abordagem diagnÓstica dos distÚrbios do equilÍbrio Ácido-base

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ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço e Disciplina de Nefrologia Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho Laboratório de Fisiologia Renal Dr. Carlos Perez Gomes [email protected] [email protected]

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ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE. Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço e Disciplina de Nefrologia Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho Laboratório de Fisiologia Renal. Dr. Carlos Perez Gomes. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO

EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO

EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Universidade Federal do Rio de JaneiroHospital Universitário Clementino Fraga FilhoServiço e Disciplina de Nefrologia Instituto de Biofísica Carlos Chagas FilhoLaboratório de Fisiologia Renal

Dr. Carlos Perez [email protected]

[email protected]

Page 2: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Princípios de equilíbrio ácido-base

ácido carbônico1200-1300 mEq/ dia

CO2+ H2O H2CO3 H++ HCO3-

ácidos não-carbônicos(não-voláteis)50-100 mEq/dia

AlimentosMetabólitos intermediáriosácido láctico (O) ácido fosfóricoácido pirúvico (O) ácido clorídricoácido acetoacético (O) ácido sulfúrico

Page 3: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Sistemas tampões

1 - E xtrace lu la resH C O 3 / p ro te ín as

2 - In trace lu la resH b / cé lu las em g era l

3 - P u lm õ es

4 - R in s

A lte raçã o ag u d a

Lembrar do osso como tampão !!!

Page 4: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Gestação...Atenção...!!!

Alcalose respiratória em gestantes ?

queda da pCO2 até 10mmHg

por efeito de progesterona:

É “FISIOLÓGICO”, NÃO TRATAR !!!

Lembrete inicial...

Page 5: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

MODELO TRADICIONALMODELO TRADICIONAL

1909 Henderson 1915 Hasselbalch

pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

Page 6: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Como avaliar ?

sangue arterial(GS com heparina)É O PADRÃO !!!

pH HCO3 (actual) pCO2

HCO3 (standard) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base)

sangue arterial(GS com heparina)É O PADRÃO !!!

pH HCO3 (actual) pCO2

HCO3 (standard) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base)

sangue venoso

No ambulatório... tCO2(26-27mEq/l) ou

reserva alcalina

OBS.: No CTI, quando possível, melhor sítio

para avaliar distúrbios metabólicos = sangue

venoso misto

sangue venoso

No ambulatório... tCO2(26-27mEq/l) ou

reserva alcalina

OBS.: No CTI, quando possível, melhor sítio

para avaliar distúrbios metabólicos = sangue

venoso misto

É O IMPORTANTE

Page 7: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

pH = Acidemia ( pH sangue baixo)

pH = Alcalemia (pH sangue alto)

pH: 7.35 a 7.45

pH = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] ou

pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

Page 8: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Distúrbio

Ácido-base

HCO3

(mmol/l)

pCO2

(mmHg)

SBE(mmol/l)

Acidose metabólica

< 22 (1,5 x HCO3) + 8

40 + SBE

< -5

Alcalose metabólica

> 26 (0,7 x HCO3) + 21

40 + (0,6 x SBE)

> +5

Acidose resp. aguda

[(pCO2 - 40) / 10] + 24 > 45 = 0

Acidose resp. crônica

[(pCO2 - 40) / 3] + 24 > 45 0,4x(pCO2-40)

Alcalose resp. aguda

[(40 - pCO2) / 5] + 24 < 35 = 0

Acidose resp. crônica

[(40 - pCO2) / 2] + 24 < 35 0,4x(pCO2-40)

Page 9: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS

Distúrbio primário respostaacidose metabólica: 1 HCO3 pCO2 1 - 1,5

alcalose metabólica: 1 HCO3 pCO2 0,25- 1

acidose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1

resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 4

alcalose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 - 3

resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 3 - 5

Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.

(Esta é a tabela para termos no bolso !!!)

Page 10: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

a) AG plasmático = Na - (Cl + HCO3) (n:9+/-3mEq/l)

Limite 16 meq/l

b) Delta AG = (AG – 10) / (24 - HCO3)

<1 : acidose metabólica não-AG;

>1,6 : alcalose metabólica

c) AG urinário = (Na + K) - Cl (n:- 20 mEq/l)

Basta só coletar GSA ??? = NÃO !!!

Page 11: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Na 140

HCO3

24

Cl100

Cátions Ânions

mEq/l

AG

Page 12: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

ACIDOSE METABÓLICA

Page 13: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

ACIDOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO

Anion-gap: acidose láctica (A,B), cetoacidoses

alto (diabética, alcóolica, jejum), DRC,

rabdomiólise, intoxicações exógenas

(etanol, etilenoglicol, tolueno, AAS).

Anion-gap: perdas digestivas, ATR distal, IRC inicial,

normal HCl, NH4Cl, acidose D-láctica.

Page 14: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Intoxicações exógenas

GAP osm = Osm calculada – Osm medida

(normal: até 10 mmol/l)

Page 15: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Exercícios diagnósticos...

• 1) 78anos, masc, choque séptico de origem abdominal:

pH: 7,15

HCO3: 6 mEq/l

pCO2: 18 mmHg Na: 136 mEq/l Cl: 100 mEq/l K: 5,8 mEq/l

• 2) 33anos, masc, litíase renal de repetição, com pneumonia comunitária:

pH: 7,16

HCO3: 12 mEq/l

pCO2: 34 mmHg

Na: 136 mEq/l

Cl: 114 mEq/l

K: 4,5 mEq/l

Distúrbio simples: acidose metabólica AG alto

Distúrbio duplo: acidose metabólica AG normal

acidose respiratória

Page 16: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

ALCALOSE METABÓLICA

Page 17: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

ALCALOSE METABÓLICA DIAGNÓSTICO

Cloreto Urinário < 25 mEq/l: - perdas gástricas, intestinais; diuréticos, baixa ingesta de cloreto; fibrose cística.Cloreto Urinário > 40 mEq/l: - PA normal: Bartter, Gitelman, diuréticos - PA alta: Hiperreninismo, Cushing, Liddle, Hiperaldosteronismo prim/sec. , mineralocorticóide exógeno.

Page 18: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Exercícios diagnósticos...

• 3) 42anos, fem, vômitos pós- quimioterapia

pH: 7,54

HCO3: 42 mEq/l

pCO2: 53 mmHg

Cl u = 10 mEq/l

• 4) 20anos, masc, HAS, edema generalizado.

pH: 7,54

HCO3: 34 mEq/l

pCO2: 40 mmHg

Cl u = 60 mEq/l K s = 2,4 mEq/l

Distúrbio simples: alcalose metabólica Cl sensível

Distúrbio duplo: alcalose metabólica Cl resistente

acidose respiratória

Page 19: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

1983 Modelo de Stewart Impulso na última década

SID AtotpCO2

“ NOVO” MODELO“ NOVO” MODELO

Page 20: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Equação de Stewart “simplificada”

pH = pK + log [SID] – (Ka [Atot] / Ka) + 10-pH

SpCO2

Corey HE, Kidney Int 2003.

Page 21: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Na

K Ca Mg

HCO3

AlbP

Cl

Cátions Ânions

mEq/l

SID

e

SID

aS

IG

=

A-

100

150

Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.

Page 22: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Conceitos atuais...haja matemática !!!A) SID (Strong Ion Diference)• SIDa = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato) (~40mEq/l)

• SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11x pCO2/10-pH) + [Alb] x (0,123 x pH – 0,631) + [P] x (0,309 x pH – 0,469)

• SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa – SIDe (~ 0 mEq/l)

B) Atot = [HA] + [A-]

[HA] = ácidos fracos não-dissociados

[A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P]

C) pCO2 (parte respiratória igual ao modelo tradicional)Corey HE, Kidney Int 2003.

Page 23: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

Classificação de Stewart dos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base

adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.

Acidose metabólica Alcalose metabólicaAtot alto (Alb alta) Atot baixo (Alb baixa)

reposição alb, cólera s. nefrótica, cirrose hepática

SID baixo / SIG alto SID alto (perda de Cl)

Cetoacidoses, láctica, IRC, intoxicações exógenas

vômitos, hiperaldo, Cushing, Liddle, Bartter, diarréia

SID baixo / SIG baixo SID alto (ganho de Na)

ATR, perdas digestivas, SF0,9%, resinas troca anion

Hemotransfusão, ringer lactato, NPT,

Page 24: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE (difícil...para finalizar...no tradicional!) 48a, feminino, sexto dia pós-op trauma abdominal,

evoluindo com isquemia mesentérica, choque séptico por gram-negativo, uso de aminas e ventilação mecânica.

pH 7,44 Na 150 Alb 4,0 g% pCO2 12 K 6,4 P 3,8 mg% HCO3 8 Cl 103

Distúrbio tríplice: acidose metabólica AG alto, alcalose respiratória aguda e alcalose metabólica

Page 25: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

JORNADA ANUAL DE FISIOLOGIA RENAL E DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS

E ÁCIDO-BASE

SERVIÇO DE NEFROLOGIA – HUCFF - UFRJ

pHim ...

Curso intensivo / 02 dias (sex/sáb) – credenciado pelo CFM/AMB/SBN 08 pontos para revalidação de Título de Especialista em Nefrologia.

Mais detalhes...participem !!!

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