Artigo especial

PREVENÇÃO DE ISQUEMIA CEREBRAL DURANTE ENDARTERECTOMIA DE CA­RÓTIDA

Glaucia Elizabete Galvão * Wolfgang G. W. Zorn ** Bonno Van Bellen ***

A cirurgia de carótida é talvez o mais bem padronizado procedimento dentro do âmbito da cirurgia vascular. A in­dicação da cirurgia, a propedêutica pré-operatória, a técni­ca cirúrgica e os cuidados pós-operatórios pouco diferem nos múltiplos serviços de cirurgia vascular periférica. Tal­vez o único ponto polêmico importante seja o grau de preo­cupação e a metodologia de proteção durante a isquemia cerebral pré-operatória por ocasião da oclusão arterial para a realização da endarterectomia. Entre os dois extremos radicais de sempre se tentar manter fluxo por meio de shunt e de nunca se realizar essa manobra, existem os múltiplos critérios de avaliação pré e per-operatória do so­frimento cerebral à qual o paciente é submetido durante a citada fase crítica. Neste trabalho tenta-se fazer um levan­tamento dos métodos habitualmente usados para avalia­ção de isquemia cerebral trans-operatória e os meios dos quais se lança mão para corrigir esse fenômeno.

Unitermos: Artéria carótida, arteriosclerose, cirurgia

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Angiolo­gia do Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Sociedade Portugue­sa de Beneficência, São Paulo.

Estagiária do Serviço ** Responsável pelo Serviço *** Responsável pelo Serviço

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Doutor em Medicina pela FMUSP Livre-docente em Moléstias Vasculares e Periféricas pela ÚNICAMP.

INTRODUÇÃO

Setenta por cento dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são originados na artéria carótida interna. Des­te percentual, a placa ateromatosa localizada na região da bifurcação carotídea contribui com 80% dos eventos. Por _outro lado, uma vez ocorrido um acidente isquêmico cere­bral transitório, o risco de ocorrer novo evento, agora defi· nitivo, é de 10% no primeiro ano e de 6% ao ano nos três a cinco anos seguintes. Tendo ocorrido acidente vascular cerebral definitivo prévio, o risco de novo acidente vascu­lar é de 9% ao ano. Nos casos de estenose ou de placa ul­cerada assintomáticos, o risco de acidente vascular cere­bral isquêmico é de 4 a 8 % ao ano. A endacterectomia de carótida reduz o risco para 2% ao ano, sendo que o trata­mento clínico com anti-agregante plaquetário reduz o ris­co de acidente vascular cerebral isquêmico em somente 20%21,26.

Esses dados refletem a história natural da ateromato­se carotídea e sua ação sobre o sistema nervoso central e justificam a preocupação terapêutica, na forma cirúrgica, da placa de ateroma da artéria carótida.

A intenção da cirurgia de carótida reside na tentativa de se diminuir ao máximo as complicações neurológicas relacionadas com a ateromatose carotídea, com um míni­mo de acidentes trans e pós-operatórios.

Apesar dos aspectos técnicos da endarterectomia da artéria carótida estarem muito bem delineados e quase universalmente padronizados, a preocupação com os mé­todos de proteção cerebral durante a fase de oclusão arte­rial do procedimento continua discutida e sem consenso geral.

O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão dos métodos mais habitualmente utilizados para proteção ce­rebral, dos diversos tipos de monitorização da atividade cerebral per-operatória e também pré e pós-operatórias e tentar estabelecer os parâmetros conceituais mais aceitos atualmente.

Indicações para cirurgia de carótida

Existe pouca divergência entre os autores quanto às indicações para tratamento cirúrgico da ateromatose caro­tídea. O precedimento é sempre considerado preventivo não devendo ser realizado durante a fase aguda do aciden­te vascular cerebral isquêmico.

Os melhores resultados são obtidos em pacientes com ataques isquêmicos cerebrais transitórios recorrentes realizando-se a intervenção após, pelo menos, 30 dias con­tados a partir do último evento. Se realizado durante a fa­se aguda, a mortalidade se torna inaceitável, acima de 50% lO.

As indicações para a cirurgia são: 1. Ataques isquêmicos cerebrais com estenose unilateral maior que 50%, porém com sinais específicos de laterali­zação; 2. "Kinking" e placa ulcerada em carótida interna que produzam sintomas compatíveis com microembolização; 3. Estenose assintomática de carótida interna maior que 75%; 4. Lesões estenóticas múltiplas da carótida interna, que em somação mudam o critério fundamental de estenose

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hemodinamicamente significativa em relação a cada uma delas isoladamente.

Chama-se a atenção para o evidente fato de a lesão sintomática dever ser cirurgicamente acessível. Quando existe lesão bilateral com indicação cirúrgica, deve-se op­tar por operar inicialmente o lado sintomático ou o corres­pondente ao hemisfério não dominante 3,9,26.

Etiologia das complicações neurológicas da endarterectomia

As lesões neurológicas que podem ocorrer em função da endarterectomia de carótida decorrem fundamental­mente de isquemia ou de hiperperfusão.

As principais causas do acidente isquêmico são: a em­bolia a partir do local da endarterectomia; a trombose do local da endarterectomia; o desencadeamento da isquemia durante o clampeamento da carótida por hipoperfusão ce­rebrallocalizada; a hipotensão arterial sistêmica levando a hipoperfusão arterial cerebral generalizada com agrava­mento na região correspondente ao procedimento.

A lesão por hiperperfusão pode ocorrer após a reaber­tura dos clamps vasculares e levar a fenômeno hemorrági­co em área previamente isquêmica.

A causa mais frequente de complicação é a trombose de carótida desencadeada após a endarterectomia, com ou sem embolização secundária 13, 30.

Tendo em vista os riscos em potencial que correm os pacientes candidatos a endarterectomia carotídea, especial cuidado deve ser tomado quanto à seleção dos que possam ser mais vulneráveis à isquemia cerebral intra-operatória 7,43,51 ,53,68.

Neste trabalho faremos uma avaliação dos métodos de monitorização diagnóstica e de prevenção da isquemia cerebral intra-operatória habitualmente utilizados.

MÉTODOS DE MONITORIZAÇÃO DA ISQUEMIA CEREBRAL PER-OPERATÓRIA

Múltiplos são os métodos, utilizados para detecção intra-operatória da isquemia cerebral. Seu principal objeti­vo é atuarem como indicadores para utilização de um dos diferentes métodos de proteção cerebral.

1. Monitorização de pressão parcial de oxigênio e ácido lático venoso jugular e/ou seio lateral.

Consiste na colheita de sángue venoso, em geral da veia jugular, e dosagem da pressão parcial do oxigênio e do ácido lático, antes e durante a fase de clampeamento arterial.

Époucoprecisa, uma veZqueop02venosopodedi­minuir em até 60% em relação ao valor inicial, sem que haja alterações neurológicas51 . Não reflete a variação de fluxo sangüíneo cerebral regional pois, além de existirem variações anatômicas de drenagem, o sangue é colhido em local que corresponde à drenagem sangüínea de todo crâ­nio e não só do cérebro. Não há, portanto, especificidade na amostragem.

Ademais, por ser o metabolismo cerebral primaria­mente aeróbico, o ácido lático mantém-se normal mesmo em vigência de eventual hipóxia cerebraI51 ,66.

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Prevenção da isquemia cerebral

2. Teste de oclusão da carótida. É utilizado para monitorizar a isquemia cerebral du­

rante o clampeamento carotídeo quando associado a anes­tesia loco-regional. Testa-se a resposta neurológica do pa­ciente durante 3 a 5 minutos de clampeamento da caróti­da. Caso o paciente apresente alterações em seu estado de consciência, demonstrando haver repercussão neurológica por hipofluxo, opta-se pela passagem de shunt7.50. Como o paciente permanece alerta durante todo o procedimento, ao ocorrer alteração neurológica mais tardia, ainda pode­rão ser tomadas medidas de proteção adequadas, desde que decorra de hipofluxo cerebral.

3. Medida de pressão de carótida ocluída. Também chamada de pressão de coto, visa avaliar a

qualidade da circulação cerebral colateral durante o clam­peamento carotídeo e é tido como indicador de uso de mé­todo auxiliar de proteção cerebral. Há notável controvér­sia quanto ao estabelecimento do valor crítico da pressão de coto, ou seja, aquela abaixo da qual tornam-se necessá­rias condutas de proteção cerebral. Moore44 o define co­mo 25mmHg e Hays34 como 50mmHg, apesar dos resulta­dos semelhantes que ambos têm no pós-operatório. A pressão de coto crítica de 50mmHg é reforçada por obser­vações em ligadura de carótida interna nas quais se verifi­cou que 66% dos acidentes isquêmicos cerebrais ocorrem nos casos em que a pressão de coto era inferior a 55mmHg22,40,42.

Há autores que julgam que a medida da pressão de coto da artéria carótida comum deva ser mais fidedigna que a de carótida interna, uma vez que deve refletir a pres­são arterial hemisférica e não somente a cerebraJ39,41 .

4. Eletroencefalograma. A monitorização eletroencefalográfica mais habitual·

mente utilizada é a de tipo contínuo de 16 canais no pré, trans e pós-operatório. A interpretação das alterações de­tectadas cabem ao examinador que deverá saber determi­nar a origem das mesmas, uma vez que podem decorrer de hipofluxo cerebral pelo clampeamento arterial mas tam­bém por hipóxia sistêmica, inadequação de nível anestési­co, hipotensão arterial, mau funcionamento de shunt eventualmente já passado, hipofluxo sanguíneo no siste­ma carotídeo contra-lateral e embolia intra­operatória 7,8,33,36,63,67,68.

Há maior incidência de acidente vascular cerebral is­quêmico pós-operatório associado a alterações do EEG, principalmente nos casos em que há estenose de carótida contra-lateral maior que 90% 11 . Frequentemente as alte­rações tipo isquêmicas do traçado são associadas a baixos valores de pressão de coto I .

5. Mapeamento cerebral com EEG computadorizado. É o método mais sofisticado de monitorização. Estu­

da área cerebral a partir de 28 pontos que são processados em computador criando imagens bi-dimensionais da ativi­dade elétrica cerebral. Consegue detectar ataques isquêmi· cos cerebrais transitórios subclínicos em pacientes normal­mente considerados assintomáticos. Na monitorização de isquemia, o método detectou alterações em 10 a 20% dos pacientes no pós-operatório de endarterectomia carotídea e que haviam sido considerados assintomáticos ou não

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complicados mas que acabam apresentando alterações neuro-psicológicas que dificultam seu retorno ao trabalho e à vida ativa normal 1.

6. Potencial evocado. O método consegue detectar a isquemia cerebral pre­

cocemente uma vez que com fluxo sanguíneo menor ou igual a 16 mlllOO gr/min já se desencadeiam alterações no potencial evocaslo caracterizado por redução progressiva da amplitude dos potenciais evocados corticais, falha fun· damental da função neuronal na córtex somatosensorial. As alterações dos potenciais evocados precedem o dano estrutural definitivo que poderá ser evitado por medidas terapêuticas adequadas 12,43.

7. Fluxo sanguíneo cerebral regional. Apesar de pouco prático, este método é usado como

indicador da necessidade de shunt por alguns autores. Dois a quatro minutos após a injeção de xenônio radioati­vo na artéria carótida interna, coloca·se o detector na pro­jeção da artéria cerebral média e o fluxo é calculado pelo aparelho. Todoo procedimento é realizado durante a ope­ração. O valor normal de fluxo é de 50 mlllOO gr/min e o valor crítico, abaixo do qual se desenvolve lesão cerebral isquêmica, é de 15 mlllOO gr/min64.

Observou-se que o fluxo é menor nos pacientes de ris· co neurológico maior (AIT frequente, deficits progressi· vos, sintomas de isquemia cerebral global). Quando no pós-operatório o fluxo aumenta mais que 200% em rela­ção ao valor inicial, frequentemente:sedesencadeialsíndro­me de hiperperfusão, com edema e hemorragia cerebral. 7.

8. Doppler ultra-sonografia transcraniana. Permite determinar a velocidade de fluxo pela artéria

cerebral média no pré, intra e pós operatório I9,48. Em rela­ção aos demais métodos de pesquisa de isquemia cerebral obteve-se melhores resultados no diagnóstico da isquemia do corpo estriado e da cápsula interna sendo que pouco di­feriu quanto às demais áreas32.

9. Arteriografia e/ou ultra-sonografia intra e pós­operatória.

Apesar de não poderem ser considerados monitores de isquemia cerebral, têm utilidade na detecção de defei­tos técnicos relacionados com a endarterectomia em si, podendo diminuir a incidência de complicações neurológi­cas mais graves por propiciar correção cirúrgica das mes· mas. Permite detectar oclusão ou estenose da região ope­rada, placa remanescente e flap de íntima27,54,58.

10. Tomografia computadorizada. O método não se presta para detecção de isquemia

per-operatória, uma vez que não há possibilidade técnica de ser utilizado durante o procedimento cirúrgico. Tem somente utilidade para diagnóstico de infartos cerebrais no pás-operatóri062•

MÉTODOS DE PROTEÇÃO CEREBRAL

Visando diminuir ao mínimo as complicações neuro­lógicas intra-operatórias, foram desenvolvidos diferentes métodos de proteção cerebral para utilização durante o procedimento cirúrgico da endarterectomia de carótida.

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Prevenção da isquemia cerebral

I. Quanto à técnica cirúrgica. Pode-se diminuir apreciavelmente o índice de compli·

cações cirúrgicas com cuidados simples de técnica opera­tória: a) evitar ao máximo a manipulação da artéria durante a dissecção para diminuir a possibilidade de deslocamento de material trombótico ou ateromatoso e subsequente em­bolização; b) proceder à heparinização sistêmica antes do clampea­mento da carótida; c) remover Ctlidadosamente os fragmentos residuais da média; d) usar remendo, preferentemente autógeno, para fecha­mento da arteriorrafia quando o diâmetro da artéria for menor que 4mm, e especialmente quando se tratar de pa­ciente do sexo feminino. e) proceder à fixação distai da placa residual da carótida quando não for possível a remoção total da mesma por di­ficuldade técnica na abordagem ampla distaI27,29,68.

2. Quanto à técnica anestesiológica. Apesar de a anestesia geral ser a mais largamente uti­

lizada para a cirurgia de endarterectomia de carótida, a anestesia loco-regional tem sido preferida por alguns auto­res. a) anestesia loco-regional.

A vantagem da anestesia loco-regional reside na ma­nutenção da consciência do paciente durante o procedi­mento, o que permite a monitorização da isquemia cere­bral durante o clampeamento. É utilizado, então, como in­dicador de inserção de shunt temporário I5 ,25,28,31,50.

Mesmo assim, é pouco utilizada uma vez que a cirur­gia com o paciente semi-alerta apresenta a desvantagem de submetê-lo a maior stress psicológico. b) anestesia geral.

Mantendo a pressão arterial, pC02 e p02 estáveis du­rante o procedimento, alguns autores referem ausência de morbidade e mortalidade 16.

O agente anestésico inala tório usado preferentemente é o halotano, pois parece ter efeito vasodilatador cerebral transitório maior que o etrane. Além disso, o halotano age sobre o metabolismo cerebral, diminuindo-o. Também é usada a anestesia profunda com barbitúricos de tipo thio­nembutal para promover proteção cerebral59 . Através de estudos por monitorização contínua com eletroencefaló­grafo, observou-se que a dose ideal de barbitúrico deve promover supressão de ondas no EEG por 30 a 60 segun­dos seguidos por 15 a 30 segundos de atividade. Esse pa­drão promove importante diminuição do metabolismo ce· rebral com proteção transitória à isquemia30,59,60. A dose ideal do barbitúrico leva à diminuição do metabolismo ce­rebral, alterações cardiovasculares 'mínimas e diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, principalmente nas áreas não isquêmicos, promovendo redistribuição do fluxo nas áreas criticamente isquêmicas. Isto leva à diminuição do fenômeno do "não-refluxo" (na isquemia grave e prolon­gada ocorre trombose de microcirculação e após desclam­peamento não há fluxo pela área doente).

Todos esses fatores associados levam 1 melhor supor­te quanto à isquemia, diminuindo a incidência de compli­cações, e ainda promovem diminuição do estado hiperme­tabólico pós-reperfusão.

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3) Hipertensão arterial Houve época em que se utilizava hipertensão arterial'

induzida com o objetivo de se aumentar o fluxo sanguíneo cerebral colateral no território isquêmico. Foi abandona­do porque, além de efeito protetor muito discutível, havia risco de descompensação de outros órgãos durante· esta manobra6o.

4) Hiper ou hipocarbia Não são atualmente utilizados visto que não se pro­

vou que acarretam proteção cerebral. A hipecarbia era )ltilizada com base na teoria de que poderia levar a um au­mento do fluxo sanguíneo cerebral por promover vasodi­latação. Observou-se, porém, "roubo" intracerebral com piora da isquemia regional. A hipqcarbia tinha seu uso fundamentado na hipótese de que a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral global por provocar vaso-constricção, promoveria sua redistribuição com melhora da perfusão em regiões previamente isquêmicas24,37,66.

5) Shunt para manutenção de fluxo É o método de proteção mais utilizado e também o'

mais polêmico. Há tendência dos autores que utilizam o shunt de

fazê-lo seletivamente, baseando-se na medida de pressão de carótida ocl.uída. Dessa forma, seu uso é considerado des­necessário em 85% dos casos30. Os autores que nunca usam o shunt defendem a idéia de que a etiologia do A VC pós-operatório é embólica na maior parte dos casos. A fa­vor do shunt seletivo argumenta-se que ele mantém o flu­xo sanguíneo cerebral durante o periodo de clampeamen­t04, 13,30,38,65.

Quanto às desvantagens de seu uso e quanto às com­plicações, devem ser lembradas: - micro-embolização durante a inserção, tanto de ar quanto de material ateromatoso; - rutura de intima posterior com possível embolização ou trombose local pós-operatória; - a arteriotomia deve ser mais ampla para facilitar o aces­so cirúrgico; - formação de trombo no próprio shunt e sua possível embolização. - colocação inadequada levando a baixo fluxo pelo shunt ou mesmo sua obstruçã02,5,6,7, 14,23,47,52,60,63,68. 6) HipQtermia sistêmica

Sabendo-se que a hipóxia cerebral é melhor tolerada em situação de hipotermia, o método tem indicação em casos especiais, como por exemplo, na doença multiarte­rial extensa sem possibilidade de uso de shunt I8,4( ExÍstem dificuldades sérias para uso deste método, tais como a de­mora para se alcançar hipotermia, além do que, há possibi­lidade de complicações graves como o desenvolvimento de insuficiência ventricular esquerda no coração hipotér­mico e não adequadamente protegido.

DISCUSSÃO

A cirurgia de carótida visa mudar a história natural da doença aterosclerótica cerebrovascular. Para tanto deve-se oferecer os melhores resultados cirúrgicos e expor o doente aos menores riscos possíveis.

O principal indicador dos riscos de possível complica-

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ção pós-operatória é a categoria clínica do paciente sendo que as complicações são mais freqüentes nos pacientes ins­táveis neurologicamente7,45,55,56,65.

As causas possíveis de complicação neurológica em endarterectomia de carótida são a embolização intra­operatória e a lesão isquêmica cerebral durante o clampea­mento. A embolização intra-operatória é o mais importan­te fator etiológico ocorrendo com frequência durante a ex­posição da artéria por deslocamento de material friável, oriundo da lesão degenerativa da bifurcaçã035. A resolu­ção desse tipo de intercorrência pode ser obtida tomando­se cuidados técnicos minuciosos. A dissecção da carótida deve ser acompanhada de mínima mobilização da artéria e o clampeamento deve ser feito com material particular­mente delicado.

A lesão isquêmica durante o clampeamento é, na ver­dade, uma rara causa de complicação pós-operatória61 , apesar de ser o fenômeno mais temido pelos cirurgiões, particularmente quando o estudo radiológico mostra im­portante comprometimento contra-IateraI49. Estudos que sugerem não haver influência do quadro radiológico sobre as diferentes medidas de suficiênCia circulatória cere· bra16,43 não são universalmente aceitos e muitos cirurgiões decidem quanto à necessidade de medidas especiais de proteção cerebral pelo simples exame radiológico. O parâ­metro dado pelo valor da pressão de carótida ocluída é mais objetivo apesar de não haver consenso quanto ao va­lor que deve ser tomado como limite de segurança. Sabe-se que a ligadura definitiva da carótida é inócua quando a pressão medida se situa acima de 70 mmHg. Abaixo desse valor o risco de acidente neurológico é inaceitável22. Esses dados não podem ser simplesmente transportados para a situação da cirurgia da carótida onde a oclUsão' da artéria é temporária. Altas pressões de carótida, ocluída sugerem alto fluxo no círculo de Willis e, portanto, baixo risco de invasão pelo trombo que se formará na carótida interna definitivamente ocluída. Durante a obstrução temporária em paciente heparinizado, onde não há risco de formação de trombo e sua subseqüente progressão para ramos intra­cerebrais, é muito provável que a tolerância do cérebro à isquemia seja compatível com pressões de coto mais bai­xas. Estudo fluxométrico com material radioativo sugere que o cérebro suporta situações em que o fluxo se reduz a um sexto do normal, ou seja, a 10 mlll00 mg/min66. Em geral o valor de 50 mmHg era considerado O indicador cri­tico, abaixo do qual era imperativo o uso de shunt. Esse valor foi progressivamente caindo para 40, 30 e 20 mmHg, havendo mesmo autores que não conseguiram ob­servar um valor critico46. As divergências quanto à indica­ção de uso de shimt decorrem exatamente do fato de que a incidência de complicações neurológicas não parece ser significativamente diferente quando o dispositivo é ou não é usad047,53,65 _ Thompson65 , usando o shunt em todos os casos, tem 1,4% de complicações, enquanto Ott e Coo­ley47 têm a mesma incidência nunca usando o shunt.

Os demais métodos utilizados para monitorização do estado neurológico durante a cirurgia carotídea, tais como a eletroencefalografia ou a anestesia loco-regional, talvez possam oferecer resposta mais fidedigna para a avaliação de ' situação critica. A monitorização eletroencefalográfi­ca,~:no entanto, é também alterada por outros fenômenos não diretamente relacionados ao clampeamento ,da caróti-

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da. A dificuldade está em se diagnosticar o fenômeno que está levando às alterações. Elas por si só não autorizam a inserção de shunt. A vigília do paciente operado sob efeito de anestesia loco·regional, quando alterada pelo clampea· mento, pode ser restabelecida pela manutenção do fluxo ' por shunt e é provavelmente a metodologia mais objetiva para proteção do paciente. Ela é rejeitada por muitos ci­rurgiões, no entanto, por submeter o paciente a tensão emocional considerável e ser basicamente desconfortável tanto para o paciente quanto para o cirurgião. Alia-se a es­sas ponderações o fato de não haver diminuição inequívo­ca dos acidentes vasculares cerebrais, mesmo porque não se sabe qual a sequela da simplesJ perda de consciência. Não necessariamente é demonstrativa de lesão neurológi­ca definitiva.

O real valor da monitorização eletroencefalográfica e da vigília somente poderia ser quantificado por protocolo pelo qual, mesmo em vigência de alterações, não se proce­desse à passagem do shunt.

Outra ponderação para o uso do shunt se refere ao fe­nômeno da hipertensão arterial pós-operatória por libera­ção de isorenina cerebral que pode levar a complicações neurológicas, agora por hiperperfusão cerebral. Esta hiper­perfusão provavelmente ocorre por perda da autoregula­ção de fluxo em consequência do período prolongado de isquemia cerebral2,57, e que talvez poderia ser minimizado pela manutenção do fluxo cerebral com uso do shunt.

Outro mecanismo de complicação neurológica é a em­bolização e trombose pós-operatória originária do segmen­to endarterectomizado, provavelmente responsável por grande parte das complicações neurológicas detectadas no' póS-operatório, de minutos a dias após. Deve-se sempre tentar o diagnóstico precoce desta complicação e definir se é possível sua correção cirúrgica2o. Maneiras habitual­mente utilizadas para detectar esses problemas são a caro­tidoangiografia intra-operatória ou a varredura da artéria com ultra-som27,55,58, e ditam a necessidade de rápida rein­tervenção. A diminuição do risco é pretendida também pelo uso de remendo deveia autógena pelo qual o risco de estenose e subsequente trombose é minimizadol7.

Acredita-se que o uso de anti-agregante plaquetário no pós-operatório precoce possa diminuir a incidência de. trombose local tendo em vista a extensa área trombogêni­ca em que se transforma a região endarterectomizada6o.

A hemorragia cerebral pós-operatória é incomum, mas pela sua gravidaae são necessários cuidados especiais no pós~operatório. O fenômeno da hiperperfusão ou hipe' remia cerebral relativa e absoluta (pós endarterectomia por estenose grave) em geral ocorre associada a picos hi­pertensivos. A hiperemia é mais intensa do segundo ao quarto dia, após o que se normaliza gradualmente2,5.

A endarterectomia da carótida deve ser encarada co­mo uma cirurgia preventiva e, portanto, acarretar risco mínimo para o paciente. É procedimento pouco agressivo, de superfície, mas exige do cirurgião minuciosa téc­nica. O cirurgião deve periodicamente avaliar o risco que o procedimento representa para a sua população de pa­cientes e se não se enquadrar naqueles habitualmente da­dos como aceitáveis, rever sua técnica, suas indicações e os cuidados gerais dispensados ao seu paciente. Deve levar em conta que a terapêutica medicamentosa é às vezes mais segura que o procedimento Cirúrgico.

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Prevenção da isquemia cerebral

SUMMARY

PREVENTlON DF CEREBRAL ISCHEMIA ~ OURING CARO­TIO SURGERY

Carotid endarterectomy is probably the most uni­formly executed vascular procedure. Indication for sur­gery, pre-operative work-up, surgical technique and post­operative care differ very little throughout the different vascular surgery centra. Probably the only points of disa­greement are those related to the protection of the brain 'during carotid occlusion. Between the two radical points of always shuting and never shuting 'the carotid artery du­ring occlusion several criteria for evaluation 'are used. The purpose of this paper is to review the different methods usual/y described either to detect brain damage during sur­gery as to try to impede the maintenance and consequen­ces of it.

Uniterms: Carotid artery, artherosclerosis, surgery.

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