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1 Universidade Federal deJuiz de Fora. CampusUniversitário, Bairro SãoPedro. 36.036-900 Juiz deFora MG.renata.faria@ufjf.edu.br2 Instituto de MedicinaSocial, Universidade doEstado do Rio de Janeiro.

Abordagem sócio-histórica sobre a evolução da assistência aoparto num município de médio porte de Minas Gerais (1960-2001)

A socio-historical approach to the evolution of childbirthassistance in a medium-sized city in Minas Gerais (1960-2001)

Resumo Trata-se de caracterizar a evolução dasérie histórica quanto ao tipo de parto, normal,cesárea e fórceps, no período de 1960 a 2001, nastrês maternidades mais antigas e conveniadas aoSistema Único de Saúde (SUS) de Juiz de Fora. Ométodo utilizado denomina-se história serial epermite a comparabilidade entre eventos históri-cos em determinado período de tempo. Foi identi-ficado o aumento de incorporação tecnológica nestatrajetória e o crescente uso da cesariana até 1998,quando se identifica o impacto da portaria nº 2816,proposta pelo Ministério da Saúde, através de in-versão dessa tendência com elevação do número departos normais. A diferenciação constatada do tipode parto de acordo com a categoria de internaçãoaponta para uma discussão marcadamente políti-ca, que diz respeito às relações sociais em que seentrelaçam desigualdades de diversas ordens, entreelas as de gênero e de classe social. Conhecer asdesigualdades e problematizar sua existência, tra-duzida em perfis de morbimortalidade e padrõesdesiguais de assistência, é precondição para obtero encaminhamento da solução.Palavras-chave Parto, Assistência médica, His-tória da medicina

Abstract The historical sequence of the evolu-tion of the choice of birth delivery (normal, ce-sarean section, and forceps) between 1960 and2001 was evaluated using data from the three oldestmaternity hospitals affiliated to the BrazilianUnified Health System (SUS) in the city of Juizde Fora, Brazil. The so-called serial history methodenables comparisons of historical events over agiven time period. Greater incorporation of tech-nology and an increase in cesarean sections weredetected prior to 1998, when administrative rul-ing No. 2816 was proposed by the Ministry ofHealth, which reversed the trend back to normalbirth deliveries. The form of delivery was alsoassociated with the admission category, whichpoints to a decidedly political discussion aboutsocial inequalities that are interrelated with di-verse variables including gender and social class.Understanding inequalities and discussing theirmore difficult ramifications, with respect to mor-bidity, mortality, and unequal standards of care,are preconditions to finding solutions to theseubiquitous problems.Key words Childbirth, Medical assistance, His-tory of medicine

Renata Mercês Oliveira de Faria 1

Jane Dutra Sayd 2

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Introdução

O presente artigo retrata a evolução da assistênciaao parto sob a perspectiva sócio-histórica, no perí-odo de 1960 a 2001, através da identificação donúmero de partos normais, cesarianas e fórceps.Este recorte cronológico foi possível ser realizadoem Juiz de Fora (MG), devido à existência de ar-quivos disponíveis nas maternidades estudadas epor demarcar um momento de grandes avançoscientíficos e tecnológicos, em especial: os antibióti-cos, a transfusão sanguínea e as técnicas cirúrgicas.O período final foi estabelecido pelo fato de englo-bar a política implantada pelo Ministério da Saú-de, através de um conjunto de ações por meio deportarias ministeriais que, em seu conjunto, cons-tituiu o Programa de Humanização no Pré-natal eNascimento1. Este período assistiu a uma mudan-ça de comportamento tanto entre médicos comoentre parturientes no Brasil: o surgimento da ado-ção da cesariana como principal técnica de parto.

Em Juiz de Fora os indicadores estatísticos nãodivergem da situação nacional, com um índicemédio de cesarianas de 51%, em 20012. Cidadesituada na Zona da Mata, a sudeste do Estado deMinas Gerais (MG), é considerada polo regionaldevido à sua infraestrutura de comércio e servi-ços. Possui uma universidade federal e uma redede serviços de saúde que atende usuários de vári-as cidades do seu entorno. Apresenta uma po-pulação de 516.247 habitantes, de acordo comdados censitários de 20103.

O alto índice de cesarianas em Juiz de Foradenota um modelo de atenção ao parto altamen-te intervencionista. Nas maternidades particula-res, sem convênio com o SUS, o índice de partosoperatórios ultrapassava os 90%2. Cabe ressal-tar que a Organização Mundial da Saúde reco-menda, como parâmetro aceitável, um percen-tual em torno de 15%4.

A razão média de mortalidade materna emJuiz de Fora, no período de 1996 a 2002, é de 97por 100.000 nascidos vivos2. O Ministério da Saú-de admite que uma razão de mortalidade mater-na superior a 20 óbitos maternos por 100.000nascidos vivos é muito elevada5.

Este retrato da assistência impulsionou a bus-ca pela compreensão desses dados. O caminhoescolhido foi o de conhecer o processo históricoe diferentes contextos sociais e políticos que in-fluenciaram os índices emergentes em cada mo-mento histórico, muitas vezes vistos como algonatural, próprio da evolução científica.

O primeiro contato com os registros históri-cos sobre a assistência ao parto foi em uma das

maternidades mais antigas de Juiz de Fora. Amotivação para investigar os aspectos dessamudança foi ampliada pelo encontro, nesta ma-ternidade, de um setor de arquivos bem cuidadoe valorizado. Os registros dos tipos de parto eramcompilados anualmente, com apresentação docálculo dos índices de mortalidade perinatal ematerna. Manuscritos em caligrafia caprichadacompreendem partos “normais” e “anormais”,com registros para cirurgias e uso de fórceps,registrados como médio ou baixo. Os casos demorte materna apresentam relatos onde são iden-tificadas as causas dos óbitos. Encontrou-se tam-bém a divisão da clientela de acordo com a for-ma de pagamento pela internação que, no come-ço da década de 60, era classificada em enferma-ria geral e classes particulares.

Com base nesses arquivos decidiu-se realizarum estudo do tipo história serial para acompa-nhar essa evolução e procurar, nos contextosmutantes ao longo do tempo, pistas para a con-formação da curva ascendente de partos por téc-nica cesariana. Foi possível encontrar registros emmais duas outras maternidades, com menos espe-cificações e algumas falhas, mas que permitiramacompanhar a evolução de alguns fenômenos.

O presente trabalho retrata, portanto, umpanorama histórico da assistência ao parto(1960-2001), em nível local, mas que possibilitareflexões importantes acerca da racionalidademédica de cada momento histórico, para alémda neutralidade científica, amparada no bem-es-tar da mãe e do bebê.

Padrão de assistência ao parto no Brasilno período estudado (1960-2001)

O modelo de assistência ao parto no Brasilfoi altamente influenciado pelo paradigma ame-ricano, que se caracteriza pela institucionaliza-ção, utilização de novas tecnologias, incorpora-ção de grande número de intervenções, preocu-pação maior com patologias e a assistência con-dicionada à conveniência do profissional.

No Brasil da década de 60, com a criação doInstituto Nacional de Previdência Social (INPS),ocorre um forte impulso com relação à incorpo-ração de tecnologia médica, apoiada pela inter-venção estatal. Essa tendência gerou um estímuloà privatização descontrolada da assistência à saú-de, sendo também uma forte fonte de corrupção.

Em 1979, as hospitalizações desnecessáriasfinanciadas pela previdência social atingiram 30%a 40%, segundo estimativas dos dados da Data-prev. As cesarianas comprovadamente desneces-

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sárias e financiadas pelo Inamps (Instituto Naci-onal de Assistência Médica da Previdência Soci-al) chegaram a cento e oitenta e seis mil (186.000)6.

Um estudo sobre o aumento da incidência decesariana, no final da década de 60, apontou parauma correlação existente entre esse acréscimo e aforma de pagamento ao parto na rede contrata-da com pagamento por unidade de serviço. Oautor descreve que em um hospital de Brasília,onde o sistema de pagamento era individual porunidade de serviço, a taxa de cesárea, em pacien-tes do INPS, era de quase 50%, sendo 10 vezesmenor a incidência no caso de gestantes “indi-gentes”. Essas diferentes taxas de cesárea foramverificadas ainda em outras quatro instituiçõesestudadas. Diante de tais dados, o autor propôsuma reflexão sobre essa situação, desvinculandoo aumento do número de cesarianas do progres-so científico exclusivamente. Aponta o pesquisa-dor para a existência de todo um contorno socialno uso da tecnologia médica7.

Outros autores8-9 corroboram os dados en-contrados referentes à diferenciação da incidên-cia de cesáreas entre classes sociais e/ou sistemasde financiamento da assistência ao parto, tor-nando-se evidente nestes estudos que a assistên-cia médica, na sociedade capitalista, restabelece adesigualdade social dos corpos através da medi-cina de classes.

Na década de 90, o Brasil viveu o auge doprocesso de cirurgificação, sendo eleito o país commaior taxa de cesárea do mundo. Esse recorde,nada invejável, provocou uma série de iniciativaspor parte do Ministério da Saúde, tais como aelaboração de portarias referentes ao Programade Humanização no Pré-Natal e Nascimento1.Uma das medidas refere-se à imposição de limi-tes para o pagamento de cesarianas pelo SUS,estabelecendo percentuais máximos por ano, demodo a atingir ao final de um período de doisanos a meta de no máximo 30% de partos ope-ratórios10-11. Outras portarias propostas peloMinistério, no sentido de mudar o modelo deassistência ao parto no Brasil, foram: o apoio àrealização de cursos de Enfermagem Obstétri-ca12 e o apoio à construção de Centros de PartoNormal no país13.

Essas medidas resultam do movimento deredefinição das relações humanas na assistênciaao parto, na perspectiva dos direitos humanosque foi denominado no Brasil como humaniza-ção do parto14. Humanização, inclusive, orienta-da pelo conceito de tecnologia apropriada e derespeito à fisiologia de acordo com as evidênciascientíficas sobre efetividade e segurança, em opo-

sição à prática orientada pela opinião e tradi-ção4. A incorporação da humanização tornou-seconstante na elaboração das políticas de assis-tência ao parto, pelo Ministério da Saúde.

Construção das séries históricas

Em primeiro lugar faz-se necessário destacara dificuldade encontrada diante do desejo de rea-lizar um estudo histórico quanto à evolução daassistência ao parto em Juiz de Fora. No municí-pio, no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde,os dados existentes sobre essa temática datam apartir de 1994, com a implantação do Sistema deNascidos Vivos (Sinasc). No Brasil, a via de par-to, salvo experiências pontuais, não fazia parte dosistema regular de informações vitais de saúde.Até os anos 70, dispõe-se apenas de informaçõesparciais e geralmente referentes a instituições iso-ladas. A partir de então é que se começou a avaliaros dados nacionais do antigo Instituto Nacionalde Previdência Social (INPS) com relação aos par-tos financiados pela entidade e que representa-vam cobertura aproximada de 70-75% de todosos nascimentos do país. Esse foi o trabalho isola-do e pioneiro do Professor Carlos Gentile de Me-llo, no Rio de Janeiro, que, juntamente com osdados coletados pelo IBGE, serviu de base para aavaliação da situação brasileira das cesarianas emmeados da década de 80 (oitenta)15.

As três maternidades estudadas foram esco-lhidas por serem conveniadas ao SUS e respon-sáveis por 5.584 dos 7042 nascimentos vivos demães residentes em Juiz de Fora no ano de 2001representando, portanto, 79,3% do total dessesnascimentos no município2. Além de serem asmais antigas da cidade.

O primeiro contato com os registros históri-cos sobre a assistência ao parto em Juiz de Foraaconteceu através da ida à Maternidade I, que re-aliza um grande número de partos em Juiz deFora (quase 40%). O acesso à seção de arquivosdessa maternidade foi surpreendente pela orga-nização dos dados históricos apresentados, anu-almente, desde sua fundação em 1926. Já nas ou-tras duas (Maternidades II e III) existem registrosdo tipo de parto em cadernos que tiveram que serlocalizados em meio a outros documentos, sendoque o quantitativo de partos não era contabiliza-do anualmente, portanto, a montagem das fre-quências anuais dos eventos em estudo foi reali-zada pela pesquisadora. Aconteceram períodosfalhos ao longo da série devido a não localizaçãode alguns cadernos específicos para anotações dospartos, como será apontado nos gráficos.

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Tendo como eixo principal da pesquisa asmodalidades de parto, a coleta dos dados nasmaternidades foi guiada pela identificação dasmesmas, quais sejam: normal, cesárea e fórceps.

O trabalho empírico foi norteado pelo que sedenomina história serial. Este método históricofoi importado do processo da curva econômicapara diferentes disciplinas, pois se tornou evi-dente e necessária a possibilidade de traçar cur-vas de acontecimentos repetitivos em economia,em demografia, incluindo mesmo certos domí-nios da cultura ou da política. Uma das grandestransformações ocorridas na elaboração do fatohistórico foi a constituição do evento históricoem séries e em unidades repetitivas por determi-nados períodos de tempo16. Em uma históriacujos dados estão constituídos em séries, o even-to já não se define por uma etapa na marchapara um fim, mas para a sua comparabilidadecom outro fato que o preceda ou que o siga.

A história serial é aquela que codifica, queanexa o aberrante ao significativo, é uma histó-ria ligada ao presente, uma história útil, fornece-dora de índices, uma história que vai buscar suasproblemáticas nas ciências do homem do pre-sente, adaptando-as às estruturas do passado17.

Com base nos arquivos destas três casas desaúde, realizou-se um estudo do tipo história

serial por possibilitar o acompanhamento daevolução da assistência ao parto e procurar, noscontextos mutantes ao longo do tempo, pistaspara a conformação da curva ascendente daque-les por técnica cesariana, e, simultaneamente,avaliar suas variações ao lado de modificaçõesnas formas de financiamento à assistência ou nodiscurso técnico-científico da medicina.

Uma série histórica propicia reflexões, apon-ta tendências, ajuda a formular hipóteses e podeconfirmar associações.

Maternidade I:uma história em destaque (1955-2001)

Os dados referentes à Maternidade I possibi-litaram um estudo mais abrangente da série his-tórica através da comparação dos índices de tipode parto e as formas de financiamento públicopor convênio e pagamento privado. A constru-ção da série histórica desta maternidade foi inici-ada em 1955, um quinquênio anterior com rela-ção às outras duas maternidades. Os dados fo-ram agrupados de cinco em cinco anos, a fim defacilitar a construção das séries históricas.

O Gráfico 1 apresenta uma comparação en-tre a incidência de cesarianas e fórceps de acordocom a categoria de internação (fonte de financi-

Gráfico 1. Evolução comparativa da proporção de cesarianas e fórceps entre o atendimento particular e ogeral na Maternidade I (1955-2001)

Fonte: Arquivo da Maternidade I

Notas: Em 1982, sem dados do tipo de parto por categoria de internação; Em 1989, sem dados do tipo de parto por categoria deinternação; Sem nenhum dado referente ao ano de 1990; A partir de 1995, dados inexistentes sobre uso de fórceps nestaMaternidade.

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amento), quais sejam: particular ou geral. Porparticular entende-se pagamento direto do paci-ente ao estabelecimento hospitalar; o que foi clas-sificado como categoria geral, neste processo evo-lutivo, foi se modificando historicamente, comoserá exposto na análise do gráfico.

No período de 1955 a 1967 a divisão da clien-tela se dava através das denominações particulare geral. A classificação dos partos dava-se entrenormais e anormais, com maior incidência dosanormais na classe particular: em 1958, na enfer-maria geral, num universo de 611 mulheres, ocor-reram 4 fórceps médios e 15 baixos. Já na classeparticular, num total de 529 mulheres, foram re-alizados 20 fórceps médio e 36 fórceps baixo. Essadiferenciação acontece também para a vácuo-ex-tração: no ano de 1961, aconteceram seis dessasintervenções (4 baixas, 1 média e 1 alta) na enfer-maria geral contra 72 (34 baixas, 35 médias e 3altas) na classe particular.

Constata-se ainda que no período de 1955até 1965 a incidência de cesarianas no atendimentoparticular é um pouco mais elevada do que naenfermaria geral, mas ainda estão muito próxi-mas. No caso do fórceps, porém, a incidência ébem maior na categoria particular. Essa diferen-ça se mantém até 1979, com o declínio de suaindicação, tendo a partir de então maior ocor-rência na categoria geral.

A grande incidência de fórceps na categoriaparticular de 1965 a 1979, principalmente no perí-odo de 1975-79 quando atingiu 32% do total departos, denota uma grande idealização desta in-tervenção na época, quase um virtuosismo, apli-cado à classe que podia pagar. A valorização dofórceps como modelo de intervenção18-20 é refor-çada na assertiva de que [...] no que diz respeito aouso do fórceps, esta é a mais comum das operaçõesobstétricas18. Aponta ainda que a incidência daoperação é crescente, avizinhando-se, em mater-nidades americanas, a 100% nas primiparturien-tes. No ano de 1984, porém, surge outra situação:a da diminuição do fórceps, tendo em vista a se-gurança da cesariana19. O movimento de dimi-nuição do fórceps e aumento da cesariana podeser verificado no gráfico no período 1980-1984.

Os registros referentes à década de 60 apre-sentam descrições das indicações pelas quais ascesarianas foram realizadas. Já nessa década, exis-te uma diferença entre os índices de cesáreas rea-lizadas na enfermaria geral e o realizado nas clas-ses particulares. É no período de 1970-74 queocorre uma elevação no número de cesarianasem ambas as categorias: particular e geral. Acon-tece também o aumento da diferença na incidên-

cia entre as duas categorias, sendo maior na par-ticular. Cabe apontar que nesse período, com acriação do Instituto Nacional de Previdência So-cial, acabaram as diferenças entre os institutosde pensão até então existentes e ampliou- se oacesso aos cuidados médicos e serviços de saúdeda população inserida no mercado de trabalho,surge uma nova categoria de internação: a dosprevidenciários. Portanto, o processo de medi-calização e hospitalização encontrou uma fortevia institucionalizada, possibilitando a populari-zação de seus conhecimentos e “avanços” e, porconsequência, “normalizando” a vida, o proces-so saúde-doença dos indivíduos, no caso especí-fico dos trabalhadores e suas famílias.

Nos registros desse momento específico, ob-serva-se que, juntamente com a inserção da cli-entela via INPS, novas intervenções aparecem,sendo descritas com muito detalhamento, como,por exemplo, as episiotomias realizadas (374 numtotal de 782 partos normais), as cesáreas iterati-vas (18), aceleração do parto com ocitócico(295), indução (28).

Começa a surgir também o uso de anestesias:geral (454), local (229), pudenda (10) e raque (1).Em 1970, aparece na descrição a anestesia peridu-ral (380), narcose ou geral (643) e raque (154).Em 1974, a peridural passa a ser predominante.

Na década de 70, nos registros da Materni-dade I, a categoria geral muda sua denominaçãopara indigentes. Para a realização da tabela fo-ram somadas as categorias de indigentes e previ-denciários com o objetivo de comparar com aparticular. Porém, verificou-se uma diferencia-ção das intervenções entre a categoria de indi-gentes e a de previdenciários, sendo maior na úl-tima. Para melhor visualização dessa situação,podemos citar que, no ano de 1977, a incidênciade fórceps médio foi de 27,4% na categoria par-ticular, 5,6% na de previdenciários e 3% na deindigentes. Essa intervenção diferenciada entre ascategorias particular, previdenciária e indigentefoi verificada também em estudos nacionais7-9.

A partir de 1979, a descrição das categoriasmuda novamente, sendo a seguinte: geral (quereaparece no lugar de indigentes), particular e duasnovas categorias – Inamps e Funrural. Ainda nesseano, os dados da Maternidade foram informati-zados e percebe-se que, apesar das facilidades quea informática possibilita, ao longo do tempo hou-ve uma piora na qualidade dos registros: cada vezmais os registros apresentam dados já agrega-dos, dificultando análises mais detalhadas.

Em 1986 não aparece mais nos registros daMaternidade a categoria Funrural, e em 1987, as

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categorias de internação passam a ser novamen-te previdenciários, indigentes e particulares. Caberessaltar que, em 1987, não se vê mais nos regis-tros do tipo de parto a classificação parto pélvi-co. Este fato deixa uma interrogação se esses par-tos ainda eram realizados, mas não registrados,ou se, de acordo com a literatura de referênciaobstétrica, nessa situação tem-se indicado a rea-lização da cesariana19.

A categoria indigentes reaparece no ano de1988, o que contraria os preceitos de universali-zação e visão da saúde como direito de todos edever do Estado, defendida e aprovada pela Cons-tituição neste mesmo ano. Tal fato aponta parao processo de transição vivido pela área da saúdeno final da década de 80 e início da década de 90,quando começa a ser viabilizada a proposta doSistema Único de Saúde no Brasil. No período de1991 a 1994 a categorização volta a ser geral, par-ticular e Inamps, tendo este sido extinto em 1990e transformado em Secretaria de Assistência àSaúde, com a obrigação de promover atendimen-to a toda população, independentemente do vín-culo contributivo. A designação SUS aparece so-

mente em 1995, além das categorias particularese convênios.

A série específica referente à Maternidade Itermina neste período, sendo que os dados de1994 a 2001 serão visualizados na série históricadas três maternidades estudadas, a fim de propi-ciar um olhar da evolução da assistência ao par-to como um todo.

Série histórica do tipo de partoem Juiz de Fora (1960-2001)

A evolução do tipo de parto (normal, cesáreae fórceps) em Juiz de Fora, no período de 1960 a2001, nas três maternidades deste estudo, estáapresentada a seguir, no Gráfico 2.

A curva histórica em Juiz de Fora apresentano início da década de 60 os percentuais de partonormal e de cesariana muito distantes, sendo aporcentagem do primeiro de 90% e da segundaaproximadamente 4%, vencida pela de fórceps,em torno de 6%. A partir de então, começa a ha-ver uma queda no número de partos normais eum aumento no número de cesarianas. O núme-

Gráfico 2. Evolução Histórica do Tipo de Parto em Juiz de Fora (1960 a 2001)

Notas: Os dados do ano de 1960 referem-se ao período de fevereiro a dezembro; Dados referentes ao período de 01/09/1961 a 24/05/1962; Sem dados referentes à década de 1970, somente o ano de 1979; Dados de 1981, pois em 1980 não há registro do númerode partos normais e fórceps. Para isto, observou-se que os dados absolutos eram semelhantes aos anos próximos: 1979 1983;Dados de 1991, pois em 1990 não há dados referentes a fórceps; A partir de 2000, ocorreu uma mudança na Declaração de NascidoVivo, desaparecendo a categoria fórceps como tipo de parto.

Fonte: Arquivo da Maternidade I; Arquivo da Maternidade II; Arquivo da Maternidade III; Sistema de Nascidos Vivos/SecretariaMunicipal de Saúde de Juiz de Fora

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ro de fórceps é ascendente até 1970, quando atin-ge o seu pico e depois apresenta queda constante.O fórceps até este período era mais realizado doque a cesariana, tendo em vista que é somente aolongo da década de 60 que tal intervenção torna-se mais segura, com os progressos que se segui-ram nas técnicas cirúrgicas, anestesia, hemotera-pia, antibioticoterapia, controle da contaminaçãocirúrgica e em outras áreas correlatas15.

O movimento de queda do índice de partonormal e o aumento da cesárea fizeram com queocorresse o encontro desses dados ao final dadécada de 80, mais precisamente em 1988. A par-tir disso, a incidência de cesárea passa a ser mai-or do que a de parto normal.

Em 1997, o índice de partos operatórios emJuiz de Fora alcança o seu maior valor, de 63,3%2,sendo que nos anos subsequentes observa-seuma tendência de elevação dos partos normais.Essa inversão está correlacionada com a medidatomada pelo Ministério da Saúde, diante do cres-cente índice de cesarianas no Brasil. A portaria n.281610 determina controle crítico sobre o paga-mento máximo de cesarianas em relação ao totalde partos financiados pelo SUS, por hospital, sen-do que se os limites propostos fossem ultrapas-sados não ocorreria o pagamento pela realiza-ção das mesmas.

No ano de 2000, houve uma mudança naDeclaração de Nascido Vivo, instrumento de co-leta de dados do Sinasc, não existindo mais acategoria fórceps no campo Tipo de Parto, o queinviabiliza a análise da utilização dessa interven-ção a partir desta data. Verifica-se, portanto, quea Maternidade I apresenta uma incidência maiorno uso de fórceps, se comparada com as outrasduas maternidades, dando-lhe uma identidadeespecífica em termos da assistência ao parto emJuiz de Fora. De acordo, com dados do Sinascreferentes ao uso de fórceps nesta Maternidade,nota-se influência da portaria n. 2.81610 atravésdo aumento do uso deste de 2,2% no período de1995 a 1997, para 4,5% em 1998. A valorizaçãodessas duas intervenções, cesárea e fórceps, ficaevidente, pois quando não se pode realizar a pri-meira, recorre-se a outra, talvez pelo conheci-mento e habilidade adquiridos ao longo do pro-cesso histórico, como pode ser verificado.

Discussão

O presente estudo possibilitou um panorama his-tórico da assistência ao parto em Juiz de Fora noperíodo de 1960 a 2001, que por sua vez propicia

reflexões transcendentes pela qualidade de des-mistificar a racionalidade médica emergente decada momento, trazendo à tona suas intenções erealizações, para além da neutralidade científica.

A diferenciação constatada do tipo de partode acordo com a categoria de internação identifi-cadas neste estudo como – geral e particular –aponta para uma discussão marcadamente polí-tica, que diz respeito às relações sociais em que seentrelaçam desigualdades de diversas ordens,entre elas as de gênero e de classe social. Os pro-fissionais envolvidos na assistência ao parto têmque equacionar o manejo técnico dessa contra-dição: para as mulheres atendidas pelo SUS,maior número de partos normais e para as mu-lheres atendidas em serviços da rede privada, umaltíssimo índice de cesarianas. No momento emque o fórceps era valorizado pela classe obstétri-ca, na década de 70, tinha uma alta incidência nacategoria particular, sendo menor na geral.Como apontam alguns autores21, conhecer asdesigualdades e problematizar sua existência, tra-duzida em perfis de morbimortalidade e padrõesdesiguais de assistência é precondição para obtero encaminhamento da solução.

A lógica de produtividade na assistência aoparto especificamente no caso de Juiz de Fora ébastante prejudicial, nas três maternidades doestudo (que realizam em torno de 80% dos par-tos) os profissionais envolvidos com a assistên-cia ao parto não possuem vínculo salarial comas instituições, recebendo, portanto, por proce-dimentos realizados em esquema de plantão.

É sabido que o acompanhamento do traba-lho de parto demanda, na maioria das vezes, mui-to mais horas do que a realização de uma cesari-ana. Outro fator importante é que essas três ma-ternidades, ainda que formalmente integradas àrede pública através de contratos e convênios, sãoadministradas e conduzidas pelo setor privado. Avisão do trabalho de parto e do parto como even-tos de risco, além da necessidade de conformá-losao processo de produção do hospital implicam,quase sempre, na tentativa de regulação e contro-le do parto pelos médicos, levando a inevitáveisinterferências22. É nesse sentido que se propõe aatuação dos enfermeiros obstetras12, pois que, de-corrente de sua formação e atuação, estes profis-sionais enfatizam mais os aspectos fisiológicos,emocionais e socioculturais do processo produti-vo. Não é a forma de remuneração da assistênciaao parto, isoladamente, que interfere no índice decesáreas, mas sim uma série de variáveis que po-dem influenciar no tipo de contrato que se estabe-lece entre a paciente e o profissional23.

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A portaria n. 2.816, no ano de 199810, veioimpor limites aos abusos existentes no caso darealização de cesarianas, pelo menos para os par-tos realizados pelo SUS. Essa portaria, como severificou na curva histórica, teve impacto nomunicípio de Juiz de Fora com a queda verifica-da do percentual de cesarianas. A lógica do fi-nanciamento, o papel do poder econômico e cor-porativo na definição das políticas, portanto,aparece mais uma vez, demonstrando a existên-cia de diversos fatores extratécnicos e extrabioló-gicos nas condutas profissionais e institucionais.

Outra consideração importante relaciona-secom a alta incidência de cesarianas na clientelaparticular (pagamento direto do paciente ao mé-dico e estabelecimento hospitalar) e de medicinade grupo (cooperativas, convênios ou empresasmédicas) dos hospitais: em torno de 90% em20012. O sistema de saúde suplementar do paístem crescido, hoje são 47 milhões de brasileiroscom plano de saúde, e ostenta a maior prevalên-cia de cesarianas do mundo24. A interface entre oSUS e a saúde suplementar gera conflitos e con-tradições que devem ser levadas em consideraçãoquando se pensa em melhorar os desfechos desaúde e o modelo de assistência como um todo.

Evidencia-se a necessidade da continuidade nainvestigação dos fatores que promovem o aumen-to de partos cesarianos no Brasil, uma vez quepodem ocasionar uma série de complicações tan-to para as mães quanto para seus filhos. Alémdisso, os índices encontram-se muito acima dorecomendado pela OMS, demonstrando que po-líticas públicas dirigidas à redução das taxas decesarianas no país são urgentes e necessárias25.

Em Juiz de Fora, no ano de 2011, o índice decesariana foi de 63%26. Verifica-se, portanto, queas medidas das Portarias referentes à limitação darealização de cesarianas não se sustentaram aotrazer mudanças momentâneas, estimuladas poruma política de assistência ao parto guiada prin-cipalmente pelo viés financeiro, sendo urgente umtrabalho contínuo e interdisciplinar, onde diver-sos aspectos dessa assistência sejam valorizados.

Talvez esse seja um dos grandes desafios doMinistério da Saúde: reverter a mentalidade dosrecursos humanos envolvidos, sendo essencial

uma aliança intersetorial com o Ministério daEducação, com propostas de mudanças na for-mação dos profissionais de saúde para a supera-ção do modelo da “fisiologia patológica”.

Através da trajetória histórica apresentada,percebe-se que o evento estudado – tipo de parto– é bastante sensível a injunções políticas, seusrespectivos financiamentos e a variáveis que ex-pressam classe econômica23. Perante as iniquida-des encontradas no período estudado, uma gran-de repercussão positiva foi a mobilização socialna busca pela humanização. A adoção de umalógica de atenção centrada na qualidade das rela-ções humanas, na satisfação e na responsividadede usuários e profissionais, no uso racional e com-partilhado das tecnologias e na abertura de espa-ços para um verdadeiro exercício dos direitos27.Embora o desdobramento das práticas de saúdedos programas elaborados pelo Ministério daSaúde ganhe sentidos diversos, nota-se que a pro-posta da humanização está consolidada como umnorte a ser seguido e implantado, inclusive na atualestratégia denominada Rede Cegonha28.

E, para a construção do processo de huma-nização, profissionais e instituições, devem ur-gentemente desenvolver tecnologia voltada aofortalecimento das pessoas para o exercício deseus direitos, incluindo a abordagem de ques-tões como a informação sobre gravidez, parto eprocedimentos médicos, a negociação com pro-fissionais e serviços, os grupos de autoajuda, oenvolvimento dos pais e familiares, incorporan-do esses fatores desde o pré-natal. Enfim, torna-se necessário ainda o deslocamento da discussãomeramente técnica para a da negociação de ne-cessidades e direitos dos sujeitos humanos en-volvidos na cena do parto.

Propõe-se enfim que no campo da saúde re-produtiva, a questão da iatrogenia biológica esocial que o poder indiscriminado da medicinaexerce sobre corpos e mentes de mulheres e ho-mens deva ser encarada para além da prevençãoaos agravos da saúde; que seja considerada anecessidade de uma vigilância epistemológica29,que inscreva no campo da ética, e mesmo damoral, os modos de andar da “ciência moderna”nessa área de conhecimento e prática.

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iência & Saúde C

oletiva, 18(8):2421-2430, 2013

Colaboradores

RMO Faria elaborou o artigo a partir de sua dis-sertação de mestrado, e JD Sayd foi orientadorada referida dissertação, contribuiu na concepçãoe revisão final do artigo.

Referências

Brasil. Ministério da Saúde (MS). Programa de hu-manização no pré-natal e nascimento: informaçõespara gestores e técnicos. Brasília: MS; 2000.Costa TJNM. Relatório do sistema de nascidos vivosem Juiz de Fora/MG em 2001. Juiz de Fora: Depar-tamento de Epidemiologia,Secretaria Municipal deSaúde de Juiz de Fora; 2002.Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).Censo demográfico 2010. [página na Internet]. [aces-sado 2012 jun. 21]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/cidadesat/link.php?codmun=313670.Organização Mundial de Saúde (OMS). Maternida-de segura. Assistência ao parto normal: um guiaprático. Genebra: OMS; 1996.Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS/GMnº 723 de 10 de maio de 2001. Aprova, na forma dosanexos I, II e III desta portaria, a relação de indica-dores a serem pactuados no ano 2001 pelos estadose municípios. Diário Oficial da União 2001; 14 maio.Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). A acumulaçãocapitalista e a crise do modelo do setor saúde. Rio deJaneiro: Fiocruz; 1995.Mello CG. A epidemiologia da cesárea. In: MelloCG, organizador. Saúde e assistência médica no Bra-sil. São Paulo: Cebes-Hucitec; 1977. p. 121-129.Gentile FP, Noronha Filho G, Cunha AA. Associa-ção entre a remuneração da assistência ao parto e aprevalência de cesariana em maternidades do Riode Janeiro: uma revisão da hipótese de Carlos Gen-tile de Mello. Cad Saude Publica 1997; 13(2):221-226.Rocha JSY, Ortiz PC, Fung YT. A incidência decesáreas e a remuneração da assistência ao parto.Cad Saude Publica 1985; 1(4):457-466.Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS/GMnº 2816 de 29 de maio de 1998. Determina que, noprograma de digitação de autorizações de interna-ção hospitalar SISAIH01, seja implantada crítica vi-sando o pagamento de percentual máximo de cesa-rianas, em relação ao total de partos por hospital.Institui medidas para redução de cesáreas. DiárioOficial da União 1998; 02 jun.Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS/GMnº 865 de 3 de junho de 1999. Redefini os limites depercentuais máximos de cesarianas que trata o item01 da Portaria GM/MS/N° 2.816, de 29 de maio de1998. Diário Oficial da União 1999; 7 jul.Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS/GMnº 2815 de 29 de maio 1998. Inclui, na Tabela deInformações Hospitalares do SUS, procedimentosde atenção ao parto normal sem distócia realizadopor enfermeiro obstetra. Diário Oficial da União1998; 2 jun.Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria MS/GMnº 985 de 05 de agosto de 1999. Cria o Centro deParto Normal CPN no âmbito do Sistema Único deSaúde. Diário Oficial da União 1999; 26 ago.Diniz CSG. Humanização da assistência ao partono Brasil: os muitos sentidos de um movimento.Cien Saude Colet 2005; 10(3):627-637.Cecatti JG, Pires HMB, Goldenberg P. Cesárea noBrasil: um direito de opção? In: Galvão L, Díaz J,organizadores. Saúde sexual e reprodutiva no Brasil.São Paulo: Hucitec; 1999. p. 237-258.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

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9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

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ria

RM

O, S

ayd

JD

Furet F. História “Eventual” e História Serial. In:Silva MBN, organizadora. Teoria de História. SãoPaulo: Cultrix; 1976. p. 61-65.Chaunu P. Os novos domínios da história serial.In: Silva MBN, organizadora. Teoria de História.São Paulo: Cultrix; 1976. p. 66-72.Rezende J. Obstetrícia. 3ª Edição. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 1974.Rezende J, Montenegro CA. Obstetrícia fundamen-tal. 4ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1984.Rezende J. Obstetrícia fundamental. 6ª Edição. Riode Janeiro: Guanabara Koogan; 1992.Rocha JSY, Simões BJG, Guedes LM. Assistênciahospitalar como indicador da desigualdade social.Rev Saude Publica 1997; 31(5):479-487.Dias MAB, Domingues RMSM. Desafios na implan-tação de uma política de humanização da assistên-cia hospitalar ao parto. Cien Saude Colet 2005;10(3):669-705.Schreiner M, Costa JSD, Olinto MTA, MeneghelSN. Assistência ao parto em São Leopoldo (RS):um estudo de base populacional. Cien Saude Colet2010; 15(Supl. 1):1411-1416.Radis Comunicação e Saúde. Rede privada: gestãoé determinante. Radis 2012; (117):12-13.Meller FO, Schaffer AA. Fatores associados ao tipode parto em mulheres brasileiras: PNDS 2006. CienSaude Colet 2011; 16(9):3829-3835.Juiz de Fora. Secretaria Municipal de Saúde. Rela-tório do Sistema de Informação Sobre os Nascidos Vi-vos – 2011. Juiz de Fora: Subsecretaria de Vigilân-cia em Saúde, Departamento de Vigilância Epide-miológica e Ambiental; 2011.Deslandes SF. A ótica de gestores sobre a humani-zação da assistência nas maternidades municipaisdo Rio de Janeiro. Cien Saude Colet 2005; 10(3):615-626.Brasil. Ministério da Saúde (MS). Diretrizes gerais eoperacionais da Rede Cegonha. [acessado 2012 jun. 21].Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=37082.Tanaka ACd’A, Alvarenga AT. Tecnologia e medica-lização na concepção e anticoncepção. In: GalvãoL, Díaz J, organizadores. Saúde sexual e reprodutivano Brasil. São Paulo: Hucitec; 1999. p.198-208.

Artigo apresentado em 16/11/2012Aprovado em 21/02/2013Versão final apresentada em 28/02/2013

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