Prevalencia de doen90oclusivo no bifurco9cocarotideo em pocientesportodores de oteroscleroseperiferico

A aterosclerose e uma doen~a que produz les6es em diversas localiza~6es nas arterias centraise perifericas. Essas les6es ocorrem algumas vezes de forma concomitante, produzindoinsuficiencia arterial nos territ6rios irrigados pelas arterias comprometidas.

o presente estudo tern por finalidade demonstrar a freqiiencia de les6es ateroscler6ticas emterrit6rio carotfdeo em pacientes portadores de insuficiencia arterial perifeiica (IAPC) de causaateroscler6tica.

Foram examinados atraves de Duplex Ultra-som 68 pacientes (136 Bifurca~6es carotfdeas).As les6es foram classificadas em severas (estenoses com 80% ou mais de redu~ao em diametroda arteria), moderadas (estenoses com 50 a 80% de redu~ao do diametro arterial) ou rnfnimas(estenoses com redu~ao de diametro menor que 50%) de acordo com os criterios padronizados.Os resultados foram correlacionados com angiografia digital. A correla~ao entre os examesDuplex e a angiografia apresentou sensibilidade de 90% e especificidade de 100%. Encontramos7,35% de pacientes portadores de les6es severas e 16,I 7% com les6es moderadas. Tern sidoclaramente demonstrado na literatura que estas SaD as les6es que potencialmente podem causarataques isquemicos transit6rios (AIT), acidentes vasculares cerebrais isquemicos (AVCIs)e amaurose fugax.

Tendo-se em vista a morbidade das les6es em territ6rio de arterias car6tidas e a freqiienciadestas em nosso grupo de pacientes (23,52% do total), recomenda-se 0 exame Duplex comorotina propedeutica neste grupo de pacientes.

Unitermos: Ateroscierose, Duplex Ultra-som, angiografia digital, arterias car6tidas,estenose de car6tidas.

A aterosclerose e uma doen~aarterial sistemica e localizada queapresenta lesoes em diferentes

regi6es anat6micas, muitas vezes de formaconcomitantel7,18,19. A localiza9aO pre-ferencial das placas ateroscler6ticas ternsido atribufda a uma serie de fatores, comometabolismo da parede arterial e suamicroestrutura e permeabilidade, masprincipalmente as altera~5es hemo-dinfunicas locais. Os pontos de localiza9aopreferenciais para 0 desenvolvimento daslesoes ateroscler6ticas SaD de dois tipos:as bifurca90es arteriais ou os locais ondeb fluxo sangufneo se processe de maneiranao-axial. As bifurca90es das arteriascar6tidas, aorta terminal e femorais estaoentre as primeiras. As arterias coronarias efemoral superficial no canal dos adutores,entre as segundas23.

Domingos de Morais FilhoProfessor Adjunto do Disciplino deAngi%gio e Cirurgio Vascular doUniversidode Estoduo/ de Londrino

Andre Bernardo Harger da SilvaMedico Rodi%gisto do Hospito/Evongelico de Londrino

Osvaldo PalmaProfessor Adjunto do Disciplino deAngi%gio e Cirurgio Vascular doUniversidode Estoduo/ de Londrino

Jose Manoel da Silva SilvestreProfessor Adjunto do Disciplino deAngi%gio e Cirurgio Vascular doUniversidode Estoduo/ de Londrino

Wander Eduardo SardinhaProfessor Adjunto do Disciplino deAngi%gio e Cirurgio Vascular doUniversidode Estoduo/ de Londrino

Trabalho realizado na Disciplina deAngiologia e Cirurgia Vascular doDepartamento de Cirurgia do HospitalUniversit6no da Universidade Estadualde Londrina

Recebido em: 29/8/94Aprovado para publica<;:ao em: 26/10/95

Classlfiea~cio VSP VDF AE

Normal <4Kz <4,5 Kz Ausentesem red. dicimetro < 125em/s < 140 em/s

Minima <4Kz <4,5 Kz Presente(red. diametro ate 49%) < 125 em/s < 140em/s

Moderada >4Kz <4,5 Kz Presente(red. diametro 50-70%) > 125 em/s < 140em/s

severa >4 Kz >4,5 Kz Presente(red. diametro > 80%) > 125 em/s > 140em/s

VSP:velocidode sist6lico de pico (moior velocidode de fluxo durante 0 periodo sist6Iico),VDF: velocidode diost61ico final (menor velocidode de fluxo 00 fim do diastole).AE: olargomento espectrol (espectro dos frequencios/velocidodes de fluxo - quando presenteindica turbulencia).Tabela 1: Criterios de elassifiea~ao des lesoes ateroselerotieas da bifurea~cio earotidea.

A correla9ao entre doen9a ateroscle-r6tica oclusiva na bifurca9ao carotfdea e 0

comprometimento cerebral esta bem

definida des de os estudos de Fisher, noinfcio dos anos 503,7. Os sintomas mais fre-qi.ientes SaD: amaurose fugax, ataque

Figura 1A: Exame Duplex da b1lurcayCio carolidea, demoll$lrando a IranslyCio enlre carollda comum(CC) e carollda Inlerna (CI), parle superior. P1aca a1erosclerollca (PL>na origem da arlerla carolldaInlema. Volume de amoslra moslra 0 local em que Q$velocldades de nuxo toram medldQ$. Medldade velocldade de nuxo (na parle Interior) demoll$lrou que a velocldade slstollca de pico (dlrella,parte Interior) era de 67,29 cmjs e a velocldade dlQ$lollca nnal de 14,74 cmjs e moslrou presenC?adealargamenlo espectral, Indlcando eslenose minima (reduC?Ciode dl<:lmelro de ale 49%).

QUAt'.mDADE %

Sexo MQ$c.· 56 62,35

Sexo Fem.· 12 17,65

TabagislQ$ 60 66,23

Hiperlensos 49 72

Dislipimicos 36 52,9

Diabelicos 30 44,00

• Idade media: 62,5 anos (variando de 60 a 69anes),Tabela 2: DlslrlbulC?Ciodos paclenles esludadosquanlo ao sexo e a talores de risco paraa1erosderose.

mas tambem a melhora de progn6stico dadoen<;:aquando essas les6es sao corrigidasprecocemente6,l1,12. Considerando ainda 0

grau de morbidade, mortalidade e custosocial elevado do AVC, e justificada apreocupa<;:ao em diagnosticar a doen<;:aateroscler6tica presente na bifurca<;:aocarotidea em sua fase mais inicial.

Sabendo-se da imporUincia dessasles6es e tendo-se em vista a possibilidadede existencia de les6es na bifurca<;:aocarotidea em pacientes portadores deaterosclerose periferica, planejou-se 0presente estudo numa tentativa de iden-tificar portadores e quantificar suaprevalencia em nosso meio.

Foram selecionados de maneira ale-at6ria 68 pacientes com diagn6stico deinsuficiencia arterial periferica cr6nica(!APC) por aterosclerose. Esses pacienteseram acompanhados no setor de cirurgiavascular do Hospital Universitario Re-gional do Norte do Parana, da UniversidadeEstadual de Londrina, e eram assintomaticosdo ponto de vista neurol6gico. Avalia<;:.aoclinica completa (geral, exame neurol6gico

isquemico transit6rio (AIT) e acidente vas-cular cerebral (AVC). 0 AVC pode surgircomo silltoma inicial ou ap6s manifes-ta<;:6espremonit6rias de AIT ou amaurosefugax. Numerosos trabalhos conflrmamnao s6 a rela<;:aode causa e efeito entre o'comprometimento cerebral e doen<;:aateroscler6tica da bifurca<;:aocaro tide a,

ESTENOSE N2DE PACIENTES %

Ausenle 52 76,46

Moderada 11 16,17

Severa 5 7,35

Tolal 66 -

Em termos popu-lacionais, 82,35% dospacientes (56 do total)eram do sexomasculino e 17,65%

(12 pacientes) do sexo feminino. A idademectiafoi de 62,5 anos (variando entre 60 e69 anos).A freqlienciados diferentes fatoresde risco para aterosclerose em nosso grupofoi: 88,23% (60pacientes) tabagistas, 72%(49 pacientes) hipertensos, 52,9% disli-pemicos (36pacientes) e 44% (30pacientes)diabeticos (tipo II). (Tabela 2.)

Foram diagnosticadas estenosesseveras da bifurca~ao carotfdea emcinco pacientes (correspondendo a7,35% da amostra) e lesoes moderadasem 11 pacientes (16,17%). (Tabela 3.)

Entre os pacientes do grupo, encon-tramos tres pacientes com estenosesmoderadas bilateralmente e um pacientecom estenose moderada de um lado e severade outro, perfazendo portanto um total de5,88% do grupo estudado, apresentando

Figura 2A: Parte superior: volume de amoslra poslclonado na Iranslyaoentre carollda comum e caollda Inlerna. P1acaa1erosclerollca no local.A medlda de velocldade de ftuxo (parte Inferior) demonslrou velocldadeslslollca de pico (VSP)de 154cm/s (parte Inferior a dlrella) e velocldadedlaslollca ftnal de 67,31 cm/s. Islo caraclerlza uma eslenose moderada(enlre 50 e 79%).

e vascular), exames complementares apro-priados e Duplex Ultra-som da bifurca~aocarotfdea foram realizados em todos ospacientes (68 pacientes, ou seja, 136bifurca~oescarotfdeas).

o estudo com Duplex constituiu-se deexame das arterias car6tidas e vertebraisdos pacientes selecionados, atraves deequipamento de ultra-som (Aloka SSP-630). Os achados foram classificados deacordo com os parametros definidos naliteratura21. As placas ateroscler6ticasforam definidas em termos da redu~ao dodHimetro arterial e graus de estenose(Tabela 1).

Para compara~ao dos resultados, aslesoes encontradas pelo exame Duplexforam classificadas como: ausentes, mf-nimas (placas com estenoses com re-

du~ao menor do que50% do diametro ar-terial), moderadas(estenoses entre 50 e79%) e severas (es-tenoses maiores que80% ou placas ul-ceradas - Tabela 1).

Os exames Duplextiveram seus res ul-tados definidos inde-pendentemente, sem-pre pelo mesmo cirur-giao vascular (DMF),resultados que foramdepois comparadoscom os da angiogra-fia, analisados tam-bem sempre pelomesmo radiologista(ABHS).

Os pacientes queapresentavam altera-~oes no estudo naoinvasivo foram subme-tidos a arteriografia.

estenoses bilaterais (Tabela4).Foram submetidos a arteriografia 19

pacientes (38 bifurca~oes), 16 comlesoes significativas e mais tres normaisou com lesoes menores. 0 grau decorrela~ao diagn6stica entre 0 examenao-invasivo (Duplex) e 0 exame inva-sivo (arteriografia) e apresentado naTabela 5 e foi de 92% no geral. Asensibilidade do metodo (capacidadede diagn6stico correto corn lesaopresente) foi de 19121 = 90%, e a espe-cificidade (capacidade de diagn6sticocorreta com ausencia de lesao), 16/16= 100% (Tabela 5).

A ocorrencia de lesao ateroscler6ticana bifurca~ao carotfdea e referida comouma das causas deAYCs. Objetiva-se umarela~ao direta entre a doen~a oclusivaateroscler6tica da bifurca~ao carotfdea emanifesta~ao de comprometimento ce-rebral como AYC, AIT e amaurose fugax,sendo 0 AYC muitas vezes 0 sintomainicial da doen~a7.l4.l0.21.

Segundo relato de literatura3.15.16ahist6ria natural do Aye mostra umriscode recorrencia de 5,20% ao ano, corn umamedia de recorrencia de 50% em cincoanos.

Tal evolu~ao pode ser alterada, con-forme mostram estudos re(;entes2.9•12,casosejam diagnosticadas e tratadas lesoes dabifurca~ao carotfdea, ocorrendo umaqueda do risco de Aye de 18%, ernpacientes portadores de estenoses severasnao tratadas, para 2,5%, ap6s endar-terectomia (seguimento de apenas doisanos). Esse fato por si s6 jajustifica todosos esfor~os no sentido do diagn6sticoprecoce dessas lesoes.

Considerando 0 carater sistemico daaterosclerose e baseado ern recentesrelatos da literatura1,5 sobre a associa~aode lesoes ateroscler6ticas na bifurca~aocarotfdea ern pacientes corn doen~acoronariana, fizemos estudo ern pacientesportadores de aterosclerose periferica.Turnipssed22 encontrou 38,75% de por-tadores de 1esoes graves ou oclusaocarotfdea, atraves de avalia~ao clfnica e

i,;,'YyY ii N2 DE PACIENTES %

Unilaterais 12 17,64

Bilaterais 4 5,88

Moderada-t.1oderada 3 4,41

Moderada-severa 1 1,47

;. DUP!£)(

,.7 Ausenle Moc:IeRxIc Severa

Auserie 16 - -ARrERIO ModeIada 2 14 -

Severa - 1 5

com Duplex Ultra-som, em pacientesportadores de doen~a ateroscler6ticaperiferica.

Nosso grupo de pacientes apresentacaracterfsticas comuns a todos os grupos depacientes portadores de aterosclerose:predomfnio do sexo masculino, idade acimade 60 anos e presen~a de fatores de riscohabituais, como DM (40%), HA (72%),tabagismo (88,23%) e dislipemia (52,9%).Todos os pacientes eramassintomaticos doponto de vista neurol6gico.

o estudo nao-invasivo atraves doDuplex Ultra-som permitiu 0 diagn6sticonesses pacientes de 7,35% de portadoresde les5es severas e 16,17% de les5esmoderadas em bifurca~ao carotfdea, cor-respondendo a aproximadamente umquarto do grupo estudado (Figs. 1 e 2,Tabela 3).

Cumpre salientar a importancia daclassifica~ao das les6es de um ponto devista clfnico-cirUrgico,uma vez que les6esminimas ou ausentes (estenoses cor-respondentes a redu~ao do diametroinferior a 50%) associam-se a ummenorrisco de comprometimento neurol6-gic06.12.As les6es moderadas, por sua vez,sac potencialmente perigosas mas neces-sitam apenas seguimento e tratamentoclfnicol6. As les5es severas apresentamalto potencial de complica~5esll e devemser tratadas cirurgicamente.

A utiliza~aode ummetodo nao-invasivo

como 0 Duplex Ultra_som4,8,13,14,20 mostrou-se bastante adequado como screening depacientes com suspeita de les5es dabifurca~ao carotfdea. Aliado ao fate detratar-se de urn exame nao-invasivo, 0Duplex Ultni-som perrnite a discrirnina~aomorfol6gica da placa ateroscler6tica e 0estudo de altera~5esiriiciaisno fluxo arterialdo bulbo carotfdeo.

A sensibilidade e a especificidade dometoda quando comparado a arteriografiasac bastante satisfat6rios, sendo que aoreanalisarmos os casos em que os resul-tados nao foram coincidentes iden-tificamos falhas tecnicas que, uma vezcorrigidas, aumentarao ainda mais aconfiabilidade do exame.

o numero de pacientes com les5esseveras (7,35%) e moderadas (16,17%) ebastante significativo,tendo-se em vistaque representa aproximadamente urnquarto do universo de pacientes. Este dadotoma-se mais contundente quando se sabeda morbidade de les5es neste territ6rio,passfveis de causar AVCs e ate 6bit07,1O.

Portanto, a freqij(~ncia de les5es(graves e moderadas) nas bifurca~5escarotfdeas em pacientes portadores deaterosclerose periferica nos leva apropor que esses pacientes sejamsubmetidos a screening de rotina comDuplex Ultra-som e, quando apresen-taremles5es pertinentes, sejam tratadosou seguidos.

o presente estudo demonstrou a fre-qiiencia relativamente alta de les5esateroscler6ticas assintomaticas na bifur-ca~ao carotfdea em pacientes portadoresde insuficiencia arterial periferica com urntotal de (23,52%) paradoen~a moderadae severa. Tendo-se em vista 0 altopotencial de morbidade das les5es oclu-sivas na bifurca~ao carotfdea, recomenda-se estudo destas atraves do Duplex Ultra-som, em pacientes portadores de arteriopatiaperiferica de origem ateroscler6tica.

PREVALENCE OF CAROTIDLESION IN PATIENTS WITHPERPHERAL ATHEROSCLEROSIS

The present study was designed todisclose the prevalence of concomitantatherosclerotic carotid disease inpatients with peripheral arterial lesions.

We examined 68 patients (136bifurcations) with Duplex Ultrasound.The lesions were classified as severe(stenosis With more than 80% diameterreduction), moderated (stenosis with SOyto 80% diameter red uction) and minimal ,',(lesions with less than 50% diameter'reduction). Results were compared todigital subtraction angiography andshowed a 90% sensivity and 100%specificity.

Itwas found a 7,35% of patients withsevere lesions and 16,17% withmoderate lesions,

Since the severe and moderatelesion are the ones that should betreated and knowing the morbidity andmortality of carotid bifurcations.lesions(we strongly recomend that a Duplexscan should be performed as ascreening procedure in patients withperipheral vascular atherosclerotic

. disease.

Key words: Atherosclerosis, carotidstenosis, Duplex Ultrasound, angiography,digital subtraction, carotid arteries

Doen~aocluslva em bifurca~ao carotfdea

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