epidemiologia diagnóstico transmissão materno-infantil epidemiologia diagnóstico ...

EpidemiologiaEpidemiologia DiagnósticoDiagnóstico Transmissão materno-infantilTransmissão materno-infantil

EpidemiologiaEpidemiologia DiagnósticoDiagnóstico Transmissão materno-infantilTransmissão materno-infantil

Hepatite C e Gravidez

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

1989 - CHOO et al VHC - 80 - 90% das HNANB

1989 - CHOO et al VHC - 80 - 90% das HNANB

Família Flaviviridae

Tamanho 30 - 60 nm

Genoma RNA hélice simples

envelope lipídico

9400 nucleotídeos

Família Flaviviridae

Tamanho 30 - 60 nm

Genoma RNA hélice simples

envelope lipídico

9400 nucleotídeos

Vírus da Hepatite CVírus da Hepatite CVírus da Hepatite CVírus da Hepatite C

40-60 nm40-60 nm

5’ UTR5’ UTR 3’ UTR3’ UTR

CC E1E1 E2E2 NS2NS2 NS3NS3

NS4ANS4A

NS4BNS4B NS5ANS5A NS5BNS5B

CC E1E1 E2E2 NS2NS2 NS3NS3 AA NS4NS4 NS5ANS5A NS5BNS5BBB

P7P7

CoreCore

EnvelopeEnvelope

ProteaseProtease

Serine proteaseSerine

protease

Protease CofactorProtease Cofactor

RNA polimeraseRNA polimerase

Serine ProteaseSerine ProteaseSinal hospedeiro peptidaseSinal hospedeiro peptidase

HelicaseHelicase

Vírus da hepatite CVírus da hepatite C

Genoma e produtos do geneGenoma e produtos do gene

Proteína estrutural região codificadoraProteína estrutural região codificadora

Proteína não estrutural região codificadora

Proteína não estrutural região codificadora

Tipo 66 - 69

Subtipo 77 - 80

Isolados 91 - 95

Quasispecies > 98

Similaridade de sequência (%)Categoria

Vírus da hepatite CVírus da hepatite C

4444 2222

aaaa cccc

bbbb

6666

1111

3333

5555

bbbbaaaabbbbaaaa

cccc

Tipos e subtipos do VHC Tipos e subtipos do VHC Tipos e subtipos do VHC Tipos e subtipos do VHC

SIMMONDS et al, 1993SIMMONDS et al, 1993SIMMONDS et al, 1993SIMMONDS et al, 1993

Vírus da Hepatite CVírus da Hepatite CVírus da Hepatite CVírus da Hepatite C

Infecção agudaInfecção agudaInfecção agudaInfecção aguda

Ictérica (< 10%)Ictérica (< 10%)Ictérica (< 10%)Ictérica (< 10%)

Anictérica (> 90%) Anictérica (> 90%) Anictérica (> 90%) Anictérica (> 90%)

CuraCura 10-15%10-15% CuraCura 10-15%10-15%

““Portador” Portador” Crônico Hepatite crônica Hepatite crônica 20-25%20-25% 60-70%““Portador” Portador” Crônico Hepatite crônica Hepatite crônica 20-25%20-25% 60-70%

Cirrose Cirrose Cirrose Cirrose

20-25%20-25%20-25%20-25%

? HCC? HCC

I.H. I.H.

? HCC? HCC

I.H. I.H. 5-10%5-10%5-10%5-10%

<5%<5%<5%<5%

História Natural da Infecção pelo VHCHistória Natural da Infecção pelo VHCHistória Natural da Infecção pelo VHCHistória Natural da Infecção pelo VHC

> 90%> 90%> 90%> 90%

Hepatite crônica Hepatite crônica (>80%)(>80%)

Cirrose Cirrose ((rararara))

Hepatite crônica Hepatite crônica (>80%)(>80%)

Cirrose Cirrose ((rararara))

RNA-VHCRNA-VHCRNA-VHCRNA-VHC

Tempo após exposiçãoTempo após exposiçãoTempo após exposiçãoTempo após exposição

Tít

ulo

Tít

ulo

Tít

ulo

Tít

ulo

anti-VHCanti-VHCanti-VHCanti-VHC

ALTALTALTALT

NormalNormalNormalNormal

0000 1111 2222 3333 4444 5555 6666 1111 2222 3333 4444AnosAnosAnosAnosMesesMesesMesesMeses

infecção crônica VHCinfecção crônica VHC

PI: 7 sem (3-20 sem)PI: 7 sem (3-20 sem)

• Doença pouco sintomática• ALT normal em 1/3 dos casos• ALT flutuante em 2/3 dos casos• Não há boa correlação entre ALT e gravidade

da lesão histológica• Alterações histológicas mínimas a moderadas

proporcionais à duração da infecção

• Doença pouco sintomática• ALT normal em 1/3 dos casos• ALT flutuante em 2/3 dos casos• Não há boa correlação entre ALT e gravidade

da lesão histológica• Alterações histológicas mínimas a moderadas

proporcionais à duração da infecção

Seqüelas mais graves no adultoSeqüelas mais graves no adultoSeqüelas mais graves no adultoSeqüelas mais graves no adulto

infecção crônica VHCinfecção crônica VHC

Características clínicas

EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia

Estima-se que 3% (170 milhões) da população mundial esteja infectado pelo VHCÉ a principal causa de hepatite NANB

EUA28.000 casos novos/ano2.700.000 portadores de infecção crônica

Infecção pelo VHCInfecção pelo VHC

Infecção pelo vírus da Hepatitis C Infecção pelo vírus da Hepatitis C EUAEUA

Infecção pelo vírus da Hepatitis C Infecção pelo vírus da Hepatitis C EUAEUA

Novas infecções /ano 1985-89 242,000 2001 25,000

Mortes por ins. hepática Raras

Pessoas sempre infectadas

(1.8%) 3.9 milhões (3.1-4.8)*

Pessoas com infecção crônica 2.7 milhões (2.4-3.0)*

HC –VHC 40% - 60%

Mortes por doença crônica/ano 8,000-10,000

Novas infecções /ano 1985-89 242,000 2001 25,000

Mortes por ins. hepática Raras

Pessoas sempre infectadas

(1.8%) 3.9 milhões (3.1-4.8)*

Pessoas com infecção crônica 2.7 milhões (2.4-3.0)*

HC –VHC 40% - 60%

Mortes por doença crônica/ano 8,000-10,000

CDCCDC

VHC - EpidemiologiaVHC - Epidemiologia

Fatores de riscoFatores de riscopara Hepatite Cpara Hepatite CFatores de riscoFatores de riscopara Hepatite Cpara Hepatite C Drogas Drogas

injetáveisinjetáveisDrogas Drogas

injetáveisinjetáveisMúltiplosMúltiplos

parceiros sexuaisparceiros sexuaisMúltiplosMúltiplos

parceiros sexuaisparceiros sexuais

Tratamento c/ fatoresTratamento c/ fatores de coagulaçãode coagulação

antes 1987antes 1987

Tratamento c/ fatoresTratamento c/ fatores de coagulaçãode coagulação

antes 1987antes 1987HemodiáliseHemodiáliselongo prazolongo prazoHemodiáliseHemodiáliselongo prazolongo prazo

Transfusão sangue ou Transfusão sangue ou tx órgãostx órgãos

antes de 1992antes de 1992

Transfusão sangue ou Transfusão sangue ou tx órgãostx órgãos

antes de 1992antes de 1992

nascimento de mãesnascimento de mãesinfectadasinfectadas

nascimento de mãesnascimento de mãesinfectadasinfectadas

Injeções de massaInjeções de massae práticas tradicionaise práticas tradicionais

Injeções de massaInjeções de massae práticas tradicionaise práticas tradicionais

• 0,2% em crianças < 12 anos0,2% em crianças < 12 anos

• 1,4% entre 12 -19 anos1,4% entre 12 -19 anos

• 28.000 casos novos/ano <18 anos28.000 casos novos/ano <18 anos

• 68.000 casos com infecção crônica68.000 casos com infecção crônica

• 0,2% em crianças < 12 anos0,2% em crianças < 12 anos

• 1,4% entre 12 -19 anos1,4% entre 12 -19 anos

• 28.000 casos novos/ano <18 anos28.000 casos novos/ano <18 anos

• 68.000 casos com infecção crônica68.000 casos com infecção crônica

Prevalência da infecção pelo VHC na infância

Prevalência da infecção pelo VHC na infância

HC-VHC na infância HC-VHC na infância

Transmissão em criançasTransmissão em criançasTransmissão em criançasTransmissão em crianças

• ParenteralParenteral

• Materno-infantilMaterno-infantil

• Co-infecção com HIVCo-infecção com HIV

• ParenteralParenteral

• Materno-infantilMaterno-infantil

• Co-infecção com HIVCo-infecção com HIV

transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil

Modos de transmissãoModos de transmissão Modos de transmissãoModos de transmissão

Principal fonte de infecção

Antes de 1992- transfusão de sangue e derivados

Após 1992- materno - infantil

VHC na infância VHC na infância

• Clareamento do vírus é raroClareamento do vírus é raro

• Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose hepáticahepática

• Demonstrado por estudos moleculares e análiseDemonstrado por estudos moleculares e análiseda árvore filogenéticada árvore filogenética

• Taxa menor em comparação ao VHB e HIVTaxa menor em comparação ao VHB e HIV

• TMI está restrita principalmente nos casos com TMI está restrita principalmente nos casos com viremia detectável durante a gravidez ou partoviremia detectável durante a gravidez ou parto

• Clareamento do vírus é raroClareamento do vírus é raro

• Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose hepáticahepática

• Demonstrado por estudos moleculares e análiseDemonstrado por estudos moleculares e análiseda árvore filogenéticada árvore filogenética

• Taxa menor em comparação ao VHB e HIVTaxa menor em comparação ao VHB e HIV

• TMI está restrita principalmente nos casos com TMI está restrita principalmente nos casos com viremia detectável durante a gravidez ou partoviremia detectável durante a gravidez ou parto


MãesMães

PCR-VHC+ HIV-

PCR-VHC+ HIV+

PCR-VHC-(anti-VHC+) HIV-

15,8%(11,8 – 19,8%)

6,2%(4,6 – 7,8%) 0%

BJM, 1997BJM, 1997

23 ESTUDOS23 ESTUDOS


transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantiltransmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil

LamLamZuccottiZuccottiPaccagniniPaccagniniManziniManziniBossiBossiTovoTovoZenettiZenettiMazzaMazzaGranovskyGranovskyRestiResti

CombinadoCombinado

LamLamZuccottiZuccottiPaccagniniPaccagniniManziniManziniBossiBossiTovoTovoZenettiZenettiMazzaMazzaGranovskyGranovskyRestiResti

CombinadoCombinado

0.380.38 (0.03, 4.19)(0.03, 4.19)1.881.88 (0.30, 11.78)(0.30, 11.78)2.202.20 (0.44, 10.98)(0.44, 10.98)4.714.71 (0.18, 122.35)(0.18, 122.35)2.642.64 (0.66, 10.53)(0.66, 10.53)4.584.58 (1.34, 15.67)(1.34, 15.67)8.828.82 (3.17, 24.53)(3.17, 24.53)5.115.11 (0.86, 30.39)(0.86, 30.39)1.731.73 (0.32, 9.29)(0.32, 9.29)1.981.98 (1.21, 3.24)(1.21, 3.24)

2.822.82 (1.78, 4.45)(1.78, 4.45)

0.380.38 (0.03, 4.19)(0.03, 4.19)1.881.88 (0.30, 11.78)(0.30, 11.78)2.202.20 (0.44, 10.98)(0.44, 10.98)4.714.71 (0.18, 122.35)(0.18, 122.35)2.642.64 (0.66, 10.53)(0.66, 10.53)4.584.58 (1.34, 15.67)(1.34, 15.67)8.828.82 (3.17, 24.53)(3.17, 24.53)5.115.11 (0.86, 30.39)(0.86, 30.39)1.731.73 (0.32, 9.29)(0.32, 9.29)1.981.98 (1.21, 3.24)(1.21, 3.24)

2.822.82 (1.78, 4.45)(1.78, 4.45)

EstudoEstudoEstudoEstudo RRRR(95% IC) (95% IC) RRRR(95% IC) (95% IC) RRRR RRRR (95% IC)(95% IC) (95% IC)(95% IC)

Risco de TMI do VHC de mães HIV+ comparado com mães HIV-Risco de TMI do VHC de mães HIV+ comparado com mães HIV-Risco de TMI do VHC de mães HIV+ comparado com mães HIV-Risco de TMI do VHC de mães HIV+ comparado com mães HIV-

0.10.10.10.1 0.10.10.10.1 5555 101010101111 Pappalardo,2003


BossiBossiGranovskyGranovskyMazzaMazzaPaccagniniPaccagniniRestiRestiZanettiZanettiZucottiZucotti

CombinadoCombinado

BossiBossiGranovskyGranovskyMazzaMazzaPaccagniniPaccagniniRestiRestiZanettiZanettiZucottiZucotti

CombinadoCombinado

2.332.33 (0.53, 10.27)(0.53, 10.27)1.071.07 (0.18, 6.29)(0.18, 6.29)0.920.92 (0.15, 5.51)(0.15, 5.51)1.401.40 (0.20, 9.87)(0.20, 9.87)1.431.43 (0.86, 2.38)(0.86, 2.38)8.178.17 (2.87, 23.28)(2.87, 23.28)1.331.33 (0.18, 9.73)(0.18, 9.73)

1.971.97 (1.04, 3.74)(1.04, 3.74)

2.332.33 (0.53, 10.27)(0.53, 10.27)1.071.07 (0.18, 6.29)(0.18, 6.29)0.920.92 (0.15, 5.51)(0.15, 5.51)1.401.40 (0.20, 9.87)(0.20, 9.87)1.431.43 (0.86, 2.38)(0.86, 2.38)8.178.17 (2.87, 23.28)(2.87, 23.28)1.331.33 (0.18, 9.73)(0.18, 9.73)

1.971.97 (1.04, 3.74)(1.04, 3.74)

EstudoEstudoEstudoEstudo RRRR(95% IC) (95% IC) RRRR(95% IC) (95% IC) RRRR RRRR (95% IC)(95% IC) (95% IC)(95% IC)

Risco de TMI- VHC de mães virêmicas para VHC/HIV+ Risco de TMI- VHC de mães virêmicas para VHC/HIV+ comparado com mães virêmicas para VHC/HIV-comparado com mães virêmicas para VHC/HIV-

Risco de TMI- VHC de mães virêmicas para VHC/HIV+ Risco de TMI- VHC de mães virêmicas para VHC/HIV+ comparado com mães virêmicas para VHC/HIV-comparado com mães virêmicas para VHC/HIV-

0.10.10.10.1 0.10.10.10.1 5555 101010101111

RNRN 3-4 3-4 7-8 7-8 11-12 11-12 15-16 15-16 19-2019-2000

2020

4040

6060

8080

100100

n= 390 crianças anti-VHC+ e PCR-VHC -n= 390 crianças anti-VHC+ e PCR-VHC -

Resti et al. BMJ 1998Resti et al. BMJ 1998

%Anti-VHC+

%Anti-VHC+

mãe RNA+mãe RNA+

mãe RNA -mãe RNA -

mesesmeses


Definição de transmissão materno- infantil

• Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade

• RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade

• RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens

• Aminotransferases elevadas

• Genótipo idêntico mãe e filho

• Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade

• RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade

• RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens

• Aminotransferases elevadas

• Genótipo idêntico mãe e filho


Hepatite aguda Hepatite aguda Níveis circulantes de vírus maternoNíveis circulantes de vírus materno Co-infecção com HIVCo-infecção com HIV Genótipo Genótipo RNA-VHC no fluído amnióticoRNA-VHC no fluído amnióticoTipo de parto (cesárea vs vaginal)Tipo de parto (cesárea vs vaginal) Múltiplas gestaçõesMúltiplas gestações Leite maternoLeite materno HLA DR13HLA DR13

Hepatite aguda Hepatite aguda Níveis circulantes de vírus maternoNíveis circulantes de vírus materno Co-infecção com HIVCo-infecção com HIV Genótipo Genótipo RNA-VHC no fluído amnióticoRNA-VHC no fluído amnióticoTipo de parto (cesárea vs vaginal)Tipo de parto (cesárea vs vaginal) Múltiplas gestaçõesMúltiplas gestações Leite maternoLeite materno HLA DR13HLA DR13

Fatores de riscoFatores de risco


Intra-úteroIntra-úteroMães com hepatite aguda no último trimestre da Mães com hepatite aguda no último trimestre da gravidezgravidez

Intra-úteroIntra-úteroMães com hepatite aguda no último trimestre da Mães com hepatite aguda no último trimestre da gravidezgravidez

O momento em que ocorre a transmissão viral não está determinada

Giacchino et al.,1998Giacchino et al.,1998Giacchino et al.,1998Giacchino et al.,1998

Mães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não temMães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não tem

maior probabilidade de infectar um segundo filhomaior probabilidade de infectar um segundo filhoMães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não temMães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não tem

maior probabilidade de infectar um segundo filhomaior probabilidade de infectar um segundo filhoResti et al, 2000Resti et al, 2000Resti et al, 2000Resti et al, 2000


Considerações

Viremia materna X carga viral X taxa de TMI do VHCViremia materna X carga viral X taxa de TMI do VHCViremia materna X carga viral X taxa de TMI do VHCViremia materna X carga viral X taxa de TMI do VHC

> 106 cópias/ml 35 – 50%

< 106 cópias/ml 6%

Ohto et al., 1994

TMI somente com > 5 x 106 cópias/ml próximo ao parto

Lin et al, 1995Lin et al, 1995Moriya et al, 1995 Moriya et al, 1995 Lin et al, 1995Lin et al, 1995Moriya et al, 1995 Moriya et al, 1995

403 grávidas anti-VHC+275 (68%) – RNA-VHC+13 (5% RN) – RNA-VHC+0 RN com mãe RNA-VHC – se infectounão houve diferença na carga viral entre as mães quetransmitiram ou não o VHC

Resti et al, 1998


p<0.001

Transmissão vertical6/13 mães VHC+genótipos 1b ou 3a

0/8 mães VHC+Genótipos 1a ou 2b

Mesma taxa de transmissão vertical em mães VHC+genótipos 1a, 2b e 3a

Zucotti et al,1995Zucotti et al,1995Zucotti et al,1995Zucotti et al,1995

Moriya et al, 1995Moriya et al, 1995Moriya et al, 1995Moriya et al, 1995

GenótiposGenótiposGenótiposGenótipos

Zanetti et al, 1999Zanetti et al, 1999Zanetti et al, 1999Zanetti et al, 1999

Não há correlação da taxa de transmissão e os diferentes genótipos


Tipo de partoTipo de partoTipo de partoTipo de parto

cesárea eletiva antes da rotura de membranas

< risco de transmissão do VHC comparado ao parto normal ou cesárea de emergência

Gibb et al, 2000Gibb et al, 2000Gibb et al, 2000Gibb et al, 2000

Vaginal 4 %

Cesárea 6 %

Resti et al,1998Resti et al,1998


• RNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LMRNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LM

• Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não

demonstrou associação entre aleitamento materno demonstrou associação entre aleitamento materno

e transmissão do VHC ao RNe transmissão do VHC ao RN

• Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC

no LM de mães virêmicas e transmissão aos RNno LM de mães virêmicas e transmissão aos RN

• RNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LMRNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LM

• Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não

demonstrou associação entre aleitamento materno demonstrou associação entre aleitamento materno

e transmissão do VHC ao RNe transmissão do VHC ao RN

• Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC

no LM de mães virêmicas e transmissão aos RNno LM de mães virêmicas e transmissão aos RN

Aleitamento maternoAleitamento materno


1.474 mães VHC+, 503 (35% HIV+) 9,2% RN-VHC+

European Paediatric Hepatitis C Virus Network, 2001European Paediatric Hepatitis C Virus Network, 2001European Paediatric Hepatitis C Virus Network, 2001European Paediatric Hepatitis C Virus Network, 2001

Mães VHC+/ HIV-p. normal x cesárea (OR=1,17 p=0,66))

LM x não LM (OR=1,07 p=0,83)

Mães VHC+ / HIV+ p.cesárea 60% menosprovável de ter cça infectada (OR=0,36 p=0,01)

LM 4x maior probabilidadede infectar o RN (OR=6,41 p=0,03)

Mães VHC+ / HIV+ p.cesárea 60% menosprovável de ter cça infectada (OR=0,36 p=0,01)

LM 4x maior probabilidadede infectar o RN (OR=6,41 p=0,03)

Cças infectadas pelo HIV tinham probabilidade 3-4 xde serem também infectadas pelo VHCCças infectadas pelo HIV tinham probabilidade 3-4 xde serem também infectadas pelo VHC


65 grávidas anti-VHC+, RNA-VHC+, HIV-ALT normal100% RNA-VHC+ no colostro

3 meses pós parto5/65 mães – d.hepática

sintomática3/5 cças – hepatite aguda C(mães com carga viral alta)

60 cças: LM segui/o 8,2m

Todas sorol. VHC neg. c/ 1 ano vida

Kumar e Shahul,1998Kumar e Shahul,1998


CDC:CDC: o aleitamento materno não é contra-indicado o aleitamento materno não é contra-indicado

em mães VHC+em mães VHC+

AAP:AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, mães VHC+ devem ser aconselhadas de que,

embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja

claramente documentada, é teoricamente possível e a claramente documentada, é teoricamente possível e a

decisão deve ser feita individualmentedecisão deve ser feita individualmente

CDC:CDC: o aleitamento materno não é contra-indicado o aleitamento materno não é contra-indicado

em mães VHC+em mães VHC+

AAP:AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, mães VHC+ devem ser aconselhadas de que,

embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja

claramente documentada, é teoricamente possível e a claramente documentada, é teoricamente possível e a

decisão deve ser feita individualmentedecisão deve ser feita individualmente


Transmissão materno- infantilTransmissão materno- infantilTransmissão materno- infantilTransmissão materno- infantil

• 77 estudos prospectivos, quase todos de cohort77 estudos prospectivos, quase todos de cohort

• número de pares mãe-filho variou de 10 a 1.338número de pares mãe-filho variou de 10 a 1.338

• identificados 383 casos de hepatite C mãe e filhoidentificados 383 casos de hepatite C mãe e filho

• 77 estudos prospectivos, quase todos de cohort77 estudos prospectivos, quase todos de cohort

• número de pares mãe-filho variou de 10 a 1.338número de pares mãe-filho variou de 10 a 1.338

• identificados 383 casos de hepatite C mãe e filhoidentificados 383 casos de hepatite C mãe e filho

Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002


• Revisão:Revisão: janeiro de 1990 – dezembro de 2000 janeiro de 1990 – dezembro de 2000

• Critérios de inclusão:Critérios de inclusão: pelo menos 10 pares mãe-filhopelo menos 10 pares mãe-filho restrições de linguagem evitadasrestrições de linguagem evitadas identificação da transmissão materno-infantil:identificação da transmissão materno-infantil:

(1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou(1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou

(2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em (2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em << 18 m. idade 18 m. idade excluídos testes ELISA de 1excluídos testes ELISA de 1aa geração ou técnicas geração ou técnicas

de imunoblot recombinante sem PCR confirmatóriode imunoblot recombinante sem PCR confirmatório

• Weighted rate of incidenceWeighted rate of incidence : : ajustada para tamanho daajustada para tamanho da

amostra e variânciaamostra e variância

• Revisão:Revisão: janeiro de 1990 – dezembro de 2000 janeiro de 1990 – dezembro de 2000

• Critérios de inclusão:Critérios de inclusão: pelo menos 10 pares mãe-filhopelo menos 10 pares mãe-filho restrições de linguagem evitadasrestrições de linguagem evitadas identificação da transmissão materno-infantil:identificação da transmissão materno-infantil:

(1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou(1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou

(2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em (2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em << 18 m. idade 18 m. idade excluídos testes ELISA de 1excluídos testes ELISA de 1aa geração ou técnicas geração ou técnicas

de imunoblot recombinante sem PCR confirmatóriode imunoblot recombinante sem PCR confirmatório

• Weighted rate of incidenceWeighted rate of incidence : : ajustada para tamanho daajustada para tamanho da

amostra e variânciaamostra e variância



Fatores de riscoFatores de risco

Todos os estudos weighted rate of transmissionAnti-VHC + 1,7%RNA-VHC + 4,3%

Área geográficaItália – mães virêmicas 5,6%Japão - mães virêmicas 6,9%Outros 3,1%

Rigor para definir viremiaRNA-VHC (+) > 2 7,1%RNA-VHC (+) > 1 3,9%Sem RNA na definição 0,6%

Todos os estudos weighted rate of transmissionAnti-VHC + 1,7%RNA-VHC + 4,3%

Área geográficaItália – mães virêmicas 5,6%Japão - mães virêmicas 6,9%Outros 3,1%

Rigor para definir viremiaRNA-VHC (+) > 2 7,1%RNA-VHC (+) > 1 3,9%Sem RNA na definição 0,6%



PartoParto weighted rate of transmissionweighted rate of transmissionVaginalVaginal 4,3% 4,3%CesáreaCesárea 3,0% 3,0%

AleitamentoAleitamentoMaternoMaterno 3,7% 3,7%Não maternoNão materno 3,9% 3,9%

Co-Infecção HIVCo-Infecção HIV PositivoPositivo 19,4%19,4%NegativoNegativo 3,5% 3,5%

Usuária de drogas injetáveisUsuária de drogas injetáveisAnti-VHC + e usuária de drogasAnti-VHC + e usuária de drogas 8,5% 8,5%Anti-VHC + e sem uso de drogasAnti-VHC + e sem uso de drogas 3,5% 3,5%

PartoParto weighted rate of transmissionweighted rate of transmissionVaginalVaginal 4,3% 4,3%CesáreaCesárea 3,0% 3,0%

AleitamentoAleitamentoMaternoMaterno 3,7% 3,7%Não maternoNão materno 3,9% 3,9%

Co-Infecção HIVCo-Infecção HIV PositivoPositivo 19,4%19,4%NegativoNegativo 3,5% 3,5%

Usuária de drogas injetáveisUsuária de drogas injetáveisAnti-VHC + e usuária de drogasAnti-VHC + e usuária de drogas 8,5% 8,5%Anti-VHC + e sem uso de drogasAnti-VHC + e sem uso de drogas 3,5% 3,5%

Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002


• Recém-nascidos de mães VHC positivasRecém-nascidos de mães VHC positivas

• Anticorpos maternos podem permanecer positivosAnticorpos maternos podem permanecer positivos até por 12 mesesaté por 12 meses

• Época para realizar anti-VHC – após 12-15 mesesÉpoca para realizar anti-VHC – após 12-15 meses de vidade vida

Pediatrics 101:481,1998Pediatrics 101:481,1998

• Recém-nascidos de mães VHC positivasRecém-nascidos de mães VHC positivas

• Anticorpos maternos podem permanecer positivosAnticorpos maternos podem permanecer positivos até por 12 mesesaté por 12 meses

• Época para realizar anti-VHC – após 12-15 mesesÉpoca para realizar anti-VHC – após 12-15 meses de vidade vida

Pediatrics 101:481,1998Pediatrics 101:481,1998

Recomendações da AAP para triagem sorológicaRecomendações da AAP para triagem sorológica


• Gravidez não está contra indicado em mulheres VHC +

• Transmissão vertical está restrita principalmente

nos casos com viremia e alta carga viral

• A associação entre o risco de infecção neonatal e os

genótipos ainda não está bem estabelecido

• Não há diferença de infecção nas crianças nascidas de

parto cesárea e vaginal

• Não há evidências de maior risco de transmissão

com aleitamento materno

ConclusõesConclusões


História natural de infecção perinatalHistória natural de infecção perinatal

Bortolotti et al ,1997

Bortolotti et al ,1997

Estudo italiano multicêntricoSeguimento: 12-48m (21 + 9,8m)

14 crianças nascidas de mães VHC+, HIV-

7 crianças VHC+nascidasde mães VHC+, HIV-

AssintomáticosALT elevado –100% no 1o ano AssintomáticosALT elevado –100% no 1o ano

RNA + no 1°ano

80% permaneceram + (48m)

ALT normal - todos

RNA + no 1°ano

80% permaneceram + (48m)

ALT normal - todos

Seguimento:65m (26-90)

RNA + até final estudo

ALT normal em 4 pt

Bx hepática: mínima atividadeBx hepática: mínima atividade

Palomba et al,1996

Palomba et al,1996

Estudo italiano

Estudo prospectivo - 10 anos da TMI Estudo prospectivo - 10 anos da TMI de hepatite Cde hepatite C

Estudo prospectivo - 10 anos da TMI Estudo prospectivo - 10 anos da TMI de hepatite Cde hepatite C

Ferrero et al,2003Ferrero et al,2003Ferrero et al,2003Ferrero et al,2003

N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+)N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+)

Taxa de TMI: 2,7% Taxa de TMI: 2,7%

Anti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idadeAnti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idade 88% - aos 12 m. de idade88% - aos 12 m. de idade

Crianças nascidas de mães RNA + :Crianças nascidas de mães RNA + :Anti-VHC - : 9,21 Anti-VHC - : 9,21 ±± 3,72 m 3,72 m

p< 0.05p< 0.05Crianças nascidas de mães RNA - :Crianças nascidas de mães RNA - :

anti-VHC - : 7,47 anti-VHC - : 7,47 ±± 3,46 m 3,46 m

N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+)N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+)

Taxa de TMI: 2,7% Taxa de TMI: 2,7%

Anti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idadeAnti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idade 88% - aos 12 m. de idade88% - aos 12 m. de idade

Crianças nascidas de mães RNA + :Crianças nascidas de mães RNA + :Anti-VHC - : 9,21 Anti-VHC - : 9,21 ±± 3,72 m 3,72 m

p< 0.05p< 0.05Crianças nascidas de mães RNA - :Crianças nascidas de mães RNA - :

anti-VHC - : 7,47 anti-VHC - : 7,47 ±± 3,46 m 3,46 m

14 crianças nascidas14 crianças nascidas de mães VHC+, HIV-de mães VHC+, HIV-14 crianças nascidas14 crianças nascidas de mães VHC+, HIV-de mães VHC+, HIV-

Transmissão Materno-Infantil pelo VHCTransmissão Materno-Infantil pelo VHC

I.Criança – FMUSP 2004I.Criança – FMUSP 2004

n= 20n= 20

SexoSexo : 9 F : 11 M : 9 F : 11 M

Idade: 1a4m – 15a10 (mediana: 7a1m)Idade: 1a4m – 15a10 (mediana: 7a1m)

Co-infecção materna HIV+ : 6

Nenhuma criança HIV+

PCR + 20 casos (100%)PCR + 20 casos (100%)

Instituto da Criança-FMUSPInstituto da Criança-FMUSP

Assintomáticas: 100%ALT normal : 6 ( 30%) > 1,3 x vln : 14 ( 70%)

• Biópsia hepática: 11 casos ( 55%)Biópsia hepática: 11 casos ( 55%)

Metavir : F0 : 5Metavir : F0 : 5 Inf. Portal: 0: 4Inf. Portal: 0: 4 Alt. Periportal: 0: 4Alt. Periportal: 0: 4 F1: 5F1: 5 1: 3 1: 3 1: 3 1: 3

F2: 1F2: 1 2: 4 2: 4 2: 4 2: 4

Transmissão Materno-Infantil pelo VHCTransmissão Materno-Infantil pelo VHC

• Tratamento: 4 casos1 (25%)- RVS3 (75%)- Sem resposta

n=20

Recuperação de infecção perinatal é pouco provável

É freqüente achado histológico de hepatite crônica

porém as lesões são mínimas

Progressão para cronicidade – 80%

História natural da infecção perinatalHistória natural da infecção perinatalHistória natural da infecção perinatalHistória natural da infecção perinatal


Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC -Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC -Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC -Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC -

CriançasCriançasALTALTAnti-VHCAnti-VHCALTALTAnti-VHCAnti-VHC

Investigar18-24 mesesInvestigar18-24 meses

ALT normalALT normalAnti-VHC -Anti-VHC -ALT normalALT normalAnti-VHC -Anti-VHC -

Criança não infectadaCriança não infectadaCriança não infectadaCriança não infectada Resti et al,2003

Roteiro para avaliação e seguimento nas crianças de mães anti-VHC+

Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC+Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC+Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC+Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC+

CriançasCrianças ALTALTRNA-VHCRNA-VHCALTALTRNA-VHCRNA-VHC

Investigara cada 3 mesesInvestigara cada 3 meses

RNA-VHC +RNA-VHC +RNA-VHC +RNA-VHC +

repetir mais uma x nos 12 m

RNA-VHC +RNA-VHC +RNA-VHC +RNA-VHC +

CriançaInfectadaCriançaInfectada

RNA-VHC -RNA-VHC -RNA-VHC -RNA-VHC -

ALT

RNA-VHC 6-12mAnti-VHC 18 m

ALT nl

anti-VHC , ALT 18-24 m

ALT nlAnti-VHC -

Criança nãoInfectadaCriança nãoInfectada

ALT nlAnti-VHC +RNA-VHC -

InfecçãopréviaInfecçãoprévia

Resti et al,2003

epidemiologia diagnóstico transmissão materno-infantil epidemiologia diagnóstico ...

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