo, a Norma salienta que a Organização deve ter uma abordagem orientada para os

resultados, baseada na abordagem por processos, suportada na metodologia PDCA e deste

modo, determinar o nível óptimo de documentação que lhe permite alcançar os seus

objectivos, ou seja, a necessária para assegurar a consistência na prestação serviço,

prevenindo ou eliminando riscos identificados pela não existência dessa documentação.

93


Então, interessa averiguar e definir o tipo de requisitos que a norma HQS e a norma

NP EN ISO 9001:2008 podem aplicar mediante os dados recolhidos através das auditorias.

De acordo com a Norma, os documentos devem ser objectos de controlo, que deverá

ser feito a nível de documentação interna ou externa à organização, garantindo assim que a

versão actual e aprovada esteja disponível e utilizada no local de trabalho sempre que

necessário. Além disso, a Norma refere que devem ser mantidos os registos apropriados e

que os mesmos se encontram disponíveis sempre que seja necessário demonstrar a

conformidade de produtos, processos e do SGQ. (Apcer, 2009)

Segundo a norma NP EN ISO 9001:2008 no ponto 4.2.3, deve ser elaborado um

procedimento que define os controlos para: a) “aprovar os documentos quanto à sua

adequação ante de ser editados; b) rever e actualizar os documentos quando necessário e

para os reaprovar; c) assegurar que as alterações e o estado actual de revisão dos documentos

são identificados; d) assegurar que as versões relevantes dos documentos aplicáveis estão

disponíveis nos locais de utilização; e) assegurar que os documentos se mantêm legíveis e

prontamente identificáveis; f) assegurar que os documentos de origem externa determinados

pela Organização como necessários para o planeamento e operação do sistema de gestão da

Qualidade são identificados e a sua distribuição controlada; g) prevenir a utilização indevida

de documentos obsoletos e para os identificar de forma apropriada se forem retidos para

qualquer propósito”.

A norma HQS também apresenta critérios no intuito de uniformizar as actividades

relacionadas com a produção de documentos e controlo do mesmo. Na norma 2: Gestão e

“Governance” na temática políticas e procedimentos, no critério 2.23 refere que “existe um

procedimento documentado e datado para a criação, formato e controlo de políticas e

procedimentos. O procedimento foi elaborado e revisto nos últimos 3 anos”. Com a seguinte

orientação “a política de procedimentos define estilo e formato; por exemplo, títulos, notas,

identificação, autoria e ratificação. Deve incluir também uma declaração sobre o modo

como todos os documentos estão sujeitos a controlo documental a fim de assegurar que o

utilizador final dispõe da versão correcta.”

Apresenta também outros critérios que regulam que os mesmos só podem ser

publicados com data da elaboração e da próxima revisão (critério 2.17), e que existe uma

94


obrigatoriedade de inclusão da numeração da revisão, tal como a NP EN ISO 9001:2008

prevê na alínea c) do ponto 4.2.3. ao longo da norma HQS, verifica-se que existe, em vários

critérios, a indicação de elaboração de um procedimento.

Através dos dados das auditorias, verifica-se que houve uma iniciativa por parte da

equipa de enfermagem de cada sector da área de ambulatório para uniformizar os

procedimentos de cada sector. Entende-se que tal diligência deveria ser concluída. Pois se a

equipa entendeu que era vantajoso descrever estes procedimentos, mais do que o

cumprimento de critérios/requisitos de uma norma, é de facto, garantir a sua implementação

e que os documentos sejam úteis para os profissionais de saúde que prestam esses cuidados.

Esta sustentabilidade dos cuidados reforça, por sua vez, a qualidade assistencial e

consequentemente o próprio sistema de gestão da qualidade.

A importância dos documentos e registos, baseia-se no conteúdo dos

procedimentos/políticas, instruções, isto é de todo o documento que descreve uma actividade

na Organização e que permita reflectir na íntegra a prática desenvolvida pelos profissionais.

Relativamente à guarda dos registos, verifica-se que estes se encontram no arquivo

central do Hospital ou em armários fechados. Assim, os sectores da área de ambulatório

acabam por cumprir os requisitos da norma HQS (2003), mais especificamente o critério

35.48 que diz que “toda a informação confidencial deve ser mantida em locais de acesso

controlados, tais como salas fechadas, armários fechados ou sistemas informáticos

devidamente ”.

A norma NP EN ISO 9001:2008 no ponto 4.2.4, também prevê a elaboração de um

procedimento documentado que define os controlos necessários para a identificação,

armazenagem, protecção, recuperação, retenção e destino dos registos.

95


Atendendo ao facto que a área de ambulatório se encontre certificada pela norma NP

EN ISO 9001:2008, esse procedimento deve com toda a certeza ter sido elaborado e

implementado, embora o conhecimento do mesmo junto das equipas de enfermagem é nulo.

Esta situação suscita dúvidas quanto ao envolvimento dos profissionais no SGQ da área de

ambulatório.

Relativamente à norma HQS (2003), em vários critérios, é referida a

questão/preocupação com os registos. Por exemplo, que estes devem ser mantidos em

segurança (critério 33.24). Além disso, a norma apresenta o tipo de registos que devem ser

efectuados especificamente no Processo clínico, como por ex; critério 35.15 que menciona

que “o processo clínico contém o plano de cuidados e tratamentos definidos para o doente”

ou então associado a questões de confidencialidade e disponibilidade – e o critério 35.39:

“os processo clínicos dos doentes são geridos de forma a garantir a confidencialidade e

disponibilidade para futuras utilizações”.

De acordo com a explanação descrita na parte dos cuidados e considerando os

resultados da auditoria, verifica-se que em termos de registos conforme já foi referido, a

equipa de enfermagem só documenta as intervenções. Daí, verifica-se que a questão de

controlo de registo de acordo com a norma HQS poderá ser encarado como um ponto fraco,

pois, tanto pelo critério 33.15 acima descrito como o critério 33.1 já referido não estão a ser

cumpridos.

A equipa de enfermagem parece não entender a imprescindibilidade dos registos,

estes são efectivamente essenciais porque permitem fornecer a evidência da conformidade

perante os requisitos estabelecidos pela Organização assim como podem proporcionar as

evidências de uma actividade/procedimento desenvolvido pelo profissional (Hoyle, 2009).

Além disso, são um excelente auxílio para monitorizar a actividade clínica, assim como um

excelente meio para determinar a produtividade da equipa de enfermagem.

Assim, para além da actividade de controlo documental, este deve ser alargado à

supervisão do exercício activo e efectivo desempenhado pelos profissionais. Portanto, quer

um sistema seja organizado por processo ou quer pelo cumprimento de critérios Ex: HQS, a

actividade de monitorização deve ser objecto de um controlo cuidadoso e rigoroso para

96


concluir se os objectivos estão ou não a ser alcançados, bem como, se as práticas estão

efectivamente a ser desempenhadas.

4.5 – Monitorização do SGQ

A monitorização dos cuidados só é possível se a medição daquilo que se está a

desenvolver é possível. Sem medição, o conhecimento do seu desempenho actual é nulo e

consequentemente não se pode afirmar o sucesso ou a falha ou a obtenção de melhorias num

processo. Esta prática responde ao princípio da qualidade chamada princípio da melhoria. Os

mecanismos que favorecem a melhoria podem ser obtidos através: da melhoria da actividade

de controlo – reduzir as variações existentes da actividade; da melhoria que oferecem uma

maior eficiência – redução de recursos, etc. e por fim através; de acções de melhoria que

garantem uma maior eficácia e efectividade – aumentando os níveis standards; fazer as

coisas certas; estar à frente das necessidades e expectativas das partes interessadas.

No momento do planeamento das actividades deve ser incluído o estabelecimento do

tipo, do local, do momento e da frequência das actividades de monitorização ou medição e

do método de registo empregue. Além disso, a adequação dos vários métodos utilizados

deve ser avaliada periodicamente.

Fica à consideração da Organização quais as actividades de monitorização e medição

apropriadas, desde as verificações de produto/serviço adquirido, passando pelas etapas

intermédias do processo de realização do produto, até às actividades executadas antes da

liberação final para o cliente. Estas considerações devem fazer parte do planeamento da

realização do produto/serviço (Apcer). Assim, os métodos variam em função de diferentes

factores e podem incluir: observações directas dos processos e das suas saídas; medições

periódicas dos parâmetros dos processos; verificações de processo, ensaios ou inspecções:

revisões do cumprimento da prática estipulada; cartas de controlo: controlo da capacidade do

processo.

97


A medição das actividades através da análise dos registos não foi possível, tanto pelo

défice de conteúdo dos registos existentes como pela falta de documentos necessários para

comprovar o controlo da actividade. Esta realidade explica-se pela conjuntura de uma

precária fase de planeamento das actividades que não teve o alcance pretendido, ou seja, o

envolvimento dos profissionais em torno de um objectivo comum assim como uma concreta

e consistente gestão por factos (obtenção de dados da prestação de serviço).

Esta condição limita a possibilidade de oportunidades sérias de melhoria, isto é, se

fosse possível identificar as não conformidades do produto, ou do processo ou quando os

resultados demonstrassem tendências desfavoráveis, seria diligenciado as acções necessárias

para garantir que estes processos estejam direccionados novamente para ir ao encontro dos

requisitos previamente definidos e dessa forma alcançar os objectivos pretendidos.

Para exemplificar uma das formas como esta monitorização seria possível na

prestação de cuidados, recorre-se à actividade de prática de ensinos. Pela apresentação de

resultados, a forma de praticar esta actividade é dispara nos vários sectores. Uns registam

que efectuaram o ensino, outros registam que efectuaram o ensino e descrevem os tópicos

abordados, determinados sectores não efectuam sistema de verificação para avaliar se o

doente entendeu o que lhe foi ensinado e por último um sector efectua essa avaliação mas

não a regista.

Ora, de forma a corrigir estas discrepâncias de realidades, estabelecendo mais uma

vez um paralelismo com ciclo PDCA, numa primeira fase estabelecia-se uma definição dos

tópicos obrigatórios a abordar para manter uniformização dessa actividade (Plan). Se da

actividade prestada (Do) existir um registo efectivo do tempo dispensado (em minutos) da

actividade, com avaliação momentânea da percepção e compreensão do doente sobre os

assuntos ensinados (com avaliações posteriores no caso de follow-up desses doentes

crónicos), seria possível determinar os benefícios desta actividade e os ganhos de saúde que

a mesma permite alcançar (Check) assim como melhorar se fosse necessário esta actividade

de enfermagem (Act).

Mais uma vez, salienta-se que para a obtenção de resultados, o trabalho de equipa é

imprescindível cultivando por sua vez uma política de registo, assim estes dados permitem,

98


numa fase subsequente, poderem ser estudados estaticamente para permitir a extracção de

elações desta actividade e assim definir as acções de melhoria a implementar.

No decurso da auditoria, salienta-se a identificação de documentos com determinados

registos de contabilizações de actos de enfermagem por cada sector que estavam a ser

enviadas para uma enfermeira nomeada pela chefia anterior e que a mesma arquivava estes

documentos não lhe dando seguimento. Sugeriu-se que estes dados fossem entregues à

enfermeira supervisora para posterior análise estatística e desenvolvimento de melhorias, nos

casos em que fosse necessário.

A monitorização das actividades, sobretudo na prestação de serviço, muitas vezes é

determinada pela produtividade dos recursos humanos associados a essas actividades.

Existem cuidados de enfermagem ao doente, em que inequivocamente lhe está associado um

gasto de recursos, quer materiais quer humanos, assim como, de instalações e equipamentos,

que não estão a ser devidamente contabilizados como produtividade em actos clínicos de

enfermagem da área de ambulatório do Hospital Central.

Esta situação não permite evidenciar o esforço contínuo da instituição em fornecer

cuidados de excelência assim como a dotação e custeio da actividade de enfermagem para a

instituição. Por sua vez, a análise destes indicadores de enfermagem permitiria definir o seu

nível de excelência a nível assistencial.

Pelo contexto hospitalar actual, o registo de actividades de enfermagem como actos

clínicos de enfermagem por via electrónica (Sonho/ ACSS) não parece ser viável a

curto/médio prazo, o que, por sua vez, esta situação merecia uma maior atenção por parte da

gestão de topo desta Organização. Pois, se a gestão de topo não se mune do conhecimento

real do desempenho das equipas e respectiva produtividade nos diferentes serviços, esta

falha de informações pode perfeitamente condicionar as próprias opções estratégicas do

Business Plan do Hospital.

A norma NP EN ISO 9001:2008, reforça esta actividade de monitorização já na fase

de planeamento do processo, no qual se pretende que se discuta, escolha e se prepare as

várias formas de monitorização (ponto 7.5.1; 7.5.2), assim como no ponto 8.2–

Monitorização e medição, mais especificamente no ponto 8.2.3 e 8.2.4 na monitorização e

medição do processo e produto (serviço), em que a actividade, nestes casos, já está a

decorrer. Através das várias metodologias escolhidas, recolha-se e analisa-se os resultados

tendo em vista a melhoria. A Organização deve determinar para análise dos dados, os

99


métodos apropriados como, por exemplo, as técnicas estatísticas e outras metodologias como

FMEA, QFD, Controlo estatístico do processo, métodos de amostragem, técnicas de

resolução de problemas envolvendo histogramas, diagramas de Pareto, diagramas de

dispersão, diagramas de causa e efeito, entre outros.

A semelhança da norma NP EN ISO 9001:2008, a norma HQS (2003), apela à

melhoria das actividades através de vários critérios. Passa-se a citar alguns:1) Critério 2.26

“existe uma estratégia de melhoria da Qualidade, para o Hospital” com a seguinte orientação

“a estratégia de melhoria da qualidade define, por exemplo: objectivos de qualidade;

métodos para alcançar os objectivos e uma calendarização de implementação “timing´s”;

define também a responsabilidade e compromisso do CA para coma gestão da qualidade; e

define que o Hospital deve ser uma estrutura de apoio a esse compromisso. Existe um

mecanismo para providenciar os recursos necessários ao apoio à melhoria da Qualidade e

às actividades de avaliação”; 2) Critério 2.48 “existe uma estratégia de Melhoria Contínua

da Prestação de Cuidados Clínicos (MCPCC) para o Hospital” com a seguinte orientação “a

MCPCC é um modo estruturado, através do qual o Hospital é responsabilizado pela

melhoria contínua dos seus serviços e pelo assegurar de elevados padrões na prestação de

cuidados, através da criação de um ambiente propício ao desenvolvimento da excelência

nos cuidados clínicos. A estratégia inclui: definição do papel e responsabilidade dos

colaboradores-chave envolvidos na orientação e monitorização da Melhoria Contínua da

Prestação de Cuidados Clínico; a definição das competências e conhecimentos necessários,

identificação das necessidades de formação e como estas serão efectuadas. A identificação

dos recursos necessários à implementação da MCPCC, os tempos de implementação e um

mecanismo de revisão à MCPCC”

Outro indicador que permite a monitorização da actividade de enfermagem é a

análise das reclamações e dos níveis de satisfação do doente.

Em termos de resultados, todos os sectores sabem perfeitamente onde devem

encaminhar os doentes caso queiram proceder a uma reclamação no livro amarelo.

Relativamente ao procedimento do circuito da reclamação, este não é conhecido nos sectores

da área de ambulatório. Este ponto não cumpre o requisito 2.39 da norma HQS menciona

que: “o procedimento de reclamações é disponibilizado a todos os colaboradores”. As

reclamações dos clientes constituem um indicador usual de baixo nível de satisfação de

clientes, mas a sua ausência não implica necessariamente um elevado nível de satisfação de

100


clientes. Porém, o carácter de melhoria que o mesmo pode potenciar é de valorizar e retirar o

maior partido do mesmo. A extensão da monitorização da avaliação da satisfação do doente,

bem como a sua frequência dependem da dimensão da Organização e da sua complexidade.

Relativamente à avaliação da satisfação dos doentes, verifica-se que todos os sectores

não têm conhecimento de alguma prática de avaliação da satisfação dos doentes relativo aos

cuidados de enfermagem prestados na área de ambulatório.

Este resultado não cumpre com o requisito 8.2.1 da norma NP EN ISO 9001:2008,

que refere que “como uma das medidas do desempenho do SGQ, a organização deve

monitorizar a informação relativa à percepção do cliente quanto à organização ter ido ao

encontro dos seus requisitos. Os métodos para a obtenção e a utilização desta informação

devem ser determinados”, assim como os critérios 31.1 da norma HQS que refere que

“existe um procedimento para obter “feedback” dos doentes” ou o critério 31.2 que, da

mesma forma, refere que “todos os anos é feito um inquérito aos doentes sobre a qualidade

dos tratamentos e dos serviços prestados ”, com inclusão dos domínios do inquérito a aplicar

(critério 31.3).

“Será a satisfação do doente uma mais-valia para as opções estratégicas do Hospital e

neste caso para a prestação de cuidados clínicos de enfermagem na área de ambulatório?”

A satisfação do cliente de acordo com a NP EN ISO 9000:2005 (ver 3.1.4) é:

“Percepção do cliente quanto ao grau de satisfação dos seus requisitos.” Assim, é essencial

que a Organização defina ou proceda à revisão dos requisitos dos seus clientes

especificamente para a área de ambulatório. De acordo da NP EN ISO 9000:2005 (ver 3.1.2)

um requisito é “uma necessidade ou expectativa expressa, geralmente implícita ou

obrigatória”. Algumas necessidades e expectativas podem ser explicitamente exigidas pelo

cliente, outras são implícitas e outras podem ser obrigatórias decorrentes de requisitos legais.

Todos os requisitos devem ser conhecidos e considerados, incluindo os que estão associados

às actividades de entrega e actividades posteriores.

Mediante essa perspectiva, a comunicação com o doente é um dos pontos tidos, como

essencial para assegurar que a Organização possui mecanismos eficazes de comunicação

com os doentes, invocando o princípio de gestão da qualidade chamado “Focalização no

cliente”, que estabelece que “as organizações dependem dos seus clientes e,

101


consequentemente, convém que compreendam as suas necessidades, actuais e futuras,

satisfaçam os seus requisitos e se esforcem por exceder as suas expectativas” (Apcer).

Reforça-se esta exposição com o critério 2.37 da norma HQS que refere que “o

hospital dispõe de meios para os utentes e acompanhantes fazerem comentários, sugestões e

reclamações sobre os serviços. Os mecanismos a serem utilizados para estas comunicações

são disponibilizados em matérias de informação para os utentes e os acompanhantes, e são

facilmente acessíveis de uma forma holística no Hospital”

Nesse contexto, destaca-se o envolvimento da gestão de topo em assegurar que se

compreenda as necessidades e expectativas dos seus clientes e os requisitos estatutários e

regulamentares aplicáveis aos seus serviços. Estes devem ser usados como entradas (inputs)

para a Organização definir os requisitos internos para os seus serviços e ser capaz do seu

SGQ de ir ao encontro desses requisitos de uma forma consistente.

Nesse âmbito, a Organização tem que forçosamente procurar a monitorização da

informação relativa à percepção do doente, com intuito de garantir o cumprimento dos seus

requisitos. É patente que em casos em que os resultados ou tendências sejam desfavoráveis,

se desencadeiem acções correctivas e que os resultados favoráveis possam ser utilizados para

promover melhorias acrescidas à prestação de cuidados. A realização de inquéritos de

satisfação dos clientes é um modo muito frequente para obter informação sobre o cliente,

embora não seja único nem obrigatório. Existe cada vez mais Organizações que estabelecem

um modelo de avaliação da satisfação da Qualidade através de várias vertentes; inquérito,

cliente mistério, indicadores de desempenho, reclamações/elogios, etc.

Esta informação pode proporcionar perspectivas e horizontes importantes e diferentes

para a estratégia da gestão de topo, sendo efectivamente e indubitavelmente uma mais-valia

para a organização. Por sua vez, os clínicos de enfermagem que exercem funções não podem

ignorar que a satisfação do doente é uma percepção, pois trata-se de um sentimento

subjectivo. Pois, o profissional até pode entender que deu o seu melhor mas se o doente não

percepciona essa prestação dessa forma, ele não se vai sentir satisfeito porque as suas

expectativas não foram excedidas, naquele momento, pelo profissional.

Mais, no contexto hospitalar público dado que os doentes dificilmente podem optar

por um hospital, existe uma tendência para entender que quem tem poder de sobreposição é

102


o profissional de saúde. Apela-se a que a gestão de topo assuma as suas responsabilidades

nesse sentido e proceda urgentemente a acções de mudança, de mentalidades para que torne

claro, inequívoco e premente as necessidades e satisfação dos doentes, pois, a configuração

do SNS pode a todo o momento reverter as “regras do jogo” e colocar em causa a

sobrevivência de serviços ou até mesmo de instituições.

4.6 – Melhoria da Qualidade – Não-conformidades & Acções de Melhoria

É certo que mesmo após um cuidadoso planeamento com definição de métodos e

documentos necessários para efectuar a monitorização, acontecem situações imprevistas.

Uns chamam não conformidade – “não satisfação de um requisito” (NP EN ISO 9000:2005),

outros chamam-lhe ocorrência/falha ou então evento adverso (área da Saúde).

Independentemente da palavra para exprimir algo que não estava previsto e que aconteceu, a

questão que naturalmente se coloca é: “que tipo de atitude/comportamento se espera quando

uma situação destas acontece e se é possível tirar partido do mesma? E por fim de que forma

as normas perspectivam estas situações?”

Relativamente a estas questões, verificou-se que a maioria opta por registar essas

não-confomidades (sector A, B e F), o sector E raramente regista e o sector D não regista.

O registo das não conformidades é uma prática que permite a organização a melhoria

dos seus processos. Para tal esse registo tem que incluir o conhecimento sobre as seguintes

vertentes: conhecer em que momento é que a situação se tornou uma não-conformidade;

quem decidiu que era uma não-conformidade; em que condições esta ocorreu; onde ela está

localizada e por fim saber se é incapaz de ser utilizada (caso seja um produto) ou dar-lhe

outra funcionalidade.

Suscita de imediato a seguinte questão, “que factores poderão estar associados a esta

falha de registo?”

Um dos factores que está associado a esta falha de registo e que foi referido por um

dos sectores é o receio de ferir susceptibilidades ao registar a ocorrência. Além disso,

referiram que preferiam resolver por via telefónica alegando ser mas rápido. Outro variável

que eventualmente poderá ser considerado é o desconhecimento do procedimento do

103


tratamento da não-conformidade, ou então a falta de cultura da qualidade existente na área

de ambulatório.

A não conformidade e seu respectivo registo são imprescindíveis para a maturação do

SGQ, é natural que a toma de conhecimento de uma falha pode suscitar sensações menos

agradáveis sobretudo quando estas têm que ser comunicadas a terceiros pela sua quota de

responsabilidade atribuída (por exemplo: entregue de medicação fora de prazo de validade –

Serviço da Farmácia). Contudo, o desprezo pela sua potencialidade em termos de melhoria é

algo que inevitavelmente tem que ser cultivado junto de todos os profissionais da área de

ambulatório. Perante a informação de que posteriormente nos sectores, não está a ser

facultado mais nenhuma informação sobre o seguimento do tratamento da não-

conformidade, esta prática prejudica e desincentiva o registo. Isto é, quem regista as não-

conformidades espera que estas tenham uma utilidade junto da dinâmica do seu serviço, a

falta de feedback sobre o tratamento das mesmas, pode criar uma situação de “Laissez faire,

laissez passer!” e/ou de desmotivação.

Sublinha-se que grande parte das vezes a comunicação interna pela forma como é

gerida na Organização, pode-se tornar um ponto forte ou fraco para o próprio bem da

instituição. Neste caso, a área de ambulatória deve perspectivar a mesma como uma séria

oportunidade de melhoria.

Todas estas definições e contextualizações para que as regras sejam seguidas na

prática devem ser abordados num documento que seja divulgado junto de todos os

profissionais. Nesse âmbito, refere-se que este procedimento é um requisito obrigatório da

NP EN ISO 9001:2008 no ponto 8.3 menciona que “deve ser estabelecido um procedimento

documentado para definir os controlos e correspondente responsabilidades e autoridades

para o tratamento do produto não conforme” associado a vários requisitos apresentados sob

forma de alíneas a ser consideradas. Além disso, na interpretação deste procedimento apela-

se para que no documento de registo da não-conformidade, se coloque todos os detalhes que

possam estar associados a mesma, porque, está poderá ser valiosa caso seja objecto de

investigação para diagnosticar a causa e prevenir a sua repetição (Hoyle)

A norma HQS (2003) refere no critério 3.9 que “o hospital dispõe de um sistema para

reportar acidentes; incidentes adversos; erros de medicação e quase incidentes, no qual são

abrangidas todos os tipos de incidentes adversos e quase incidentes” com a seguinte

104


orientação “o sistema de reportar incidentes adversos de uma forma holística é usado por

todos os departamentos. Deverá incluir um método de identificação e tendências em

incidentes adversos por tipo de gravidade, localização, etc. o sistema de reportar deverá ser

apoiado pelo uso de uma base de dados apropriada para a recolha de análise de dados.”

Assim como no critério 3.10 “existe uma política e procedimento pormenorizando a forma

como os acontecimentos adversos graves são reportados, geridos e investigados” (…).

Cultivando a ideia de que a não-conformidade (NC) é uma oportunidade de melhoria,

a norma NP EN ISO 9001:2008 reforça na interpretação prestada pelo Hoyle, que após a

comunicação da não-conformidade, se esta interferir com os critérios definidos pela empresa

quanto à gravidade e frequência de ocorrência das mesmas (NC), a Organização deve

proporcionar a análise de causas e consequentemente diligenciar acções. Estas podem variar

desde o “não implementar qualquer medida” até à “recolha, extensiva do produto ou até a

suspensão da prestação de serviço”.

Muitas organizações confundem “acção correctiva” com “correcção” e, por isso, não

analisam a causa do problema com profundidade (Apcer). Segundo a interpretação da NP

EN ISO 9001:2008, existem dois conceitos quando se trata de corrigir uma situação não

conforme. O primeiro conceito e termo utilizado é acção de correcção, em que a

Organização tenta conter os prejuízos que advêm da não-conformidade e limitem o seu

alastramento, contudo esta acção não elimina por completo a causa que origina as não-

confomidades.

O outro conceito prende-se essencialmente ao tratamento da não-conformidade na

medida em que são investigadas as causas que originaram a ocorrência da não-

conformidade, permitindo à organização actuar sobre as mesmas no intuito de numa

próxima, estas situações não-conforme não surgirem e pôr novamente em causa o

compromisso selado entre a Organização e o doente.

No ponto 8.5.2 da norma NP EN ISO 9001:2008, refere que “a organização deve

empreender acções para eliminar as causas da não-conformidade com o fim de evitar

repetições. As acções correctivas devem ser apropriadas aos efeitos das não-conformidades

encontradas.” Deste modo, o tratamento das acções correctivas pressupõe por parte da

Organização uma adequada investigação e identificação das causas mais profundas “de raiz”

do problema, proceder a uma análise das causas das não conformidades ocorridas e tomar as

105


devidas acções para evitar a sua repetição. Esta actividade é determinante na eficácia de todo

o processo e do SGQ (Apcer).

As causas possíveis enquadram-se geralmente numa das seguintes categorias básicas de

erro:

Não foram seguidas as práticas, instruções de trabalho, planos previamente

estabelecidos;

Os procedimentos, instruções de trabalho ou planos são inadequados ou

inexistentes.

Os procedimentos estão escritos mas ainda não foram aprovados

Os procedimentos já estão em vigor mas ainda não foram implementados

Segundo a interpretação da Apcer, as acções correctivas devem ser registadas e

devem ser definidos prazos e responsabilidades pela sua implementação e controlo do seu

estado. Este controlo deve contemplar não apenas a implementação, mas também os

métodos para avaliar se as mesmas foram ou não eficazes. Os recursos necessários para a

implementação das acções correctivas devem ser disponibilizados tal como fora planeado.

Todas estas orientações devem estar documentadas num procedimento para que a

Organização age em conformidade com o mesmo.

Neste caso, verifica-se que este procedimento não é conhecido nos diferentes sectores

da área de ambulatório e das não-conformidades registadas não se tem conhecimento se foi

aberta alguma acção correctiva atendendo a que nenhum enfermeiro participou neste tipo de

actividade. Pela interpretação da Apcer, esta pode estar associada às características desta

Organização, em que geralmente a descentralização destas actividades assume particular

importância em organizações de grande dimensão ou com múltiplos locais de actividade.

Todavia, entende-se que a direcção da área de ambulatório, estando certificada pela NP EN

ISO 9001:2008 tem um papel preponderante para desenvolver junto dos profissionais da área

de ambulatório. Esta deve se debater para que todos os colaboradores envolvidos no

desencadeamento, implementação, controlo e revisão das acções correctivas demonstrem

conhecimento e estejam comprometidos com essas actividades. Mais uma vez, salienta-se o

papel fundamental que assume as acções de formação contínua na busca de aquisição e de

desenvolvimento das competências dos profissionais na área da Qualidade.

106


A norma HQS, também refere no critério 3.10 que “existe uma política e

procedimento pormenorizado a forma como os acontecimentos adversos graves são

reportados, geridos e investigados” com a seguinte orientação “deve incluir: os passos a

tomar na eventualidade de uma investigação, quem pode conduzir essas investigações e a

formação profissional requerida para o fazer, o mecanismo para reportar os resultados da

investigação a acção necessária para prevenir contra repetições da ocorrência.” Seguido

do critério 3.11 que diz “os registos de todos os acidentes; incidentes adversos; erros de

medicação e quase incidentes são mantidos; monitorizados e avaliados com vista a ser

tomadas acção preventiva, de forma a evitar novas ocorrências”. Existe outro critério (3.12)

que defende que os relatórios com todos os relatos acima mencionados são entregues à

comissão de gestão de risco que após efectuar a sua análise e posteriores recomendações,

reenvia o relatório para os diferentes serviços para que sejam implementadas as medidas de

melhoria.

No caso da NP EN ISO 9001:2008, esta considera que para além das acções

correctivas existem também acções preventivas. Estas em termos de dinâmica funcionam da

mesma forma que as acções correctivas, o que as distingue é que: enquanto a acção

correctiva é aplicada perante uma situação real que se desenrolou e da qual já produziu

prejuízos junto da organização e/ou doente, as acções preventivas centram-se essencialmente

em definir e aplicar acções para evitar que as não conformidades surjam. Nestes casos, as

metodologias aplicam-se para a identificação de potenciais não conformidades e

desencadeando acções que evitem a ocorrência das mesmas. Sob a perspectiva da norma

HQS, as acções correctivas e preventivas são unicamente intituladas de acções de melhoria,

pelo facto das mesmas serem potenciadoras de Melhoria do SGQ.

Além disso, tanto na Norma NP EN ISO 9001:2008 (ponto 8.2.2) como na norma

HQS estabelecem requisitos quanto à realização de auditorias internas em intervalos

planeados para determinar se o SGQ está conforme com as disposições planeadas, com os

requisitos da Norma e outros estabelecidos pela Organização e está implementado e é

mantido com eficácia. As auditorias internas têm como finalidade avaliar a adequação e

implementação das políticas da Organização, dos procedimentos, instruções de trabalho,

etc., bem como a eficácia dos processos em alcançar os objectivos. Para tal, a Norma NP EN

ISO 9001:2008 requer que a Organização defina um programa de auditorias, isto é, “um

conjunto de uma ou mais auditorias planeadas para um dado período de tempo e dirigidas a

uma finalidade específica” (NP EN ISO 9000:2005, ver 3.9.2). A frequência das auditorias

107


deve ter em conta o estado e a importância dos processos e das áreas a serem auditadas, bem

como os resultados das auditorias anteriores.

Muitas organizações recolhem grandes quantidades de dados mas, não os analisam e

não retiram o valor acrescentado daí resultante. A Organização deve não só determinar,

recolher a informação sobre os seus processos e do SGQ, mas também analisar estes dados a

fim de identificar tendências e oportunidades de melhoria, incluindo as acções preventivas.

As oportunidades de melhoria surgem pela análise das constatações e conclusões das

auditorias, a análise de dados, as revisões pela gestão ou outros meios, levando geralmente à

tomada de acções correctivas ou preventivas. Consequentemente, a melhoria contínua não

pode ser apenas única e exclusivamente baseada em problemas identificados, mas deve

também contemplar as possibilidades de aperfeiçoar continuamente os resultados do sistema,

processos e produtos/serviços, bem como na antecipação das necessidades e expectativas do

doente.

A informação dos resultados das acções correctivas, nomeadamente a sua eficácia e

extensão de aplicação, a informação recolhida da satisfação dos doentes, bem como toda a

análise efectuada em torno da monitorização dos processos e dos relatórios das auditorias

internas, devem ser levadas à gestão para efeitos da revisão do SGQ. Assim, a organização

demonstra a defesa e promoção de uma filosofia de melhoria contínua dentro da

Organização, comprovando a sua capacidade para cumprir os requisitos quer estes sejam da

norma NP EN ISO 9001:2008 ou HQS.

4.7 – Epílogo

Após a realização deste estudo, novos horizontes de conhecimento e a

consciencialização sobre o quanto este tema pode e deve ser aprofundado é uma revelação

que toma junto do investigador um valor absoluto. Contudo, invoca-se a questão

inicialmente proposta: “ Qual é a aplicabilidade destes Referenciais da Qualidade na

prática de cuidados clínicos de enfermagem?”

Após a discussão dos resultados nos vários parâmetros avaliados, constata-se que não

existem diferenças significativas nos resultados obtidos na aplicação de cada referencial.

Ambas as normas ajustam-se aos dados recolhidos, isto é, não se verificou em nenhum

108


momento que algum requisito/critério não respondesse a um dado colhido. Além disso,

verifica-se que esses dados demonstram indícios claros e evidentes de uma Qualidade na

prática de cuidados. Assim, estabelece-se a seguinte questão: “Qual é o melhor referencial

da qualidade para a área da saúde?”

Uma realidade incontornável prende-se com o facto da norma HQS ser única e

exclusivamente dirigida para os cuidados de saúde, nesse intuito, compreende-se

perfeitamente porque terá sido a primeira escolha do IQS. É inegável que esta norma possui

linhas de orientação importantes que permitem a qualquer Organização Hospitalar

estabelecer os primeiros passos em direcção à Qualidade. Ela aborda de forma explícita,

concisa e realista a dinâmica hospitalar, nesse contexto, é natural que qualquer profissional

de saúde reveja o exercício da sua prática ao analisar e implementar os diversos critérios

descritos na norma.

Atendendo que a área de ambulatório segue actualmente o referencial NP EN ISO

9001:2008, levando a que o referencial HQS, consequentemente, já não esteja em vigor

nessa área (alargado ao Hospital). Verificou-se, mesmo assim, que persistem vestígios da

sua implementação, refere-se por exemplo: a questão da manutenção do uso dos conceitos;

integração e formação; quando, de facto, a NP EN ISO 9001:2008 só se refere ao

desenvolvimento de competências que pode, por sua vez, ser efectuado por diversos

métodos.

Assim sendo, pode-se ser induzido a eleger o referencial HQS como o melhor,

porém, a norma NP EN ISO 9001:2008 apresenta particularidades importantes que não

devem ser descuradas neste caminho para a Qualidade. Como já se referiu, tanto uma norma

como outra não apresentem diferenças em termos de resultados, mas, apresenta sérias

diferenças em termos dos meios utilizados para alcançar níveis da qualidade.

Enquanto que a norma HQS apresenta um conjunto de critérios que devem ser

implementados, isto é, quer estes tenham um carácter organizacional: “o Hospital dispõe de

meios para os utentes de acompanhantes fazerem comentários, sugestões e reclamações

sobre os serviços (…)” (critério 2.37); quer tenham um carácter comunicacional: “o

procedimento de reclamações é disponibilizado a todos os colaboradores” (critério 2.39); ou

até mesmo um carácter documental: “são elaborados para o CA relatórios sobre as

109


reclamações recebidas, e as respectivas medidas correctivas”; a norma NP EN ISO

9001:2008, tem uma perspectiva muito própria, através da sua abordagem por processos.

Num primeiro contacto com a norma, esta questão da definição dos processos, sugere

algo complicado de implementação, contudo numa análise mais profunda, esta abordagem

por processos pode ser comparada metaforicamente com um baralho de cartas. Neste caso, o

jogador pode dividir as cartas de diversas formas, isto é, por naipes (paus, ouros, copas e

espadas) ou então pelo significado da carta (ás, valetes, damas, reis, etc.). Transportando esta

analogia para a área de ambulatório, a Organização pode definir os processos dessa área;

pelo percurso do doente (quadro 6 e figura 1); ou então podem ser reagrupadas por

especialidades clínicas: médicas, enfermagem, nutricionistas, psicólogas, etc. (figura 2); ou

então colocar para cada sector, os processos do percurso de cada doente (figura 3). Pode

existir outras formas, tudo está dependente daquilo que a Organização pretende em termos

de SGQ assim como a monitorização do mesmo.

Figura 2 – Definição dos processos da área de ambulatório

Figura 3 – Definição dos processos da área de ambulatório por especialidade

Área de ambulatório

Referenciação e admissão Prestação de cuidados Alta do doente



Medicina Enfermagem

NutricionistaPsicólogas

110


Figura 4 – Definição dos processos da área de ambulatório por sectores

A NP EN ISO 9001:2008, não revela como deve cumprir, mas sim o que se deve

cumprir. Isso implica juntos dos envolvidos, sobretudo dos líderes desde do CA até aos

serviços clínicos e não clínicos pensarem sobre qual a melhor maneira de o fazer. É um

trabalho “pensante”, mas extremamente compensador, sobretudo se lhe estiver associado

uma componente de interacção e trabalho de equipa entre os vários serviços,

independentemente da natureza das suas actividades.

Num Hospital, todos os serviços precisam de todos.

Na prática hospitalar, para alguns gestores, o SGQ é considerado e conectado como

um “satélite” à volta dos serviços. Por isso é que inúmeras vezes, esta área é entendida como

algo à parte da gestão dos serviços, perspectivado como uma carga negativa, um fardo que o

serviço tem que atender. Considera-se que esta sensação pode estar aliada à forma como o

sistema da qualidade está a ser implementado, à falta de cultura da qualidade e pela falta de


Referenciação e admissão


Alta do doente


SECTOR A



Alta do doente

SECTOR D



Alta do doente

SECTOR B

…, Etc.

111


consciencialização por parte dos gestores da importância da qualidade para as decisões

estratégicas dos seus serviços.

Retomando a temática que aborda a questão da implementação, entende-se que esta

abordagem por processos pode ser vantajosa por facilitar esta união entre o serviço e a

Qualidade, na medida em que são os próprios profissionais do sector que planeiam,

implementam e monitorizam as actividades desenvolvidas e avaliam se estão a alcançar os

objectivos propostos.

A norma HQS prevê todas estas actividades acima descritas, mas estas, são

centralizadas para a Comissão de Gestão de Risco e/ou para a Comissão multi-profissional

da Melhoria da Qualidade, que terá por função desenvolver mecanismos para tratamentos

dos dados e desenvolvimento de acções de melhoria. Há formulação de mecanismos para

“drenagem” de informação, mas em que o envolvimento dos profissionais não parece ser tão

capaz pela norma HQS como no da abordagem por processos.

Enquanto que a norma HQS pretende que os dados do serviço sejam enviados para

posterior análise (critério 3.12), a norma NP EN ISO 9001:2008, pretende que estes sejam

analisados pelos responsáveis dos processos que, geralmente, são os próprios profissionais

do serviço, para que estes apliquem o seu potencial no tratamento atempado de resultados

menos positivos enquanto gestores e conhecedores da realidade dos seus sectores,

despertando-os assim para os benefícios da qualidade.

É fundamental a colaboração por parte da equipa da qualidade no auxílio da

definição das acções de melhoria, pois, os técnicos de qualidade dominam instrumentos /

ferramentas capazes e úteis para esse efeito. Esta pode ser uma forma da qualidade ser

perspectivada como parte integrante da gestão de um serviço, fomentando por sua vez a

cultura da qualidade.

Outra diferença no modo como estas normas podem ser implementadas está

relacionada com a documentação exigida pelas mesmas. Verificou-se ao longo deste estudo

que a norma HQS requer vários procedimentos documentados. A norma NP EN ISO

9001:2008 requer os documentos que a Organização entenda que seja necessária para

consolidar o SGQ e minimizar as falhas. As várias interpretações da norma ISO prestadas

pela Apcer, Hoyle e os Conselhos do ISO/TC 176, apontam que a excessiva burocracia ou a

112


falta de flexibilidade documental pode tornar o SGQ numa estrutura extremamente pesada e

dificilmente praticável pela Organização.

É evidente que mesmo na implementação de um SGQ através da norma ISO, muitos

procedimentos poderão ser documentados dado a sua necessidade, contudo se um

determinado procedimento que está interiorizado pela equipa e na prática não se

registem/ocorram não-conformidade, então não existe necessidade de ser documentado.

Porém por parte da norma NP EN ISO 9001:2008, existem determinados documentos

obrigatórios, estes são: a política da qualidade e os objectivos da qualidade; um manual da

qualidade; seis procedimentos documentados associados às secções – controlo dos

documentos (secção 4.2.3); Controlo dos registos (secção 4.2.4); Auditoria interna (secção

8.2.2); Controlo do produto não conforme (secção 8.3); Acções correctivas (secção 8.5.2);

Acções preventivas (secção 8.5.3) – É de salientar que a produção de documentação não é

um fim em si mesmo, mas uma actividade com valor acrescentado e no qual a própria

Organização se reflecte.

Uma das vantagens da norma HQS é, sem dúvida, o ramo da governação clínica, área

muito específica à Saúde, nesta inclui-se a gestão de risco clínico.

Numa Organização hospitalar é comum que existam determinadas ocorrências/ não-

conformidades que não se enquadrem especificamente na área clínica. Cita-se a título de

exemplo: produtos alimentares fora de prazo de validade; troca na entrega de consumíveis de

um serviço para outro; entrada de um utente num serviço fora do horário de atendimento,

etc. Ora, estas ocorrências, se forem frequentes, merece sem dúvida uma análise, e devem

ser objecto de melhoria por parte dos serviços responsáveis por essas actividades. Contudo,

estas não terão tanta relevância junto do CA como as questões ligadas a área clínica.

Tal como a existência dos 4 elementos da natureza, a governação clínica reúne e

interligue 5 componentes, sendo estes: 1) a formação profissional, 2) eficácia clínica; 3)

auditoria clínica; 4) gestão de risco; 5) satisfação do doente. A implementação desta área é

única, não constando na norma NP EN ISO 9001:2008, sendo a sua existência uma mais-

valia para a organização.

Se a organização entende que o seu SGQ se possa definir neste tipo de configuração,

e pretende implementar a norma NP EN ISO 9001:2008, esta última não limita a criação e o

desenvolvimento desta área da Qualidade. Pelo contrário, se esta vertente demonstrar pelos

113


seus resultados, uma maturidade e robustez do seu SGQ numa procura incessante da

melhoria contínua, esta configuração da qualidade só poderá ser conectada como um ponto

forte da Organização. Portanto, a associação desta vertente – governação clínica – à

implementação da norma ISO é exequível e aplicável.

Em termos de cultura da qualidade no que respeita ao registo das ocorrências,

eventos adversos, não-conformidades, verificou-se que este é um ponto fraco que necessita

urgentemente ser melhorado pela área de ambulatório. Apesar desta área já ter passado por

dois referenciais da qualidade, a conotação de inquisição junto do relato da não-

conformidade é um problema real e actual. Esta situação tem de ser revertida o mais

rapidamente possível, pois esta questão pode colocar em causa a fiabilidade, consistência e

maturidade do SGQ.

Ventura (2002) explica que, geralmente, os profissionais “(…)perante um processo

de avaliação e levantamento das situações , se sintam postos em causa, com a ideia de que é

para encontrar culpados e para punir alguém, quando o que se pretende é que todos avaliem

e contribuam para levantar as questões , com o intuito de as ajudar a resolver. Todos nós

estamos a avaliar o sistema para o melhorar, não para encontrar culpados. Queremos

responsáveis pela melhoria, não queremos culpados pela ineficiência". Este pensamento de

melhoria, deve ser incutido aos profissionais, assim, sugere-se que a área de ambulatório

desenvolva uma estratégia eficaz para o mesmo. Além disso, tem-se presente que a direcção

da área de ambulatório poderá prestar o seu contributo ao comunicar o estado das não-

conformidades levantadas, assim como envolver os profissionais no estabelecimento de

acções correctivas/preventivas.

A valorização por parte dos referenciais, relativamente às questões de eventos

adversos/não-conformidades, acções correctivas e acções preventivas (acções de melhoria),

partilham a sua importância não sendo possível referir, em que momento, uma terá maior

aplicabilidade do que a outra.

Aliás, parece que a sustentabilidade de um SGQ, mais do que este ser associado à

aplicação de um determinado referencial, dirá, com certeza mais respeito: à forma como este

foi construído; que pessoas estiveram envolvidas; se o esforço para sua implementação foi

maioritariamente colectivo.

114


Um dos factores associados ao sucesso de um SGQ, está relacionado com os

Recursos Humanos. Neste caso, aplicado à área de enfermagem, constata-se que existe na

sua generalidade uma equipa dinâmica com potencial para alargar seus horizontes e

contribuir para a consolidação do SGQ. Porém, é patente que neste processo de melhoria da

qualidade, a equipa de enfermagem necessita de técnicos/gestores da Qualidade com

competências reconhecidas (Hoyle) para os auxiliar nesta caminhada da Qualidade, dado que

inicialmente a falta de entrosamento nestas questões da qualidade quer seja pelo referencial

HQS, quer pelo referencial NP EN ISO 9001:2008 é frequente.

Como já foi referido anteriormente, atendendo que a norma NP EN ISO 9001:2008

não está directamente direccionada para os cuidados de saúde, o reconhecimento das

competências relativamente aos técnicos/gestores da qualidade é um factor a ser

cuidadosamente considerado para garantir o sucesso do SGQ. Mesmo existindo uma

especificação técnica orientada para a saúde relativamente à implementação da norma NP

EN ISO 9001:2008 (CEN/TS 15224), esta é uma mais-valia, embora não resolva totalmente

a questão de adaptação da ISO às especificidades da saúde.

Neste caso da prática clínica, mais especificamente da Enfermagem, entende-se que a

consultadoria pode ser uma opção, embora enquadrando-se às dificuldades económicas

nacionais, esta situação em muitas Organizações deixou de ser viável. Mas, mesmo assim,

caso venha a ser viabilizado, a Organização deverá certificar-se que os consultores tenham

experiência reconhecida e demonstrada na implementação de SGQ na área da saúde.

Pois, a colocação de um técnico da qualidade que nunca esteve familiarizado com estas

questões da Saúde, no caso de Hospitais do SNS, poderá vir a atrasar e/ou dificultar a

implementação de um SGQ e desmotivar os profissionais da Organização. Salienta-se, por

sua vez, o papel preponderante dos auditores, pois o sector da saúde é um sector demasiado

precioso para ser entregue à passividade e boa vontade das empresas certificadoras. Assim, a

cultura da qualidade deve estar suficientemente desenvolvida para usufruir da mais-valia da

auditoria e das competências dos auditores quer sejam internos, quer externos.

Perante este estudo e atendendo ao que está acima exposto, fica-se ciente que os

referenciais NP EN ISO 9001:2008 e HQS (2003) são aplicáveis à prática clínica, mais

especificamente à área de enfermagem. Além disso, fica-se ciente que foi possível através

deste estudo evidenciar as vantagens e desvantagens de cada referencial. Acrescenta-se, pela

115


análise efectuada que subsistem fortes probabilidades de não existirem diferenças

significativas em termos de resultados do SGQ ao implementar um referencial em

detrimento de outro, mas sim pela forma como estes são implementados

Contudo, foram evidenciadas limitações do estudo; refere-se as limitações temporais

que não permitiram averiguar a aplicabilidade da totalidade dos requisitos/critérios dos

referenciais associados à prática de cada sector e às limitações metodológicas que não

permitiram avaliar o impacto de cada referencial na concepção do SGQ, embora não fosse

um objectivo específico a alcançar através deste estudo.

Finaliza-se citando Berwick et al em “Melhorando a Qualidade dos Serviços

Médicos, Hospitalares e de Saúde” que relata as dez lições fundamentais para a melhoria da

qualidade em saúde: 1) As ferramentas de melhoria da qualidade podem funcionar nos

serviços de saúde; 2) As equipas inter-funcionais são valiosas na melhoria dos processos do

serviço de saúde; 3) Dados úteis para melhoria da qualidade abundam nos serviços de saúde;

4) Métodos de melhoria da qualidade são divertidos de usar "Alegria no trabalho"(Deming);

5) Custos da má qualidade são elevados e economias estão ao alcance; 6) Envolver os

médicos é difícil; 7) Necessidades de treinamento surgem logo; 8) Os processos não-clínicos

chamam a atenção inicial; 9) Organizações de saúde podem necessitar de uma definição

mais ampla de qualidade; 10) Nos serviços de saúde, como na indústria, o destino da

melhoria da qualidade está, acima de tudo, nas mãos dos líderes.

116


5 – Conclusão

O Sistema de Gestão da Qualidade deve ser usado como um instrumento para ajudar

a Organização a responder, em contínuo, às mudanças das condições de mercado e ao seu

ambiente organizacional.

Na sua generalidade, todas as consultas têm pontos fortes em termos de

actividade de enfermagem, dignos de serem louvados. Salienta-se entre outros: 1) na

consulta de D, B (área dos agentes biológicos), A (área A2), etc; a recorrência a equipas

multiprofissionais na abordagem do utente; 2) na consulta de A (área A1), B e F (área F1); o

processo cuidadosamente desenvolvido sobre os ensinos aos doentes para que estes se

tornem rapidamente independentes nas suas actividades de vida; 3) o esforço contínuo por

parte das equipas no atendimento dos utentes com rapidez e eficiência apesar das poucas

condições de trabalho existentes.

Apresenta-se as principais oportunidades de melhoria, que já foram transmitidas

à Enf.ª Supervisora de modo a que estas sejam analisadas e implementadas, caso considerem

uma mais-valia para a área de ambulatório.

Referente à área de intervenção da qualidade dos cuidados de enfermagem,

propõe-se: 1) marcação dos doentes crónicos por via electrónica; 2) avaliação da satisfação

do doente/utente; 3) controlo da produtividade e custeio da actividade de enfermagem; 4)

registos sobre a colheita de dados, planos de cuidados com definição de objectivos (PDCA);

5) tipo de comunicação a utilizar com as diferentes hierarquias associadas a área de

ambulatório (uniformização de conhecimentos, possibilidade de estabelecimento de

parcerias com os Centros de Saúde).

Referente a área de coordenação da equipa de enfermagem, sugere-se: 1) definição

de plano de actividades com acompanhamento de objectivos e indicadores; 2) envolvimento

efectivo no tratamento da Não-conformidade e acções de melhoria; 3) elaboração e

implementação de um plano de integração com definição explícita de competências.

Através deste estudo foi possível alcançar o objectivo geral formulado, isto é, avaliar

aplicabilidade dos referenciais: ambos podem ser utilizados para a prática clínica de

enfermagem, não de destacando em termos de resultados diferenças significativas. Salienta-

117


se que a forma como as normas estudadas são implementadas podem estabelecer concepções

distintas de SGQ,

Após a conclusão deste estudo, perante a oportunidade de regressar ao momento de

concepção e planeamento, as decisões seriam outras, entende-se que esta sensação faz parte

do crescimento e da aquisição de competências na área investigacional.

Este assunto, definitivamente não se esgota com estas últimas considerações, porém,

propõe-se como melhoria investigacional, a avaliação do impacto das normas HQS e NP EN

ISO 9001:2008, ou outras na concepção de SGQ. Para tal, em termos metodológicos,

aplicar-se-ia num serviço a NP EN ISO 9001:2008, noutro a norma HQS e noutro serviço

não se aplicava nenhum referencial, constituindo-se assim como um serviço piloto.

Sem dúvida que, a melhoria é um caminho sem fim, mas que deixa sempre a sua

magia e sua satisfação nos profissionais que se empenham em construir esse trilho assim

como nos utentes/doentes e famílias que acabam por beneficiar dele! É este sentimento que

inequivocamente através do seu valor acrescentado, melhor define o resultado da Qualidade

e da sua importância na Saúde Pública!

118


6 – Referências Bibliográficas

Apcer; Guia interpretativo NP EN ISO 9001:2008; http://www.apcer.pt

Capricho, Lina; Lopes, Albino; Manual de Gestão da Qualidade 100%; Editora RH; 1ª

edição; Lisboa, 2007.

Berwick, D.M.; Godfrey, A.B.; Roessner, J.; Melhorando a Qualidade dos Serviços

Médicos, Hospitalares e da Saúde. São Paulo: Makron Books, 1995.

Bryson J.M; Creating and implementing your strategic plan – a workbook for public and

non-profit. Jossey Bass, 2004.

Colin Shaw; Ivens, John; Optimizar a Experiência do Cliente; Publicações Europa-América;

Edição nº: 152817/8896; Mira-Sintra, 2007.

Crosby, P. B.; Quality is free: The art of making quality certain. New York: McGraw-Hill,

1979.

Christo,F.H.; Certififcação: necessidade sim, moda não!. Qualidade em Saúde nº 5;

Publicações do Instituto da Qualidade em Saúde; Outubro, 2001.

Christo,F.H.; seis passos a caminho da qualidade. Qualidade em Saúde nº 5; Publicações do

Instituto da Qualidade em Saúde; Outubro, 2001.

Dale, B.; Cooper, C.; Qualidade Total e Recursos Humanos. Lisboa: Editorial Presença,

1995.

Donabedian, A; An introductions to Quality Assurance in Health Care. Oxford – University

Press, 2003.

Ganopa, C.; Saúde: na base da construção da Qualidade de Vida. Qualidade em Saúde nº 5;

Publicações do Instituto da Qualidade em Saúde; Outubro, 2001.

Eiriz, Vasco; Figueiredo, José António, Uma abordagem em rede à avaliação da qualidade

dos serviços de saúde, Revista Portuguesa e Brasileira de Gestão, Vol. 3, N.º 4 (Outubro-

Dezembro), pp. 20 – 28, 2004.::

Harteloh, P.P.M; Quality systems in health care: a sociotechnical approach; Elsevier Science

Ireland – Health Policy; 391-398, 2003.

HQS – Health Quality Service - 2003

Hoyle, David.; ISO 9000 – Quality systems handboock. Butterworth-heinemann; 6ª edição.

USA, 2009.

ISO 9001 Auditing Practices Group - Guidance on: The role and value of the audit checklist

(2004)

119


ISO 9001 Auditing Practices Group

Júnior, G.D; Vieira, M.M.; Qualidade total e administração hospitalar explorando disjunções

conceituais; Ciência e Saúde Colectiva, 7 (2): 325-334, 2002

Godinho, M. J; Neto, S. C.; Qualidade: uma prática secular. Lisboa: Secretariado para

Modernização Administrativa, 2001.

Kobs, A: ISO 9001:2000 – A support for Professional Nursing Practice; Nurse Leader,

August; 27-29, 2006.

Menorca, L:G.; Salavessa. M.R.; aplicabilidade dos sistemas de qualidade na gestão

hospitalar. Conhecimiento, innovacíon y emprendedores: Caminho al futuro; 2519-2532

2006.

Morgado, V.; Qualidade em Saúde: uma exigência do presente, um investimento no futuro.

OPSS – OPSS 10 anos, 30 anos SNS: razões para continuar. Relatório de Primavera 2009,

2009.

Pinto, Abel; Soares, Iolanda – Sistemas de Gestão da qualidade, Guia para a sua

implementação; Edições Sílabo; 1ªedição; Lisboa, 2009.

Pires, A. R. Qualidade – sistemas de gestão da qualidade. 3ª ed. Lisboa: Edições Sílabo, Lda,

2004.

Pereira.P; Alves.J; Azevedo.A.; Gestão por processos: abordagem indispensável na Saúde.

Qualidade em Saúde nº 9; Publicações do Instituto da Qualidade em Saúde; Janeiro/Março,

2004.

Pisco, L.; Perspectivas sobre a Qualidade na saúde. Qualidade em Saúde nº 5; Publicações

do Instituto da Qualidade em Saúde; Outubro, 2001.

NP EN ISO:9001:2008

Oliveira, A.C; Gestão da Qualidade, contributos do processo de Acreditação King´s Fund na

perspectiva das High Reliability Organizations; revista portuguesa de Gestão & Saúde; 14-

21; 2007.

Sá, P. M. Organisational Excellence in the Public Sector: with special reference to the

Portuguese Local Government. PhD Thesis. Sheffield Hallam University, UK, 2002.

Scarparo, A.F; Ferraz,C.A; Auditoria em Enfermagem: identificando sua concepção e

métodos; revista Brasileira de Enfermagem – REBEN; Brasília, Maio/Junho; 61 (3); 302-

305, 2008.

Shin, Y.S; Hospital Accreditation – a Universal Perspective; World Hospitals; Vol.31, nº1;

22-28, 1995.

120


Silva, J.O.; Qualidade em serviços Públicos. Qualidade em Saúde nº 5; Publicações do

Instituto da Qualidade em Saúde; Outubro, 2001.

Silva. P.S.; ISO 9001:2000 e King´s Fund – uma análise comparativa . Qualidade em Saúde

nº 9; Publicações do Instituto da Qualidade em Saúde; Janeiro/Março, 2004.

Sweeney; J; Heaton, C; Interpretations and variations of ISO 9000 in acute health care;

International Journal for Quality in Health Care; volume 12, nº 3; 203-209; 2000.

Rocha, J. A. O. Gestão Pública e Modernização Administrativa. Oeiras: INA, 2001.

Ventura, A.M.; Queremos responsáveis pela melhoria, não queremos culpados pela

ineficiência. Qualidade em Saúde edição especial; Publicações do Instituto da Qualidade em

Saúde; Setembro, 2002.

Silva, J. O. “Qualidade, Cidadania e Modernização Administrativa”. Revista Portuguesa de

Administração e Políticas Públicas”. I(1): 106-111, 2000.

Stringham, S. H. “Does Quality Management Work in the Public Sector?” Public

Admninistration and Management: An Interactive Journal. School of Public Affairs. 9(3):

182-211, 2004.

Teixeira, A.P; Abordagem por processos: actual e necessária. Qualidade em Saúde nº 4;

Publicações do Instituto da Qualidade em Saúde; Julho, 2001.

Warnes, G.M; Norman, R.J; Quality management systems in ART: are they really needed?;

An Australian clinic´s experience; Elsevier Best Practice & Research; 41-54; 2006.

Wilkinson, A; Redman, T.; Snape, E.; Marchington, M. Managing with Total Quality

Management: Theory and practice. UK: McMillan, 1998.

121


Anexos

122


Anexo ILista de Verificação

123


Auditoria de Diagnóstico da intervenção de enfermagem

Sector _____Responsável ____________________ Entrevistados __________________ _________________ ________________Dia _____/_____/_______ Função ___________________ _________________ ________________

Assunto N/A Observações1 - Responsabilidade e Gestão:1.1 Existe elemento substituto do responsável? Critérios de escolha + decisão hierarquíca

1.2 Como é efectuada a comunicação com a hierarquia superior? Em que situações? Que perspectivas considera aceitáveis para melhorar essa situação de comunicação?

1.3 Como é efectuada a comunicação com o director/responsável da consulta? Em que situações? Que perspectivas considera aceitáveis para melhorar essa situação de comunicação?

1.4 Como é efectuada a comunicação director do CAM? Em que situações? Que perspectivas considera aceitáveis para melhorar essa situação de comunicação?

124


1.5 Efectua diagnóstico de necessidades em gestão? Que seguimento lhe dá?

1.6 Colabora na elaboração do plano de actividades do CAM? De que forma? Que benefícios lhe traz para a consulta?

1.7 Têm definido objectivos da Qualidade + indicadores?

1.8 Que medidas são tomadas em termos de planeamento, implementação e monitorização de acções/projectos de melhoria?

125


1.9 Tem autonomia para tomar decisão enquanto coordenadora: - Gestão de RH? Acha que existe vantagens? Quais?

Horário praticado no serviço?

Como é efectuada a distribuição dos profissionais? Por actividade? Em caso de falta de profissionais?

Permite a troca de horário? Em que circunstâncias? – Procedimento subjacente

Tem autonomia para tomar decisão enquanto coordenadora na alteração de metodologias de trabalho. Acha que existe vantagens? Quais?

1.10 Que dificuldades encontra na liderança do grupo?

1.11 Que tipo de comunicação estabelece com os colegas, no que diz respeito a novas orientações? (oral, escrito?)

1.12 Que tipo de comunicação estabelece com os doentes? (reuniões de deontes , placards infomativos, etc.)

126


1.13 Considera alguma oportunidade de melhoria nesta situação de comunicação com o grupo? Como?

1.14 Existe registo ou base de dados dos actos de intervenção dos enfermeiros?

1.15 Como controla a produtividade dos colegas?

1.16 Recebe informação para fazer controlo de custos do serviço? Frequência? Já tomou alguma medida após análise dos mesmos? Efectua sozinha ou acompanhada? … A quem participa as medidas tomadas?

1.17 Se tem pessoas designadas para a gestão de risco? Que responsabilidades lhe são atribuídas?

127


1.18 Efectuam avaliação de satisfação aos utentes? Qual é o tipo de avaliação? Quando aplica? Como? Etc.…E no caso de uma reclamação? Como procede?

1.19 Em caso de desacato público, entre profissional de saúde e utente ou entre dois utentes, como procede?

128


Assunto N/A Observações2 - Coordenação de Recursos Humanos:2.1 Quantos elementos constituem a equipa de enfermagem e de assistentes operacionais?

2.2 Categorias e competências adquiridas (Especialidade, Pós-graduação)? Tem conhecimento dos cursos efectuados por cada Enf.ª? Quem definiu os requisitos para determinada actividade/área de consulta? Houve entrega de curriculum? Porquê e quando entregou?

2.3 Existe algum elemento responsável pela formação? Quanto às necessidades de formação – formações em serviço (cuidados de enfermagem, utilização de equipamento) ou formação contínua:

Como são detectadas (identificação)?

Como são programadas?

Como são implementadas?

Como avalia o impacto da formação? (directa ou indirectamente)

E relativamente a integração de novos profissionais?

É elaborado um plano de integração com objectivos?É nomeado um enfermeiro integrador?

129


Como avalia o processo de integração?

2.4 Conflitos intra-grupo e extra-grupo – eles existem? Como são resolvidos?

2.5 Considera que existe participação e envolvimento dos colegas na melhoria de Qualidade dos cuidados? De que forma?

2.6 Existem Reuniões de equipa/ registos/frequência (actas de reunião)

2.7 Alguma vez surgiu necessidade de desencadear algum processo disciplinar a um elemento da equipa?

2.8 Guarda no serviço informação confidencial dos enfermeiros? Que tipo? Onde guarda? Quem tem acesso?

130


Auditoria de Diagnóstico da intervenção de enfermagem

Sector ____Responsável ____________________ Entrevistados __________________ _________________ ________________Dia _____/_____/_______ Função ___________________ _________________ ________________

Assunto N/A Observações4 - Acolhimento:4.1 Como é referenciado o utente para os cuidados de enfermagem? (1ª consulta médica e seguintes)

4.2 Apresentação da enfermeira junto do utente e família – tipo? (identificação)

4.3 Colheita de dados – ver o registo ou revisão – tipo?

4.4 Efectuam diagnósticos de enfermagem? Se sim qual o seguimento em termos de enfermagem que lhe é dado?(se só precisar de consultas de enfermagem)

4.5 Efectuam Plano de cuidados? Onde? Como avaliam a evolução? Como sabem se estão a ser eficazes?

4.6 O doente participa na elaboração do mesmo? É-lhe fornecido o plano?

131


Assunto N/A ObservaçõesPrestação de cuidados:4.7 Como programam os doentes crónicos?

4.8 Existe uma explicação antes e ao longo da execução do tratamento?

4.9 Recorre-se a utilização do consentimento esclarecido? Em q situações? Controlam se o mesmo está assinado?

4.10 Permitem a presença de familiares dos doentes aquando a prestação de cuidados?

4.11 Como controlam o regime terapêutico dos utentes? Medidas – como sabem que estão a ser eficazes? E o regime alimentar?

4.12 Quem informa/como informa a alteração de cuidados?

132


4.13 No ensino, que documentação é entregue? Onde regista? Existe procedimento?

4.14 Nos folhetos informativos e procedimentos feitos na consulta, como são elaborados? Verificados e aprovados.

4.15 Como envolvem a família do utente no ensino para cuidar do doente no domicílio?

4.16 Existe uniformização na prestação de cuidados (os tratamentos)? Acha necessário a existência dessas IT/protocolos/procedimentos serem documentadas? Fazem falta? Quais? Que dificuldades têm encontrado para ainda não os ter feitos?

133


4.17 Existem registos do tipo de cuidados prestados? o quê? Onde? Tratamento de feridas com descrição dos produtos utilizados – como sabe que estão a ser eficazes? rastreabilidade do produto farmacêutico registo de feridas infectadas, pontos abordados nos ensinos, etc.

Como é arquivado? Como circulam os processos? Acesso à informação de outros profissionais; confidencialidade

4.18 SIEI – Sistemas Informação de Enfermagem Informatizados? SAPE ou outro? Acesso ao acha importante ter acesso a alguma área específica, qual?

4.19 Existe DGH de intervenção em enfermagem? Que actos são contabilizados e financiados?

4.20 Existe problemas com os bens do doente?

134


Assunto N/A Observações5 - Alta do doente:5.1 Como é feita a próxima marcação da consulta de enfermagem? Se o doente tiver alta médica?

5.2 No caso de alta de enfermagem; existe a carta de alta de enfermagem? Como foi definida? Como é enviada?

5.3 Costumam deixar contacto se o utente precisar de algo?

5.4 Que contactos são estabelecidos com o CS (enfermeira do CS) ou outras instituições?

5.5 Existe interligação com o CS – considera importante o CS visitar a consulta?

5.6 Efectuam-se idas ao domicílio? Acha vantajoso? Porquê?

5.7 Quando o doente tem alta, qual é o destino dos registos?

135


Questionário aos enfermeiros

1. A sua idade ______________

2. O seu género Masculino Feminino

3. Estado Civil Separado/divorciado(a) Casado(a) Solteiro(a) Viúvo(a) União de Facto

4. Tem filhos? Sim Não

4.1 Quantos? ______________

4.1 N.º de anos que exerce a profissão ______________

4.1 Qual a sua carga horária semanal (horas) 35 40 42

4.1 Qualificações profissionais e académicas Especialidade Mestrado Doutoramento Pós-graduação Outro

4.1 Veio para a consulta por livre vontade? Sim Não

Porquê? Horário Ambiente de trabalho Económico Motivos familiares Área de comunitária

Outro_____________

4.1

4.1 Em que serviços esteve antes de vir para a área de ambulatória? _________________ ____________________________________________________________________ Nenhum

4.1 Se lhe desse oportunidade, gostaria de mudar de serviço? Sim Não

11.1 Porquê? Horário Ambiente de trabalho Económico Motivos familiares Outro

136


Anexo IIPrograma de Auditoria

137


PROGRAMA DE AUDITORIA

Agosto Setembro

Área das consultas CAM/ EquipaAuditora

Hora deInício 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Sector AAnabela Boavista + Elsa Guimarães + Maria Lurdes Ramos

9h00

Sector BAnabela Boavista + Elsa Guimarães + Maria Lurdes Ramos

9h00

Sector DAnabela Boavista + Elsa Guimarães + Maria Lurdes Ramos

9h00

Sector EAnabela Boavista + Elsa Guimarães + Maria Lurdes Ramos

9h00

Sector FAnabela Boavista + Elsa Guimarães + Maria Lurdes Ramos

9h00 Data: 31/07/2009

138


Anexo IIIPlano da Auditoria

139


Plano de auditoria de diagnóstico da intervenção de Enfermagem:

Exma. Sr.ª Enfermeira Supervisora da Área de Ambulatório

Exma. Sr.ª Enfermeira Coordenadora do Sector A

Serviço auditado: Área de ambulatório – Sector A

Objectivo da auditoria: A auditoria a efectuar por esta equipa auditora ao sector A é de diagnóstico

no âmbito do processo de avaliação da dinâmica de prestação de cuidados para posterior

apresentação de propostas de melhoria à Sr.ª Enfermeira Supervisora da área de ambulatório relativo

ao desenvolvimento da acção de enfermagem para com os seus clientes – doentes/famílias, etc

Âmbito da auditoria: Área de prestação de cuidados de enfermagem.

Data, local e duração da auditoria: a auditoria decorrerá no sector A da área de ambulatório

nos dias 15 e 16 de Setembro de 2009. A duração da auditoria é de 2 manhãs, sendo a

primeira para auditar a área de coordenação do sector e a segunda para a apreciação dos

cuidados.

Constituição da equipa auditora:

A equipa auditora é constituída pelos seguintes elementos:

Auditora coordenadora – Elsa Guimarães (EG)

Auditores – Anabela Boavista (AB), Maria de Lurdes Ramos (ML)

Colaboradores envolvidos directamente no objectivo e âmbito da auditoria

Independentemente de no decurso da auditoria poder vir a ser necessária a intervenção de

outras pessoas, solicita-se desde já a disponibilidade das citadas no programa que segue

abaixo

Documentos de Referencia:

Norma NP EN ISO 9001:2008


Health Quality Service

140


Programa de audtoria:

Dia Hora E.A Área funcional Assuntos

15/09/09

1ª Manhã de

auditoria no sector

A(9h às 13h00)

9h00 E.G + AB + MLEnf.ª Coordenadora do sector e sua substituta nas suas ausências + equipa de enfermagem

Reunião de abertura: Apresentação da equipa de

auditores Confirmação do plano de

auditoria Confirmação do âmbito

9h30 E.G + AB + ML

Enf.ª Coordenadora do sector e sua substituta nas suas ausências + equipa de enfermagem

Responsabilidade e Gestão: Responsabilidade,

autoridade e comunicação Desenvolvimento de

projectos Análise de documentação

(regulamento, Manual de Qualidade, etc.)


Gestão de Recursos Humanos


Gestão de stock de material, medicação

Continuação…

16/09/09

2ª Manhã de

auditoria no sector

A (9h às 13h00)

9h00 E.G + AB + ML


Observação das diferentes áreas de prestação de cuidados:

Análise de doc. das NOC*, protocolos, requisitos sobre a admissão, seguimento e alta do doente pela área de ambulatório.Observação dos locais de prestação Observação directa à prestação: Acolhimento dos utentes Tratamentos Alta do utente Registos efectuados Tratamentos de não-

conformidades e acções correctivas implementadas

12h30 E.G + AB + ML


Reunião de encerramento: Apresentação das principais

conclusões da auditoria Esclarecimento das

constatações detectadas no decurso da auditoria

*NOC – Normas de Orientação Clínica

Distribuição do Relatório da auditoria

O relatório será lido na reunião de encerramento na presença da Enf.ª Supervisora e da

equipa de enfermagem e entregue posteriormente à Enf.ª Supervisora, juntamente com o

tratamento dos dados colhidos de todos sectores auditados da área de ambulatório.

Data: P´a equipa auditora:

141




Exma. Sr.ª Enfermeira Coordenadora do Sector B

Serviço auditado: Área de ambulatório – Sector B

Objectivo da auditoria: A auditoria a efectuar por esta equipa auditora ao sector B é de diagnóstico





Data, local e duração da auditoria: a auditoria decorrerá no sector B da área de ambulatório

nos dias 15 e 16 de Setembro de 2009. A duração da auditoria é de 2 manhãs, sendo a

primeira para auditar a área de coordenação do sector e a segunda para a apreciação dos

cuidados.








abaixo





142




15/09/09

1ª Manhã de

auditoria no sector

B(9h às 13h00)





9h30 E.G + AB + ML










Continuação…

16/09/09

2ª Manhã de

auditoria no sector

B (9h às 13h00)

9h00 E.G + AB + ML





12h30 E.G + AB + ML











143




Exma. Sr.ª Enfermeira Coordenadora do Sector D

Serviço auditado: Área de ambulatório – Sector D

Objectivo da auditoria: A auditoria a efectuar por esta equipa auditora ao sector D é de diagnóstico





Data, local e duração da auditoria: a auditoria decorrerá no sector D da área de ambulatório

nos dias 25 e 26 de Agosto de 2009. A duração da auditoria é de 2 manhãs, sendo a primeira

para auditar a área de coordenação do sector e a segunda para a apreciação dos cuidados.








abaixo





144




15/09/09

1ª Manhã de

auditoria no sector

D(9h às 13h00)





9h30 E.G + AB + ML










Continuação…

16/09/09

2ª Manhã de

auditoria no sector

D (9h às 13h00)

9h00 E.G + AB + ML





12h30 E.G + AB + ML











145




Exma. Sr.ª Enfermeira Coordenadora do Sector E

Serviço auditado: Área de ambulatório – Sector E

Objectivo da auditoria: A auditoria a efectuar por esta equipa auditora ao sector E é de diagnóstico





Data, local e duração da auditoria: a auditoria decorrerá no sector E da área de ambulatório










abaixo





146




15/09/09

1ª Manhã de

auditoria no sector

E(9h às 13h00)





9h30 E.G + AB + ML










Continuação…

16/09/09

2ª Manhã de

auditoria no sector

E (9h às 13h00)

9h00 E.G + AB + ML





12h30 E.G + AB + ML











147




Exma. Sr.ª Enfermeira Coordenadora do Sector F

Serviço auditado: Área de ambulatório – Sector F

Objectivo da auditoria: A auditoria a efectuar por esta equipa auditora ao sector F é de diagnóstico





Data, local e duração da auditoria: a auditoria decorrerá no sector F da área de ambulatório










abaixo





148




15/09/09

1ª Manhã de

auditoria no sector

F(9h às 13h00)





9h30 E.G + AB + ML










Continuação…

16/09/09

2ª Manhã de

auditoria no sector

F (9h às 13h00)

9h00 E.G + AB + ML





12h30 E.G + AB + ML











149


Anexo IVRelatório da Auditoria

150


Sector A – 15 e 16 de Setembro de 2009

ÂMBITO DA AUDITORIA

“Área de prestação de cuidados de enfermagem”.

EQUIPA AUDITORA

Elsa Guimarães (EG) – CoordenadorAnabela Boavista (AB)Maria de Lurdes Ramos (ML)

O presente relatório demonstra os principais resultados da auditoria de diagnóstico de

intervenção em enfermagem. O plano da auditoria enviado previamente e analisado na

reunião de abertura foi cumprido. Além disso, foi confirmado o âmbito e auditados todos os

assuntos enunciados.

Atendendo ao facto desta auditoria ser de diagnóstico de intervenção de enfermagem, ao

longo de 2 manhãs (9h00 – 13h00), foi possível identificar pontos fortes e propostas de

melhoria a ser analisados posteriormente com a hierarquia técnica superior.

A equipa auditora identificou como pontos fortes:

A utilização dos impressos onde se regista as Não-conformidade. Este tipo de

procedimentos deve ser objecto de continuidade por parte da equipa e incentivada a

ser alargada aos intervenientes do sector (equipa médica) e outros assuntos não

subjacentes única e exclusivamente aos equipamentos

O serviço desenvolveu folhetos de ensinos para entrega dos mesmos junto do doente

após realização de ensinos sobretudo na área de estomaterapia, de considerar que

estas boas práticas possam ser objecto de reflexão e revisão na perspectiva de

melhoria contínua e de alargamento para as outras áreas – Cirurgia e Pé diabético

O ensino do subsector A1 orientado por tópicos e registado num impresso próprio,

A consulta de cirurgia encontra-se bem organizada em termos de stock e materiais

RELATÓRIO DA AUDITORIA DE DIAGNÓSTICO

DA INTERVENÇÃO EM ENFERMAGEM

151


Contudo, a equipa auditora sugere os seguintes aspectos que a equipa do sector A, poderá

considerar a viabilidade em termos de implementação para melhoria dos cuidados de

enfermagem:

Definição clara e inequívoca do gestor de risco local

A Equipa de enfermagem deve considerar a importância de planear e registar

alguma da actividade corrente como ensino, controlo da evolução dos tratamentos de

feridas com a utilização dos diferentes produtos, reclamações resolvidas no

momento;

Alargar a prática de registo de ensino efectuado no subsector A1 para as restantes

áreas, com registo dos tempos dispensados nessa actividade

Elaborar um plano de integração de novos profissionais por escrito que permita

saber quais são os objectivos a que se propõe atingir ao longo da sua integração

assim como a sua evolução durante o mesmo período

A informação escrita para o exterior como carta de enfermagem, guia de tratamento

ou livro do doente deve ser visto como elo de comunicação entre as várias

instituições prestadoras de cuidados e a própria segurança do doente

Acrescentar na folha de estatística o registo de ferida infectada, assim como a

inclusão de outros indicadores tais como tempos médios de cada intervenção de

enfermagem

Avaliar a necessidade e a mais valia de marcação de reuniões de serviço com

frequência e efectuar actas de reuniões com registo do tema, discutido pela equipa,

soluções propostas, definição dos responsáveis para implementação e avaliação de

eficácia em determinadas áreas de intervenção de enfermagem.

A Equipa auditora salienta que a auditoria decorreu de acordo com um processo de

amostragem, cabendo à entidade a identificação e análise de situações paralelas associadas

às constatações e oportunidades de melhoria registadas neste relatório, ou outras, e o

desencadeamento de eventuais acções de melhoria adequadas.

A Equipa auditora agradece toda a disponibilidade e a simpatia com que a equipa de

enfermagem nos recebeu, tornando o propósito desta tarefa uma apreciação construtiva da

qualidade da prestação de cuidados de enfermagem efectuadas neste sector.

152


Sector B – 13 e 14 de Agosto de 2009



EQUIPA AUDITORA






Sendo uma auditoria de diagnóstico de intervenção de enfermagem, ao longo de 2 manhãs

(9h00 – 13h00), foi possível identificar pontos fortes e propostas de melhoria a ser

analisados posteriormente com a hierarquia técnica superior.

Atendendo as infra-estruturas do serviço desadequadas às necessidades do desempenho dos

vários intervenientes, entende-se que a equipa de enfermagem tem um serviço bem

organizado, dinâmico e adaptando-se de forma a fornecer atempadamente uma resposta

eficiente e eficaz. A equipa auditora identificou como pontos fortes:

O empenho e a capacidade de trabalho em equipa para melhoria da qualidade dos

cuidados de enfermagem, centrada no doente e família, evidenciando-se o

compromisso e responsabilidade por parte da coordenação do sector e forte coesão da

equipa de enfermagem.

A procura de consolidação dos conhecimentos científicos de enfermagem assim

como a vontade de aquisição de novos conhecimentos através de pós-graduação,

cursos, especialidades, com preocupação posterior em comunicar esses

conhecimentos a outros profissionais da área de ambulatório através de acções de

formação. É de louvar este tipo de prática profissional, pelo que esta recorrência a

formação interna deverá ser incentivada e acarinhada pelos superiores hierárquicos.

A procura de uniformização da prestação dos cuidados de enfermagem através de

redacção de procedimentos e protocolos



153


A comunicação com os doentes é boa, evidenciando-se desde dos esclarecimentos de

actos de intervenção em enfermagem, entrega de informação específica e cartão de

marcação de tratamento de feridas e outras para que o mesmo se sinta envolvido no

seu processo de recuperação/manutenção do seu estado de saúde


após realização de ensinos, de considerar que estas boas práticas possam ser objecto

de reflexão e revisão na perspectiva de melhoria contínua (manual de acolhimento

para utentes com úlceras da perna)

A consciencialização da equipa na importância das questões ambientais (reciclagem)

e aspectos relacionados com a Higiene e Segurança do trabalho (carta de risco

delineada)

Contudo, a equipa auditora sugere as seguintes propostas de oportunidades de melhoria dos

cuidados de enfermagem à equipa do sector B:

O estabelecimento de objectivos e indicadores de qualidade que demonstrem

efectivamente o trabalho e empenho da equipa.

Planear e registar alguma da actividade corrente como ensino, tipo de tratamentos de

feridas efectuado, integração, reclamações resolvidas no momento, verificação dos

prazos de validade de produtos e efectuar actas de reuniões com registo do tema,

discutido pela equipa, soluções propostas, definição dos responsáveis para

implementação e avaliação de eficácia.

O reforço contínuo com a comunicação com a equipa médica na adesão e

desenvolvimento de projectos comuns, reuniões com discussão de indicadores de

qualidade, análise de causas de não-conformidades recorrentes e/ou ocorrências

Desenvolvimento de projectos de enfermagem ou mistos (consulta pré-cirurgica)

A especificidade da actividade de enfermagem informada da fototerapia deverá ser

objecto de análise de alargamento para outras áreas específicas (consentimento

esclarecido para área cirúrgica e tratamentos crónicos)

A EA salienta que a auditoria decorreu de acordo com um processo de amostragem, cabendo

à entidade a identificação e análise de situações paralelas associadas às constatações e

154


oportunidades de melhoria registadas neste relatório, ou outras, e o desencadeamento de

eventuais acções de melhoria adequadas.

A Equipa auditora agradece toda a simpatia, cordialidade e disponibilidade com que a equipa

de enfermagem nos recebeu, permitindo desta forma apresentar de forma construtiva estes

resultados.

155


Sector D – 25 e 26 de Agosto de 2009

ÂMBITO DA

AUDITORIA

“Área de prestação de cuidados de

enfermagem”.

EQUIPA

AUDITORA

Elsa Guimarães (EG) – Coordenador

Anabela Boavista (AB)

Maria de Lurdes Ramos (ML)








Apesar das condições deficitárias do serviço, a equipa auditora identificou como pontos

fortes:

A comunicação externa das suas várias actividades, no sentido de envolver as várias

partes interessadas e focalizadas no doente

A preocupação de redacção de um plano de actividades, pois este permite a

orientação da equipa em termos de situação do serviço, o que se pretende do mesmo

e quais são os objectivos a que a equipa se propõe a atingir

Participação nos eventos e na formação em serviço enquanto formadores e

formandos assim como na formação proposta pelo Centro de Formação

Denota-se um envolvimento por parte da equipa de enfermagem no SGQ da área de

ambulatório, pois tem o Manual da Qualidade da área de ambulatório na sua última

versão, conhecimento dos procedimentos que lhe dizem respeito

Salienta-se a boa capacidade de trabalho em equipa com constante preocupação na

optimização dos cuidados para diminuir o tempo de espera dos utentes e famílias e o

seu envolvimento das questões de melhoria do serviço. Tal atitude é de louvar sendo

vital a sua continuidade



156




Informação disponível para os utentes em termos de métodos anticoncepcionais.

O registo dos tempos das actividades de enfermagem que permitem estipular o

custeio da actividade de enfermagem

A multidisciplinariedade na abordagem ai utente (psicólogos, enfermeiros, médicos,

serviço social, etc.)

Participação da equipa de enfermagem na consulta de grupo oncológico

A consulta em equipa médico-enfermagem que por sua vez deve ser objecto de

optimização relativamente ao papel de enfermagem

Contudo, a equipa auditora sugere os seguintes aspectos que a equipa do sector D poderá

considerar os mesmos como oportunidades de melhoria dos cuidados de enfermagem:

Actividade de monitorização efectiva dos objectivos e indicadores de qualidade

estabelecidos no plano de actividades, pois estes demonstrem o trabalho e empenho

da equipa no seu dia-a-dia


alguma da actividade corrente como ensino, tipos de tratamentos, reclamações

resolvidas no momento e efectuar actas de reuniões com registo do tema, discutido

pela equipa, soluções propostas, definição dos responsáveis para implementação e

avaliação de eficácia da actividade do serviço

Efectivar o desenvolvimento de projectos de enfermagem ou mistos no sector D com

metas para alcançar – espaço jovem

Proceder a formulação de um plano de integração por escrito no qual fique registado

a evolução dos novos elementos no serviço e as competências necessárias para o

desenvolvimento eficaz e eficiente das suas funções

Registar as várias formações que a equipa de enfermagem participou

Registar as NC que surgem no serviço pois só através deste registo é que é possível

aos vários intervenientes poderem agir e eliminar as causas dos problemas

Aplicar o inquérito de satisfação dos utentes sobre a prestação de cuidados de

enfermagem na área de ginecologia

Rever o tipo de procedimentos utilizados na descontaminação dos instrumentos

cirúrgicos e possível articulação com o sector B

157


Avaliar a necessidade de criar folhetos de preparação para exames para entrega dos

mesmos junto do doente

Elaboração de um único impresso de colheita de dados para a avaliação inicial com

posterior definição de plano de cuidados com preenchimento da avaliação médica e

de enfermagem

Elaboração de uma proposta de implementação de uma consulta de enfermagem que

permita efectuar ensino/esclarecimento antes da consulta médica – estudo piloto

com avaliação dos seus benefícios para os utentes e equipa cuidadora








158


Sector E – 11 e 12 de Agosto de 2009



EQUIPA AUDITORA









Atendendo as infra-estruturas do serviço desadequadas às necessidades do sector, entende-se

que a equipa de enfermagem tem um serviço bem organizado, dinâmico e adaptando-se de

forma a fornecer atempadamente uma resposta eficiente e eficaz. A equipa auditora

identificou como pontos fortes:

A consciencialização de que o seu foco de acção é o doente e sua família

A sensibilidade às várias vertentes da Qualidade, predispondo-se activamente em

promover e melhorar a organização dos cuidados assim como a participação em

projectos específicos quer de enfermagem quer multiprofissionais



Contudo, a equipa auditora sugere as seguintes propostas de oportunidades de melhoria dos

cuidados de enfermagem à equipa do sector E:

Conhecer e divulgar a organização da gestão da Qualidade da área de ambulatório



159


Efectuar uma revisão dos protocolos e procedimentos definidos para a

uniformização dos conhecimentos e práticas de cuidados assim com verificar o com

a implementação dos mesmos e o seu impacto junto do utente

Estabelecer objectivos e indicadores de qualidade que demonstrem efectivamente o

trabalho e empenho da equipa.

Planear e registar a actividade corrente como tratamentos, ensino, integração,

reclamações resolvidas no momento com registo dos tempos dispensados

Utilizar a carta de enfermagem – impresso da área de ambulatório como veículo de

comunicação com entidades prestadoras de cuidados externas a área de ambulatório

Efectuar actas de reuniões com registo do tema, discutido pela equipa, soluções

propostas, definição dos responsáveis para implementação e avaliação de eficácia

Implementar inquérito de satisfação dos utentes relativamente a prestação de

cuidados de enfermagem

Aplicar um plano de controlo dos prazos de validade de consumíveis e produtos

farmacêuticos

Rever o circuito do material para a esterilizção (lavagem, empacotamento, etc.)








160


Sector F – 17 e 18 de Agosto de 2009



EQUIPA AUDITORA









A equipa auditora identificou como pontos fortes:

O serviço apresenta um histórico em termos documentais, que possibilita a

comunicação dos assuntos relativos ao sistema de gestão da Qualidade, pois, para

além de estar disponível o Manual da Qualidade da área de ambulatório na sua última

versão, também foi possível identificar as várias solicitações no envolvimento da

equipa de enfermagem no processo de certificação da área de ambulatório.

Em termos de coordenação de sector, o serviço apresenta-se bem organizado, denota-

se uma boa capacidade de trabalho em equipa com constante preocupação na

optimização dos cuidados para diminuir o tempo de espera dos utentes e famílias



Informação disponível dos vários produtos utilizados na prestação de cuidados.

O registo efectivo da integração dos vários profissionais que constituem a equipa de

enfermagem (referir que por motivos validados pela E.A, considera-se oportuno

ultimar os registos do processo de integração da Enfª Paula), pois permite o



161


acompanhamento e validação das competências consideradas necessárias para a

prestação de cuidados.

Salienta-se a recorrência na utilização dos impressos onde se regista as Não-

conformidade. Este tipo de procedimentos deve ser objecto de continuidade por parte

da equipa e incentivada a ser alargada aos intervenientes da consulta (equipa médica)


após realização de ensinos, de considerar que estas boas práticas possam ser objecto

de reflexão e revisão na perspectiva de melhoria contínua

Contudo, a equipa auditora sugere os seguintes aspectos que a equipa do sector F, etc poderá

considerar susceptíveis de oportunidades de melhoria dos cuidados de enfermagem:

Definição do elemento substituto do coordenador assim como do gestor de risco

local

Embora a E.A compreenda que o coordenador do sector ainda esteja numa fase de

integração, este deve pelo menos para 2010, estabelecer os objectivos e indicadores

de qualidade que demonstrem efectivamente o trabalho e empenho da equipa,


alguma da actividade corrente como ensino, tipos de tratamentos, reclamações

resolvidas no momento e efectuar actas de reuniões com registo do tema, discutido

pela equipa, soluções propostas, definição dos responsáveis para implementação e

avaliação de eficácia

A E.A reconhece a preocupação da equipa de enfermagem na resolução rápida e

eficaz de problemas que surgem no dia-a-dia do serviço, embora considera que esta

potencialidade poderá ser explorada na sua magnitude se através de reuniões de

equipa, a mesma desenvolve projectos de enfermagem ou mistos no sector F1/F2

com metas para alcançar.

A participação na realização de acções de formação contínua enquanto formador e

formando

A especificidade da actividade de enfermagem informada do sector F1 deverá ser

objecto de análise de alargamento para a área de F2.

O acesso a historia clínica do doente assim como das indicações médicas através da

consulta do processo (relatório clínico) para salvaguarda dos utentes dos

profissionais de saúde.

162


Sugere-se a implementação de um plano de verificação dos prazos de validade de

consumíveis e produtos farmacêuticos

Identificar o material fora de prazo de validade utilizado para actividades de

enfermagem que não coloquem a segurança do utente em risco (por ex. utilizar luvas

esterilizadas fora de prazo de validade para a execução de gesso – técnica limpa)

Rever o circuito das ajudas técnicas assim como o circuito do material para

esterilizar.








163


164

aplicabilidade dos referenciais da qualidade na prestação...

Documents