administraÇÃo aplicada À engenharia de seguranÇa

Programa de Pós-Graduação EAD

UNIASSELVI-PÓS

ADMINISTRAÇÃO APLICADA À ENGENHARIA DE SEGURANÇA

Autor: Marcelo Fabiano Costella

621.86C841a Costella, Marcelo Fabiano Administração aplicada à engenharia de segurança / Marcelo Fabiano Costella. Indaial : Uniasselvi, 2013. 94 p. : il ISBN 978-85-7830-789-9

I.Engenharia de segurança. II.Administração. 1.Centro Universitário Leonardo da Vinci. 2. Costella, Marcelo Fabiano.

CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCIRodovia BR 470, Km 71, no 1.040, Bairro Benedito

Cx. P. 191 - 89.130-000 – INDAIAL/SCFone Fax: (47) 3281-9000/3281-9090

Reitor: Prof. Ozinil Martins de Souza

Diretor UNIASSELVI-PÓS: Prof. Carlos Fabiano Fistarol

Coordenador da Pós-Graduação EAD: Prof. Norberto Siegel

Equipe Multidisciplinar daPós-Graduação EAD: Profa. Cláudia Regina Pinto Michelli Profa. Erika de Paula Alves Prof. Márcio Moisés Selhorst

Revisão de Conteúdo: Prof. Eduardo Ismael Cristofolini

Revisão Gramatical: Profª. Bruna Alexandra Franzen

Revisão Pedagógica: Profª. Bruna Alexandra Franzen

Diagramação e Capa:Centro Universitário Leonardo da Vinci

Copyright © Editora UNIASSELVI 2013Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

UNIASSELVI – Indaial. UNIASSELVI – Indaial.

Marcelo Fabiano Costella, Engenheiro civil desde 1997, mestre em Engenharia Civil pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1999) e doutor em Engenharia de Produção pela mesma universidade (2008). Executou, nos últimos 15 anos, mais de 50.000 m² de obras de edificações verticais. Atualmente é professor titular da Universidade Comunitária da Região de Chapecó e ministra disciplinas em especializações de engenharia de segurança do trabalho em várias instituições

no sul do Brasil. Tem experiência na área de Engenharia de Produção, com ênfase em Segurança do Trabalho, na

área de Gestão de Produção Civil e em Competitividade Empresarial e Inovação. Dentre as principais

publicações destacam-se as duas realizadas na Safety Science e no International Journal of

Industrial Ergonomics, além da Revista Produção e de diversos capítulos de livros.

Marcelo Fabiano Costella

Sumário

APRESENTAÇÃO ............................................................................ 7

CAPÍTULO 1Gestão da Segurança do Trabalho ........................................... 9

CAPÍTULO 2Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde do Trabalho: OHSAS 18001 ........................................... 27

CAPÍTULO 3Teorias Causais de Acidentes ................................................... 55

CAPÍTULO 4Erros Humanos........................................................................... 73

APRESENTAÇÃO

A disciplina de Administração Aplicada à Engenharia de Segurança tem uma grande amplitude, de modo que poderiam ser trabalhados diversos assuntos pertinentes a essa área. Entretanto, foram selecionados dois grandes eixos de estudo.

O primeiro, relacionado à gestão da segurança do trabalho, com enfoque maior nos sistemas de gestão de segurança e saúde do trabalho a partir da OHSAS 18001. Esse assunto tem um enfoque bem prático visto que faz parte, ou deverá fazer parte, do dia a dia de grande parte das empresas realmente preocupadas com a segurança e saúde dos seus trabalhadores.

O segundo, relacionado à investigação de acidente, o qual contempla um assunto mais controverso, visto que, atualmente, as investigações de acidentes de trabalho são muito mal conduzidas e ainda estão com enfoque no ato inseguro e na condição insegura, os quais constituem uma abordagem ultrapassada que será suplantada pelos conceitos apresentados nessa disciplina.

No primeiro capítulo, denominado de Gestão da Segurança do Trabalho, são apresentados os indicadores de segurança e saúde do trabalho, especialmente os proativos, e a necessidade de balanceamento entre os indicadores reativos e proativos.

No capítulo dois, intitulado Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde do Trabalho: OHSAS 18001, a OHSAS 18001 é apresentada em sua totalidade, o objetivo é capacitar o aluno para identificar a maneira de executar os requisitos solicitados pela OHSAS 18001.

No capítulo três, Teorias Causais de Acidentes, são apresentados os modelos sequenciais, epidemiológicos e sistêmicos de ocorrência de acidentes, com o intuito de capacitar o aluno a identificar os aspectos causais em uma investigação de acidente.

Finalmente, no último capítulo, denominado de Erros Humanos, as discussões estão voltadas para conceitos técnicos e modernos acerca da investigação de acidente de trabalho com ênfase na teoria do erro humano (ou do não erro humano) e apresenta uma ferramenta para identificação de tipos de erros humanos

O autor.

CAPÍTULO 1

Gestão da Segurança do Trabalho

A partir da perspectiva do saber fazer, são apresentados os seguintes objetivos de aprendizagem:

9 Apresentar os indicadores de segurança e saúde do trabalho.

9 Estar apto a coletar indicadores proativos.

9 Detectar a necessidade de balanceamento entre os indicadores reativos e proativos.

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Administração aplicada à engenharia de segurança

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Gestão da Segurança do TrabalhoCapítulo 1

ContextualizaçãoA gestão da segurança do trabalho é um contexto muito amplo. Por conta

disso é necessário delimitar o seu enfoque, o qual, neste capítulo, será restringido ao sistema de medição de desempenho e à necessidade de intervenção no sistema a partir dos resultados obtidos.

A medição de desempenho pode ser compreendida como a técnica usada para quantificar a eficiência e a eficácia das atividades de negócio, nesse caso, a segurança e a saúde no trabalho. A eficiência vai tratar da relação entre utilização econômica dos recursos, levando em consideração um determinado nível de satisfação. No próprio conceito de medição de desempenho está inserida a ideia de melhoria, visto que medir o desempenho de fato, somente se justifica quando existe o objetivo de aperfeiçoá-lo.

A operacionalização da medição de desempenho ocorre através de indicadores de desempenho, os quais buscam quantificar o desempenho do objeto em estudo. Portanto, o foco principal do estudo está em definir e coletar os respectivos indicadores reativos e proativos.

Indicadores de Segurança e Saúde no Trabalho

Os indicadores exercem forte impacto na percepção e no comportamento das pessoas de modo que servem de instrumentos para a transmissão dos valores e objetivos ao longo de toda estrutura organizacional. Portanto, dependendo da teoria gerencial adotada para a definição de medidores de desempenho, os resultados organizacionais podem ser contrários aos esperados.

É notável que o desempenho em termos de segurança numa organização necessita ser continuamente controlado, tendo em vista a disponibilização de feedback aos planejadores, a identificação de desvios em relação aos planos e a consequente realização de ações corretivas e preventivas. O uso de indicadores de desempenho constitui uma das principais alternativas para o controle da produção e da segurança. De acordo com Lantelme (1994 apud SURIN, 2002, p. 38), os requisitos básicos que qualquer indicador de avaliação de desempenho deve atender são:

- seletividade: os indicadores devem estar relacionados a aspectos essenciais ou críticos do processo a que referem-se;

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- representatividade: os indicadores devem ser formulados de modo que possam representar satisfatoriamente os resultados ou atividades a que se referem;

- simplicidade: os indicadores devem ser de fácil compreensão e aplicação, gerados, preferencialmente, a custo baixo e serem calculados com dados disponíveis ou facilmente obtidos e, principalmente, confiáveis;

- validação: após terem sido desenvolvidos, os indicadores devem passar por uma fase de validação, a qual envolve a sua divulgação para os usuários da informação ou pessoas envolvida

Saurin (2002) destaca ainda que:

Os indicadores devem estar associados a metas da empresa. Assim, não faz sentido coletar indicadores de desempenho em segurança se não há comprometimento em reduzir acidentes.

Portanto, a organização deve ter consciência de que os indicadores são desenvolvidos a partir do levantamento das ações necessárias para alcançar seus objetivos - o gerenciamento do sistema organizacional; pois não surgem “ao acaso”, mas a partir das exigências dos diversos interessados, uma vez que elas servem para fornecer informações relevantes sobre o comportamento esperado da organização como um todo.

Dentro desse contexto, identificam-se duas utilidades básicas para os indicadores. A primeira vem da necessidade de aferir resultados, os chamados indicadores de resultado, os quais estão associados aos objetivos da organização. A segunda utilidade vem da necessidade de avaliar se as ações e as atividades em curso estão conduzindo a organização aos objetivos (resultados) esperados. Estes são chamados direcionadores do desempenho e permitem avaliar a tendência e a convergência das ações em relação aos resultados esperados. São fundamentais como elementos dos processos decisórios, no sentido de reorientar os rumos da organização para os objetivos desejados. Geralmente os indicadores direcionadores do desempenho estão associados aos fatores críticos para o êxito.

É importante ressaltar que não necessariamente tais indicadores estarão atrelados à organização em questão. Podemos levantar indicadores/estatísticas de outras organizações que tenham aspectos em comum para que se amplie a “visão” e para que possamos tomar medidas que, muitas vezes, não conseguimos enxergar na organização em questão.

Exemplo: Tenho numa empresa de um determinado setor que não possui indicadores relacionados à saúde e à integridade física do profissional envolvido,

Os indicadores devem estar

associados a metas da empresa. Assim,

não faz sentido coletar indicadores

de desempenho em segurança

se não há comprometimento

em reduzir acidentes.

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porém, ao verificar estatísticas de acidentes gerados no mesmo processo, percebo que existe uma grande probabilidade de acidentes. Nesse caso, devo tomar medidas preventivas para evitar um possível acidente futuro.

Em relação à natureza da medida fornecida, os indicadores de avaliação do desempenho podem ser classificados em dois tipos: indicadores reativos (ou de resultado), que avaliam efeitos, e indicadores proativos (ou de processo), que avaliam os métodos de produção ou de prevenção, no caso da segurança (DE CICCO, 1997).

Indicadores de Desempenho ReativosDenominam-se indicadores reativos aqueles que são capazes de detectar ou

medir resultados ou impactos após a ocorrência de eventos cuja análise, ainda que post factum (após o fato, Ex.: pós-acidente, pós-incidente, etc..), auxiliem com informações para realimentar o processo de melhoria contínua (Ex.: boa produtividade e baixo risco de acidente).

O ser humano costuma aprender por meio das experiências, sendo possível aprender muito através dos acidentes ocorridos (RASMUSSEN, 1997).

Apesar de extrair informações sobre o fato depois de ter ocorrido (passado), caso os dados sejam tratados adequadamente, muitas informações relevantes podem ser extraídas. Dentre elas, classificar os eventos em diversas categorias, tais como a gravidade da lesão, o tipo da lesão, a parte do corpo atingida, o horário e o dia da semana. Tais classificações podem ser observadas em Costella (1999).

A OHSAS 18001 cita uma série de dados que podem gerar indicadores reativos: acidentes com danos, acidentes sem afastamento, acidentes envolvendo afastamento, lesões incapacitantes, ausências por doenças (relacionadas ou não ao trabalho), multas aplicadas pelos órgãos regulamentadores e reclamações feitas, por exemplo, por segmentos da sociedade.

OHSAS 18001 – Norma internacional para sistemas de gestão de segurança e saúde, a qual determina que toda organização deve estabelecer, documentar, implementar, manter e melhorar continuamente um sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho, de acordo com os requisitos da presente Norma, e determinar como irá cumprir tais requisitos.

O ser humano costuma aprender

por meio das experiências, sendo possível aprender muito através dos

acidentes ocorridos (RASMUSSEN,

1997).

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No Brasil, a NR-4 (Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho, BRASIL, 2002) estabelece a obrigatoriedade de cálculo de dois indicadores de caráter reativo: taxa de gravidade (TG) e taxa de freqüência (TF) de acidentes. Lantelme (1994) apresentam procedimentos detalhados para o cálculo de ambos, cujas fórmulas são apresentadas abaixo:

TG= Número total de dias perdidos x 1.000.000 Número total de homens-hora trabalhadas

TF= Número total de acidentes x 1.000.000 Número total de homens-hora trabalhadas

O relacionamento com o total de homens-hora trabalhadas (cálculo de uma taxa de incidência) é fundamental para permitir a comparação entre períodos com diferentes contingentes de trabalhadores. Esses autores também sugerem que o custo dos acidentes seja calculado em relação ao total de homens-hora trabalhadas, recomendando uma periodicidade mensal de coleta.

O valor do seguro contra acidentes pode ser outro indicador reativo do desempenho em segurança. Nos EUA, os prêmios de seguro contra acidentes são calculados a partir de um parâmetro conhecido como taxa de modificação de experiência (Experience Modification Rating - EMR), que é a medida mais utilizada naquele país para a comparação do desempenho em segurança entre empresas. Em termos sucintos, o EMR é calculado a partir de uma taxa média de acidentes do setor, sobre a qual se aplica um coeficiente que reflete o histórico de acidentes da empresa. Embora seja bastante utilizado, muitos profissionais da área de segurança e construtores não entendem o procedimento de cálculo do EMR devido à complexidade do mesmo. Como conseqüência disso, torna-se difícil para as empresas identificar as ações prioritárias que podem diminuir seus custos com seguros (LEVITT; SAMELSON, 1994).

No Brasil, as alíquotas do seguro estatal obrigatório podem ser de 1%, 2% ou 3% sobre o custo direto da mão-de-obra, conforme o grau de risco da empresa. Tendo em vista o incentivo à implantação de medidas preventivas, o Governo Federal pretende modificar a legislação atual e possibilitar que

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as empresas que investem em segurança tenham suas alíquotas reduzidas. Isso já é realidade por meio da criação do FAP - Fator Acidentário Previdenciário que diminui em até 50% a alíquota das empresas com menor índice de acidentes e aumenta em 100% a contribuição das empresas com alto índice de acidentes.

Entretanto, deve-se tomar alguns cuidados na utilização de dados reativos:

• A maioria das organizações têm poucos acidentes com lesão, o que torna difícil distinguir tendências reais de efeitos aleatórios;

• Existe um espaço de tempo decorrido entre falhas na gestão e os conseqüentes efeitos prejudiciais. Esse é o caso, por exemplo, de muitas doenças ocupacionais que se manifestam após longos períodos de tempo; • Os acidentes são freqüentemente subcomunicados e, eventualmente, são relatados acidentes que na verdade não ocorreram. Na última situação, o objetivo geralmente é a obtenção de licenças ou indenizações indevidas. Contudo, em ambos casos os níveis de relato podem tornar-se mais realistas como resultado da maior conscientização dos trabalhadores e de melhores sistemas de comunicação e registro;

• O aumento da carga de trabalho, isoladamente, pode contribuir para o aumento do número de acidentes. Assim, reitera-se que o indicador sempre deve ser avaliado sob a ótica do número de homens-hora trabalhadas;

• A duração do afastamento não depende somente da gravidade da lesão ou doença, sendo influenciada também por outros fatores, tais como moral baixa, falta de motivação ou a falta de assistência por parte da empresa.

Visto estes fatos, os indicadores reativos são questionáveis, pois um tempo considerável sem acidentes não indica que o ambiente de trabalho esteja seguro, podendo sugerir que os recursos disponibilizados para SST estejam superdimensionados e devam ser reduzidos.

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Levitt e Samelson (1994) discutem as conseqüências negativas da coleta exclusiva de indicadores que envolvem somente lesões com dias de trabalho perdidos. Uma vez que esse tipo de lesão é um evento relativamente raro, uma coleta mensal, por exemplo, pode aparentar falsamente um bom desempenho. Além disso, a adoção exclusiva dessa medida pode levar os gerentes a estimularem os trabalhadores lesionados a retornar ao serviço no dia seguinte ao acidente, mesmo que eles não possam produzir. Ainda que o retorno breve possa ser terapêutico, isso pode, novamente, dar a falsa impressão de bom desempenho. Esses autores destacam ainda a importância de medidas reativas que possam indicar a probabilidade de ocorrência de lesões graves, tais como o número de casos de primeiros socorros.

Fonte: Saurin (2002, p.41-43).

Indicadores de Desempenho Proativos

Indicadores proativos são aqueles capazes de detectar ou medir resultados ou impactos negativos em fases, suficientemente, precoces, a fim de gerar informações que levem a ações que permitam ou que possibilitam a interrupção do curso evolutivo e a reversão do processo, assim, evitam o fato ou a sua ocorrência.

Na medida em que aumenta a eficácia do gerenciamento a tendência é que os acidentes se tornem eventos ainda mais raros, crescendo a importância do uso de medidas de processo. Levitt e Samelson (1994) dividem as medidas proativas em dois tipos:

• medidas que avaliam a eficácia dos métodos de gerenciamento da segurança, tais como os programas de orientação a novos trabalhadores, treinamentos, divulgação das medidas de segurança e planejamento, dentre outras;

• medidas que avaliam o comportamento do trabalhador, verificando se métodos de gestão têm levado a comportamentos seguros. Atualmente, o único modo disponível para a coleta dessas medidas parece ser a observação detalhada das atividades, que é uma tarefa cansativa e que consome tempo.

O sistema de medição de

desempenho proativo proporciona

informações que permitem à empresa tomar decisões e agir de forma preventiva sobre os perigos e

riscos existentes nos locais de trabalho,

diferentemente do sistema de

indicadores reativos que visam apenas medir a frequência e a gravidade dos acidentes. Muitas empresas utilizam

sistema de medição tradicional, essas

medidas não fornecem informações que possam permitir

à empresa obter maior capacidade

de resposta e flexibilidade para

resolução dos problemas.

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O sistema de medição de desempenho proativo proporciona informações que permitem à empresa tomar decisões e agir de forma preventiva sobre os perigos e riscos existentes nos locais de trabalho, diferentemente do sistema de indicadores reativos que visam apenas medir a frequência e a gravidade dos acidentes. Muitas empresas utilizam sistema de medição tradicional, essas medidas não fornecem informações que possam permitir à empresa obter maior capacidade de resposta e flexibilidade para resolução dos problemas. Dessa forma, a empresa não conseguirá, de maneira efetiva, a redução dos índices de acidentes.

A partir disso, foi desenvolvido um sistema de indicadores de desempenho proativos, é nessa perspectiva que caminham os estudos deste capítulo. Com o objetivo de uma melhor visualização, elaboramos uma tabela com os indicadores proativos desenvolvidos, seus respectivos grupos e subgrupos (Figura 1).

Figura 1 – Indicadores de desempenho proativos

INDICADORES DE DESEMPENHO PROATIVOS

GRUPO SUB-GRUPO INDICADOR

TREINAMENTO

Tempo de horas de trei-namento em SST

1. indice (horas) de treinamen-to em SST por colaborador

Eficácia dos treinamen-tos

2. Avaliação de necessidade de treinamento

PROCESSO

Investigação de Quase Acidente

3. Retroação do resultado das investigações dos Quase Acidente

Inspeção nos locais de trabalho

4. Inspeção de máquinas e equipamentos

5. Inspeção de segurança

Auditorias 6. Análise preliminares de Riscos

7. Requisitos Legais

SAÚDEMonitoramento da Saú-de dos funcionários

8. Monitoramento ergonômico nos postos de trabalho

AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO

Avaliação do sistema do SST

9. Avaliação do plano SST

10. Sistema de Gestão

Fonte: Costella e Pilonetto (2010).

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a) Indicadores de desempenho proativos referentes ao treinamento

Nesse subgrupo relativo aos indicadores proativos relacionados ao treinamento são apresentados o indicador de índice de horas de treinamento em SST e a avaliação de eficácia de treinamentos.

• Indicador 1 - Índice de horas de treinamento em SST

Esse indicador reflete o comprometimento da empresa com o seu funcionário nas questões referentes à segurança e, também, ressalta a valorização e a preocupação que possui perante o funcionário, um fator relevante na questão de satisfação e comprometimento do colaborador para manter a harmonia e a segurança no ambiente de trabalho.

O treinamento visa à adoção de práticas seguras dentro do canteiro de obra, proporcionando a conscientização necessária aos trabalhadores, a fim de que eles se protejam adequadamente na realização do seu ofício e, também, que saibam organizar o ambiente de trabalho, tendo em vista a minimização do risco de ocorrência de acidente de trabalho.

O bom desempenho e o comprometimento com a segurança do local de trabalho estão diretamente relacionados ao número de horas de treinamento recebidas pelo funcionário. Os treinamentos devem ser realizados no ato da contratação, a cada três meses e na mudança de função.

• Indicador 2 – Avaliação da Eficácia dos treinamentos

Esse indicador serve para verificar se o processo de treinamento está sendo devidamente gerenciado e implementado, de forma a comprovar a eficácia do processo em alcançar os requisitos do treinamento e da organização.

O importante, após a realização do treinamento, é constatar se as metas sugeridas foram alcançadas. Essa etapa é de grande importância à organização, pois caso as metas não sejam alcançadas, as etapas de treinamento deverão ser revistas e o treinamento novamente realizado, para a conclusão real das necessidades.

É muito importante o desenvolvimento de uma didática de ensino focada no público alvo. Devemos levar em consideração aspectos como o grau de escolaridade, cultura, etc. Caso contrário, muito provavelmente, estaremos apenas preenchendo protocolo (a empresa

É muito importante o desenvolvimento

de uma didática de ensino focada no público alvo. Devemos levar

em consideração aspectos como

o grau de escolaridade,

cultura, etc. Caso contrário, muito provavelmente,

estaremos apenas preenchendo protocolo (a

empresa acredita que está treinando/

capacitando e os funcionários

participam por uma mera

obrigatoriedade sem a preocupação de aprender algo).

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acredita que está treinando/capacitando e os funcionários participam por uma mera obrigatoriedade sem a preocupação de aprender algo).

b) Indicadores de desempenho proativos referentes ao processo

Nesse subgrupo relativo aos indicadores proativos relacionados ao processo são apresentados o indicador de resultado das investigações de quase acidentes, as inspeções de segurança e as de máquinas e equipamentos, além das avaliações das APR (Análise Preliminar de Risco) e dos requisitos legais.

• Indicador 3 - Resultado das investigações de quase acidentes

Esse indicador auxilia a equipe de segurança a retroalimentar o resultado das investigações dos quase acidentes, através da adoção de medidas preventivas ou corretivas adotadas, a fim de evitar novamente que outro quase acidente ocorra devido às mesmas causas.

O objetivo desse indicador é a busca por informações sobre a causa do quase acidente, sendo que a investigação não pode buscar o culpado, mas as causas que irão evitar a sua repetição.

O intuito principal de registrar o quase acidente é evitar que aconteça o acidente. Ao relatar um quase acidente, você essencialmente precisa identificar a causa, tomar as medidas de correção, evitando, assim, que o “pior” aconteça, ou seja, o acidente. Assim você estará se antecipando ao acidente.

• Indicador 4 - Inspeção de Máquinas e Equipamentos

Através das inspeções de máquinas e equipamentos, o colaborador pode averiguar o funcionamento correto do equipamento para depois exercer o trabalho de forma segura. Essa inspeção deve ser feita preventivamente, ou seja, antes do uso, a fim de garantir que a máquina não venha a lesar o colaborador.

Exemplo: O próprio operador pode proceder com a inspeção de seu equipamento no início do seu turno de trabalho, conforme treinado, e, caso haja alguma irregularidade no equipamento, ele deve solicitar auxílio de profissional habilitado para o conserto da máquina/equipamento.

Podem-se desenvolver programas de inspeção e manutenção preventiva. Esses programas podem ser executados por profissional capacitado da própria empresa e/ou empresa terceira, prestadora de serviços, mantendo o patrimônio da empresa sempre em perfeitas condições e com baixa probabilidade de acidente ou incidente por defeito mecânico ou elétrico. As inspeções devem ser

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efetuadas sem dia ou período estabelecido. Sendo realizadas pela equipe de Segurança do Trabalho.

É muito importante a inspeção periódica nos ambientes de trabalho, a fim de verificar a não conformidades em relação às Normas Regulamentadoras para, imediatamente, tomar medidas de correção, caso necessário.

• Indicador 5 – Inspeção de Segurança

A inspeção de segurança tem como objetivo realizar verificações de segurança nos postos de trabalho, ou seja, avaliar se os procedimentos de segurança são seguidos pelos trabalhadores.

As inspeções de segurança constituem uma grande fonte de informações que auxiliam na determinação de medidas de segurança que previnem os acidentes do trabalho. Quando bem executadas e envolvendo todos os que têm sua parte de responsabilidade, as inspeções atingem os seguintes objetivos (COCHARERO, 2007):

- possibilitam a determinação de meios preventivos antes da ocorrência de acidentes;

- ajudam a fixar nos trabalhadores a mentalidade da segurança do trabalho e da higiene industrial;

- encorajam os próprios trabalhadores a agirem como inspetores de segurança nos seus serviços;

- melhoram o entrelaçamento entre os serviços de segurança e os demais setores da empresa;

- divulgam e consolidam nos trabalhadores o interesse da empresa pela segurança do trabalho;

- despertam nos trabalhadores a necessária confiança na administração e angariam a colaboração de todos para a prevenção de acidentes.

É importante ressaltar que, nesse caso, há uma grande

possibilidade de troca de informações, feedbacks, entre outros, que podem ser úteis para o processo de melhoria. O operador, que é o “especialista” no equipamento ou na função, pode fornecer ideias muito boas em termos de segurança. Esse trabalho deve ser feito por profissional da área de segurança (SESMT) ou até mesmo membro da CIPA, como sugestão.

É importante ressaltar que, nesse caso,

há uma grande possibilidade de troca de

informações, feedbacks, entre

outros, que podem ser úteis para o processo de melhoria. O operador, que é o “especialista” no equipamento ou na função, pode fornecer ideias muito

boas em termos de segurança. Esse trabalho

deve ser feito por profissional da

área de segurança (SESMT) ou até mesmo membro da CIPA, como

sugestão.

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• Indicador 6 - Análises Preliminares de Riscos

O objetivo dessa ferramenta é reconhecer e avaliar os possíveis riscos existentes no processo, assim como identificar ações para eliminar ou reduzir a ocorrência de tais riscos. Essa ferramenta busca a eliminação do acidente de trabalho antes que aconteça.

Conforme Benite (2004), a APR foi originada nos programas de segurança criados pelo Departamento de Defesa dos Estados Unidos como uma ferramenta para identificar os pontos mais vulneráveis de uma instalação e de um processo, permitindo a adoção de medidas para prevenir acidentes. Segundo o autor, essa técnica foi projetada para determinar a presença de riscos nas operações em sua fase de estudo e projeto. Assim, ela pode ser facilmente aplicada em novos projetos, em ampliações ou modificações e, ainda, em unidades existentes.

A análise preliminar de risco (APR), conforme Saurin (2002), é largamente utilizada para o planejamento da segurança, uma vez que ela abrange ao menos três, dentre as quatro etapas do ciclo de gerenciamento de riscos: identificação de riscos, avaliação de riscos e resposta aos riscos.

Obs.: Essa etapa é fundamental, antes mesmo de qualquer tomada de medidas de correção e/ou adequação.

• Indicador 7 - Requisitos Legais

Esse indicador visa verificar se a documentação está em conformidade com as normas trabalhistas vigentes. Essa documentação engloba: ordens de serviço por função, cópias de registros dos funcionários, fichas de recebimento de equipamentos de proteção individual, PCMAT atualizado, PPRA atualizado, LTCAT atualizado, PCMSO atualizado, DDS’s com participação de todos os colaboradores.

É importante ressaltar que todos os programas devem estar interligados entre si no processo de gestão da segurança. Deve haver uma integração entre eles, tanto no desenvolvimento quanto na manutenção dos mesmos. Caso contrário, os programas perderão a eficácia.

c) Indicadores de desempenho proativos referentes à saúde

Nesse subgrupo relativo aos indicadores proativos relacionados à saúde do trabalhador é apresentado o indicador de avaliação da ergonomia nos postos de trabalho.

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• Indicador 8 - Monitoramento ergonômico nos postos de trabalho

As questões ergonômicas abrangem inúmeras características que um adequado ambiente de trabalho deve possuir para atender às necessidades do usuário (trabalhador), bem como fornecer a ele condições de conforto para que possa desempenhar seu trabalho, aliando qualidade com produtividade. Iluminação, ventilação, mobiliário, atendendo aos diferentes tipos de usuários, ordem e limpeza no ambiente de trabalho, níveis sonoros, entre inúmeros outros fatores, quando bem dimensionados e dentro dos padrões de qualidade desejáveis, proporcionam harmonia entre o trabalhador e o seu ambiente de trabalho, dificultando, assim, a ocorrência de situações indesejáveis, como os acidentes de trabalho. Com isso, é muito provável que haja aumento de produtividade e o funcionário sinta-se motivado e valorizado perante a empresa.

Através desse indicador, pode-se visualizar se os parâmetros estabelecidos por norma estão sendo colocados em prática no dia a dia das obras, de modo a proporcionar um máximo conforto, segurança e desempenho eficiente através de colaboração entre as pessoas diretamente envolvidas no trabalho.

d) Indicadores de desempenho proativos referentes à avaliação de desempenho

Nesse subgrupo relativo aos indicadores proativos relacionados à avaliação de desempenho do sistema são apresentados o indicador de avaliação do plano de segurança e do sistema de gestão da empresa.

• Indicador 9 - Avaliação do Plano de Segurança

Através de uma avaliação do plano de segurança, pode-se observar o andamento das ações corretivas e preventivas, sendo que essas ações fazem parte do cronograma da segurança, inclusive em alguns requisitos legais presentes na obra, bem como avaliam os treinamentos repassados aos colaboradores, visando à total clareza dos assuntos relacionados à segurança do trabalho.

Através dessa avaliação podemos também constatar se a organização monitora os programas de SST, as metas e os objetivos.

• Indicador 10 - Sistema de Gestão

No sistema de gestão devem ser elaborados Programas e Planos de Ação com o objetivo de se estabelecer e aprimorar ações para prevenção de acidentes, doenças ocupacionais e para a proteção ao meio ambiente. Essa gestão representa o meio pelo qual os coordenadores, os chefes e os supervisores de área demonstram o seu envolvimento, seu comprometimento e o seu empenho. Nesse sentido, devem ser capazes de fixar, controlar e atualizar todos os objetivos

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e metas, documentadas e mantidos registros, para a segurança do trabalho, prevenção dos riscos, proteção à saúde e proteção ao meio ambiente.

Indicadores de Desempenho Proativos Versus Reativos

Normalmente os resultados de saúde e segurança no trabalho são mensurados com indicadores reativos em que se avalia a quantidade de acidentes ocorridos e suas consequências em dias perdidos - são os já conhecidos “coeficientes de frequência” e “coeficientes de gravidade”, respectivamente. Esses indicadores ou coeficientes, como são normalmente chamados, têm como característica a reatividade (mensuram a perda ocorrida), entretanto não quantificam o nível atual de aderência e de eficiência do sistema de gestão de SST, sendo impossível avaliar os esforços desenvolvidos por uma organização na construção, implantação e desenvolvimento do sistema de gestão de SST. Para termos uma mensuração de desempenho eficiente é necessária a utilização de indicadores proativos ou sistêmicos.

Sob a ótica da segurança no trabalho, os indicadores reativos auxiliam as organizações a realizarem estimativas subjetivas da probabilidade e da severidade de eventos perigosos, assim como na seleção dos controles de riscos adequados (DE CICCO, 1997). De outra parte, os indicadores proativos podem ser usados para prever o desempenho da segurança, fornecendo evidências prévias de sucesso ou falha. Contudo, a relação entre os indicadores proativos e o desempenho de longo prazo pode não ser perfeita. Assim, por exemplo, um aumento no indicador do número de pessoas treinadas em transporte não necessariamente conduzirá à redução de acidentes em transporte.

Essa eventual ausência de correlação pode ser consequência de diversos fatores, tais como o aumento da carga de trabalho, as modificações nos métodos de produção, ou mesmo as limitações do conjunto de indicadores adotados (por exemplo, não é feita uma avaliação qualitativa do treinamento em transporte, ou não é avaliada a eficácia da manutenção dos equipamentos de transporte). Dessa forma, as organizações devem usar uma combinação de indicadores reativos e proativos para medir o desempenho em segurança.

Para o estabelecimento de mecanismos, devem ser considerados tanto os monitoramentos e medições que resultem em indicadores proativos quanto os reativos, considerando-se suas respectivas abrangências.

Para termos uma mensuração de desempenho

eficiente é necessária a utilização de indicadores proativos ou sistêmicos.

Para o estabelecimento de mecanismos,

devem ser considerados tanto os monitoramentos

e medições que resultem

em indicadores proativos quanto

os reativos, considerando-se suas respectivas

abrangências.

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A figura 2 (COSTELLA; BUSATTO, 2007) busca representar a abrangência dos indicadores com base no diagrama de causa-efeito, explicitando que os indicadores proativos estão ligados às causas das ocorrências, enquanto os indicadores reativos estão ligados aos efeitos decorrentes.

Figura 2 - Abrangência dos Indicadores Proativos e Reativos

Treinamentos Meio

Método Equipamentos Inspeções

Mão-de-obraAcidentes

Qause acidentesNão- conformidades

INDICADORES PROATIVOS INDICADORES REATIVOS

Fonte: Costella e Busatto (2007).

Reason (1997) recomenda que o SGSST contemple, entre seus elementos, mecanismos adequados para obter e processar informações que sejam capazes de proporcionar não somente interpretações adequadas sobre os eventos passados (medidas reativas), mas assegurar a compreensão dos processos organizacionais (medidas proativas) a fim de que essas informações possam ser incorporadas ao ciclo de melhoria contínua.

Hopkins (1994) observa que a avaliação do desempenho em SST, tradicionalmente realizada e restrita às medidas de frequência e gravidade dos acidentes, embora tenha sua importância, não satisfaz os preceitos que vêm sendo preconizados pelos modelos atuais de SGSST. Estes requerem uma avaliação sistemática que priorize indicadores proativos, proporcionando informações para que os tomadores de decisão possam agir preventivamente sobre os perigos e riscos existentes nos locais de trabalho.

Apesar disso, é consenso que os dois tipos de indicadores devem ser utilizados de forma conjunta, visto que a análise de ambos possibilita uma intervenção no SGSST de forma mais precisa do que se forem analisados isoladamente. Pode-se dizer, também, que um indicador reativo deve gerar informações pertinentes para a criação de um monitoramento proativo.

É importante ressaltar que todas as medições e todos os monitoramentos devem ser estabelecidos sobre elementos controláveis ou gerenciáveis, isto é, aqueles sobre os quais as pessoas envolvidas têm responsabilidades e podem atuar na correção de desvios para a melhoria dos resultados. Caso isso não ocorra, haverá desperdício e a criação de burocracia no SGSST, pois se cria um

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mecanismo que demanda recursos (tempo, softwares etc.) sem fornecer qualquer tipo de retorno.

Algumas Considerações Neste capítulo, procuramos definir o sistema de medição de desempenho

de segurança e saúde no trabalho no que diz respeito aos indicadores reativos e proativos. Apesar de a ênfase atual das empresas estar somente nos indicadores reativos, observou-se a importância dos indicadores proativos no processo de medição. Claro que o balanceamento entre eles é o que vai determinar o sucesso ou não do sistema de medição.

No próximo capítulo, abordarmos o sistema de gestão de segurança e saúde como um todo, o qual é bastante complexo. Portanto, é importante avaliar quais são os requisitos necessários para a implantação da OHSAS 18001 na empresa.

ReferênciasBENITE, Anderson Glauco. Sistemas de gestão da segurança e saúde no trabalho para empresas construtoras. 221p. Dissertação (Mestrado) - Escola Politécnica, Universidade de São Paulo. São Paulo, 2004.

BRASIL. Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho: NR-4. Ministério do Trabalho, 2002. Disponível em: <www.mtb.gov.br>. Acesso em: 23 fev. 2006.

COCHARERO, R. Ferramentas para Gestão de Segurança e Saúde do Trabalho no Canteiro de Obras. Monografia, MBA em Tecnologia e Gestão na Produção de Edifícios, Escola Politécnica da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2007.

COSTELLA, M. F. Análise dos acidentes do trabalho e doenças profissionais ocorridos na atividade de construção civil no Rio Grande do sul em 1996 e 1997. Dissertação de Mestrado em Engenharia Civil, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 1999.

COSTELLA, M. F.; BUSATTO, C. Indicadores de desempenho de segurança e saúde com ênfase pró-ativa. Relatório de pesquisa projeto Pibic/Cetec. Unochapecó, 2007.

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COSTELLA, M. F.; PILONETTO, F. Indicadores proativos de segurança e saúde na construção civil. Relatório de pesquisa de monografia no Seminário Interno de Iniciação Científica. Unochapecó, 2010.

DE CICCO, F. Avaliação de riscos (anexo D da BS 8800). Revista Proteção, Novo Hamburgo, n.72, 1997.HOPKINS, A. The limits of lost injury frequency rates. In: Positive Performance Indicators for OHS Part 1. Proceedings. Canberra: Worksafe Australia, 1994.

LANTELME, E. Proposta de um sistema de indicadores de qualidade e produtividade para a construção civil. Dissertação (Mestrado em Engenharia) – Programa de Pós-Graduação em Engenharia Civil, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 1994.

LEVITT, R.; SAMELSON, N. Construction safety management. New York: John Wiley, 1994.

RASMUSSEN, J. Risk management in a dynamic society: a modeling problem. Safety Science, v.27, n.2/3, p. 183-213, 1997.

REASON, J. Human Error. Cambridge University Press, Cambridge, 1997.

SAURIN, Tarcísio A. Segurança e Produção: um modelo para o planejamento e controle integrado. Tese (Doutorado). Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2002.

CAPÍTULO 2

Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde do Trabalho: OHSAS 18001

A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes objetivos de aprendizagem:

9 Conhecer os sistemas de Gestão de Segurança e saúde do trabalho, bem como as razões que podem levar uma organização a adotar os requisitos da OHSAS 18001.

9 Estar apto a identificar a maneira de executar os requisitos solicitados pela OHSAS 18001.

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Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2

ContextualizaçãoNeste capítulo será apresentada a OHSAS 18001:2007 (é uma Norma de

Sistemas de Gestão de Segurança e Saúde) para que possamos interpretar os seus requisitos e definir quais evidências devem ser apresentadas no momento de uma auditoria por meio de documentos, registros ou observação direta.

A OHSAS 18001 (Occupational Health and Safety Assessment Series) foi publicada em 1999 a partir da BS 8800 pelo BSI (British Standards Institution) e está atualmente na versão 2007. Ela é passível de certificação, mas de forma não creditada (não há organismos certificadores credenciados por entidade oficial para esse tema).

A OHSAS 18001 foi desenvolvida para ser compatível com as normas de sistemas de gestão ISO 9001 (Qualidade) e ISO 14001 (Meio Ambiente) para facilitar a integração dos sistemas de gestão da qualidade, ambiental e da segurança e Saúde Ocupacional pelas organizações.

Dentre as especificações da OHSAS 18001 estão:

• Fornecer os requisitos para um Sistema de Gestão da Segurança e Saúde Ocupacional (SSO);

• Permitir a uma organização o controle de seus riscos de acidentes, de doenças ocupacionais e melhorar o seu desempenho;

• Ela não estabelece requisitos absolutos para o desempenho da SST;

• Nem fornece especificações detalhadas para o projeto de um sistema de gestão;

• É direcionada à Segurança e Saúde Ocupacional e não à segurança de produtos e serviços.

Requisitos do Sistema de Gestão da SSTOs requisitos gerais da OHSAS 18001 (2007) determinam que a organização

deve estabelecer, documentar, implementar, manter e melhorar continuamente um sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho de acordo com os requisitos estabelecidos e determinar como irá cumprir tais requisitos.

Na figura 3 são apresentados todos os requisitos da OHSAS 18001, os quais serão apresentados individualmente neste capítulo. E, então? Preparado? Vamos lá!

Permitir a uma organização o

controle de seus riscos de acidentes,

de doenças ocupacionais e melhorar o seu desempenho;.

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Figura 3 - Requisitos da OHSAS 18001: 2007

1 Objetivo2 Publicação de referência3 Termos e definições4 Elementos do Sistema de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho (SST) 4.1 Requisitos gerais 4.2 Política de SST 4.3 Planejamento 4.3.1 Identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação das medidas de controle 4.3.2 Requisitos legais e outros requisitos 4.3.3 Objetivos e programas 4.4 implementação e operação 4.4.1 Recursos, atribuições, responsabilidades, obrigações e autoridade 4.4.2 Competência, treinamento e concientização 4.4.3 Comunicação, participação e consulta 4.4.4 Documentação 4.4.5 Controle de documentos 4.4.6 Controle operacional 4.4.7 Preparação e atendimento do desempenho 4.5 Verificação e ação corretiva 4.5.1 Medição e monitoramento do desempenho 4.5.2 Avaliação da conformidade 4.5.3 Investigação de acidentes, não conformidades, ações corretivas e preventivas 4.5.4 Controle de registros 4.5.5 Auditoria interna 4.6 Revisão pela gestão (análise crítica pela administração)

Fonte: Costella (2008).

4.2 Política de SST

A Alta direção deve definir e autorizar a política de SST da organização e garantir que, no âmbito definido para o seu sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho, esta política:

a) é adequada à natureza e à escala dos riscos para a SST da organização,

b) inclui um compromisso para prevenção de lesões, ferimentos e danos para a saúde e de melhoria contínua da gestão e da performance da SST,

c) inclui um compromisso de, no mínimo, cumprimento dos requisitos legais aplicáveis e de outros requisitos que a organização subscreva relativos aos seus perigos para a SST,

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d) proporciona o enquadramento para estabelecer e rever os objetivos de SST,

e) está documentada, implementada e mantida,

f) é comunicada a todas as pessoas que trabalham sob o controle da organização com a intenção de que estes fiquem conscientes das suas obrigações individuais em matéria de SST;

g) está disponível para as partes interessadas; e

h) é periodicamente analisada para garantir que se mantém relevante e adequada à organização.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

A partir de agora analisaremos cada requisito da OHSAS 18001 no intuito de descobrir o que é necessário fazer para implantar o referido requisito. Assim, para cada um dos requisitos será estabelecido um plano de ação do tipo 5W1H ((What? - O que será feito?; When? - Quando será feito?; Where? – Onde será feito; Why? - Por que será feito?; Who? - Quem o fará; How? – Como será feito). Além disso, será importante explicitar quais serão as evidências de implantação, sejam documentos ou registros (os quais incluem a observação direta do auditor).

Portanto, tendo em vista o requisito 4.2 de Política de SST será necessário:

• O que será feito? a) Definir a política de SST; b) Divulgação da política de SST; c) Assegurar competência na política de SST;

• Quando será feito? No início do processo de implantação;

• Onde será feito? a) no escritório da alta direção; b/c) por toda a empresa;

• Por que será feito? Para atender ao requisito 4.2 da OHSAS 18001;

• Quem o fará (responsáveis)? A alta direção da empresa;

• Como será feito? a) reunião para definir a política de SST apropriada à empresa incluindo compromisso com a melhoria contínua e requisitos legais; b) reunião de lançamento com todos os trabalhadores e demais comunicações; c) treinamento dos trabalhadores.

• Evidências: a) declaração da política; b) ata de lançamento e observação direta das comunicações; c) atas de treinamento.

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4.3.1 Identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação de medidas de controle

A organização deve estabelecer, implementar e manter procedimentos para a identificação contínua de perigos, avaliação de riscos e a determinação dos controles necessários. O (s) procedimento(s) para identificação de perigos e avaliação de riscos deve(m) ter em consideração:

a) atividades de rotina e não rotina;

b) atividades de todas as pessoas que tenham acesso aos locais de trabalho (incluindo subcontratados e visitantes);

c) comportamento humano, capacidades e outros fatores humanos;

d) perigos identificados originados fora dos locais de trabalho e capazes de afetar a segurança e a saúde de pessoas sob controle da organização no local de trabalho;

e) perigos criados na vizinhança do local de trabalho por atividades relacionadas com o trabalho sob o controle da organização; NOTA: Pode ser mais apropriado para estes perigos, serem avaliados como aspecto ambiental.

f) infraestruturas, equipamentos e materiais nos locais de trabalho, quer sejam fornecidos pela organização quer por terceiros;

g) alterações ou alterações propostas na organização, nas suas atividades ou materiais;

h) modificações do sistema de gestão da SST, incluindo alterações temporárias e os seus impactos nas operações, processos e atividades;

i) quaisquer obrigações legais aplicáveis relacionadas com a avaliação de riscos e com a implementação das medidas de controle necessárias (ver também a NOTA ao 3.12);

j) a concepção das áreas de trabalho, processos, instalações, máquinas e equipamentos, procedimentos operacionais e organização do trabalho, incluindo a sua adaptação às capacidades humanas.

A metodologia da organização para a identificação de perigos e avaliação de risco deve:

a) ser definida com respeito ao seu âmbito, natureza e programação de modo a garantir que seja proativa e não apenas reativa; e

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b) providenciar para a identificação, hierarquização e documentação dos riscos e aplicação das medidas de controle, como apropriado.

Para gestão das alterações, a organização deve identificar os perigos para a SST e os riscos para a SST associados às alterações na organização, o sistema de gestão da SST ou nas suas atividades, antes de introduzir essas alterações.

A organização deve assegurar que os resultados destas avaliações são considerados quando determinar as medidas de controle dos riscos.

Quando determinar as medidas de controle, ou considerar alterações a controles existentes, deverá considerar a redução de riscos de acordo com a seguinte hierarquia:

a) eliminação;

b) substituição;

c) controles de engenharia;

d) sinalização/advertência e/ou controles administrativos;

e) equipamento de proteção individual.

A organização deve documentar e manter atualizados os resultados da identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação das medidas de controle.

A organização deve assegurar que os riscos para a SST e as medidas de controle determinadas são tidos em consideração no estabelecimento, implementação e manutenção do seu sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação de medidas de controle é o principal requisito da OHSAS 18001, pois ele é a base do sistema de prevenção. Deve-se observar que esse sistema depende da escala de riscos, ou seja, a identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação de medidas de controle não poderá ser a mesma para uma usina nuclear em relação a uma escola de idiomas, por exemplo. Quão mais perigoso, mais complexa será a avaliação e mais completo deverá ser o sistema.

Quando determinar as medidas de controle,

ou considerar alterações a controles

existentes, deverá considerar a

redução de riscos de acordo com a

seguinte hierarquia:a) eliminação;b) substituição;c) controles de

engenharia;d) sinalização/advertência e/ou controles

administrativos;e) equipamento de proteção individual.

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Atividade de Estudos:

1) A partir de agora, vamos exercitar a interpretação dos requisitos por meio de um modelo de exercício. O plano de ação proposto no exercício não tem o “Porquê” e o “Quando”. Assim, em todos os exercícios teremos respostas iguais para duas perguntas do 5W1H:

Por quê? - Atender ao requisito 4.2 - Política de SST da OHSAS 18001 (ou seja, o motivo de fazer esse exercício é definir como atender a cada requisito)

Quando? - Essa resposta depende do planejamento de cada empresa, que será abordado no requisito 4.3.1 e não tem como ser respondido aqui.

Esse exercício também está pronto, portanto é mais um exemplo. Tente fazer sozinho e depois confira o resultado!

O quê? Quem? Onde? Como? EvidênciasIdentifi-cação de perigos

SST Toda empresa

buscar informações dos postos de tra-balho, das funções e dos processos industriais de manei-ra ampla, conforme itens OHSAS

DocumentoProcedimento

PCMATPCMSOPPRA

Registros

Não há

Avaliação de riscos

De maneira Proativa e com a Hierarquização dos riscos

Determi-nação de medidas de controle

hierarquização das medidas de controle

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4.3.2 Requisitos legais e outros requisitos

A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para identificar e ter acesso aos requisitos legais aplicáveis e a outros requisitos de SST que lhe sejam aplicáveis.

A organização deve assegurar que estes requisitos legais aplicáveis e outros requisitos que a organização subscreva são tomados em consideração no estabelecimento, implementação e manutenção do seu sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho.

A organização deve manter esta informação atualizada.

A organização deve comunicar a informação relevante sobre requisitos legais e outros requisitos, às pessoas que trabalhem sob o controle da organização, e a outras partes interessadas relevantes.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Requisitos Legais e outros requisitos pontua algo bem conhecido para o profissional de segurança e saúde: o atendimento da legislação. A extensa legislação brasileira, seja trabalhista (Normas Regulamentadoras) ou previdenciária (LTCAT, PPP, entre outros), consome a maior parte do tempo de trabalho dos profissionais de SST.


1) Lembra-se do exercício anterior? Teve muita dificuldade? Em função da complexidade do exercício, aqui vai mais um parcialmente resolvido (falta somente preencher o “como será feito”):

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O quê? Quem? Onde? Como? EvidênciasIdentificar requisitos legais

Setor de SST

Escritório no setor de SST

DocumentoProcedimento

procedimento

Registros

Avaliação de riscos

procedimento ata de verifica-ção

Determi-nação de medidas de controle

Por toda empresa procedimento inspe-ções na empresa (atre-ladas com item 4.4.6)

4.3.3 Objetivos e programa(s)

A organização deve estabelecer, implementar e manter objetivos de SST documentados, a todos os níveis e funções relevantes dentro da organização.

Os objetivos devem ser mensuráveis, sempre que possível, e consistentes com a política de SST, incluindo os compromissos relativos à prevenção de lesões, ferimentos e danos para a saúde, ao cumprimento dos requisitos legais aplicáveis e outros requisitos que a organização subscreva, e à melhoria contínua.

Ao estabelecer e rever os seus objetivos e metas, a organização deve ter em conta os requisitos legais e outros requisitos que a organização subscreva, e os seus riscos para a SST. Deve também considerar as suas opções tecnológicas e os seus requisitos financeiros, operacionais e de negócio, bem como os pontos de vista das partes interessadas relevantes.

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Para atingir os seus objetivos, a organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais programas. Este(s) programa(s) deve(m) incluir, no mínimo:

a) a designação das responsabilidades para atingir os objetivos, aos níveis e funções relevantes da organização; e

b) os meios e os prazos de realização.

O(s) programa(s) de gestão da SST deve(m) ser analisados(s) em intervalos regulares e planeados e ajustados como necessário para assegurar que os objetivos são atingidos.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).


1) O requisito de Objetivos e Programas de SST estabelece os indicadores reativos e proativos que deverão estar conectados às metas, que advém dos objetivos. Já o programa de SST pode ter dois momentos distintos: quando em implantação do sistema funciona como o cronograma de implantação e depois na manutenção do sistema funciona como o planejamento anual das atividades de SST.

Lembra-se do exercício anterior que estava preenchido? Agora tente fazer sozinho, vou dar algumas dicas... Vou deixar preenchido o “o que?” para você ter um bom início, mas o restante é como você! Bom exercício!

O quê? Quem? Onde? Como? Evidências

Documento Registros

Estabelecer progra-mas e objetivosDefinir programa de SST

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4.4.1 Recursos, atribuições, responsabilidade, obrigações e autoridade

A responsabilidade final da segurança e saúde do trabalho e do sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho reside na alta direção.

A alta direção deve demonstrar o seu comprometimento para:

a) assegurar a disponibilidade dos recursos essenciais para o estabelecimento implementação e melhoria do sistema de gestão da SST; NOTA 1 Recursos incluem recursos humanos, e competências especializadas, infraestrutura organizacional, tecnologia e recursos financeiros.

b) definir atribuições, atribuir responsabilidades e obrigações e delegar autoridade, de modo a facilitar a efetiva gestão da SST; as atribuições, responsabilidades, obrigações e autoridade devem ser documentadas e comunicadas.

A organização deve nomear um ou mais membros da alta direção com responsabilidade específica para a SST que, independentemente de outras responsabilidades, deve ter funções e autoridade definidas para:

a) assegurar que o sistema de gestão da SST é estabelecido, implementado e mantido em conformidade com os requisitos desta Norma;

b) assegurar que os relatórios acerca do desempenho do sistema de gestão da SST são apresentados à alta direção para análise e utilizados como base para a melhoria do sistema de gestão da SST; NOTA 2 O representante da alta direção (por exemplo, numa grande organização, um membro do Conselho de Administração ou um membro da Direção Executiva) pode delegar alguns dos seus deveres a representantes da gestão subordinados, mas mantém as suas obrigações.

A identidade do representante da alta direção deve estar disponível a todas as pessoas que trabalham sob o controle da organização.

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Todos os elementos com responsabilidades de gestão devem demonstrar o seu compromisso para com a melhoria contínua do desempenho da SST.

A organização deve assegurar que as pessoas nos locais de trabalho assumem as responsabilidades para com os aspectos de SST sobre os quais possuem controle, incluindo a adesão aos requisitos aplicáveis de SST da organização.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Recursos, atribuições, responsabilidades, obrigações e autoridade estabelece a programação de recursos, a qual não é somente financeira, inclui material, mão-de-obra e equipamentos. Também devem ser definidas as responsabilidades, usualmente por meio do organograma de SST e da nomeação do Representante da Administração (RA).


1) Agora essa vai ser a sequência. A cada requisito, você deve fazer o respectivo plano de ação. Bom exercício!


Documento Registros

4.4.2 Competência, treinamento e conscientização

A organização deve assegurar que qualquer pessoa que esteja sob seu controle e que execute tarefas que possam causar impacto(s) na SST, é competente com base numa adequada escolaridade, formação ou experiência, e deve manter os registros associados.

A organização deve assegurar que as pessoas nos

locais de trabalho assumem as

responsabilidades para com os

aspectos de SST sobre os quais

possuem controle, incluindo a adesão

aos requisitos aplicáveis de SST da organização.

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A organização deve identificar as necessidades de treinamento associadas aos seus riscos para a SST e ao seu sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho. A organização deve providenciar formação ou desenvolver outras ações para responder a estas necessidades, avaliar a eficácia da formação ou outras ações tomadas, e deve manter os registros associados.

A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para as pessoas que trabalham sob o controle da organização, estarem sensibilizadas para:

a) as consequências atuais ou potenciais para a SST das atividades do seu trabalho e os benefícios para a SST decorrentes da melhoria do seu desempenho individual;b) as suas atribuições e responsabilidades para atingir a conformidade com a política, procedimentos e requisitos do sistema de gestão da SST, incluindo os requisitos de prevenção e de resposta a situações de emergência (veja-se 4.4.7);c) as consequências potenciais de desvios aos procedimentos especificados.

Os procedimentos de treinamento devem tomar em atenção diferentes níveis de:

a) responsabilidade, capacidade, conhecimentos de línguas e escolaridade; eb) risco.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Competência, treinamento e conscientização está dividido nesses três focos: Competência, em desenvolver o trabalho com segurança, mantendo a saúde e qualidade de vida; Treinamento dos procedimentos de SST contemplando as necessidades, a formação e a avaliação do treinamento; Conscientização: em vez de mero controle do comportamento, ou seja, conscientizar o trabalhador dos riscos reais de segurança e saúde é muito mais eficaz do que somente controlar o comportamento.


1) A cada requisito, você deve fazer o respectivo plano de ação. Bom exercício!

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Documento Registros

4.4.3 Comunicação, participação e consulta

4.4.3.1 Comunicação

No que se refere aos seus riscos para a SST e ao seu sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho, a organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para:

a) comunicação interna entre os vários níveis e funções da organização;

b) comunicação com subcontratados e outros visitantes do local de trabalho;

c) receber, documentar e responder a comunicações relevantes de partes interessadas externas.

4.4.3.2 Participação e consulta

A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para:

a) a participação dos trabalhadores através do(a):

• envolvimento apropriado na identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação das medidas de controle;

• envolvimento apropriado na investigação de incidentes;• envolvimento no desenvolvimento e análise das políticas de

objetivos de SST;• consulta quando ocorram alterações que possam afetar a

sua SST;• representação em matéria de SST.

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Os trabalhadores devem ser informados sobre os mecanismos de participação, incluindo quem é (são) o (os) seu(s) representante(s) em matérias de SST.

b) consulta dos subcontratados quando existam alterações que possam afetar a sua SST.

A organização deve assegurar que, quando apropriado, as partes interessadas relevantes externas são consultadas acerca das matérias pertinentes de SST.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Comunicação, participação e consulta está dividido em dois focos: Comunicação, que é um requisito fundamental em todos os requisitos, visto que de nada adianta realizar mudanças ou melhorias se não comunicá-las a todos; Participação e consulta: é o mecanismo de participação dos trabalhadores no processo de gestão de SST, os quais podem ser os mais diversos possíveis, desde caixa de sugestões até DDS - Diálogo Diário de Segurança.


1) Agora já está mais fácil, não é? Bom exercício!


Documento Registros

4.4.4 Documentação

A documentação do sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho deve incluir:

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a) a política de SST e os objetivos;b) uma descrição do âmbito do sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho;c) uma descrição dos principais elementos do sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho e suas interações, e referências a documentos relacionados;d) documentos, incluindo registros, requeridos por esta Norma; ee) documentos, incluindo registros, definidos como necessários pela organização para assegurar o planeamento, a operação e o controle eficazes dos processos relacionados com os seus riscos para a SST.

NOTA: É importante que essa documentação seja proporcional ao respectivo nível de complexidade, perigos e riscos e mantida no mínimo requerido para garantir a eficácia e eficiência.

O requisito de Documentação é igual ao da ISO 9001, porém aplicado para SST e consiste em elaborar o Manual de Segurança e orientar sobre todos os documentos do SGSST e sua interação.

4.4.5 Controle dos documentos

Os documentos requeridos pelo sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho e pela presente Norma devem ser controlados. Os registros são um tipo específico de documentos e devem ser controlados de acordo com os requisitos constantes em 4.5.4.

A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para:

a) aprovar os documentos quanto à sua adequação antes da respectiva emissão;b) rever e atualizar, conforme necessário, e reaprovar os documentos;c) assegurar que são identificadas as alterações e o estado atual da revisão dos documentos;d) assegurar que as versões relevantes dos documentos aplicáveis estão disponíveis nos locais de utilização;e) assegurar que os documentos permanecem legíveis e facilmente identificáveis;f) assegurar que os documentos de origem externa definidos pela organização como necessários ao planeamento e operação do sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho são identificados e a sua distribuição controlada; e

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g) prevenir a utilização involuntária de documentos obsoletos, e identificá-los devidamente caso estes sejam retidos por qualquer motivo.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Controle de Documentos também é igual ao da ISO 9001. Apesar de ser burocrático é de fundamental importância e consiste em codificar, revisar, elaborar lista mestra e identificar todos os documentos do SGSST.


1) Esses dois requisitos são iguais ao da ISO 9001, portanto o exercício vai englobar os dois juntos!


Documento Registros

4.4.6 Controle operacional

A organização deve identificar as operações e atividades que estão associadas aos perigos identificados e que seja necessário aplicar medidas de controle para gerir os riscos para a SST. Tal deverá incluir a gestão das alterações (veja-se 4.3.1).

No que se refere a estas operações e atividades, a organização deve implementar e manter:

a) controles operacionais, como aplicável à organização e às suas atividades; a organização deve integrar estes controles operacionais no seu sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho;b) controles relacionados com os bens, equipamentos e serviços adquiridos;

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c) controles relacionados com subcontratados e outros visitantes no local de trabalho;d) procedimentos documentados que abranjam situações nas quais a sua inexistência possa conduzir a desvios da política e dos objetivos de SST;e) critérios operacionais estipulados, onde a sua ausência possa conduzir a desvios da política e dos objetivos de SST.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Controle Operacional consiste nas inspeções das medidas de controle definidas no 4.3.1 (Identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação de medidas de controle). Além disso ele determina que a empresa deve estabelecer e manter os procedimentos de SST (como queiram chamá-los: instruções de trabalho seguro, Job Safety Analysis, ordem de serviço) que devem incluir o projeto dos locais de trabalho, a organização do trabalho e a ergonomia.


1) Esses requisitos estão relacionados ao item 4.3.1, portanto utilize a informação lá contida para realizar o seguinte exercício!


Documento Registros

4.4.7 Preparação e resposta a emergências

A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos:

a) para identificar o potencial para situações de emergência;b) para responder a estas situações de emergência.

Procedimentos documentados que abranjam situações

nas quais a sua inexistência possa conduzir a desvios da política e dos objetivos de SST;

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A organização deve responder às situações de emergência atuais e prevenir ou mitigar as consequências associadas, adversas para a SST.

Ao planear a sua resposta a emergências a organização deve ter em consideração as necessidades das partes interessadas relevantes, ex. serviços de emergência e vizinhos.

A organização deve também testar periodicamente os seus procedimentos para resposta a situações de emergência, sempre que praticável e envolver as partes interessadas relevantes conforme apropriado.

A organização deve analisar periodicamente e, quando necessário, rever os seus procedimentos de preparação e resposta a emergências, em particular após a realização periódica dos testes e após a ocorrência de situações de emergência (veja-se 4.5.3).

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Preparação e resposta a emergências é um elemento peculiar na OHSAS 18001, pois é o único com viés operacional, porém compreende-se a sua inclusão pela elevada importância, ainda mais com as tragédias recentes. Essas atividades operacionais consistem no plano de emergência (brigada de incêndio, rotas de fuga, etc.), nas medidas de primeiros socorros e de evacuação da área em caso de catástrofes e no plano de sinalização.


1) Agora já está mais fácil, não é? Bom exercício!


Documento Registros

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4.5.1 Medição e monitoração do desempenho

A organização deve estabelecer e manter procedimentos para monitorizar e medir, periodicamente o desempenho em SST. Estes procedimentos devem providenciar:

a) as medidas qualitativas e quantitativas, apropriadas às necessidades da organização;

b) a monitorização da extensão em que são atingidos os objetivos de SST da organização;

c) monitorização da eficácia dos controles (para a saúde e também para a segurança);

d) as medições proativas do desempenho que monitorizem a conformidade com o programa de gestão de SST, medidas de controle e critérios operacionais;

e) as medições reativas do desempenho para a monitorização de danos para a saúde, incidentes (incluindo acidentes, quase acidentes, etc.) e outras evidências históricas do deficiente desempenho da SST;

f) o registro dos dados e dos resultados da monitorização e da medição que sejam suficientes para permitirem a subsequente análise das ações preventivas e corretivas.

Se for requerido equipamento de monitorização para medir e monitorizar o desempenho, a organização deve estabelecer e manter procedimentos para a calibração e a manutenção desse equipamento, conforme apropriado. Devem ser conservados os registros das atividades de calibração e de manutenção bem como os respectivos resultados.

O requisito de Medição e monitoração do desempenho consiste na medição dos indicadores de acordo com os objetivos, na medição dos indicadores proativos e reativos e nas medições qualitativas (ergonomia) e quantitativas (nível de ruído) solicitadas no 4.3.1. O que parece ser simples, porém é extremamente difícil e trabalhoso, tendo em vista que esse ciclo de medição se repete ano após ano.

4.5.2 Avaliação da conformidade

Em coerência com o seu compromisso de cumprimento, a organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais

As medições proativas do desempenho

que monitorizem a conformidade com o programa

de gestão de SST, medidas de

controle e critérios operacionais;

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procedimentos para avaliar, periodicamente, a conformidade com os requisitos legais aplicáveis (veja-se 4.3.2).

A organização deve manter registros dos resultados das avaliações periódicas.

NOTA: A frequência da avaliação periódica pode variar em função de diferentes requisitos legais.

A organização deve avaliar o cumprimento dos outros requisitos que subscreva (veja-se 4.3.2). A organização poderá optar por combinar esta avaliação com a avaliação de conformidade legal referida em 4.5.2.1 ou estabelecer um ou mais procedimentos separados.

A organização deve manter registros dos resultados das avaliações periódicas.

NOTA: A frequência da avaliação periódica pode variar em função de diferentes requisitos que a organização subscreva.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Avaliação da conformidade consiste na avaliação formal do cumprimento dos requisitos legais, os quais estão previstos somente no planejamento, porém havia uma lacuna de controle que foi corrigida nessa nova versão da OHSAS 18001.


1) Como você já está craque, a partir de agora o exercício é feito para um par de requisitos. Faltam 3, com este!


Documento Registros

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4.5.3 Investigação de incidentes, não conformidades, ações corretivas e ações preventivas

4.5.3.1 Investigação de incidentes

A organização deve estabelecer e manter um ou mais procedimentos para registro, investigação e análise de incidentes, de forma a:

a) determinar as deficiências subjacentes na SST e outros fatores que podem ser causa ou contribuir para a ocorrência de incidentes;

b) identificar a necessidade de ações corretivas;c) identificar a necessidade de ações preventivas;d) identificar oportunidades para melhoria contínua;e) comunicar os resultados destas investigações.

As investigações devem ser realizadas dentro de um prazo razoável.

Qualquer necessidade identificada para ação corretiva ou oportunidade para ação preventiva deve ser tratada através de acordo entre as partes interessadas relevantes do 4.5.3.2.

Os resultados das investigações de incidentes devem ser documentados e mantidos.

4.5.3.2 Não conformidades, ações corretivas e ações preventivas

A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para tratar as não conformidades reais e potenciais e para implementar as ações corretivas e as ações preventivas. Este(s) procedimento(s) deve(m) definir requisitos para:

a) a identificação e correção da(s) não conformidade(s) e a implementação de ações para minimizar as suas consequências para a SST;

b) a investigação da(s) não conformidade(s), a determinação da(s) sua(s) causa(s) e a implementação das ações necessárias para evitar a sua recorrência;

c) a avaliação da necessidade de ações para prevenir não conformidade(s) e a implementação das ações apropriadas, destinadas a evitar a sua ocorrência;

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d) o registro e comunicação dos resultados de ações corretivas e de ações preventivas implementadas; e

e) a revisão da eficácia de ações corretivas e de ações preventivas implementadas.

Quando as ações corretivas e preventivas identificam novos perigos ou alterações nos existentes ou a necessidade de novos/alteração de controles existentes, o procedimento deve exigir que as ações propostas devam ser tomadas através do processo de avaliação de riscos antes da sua implementação.

Todas as ações, corretivas ou preventivas, destinadas a eliminar as causas de não conformidades reais e potenciais devem ser as apropriadas à dimensão dos problemas e proporcionais aos riscos para SST encontrados.

A organização deve assegurar que são efetuadas todas as alterações necessárias na documentação do sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho, decorrentes das ações corretivas e preventivas.

O requisito de Investigação de incidentes, não conformidades, ações corretivas e ações preventivas está dividido em dois focos: a definição de um método de investigação de acidentes e quase-acidentes com foco na prevenção e não na busca de culpados e as ações para melhoria do sistema por meio da análise de não conformidades e ações corretivas (as quais tem característica reativa) e as ações preventivas (as quais são proativas).

4.5.4 Controle dos registros

A organização deve estabelecer e manter registros, na medida em que sejam necessários para demonstrar a conformidade com os requisitos do seu sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho e desta Norma, e para demonstrar os resultados obtidos.

A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para a identificação, o armazenamento, a proteção, a recuperação, a retenção e a eliminação dos registros.

Os registros devem ser e manter-se legíveis, identificáveis e rastreáveis.

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

Todas as ações, corretivas ou preventivas, destinadas

a eliminar as causas de não conformidades

reais e potenciais devem ser as apropriadas à dimensão dos problemas e

proporcionais aos riscos para SST

encontrados.

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O requisito de Controle de Registros também é igual ao da ISO 9001. Apesar de ser burocrático é de fundamental importância e consiste na identificação, manutenção e descarte de registros. Cabe salientar que a maior parte dos registros está, de alguma forma, relacionada ao PPRA (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais) e devem ser guardados por 20 anos.


1) Como você já está craque, a partir de agora o exercício é feito para um par de requisitos. Faltam 2, com este!


Documento Registros

4.5.5 Auditoria interna

A organização deve assegurar que as auditorias internas ao sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho são realizadas em intervalos planeados para:

a) determinar se o sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho

• 1. está em conformidade com as disposições planeadas para a gestão da SST, incluindo os requisitos desta Norma; e

• 2. foi adequadamente implementado e é mantido;

• 3. é efetivo no atingimento da política e objetivos da organização;

b) fornecer à gestão informações sobre os resultados das auditorias.

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O(s) programa(s) de auditorias deve(m) ser planeado(s), estabelecido(s), implementado(s) e mantido(s) pela organização, tendo em conta o resultado da avaliação de riscos das atividades da organização e os resultados de auditorias anteriores.

Devem ser estabelecidos, implementados e mantidos um ou mais procedimentos de auditoria de forma a considerar:

a) as responsabilidades, competências e os requisitos para o planejamento e realização das auditorias, para relatar os resultados e para manter os registros associados;

b) a determinação dos critérios, do âmbito, da frequência e dos métodos de auditoria.

A seleção dos auditores e a realização das auditorias deve assegurar a objetividade e a imparcialidade do processo de auditoria.

O requisito de Auditoria Interna permite a avaliação do sistema de gestão de segurança e saúde como um todo, preparando para a auditoria externa. Consiste na elaboração da lista de verificação e tem como requisito fundamental de que um auditor não pode auditar o próprio serviço ou setor.

4.6 Revisão pela Gestão

A Alta direção deve rever o sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho da organização em intervalos planeados, para assegurar a sua contínua adequação, suficiência e eficácia. Estas revisões devem incluir a avaliação de oportunidades de melhoria e a necessidade de alterações ao sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho, incluindo a política de SST e os objetivos de SST.

Devem ser mantidos registros das revisões pela Gestão.

As entradas para as revisões pela Gestão devem incluir:

a) os resultados das auditorias internas e avaliações de conformidade com os requisitos legais e com outros requisitos que a organização subscreva;

b) os resultados da participação e consulta (veja-se 4.4.3);c) as comunicações de partes interessadas externas, incluindo

reclamações;d) o desempenho da SST da organização;

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e) o grau de cumprimento dos objetivos;f) o estado das investigações de incidentes, das ações corretivas

e preventivas;g) as ações de seguimento resultantes de anteriores revisões

pela gestão;h) alterações de circunstâncias, incluindo desenvolvimentos nos

requisitos legais e outros requisitos relacionados com a SST; ei) recomendações para melhoria.

As saídas das revisões pela gestão devem ser coerentes (consistentes) com o compromisso de melhoria contínua da organização e devem incluir quaisquer decisões e ações relativas a possíveis alterações em:

a) desempenho (performance) da SST;b) política e dos objetivos de SST;c) recursos; ed) outros elementos do sistema de gestão da segurança e saúde

do trabalho.

As saídas relevantes decorrentes da revisão pela gestão devem estar disponíveis para comunicação e consulta (veja-se 4.4.3).

Fonte: OHSAS 18001 (2007).

O requisito de Revisão pela Gestão era o mais negligenciado de toda a OHSAS pois somente exigia a reunião de análise crítica da alta direção. Nessa nova versão, passou a incluir as entradas e as saídas necessárias para avaliação do SGSST, o que passou a gerar ações efetivas de melhoria do SGSST.


1) Capriche, pois este é o último exercício do capítulo!


Documento Registros

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Algumas Considerações A partir da leitura e da análise da OHSAS 18001 você pôde perceber o quão

complexo é um sistema de gestão de segurança e saúde. Também ficou nítida a diferença entre os requisitos de planejamento, de operação, de verificação e de ação corretiva, os quais, explicitamente, cumprem a sua função definida no ciclo PDCA, tendo como intuito a melhoria contínua do processo.

Também ficou evidente a importância de que esse sistema de gestão parta de cima para baixo na estrutura organizacional, pois, a partir disso, são liberados os investimentos necessários. Além disso, ocorre a construção de uma cultura baseada na segurança e saúde dos colaboradores e terceirizados.

Não chega a ser difícil implementar um sistema de gestão de segurança e saúde baseado na OHSAS 18001, porém, a tarefa árdua é mantê-lo e melhorá-lo continuamente. Fica o desafio!

ReferênciasCOSTELLA, M. F. Método de avaliação de sistemas de gestão de segurança e saúde no trabalho (MASST) com enfoque na engenharia de resiliência. Porto Alegre, 2008. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) – Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, PPGEP/ UFRGS.

OHSAS 18001. Sistemas de gestão da segurança e da saúde do trabalho - Requisitos. Tradução Portuguesa. Lisboa, 2007.

CAPÍTULO 3

Teorias Causais de Acidentes

A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes objetivos de aprendizagem:

9 Conhecer os modelos sequenciais, epidemiológicos e sistêmicos de ocorrência de acidentes.

9 Estar apto a identificar os aspectos causais em uma investigação de acidente.

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Teorias Causais de Acidentes Capítulo 3

ContextualizaçãoAs teorias causais de acidentes do trabalho são ferramentas que auxiliam na

compreensão do mecanismo de ocorrência dos acidentes, essas teorias são vitais para definir qual a melhor prática preventiva.

As três categorias de teorias causais que serão apresentadas neste capítulo representam o passado, o presente e o futuro no que diz respeito a uma maneira estereotipada de pensar sobre como um acidente ocorreu.

Modelos Sequenciais Em seguida serão apresentadas três teorias clássicas de ocorrência de

acidentes do trabalho, as quais possuem abordagem monocausal. Em relação à ocorrência de acidentes, analisando do ponto de vista puramente estatístico, é possível compreendê-la como algo randômico. Por exemplo, pode existir a chance de um indivíduo se acidentar a cada dia em um universo de mil indivíduos.

Supondo que a força de trabalho possua 1000 trabalhadores, seria, então, razoável esperar um acidente por dia. Após sofrer um acidente, receber o tratamento e, dias depois, retornar ao trabalho, o trabalhador está exposto novamente à mesma probabilidade de sofrer um acidente. Assim, não é incomum se esse trabalhador sofrer vários acidentes por puro acaso, baseado na teoria das probabilidades, contrariando a teoria da propensão ao acidente (HINZE, 1997).

Teoria da Propensão ao AcidenteUma das teorias mais antigas e conhecidas, denominada de Teoria da

Propensão ao Acidente (Accident-Proneness Theory), é baseada na premissa de que alguns indivíduos possuem características que os predispõem a uma grande probabilidade de se envolverem em acidentes em relação a outros indivíduos em condições similares de trabalho. Essa teoria vem sendo estudada desde o começo do século, através da observação de um grande número de acidentes ocorridos a um pequeno número de pessoas, em determinado ambiente de trabalho e espaço de tempo. Desde 1918 até hoje foram feitos inúmeros estudos sobre a teoria da propensão ao acidente, mas nenhum conseguiu prová-la por completo, desse modo, essa teoria parece explicar somente uma pequena proporção de acidentes (HINZE, 1997). Além disso, os trabalhos que procuram provar essa teoria têm

Assim, não é incomum se esse trabalhador sofrer vários acidentes por puro acaso,

baseado na teoria das probabilidades,

contrariando a teoria da propensão

ao acidente.

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falhado num ponto crucial: eles assumem que os diversos trabalhadores estão sujeitos aos mesmos riscos ocupacionais, premissa que não é válida atualmente.

Por todas essas deficiências, atualmente, a Teoria da Propensão ao Acidente tem se voltado para a inclinação em assumir riscos, referindo-se à propensão de sofrer acidentes como um traço de personalidade. Desse modo, tal qual o risco, a propensão ao acidente também não é permanente, estando em constante mudança. Por exemplo, um jovem solteiro pode sentir-se confortável ao trabalhar em um andaime suspenso sem cinto de segurança, mas sua atitude pode mudar quando ele se tornar marido ou pai. Muitos estudos têm examinado a propensão ao acidente através da investigação dos traços de personalidade. Dentre esses estudos, destacam-se alguns, realizados por Hinze (1997), que têm mostrado que:

• pessoas extrovertidas se acidentam mais do que as introvertidas; • pessoas que exibem atitudes agressivas estão envolvidas em mais acidentes;

• pessoas mal ajustadas socialmente, ou seja, hostis e com comportamento antissocial, estão correlacionadas com uma frequência maior de acidentes.

Teoria do DominóA teoria que vem sendo mais utilizada hoje em dia no Brasil é a Teoria do

Dominó de Heinrich (1959), que continua sendo a fórmula clássica para demonstrar como o trabalhador participa da sequência de antecedentes que culmina com a ocorrência do acidente e suas consequências. Essa teoria consiste em uma sequência de eventos progressivos, de modo que estes estariam dispostos como peças de dominó, assim, a queda da primeira implicaria na derrubada de todas as outras e a retirada de uma delas levaria a não ocorrência das seguintes. De acordo com Heinrich (1959), as pedras de dominó representariam (Figura 4):

1 - Ambiente social e hereditariedade: causam problemas de personalidade como imprudência, teimosia, avareza e outros traços indesejáveis de personalidade que levam a falhas individuais;

2 - Falha individual: causada por aqueles problemas de personalidade, como razão para os atos ou condições inseguras;

3 - Ato ou condição insegura: atos inseguros referem-se ao desempenho inseguro das pessoas, tais como permanecer embaixo de cargas suspensas e ligar uma máquina sem avisar, enquanto as condições inseguras referem-

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se a deficiências do ambiente, tais como iluminação insuficiente e peças pontiagudas desprotegidas, o que resulta em acidentes;

4 - Acidente: causa direta do acidente, que inclui a natureza do acidente e o

agente da lesão, como impacto contra uma betoneira ou impacto sofrido por um vergalhão que resultam em lesões;

5 - Lesão: fraturas, ferimentos corto-contusos, resultantes diretamente de

acidentes.

Figura 4 – Mecanismo de ocorrência de acidentes segundo a Teoria do Dominó

Fonte: adaptado de Heinrich (1959).

Assim, segundo essa teoria, o homem possui certos caracteres negativos de personalidade, de caráter, de educação, entre outros. Dessas características advêm as falhas humanas, sejam tanto no campo administrativo como em trabalho braçal, que dão origem aos dois principais elos da cadeia do acidente:

• atos inseguros: praticados pelas pessoas no desempenho de suas funções;

• condições inseguras: criadas ou mantidas no ambiente pelos mais diversos motivos aparentes.

Um dos aspectos mais polêmicos dessa teoria é o da definição de responsabilidades pelos acidentes investigados, pois as causas dos acidentes são atribuídas geralmente aos empregados, que passam de vítimas a vilões. Por exemplo, Heinrich (1959) estimou que 85% dos acidentes podem ser atribuídos a atos inseguros. No Brasil, a generalização da utilização das noções de atos e condições inseguras parece ter ocorrido sem a necessária preocupação com o indispensável aprofundamento das investigações de acidentes.

Ainda, em relação à excessiva culpabilidade dos empregados, um estudo conduzido por Pinto (1996) a partir de entrevistas com pessoal administrativo e de produção de empresas de construção civil, constatou que os próprios empregados

No Brasil, a generalização da utilização

das noções de atos e condições inseguras parece ter ocorrido sem

a necessária preocupação com o indispensável aprofundamento

das investigações de acidentes.

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apresentam essa mentalidade de se culparem pela ocorrência de acidentes, como mostram os depoimentos abaixo:

E o cara faz o serviço… isso exatamente na hora que ele não tem ninguém pra vigiar ele. Quer dizer, a maioria desses pequenos acidentes é… acontece por imprudência do próprio funcionário (mestre-de-obra)

Pesquisador: Por que acontece acidente em obra?Pavão: Eu acho que é o momento onde tá trabalhando ali, insistindo no serviço.Pesquisador: Por que aconteceu esse seu acidente?Pavão: Eu acho que a culpa foi… minha, né. Que eu não tive mais atenção, não tive cuidado, não… não olhei direito, né. Apressado ali pra pegar um objeto e… escorei! (servente)

Teorias PsicológicasEm relação às teorias de cunho psicológico, Kerr citado por Hinze (1997) e

Dela Coleta (1991), em estudos realizados em 1950 e 1957, estabeleceram duas teorias complementares: a Teoria do Alerta e a Teoria da Acidentabilidade.

A Teoria do Alerta aborda os acidentes como sendo resultados de um baixo nível de alerta (ou vigilância) causado por fatores relacionados ao clima psicológico negativo do trabalho, seja por causa do trabalho monótono, pela falta de diversidade das tarefas, pela baixa probabilidade de promoção do trabalhador ou pelo pagamento insuficiente.

Kerr chegou a essa conclusão a partir de um estudo dos coeficientes de correlação entre frequência e gravidade de acidentes em relação a 40 variáveis que representavam diversas características da organização. Uma análise dos resultados permitiu a formulação das seguintes conclusões:

• a gravidade dos acidentes está relacionada com a pequena probabilidade de promoção, baixa aceitação das campanhas de sugestões, idade elevada dos empregados e alta média do tempo de casa dos empregados;

• a frequência de acidentes está relacionada com a pequena mobilidade dentro da empresa, pequena porcentagem de assalariados, pequena probabilidade de promoção e alto nível de ruído.

Desse modo, o fator comum entre eles foi denominado de variáveis depressoras de vigilância. Essas variáveis seriam características da organização, dos operários, do grupo como um todo e do meio ambiente de trabalho, que atuariam reduzindo significativamente a motivação geral para trabalhar naquela

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organização e naquele ambiente. Todos esses fatores fariam com que os trabalhadores negligenciassem o serviço e, com isso, viessem a sofrer acidentes mais graves e em maior número.

Portanto, de acordo com essa teoria, os gerentes e supervisores deveriam ser treinados para tornar o trabalho mais recompensador para os trabalhadores, elevando o padrão do ambiente psicológico. Assim, quanto mais rico o ambiente em oportunidades de recompensas, maior a vigilância e mais elevado o nível de qualidade de vida no trabalho, isso resultaria em acidentes menos graves e em menor número.

Já a Teoria da Acidentabilidade afirma que qualquer complicação ou stress imposto ao trabalhador por fatores internos (fadiga, consumo de drogas, sono, problemas familiares, ansiedade etc.) ou externos (ruído, iluminação, temperatura, esforço físico excessivo etc.) pode aumentar a ocorrência de acidentes, principalmente se o trabalhador não se ajustar ao meio de trabalho. Assim, se as situações de stress afetarem o trabalhador durante o seu trabalho, ele estará mais propenso a sofrer acidentes.

A partir da Teoria da Acidentabilidade foram desenvolvidas outras teorias complementares, como a Teoria de Stress Mental. Nessa teoria os pesquisadores Holmes e Rahe, citados por Hinze (1997), estabeleceram uma tabela de eventos e o nível de stress correspondente, sendo que altas contagens indicam uma maior condição de stress. Por exemplo, a morte do cônjuge corresponde ao valor 100, o divórcio corresponde a 73, o casamento corresponde a 50, o início ou o término de curso escolar a 26, entre outros. Essa série de eventos e o nível de stress correspondente podem ser associados à Teoria da Distração (Distractions Theory) de Hinze (1997), na qual se destacam dois componentes para a ocorrência de um acidente do trabalho: o risco inerente à tarefa realizada e as preocupações dos trabalhadores com assuntos não relacionados à tarefa que está sendo desenvolvida. Quanto maior o nível desses componentes, maior será a probabilidade de ocorrência de acidentes.


1) Pesquise e responda: por que a expressão “ato inseguro” encontra-se ultrapassada nos dias atuais?

Sugestão de estudo: ALMEIDA, I. A. Construindo a culpa e evitando a prevenção: caminhos da investigação de acidentes do

Portanto, de acordo com essa

teoria, os gerentes e supervisores deveriam ser

treinados para tornar o trabalho mais

recompensador para os

trabalhadores, elevando o padrão

do ambiente psicológico. Assim, quanto mais rico o ambiente em oportunidades

de recompensas, maior a vigilância e mais elevado o

nível de qualidade de vida no trabalho, isso resultaria em acidentes menos

graves e em menor número.

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trabalho em empresas de município e porte médio. Tese (Doutorado em Saúde Ambiental): Faculdade de Saúde Pública, USP. Botucatu - SP, 2001._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Modelos EpidemiológicosAs pesquisas com enfoque nas falhas organizacionais têm como marcos

os trabalhos de Perrow (1984), sendo que desde então, diferentes estudos (REASON, 1997; VAUGHAN, 1997; CHRISTOFFERSEN; WOODS, 1999; SHARIT, 1999; RASMUSSEN; SVEDUNG, 2000) têm enfatizado esse tipo de falha, especialmente em organizações de alto risco e complexidade, tais como usinas nucleares, refinarias de petróleo e petroquímicas.

Teoria do Queijo SuíçoEssa teoria indica que as falhas organizacionais são latentes. As falhas

latentes podem ser definidas como “um erro ou violação que foi cometida, pelo menos, um ou dois dias antes do início do atual incidente e teve um papel necessário, mas não suficiente, para causar um acidente” (REASON, 1997, p. 27, tradução nossa). Assim, as falhas latentes podem estar dormentes no sistema por um longo período de tempo e somente vêm à tona em determinadas circunstâncias. As falhas organizacionais, as quais são latentes por definição, criam condições para que as falhas técnicas e humanas possam acontecer, camuflando a origem da falha organizacional. Assim, é necessária uma profunda análise das falhas técnicas e humanas para chegar ao nível das falhas organizacionais (VAN VUUREN, 1998).

As falhas latentes, juntamente com falhas ativas dos operadores no sharp end, são os elementos básicos do modelo causal de acidentes denominado de queijo suíço (Figura 5). Nesse modelo, Reason (1990) descreve as barreiras como fatias de queijo suíço, com diversos orifícios, embora, diferentemente do queijo, esses orifícios estejam, continuamente, se abrindo e fechando e mudando de posição. Nesse caso, a presença dos orifícios representam as condições

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latentes. Com isso, a consequência indesejada pode ocorrer quando os orifícios se alinham momentaneamente, permitindo que um acidente percorra a sua trajetória, transformando um perigo em um dano.

Figura 5 – Modelo do queijo suíço

Fonte: Reason (1990).

Em algumas situações os buracos do queijo se alinham, permitindo que um erro passe pelas múltiplas barreiras causando o acidente. As barreiras também são chamadas de defesas ou medidas preventivas de segurança. Existem vários níveis redundantes de segurança propostos pela organização, assim, se o sistema de defesa está funcionando conforme o esperado, as consequências dos atos serão percebidas e os efeitos serão limitados. De outra maneira, o acidente pode ser trágico. O modelo apresenta o quanto é importante reduzir ou eliminar as deficiências na segurança. Isso pode ser representado por uma redução no número ou tamanho dos buracos, limitando a probabilidade de acidente. Assim, devem-se focalizar as barreiras para garantir o rastreamento de erros latentes no sistema.

Segundo Hollnagel (2004), quatro fatores diferem o modelo epidemiológico dos sequenciais:

• desvio na (performance) que, diferente do conceito de erro humano, pode ser tanto de um componente tecnológico, quanto de uma pessoa;

• condições do ambiente que levam a um desvio de (performance);

• barreiras que podem proteger o sistema da ocorrência de consequências inesperadas e também impedir o avanço de estágios do acidente em desenvolvimento;

O modelo apresenta o quanto

é importante reduzir ou eliminar

as deficiências na segurança. Isso pode ser representado

por uma redução no número ou tamanho dos

buracos, limitando a probabilidade de acidente. Assim,

devem-se focalizar as barreiras

para garantir o rastreamento de erros latentes no

sistema.

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• condições latentes presentes no sistema, que não provocam acidentes, mas podem contribuir para a ocorrência deles, quando ativadas por um agente desencadeador.


1) Pesquise e responda: quais são os tipos de barreiras existentes que são representadas pelas fatias de queijo no modelo do queijo suíço de Reason?

Sugestão de estudo: SAURIN, T.; JACQUES, J.; HENRIQSON, E.; CARIM JR., G. Análise de uma classificação de barreiras contra acidentes em produtos e processos. In: Encontro Nacional de Engenharia de Produção, 27. ENEGEP, 2007, Foz do Iguaçu (PR). Anais... Foz do Iguaçu (PR): ABEPRO, 2007.

Modelos SistêmicosTanto o modelo do queijo suíço, quanto os mais antigos modelos lineares ou

sequenciais (tais como a Teoria do Dominó - Chain-of-Events Theory de Heinrich (1959)), não conseguem analisar a simultaneidade de múltiplos e complexos fatores contribuintes para os incidentes (HOLLNAGEL, 2006). Além disso, esses modelos não levam em conta o caráter dinâmico do contexto sócio técnico das organizações atuais (LEVESON, 2004), caracterizado pelo ritmo acelerado das mudanças tecnológicas, o que acaba gerando novos perigos, novos modos de falhas e o aumento da complexidade. Por sua vez, essa dinâmica gera sistemas com interações entre os componentes que não podem ser completamente planejadas, compreendidas, antecipadas ou evitadas.

Um modelo que explicita o contexto dinâmico das organizações atuais é o proposto por Rasmussen (1997). De acordo com esse autor, é possível melhorar

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a segurança ensinando e treinando as pessoas a trabalharem próximas ao limite da perda de controle, bem como projetar condições de trabalho favoráveis a isso (por exemplo, projetar meios de tornar visíveis os limites). Essa proposta contraria o senso comum de que só é possível a melhoria das condições de segurança através da eliminação dos riscos.

Rasmussen (1997) demonstra, de modo esquemático (Figura 6), que todas as organizações estão sujeitas a constantes pressões de custo e carga de trabalho, o que as levam mais perto das áreas perigosas, nas quais os acidentes podem ocorrer.

Figura 6 – Modelo dinâmico de ocorrência de acidentes

Fonte: Rasmussen (1997).

Como um gradiente contrário a essas pressões, Rasmussen et al (1994) destacam a cultura de segurança. Como ilustração da inevitabilidade de trabalhar próximo aos limites, pode-se considerar a situação de dirigir um automóvel em três cenários. É fato que, ao dirigir em uma estrada esburacada, por exemplo, pode-se sentir seguro dirigindo a 60 km/h; já em uma estrada de mão-dupla em bom estado, é possível sentir-se seguro a 90 km/h e em uma estrada com quatro pistas, é possível sentir-se seguro a 120 km/h. Isso demonstra

É possível melhorar a segurança ensinando e treinando as pessoas a

trabalharem próximas ao

limite da perda de controle, bem como projetar condições

de trabalho favoráveis a isso

(por exemplo, projetar meios

de tornar visíveis os limites). Essa

proposta contraria o senso comum de que só é possível

a melhoria das condições de

segurança através da eliminação dos

riscos.

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que, apesar da variação do perigo, houve uma compensação pelo aumento da velocidade, de modo a manter o nível de risco em um valor constante, mantendo-se no limite da perda de controle.

Uma das consequências das pressões de custo e da carga de trabalho podem ser as violações. Estas são desvios dos procedimentos ou regras de SST e são deliberadas, seja no intuito de tornar a tarefa mais fácil e mais rápida ou porque os passos necessários para completar a tarefa não estavam claros nos procedimentos (MCDONALD et al., 2000; POLET et al., 2003). As violações, entretanto, não têm a intenção de provocar danos ou consequências, ao contrário das sabotagens (REASON et al., 1998; AMALBERTI et al., 2004). Vale salientar que existem diversos tipos de violações, sendo que um dos tipos mais prejudiciais são as violações rotineiras. Nesse caso, os desvios são incorporados à rotina de trabalho uma vez que nenhuma consequência negativa costuma ocorrer em curto prazo (REASON, 1997).

Na adaptação da teoria de Rasmussen (1997), Howell et al. (2002) propõem a classificação das zonas entre os limites (Figura 7): zona segura, zona de perigo e zona de perda de controle. O objetivo é alargar ao máximo a zona de trabalho segura por meio do planejamento das operações e identificação dos limites para a zona de perigo. Na zona de perigo, deve-se manter visível a fronteira (o limite) em que o trabalho não é mais seguro, deve-se ensinar as pessoas a reconhecer a fronteira e a recuperar o controle para voltar à zona segura. Na zona de perda de controle, deve-se procurar limitar os efeitos dos perigos quando o controle é perdido.

De acordo com Hale e Heijer (2006), embora o modelo proposto por Rasmussen (1997) introduza um aspecto dinâmico importante, ele também apresenta algumas limitações: a) não existem meios consagrados para identificar claramente os limites de desempenho em nível organizacional (embora isso, muitas vezes, seja possível em nível operacional), nem maneiras para medir a distância em relação aos limites; b) o modelo simplifica a situação ao referir-se à organização como um todo, enquanto é reconhecido, com base em amplas experiências práticas, que algumas partes de uma organização podem ser seguras, enquanto outras não. A segurança da organização pode, além disso, não ser derivada de uma combinação linear das partes, mas depender de como as partes são ligadas e como a coordenação dessas partes é sincronizada.

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Figura 7 – Adaptação do modelo dinâmico

Fonte: Howell et al. (2002).

Considerando as limitações do modelo de Rasmussen (1997) e de outros modelos, Hollnagel (2004) propôs um modelo que enfatiza as relações dinâmicas entre os componentes do sistema. Nesse modelo, se assume que, embora a variabilidade de um sistema se comporte de maneira aleatória e imprecisa, isso é insuficiente para causar um acidente. Os acidentes acontecerão quando as variações ocorrerem simultaneamente, em termos espaciais e temporais, em uma intensidade que ultrapasse os limites de desempenho. O modelo sistêmico de Hollnagel (2004) também não reconhece a existência de relações claras de causa e efeito entre os fatores contribuintes, assim, compreende os acidentes como um fenômeno que emerge em um contexto complexo.

Segundo Hollnagel (2004), os modelos sistêmicos propõem a descrição das características de desempenho para o sistema como um todo, ao invés de focar nos simples mecanismos de causa e efeito ou nos fatores epidemiológicos.

A visão sistêmica considera os acidentes como fenômenos emergentes, ou seja, acidentes são normais ou naturais e sua ocorrência é esperada. Nesse

A visão sistêmica considera os

acidentes como fenômenos

emergentes, ou seja, acidentes são normais ou naturais e sua ocorrência é esperada. Nesse

sentido, os modelos não se focam na decomposição do sistema, nos componentes e

em suas funções associadas.

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sentido, os modelos não se focam na decomposição do sistema, nos componentes e em suas funções associadas (HOLLNAGEL, 2004).

Entre os modelos sistêmicos existentes, o Modelo da Ressonância Estocástica de Hollnagel (2004) apresenta a explicação dos acidentes a partir de uma analogia aos termos “estocástico” e “ressonância” (Figura 8).

Figura 8 - Modelo da Ressonância Estocástica

Fonte: Adaptado de Hollnagel (2004).

O conceito de estocástico se refere à variabilidade no comportamento do sistema. Ou seja, o modelo assume que a probabilidade de ocorrer alguma variação é aleatória e imprecisa. Essas variações são inerentes ao sistema e não são, individualmente, capazes de provocar os acidentes. Em contrapartida, o conceito da ressonância, refere-se aos fatores que atuam simultaneamente e numa mesma frequência, amplificando o risco de acidentes ocorrerem (HOLLNAGEL, 2004).

Assim, ao considerar que o efeito atua de modo ressonante e estocástico, entende-se que os fatores causais em um sistema são sempre múltiplos, não lineares e de atuação simultânea e desordenada. Além disso, o modelo apresenta quatro principais fatores que atuam no sistema: a variabilidade do desempenho humano; a falta de visibilidade das barreiras; as condições latentes do sistema e as falhas tecnológicas (HOLLNAGEL, 2004).

Segundo Hollnagel (2004), a grande vantagem dos modelos sistêmicos é a ênfase dada ao fato de que a análise de um acidente deve ser baseada no

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entendimento das características funcionais do sistema e não em pressupostos ou hipóteses oriundas de representações padrão. Nenhuma representação é capaz de considerar a natureza dinâmica das interações não lineares e seus efeitos. Portanto, os modelos sistêmicos buscam deliberadamente evitar a descrição de um acidente como uma sequência ou ordenação entre eventos individuais ou uma combinação de condições latentes, o que, por outro lado, torna a representação gráfica mais difícil (HOLLNAGEL, 2004).

Tendo em vista que sempre há diferenças entre o trabalho prescrito e o trabalho realizado, segundo Hollnagel (2004), considera-se, na visão sistêmica, que sempre há variabilidade no sistema e que é importante monitorar o seu desempenho para detectar a variabilidade a tempo de evitar acidentes. Além disso, para o referido autor, a variabilidade não é considerada como um fator inerentemente negativo, ou seja, não deve ser eliminada a qualquer custo, pois pode ser necessária para o aprendizado e para o desenvolvimento do sistema. Ainda, o monitoramento da variabilidade deve ser feito de forma a distinguir o que é potencialmente útil e o que é potencialmente perigoso ao sistema (HOLLNAGEL, 2004).


1) A partir da tabela exemplo abaixo exercite:

a) Liste as tarefas relacionadas à segurança e saúde existentes na empresa que você trabalha. Você pdoe retirá-las do Plano Anual de Segurança.

b) Em seguida, monte a tabela conforme exemplo e classifique-as por ordem de importância (1 – fraco, 2 – moderado, 3 – forte) no que diz respeito se as tarefas:

- Tornam os limites visíveis- Asseguram que os limites sejam respeitados- Tornam os limites tolerantes a erros

Considera-se, na visão sistêmica, que sempre há variabilidade no sistema e que é importante

monitorar o seu desempenho

para detectar a variabilidade a tempo de evitar

acidentes.

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Técnica ou ferramentaTornar os

limites visíveis

Assegurar que os

limites sejam respeitados

Tornar os limites

tolerantes a erros

acompanhar a CIPA na identificação dos riscos do processo;

1 - -

verificar com a gerência e com a Direção a data de realização da SIPAT - definir em

2 - -

conjunto com a CIPA a programação da SIPATdivulgar o PPRA para os Departamentos 2 1 -atualizar o Manual de Ergonomia/Procedi-mentos;

1 - -

participar das reuniões dos Comitês de Ergonomia dos departamentos e unidade;

1 - -

acompanhar os planos de ação - melho-rias dos Departamentos

3 2 -

liberar a autorização de trabalho a quente 3 3 -divulgar os Planos de Emergência nos De-partamentos

2 - -

Elaborar JSA de acordo com as necessi-dades;

3 3 1

Atualizar o Mapa Sonoro na indústria 2 1 -

Algumas Considerações A figura 9 apresenta de maneira resumida as visões causais abordadas neste

capítulo.

Figura 9 – Resumo das teorias causais de acidentes

Tipo de modelo Princípio básico Objetivo de análise ExemplosModelos

sequenciaisCausas específi-cas e conexões bem definidas

Eliminação ou conten-ção das causas

Teoria do dominó Árvore de causas Modelos de rede

Modelos epidemiológicos

Análise de barrei-ras e condições latentes

Construir defesas e barreiras mais eficien-tes

Condições latentesSistemas patológicosSistemas de barreiras

Modelos sistêmicos

Interações cada vez mais comple-xas e ajustadas

Monitorar e controlar a variabilidade do desempenho

Modelos de caos Ressonância estocástica

Fonte: Adaptado de Hollnagel (2004).

71


É importante ressaltar que existem algumas limitações no estudo das teorias causais de acidentes, visto que os estudos que investigam o papel do erro humano devem reconhecer as diferentes exposições dos indivíduos aos riscos, assim como os requisitos da tarefa, a idade e a experiência. Além disso, são necessárias teorias adaptadas às diferentes áreas de atividade humana. Por exemplo, qual a influência das pesquisas sobre acidentes de trânsito em relação a teorias de acidentes industriais?

Outra limitação é o foco na descrição teórica dos mecanismos de ocorrência dos acidentes e a pouca validação por meio de evidências empíricas. Embora apresentem diversos fatores causais, as teorias não explicam a importância relativa deles.

Ainda, restam importantes questões a serem estudadas, tais como:

• Quais são os fatores mais importantes?• Quem pode controlar melhor esses fatores?• Quais as inter-relações entre os fatores?

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CAPÍTULO 4

Erros Humanos

A partir da perspectiva do saber fazer, são apresentados os seguintes objetivos de aprendizagem:

9 Estar apto a analisar de maneira mais ampla uma investigação de acidente do trabalho.

9 Conhecer a teoria de erro humano e identificar seus tipos.

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75

Erros HumanosCapítulo 4

ContextualizaçãoUma classificação bastante comum das causas de acidentes, adotada por

diversos autores (REASON, 1997; VAN VUUREN, 1998; BROWN et al., 2000; HOLLNAGEL, 2004), diz respeito à separação delas conforme a natureza dos fatores contribuintes:

• Falhas técnicas: referem-se às falhas ou desempenho inadequado dos equipamentos utilizados ou falhas relacionadas aos perigos físicos do meio ambiente no qual o acidente ocorreu;

• falhas humanas: referem-se aos erros daqueles que estavam na extremidade da cadeia causal do acidente (sharpend) e que tenham diretamente provocado o acidente;

• falhas organizacionais: referem-se aos erros daqueles que estavam na extremidade oposta da cadeia causal (bluntend) e que não causaram o acidente diretamente, mas provocaram outras falhas que levaram ao acidente.

Após um estudo das análises de acidentes nos últimos quarenta anos, Hollnagel (2004) traçou curvas empíricas de atribuição de causas aos acidentes ocorridos (figura 10). De acordo com o autor, já passou a fase em que as falhas técnicas eram preponderantes, sendo que, atualmente, os fatores humanos têm sido o foco central de análise. Nessa perspectiva, a tendência é que as falhas organizacionais logo superem as outras duas categorias.

Figura 10 – Evolução das falhas que ocasionam os acidentes

Fonte: Hollnagel (2004).

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Definições e Níveis de DesempenhoDe acordo com Dekker (2002), há dois modos de ver o erro humano. A visão

antiga adota os seguintes pressupostos: os erros humanos são inesperados, são a causa dominante de mais de dois terços dos acidentes, não pertencem ao sistema e somente são introduzidos pela inerente falta de confiabilidade de alguns. Entretanto, uma nova visão acerca dos erros humanos os apresenta como um efeito ou sintoma de um problema mais profundo, sendo o ponto de partida e não a conclusão de uma investigação de acidente.

Nessa nova visão, as falhas humanas estão intimamente ligadas às falhas de natureza organizacional, sendo tipicamente consequência dessas últimas (DEKKER, 2002).

Em relação às características das atividades, Perrow (1967) apud Reason (1990) apresenta uma classificação acerca das diferentes atividades organizacionais (Quadro 1) e os respectivos exemplos. Essa classificação auxilia na definição dos sistemas complexos que apresentam características diferenciadas, como visto anteriormente, em relação ao erro humano. Também serve para a definição de

quais atividades podem ser regidas por procedimentos e regras, pois as tarefas rotineiras e repetitivas tendem a ser regidas por regras, já as tarefas não rotineiras, pouco estruturadas e imprevisíveis tendem a ter muitos casos excepcionais e não tendem a ser regidas por regras e procedimentos (PERROW, 1967 apud REASON et al., 1998).

Quadro 1 - Variações e exemplos das atividades organizacionais

Número de casos excepcionaisPoucos Muitos

Naturezada buscapara soluçãode problemas

Fácil Tarefas rotineiras, repe-titivas, bem estruturadas e previsíveis. Controle do processo através de re-gras e procedimentos.

Ex.: Bancos. Construção, ferrovias, es-tradas.Serviços postais.Linhas de produção, etc.

Tarefas não rotineira, mas os casos excepcionais são relativamente simples de analisar. Requer um mix de controle prescritivo e des-critivo.

Ex.: Arquitetura e urbanismo.Pesquisa científica.Gerenciamento de projetos.Exploração de petróleo.Manutenção e reparos, etc.

Nessa nova visão, as falhas humanas estão intimamente ligadas às falhas

de natureza organizacional,

sendo tipicamente consequência

dessas últimas.

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Difícil Tarefas rotineiras, mas problemas são, às ve-zes, vagos ou pouco conceitualizados. Re-querem um mix de con-trole prescritivo através de regras, procedimen-tos e desempenho foca-

dos no indivíduo.

Ex.: Aviação.Plantas nucleares e químicas.Organizações de pesqui-sa e desenvolvimento.Anestesia e Medicina geriátrica, Manufatura avançada, etc.

Tarefas não rotineiras, fra-camente estruturadas e imprevisíveis. Regras e procedimentos não são aplicáveis. O desempenho

é focado no indivíduo.

Ex.: Política.Operações militares mo-dernas.Investimentos bancários.Macroeconomia.Gerenciamento de crises, etc.

Fonte: adaptado de Perrow (1967) e Reason (1997).

Outra importante classificação que serve para balizar a análise acerca do erro humano é a relativa aos três níveis de desempenho (Figura 11). Esses níveis de desempenho foram classificados primeiramente por Rasmussen, sendo conhecido como o modelo SRK de Rasmussen. No entanto, Reason (1990; 1997) discute amplamente esses conceitos.

Os três níveis de controle, de acordo com Reason (1997), são:

• Nível da aptidão (skill-based - SB): condução de tarefas rotineiras de modo automático. Esse é o modo em que as pessoas trabalham na maior parte do tempo;

• Nível das regras (rule-based - RB): aplicação de rotinas memorizadas ou escritas de modo consciente com o propósito de verificar se a solução é ou não adequada;

• Nível do conhecimento (knowledge-based - KB): é um nível em que as pessoas entram relutantemente, só em último caso, em situações novas, em que não se aplicam nem a rotina e nem as regras.

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Figura 11 – Localização dos 3 níveis de desempenho em relação ao modo dominante de controle da atividade e a natureza da situação


Dentre as características desses níveis de desempenho (Figura 11), deve ficar claro que no nível de aptidão, os erros, geralmente, precedem a detecção dos problemas, enquanto no nível das regras e do conhecimento os erros ocorrem após ou durante a detecção do problema.

O quadro 2 apresenta um resumo das principais diferenças entre os níveis de aptidão (SB), as regras (RB) e o conhecimento (KB). Dentre essas diferenças cabe ressaltar que, no nível de aptidão, as tarefas são rotineiras, o foco de atenção é amplo e os erros são de fácil detecção, pois a execução da tarefa em si é feita de modo automático e inconsciente, não requerendo um grande foco de atenção. Já no nível das regras e no nível do conhecimento, a

atividade é basicamente a resolução de problemas, os quais costumam ser de difícil detecção e solução. A diferença é que os problemas no nível das regras são processados automaticamente através das regras armazenadas no decorrer da vida profissional, enquanto que os problemas tratados no nível do conhecimento costumam ser limitados e são tratados de modo extremamente consciente.

Outra diferença é que, no nível de aptidão e no nível das regras, a quantidade de erros pode ser alta, mas percentualmente é baixa em relação à oportunidade de ocorrências de erros, inversamente ao que ocorre no nível do conhecimento no qual costuma ocorrer poucos erros, porém o percentual é alto em relação à oportunidade de ocorrências de erros.

No nível de aptidão, os erros,

geralmente, precedem a

detecção dos problemas,

enquanto no nível das regras e do conhecimento

os erros ocorrem após ou durante a detecção do

problema.

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Quadro 2 - Resumo das diferenças entre os níveis de aptidão (SB), as regras (RB) e o conhecimento (KB)

Dimensão Erros no nível da aptidão

Erros no nível das regras

Erros no nível do conhecimento

Tipo de atividade Ações rotineiras Resolução de problemasFoco de atenção Em algo além da

tarefa em questãoDiretamente nos assuntos relativos à resolução do problema

Modo de controle Processo automáti-co inconsciente

Processo automáti-co a partir de regras armazenadas

Limitado, processo consciente.

Razão entre número de erros e oportunidade de erros

A quantidade de erros pode ser alta, mas constitui uma pequena proporção das oportunidades de erro.

Pequena quantida-de de erros, mas a razão em relação à oportunidade de erros é alta.

Influência de fato-res situacionais

De fraca a moderada, fatores intrínsecos apresentam influência dominante.

Fatores extrínsecos tendem a dominar.

Relação com mu-danças

Detecção rápida e efetiva

Difícil e, de modo frequente, é somente atingida através de intervenção externa.

Facilidade de detecção

Conhecimento da mudança não é acessado a tempo

É desconhecido quando e como a mudança irá ocorrer

Mudanças não antecipadas nem preparadas.

Fonte: Extraído e adaptado de Reason (1990).

Dentro de cada um desses níveis existem subdivisões. No nível da aptidão, os erros podem ser classificados em deslizes de atenção ou lapsos de memória. Os deslizes se referem a falhas de atenção e percepção em ações observáveis, enquanto que os lapsos são eventos internos geralmente envolvendo falhas de memória. No nível das regras, Reason (1997) apresenta uma classificação que relaciona o resultado com o tipo de regra que foi utilizada, estudaremos isso na sequência.

Para explicar melhor esses conceitos, Saurin et al. (2007) realizaram um estudo prático de classificação de barreiras de acidentes e análise dos níveis de desempenho em relação ao modo dominante de controle da atividade e da natureza da situação.

Análise 1: Barreira contra acidentes em aviões: tail skid

Durante a corrida para decolagem, há uma grande chance de ocorrer o contato da cauda da aeronave com a pista, caso o piloto aumente em demasia o ângulo de subida. A distância entre a cauda

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e a pista é de apenas de 51 cm a 81 cm. Esta situação também pode ocorrer durante o pouso, no momento em que o piloto eleva o nariz da aeronave antes de tocar o solo. Caso ocorra o contato, o resultado pode ser a quebra da cauda ou danos nos dispositivos de comando da aeronave, degradando sua aeronavegabilidade. O erro a ser combatido nesse caso (piloto aumentar em demasia o ângulo de subida) pode ser considerado uma situação provável de acontecer e com severidade alta.

Para evitar que o contato com a pista cause danos à estrutura da aeronave, os modelos Boeing 737-NG possuem um dispositivo para absorção do possível impacto, chamado de tail skid. Este dispositivo não é exigência de norma e serve à segurança dos pilotos e passageiros, os usuários finais. Embora não haja impacto na segurança dos usuários temporários, o pessoal de manutenção também faz uso do dispositivo para avaliar as condições da cauda durante uma inspeção visual. Para conhecer o quanto este componente foi esmagado, existe um aviso cuja parte inferior é pintada de vermelho e a superior de verde.

O referido dispositivo tem ênfase reativa, pois não evita que o piloto erre o ângulo de subida, mas apenas minimiza as consequências desse erro. O erro definido neste caso pode ocorrer tipicamente no nível da habilidade (SB), uma vez que poderiam ocorrer deslizes ou lapsos dos pilotos no ajuste dos comandos para decolagem. Vale salientar que, propositalmente, o piloto pode cometer uma violação necessária (REASON, 1997) e modificar o ângulo de subida para decolar antes do término da pista, visando desviar de algum objeto contra o qual poderia haver colisão. As novas possibilidades de erro introduzidas pela barreira dizem respeito às atividades dos responsáveis pela manutenção. Por exemplo, devido a lapsos de memória, a equipe de manutenção poderia esquecer de realizar a vistoria para avaliar o desgaste do tail-skid.

Fonte: Saurin et al. (2007, p.5-6).


1) Para fixar as informações que foram apresentadas, você deve realizar a mesma análise do exemplo anterior, no que diz respeito aos sensores para desligamento automático dos seguintes

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eletrodomésticos: micro-ondas e máquina de lavar roupas. Você deverá avaliar:

a) A ênfase proativa ou reativa:

b) Se existe função de controle e/ou advertência:

c) O tipo de erro combatido pela barreira:

d) Usuário atendido pela barreira:

Erros Humanos no Nível das RegrasEm relação aos erros humanos no nível das regras, quando existem boas

regras e o desempenho foi correto, é denominado de obediência correta (Quadro 3), constituindo-se o padrão ideal de ocorrência. Entretanto, podem existir regras e/ou procedimentos incorretos com atividades que não são seguras, que somente conduzirão a um desempenho correto se forem violados, sendo denominado de violação correta. Normalmente, as violações corretas ocorrem em situações de perigo, por exemplo, no desastre de Piper Alpha em 1988, havia uma instrução para evacuação em caso de acidente e justamente a maioria dos que não seguiram essa instrução sobreviveu. Nesse caso, os que seguiram os procedimentos de evacuação e acabaram morrendo, seguiram uma má regra, configurando-se uma conformidade infeliz (mispliance). Um dado que chama atenção é o fato de cerca

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de 60% dos problemas relacionados ao desempenho incorreto serem ocasionados por maus procedimentos (REASON, 1997).

Quadro 3 - As variações de desempenho no nível das regras

Boas regras Más regras Sem regrasDesempenho correto

Obediência correta Violação correta Improvisação correta

Desempenho errado

Violação(misvention)

Conformidade infeliz (mispliance)

Erro no nível doconhecimento


Já a improvisação correta é quando, para determinada situação, não há regras ou as regras existentes não se aplicam (situação mais frequente). Um exemplo dramático de improvisação correta ocorreu com um avião DC-10 que estava voando na altitude e na velocidade de cruzeiro e, de repente, uma falha causou a perda dos três sistemas hidráulicos, fato raríssimo, com probabilidade inferior a 1 para 1 bilhão e por isso não havia procedimento de segurança disponível. Assim, graças a uma série de improvisações o piloto conseguiu aterrissar e salvar 174 passageiros dos 285 que haviam embarcado.

Em relação aos desempenhos incorretos, quando existem boas regras, elas não são seguidas e resultam em desempenhos errados, sejam acidentes ou quase acidentes, classifica-se como violações. Estas são desvios das operações seguras, procedimentos ou regras. As violações, na sua maioria, são deliberadas, mas não têm a intenção de provocar danos ou consequências, pois, nesse caso, seriam classificadas como sabotagem ou vandalismo.

Um clássico caso de uma série de violações que resultaram num acidente grave ocorreu em Chernobyl. A partir de uma operação inicial que foi feita errada e ocasionou uma queda no nível de operação do reator, sucederam-se seis violações que ocasionaram a inevitável explosão do reator, causando o maior acidente radioativo que se tem notícia até os dias atuais (REASON, 1988).

McDonald et al. (2000) em pesquisa realizada em empresas de manutenção de aviões relatou uma média de 34% de violações, ou seja, os trabalhadores admitiam não seguir o procedimento para a execução da tarefa. A razão mais comum foi de que era “mais fácil” (45%) ou “mais rápido” (43%). Os fatores relativos ao aumento da probabilidade de não cumprimento dos procedimentos foram identificados. Os trabalhadores que consultaram o manual, mas não seguiram o método oficial, relataram que:

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1. a tarefa não estava clara;2. os passos necessários para completar a tarefa não estavam claros;3. eles partiram para o método de tentativa e erro ou;4. a manutenção era desejável, mas estava indisponível.

De acordo Leverson (2004), a partir de um estudo realizado com operadores, atuantes especialmente em ambientes confinados e de alto risco, como usinas nucleares, constata-se que a modificação das instruções ocorre repetidamente e a violação das regras parece ser bastante racional, tendo em vista o excesso de trabalho e o limite de tempo sob o qual os operadores devem fazer seu trabalho. Nessas situações, o conflito ocorre por se ver o erro como um desvio do procedimento normativo ou como um desvio do uso racional e efetivo do procedimento. Uma implicação é que, ao investigar os acidentes, será mais fácil encontrar alguém envolvido em um fluxo dinâmico de eventos em que uma regra formal foi violada por seguir uma prática estabelecida do que por uma prática específica. Dado o frequente desvio das práticas estabelecidas nos procedimentos e instruções de trabalho, não será surpresa se o “erro” dos operadores for apontado como a causa para 70% a 80% dos acidentes (RASMUSSEN et al., 1994).

Algo que deve ficar claro é que as violações são ações incorretas que podem ou não ter resultados incorretos, ou seja, acidentes. Então, por um lado elas ocorrem frequentemente, mas sem causar acidentes. Por outro lado, as violações representam a fonte histórica de comportamentos perigosos (AMALBERTI et al., 2004).

Por fim, o quadro 3 também contempla o erro que ocorre no nível do conhecimento que é quando há uma situação nova, para a qual não há regras ou procedimentos aplicáveis e, ao tentar improvisar, não há sucesso.

Aspectos Psicológicos do Nível das Regras

Há uma importante situação que não foi contemplada no quadro 3 que é a incorreta, porém bem sucedida, violação de boas regras. Para contemplar essa frequente situação, Reason et al. (1998) expõem um complemento à classificação apresentada anteriormente, acrescentando a questão de o comportamento ter sido ou não recompensado psicologicamente.

De acordo Leverson (2004),

a partir de um estudo realizado com operadores,

atuantes especialmente em ambientes

confinados e de alto risco, como

usinas nucleares, constata-se que a modificação das instruções ocorre repetidamente e a

violação das regras parece ser bastante racional, tendo em vista o excesso de trabalho e o limite de tempo sob o

qual os operadores devem fazer seu

trabalho.

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Quadro 4 - As variações de desempenho no nível das regras com acréscimo dos aspectos psicológicos

Boas regras Boas regras Sem regrasDesempenho corre-to (recompensado psicologicamente)

Obediência correta Violação correta Improvisação correta

Desempenho errado (nãorecompensado psicologicamente)Desempenho errado

(não recompensado psicologicamente)

Obediência corre-ta não recompen-sada psicologica-mente Violação(misvention)

Violação corretanão recompen-sada psicologi-camente Con-formidade infeliz (mispliance)

-

Violação recom-pensada psicologi-camente

Conform. infeliz recompensada psicologicamente

-Erro no nível do conhecimento

Fonte: Extraído e adaptado de Reason et al. (1998).

Primeiramente, um comportamento que gera recompensa psicológica para um indivíduo pode não gerar para outro. Para alguns funcionários, conseguir o maior pagamento com o menor esforço pode ser o seu objetivo. Para outros, o trabalho é um evento social e as “normas” do grupo podem ser um fator fortemente influente. Para outros, ainda, a segurança pode ser percebida como recompensa por trabalhar seguindo as regras cegamente. A organização pode afetar a motivação do pessoal em diversos aspectos, seja recompensando comportamentos desejados ou promovendo um meio ambiente de trabalho estimulante de modo a evitar as violações. Em geral, a organização deveria empenhar-se para maximizar a concordância dos objetivos individuais e organizacionais.

O sucesso individual de poupar tempo ou reduzir o tempo de ciclo por ter deliberadamente ignorado uma regra projetada para maximizar a segurança, constitui uma violação (incorreta) recompensada psicologicamente. Um tipo semelhante de violação é apresentado por Polet et al. (2003) no estudo realizado em uma gráfica. Nesta os funcionários, no intuito de agilizar a produção, retiraram uma porta em que havia um sensor cuja função era parar o funcionamento da cortadora de papel para não haver riscos às mãos dos funcionários. Assim, essa porta foi deixada aberta para eles poderem observar a máquina em funcionamento e poder retirar rapidamente o papel, caso houvesse sobrecarga na máquina, sem a necessidade de desligá-la.

Desse modo, fica claro que esse tipo de situação pode levar a um excesso de confiança nas aptidões do funcionário, além de uma

estimação inadequada do risco. Essa questão da estimação inadequada do

O sucesso individual de

poupar tempo ou reduzir o tempo de ciclo por ter

deliberadamente ignorado uma

regra projetada para maximizar a segurança, constitui uma

violação (incorreta) recompensada

psicologicamente. .

85


risco costuma ocorrer nas rodovias. Dirigir um carro a 150 km/h não é suficiente para que ocorra um acidente. Entretanto, a essa velocidade a probabilidade de ocorrência de acidentes é certamente maior do que se o motorista estivesse aos permitidos 80 km/h, seja pelo aumento da distância de frenagem ou pela mudança das características de dirigibilidade do veículo, mas principalmente pela diminuição da margem de erro, que, a essa velocidade, é consideravelmente reduzida. Agora, se um motorista dirige a 150 km/h em uma rodovia (a violação é rotineira), as consequências de um erro tendem a serem maiores do que se o motorista estivesse na velocidade permitida pela lei. Assim, as violações geralmente podem ter duas importantes consequências: aumentar a probabilidade de um erro subsequente e também aumentar a familiaridade de que se terá um mau resultado.

Em contraponto, a obediência correta, porém não recompensada psicologicamente, é altamente indesejável, pois o objetivo é de que haja boas regras, que auxiliem no resultado correto e que sejam psicologicamente positivas ao funcionário. Um exemplo desse tipo indesejável de situação é quando um funcionário utiliza um capacete quente num dia de trabalho a céu aberto com intenso calor. Nesse caso, o cumprimento das regras requer grande esforço, o que leva a uma dessatisfação psicológica, que pode levar a uma tentadora violação.

A violação correta não recompensada psicologicamente de uma má regra ocorre quando o indivíduo reconhece que o procedimento não é apropriado para a situação e decide não segui-lo, mas sente-se desconfortável por violar um procedimento da empresa. Esse tipo de pessoa prefere a segurança do cumprimento do procedimento, podendo, assim, ficar ansioso quando percebe que a violação é necessária. Nesse caso, cabe uma atuação rápida da empresa no intuito de alterar os procedimentos falhos, para que essa situação seja abolida.

Já a conformidade infeliz, recompensada psicologicamente, acontece quando o trabalhador escolhe a opção mais fácil e evita o stress por decidir cumprir fielmente a regra em vez de ficar analisando se ela é necessária ou não.

Fatores que Influenciam no Comportamento no Nível das Regras

Um questionamento comum para classificar esse desempenho (Quadro 4) é se o procedimento ou a regra estava disponível. Toda e qualquer atividade tem um potencial de risco, mas não necessariamente é possível, muitas vezes nem desejável, estabelecer regras para cobrir todos os aspectos da produção, ainda mais todos os aspectos de uma produção com segurança. Portanto, é impossível

As violações geralmente

podem ter duas importantes

consequências: aumentar a

probabilidade de um erro

subsequente e também aumentar a familiaridade de

que se terá um mau resultado.

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antecipar todas as combinações de perigos e seus respectivos cenários. Desse modo, sempre haverá situações com más regras ou até mesmo sem regras (REASON et al., 1998). Mas, nem por isso a organização deverá deixar de formular os procedimentos de segurança, pois estes são fundamentais para o estabelecimento de um conciso sistema de gestão de segurança e saúde.

Também não é incomum o fato de que o procedimento de segurança que foi desenvolvido não contemple a especificidades do dia a dia do trabalho. Isso ocorre porque esses procedimentos foram escritos para uma situação ideal de trabalho, porém as pressões de tempo, falhas de equipamento, falhas de planejamento, entre outras, tornam a situação de trabalho tão diferente que passa a ser problemático, ou até impossível, seguir o procedimento.

Em relação ao procedimento ter sido seguido ou não, o fato é que os procedimentos de segurança ainda continuam proibindo ações que tenham implicado recentes incidentes, sejam quase acidentes ou acidentes. O problema é que ao longo do tempo essas adições vão se tornando consideravelmente restritivas, eventualmente reduzindo as ações permitidas para um nível menor do que o necessário para executar a tarefa nas condições ideais. Daí muitas violações são geradas por causa da super-especificação. Entretanto, a combinação dos fatores latentes e outras falhas ativas do sistema levam a uma situação de rara recorrência de acidentes e, assim, rapidamente os trabalhadores notam que as violações isoladas não costumam levar a acidentes iguais e não resultam em penalidade.

Um exemplo disso ocorreu na usina japonesa de processamento de urânio. O funcionário estava ansioso para acabar a tarefa antes de ir embora e decidiu utilizar diretamente o tanque de precipitação em vez de uma coluna menor auxiliar para melhorar seu desempenho na purificação e homogeneização do urânio. A concentração do produto

se tornou crítica e o sistema explodiu, causando o acidente mais severo desde Chernobyl (AMALBERTI et al., 2004).

Ainda, em relação às violações, foi visto até agora o seu efeito nocivo para a segurança do trabalho. Cabe ressaltar que, segundo a visão francesa da ergonomia, as violações são uma inevitável consequência para possibilitar atingir o desempenho desejado nos sistemas complexos e elas são consideradas um produto natural do trabalho que procura constantemente adaptar-se ao longo do tempo (POLET et al., 2003). Nessa visão, as violações não são um risco e, sim, elas refletem a inteligência e a capacidade de adaptação dos trabalhadores (AMALBERTI et al., 2004).

O ser humano, de forma geral, tende a resistir às mudanças, então quando há uma alteração de procedimento, se ele não concordar ou não estiver habituado

O problema é que ao longo do tempo

essas adições vão se tornando

consideravelmente restritivas,

eventualmente reduzindo as ações permitidas para um nível menor do que o necessário para executar a tarefa nas condições

ideais. Daí muitas violações são geradas por

causa da super-especificação.

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com a mudança, ele irá violar a regra consciente ou inconscientemente. É necessário que a organização treine periodicamente esse profissional para que ele possa se adequar ao novo procedimento. Uma estratégia interessante é a de fazer com que esse profissional participe da fase de readequação de procedimento, isso fará com que ele se motive a cumpri-la.

O sistema produtivo da empresa deve estar bem alinhado ao setor de SST e vice-versa, para que a organização alcance o equilíbrio (produzir, produzir com qualidade e produzir com segurança de forma que não ofereça risco à saúde do trabalhador). O trabalhador motivado, treinado e com seu posto de trabalho adequado, tende a produzir mais e a errar menos, pois irá seguir o procedimento corretamente, “veste a camisa da empresa...”. Normalmente, existe uma relação muito forte entre a organização e o trabalhador quando se trata de SST, salvo algumas exceções que ocorrem na prática.

Entretanto, Rasmussen (1997) afirma que, em vez de controlar o comportamento dos desvios dos planos pré-estabelecidos (violações), o foco deveria estar em tornar os limites visíveis, explícitos e conhecidos através do projeto para processos de sistemas seguros, de modo contrário à visão francesa da ergonomia.

Método para Identificação de Tipos de Erros Humanos

O método para a identificação de tipos de erros humanos foi idealizado por Costella e Saurin (2005). O fluxograma apresentado neste caderno é uma versão atualizada por Saurin et al. (2010) com o objetivo de identificar e classificar os acidentes ocorridos nas empresas.

O fluxograma é apresentado na Figura 12 e contém uma sequência de perguntas que inicia com: “o trabalhador conhecia os procedimentos e ou foi treinado para esta tarefa?” Para todas as perguntas existe a resposta sim ou não. Assim, o algoritmo tem vários caminhos para chegar à classificação do erro ocorrido nos acidentes.

É importante salientar que o método também define várias situações nas quais não houve erro do acidentado. Isso já evidencia uma das grandes vantagens desse método de análise: evitar a busca por culpados de modo a identificar se houve ou não erro humano e, no caso de ter ocorrido, o intuito é facilitar a prevenção de outros acidentes.

Entretanto, Rasmussen (1997)

afirma que, em vez de controlar o

comportamento dos desvios dos planos pré-estabelecidos (violações), o foco deveria estar em tornar os limites

visíveis, explícitos e conhecidos

através do projeto para processos de sistemas seguros, de modo contrário

à visão francesa da ergonomia.

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Se a resposta para a questão 1 for sim, a próxima questão a ser respondida é “o procedimento e treinamento era adequado?” e se a resposta for não, significa que o trabalhador não recebeu informações correspondentes à atividade a ser desenvolvida.

Se a resposta à pergunta 2 for negativa, isso isenta o trabalhador de qualquer responsabilidade, correlacionando que não houve erro do trabalhador. Se a resposta para a pergunta for positiva, segue-se para a pergunta 3: “o procedimento ou treinamento foi seguido”? Essa é uma pergunta-chave do fluxograma, pois leva a dois caminhos bem distintos, os quais exigem ações bem diferentes. No caso de resposta positiva, que significa que o trabalhador seguiu o procedimento, ele cometeu uma falha simples ou complexa. No caso de resposta negativa, o trabalhador não seguiu o procedimento, significa que ele cometeu uma violação e isso exige medidas mais complexas, desde a avaliação se o procedimento vem sendo seguido por todos ou se o trabalhador necessita de mais treinamento e conscientização.

Figura 12 – Fluxograma de identificação de tipos de erros humanos em versão atualizada

Sim

Sim

Sim

Sim

SimSim

Não Não

Não

Não Não

Não

Não

Não

Não

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Não

1

2

3

4

5

6

9

7

8

10FIM

Lapso de memórias (SB)

Não houve errodo trabalhador

Havia outro trabalhador envolvido?

Violação ?

Erro no nível doconhecimento

Era uma situação nova ou imprevista?

Houve falha do trabalhador?

O procedimento e ou treinamento foi

seguido?

O procedimento e ou treinamento era

adequado/aplicável?

O trabalhador conhecia os procedimentos e ou foi treinado para esta tarefa?

Início

Não houve erro do trabalhador (NE)

Deslize (SB)

O trabalhador foi designado pelo seu superior para executar esta tarefa?

O erro foi intencional?

Outro trabalhadorfaria o mesmo?

Se o procedimento fosse seguido,

o incidente teria acontecido?

Violação

Fonte: Saurin et al. (2008).

É importante salientar que o

método também define várias

situações nas quais não houve erro do acidentado.

Isso já evidencia uma das grandes vantagens desse

método de análise: evitar a busca por culpados de modo

a identificar se houve ou não erro humano e, no caso de ter ocorrido, o intuito é facilitar a prevenção de

outros acidentes.

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Assim, após uma resposta positiva na pergunta 3, a questão 4 solicita se “houve falha do trabalhador”. Em caso negativo, não houve erro do trabalhador. No caso de não haver erro do trabalhador, afirma-se, então, que alguma parte do sistema era falha, isentando assim o erro ocorrido pelo trabalhador. No caso de resposta positiva, a próxima questão a ser respondida é a 5: “era uma situação nova ou imprevista?” Para uma resposta positiva admite-se como um erro no nível do conhecimento. O erro no nível do conhecimento é decorrente de uma situação inesperada, em que, muitas vezes, o funcionário não conhece a atitude correta a ser tomada e acaba agindo a partir de suas próprias conclusões, vindo assim a cometer o erro. Muitas situações novas aparecem diariamente nas empresas e cabe ao gestor intervir nas decisões a serem tomadas, evitando, assim, improvisos. No caso de uma resposta negativa, admite-se que ocorreu um deslize. O deslize ocorre quando não é atingido o objetivo na ação pretendida, por um desvio da tarefa rotineira, ele geralmente acontece devido à falta de atenção durante a realização de uma atividade como, por exemplo, quando o funcionário está desossando uma ave e acaba cortando o dedo.

Voltando para a pergunta 3, para uma nova sequência no fluxograma, em caso de resposta negativa o fluxograma continua na questão 6: “se o procedimento fosse seguido o acidente teria acontecido?” Se a resposta for positiva chega-se ao entendimento que “não houve erro do trabalhador”; se a resposta for negativa, a próxima é a questão 7: “outro trabalhador faria o mesmo?”. Essa questão objetiva verificar se o procedimento vem sendo seguido por todos ou se o fato de não segui-lo é uma situação corriqueira. Em caso positivo, não houve erro do trabalhador, já para uma resposta negativa segue-se para a questão 8: “o erro foi intencional?”. Essa costuma ser uma pergunta polêmica devido à dificuldade de entendimento. A intencionalidade está ligada à ação e não à consequência, senão seria sabotagem. A pergunta visa a entender se o trabalhador estava ciente de que não estava seguindo o procedimento ou se esqueceu de seguir o procedimento. No caso de uma resposta negativa entende-se que ocorreu um lapso de memória, se a resposta for positiva, o funcionário cometeu uma violação. Assim, violação ocorre quando intencionalmente não se executa a ação prevista no procedimento ou regulamento, portanto a violação é deliberada.

Outra situação não usual, mas existente, é obter uma resposta negativa na questão 1, ou seja, o funcionário não ter sido treinado para a tarefa. Daí segue para a questão 9: “o trabalhador foi

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designado pelo seu superior para executar esta tarefa?” No caso de uma resposta negativa admite-se uma violação por parte do funcionário, pois foi realizar uma atividade que não estava designado. Se a resposta for positiva, o trabalhador não cometeu erro já que não possuía conhecimento da atividade para a qual foi designado.

Fonte: Costella e Masson (2012, p.2-4).

Tabela 1 – Comparação dos resultados dos estudos realizados

Tipo de erro Implementos Agrícolas

(COSTELLA e SAURIN,

2005)

Indústria Petro-lífera (SAURIN

et al., 2008)

Construção Civil(SAURIN et al.,

2010)

Frigorífico(COSTELLA e MASSON,

2012)

Deslizes 42% 9,8 % 15,8 % 46 %Não houve erro do aciden-tado

30 % 80,5 % 57,9 % 14 %

Lapso de me-mória

- 2,5 % - 5 %

Erro KB 11 % - - 3%Violação 11 % 7,3 % 26,3 % 32 %Total de aci-dentes

36 % 41 % 19 % 63 %

Fonte: Costella e Masson (2012).

Os estudos de identificação de tipos de erros humanos em vários setores de atividades são apresentados na Tabela 1 (COSTELLA; MASSON, 2012), na qual se evidencia que nos frigoríficos, assim como no segmento de implementos agrícolas, houve uma maior incidência de erros humanos ocasionados por deslizes (46% e 42%, respectivamente). É notório que os deslizes são, em sua maioria, oriundos da sala de corte, onde há uma maior concentração de funcionários e onde a rotina é algo predominante na realização das tarefas. Muitos realizam a atividade com tal naturalidade que esquecem ou negligenciam os riscos e perigos na execução de suas atividades.

Um fato que se destaca em relação aos outros estudos é de que no frigorífico houve o mais baixo percentual de acidentes em que não houve erro do acidentado. A explicação é de que, em relação aos outros setores estudados (Tabela 1), o de frigoríficos é o que possui o maior grau de procedimentos de segurança, o que facilita a análise dos acidentes e acaba não eximindo o funcionário quando ocorrem falhas.

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1) Analise os seguintes acidentes e classifique-os de acordo com o tipo de erro ocorrido, utilizando o fluxograma da Figura 12. A resposta deverá indicar o caminho do fluxograma conforme o exemplo:

Exemplo: Ao realizar a atividade de retirada de parafuso do equipamento, o funcionário deixou escapar a chave e acabou batendo sua mão em uma válvula de óleo, que abriu a válvula e espirou óleo quente em seu braço direito, causando queimadura.

Caminho no fluxograma: 1-2-3-4-5-Deslize

Acidente 1: Ao colocar uma bacia com produtos dentro de uma caçamba de transporte, o funcionário raspou seu dedo em uma rebarba da caçamba, que não havia sido retirada para manutenção pelos responsáveis que efetuam as checagens das caçambas (cipeiros) e causou ferimento cortante em seu dedo, sendo necessário efetuar sutura.

Caminho no fluxograma: _____________________________

Acidente 2: O funcionário foi limpar a calha sob a linha B, quando, ao passar a mão para retirar os resíduos, teve seu dedo 3° da mão preso no gancho da nórea, ocasionando amputação do dedo na altura da 3ª falange. O funcionário não possuía procedimento para realizar a tarefa e também não foi designado por seu superior imediato par realizar essa atividade. Somente é efetuada a limpeza da calha da linha B no final do 2° turno de trabalho pelos responsáveis da higienização do frigorífico.


Acidente 3: Ao desempenhar a atividade de risco vertical e transversal no frango na linha B, o funcionário atingiu seu 2° dedo da mão esquerda, ocasionando ferimento cortante com necessidade de realização de sutura. A atividade foi realizada sem a utilização de luva de malha de aço, equipamento de proteção individual necessário na realização da atividade/função.


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Acidente 4: Ao realizar a função de retirada da coxa do frango na nórea o funcionário deixou a faca resvalar de sua mão e bateu a mesma em seu antebraço esquerdo, ocasionando ferimento cortante com realização de sutura.


Algumas Considerações A partir do estudo realizado neste capítulo é possível afirmar que uma das

características necessárias aos melhores programas de prevenção de erros é, justamente, considerar que o erro humano sempre existirá. Isso também decorre do fato de que as situações que mais tendem a impulsionar o nosso aprendizado se relacionam às variabilidades não previstas nos manuais e como lidamos com elas.

Quanto mais complexo for o sistema, mais essas afirmações se tornam verdadeiras, pois isso aumenta as chances de ocorrências impossíveis de serem antecipadas pelos encarregados do projeto, da operação e da manutenção desse tipo de sistemas, sejam em situações de incompreensões (problemas com supostas soluções que estão em uso) e/ou de ignorância (problemas cuja existência não foi sequer cogitada).

Quando a situação que surge é inusitada/nova os operadores são obrigados a buscar compreensão (detectar sinais, diagnosticar o estado e a situação do sistema naquele momento preciso) sem a ajuda dos planos que guiavam sua ação anterior.

A partir disso, surgem novos desafios, tais como:

• Criar sistemas que, em operação, respeitem as características do ser humano e lhes ajudem a operar o sistema, inclusive em situações de variabilidade, de modo confiável e seguro;

• Considerar o trabalho real dos operadores e os conhecimentos mais atuais sobre o funcionamento psíquico dos operadores.

Caro aluno, chegamos ao final desta disciplina e você deve ter percebido o quanto é importante a gestão da segurança e saúde do trabalho, a qual observamos que pode ser realizada de diversas formas. Seja através de um sistema formal como a OHSAS 18001 ou por meio de intervenções pontuais em setores críticos,

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como a análise dos acidentes de trabalho. Pense em cada conceito apresentado e a relação com a prática do engenheiro de segurança do trabalho, seja ao trabalhar na gestão ou diretamente no chão de fábrica. Esperamos que conceitos como o ato inseguro tenham sido excluídos do teu dia-a-dia e que os conceitos novos de investigação de tipos de erros humanos passem a fazer parte do teu trabalho no futuro. Sucesso e bons estudos!

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administraÇÃo aplicada À engenharia de seguranÇa

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