i curso de condutas mÉdicas nas intercorrÊncias em pacientes internados

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) ABRIL A OUTUBRO DE 2012

20

/04

/23

1

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgên

cia e

Em

erg

ên

cia

CT d

e M

ed

icin

a

Inte

nsi

va -

CR

EM

EC

/CFM

20

/04

/23

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgên

cia e

Em

erg

ên

cia

CT d

e M

ed

icin

a

Inte

nsi

va -

CR

EM

EC

/CFM

2

CONDUTAS MÉDICAS NO

PACIENTE COM FEBRE

Dra. Rafaela Elizabeth Bayas Queiroz

Especialização em Emergências MédicasEspecialização em Cardiologia

INTRODUÇÃO

Conceito

Febre é uma elevação controlada da temperatura corporal em resposta a alteração ou regulagem do set-point hipotalâmico

Infectious Disease Society of American T. oral ≥ 38,3°C T. axilar >37,8°C

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 471–484

20

/04

/23

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgên

cia e

Em

erg

ên

cia

CT d

e M

ed

icin

a

Inte

nsi

va -

CR

EM

EC

/CFM

3

FISIOPATOLOGIA

1.Proteínas estimulam o hipotálamo(set-point) ativando os mecanismos geradores de calor:

tremores, piloereção e vasocontrição cutânea, sensação de frio e procura por ambiente aquecido e roupas abrigadas (ascensão da febre)

acarretando taquicardia, palidez cutânea e elevação da pressão arterial sistêmica.

1.Após atingir a novo set-point o hipotálamo aciona os mecanismos de dissipação de calor:

vasodilatação e sudorese, ação cortical voluntária (afastar-se de local quente, busca de locais frios, abano, bebidas frias e roupas leves)

Am J Med. 1993 Nov;95(5):505-12

20

/04

/23

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgên

cia e

Em

erg

ên

cia

CT d

e M

ed

icin

a

Inte

nsi

va -

CR

EM

EC

/CFM

4

Febre só está presente quando os mecanismos de geração, manutenção e dissipação de calor estão normofuncionantes e responsivos as ordens do hipotálamo

Lembrar que idosos e neonatos, pacientes com azotemia, imunocomprometidos e insuficiência cardíaca descompensada podem não fazer febre

Propedêutica na Emergência. Febre, 2006. Ateneu. 27-40

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

5

OBSERVAÇÕES

EPIDEMIOLOGIA

Sinal presente em inúmeras síndromes

1/3 dos pacientes internados apresentam febre durante a hospitalização

90% dos pacientes com sepse apresentam febre

Hiperpirexia (Temp.> 41,5°C ) dificilmente é de causa infecciosa

Irwin e Rippe. Terapia intensiva. 6 ed. 2010(450-457)

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

6

ANAMNESEQual a temperatura?

Febre há quantos dias?

Padrão temporal característico para a febre?

Quais são as outras queixas?

Viagem recente? epidemiologia?

Nosocomial? Comunitária?

Uso de medicações? devices? procedimento cirúrgico?

Suspeita de imunossupressão?

Há suspeita de hipertermia? Exposição sol / exercício?

Presença de rash?

*EXAME FÍSICO COMPLETO

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

7

QUADRO CLÍNICO

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

8

Sinais de

gravidade

Hipotensão

Insuficiência

respiratória

Confusão mental

Choque

Possível

neutropenia

Emergências clínicas. 2011.Manole.(162)

SISTEMA COMPROMETIDO CAUSAS INFECCIOSAS CAUSAS NÃO INFECCIOSAS

SISTEMA NERVOSO CENTRAL MENINGITE, ENCEFALITE, ABSCESSO SIND. FOSSA POSTERIOR,CONVULSÃO, INFARTO CEREBRAL, HEMORRAGIA, AVC

CARDIOVASCULAR ENDOCARDITE, PERICARDITE, ABSCESSO PERIVALVAR, OSTEOMELITE ESTERNAL

* ACESSO CENTRAL, MARCA-PASSO

IAM,SIND. BALÃO INTRA-AORTICO, SIND. POS-PERICARDIECTOMIA

PULMONAR/RESPIRATÓRIO PNEUMONIA, MEDIASTINITE, TRAQUEOBRONQUITE, EMPIEMA,SINUSITE, ABSCESSOS

* DRENOS/TUBOS

TEP, SARA, ATELECTASIA, BOOP, CARCINOMA BRONCOGÊNICO, PNEUMONITES

GASTROINTESTINAL ABSCESSO INTRA-ABDOMINAL, COLANGITE, COLECISTITE, HEPATITE VIRAL, PERITONITE, DIARREA

* DRENOS/TUBOS

PANCREATITE, COLECISTITE ACALCULOSA, ISQUEMIA INTESTINAL, MELENA, CIRROSE, COLITE ISQUEMICA, SIND. INTESTINO IRRITAVEL, DÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

TRATO GENITURINARIO UROSEPSE, CISTITE, PIELONEFRITE, DIPA

* DRENOS/SONDAS

TROMBOSE DE ARTERIA RENAL

PELE/PARTES MOLES ÚLCERA DE PRESSÃO, CELULITE,

*ACESSOS, CURATIVOS

QUEIMADURAS, DREMATOMIOSITE, MIOSITE,

EXTREMIDADES/MEMBROS OSTEOMELITE, ARTRITE

*FIXADORES/FRATURAS

GOTA, A. REUMATOIDE, TROMBOFLEBITES/FLEBITES, TVP

OUTROS ------ INSUFICIÊNCIA ADRENAL,, NEOPLASIA, DELIRIUM TREMENS, FEBRE POR DROGAS, EMBULIA GOSDUROSA, POS-OPERATÓRIO, APÓS HEMOTRANSFUSÕES

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

9

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

10

1- Causas de febre

febre no paciente vindo da comunidadefebre no paciente imunocomprometidofebre no paciente internadofebre no paciente que se apresenta com rashfebre em viajantesfebre por drogas

2 - Causas de Hipertermia

Heat StrokeHipertermia MalignaSíndrome Neuroléptica MalignaOutras: síndrome serotoninérgica, endocrinopatia, afecção no SNC

3- Causas de febre de Origem Indeterminada

InfecçõesNeoplasiasColagenoses www.medicinanet.com.br

EXAMES COMPLEMENTARES

Gerais

• Hemograma completo, • Radiografia de tórax• Urina 1 e urinocultura• Hemocultura

*Solicitar exames de acordo com a suspeita diagnóstica

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 5

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

12

SISTEMA COMPROMETIDO Exames

SISTEMA NERVOSO CENTRAL Liquor, cultura, biopsia

CARDIOVASCULAR Ecocardiograma, ECG, tropanina, CKMB-massa

PULMONAR/RESPIRATÓRIO Cultura do aspirado traqueal, cultura para BAAR, swab nasal, biopsia, estudo de liquido pleural

GASTROINTESTINAL Coprocultura, pesquisa de leucocitos nas fezes, ultrassonografia, tomografia, endoscopia, estudo do liquido ascitico, toque retal

TRATO GENITURINARIO Urina 1, urinocultura, ultrassonografia, tomografia, toque vaginal

PELE/PARTES MOLES RX, cultura de material , biopsia, ultrassonografia, tomografia

EXTREMIDADES/MEMBROS Usg-doppler,

Outros (neoplasia/inflamatória) VHS, PCR, FAN. Marcadores e anticorpos direcionados.

EXAMES COMPLEMENTARES

CONDUTA TERAPÊUTICA

Princípios gerais

Tratar a causa primária

Em caso de infecção iniciar antibioticoterapia empírica precoce

Antitérmicos é apenas um sintomático, NÃO TRATA A CAUSA

Uso de antitérmicos mandatório em paciente neurológico e cardiopata ( após 37 °C cada 1 °C eleva o consumo de O2 em 13%)

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 471–484

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

13

Medicações Observações

 Diprona: IM/IV – 1 a 2,5g/dose até 4 x/dia

•dose máxima preconizada: 3g/dia (apresentação 500mg/ml);

VO – 500 a 1000mg/dose até 4 x/dia •apresentação gotas: 500mg/ml = 20 gotas ou comprimidos de 500mg• Não se encontra citado seu uso na literatura médica (norte-americana em especial)

  Paracetamol:VO – de 500 a 1000mg/dose até 4 x/dia

•Hepatotoxicidade em doses elevadas > 4g/dia

Ácido acetil-salicílico (AAS) :VO – 325 a 650mg/dose até de 4/4horas

Cetoprofeno !50mg,IV, 8/8h

• Contra-indicado em casos de suspeita de dengue e história de hipersensibilidade;

•Cautela em pacientes com história de sangramento por úlcera péptica, outros sangramentos e trombocitopenia.

•Cautela em usar com pacientes com a função renal alterada e coronarianos

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

14

CONDUTA TERAPÊUTICA

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 471–484

Meios físicos Observações

 Métodos Físicos Externos•Evaporação: ventiladores, retirar roupas, manter corpo úmido

•  Troca: bolsas de gelo no pescoço, virilhas e axilas, imersão em água, cobertor térmico

Método de escolha – fácil, leva em conta aspectos fisiológicos Podem causar vasoconstrição piorando troca, bolsas podem ser incômodas no paciente consciente, imersão dificulta monitorização

Métodos Físicos Internos•Fluídos resfriados IV, por lavagem gástrica ou lavagem peritoneal

         Hemodiálise, Circulação Extra-corpórea (Em casos especiais e selecionados)

Cuidado: intoxicação por excesso de água livre, lavagem peritoneal não deve ser realizada em gestantes ou pacientes com antecedente de cirurgia abdominal        

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

15

CONDUTA TERAPÊUTICA

Emergências clínicas. 2011.Manole.(162)

Prescrição

1) Dieta

2) Dipirona (500mg/ml) 2:18ml, IV, 6/6h se dor e /ou Tax > 37,8 °C e/ou

3) Paracetamol 750mg, VO/SNG, 6/6h se dor e /ou Tax > 37,8 °C e/ou

4) Meios físicos

5) Sinais vitais em 4/4h

20

/04

/23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

16

MODELO PRESCRICIONAL

OBRIGADA!!!!

17

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

20

/04

/23

DÚVIDAS E SUGESTÕESrafaela_bayas@hotmail.com