FICHA DE ANAMNESE

Ficha de Anamnese para Shiatsu Este questionrio tem por finalidade a obteno de informaes gerais sobre a sade do paciente para que possamos conduzir o tratamento teraputico. Todas as informaes aqui prestadas so de carter estritamente sigiloso. Aps o preenchimento, entregar diretamente ao terapeuta.

I - IDENTIFICAO:

Nome: _______________________________________________________________________________________

Data de Nascimento: ______/______/______ Estado Civil: _____________________ Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.

End. Res.:________________________________________________ Bairro: ______________________________

Cidade: ________________ CEP:_________ - ____ Tel. residencial: ____________ recados:________________

Profisso: ____________________________________ Gosta do que faz? _______________________________

Religio: _____________________________________ praticante? ___________________________________

Estudante? ( ) Sim ( )No Curso: _____________________________________

J fez algum Tratamento Alternativo? ( ) Sim ( ) No Qual? ______________________________________

II - HISTRICO MDICO:III - PULSOLOGIA:

Tem Problema Fsico? ( )s ( )n

Tem Doena Crnica? ( )s ( )n

Como sua Presso? ( ) alta ( ) baixa

Toma algum medicamento? ( )s ( )n

Tem vcios? ( )s ( )n ( )lcool ( )Fumo

J submeteu-se cirurgia? ( )s ( )n

Como sua Alimentao?

Seu Intestino Funciona Regularmente? ( )s ( )n

Bebe gua Regularmente (6 Copos/dia)? ( )s ( )n

IV - Relao entre os Sintomas de Desequilbrio Energtico e os Meridianos:

MERIDIANOEMOESDEFICINCIAEXCESSO

P - PULMESTristeza, Melancolia, Nostalgia, MgoaTosse leve, arrepios.Peito congestionado, capacidade pulmonar reduzida, tosse forte.

IG - INTESTINO GROSSOTristeza, Melancolia, Nostalgia, MgoaDores e enrijecimento nos ombros e braos, tonteiras e priso de ventre.Lbios secos e quebradios, rudos no tubo digestivo e priso de ventre.

E ESTMAGOPreocupaoFalta de apetite, pernas fracas, incapacidade de caminhar.Gula, corpo febril, dores na parte externa das pernas.

BP - BAO-PNCREASPreocupaesAvidez por doces, memria fraca, sonolncia, gases, pernas insensveis.Apetite inconstante, corpo pesado, freqente desejo de repouso.

C CORAOAngstia, Mgoa, AmarguraDepresso ou ansiedade, incapacidade de tomar decises.Os mesmos sintomas e dores no peito, boca seca e, em certos casos, febre.

ID - INTESTINO DELGADOInstabilidade, SensibilidadeDores nas tmporas, nos lados do pescoo, nos ombros e braos.Dores em volta das orelhas ou em um lado da cabea, zumbido nos ouvidos.

B BEXIGAMedos, InquietaoMico freqente e em pequenas quantidades, dores na coluna vertebral.Dores nas pernas e na linha da cintura.

R RINSAnsiedade, Medo, PavorFalta de apetite sexual, tenso na nuca, fraca determinao, zumbidos.Intensa energia e vontade de trabalhar, urina escura.

CS - CIRCULAO-SEXUALIDADEProblemas SexuaisSono agitado cheio de sonhos, respirao curta, vertigem, diarria.Cabea pesada, dor de cabea e de estmago, sono leve, cabea febril.

TA - TRIPLO-AQUECEDORAssimilao, Distribuio, Expulso, SubmissoDores nas tmporas, sensao geral de frio e debilidade.M audio, dores nos membros superiores, orelhas e ombros.

VB - VESCULA BILIARIrritabilidade, IndecisoPouca energia, arrepios, dificuldade em respirar, fraqueza ao andar.Sensao de estmago cheio, cabea pesada, dores nos lados do corpo.

F FGADORaiva, dio, Vontade ReprimidaFalta de controle das pernas, tonteira, olhos cansados, atitude agressiva.Vontade de chorar, irritao, incapacidade de para de trabalhar.

VG - VASO GOVERNADOR Desnimo, NervosismoProblemas Urogenitais, DiarriaFebre, Rigidez, Dor na Coluna

VC - VASO DA CONCEPOAssimilao, Distribuio, Expulso, SexualidadeObesidade, Dor de Garganta, Impotncia, FraquezaDor Abdominal, Vmito, Problemas Respiratrios

V - DECLARAO:

Eu,__________________________________ RG:______________, declaro para todos os fins que prestei informaes corretas sobre meu estado de sade nada omitido no questionrio acima. Estou tambm ciente que em caso de falta ou remarcao de horrio com menos de 24 horas de antecedncia ser acrescido o valor de uma consulta.

So Paulo, _____ de _______________ de 200___ __________________________

Assinatura