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Artigo Original

AVALIAÇÃO DE PACIENTES PORTADO­RES DE VARIZES E DE INSUFICIENCIA VENOSA CRÔNICA ATRAVÉS DO DOP­PLER ULTRA-SOM.

Rosa Elizabeth Menezes' Esther Azoubel Sales"

Foram avaliados 50 pacientes portadores de varizes e de insuficiência venosa crônica, através de exame clínico e Doppler Ultra-Som, no Hospital das Clínicas da UFPE e no Hospital dos Servidores do Estado de PE, no período de maio a agosto de 1987. O Doppler Ultra-Som evidenciou lesão do sistema venoso profundo em 28% dos pacientes. A presença de obstrução dos principais troncos venosos não se associou a um quadro clínico mais grave. Por outro lado, a presença de refluxo fêmoro-poplíteo esteve asso­ciada a uma maior freqüência de complicações das varizes.

UNI TERMOS: Varizes, Insuficiência Venosa, Doppler Ultra-Som.

• Mestre em Cirurgia Vascular - UFPE •• ProL Adjunto do c.C.S. - Departamento de Cirurgia - UFPE

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia do c.c.~. - UFPE e no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco.

CIR. VASC. ANG.6(l): 11,14,1990

INTRODUÇÃO

A insuficiência venosa crOnIca constitui patologia bastante freqüente nos .ambulatórios de angiologia em nosso meio. Ela é responsável por complicações limitantes e até invalidantes para os seus portadores tais como a hi­podermite, o eczema e a úlcera de origem venosa.

Estas complicações podem se associar a quadros de varizes essenciais, após longo período de evolução, ou mais freqüentemente, serem uma conseqüência tardia da trombose venosa profunda.

Entre nós o diagnóstico da trombose venosa profunda na fase inicial, é bem menos freqüente que nos centros de­senvolvidos. Este fato é de certa forma conflitante com o grande número de pacientes portadores de insuficiência venosa crônica que freqüenta nossos ambulatórios. Se­riam os casos de insuficiência venosa crônica conseqüen­tes a varizes essenciais, ou à síndrome pós-trombótica?

Esta questão nem sempre pode ser respondida apenas através da anamnese e de exame físico, sendo necessária a realização de exames complementares. O exame com o Doppler ultra-som pode determinar de forma simples e precisa, a nível ambulatoríal,a existência de lesão do siste­ma venoso profund02,4,5,6,9,11, sendo considerado o exa­me complementar de maior utilidade ao diagnóstico das doenças venosas.

O presente trabalho tem por objetivo: 1) Verificar a freqüência de exames Doppler sugestivos de lesão do siste­ma venoso profundo; 2) Estudar a associação entre as alte­rações clínica'5 decorrentes das varizes e da insuficiência venosa crônica e as lesões do sistema venoso profundo ve­rificadas ao Doppler.

MATERIAL E MÉTODOS

Seleção de Pacientes

No período de abril a setembro de 1987, foram avalia­dos no ambulatório de Cirurgia Vascular no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, 50 pa­cientes com varizes dos membros inferiores apresentando ou não complicações.

A distribuição dos pacientes por idade e sexo figura na tabela 1.

SEXO GRUPO MASCULINO FEMININO TOTAL ETÁRIO

10 - 19 OI OI 20 - 29 OI 06 07 30 - 39 OI 09 10 40 - 49 OI 15 16 50 - 59 OI 10 11 60 - 69 Z 05 05 TOTAL 05 45 50

Tabela I: Distribuição dos 50 pacientes quanto ao sexo e à faixa etária:

Dos 50 pacientes, 46 apresentaram ao exame clínico varizes ou insuficiência venosa crônica nos dois membros e quatro em apenas um. Representavam pois 96 membros com varizes ou insuficiência venosa crônica.

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Rosa Elizabeth Menezes e cal.

A valiação dos Pacientes

Cada paciente foi avaliado através de anamnese, de exame clínico e de exame dirigido para o sistema venoso dos membros inferiores. Todos foram submetidos a avalia­ção do sistema venoso profundo através do Doppler.

No exame do sistema venoso foram valorizados a pre­sença de: 1) varizes (uma ou mais veias dilatadas e tortuo­sas); 2) queixa de dor e/ou desconforto em um dos mem­bros inferiores; 3) edema; 4) hipercromia; 5) hipodermite; 6) eczema; 7) úlcera_

Para cada um dos itens valorizados no exame do siste­ma venoso foi estabelecida uma pontuação de 1 a 4 de acordo com a gravidade. Para a determinação da pontua­ção e dos itens foi tomada por base a tabela usada por Browse 7 com algumas modificações.

Na tabela 2 figura a pontuação atribuída aos sete ítens.

ITENS

Varizes Dor elou desconforto Edema Hipercromia Hipodermite Edema Úlcera TOTAL

PONTOS

1 1 2 2 3 3 4

16

Tabela 2: Pontuação estabelecida aos itens valorizados no exame do sistema venoso

Desta forma cada membro recebeu uma pontuação de 1 a 16.

Na tabela de Browse constam, além dos itens usados por nós, a claudicação venosa e a queixa de câimbra. O ec­zema venoso, que não consta da tabela de Browse, foi in­cluído na nossa tabela.

Para a realização do exame Doppler utilizamos um aparelho portátil com um transdutor de 5 MHz.

Foram analisadas ao Doppler as veias femoral co­mum, femoral superficial, poplítea, tibial posterior, e quando foi possível a safena interna, em cada membro.

Em todas as veias examinadas foi realizada uma aná­lise do fluxo espontâneo, quando presente. Foram obser­vadas também as respostas à manobras dinâmicas.

Em posição ortostática foi feita a pesquisa de refluxo ao nível do segmento fêmoro-poplíteo. O sinal foi avaliado em cada uma das fossas poplíteas, com o paciente apoian­do o peso do corpo no membro contralateral e fletindo li­geiramente o joelho do membro examinado. Foi detecta­do inicialmente o fluxo na artéria poplítea e realizada compressão manual ao nível da panturrilha para provocar o fluxo da veia poplítea e verificar se havia refluxo ao se aliviar a compressão. Nos membros em que o refluxo foi observado, a manobra de compressão foi repetida pondo­se um garrote logo abaixo do ponto de pesquisa do sinal, a fim de excluir o sistema superficial e de ter certeza que o refluxo era realmente conseqüente a insuficiência valvu­lar fêmoro-poplítea.

Após o exame clínico foram estabelecidos quatro gru­pos, conforme a pontuação obtida. No grupo I os mem­bros que ao exame clínico obtiveram pontuação entre 1 e 4. No grupo 11 os membros com pontuação entre 5 e 8 e no grupo III os que obtiveram entre 9 e 16 pontos.

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Varizes e sistema venoso profundo

Os resultados do Doppler, foram avaliados em cada grupo a fim de se verificar se havia uma relação entre as alterações do fluxo e os achados clínicos.

Análise Estatística

Foram empregadas as provas do Qui Quadrado e Mann-Whitney. Aceitou-se como nível de significância o valor correspondente a 0,05.

RESULTADOS

A distribuição dos membros em cada grupo conforme a pontuação, consta da tabela 3.

GRUPO PONTUAÇÃO N2 DE MEM-BROS 0/0

I 1 a 4 47 49,3 11 5a 8 30 31,3

111 9 a 16 19 19,7 TOTAL 96 100,0

X' = 24,584 p <0,01

Tabela 3: Número de membros em cada grupo de pontuação

Quatorze pacientes (28%) apresentaram lesão do sis­tema venoso profundo (obstrução ou refluxo) ao Doppler. Em quatro pacientes a lesão foi observada no membro in­ferior direito, em sete no membro inferior esquerdo. Três pacientes apresentaram lesões bilaterais. Houve portanto 17 membros com lesão do sistema venoso profundo, cons­tituindo 17,7% dos 96 membros com varizes e/ou insufi­ciência venosa crônica.

Setenta e nove membros (82,3%) apresentaram um exame Doppler normal.

Qu.anto ao tipo de lesão houve oito membros que apresentaram lesão do tipo obstrutivo e nove apresenta­ram refluxo. Em cinco dos membros com refluxo foi ob­servada uma assimetria do fluxo nas veias femorais co­muns, testemunhando uma recanalização incompleta ou o desenvolvimento de circulação colateral.

A média com o desvio padrão da pontuação fornecida através da avaliação clínica dos membros que apresenta­ram obstrução foi de 4,50 e 3,99 respectivamente. Nos membros com refluxo os valores foram: x = 8,44 e s =

4,55. Pela prova U de Mann-Whitney U = 9,5 p < 0,05 . Is­

to é, a pontuação média destes dois grupos de membros é diferente, a média dos com refluxo é mais alta.

Se compararmos os membros com refluxo e os que apresentam um Doppler normal, pela mesma prova esta­tística constataremos que os membros com refluxo apre­sentam uma média mais alta.

As médias com desvio padrão dos membros normais, com obstrução e com refluxo, figuram na tabela 4.

DOPPLER

Normal Obstrução Refluxo

NQ DE MEM- M DA Pj)N-BROS TUAÇAO

79 5,23 08 4,50 09 8,44

DESVlO PADRAO

3,94 3,39 4.35

Tabela 4: Média e desvio padrão da pontuação dos membros normais e com le­são ao doppler

CIR. V ASC. ANG .6( I): I LI 4,1990

J

t

Rosa Elizabeth Menezes e cal.

Ao observar a distribuição dos membros nos grupos, conforme o tipo de lesão, vamos verificar que a maioria dos que apresentaram obstrução se encontram no grupo I e que os membros com refluxo estão em sua maior parte nos grupos 11 e m. Na tabela 5 consta o número de mem­bros com cada tipo de lesão em cada grupo.

GRÚPO OBSTRUÇÃO REFLUXO

I 0"7 01

" 04 IIJ O] 04

Total 08 09 Gl = 8,3 p < 0,05

Tabela 5: Distribuição dos membros com cada tipo de lesão ao doppler nos gru­pos I, " e 111 .

DISCUSSÃO

O diagnóstico precoce de lesão do sistema venoso pro­fundo é de importância para orientar a conduta terapêuti­ca no sentido de prevenir as complicações decorrentes da insuficiência venosa crônica 2,14, que ocorre com freqüên­cia nos portadores de varizes associadas a uma lesão do sistema venoso profundo 13. Estas complicações também podem ocorrer sendo que mais raramente, associadas ás vanzes essenCiaIs.

Quatorze dos 50 pacientes por nós estudados, apre­sentaram exame com Doppler indicativo de lesão do siste­ma venoso profundo.

Barnes 3 estudou 21 membros através do Doppler ultra-som e da pletismografia, de 14 pacientes com vari­zes. Ele evidenciou lesão do sistema profundo em 12 membros.

Ao analisar os nossos 14 pacientes que apresentaram um Doppler positivo para lesão do sistema venoso profun­do, verificamos que três deles apresentaram lesões bilate­rais. Tivemos portanto um Doppler anormal em 17,7 % dos 96 membros.

Na trombose venosa profunda, a obstrução dos prin­cipais troncos ge:ralmente persiste por alguns meses. Na maioria dos casos ocorre repermeabilização dentro de seis a 18 meses. A persistência da obstrução pode ser compen­sada pelo desenvolvimento de colaterais, acarretando des­ta forma pouco ou nenhum sintoma. Neste trabalho tive­mos oito membros com lesão obstrutiva ao Doppler e esta lesão não se associou a um quadro clínico mais grave na maioria dos casos. A média da pontuação dos oito mem­bros que apresentaram obstrução foi de 4,50 pontos. Infe­rior, portanto, á pontuação média dos membros que apre­sentaram um Doppler normal a qual foi de 5,23 pontos.

O refluxo ao nível dos principais troncos profundos ocorre em fase mais tardia, em conseqüência da destrui­ção valvular que é secundária à recanalização da trombo-se.

O refluxo se acompanha mais freqüentemente da in­suficiência venosa crônica.

No nosso material nove membros apresentaram reflu­xo. A presença do refluxo se acompanhou em oito casos de insuficiência venosa crônica. O exame clínico destes

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Varizes e sistema venoso profundo

membros com refluxo objetivou uma pontuação superior a quatro em oito membros e cinco destes oito membros apresentaram uma pontuação superior a oito.

A média da pontuação dos membros com refluxo ao Doppler foi 8,2, portanto bem superior á pontuação média dos membros que apresentaram um Doppler normal, a qual foi de 5,2 pontos.

A análise estatística mostrou que ao se considerar em conjunto os membros que apresentaram lesão ao Doppler (obstrução ou refluxo), não houve relação entre lesão ao Doppler e quadro mais grave. Entretanto, ao considerar apenas o refluxo, observa-se que o mesmo se relacionou mais com quadros de insuficiência venosa crônica que os membros com um sistema venoso profundo normal.

Os nossos resultados concordam com a literatura. Em geral é atribuído ao refluxo uma contribuição mais impor­tante na gravidade da síndrome pós-flebítica 1.11.

Dentre as considerações a respeito da importância do Doppler na avaliação dos portadores de varizes e de insufi­ciência venosa crônica, destacamos que o Doppler ultra­som possibilitou o diagnóstico de lesão do sistema venoso profundo em 17 membros.

No grupo I houve uma maior concentração de mem­bros com lesão ao Doppler (oito membros), porém sete destes membros apresentavam lesão obstrutiva, a qual é mais precoce e muitas vezes se acompanha de quadros apenas discretos de insuficiência venosa crônica.

No grupo 11 tivemos quatro membros com refluxo. Neste grupo estavam os membros que já apresentavam si­nais de insuficiência venosa crônica. É neste grupo, assim como no grupo I, onde o diagnóstico de lesão do sistema venoso profundo é da maior importância no sentido de orientar o tratamento, prevenindo as complicações mais graves.

No grupo 1lI tivemos uma incidência de 26,3% de exame Doppler positivo. Neste grupo, esperávamos uma freqüência maior de lesão do sistema venoso profundo. HOê:lre IO, encontrou 25% de membros com úlcera sem le­são do sistema venoso profundo, e Cranley8, citado por Maffei I2 , relam que em sua experiência, 25% das úlceras se devem ás varizes essenciais. É importante ressaltar que em nosso grupo 111 não havia apenas membros com úlce­ra, mas todos apresentavam sinais marcantes de insufi­ciência venosa crônica.

I - O exame do sistema venoso profundo através do Doppler ultra-som mostrou a presença de lesão em 28%. servada em nosso material, explica-se pelo fato de que as varizes essenciais também podem descompensar, ocasio­nando a insuficiência venosa crônica. As condições sócio­econômicas dos nossos pacientes certamente contribuíram para este tipo de evolução.

CONCLUSÕES

I - O exame do sistema venoso profundo através do Doppler ultra-som mostrou a presença de lesão em 28%.

2 - A obstrução venosa foi obse .. vada em 8,33% dos membros e não esteve associada com um quadro clínico mais grave;

3 - O refluxo foi observado em 9,37% dos membros e mostrou-se associado á presença de complicações clíni­cas das varizes.

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Rosa Elizabeth Menezes e col.

SUMMARY

ASSESSMENT OF PA TlENTS WITH VARICES ANO CHRO­NIC VENOUS INSUFFICIENCY USING DOPPLER UL TRA ­SOUND.

We assessed 50 patients with varices and chronic ve­nous insufficiency, both clinical/y and using Doppler Ultra­sound at Pernambuco Federal University Hospital and Per­nambuco State Employess' Hospital, during the period of may to august in 1987. Doppler ultrasound demonstrated a lesion in the deep venous system of 28 % of the patients. Obstruction of the main venous system was not associa­ted with a more severe clinicai picture. Femoral-popliteal reflux, however, was associated with an increased fre­quency of complications involving varices. UNITERMS: Varices,

Venous insufficiency, Doppler Ultrasound

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Varizes e sistema venoso profundo

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