Monitorização em Anestesia

Anestesiologia – HGU

Monitorização em Anestesia

Objetivos: Segurança do paciente

Detectar efeitos adversos produzidos por drogas

Prevenir instabilidades fisiológicas

Avaliar o estado fisiopatológico do paciente

Orientar a terapia

Monitorização em Anestesia Palpação: Pulsos arteriais periféricos palpáveis (radial, cubital,

braquial, temporal, carotídeo e femoral). Sentir amplitude, freqüência e ritmo. Pulso regular e cheio, associado a extremidades nornais e coradas (nariz, lobos das orelhas), é indicador de débito cardíaco adequado.

Pele: verifique temperatura, umidade, textura (rash papular), edema, hematoma e enfisema subcutêneo.

Sentir tônus muscular.

Monitorização em Anestesia Percussão: Durante anestésica, as áreas que requerem percussão são

o tórax, quando há suspeita de hemo, hidro ou pneumotórax; o abdômen, quando há distensão por gás devido às bolhas de ar; e a bexiga, quando grandes volumes de fluidos são dados no intraoperatório e a bexiga está distendida, formando o globo vesical.

Ausculta: Ventilação: sons respiratórios Bulhas cardíacas: freqüência, ritmo, sons patológicos e

murmúrios. O abafamento das bulhas pode indicar hipotensão e depressão miocárdica significativa.

Monitorização em Anestesia Diurese: A taxa de fluxo urinário em adultos de menos de 0,5ml/Kg/h no

período perioperatório representa oligúria e deve ser investigada.

Estimativa de perda sangüínea: Pesagem diferencial de compressas e gases (subtrair a solução

salina usada para molhar as compressas). Medida do sangue coletado no reservatório do aspirador

(subtrair o volume da solução usada para irrigação pelo cirurgião).

Monitorização em Anestesia Pressão arterial (PA) periférica:

Auscultatório; Oscilométrico; Ultra-som com (Doppler); Pletismográfico (fotosensor colocado em um dedo); PA invasiva (medida direta).

Manguito não pode ser muito largo ou muito estreitoA largura deve corresponder a 40% da circunferência do membroDeve ser acoplado aproximadamente a 2cm acima da prega cubital Os valores pressóricos são fornecidos por microprocessador que interpreta as oscilações dentro do manguito, medindo a amplitude de oscilação do mesmoÉ obtida dirigindo-se um feixe de ultra-som para a parede da artéria. Pequeno manguito posicionado em um dos dedos. A determinação da pressão é obtida iluminando-se a pele com uma fonte de luz fraca e um fotossensor que detecta as alterações da luz refletida.

2. Medida direta da PA Está justificada em pacientes cirúrgicos graves pelo seu

grande potencial informativo. Proporciona acesso à amostragem de sangue para a análise dos gases sangüíneos arteriais eletrólitos, glicose e testes de coagulação.

Indicações: pacientes em mau estado geral com instabilidade hemodinâmica, circulação extracorpórea e cirurgias de grande porte que envolvam variações rápidas de pressão arterial

Contra-indicações: pacientes que já possuam ou sejam de alto risco para insuficiência arterial ou trombose, presença de circulação colateral deficiente, presença de infecção nas proximidades do sítio da canulação e canulação prévia recente. . Evitar cateterismo arterial em pacientes portadores da doença de Raynaud.

Complicações: isquemia distal, trombose arterial, vasoespasmo, injeção inadvertida intraarterial, infecções, lesões de nervos.

Via de escolha: artéria radial – por ser confortável p/ o pct e pela dupla circulação p/ a mão, fornecido pelo arco palmar.

Outras vias; artéria pediosa, femoral, braquial e axilar.

Teste de Allen: avalia a viabilidade da circulação colateral do arco palmar.

Monitorização em Anestesia Pressões centrais:1. Pressão Venosa Central (PVC) A PVC estima a pressão do átrio direito, que equivale à pressão

diastólica final do ventrículo direito. Indicação: - Cirurgias nas quais estão previstos grandes mudanças de volume ou

infusões EV prolongadas;

- Pacientes potencialmente hipovolêmicos (obstrução intestinal);

- Paciente em choque;

- Pacientes massivamente politraumatizados;

- Neurocirurgias com possibilidade de embolia aérea;

- Administração de drogas vasoativas ou irritantes às veias periféricas. O valor normal da PVC é 8-12mmH2O ao nível da linha axilar

média (nível dos átrios).

Via de escolha: Veia Jugular interna direita - Menor incidência de complicações - É o trajeto mais direto p/ o átrio direito

Local: Triângulo eqüilátero, formado pelos dois ramos do músculo esternoclidomastóideu e tendo como base a clavícula, a punção deverá ser realizada na proximidade do ápice do triângulo, com a agulha em inclinação de 30°.

2. Artéria pulmonar

Têm um papel importante no diagnóstico e no manejo dos pacientes críticos.

Podem auxiliar no esclarecimento dos mecanismos de hipotensão, edema pulmonar, oligúria e orientação na administração de líquidos e drogas vasoativas.

As principais indicações são as necessidade de medida de pressão de :

- câmaras cardíacas direitas, - pressão de artéria pulmonar (PAP), - pressão de oclusão de artéria pulmonar ou capilar

pulmonar (PCP), - medida de débito cardíaco e obtenção de sangue venoso

misto da artéria pulmonar.

3. Ecocardiografia transesofágica Fornece dados sobre ventrículo esquerdo (função,

pré- carga e pressão de enchimento) e sobre débito cardíaco.

É o método mais sensível para o diagnóstico e tratamento precoce de embolia aérea

Indicações:

- Avaliação perioperatória de distúrbios hemodinâmicos graves e agudos/ estratificação de risco cardíaco;

- Diagnóstico pré-operatório de dissecção de aorta ou trauma em paciente instável;

- Avaliação intra-operatória da função da valva aórtica durante dissecção ou correção;

Monitorização em Anestesia Monitorização do Sistema Respiratório 1. Monitorização da oxigenação

No sangue arterial duas técnicas podem ser utilizadas

Oximetria de pulso

- Fornece medidas contínuas, não-invasivas, da saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial durante o

seu transporte ate os tecidos

Gasometria arterial

Monitorização do Sistema Respiratório1. Monitorização da oxigenação

Analisador de gases

No circuito respiratório o informa continuamente a concentração ou pressão parcial de todos os agentes anestésicos (óxido nitroso, halotano, enflurano, sevoflurano, isoflurano e desflurano) presentes na mistura gasosa inalada ou exalada.

Informa a freqüência respiratória, pressão das vias aéreas, vol. corrente e vol. minuto

2. Monitorização da Ventilação A capnometria, mede a pressão parcial de CO2 na

mistura expirada. A capnografia é a representação gráfica da curva de

pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada e inspirada, em relação ao tempo.

Classificados Aspirativos Não Aspirativos Problemas que podem ocorrer durante a assistência ventilatória,

como a desconexão do ventilador, intubação seletiva, embolia pulmonar (gasosa, gordurosa), hipertermia, depressão respiratória na ventilação espontânea,

Interpretação dos Gráficos

Monitorização em Anestesia Eletrocardiografia contínua (ECG) É indispensável durante a anestesia e na sala de

recuperação pós-anestésica: Identificar arritmias; Detectar alterações isquêmicas; Verificar distúrbios eletrolíticos; Monitorar a reanimação cardiorrespiratória; Observar a função do marcapasso.

Deve ser verificado durante a intubação, injeção de drogas, controle da respiração, mudanças de postura do paciente e durante extubação.

Monitorização em Anestesia Monitorização do bloqueio neuromuscular Estimulador de nervos periféricos

Método mais satisfatório para avaliar a ação dos bloqueadores neuromusculares. Consiste na estimulação elétrica de um nervo motor e na avaliação da resposta de um músculo distal.

O estimulador de nervos periféricos permite: Relaxamento preciso em determinadas circunstâncias Certificar recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular; Ajustar a dose do bloqueador; Determinar o momento de administrar uma dose suplementar; Reverter o bloqueio neuromuscular com dose adequada de

anticolinesterásico.

Monitorização em Anestesia Temperatura corporal

Considera-se normal a faixa entre 36oC e 37,5 oC.

Locais mais utilizados para avaliação da temperatura: pele, esôfago e nasofaringe

Procure medir a temperatura corporal dos pacientes antes, durante e após a anestesia.

Monitorização em Anestesia Monitorização do Plano da anestesia

Avaliação clínica da profundidade anestésica: É avaliada principalmente pela observação dos reflexos

autonômicos e somáticos: midríase, lacrimejamento, sudorese, taquicardia, hipertensão e movimentação.

Índice Biespectral (BIS) Deriva do processamento do EEG, com uma escala

numérica de 0 a 100 para classificar o estado hipnótico do

paciente:

100 Acordado

70 Efeito hipnótico leve

60 Efeito hipnótico moderado

40 Efeito hipnótico profundo

0 Supressão EEG

65 a 85: sedação40 a 65: anestesia profunda

Índice Biespectral (BIS) Vantagens: Mede o início, término e intensidade dos efeitos de uma

determinada dose do fármaco utilizado. Detecta despertar (consciência). Permite titulação precisa do agente anestésico. Facilita anestesia balanceada. Promove indicação precoce de alterações no plano

anestésico.

RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 (Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seção I, pg. 102)

Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993

RESOLVE:Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da

anestesia a disponibilidade de:I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos

batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia;

II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso;

III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.

IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos (ANEXO IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização de procedimentos de recuperação cardiorrespiratória.

ANEXO II

Equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório:

1. Em cada sala onde se administra anestesia: secção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório e ventilatório completo e sistema de aspiração.

2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marca-passo transcutâneo (incluindo gerador e cabo).

3. Recomenda-se a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento de pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações.

4. Recomenda-se a adoção de sistemas automáticos de infusão para administração contínua de fármacos vasoativos e anestesia intravenosa contínua.