hiv aids gustavo magalhães
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HIV / AIDS
Gerência DST Aids e Hepatites Virais Gustavo Magalhães
• Descentralização atendimento HIV
• Por quê?
Mais de 25 mil pacientes em uso TARV
Mantendo sigiloSó será atendido quem aceitar
Situações clínicas
Recebemos uma pessoa que deseja realizar o teste anti-HIV:
Aconselhamento pré e pós teste
Se o resultado for negativoAconselhar também para DST
(sífilis) e hepatites virais
Benefício clínico
Palella et al. NEJM 338:853, 1998
RNA-HIV
CD4
Meses apósa infecção
Anos após a infecção
HIV
-RN
A (
cópi
as /
m
l)
Linf
ócito
s T
CD
4+ (
céls
. /
mm
3 )
Sintomas
AIDS
AIDS
Sintomas
Morte
RNA-HIV
CD4
RNA-HIV
CD4
Progressão rápida
Progressãointermediária
Progressão lentaou ausência de
progressão
MMWR Recomm Rep. 47(RR-5);1-41, 1998
Os seguintes exames são sugeridos para estruturar a abordagem
complementar inicial:
▪ Hemograma
▪ Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV
▪ Avaliação hepática e renal (AST, ALT, Cr, Ur, exame básico de urina)
▪ VDRL
▪ Testes para hepatites virais (anti-HCV, HBs Ag, anti-HBs e anti-HBc)▪ Dosagem de lipídios
▪ Glicemia de jejum
▪ Prova tuberculínica (PPD)
▪ Radiografia de tórax
Doenças indicadoras na definição dos Doenças indicadoras na definição dos casos de AIDScasos de AIDS
Câncer cervical invasivo Câncer cervical invasivo
Candidose esofagiana, traquéia, brônquios e pulmõesCandidose esofagiana, traquéia, brônquios e pulmões
CMV exceto em fígado, baço e linfonodos; retiniteCMV exceto em fígado, baço e linfonodos; retinite
Coccidioidomicose extrapulmonarCoccidioidomicose extrapulmonar
Criptococose extrapulmonarCriptococose extrapulmonar
Criptosporidiose com diarréia por mais de um mêsCriptosporidiose com diarréia por mais de um mês
Demência associada ao HIVDemência associada ao HIV
Histoplasmose extrapulmonarHistoplasmose extrapulmonar
Infecção disseminada pelo Infecção disseminada pelo Mycobacterium aviumMycobacterium avium
Isosporíase com diarréia por mais de um mêsIsosporíase com diarréia por mais de um mês
Leucoencefalopatia multifocal progressivaLeucoencefalopatia multifocal progressiva
Linfoma de BurkittLinfoma de Burkitt
Pneumonia bacteriana recorrente (> 02 vezes em um ano)Pneumonia bacteriana recorrente (> 02 vezes em um ano)
Pneumonia por Pneumonia por Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii
Sarcoma de Kaposi < 60 anosSarcoma de Kaposi < 60 anos
Septicemia por Septicemia por Salmonella Salmonella (não-tifóide)(não-tifóide)
Síndrome consumptivaSíndrome consumptiva
Toxoplasmose de órgão internoToxoplasmose de órgão interno
Tuberculose extrapulmonarTuberculose extrapulmonar
Candidose oralCandidose oral
Candidose em paciente HIVCandidose em paciente HIV
Higiene oral com bicarbonato de sódioHigiene oral com bicarbonato de sódioNistatina solução oral 4 a 6x por diaNistatina solução oral 4 a 6x por dia
Fluconazol 100 a 400 mg / dia VOFluconazol 100 a 400 mg / dia VOou cetoconazol 200 a 400 mg / dia VOou cetoconazol 200 a 400 mg / dia VO
Se candidose oral = 01 semana Se candidose oral = 01 semana
Se candidose esofagiana = 02 semanas Se candidose esofagiana = 02 semanas
Herpes ZosterHerpes Zoster
Herpes ZosterHerpes Zoster
Virus Varicella ZosterVirus Varicella Zoster
Aciclovir oral (800 mg 4/4 h 5x dia)Aciclovir oral (800 mg 4/4 h 5x dia)ou IV (30 mg/kg/dia divididos de 8/8 h)ou IV (30 mg/kg/dia divididos de 8/8 h)Por 10 diasPor 10 dias
Ou Valaciclovir 500 mg 8/8 h por 07 diasOu Valaciclovir 500 mg 8/8 h por 07 dias
• Profilaxias da doenças oportunistas –
• Se o CD4 < 200, realizar profilaxia para pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) e toxoplasmose
• Com Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160 – um comprimido 3 a 7x sem
• Dapsona 100 mg VO por dia;
• Para Mycobacterium tuberculosis – Com qualquer CD4 (Realizar nos pacientes com PPD≥ 5 mm ou história de contato com bacilífero ou Raio-x com cicatriz pulmonar)
• Com Isoniazida (5-10 mg/kg/dia) máximo de 300 mg VO por dia + piridoxina 50 mg VO/dia, por seis meses
• Se o CD4 < 50, realizar a profilaxia para micobacteriose• Com Azitromicina – 1200 mg VO por semana
Status clínico e imunológico
Recomendação
Sintomáticos Independentemente da contagem de CD4+
Iniciar TARV
Assintomáticos Contagem CD4+ ≤ 500 células/mm3
Iniciar TARV
Contagem CD4+ > 500 células/mm3 - Coinfecção pela hepatite B e com indicação de tratamento da hepatite· - Pacientes com risco elevado ou doença cardiovascular ·- Neoplasias que necessitam de tratamento imunossupressor
Iniciar TARV Considerar TARV Considerar TARV
Sem contagem de CD4+ disponível Não iniciar TARV
Gestantes Independente da contagem de CD4+
Iniciar TARV
PVHA em parceria sorodiscordante Independentemente da contagem de LT-CD4+
Oferecer TARV para redução datransmissibilidade do HIV
Consenso Brasileiro 2012: Recomendações para início de terapia antirretroviral em PVHA
Incremento sub-ótimo de células T CD4 (+) em pacientes Incremento sub-ótimo de células T CD4 (+) em pacientes com início tardio de HAART (ATHENA)com início tardio de HAART (ATHENA)
Gras L, et al. JAIDS. 2007;45:183–192.
Semana
CD
4 C
ell C
ou
nt
(cel
ls/m
m3 )
0 48 96 144 192 240 288 3660
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
>500 (n=389)
350 – 500 (n=694)
200 – 350 (n=1,513)
50 – 200 (n=1,773)<50 (n=930)
CD4 basal(cells/mm3)
~50% dos pacientes com nadir CD4 <200 não atingem 500 céls após 7
anos de supressão viral
(No periodo de 1996-2008)– Declinio em novos casos de diagnostico HIV mesmo aumentando os casos de sifilis,
gonorreia, chlamydia
Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. Reproduced with permission.19
9620
0920
0820
0720
0620
0520
0420
0320
0220
0120
0019
9919
9819
97
≥ 50,000
10,000-49,999
3500-9999
500-3499
< 500
Redução de novos casos de diagnostico de HIV: após ampliar testagem, TARV e queda da carga viral entre os pacientes
0
2000
4000
6000
8000
10,000
12,000
Censored at the time of death or move
Pat
ient
s (n
)
HIV-1 RNA, copies/mL
0
200
400
600
New HIV+diagnoses (All)
New
HIV
+ D
iagnoses (n)
800
1000
1200
1400
Guideline Sintomático / AIDS
CD4+ < 200
CD4+ 200-350
CD4+ 350-500
CD4+ > 500
DHHS (2/2012) Sim Sim Sim Sim Sim
IAS-USA (7/2012)
Sim Sim Sim Sim Sim
British HIV Association (9/2012)
Sim Sim Sim Aguarda* Aguarda*
European AIDS Clinical Society (11/2012)
Sim Sim Sim Considera Aguarda
WHO (7/2010) Sim Sim Sim Não† Não*Se um paciente com CD4+ > 350 cels/mm³ desejar iniciar ARV para reduzir risco de transmissão para o parceiro, o desejo deve ser respeitado e TARV iniciado†Com a excessao do parceiro HIV-positivo em casal sorodiscordante, o qual TARV deve ser oferecido com CD4+ > 350 cels/mm³ para prevenir a transmissão.
Guidelines para inicio TARV em 2013
SISREG
VERMELHO
Agendar em até 7 dias - Os pacientes sintomáticos, que não tem indicação de internação hospitalar; gestantes; crianças sintomáticas; assintomáticos sem tratamento com CD4 < 200; pacientes com intolerância e eventos adversos (ex; rash cutâneo) aos antirretrovirais, necessitando da avaliação do especialista o mais rápido possível . Agendar em até 30 dias - Pacientes com diagnóstico confirmado do HIV, sem tratamento, com critérios de início de TARV (como CD4 < 500, CV > 100.000 cp/ml, idade > 55 anos, elevado risco de doença cardiovascular, co-infectados com HBV e HCV); crianças assintomáticas; pacientes em uso regular de TARV, assintomáticos e apresentando falha virológica (ver critérios acima).
AMARELO
Pacientes com diagnóstico confirmado do HIV, assintomáticos, sem TARV, que não apresentam critérios para inicio da terapia, mas que desejam iniciar o uso do seu esquema antirretroviral. Casais sorodiscordantes que desejam iniciar TARV para o (a) parceiro(a) com HIV.
VERDEPacientes com diagnóstico confirmado do HIV, em tratamento, assintomáticos, em uso regular de TARV e carga viral indetectável.
AZUL
–Iniciando TARVDupla de ITRN + 1 ITRNN
(preferencial)Ou
Dupla de ITRN + 1 IP/r (alternativo)• Dupla de ITRN:
• Lamivudina/Zidovudina 150/300 mg (Biovir) 1 cp 12/12h OU
• Tenofovir 300 mg 1 cp dia + Lamivudina 150 mg 2 comp dia
• ITRNN• Efavirenz 600 mg 1 cp dia (a noite) OU• Nevirapina 200 mg 1 comp 12/12 h• (Fazer 1 comp dia nos primeiros 14 dias)
• IP/r• Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg 2 comp 12/12 h OU• Atazanavir 300 mg 1 comp dia + Ritonavir 100 mg 1 cp dia
• Efavirenz (EFV) 600 mg 1 comp 1x dia
• Alterações SNC
• Lamivudina (3TC) 150 mg 2 comp 1x dia
• Bem tolerada
• Tenofovir (TDF) 300 mg 1 comp 1x dia
• Problemas renais e ósseos
•Lamivudina / Zidovudina (Biovir) 150/300 mg 1 comp 12/12 h
• Anemia, lipoatrofia
•Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) 200/50 mg 2 comp 12/12 h
• Diarréia, intolerância GI
• Esquema de escolha para PEP, Violência Sexual e acidentes materiais biológicos
• Lamivudina/Zidovudina 150/300 mg (Biovir) 1 cp 12/12h +
• Tenofovir 300 mg 1 cp dia
• Esquema alternativo:
• Biovir + Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) 200/50 mg 2 comp 12/12 h
• Iniciar até 72 h após a exposição
• Tomar por 28 dias
Superintendência de Atenção Primária
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE CASO NOVO DE HIVFLUXOGRAMA DE MANEJO DE CASO NOVO DE HIV
Podem aparecer pacientes já em uso dos ARV
Comorbidades e eventos adversos após uso Comorbidades e eventos adversos após uso prolongadoprolongado
Battegay M & Elzi L. Swiss Med Weekly 2009;139:564–570; 2. Mary-Krause M, et al. 12th EACS, Cologne, Germany, PS5/3.
Doençaóssea
Comorbidades e complicaçõesDCV
Dislipidemia / lipodistrofia
InsuficiênciaRenal
Gerência do Programa Municipal de DST/AIDS
Telefone: 3971-1664
3971-1665 / 9972-1973
gustavomagalhaes.smsrio@gmail.com
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