abordagem cirúrgica - trauma abdominal

Internato de Cirurgia H M L J

Dario Hart Signorini & Michel Bitencourt Santos

Trauma Abdominal

Setembro 2012

Trauma AbdominalExiste ou não indicação cirúrgica ?

Atendimento Inicial Pré-Hospitalar

• Desobstrução de vias aéreas• Administração de oxigênio em alto fluxo• Elevação de MMII (posição de choque)• Aquecer vítima, evitando hipotermia• Controle de hemorragias externas

Tipos

Aberto

Arma Branca

Arma de Fogo

Fechado

Contuso

Compressivo

Houve Lesão de Visceras ?

• Buscando Sinais de Peritonite e de Alteração Hemodinâmica

Exame Clínico:

• Exs: Espasmos Musculares Involuntários, descompressão dolorosa.

Sinais de Peritonite

• Exs: Choque Hemorrágico(↓ Pressão Arterial & Volemia)

Instabilidade Hemodinâmica

Outros dados Semiológicos

• Fraturas de costelas inferiores• Equimose de parede abdominal• Ferimentos na parede abdominal,dorso e

tórax• Sangramento pela Uretra,Vagina ou Reto

Exame Clínico:

Trauma Abdominal Aberto

Lesões por Armas Brancas

Lesões por Arma BrancaRegião anterior e

lateral

Anestesia Local + Exploração Digital.

Sem Penetração do Peritônio/Estabilidade

Hemodinâmica

Lavado ou FAST

Atravessou o Peritônio/Hemodinamicamente

Instável

Laparotomia Exploradora

FAST =Focused Assessment Sonography for Trauma

• Existe líquido na cavidade ?• Sangue ou é conteúdo intraluminal ?

Lavado Periotoneal

• Incisão infraumbilical + cateter de diálise=

• 1)- 20ml de sangue = Lavado positivo.

• 2)- 1000ml de Soro (líquido efluente)• Aspirar 200 ml = 100.000 Hemáceas ou 500

leucócitos ou fibras alimentares.

Lavado Peritoneal

Frequência dos Orgãos Lesados

Fígado Intestino Delgado Diafragma Cólon

Região Anterior

Lesões por Arma Branca

Ferida em dorso

Tc de Triplo Contraste (Oral , Retal, Venoso)

Pesquisa de lesão retro peritoneal

Duodeno Rim Colon Asc/Descente Trato Urinário

Região Posterior

Frequência dos Orgãos Lesados

Fígado Baço Diafragma Pulmão

Transição Toracoabdominal

Frequência dos Orgãos Lesados

Ferida na Transição Toracoabdominal

Diafragma

• É lesado em até 47% dos pacientes estáveis.

Conduta

• Videolaparoscopia

Indica

• Se houve lesão de estruturas intra abdominais.

• Se houver, é feita a rafia da lesao diafragmatica prevenindo contra a hérnia diafragmática

Lesões por Armas de Fogo

Lesões por Arma de Fogo

Trauma Abdominal

Laparotomia Exploradora

• Transferência de energia por cavitação e por evaporação de líquidos teciduais

• Formação de projéteis secundários por fragmentação

Exceção

Quadrante Superior Direito

• Tratamento Conservador: Exames de Imagem e Laboratoriais

Trauma Abdominal Fechado

Definição:

Choque ou compressão contra anteparos:

Choque por Desaceleração

Em Crianças:

Trauma Abdominal Fechado

• Contusão • Transmissão de energia cinética através da parede

abdominal para os órgãos internos com lesão dos mesmos

Definição:

Choque ou compressão contra anteparos:

Choque por Desaceleração

Em Crianças:

Trauma Abdominal Fechado

Definição:

• Volante e Painel de carro• Cinto de segurança abdominal• Desportos• Ondas de choque das explosões

Choque ou compressão contra anteparos:

Choque por Desaceleração

Em Crianças:

Trauma Abdominal Fechado

Definição:

Choque ou compressão contra anteparos:

• Quedas de andaime/Telhado• Mais associado com Hemorragias Retroperitoneais –

Sem evidência clínica

Choque por Desaceleração

Em Crianças:

Trauma Abdominal Fechado

Definição:

Choque ou compressão contra anteparos:

Choque por Desaceleração

• Bicicletas• Brinquedos de Recreação

Em Crianças:

Trauma Abdominal Fechado

Trauma Abdominal Fechado

Ex1: Acidente de Carro

Lesão APENAS no abdominal,

Estável Sem sinais de

irritação peritoneal

Qual a Conduta?

Observação Clínica

Trauma Abdominal Fechado

Ex2: Acidente de Carro

Lesão APENAS no abdominal

InstávelCom sinais de irritação peritoneal

Qual a Conduta?

Laparotomia Exploradora

Trauma Abdominal Fechado

Ex3: Acidente de Carro

Politrauma(TCE/Tórax)

HipotensãoRebaixamento de

Consciência

Exame Físico pouco valioso

De onde vêm o sangramento?

Qual a Conduta?

Investigação Diagnóstica

Investigação Diagnóstica

Lavado Peritoneal

Diagnóstico

FAST/USG Abdominal

Lavado Peritoneal Diagnótico

Indicações:

Exame físico não confiável devido a rebaixamento do

nível de Consciência.

Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente.

(Hemorragia Retroperitoneal)

Pacientes politraumatizados

com contusão abdominal e fratura

pélvicas.

Lavado PeriotonealIncisão infraumbilical + cateter de diálise=

1000ml de Soro (líquido efluente)

Aspirar 100 - 200 ml.

20ml de sangue, 100.000 Hemácias /500 leucocitos, Amilase > 17,5 , Bile e/ou Restos Alimentares = Lavado positivo.

FAST Focused Assessment Sonography for Trauma

Existe líquido na cavidade ?

Busca de Líquido & Locais Examinados:

Problemas:

FAST Focused Assessment Sonography for Trauma

• Sangue?• Conteudo Intraluminal de viscera oca?

Existe líquido na cavidade ?

Busca de Líquido & Locais Examinados:

Problemas:

FAST Focused Assessment Sonography for Trauma

Existe líquido na cavidade ?

• Linha Axilar Média entre 11º ou 12º EID: Espaço de Morrison ( Recesso Hepatorrenal)

• Entre 9º 0u 10º EIE – Espaço Esplenorrenal• À 4cm da Sínfise Púbica – Regiões Umbilicais(Infra, Peri e Supra)

Busca de Líquido & Locais Examinados:

Problemas:

FAST Focused Assessment Sonography for Trauma

Existe líquido na cavidade ?

Busca de Líquido & Locais Examinados:

• Falso Negativo: Quando o conteudo intraluminal é pequeno. • Não avalia retroperitôneo

Problemas:

FAST Focused Assessment Sonography for Trauma

Busca de Líquido & Locais Examinados:

Trauma Abdominal Fechado

Lavado ou FAST +

Estável TC de Abdome

Qual(is) Orgão(s)

Grau da Lesão

Instabilidade Hemodinâmica

Laparotomia Imediata

Laparotomia Eletiva

Traumas Especificos

Hepatobiliar

Esplênico

Pancreático

Duodenal

Intestinal

Trato Urinário

Traumas Especificos

• Principalmente por Arma Branca• Penetrante

Hepatobiliar

Esplênico

Pancreático

Duodenal

Intestinal

Trato Urinário

Traumas EspecificosHepatobiliar

• Principalmente no Trauma Contuso/Fechado• Fratura dos Últimos Arcos Costais

Esplênico

Pancreático

Duodenal

Intestinal

Trato Urinário

Traumas EspecificosHepatobiliar

Esplênico

• Lesões Penetrante, porém pouco atingido• Principal causa de Pancreatite em Crianças

Pancreático

Duodenal

Intestinal

Trato Urinário

Traumas EspecificosHepatobiliar

Esplênico

Pancreático

• Principalmente em Trauma Penetrante• Em trauma fechado, principalmente no impacto com volante

Duodenal

Intestinal

Trato Urinário

Traumas EspecificosHepatobiliar

Esplênico

Pancreático

Duodenal

• Mais Acometido no trauma penetrante• Principalmente por Arma de Fogo

Intestinal

Trato Urinário

Traumas EspecificosHepatobiliar

Esplênico

Pancreático

Duodenal

Intestinal

• Principalmente o Trauma Renal• Hematúria Macroscópica• Próstata Flutuante ao toque retal (Lesão de Uretra Posterior)

Trato Urinário

Bibliografia

• JÚNIOR GA, LOVATO WJ, CARVALHO JB, HORTA MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribeirão Preto). Out/Dez de 2007, Vol. 40, 4, pp. 518-30.