distÚrbios do equilÍbrio Ácido bÁsico como avaliar? karen cristina kades andrigue unochapecó...
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DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICOComo avaliar?
Karen Cristina Kades Andrigue
Unochapecó 2015/02
Quando é indicada a Gasometria?A gasometria arterial é um exame indicado em situações em que
há suspeita ou desequilíbrio acidobásico.
Determina: a função respiratória e a extensão da troca gasosas;
as condições de perfusão tecidual.
A gasometria é um exame invasivo:
que mede as concentrações de oxigênio, a ventilação e o estado acidobásico.
Os níveis dos gases arteriais também são obtidos para avaliar alterações na terapia que podem afetar a oxigenação, tal como a mudança na concentração de oxigênio inspirado (FiO2), níveis aplicados de pressão expiratória final positiva (PEEP).
Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser coletada pela artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO
Fato: Enfermeira solicita informações sobre a legalidade da coleta de sangue arterial, por enfermeiros, para realização de gasometria mediante encaminhamento de parecer do Conselho Regional de Medicina do Paraná. N1720/2006, que resolve ser somente a punção da artéria radial, sob supervisão do médico, atribuição do enfermeiro.
Da Conclusão:
Esclarece que no que tange às atividades realizadas por toda a equipe de
enfermagem, cabe privativamente ao enfermeiro, a punção arterial periférica,
devendo......?????
• Estar devidamente capacitado PARA CONHECER A INDICAÇÃO, REALIZAÇÃO DA COLETA E ANÁLISE DO RESULTADO, MEDIANTE PROTOCOLO;
• Realizar a documentação de acordo com a Resolução 358/09;
• Estabelecer, protocolos relativos a diretrizes de execução do procedimento, cuidados de enfermagem dirigidos ao paciente antes, durante e após o procedimento, incluindo a avaliação dos resultados esperados e dos cuidados de enfermagem.
O enfermeiro é responsável pela coleta, um ato que demanda conhecimento específico e
habilidade técnico-científica (SOLER, SAMPAIO, GOMES, 2012).
Materiais• Luvas de procedimentos;• Protetor ocular• Álcool à 70º;• Gazes estéreis;• Esparadrapo ou micropore;• Seringa de 1,3 ou 5 cc (seringa de
gasometria);• Agulha 13x4,5 ou 25x7 ou scalp número
21,23 ou 25 de acordo com a avaliação prévia;
• Heparina sódica 5.000 UI/ml.
.
Qual a função da Heparina na Gasometria A melhor opção é utilizar uma seringa previamente
preparada com heparina lítio; O uso de seringa, de preparação “caseira”, utilizando
heparina líquida com “baixa concentração” de sódio líquida também é aceitável, porém aumenta a possibilidade de interferência na dosagem de cálcio iônico, pois existe a possibilidade da heparina ligar-se quimicamente ao cálcio, resultando em valores falsamente mais baixos do que o real.
A heparina líquida, em excesso, pode ainda causar diluição da amostra, resultando valores incompatíveis com a situação clínica do paciente.
CUIDADOS
Se o cliente estiver recebendo oxigênio, a concentração deste deve permanecer constante durante 20 minutos antes da realização do procedimento. Se o exame for realizado sem a administração de oxigênio, este deve ser desligado 20 minutos antes da coleta da amostra a fim de que se possa garantir resultados precisos para o exame.
Procedimentos
Higienizar as mãos; Abordar o cliente e explicar as razões para a coleta do exame; Avaliar as condições clínicas do cliente;
SEMPRE
Realizar a desinfecção do frasco de heparina sódica com algodão e álcool a 70%;
Escolher o calibre adequado da agulha; Adaptar a agulha a seringa e aspirar 0,2 ml de heparina sódica,
lubrificando a seringa em toda sua extensão; a seguir empurrar o êmbolo de volta até o fim, desprezando a heparina;
Calçar luvas; Posicionar confortavelmente o paciente, apoiando o membro a ser
puncionado sobre uma superfície firme, com a musculatura relaxada.
Fazer a antissepsia e esperar secar; Palpar a artéria com o dedo indicador e médio; Puncionar com um ângulo de 30° ou 45° e direcionar para o vaso, até observar o
refluxo de coloração vermelho (encarnado/rutilante) com pressão no interior da seringa e de aspecto pulsátil;
Após êxito, retirar a seringa lentamente e, caso haja a presença de ar, este deve ser removido;
Solicitar ao técnico de enfermagem responsável pelo paciente que pressione o local por 3 minutos ou até parar de sangrar;
Após cessar o sangramento, colocar um curativo compressivo no local de punção; Vedar totalmente a agulha do material; Levar o material colhido, imediatamente, para realização do exame; Registrar a técnica realizada no prontuário do paciente; No impresso da solicitação deste tipo de exame deve conter: temperatura, e, se o
paciente estiver fazendo uso de oxigenioterapia, quantos litros de 02 ou FIO2;
A artéria radial é a artéria com prioridade de escolha, porque a mão é irrigada pela artéria radial e ulnar, não sendo prejudicada no caso de lesões, desde que as duas estejam em bom funcionamento. Este funcionamento é avaliado pelo teste de Allen.
Este procedimento se refere apenas a coleta de gasometria na artéria radial, porém existem outros locais de coleta, devendo ser observado a seguinte ordem: artéria radial, braquial, pediosa, tibial posterior e femoral.
No caso de punção da artéria femoral deve-se pressionar o local após a punção por 10 minutos, por ser um vaso de maior calibre e pressão.
Observações É indicado o teste de Allen antes da escolha da artéria: comprimir
simultaneamente as duas artérias (radial e ulnar) pedindo ao cliente que abra e feche varias vezes a mão; esta ficará isquemiada e pálida. Em seguida, com a mão do cliente aberta, retirar os dedos da artéria ulnar. A coloração rósea deve voltar, indicando boa circulação colateral.
A amostra de sangue pode ser colhida em um cateter arterial. Antes de colher a amostra, aspirar 5 ml de sangue na torneira de três vias, para remover as soluções de soro fisiológico ou heparina que mantém o cateter pérvio. Após a coleta, o cateter deve ser irrigado e as conexões do sistema verificadas, eliminando qualquer vazamento. A assepsia é fundamental nestes procedimentos.
Quando a Gasometria pode ser Venosa? Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso,
porém é importante saber qual a natureza da amostra para uma interpretação correta dos resultados.
Quando se está interessado em uma avaliação da performance pulmonar, deve ser sempre obtido sangue arterial, pois esta amostra informará a respeito da hematose e permitirá o cálculo do conteúdo de oxigênio que está sendo oferecido aos tecidos.
Se o objetivo for avaliar apenas a parte metabólica, isso pode ser feito através de uma gasometria venosa.
Diferenças de parâmetros sangue arterial ou venoso:
Parâmetro Sangue arterial Sangue venoso
pH 7.35 a 7.45 0.05 unidades menor
PaCO2 35 a 45 mmHg 6 mmHg maior
PaO2 70 a 100 mmHg ~ 50% (35 a 50 mmHg)
Retomando.... Como avaliar a Gasometria????
Regulação do Equilíbrio Ácido - Básico
Significa: Regulação do Íon Hidrogênio H˖ nos líquidos corporais;
Líquidos ácidos alcalinos ou básicos.
Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio acidobásico, dependendo do grau
de compensação.
O desequilíbrio acidobásico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou metabólico.
Termos
Ácido: Substância que possui grande quantidade de íons H˖ livres;
Base: Substância que possui grande número de íons hidroxila ( OH -);
Excesso de base: Alcalose;Excesso de Ácido: Acidose.
O que é pH (potencial de Hidrogênio)?
É a medida da concentração de H+ em uma dada solução: pH = 7 : neutra pH < 7 : ácida pH > 7 : alcalina Faixa de pH Fisiológico: 7, 35 ↔ 7,45
Neutro
Neutralização Ácidos e bases tendem a se neutralizar formando água:
Combinações perfeitas líquidos Neutros.
H˖ + OH - : H20
Importância da Regulação do pH
Metabolismo gera ácidos e bases; Influenciando no pH dos fluidos corporais; Alterações no pH do meio modificam a estrutura de
proteínas.
Revisando Excesso de hidrogênio – Neutralização de praticamente todas
as hidroxilas; Excesso de hidroxila – Neutralização de hidrogênio.
Os líquidos normais são praticamente neutros.
O pH normal do sangue é 7, 35 ↔ 7,45 no LEC.
Efeitos da Acidose e Alcalose - A disfunção de hidrogênio causa sérias alterações no organismo.
Acidose: deprime a atividade mental pode levar ao coma e a morte (Ex. Diarreias graves e diabetes mellitus).
pH 6,9 coma.
Alcalose: hiperexcitabilidade do sistema nervoso – contrações tetânicas, convulsões.
pH 7,8.
Sistemas de Regulação
Tampões Químicos
Regulação Renal
Regulação Respiratória
Tamponamento químico dos fluidos corporais;Ajuste respiratório da concentração sanguíneade dióxido de carbono;Excreção de íons hidrogênio ou bicarbonatopelos rins.
Tampões Químicos
Tampões: são substâncias químicas que podem combinar com os ácidos e base para não modificar significativamente o pH.
Sistemas de Tampões: 4 principais
Sistema – tampão ácido carbônico – bicarbonato
(45% da capacidade tampão total); Sistema – tampão de fosfato (glóbulos
vermelhos, células tubulares renais); Sistema – tampão de proteínas (células dos
tecidos); Sistema tampão de hemoglobina dos glóbulos
vermelhos.
Tampão Bicarbonato Principal tampão plasmático;
Produção a partir da hidratação do CO2;
Produção do ácido Carbônico é a maior fonte do H+ do organismo.
Produção do ácido carbônico a partir da hidratação do CO2 :
H2CO3
CO2+ H2O
CO2 + H20
Tamponamento pela Hemoglobina Hemoglobina no sangue: Parte na forma de íons proteinato (Hb-) Parte na forma de ácido fraco (HHb)
Adição : H++ Hb: HHb
Tampão de Fosfato e Proteína Importante para a regulação intracelular já que sua
concentração é maior que o Bic.
Proteínas: Ligam íons hidrogênio de forma semelhante à hemoglobina.
Fosfato: Age de forma semelhante ao bicarbonato.
Composição do Sistema tampão Percentual
Bicarbonato/Ácido Carbônico 64%
Hemoglobina/Oxihemoglobina 28%
Proteinas ácidas/Proteinas básicas 7%
Fosfato monoácido/Fosfato diácido 1%
Regulação Respiratória de Hidrogênio O gás carbônico esta sendo continuamente produzido por todas
as células do corpo, como um dos produtos finais do metabolismo. Esse gás se combina com água para formar ácido carbônico.
CO2+ H2O H2CO3
Resumindo..... Uma das funções da respiração é eliminar o gás carbônico para
a atmosfera , falhas na respiração levam ao acumulo;
Diminuição na respiração aumento do ácido carbônico H+;
Paradas respiratórias podem diminuir o valor do pH para 7,1;
Hiperventilações aumentos do pH para até 7,7 em cerca de um minuto.
Regulação Renal O mecanismo renal de compensação do equilíbrio ácido-base é
o mais lento e demorado. Quando o pH do sangue se altera, os rins eliminam urina ácida ou alcalina, conforme as necessidades, contribuindo para regular a concentração de íons hidrogênio do sangue e demais líquidos orgânicos.
Os três principais mecanismos funcionais do sistema renal são a filtração glomerular, a reabsorção tubular e a secreção tubular.
Através o mecanismo de secreção tubular, os rins transformam o dióxido de carbono em ácido carbônico ionizado. O íon
hidrogênio é eliminado para a urina em troca por sódio ou potássio que combinando-se ao íon bicarbonato, retorna ao
líquido extracelular, para alcançar a corrente sanguínea.
Quando há bicarbonato em excesso no sangue, os rins eliminam o íon bicarbonato em conjunto com o íon
hidrogênio, o que torna a urina alcalina e contribui para a regulação das bases existentes.
Os rins eliminam material não volátil que os pulmões não tem capacidade de eliminar. A
eliminação renal é de início mais lento, torna-se efetiva após algumas horas e demora alguns dias para compensar as alterações existentes. Os rins
tem a capacidade de reabsorver o sódio (Na+) e o potássio (K+) filtrados para a urina, eliminando o
íon hidrogênio (H+) em seu lugar; o sódio reabsorvido pode ser usado para produzir mais bicarbonato e reconstituir a reserva de bases do
organismo.
VALORES DE REFERÊNCIA pH = 7.35 a 7.45 pCo2 = 35 a 45 pO2 = 80 a 100 SPO2% = 95 a 100
HCO3- = 22 A 26
EB = -2 A +2
SISTEMA RESPIRATÓRIO
SISTEMA METABÓLICO
VARIA CONFORME ALTERAÇÕES DA pO2
VARIA CONFORME HCO3
Gasometria
* Verificação do pH;* Verificação da PCO2 (pressão de parcial de gás carbônico);* Verificação das bases (bicarbonato)* Verificação da diferença de bases;
Acidose Respiratória
O uso de HCO3- deve ser restrito a casos em que
a acidemia é tão severa ao ponto de comprometer a performance cardíaca e acentuar o desconforto respiratório.
Mesmo assim o uso do HCO3- deve ser
considerado como último recurso terapêutico.
Causas de Acidose Respiratória Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor); Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos,
sedativos, lesões, narcóticos); Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho); Infecções agudas (Pneumonias); Edema Pulmonar; Trauma torácico, deformidades torácicas severas; Cirurgia abdominal alta, toracotomias; Distensão abdominal severa; Doenças Neuromusculares (Poliomielite); Tromboembolia Pulmonar; Fadiga e falência da musculatura respiratória.
Alcalose Respiratória
É o distúrbio causado pela redução da PaCO2 (pressão parcial de gás carbônico). É um distúrbio acido básico raro na clínica e
usualmente de pouca relevância. O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio.
(pressão parcial de gás carbônico).
Causas de Alcalose Respiratória
Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes;
Hiperventilação por VM;
Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana;
Salicilatos e sulfonamidas;
Alcalose pós acidose.
Acidose metabólica
No entanto, existem algumas vantagens ligadas ao uso criterioso do HCO3
-:
Correção do pH Melhora da contratilidade miocárdica Aumento da sensibilidade tecidual à insulina Aumento da reatividade vascular aos vasoconstrictores Recuperação do esforço respiratório excessivo.
Causas de Acidose Metabólica
Insuficiência Renal; Cetoacidose diabética; Ingestão excessiva de ácidos; Perdas excessivas de bases (diarréias); Elevação de ácido láctico na glicogenólise muscular (aumento do
trabalho respiratório); Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia.
Alcalose metabólica
O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio, sendo restritas as indicações de uso de ácidos.
Quando resulta de perda gástrica excessiva, corrigir a hipovolemia e a hipocloremia com solução de NaCl a 0.9% (SF).
O uso de diuréticos do tipo inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida - diamox) pode auxiliar na eliminação renal do bicarbonato, porém geralmente não são necessários.
Causas de Alcalose Metabólica
Oferta excessiva de bicarbonato;
Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas;
Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides;
Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2).
Acidose ou alcalose mista Quando ocorre simultaneamente dois distúrbios:
respiratório e metabólico.
Ex.: acidose mista
pH < 7.35, pCO2>45, HCO3-<22
E.: alcalose mista:
pH >7.45, Pco2<35, HCO3- >26
Exemplos: Acidose respiratória
Ph= 7.32 pCO2= 52
pO2 = 60
HCO3- = 24
EB = - 1 spO2 = 94%
Exemplos: ACIDOSE METABÓLICA
pH = 7.32 pCO2 = 42
pO2= 90
HCO3-= 19
EB = -6 spO2 = 98%
Exemplos: ALCALOSE RESPIRATÓRIA
pH= 7.49 PCO2 = 33
PO2 = 160
HCO3- = 23
EB = +2 spO2 = 100%
Exemplos: ALCALOSE METABÓLICA
pH = 7.49 Pco2= 44
Po2 = 90
HCO3- = 32
EB = +10 spO2= 98%
Exemplos: acidose mista pH=7.31 Pco2= 52
pO2=80 HCO3
- = 19
EB = -4 spO2 = 95%
Duas alterações de sistemas diferentes que diminuem o pH!
respiratório
metabólico
Exemplos: alcalose mista Ph=7.49 PCO2=31 PO2 = 180 HCO3 = 32 EB = +10 spO2 = 100%
Duas alterações de sistemas diferentes que elevam o pH!
respiratório
metabólico
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