isquemia critica de mmii

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Isquemia Crônica Crítica José Baptista 11/8/2004 Página 1 de 1 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Isquemia Crônica Crítica de Membro: Diagnóstico Clínico José Carlos Costa Baptista-Silva INTRODUÇÃO Isquemia é definida como sendo o fluxo arterial insuficiente para manter as funções normais teciduais, isto é a diminuição de nutrientes (glicose, oxigênio, proteínas, vitaminas, enzimas, etc) para os tecidos e o retardo na retirada dos metabôlitos. A isquemia pode ser total quando o fluxo arterial for insuficiente para manter a vida celular ou tecidual, ou parcial que mantém a viabilidade celular, porém com risco de evoluir para a morte celular, dependendo da nobreza do tecido e do tempo em isquemia. Já a hipôxia é somente a diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos, mas, também é lesiva aos tecidos. 1 A isquemia de membro aguda é qualquer decréscimo agudo ou piora da perfusão do membro causando potencial ameaça à viabilidade da extremidade. 2 A síndrome do dedo azul (blue toe) é um exemplo de isquemia aguda, caracterizada dor súbita, cianose dos pododáctilos e antepé devido à embolia (ateroembolismo) de fonte arterial e que mantém todos pulsos presentes, com oclusão das artérias digitais. Quadro semelhante também pode acontecer para os membros superiores. 2,3 lsquemia aguda difusa do membro é caracterizada por dor súbita e progressiva, entorpecimento, enfraquecimento, paralisia da extremidade, acompanhada de palidez, as vezes cianose, esfnamento, e ausência de pulsos. lsquemia aguda étipicamente causada por embolia para artéria distante da fonte emboligena, ou oclusão de artéria nativa por trombose devida à doença pré-existente ou pósrevascularização. 2,3 A isquemia crônica de membro é aquela que apresenta dor ao exercício e alivio em repouso, devida à doença arterial, exemplo claudicação intermitente. 2 Claudicação intermitente consiste em fraqueza, desconforto, câimbra muscular, dor só ao exercício (ao caminhar) dos membros inferiores e melhora em repouso, conseqüente à doença arterial. Os sintomas ocorrem tipicamente nos grupos músculos distais à(s) estenose(s) ou à oclusão arterial e podem acometer as nádegas, coxas e panturrilhas. A dor é causada pela insuficiência fluxo arterial para manter a demanda metabólica durante o exercício muscular, entretanto os receptores da dor ainda são desconhecidos. O termo claudicaçâo só pode ser usado para os membros inferiores, pois, origina do latim claudicare que significa: coxear, manquejar, não ter firmeza nos pés. 2-4 lsquemia crônica crítica de membro deve ser usada para todos doentes portadores de isquemia crônica com dor em repouso de forte intensidade e persistente (por mais de quatro semanas), úlceras ou gangrena, requerendo analgésicos especiais como opiáceos e atribuida objetivamente à doença arterial. A não cicatrização das úlceras

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Isquemia Crônica Crítica José Baptista

11/8/2004 Página 1 de 1 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Isquemia Crônica Crítica de Membro:

Diagnóstico Clínico

José Carlos Costa Baptista-Silva

INTRODUÇÃOIsquemia é definida como sendo o fluxo arterial insuficiente para manter as funções normais teciduais, isto é a diminuição de nutrientes (glicose, oxigênio, proteínas, vitaminas, enzimas, etc) para os tecidos e o retardo na retirada dos metabôlitos. A isquemia pode ser total quando o fluxo arterial for insuficiente para manter a vida celular ou tecidual, ou parcial que mantém a viabilidade celular, porém com risco de evoluir para a morte celular, dependendo da nobreza do tecido e do tempo em isquemia. Já a hipôxia é somente a diminuição de oferta de oxigênio aos tecidos, mas, também é lesiva aos tecidos.1 A isquemia de membro aguda é qualquer decréscimo agudo ou piora da perfusão do membro causando potencial ameaça à viabilidade da extremidade.2

A síndrome do dedo azul (blue toe) é um exemplo de isquemia aguda, caracterizada dor súbita, cianose dos pododáctilos e antepé devido à embolia (ateroembolismo) de fonte arterial e que mantém todos pulsos presentes, com oclusão das artérias digitais. Quadro semelhante também pode acontecer para os membros superiores.2,3 lsquemia aguda difusa do membro é caracterizada por dor súbita e progressiva, entorpecimento, enfraquecimento, paralisia da extremidade, acompanhada de palidez, as vezes cianose, esfnamento, e ausência de pulsos. lsquemia aguda étipicamente causada

por embolia para artéria distante da fonte emboligena, ou oclusão de artéria nativa por trombose devida à doença pré-existente ou pósrevascularização.2,3 A isquemia crônica de membro é aquela que apresenta dor ao exercício e alivio em repouso, devida à doença arterial, exemplo claudicação intermitente.2 Claudicação intermitente consiste em fraqueza, desconforto, câimbra muscular, dor só ao exercício (ao caminhar) dos membros inferiores e melhora em repouso, conseqüente à doença arterial. Os sintomas ocorrem tipicamente nos grupos músculos distais à(s) estenose(s) ou à oclusão arterial e podem acometer as nádegas, coxas e panturrilhas. A dor é causada pela insuficiência fluxo arterial para manter a demanda metabólica durante o exercício muscular, entretanto os receptores da dor ainda são desconhecidos. O termo claudicaçâo só pode ser usado para os membros inferiores, pois, origina do latim claudicare que significa: coxear, manquejar, não ter firmeza nos pés.2-4 lsquemia crônica crítica de membro deve ser usada para todos doentes portadores de isquemia crônica com dor em repouso de forte intensidade e persistente (por mais de quatro semanas), úlceras ou gangrena, requerendo analgésicos especiais como opiáceos e atribuida objetivamente à doença arterial. A não cicatrização das úlceras

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deve ser decorrente da isquemia (excluir neuropatia, infecção e outros fatores). A gangrena deve ser conseqüente da isquemia do antepé (excluir os casos de ateroembolismo). Esta definição coincide com os estágios III e IV da classificação de Fontaine e também com as categorias 4, 5 e 6 de Rutherford das novas recomendações das “Society for Vascular Surgery e lhe lntemational Society for Cardiovascular Surgery.2,4 Dor em repouso é definida como: a dor em repouso ou isquemia podálica difusa e principalmente localizada no antepé ou pododáctilos, pode se manifestar mais proximal também, mas não poupa as partes distais, devida a isquemia crônica, e não é aliviada com analgésicos comuns. Piora com elevação do membro, é diminuída com o membro pendente e é piorada à noite. A dor é causada pelo fluxo arterial insuficiente para manter a demanda metabólica dos tecidos em repouso.1,2,3,4 Cianose fixa é definida como sendo a coloração cianôtica das extremidades que não se altera com a mudança de posição ou elevação, devida a isquemia, normalmente não reversível, caracterizando a pré-gangrena. Gangrena é necrose (morte celular, de tecido ou de órgão) devido à obstrução, ou diminuição do fluxo sangüineo; pode ser localizada numa pequena ares ou comprometer o membro inteiro ou ôrgão, e pode ser seca (mumificação) ou úmida. Caracterizada por cianose fixa, anestesia dos tecidos envolvidos, progredindo para a necrose (morte tecidual) como resultado da redução do fluxo arterial e sendo insuficiente para o mínimo metabolismo requerido para manter a vida celular.1,2,3,4 Úlcera isquêmica é devida à insuficiência de fluxo arterial, ou mínimo trauma de um tecido isquêmico, e que a cicatrização é possível com aumento do fluxo arterial na maioria das vezes requerendo fluxo pulsátil. Essa úlcera normalmente é muito dolorida e está presente mais tipicamente nas extremidades. Há pouca informação direta sobre a incidência de isquemia crônica critica do membro inferior (ICCMI). Catalano avaliou a incidência da ICCMI no norte da Itália em três grupos diferentes. Primeiro, um estudo prospectivo

com duração de 7 anos procurando a incidência de ICCMI em 200 doentes com claudicação intermitente e 190 controles, tendo encontrado uma aproximação de 450 casos de ICCMI e 112 de amputação por milhão de habitante por ano e; segundo, um estudo prospectivo de 3 meses de hospitalizações de doentes com ICCMI em uma amostra de hospitais em Lombardy; tendo encontrado uma aproximação de 652 casos de ICCMI e 160 de amputação por milhão de habitante por ano e terceiro, codificando as amputações maiores realizadas em hospitais em duas regiões (sendo encontrada respectivamente encontrada uma aproximação de 577 e 530 casos de ICCMI; e de 172 e 154 amputações por milhão de habitante por ano em Lombardy e Emilia Romagna). Os resultados dos três grupos foram substancialmente equivalentes em ordem de magnitude. 2 A Sociedade Cirurgia Vascular de Inglaterra e Irlanda em 1995 encontrou que havia 20,000 doentes com isquemia crônica critica do membro inferior na população, tendo uma incidência anual de 400 doentes por milhões de habitante por ano. (2) A prevalência global de doentes com claudicação intermitente é 3%; e que 5% destes doentes desenvolverão isquemia crônica critica do membro inferior nos próximos 5 anos, isto dá uma incidência de isquemia crônica critica do membro inferior de 300 casos por milhões de habitante por ano. Assumindo que são realizadas 90% de amputações maiores devida à isquemia e que só 25% de doentes com de isquemia crônica critica do membro inferior requerem amputação maior, pode ser calculado que a incidência de isquemia crônica crítica do membro inferior é aproximadamente 500 a 1000 por milhão de habitante por ano. E que provavelmente um novo doente em 100 doentes com claudicação intermitente irá ter isquemia crônica critica do membro inferior por ano na população, sendo maior a incidência após os 70 anos de idade. A proporção de sexo masculino em relação ao feminino é de 1,5: 1, porém após os 80 anos é praticamente igual.2 Os doentes portadores de doenças arteriais oclusivas estão expostos a quadros de isquemia aguda e crônica. Muitos desses doentes têm a

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evolução da doença obstrutiva após vários episódios de isquemia aguda, ou melhor, agudização do quadro preexistente. Porém, outros evoluem de forma crônica com piora do quadro até isquemia crítica.1-12 O diagnóstico da isquemia crônica crítica dos membros é extremamente importante que seja feito o mais breve possível, pois esta sindrome é uma ameaça de perda de membro se o tratamento não for eficiente e rápido. Outro detalhe importante é não confundi-la com as isquemias aguda e crônica. A isquemia crônica crítica representa as fases III e IV da classificação de Fontaine, e também com as 4,5 e 6 categorias de Rutherford das novas recomendações de “Society for Vascular Surgery e lhe lnternational Society for Cardiovascular Surgery.2,3,7-1,7 (Figuras 1,2 e 3). PROGNÓSTICO A epidemiologia detalha os vários indicadores de prognóstico para perda de membro ou morte dos doentes com isquemia crônica critica de membro. Em geral, o prognóstico é desfavorável e muito pior que para os doentes com claudicação intermitente. É impossível descrever a história natural destes doentes, porque quase todos os doentes diagnosticados com isquemia crônica crítica de membro vão para revascularização de membro. A minoria dos doentes com isquemia crônica critica de membro tratada de modo conservador não é de nenhuma maneira representativa do grupo inteiro. Eles tenderão representar a pior parte da amostra, pois não têm condições para revascularização dos membros, ou a revascularização foi tentada e não teve sucesso, e evoluirão com dor em repouso. Porém, há informação recente sobre o que acontece a um grupo de doentes com isquemia crônica critica de membro não selecionados recebendo o terapia disponível, que após um ano do diagnóstico, só metade dos doentes estarão vivos sem uma amputação maior, embora alguns destes ainda podem ter dor em repouso ou gangrena. Aproximadamente 25% terão morrido, e 25% terão amputação maior. Conseqüentemente tem se tentado o desenvolvimento de novas técnicas operatórias, endovascular, drogas para estes doentes. O prognóstico dos doentes com isquemia crônica critica de membro é

semelhante a algumas formas malignas de câncer.2

FISIOPATOLOGIA DA MICROCIRCULAÇÃO NA ISQUEMIA CRÔNICA CRITICA DE MEMBRO O entendimento da fisiopatologia geral da isquemia crônica crítica de membro éessencial para o tratamento dos doentes, embora ainda não esteja bem estabelecida em humanos. Conhecimento atual é em grande parte baseado em epidemiologia em relação a fatores de risco, e extrapolação de resultados de estudos em animais. O macro defeito circulatório é a aterosclerose. Deterioração da macrocirculação e da pressão de perfusão do membro resulta do aumento gradual da aterosclerose, com episódios súbitos de deterioração causados por trombose sobreposta. lrombose local pode ser o resultado da ativação de plaquetas e leucócitos, pois os mesmos entram em contato com ulcerações ou placas ateroscleróticas rotas, possivelmente devido ao funcionamento do mecanismo local de defesa anti-trombótica. A isquemia crônica critica de membro acontece quando estenose ou oclusão arterial prejudicam o fluxo sangüíneo a tal extensão que apesar de mecanismos compensatórios como formação colateral, não podem suprir as exigências nutritivas da microcirculação periférica. Isto normalmente é causado devido à doença de múltiplos níveis. Em alguns casos, as conseqüências hemodinâmicas de lesões arteriais podem ser pioradas por insuficiência venosa crônica ou por insuficiência cardíaca. Várias novas técnicas têm ajudado a compreensão do microcirculação de pele que é o tecido patológico alvo na maioria dos doentes. Estes incluem capilaroscopia, vídeomicroscopia de fluorescência, fluxometria de laser Doppler e medidas de pressão parcial transcutânea de oxigênio. Em contraste com início da doença oclusiva arterial periférica em o baixo fluxo sangüíneo para os músculos esqueléticos causa claudicação intermitente; enquanto na isquemia crônica crítica de membro a dor em repouso e as lesões tróficas são atribuidas predominantemente a uma redução critica da microcirculação da pele- A microcirculação da pele é muita variável, o fluxo sangüíneo capilar nutricional só representa aproximadamente

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15% do fluxo sangüíneo total no pé normal, já outros 85% têm a função termorreguladora. A função normal do microcirculação da pele pode ser considerada como um sistema regulador complexo do fluxo microvascular e vários mecanismos de defesa. O sistema regulador do fluxo microvascular inclui mecanismos de neurogenicos extrínsecos, mediadores locais intrínsecos, e modulação pelos fatores circulatórios humorais e dos liberados pelas células sangüineas. O endotélio também participa na regulação do fluxo pela liberação de mediadores vasodiladores como prostaciclina e fator relaxante óxido nítrico e vários fatores contráteis como a endotelina. A ativação imprópria da hemostasia e da inflamação também têm desempenho fundamental na fisiopatologia da isquemia crônica crítica de membro. Na isquemia crônica crítica de membro há uma má distribuição da microcirculação da pele além de uma redução no fluxo sangüíneo total. Estudos de microscopia capilar confirmaram uma distribuição não homogênea de fluxo da microcirculação cutânea. Isto é acompanhado por uma redução na pressão parcial transcutânea de oxigênio ou medida de oxigênio transcutânea. A fase final dos eventos que conduzem a diminuição de perfusão capilar na isquemia crônica crítica de membro não é estabelecida. Possíveis causas que contribuem: são colapso de arteríolas pré-capilares devido à baixa pressão transmural, vasoespasmo arteriolar, microtromboses, colapso dos capilares pelo edema intersticial, oclusão capilar pelo edema endotelial, agregação plaquetária, adesão leucocitária, ou agregação das células sangüíneas e plaquetas. A ativação das plaquetas e leucócitos e mais lesão do endotélio vascular podem resultar em vícios entre a ativação inapropriada de células através de vários mediadores. Foi descoberta uma variedade de marcadores de coagulação sangüinea junto com a doença arterial oclusiva periférica. Estes podem favorecer formação de fibrina como também alterações no potencial fibrinolitico do sangue que pode inibir a dissolução de fibrina por exemplo, e niveis altos de inibidores da ativação do plasminogênio. Também há evidência crescente que leucócitos têm uma funçao importante na oclusão microvasculação. Finalmente, na presença de infecções locais, é

provável que os mecanismos anteriores sejam aumentados e influenciados na liberação de toxinas pelas bactérias e da resposta imunológica celular. Embora hipotético porque eles são principalmente extrapolados de estudos em animal e in vitro, dois mediadores, óxido nítrico e a prostaciclina, podem ser particularmente importantes desativando as células ativadas inapropriadamente e restabelecendo fluxo sangüíneo. Além suas propriedades vasodilatoradoras, o óxido nítrico inibe sinergicamente a ativação de plaqueta com a prostaciclina.2 QUADRO CLÍNICO Os doentes com isquemia crítica de membro apresentam dor devida à ulceração, gangrena ou à lesão pré-trófica em tecidos isquêmicos. A dor da isquemia crítica émuita intensa, e normalmente referida como lancinante, em pontada, formigamento. queimação, acometendo principalmente a parte distal da extremidade. lsquemia com dor em repouso ou isquemia podálica difusa e principalmente localizada no antepé e só nos pododáctilos, pode se manifestar mais proximal também, mas não poupa as partes distais. Pode ser piorada com a elevação do membro e com o frio, e aliviada através de membro pendente. lsquemia podálica difusa é comumente associada à pressão de tornozelo menor do que 40 mmHg e de halux menor do que 30 mmHg. Diferente da dor da isquemia crônica não crítica (claudicaçao intermitente) que normalmente se localiza na panturrilha durante a marcha. O doente refere pé frio e pálido, ou mesclado de pálido e cianose com o membro na mesma altura do coração ou elevado, sendo que após colocá-lo pendente torna-se pletórico.9,10,11,18 Em casos extremos, o sono torna-se impossível com o aumento da intensidade da dor. Muitas vezes, o doente é obrigado a esfregar o pé, ou caminhar no quarto na tentativa de alívio da dor. O doente durante o dia fica sempre esperando a aproximação da noite com muita ansiedade, pois toda noite sempre é a mesma rotina, não dorme com facilidade; durante semanas o doente dorme com as pernas penduradas na lateral da cama, ou sentado na cadeira. Esta posição de membros pendentes leva à formação de edema, o que piora o quadro clínico, e ainda devida àpressão

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constante na mesma área isquêmica pode evoluir com lesão trófica traumática nos pontos de apoio. Nos casos mais graves pode ocorrer contratura do joelho e da articulação do tornozelo devida à posição antálgica que o doente adquiriu por vários dias. O doente tabagista fuma intensamente na tentativa fútil de aliviar a dor, porém, o fumo só agrava o quadro clínico, principalmente em decorrência da vasoconstrição e porque também diminui o sono. A dor é constante e tão intensa que o doente pára de comer, não dorme, normalmente perde peso, torna-se anêmico e debilitado. Muitas vezes o alivio só é obtido se medicado com opiáceos. Na ausência de ulceração ou gangrena reconhecível, a dor intensa échamada de pré-trõfica e atribuída à isquemia crônica critica (dor em repouso).2,3,11,18-20

DIAGNÓSTICO A anamnese (palavra grega: informação acerca do principio e evolução duma doença até a primeira observação do médico. catamnese: acompanhamento da evolução de um doente desde que recebe alta, hospitalar ou não, e que pode ter duração extremamente variável) e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico correto das lesões causadas pela isquemia critica.2,3,9,11,19-24 O diagnóstico depende de: anamnese, antecedentes individuais e hábitos, exame fisico, provas funcionais e imagens.9,11,19,25

Os fatores de risco principais são: idade avançada, hipertensão arterial sistêmica, deslipidemias, cardiopatias, acidente vascular cerebral, diabete melito, coagulopatias, obesidade, tabagismo, medicamentos, drogas, imobilidade, doenças vasculares preexistentes, doença familiar, trauma (térmico, químico ou mecânico), etc.2,3,9,11,19,26,27 Na anamnese é de fundamental importância interpretar corretamente as queixas do doente. O tempo decorrido entre o evento e a consulta. Saber se o evento foi agudo e se evoluiu de forma insidiosa. Caracterizar o tipo de dor e como se manifestou e como está no momento. As alterações da cor da pele e temperatura, e lesões tróficas e suas características, trofismo muscular. Relação dos sintomas com postura e temperatura ambiente. Antecedentes operatórios: operações gerais, operações cardiovasculares,

entre outras.2,3,5,9,11,16,19,20,28 Os dados da identificação, hábitos e antecedentes não fornecem subsídios para o diagnóstico sindrômico, entretanto podem ser importantes para caracterizar a etiologia do processo isquêmico.5,8-11,19,20,30 Na história sobressai, por sua importância, a claudicaçâo intermitente (só utilizar esta terminologia para os membros inferiores) é o sintoma mais característico da presença de uma síndrome isquêmica crônica; traduz aporte de sangue insuficiente a um grupo muscular em atividade, demonstrando doença preexistente.2,3,7,10,11,19,31-

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EXAME FISICO O exame deve ser geral e especifico compreendendo: tronco pescoço e membros devendo incluir inspeção, palpação, ausculta e obter a pressão arterial nos quatro membros. INSPEÇÃO Na inspeção é fundamental que se observe com muito cuidado todo o corpo do doente e faça anotação das alterações da coloração da pele palidez, cianose e fâneros. Alterações tróficas: tipo de pele (lisa, rugosa, descamativa, seca, brilhante). Investigar o estado do tecido subcutâneo: edema, flebite migratória, processo inflamatório. Observar se existem sufusões hemorrágicas, micose, bolhas, ulcerações, gangrena seca ou úmida (infecção). É fundamental observar a palidez desencadeada após elevação do membro isquêmico e normalmente intensifica o quadro doloroso. Ulceras distais das extremidades podem ser causadas e persistirem, por vários fatores distintos: pressão, insuficiência venosa concomitante, trauma, neuropatia diabética, entre outras, e, além da insuficiência arterial crônica. O termo úlcera isquêmica não-cicatrizada (ou persistente) implica que embora conheça a etiologia, também não há perfusão arterial suficiente para provocar uma resposta inflamatória requerida para a cicatrização8-11,19,34 e 41 (Figuras 1,2,3, e 4). A atrofia muscular é evidente principalmente se comparada com o membro contralateral (se este for normal e presente), porém às vezes devido ao edema posicional fica difícil de diagnosticar a atrofia. E extremamente importante examinar os fâneros, pois, pois é muito comum queda dos pêlos e unhas

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quebradiças devidas a isquemia (excluir se isto aconteceu devido ao uso de botas ou outro tipo de trauma). Algumas provas propedêuticas simples, porém muito importantes, devem fazer parte do exame físico: prova de hiperemia reativa, tempo de enchimento venoso e palidez à elevação. Na prova de hiperemia reativa o doente é posicionado em decúbito dorsal, observa-se a coloração das regiões plantares e em seguida eleva-se o membro inferior até um ângulo entre 45 a 60 graus em relação ao plano do leito, mantendo-os assim durante um minuto, quando se observa novamente a coloração. Nos indivíduos normais, ocorre discreta palidez (prova negativa) por diminuição do fluxo sangUíneo na microcirculação. No doente com isquemia, a coloração toma-se pálida ou pálido-cianótica (prova positiva). É de extrema importância a comparação entre as duas extremidades. Logo em seguida pede-se ao doente para se sentar com os membros pendentes e se observa o tempo de enchimento venoso das veias do dorso do pé e coloração do mesmo. O tempo de enchimento venoso no individuo normal é de 12 segundos e temperatura ambiental ao redor de 3Q0 Celsius. (Se o doente for portador de varizes, a prova de enchimento venoso não poderá ser Svaliada). Quanto mais grave for à isquemia mais longo será o tempo de enchimento venoso, às vezes chegando há minutos. Com o membro ainda pendente observar novamente o pé mais isquêmico normalmente torna-se mais hiperêmico, devido ao aumento da vasoplegia em conseqüência do agravamento da isquemia durante a elevação do membro 2,5,10,11,19,34,35,42 e

46 (Figura 4). Figura 4 — A- Pés isquêmicos em repouso, B- Paiidez do pé direito à elevação, C - Retardo do enchimento venoso do pé direito, tempo maior que 30 segundos, membros pendentes, pós-elevação dos dois membros inferiores. D - Hiperemia reativa com membros pendentes. Pode-se observar gangrena focal como nos casos de trombose localizada ou microembolismo aterosclerótica focais, porém apresenta adequada perfusão adjacente. Tal gangrena focal também não pode ser associada com isquemia podàlica difusa ou com dor em

repouso típica.5,9-11,19 PALPAÇÃO A palpação do doente é muita valiosa e devemos avaliar na extremidade a temperatura em vários segmentos, a umidade, a espessura da pele, empastamento muscular. Os pulsos e suas intensidades são também analisados e podemos qualificá-los em níveis ausentes, diminuídos e normais.2 Nos doentes com isquemia critica os pulsos do membro isquêmico estão muito diminuídos ou ausentes. Os pulsos das seguintes artérias devem ser palpados: radial, ulnar, braquial, axilar, subclávia, carótida, temporal, occipital, aorta abdominal, iliaco (no indivíduo magro), femoral, poplíteo, tibiais anterior e posterior. Durante a palpação deve-se ter o cuidado de estimar o diâmetro laterolateral arterial para afastar aneurisma e também de detectar frêmitos. Muito importante é avaliar a textura, a elasticidade e edema no subcutâneo e pele.9-

11,19,33,45)

Deve-se avaliar textura, nódulos ou processo inflamatório arterial que podem estar presentes em áreas de trombose ou embolia. AUSCULTA Deve ser praticada habitualmente sobre o trajeto das artérias grandes e médias em todo corpo. Certamente como uma prática rotineira pode-se ouvir sopros sobre as artérias com estenose tais com: axilar, subclávia, carótida, aorta toràcica e abdominal, artérias viscerais, iliaca, femoral e segmento femoropoplíteo. Os sinais e sintomas normalmente são suficientes para o diagnóstico preciso da isquemia crônica crítica do membro inferior e também nos dá orientação topográfica da obstrução proximal. Porém, podemos complementar o diagnóstico clínico com métodos não-invasivos (Doppler segmentar e mapeamento dúplex por ultra-som, Siescape), angiotomografia, angiorressonância magnética e invasivos com a angiografia, exames estes que serão explicados em outros capítulos deste livro. Estes exames poderão nos ajudar no diagnóstico topográfico, etiológico e planejamento operatório.6,10,11,19,33-36,44-52 A isquemia crônica dos membros pode ser classificada nas seguintes categorias (importantes na tomada decisão de tratamento

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e no prognóstico) conforme Rutherford (1999) tabela 1.3: Avaliação clínica dos doentes com isquemia crônica critica de membro Embora a história e o exame físico, freqüentemente façam a diagnose de isquemia crônica crítica de membro com certeza, porém, estudos adicionais ajudam a entender melhorar o quadro do doente e o planejamento do tratamento. Estas investigações tém os seguintes propósitos: 1. confirmar o diagnóstico objetivamente. 2. localizar as lesões arteriais responsáveis e

classificá-las em função da gravidade. 3. avaliar a necessidade de intervenção

(predizendo o resultado da terapêutica conservadora) e ajudar na escolha de procedimento. Se uma intervenção operatória for indicada, estudos diagnóstico adicionais são necessários.

4. avaliar o risco, o benefício, o custo e a estratégia da operação.

5. Investigações básicas são necessárias principalmente para avaliar os fatores de risco da aterosclerose.

6. pesquisar outros locais de risco de aterosclerose como: artérias carótidas, coronárias, aorta, renais etc.

Exames hematológicos e bioquímicos básicos Os seguintes exames são necessários: hemograma completo, plaquetas, glicemia, uréia, creatinina, perfil lipídico, velocidade de hemossedimentaçào. Exames adicionais para doentes atípicos Doentes jovens, mulheres, e doentes sem sinais de aterosclerose são necessários os seguintes exames: homocisteina, e perfil de coagulação, trombofilia.

Medidas de pressão de tornozelo e halux A pressão de tornozelo deve ser mensurada em todos os doentes. Cuidados especiais devem ser tomados para diminuir os valores falsos em doentes diabéticos, com artérias calcificadas, com dor intensa etc. Em tais casos, a pressão de halux deve ser mensurada pois ajuda na interpretação da pressão de tornozelo. É uma boa prática mensurar a pressão de halux em todos os doentes com suspeita de isquemia crônica critica de membro, isto ajuda na avaliação da perfusão distal. Outro sintoma importante é a dor que o doente diabético sente no inicio da neuropatia, isto pode ser interpretado erroneamente como sendo isquemia crônica crítica do membro. Também aqui as pressões de tornozelo e halux são úteis. Geralmente a dor isquêmica em repouso acontece com pressão de tornozelo abaixo de 40 mm Hg e uma pressão de hálux menor de 30 mmHg. Assim, em doente não diabético com pressão de tomozelo acima de

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50 mmHg ou diabético com pressão de halux acima 40 mm Hg, devem ser consideradas outras causas de dor em repouso. Algumas úlceras são isquêmicas de início, porém outras têm causas distintas inicialmente (como: traumática, venosa, ou neurotrófica), mas não cicatrizará por causa da gravidade da isquemia crônica crítica de membro subjacente. Investigação da microcirculação Medida de tensão de oxigênio transcutàneo Eletrodos polarográficos de Clark modificados são usados para medir tensão de oxigênio na vasos capilares cutâneos. Os valores obtidos representam uma função complexa de fluxo sangUíneo cutâneo, atividade metabólica, dissociação de oxihemoglobia, e perfusão de oxigênio pelos tecidos. Em contraste com microscopia capilar, seu valor no cálculo de perfusão nutritiva está limitado porque é uma medida indireta de perfusão de pele e não necessariamente derivado só de vasos capilares. Uma gama extensiva de valores é vista em pessoas normais. Em doentes mais velhos, ou daqueles com doença cardiopulmonar, um valor comparativo, tomado na região supraclavicular ou infraclavicular soma perspectiva (como ao comparar a pressão braquial com a pressão de tornozelo). Em geral uma tensão de oxigênio de 30 mmHg sugere isquemia e não cicatrização, com variação de ± lO mmHg. Isto pode predizer que a cicatrização não irá ocorrer com uma tensão de oxigênio transcutânea menor que 20 mmHg e só acontecerá com uma tensão de oxigênio transcutânea maior que de 40 mmHg. A tensão de oxigênio transcutãnea éútil para calcular o grau de isquemia; tem um valor preditivo positivo de 77 a 87% na classificação dos doentes com isquemia grave. Entretanto, a tensão de oxigênio transcutânea já é baixa em doentes com isquemia relativamente moderada, ilustrando a difusão pobre de oxigênio pela pele.2 Mapeamento de perfusão com radioisótopo O mapeamento de perf’usão do pé usando uma variedade de níveis de radionuclídeos pode ser útil, porque mostra se existe uma resposta inflamatória suficiente para a cicatrização. Usando uma gamacâmara fotográfica e comparando a

contagem das áreas hiperêmicas ao redor da lesão pé e com áreas não ísquêmicas pode se conseguir uma relação simples para predizer a possível cicatrização.2

Fluxometria com laser Doppler A fluxometria de laser Doppler (FLD) estima o fluxo da pele local, mas a interpretação dos resultados é freqüentemente difícil porque a investigação exige aumentar antes a temperatura da pele. Os dados obtidos de fluxo não mostram SÓ os vasos capilares e também não permitem distinção entre fluxo nutritivo e não nutritivo. Entretanto, a FLD e junto com radioisótopos podem ajudar na determinação da perfusão de pele local.2 Capilaroscopia por microscopia A capilaroscopia é útil para calcular isquemia tecidual; se os capilares são visibilizados, a morfologia dos capilares pode ajudar no diagnóstico de doenças subjacentes como doença sistêmica do colágeno. A capilaroscopia e tensão de oxigênio transcutânea dão informações aditivas sobre a gravidade da isquemia; a curva de velocidade do sangue durante hiperemia reativa e o tensão de oxigênio transcutànea a 440C parecem prover um valioso parâmetro para o diagnóstico de isquemia crônica crítica de membro. Em repouso o membro com isquemia cronica crítica pode ter o fluxo de sangue de pele surpreendentemente alto por causa da dilatação permanente das arteriolas da pele isquêmica: porém, quando a hiperemia reativa é aplicada os valores de fluxo são extremamente baixos.2 Combinação de exames Como nenhum exame sozinho é um complemento seguro, outros exames podem ser necessários para avaliar o doente com isquemia crônica critica do membro inferior. Esses exames são caros, assim devemos ter uma seqüência para avaliação começando com os menos caros e no menor intervalo de tempo possível. Por exemplo, começar Doppler segmentar arterial. Se a pressão de tornozelo for maior que 70 mmHg e a pressão de halux for maior que 40 mm Hg, provavelmente acontecerá cicatrização espontânea. Na

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minoria de doentes necessitará de pletismografia, medida de tensão transcutânea de oxigênio ou mapeamento com radioisõtopos. Em doente diabético pode ser usada a mesma seqüência, mas se tiver a pressão de halux acima de 50 mmHg provavelmente ocorrerá a cicatrizaçao. Radiografias simples em duas ou mais incidências podem ser útil para excluir osteomielite. Em geral, a avaliação de cicatrização de lesão tróftca em doente com isquemia crônica critica de membro será feita pelo exame clínico realizado pelo cirurgião responsável. Os resultados de pressão segmentar e de pletismografia podem ajudar, mas nenhum exame é preditivo para cicatrização. Não obstante, esses exames indicam os níveis de severidade da doença oclusiva subjacente. Medidas de perfusão da pele com radioisõtopos são precisas, porém, caras e nem sempre disponíveis. Esses exames podem ajudar na decisão de amputação de pododáctilos ou transmetatársica sem revascularização. Pressão de tornozelo maior que 70 mmHg em doente não diabético tem maior chance de cicatrização, e em doentes com diabete será necessário à pressão de halux maior que 50 mmHg, se este halux não for necrótico. Pletismografia de volume pulsátil transmetatársica ou tensão transcutânea de oxigênio maior 40 mmHg ou a perf’usão mapeada com tálio com relação de 1,75:1 são indicadores de possível cicatrização sem revascularização. Imagens Avaliação do risco das opções intervencionistas Como os doentes com isquemia crônica critica do membro inferior geralmente têm envolvimento de múltiplos níveis arteriais, a angiografia deverá ser completa na maioria do doentes desde as artérias renais até o arco podálico para o correto planejamento operatório. Mas a arteriografia só é justificada se houver a indicação clínica de procedimentos invasivos seja cirúrgico aberto ou endovascular. O mapeamento dúplex e a angiorressonância magnética estão cada vez mais sendo utilizados na avaliação dos doentes com

isquemia crônica crítica e a arteriografia fica restrita para casos selecionados. Entretanto, na maioria dos doentes a medida de pressão segmentar e a pletismografia são suficientes para avaliar a gravidade da isquemia. A arteriografia vai depender da avaliação do cirurgião vascular se doente necessita de procedimento intervencionista. Na decisão de procedimento intervencionista tem que avaliar o risco, o benefício e o custo Avaliação do risco da opção intervencionista Doentes portadores de isquemia crônica crítica de membro inferior normalmente têm doença aterosclerótica em múltiplos locais como: coronariopatia, estenose de carótida, de artérias renais e também de artérias viscerais. Sendo que esses doentes são mais graves e com mais risco que os doentes que só têm claudicação intermitente. Tratamento intervencionista tem chance maior de sucesso nos doentes que estão no início ou com isquemia em repouso controlada ou ainda com úlcera superficial. Isto é, o sucesso do tratamento depende diretamente do grau de perfusão tecidual. Assim, uma pressão de tornozelo acima 40 mmHg e uma pressão de halux ou pressão parcial transcutânea de oxigênio acima de 30 mmHg sugerem probabilidade de sucesso do tratamento intervencionista. Reciprocamente, tais medidas serão infrutíferas nos doentes com pressões menores que 20 mmHg. A avaliação de risco operatório é extensamente genérico e tem que ser avaliado doente por doente. Normalmente a avaliação se concentra nos órgãos vitais e na coagulação. Atenção especial tem que ser dada ao cérebro e ao coração, sendo necessário na rotina um eletrocardiograma em repouso, e mapeamento dúplex de carótidas principalmente quando estas últimas têm sopro. O ecocardiograma transesofágico deve ser solicitado quando houver suspeita de embolia. A alta prevalência de coronariopatia em doentes com doença arterial oclusiva periférica obriga o médico a procurar lesões coronarianas antes de um procedimento invasivo, principalmente operações abertas. Uma pergunta importante e controversa, quando submeter os doentes a exames especiais como: eletrocardiograma de esforço na esteira,

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mapeamento perfusional cardíaco, ecocardiograma e coronariografia; além da história clínica e eletrocardiograma em repouso. Nos doentes que têm só claudicação intermitente dependendo do procedimento a ser realizado esses exames especiais são importantes, pois como estes doentes não conseguem caminhar o suficiente para desencadear a angina, fica difícil a avaliação de isquemia assintomática do miocárdio. Porém, os doentes com isquemia crônica crítica de membro inferior são freqüentemente frágeis ou são incapazes de caminhar na esteira de esforço devido às lesões tróficas do pé. O valor principal da classificação adicional destes doentes relaciona-se à necessidade de provável intervenção e particularmente os riscos cardíacos em operação de grande porte. Pontuação clínica sistemática para avaliar o risco de eventos cardíacos adversos associado com operação geralmente não tem sucesso para predizer com precisão o risco real em doentes com doença arterial oclusiva periférica. Porém, testes adicionais como: mapeamento pertusional do coração (por exemplo: mapeamento tálio dipiridamol), ecocardiografia de estresse com dobutamida, Holter ambulatorial, ou ventriculografia radioisotópica não têm demonstrado custo efetivo quando aplicados rotineiramente, mas critérios de seleção aceitos universalmente ainda não foram desenvolvidos. Não obstante, um protocolo deve ser seguido. Primeiro, esses exames não devem ser realizados a não ser que vão modificar a evolução da doença arterial oclusiva periférica. Por exemplo, uma derivação infra-inguinal poderia ser evitada em um doente com claudicação intermitente se fosse descoberta uma doença coronariana avançada. Semelhantemente, se a doença coronariana avançada fosse achada em um doente com úlceras isquêmicas em ambos os pés, poderia fazer a opção por uma derivação extra-anatômica axilobifemoral ou procedimento endovascular evitando uma operação de maior risco como um derivação aortobifemoral. Segundo, os testes não devem ser realizados a menos esteja diante de um doente que clinicamente poderia ser necessário uma intervenção como angioplastia coronariana percutânea ou revascularização do miocárdio

aberta. Terceiro, os testes de avaliação do coração são melhores aplicados nos doentes com evidência clinica e eletrocardiográfica de doença da coronária (angina, história de infarto do miocárdio, infarto do miocárdio oculto pelo eletrocardiograma, episódios de insuficiência cardíaca congestiva) ou fatores associaram com risco alto (diabete, idade acima de 70 anos) e doentes com aterosclerose multissegmentar e multiarterial (carótida, visceral e artérias de perna). Finalmente, o risco de complicações da doença coronária aumenta com a necessidade de intervenção aberta, de forma que a aplicação principal destes testes está justificada nos doentes com indicação de revascularização por cirurgia aberta. O que é necessário para permitir avaliação de risco pré-operatório de diferentes procedimentos vasculares para doentes individuais, é um protocolo que usa parâmetros pré-operatôrios e que seja especifico para cirurgia vascular e usa uma escala gradativa para cada tipo de operação vascular. Este protocolo está sendo preparado por um comitê ad hoc de Society for Vascular Surgry e lntemational Society for Cardiovascular Surgery.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Dor de oclusão arterial súbita. Em alguns casos, a oclusão arterial súbita écaracterizada por inicio abrupto de dor excruciante. 2,3,9,11,19,33,49,52 Em aproximadamente 50% dos doentes estudados, os sintomas aparecem subitamente que alcançam a intensidade máxima rapidamente; nos outros 50% dos doentes, os sintomas desenvolvem gradualmente de uma a várias horas. A dor pode ser associada em várias combinações: entorpecimento, frieza, formigamento, ou, em ocasiões raras, paresia total. A dor de oclusão arterial aguda pode evoluir, depois de horas ou dias, para dor de neuropatia isquêmica ou tipo dor em repouso.6-

11,19,33,37,49,52 É recomendado que casos de trombose arterial e embolia não sejam agrupados indiscriminadamente. Caso de microembolia aterosclerótica (“síndrome do dedo azul”), normalmente apresenta com isquemia focal

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temporária com perda de tecido secundária ocasional, mas sem isquemia difusa do antepé e então deveria ser excluído completamente, ou incluido em outra categoria. A prática de incluir tais casos de isquemia focal temporária na categoria de membros ameaçados ou de salvamento é condenada.2,3,11,19,33,44,48,50,52 - Dor da neuropatia isquêmica. A dor é intensa, difusa, e espasmódica, ordinariamente não corresponde a qualquer distribuição definida de nervos. A dor éreferida pelo doente como: um puxão, rasgando, queimação, entorpecimento ou parestesia do membro acometido. As vezes, a dor é de difícil definição e pode mudar de uma região para outra. Durante os paroxismos, ocasionalmente a extremidade pode tornar-se empalidecida ou mosqueada, escura, e pletórica (hiperêmica). Com cessação da dor intensa, a cor da pele pode retornar quase que ao normal. Paroxismos de dor excruciante são mais freqüentes á noite e podem durar de minutos a várias horas, mas a isquemia não é tão grave que possa ser responsável por quadro doloroso.2,3,4-11,19,33,52 Neuropatia sensorial diabética. Embora a neuropatia diabética usualmente resulta em perda da função e anestesia, na minoria dos doentes diabéticos a neuropatia sensorial pode ser intensa com dor incapacitante do pé. Freqüentemente é descrita como sensação de queimação, piorando a noite, dificultando diferenciar da dor isquêmica em repouso atípica. O diagnóstico pode ser ajudado se o quadro acima for de distribuição simétrica em ambas às pernas, associado a hiperatividade cutânea e não alívio dos sintomas com os pés pendentes. O doente pode ter os sinais de neuropatia diabética tais como a diminuição dos reflexos.2 Distrofla simpática Reflexa ou causalgia. Doentes com distrofia simpática reflexa apresenta dor (em queimação), hipersensibilidade e distúrbio autonômico com fenômeno vasomotor. Na fase aguda o membro pode apresentar-se quente e seco, mas tardiamente com hiperidrose e mesclado cianótico. Normalmente o edema não diminui com elevação do membro. Os sintomas melhoram com bloqueio simpático.2

Compressão de raiz nervosa. A compressão de raiz nervosa apresenta-se com dor continua; é típica com dor lombar irradiando para os dermátomos correspondentes. Normalmente o exame vascular é normal.2 Neuropatia sensorial periférica não diabética. Qualquer outra condição de lesão de nervo sensorial para membros inferiores pode desencadear dor no pé, o que pode ser confundido com a dor isquêmica em repouso. Mas o exame dos pulsos se normal afasta lesão arterial com exceção da microembolização (síndrome do dedo azul).2

Cãibra noturna. Normalmente são contrações espasmódicas noturnas nas panturrilhas, raramente acometem o pé. A causa precisa é desconhecida. O exame vascular também é normal.2

Dor de arterites, trombose venosa superficial e linfangite. Arterite aguda énormalmente só ligeiramente dolorosa, embora a enxaqueca de granulomatosa aguda ou arterite craniana pode ser descrita como intensa. Uma oportunidade boa para estudar esta condição acontece ocasionalmente quando artérias superficiais, como a artéria radial, são intensamente inflamadas. Arterite crônica quase sempre éindolor. Na tromboangeite obliterante, por exemplo, o doente não está ordinariamente atento ao processo inflamatório até trombose arterial extensa que causa deterioração da circulação arterial e claudicação intermitente ou outros sintomas atribuidos à isquemia.1,2,3,6-

11,33,52 Na trombose venosa superficial e linfangite o processo inflamatório é superficial. Na trombose venosa profunda existe empastamento muscular e edema, o diagnóstico diferencial é fácil, pois o doente tem pulsos presentes, o que afasta oclusão arterial. Flebite normalmente causa pouca dor, pode aumentar devido à palpação da veia inflamada. Dor moderada atribuivel à estase venosa também pode acontecer.1,2,3,6-11,33,52

Aterosclerose é normalmente sem dor, só apresentando sintomas da mesma quando a artéria tem estenose importante ou oclusão, quando aneurisma rompe ou expande.1,2,3,4-

12,19,33,38,45,52

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Outras doenças. Várias doenças podem evoluir com dor no pé: neuroma digital, compressão de nervo do túnel do tarso, fasceíte plantar, processos inflamatórios como — gota, artrite reumatóide etc. Diagnóstico diferencial da úlceras. Úlcera venosa. A úlcera venosa é conseqüente do aumento da pressão venosa devido à insuficiência venosa crônica. A pressão venosa é aumentada normalmente em conseqüência da oclusão do sistema venoso profundo, também pode ser devida à insuficiência venosa superficial sem lesão do sistema venoso profundo. A ulceração é precedida por um período longo de alterações tróficas na pele tipicamente acima do maléolo medial. lnicialmente tem edema, hiperpigmentação, dermatofibrose e após anos aparece a úlcera. Após a cicatrização o local da úlcera torna-se esbranquiçado devido à falta de pigmentação, porém a pele junto à úlcera permanece com a pigmentação aumentada. A dificuldade de diagnóstico aumenta quando existe doença mista venosa e arterial, vários estudos têm mostrado que 10 a 15% das úlceras venosas também têm componente arterial.2

Úlcera neuropática diabética. A úlcera neuropática diabética pura normalmente éde diagnóstico fácil, pois os pulsos estão presentes, e é mais freqüente nos individuos insulinodependentes. A incidência de ulcera em doentes diabéticos com isquemia pura, neuropatia pura e mista (neuro-isquêmica) é praticamente a mesma..52Porém, a distinção do tipo de úlcera é importante tanto no tratamento quanto no prognóstico, no Reino Unido 4% das internações hospitalares são devidas a doentes diabéticos, sendo que destes 30% são em conseqüência de problemas nos pés.54 Úlcera devida a vasculite e doença do colágeno. O lúpus eritematoso sistêmico é a doença freqüente desse grupo e cursa com múltiplas úlceras pequenas dolorosas normalmente distais. A diagnose pode ser sugerida por outras manifestações sistêmicas

da doença, como insuficiência renal terminal etc. O doente pode ter febre não elevada intermitente, e exames de sangue mostram freqüentemente elevação de velocidade de hemossedimentaçãO (taxa de sedimentação de eritrócitos) e de concentração de proteína C reativa. Se houver suspeitada de doença do colágeno serão necessárias as provas imunológicas apropriadas.2 Úlcera devida a doença de Buerger (Tromboangeite obliterante). A doença de Buerger é muito rara na Europa Ocidental e na América do Norte, mas é mais comum em outras partes do mundo. Essa doença causa estenose progressiva das artérias distais caracterizada histologicamente por um processo inflamatório agudo ativo. Há várias teorias sobre sua etiologia, mas nenhuma causa definitiva tem sido estabelecida, sendo que o principal fator de risco é o tabagismo. As características da doença de Buerger são: • freqüentemente apresenta com úlceras no

pé, claudicação é raro. • começo de sintomas normalmente antes dos

40 anos. • sempre associado com o tabagismo e

normalmente em homens jovens. Normalmente melhora com a parada do tabagismo.

• envolve o sistema venoso como também as artérias. A manifestação venosa comum é a tromboflebite (trombose venosa superficial) migratória.

• pode afetar os membros superiores, mas comumente afeta os membros inferiores.

• afeta artérias periféricas distais e normalmente preserva as artérias proximais.

• o achado arteriográfico típico é a circulação colateral espiralada distal e ausência de lesões ateroscleróticas nas artérias proximais.

• ausência de fatores de risco típicos para aterosclerose como hiperlididemias.

• fenômeno de Raynaud. A doença tromboangeíte obliterante normalmente apresenta com ulceração ou necrose distalmente nos pododáctilos e às vezes nos dedos das mãos. Por causa da ausência de doença na artérias proximais, a claudicação intermitente é rara. Não há

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nenhum exame de sangue específico para confirmar o diagnose, nem tratamento específico, mas o achado histológico das artérias pequenas e veias que surge nas partes afetadas é típico.2,56,57 Úlceras associadas com doenças hematológicas. Anemia falciforme (sickle cell disease) é uma doença hematológica que comumente causa ulceração nos membros inferiores. O local das úlceras é semelhante ao das úlceras venosas. A incidência de úlceras pode ser tão alta quanto 25% a 75% em doentes com anemia falciforme. Esse diagnóstico deve ser pensado nos doentes da raça negra, solicitar exame de sangue específico (pesquisar hemácia em forma de foice) para excluí-lo. 58. Outras causas de ulceração de origem hematológica são: leucemia aguda e crônica, policitemia, e trombocitemia. 57 Outras doenças. Pioderma gangrenoso é normalmente associado com doença inflamatória intestinal. Começa como pápulas que rapidamente se transfomiam em úlceras. Úlceras malignas. Vários tumores malignos primários de pele ou metastáticos podem aparecer nos pés. Além disso, úlceras venosas existentes há muito tempo podem sofrer malignização, sendo suas margens irregulares e elevadas. As lesões cutãneas de sarcoma de Kaposi começam freqüentemente ao redor dos pés e tornozelos como nódulos avermelhado-marrom que pode evoluir para ulceração. Os dois tipos principais de Iinfoma que causam ulceração de perna são de micose fungóide e linfossarcoma. Necrobiose lipoídica é achada em aproximadamente 0.3% de doentes diabéticos. 2

CONSIDERAÇÕES FINAIS lsquemia crônica crítica representa uma redução aônica do fluxo de sangue distal e que a viabilidade dos membros está ameaçada. Manifestações dessa diminuição da perfusâo incluem: dor em repouso, úlceras de difícil cicatrização ou gangrena. Tal uma redução do fluxo sangüíneo periférico é associada com progressão da aterosclerose difusa, aumentando a possibilidade de morte. Apesar de correção agressiva da isquemia distal, esses doentes têm uma probabilidade de vida limitada, com menos de 60% de sobrevida nos próximos 3 anos após tratamento 57-59 As metas terapêuticas para a isquemia crônica critica de membro têm que refletir o estado clínico do doente. Um tratamento ideal seria aquele que melhorasse tanto o estado funcional da perna, como a probabilidade de vida e estado funcional do doente. Infelizmente, tais intervenções não têm contudo sido desenvolvidas. O tratamento deve priorizar o controle da doença sistêmica, dos fatores de risco, e a melhoria da perfusão distal; e nunca esquecer da triade: beneficio, risco e custo. Cuidados especiais com os membros isquêmicos: nunca aquecê-los, nunca esfriá-los, nunca comprimi-los e não usar produtos quimicos proteolitícos ou irntantes e nem antibióticos locais. Mantê-los protegidos com meia de lã ou algodão, algodão ortopédico, sem compressão, etc. Não retirar as cuticulas (película que se destaca da pele em torno das unhas). Ao aparar as unhas, deixá-las além do hiponíquio (zona córnea da ponta do dedo que se espessa) para prevenir infecções subungueais.

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Isquemia Crônica Crítica José Baptista

11/8/2004 Página 15 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

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Versão prévia publicada: Nenhuma

Conflito de interesse: Nenhum declarado.

Fontes de fomento: Nenhuma declarada.

Data da última modificação: 25 de agosto de 2002.

Como citar este capítulo: Baptista-Silva JCC. Isquemia crônica crítica de membro: diagnóstico clínico. In: Pitta GBB,

Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.

Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Sobre o autor:

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11/8/2004 Página 16 de 16 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

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José Carlos Costa Baptista-Silva

Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina,

São Paulo, Brasil.

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