Artigo especial
PREVENÇÃO DE ISQUEMIA CEREBRAL DURANTE ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA
Glaucia Elizabete Galvão * Wolfgang G. W. Zorn ** Bonno Van Bellen ***
A cirurgia de carótida é talvez o mais bem padronizado procedimento dentro do âmbito da cirurgia vascular. A indicação da cirurgia, a propedêutica pré-operatória, a técnica cirúrgica e os cuidados pós-operatórios pouco diferem nos múltiplos serviços de cirurgia vascular periférica. Talvez o único ponto polêmico importante seja o grau de preocupação e a metodologia de proteção durante a isquemia cerebral pré-operatória por ocasião da oclusão arterial para a realização da endarterectomia. Entre os dois extremos radicais de sempre se tentar manter fluxo por meio de shunt e de nunca se realizar essa manobra, existem os múltiplos critérios de avaliação pré e per-operatória do sofrimento cerebral à qual o paciente é submetido durante a citada fase crítica. Neste trabalho tenta-se fazer um levantamento dos métodos habitualmente usados para avaliação de isquemia cerebral trans-operatória e os meios dos quais se lança mão para corrigir esse fenômeno.
Unitermos: Artéria carótida, arteriosclerose, cirurgia
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Angiologia do Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência, São Paulo.
Estagiária do Serviço ** Responsável pelo Serviço *** Responsável pelo Serviço
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Doutor em Medicina pela FMUSP Livre-docente em Moléstias Vasculares e Periféricas pela ÚNICAMP.
INTRODUÇÃO
Setenta por cento dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são originados na artéria carótida interna. Deste percentual, a placa ateromatosa localizada na região da bifurcação carotídea contribui com 80% dos eventos. Por _outro lado, uma vez ocorrido um acidente isquêmico cerebral transitório, o risco de ocorrer novo evento, agora defi· nitivo, é de 10% no primeiro ano e de 6% ao ano nos três a cinco anos seguintes. Tendo ocorrido acidente vascular cerebral definitivo prévio, o risco de novo acidente vascular é de 9% ao ano. Nos casos de estenose ou de placa ulcerada assintomáticos, o risco de acidente vascular cerebral isquêmico é de 4 a 8 % ao ano. A endacterectomia de carótida reduz o risco para 2% ao ano, sendo que o tratamento clínico com anti-agregante plaquetário reduz o risco de acidente vascular cerebral isquêmico em somente 20%21,26.
Esses dados refletem a história natural da ateromatose carotídea e sua ação sobre o sistema nervoso central e justificam a preocupação terapêutica, na forma cirúrgica, da placa de ateroma da artéria carótida.
A intenção da cirurgia de carótida reside na tentativa de se diminuir ao máximo as complicações neurológicas relacionadas com a ateromatose carotídea, com um mínimo de acidentes trans e pós-operatórios.
Apesar dos aspectos técnicos da endarterectomia da artéria carótida estarem muito bem delineados e quase universalmente padronizados, a preocupação com os métodos de proteção cerebral durante a fase de oclusão arterial do procedimento continua discutida e sem consenso geral.
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão dos métodos mais habitualmente utilizados para proteção cerebral, dos diversos tipos de monitorização da atividade cerebral per-operatória e também pré e pós-operatórias e tentar estabelecer os parâmetros conceituais mais aceitos atualmente.
Indicações para cirurgia de carótida
Existe pouca divergência entre os autores quanto às indicações para tratamento cirúrgico da ateromatose carotídea. O precedimento é sempre considerado preventivo não devendo ser realizado durante a fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico.
Os melhores resultados são obtidos em pacientes com ataques isquêmicos cerebrais transitórios recorrentes realizando-se a intervenção após, pelo menos, 30 dias contados a partir do último evento. Se realizado durante a fase aguda, a mortalidade se torna inaceitável, acima de 50% lO.
As indicações para a cirurgia são: 1. Ataques isquêmicos cerebrais com estenose unilateral maior que 50%, porém com sinais específicos de lateralização; 2. "Kinking" e placa ulcerada em carótida interna que produzam sintomas compatíveis com microembolização; 3. Estenose assintomática de carótida interna maior que 75%; 4. Lesões estenóticas múltiplas da carótida interna, que em somação mudam o critério fundamental de estenose
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hemodinamicamente significativa em relação a cada uma delas isoladamente.
Chama-se a atenção para o evidente fato de a lesão sintomática dever ser cirurgicamente acessível. Quando existe lesão bilateral com indicação cirúrgica, deve-se optar por operar inicialmente o lado sintomático ou o correspondente ao hemisfério não dominante 3,9,26.
Etiologia das complicações neurológicas da endarterectomia
As lesões neurológicas que podem ocorrer em função da endarterectomia de carótida decorrem fundamentalmente de isquemia ou de hiperperfusão.
As principais causas do acidente isquêmico são: a embolia a partir do local da endarterectomia; a trombose do local da endarterectomia; o desencadeamento da isquemia durante o clampeamento da carótida por hipoperfusão cerebrallocalizada; a hipotensão arterial sistêmica levando a hipoperfusão arterial cerebral generalizada com agravamento na região correspondente ao procedimento.
A lesão por hiperperfusão pode ocorrer após a reabertura dos clamps vasculares e levar a fenômeno hemorrágico em área previamente isquêmica.
A causa mais frequente de complicação é a trombose de carótida desencadeada após a endarterectomia, com ou sem embolização secundária 13, 30.
Tendo em vista os riscos em potencial que correm os pacientes candidatos a endarterectomia carotídea, especial cuidado deve ser tomado quanto à seleção dos que possam ser mais vulneráveis à isquemia cerebral intra-operatória 7,43,51 ,53,68.
Neste trabalho faremos uma avaliação dos métodos de monitorização diagnóstica e de prevenção da isquemia cerebral intra-operatória habitualmente utilizados.
MÉTODOS DE MONITORIZAÇÃO DA ISQUEMIA CEREBRAL PER-OPERATÓRIA
Múltiplos são os métodos, utilizados para detecção intra-operatória da isquemia cerebral. Seu principal objetivo é atuarem como indicadores para utilização de um dos diferentes métodos de proteção cerebral.
1. Monitorização de pressão parcial de oxigênio e ácido lático venoso jugular e/ou seio lateral.
Consiste na colheita de sángue venoso, em geral da veia jugular, e dosagem da pressão parcial do oxigênio e do ácido lático, antes e durante a fase de clampeamento arterial.
Époucoprecisa, uma veZqueop02venosopodediminuir em até 60% em relação ao valor inicial, sem que haja alterações neurológicas51 . Não reflete a variação de fluxo sangüíneo cerebral regional pois, além de existirem variações anatômicas de drenagem, o sangue é colhido em local que corresponde à drenagem sangüínea de todo crânio e não só do cérebro. Não há, portanto, especificidade na amostragem.
Ademais, por ser o metabolismo cerebral primariamente aeróbico, o ácido lático mantém-se normal mesmo em vigência de eventual hipóxia cerebraI51 ,66.
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Prevenção da isquemia cerebral
2. Teste de oclusão da carótida. É utilizado para monitorizar a isquemia cerebral du
rante o clampeamento carotídeo quando associado a anestesia loco-regional. Testa-se a resposta neurológica do paciente durante 3 a 5 minutos de clampeamento da carótida. Caso o paciente apresente alterações em seu estado de consciência, demonstrando haver repercussão neurológica por hipofluxo, opta-se pela passagem de shunt7.50. Como o paciente permanece alerta durante todo o procedimento, ao ocorrer alteração neurológica mais tardia, ainda poderão ser tomadas medidas de proteção adequadas, desde que decorra de hipofluxo cerebral.
3. Medida de pressão de carótida ocluída. Também chamada de pressão de coto, visa avaliar a
qualidade da circulação cerebral colateral durante o clampeamento carotídeo e é tido como indicador de uso de método auxiliar de proteção cerebral. Há notável controvérsia quanto ao estabelecimento do valor crítico da pressão de coto, ou seja, aquela abaixo da qual tornam-se necessárias condutas de proteção cerebral. Moore44 o define como 25mmHg e Hays34 como 50mmHg, apesar dos resultados semelhantes que ambos têm no pós-operatório. A pressão de coto crítica de 50mmHg é reforçada por observações em ligadura de carótida interna nas quais se verificou que 66% dos acidentes isquêmicos cerebrais ocorrem nos casos em que a pressão de coto era inferior a 55mmHg22,40,42.
Há autores que julgam que a medida da pressão de coto da artéria carótida comum deva ser mais fidedigna que a de carótida interna, uma vez que deve refletir a pressão arterial hemisférica e não somente a cerebraJ39,41 .
4. Eletroencefalograma. A monitorização eletroencefalográfica mais habitual·
mente utilizada é a de tipo contínuo de 16 canais no pré, trans e pós-operatório. A interpretação das alterações detectadas cabem ao examinador que deverá saber determinar a origem das mesmas, uma vez que podem decorrer de hipofluxo cerebral pelo clampeamento arterial mas também por hipóxia sistêmica, inadequação de nível anestésico, hipotensão arterial, mau funcionamento de shunt eventualmente já passado, hipofluxo sanguíneo no sistema carotídeo contra-lateral e embolia intraoperatória 7,8,33,36,63,67,68.
Há maior incidência de acidente vascular cerebral isquêmico pós-operatório associado a alterações do EEG, principalmente nos casos em que há estenose de carótida contra-lateral maior que 90% 11 . Frequentemente as alterações tipo isquêmicas do traçado são associadas a baixos valores de pressão de coto I .
5. Mapeamento cerebral com EEG computadorizado. É o método mais sofisticado de monitorização. Estu
da área cerebral a partir de 28 pontos que são processados em computador criando imagens bi-dimensionais da atividade elétrica cerebral. Consegue detectar ataques isquêmi· cos cerebrais transitórios subclínicos em pacientes normalmente considerados assintomáticos. Na monitorização de isquemia, o método detectou alterações em 10 a 20% dos pacientes no pós-operatório de endarterectomia carotídea e que haviam sido considerados assintomáticos ou não
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complicados mas que acabam apresentando alterações neuro-psicológicas que dificultam seu retorno ao trabalho e à vida ativa normal 1.
6. Potencial evocado. O método consegue detectar a isquemia cerebral pre
cocemente uma vez que com fluxo sanguíneo menor ou igual a 16 mlllOO gr/min já se desencadeiam alterações no potencial evocaslo caracterizado por redução progressiva da amplitude dos potenciais evocados corticais, falha fun· damental da função neuronal na córtex somatosensorial. As alterações dos potenciais evocados precedem o dano estrutural definitivo que poderá ser evitado por medidas terapêuticas adequadas 12,43.
7. Fluxo sanguíneo cerebral regional. Apesar de pouco prático, este método é usado como
indicador da necessidade de shunt por alguns autores. Dois a quatro minutos após a injeção de xenônio radioativo na artéria carótida interna, coloca·se o detector na projeção da artéria cerebral média e o fluxo é calculado pelo aparelho. Todoo procedimento é realizado durante a operação. O valor normal de fluxo é de 50 mlllOO gr/min e o valor crítico, abaixo do qual se desenvolve lesão cerebral isquêmica, é de 15 mlllOO gr/min64.
Observou-se que o fluxo é menor nos pacientes de ris· co neurológico maior (AIT frequente, deficits progressi· vos, sintomas de isquemia cerebral global). Quando no pós-operatório o fluxo aumenta mais que 200% em relação ao valor inicial, frequentemente:sedesencadeialsíndrome de hiperperfusão, com edema e hemorragia cerebral. 7.
8. Doppler ultra-sonografia transcraniana. Permite determinar a velocidade de fluxo pela artéria
cerebral média no pré, intra e pós operatório I9,48. Em relação aos demais métodos de pesquisa de isquemia cerebral obteve-se melhores resultados no diagnóstico da isquemia do corpo estriado e da cápsula interna sendo que pouco diferiu quanto às demais áreas32.
9. Arteriografia e/ou ultra-sonografia intra e pósoperatória.
Apesar de não poderem ser considerados monitores de isquemia cerebral, têm utilidade na detecção de defeitos técnicos relacionados com a endarterectomia em si, podendo diminuir a incidência de complicações neurológicas mais graves por propiciar correção cirúrgica das mes· mas. Permite detectar oclusão ou estenose da região operada, placa remanescente e flap de íntima27,54,58.
10. Tomografia computadorizada. O método não se presta para detecção de isquemia
per-operatória, uma vez que não há possibilidade técnica de ser utilizado durante o procedimento cirúrgico. Tem somente utilidade para diagnóstico de infartos cerebrais no pás-operatóri062•
MÉTODOS DE PROTEÇÃO CEREBRAL
Visando diminuir ao mínimo as complicações neurológicas intra-operatórias, foram desenvolvidos diferentes métodos de proteção cerebral para utilização durante o procedimento cirúrgico da endarterectomia de carótida.
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Prevenção da isquemia cerebral
I. Quanto à técnica cirúrgica. Pode-se diminuir apreciavelmente o índice de compli·
cações cirúrgicas com cuidados simples de técnica operatória: a) evitar ao máximo a manipulação da artéria durante a dissecção para diminuir a possibilidade de deslocamento de material trombótico ou ateromatoso e subsequente embolização; b) proceder à heparinização sistêmica antes do clampeamento da carótida; c) remover Ctlidadosamente os fragmentos residuais da média; d) usar remendo, preferentemente autógeno, para fechamento da arteriorrafia quando o diâmetro da artéria for menor que 4mm, e especialmente quando se tratar de paciente do sexo feminino. e) proceder à fixação distai da placa residual da carótida quando não for possível a remoção total da mesma por dificuldade técnica na abordagem ampla distaI27,29,68.
2. Quanto à técnica anestesiológica. Apesar de a anestesia geral ser a mais largamente uti
lizada para a cirurgia de endarterectomia de carótida, a anestesia loco-regional tem sido preferida por alguns autores. a) anestesia loco-regional.
A vantagem da anestesia loco-regional reside na manutenção da consciência do paciente durante o procedimento, o que permite a monitorização da isquemia cerebral durante o clampeamento. É utilizado, então, como indicador de inserção de shunt temporário I5 ,25,28,31,50.
Mesmo assim, é pouco utilizada uma vez que a cirurgia com o paciente semi-alerta apresenta a desvantagem de submetê-lo a maior stress psicológico. b) anestesia geral.
Mantendo a pressão arterial, pC02 e p02 estáveis durante o procedimento, alguns autores referem ausência de morbidade e mortalidade 16.
O agente anestésico inala tório usado preferentemente é o halotano, pois parece ter efeito vasodilatador cerebral transitório maior que o etrane. Além disso, o halotano age sobre o metabolismo cerebral, diminuindo-o. Também é usada a anestesia profunda com barbitúricos de tipo thionembutal para promover proteção cerebral59 . Através de estudos por monitorização contínua com eletroencefalógrafo, observou-se que a dose ideal de barbitúrico deve promover supressão de ondas no EEG por 30 a 60 segundos seguidos por 15 a 30 segundos de atividade. Esse padrão promove importante diminuição do metabolismo ce· rebral com proteção transitória à isquemia30,59,60. A dose ideal do barbitúrico leva à diminuição do metabolismo cerebral, alterações cardiovasculares 'mínimas e diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, principalmente nas áreas não isquêmicos, promovendo redistribuição do fluxo nas áreas criticamente isquêmicas. Isto leva à diminuição do fenômeno do "não-refluxo" (na isquemia grave e prolongada ocorre trombose de microcirculação e após desclampeamento não há fluxo pela área doente).
Todos esses fatores associados levam 1 melhor suporte quanto à isquemia, diminuindo a incidência de complicações, e ainda promovem diminuição do estado hipermetabólico pós-reperfusão.
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3) Hipertensão arterial Houve época em que se utilizava hipertensão arterial'
induzida com o objetivo de se aumentar o fluxo sanguíneo cerebral colateral no território isquêmico. Foi abandonado porque, além de efeito protetor muito discutível, havia risco de descompensação de outros órgãos durante· esta manobra6o.
4) Hiper ou hipocarbia Não são atualmente utilizados visto que não se pro
vou que acarretam proteção cerebral. A hipecarbia era )ltilizada com base na teoria de que poderia levar a um aumento do fluxo sanguíneo cerebral por promover vasodilatação. Observou-se, porém, "roubo" intracerebral com piora da isquemia regional. A hipqcarbia tinha seu uso fundamentado na hipótese de que a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral global por provocar vaso-constricção, promoveria sua redistribuição com melhora da perfusão em regiões previamente isquêmicas24,37,66.
5) Shunt para manutenção de fluxo É o método de proteção mais utilizado e também o'
mais polêmico. Há tendência dos autores que utilizam o shunt de
fazê-lo seletivamente, baseando-se na medida de pressão de carótida ocl.uída. Dessa forma, seu uso é considerado desnecessário em 85% dos casos30. Os autores que nunca usam o shunt defendem a idéia de que a etiologia do A VC pós-operatório é embólica na maior parte dos casos. A favor do shunt seletivo argumenta-se que ele mantém o fluxo sanguíneo cerebral durante o periodo de clampeament04, 13,30,38,65.
Quanto às desvantagens de seu uso e quanto às complicações, devem ser lembradas: - micro-embolização durante a inserção, tanto de ar quanto de material ateromatoso; - rutura de intima posterior com possível embolização ou trombose local pós-operatória; - a arteriotomia deve ser mais ampla para facilitar o acesso cirúrgico; - formação de trombo no próprio shunt e sua possível embolização. - colocação inadequada levando a baixo fluxo pelo shunt ou mesmo sua obstruçã02,5,6,7, 14,23,47,52,60,63,68. 6) HipQtermia sistêmica
Sabendo-se que a hipóxia cerebral é melhor tolerada em situação de hipotermia, o método tem indicação em casos especiais, como por exemplo, na doença multiarterial extensa sem possibilidade de uso de shunt I8,4( ExÍstem dificuldades sérias para uso deste método, tais como a demora para se alcançar hipotermia, além do que, há possibilidade de complicações graves como o desenvolvimento de insuficiência ventricular esquerda no coração hipotérmico e não adequadamente protegido.
DISCUSSÃO
A cirurgia de carótida visa mudar a história natural da doença aterosclerótica cerebrovascular. Para tanto deve-se oferecer os melhores resultados cirúrgicos e expor o doente aos menores riscos possíveis.
O principal indicador dos riscos de possível complica-
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ção pós-operatória é a categoria clínica do paciente sendo que as complicações são mais freqüentes nos pacientes instáveis neurologicamente7,45,55,56,65.
As causas possíveis de complicação neurológica em endarterectomia de carótida são a embolização intraoperatória e a lesão isquêmica cerebral durante o clampeamento. A embolização intra-operatória é o mais importante fator etiológico ocorrendo com frequência durante a exposição da artéria por deslocamento de material friável, oriundo da lesão degenerativa da bifurcaçã035. A resolução desse tipo de intercorrência pode ser obtida tomandose cuidados técnicos minuciosos. A dissecção da carótida deve ser acompanhada de mínima mobilização da artéria e o clampeamento deve ser feito com material particularmente delicado.
A lesão isquêmica durante o clampeamento é, na verdade, uma rara causa de complicação pós-operatória61 , apesar de ser o fenômeno mais temido pelos cirurgiões, particularmente quando o estudo radiológico mostra importante comprometimento contra-IateraI49. Estudos que sugerem não haver influência do quadro radiológico sobre as diferentes medidas de suficiênCia circulatória cere· bra16,43 não são universalmente aceitos e muitos cirurgiões decidem quanto à necessidade de medidas especiais de proteção cerebral pelo simples exame radiológico. O parâmetro dado pelo valor da pressão de carótida ocluída é mais objetivo apesar de não haver consenso quanto ao valor que deve ser tomado como limite de segurança. Sabe-se que a ligadura definitiva da carótida é inócua quando a pressão medida se situa acima de 70 mmHg. Abaixo desse valor o risco de acidente neurológico é inaceitável22. Esses dados não podem ser simplesmente transportados para a situação da cirurgia da carótida onde a oclUsão' da artéria é temporária. Altas pressões de carótida, ocluída sugerem alto fluxo no círculo de Willis e, portanto, baixo risco de invasão pelo trombo que se formará na carótida interna definitivamente ocluída. Durante a obstrução temporária em paciente heparinizado, onde não há risco de formação de trombo e sua subseqüente progressão para ramos intracerebrais, é muito provável que a tolerância do cérebro à isquemia seja compatível com pressões de coto mais baixas. Estudo fluxométrico com material radioativo sugere que o cérebro suporta situações em que o fluxo se reduz a um sexto do normal, ou seja, a 10 mlll00 mg/min66. Em geral o valor de 50 mmHg era considerado O indicador critico, abaixo do qual era imperativo o uso de shunt. Esse valor foi progressivamente caindo para 40, 30 e 20 mmHg, havendo mesmo autores que não conseguiram observar um valor critico46. As divergências quanto à indicação de uso de shimt decorrem exatamente do fato de que a incidência de complicações neurológicas não parece ser significativamente diferente quando o dispositivo é ou não é usad047,53,65 _ Thompson65 , usando o shunt em todos os casos, tem 1,4% de complicações, enquanto Ott e Cooley47 têm a mesma incidência nunca usando o shunt.
Os demais métodos utilizados para monitorização do estado neurológico durante a cirurgia carotídea, tais como a eletroencefalografia ou a anestesia loco-regional, talvez possam oferecer resposta mais fidedigna para a avaliação de ' situação critica. A monitorização eletroencefalográfica,~:no entanto, é também alterada por outros fenômenos não diretamente relacionados ao clampeamento ,da caróti-
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da. A dificuldade está em se diagnosticar o fenômeno que está levando às alterações. Elas por si só não autorizam a inserção de shunt. A vigília do paciente operado sob efeito de anestesia loco·regional, quando alterada pelo clampea· mento, pode ser restabelecida pela manutenção do fluxo ' por shunt e é provavelmente a metodologia mais objetiva para proteção do paciente. Ela é rejeitada por muitos cirurgiões, no entanto, por submeter o paciente a tensão emocional considerável e ser basicamente desconfortável tanto para o paciente quanto para o cirurgião. Alia-se a essas ponderações o fato de não haver diminuição inequívoca dos acidentes vasculares cerebrais, mesmo porque não se sabe qual a sequela da simplesJ perda de consciência. Não necessariamente é demonstrativa de lesão neurológica definitiva.
O real valor da monitorização eletroencefalográfica e da vigília somente poderia ser quantificado por protocolo pelo qual, mesmo em vigência de alterações, não se procedesse à passagem do shunt.
Outra ponderação para o uso do shunt se refere ao fenômeno da hipertensão arterial pós-operatória por liberação de isorenina cerebral que pode levar a complicações neurológicas, agora por hiperperfusão cerebral. Esta hiperperfusão provavelmente ocorre por perda da autoregulação de fluxo em consequência do período prolongado de isquemia cerebral2,57, e que talvez poderia ser minimizado pela manutenção do fluxo cerebral com uso do shunt.
Outro mecanismo de complicação neurológica é a embolização e trombose pós-operatória originária do segmento endarterectomizado, provavelmente responsável por grande parte das complicações neurológicas detectadas no' póS-operatório, de minutos a dias após. Deve-se sempre tentar o diagnóstico precoce desta complicação e definir se é possível sua correção cirúrgica2o. Maneiras habitualmente utilizadas para detectar esses problemas são a carotidoangiografia intra-operatória ou a varredura da artéria com ultra-som27,55,58, e ditam a necessidade de rápida reintervenção. A diminuição do risco é pretendida também pelo uso de remendo deveia autógena pelo qual o risco de estenose e subsequente trombose é minimizadol7.
Acredita-se que o uso de anti-agregante plaquetário no pós-operatório precoce possa diminuir a incidência de. trombose local tendo em vista a extensa área trombogênica em que se transforma a região endarterectomizada6o.
A hemorragia cerebral pós-operatória é incomum, mas pela sua gravidaae são necessários cuidados especiais no pós~operatório. O fenômeno da hiperperfusão ou hipe' remia cerebral relativa e absoluta (pós endarterectomia por estenose grave) em geral ocorre associada a picos hipertensivos. A hiperemia é mais intensa do segundo ao quarto dia, após o que se normaliza gradualmente2,5.
A endarterectomia da carótida deve ser encarada como uma cirurgia preventiva e, portanto, acarretar risco mínimo para o paciente. É procedimento pouco agressivo, de superfície, mas exige do cirurgião minuciosa técnica. O cirurgião deve periodicamente avaliar o risco que o procedimento representa para a sua população de pacientes e se não se enquadrar naqueles habitualmente dados como aceitáveis, rever sua técnica, suas indicações e os cuidados gerais dispensados ao seu paciente. Deve levar em conta que a terapêutica medicamentosa é às vezes mais segura que o procedimento Cirúrgico.
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Prevenção da isquemia cerebral
SUMMARY
PREVENTlON DF CEREBRAL ISCHEMIA ~ OURING CAROTIO SURGERY
Carotid endarterectomy is probably the most uniformly executed vascular procedure. Indication for surgery, pre-operative work-up, surgical technique and postoperative care differ very little throughout the different vascular surgery centra. Probably the only points of disagreement are those related to the protection of the brain 'during carotid occlusion. Between the two radical points of always shuting and never shuting 'the carotid artery during occlusion several criteria for evaluation 'are used. The purpose of this paper is to review the different methods usual/y described either to detect brain damage during surgery as to try to impede the maintenance and consequences of it.
Uniterms: Carotid artery, artherosclerosis, surgery.
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