roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

Gatilhos ambientais

(bacterianos, dietéticos,

psicológicos???)

Sistema imune deficiente

Predisposição genética

(gen NOD2 em CROHN)

roland dagnoni 2015

roland dagnoni 2018

Anamnese e exame físico:

Exames laboratoriais:

• gerais

• específicos

análise de fezes

coprocultura

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

exames radiológicos: • rx de tórax/rx simples de

abdome

• rx contrastado

SEGD

trânsito delgado/enteróclise

clister opaco

• US/TAC/RM

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

RCUI • gradiente distal

• envolv retal (95%)

• valv. ileal normal

• ulcerações superficiais

• ausência de fístulas

• pseudopólipos

• rara infiltr mesentérica

• espess. moderado

• estreit. e encurtamento

• esp. pré-sacral >15mm

• estenoses lisas

doença de Crohn • lesões em salto

• raramente em reto

• válvula estreitada

• aftosa a profunda

• freqüentes

• pseudopólipos

• freq. infiltr. mesent.

• espess. acentuado

• “cobblestone”

• espess. parede/mucosa N.

• estenoses excêntricas

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

São observadas áreas de subestenose, relevo

mucoso tipo mosaico, irregularidades de

contornos, hipoperistaltismo, redução da

distensibilidade e imagens sugestivas de fístulas

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

exames endoscópicos: • Anuscopia - retossigmoidoscopia com

biópsias:

• Endoscopia digestiva alta/CPER

• Enteroscopia

• US endoscópico

• Colonoscopia

RCUI • reto comprometido

(95%)

• eritema difuso (gradiente distal)

• desaparecimento da vasc. normal

• granulosid./friabilid.

• ulcerações em mucosa comprometida

Crohn • reto pouco acometido

• afecção descontínua (lesões em saltos)

• ulc. aftosas em mucosa normal

• friabilidade incomum

• ulcerações lineares

• cobblestone

roland dagnoni 2018

Diagnóstico diferencial Avaliação pós-diagnóstica da

doença Orientação do tratamento Avaliação das complicações

• estenoses

• vigilância do câncer (condição pré-maligna)

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

pré-requisitos:

• 1. Extensão do envolvimento GI pela

doença

• 2. Intensidade da atividade inflamatória

• 3. Forma de apresentação da doença

roland dagnoni 2018

avaliação da extensão

• exames endoscópicos com biópsias

• exames radiológicos

• exames de imagem

roland dagnoni 2018

intensidade da atividade

inflamatória

• os índices são passíveis de críticas porém

servem para quantificar a atividade da

doença e acompanhar a evolução

•RCUI

clínicos: Truelove e Witts 1950

endoscópicos

friabilidade e ulcerações

histológicos

intensidade de proc inflamatório

abscesso de criptas

ulcerações exsudato purulento

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

formas de apresentação • Crohn: classificação de Viena

forma inflamatória/B1 (ppte terapia clínica)

Fibroestenótica/B2 (ppte terapia cirúrgica)

Fistulizante/B3 (intermediária)

• RCUI

proctite

colite

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

medidas gerais • informar caráter crônico da enfermidade

• boa relação médico-paciente

• psiquiatra/psicólogo/antidepressivos

roland dagnoni 2018

suporte clínico

• reposição hidroeletolítica

• reposição de ferro/sangue

• suporte nutricional

• em casos graves

antibioticoterapia

Prevenir translocação bacteriana

Lesões em cólon e fístulas (Crohn)

A diminuição da agressão bacteriana diminui processo inflamatório

• antidiarreicos: risco de megacólon

roland dagnoni 2018

Exames laboratoriais para

acompanhamento clínico

• Atividade inflamatória: proteina C reativa, alfa 1

glicoproteina ácida, VHS

• Estado nutricional: albumina, hemograma, ferro

sérico, cap. fixação do ferro, ferritina

• Outros: a depender da condição do paciente

roland dagnoni 2018

terapia específicas

• derivados salicilatos

sulfasalazina (SSZ): pró-droga, efeito em cólon

desdobra-se em sulfapiridina (absorvida) e 5ASA

(droga ativa)

2-6g dia

associar com acido fólico (risco de anemia

macrocítica)

em RCUI e Crohn de cólon e íleo-colônico

efeitos colaterais: dose dependentes, relacionados

com a sulfapiridina

dor abdominal, náuseas, hemólise, infertilidade

masc.,

hipersensibilidade: hepatite, pancreatite, diarréia

roland dagnoni 2018

- 5 ASA: mesalazina

várias formas de liberação do principio ativo:

Mesacol, Asalit, Pentasa, Crohn Asa

menor índice de efeitos colaterais

Mesacol/Asalit/Crohn Asa: com 2,4 a 4,8g/dia

(remissão: 0,8-1,2g/dia)

Supositórios (250/500mg)/enema (3g): 1-4g/dia

Pentasa (500mg): 2 a 3g/dia (remissão: 1,5g/dia)

Pentasa supositório (1g): 1-4g/dia

roland dagnoni 2018

Corticóides:

• durante a fase ativa

• em casos moderados e graves

• melhores resultados na 1a. crise

• resposta em 7 a 21 dias

• Crohn: 8-20%: cortico-resistentes/15-36%

cortico-dependentes

• RCUI: 29 e 10% respectivamente

roland dagnoni 2018

Predisona/prednisolona oral:

0,75-1,0 mg/kg/dia até remissão clínica

desmame: (-) 10mg/semana até 0,5mg/kg/dia

(-) 5mg/semana até suspender

Hidrocortisona: em pacientes internados

300-400mg/dia

desmame progressivo/substituição por prednisona

Budesonide:90% metabolizado em primeira passagem pelo

fígado

enema (2mg/100ml): superior as demais drogas

V.O: comp de 3mg, usar 9mg/dia

melhores resultados em cólon direito e íleo

roland dagnoni 2018

• imunomoduladores

Azatioprina (AZA): pró-droga, convertida em 6

mercaptopuriina (6MP), nas hemácias, que é o

metabólito ativo: 2-3mg/kg/dia

6 MP: 1-1,5mg/kg/dia

uso em cortico-dependentes e resistentes

ação retardada: 3-6meses

mantém remissão de Crohn, uso em Crohn

fistulizante e no pós operatório , prevenindo recaída

seguros durante gestação

efeitos colaterais: alérgicos e não alérgicos

(depressão medular)

roland dagnoni 2018

• Outros:

Cloroquina: tão eficaz quanto SSZ (3g), na dose de 500mg:

risco de retinopatia

Ciclosporina:

em RCUI não responsiva aos corticóides

em Cronh refratária e fistulizante

2-4mg/kg/dia EV 1-2 semanas

6-8mg/kg/dia VO

resultados não adequados a médio e longo prazo

serve como ponte para o uso do imunomodulador

necessita profilaxia para P. carinii

roland dagnoni 2018

Metrotrexato (MTX): somente em Crohn

Tacrolimus (FK 506):

atb macrolídeo com propriedades

imunomoduladoras, eficaz na prevenção de

rejeição em transplantes hepático

roland dagnoni 2018

Novos medicamentos

• anti-TNF: anticorpo contra o fator de necrose tumoral:

INFLIXIMAB (Remicade, em Crohn e RCUI)

Em fistulas e pacientes resistentes a imunossupressores,

sulasalazina e corticóides

Pacientes corticodependentes

5mg/kg dose única podendo ser repetida 2 e 6 semanas

Serve como ponte para o uso do imunomodulador

Como indicação alternativa encontramos:

Hemorragias

Mau estado geral

Pioderma gangrenoso

Uveite

Em crianças (déficit pelo uso de corticóide)

ADALIMUMAB

CETOLIZUMAB

roland dagnoni 2018

• probióticos:

bactérias não patogênicas que modificam a

flora intestinal e conseqüente redução da

agressão antigênica das bactérias patogênicas

roland dagnoni 2018

terapia cirúrgica • nas complicações

• na intratabilidade clínica

• na degeneração maligna

roland dagnoni 2018

RCUI

• colectomia com ileoretoanastomose

boa continência

reto pouco comprometido

boa resposta ao uso de medicação tópica

• proctocolectomia

com ileostomia definitiva (curativa)

reto/continência muito comprometidos

neoplasia distal

com bolsa ileal

bons resultados funcionais

morbidade moderada

necessita boa função esfincteriana

roland dagnoni 2018

CROHN • cirurgias conservadoras

desvios: uso eventual simples

com exclusão

plastias:

Heinecke-Mikulicz

Finney

roland dagnoni 2018

• cirurgias com ressecção: risco de intestino curto

roland dagnoni 2018

Tratamento da “grandes” complicações

• Megacólon tóxico

óbito de 6%

ocorre em 5% das formas graves

dilatação aguda do transverso, acima de 6cm, com

perda de haustrações

tratamento clínico: 24-72 horas

suportivo/antibioticoterpia agressiva

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

• Hemorragia maciça

clínico: 24-48 horas

acima de 6U de sangue – cirurgia

• Perfuração:

óbito em 16%

cirurgia

roland dagnoni 2018

Quando pensar em doença inflamatória intestinal (DII)

• Diarréia crônica

• Perda de peso

• Febre de origem obscura

• Dor abdominal crônica

• Alternância de ritmo

roland dagnoni 2018

Quais as principais diferenças entre Crohn e RCUI?

• Comprometimento em saltos (Crohn)/ continuo (RCUI)

• Comprometimento trans-mural e suas consequências

(Crohn)/restrito à mucosa (RCUI)

Como avaliar, em consultório, a gravidade da doença

• Mais de 4 evacuações ao dia

• Sinais sépticos

• Perda ponderal

• LAB

Elevação de VHS/PCR

Leucocitose/anemia

roland dagnoni 2018

Os aminossalicilatos são eficazes na doença de Crohn?

• Limitados efeitos na doença colônica

• Não há evidências para manutenção da remissão

Em caso de acidente de trabalho, posso usar AINE?

• Os AINE causam uma perda da integridade da mucosa,

aumentando sua permeabilidade a antígenos intra-luminais

que poderá culminar com o agravamento da hiper-reatividade

do sistema imunológico intestinal

roland dagnoni 2018

O estresse (no trabalho ou pessoal) pode influenciar o curso da

DII?

• A resposta fisiológica ao estresse envolve uma série de

reações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e no sistema

nervoso autônomo, capaz de modificar a resposta inflamatória

e de aumentar a permeabilidade da mucosa intestinal.

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018

roland dagnoni 2018