choque cardiogenico

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSECENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICASFACULDADE DE MEDICINADEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICAMÓDULO CARDIOLOGIA / EMERGÊNCIA / URGÊNCIA CARDIOVASCULAR

Choque Cardiogênico

Prof. Wolney de Andrade MartinsNiterói (RJ)

2010

Sexta-feira, 09/06/2010, 7 às 9 h

Choque CardiogênicoConceito

Síndrome clínica caracterizada pela inadequada perfusão tecidual causada por disfunção cardíaca.

Ocorre redução do débito cardíaco na presença de volume intravascular normal.

Choque CardiogênicoImportância Clínica e Epidemiológica

• Incidência de 6 a 8%• Mortalidade em 30 dias de 50%• Frequentemente é complicação das Síndromes Coronarianas Agudas,

especialmente aquelas com Supra de ST• Discreta melhora de incidência após estratégias de reperfusão

FATORES DE RISCO• Idosos• IAM anterior• Infarto ou Angina ou Insuficiência Cardíaca prévias• Diabetes Mellitus• Lesão de art. coronária Descendente Anterior• Doença multiarterial

Choque CardiogênicoElementos para o diagnóstico clínico

CONGESTÃO MÁ PERFUSÃO

Dispnéia Sonolência, confusão mental

Estase venosa Hipotensão (< 90 mmHg)

Hepatomegalia Extremidades frias

Ascite Oligúria (<0,5 mL/Kg/hora)

Edema Distensão Abdominal, Vômitos

Choque CardiogênicoCritérios para o Diagnóstico na Monitorização Hemodinâmica

• PAS <90 mmHg ou 30 mmHg menor que o basal,por mínimo de 30 minutos, não responsiva àadministração de fluídos

• Índice cardíaco <2,2 L/min/m2

• Pressão oclusão artéria pulmonar >18 mmHg

• Diferença arteriovenosa de O2 >5,5 mL/dL

Considerar pacientes com PA >90 mmHg se sobuso de inotrópicos positivos

Os benefícios da monitorização invasiva são controversos na literatura

Choque CardiogênicoFisiopatologia

Disfunção Miocárdica

Débito Cardíaco

Hipotensão Arterial

Perfusão Sistêmica Perfusão Coronariana

Isquemia MiocárdicaAtivação Neuro-Humoral

Vasoconstricção Periférica

Resposta Inflamatória Sistêmica

Citocinas, Óxido nítrico

Vasodilatação Periférica Resistência Vascular

Adaptado de Clínica Médica - FMUSP

Choque CardiogênicoEtiologias

Infarto Agudo do Miocárdio

(+ frequente)

Perda de massa muscular

Falência do ventrículo direito (pré-carga)

Insuficiência mitral aguda

Ruptura de septo interventricular

Ruptura de parede livre do VE

Cardiomiopatias e MiocarditeDescompensação aguda (procurar causas)

Progressão da doença

Obstrução da via de saída do VEEstenose aórtica

Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva

Obstrução da via de entrada do VEEstenose mitral

Mixoma de AE

Insuficiência aórtica aguda

Tromboembolia pulmonar

Disfunção pós-circulação extracorpórea

Taqui ou Bradiarritmias

Adaptado de Clínica Médica - FMUSP

Choque CardiogênicoCausas

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Choque CardiogênicoCausas

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Choque CardiogênicoEtiologias: Infarto Agudo do Miocárdio

Complicações Mecânicas

Ruptura de músculo papilar

Choque CardiogênicoEtiologias: Infarto Agudo do Miocárdio

Complicações Mecânicas

Ruptura de parede do VE

Choque CardiogênicoEtiologias: Infarto Agudo do Miocárdio

Cintilografia normal e Cardiopatia isquêmica

Choque CardiogênicoInvestigação Diagnóstica

EXAME COMPLEMENTAR UTILIDADE CLÍNICA

ELETROCARDIOGRAMA • Diagnosticar, topografar e mensurar extensão do IAM• Diagnosticar arritmias

RADIOGRAFIA DO TÓRAX • Congestão pulmonar• Aumento de área cardíaca• Fazer diagnósticos diferenciais. P ex: Pneumonia

MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA

• Confirmar necrose miocárdica

URÉIA, CREATININA, ENZIMAS HEPÁTICAS e ÁCIDO LÁTICO

• Aumentadas pela hipoperfusão sistêmica

ECOCARDIOGRAMA • Confirmar a disfunção sistólica global e segmentar• Complicações mecânicas do IAM• Avaliar a função do VD

CATETERISMO CARDÍACO • Diagnóstico e tratamento das lesões coronarianas

Choque CardiogênicoObjetivos do Tratamento

Restaurar o fluxo sistêmico, corrigir alterações metabólicas para evitar danos teciduais

Reduzir o trabalho cardíaco e diminuir o consumo de O2

Melhorar o fluxo coronariano

Choque CardiogênicoTratamento

MEDIDAS GERAIS

Tratar Hipotensão

Garantir oxigenação e ventilação

Adequar volemia

Tratar arritmias

Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos

Analgesia

Corrigir anemia

Choque CardiogênicoTratamento

INOTRÓPICOS

• Consumo de O2

• Arritmogênicas• Prognóstico

• Pressão• Desempenho

ventricular

DEPENDENTE DE RECEPTOR DE MEMBRANA:

Agonistas betadrenérgicos:

Dobutamina e Dopamina

ATUAM DIRETO NO INTERIOR DA CÉLULA:

Inibidores da fosfodiesterase:

Amrinone, Milrinone

Sensibilizadores do Cálcio:

Levosimendan

Choque CardiogênicoTratamento

Inotrópicos Positivos

AMPc

FOSFORILAÇÃO

FOSFOLAMBAN

INIBE

SERCA 2

RECAPTAÇÃO DO Ca++

PELO RET.

SARCOPLASMÁTICO

INIBE

DISPONIBILIZAR

Ca++ PARA A

SÍSTOLE

RELAXAMENTO

DIASTÓLICO

b1

b2

DOPAMINA

DOBUTAMINA

cardiomiócito

INIB. FOSFODISTERASE

SENSIB. CÁLCIO

InotrópicosAgonistas Betadrenérgicos

DOBUTAMINA

mistura racêmica que estimula receptores b1 e b2

estimula a contratilidade miocárdica

não influencia no fluxo renal

em doses baixas diminui a impedância aórtica

diminui a pressão pulmonar

doses < 10 alteram muito pouco a freqüência cardíaca

útil no choque cardiogênico. Não diminui mortalidade em

longo prazo

Dose inicial: 2 a 3 g/Kg/min Progredir conforme resposta

Dose habitual: 10 g/Kg/min

Dose máxima: 20 g/Kg/min

InotrópicosAgonistas Betadrenérgicos

DOBUTAMINA

Preparo da solução e cálculo da dose

1 Ampola contém 250 mg de CLORIDRATO DE DOBUTAMINA em 20 ml de sol.

Solução padrão: 230 ml de SG ou SF + 20 ml de dobutamina= 250 ml solução

Então tenho 250 mg de dobutamina em 250 ml de solução. Portanto: 1mg em 1ml

Como 1 mg é igual a 1.000 g tenho 1.000 g em 1 ml

Ex. 1: paciente com 60 Kg - dose prescrita 3 g/Kg/min

dose desejada 180 g/min

Solução padrão= 1000 g em 1 ml X= 180 X 1 X= 0,18 ml/min

180 g em X ml 1000

0,18 ml/minuto X 60 minutos= 10,8 ml/hora ajustar na bomba infusora

Se não tenho bomba infusora ?

Sei que 1 ml=20 gotas=60 gotas. Então 0,18 ml= 3,6 gotas= 10,8 gotas/min

Preparo da solução e cálculo da dose

microgotas1 ml= 20 gotas

= 60 gotas

bomba infusora

Bombas Infusoras

InotrópicosAgonistas Betadrenérgicos

EPINEFRINA (adrenalina)

catecolamina endógena

age nos receptores 1, b1 e b2 adrenérgicos

nos quadros muito graves pode ser associada ao cálcio,

potencializando o efeito

efeitos indesejáveis: arritmias, taquicardia

Dose: 0,05 – 0,50 g/Kg/min

Disponibilidade: ampolas 1 mg / 1 ml e outras

InotrópicosInibidores da Fosfodiesterase

Milrinona

uso ambulatorial na IC elevou mortalidade

especialmente útil naqueles sob uso de betabloqueador

menos trombocitopenia que a amrinona

efeito inotrópico positivo e vasodilatador

ainda não produzida no Brasil

Bolus inicial: 25 a 75 g/Kg e

iniciar infusão contínua com 0,375 a 0,75 g/Kg/min

InotrópicosSensibilizador do cálcio

Levosimendan

INOTRÓPICO POSITIVO e VASODILATADOR PERIFÉRICO

útil na IC aguda sem hipotensão grave

atua como inibidor da fosfodiesterase e sensibilizador do cálcio

especialmente indicado naqueles sob uso de betabloqueador

inapropriado para pacientes hipotensos

disponível no Brasil, porém custo muito elevado

Bolus inicial: 6 g/Kg durante 10 minutos e

iniciar infusão contínua com 0,05 a 0,20 g/Kg/min

SIMDAX - frasco com 25 mg – R$ 3.831,45*

*Fonte: Farmácia Vita (RJ) www.vitanet.com.br em 20/02/2010

VasodilatadoresNitroprussiato de Sódio

nitrovasodilatador; atua através do óxido nítrico

vasodilatador arterial e venoso potente

necessita monitoração intensiva

somente para aqueles com PA suficiente para manter

perfusão de órgãos nobres (cérebro, rins)

diminui a pressão capilar pulmonar

deve ser evitado na dça. isquêmica; “roubo coronariano”

risco de intoxicação pelo cianeto, especialmente no uso prolongado, na insuficiência renal ou hepática e

quando utiliza-se dose > 5 g/Kg/min

VasodilatadoresNitroprussiato de Sódio

1 Ampola contém 50 mg de Nitroprussiato de sódio em 2 ml de sol.

Diluir com 5 ml e preparar solução para 250 ou 500 ml em SG 5%

Frasco e equipo protegidos da luz

Troca de solução a cada 6 horas

Sob bomba infusora e monitoração da PA

DOSE: 0,3 a 5 g/Kg/min. Iniciar com dose mínima, reavaliar o paciente

a cada 5 minutos e aumentar progressivamente se necessário

Preparo da solução e cálculo da dose

FÁRMACO NOME COMERCIAL Preço (R$)

Nitroprussiato de Na+ Nipride 20,73

*Fonte: Farmácia Vita (RJ) www.vitanet.com.br em 20/02/2010

VasodilatadoresNitroprussiato de Sódio

EquipoProtegido

da

luz

Troca da solução a cada

6 h

Vasodilatadores(Tri)nitroglicerina

nitrovasodilatador; atua através do óxido nítrico

vasodilatador arterial e venoso potente

útil nos pacientes com choque cardiogênico de etiologia isquêmica

FÁRMACO DOSE NOME COMERCIAL Preço (R$)

Nitroglicerina 5 a 20 g/Kg/min Tridil 25 ou 50 mg 25,41

*Fonte: Farmácia Vita (RJ) www.vitanet.com.br em 20/02/2010

Choque CardiogênicoTratamento

Ecocardiograma Hemodinâmico

Informação não invasiva e à beira do leito sobre as variáveis

hemodinâmicas.

Choque CardiogênicoDiagnóstico e Monitoração

Bioimpedância Transtorácica

Monitorização Intrahospitalar

Água Pulmonar

Resistência vascular

Choque CardiogênicoTratamento

Assistência Circulatória

BALÃO INTRA-AÓRTICO (BIA)

Geralmente utilizado para permitir estabilidade hemodinâmica e possibilitar procedimentos como cirurgias.

• Fluxo sanguíneo periférico• Fluxo sanguíneo coronariano• Consumo miocárdico de O2

• Pressão atrial esquerda e pulmonar

BALÃO INTRA-AÓRTICO (BIA)= é o mais utilizado. Dispositivo decontrapulsação, Introduzido pela artéria femoral, com insuflação noinício da diástole e colabamento na sístole. Aumenta a pressãodiastólica nas artérias coronárias.

Para Não Esquecer ...

Masculino, 65 anos, tem diagnóstico de insuficiência cardíaca por Cardiomiopatia Alcoólica. Admitido no

Serviço de Emergência com dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema de MMII. Houve

piora progressivo do quadro. Na admissão, paciente sonolento, em anasarca, PA= 70X30 mmHg, extremidades frias, pulsos periféricos

ausentes. Pulmões com MV abolido nas bases e estertoração crepitante até ápices

Para Não Esquecer ...

Modelo Hemodinâmico?FRIO e ÚMIDO (Baixo débito + Congestão)

Apresentação: CRÔNICO AGUDIZADO

Tratamento?

Choque Cardiogênico

Masculino, 25 anos, foi admitido no Serviço de Emergência trazido por familiares com relato de edema de MMII. Negou doenças prévias

exceto virose respiratória há 1 mês. Ao exame físico, cardiomegalia, pulmões limpos e

extremidades frias. Part= 110X60 mmHg.

Choque Cardiogênico

Modelo Hemodinâmico: FRIO e SECO

Apresentação: Insuficiência Cardíaca Aguda ou “de novo”

Bibliografia

Básica

Bibliografia

Básica

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