Assistência de Enfermagem ao Paciente

Crítico – Distúrbios Respiratórios

UNOCHAPECÓ2015/02

REVISÃO: anatomia e fisiologia do sistema respiratório.

Células necessitam de oxigênio para o catabolismo celular; Neurônios tem baixa capacidade de armazenamento; Reações catabólicas produzem CO2;

Troc

asSistema Circulatório

Gaso

sasSistema

Respiratório

Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto – SARA (Aguda).

Súbita e grave - Emergência Respiratória;

Principais Causas Etiológicas:

Broncoaspiração de Suco GástricoSepse

Também chamada de edema pulmonar não cardiogênico;

O paciente apresenta hipoxemia grave e complacência diminuída dos pulmões, levando ao quadro de Insuficiência Respiratória Aguda;

Mortalidade de 50% a 60%, mas diminui com a intervenção precoce (BRUNNER; SUDDARTH,2002).

Causas Etiológicas:

Sistêmicos: choques, sepse, drogas;Pulmonares: pneumonia, contusão, traumatismo;Não Pulmonares: TCE; pancreatite.

SARA é considerada multicausal, compondo-se de vários fatores de riscos cumulativos (quanto mais fatores de

risco o paciente possui, maior a chance de vir a desenvolver a síndrome).

Injúria direta: aspiração de sólidos, líquidos ou gases tóxicos, infecções pulmonares, contusão pulmonar, embolia gordurosa, entre outros.

Injuria indireta: sepse, politrauma ou politransfusão, grandes queimaduras, coagulação vascular disseminada, choque, pancreatite, intoxicações, excesso de fluidos, bypass cardiopulmonar

Definição

Infiltrados pulmonares difusos associados a um grande problema de ventilação;

Fisiopatologia

1 • Aspiração de gases ou substâncias químicas resultando em destruição da membrana alvéolo capilar.

2 • A lesão pode ser iniciada na rede microvascular pulmonar.

Lesão difusa da membrana alvéolo capilar, devido a uma dentre a duas categorias primárias:

Independente da origem da lesão o denominador comum é o aumento da permeabilidade e o extravasamento alvéolo capilar.

1. Ocorre a ruptura do endotélio capilar.

Estravazamento de líquido para o espaço intersticial;

2.Alvéolos

3. Líquido extravasa para os alvéolos;

3.Gases

4. O líquido interfere no transporte de gás;

A complacência pulmonar reduzida causa aumento da resistência vascular pulmonar.

HIPoxemia

Um aumento da permeabilidade alvéolo capilar leva a edema intersticial e alveolar e a

atelectasia alveolar, com redução da capacidade residual final. Rigidez pulmonar, necessárias

altas pressões para manter a ventilação (HUDAK; GALLO,2007)

Resultado final hipoxemia

A ventilação mecânica é a principal modalidade terapêutica na SDRA, sendo atualmente considerada não mais apenas uma medida de suporte, mas sim uma terapia capaz de alterar o curso da patologia (ROTTA;TELLECHEA,2003).

Manifestações Clínicas:• Início rápido da dispneia

grave (12 à 48 horas);• Taquipneia;

• Retrações intercostais;• Estertores;

Tratamento

Cuidado intensivo; Intubação, ventilação; Monitorização por gasometria e oxímetria; PEEP – PEEFP (sedativo); Controle dos níveis de hemoglobina; Terapia medicamentosa (antibióticoterapia, vasoativos); Suporte de proteínas precoce;

Condutas de enfermagem

Comprometimento de troca gasosa; Depuração ineficaz de via aérea; Excesso de volume de líquidos; Padrão respiratório ineficaz; Alto risco de ansiedade; Alteração de perfusão tissular (HUDAK,GALLO 2007).

Diagnósticos de enfermagem:

Intervenções de Enfermagem

Avaliar ruídos respiratórios; Avaliar sinais de angustia respiratória; Monitorar ganhos e perdas; Controle de peso; Aspiração; Posicionamento;

Pneumonia

Inflamação do parênquima pulmonar,

causada por agente microbiano (BRUNNER;

SUDDARTH,2002).

Pode ser causada por bactérias,

micobactérias, clamídia, micoplasma, fungos,

parasitas e vírus(BRUNNER;

SUDDARTH,2002).

Pneumonias – Sistemas de Classificação

Comunitárias;Nosocomiais;Hospedeiro imunocomprometido;PAV;Pneumonias aspirativas.

Fisiopatologia

As características das vias aéreas superiores normalmente impedem que partículas potencialmente infecciosas atinjam o trato inferior estéril;

Normalmente uma doença de base é necessária para comprometer as defesas do hospedeiro;

Também podendo ser consequência de microorganismos transportados pelo sangue que entram na circulação pulmonar e ficam aprisionados no leito capilar pulmonar (BRUNNER; SUDDARTH,2002).

Consequências

A pneumonia normalmente afeta tanto a ventilação quanto a difusão;

Reação inflamatória nos alvéolos produzindo um exsudato que interfere na difusão;

Os leucócitos também migram para dentro dos alvéolos e preenchem os lugares que normalmente contém ar.

Troca gasosa comprometida relacionada à ventilação diminuída secundária à inflamação e infecção envolvendo os espaços aéreos distais;

Depuração ineficaz das vias aéreas relacionada ao excesso de secreções traqueobrônquicas;

Dor relacionada ao processo inflamatório e dispneia; Risco de lesão relacionado à infecção resistente; Risco para o déficit de volume relacionado a febre e dispneia; Nutrição alterada.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

INFLUENZA

A gripe é uma doença grave que causa danos à saúde das pessoas há muitos séculos. É causada pelo vírus influenza, que

é transmitido a partir das secreções respiratórias, podendo sobreviver por minutos no ambiente, sobretudo em superfícies tocadas frequentemente. A partir do contato com um doente

ou superfície contaminada, o vírus penetra pelas vias respiratórias, causando lesão, que pode ser grave e até fatal,

se não tratada a tempo(SANTA CATARINA,2014).

O vírus influenza possui grande variabilidade de seu material genético, podendo apresentar três tipos e inúmeros subtipos. Dentro os tipos que causam doença em grande volume no ser humano estão o tipo A e o tipo B.

• O influenza tipo A é subtipado de acordo com as partículas que ocorrem em sua superfície, sendo nominado com as letras H e N (Hemaglutinina e Neuraminidase), por exemplo: H1N1, H3N2, H5N1, H7N9. Todos estes são subtipos distintos do vírus influenza e podem variar suas características de agressividade. Os vírus influenza.

• A que têm circulado com mais intensidade nos últimos anos são o H3N2 e o H1N1, que são de linhagens distintas (não são mutações um do outro), mas ambos têm potencial de causar doença grave.

Os vírus de influenza sazonal como A(H1N1), A(H3N2) e B, que causaram o maior número de casos no Hemisfério Norte, estão circulando atualmente no Brasil com maior intensidade, podendo causar desde quadros gripais leves até pneumonias graves (SRAG) e óbito.

Situação epidemiológica - Santa Catarina

O número de casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) pelo vírus de influenza sazonal, até a semana epidemiológica 28 (12 de julho), está abaixo do notificado em 2013, sendo que desse total em 2014 tivemos 41 casos de SRAG pelo vírus Influenza A (H3N2), 7 pelo vírus Influenza A (H1N1), e 2 pelo vírus Influenza B.Reconhecidamente o vírus Influenza A (H3N2) tem como característica causar doença grave principalmente em idosos e crianças menores de cinco anos.

Medidas preconizadas

De acordo o exposto, mesmo com a tendência de diminuição da circulação viral em todo o estado, a SES mantém o nível de alerta para todas as unidades de saúde, e reitera que a medida recomendada para o momento continua sendo o tratamento oportuno (preferencialmente nas primeiras 48 horas de início de sintomas) para os casos de Síndrome Gripal com presença de fatores de risco, casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave ou a critério médico, além das medidas de higiene pessoal e etiqueta da tosse, independente do subtipo de Influenza que circula.

O antiviral oseltamivir (Tamiflu®) deve estar disponível gratuitamente em todas as unidades de saúde do estado, devendo ser dispensado mediante receita médica simples.

Exames Laboratoriais1- Análise da Gasometria Arterial2- Exame de Escarro3- Análise do Líquido Pleural (Toracocentese)

Exames de Imagem1- Raio-X do tórax (AP e Perfil)2- CT de Tórax3- RNM de Tórax4- Angiografia Pulmonar5- Mapeamento da Ventilação/Perfusão

Protocolo de tratamento da Influenza

Em marco de 2013, com base no perfil epidemiológico da influenza no Brasil, o Ministério da Saúde realizou uma revisão do Protocolo de Tratamento de Influenza, com destaque para a importância do tratamento oportuno dos casos de Síndrome Gripal (SG) que tem indicação e de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

Foram redefinidas algumas condutas a serem instituídas frente aos casos de influenza e atualizou-se de forma ampla as indicações de quimioprofilaxia, bem como as medidas de controle a serem estabelecidas as pessoas e aos comunicantes de risco, tanto em ambientes domiciliares como e instituições fechadas, além das medidas de controle de infecção hospitalar.

Aspectos epidemiológicos e clínicos

A influenza ocorre durante todo o ano, mas e mais frequente nos meses do outono e do inverno, quando as temperaturas caem, principalmente no sul e sudeste do pais.

O período de incubação dura de um a quatro dias. A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes

do inicio dos sintomas e dura ate três dias apos o final da febre. Nas crianças pode durar em media 10 dias, podendo se prolongar por

mais tempo em pacientes imunossuprimidos.

São sinais de agravamento:

Aparecimento de dispneia ou taquipneia ou hipoxemia – SpO2 < 95%; Persistência ou aumento da febre por mais de três dias (pode indicar

pneumonite primaria pelo vírus influenza ou secundaria a uma infecção bacteriana);

Exacerbação de doença pré-existente (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC, cardiopatia ou outras doenças com repercussão sistêmica);

Disfunções orgânicas graves (exemplo: insuficiencia renal aguda);

São sinais de agravamento:

Miosite comprovada por creatinofosfoquinase – CPK (≥ 2 a 3 vezes);

Alteração do sensório; Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças; Desidratação.

São consideradas condições de risco para complicações:

Gravidas e puérperas Adultos ≥ 60 anos e Crianças < 2 anos; População indígena aldeada; Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de

acido acetilsalicílico; Indivíduos que apresentem Pneumopatias (incluindo asma); Cardiovasculopatias (excluindo hipertensao arterial sistemica);

São consideradas condições de risco para complicações:

Nefropatias; Hepatopatias; Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme); Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus); Transtornos neurológicos; Imunossupressão; Obesidade (Índice de Massa Corporal – IMC ≥ 40 em adultos).

Síndrome Gripal

Individuo que apresente febre de inicio súbito, mesmo que referida acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnostico especifico.

Em crianças com menos de dois anos de idade, considera-se também como caso de síndrome gripal: febre de inicio súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnostico especifico.

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

Individuo de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade: Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente; Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória

avaliada de acordo com idade; Piora nas condições clinicas de doença de base; Hipotensão em relação a pressão arterial habitual do paciente.

SRAG

Em crianças, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e

inapetência; O quadro clinico pode ou não ser acompanhado de alterações

laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou

presença de área de condensação.

Síndrome Gripal sem condições e fatores de risco

para complicações Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, a prescrição do

fosfato de oseltamivir (Tamiflu R) também pode ser considerada, excepcionalmente, baseada em julgamento clinico;

Todos os pacientes com SG devem ser orientados para retornar ao serviço em caso de piora do quadro clinico, quando deverão ser reavaliados quanto aos critérios de SRAG;

Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também receber de imediato o tratamento com o antiviral.

Síndrome gripal em pacientes com condições e Fatores de risco para complicações:

Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o uso de fosfato de oseltamivir independente de situação vacinal;

Em pacientes com condições e fatores de risco para complicações e com SRAG, o antiviral ainda apresenta benefícios mesmo se iniciado após 48 horas;

Realizar avaliação clínica minuciosa e, de acordo com a indicação, iniciar terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação venosa e oxigenioterapia, e manter monitoramento clínico;

Indicar internação hospitalar.

Instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica;

Sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%;

Evolução para outras disfunções orgânicas, como insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, disfunção neurológica.

Indicações para internação em Unidade de terapia intensiva:

Estão entre o grupo de pacientes com condições e fatores de risco para complicações por Influenza tendo em vista a maior mortalidade registrada neste segmento populacional;Para este grupo, recomenda-se: As gestantes devem ser tratadas preferencialmente

com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®). Não se deve protelar a realização de exame

radiológico em qualquer período gestacional.

GESTANTES E

PUÉRPERAS

Controle de infecção relacionada à assistência à saúdeNOTA TÉCNICA – DIVE/ SC

ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SUPERINTENDENCIA DE VIGILÂNCIA EM SAUDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA CIEVS/Unidade de Resposta Rápida

Orientações de Biossegurança para atendimento de casos de SRAG (Adaptado de Protocolo do Hospital Nereu Ramos/SES)

Considerando a ocorrência de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) relacionada ao vírus Influenza, a Secretaria de Estado da Saúde orienta aos

profissionais de saúde as seguintes normas de biossegurança:

Precauções padrão

Constitui a principal medida de prevenção da transmissão entre pacientes e profissionais de saúde e deve ser adotada no cuidado de todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doença de base.

As precauções padrão compreendem: Higienização das mãos antes e apos contato com o paciente; Uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI (avental e luvas ao

contato com sangue e secreções); Uso de óculos e mascara se houver risco de respingos; Fazer descarte adequado de resíduos, segundo o regulamento técnico para

o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.

Precauções para gotículas

Devem ser implantadas as precauções para gotículas, se pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por influenza. As gotículas respiratórias que tem cerca de > 5μm de tamanho, geradas por tosse, espirro ou fala, não se propagam por mais de 1 metro da fonte e relacionam-se a transmissão de contato da gotícula com mucosa ou conjuntiva da boca ou nariz de individuo susceptível.

Recomenda-se:

Uso de mascara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente e substitui-la a cada contato com o paciente;

Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (agua e sabão ou álcool gel);

Uso de mascara cirúrgica no paciente durante transporte; Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção,

nebulização); Uso de dispositivos de sucção fechados.

Situações com geração de aerossóis

No caso de procedimentos que gerem aerossóis – partículas < 5μm, que podem ficar suspensas no ar por longos períodos (exemplo: intubação, sucção, nebulização), recomenda-se: Uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI (avental e luvas,

óculos e mascara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de saúde durante o procedimento;

Manter paciente preferencialmente em quarto privativo; Uso de mascara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo

profissional de saúde ao entrar no quarto.

Limpeza e desinfecção de superfícies

Remoção de sujidades com agua e sabão ou detergente; Limpeza com solução de hipoclorito de sódio em pisos e superfícies

dos banheiros; Fricção de outras superfícies e objetos com álcool a 70%; Uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) adequado; Fazer descarte adequado de resíduos.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da saúde. Protocolo de tratamento da influenza - 2013. 1ª edição. Brasília – DF,2013.

BRUNNER,L.S.; SUDDARTH,D.S. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

GUYTON, A. C. Fisiologia humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 564 p.

HUDAK,C.M; GALLO B.M. Cuidados Intensivos de Enfermagem –uma abordagem holística.Guanabara Koogan, 2007.

JOHNSTON, Cíntia; CARVALHO, Werther Brunow de. Atelectasias em pediatria: mecanismos, diagnóstico e tratamento. Rev. Assoc. Med. Bras.,  São Paulo ,  v. 54, n.

ROTTA, Alexandre Tellechea; KUNRATH, C. L.; WIRYAWAN, Budi. O manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo. J Pediatr (Rio J), 2003, 79.Supl 2: S149-S60.

SANTA CATARINA. Diretoria de Vigilância Epidemiológica – DIVE. Nota Técnica: Orientações de Biossegurança para atendimento de casos de SRAG. Florianópolis – SC, 2012.