TRATAMENTO DAS FISTULASARTERIO·VENOSAS

COM OCLUSAO INTRALUMINARCOM CATETER DE FOGARTY

Ricardo Aun'Hilton Waksman"MillC'.,J. Bechara'"Maxi~iano T. V. Albers""Berilo. Langer""L. E. Puech-Leao"'"

5ao apresentados quatro casos de fistulas arteriovenosas tra-tado$ com oclusao intraluminar com cateter de Fogarty. Umdos casos correspondia a fistula gltJtea. oois pacientes apre·sentavam fistula car6tido-jugular e um dos pacientes apresen-tava fistula vertebral. A tecnica consiste na introdur;ao decateter de Fogarty e preenchimento do balao ao nivel dosegmento distal da arteria, com oclusao da fistula do vaso.

A evolur;ao foi boa nos quatro pacientes e nao houve reci-diva ate quatro meses de p6s-operat6rio. Nao se registraramcomplicar;6es locais de procedimento.

Trabalho realizado na Disciplina de Ctrurgia Vasculardo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicinada Universidade de Sao Paulo. (Prof. Dr. L.E. PuechLeao)

Mestre em cirurgia - Medico Assistente" Medico Residente 4? ano'" Receptor"" Professor Livre-Docente"'" Professor Titular

A corre<;:ao cirurgica das fistulas arteriovenosas trau-mcHicas exige, com frequencia, procedimentos de grandeporte.

A morbidade e mortalidade podem ser determinadaspor lesoes iatrogenic as decorrentes de complexidade doprocedimento, quer pela via de acesso quer por hem or-ragia provocada por falta de controle adequado dos seg-mentos proximaise distais da arteria e da veia.

Particularmente, as fistulas arterio-venosas que envol-vem as arterias carotida interna e vertebral, exigem pro-cedimentos extensos potencialmente graves como a cra-niotomia occipital ou temporal.

Recentemente, com 0 desenvolvimento de cateterese baloes para tratamento das fistulas carotido-cavernosaso tratamento das fistulas arteriovenosas teve seu portereduzido, e a aplica<;:ao deste metodo pode ser ampliada.Particularmente quand~ 0 controle dos segmentos distaisda arteria e da veia requer cirurgia extensa, a utiliza<;:aoda oclusao intraluminar e util.

Com 0 objetivo de tornar a agressao cirurgica de me-nor porte, bem como diminuir a morbidade e mortali-dade, apresentamos quatro casos em que fistulas arterio-venosas de dificil' acesso cirurgico saG tratadas atravesde oclusao intraluminar e ligadura proximal.

CASO 1 - Trata-se de paciente do sexo masculino, com47 an os de idade que em abril de 1986 foi vitima deurn ferimento por projetil de arma de fogo, sendo queo oriflcio de 'entrada se localizava no hipogastrio. Naohaviam sinais clinicos de lesao de orgaos abdominais,mas a ausculta havia sopro continuo com refor<;:o sist6licona regiao glutea esquerda. A radiografia simples de ab-domen revelava a presen<;a de projetil e fragmentos destejunto a asa do osso ilfaco. Apresentava-se a admissaocom pressao arterial de 14x8cmHg, frequencia de pulsode 92 batimentos por minuto e nada alem. Os pulsosperifericos eram normais.

Fig. 1 (Caso 1) - Arteriografia seletiva de arteria hipogastrica eviden-ciando fistula arteriovenosa traumatica. Observa- se 0 projetil dellrmade fogo na proximidade.

Com 0 diagnostico de fistula arteriovenosa glUtea foisubmetido a arteriografia seletiva ja arteria hipogastricae ilfaca externa esquerda, que revelou a presen<;a deffstula arteriovenosa de arteria e veia glutea. 0 pacientefoi entao submetido a cirurgia, que consistiu de via deacesoantero lateral obliqua extraperitonal com aborda-gem da origem da arteria hipogastrica. Apos pin<;amentodesta arteria 'procedeu-se a arteriotomia longitudinalcom introdu<;ao de cateter de Fogarty 4F. A ponte docateter foi posicionada ao nivel da ffstula com auxfliode radioscopia, sendo entao 0 balao insuflado com l.Occde solu<;ao de diatrizoato de sodio em solu<;ao a 50%.o cateter foi seccionado sobre si mesmo de forma aocluir seu oriffcio. Foi entao feita a ligadura proximalda arteria hipogastrica.

o paciente foi revisto 8 meses apos a cirurgia e evoluiabern, sem intercorrencias e com oclusao de ffstulq ..

CASO 2 - Paciente pardo, com 28 anos de idade queem 27 de Novembro de 1986 foi vitima de agressao porfaca com ferimento penetrante na face postero-lateraldireita no pesco<;o. Ao exame clinico nao haviam sinaisde lesao neurologica periferica no membro superior di-reito. Os pulsos carotideo direito e os dos membros supe-riores eram normais. A ausculta notava-se sopro e fremi-to contfilUo Com refor<;osi§tOlico irradiado pelo pesco<;oe pela fossa supraclavicular direita. A pressao arterialera de 12x8 e a frequencia do pulso de 84 batimentospor minuto. Como antecedentes relatava epilepsia con-trolada com (Fenobarbital e Fenitoina). Fumava 2 ma<;osde cigarros por dia.

Foi submetido a arteriografia por cateterismo percu-taneo de arteria femoral·que firmou 0 diagnostico defistula arteriovenosa vertebral direita a cerca de 1,5cmda origem desta, junto a arteria subclavia. Os demaisexames estavarri, entao, normais.

Fig. 2. (CasQ 1) - Radiografia simples de abdome evidenciando 0

baliio preenchido por material radiopaco em posil;iio de oclusiio dafistula.

, 0 paciente foi operado 7 dias aposo trauma, atravesde incisao combinada supraclavicular direita e longitu-dinal paralela a borda medial do musculo esternocleido-mastoideo direito. Foi feita a abordagem de ffstula comreparo proximal da arteria subclavia direita. A ffstula

foi reconhecida e feita a ligadura dos ramos proximale distal da veia e proximal da, arteria. Nesta ocasiaohouve dificuldade em se promover 0 pin<;amento da ex-tremidade distal da arteria, que se colocava no interiordo canal vertebral, optando-se pela oclusao intraluminarcom balao de Fogarty 3F in sufi ado com 0,5ml de solu<;aode diatrizoato de sodio. 0 cateter foi seccionado a 3cmdo balao e ocluido atraves de ligadura com gram po meta-lico. 0 paciente evoluiu bem sem sinais de recidiva daffstula .ate 4 meses de pos-operatorio. No 7~ P.O. foirealizado controle radiogratico que mbstrou 0 cateterem posi<;ao adequada.

CASO 3 - 21/11/87 - Paciente do sexo masculino, branco,com 33, anos de idade com ferimento por projetil dearma de fogo, cujo oriffcio de entrada situava-se na re-giao malar direita eo. projetil se colocava ao nivel daap6fise mastoide. Por,ocasiao da admissao apresentavatumora<;ao pulsatil que ocupava 0 ter<;o superior da faceanterp-lateral direita do pesco<;o com sopro continuoe refor<;o sistolico. Apresentava paresia do membro su-perior esquerdo que regrediu no 3~ dia decorrido dotraumatismo. Foi submetido a angiografia digital de tron-cos supraaotticos por cateterismo percutaneo da arteriafemoral que mostrou ffstula arteriovenosa de arteria.ca-rotida e veia jugular direitas, no 1/3 superior do pesco<;o,com imagem sugestiva de falso aneurisma ao nivel doferimento. Feita a angiografia de carotida contralateralrevelou enchimento satisfatorio dos hemisferios direitoe esquerdq atraves da circula<;ao colateral via arteriacomunjcante anterior.

Fig. 3 (Caso 3) ....:.Arteriografla digital por subtra~iio, seletiva de caro-tida interna direta, evidenciando fistula arteriovenosa carotido jugulare falso aneurisma traumatico.

o paciente foi operado 18 dias decorridos do trauma,com recupera<;ao das fun<;6es neurologicas do membrosuperior esquerdo. A via de acesso empregada foi cervi-cotomia longitudinal na borda anterior do musculo ester-nocleidomastoideo. Foi feito reparo proximal e distalda veia jugular intern a e reparo proximal da arteria caro-tida interna. 0 controle do co to distal da arteria carotidainterna foi feito pela introdu<;ao de cateter de Fogartyatraves de foramen petroso. 0 balao foi insuflado com1.0cc de solu<;ao salina, sendo 0 cateter seccionado a5cm da extremidade. Feita a ligadura dos cotos venosos

c proximal da arteria t a cavidade do falso aneurism apreenchida com cianoacrilato. 0 paciente evoluiu bemsem sinais de recidiva ou outras complica<;oes locais ate2 meses decorridos da opera<;ao. Apresenta-se sem sinaisneurol6gicos.

CASO 4- Paciente de 16 anos, negro, sexo masculino,que ha 8 meses foi vftima de ferimento cervical por pro-jetil de arma de fogo, cujo orificio de entrada situ.ava-seao nivel do angulo esquerdo da mandfbula e 0 oriffciode saida na regiao submandibular direita. Na ocasiaoprocurou socorro medico, porem teve alta urn dia depoisdo trauma sem recomenda<;oes e sem ter side submetidoa qualquer interven<;ao. Cerca de 2 semanas ap6s come-<;ou a sentir pulsa<;oes e zumbido em ouvido direito,que de tao intenso procurou socorro medico.

Fig. 4. (Caso 3) - Radiografia simples de face mostrando 0 bahioinsuflado com substancia radiopaca (seta), em posi~ao de oclusao defistula arteriovenosa.

Na admissao apresentava pressao arterial braquial de12 x 7 e frequencia de pulso de 84 batimentos por mi.nuto.Havia sopro continuo com refor<;o sist6lico, de intensi-dade forte na face antero lateral direita do pesco<;o,desde a ap6fise mast6ide, onde era mais rude ate afurcula. 0 restante do exame fisico estava norm~1.

Foi submetido a arteriografia digital por cateterismopercutaneo da arteria femoral que revelou fistula arterio-venosa c~r?tido-jugular direita ao nivel do foramen pa-troso. A InJe<;ao de contraste pela outra car6tida reveloucircula<;~o colateral adequada do hemisferio esquerdopara 0 dHelto atraves de arteria comunicante anterior.

o paciente foi, entao, operado, em 18 de Fevereirode 1987, submetido a cervicotomia longitudinal direitana borda anterior do musculo esternocleidomastoideo.Feito os reparos na veia jugular interna e car6tida comumexterna e interna, nao se conseguiu abordar a fistul~mesmo ap6s a luxa<;ao de articulac;ao temporo-mandi-bular e a sec<;ao do cabo superior do musculo esternoclei-domastoideo. Assim, optou-se pela Iigadura da arteriacar6tid~ interna junto a sua eme'rgencia e a colocac;aode balao para oclusao do cClto distal da arteria e ·dafis.t~la. Foi colocado cateter de Fogarty 5F e 0 balaofO! Insufladocom 1,5ml de solulSao de diatrizoato desadio e a coloca<;ao foi acompanhada atraves de fluo-roscopia.

Tratamento de FA V com Fogarty

o paciente teve boa evolu<;ao, sem altera<;oes neurola-gicas ou locais, recebendo alta hospitalar no 5~ P.O.e atualmente com cerca de 2 meses de evoluc;ao.

o tratamento clrurgico das fistulas arteriovenosastraumaticas foi iniciado por volta do seculo XVIII. Desdeentao e particularmente, desde 0 inicio do corrente secu-10, urn grandenumero de trabalhos procurando definira fisiopatologia das fistulas arteriovenosas bem comopreparando varios tratamentos foi pUblicad~· ..

De modo geral, era aceito que as fistulas arteriove-nosas, em sua fase cronica poderiam ser submetidos aa Hgad'ura quadrupla, ou seja, ao bloqueio cirurgico dasextremidades proximal e distal da arteria e da veia com-prometida. Este fate se baseia na riqueza de circula<;aocolateral desenvolvidii a partir da fistula arteriovenosa,causada pela diferen<;a de pressao entre os segmentosproximal e digtal de arteria e veia. Foi entao admitidoque a forma ideal de tratamento cirurgico desta era man-ter 0 paciente em observa<;ao na fase aguda eaguardar,no mfnimo, dois meses para poder ,rata-Io cirurgica-mente.

Nas decadas de 40 e 50, durante os conflitos militaresiniciou-se 0 tratamento cirurgico imediato das fistula~a~t~riove~osas traumaticas. Porcurou-se mudar 0 prin-ClplO de hgadura dos quatro cotos e 0 desenvolvimentode tecnicas de restaura<;ao arterial tornou frequente amanuten<;:1o do fluxo arterial.

Mais recentemente, 0 melhor apuro tecnico dos mate-riais de sutura e instrumental cirurgico popularizou arestaura<;ao venosa.

Assim, hoje em dia, e comum tratar-se fistulas arterio-venbsas com restaura<;ao das arterias e veias concomi-tantemente e na fase aguda.

Outras formas de tratamento cirurgico colocadas entreo bloqueio completo e a restaurac;ao de ambos vasossac indicados em situa<;oes particulares conforme os va-sos iinplicados e a localiza<;ao das fistulas.

o desenvolvimento de baloes destacaveis tornou aces-sivelo tratamento das fistulas de vasos cerebrais, particu-larmente da fistula car6tida cavern os a antes de elevadamortalidade. 0 balao de Debun pode ~er entao utilizado~ara oblitera<;ao de arteria, de veia ou do pr6prio trajetoflsculoso. No entanto, nao po de ser utilizado nas fistulasmais proximais de maior calibre sobre 0 risco de naooclui-Ia alem da possibilidade de migrac;ao. Reserva-seentao para ffstula as vasos cerebrais.

o bloqueio completo de fistula pode ser, entao, reali-zado ~traves de metodo de menor porte, com variasc~mphca<;oes habituais a cirurgia convencional, que im-phca em grande dissec<;ao e descolamento.

Nos quatro casos apresentados na presente serie haurn fato comum a todos que e a impossibilidade de acessocirurgicoa comunicac;ao fistular. Nestas situac;oes, em-pregou-se acoloca<;ao de baloes na fistula no cota distalde arteria promovendo a ligadura cirurgica do coto proxi-mal e a Iigadura venosa, que foi realizada em dois casose manutenc;ao do fluxo venoso em outros dois. '

Nos casos 1 e 2 a Iigadura arterial e considerada impu-ne, por ncio trazer conseq.uencias isquemicas pela natu-reza dos vasos acometidos, porem lias fistulas car6tida-jugulares, a ligadura da arteria carotid a intern a e consi-derada risco potencial de graves sequel as neurol6gicas.Com 0 objetiyo do estudo completo de circula~ao cere-bral utilizamos a angiogtafia contralateral que em ambosos casos mostrou enchimento do hemisferio do lado com-prometido atraves do poligono de Wyllis. Esta situa~aotern sua explica~ao pelo fato de a fistula arteriovenosacriar condi~oes hemodinamicas por desviar 0 sangue doterrit6rio arterial proximal e distal' para a veia, promo-venda verdadeiro "roubo",

Assim sendo, nas fistulas arteriovenosas de arteriacar6tida e jugular 0 estudo completo de circula~ao cra-niana e importante para planejamento do tratamentocinlrgico. Nao houve sequelas neurol6gicas nos dois ca-sos emquestao.

A monoparesia braquial presente no momenta da ad-missao no caso 3 e explicada pelo desvio do sangue dohemisferio correspondente ou por emboliza~aode trom-bo ao nivel do ferimento. A tomografia computadorizadanao revelou infarto cerebral e houve melhoria .clinicanipida. .

No casol, a finalidade do cateter foi oclusao do cotodistal da arteria, por haver impossibilidade de se realizaro pin~amento. Varias tecnicas sao propostas para ligadu.ra do segmentode arteria vertebral no canal vertebral,na via deregra implicam em outr~s vias de acesso relacio-nadas com elevada morbidade,pela dificuldade de exe-cu~ao, e pela presteza que sao necessarias.

Nao raro ha.necessida~e de craniotomia suboccipital,atraves da qual a arteria vertebral e ocluida para trata-mento de aneurism as intradurais.

A utiliza~ao dos cateteres de Fogarty como metodade oclusao de fistula A-V tern base portanto na confir-ma~ao de duas tecnicas, a primeil'a, dese promovera ligadura do segmento distal da arteria que nestas situa-~oes e de diffcil ou impossivel abordagem cinlrgica, asso-ciando-a ao tratamento dos outrosvasos que sao parteda f{stula. 0 metodo pode tambem ser empregad() nospaci~tes com fistulas de alto e grande calibre, nos quaiso tratamento exclusivo com baloes destacaveis nao podeser empregado.

Four cases of arterio-venous fistulae treated by intraluminalocclusion with a Fogarty balloon catheter are presented. Onecase had a fistula of the gluteal vessels. Two fistulas werebetween the carotid artery and jugular vein and fourth case

presented with a fistula of the vertebral artery and vein.The occluding technique consists in introducing a Fogartycatheter and inflating the balloon at the level of the commu-nication. There were no complications and up to four monthsno recurrence was observed.

Tratamento de FAV com Fogarty

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