ANEURISMA,

ATEROSCLEROTICO DA, ,

ARTERIA POPLITEA

o objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente as manifesta~6es c1fnicas,evolu~ao e a resposta ao tratamento empregado em 16 pacientes consecutivos comaneurisma aterosclerotico da atteria poplitea (AAAP) atendidos no Hospital da Clinicasda Facu1dade de Medicina de Ribeirao Preto (HCFMRP-USP) no perfodo de janeiro de1987 a dezembro 1996. Foram avaliados 16 prontmirios de pacientes com 24 AAAP.Todos do sexo masculino com idade media de 62,5 anos. Oito (50 %) pacientesapresentavam AAAP bilateral. A manifesta~ao clinica mais comum foi a oclusao arterialaguda causada por trombose do aneurisma. Foi realizada restaura~ao arterial em 16(66,7%) dos membros com aneurismas. Utilizou-se protese vascular sintetica em 10membros e nos demais veia safena aut6gena. Dos 10 aneUl1smas assintomaticos, 4foram operados. Houve necessidade de amputa~ao do membro inferior em 3 pacientes(18,7%). Conclui-se que 0 AAAP deve sempre ser considerado em homens, a pmtir daquinta d€cada de vida com oclusao arterial aguda e pulsos contra1aterais amplos.Trombose aguda e uma complica~ao freqi.iente e a restama~ao arte11al, mesmo comprotese sintetica, e ser fundamental no salvamento do membro isquemico.

Aneurisma ateroscler6tico da ar-teria poplftea (AAAP) nao emuito comum, embora seja 0

aneurisma periferico mais freqtiente. Atrombose aguda destes aneurismas e acomplica9ao mais freqtiente e representaelevado risco de perda de membro.A resposta ao tratamento cirurgico estadiretamente relacionada ao leito arterialdistal que, na maiorias das vezes, se en-contra reduzido seja por micraemboliasprevias ou pela manifesta9ao obliteranteda doen9a ateroscler6tical6,23

o tratamento cirUrgico do aneurisma dearteria poplftea evoluiu desde a ligadurarealizada por Antyllus no seculo'II a.c.,passando pela ligadura de Hunter 13,17.24,

exclusao do aneurisma de Edwards6 , usode trombolfticos e procedimentosendovasculares25,27. 0 objetivo destetrabalho foi analisar as manifesta90esclfnicas,. 0 tratamento cinirgico e aevolu9ao clfnica dos 16 pacientesportadores de AAAP.

Foram estudados os prontuarios de 16pacientes consecutivos com AAAP noperfodo de janeiro de 1987 a dezembro1996 tratados na Divisao de CirurgiaVascular e Angiologia do HCFMRP-USP. Os casos de aneurisma de causa naoateroscler6tica foram exclufdos . Asvariaveis clfnicas estudadas foram: idade,sexo, claudica9ao intermitente, fatores deriscos mais comuns para aterasclerose,complica90es do AAAP, bilateralidadedo aneurisma, associa9ao com outrosaneurismas, tecnica cirfugica utilizada eos fatores relacionados com a perda domembra afetado. 0 tempo de seguirnentovariou entre 2 meses a 10 anos. 0aneurisma foi defmido como aumento de50% do difunetro da arteria poplftea, Parainvestiga9ao de aneurisma contralateralutilizou-se 0 exame fisico, a ultra-sonografia, tomografia computadorizadae eventualmente, arteriografia,

Takachi MoriyaJesualdo CherriProfessores Doutores - Divisfio deCirurgia Vascular e Angiologia doDepto, de Cirurgia, Ortopedia eTraumatologia - FMRP-USP

Carlos E. PiccinatoProfessor Associado - Divisfio deCirurgia Vascular e Angiologia doDepto. de Cirurgia, Ortopedia eTraumatologia - FMRP-USP

Antonio C. SouzaCarlos E. PiccinatoMario A.s. FreitasEx-residentes - Divisfio deCirurgia Vascular e Angiologia doDepto. de Cirurgia, Ortopedia eTraumatologia - FMRP-USP

Trabalho realizado na Divisfio deCirurgia Vascular e Angiologia doDepto. de Cirurgia, Ortopedia eTraumatologia - FMRP-USP

Enxerto utilizado Aneurismas operados Complica~6es precoces Complica~6es tardias

Safena "in-situ" 2 1 oclusao com amputa<;:ao maior

Safena invertida 4 1 oclusao com amput. dos dedos 1 oclusao

PTFE 5 1 exposi<;:8.ode pr6tese 2 pseudo-aneurismas1 oclusao

Dacron 5 1 oclusao 1 pseudo-aneurisma1 oclusao

TOTAL 16 3 7

Tabela I: Tecnica cirtJrgica empregada e complicafoes em pacientes operados de aneurisma ateroscler6ticoda arteria poplftea

Complicas;oes precoces foram conside-radas aquelas desenvolvidas no perfodode intema<;:aohospitalar e as tardias ap6sa alta hospitalar. Utilizou-se 0 teste deFisher para analise dos resultados econsiderado signiticante quando p<0,05.

Todos os pacientes eram homens com aidade entre 53 e 76 anos (media de 62,5anos). A apresentas;ao clinica maisfreqtiente foi a presens;a de oclusaoarterial aguda (87%), sendo 12 comtrombose aguda e 2 com embolizas;aodistal. Somente dois pacientes apre-sentavam-se assintomaticos no momentado diagn6stico, somando-se a estes osaneurismas contralaterais dos pacientescom complicas;oes. Nenhum caso apre-sentou-se com rotura ou coin sintomascompressivos confirmados. Urn quartodos pacientes tinha claudicas;ao inter-rnitente. Quinze pacientes etam taba-gistas (93,7%) e treze apresentavamhipertensao arterial (81 %). Todos os.pacientes com AAAP, que nao apre-sentavam trombose aguda, tinham pulsopopliteo ample ao exame fisico.o diagn6stico foi confirmado durante aexploras;ao cinirgica em 12 pacientes queforam levados a sala cirurgica comdiagn6stico de oclusao arterial aguda. Osdemais foram submetidos a exames deimagem, com base na suspeita clinica,

sendo 6 a ultra-sonografia, 4 a arterio-gratia e 2 a tomografia computadorizada.o diametro variou entre 2,0 e 8,0 em. Abilateralidade ocorreu em 8 pacientes(50%). Outros aneurismas associadosestiveram presentes em 10 pacientes(62,5%). Todos os pacientes que apre-sentavam AAAP bilateral tinham aneu-rismas associados. 0 aneurisma maisfreqtientemente associ ado em ordemdecrescente de freqUencia foi 0 da aorta.abdornina16 , arteria iliaca4 , femoraP etonicic02 , perfazendol9 aneurismas. Ospacientes com aneurisma contralateraleram assintomaticos em relas;ao aosegundo lado.Considerando todos os AAAP, 16(66,7%) foram submetidos a tratamentocinirgico para reconstrus;ao arterial. Doispacientes foram submetidos a amputas;aotrans tibial primaria devido a gangrenapre-existente.Dentre os 10 membros com AAAPassintomiiticos, 4 foram submetidos acirurgia. Os demais foram acompanhadosclinicamente. A via de abordagem destesaneurismas foi a medial em 12 (75%)pacientese no restante (25%) realizou-se 0 acesso posterior com aneuris-mectornia e interposis;ao de enxerto.Foram realizadas derivas;oes, com

exclusao do AAAP, em 12 (75%)pacientes, sendo empregado veia safenaaut6gena em 6 membros e pr6tesesvasculares sinteticas em 10 (62,5%). Em5 membros foi utilizada pr6tese de

politetrafluoretileno (PTFE) e nos outros5 pr6tese de dacron (Tabela I).Ocorreram tres casos de oclusao precocedo enxerto, sendo dois em pr6tesesintetica e urn em enxerto de safenaintema invertida. Urn paciente apres-entou deiscencia da ferida cinirgica comexposis;ao parcial da pr6tese de PTfE.Como nao houve oclusao da pr6tese,manifestas;oes sistemicas ou envol-vimento das anastomoses foi realizadotratamento local e antibi6ticos composterior fechamento da ferida. Doiscasos de ponte com safena sofreramobstrus;ao tardia, resultando na perda domembro em urn dos pacientes. Em 3(30%) membros em que tinha sideutilizado pr6tese, houve ocorrencia depseudoaneurisma anastom6tico, sendodois na anastomose distal e urn naproximal (Tabela 1). Estes foram tratadoscom a sUbstitui<;:ao da pr6tese. Naohouve perda do membro.Os casos assintomaticos nao operadosnao apresentaram complicas;oes doAAAP ate 0 momenta desta aValias;ao.Em dois pacientes operados por trombo-se aguda com isquemia critica foiutilizado estreptoquinase no trans-operat6rio com objetivo de aumentar 0

escoamento. Em urn paciente foi rea-lizado fasciotornia de todos os compar-timentos da perna e simpatectomialombar em urn caso de oclusao tardia doenxerto.Houve urn 6bito no p6s-operat6rio

imediato devido a insuficiencia respira-t6ria em paciente operado de urgencia.

o aneurisma da arteria poplftea e 0 maiscomum dos aneurismas perifericos e,dentre as varias causas etio16gicas, 0

ateroscler6tico e 0 mais freqiiente2. JohnHunter, no seculo XVIII utilizou aligadura proximal, tornando-se muitopopular, mas evoluia com perda domembro em 10,5% dos casosI3.17,24.Rudolph Matas em 192017realizandoendoaneurismorrafia reduziu a perda domembro para metade, quando comparadocom a tecnica de Hunter. A exclusao doaneurisma com bypass realizado com veiaaut6gena foi proposta pOl' Edwards em19686 . Atualmente existe como op<;aoterapeutica 0 procedimento endovascular 5,19e, como coadjuvante pre-operat6rio, 0

usa de trombolfticos25.27.Neste relato, foram estudados os pacien-tes tratados nos ultimos 10 anos quando

foi possIvel uma melhor uniforrniza<;aoe acompanhamento dos pacientes, AcasuIstica atual e representada somentepOl'homens; outras series apresentaramos mesmos resultados, bem como aprevalencia maior destes aneurismas ap6sa quinta decada7.10.12, Os aneurismas daarteria poplftea de outras causas ma-nifestam-se mais precocementel.A trombose aguda acontece com fre-qiiencia nos aneurismas popliteos 2.12,14.15traduzido clinicamente pOl'isquemia. Emoutros aneurismas, como os da aortaabdominal, a complica<;aomais freqiientee a rotura , Apenas 4 a 8% dos AAAPrompem , agravando 0 progn6sticol5, Aexplicac;ao encontra-se no fato da poucavazao distal aos AAAP, seja pOl'micro-embolias sucessivas ou por progressaoda doenc;a ateroscler6ticaI6.23. A queixade claudicac;ao intermitente, que estevepresente na grande maioria de outrasseries I, nao foi aqui confirmada, Estasvariac;oes de casuIstica podem serevidenciadas em outros trabalhos, comoo de Varga et aP7que relatam a embolia

TAKACHI MORIYA, JESIJALDO CHERRI E COLS.

como complicac;ao mais frequente.o tabagismo associado a hipertensaoesteve presente ria maioria dos casos denossa casuIstica, tambem evidenciadosem outros estudo 8.9.12. A bilateralidadena metade dos casos e a associac;ao comoutros aneurismas foi semelhante emoutras publicac;oes2.7,16.27.28.0 diagn6sticode aneurisma trombosado foi feito, namaioria dos casos, durante a explorac;aocinirgica ..Dos 7 pacientes sintomaticos e comaneurismas bilaterais que foram operadosdo lado com trombose aguda, somente4 se submeteram a cirurgia contralateral,lado que era assintomatico. Os doispacientes que se apresentaram assinto-maticos desde a admissao nao foramoperados, urn dos quais tinha aneurismabilateral. Os pacientes que foram acom-panhados e nao se submeteram a cirurgiao foraII). pOl' apresentarem doenc;asistemica grave, aneurisma pequeno oupela nao aceitac;ao do procedimento.Alguns autores nao defendem 0 trata-mento cirurgico para todos pacientes

6• Bilateral

5 oUnilateralen0E en 4.~ 0"'-'0~o(1)._ 3C()00(1)~'00 20z

1

imediato devido a insuficiencia respira-t6ria em paciente operado de urgencia.

o aneurisma da arteria poplftea e 0 maiscomum dos aneurismas perifericos e,dentre as varias causas etio16gicas, 0

aterosder6tico e 0 mais freqUente2. JohnHunter, no seculo XVIII utilizou aligadura proximal, tornando-se muitopopular, mas evoluia com perda domembro em 10,5% dos casosl3,17,24.

Rudolph Matas em 192017 realizandoendoaneurismorrafia reduziu a perda domembra para metade, quando comparadocom a tecnica de Hunter. A exclusao doaneurisma com bypass realizado com veiaaut6gena foi proposta por Edwards em19686 • Atualmente existe como op<;aoterapeutica0 procedimento endovascular 5,19

e, como coadjuvante pre-operat6rio, 0

uso de tromboliticos25,27.

Neste relato, foram estudados os pacien-tes tratados nos ultimos 10 anos quando

foi possivel uma melhor uniformiza<;aoe acompanhamento dos pacientes. Acasuistica atual e representada somentepor homens; outras series apresentaramos mesmos resultados, bem como aprevalencia maior destes aneurismas ap6sa quinta decada7,l0,12 . Os aneurismas daarteria poplftea de outras causas ma-nifestam-se mais precocementel.

A trombose aguda acontece com fre-qUencia nos aneurismas poplfteos 2,12,14.15

traduzido clinicamente por isquemia. Emoutros aneurismas, como os da aortaabdominal, a complica<;aomais freqUentee a rotura . Apenas 4 a 8% dos AAAPrompem, agravando 0 progn6sticol5. Aexplica<;ao encontra-se no fato da poucavazao distal aos AAAP, seja por micro-embolias sucessivas ou par progressaoda doen<;a ateroscler6ticaI6.23. A queixade claudica<;ao intermitente, que estevepresente na grande maioria de outrasseries I, nao foi aqui confirmada. Estasvaria<;6es de casuistica podem serevidenciadas em outros trabalhos, comoo de Varga et aIl7que relatam a embolia

como complica<;ao mais freqUente.o tabagismo associado a hipertensaoesteve presente na maioria dos casos denossa casuistica, tambem evidenciadosem outros estudo 8,9,12 • A bilateralidadena metade dos casos e a associa<;ao comoutros aneurismas foi semelhante emoutras publica<;6es2,7,16,27,28. 0 diagn6sticode aneurisma trombosado foi feito, namaioria dos casos, durante a explora<;aocirUrgica ..Dos 7 pacientes sintomaticos e comaneurismas bilaterais que foram operadosdo lade com trombose aguda, somente4 se submeteram a cirurgia contralateral,lade que era assintomatico. Os doispacientes que se apresentaram assinto-maticos desde a admissao nao foramoperados, urn dos quais tinha aneurismabilateral. Os pacientes que foram acom-panhados e nao se submeteram a cirurgiao foraIl). por apresentarem doen<;asistemica grave, aneurisma pequeno oupeIa nao aceita<;ao do procedimento.Alguns autores nao defendem 0 trata-mento cirurgico para todos pacientes

6_Bilateral

5 oUnilateralV)

0E V) 4.~ 0....-0:JoQ).- 3co00Q)~-00

20z1

assintomaticos 3.11 . Nenhum dos pacientesassintomaticos, operados ou nao, foisubmetido a amputa~ao durante 0

periodo de acompanhamento.Utilizou-se pr6tese vascular sinteticacom maior freqiH~ncia que veia safenaaut6gena em virtude da incompatibili-dade de calibre entre a veia disponfvel ea arteria femoral, uma vez que a maioriadestes pacientes apresenta arteriomegaliaassociada. Crawford4, entre outros 7.8.13

relatou a utiliza~ao de pr6tese referindobons resultados. Comparando-se apermeabilidade da revascularizacao domembro com pr6tese e veia, em perfodode seguimento de dois meses a 10 anos,nao se observou dif~ren~a significativa(p>0.05).Houve maior mimero de complica~6estardias quando foi utilizada pr6tesesintetica. Em outras casufsticas compra-vou-se que a permeabilidade do dacrone menor que 0 PTFE em revasculariza-~6es infrageniculares8•

No presente estudo, a perda do membro

ATHEROSCLEROTICANEURYSM OF THEPOPLITEAL ARTERY

The aim of this study was to evaluateretrospectively the clinicalmanifestations, and treatment of 16consecutive patients withatherosclerotic aneurysm of thepopliteal artery (AAPA) seen at theUniversity Hospital, Faculty ofMedicine of Ribeirao Preto, fromJanuary 1987 to December 1996.The medical records of 16 patientswith 24 AAPA were analyzed. Allwere men with an average aqe of62.5 years. Eight of these patientshad bilateral AAPA. The most oftenclinical manifestation was acutearterial occlusion due to thrombosisof the aneurysm, Surgical repair was

ocorreu em 3 (18,7%) pacientes, sendoduas amputa~6es primarias e outrasecundaria, apesar da tentativa derevascularizacao. Outras casufsticas nasquais foi utilizado apenas 0 tratamentocinirgico, apresentaram taxa de gan-grena semelhante20•

No caso de uso de pr6teses, os pacientesdevem ser acompanhados a longo prazopelo risco de desenvolver pseudo-aneurisma anastom6tico. Outras autoresque encontraram esta complica~ao osassociaram a uma grande amea~a aomembro afetadol, Em nosso estudo aspr6teses com pseudoaneurisma foramtrocadas sem que houvesse a perda domembra. Em nenhum caso, de pseudo-aneurisma, havia infec~ao. Esta com-plica~ao e explicada pel as altera~6eshemodinfunicas das anastomoses pr6tese-arteria e pelo aumento da tensao nasanastomoses que passam por articula~6es,levando a fadiga da anastomose 21. Ospacientes submetidos a amputa~aoprimaria 0 foram em virtu de de com-

doenin 16 (66.7%) of the AAPA. Asynthetic vascular prosthesis wasused in 10 (62.5%) limbs and theinternal saphenous vein was used inthe remaining 6 patients. Among theasymptomatic· aneurysms, 4 weresubmitted to surgery. Legamputation' was required in 3patients (18.7%). We conclude thatthe presence of AAPA should alwaysbe considered in men older than 50years with an acute arterial occlusionof one leg and an easily palpablecontralateral popliteal pulse. Acutethrombosis a frequentcomplication and the use of avascular repair is of fundamentalimportance. to save the ischaemiclimb.

Key Words: aneurysm, poplitealartery, surgery.

plica~6es do aneurisma. Nenhum pacienteoperado eletivamente foi amputado. Estecorrobora aqueles que defendem atratamento cirurgico em todo casodiagnosticado 10.12.28.

o progn6stico desta doen~a esta rela-cionado com as doen~as associ adas e amortalidade geralmente ocone emconseqii<~nciada doen~a aterascler6ticaagravada pelo procedimento realizadopor ocasiao da cirurgia de urgencia.

A trombose aguda do AAAP e umacomplica~ao comum e deve set semprelembrada no diagn6stico diferencial deoclusao arterial aguda. A utiliza~ao depr6tese sintetica pode ser uma op~ao paraos pacientes que nao tern veia aut6genadisponlvel ou com diametro compativel. Ospacientes submetidos a cinrrgia de urgenciaapresentam maior mimero de complica~6esque aqueles operados em regime eletivo.

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