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23/04/2013
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Mara FigueiredoComissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT
Infecções Respiratórias agudas:
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Infecções respiratórias agudas
PAC
Pneumonia Nosocomial :
PH, PAV
Pneumonia Aspirativa
Pneumonia Associada a cuidados de
saúde
Exacerbações Infecciosas DPOC Exacerbações Bronquiectasias
Abscesso pulmonarInfeccçoes trato
respiratório Superior
Imunodeprimido
Pneumonias
COMUNITÁRIA
HOSPITALAR
UTI
Multirresistência ?
Qual a gravidade –Agentes previstos ?
23/04/2013
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Objetivos quando associamos :
Ampliar cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Intensificar ação - Sinergismo
Quem precisaria :1.Agente (s) complexo
2. Hospedeiro problema
Antibioticoterapia combinada é recomendada ?
Antibióticos
AssociaçãoSinergismo
> ação
Cobertura para maior número
de agentes
Ampliar perfil de sensibilidade
Resultado
Bom
Antibiótiocosassociação
Custos Eventos
adversos
Indução de Resistência Bacteriana
Resultado Ruim
Antibioticoterapia combinada
AssociarSinergismo
> ação
Cobertura para maior número de
agentes
Ampliar perfil de
sensibilidade
Resultado
Bom
Associar Custos Eventos
adversos
Indução de Resistência Bacteriana
Resultado Ruim
Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias ) Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não
Sim
Não
Quando associar na PAC ?
Quando associar na PHospitalar ?
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Problema:Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes )
Problemas agricultura ( solos, culturas ... )
Problema profissionais da saúde
B-Lactamase ----AmpCESBLs
Metalo B Lactamases-----Efflux pumps
Mutational gyrases---------Inactivating enzimes -------
---Outer membraneimpermeability
Penicilinas, cefalosporinas,
carbapenemicos
Cefalosporinas , aminoglicosideos,
quinolonas
Quinolonas
AminoglicosideosCarbapenemicos
Aminoglicosideos, quinolonas
Mecanismos de Resistência
“Não há mais tempo para o silêncio “www.thelancet.com Vol 378 July 23, 2011
O Estadão via SBPT news
Superbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa Maria
Hospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de
pacientes e controle da infecção
05 de abril de 2013 | 20h 13
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PAC: Antibioticoterapia é necessária ?
)
Recomendações : Americana - 2007 IDSA-ATS ; Nacional - 2009 SBPT; Européia - 2011 ERS.
Estratificar gravidade e tratar agentes previstos
PAC Grave (Choque ..VM ?) sempre
( Com ou sem fator de risco para pseudomonas )
Potencial sinergismo –
sítios de ação distintos
Macrolídeos – efeito
imunomodulador
PAC Internamento
moderada pode ser
necessário
Ampliar cobertura para
atípicos e germes
resistentes
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007
Estudo observacional, prospectivo ,515 Hospitalizadosβ lactâmico + macrolídeo
vsQuinolonas
Terapia combinada (BL+M) vsmonoterapia (Quinolona):Mortalidade em 30 dias:50% menor - pacientes com PSI V
Am J Respir Critical Care Med, 2004
• Estudo observacional, prospectivo,• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
Não grave Grave
Terapia combinada vs monoterapia
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Recomendações PAC , 2009 SBPTTerapia combinada vs monoterapia
• A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.
• A terapia combinada deve ser recomendada para
pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de:
- bacteremia,
- insuficiência respiratória ou
- choque
SBPT, 2009
Recomendação Européia :
PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar
PAC
Moderada
Opção de
ATB:
Monoterapia
ou
Combinada
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Pacientes com PAC com riscos p P.aeruginosa – Devem ser tratados com
duas drogas antipseudomonaspara reduzir a chance de inadequado tratamento . Após
isolado o patógeno e o teste de
sensibilidade , podemos descalonar
para monoterapia.
PAC Grave sem choque séptico“PAC grave poderia ser tratada com Quinolonas respiratórias como monoterapia “
Terapia combinada – PAC GraveAmplia espectro de cobertura e provavelmente ação imunomoduladora
– Macrolídeos e quinolonas poderia potencializar ação .
Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
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The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004418. DOI:10.1002/14651858.CD004418.pub2
Cobertura para atípicos em pacientes com PAC Hospitalizados
Sem beneficio em mortalidade
Recomendações de diretrizes não são
sustentadas por estudos
Necessita estudos RCT : Betalactamico + Betalactamico e
macrolideo ou quinolona
Comparado Monoterapiaquinolona – Monoterapia
Betalactãmico
Paciente com PAC grave deve ter uma visão
diferenciada
--Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não antipneumocócica.
PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )IDSA/ATS
Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
Avaliar : Mortalidade em 30 dias
Apenas associar pode não definir sucesso :
QUE ANTIBIÓTICO ASSOCIAR ?
16 UTIs – 1996 -2009PSI > ou = 4
PAC por pneumococo não resistente a penicilina
Tratados com Betalactamicocombinado com a fluorquinolona
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Custos Invasividade
Local
Antibiótico
Fluido / vascular
Gases
Residencia
1 VO
Oral
---------
Hospitalar
1 ou 2 IV.VO
IV
02 suplementar /
VNI
UTI
2 IV
IV + Vasopressores
Intubação
Escalas de Cuidado - PAC
Pneumonia Nosocomial :
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Quando e qual ATB
Associar ?
Dose correta
Início precoce
Tempo suficiente
Cobertura do patógeno
Em tempos de multirresistência ...
Antibioticoterapia racional em PH e PAV
Parceria com CCIH é indispensável !
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Admissão UTI com 24 hs de IOT � 72 horas de UTI
Secreção traqueobrônquica clara e pouca, afebril, sem leucocitose
Ainda afebril, com leucocitose, piora da secreção
Jovem , intoxicação por carbamato. IOT por rebaixamento do sensório, em UTI agora com suporte ventilatório invasivo.Sem comorbidadesrelatadas.
Hospedeiro ?Agente
esperado ?
Imediato tratamento após coleta de material
Terapia empirica guiada por patógenos locais e fatores de riscos
Descalonamento baseado em resposta dopaciente e resultados de cultura
Avaliar resposta terapêutica em 72 horas
Terapia com curto tempo de duração
Monoterapia quando não houver fator de riscopara Pseudomonas ou MDR
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Não há fator de risco para MDR
• Amoxicilina-clavulanato
• Ampicilina-sulbactam
• Ertapenem
• Ceftriaxona
MRSA
LinezolidaVancomicina Infusão continua 15-
20 micro/ml
Fator de Risco para Pseudomonas
• Imipenem/Cilastatina: 2 h de infusão
• Meropenem 3 h infusão
• Doriperen: 4 h infusão
• Piperacilina/Tazobactan:4 h infusão
• Ceftazidima ou Cefepima em infusão continua + Ciproffloxacina
Acinetobacter baumaniiCarbapenem
SulbactamColistina
Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, Rello J;Infec Dis Clin N Am 23(2009) 521-533
Recomendação Terapêutica em PAV
Antibióticos Inalatórios
( estratégia adjuvante)
Administrado diretamente no local da infecção
Alta concentração local alcançada
Toxicidade sistêmica minimizada
Sem impacto sobre flora intestinal
Nebulizadores a jato
Ultrassônicos
Placas vibratórias
( diferente eficácia )
Apenas : Colistina
Tobramicina
Aztreonam
Demais: Experimental
Deposição pulmonar?
Focos extrapulmonares
Em andamento estudos clínicos.
Palmer ; Curr Opin Crit Care 2009; 15;413Promessa futura ?
Agressor Problema
Hospedeiro Problema
=TratamentoCombinação
superantibióticos
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Precisamos conhecer nosso meio...
Microrganismos Isolados em PAV
Realidade de nossas UTI (s) ...
ISOLAMENTO: PSEUDO MR
ISOLAMENTO: PSEUDO MR
ISOLAMENTO: VRE
ISOLAMENTO: KPC
ISOLAMENTO: ESBL +
Quem precisaria :1. Agente (s) complexo
2. Hospedeiro problema
Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária e poderão ocorrer falhas se não forem utilizadas em:
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PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade –Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB )
Mais frequente erro discordancia ATB :Betalactâmico como monoterapia
Quando o muito é o correto ?PAC Grave e Sepse
Combinação de terapia não deve ser administrada por mais que 3-5
dias, fazer descalonamentobaseado em resultados de culturas
deixando monoterapia é o apropriado (2B)
Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas )
Associar se P.aeruginosa +
Bacteremia
Betalactamico + macrolideo para Pneumococo e
bacteremia e choque
Combinar Neutropenicoe sepse grave
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Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias)
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
• Gravidade definida ( ESCORES DE GRAVIDADE )
• Agente previsto tem fator para Multiresistênciaou necessidade de ações sinérgicas.
• Possibilidade de mais que um agente implicado com coberturas diferentes
Sim
• Pacientes sem potencial de gravidade
• Agente implicado suspeito ou já conhecido não justificando a associação
• Quando for possível descalonamento de ATB inicial
Não
Conclusão:
Convite !
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