anestesia em oftalmologia

1

ANESTESIA EM

OFTALMOLOGIA

Bloqueio Peribulbar Punção Única

Abordagem Canto Medial versus

Abordagem Lateral

2

HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO

SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA

CENTRO DE ENSINO E TREINAMENTO

TRABALHO DE CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA

MÉDICA EM ANESTESIOLOGIA

Residente:

Dr. Carlos Eduardo Carneiro da Cunha Cruz Santos

Orientador:

Dr. Americo Salgueiro Autran Neto

3

SUMÁRIO:

1. INTRODUÇÃO ----------------------------------------------------------------------------- 4

2. ANATOMIA DO OLHO ------------------------------------------------------------------- 5

3. REFLEXO OCULOCARDÍACO ------------------------------------------------------------ 8

4. ALTERNATIVAS ANESTÉSICAS --------------------------------------------------------- 10

5. TÉCNICAS ANESTÉSICAS ---------------------------------------------------------------- 12

5.1. BLOQUEIO RETROBULBAR E PERIBULBAR

5.2. BLOQUEIO PERIBULBAR CANTO MEDIAL

6. ANESTÉSICOS LOCAIS ------------------------------------------------------------------ 18

6.1. MECANISMO DE AÇÃO

6.2. ABSORÇÃO

6.3. DISTRIBUIÇÃO

6.4. METABOLIZAÇÃO

6.5. ELIMINAÇÃO

7. GRAU DE ACINESIA OCULAR ---------------------------------------------------------- 23

8. OBJETIVOS -------------------------------------------------------------------------------- 24

9. MATERIAIS E MÉTODOS --------------------------------------------------------------- 25

10. RESULTADOS ----------------------------------------------------------------------------- 28

11. DISCUSSÃO ------------------------------------------------------------------------------- 38

12. COCLUSÃO ------------------------------------------------------------------------------- 43

13. ANEXO A ---------------------------------------------------------------------------------- 45

14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ------------------------------------------------------ 48

4

1. INTRODUÇÃO

A anestesia para cirurgia oftalmológica se apresenta com uma série de desafios

a serem superados para se obter um ótimo grau cirúrgico 1 (Tabela 1). O conhecimento

da anatomia, fisiologia e farmacologia do olho é fundamental para uma boa prática

anestesia. É de fundamental importância o conhecimento de que há uma reação

ocular à anestesia e concomitantemente as drogas anestésicas e as manobras

cirúrgicas influenciam dramaticamente na dinâmica intra-ocular 1. Os pacientes que se

apresentam para esse tipo de cirurgia normalmente são idosos e possuem outras

comorbidades, como por exemplo: doença arterial coronariana, hipertensão artéria

sistêmica, doença pulmonar obstrutiva crônica entre outras 2. Tendo em vista o

envelhecimento populacional, esse número de pacientes aumentará sensivelmente até

o ano de 2020 2, e apesar dos avanços terapêuticos a quantidade de pacientes com

risco potencial de se tornarem cegos ou necessitarem de intervenção cirúrgica

oftalmológica cresce a cada dia 3.

É mandatório o conhecimento dos diversos procedimentos cirúrgicos para a

realização de anestesia para oftalmologia, e tais intervenções podem ser divididas em

dois grupos: intra-oculares e extra-oculares. No caso dos procedimentos intra-

oculares, acinesia profunda (relaxamento dos músculos retos) e controle da pressão

intra-ocular (PIO) são indispensáveis. Enquanto isso, nas cirurgias extra-oculares, o

controle a PIO perde importância, enquanto o controle do reflexo óculo-cardíaco

assume importância 1.

5

2. ANATOMIA DO OLHO

O anestesiologista deve ter conhecimento sobre a anatomia ocular para

promover o melhor tipo de campo cirúrgico para o procedimento a ser realizado 5. O

olho se divide em: órbita, o olho propriamente dito, os músculos extra-oculares, as

pálpebras e o sistema lacrimal 4 (Figura 1).

A órbita é uma estrutura óssea, que abriga o globo ocular e está associada a

outras estruturas do crânio. A órbita é formada pelos ossos: frontal, zigomático, asa

maior do esfenóide, maxila, palatino, lacrimal e etmóide 4.

O forame ótico, localizado no ápice da órbita, contém o nervo óptico a artéria

oftálmica, assim como os nervos simpáticos do plexo carotídeo. A fissura orbital

superior transmite os ramos superior e inferior do nervo oculomotor; os ramos

lacrimal, frontal e nasociliar do nervo trigêmeo; os nervos troclear e abducente e as

veias oftálmicas superior e inferior. As fissuras orbital inferior e esfenomaxilar contêm

os nervos infra-orbital e zigomático e a comunicação entre a veia oftálmica inferior e o

plexo pterigóide. O foram infra-orbital, localizado 4 mm abaixo da borda orbitária na

maxila, contém o nervo, artéria e veia infra-orbital. A fossa lacrima, localizada na

porção superior lateral da órbita, contém a glândula lacrimal. O nó supra-orbital,

localizado no terço medial a órbita superior, contém o nervo, artéria e veia supra-

orbital. Esses pontos citados são palpáveis e consistem de referência para a realização

de bloqueios oftálmicos usuais 4,5.

O globo ocular consiste de uma esfera maior incorporada a uma esfera menor

na sua superfície anterior. A esclera é uma camada protetora fibrosa externa, que

6

provém rigidez e mantém o formato do olho. A porção anterior da esclera, a córnea, é

transparente e permite a passagem de luz para as estrutura internas do olho. O

formato bi-esférico do olho existe porque o arco de curvatura cordial é mais inclinado

que o arco esclera. O foco dos raios de luz para a formação da imagem na retina se

inicia na córnea 4,5.

O trato uveal, camada média do globo, é vascular e está em diaposição da

esclera. Um espaço virtual separa a esclera do trato uveal, é o espaço supracoroidal.

Esse espaço, entretanto pode se tornar preenchido de sangue durante uma

hemorragia supracoroidal, normalmente associada a uma complicação cirúrgica. A iris,

o corpo ciliar e a coróide compõem o trato uveal. A íris recobre a pupila, que controla a

quantidade de luz que penetra no olho por contração de três grupos musculares. O

dilatador da íris tem inervação simpática, o esfíncter da íris e o ciliar têm inervação

parassimpática. Posteriormente a iris se encontra o corpo ciliar, que produz o humor

aquoso. Os músculos ciliares, situados no corpo ciliar, ajustam o formato à lente para

acomodar o foco para as várias distâncias. Grandes vasos e uma rede de vasos de

menor calibre compõem a coróide, que supre a nutrição da porção posterior da retina

4,5.

A retina é uma membrana neurossensorial, composta de dez camadas que

convertem impulsos luminosos em impulsos neurais, que são carregados através do

nervo óptico até o cérebro. Localizado no centro do globo estão as cavidades vítreas,

repletas de uma substância gelatinosa chamada de humor vítreo. Esse material

encontra-se aderido à retina, assim como aos vasos e ao nervo óptico. O humor vítreo

pode puxar a retina, causando o rompimento ou até o descolamento de retina 4,5.

.

7

O cristalino, localizado posteriormente a pupila, tem a função de refração dos

raios que passam através da córnea, para focalizar a imagem que se forma na retina. O

músculo ciliar, cujo estado de contração permite as várias modalidades de estado

dessa lente, regula o formato e a grossura da mesma 4,5.

Os músculos extra-oculares, que são em número de seis, controlam o

movimento do olho na órbita em diversas posições. A glândula lacrimal bi lobulada,

produz um líquido que mantém a superfície do globo umedecida. A drenagem lacrimal

é feita por um sistema composto por: puncta, canalículo, saco lacrimal e ducto

lacrimal. Bloqueios deste sistema ocorrem com frequência necessitando intervenção

cirúrgica 4,5.

Cobrindo a superfície do globo e formando o interior das pálpebras está a

conjuntiva. Por possuir uma grande superfície absortiva, é um sítio popular de

administração de drogas oftálmicas. As pálpebras possuem quatro camadas: a

conjuntiva, a placa tarsal cartilaginosa, camada muscular composta pelos orbiculares e

levantador da pálpebra e a pele. Sua função primordial é a proteção ocular de objetos

externos e manutenção da superfície da córnea úmida 4,5.

O suprimento sanguíneo do olho e da órbita é feito por ramos da carótida

interna e externa. A drenagem venosa é composta por anastomoses da veia orbital

superior e inferior. A drenagem venosa do olho é feita principalmente pela veia central

da retina. Toda a drenagem venosa termina no seio cavernoso 4,5.

A inervação sensorial e motora do olho e seus anexos é complexa, com vários

pares cranianos suprindo essas estruturas. Um ramo do nervo oculomotor supre a raiz

motora do gânglio ciliar, que então supre o esfíncter da pupila e o músculo ciliar. O

nervo troclear supre o músculo obliquo superior. O nervo abduscente supre o músculo

8

reto lateral. O nervo trigêmeo constitui a inervação mais complexa do olho e seus

anexos. Por fim, o ramo zigomático do nervo facial se divide em superior, suprindo o

frontal e orbicular superior da pálpebra, e inferior, suprindo o orbicular inferior da

pálpebra 4,5.

3. REFLEXO OCULOCARDÍACO

Descrito primordialmente por Bernard Aschner and Guiseppe Dagnini, em

1908, o reflexo óculo-cardíaco é visto ao exercermos pressão ou tracionarmos os

músculos extra-oculares. Ainda é descrito que o reflexo pode ser obtido quando da

realização do bloqueio retrobulbar, por trauma ocular ou por pressão exercida no

tecido remanescente na orbita após enucleação ocular 6. O ramo aferente é o nervo

trigêmeo, enquanto o estímulo eferente fica a cargo do nervo vago. Apesar da

manifestação mais comum do reflexo ser bradicardia sinusal, uma infinidade de

arritmias cardíacas pode advir desse estímulo, como por exemplo: ritmo juncional,

ritmo atrial ectópico, bloqueio atrioventricular, bigeminismo ventricular, contrações

ventriculares multifocais prematuras, marcapasso aberrante, ritmo idioventricular,

assistolia e taquicardia ventricular 7. Esse reflexo pode ocorre durante anestesia

regional ou geral, entretanto algumas situações predispõem ao fenômeno como, por

exemplo, hipercarbia e hipóxia, assim como plano anestésico inadequado.

Alguns estudos tentaram mostrar a incidência desse reflexo nas cirurgias

oftalmológicas, porém estes estudos demonstraram grande variabilidade de

resultados. Berler e colaboradores 6 demonstraram uma incidência de 50%, enquanto

outros estudos mantiveram um número muito variável, em escala de 16 a 82%. Um

9

detalhe importante é que a maioria dos estudos que demonstram grande incidência de

casos são realizados com crianças, grupo etário sabidamente mais propenso ao

fenômeno, por possuírem reflexo vagal mais acentuado 8.

Uma variedade de manobras para abolir o reflexo foi descrita, no entanto

nenhuma se mostrou eficaz até o presente momento. A inclusão de drogas

anticolinérgicas como atropina e glicopirrolato como pré-medicação para profilaxia do

reflexo foi algumas vezes questionada, porém se mostrou inefetiva 9.

A injeção de atropina intravenosa, 30 minutos antes do procedimento foi

inicialmente tomada como profilática, porém em estudos posteriores, se mostrou tão

maléfica quanto a não injeção, por aumentar a chance de produção de arritmias

ventriculares malignas nesses. Foi demonstrado claramente que a atropina teria um

potencial arritmogênico e irritante ao miocárdio, e uma séria de arritmias 10 e

distúrbios de condução 11, incluindo fibrilação ventricular, taquicardia ventricular,

bloqueio de ramo esquerdo, estão associadas a infusão de atropina

A administração de bloqueios oftálmicos apesar de terem um importante papel

no bloqueio da via aferente do arco reflexo, não está isenta de riscos, já que a sua

administração está associada a uma série de complicações que incluem: hemorragia

retrobulbar, lesão de nervo óptico, perfuração de globo ocular, injeção de anestésico

local no espaço subaracnóideo e até mesmo a precipitação do reflexo oculocardíaco

21,25,32.

Tendo em vista que medidas profiláticas, como a administração de drogas

anticolinérgicas previamente descritas, não se mostraram tão benéficas, até o

presente momento, em geral nos deparamos com o fato para podermos tratá-lo 1,12,13.

Moonie e colaboradores mostraram que com manipulações repetidas, é menos

10

provável de ocorrer bradicardia reflexa, provavelmente pela fadiga do arco reflexo.

Porém, se ocorrer uma arritmia de alto grau, atropina dever ser administrada, porém

somente após o cirurgião cessar a manipulação ocular 12.

Um caso especial seriam as cirurgias pediátricas de estrabismo, onde

frequentemente utiliza-se atropina intravenosa, na dose de 0.02mg/kg, antes do início

da cirurgia 13. Uma alternativa, seria o glicopirrolato intravenoso, na dose de

0.01mg/kg, que está associado a uma taquicardia inferior à administração de atropina

13.

4. ALTERNATIVAS ANESTÉSICAS

Como descrito anteriormente, a cirurgia oftálmica requer uma série de

premissas básicas, além do fato do anestesista se manter longe da cabeça do doente

durante todo do tempo cirúrgico, o que por vezes poderá acarretar dificuldades de

resolução de problemas relacionados à via aérea do paciente, assim como a

identificação de complicações dos bloqueios realizados 14. São importantes pontos

para uma anestesia em oftalmologia: segurança, acinesia, analgesia, sangramento

mínimo, abolição do reflexo oculocardíaco, prevenção da hipertensão intraocular,

cuidado com interação de drogas oftálmicas e venosas, emergência suave evitando

vômitos, tosse e estímulo 14.

Inúmeras técnicas anestésicas são úteis em oftalmologia, entre elas temos: o

bloqueio peribulbar, o bloqueio retrobulbar, bloqueio sub-Tenoniano ou episcleral,

anestesia tópica, injeção intracameral e a anestesia geral propriamente dita. Cada tipo

de anestesia está reservado para um determinado paciente, sendo o mais comum a

11

realização de anestesia geral na criança, já que a mesma tem baixa tolerância à

realização de bloqueios 8. A técnica anestésica varia conforme a instituição, a

experiência do anestesista, o tempo cirúrgico, o tipo de cirurgia, entre outras variáveis,

sendo importante um entrosamento entre anestesiologista e equipe cirúrgica 1,14.

Tradicionalmente, a técnica anestésica mais comumente descrita para a cirurgia

de catarata é o bloqueio retrobulbar 22,24. Entretanto, desde a criação do bloqueio

peribulbar, em 1986, por Davis e Mandel 15, esse bloqueio vem se tornando uma

importante opção, tendo em vista um padrão de segurança superior. Recentemente

tem se utilizado também anestesia tópica 16 e o bloqueio sub-Tenoniano 17 para esse

tipo de cirurgia. Para cirurgias de retina os bloqueios também seriam as melhores

opções, todavia alguns cirurgiões advogam melhores condições cirúrgicas com

anestesia geral 18.

Ao ser administrada, a anestesia regional na orbita do paciente é de

fundamental importância monitorizar os sinais vitais do doente, através de

cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão não invasiva 1,14. É preciso por vezes, sedar o

paciente previamente a realização do bloqueio, devido a uma ansiedade natural, e

dessa forma deve-se estar atento para a depressão respiratória causada pelos

sedativos usuais, assim como outras complicações menos freqüentes como o reflexo

oculocardíaco e a anestesia subaracnóidea acidental 1,14.

12

5. TÉCNICAS ANESTÉSICAS

5.1. BLOQUEIO RETROBULBAR E PERIBULBAR

A anestesia regional em oftalmologia foi descrita inicialmente em 1884, por

Knapp 19. No início do século 20, Atkinson 20 introduziu o bloqueio retrobulbar. É uma

técnica de bloqueio de facilmente se atinge um grau de analgesia e acinesia necessária

para o ato cirúrgico14,17-19. O bloqueio peribulbar foi introduzido mais recentemente

por Davis e Mandel 15, que é uma variação do bloqueio retrobulbar, que se obtém

através da profundidade e angulação da órbita. Os quarto músculos retos, e seu tecido

conectivo que formam um septo, acabam por gerar um compartimento conhecido

como cone orbital. Esse cone se estende da origem dos músculos retos em volta do

forame óptico, no ápice da órbita, até a inserção dos músculos no globo ocular. O

bloqueio retrobulbar é realizado, quando se penetra com a agulha no cone orbital 21

(Figuras 2 e 3), e se injeta certa quantidade de anestésico nessa região. O bloqueio

peribulbar se diferencia do anterior, pela não penetração do cone orbital pela agulha,

dessa forma o anestésico é injetado fora do cone e se dispersa pelas estruturas ali

posicionadas 22.

Ripart e colaboradores 22 demonstraram em cadáveres, que a injeção

peribulbar se difunde para o espaço intraconal, e soluções colocadas no espaço

intraconal se difundem para o espaço peribulbar.

O bloqueio peribulbar é realizado direcionando a agulha em um ângulo menos

acentuado e com uma penetração menor, paralela ao globo ocular, em direção a asa

maior do osso esfenóide (Figuras 4 e 5). O anestésico local então é injetado no espaço

13

extraconal, e se difunde para o nervo óptico e outras estruturas, estabelecendo uma

anestesia condutiva. A segurança teórica maior do bloqueio peribulbar é devida a

menor penetração da agulha na orbita, assim como a distância maior entre o ponto de

injeção e as estruturas intra-orbitárias vitais 22.

O bloqueio retrobulbar, ou também chamado intraconal, por posicionar a

agulha mais próximo das estruturas a serem bloqueadas, necessita de menos volume

de anestésico, tem uma latência menor e promove anestesia intensa e profunda. Já o

bloqueio peribulbar, ou extraconal, por posicionar a agulha mais distante das

estruturas nervosas, necessita de um volume de anestésico local maior, e tem um

tempo de latência prolongado 22. O local de punção clássico dos dois bloqueios é o

mesmo, ou seja, a região inferotemporal, mais precisamente na junção do terço lateral

com os dois terços mediais da borda orbitária inferior 22. O ponto exato de punção

pode ser alterado mais lateralmente evitando-se assim a injeção de anestésico local no

músculo reto inferior que é muito delicado. Esse fato é importante já que a injeção

intramuscular de anestésico local é um importante fator de risco para estrabismo no

pós-operatório 19. Novos pontos de punção vêm sendo estudados a cada dia, e

atualmente foi demonstrado que a punção medial (caruncular) é uma importante

alternativa para os bloqueios oftálmicos, tendo níveis satisfatórios de acinesia e

analgesia, com um número reduzido de complicações 24,25. A injeção complementar na

região superior da órbita tem sido abolida da rotina na maioria dos serviços, devido ao

elevado índice de complicações em decorrência da presença de uma grande

quantidade de estruturas nervosas e vasculares dessa região 24.

Há diversos tipos de agulhas, para a realização dos bloqueios oftalmológicos,

sendo que já foi demonstrado por Katsev e colaboradores 26 que as agulhas maiores

14

que 31mm, têm maior risco de atingir estruturas nobres da órbita. As agulhas podem

ainda ser classificadas em relação a seu tipo de bisel, sendo as agulhas mais cortantes

menos traumáticas a pele durante o momento da inserção 27, e tendo menor índice de

complicações no caso de uma punção inadvertida do globo ocular. Era uma conduta

muito utilizada, o pedido para o paciente olhar em direção superior nasal durante a

inserção da agulha, porém foi comprovado posteriormente, por Unsold 28, que tal

manobra facilitaria o posicionamento do nervo óptico na direção da entrada da agulha

no globo ocular durante o bloqueio retrobulbar, sendo a mesma abandonada.

Atualmente, advoga-se a manutenção do olhar na posição neutral durante o bloqueio,

desta forma mantendo o nervo óptico distante do ponto de entrada da agulha na

órbita 28.

A paralisia das pálpebras pode ser obtida bloqueando os ramos do nervo facial

que suprem o músculo orbicular da órbita. Quando utilizamos o bloqueio peribulbar,

normalmente ocorre consequentemente o bloqueio palpebral, devido ao volume

maior de anestésico utilizado. Enquanto isso durante o bloqueio retrobulbar, esse fato

não ocorre, necessitando do completemento de bloqueio para a acinesia palpebral,

necessária durante o transplante de córnea por exemplo, evitando dessa forma a

extrusão do conteúdo intraocular após um acidental movimento das pálpebras.

Existem inúmeras formas de bloqueio do nervo palpebral, incluindo as técnicas de Van

Lint, Atkinson, O’Brien e Nadbath-Rehman, cada qual com suas particularidades e

complicações potenciais 29.

Complicações associadas à anestesia regional podem ser locais e sistêmicas, e

podem resultar em cegueira permanente ou até o óbito (Tabela 2). O sangramento

pode ocorrer superficialmente ou de forma mais profunda, sendo o primeiro menos

15

comprometedor e o último uma situação em que se gera um aumento de pressão

intraocular importante, associada a proptose do globo e aprisionamento da pálpebra

superior. O paciente deve ser levado ao oftalmologista para o diagnostico e

tratamento adequado, necessitando por vezes de cantotomia lateral. Os sangramentos

de pequena monta podem atrapalhar o procedimento cirúrgico, e dessa forma deve

ser discutido com a equipe, o grau de sangramento, o tipo de procedimento realizado

e a condição clínica do paciente 27,31.

Outra complicação, menos frequente, é a perfuração da esclera. Descolamento

de retina, trauma mecânico ou injúria química por anestésico local pode ocorrer. O

resultado final pode ser a cegueira ou perda importante de visão. A diferença de

definição entre punção do globo ocular e perfuração é importante, já que a primeira

diz respeito a uma punção apenas, enquanto a segunda está associada a duas ou mais

punções do globo, isto é entrada e saída da agulha. Fatores de risco para a perfuração

incluem globo alongado (como na miopia por exemplo) ou formato atípico do olho,

principalmente quando se utiliza do bloqueio retrobulbar. Tal fato foi demonstrado em

estudo utilizando ultrassonografia, que demonstrou um posicionamento da agulho

mais próximo ou até mesmo tocando a órbita 30. Esse fato comprovou estudos

anteriores, em relação a segurança do bloqueio peribulbar nesses tipos de pacientes,

onde a agulha é direcionada se afastando da órbita. É importante salientar que mesmo

nesse tipo de bloqueio, ainda há o risco de perfuração da esclera lateralmente com a

agulha 30.

Existe uma relação inversamente proporcional entre o risco de perfuração da

esclera e a experiência do anestesiologista que está realizando o procedimento. Essa

afirmação é comprovada por diversos estudos que demonstrou o índice de perfuração

16

maior em centros de treinamento e ensino na década de 90 31. Estudos posteriores

demonstraram que o anestesiologista que se propor a realizar os bloqueios oftálmicos

deve estar proficiente e ter profundo conhecimento da anatomia ocular e dos fatores

de risco desse tipo de anestesia 32. Dessa forma, uma anamnese pré-anestésica

complete deve ser feita, em busca de história de miopia e cirurgias oftálmicas

anteriores, pois ambas aumentam o risco de o paciente possuir uma órbita alongada.

O exame físico deve ser minucioso em relação a orbita e o globo ocular, e deve ser

verificado a presença de enofltalmia, pois um olho retraído é um fator de risco a mais

para a punção inadvertida da órbita 31,32. O exame laboratorial mais importante é a

ultrassonografia, sendo indicada em pacientes que irão se submeter a cirurgia de

catarata, para calcular a lente apropriada a ser colocada.

Anestesia do tronco cerebral e injeção intravascular inadvertida são algumas

complicações que se adicionam às outras citadas anteriormente, no entanto estas

tendem a ser mais sérias e necessitam de manobras para o manejo adequado do

paciente. No caso da injeção intravascular inadvertida, se a mesma for arterial, o

anestésico local circulará via artéria oftálmica em direção retrógrada para a carótida

interna e consequentemente o polígono de Willis. A rápida redistribuição do

anestésico local para o cérebro resultaria em potenciais convulsões, podendo ainda

ocorrer instabilidade hemodinâmica. Esse tipo de complicação é menos comum com o

bloqueio peribulbar em comparação ao bloqueio retrobulbar. Anestesia do tronco

cerebral é uma consequência da injeção de anestésico local na bainha meníngea que

recobre o nervo óptico. Diferentemente da injeção intravascular, os sintomas podem

ser tardios, e estão diretamente relacionados com a concentração e o volume da droga

que estão sendo injetados, além da área que esse anestésico atinge (Figura 7). Já foi

17

descrito um caso de início insidioso dos sintomas com perda da consciência e apnéia

que teve latência de 7 minutos 34. Um estudo dirigido por Nicoll e colaboradores 35,

demonstrou uma série de 16 casos de dispersão de anestésico no espaço

subaracnóideo, em uma amostra de mais de 6000 pacientes submetidos a bloqueio

oftalmológico. Desses paciente somente 8 tiveram parada respiratória clinicamente

significativa. Outros sinais de injeção de anestésico no sistema nervosa central são:

shivering, amaurose contralateral, perda de consciência, apnéia, hemiplegia,

paraplegia, quadriplegia ou hiperreflexia 34,35.

5.2. BLOQUEIO PERIBULBAR CANTO MEDIAL (Caruncular)

A técnica retrobulbar de bloqueio oftálmico ainda é tida como “padrão ouro”

para a realização de anestesia para oftalmologia, em muitos centros médicos mundiais

24. Entretanto o número de complicações decorrentes desse tipo de bloqueio levou a

adoção de novas técnicas de realização de punção para realização de bloqueio

oftalmológico, e o bloqueio peribulbar está incluído nessas técnicas 14. Entretanto o

bloqueio peribulbar não se mostrou inócuo, e uma série de complicações foi

demonstrada por estudos posteriores, sendo seu número reduzido, porém ainda

significativo 36-39. Devido a essas complicações, a punção única para bloqueio

oftalmológico foi advogada por especialistas, para substituir a dupla punção realizada

até então 38-40. A técnica canto medial apesar de utilizada por muitos anestesiologistas

como complementação de bloqueios retrobulbares e peribulbares que apresentaram

falhas, foi pouco descrita como punção única para realização de bloqueio oftálmico 42-

45.

18

O bloqueio canto medial, é uma variação do bloqueio peribulbar originalmente

descrito por Mandel e Davis em 1986. Nessa nova técnica descrita por Brahma e

colaboradores em 1994 25 e aprimorada por Ripart e colaboradores em 1996 24, é

realizada uma punção medial na membrana semilunar entre a órbita em posição

neutra e a carúncula lacrimal utilizando uma agulha 25x0,7mm, com a posição ocular

neutra (Figura 8 e 9). Após a penetração de 1mm da agulha, a mesma é direcionada

medialmente, se afastando da órbita, e avança na direção anteroposterior até uma

profundidade de 20-25mm. Essa profundidade, que corresponde à passagem da pelo

ligamento medial, é determinada pelo retorno da órbita a posição neutra após leve

desvio medial na inserção da agulha. Quando não ocorre o desvio orbital, a injeção

deve ser realizada a uma profundidade de 15-17mm 24.

6. ANESTÉSICOS LOCAIS

Os anestésicos locais promovem bloqueio motor em diferentes graus de acordo

com concentrações e dose total utilizadas. Em cirurgias realizadas sobre o globo

ocular, além de bloqueio sensitivo, é também necessário para realização do ato

cirúrgico que haja acinesia proporcionada por paralisia dos músculos extrínsecos do

olho através do bloqueio pelo anestésico dos nervos oculomotor, troclear e abducente

46.

Rotineiramente tem sido utilizado para realização de bloqueio peribulbar o

anestésico local bupivacaína na sua forma racêmica. Entretanto, este fármaco

apresenta efeito cardiotóxico dose-dependente relacionado ao seu enantiômero

19

dextrógiro46,47. Em face de possíveis complicações, torna-se necessário avaliar a

utilidade de outros anestésicos locais com menores efeitos colaterais.

A bupivacaína apresenta na sua estrutura química um carbono assimétrico, ou

quiral, proporcionando a existência de dois isômeros ópticos, ou enantiômeros: a

levobupivacaína (S(-) bupivacaína) e a dextrobupivacaína (R(+) bupivacaína), com

comportamentos farmacológicos independentes em decorrência da

estereosseletividade 48

Estudos demonstraram que o componente dextrógiro da bupivacaína é o

responsável pela cardiotoxicidade da bupivacaína racêmica (S50-R50) e pela sua

refratariedade à reanimação cardiorrespiratória 49-54.

Nessa idéia se iniciaram estudos para uma nova formulação da antiga

bupivacaína, e mostrou-se uma possibilidade de criação de um excesso enantiomérico

da droga, que seria composto de 75% de excesso levógiro e 25% de excesso

dextrógiro, com características farmacológicas mais semelhantes a levobupivacaína46-

48, fármaco já estudado e sabidamente menos cardiotóxico.

Esse novo composto contém um enantiômero do cloridrato de bupivacaína,

quimicamente descrito como cloridrato de (S)-1- butil-2-piperidilformo-2’, 6’-xilidida,

sendo relacionado química e farmacologicamente com os anestésicos locais do tipo

amino-amida. O cloridrato de levobupivacaína, S-enantiômero da bupivacaína, em

excesso enantiomérico de 50% (75% de levógira e 25% de dextrógira) é um pó

cristalino, com fórmula molecular C18H28N2O. HCl, peso molecular de 324,9, e com a

fórmula estrutural mostrada na figura 10.

20

A solubilidade do fármaco em água é cerca de 100 mg/ml a 20oC, o coeficiente

de partição (álcool oleílico/água) é 1624 e o pKa é 8,09.O pKa e o coeficiente de

partição são similares ao do cloridrato de bupivacaína 43, 54-56.

Com uma idéia de se manipular a relação enantiomérica, foi observada no

modelo experimental do nervo isquiático do rato que há semelhança no bloqueio

motor entre a forma racêmica (S50-R50) e a mistura com excesso enantiomérico

levógiro em 50% (S75-R25) 55,56. Um estudo comparativo entre a levobupivacaína a

0,5% e a bupivacaína S75-R25 no bloqueio peridural mostrou que a segunda

apresentou melhor desempenho com relação ao bloqueio motor 52.

6.1. MECANISMO DE AÇÃO

A bupivacaína S75-R25, faz parte dos anestésicos locais do tipo amino-amida.

Os anestésicos locais bloqueiam a geração e condução dos impulsos nervosos, através

do aumento do limiar da excitação elétrica do nervo, por diminuição da propagação

dos impulsos no nervo e pela redução da velocidade do aumento do potencial de ação.

Esse fenômeno é dado pelo bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem58

no tecido nervoso, acarretando desta forma uma redução no pico da corrente de sódio

dependente de concetração59-61. Em geral, a progressão da anestesia está relacionada

ao diâmetro, mielinização e velocidade da condução das fibras nervosas afetadas.

Clinicamente, a seqüência da perda da função nervosa é: dor, temperatura, tato,

propriocepção e tono muscular esquelético 62,63.

21

6.2. ABSORÇÃO

A concentração plasmática da bupivacaína S75-R25 assim como outros

anestésicos locais, após administração terapêutica, depende da dose e também da via

de administração, porque a absorção do local da administração é afetada pela

vascularização do tecido, e pela presença ou ausência de epinefrina na solução

anestésica. Uma concentração de epinefrina diluída (1:200.000 ou 5 3g/ml) geralmente

reduz o índice de absorção e o pico da concentração plasmática dos anestésicos,

permitindo o uso de doses totais moderadamente maiores, algumas vezes,

prolongando a duração da ação64,65.

6.3. DISTRIBUIÇÃO

A ligação da bupivacaína S75-R25 às proteínas plasmáticas, avaliada in vitro, foi

>97% nas concentrações entre 0,1 e 1,0 3g/ml. A associação da mesma com células

sanguíneas humanas foi muito baixa (0% – 2%) entre as concentrações de 0,01 a 1,0

3g/ml, e aumentou até 32% com 10 3g/ ml. O volume de distribuição da droga, após

administração intravenosa, foi de 67 litros 65,66,67.

6.4. METABOLISMO

A metabolização da bupivacaína S75-R25 é realizada pelo citocromo P450, pelo

sistema enzimático CYP, principalmente pelas isoformas CYP 1A2 e CYP3A4. A

disfunção hepática tem efeito significativo na eliminação da droga 68. O metabolismo

22

do fármaco é alterado pela administração de indutores e inibidores das CYP1A2 e da

CYP3A4 68

6.5. ELIMINAÇÃO

A meia-vida média de eliminação do total da radioatividade no plasma foi de

3,3 horas. O “clearance” médio e a meia-vida terminal, após infusão intravenosa, foi de

39 litros/hora e 1,3 hora, respectivamente 67, 68.

A bupivacaína S75-R25 está autorizada, no Brasil, para uso clínico em anestesia

peridural, raquianestesia, bloqueios de nervos periféricos, bloqueio peribulbar e para

infiltração local em adultos 70-73. Ainda pode ser usada em uso peridural no manejo da

dor, incluindo a analgesia de parto e a dor pós-operatória em adultos. Em crianças a

pode ser indicada para os bloqueios íleoinguinal e hipogártrico 70-73.

Devido a grande semelhança química, a bupivacaína e bupivacaína S75-R25

apresentam propriedades farmacológicas semelhantes 65, 66-70 que são confirmados

pelos estudos preliminares comparando as suas características de bloqueio anestésico.

Estudos clínicos demonstraram a eficácia da bupivacaína S75-R25 para a

realização de bloqueios de plexo braquial 71, anestesia local 72, anestesia epidural em

pacientes obstétricos 73 e na população em geral69.

A menor cardiotoxicidade e intensidade de bloqueio motor promovidas por

enantiômeros levógiros puros estão provadas em estudos clínicos e laboratoriais

publicados na literatura científica 62-73. Entretanto, a avaliação das qualidades

anestésicas dos excessos enantioméricos da bupivacaína em bloqueio peribulbar

mostra-se ainda carente de maiores estudos.

23

7. GRAU DE ACINESIA OCULAR

A avaliação de acinesia ocular após anestesia regional oftálmica pode ser

avaliada de diversas maneiras. Uma escala bastante utilizada é a escala de Nicoll 75

onde o globo ocular é dividido em quatro quadrantes, e o bloqueio motor é analisado

em cada quadrante separadamente, sendo 0 = movimento completo (maior que

2mm), 1 = movimento parcial (menor que 2mm) e 2 = ausência de movimento

(acinesia). A intensidade do bloqueio motor da musculatura extrínseca do olho é dada

pela somatória dos quatro quadrantes e varia de 0a8, sendo considerado bloqueio

satisfatório uma graduação igual ou superior a seis. Ainda pode-se somar a esse valor,

uma graduação de acinesia palpebral, obedecendo a mesma regra de graduação, e

somando os valores ao final. Nesse caso o maior grau de bloqueio corresponderia a 10

enquanto o menor grau seria dado pelo valor 0 75.

24

8. OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho prospectivo é será comparar, em pacientes

submetidos à facectomia extracapsular por facoemulsificação, sob bloqueio peribulbar

com punção única, a eficácia do bloqueio em sua técnica classicamente utilizada com a

inserção da agulha em posição lateral (local de inserção na junção do terço lateral da

borda orbitária inferior com a os dois terços mediais) e a nova opção de bloqueio

realizando-se a inserção da agulha no canto medial, isto é, na região caruncular. O

volume e o tipo de anestésico local em ambos os grupos será o mesmo. Dessa forma

serão avaliados os seguintes parâmetros:

1. Tempo de latência

2. Acinesia Ocular

3. Necessidade de complementação do bloqueio

4. Avaliação do conforto do paciente durante o bloqueio (dor a injeção)

5. Incidência de complicações e intercorrências com os dois tipos de bloqueio

25

9. MATERIAIS E MÉTODOS

Após o projeto ser submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) do hospital, foram selecionados 51 pacientes com classificação do estado físico

da ASA I, II e III, a serem submetidos a cirurgias eletivas de facectomia com inserção de

lente intraocular. Serão excluídos do estudo os pacientes com glaucoma ou qualquer

contra-indicação ao bloqueio peribulbar, como infecção local, uso de anticoagulante

ou recusa do paciente.

Durante a consulta pré-anestésica foi realizada a avaliação clínica e obtido o

consentimento livre e esclarecido do paciente. Todos os pacientes receberam como

medicação pré-anestésica, clonidina 150μg via oral, 90 minutos antes da realização do

bloqueio.

Os pacientes foram aleatoriamente distribuídos em dois grupos, ambos

submetidos à bloqueio peribulbar, com bupivacaína S75-R25 no volume de 6ml. A

divisão dos grupos foi: grupo L (n=28): bloqueio peribulbar lateral; grupo M (n=23):

bloqueio peribulbar medial. A solução de bupivacaína S75-R25 utilizada é um

enantiômero com a 25% da fórmula dextrógira e 75% da fórmula levógira.

Em sala de operação foram monitorados continuamente com

eletrocardioscópio com duas derivações ao monitor (DII e V5), oximetria de pulso e

pressão arterial não invasiva sendo submetidos á punção venosa em membro superior

com cateter 20G. Após anti-sepsia, foi realizado no grupo L bloqueio peribulbar com

agulha 25 x 7 mm, com punção em rebordo orbital inferior, na junção do terço lateral

com os dois terços mediais, utilizando volume fixo de 6 ml de anestésico local. No

grupo M após antissepsia, foi realizado punção medial descrita por Brahma e

26

aprimorada por Ripart 24, com uma modificação no local de injeção, que foi em

localização perimucosa o mais próxima do osso nasal de forma perpendicular,

utilizando agulha 25 x 7 mm, com volume fixo de 6 ml de anestésico local. Após a

realização do bloqueio, foi aplicada compressão e massagem contínua do globo ocular

para facilitação de dispersão do anestésico.

A avaliação da função motora dos músculos extrínsecos do olho, através do

método desenvolvido por Nicoll e colaboradores, realizados nos momentos T1 (5min),

T2 (10min) e T3 (15min) após a injeção de solução anestésica no espaço extraconal. Foi

considerado bloqueio satisfatório a abolição da motilidade ocular nos quatro

quadrantes. Doses suplementares de anestésico local, quando necessários, foram

administradas no momento T3, com solução anestésica igual à solução inicial e com

volume de 2 a 3 ml, estando os pacientes que receberam complementação fora do

estudo comparativo . Através da avaliação da função motora, também foi avaliado o

tempo de latência da injeção realizada. A analgesia do olho foi avaliada com o início da

cirurgia. O conforto do paciente à injeção foi avaliado da seguinte forma: 0=nenhuma

dor; 1=dor leve; 2=dor moderada; 3=dor forte. Caso a injeção tivesse que ser

interrompida o paciente seria classificado como dor a injeção igual a 4.

As cirurgias foram realizadas por médicos em especialização ou especialistas do

corpo clínico do Hospital Geral de Bonsucesso, e os bloqueios realizados pelos autores.

Os resultados obtidos foram encaminhados para análise estatística, e foram

considerados estatisticamente significativos os resultados os quais a hipótese nula foi

aceita.

27

O estudo em questão foi totalmente financiado pelo Serviço de Anestesiologia

do Hospital Geral de Bonsucesso, estando o material para sua realização presente no

Arsenal do Centro Cirúrgico A do hospital supracitado.

28

10. RESULTADOS

Utilizamos dados de 51 pacientes, dos quais em 23 foram realizados Bloqueio

Medial e em 28 foram realizados Bloqueios Laterais

As tabelas abaixo apresentam os dados colhidos:

PACIENTES COM BLOQUEIO MEDIAL

Paciente T1 T2 T3 Complementação Dor Intercorrências

M01 2 4 4 SIM 1 NÃO

M02 7 7 7 NÃO 0 NÃO

M03 7 7 8 NÃO 1 NÃO

M04 7 8 7 NÃO 1 NÃO

M05 4 4 4 SIM 2 NÃO

M06 7 8 8 NÃO 1 NÃO

M07 2 2 2 SIM 1 NÃO

M08 8 8 8 NÃO 0 NÃO

M09 7 8 8 NÃO 1 NÃO

M10 2 2 2 SIM 2 NÃO

M11 6 6 6 NÃO 1 NÃO

M12 8 8 8 NÃO 1 NÃO

M13 8 8 8 NÃO 2 NÃO

M14 6 8 8 NÃO 1 NÃO

M15 8 8 8 NÃO 2 NÃO

M16 3 4 4 SIM 3 NÃO

M17 6 7 7 NÃO 1 NÃO

M18 5 7 8 NÃO 1 NÃO

M19 7 8 8 NÃO 1 NÃO

M20 5 7 7 NÃO 1 NÃO

M21 4 5 5 SIM 3 NÃO

M22 6 7 7 NÃO 1 NÃO

M23 5 7 7 NÃO 1 NÃO

Obs: O Nível de Sensação de Dor varia de 0 (zero) a 4 (quatro), sendo que 0 (zero)

significa não sentir dor alguma e 4 (quatro) significa sentir dor insuportável. Aceita-se

até o nível 3 (três). Nenhum paciente avaliou a dor no nível 4 (quatro)

29

PACIENTES COM BLOQUEIO LATERAL

Paciente T1 T2 T3 Complementação Dor Intercorrências

L01 8 8 8 NÃO 1 NÃO

L02 7 8 8 NÃO 0 NÃO

L03 6 7 8 NÃO 0 NÃO

L04 5 4 4 SIM 1 NÃO

L05 7 8 8 NÃO 1 NÃO

L06 2 4 4 SIM 2 NÃO

L07 7 8 8 NÃO 1 NÃO

L08 8 8 8 NÃO 0 NÃO

L09 4 7 7 NÃO 1 NÃO

L10 6 8 8 NÃO 1 NÃO

L11 2 2 2 SIM 1 NÃO

L12 8 8 8 NÃO 1 NÃO

L13 6 6 6 SIM 0 NÃO

L14 6 7 8 NÃO 1 NÃO

L15 7 8 8 NÃO 0 NÃO

L16 4 6 8 NÃO 1 NÃO

L17 3 6 7 NÃO 1 NÃO

L18 4 4 7 NÃO 2 NÃO

L19 8 8 8 NÃO 0 NÃO

L20 6 6 7 NÃO 1 NÃO

L21 6 7 8 NÃO 2 NÃO

L22 6 8 8 NÃO 2 NÃO

L23 7 8 8 NÃO 1 NÃO

L24 8 8 8 NÃO 0 NÃO

L25 6 6 7 NÃO 1 NÃO

L26 6 7 8 NÃO 2 NÃO

L27 6 8 8 NÃO 2 NÃO

L28 7 8 8 NÃO 1 NÃO

Obs: O Nível de Sensação de Dor varia de 0 (zero) a 4 (quatro), sendo que 0 (zero)

significa não sentir dor alguma e 4 (quatro) significa sentir dor insuportável. Aceita-se

até o nível 3 (três). Nenhum paciente avaliou a dor no nível 4 (quatro).

30

Realizamos comparações estatísticas entre T1, T2, T3 e entre a Sensação de

Dor, utilizando Análise de Variância (ANOVA) com objetivo de compararmos hipóteses

de que as médias são estatisticamente significantes, ou ainda, se uma variação das

médias encontradas pode ser conseqüência da variação amostral ou é uma boa

evidência da diferença entre as médias das populações?

A variabilidade total das amostras pode ser dividida em duas partes, ou fontes

de variabilidade. A primeira parte de variabilidade é proveniente de as populações

serem diferentes, denominada variabilidade “entre”. Quanto maior for a variabilidade

“entre”, mais forte é a evidência de as médias das populações serem diferentes. A

segunda parte de variabilidade é causada pelas diferenças dentro de cada amostra,

denominada variabilidade “dentro”. Quanto maior for a variabilidade “dentro”, maior

será a dificuldade para concluir se as médias das populações são diferentes.

Para realizarmos uma ANOVA partimos das seguintes premissas:

- As populações têm a mesma variância.

- As amostras são retiradas de populações com distribuição normal.

- As amostras são aleatórias e independentes.

A classificação do testes de análise da variância é de acordo com o número de

fatores de interesse ou que influem na variável dependente.

Por que é denominada análise da variância o procedimento que compara

médias de grupos diferentes? Por que na preparação das variabilidades entre e dentro

são utilizados os quadrados dos desvios dos valores das amostras, que fazem parte da

definição da variância.

31

De maneira formal, o teste de hipóteses para k níveis de um fator é

estabelecido da seguinte forma.

Ho: μ1 = μ2 = μ3 ... = μn

H1: Nem todas as populações têm a mesma média

A distribuição F conduzirá a decisão de aceitar ou rejeitar a hipótese nula,

comparando o F observado (Fo) calculado com a expressão:

Fo = Variância entre = Sb2

Variância dentro Sw2

com o F crítico (Fc) correspondente ao nível de significância adotado. Também podem

ser comparados o valor-PO de Fo e o nível de significância adotado.

32

As figuras a seguir apresentam o histograma das amostras de cada grupo, por

variável.

33

Podemos observar que a distribuição de frequência das variáveis é bastante

semelhante, já indicando semelhança nos resultados obtidos, semelhança essa que

será comprovada também estatisticamente a seguir.

34

COMPARAÇÃO DAS MÉDIAS

Variável T1

RESUMO

Grupo Contagem Soma Média Variância

Medial 23 130 5,652174 3,964427

Lateral 28 166 5,928571 2,957672

ANOVA

Fonte da

variação SQ gl MQ Fo valor-P Fc

Entre

grupos 0,964682 1 0,964682 0,282924 0,597195 4,038392

Dentro

dos

grupos

167,0745 49 3,409684

Total 168,039 50

Conclusões:

o O resultado observado mostra que a variabilidade entre os grupos é 0,28 vezes

maior do que a variabilidade entre as amostras;

o Como o F observado (Fo) é menor do que o F crítico (Fc), a hipótese nula deve

ser aceita, pois as médias das amostras não são significativamente diferentes

entre si;

o Como o valor-p 0,597195 é igual ou maior do que o nível de significância

adotado de 5% (0,05), a hipótese nula deve ser aceita.

35

Variável T2

RESUMO


Medial 23 148 6,434783 3,802372

Lateral 28 191 6,821429 2,596561

ANOVA

Fonte da


Entre

grupos 1,887742 1 1,887742 0,601585 0,441701 4,038392

Dentro

dos

grupos

153,7593 49 3,137945

Total 155,6471 50

Conclusões:





entre si;



36

Variável T3

RESUMO


Medial 23 149 6,478261 3,897233

Lateral 28 203 7,250000 2,268519

ANOVA

Fonte da


Entre

grupos 7,520673 1 7,520673 2,507077 0,11977 4,038392

Dentro

dos

grupos

146,9891 49 2,999778

Total 154,5098 50

Conclusões:





entre si;



37

Variável DOR

RESUMO


Medial 23 29 1,26087 0,565217

Lateral 28 27 0,964286 0,480159

ANOVA

Fonte da


Entre

grupos 1,110736 1 1,110736 2,142836 0,149623 4,038392

Dentro

dos

grupos

25,39907 49 0,518348

Total 26,5098 50

Conclusões:





entre si;



38

11. DISCUSSÃO

Desde a criação do bloqueio peribulbar, em 1986, por Davis e Mendel 15, este

tem se tornado uma opção importante e segura para a realização de anestesia em

cirurgias oftalmológicas. Por muitos anos se utilizou como “padrão ouro” a anestesia

retrobulbar 24, descrita inicialmente por Atkinson 20, entretanto desde o advento da

anestesia peribulbar a mesma tem sido cada vez mais adotada pelos anestesiologistas

para reduzir os riscos de hemotama peri-orbital e diplopia no pós-operatório causadas

pela anestesia retrobulbar 77,78. Ripart e colaboradores 22 demonstraram em

cadáveres, que a injeção peribulbar se difunde para o espaço intraconal, e soluções

colocadas no espaço intraconal se difundem para o espaço peribulbar.

Novos pontos de punção vêm sendo estudados a cada dia, e atualmente foi

demonstrado que a punção medial (caruncular) é uma importante alternativa para os

bloqueios oftálmicos, tendo níveis satisfatórios de acinesia e analgesia, com um

número reduzido de complicações 24,25 . A técnica canto medial apesar de utilizada por

muitos anestesiologistas como complementação de bloqueios retrobulbares e

peribulbares que apresentaram falhas, foi pouco descrita como punção única para

realização de bloqueio oftálmico 42-45. Originalmente descrito Brahma e colaboradores

em 1994 25 e aprimorada por Ripart e colaboradores em 1996 24, é realizada com uma

punção medial na membrana semilunar entre a órbita em posição neutra e a carúncula

lacrimal. Essa foi a técnica anestésica escolhida pele presente estudo para comparação

com o bloqueio peribulbar classicamente descrito por Davis e Mendel 15.

O estudo objetivou a comparação entre pacientes submetido à facectomia

extracapsular por facoemulsificação, sob anestesia regional, tendo por técnicas

39

utilizadas o bloqueio peribulbar em punção única, com a inserção da agulha em

posição lateral e medial (caruncular).

11.1 TEMPO DE LATÊNCIA

O tempo de latência é uma variável importante do presente estudo, pois

compara entre os dois grupos o tempo necessário para a instalação do bloqueio de

forma a criar condições cirúrgicas ótimas.

Analisando as amostras estudadas, apresentaram índice de Nicoll 75 igual ou

superior a 6, mínimo necessário para realização do procedimento cirúrgico, 14

pacientes no grupo M e 21 pacientes no grupo L em T1. Em T2 e T3, 17 pacientes do

grupo M e 25 pacientes do grupo L respectivamente apresentaram o índice mínimo

necessário. O resultado mostra que não houve evolução de bloqueio entre os tempos

T2 e T3, o que nos leva a conclusão de que a acinesia se instala nos primeiros 10

minutos após a realização do bloqueio, independente da técnica utilizada. O resultado

no grupo com bloqueio peribulbar medial está em correlação com os resultados

obtidos por Ripart e colaboradores 22,24.

A análise estatística realizada demonstra resultados que comprovam a

semelhança dos tempos de latência entre as duas amostras estudadas, estando essa

variável comprovadamente equivalente entre os dois tipos de bloqueios estudados.

40

11.2 ACINESIA OCULAR

A acinesia ocular é importante para a realização do procedimento cirúrgico,

pois é uma variável que facilita ou dificulta o trabalho do cirurgião. Mais uma vez o

índice de Nicoll 75 é a o valor utilizado para a análise entre as amostras estudadas, o

tempo T3 é o momento onde os grupos são observados.

Os grupos M e L apresentaram respectivamente 17 e 25 pacientes com graus

de acinesia igual ou superior a 6, na escala de Nicoll 75, o que demonstra segundo as

análises estatísticas acima descritas, equivalência entre as amostras, sendo possível

concluir que ambas as técnicas possuem eficácia comprovada.

É de fundamental importância termos em mente que os pacientes submetidos

à cirurgia oftalmológica nem sempre necessitam de acinesia total para a realização do

procedimento, sendo muitas vezes possível a cirurgia com índices de Nicoll inferiores a

6 desde que os pacientes não estejam relatando nenhum tipo de desconforto. De

forma acadêmica e para efeito de comparação admitimos um índice mínimo de

acinesia. A cirurgia adotada no presente estudo é um exemplo de procedimento que

poderia ser realizado sem completa paralisação da musculatura ocular, desde que a

equipe cirúrgica não se oponha a essa condição 14,21.

11.3 NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO

A necessidade de complementação do bloqueio está intimamente ligada ao

grau de acinesia atingido após a realização do mesmo. O grupo de pacientes que não

atingiu um índice de Nicoll 75 mínimo para a realização do procedimento cirúrgico,

41

recebeu um complemento do bloqueio peribulbar. As doses suplementares de

anestésico local foram administradas no momento T3, com solução anestésica igual à

solução inicial e com volume de 2 a 3 ml, estando os pacientes que receberam

complementação fora do estudo comparativo.

Dentre os dois grupos estudados, 6 pacientes no grupo M receberam

complementação de bloqueio, enquanto no grupo L 4 pacientes necessitaram de

complementação. Apesar do número de pacientes submetidos a cada tipo de bloqueio

ser diferente, a análise estatística nos mostra que essa variação não tem importância

quando comparamos os resultados, de forma que os dados finais obtidos são

semelhantes entre as amostras e demonstram a eficácia do bloqueio peribulbar medial

quando comparado ao bloqueio peribulbar lateral, podendo esta técnica não somente

ser utilizada como técnica de complementação ao bloqueio inferotemporal, mas

também como técnica primária76 ou até mesmo em punção única.

11.4 DOR A INJEÇÃO

A anestesia regional em oftalmologia tem como um grande obstáculo, a

cooperação dos pacientes, devido principalmente a ansiedade da própria cirurgia e ao

paciente estar observando diretamente a penetração da agulha durante o bloqueio. É

de fundamental importância monitorizar os sinais vitais do doente, através de

cardioscópio, oxímetro de pulso e pressão não invasiva 1,14. Sendo preciso por vezes,

sedar o paciente previamente a realização do bloqueio, e dessa forma deve-se estar

atento para a depressão respiratória causada pelos sedativos usuais, assim como

42

outras complicações menos freqüentes como o reflexo oculocardíaco e a anestesia

subaracnóidea acidental 1,14.

No presente estudo realizou-se duas variações do bloqueio peribulbar,

diferindo os dois grupos apenas no sítio de punção. O local de punção clássico é a

região inferotemporal, mais precisamente na junção do terço lateral com os dois

terços mediais da borda orbitária inferior 22, sendo a punção na região caruncular uma

variação que tem demonstrado níveis satisfatórios de acinesia e analgesia, com um

número reduzido de complicações 24,25. O bloqueio medial independe da relação do

globo com a órbita, com menor risco de perfuração ocular e de estafilomas, que na

maioria das vezes são ínfero-posteriores, sendo seguro também em grandes míopes76.

Dentre os pacientes estudados, o grupo submetido ao bloqueio peribulbar medial

apresentou dois casos com relato de dor forte (nível 3) e quatro casos de dor

moderada (nível 2), enquanto o grupo submetido ao bloqueio peribulbar lateral

apresentou seis casos com relato de dor moderada (nível 2), não apresentando

nenhum caso de dor forte. Esses resultados poderiam ser explicados pelo fato da

sedação pré-anestésica com clonidina manter o paciente consciente, apesar de abolir

as respostas simpáticas, tendo maior facilidade em perceber a penetração da agulha

do bloqueio no grupo M em comparação ao grupo L, acarretando uma percepção

maior de dor nesse grupo.

11.5 INTERCORRÊNCIAS E COMPLICAÇÕES

Os dois grupos de pacientes estudados não apresentaram nenhum tipo de

intercorrências ou complicações, exceto pelo fato de alguns pacientes em ambos os

43

grupos terem apresentado quemose, o que na realidade não pode ser classificado

como complicação já que durante o bloqueio peribulbar há necessidade de injeção de

um maior volume de anestésico local mais próximo à conjuntiva 77,78.

12. CONCLUSÃO

O presente estudo teve por objetivo principal demonstrar que o bloqueio

peribulbar medial é uma alternativa interessante aos bloqueios até então adotados

como “padrão ouro”, em vários centros de cirurgia oftalmológica no mundo sendo os

mais comuns o bloqueio retrobulbar e o peribulbar infero-lateral. A segurança do

bloqueio peribulbar medial se dá pela fácil realização e por estruturas bem

identificáveis, além de ser realizada em uma área avascular 24.

O bloqueio peribulbar medial demonstrou eficácia quanto aos objetivos

estudados em comparação ao bloqueio peribubal inferolateral, podendo ser adotado

não somente como complementação mas também como técnica primária e em

punção única.

Uma peculiaridade, demonstrada em estudos, do bloqueio peribulbar medial é

que o mesmo independe da relação do globo com a órbita, com risco reduzido de

perfuração ocular e de estafilomas pós-operatórios, que na maioria das vezes são

ínfero-posteriores, apresentando segurança comprovada também em grandes míopes

76.

Os artigos mais recentes demonstram que a segurança e o conforto do

paciente, combinados com a eficácia da anestesia e experiência do cirurgião, são

determinantes na escolha da técnica anestésica 79 ,desta forma antes de escolhermos a

44

técnica temos que avaliar inúmeras variáveis, sendo algumas delas independentes do

nosso conhecimento, estando intimamente ligadas ao contexto clínico do paciente e à

equipe cirúrgica em questão.

45

13. ANEXO A

Desafios da anestesia para cirurgia oftalmológica

Segurança

Acinesia

Analgesia

Sangramento mínimo

Diminuição ou abolição do reflexo oculocardíaco

Controle da pressão intraocular

Conhecimento sobre interação farmacológica

Despertar suave

Tabela 1: Mostrando as premissas básicas para a realização de anestesia oftalmológica

Figura 1: Anatomia do olho.

Figuras 2 e 3: Mostrando o posicionamento da agulha na realização do bloqueio retrobulbar.

Figuras 4 e 5: Mostrando o posicionamento da agulha na realização do bloqueio peribulbar.

46

Complicações da anestesia oftálmica regional

Estímulo do reflexo oculocardíaco Hemorragia superficial → hematoma circunorbital

Hemorragia retrobulbar ± comprometimento de perfusão retiniana → perda da visão

Penetração do globo ± injeção intraocular → descolamento de retina, perda de visão

Trauma do nervo óptico ou de pares cranianos → perda de visão Injeção na bainha do nervo óptico → anestesia peridural

Lesão de músculos extra-oculares → estrabismo pós-operatório ou diplopia

Injeção intra-arterial → convulsões Oclusão da artéria central da retina

Anestesia do tronco cerebral inadvertida → amaurose contralateral, comprometimento neurocardiopulmonar

Tabela 2: Complicações da anestesia regional em oftalmologia

Figura 6: Mostrando a realização de bloqueio oftálmico guiado por ultrassom. A- globo ocular, B- Agulha, C- Ponta da agulha e D- Nervo Óptico

Figura 7: Mostrando a dispersão do anestésico local, no caso de uma injeção subaracnóidea inadvertida. O caminho percorrido passará por mesencéfalo, nervos cranianos e tronco cerebral. (Retirado de Javitt JC, Addiego R, Friedberg HL et al: Brain stem anesthesia after retrobulbar block. Ophthalmology 1987; 94: 718)

47

Figura 8: Estruturas do canto medial. Em 1 temos a membrana semilunar, enquanto em 2 mostramos a carúncula. (Retirado de Ripart J, Lefrant J, Lalourcey L et al: Medial canthus (caruncle) single injection periocular anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 1234)

Figura 9: Realização do bloqueio de canto medial: Em A temos a inserção da membrana semilunar forçando a carúncula medialmente, a figura B mostra do desvio d globo medialmente com o avanço da agulha e a figura C mostra o retorno do globo à posição original após um leve “click”. (Retirado de Ripart J, Lefrant J, Lalourcey L et al: Medial canthus (caruncle) single injection periocular anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 1234)

Figura 10: Mostrando a molécula de levobupivacaína. (Retirado de GOODMAN and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 7th ed. New York: MacMillan 2006)

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