alivio del dolor y cuidados paliativos 2005

8/7/2019 Alivio Del Dolor y Cuidados Paliativos 2005

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GARANTIAS EXPLICITAS EN SALU D

Gua Clnic a

Al iv io del do lor por c nc er

avanzado y Cuidados Pal ia t ivos

2005

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Citar como:MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Gua Clnica Alivio del dolor por CncerAvanzado y Cuidados Paliativos.1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines decapacitacin del Plan de Garantas Explcitas en Salud segn Decreto Ley N170del 26 Noviembre 2004, publicado en el Diario OficiaL (28 Enero 2005).

ISBN

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INDICE

Grupo de Expertos

Glosario de Trminos

1. Extracto Decreto Ley Garantas Explcitas en Salud

2. Antecedentes

3. Magnitud del problema

4. Objetivo de la Gua Clnica

5. Criterios de Inclusin de poblacin objetivo

6. Recomendaciones segn nivel de Evidencia

7. Intervenciones Recomendadas para el ingreso

8. Intervenciones Recomendadas para a Atencin Primaria

9. Intervenciones Recomendadas para a Atencin Secundaria

10. Intervenciones Recomendadas para el Atencin Terciaria

11. Bibliografa

12. Anexos

Anexo 1: Uunidades de alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos

Anexo 2: Red asistencial

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EQUIPO DE EXPERTOS

Enf. M. Lea DerioLicenciada en Salud PblicaCoordinadora NacionalPrograma Ad y C. [email protected]. Marisol AhumadaAnestesistaJefe Unidad AD y CPInstituto Nacional del Cncer

Dra. Natalie RodrguezHematlogo PediatraEncargada ProtocoloDolor cncer [email protected]

Dra. Carmen Luz KreitherAnestesilogaJefe Programa del DolorH. Juan No Arica

Dr. Vctor ZambranoRadioterapeutaH. Antofagasta

Dr. Renato ZegpiAnestesistaDra. Rose Mary Gandulia

AnestesistaM Alicia AlvaradoReumatlogaH. La Serena

Dr. Willy YancovicAnestesistaH. Llay - Llay

Dra. Ana Rosa MorgadoAnestesistaH. La Serena

Dr. Marcelo Di GiorgisAnestesistaH. Van Buren

Dra. Carla PellegrinAnestesistaH. San Jos

Dr. Cristian TrujilloCirujano Onclogo

Instituto Nac. del Cncer

Dra. Mara Emiliana MoreiraFisiatraH. San Juan de Dios

Dr. Daniel LeivaAnestesistaH. Talagante

Dr. Arturo VsquezOnclogo MdicoH San Borja Arriarn

Dra. Irma JimnezAnestesista

Jefe U. DolorH. Del Salvador

Dr. Rodrigo FernndezAnestesistaH. Del Salvador

Dr. Alfonso CorradiniBroncopulmonarInstituto Nac. del Trax

Dr. Csar CastilloOnclogo Mdico

H. Barros Luco Trudeau

Dra. Sylvia ArmandoRadioterapeutaH. Barros Luco Trudeau

Dra. Lorena BezMdico InternistaH. Stero del Ro

Dr. Hernn PulgarCirujano OnclogoH. de Talca

Dr. Lorenzo FernndezAnestesilogoH. de uble

Dra. Patricia SnchezAnestesistaH. Las Higueras

Dra. Angela Fernndez

5
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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RadioterapeutaH. Grant Benavente

Dr. Carlos PeaHemtlogoH. de Los Angeles

Dr. Qf. Luis OrtizQumico FarmacuticoH. Arauco

Dr. Bernardo LilayuAnestesistaH. Temuco

Dra. Mara Jos PugaMedico de FamiliaH. Valdivia

Dra. Erika MndezOnclogo MdicoH. de Osorno

Dr. Ricardo CirioAnestesistaH. de Pto. Montt

Dr. Gonzalo Sez

Equipo de PsiclogosPsc. Ivette Brown

Psc. Ana Mara AbarzaPsc. Margarita ArayaPsc. Cecilia CantelePsc. Karime TalaPsc. Violeta CadizPsc. Marcia Morales

Equipo de Qumicos FarmacuticosQ.F. Lorena PizarroQ.F. Cecilia OcharnQ.F: Rosa EscobarQ.F: Soledad TroncosoQ.F. Maricella Cerda

Q.F. Itzel HenrquezQ.F: Beatriz MercadoQ.F. Cristina AgeroQ.F. Gilda SolisQ.F. Marianela TorresQ.F. Anagelica AtalahQ.F. Jenny GonzlezQ.F: Rose Marie FresartQ.F : Lorena GonzlezQ.F: Vernica Ravanal

Q.F. Yun Lin LayQ.F. Marianela TorresQ.F. Avelina MirandaQ.F. Luis DiazQ.F. Patricia CarrascoQ.F. Mara Pa DazQ.F: Claudia CrdovaQ.F. Wanda OrregoQ.F. Teresa AquevequeQ.F. Sandra AcuaQ.F. Jenny AmadoQ.F: Loreto CabreraQ,F. Marly UlloaQ,F. Claudia SchrammQ.F. Ana Cristina OsorioQ.F: Ernesto ArausQ.F. Lorna Barrientos

Equipo de Asistente SocialesAs. Marcela Vidaln

As. Dolly StaigAs. Filomena Villa

Equipo de Matronas/esMat. Rienzi MedallaMat. Cristina CerdaMat. Patricia FuentesMat. Yazmn GarcaMat. Mara Eugenia CandiaMat. Luca GuiezMat. Luca Atala

Dra. M. Antonieta Rico

AnestesistaPast - PresidenteSoc. Chilena para el estudio del Dolor,Captulo Chileno de la IASP

Jefe Sub Dpto. ControlInstituto de Salud Pblica de ChileDra. QF. Ruth Pohelman

Unidad de Cncer MINSALEnf. M. Lea Derio P.

Equipo de Enfermeras PAD y CPEnf. Gabriela ParraEnf. Ana Mara MoragaEnf. Alicia GrateEnf. Alicia BecerraEnf. Leslie LuzaEnf. Viviana GuerraEnf. Alejandra SalinasEnf. Carmen GarridoEnf. Pamela AranedaEnf. Carmen Ibarra

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Enf. Elisa Gutirrez Enf. Greta DazEnf. Mara Elena Orellana Enf. Berta BravoEnf. Mara del Pilar Flores Enf. Pilar PinedaEnf. Mara Jos Errzuriz Enf. Ana Luz EspinozaEnf. Emelina Veillon Enf. Claudia ParraEnf. Marcela Barrera Enf. Carlota PalaciosEnf. Silvana Santander Enf. Claudia AlcagayaEnf. Claudia Farias Enf. Karen AntiquerasEnf. Mnica MuozEnf. Ana Casanova Revisor de Evidencias

Dra. Evelina ChapmanEnf. Mara CarrascoEnf. Mara Pa DazEnf. Soledad Gmez Equipo FONASA

Sr. Nelson GuajardoEnf. Rebeca MndezEnf. Paulina GonzlezEnf. Olivia Gonzlez Jefe Dpto. Salud de las Personas 2003

Dra. Jeanette CasanuevaEnf. Mara Vernica ArenasEnf. Cecilia CifuentesEnf. Raquel Baeza Jefe Dpto. Salud de las Personas 2004

Dra. Gloria RamrezEnf. Jessica Acevedo

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GLOSARIO DE TERMINOS

Cncer avanzadoEnfermedad oncolgica en progresin; sin evidencia clnica de respuesta hacia laremisin completa, curacin o mejora.

Enfermedad oncolgica en etapa avanzada: Se preferir este trmino al determinal, para hacer referencia a la presencia de una enfermedad grave,progresiva y en la que no existen posibilidades de respuesta a un tratamientoespecfico, asociada a numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples ycambiantes.

La ambigedad de la frase "paciente terminal" es obvia e implica dificultades parausarla. El concepto "terminal" lleva implcita la idea de que todo est terminado, yque no hay tiempo u oportunidad para hacer ms, y que cualquier iniciativa detratamiento activo est injustificada.

Al respecto, la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos9 (SECPAL) define laenfermedad terminal como una enfermedad avanzada, progresiva e incurable,sin posibilidades o con escasas posibilidades razonables de respuesta altratamiento especfico, donde concurren numerosos problemas o sntomasintensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran impactoemocional en la persona, en la familia y en el equipo teraputico. Est muyrelacionado con la presencia, explcita o no, de muerte y con un pronstico de vidalimitado.

Cuidados PaliativosConsisten en la asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo

multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curacin y en que el objetivoesencial del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida.

Cuidado paliativo es el cuidado activo y global del paciente y la familia, brindadopor un equipo multidisciplinario cuando la enfermedad del paciente se considerano susceptible de tratamiento curativo (OMS, 1994).

El Dolor en pacientes con cncer avanzado es de origen multicausal y denaturaleza compleja, la definicin propuesta por la Asociacin Internacional parael Estudio del Dolor (IASP, Seattle, Washington) es:

"El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia

a una lesin actual o potencial de los tejidos o que se describe en funcin dedicha lesin.El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese trmino atravs de sus experiencias traumticas juveniles. Indudablemente, se trata deuna sensacin en una o ms partes del cuerpo pero tambin es siempredesagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional"

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Dolor por Cncer2:Es un dolor crnico, su caracterstica patognomnica no es slo el tiempo deduracin, sino la presencia de alteraciones psicolgicas (impotencia,desesperanza) que condicionan la conducta dolorosa, debido al compromisoafectivo. Puede ser tan maligno como para inducir al paciente al suicidio, aqu el

dolor no es un sntoma sino la enfermedad misma.Segn Bnica,18 el dolor en pacientes con cncer terminal, puede tenerconnotaciones de dolor crnico resultante de la progresin del cncer y a vecestambin de dolor agudo causado por condiciones patolgicas relacionadas con elcncer.

Atrapa toda la atencin de la persona enferma incluyendo a su grupo mscercano.

Es un dolor que est en directa relacin con el tumor maligno no controlado. Es un dolor cuyo origen puede conocerse pero su final es impredecible. Es un dolor que en vez de mejorar empeora. Es un dolor sentido por una persona que cada da disminuye su capacidad por

progresin de la enfermedad.

Para su evaluacin se utilizan distintas escalas segn la edad y comprensindel paciente.

EDAD TIPO DE ESCALA NOMBRE

0 - 3 Comportamiento FLACC

3 - 5 Auto evaluacin FLACC

5 - 13 Auto evaluacin Escala Facial

> 13 Auto evaluacin Escala Visual Anloga, EVA

METODO ESCALONADO DE LA OMSPARA CONTROLAR EL DOLOR CAUSADO POR EL CANCER

La OMS ha creado un mtodo relativamente poco costoso pero eficaz para mitigarel dolor causado por el cncer en alrededor de 90% de los pacientes.Este mtodo, llamado Mtodo Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor, puedeser sintetizado en cinco frases:

Por va oralSiempre que sea posible, hay que administrar los analgsicos por va oral paralograr una amplia aplicabilidad de este mtodo.

2 Bejarano, Pedro F. De Jaramillo, Isa.Morir con Dignidad. Fundamentos del Cuidado Paliativo. AtencinInterdisciplinaria del Paciente Terminal.Fundacin Omega, Bogot, 1992.

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A la hora exactaLos analgsicos deben ser administrados a la hora fijada, es decir, condeterminados intervalos de tiempo. La dosis siguiente ser administrada antes deque haya desaparecido por completo el efecto de la dosis anterior para mitigarcontinuamente el dolor.

En forma escalonadaEl primer paso es dar un frmaco no opioide, como el paracetamol. Si sto noalivia el dolor, se debe agregar como segundo paso un opioide dbil para calmarel dolor entre leve y moderado, como la codena. Si con sto no se alivia el dolor,el tercer paso ser administrar un opioide potente para calmar el dolor entremoderado e intenso. En determinados casos se usan otros frmacos, llamadoscoadyuvantes. Por ejemplo, los frmacos psicotrpicos se emplean para calmartemores y la angustia.

Para cada persona, el caso individualNo hay una dosis estndar para los medicamentos opioides. La dosis correcta esaquella que mitiga el dolor del paciente. Se debe titular la dosis para cadapaciente, intentando buscar la dosis mnima adecuada, que permita al pacientealiviar su dolor y tener un mnimo de efectos adversos.

En forma detalladaEs preciso subrayar la necesidad de la administracin sistemtica de frmacosque calman el dolor. Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacolgico delpaciente en forma detallada para que pueda ser aplicado por el paciente y sufamilia.

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1. EXTRACTO DECRETO LEY GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD

1. ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS

Definicin: El cncer avanzado o terminal corresponde a la enfermedadoncolgica avanzada y en progresin, sin evidencia clnica de respuesta haca la

remisin completa -curacin o mejora-, asociada a numerosos sntomas.Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al paciente y a su entorno porun equipo multiprofesional, cuyo objetivo esencial es controlar los sntomas, entreellos el dolor por cncer, para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.

Patologas Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y lossinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual:

Todo cncer terminal

a. Acceso:Beneficiario con confirmacin diagnstica de cncer terminal.

b. Oportunidad:

TratamientoInicio de tratamiento: Dentro de 5 das desde confirmacin diagnstica.

c. Proteccin Financiera:

CUIDADOS PALIATIVOS CNCERTERMINAL

Tratamiento Tratamiento Integral Cuidados Paliativos Cncer Terminal mensual 36,230 20% 7,25

Copago

Copago (%) Copago ($

Arancel ($)Prestacin o grupo de prestaciones PeriodicidadProblema de saludTipo de

IntervencinSanitaria

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2. ANTECEDENTES

El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos emergeen 1994 del Programa Nacional de Cncer del Ministerio de Salud y hace propio elModelo de Continuidad de los Cuidados, propuesto por el programa de Lucha

contra el Cncer de la Organizacin Mundial de la Salud. 2003.

* National Cancer Control Programes WHO 2002

Sospecha Tratamiento de la

Enfermedad

Muer te

Apoyo durante e l

due lo

CUIDADOSPALIATIVOS

Modi f icar e l curso de la enfermedad

CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS*

La atencin de los pacientes con cncer avanzado ( terminal) se efecta a travsde lo establecido en la Norma General Tcnica N 31 y 32, Programa NacionalAlivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cncer terminal1 PADy CP y Norma de Enfermera para el AD y CP del Ministerio de Salud;

donde estn contenidos los protocolos del tratamiento: de dolor por cncer ycontrol de otros sntomas.

El principal objetivo, procura Mejorar la calidad de vida de los enfermos concncer avanzado de ambos sexos y toda edad; a travs de la oportunaderivacin, ingreso, evaluacin y tratamiento adecuado y oportuno de launidad paciente - familia, se implementa a travs de estrategias, entre las quedestaca:

En 1994 conforma la Comisin Nacional para el alivio del dolor y cuidadospaliativos con especialistas del sector pblico y privado.

Elabora en 1995 la Norma, Alivio del dolor por Cancer y Cuidados

Paliativos, que contiene los Protocolos Nacionales para la evaluacin ytratamiento de los sntomas del cncer avanzado. Permanecen durante dosaos en discusin y consenso. En 1998,el Dpto. de Asesora Jurdica delMINSAL las aprueba en calidad de Norma General Tcnica N 31 y 32.

En 1997, el Cncer fue incluido entre las prioridades del Ministerio de Saludy el cncer terminal entre sus prioridades programticas.

1 NTG N 31, Resolucin Exenta N 1961, 1998 Y NTG N 32, Resolucin Exenta N 129, 1999. MINSAL

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Organiza 28 centros o unidades PAD y CP del adulto los que constituyen lared nacional de atencin en intima relacin con las unidades de oncologa,hematooncologa, patologa mamaria, y cervical, ciruga y otrasespecialidades de nivel secundario y terciario de atencin. Tambin conlaboratorio clnico, imgenes, los centros de radioterapia, y en lo especfico

con los Departamentos de Hematologa de los 28 Servicios de Salud delpas. Desde 1998, financia 100% el tratamiento con analgsicos e insumos

prioritarios a todos los beneficiarios del sector pblico. Dispone desde sus inicios, de registros sistemticos especficos para el

monitoreo, la evaluacin y seguimiento de los casos ingresados, los queson seguidos hasta su egreso. Sus antecedentes conforman la base dedatos nacional.

Elabora el arsenal teraputico del PAD y CP, con base a los ProtocolosNacionales, desde 1998.

Realiza las respectivas evaluaciones (Jornadas Nacionales anuales) con

base al monitoreo de los principales indicadores del Programa. Desde 1999, financia 100% el tratamiento con Radioterapia para los

beneficiarios del sector. Ha conformado la subcomisin Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y

Cuidados Paliativos, con especialistas del sector. Se ha definido en conjunto con los especialistas el Manual Cmo cuidar a

la persona con cncer avanzado en el nivel primario de atencin. Mantiene un Programa de capacitacin continua desde el ao 2000, para el

equipo de salud de los centros de Salud Primaria, Servicio de Urgencia,atencin Secundaria con la participacin de personal de los Servicios deOrientacin Medica y Estadstica, (SOME).

El ao 2000 se actualiza el Protocolo de alivio del dolor y otros sntomas enlos nios con cncer avanzado. Organiza los 13 centros PAD y CPpeditricos, al interior de cada Unidad de atencin oncolgica infantilPINDA.

Incluye el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de los sntomas dela enfermedad cancerosa avanzada, para todas las edades.

Realiza en el ao 2002 la evaluacin y consenso nacional de cada uno delos protocolos y propone la actualizacin de ambas normativas.

Sanciona la red nacional de distribucin de opioides. El ao 2004, presenta la evaluacin de los 10 aos de desarrollo en el

sector pblico del pas.

En abril del 2003, el PAD y CP, fue Incorporado al Sistema de Acceso Universalde Garantas Explcitas, que ha permitido garantizar plazos mximos para elacceso a confirmacin diagnstica y tratamiento.

Respecto de los Objetivos Sanitarios para Chile 2000 2010, del Ministerio deSalud estos sealan: Disminuir la prevalencia de dolor en los enfermos con cncerterminal.g

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2. MAGNITUD DEL PROBLEMA

Aunque el cncer a menudo ha sido considerado un problema que afectaprincipalmente al mundo desarrollado, en realidad ms de la mitad de todos lostumores malignos se producen en los pases en desarrollo (casi 5.5 millones)

De los 10 millones de casos nuevos de cncer que ocurren cada ao, 4.7 millonesse presentan en los pases desarrollados, all, el cncer es la segunda causa msfrecuente de muerte y los datos epidemiolgicos indican una tendencia similar enlos pases en desarrollo. 1

El cncer es actualmente la causa del 12.6 % del total de defunciones en elmundo. Los principales factores que contribuyen a este incremento son, la mayorproporcin de personas de edad en el mundo, una disminucin general de lasdefunciones por enfermedades transmisibles, la reduccin de la mortalidad porenfermedades cardiovasculares en algunos pases y la incidencia creciente deciertas formas de cncer, en particular el cncer del pulmn resultante delconsumo de tabaco.

En la actualidad, hay aproximadamente 20 millones de personas vivas que sufrenalgn tipo de cncer; para el ao 2020 probablemente habr ms de 30 millones.2

En los pases desarrollados la tasa de supervivencia general a 5 aos, es casi un50%. En los pases en desarrollo esa cifra es de menos un 30%. En LatinoAmrica y el Caribe, esta cifra se estima en cerca de un 40%. En todo el mundo, lamayora de los cnceres se diagnostican cuando ya estn en etapas avanzadas eincurables (WHO, 1990b).Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos ser una necesidadbsica esencial.

El dolor en los enfermos de cncer constituye un problema de salud pblica a nivelmundial, afectando frecuentemente su calidad de vida. Su prevalencia e intensidadvara segn el sitio de origen del tumor, el estado de la enfermedad, la evaluacindel dolor y la prescripcin de analgsicos, junto a algunas variablessociodemogrficas.La Organizacin Mundial de la Salud, OMS, expresa que los 20 millones depersonas que hoy estn viviendo con cncer de acuerdo a la incidencia del dolorpor cncer en todas las etapas de la enfermedad, en el mundo habra 18millones que sufren dolor por cncer.

25%

ESTADIOS

50%

ESTADIOS

75%

ESTADIOS

INCIDENCIA

1. J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994

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La liberacin del dolor por Cncer debe ser considerada un problema de derechoshumanos, afirma la Organizacin Mundial de la Salud (OMS,1998). Hace ms de

una dcada que la OMS lo reafirma en varias publicaciones sobre polticas ypautas para el alivio del dolor por cncer y otros aspectos de los cuidadospaliativos (OMS: 1990b,1996,1998a, 1998b).

A partir de la elaboracin de las normas de la OMS en 1986 3, y a travs de larecomendacin de la Escalera Analgsica, se ha racionalizado el uso de losfrmacos mejorando su efectividad.Varios estudios extranjeros realizados entre los aos 86 y 90 4 en grandespoblaciones de pacientes, han validado este mtodo y permite afirmar quesu utilizacin es capaz de aliviar el dolor por cncer entre el 75 y el 90 % de lospacientes.

Aunque no siempre se puede eliminar por completo los sntomas o el dolor porcncer que lo acompaan, ms an en las personas con cncer avanzado quienesexperimentan mltiples sntomas concurrentes. El uso apropiado de las terapiasdisponibles; farmacolgicas y no farmacolgicas puede aliviarlos eficazmente.

La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de lospacientes y sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedaden potencia mortal, gracias a la identificacin temprana, la evaluacin y eltratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.

Los Cuidados Paliativos pretenden: Controlar o al menos aliviar el dolor y otros sntomas angustiantes; Ayudar a las personas enfermas a que rearmen su vida junto a sus familias y

consideren la muerte como un proceso normal; Integrar los aspectos psicolgicos y espirituales, tanto como los cuidados y

atenciones al enfermo; Ofrecer un sistema de apoyo concreto para ayudar a los pacientes a vivir tan

activamente como puedan hasta la muerte; A travs de un enfoque de equipo, abordar las necesidades de los pacientes y

sus familias, incluida la orientacin para afrontar la prdida de un ser querido,cuando sea pertinente;

Mejorar o al menos contribuir a mejorar la calidad de vida y tambin influir

positivamente en el curso de la enfermedad; No pretenden acelerar o aplazar la muerte;

A nivel nacional, la atencin de los pacientes con cncer avanzado (terminal) seefecta a travs de lo establecido en las Normas Generales Tcnicas N 31 y 32,Programa Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes conCncer terminal, del Ministerio de Salud, donde estn contenidos los protocolosdel tratamiento del dolor y control de otros sntomas.

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De los datos obtenidos de la evaluacin consolidada de los 28 Servicio de Saluddel pas durante el ao 2003, encontramos que un 7% eran menores de 15 aos.Su principal diagnstico de ingreso fue Leucemia con un 61,5 %.

Distribucin de las tres principales localizaciones en nios ingresados alPAD y CP, 2003

Principal diagnsticoNios Npacientes % % % % %Menoresde 15aos

81 7Leucemia 61,5

Linfoma 19,5 SNC 16 seos 3

Respecto del sexo femenino, entre las tres principales localizaciones, un 46,4 %corresponde a Cncer de mama.

Distribucin de las tres principales localizaciones en mujeres ingresada alPAD y CP, 2003

Principal diagnsticoMujeres Npacientes % % % % %Mayoresde 15aos

5.936 52,9 Mama 46.1 Gstrico 21,5 Vescula 18,4 Cacu 14

Respecto del sexo masculino, entre las tres principales localizaciones, un 53,6 %corresponde a Cncer Gstrico.

Distribucin de las tres principales localizaciones en varones ingresados alPAD y CP, 2003

Principal diagnsticoHombres Npacientes % % % % %Mayoresde 15aos

5.277 47,1 Gstrico 53,6 Prstata 20,4 Pulmn 14 Colon 12

En su conjunto los enfermos atendidos (nuevos y antiguos) durante el ao 2003;de ambos sexos y toda edad presentaron los sntomas molestos agrupados porimportancia relativa, segn se aprecia en el grfico siguiente. El 69% de ellospresent ms de nueve sntomas concomitantes.

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Prevalencia de sntomas en Pacientes con cncer avanzado, Chile 2003

68%

60%

50%

35%

69%

31%

78%

67%68%78%

67% 69%

35%

50%

60%

n 11.600n 11.600AAB = Anorexia, astenia

y baja de peso.

LISA = Linfedema,Insomnio, Singultoy ansiedad.

NIV = Nuseas, Ictericiay vmitos.

DAR = Disnea, ascitis,retencin urinaria.

E = Estreimiento

AABAAB LISALISA NIVNIV DARDAR 9EE HEM/FHEM/F

Habitualmente el reconocimiento (objetivo) de la ausencia de curabilidad de la

enfermedad cancerosa, donde los tratamientos activos comienzan a daar msque a mejorar, constituye el momento, en que los pacientes tradicionalmente sondenominados "terminales", an cuando su tiempo de sobrevida pueda extendersea meses y aos.

En tiempo promedio de sobrevida de los enfermos chilenos, atendidos en elPrograma Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos, PAD yCP el ao 2003 se presenta en la tabla siguiente:

Sobrevida (en das) de 11.600 pacientes atendidos en el PAD y CP,Chile 2003.

Grandes Gruposedad

Npacientes %

Tiempo promediosobrevida

Menores de 15aos 81 0.007 62 das

Entre 15 y 64 aos 4.095 35.3 210 dasMayores de 65aos 7.424 64.0 110 das

Total 11.600131 100.0 127 das

Generalmente se reconoce que el 5% de los pacientes afectos de enfermedadhematolgica maligna presenta dolor intenso, el 55% dolor moderado y 40% leve,mientras que en otros tipos de cncer (pulmn, prstata y mama) el porcentajellega al 70-80% de los pacientes.14,15

La relacin entre Tumores slidos y hematolgicos en la serie de 11.600 pacientes

1Resultados VIII Jornada Evaluacin Nacional PAD y CP 2003, Iquique

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atendidos en el PAD y CP, el ao 2003, este porcentaje es significativamentemenor; tal como se aprecia en la tabla siguiente:

Tumores slidos y hematolgicos en la serie de 11.600 enfermos, 2003

Npacientes %

N depacientes %TumoresSlidos

11.270 97,15Tumoreshematolgicos

330 2,84

Algunos autores han descrito dos momentos de alto estrs emocional en lospacientes diagnosticados de cncer, el primero, en el momento de conocer eldiagnstico y el segundo en la fase terminal de la enfermedad.16

El conjunto de atenciones se desarrolla a travs de la coordinacin entre los tresniveles de atencin en salud y mantiene desde sus inicios un conjunto de registrosestandarizados para el monitoreo mensual y la evaluacin anual.Para el ao 2003 hubo cerca de 36.525 casos nuevos de cncer, de ellos, sobre el75% (29.219 personas de todas las edades y de ambos sexos) requerirn decontrol de sntomas y alivio del dolor en todas las etapas de la enfermedad.

De esta estimacin, los beneficiarios del sector pblico ascenderan a 21.200(73%) nuevos enfermos de cncer, de stos el 64% requerir en algn momentode Cuidados paliativos por cncer terminal; lo que representa cerca de 13.600 (para el ao 2004) personas de ambos sexos y cualquier edad. El 1,0 a un 1,5%seran menores de 15 aos.

De estos 13.600 personas con cncer avanzado, el 90 % requerir de control desntomas derivados de la enfermedad cancerosa avanzada y sobre el 75% de laspersonas requerirn de alivio del dolor por cncer, el 80% de este dolor puede sercontrolado con medidas farmacolgicas y no farmacolgicas sencillas y de bajocosto. Un 20% corresponde a dolor de difcil manejo. El 100% presentar efectoscolaterales indeseables.

En los adultos, el rango de control del dolor flucta entre 70 y 80%,en los nios, este porcentaje se ubica entre 80 y 90%.

4. Objetivo de la Gua Clnica

Esta Gua clnica pretende contribuir mejorar la calidad de vida de las personas(enfermos y sus familias) con cncer terminal (avanzado) a travs de estrategiasde derivacin y atencin oportuna, la evaluacin y el tratamiento efectivo. Segncorresponda, el paciente y su familia recibirn el conjunto de atenciones en uno

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de los tres niveles de atencin en salud. (diagrama inferior). El presentedocumento, servir a travs de sus recomendaciones, de orientacin y gua paralos equipos de salud de atencin primaria, secundaria y terciaria. Para elmonitoreo y evaluacin en el sector pblico, utilizara sus registros estandarizados

. Criterios de Inclusin de la Poblacin Objetivo

riterios de Inclusin:r en etapa avanzada o terminal.

de Ad y CPcin de

Criterios de exclusin:e a la terapia, explicitado en el Consentimiento

Informado. En situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar sufamilia

COMPONENTES DEL PROCESO DE ATENCINALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS

PACIENTE DERIVADO A UNIDADPOR ESPECIALISTA

APOYOAPOYODURANTE ELDURANTE EL

DUELODUELO

15 30%

INGRESOINGRESO

NIVEL SECUNDARIONIVEL SECUNDARIO

EVALUACINCONTROLSEGUIMIENTODERIVACINEDUCACIONPROCEDIMIENTOS

EGRESOEGRESO

NIVEL PRIMARIONIVEL PRIMARIO


NIVEL TERCIARIONIVEL TERCIARIO

EVACLUACINCONTROLPROCEDIMIENTOSDERIVACIN

AmbulatroriaAmbulatroriaHospitalizadoHospitalizadoDomiciliariaDomiciliariaTelefnicaTelefnica

HospitalizadoHospitalizado AmbulatroriaAmbulatroriaDomiciliariaDomiciliariaTelefnicaTelefnica

1 3 % 35 50%50 65 %

Equipointerdisciplinario

CAPACITADO

ESTANDARESDE ATENCION

PLANTA FSICA

Identificable

PLAN DEMONOTOREO

COMPONENTES DEL PROCESO DE ATENCINALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS

PACIENTE DERIVADO A UNIDADPOR ESPECIALISTA

APOYOAPOYODURANTE ELDURANTE EL

DUELODUELO

15 30%

INGRESOINGRESO

NIVEL SECUNDARIONIVEL SECUNDARIO


EGRESOEGRESO

NIVEL PRIMARIONIVEL PRIMARIO


NIVEL TERCIARIONIVEL TERCIARIO

EVACLUACINCONTROLPROCEDIMIENTOSDERIVACIN

AmbulatroriaAmbulatroriaHospitalizadoHospitalizadoDomiciliariaDomiciliariaTelefnicaTelefnica

HospitalizadoHospitalizado AmbulatroriaAmbulatroriaDomiciliariaDomiciliariaTelefnicaTelefnica

1 3 % 35 50%50 65 %

Equipointerdisciplinario

CAPACITADO

ESTANDARESDE ATENCION

PLANTA FSICA

Identificable

PLAN DEMONOTOREO

5C

- Toda persona con cnce

- Derivado por especialista del nivel secundario a la Unidad- Aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado). En situa

interdiccin, por su familia.

- Rechazo del pacient

19


19/37

6. REC

Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez ms a un trabajo encontinuo desarrollo,

una atencin de salud

prcticas, basadas enmejor evidencia disponible, identificando las intervenciones mas efectivas

omo la de los pacientes, en circunstancias especficas. As, stas pueden

emticas por parte de universidades a

visiones sistemticas rpidas,

tivo de un grupode expertos provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades

OMENDACIONES SEGN NIVEL DE EVIDENCIA

equipos multidisciplinarios, con competencias enrequieren mantener su razn de ser. Esto es, otorgarcuyos resultados, en las personas y la organizacin, generen beneficios porsobre los riesgos de una determinada intervencin.

As mismo, el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando ademsesas decisiones se realizan de acuerdo a las buenaslay en lo posible las ms costo / efectivas (no necesariamente equivalente alo de menor costo), pero una intervencin poco efectiva suele ser tanto oms costosa y cuyo resultado en la calidad de vida o sobreviva de laspersonas es deletreo.

(Field MJ & Lohr KN 1992) definen una Gua Clnica como un reportedesarrollado sistemticamente para apoyar tanto las decisiones clnicascmejorar el conocimiento de los profesionales entregando informacin yrecomendaciones acerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectosde la gestin de la atencin de pacientes: tamizaje y prevencin,diagnstico, tratamiento, rehabilitacin, cuidados paliativos y atencin delenfermo terminal (Lohr KN 2004).

El Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluyla elaboracin de revisiones sist

avs de un concurso pblico y/o retrfocalizadas en identificar evidencia de guas clnicas seleccionadas deacuerdo a criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of GuidelineResearch & Evaluation) (The AGREE Collaboration 2001).

Las recomendaciones se han analizado en su validacin externa(generalizacin de resultados) mediante el trabajo colabora

cientficas, comisiones nacionales, del mundo acadmico y sector privado.

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20/37

Tablas 1: Grados de Evidencia (Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001)

GradosEvidencia Tipo de Diseo de investigacin

IaEvidencia obtenida de un meta-anlisis de estudios randomizadoscontrolados

IbEvidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado

IIaEvidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado

Iib Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental

III

Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, talescomo estudios comparativos, estudios de correlacin y casos - controles

IV

Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opinin y/oexperiencia clnica de autoridades reconocidas.

Niveles de Recomendacin de la Gua Clnica

GRADO FORTALEZA DE LAS RECOMENDACIONES

ADirectamente basada en categora I de evidencia

BDirectamente basada en categora II de evidencia

C Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de lascategoras I y II

DDirectamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de lascategoras I y II o III

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FASES DE REVISIN SISTEMTICA PARA LA ELABORACIN DE GUA

CLNICA DE CUIDADOS PALIATIVOS

1.Elaboracin de Preguntas especificas (Paciente / Problema / Poblacin-

Intervencin-Comparacin- Out comes)

2. Fuentes de datos secundarias:

2.1 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov

2.2 Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.),

http://cebm.jr2.ox.ac.uk

2.3 National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.),

http://www.ncchta.org/main.htm2.4 National Health and Medical Research Council (Australia),

http://www.nhmrc.health.gov.au/index.htm

2.5 New Zealand Guidelines Group (New Zealand), http://www.nzgg.org.nz/; and

2.6 National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.),

http://www.york.ac.uk/inst/crd/;

2.7 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/;

2.8 The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/

3. Periodo: a la fecha

4. Criterios de Inclusin:

5. Instrumento de evaluacin: (The AGREE Collaboration2001)

22
http://www.guideline.gov/http://www.ncchta.org/main.htmhttp://www.nhmrc.health.gov.au/index.htmhttp://www.nzgg.org.nz/http://www.york.ac.uk/inst/crd/http://www.sign.ac.uk/http://www.cochrane.org/http://www.cochrane.org/http://www.sign.ac.uk/http://www.york.ac.uk/inst/crd/http://www.nzgg.org.nz/http://www.nhmrc.health.gov.au/index.htmhttp://www.ncchta.org/main.htmhttp://www.guideline.gov/


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Resmen de Recomendaciones en Alivio del Dolor y CuidadosPaliativos

1. Los Pacientes deben recibir informacin a cerca del manejo del dolor yser incentivados para tomar un rol activo (Recoemndacin A)2. Debe seguirse las recoemndaciones de analgesia creciente segn la

OMS, de acuerdo a la intensidad del dolor manifiesta por el paciente yevaluada por tablas estandarizadas ( Recoemndacin A)

3. Todos los pacientes don dolor moderado a severo deben recibir untratamiento de opioides Recomendacin B)

4. La analgesia para un dolor contnuo debe ser dada en forma regular yno segn necesidad Recoemndacin B)

5. La educacin contnua en manejo de dolor debiera estar disponiblepara todos los profesionales de salud a cargo de pacientes con

cncer. Recoemndacin B)6. Evaluacin: primero debe evaluarse el tipo y severidad del dolorRecoemndacin B)

7. El/la paciente debe ser su principal evaluador(a) Recomendacin B)8. Para un efectivo control del dolor fsico, debe considerarse todas las

dimensiones del dolor: funcional, psicosocial, y espiritual debe8. Debe emplearse herramientas muy simples para evaluar el dolor.(Recomendacin B)9. El dolor agudo severo debe manejarse como una urgencia mdica y elpaciente debe ser evaluado lo antes posible. /Recomendacin C)

10. Sin embargo la evaluacin psicologica y social de pacientes debiera serrealizada. Esto debiera incluir la evaluacin de ansiedad y depreson

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7. Actividades recomendadas al ingreso a la Unidad de Cuidadospaliativos en cncer terminal.

PRIMERA CONSULTA

1. Historia personal detallada (de los sntomas, del dolor y del cncer),

indispensable en evaluacin inicial.2. Examen fsico.

3. Evaluacin psicosocial (del paciente y su familia).

4. Evaluacin de los sndromes dolorosos comunes por cncer.

5. Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin eintervalos, calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio,consecuencias en actividad, reposo, sueo, humor, relacionesinterpersonales y terapia analgsica previa.

6. Aplicacin de las pautas de evaluacin segn edad para los sntomas,incluido el dolor.

Escalas de Evaluacin del Dolor y otros sntomas segn edad.

ESCALA DE FLACC

EDAD TIPO DE ESCALA NOMBRE

0 - 3 Comportamiento FLACC

3 - 5 Auto evaluacin FLACC

5 - 13 Auto evaluacin Escala Facial

> 13 Auto evaluacin Escala Visual Anloga, EVA

CATEGORIA O 1 2

FACE ( F ) Expresin facial Normal Muecas Afligida

LEGS ( L ) Piernas Relajadas Mviles Flexin

ACTIVITY ( A ) Actividad Normal Movimientopermanente

Quieto

CRY ( C ) Llanto Sin Llanto Gemidos Llanto

CONSOLABILITY ( C ) Consolabilidad No requiere Distrable No consolable

PUNTUACION CONCEPTO

0 Muy Feliz, sin dolor

1 - 2 Duele slo un poco

3 - 4 Duele un poco ms

5 - 6 Duele an ms

7 - 8 Duele bastante

9 - 10 Duele tanto como puedas imaginar

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ESCALA FACIAL DEL DOLOR

0 1 2 3 4 5

PUNTAJE CONCEPTO

0 Muy Feliz, sin dolor

1 - 2 Duele slo un poco

3 - 4 Duele un poco ms

5 - 6 Duele an ms

7 - 8 Duele bastante

9 - 10 Duele tanto como puedas imaginar

ESCALA VISUAL ANALOGA, EVA0 ________________________________10

Sin dolor dolor insoportable

Preguntas claves respecto del dolor y otros sntomas

1.- Dolor = Ubicacin e irradiacin, identificacin del sntoma2.- Tipo de dolor: somtico, visceral, Neuroptico, mixto.3.- Carcter del sntoma, agudo, episdico.

4.- Intensidad5.- Comienzo y evolucin6.- Factores que lo modifican ( lo alivian o agravan)7.- Actitud del enfermo8.- Actitud de la familia9.- Tratamiento previo

7. Educacin para el auto-cuidado al paciente y su familia.8. Registro en la ficha clnica del paciente.

Siempre al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencindebe explicitarse la evaluacin segn EVA de los sntomas incluido el dolor.

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25/37

Fecha dd/mm/aaN biopsia quecomprueba el

cncerPs Peso (k) Pulso Pr Art Respiracin Derivado desde

EVA ingresoCaractersticas del

dolorMarque en el esquema corporal el sitio de

localizacin del dolor con una XAchure en el esquema corporal el sitio

de irradiacin del dolor

Frecuencia en 24 horas 1 vez 2 a 4 5 y ms

Duracin en horas pocosminutos

1 hora < de 1 hora

El dolor impide la actividad diaria nada Regular Mucho

El dolor impide el reposo nada Regular Mucho

El dolor impide el sueo nada Regular Mucho

El dolor cambia su humor nada Regular Mucho

El dolor altera su relacin familiar nada Regular Mucho

El dolor altera su relacin con los dems nada Regular Mucho

Factores que aumentan su dolor

Esquema corporal

Ha recibido tratamiento para el dolor?Cul? En qu dosis?

Tipo de sntomas y EVA

Nusea Vmito Prurito Somnolencia Insomnio

Sequedad de Mucosas Fatiga Estreimiento Anorexia

Depresin Respiratoria

Si trae indicaciones de tratamiento farmacolgico, para el control del dolory otros sntomas, el paciente puede ser evaluado por la enfermera. Si elresultado de la evaluacin corresponde a paciente con molestias controladas,

puede continuar con el mismo tratamiento. Si por el contrario, , la evaluacinindica que los sntomas no estn controlados deber ser controlado por elmdico ese mismo da.

Si no trae indicaciones de tratamiento farmacolgico, el paciente debe serevaluado por el mdico quin prescribir el tratamiento farmacolgico para elcontrol del dolor y otros sntomas.

La evaluacin inicial, de control y de seguimiento, permite:

La formulacin del diagnstico, y el planteamiento de los objetivos del

tratamiento. La seleccin de la intervencin teraputica apropiada a cada paciente

en particular. La monitorizacin continua y la evaluacin de la eficacia y eficiencia de

la intervencin utilizada.

Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educacin para elauto-cuidado.

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26/37

El paciente y sus familiares sern informados sobre la mantencin de un registropersonal diario del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidadde comunicarse telefnicamente a la unidad.Esta comunicacin deber efectuarse a las 24 horas de inciado el tratamiento,para controlar el nivel de alivio alcanzado.

Dependiendo de la informacin telefnica o del reporte diario de los familiares,se citar para 7 a 10 das a control mdico.

SEGUNDA CONSULTA

Ser efectuada siempre por el mdico, quin reevaluar al paciente y deacuerdo al grado de control del dolor y de los sntomas molestos lo calificar de:

a) Estable (control del dolor y sntomas molestos): con indicacin de derivacin alnivel Primario de atencin.

b) Inestable con indicacin de permanecer en este nivel de atencin.

MDICO ESPECIALISTA

CONFIRMA CANCER AVANZADO, CON EVIDENCIASCLNICAS DE PROGRESIN , DEBE TRAER EL

CONSENTIMIENTO INFORMADO

DERIVA CON INTERCONSULTA YANTECEDENTES CLNICOS

INGRESO A LA UNIDADEVALUACIN DE SINTOMASEVALUACIN DEL DOLOR

TRATAMIENTO FARMACOLGICOEDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO

CON TRATAMIENTO (+)SIN TRATAMIENTO (-)

ATENCIN

POR MDICO

ATENCIN

POR ENFERMERA

GARANTIA

DE ACCESO YOPORTUNIDAD

MXIMO

5

DAS

MDICO ESPECIALISTA

CONFIRMA CANCER AVANZADO, CON EVIDENCIASCLNICAS DE PROGRESIN , DEBE TRAER EL

CONSENTIMIENTO INFORMADO

DERIVA CON INTERCONSULTA YANTECEDENTES CLNICOS

INGRESO A LA UNIDADEVALUACIN DE SINTOMASEVALUACIN DEL DOLOR

TRATAMIENTO FARMACOLGICOEDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO

CON TRATAMIENTO (+)SIN TRATAMIENTO (-)

ATENCIN

POR MDICO

ATENCIN

POR ENFERMERA

GARANTIA

DE ACCESO YOPORTUNIDAD

MXIMO

5

DAS

.Los frmacos o medicamentos son la base del tratamiento de todos los sntomas,particularmente del dolor

AINEs Coadyuvantes OpioidesInsumos

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27/37

8. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al nivel primariode atencin.

a. En el nivel primario de atencin se realizan las actividades de :Control, examen clnico ambulatorio

Control, examen clnico en domicilio Con Evaluacin,

Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico,

Procedimientos

Educacin para el autocuidado

Seguimiento,

Derivacin y contraderivacin.b. En este nivel se recibe al paciente en condicin estable, esto

significa que tiene controlado su dolor y tambin todos los sntomas

molestos.c. El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de

referencia por diferentes vas (fax-telfono-correo electrnico)d. El consultorio de atencin debe corresponder al ms cercano al

domicilio del paciente.e. La atencin puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si

el paciente se encuentra en condicin postrada.

ALGORITMODE ATENCIN PRIMARIA

La atencin del paciente en el consultorio deber ocurrir en no ms de 5 das.Si se trata de paciente postrado, se deber completar una lista de cotejo sobre lascondiciones del hogar. Esta tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las

NIVEL PRIMA

DAD AD y CP

consultaconsultaenfermeraenfermeraEvaluacinEvaluacin

(+)(+)

PPaciente estable, dolor y sntomasaciente estable, dolor y sntomascontrolados, evaluacin periodicacontrolados, evaluacin periodicaEEducacin autocuidadoducacin autocuidado

p cientea

Consulta enfermera Evaluacin

CON TRATAMIENTOt

t

n

A

i

Paciente estable, dolor y sntomas controladosevaluacin peridica Educacin autocuidado,PROCEDIMIENTOS

28


28/37

circunstancias del hogar se proceder al traslado del paciente al hogar. La familiaactuar como nexo y ser ella quin concurra al consultorio.

De acuerdo a nuestros actuales resultados5, hasta un 50% de los pacientesingresados al Programa, son derivados al Nivel Primario de Atencin; esteporcentaje vara entre regiones.La actividad fundamental es la evaluacin del dolor y otros sntomas, el controlfarmacolgico de los sntomas en especial el dolor y la educacin para el auto-cuidado al paciente y su familiar o cuidador.

Especial nfasis en este nivel, es el desarrollo y consolidacin de la red de apoyosocial y espiritual, para que acten solidariamente en el apoyo de la familia y delenfermo.

Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe laevaluacin de inestable en ms de dos controles, deber ser derivado al nivelsecundario para su estabilizacin. Si el paciente en esta situacin est postrado

en domicilio, la familia actuar como nexo y ser ella quin concurra al nivelsecundario.

9. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al nivelsecundario de atencin.

En este nivel de atencin permanecen los pacientes inestables sea en formaambulatoria o bien postrados en domicilio. Segn los resultados de la ltimaevaluacin del Programa Nacional (ao 2002), entre el 55 al 75 % de los pacientesse ubican en este nivel.

El paciente es evaluado en forma continua por el mdico, quin puede indicar eluso de tratamiento de segunda lnea o bien rotacin de opioides. Las actividadesbsicas de este nivel corresponden a:

Historia Clnica Examen Fsico Hospitalizacin transitoria, para la ejecucin de procedimientos : transfusin

sangunea, curaciones, hidrataciones, instalacin y cambio de sondas. Exmenes de laboratorio Imgenes Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del psiclogo Educacin para el autocuidado y Seguimiento.

Puede ser necesario la ejecucin de cuidados domiciliarios por los profesionalesde este nivel de atencin, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de losprofesionales del nivel primario de atencin.

5VIII Jornada Nacional de Evaluacin Programa Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos, 2003

29


29/37

Es probable que dada la evaluacin de los sntomas y el dolor, sea necesarioajustar el esquema teraputico, cambiar la va de administracin, enfatizar elcontrol psicosocial. En este continuo el paciente puede estabilizarse, lo que ocurreentre el 67% al 70% del total de personas inestables (75 %), en cuyo caso es

derivado nuevamente al nivel primario de atencin.De no ser as, entre un 1 a un 3% de los enfermos, sern calificados comorefractario al tratamiento habitual (mltiples sntomas y el dolor), contenidos enlos protocolos oficiales y deber solicitar mediante una interconsulta y adems porva telfono, fax o correo electrnico, comunicacin con el Nivel Terciario deAtencin, para presentar al paciente al Comit del Dolor.

ALGORITMO NIVEL SECUNDARIO

consultaconsultamdicamdica

EvaluacinEvaluacinatencinatencin

farmacuticafarmacutica

consultaconsultaenfermeraenfermera

EvaluacinEvaluacin

AmbulatroriaAmbulatroria -- hospitalizadahospitalizadadomiciliariadomiciliaria -- telefnicatelefnica

MEDICO DERIVA AMEDICO DERIVA A

Comit del DolorComit del Dolor

Paciente inestable, control variable del dolor y otrossintomas, requiere evaluacin contnua , seguimiento

Procedimientos y Educacin para el autocuidado

atencinatencinpsiclogopsiclogo

atencinatencinAsistente socialAsistente social

EstabilizadoEstabilizadoRefractarioRefractario

Nivel Primario de AtencinNivel Primario de AtencinNivel Terciario de atencinNivel Terciario de atencin

Paciente inestablePaciente inestable

consultaconsultamdicamdica

EvaluacinEvaluacinatencinatencin

farmacuticafarmacutica

consultaconsultaenfermeraenfermera

EvaluacinEvaluacin

AmbulatroriaAmbulatroria -- hospitalizadahospitalizadadomiciliariadomiciliaria -- telefnicatelefnica

MEDICO DERIVA AMEDICO DERIVA A

Comit del DolorComit del Dolor

Paciente inestable, control variable del dolor y otrossintomas, requiere evaluacin contnua , seguimiento

Procedimientos y Educacin para el autocuidado

atencinatencinpsiclogopsiclogo

atencinatencinAsistente socialAsistente social

EstabilizadoEstabilizadoRefractarioRefractario

Nivel Primario de AtencinNivel Primario de AtencinNivel Terciario de atencinNivel Terciario de atencin

Paciente inestablePaciente inestable

10. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al nivelterciario de atencin.

Junta mdica Comit

Historia Clnica Examen Fsico Procedimientos Exmenes de Laboratorio Exmenes Imagenologicos Procedimiento complejo ( instalacin de catter, alcoholizacin, neurolisis) Rotacin de Opioides Radioterapia Paliativa

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Hospitalizacin cerrada

La derivacin del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atencin,deber ocurrir en no ms de 72 horas.

El especialista de la unidad de alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos,presentar al comit del dolor, el caso clnico y en conjunto con los especialistasde este nivel se decidir el plan teraputico.

Todas las actividades contempladas en este nivel poseen indicadores centinelasde proceso y son monitorizadas mensualmente por el Programa Nacional de Aliviodel Dolor y Cuidados Paliativos.

ALGORIMO NIVEL TERCIARIO

Lo habitual es que el paciente requiera de hospitalizacin cerrada durante algunosdas en cama integral de Medicina, Ciruga o especialidades. Ser evaluadodiariamente por el mdico de este nivel de atencin. Pudiera ser necesario la

ejecucin de exmenes de laboratorio e imgenes; adems del procedimientocomplejo que corresponde a la actividad bsica de ste nivel Una vezestabilizado el paciente ser referido al nivel secundario de origen.

Todas las actividades contempladas en los tres niveles de atencin, poseenindicadores centinelas de proceso y son monitorizadas mensualmente por elprograma nacional de alivio del dolor y cuidados paliativos.

visitaespecialista

Evaluacin

HOSPITALIZACINCERRADAHOSPITALIZACIN CERRADA procedimientos especializados

Especialista deriva aPaciente Estabilizado

Nivel Secundario de AtencinNivel Secundario de Atencin

Especialista deriva aPaciente Estabilizado

PACIENTE REFRACTARIO

Planteraputico

consentimientoinformado

Presentacincaso clnico

Planteraputico

Consentimientoinformado

Presentacincaso clnico

Comi

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11.- CRITERIOS DE EGRESO DEL PROTOCOLO

- Fallecimiento- Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia.

- Solicitud de traslado al extrasistema por el paciente y familia.- Abandono del tratamiento por el paciente y familia.- Inasistencia o falta de adhesividad al tratamiento.

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42. McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CVMosby co, 1989.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11857319&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11857319&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11857319&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11857319&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11857319&dopt=Abstracthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11857319&dopt=Abstract


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ANEXO:

ANEXO 1: UNIDADES DE ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER YCUIDADOS PALIATIVOS

ANEXO 2: RED ASISTENCIALANEXO 3: DISEO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO,

UNIVERSIDAD DE NAVARRA

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ANEXO 1

UNIDAD DE ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS.

Las 41 Unidades de AD y CP, ubican en los establecimientos de mayorcomplejidad ambulatoria, (nivel secundario) habitualmente en los CAE, PAE, CDT,CRS. Las unidades AD y CP infantil, funcionan al interior de la Unidad deoncologa infantil PINDA. Las unidades tanto de nios, como de adultoscomprenden atencin ambulatoria y de hospitalizacin cerrada.A ste nivel (atencin secundaria) ocurre el ingreso de los enfermos con cnceravanzado derivados por los especialistas.

Los nios con cncer avanzado habitualmente permanecen hospitalizados en estaetapa, sea en el establecimiento terciario, en el hospital regional o bien en susdomicilios.

Cada unidad debe disponer de un equipo interdisciplinario capacitado: mdico(general, anestesista, internista, de medicina familiar, onclogo mdico, cirujano,radioterapeuta enfermera, qumico farmacutico, tcnico paramdico deenfermera, psiclogo, A. Social, nutricionista, entre otros. Con capacidad paraacoger, evaluar, tratar, acompaar y consolar a los enfermos y a sus familias. Laparticipacin de farmacia, es fundamental para garantizar la disponibilidad deanalgsicos e insumos prioritarios en la oportunidad necesaria en toda la redasistencial. Recomendacin C.Debe tener acceso a banco de sangre, laboratorio clnico, imgenes.

Cada unidad dispone de un rea de consultas para la atencin ambulatoria, otrapara la ejecucin de procedimientos y tambin para la actividad educativa. Tiene

la capacidad para realizar hospitalizacin transitoria a travs de bergeresreclinables (el 47 % puede requerir en forma intermitente, de promedio 10 das decama observacin). Dispone de equipamiento para asistir en situaciones deemergencia como sndrome de vena cava superior, compresin medular,sangramiento profuso, crisis de disnea y otros. Recomendacin C.

La habilitacin de sala de espera, servicios higinicos y pasillos que faciliten eltransito de personas con discapacidad, sea con bastones, sillas de ruedas ocamillas. Los medios de comunicacin como telfono, fax y PC, facilitan lacoordinacin intra y extra establecimiento. El traslado de los enfermos entreniveles de atencin debe ser expedita e informada. Recomendacin C.

El 50 % de las personas requerir derivacin al nivel primario de Atencin.

Un porcentaje de pacientes (3%) requerir de hospitalizacin cerrada para laejecucin de procedimientos analgsicos o invasivos en los enfermos consntomas refractarios. Este grupo debe ser evaluado en Comit de CuidadosPaliativos. Recomendacin C.de atencin domiciliaria.

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ANEXO 1

ARICAHOSP. JUAN NOE

ANTOFAGASTAHOSP. LEONARDO GUZMAN

COQUIMBO/LA SERENAHOSP. SAN PABLO DE COQUIMBO

VIA DEL MARHOSP. GUSTAVO FRICKE

VALPARAISOHOSP. BASE CARLOS VAN BUREN

TALCAHUANOHOSP. LAS HIGUERAS

CONCEPCIONHOSP. REGIONAL GUILLERMO GRANT

MAULEHOSP. CESAR GARABAGNO

ARAUCANIA NORTEHOSP. DE VICTORIA

OSORNOHOSP. BASE DE OSORNO

VALDIVIAHOSP. REGIONAL DE VALDIVIA

MAGALLANESHOSP. LAUTARO NAVARRO

SANTIAGO

MET. CENTRAL (SAN BORJA ARRIARAN)MET. NORTE (I.Na.C. - CDT ELOISA DIAZ - ROBERTO DEL RIO)MET. SUR (BARROS LUCO - EXEQUIEL G. CORTES - EL PINO)MET. SUR-ORIENTE (SOTERO DEL RIO)MET. ORIENTE (DEL SALVADOR - I. NAC. DEL TORAX - C. MACKENNA)MET. OCCIDENTE (SAN JUAN DE DIOS)

IQUIQUE

HOSP. ERNESTO TORRES G.

ATACAMAHOSP. REGIONAL DE COPIAPO

ACONCAGUAHOSP. SAN JUAN DE DIOS DE LOS ANDES

L. B. OHIGGINSHOSP. REGIONAL DE RANCAGUA

UBLEHOSP. HERMINDA MARTIN

BIO BIOHOSP. VICTOR RIOS

LLANCHIPALHOSP. PUERTO MONTT

ARAUCOHOSP. SAN VICENTE

ARAUCANIA SUR

HOSP. REGIONAL DE TEMUCO

AYSENHOSP. REGIONAL DE COYHAIQUE

RED DE CENTROS

PROGRAMA NACIONAL

ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER YCUIDADOS PALIATIVOS

ARICAHOSP. JUAN NOE

ANTOFAGASTAHOSP. LEONARDO GUZMAN

COQUIMBO/LA SERENAHOSP. SAN PABLO DE COQUIMBO

VIA DEL MARHOSP. GUSTAVO FRICKE

VALPARAISOHOSP. BASE CARLOS VAN BUREN

TALCAHUANOHOSP. LAS HIGUERAS

CONCEPCIONHOSP. REGIONAL GUILLERMO GRANT

MAULEHOSP. CESAR GARABAGNO

ARAUCANIA NORTEHOSP. DE VICTORIA

OSORNOHOSP. BASE DE OSORNO

VALDIVIAHOSP. REGIONAL DE VALDIVIA

MAGALLANESHOSP. LAUTARO NAVARRO

SANTIAGO

MET. CENTRAL (SAN BORJA ARRIARAN)MET. NORTE (I.Na.C. - CDT ELOISA DIAZ - ROBERTO DEL RIO)MET. SUR (BARROS LUCO - EXEQUIEL G. CORTES - EL PINO)MET. SUR-ORIENTE (SOTERO DEL RIO)MET. ORIENTE (DEL SALVADOR - I. NAC. DEL TORAX - C. MACKENNA)MET. OCCIDENTE (SAN JUAN DE DIOS)

IQUIQUE

HOSP. ERNESTO TORRES G.

ATACAMAHOSP. REGIONAL DE COPIAPO

ACONCAGUAHOSP. SAN JUAN DE DIOS DE LOS ANDES

L. B. OHIGGINSHOSP. REGIONAL DE RANCAGUA

UBLEHOSP. HERMINDA MARTIN

BIO BIOHOSP. VICTOR RIOS

LLANCHIPALHOSP. PUERTO MONTT

ARAUCOHOSP. SAN VICENTE

ARAUCANIA SUR

HOSP. REGIONAL DE TEMUCO

AYSENHOSP. REGIONAL DE COYHAIQUE

RED DE CENTROS

PROGRAMA NACIONAL

ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER YCUIDADOS PALIATIVOS

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alivio del dolor y cuidados paliativos 2005

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