adaptações do organismo materno à gravidez

Profª Msc. Sandra L. Felix de Profª Msc. Sandra L. Felix de FreitasFreitas

Sandra L. Felix de Freitas 2

Objetivos:Que a(o) aluna(o) ao final da conferência sinta-se motivado para buscar conhecimentos sobre as adaptações do organismo materno a gestação.

Com a nidação do ovo é preciso que o organismo da grávida se altere, adaptando-se para permitir sua vivência e nutrição adequadas.

IntroduçãoIntrodução


Para uma adequada atenção pré-natal faz-se necessário conhecer as

ADAPTAÇÕES/ALTERAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO À GESTAÇÃO.

A gravidez série de alterações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas no organismo materno, que resultam em sinais e sintomas próprios.

Alguns destes sinais e sintomas despertam apenas curiosidade, outros podem causar sintomas desagradáveis.

Pré-natalista: orientar, encaminhar, apoiar e tranquilizar a gestante para que a gravidez transcorra de maneira agradável.


As exigências da prenhez atingem os limites da capacidade funcional de muitos órgãos maternos, podendo fazer despontar, ou agravar, quadros patológicos preexistentes.

Algumas alterações são percebidas e referidas pela gestante durante a entrevista...

...Outras são observadas durante o exame físico


AS PRIMEIRAS ALTERAÇÕES MATERNAS AS PRIMEIRAS ALTERAÇÕES MATERNAS

O organismo materno sofre modificações para receber, nutrir, proteger e para oportuna expulsão do concepto.

• Amenorréia secundária

• Náuseas e vômitos (que ocorrem mais freqüentemente pela manhã) - acometem 1/3 das grávidas, cessando no final da 12ª semana;

• Tonturas, sonolência, alterações do apetite, perversões do apetite e constipação intestinal;

•Polaciúria

Sandra L. Felix de Freitas 6Sandra L. Felix de Freitas 6

Adaptações do aparelho reprodutor femininoAdaptações do aparelho reprodutor feminino

Mamas• Congestão mamária (com 5 semanas) • Hiperpigmentação da aréola primária (8ª sem) • Rede de Haller – aumento da circulação venosa da mama (16ª sem) • Pré-colostro (16ª sem)• Tubérculos de Montgomery;• Sinal de Hunter –20ª sem


Útero

• Ocorre hipertrofia e dilatação, aumento do tamanho e número de vasos sanguíneos e linfáticos.• Alterações no tamanho, forma e posição – piriforme inicialmente, depois o corpo e fundo assumem uma configuração globular no fim do terceiro mês de gestação.

• Alterações da contratilidade

Do 1º trimestre em diante, o útero sofre contrações irregulares, indolores, esporádicas e imprevisíveis, geralmente arrítmicas – Braxton Hicks .


• Sinal de Holzapfel – o útero, por volta da 8ª semana, adquire consistência cística, elástico-pastosa

• Sinal de Hegar – amolecimento do istmo

• Sinal de Goodel – amolecimento do colo, consistência cística, elástico-pastosa (8ª semana)

• Sinal de Mac Donald – em virtude do amolecimento do istmo, o útero exagera sua anteversoflexão.

• Sinal de Piskacek ou Braum-Fernwald – assimetria do corpo uterino (8ª semana)


• Sinal de Nobile-Budin – preenchimento dos fundos-de-sacos vaginais (8ª semana)

• Logo após a concepção, forma-se um tampão de muco muito espesso (rolha de Schroeder) que leva à obstrução do canal cervical. No início do trabalho de parto, este tampão mucoso é expulso.

• A redução de consistência do muco cervical e aumento do conteúdo vaginal deve-se à estimulação cervical pelo estrogênio e progesterona.


• Surgem frequentemente as ectopias ou ectrópios.

ectrópio - eversão do epitélio colunar sobre a ectocérvice, extensa área avermelhada na ectocérvix ao redor do orifício cervical externo.

Ovários e Trompas de Falópio - A ovulação cessa durante a gravidez e o recrutamento e maturação de novos folículos são suspensos.


Vagina e Períneo

• Sinal de Jacquemier ou de Chadwiick – coloração violácea da vulva (8ª semana)

• Sinal de Osiander – percepção dos batimentos do pulso vaginal (8ª semana) • Sinal de Kluge - coloração violácea da mucosa vaginal (8ª semana) • Sinal de Puzos – rechaço fetal intra-uterino (impulsiona-se o feto com os dedos no fundo-de-saco posterior (14ª semana) ;•pH ácido - produção de ácido lático a partir da ação dos lactobacilos no glicogenio do epitélio vaginal.


Sistema CardiovascularSistema CardiovascularCoração:

– eleva-se e roda anteriormente para a esquerda (devido o aumento uterino que faz com que o diafragma se desloque para cima);

– hipertrofia leve, secundária ao aumento do volume sanguíneo circulante e ao débito cardíaco aumentado – volta ao normal após o parto;

– a freqüência cardíaca aumenta de 10 a 15 bpm entre a 14ª a 20ª semana, persistindo elevada até o termo. Podem ocorrer palpitações.

Vasos sanguíneos:

– Redução da resistência vascular periférica.


Volume sanguíneo

Aumenta cerca de 20% durante a gravidez.

• A hipervolemia inicia-se no 1ºtrimestre, a partir da 6ª a 8ª semana, aumenta rapidamente no segundo, diminui a velocidade de aumento no terceiro trimestre e estabiliza em torno das 32-34 semanas

O aumento do volume sanguíneo resulta do aumento de: plasma (40 a 50%) e da massa eritrocitária (30 a 33%).

• A hemodiluição (anemia fisiológica) ocorre porque o aumento da massa eritrocitária é menor que a expansão plasmática.

• taxa de leucócitos durante o 2º trim e atinge pico no 3º.

• taxa de plaquetas ligeiramente - hemodiluição e de consumo


• Aumento de vários fatores da coagulação:

fibrinogênio (fator I),

protrombina (fator II),

pro-convertina (fator VII),

fator anti-hemofílico (VIII),

fator de Christmas (IX),

fator de Stuart (X)

diminuindo a chance de sangramento e aumentando a sua vulnerabilidade à trombose.


SISTEMA CARDIOVASCULAR

Pressão arterial

A pressão arterial sistémica diminui ligeiramente durante a gravidez, logo desde as primeiras semanas. A pressão arterial sistólica varia pouco, mas a diastólica reduz-se 5 a 10mmHg entre as 12 e 26 semanas. Ao aproximar-se o termo, é habitual os valores de pressão arterial regressarem aos níveis observados antes da gravidez.

Obs.: verificar sempre no mesmo braço e com a mulher na mesma posição pois ocorrem variações:

- sentada – mais alta

- DL – mais baixa


HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA - redução excessiva da pressão arterial ao adotar-se a posição vertical, o que provoca uma diminuição do fluxo sanguíneo ao cérebro podendo levar ao desmaio. SÍNDROME DA HIPOTENSÃO SUPINA: em decúbito dorsal a veia cava inferior e aorta abdominal são comprimidas pelo útero gravídico, ocorrendo do retorno venoso, do débito cardíaco hipotensão acompanhada por tontura (lipotimia ou lipotímia), desfalecimeto, palidez, taquicardia, sudorese e náusea.

Orientação – manter gestante em decúbito lateral, preferencialmente esquerdo.


Pressão venosa

A pressão venosa da metade superior do corpo não sofre alterações significativas durante a gravidez, mas, nas extremidades inferiores, aumenta significativamente, sobretudo na posição supina, ortostática e sentada.

DC = Vm x FCPA = DC x RP

Porque a pressão arterial diminui?


Débito cardíaco

é o produto do volume de ejeção pela freqüência cardíaca.

Ele aumenta cerca de 40% durante a gravidez, atingindo um valor máximo às 20-24 semanas e torna-se muito sensível a alterações posturais.

Esta sensibilidade aumenta ao longo da gravidez visto que o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso.


Metabolismo do Ferro

apesar da absorção do ferro estar elevada durante a gestação, a quantidade de ferro absorvido pela dieta, junto com a mobilização do ferro estocado, seria insuficiente em geral para suprir a demanda imposta pelo processo gravídico.

Anemia Ferropriva em gestantes – ocorre devido ao aumento das necessidades do mineral decorrente da rápida expansão da massa celular vermelha e pelo crescimento acentuado dos tecidos.


Conseqüências da anemia em gestantes:

> risco de morbidade e mortalidade fetal e materna;

> risco ao parto prematuro e baixo peso ao nascer, (infecções e mortalidade infantil).

Efeitos mais pronunciados nas gestante adolescente – associada ao expressivo aumento da demanda do ferro (crescimento físico, desenvolvimento do feto e lactação).


Sistema RespiratórioSistema Respiratório

Alterações anatômicas• No início da gravidez, ocorre dilatação capilar, levando a edema

da nasofaringe, laringe, traquéia e brônquios a voz modifica-se, respiração pelo nariz torna-se mais difícil.

• O diafragma desloca-se cerca de 4 cm para cima à medida que a gestação avança a respiração torácica substitui a abdominal.

• A gestante respira mais profundamente – aumentando o volume corrente

• Freqüência respiratória ligeiramente maior.


Alterações no sistema urinárioAlterações no sistema urinário

- morfológicas

As mudanças na estrutura renal - por ação hormonal (estrogênio e progesterona), da pressão exercida pelo útero aumentado e do aumento do volume de sangue.

Pelve renal e ureteres – dilatação a partir da 10ª semana – levando a estase urinária – aumentando a suscetibilidade à ITU.

Polaciúria – início e final da gestação


Alterações funcionais

• O tempo de filtração glomerular e o fluxo de plasma renal aumentam no início da gravidez.

• A função renal é mais eficiente na posição de decúbito lateral e menos da supina – o DL amplia a perfusão renal, aumenta a eliminação urinária e diminui edema.

• Reabsorção tubular prejudicada – podendo ocorrer glicosúria – aumenta risco para ITU.


Sistema GastrointestinalSistema Gastrointestinal

• Apetite – oscila

• Náuseas com ou sem vômitos – mais freqüentes no período matutino – desaparece no final do 1º trimestre.

• Perversões do apetite

• Boca – epúlide – gengivas hiperêmicas, esponjosas e edemaciadas, com tendência a sangramento (ação estrogênica)

• Ptialismo


• Pela ação da progesterona a atividade peristáltica e o tono diminuem, provocando a regurgitação esofágica, esvaziamento gástrico lento, podendo levar à indigestão ácida ou azia (pirose) e à constipação intestinal.

• Desconforto abdominal: pressão ou peso pélvico, tensão dos ligamentos redondos, flatulência, distensão, cólicas intestinais ou contrações uterinas.

• Aumento do fluxo sanguíneo na pelve, aumentando pressão venosa, contribuindo para o aparecimento de hemorróidas.


Alterações metabólicasAlterações metabólicasocorrem em resposta ao rápido crescimento do feto e placenta e são numerosas e profundas. Deste ponto de vista, a gravidez pode ser dividida em 2 fases:

• durante a 1ª metade da gravidez - a mulher encontra-se num estado anabólico e o produto de concepção não representa uma sobrecarga nutricional grave;

• na 2ª metade da gravidez (especialmente no terço final) - os pesos fetal e placentário aumentam aceleradamente elevando as necessidades calóricas à custa do metabolismo materno.


Aumento ponderala maior parte do aumento ponderal é atribuível ao útero e seus conteúdos, mamas e aumento do volume plasmático e fluido intersticial. Em média, a grávida aumenta cerca de 12.5K, dando-se a maior parte deste aumento nos dois últimos trimestres.

Metabolismo da águaO aumento de retenção hídrica é uma alteração fisiológica normal da gravidez.


Metabolismo glicídico

A gravidez é um estado potencialmente diabetogênico - a diabetes mellitus pode agravar neste período ou surgir neste contexto o DG.

Na a 1ª metade da gestação, há necessidade fetal de glicose para crescer e se desenvolver.

FASE HIPOGLICÊMICA

Para preencher sua necessidade de “combustível” o feto consome estoque de glicose materna, a capacidade da gestante de sintetizar a glicose ao sequestrar seus aminoácidos levando-a a valores de glicemia baixo


Na 2ª metade placenta cresce e produz quantidades progressivamente maiores de hormônios (hPL, estrogênio e progesterona)

glicemia

FASE DIABETOGÊNICA

Hormônios placentários maior produção de cortisol pelas adrenais

antagonismo à insulina

a disposição do feto

estimula pâncreas aumentar produção de insulina

caso não seja capaz – DG


Sistema TegumentarSistema Tegumentar

A maioria das grávidas apresenta um aumento de pigmentação cutânea, mais evidente em determinadas regiões corporais: a face e pescoço (manchas hiperpigmentares que se designam por cloasma gravídico e que regridem, pelo menos parcialmente, após o parto), sinal de Hunter, linea nigra (escurecimento da linha alba) e vulva.


A hiperpigmentação é estimulada pelo hormônio melanotropina da hipófise anterior.

Angiomas do tipo aranhas vasculares – estrogênio

EstriasEstrias - resultam de alterações do tecido conjuntivo, designadamente maior retenção hídrica, por ação estrogênica.

Estrias ou víbices - representam soluções de continuidade da derme, de cor avermelhada ou arroxeada no início (estrias violáceas) e depois esbranquiçadas (estrias nacaradas).


Sistema Músculo-EsqueléticoSistema Músculo-Esquelético

- Embebição gravídica: ligamentos mais relaxados, particularmente os relacionados com a bacia. Tal deve-se à ação do hormônio relaxina. A diminuição da rigidez das articulações sacro-ilíacas, sacrococcígeas e sínfise púbica permite movimentos de báscula durante o parto. A sínfise púbica alarga-se 3 a 4mm.


O volume uterino aumenta acentuando a lordose lombar.

• O centro de gravidade - deslocado para os membros inferiores,

• a grávida tenta compensar com flexão anterior do pescoço e inclinando anteriormente a cintura escapular,

• resultando numa tração dos nervos cubital e mediano.

A queixa mais frequente associada a estas alterações é a lombalgia que poderá ser minimizada numa grávida com melhor condicionamento físico.

DE: Menstruação anormal (CIPE, 2007).PE: 1.Solicitar Teste Imunológico de Gravidez;2.Orientar a cliente para colher a primeira urina da manhã;3.Agendar retorno para avaliar o resultado de exame.4.Se amenorréia há mais de 10 semanas, tentar auscultar os BCFs com Sonnar Doppler.

Sandra L. Felix de Freitas


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DE: Conhecimento deficiente sobre a importância do Conhecimento deficiente sobre a importância do pré-natalpré-natal, evidenciada por verbalização do problema e seguimento inadequado de instruções, relacionado à falta de exposição, falta de familiaridade com os recursos de informações e interpretação errônea de informações.

PE: 1.Orientar a gestante sobre a importância das consultas regulares no pré-natal durante toda a gravidez;2.Estimular a participação do cônjuge ou outra pessoa significativa nas consultas do pré-natal;3.Incentivar a gestante a comparecer em, no mínimo, seis consultas de pré-natal, conforme preconiza o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005);4.Explicar para a gestante sobre os exercícios e repousos adequados durante a gestação - Uma boa preparação corporal e emocional capacita a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permitindo-lhe desfrutar plenamente seu parto (BRASIL, 2005);


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PE:1.Instruir a gestante quanto à necessidade do uso de sutiã de sustentação firme, com alças largas para equilibrar o peso das mamas (RICCI, 2008);2.Esclarecer que o uso de sabonete, creme ou pomadas no mamilo deve ser evitado (BRASIL, 2005);3.Estimular a cliente a enxaguar a área mamilar com água pura durante o banho, para mante-la limpa (RICCI, 2008);4.Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, até 10 horas da manhã ou após as 16 horas, ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distância (BRASIL, 2005);


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PE:1.Orientar a cliente e parceiro sobre os sinais de trabalho de parto, as fases do parto e sua participação em cada uma delas (MOURA; LINARD; ARAÚJO, 2004).2.Encaminhar a gestante para as aulas de preparação para o parto no grupo de pré-natal (DOCHTERMAN, 2008);3.Encorajar o parceiro a frequentar as aulas do grupo junto com a gestante (Ibdem).


38DE: Náusea, evidenciada por relato de náusea, sialorréia DE: Náusea, evidenciada por relato de náusea, sialorréia e sensação de vômito, distúrbios bioquímicos (gravidez) e sensação de vômito, distúrbios bioquímicos (gravidez) (NANDA, 2009)(NANDA, 2009)

PE: 1.Explicar para a gestante que a náusea é uma queixa comum na gestação e que normalmente desaparece após a 12ª semana de gestação2.Ensinar a gestante as intervenções não farmacológicas para o controle da náusea, tais como:

• Identificar e controlar fatores ambientais capazes de evocar a náusea, tais como odores que causam aversão e a estimulação visual desagradável (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008);

• Evitar alimentos gordurosos (DOCHTERMAN; BULECHEK, 2008) fritos ou com odores fortes (RICCI, 2008);


• Reduzir ou eliminar fatores pessoais que precipitem ou aumentem a náusea, tais como a ansiedade, fadiga e falta de conhecimento (Ibdem);• Ingerir alimentos assim que tiver fome (RICCI, 2008);• Ingerir biscoitos de água e sal, cream-crackers ou torradas na cama, antes de se levantar (Ibdem);• Fracionar a dieta – fazer diversas refeições pequenas (seis refeições leves) ao longo do dia (BRASIL, 2005);

3. Agendar consulta médica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso de vômitos freqüentes (Ibdem).


40DE: Eliminação urinária prejudicada, evidenciada por DE: Eliminação urinária prejudicada, evidenciada por relato de polaciúria, relacionada à gravidez (NANDA, relato de polaciúria, relacionada à gravidez (NANDA, 2009).2009).

PE: 1. Em caso de queixas de disúria e urgência miccional presentes:

• Solicitar exame de Urina Tipo I e Urocultura (ITU?);• Orientar segundo resultado de exames (BRASIL, 2005);

2. Em caso de queixa de polaciúria:• Explicar que, geralmente, o aumento da freqüência de

micções é comum no início e no fim da gestação (aumento do útero e compressão da bexiga) (BRASIL, 2005);

• Orientar a gestante para evitar bebidas cafeinadas, que estimulam a micção e reduzir a ingestão de líquidos após o jantar para evitar a micção noturna (RICCI, 2008);


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PE:1. Orientar a gestante sobre a importância da vacina dT na prevenção

do TP e TN;2. Observar história de imunização antitetânica comprovada pelo cartão

de vacina. Segundo as recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) a conduta deverá ser:

• cartão sem dose registrada - iniciar o esquema vacinal o mais precoce possível, independentemente da IG, com 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias;• Menos de 3 doses - completar as 3 doses o mais precoce possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias;• 3 ou mais doses, sendo a última dose há mais de 5anos - administrar uma dose de reforço;• 3 ou mais dosesm sendo a última há menos de 5 anos – nada.

Dispepsia Constipação Mastalgia Astenia e desmaios Cólicas, flatulência e constipação

intestinal Hemorróidas Corrimento vaginal Queixas urinárias dispnéia

Lombalgia Cefaléia Epúlide (sangramento gengival) Varizes Câimbras Edema de MMII Cloasma gravídico Estrias


OUTRAS QUEIXAS FREQUENTES NA GESTAÇÃO OUTRAS QUEIXAS FREQUENTES NA GESTAÇÃO

Ver material didático-instrucional com diagnósticos e intervenções de enfermagem


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

FREITAS, S.L.F de. Ocorrência das vulvovaginites em gestantes de baixo risco. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Campo Grande, MS, 2008.

LOWDERMILK, D. L.; PERRY, S. E.; BOBAK, I.M. O cuidado em enfermagem materna. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

VIÇOSA, G. R. Grupos com gestantes. In ZIMERMAN, D. E.; OSÓRIO, L. C. Como Trabalhamos com Grupos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.


““Não basta ensinar ao homem uma especialidade, Não basta ensinar ao homem uma especialidade,

porque se tornará assim uma máquina utilizável e não porque se tornará assim uma máquina utilizável e não

uma personalidade. É necessário que adquira um uma personalidade. É necessário que adquira um

sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena

ser empreendido, daquilo que é belo, do que é ser empreendido, daquilo que é belo, do que é

moralmente corretomoralmente correto.”.”Albert EinsteinAlbert Einstein

adaptações do organismo materno à gravidez

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