ACTIVIDADE AVALIATIVA I

TRABALHO INDIVIDUAL ESCRITO

“Saber envelhecer é a grande sabedoria da vida”

Henri Amiel

SARA ROSADO, N.º1905

MÓDULO 9|FISIOTERAPIA NA PROMOÇÃO E PROTECÇÃO DA SAÚDE DA PESSOA IDOSA

UNIDADE CURRICULAR|FISIOTERAPIA TEORIA E PRÁTICA IV

PROF.ª RESPONSÁVEL|LINA ROBALO

2010/2011

1

Índice

Introdução..........................................................................................................2

Dimensão Biológica..............................................................................................3

Dimensão Psicossocial..........................................................................................6

Plano de Intervenção............................................................................................8

Conclusão...........................................................................................................12

Referência Bibliográficas......................................................................................13

2

Introdução

O cenário de envelhecimento populacional com o qual nos deparamos nos dias que

correm remete-nos para uma necessidade de adaptação dos serviços de saúde com

vista à satisfação das necessidades específicas da população idosa.

Segundo as projecções do Instituto Nacional de Estatística (2009), os resultados

apontam para uma diminuição da percentagem de jovens e adultos, a par do aumento

da percentagem de idosos, o que vai aumentar o ìndice de envelhecimento. Assim, e

segundo a mesma fonte, em 2060 a população com mais de 65 anos quase duplicará.

Vários estudos têm relatado que o processo de envelhecimento não é um processo

unilateral, mas a soma de vários processos entre si, os quais envolvem os aspectos

biopsicossociais (Lee, 2006 & Stuck et al, 1999). Este facto permite-nos concluir que,

para uma abordagem terapêutica eficiente e efectiva é necessário considerar as

diferentes dimensões do envelhecimento e, fundamentalmente, a forma como se

influenciam.

Fig. 1 Representação das dimensões que sofrem alterações pelo

processo de envelhecimento

Todas as dimensões estabelecem entre si uma interrelação forte, o que as torna

indissociáveis, não sendo correcto que o fisioterapeuta se centre numa abordagem

bio-médica, focando-se apenas numa dimensão biológica. Assim, o objectivo da

intervenção em idosos passa pelo aumento da qualidade de vida (Bastone et al., 2004),

sendo que, segundo Castellón (2003) os indicadores de qualidade de vida associados

ao envelhecimento são a autonomia, recursos económicos, habitação, segurança,

Envelhecimento

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saúde, intimidade, sentimento de pertença a uma comunidade e relações pessoais. É

necessário que a intervenção se centre no utente e na sua individualidade,

combatendo a imagem vigente dos idosos, que os apresenta como pessoas frágeis,

dependentes e não produtivas, um fardo para a sociedade e para as gerações mais

jovens (Caro, Bass, & Chen, 1993).

O caso

Para uma análise completa do caso disponibilizado, e dado que, a intervenção em

idosos se trata na sua maioria da prevenção da doença, para melhor compreender as

necessidades deste utente nas diferentes dimensões, analisando os factores de risco

que devem ser tidos em consideração, as diferentes dimensões do envelhecimento

vão ser analisadas separadamente para que possamos posteriormente perceber como

se influenciam entre si.

• Dimensão Biológica

Relativamente a esta dimensão temos que considerar na intervenção alguns aspectos

que nos indicam um quadro clínico multi-factorial. O Sr.Guilherme apresenta as

seguintes componentes no seu diagnóstico médico: insuficiência renal crónica, angina

de peito, hipertensão arterial e colesterol elevado. O aumento das doenças crónicas é

um dos contratempos clínicos mais frequentes no envelhecimento (Lee, 2006), a

insuficiência renal crónica provoca um sentimento de fadiga (Associaçao Portuguesa

de Insuficientes Renais, 2000), o que poderá contribuir para a sintomatologia descrita

pelo utente, “Nestas últimas semanas sinto-me tão cansado (...)”, portanto a

insuficiência renal crónica é um factor biológico não modificável que poderá estar a

contribuir para o cansaço sentido pelo utente.

Relativamente à hipertensão arterial, é notável que com o aumento da expectativa de

vida em todo o mundo se observou uma maior incidência e prevalência de certas

doenças, particularmente as doenças cardiovasculares (American Heart Association,

2006). Com o envelhecimento existem uma série de alterações que tornam o indivíduo

mais propenso ao desenvolvimento da hipertensão arterial, sendo esta a principal

doença crónica nesta população (American Heart Association, 2006). É, igualmente, a

evolução prolongada de hipertensão arterial uma das causas para o desenvolvimento

de insuficiência renal (Associação Portuguesa de Insuficientes Renais, 2000). Sendo

que, pacientes com insuficiência renal aguda ou crónica, desenvolvem frequentemente

4

complicações pulmonares, como edema, derrame pleural e infecções (Thom et al,

2000). Estas alterações da função pulmonar juntamente com as alterações do aparelho

respiratório, consequência do factor idade devem ser consideradas no planeamento da

intervenção.

A angina de peito não é considerada uma doença, representa o sintoma de uma

doença coronária mais comum em pessoas com idade superior a 50 anos. Este sintoma

(dor) provocado pela insuficiência de aporte sanguíneo ao coração manifesta-se mais

frequentemente durante o exercício físico ou em situações emocionais fortes, sendo

que pode também manisfestar-se através de dispneia, cansaço e sensação de asfixia

(National Health Services, 2008).

Podemos concluir que vários factores podem estar a contribuir para os sintomas

descritos pelo utente, torna-se relevante que haja uma preocupação por parte do

profissional de saúde relativamente à medicação feita pelo utente e possíveis efeitos

secundários dessa medicação, que poderão influenciar o planeamento da intervenção.

Analisando os dados do exame objectivo relativamente à força muscular, podemos

concluir que há uma diminuição desta ao nível dos extensores e flexores do joelho e

flexores do cotovelo. Esta perda de força muscular é atribuida maioritariamente à

perda de massa muscular, seja pela atrofia, seja pela redução do número de fibras

musculares (Frontera et al, 1991; Lexeel el al, 1988). Para além destes aspectos, temos

uma redução da capacidade de activar completamente os grupos musculares

(Spirduso, W, 1995). A diminuição da força ao nível dos flexores do cotovelo poderá

ser a principal causa para que o utente se queixe de “não ter força para pegar nos

livros”.

Relativamente ao cansaço referido aquando da realização de marcha, já foram

referidos alguns factores que podem contribuir para o aumento do cansaço nas

últimas semanas, sentido pelo utente. Outro factor poderá estar a ser determinante

relativamente a este facto, a passagem da 3ª idade para a 4ª idade, em que existem

diversas alterações, a nível biológico temos níveis consideráveis de fragilidade,

disfuncionalidade e multimorbilidade (Baltes & Smith, 2003), este poderá ser um

factor contribuinte para o cansaço manifestado pelo utente.

A diminuição de força é também verificada ao nível dos membros inferiores (flexores e

extensores do joelho), o que tem relação com o cansaço sentido pelo utente, dado

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que, segundo o estudo de Avlund (1994) idosos (idade média de 75 anos) com

reduzidos níveis de força nos músculos extensores do joelho, apresentam igualmente

maior fatigabilidade bem como maior necessidade de ajuda na realização de diferentes

actividades da vida diária, no caso do Sr. Guilherme é notável que o regular passeio de

manhã ficou comprometido pelo excessivo cansaço sentido, o que terá um impacto

negativo a nível psicossocial, discutido mais à frente.

Relativamente ao dado objectivo que nos indica os segundos que o utente demorou

para completar o teste Up and Go, podemos concluir que o utente se encontra, dentro

da monitorização deste teste, entre os 20-29 segundos (26 segundos), o que nos indica

uma “variable mobility”, que representa um nível de mobilidade já com alguma

dependência. Este dado pode ser resultado da diminuição da força nos extensores do

joelho, dado que, vários estudos têm demonstrado uma correlação positiva da força

muscular, particularmente dos extensores do joelho, com a velocidade da marcha

(Avlund, 1994 & Kwon et al, 2001), capacidade de se levantar de uma cadeira (Hyatt et

al, 1990) e capacidade de realizar diferentes actividades do dia-a-dia (Avlund, 1994 &

Hyatt et al, 1990), conjuntamente com a diminuição da velocidade de recrutamento já

referida anteriormente.

Relativamente aos resultados do teste two minute step test, que avalia a endurance

aeróbia, podemos concluir que esta se encontra muito abaixo do que seria esperado

para a idade do Sr. Guilherme, entre os 85 e 90 anos de idade seriam esperadas 55-85

elevações do joelho dominante, o utente apenas cumpriu 4 elevações (Jones & Rikli,

2002), o que significa que este utente apresenta um nível de endurance aeróbia muito

baixo, indo de encontro ao principal problema identificado por ele, “Sinto-me tão

cansado”.

O equilibrio é outro dos pontos avaliados no exame objectivo, com falta de evidência

acerca do método utilizado para quantificar o equilibrio, foi necessário recorrer à

escala de Berg, uma escala adaptada à população idosa, para conseguir compreender o

significado do valor atingido pelo utente. Como tal, se na escala de Berg observarmos o

parâmetro 14, conseguimos perceber que o utente se localiza na pontuação “1” nesse

itém o que significa elevada falta de equilibrio (Rodrigues, 2006)

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Necessidades avaliadas segundo a dimensão Biológica:

Necessidade de aumentar a mobilidade em geral

- Aumentar a força ao nível dos flexores do cotovelo com vista a facilitar o

correcto suporte dos livros;

- Aumentar a força ao nível dos flexores e extensores do joelho para diminuir a

fatigabilidade sentida durante a marcha com vista a manter o passeio matinal;

- Manutenção da amplitude articular (que tende a perder-se com o

envelhecimento embora não sejam fornecidos dados objectivos relativamente a este

parâmetro);

- Aumentar a endurance com vista a diminuir a sensação de cansaço

identificada pelo utente.

• Dimensão Psicológica e Social

“O desenvolvimento psicológico no decurso do envelhecimento envolve uma série de

ajustamentos individuais face à ocorrência de mudanças no self, decorrentes de

alterações corporais, cognitivas e emocionais, expectativas sociais, relações

interpessoais, alterações familiares e profissionais, na rede de relações e no próprio

contexto de residência” (Fonseca, 2010) O que significa que vários componentes

influenciam o desenvolvimento psicológico na velhice, sendo que, a forma como o

indivíduo lida com esses componentes difere, dependendo das trajectórias de

desenvolvimento percorridas pelo indivíduo ao longo da vida adulta (Furstenberg,

2002). No caso do Sr. Guilherme vários factores podem estar a afectar a forma como o

utente percepciona o agravamento da sua condição nos últimos dias, a perda de

autonomia e consequente dependência de familiares representa uma alteração

biológica que simboliza um grande impacto a nível psicológico, visto que, os seres

humanos têm uma necessidade intrínseca de controlar as suas vidas (Heckhausen &

Schulz, 1995; citados por Fonseca, 2010), quando este controlo não acontece, uma das

formas de reagir, segundo os mesmos autores, será a redução dos objectivos. O Sr.

Guilherme ao referir que a fisioterapia não vale a pena, possivelmente terá esta

interpretação porque não consegue deslocar-se sozinho para lá, sentindo que todo o

envolvimento da família para uma situação como a que se encontra não justifica os

ganhos que poderá atingir na sua idade. O facto do acesso à fisioterapia estar

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condicionado a família gera um sentimento de dependência que tem impacto negativo

no seu estado psicológico, inclusivé há uma perda de capacidade de desenvolver novos

interesses (Lee, 2006) o que poderá condicionar o planeamento da intervenção.

Segundo o discurso do Sr. Guilherme, “Gosto de sair de manhã, faz com que o dia fique

mais curto e vejo gente. Nestas últimas semanas sinto-me tão cansado que não

posso”, há uma privação de uma actividade da vida diária condicionada pelas

alterações biológicas do envelhecimento. O condicionamento dessa actividade

transmite-lhe a ideia de prolongamento diário, acentuando todos os

condicionamentos psicossociais vigentes no envelhecimento, inclusivé uma sensação

de perda de autonomia, sendo esta um dos requisitos necessários para a qualidade de

vida no idoso.

Ainda relativamente à privação desta actividade diária e que o utente tomava como

rotina, existe uma associação do prolongamento diário com a restrição da participação

social, o que pode subentender-se no discurso do utente, “Sinto falta de ter com quem

conversar (...)”. Dado que, a saúde emocional dos idosos está intimamente relacionada

ao bem-estar decorrente das relações estabelecidas com os membros da família e

actividades sociais (Ko, S.D., 1996), é expectável que haja um declínio emocional

resultante da falta de relações interpessoais o que acentua os sentimentos de solidão

e tristeza, commumente associados ao envelhecimento (Kim, S.K., 1993, citado por

Lee, 2006). O Sr. Guilherme apresenta alguns sinais de “envelhecimento social” dado

que, revela sentir a falta da sua esposa e dos amigos que vão falecendo. O que é

necessário ter em conta pois, situações como estas incluindo também a perda de

actividades significativas simbolizam o precipitar do declínio físico e psicológico (Aiken,

1989; citado por Agostinho, 2004)

Este declínio estabelece uma relação íntima com a disfunção biológica associada à

idade, dado que, pessoas isoladas de relacionamentos sociais estão mais propensas a

desenvolver doenças (Kim & Park, 2000).

Todas estas restrições são agravadas pelo facto do utente não conseguir desempenhar

uma actividade que refere várias vezes no seu discurso, a leitura. A reforma, por si só,

leva à perda de estatuto social, representando de imediato uma forma de exclusão

social (Fernandes, n.d), e, num plano pessoal, o Sr. Guilherme perde a capacidade de

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realizar uma actividade que certamente representa uma forma de desenvolvimento

intelectual.

Em suma, todas as complicações biopsicossociais analisadas influenciam de forma

marcante a sensação de cansaço (principal sintoma idnetificado pelo utente), podendo

ainda originar falta de apetite, perda de peso, problemas ao nível do sono, ausência de

emoção e ressentimento (Kim, S.K., 1993, citado por Lee, 2006)

Necessidades analisadas segundo a dimensão psicossocial:

- Relações interpessoais,

- Sentimento de pertença à sociedade,

- Necessidade de desenvolvimento intelectual,

- Autonomia na tomada de decisão.

Plano de intervenção:

O plano de intervenção tem como objectivo responder às necessidades estabelecidas

para o utente tendo em conta a sua individualidade, factores pessoais e ambientais e

as actividades da vida diária que este considera importantes.

• Recorrência a contextos sociais

Com vista à criação de oportunidades de estabelecimento de relações interpessoais,

desenvolvimento do sentimento de pertença à sociedade, redefinição de objectivos e

promoção da funcionalidade ao invés de nos centrarmos na incapacidade, criando

tarefas alternativas que culmatem o sentimento de inutilidade.

Estas tarefas são desenvolvidas utilizando os recursos da comunidade, incluindo

espaços cívicos e culturais, centros de ocupação de tempos livres, universidades

seniores, etc. (Fonseca, 2010) Estes contextos sociais devem acentar na ideia de que

quando uma pessoa idosa manifesta competência e permanece um agente activo do

seu próprio desenvolvimento reforçam-se simultaneamente os aspectos biológicos e

culturais, aumentando a capacidade de interagir no quadro familiar e da comunidade

(Fonseca, 2010).

É necessário explorar o contexto demográfico em que o utente se encontra com vista a

analisar as hipóteses existentes relativamente à sua recorrência a recursos

disponibilizados pela comunidade que possam ser relevantes para si e que o façam

sentir-se mais útil e mais participativo na sociedade. Logicamente que todas as

decisões seriam tomadas de acordo com o utente e a sua vontade.

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O conceito de envelhecimento produtivo, ou seja, o envolvimento do idoso numa

actividade significativa e satisfatória que tenha um impacto positivo na sua vida, toma

aqui um papel muito importante (Gonçalvez et al, 2006). Por exemplo, a integração

numa estrutura de voluntariado formal permite ao idoso estabelecer relações

interpessoais, diminuindo o isolamento (Gonzalez, 2000, citado por Gonçalves et al,

2006), enquanto que a aquisição de novos papéis, por exemplo, no trabalho sénior,

tem um impacto positivo na sua saúde e no seu bem-estar, prevenindo a perda de

identidade e a doença mental (Hertzog & Morgan, 1993). Não é fácil implementar um

envelhecimento produtivo em Portugal, os esteriótipos sociais face aos idosos e o seu

baixo de nível de escolaridade criam obstáculos reais à implementação do

envelhecimento produtivo (Gonçalves et al, 2006). No entanto, são os profissionais de

saúde que devem lutar contra todos os esteriótipos e promover aos seus utentes

idosos qualidade de vida.

“Em síntese, a possibilidade de estabelecimento de relações adaptativas entre os

individuos e os contextos é um factor distintivo da mudança desenvolvimental (Baltes

et al, 2005; Gottlieb et al., 2006; Thelen e Smith, 2006; citados por Fonseca, 2010)

• Educação do utente

A educação do utente é a arma primordial para que a intervenção não seja estanque,

ou seja, para que o utente colabore de forma activa na promoção da sua saúde mesmo

sem contacto directo com o fisioterapeuta. Um exemplo deste facto será a valorização

do exercício físico regular, dado que, melhora a capacidade aeróbia, aumenta o débito

cardíaco máximo, diminui a pressão sanguínea e produz mudanças favoráveis ao nível

ósseo e muscular (Jonathan, 2004).

Devem ser transmitidos ao utente todos os conhecimentos necessários para lidar com

a sua condição de saúde, incluindo os ensinamentos relativamente ao uso da bengala

(se ainda não os possui), como andar, como subir e descer escadas, precauções

relativamente à queda.

A promoção de uma vida activa com vista a prevenir futuras complicações é o ponto

fulcral na actuação do fisioterapeuta relativamente à educação do utente.

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• Treino de força para flexores do cotovelo, flexores e extensores do joelho

Com a idade ocorre uma redução inevitável na capacidade de produzir e manter a

força muscular, o que afecta de forma profunda a manutenção de uma postura,

locomoção e a realização de actividades da vida diária (Thompson, 2002), este facto é

notável no Sr. Guilherme dado a incapacidade em manter os livros numa posição

adequada à leitura por falta de força.

Como tal torna-se pertinente que o treino de força faça parte do plano de intervenção

neste utente, estando comprovado que o músculo permanece treinável

independentemente da idade (Jennifer et al, 2005) e que a força muscular estática e

dinâmica aumenta significativamente com o treino de força em jovens, idosos e até

idosos mais fragilizados, como é o caso do Sr. Guilherme (Rydwick et al, 2005).

O treino de força revela-se igualmente importante dado que, vários estudos têm

demonstrado que a força dos membros inferiores é um factor associado à diminuição

do equilibrio nos idosos. (Jennifer et al, 2005 - EFFECT OF HIGH-INTENSITY STRENGTH-

TRAINING ON FUNCTIONAL MEASURES OF BALANCE ABILITY IN BALANCE-IMPAIRED

OLDER ADULTS), sendo que, os principais músculos relacionados com o equilibrio nos

idosos são os flexores e extensores da tibio-társica e os flexores e extensores do joelho

(Jennifer et al, 2005). Visto que, no Sr- Guilherme existe uma diminuição da força ao

nível dos últimos, será um factor contribuinte para a diminuição do equilibrio. Os

extensores do joelho têm uma função importante ao nível do controlo da oscilação

para trás, enquanto que os flexores do joelho têm uma função importante no controlo

da oscilação para a frente (Jennifer et al, 2005).

A falta de força nestes grupos musculares e consequente diminuição de equibilirio

gera as quedas nos idosos (Jennifer et al, 2005) que muitas vezes se revelam fatais ou

tornam os idosos dependentes (Lee, 2006)

Para além de todos estes benefícios, o treino de força regular leva ao aumento da

densidade óssea, que reduz o risco de osteoporose, melhoria na estabilidade postural,

que reduz o risco de quedas e fracturas e melhoria na flexibilidade, essencial para a

realização das actividades da vida diária. (ACSM, 1998)

• Treino de endurance

O treino de endurance melhora a resistência aeróbia, o equilibrio, a força, aumenta a

área transversal muscular e a distribuição do tipo de fibras, produz também fortes

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efeitos cardiovasculares, reduzindo a pressão arterial (Jonathan, 2004). A diminuição

da resistência provavelmente estará relacionada com múltiplos factores, como já foi

referido anteriormente, a falta de força e as complicações cardio-respiartórias

consequentes da idade e dos se quadro multi-factorial serão alguns desses factores,

como tal, o treino de resistência por todos os benefícios identificados será indicado

para o Sr. Guilherme, reduzindo a pressão arterial (Factor de risco a ser controlado).

No entanto, é importante ter em conta que todos estes sistemas podem ser

demasiado sobrecarregados com um treino de endurance, por isso é necessário que a

intensidade do treino não seja demasiado elevada, no entanto, estudos comprovam

que até níveis de intensidade moderada e baixa podem ser suficientes para obter

efeitos significativos do treino (Engels et al, 1998; Brown et al. 2000) e estimativas de

eventos cardíacos como enfartes do miocárdio sugerem que o pequeno aumento do

risco associado ao treino de resistência seria atenuado pelos benefícios do treino físico

(Jonathan, 2004). Isto significa que, dadas as condições físicas gerais e principalmente

cardiovasculares do Sr. Guilherme é necessário garantir que estas são devidamente

tidas em conta, sendo por isso conveniente recorrer a treinos de intensidade baixa a

moderada, para que os riscos sejam atenuados pelos benefìcios.

Os treinos de força e resistência nos idosos, devem permanecer juntos num plano de

intervenção, dado que, alguns autores (Cress et al, 1999 & Meuleman et al, 2000)

referem que só há aumento substancial de força através do treino combinado

(endurance e força), e é certo que a adição destes dois treinos melhora a resistência

cardiovascular (Kraemer et al, 1995)

• Treino de Equilíbrio

A diminuição da capacidade de equilibrio é multifactorial, pode ser devido à

degeneração do sistema visual, vestibular, da propriocepção, somatossensorial ou o

conjunto de vários factores (Lee, 2006). Como já foi referido, é a falta de equilibrio que

muitas vezes provca as quedas nos idosos, que representam situações de grande

impacto a nível funcional que depois se repercute biopsicossocialmente.

Segundo Shumway-Cook, A., Gruber, W., Baldwin, M. & Liao, S. (1997), os exercícios

para o equilíbrio estão focados na melhoria do alinhamento postural na posição de

sentado e de pé, desenvolvimento de estratégias de movimento coordenado para a

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recuperação do equilíbrio sentado e em pé, melhoria dos sentidos para a orientação

postural, melhoria a capacidade ajuste postural antecipatório para os movimentos

voluntários, e integração sensorial e estratégias adequadas para o controle motor da

postura e equilíbrio para o equilíbrio funcional, e tarefas relacionadas com a

mobilidade.

A intervenção com vista à população idosa deve ser construída tendo em conta os

factores que influenciam a condição e a relação íntima que estabelecem entre si, se

eles se influenciam não podemos dissociá-los.

Conclusão:

A realização deste trabalho despertou-me a consciência (ainda mais) para a realidade

do envelhecimento em Portugal, para a mudança que é necessária ocorrer para que

notícias de abandono até à morte não voltem a ocorrer, ou pelo menos, que não

ocorram com tanta frequência. É necessário que para isso haja uma mudança nos

esteriótipos sociais face a esta população e posteriormente deve haver uma adaptação

geral a nível de recursos na comunidade. A adaptação torna-se cada vez mais urgente,

dado que, avançamos para um envelhecimento geral da população.

13

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