ANESTESIA PEDIÁTRICA: PODEMOS REDUZIR A MORBIMORTALIDADE?

I PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA E ATUALIZAÇÃO EM ANESTESIOLOGIA E DOR DA SARGS

André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBACo-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia.Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento. SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus.Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de Anestesiologia da FMUSP.

Cronologia

• Antes da metade do século 19: cirurgia rudimentar, sem anestesia ou assepsia, limitando-se a amputações, drenagens de abcessos, extrações dentárias e pequenas cirurgias.

• Controle da dor – técnicas medievais: álcool, ópio e derivados, isquemia de membros com garrotes, aplicação de gelo, ou inconsciência por doses excessivas de álcool, asfixia e pancadas na cabeça.

William Thomas GreenMorton,Massachusetts General Hospital Boston, 16 de Outubro de 1846

Primeira demonstração pública da aplicação, com sucesso, do éter para cirurgia

Anestesia Pediátrica,The Lancet, 1847

Óbito em anestesia pediátrica,Hannah Greener, 1867

Work Station para anestesia década de 90

Monitorização Integrada

RISCOS ANESTÉSICOS

• Estudo Retrospectivo• N = 600 000 anestesias (1948-52)

Incidência óbitos por causas anestésicas1:1560 pacientes.

Beecher et al., Ann Surg 1954; 140:2-35.

Mortalidade em anestesia

• 1960: Treinamento em Anestesiologia Clínica– US: > 30 milhões cirurgias / ano

• Estudos da década de 50-60:– De 110 a 133 óbitos em 10.000 anestesias

• Atualmente:– Mortalidade inferior a 1:200.000 anestesias

Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.

Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.

ANESTESIA PEDIÁTRICA

• Mortalidade por causas anestésicas– 1963: 7x maior em crianças– 1978-88: 1:6789 para 1:200 000– 1984: PCR 3X maior em crianças

• Mortalidade:– Desenvolvidos: 1:200 000 anestesias– Subdesenvolvidos: 1:150 anestesias

Jacob R, Ped Anesth 2009; 19:35-38.

ANESTESIA PEDIÁTRICA

• Crianças – população de alto risco cirúrgico;• Laringoespasmo: relação com treinamento;• Cirurgia pediátrica:

– Anestesistas e cirurgiões pediátricos– Evitar prática ocasional (Crianças < 3 anos)

Cohen et al., Anesth Analg 1990; 70:160-167.

Keenan et al., J Clin Anesth 1991; 3:433-437.

Jacob R, Ped Anesth 2009; 19:35-38.

Como podemos reduzir a chance de óbito durante uma anestesia pediátrica?

• Seleção de pacientes

• Vias aéreas – manter pérvia

• Padrão ventilatório

• Teste estímulo cirúrgico

• Medicação pré-anestésica

Beecher et al., Ann Surg 1954; 140:2-35.

Cohen et al., Anesth Analg 1990; 70:160-167.

ANESTESIA PEDIÁTRICA

• Mortalidade por causas anestésicas– 1988: < 3 anos (0,43% X 0,05%).– Eventos ventilatórios na indução

anestésica– Fatores de risco: ASA-PS, Cirurgias de

urgência e jejum inadequado

Tiret et al., Br J Anaesth 1988; 61: 263-269.

Anestesia: Quais são os riscos para a criança?

– Estudo Observacional 1982-87– N = 29.220 pacientes– Idade = 0 – 16 anos– Resultados:

• 70% saudáveis• Crianças menores: cirurgias maiores• < 1 m: aumento significativo mortalidade

– Ventilação e problemas cardiovasculares• > 5 a: aumento de N/V.

Morbidade + Mortalidade = 35% X 17% (adultos)

Cohen et al., Anesth Analg 1990; 70:160-167.

Anestesia: Quais são os riscos para a criança?

– Estudo Retrospectivo 1983-90– N = 4.343 pacientes– Idade = < 1 ano– Variável: anestesiologista pediátrico– Desfecho PCR– Resultados:

Redução Significativa de PCR (morbidade!!!)

Keenan et al., J Clin Anesth 1991; 3:433-437.

Anestesia: Quais são os riscos para a criança?

– Estudo Retrospectivo 2000-2002– N = 24.165 pacientes– Resultados:

5% complicações ventilatóriasMaior risco: neonatos e lactentes, > ASA-PS 2Óbito: 1:24.165 pacientes

Murat et al., Ped Anesth 2004; 14:158-166.

Anestesia: Quais são os riscos para a criança?

– Estudo Retrospectivo 1996-2004– N = 15.253 pacientes– Resultados:

PCR – 22,9:10.000 pacientes (35 casos)Óbitos – 9,8:10.000 pacientes (15 casos)Fatores de risco: • < 1ano • ASA-PS 3-5• Cirurgia de emergência• Anestesia Geral

Braz et al., Ped Anesth 2006; 16:860-866.

Não houve óbito relacionado a causas anestésicas

American Society of Anesthesiologists (ASA) - US

National Institutes of Health - US

Anestesia Geral ou Regional

– Necessidade de profissional habilitado, aparelhos de anestesia e monitorização mínima.

WFSA

American Society of Anesthesiologists (ASA) - US

Anestesia: passos básicos e como minimizar o riscos?

– Avaliação pré-operatória– Monitorização– Conhecimento da técnica e indicações– Conhecimento farmacológico avançado– Avaliação clínica constante– Cuidados pós-operatórios

Tempo mínimo de formação: 3 anos

Arbous et al., Anesthesiology 2005; 102:257-268.

A técnica anestésica é capaz de alterar a mortalidade?

– Estudo Caso-controle entre 1995-97.– N = 800 pacientes por grupo– Incidência óbito: 8,8:10.000 anestesias– Fatores protetores:

• Revisão equipamento e uso de Checklist• Anestesiologista presente full-time • Evitar mudança de anestesiologista• Dois anestesiologistas em momentos críticos• Reversão da anestesia• Analgesia pós-operatória

Kain et al., Anesthesiology 1999; 90:758-65.

Desfechos em Anestesia pediátrica– Curto prazo:

• Mortalidade• Dor• N/V• Dieta• Disturbios comportamentais agudos• Status funcional

– Longo prazo• Deterioração cognitiva• Fobias• Pesadelos• Distúrbios de comportamento crônicos

Uso de Medicação pré-anestésica

Odegard et al., Anesth Analg 2007; 105:335-343.Monk et al., Anesth Analg 2005; 100:4-10.Loepke et al., Anesth Analg 2009; 108:90-104.Loepke et al., Anesth Analg 2008 106:1681-707.

Desfechos em Anestesia pediátrica– Outros desfechos:

• Manejo hemodinâmico rigoroso em cirurgias de grande porte

– Anestesia Regional– Monitorização invasiva– Tratamento clínico guiado por parâmetros reais– Equipe assistente experiente

– Neurotoxicidade da Anestesia!!

Como modificar desfechos em Anestesia pediátrica?

– Perspectivas dos pais– Regionalização do atendimento– Treinamento de especialistas– Definição dos desfechos– Avaliação interna contínua– Utilizar o conceito de medicina perioperatória

Hoffman GM, Sem Ped Surg 2008; 17:141-151.

Trait et al. Anesthesiology 2001; 95:299-306.Mamie et al., Ped Anesth 2004; 14:218-24.Xue et al., Anesth Analg 1996; 83:709-715.

Anestesia pediátrica: como reduzir os riscos?

– Desenvolvimento de Rotinas e Consensos internos

• Ênfase em serviços de baixo movimento– Treinamento de Anestesiologistas Pediátricos

• Redução de mortalidade em lactentes e neonatos• Redução de complicações significativas em

crianças de alto-risco (bradicardia)• !!Atenção ao treinamento de residentes!!

Redução de RiscosAvaliação pré-operatória

Hoffman GM, Sem Ped Surg 2008; 17:141-151.

Redução de RiscosMonitorização

Hoffman GM, Sem Ped Surg 2008; 17:141-151.

Estado Atual do Conhecimento

• Principais periódicos em Dor:– Pediatric Anesthesia

– Pain

– Anesthesiology

– Anesthesia and Analgesia

– Anaesthesia

– British Journal of Anaesthesia

– Clinical Journal of Pain

FIM