CASO CLÍNICODISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS NO RECÉM-NASCIDO

Interna: Camila Rodrigues Coordenação: Dra Márcia Pimentel de Castro

HMIB

ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde

www.paulomargotto.com.br Brasília, 10 de fevereiro de 2014

CASO CLÍNICO

ANAMNESE MATERNA NPSE, 17 anos, SES: 5064968 G1P0A0C0 TS: A positivo Nº de consultas de pré natal: 4 Sorologias: HIV, hepatite B,

toxoplasmose(2ºT) negativos. VDRL da admissão:Não Reagente. CVM: não realizou

IG: 27 semanas. DUM:??? DPP:17/04/14 Nega patologias prévias ou intercorrências

gestacionais

CASO CLÍNICO

DADOS DO PARTO Data:14/01/14 Hora:01h01min Tipo de parto: vaginal Bolsa rota no ato Líquido amniótico fétido RN chorou ao nascer. Colocado em berço

aquecido, secado, retirados campos úmidos, aspirado boca e vias aéreas.

Evoluiu para intubação, devido a desconforto respiratório

CASO CLÍNICO

DADOS DO RN Sexo: masculino IG:27sem APGAR:9/9 EXAME FÍSICO: 

BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico.

ACV: RCR em 2T, sem sopros AR: MVF, sem RA. ABD: RHA +,depressível, sem massas ou

visceromegalias.Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia 

Genitália externa sem alterações aparentes. Diurese:sim. Mecônio:não

CASO CLÍNICO

DADOS DO RN Peso: 900g / Estatura: 33cm Perímetro Cefálico: 24cm Classificação:RNPT / AIG (Lubchenco) CD:

Internado na UTIN-Ventilação mecânica(VM)

Hidratação venosa Ampicilina+Gentamicina Aminofilina

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (2h de vida) Realizado cateterismo venoso umbilical Parâmetros da VM

SIVM  FiO2: 50% / FR = 40/ Pins = 19 PEEP = 4, TI =0,35, PS = 8, saturação= 99%

CD: Colhido hemocultura Solicitado RX de tórax e abdome

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (10h de vida) Dispositivos:

TOT nº 2,5 SOG Cateter umbilical Oximetria de pulso Suporte Ventilatório: VM em SIMV com -Pressão de suporte:9/ Pressão

inspiratória:19/PEEP:5/ FiO2 de 21% /FR:30/Tempo Inspiratório:0,35/

-SatO2:96%

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (10h de vida) Exame Físico

Tax 36,5ºC/FC 136 bpm/Sat 96%/Diurese: 3,3 ml/kg/h REG, corado, hidratado, ativo, confortável em VM,

acianótico, afebril e anictérico. ACV: NDN AR: MVF, sem RA,com boa expansibilidade torácica

sem esforço respiratório. ABD: semi-globoso, flácido, ruídos hidroaéreos

presentes, sem visceromegalias. Coto umbilical cateterizado.

Fontanela anterior plana e normotensa.

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (10h de vida) Exames:

Hb 11,9/ Ht 32,6/Leucócitos 15.500 (Bast 2/ Segm 71/ Mono 1/ Linfo 26)/Plaquetas: 191.000/ mm3/ PCR:1,04

CD: Iniciado dieta por SOG Extubação CPAP nasal Mantido antibiótico

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (34h de vida) RN estável, eupneico em CPAP nasal

FiO2 25%, mantendo oximetria adequada

CD: Mantido dieta por SOG, com boa aceitação Mantido CPAP nasal Solicitado radiografia de tórax após

extubação e após tração do cateter Solicitado passagem de PICC (cateter

central de inserção periférico)

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (43h de vida) CD:

Retirado CPAP nasal. Instalado O2 - 1 L/min RN ficou calmo, manteve boa saturação e

bom padrão respiratório

EVOLUÇÃO (45h de vida)  RN evoluiu com icterícia ( +/4 até zona

III) CD:Fototerapia

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (6º dia de vida) Suspenso O2 suplementar Ecocardiograma: FOP 1,8mm, com fluxo da

esquerda para direita, PCA de 2 mm, com fluxo esquerda direita e gradiente de 11 mmHg. FE:67%. DD: 33,3%. Ausência de imagens sugestivas de trombo ou vegetações

CD:Iniciado ciclo de Ibuprofeno (tentativa de fechamento farmacológico do canal arterial)

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (8º dia de vida) RN apresentou quedas de saturação, sendo

retornada oxigenoterapia com 0,5 L/min Exames:

BT: 1,46/BD: 0,51/BI: 0,95 /Ca: 10,5/Cr: 1,10/Mg: 2,6/K: 5,40/Na: 135/TGO: 29/TGP: 30/TRIG:123/Ur: 72/Hb:10,3/Ht:27,8/Leuco:17.200/seg:36% /Eos:3%/Mono:4%/Linf:57%/Plaq: 288.000

CD: Solicitado concentrado de hemácias Aguardando hemocultura para avaliar

suspensão de antibioticoterapia (1º esquema) Solicitado nova radiografia de tórax

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (9º dia de vida) 1ª Hemocultura (14/01): negativa Ecotransfontanela (22/01): normal Completou ciclo de Ibuprofeno (3 dias) CD:

Suspenso antibiótico (Ampicilina +Gentamicina) após 8 dias de uso

Suspenso Ibuprofeno

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (9º dia de vida) Evoluiu com apnéia de 25 seg, sendo

colocado em CPAP com FiO2 a 40% Apresentou mais 3 episódios de apnéia,

sendo procedido intubação orotraqueal, com tubo 3 , fixado em 7cm

Parâmetros da VM:  FR:40 Pi:17 PEEP:4 Ti:0,35 Pressão

suporte:11 Fi:40% Iniciado fentanil infusão contínua

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (13º dia de vida) Suspenso Fentanil e reduzido FiO2 para 30% Hemocultura (23/01): Staphylococcus capitis CD:

Mantido dieta por SOG Solicitado nova radiografia de tórax Trocado PICC Solicitado cultura de ponta de cateter Realizado PL Iniciado Vancomicina

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO (14º dia de vida) RN estável, sem drogas vasoativas,em VM com

baixos parâmetros SIMV FR 25, Dp 10, PS 8, PEEP 5, FiO2 40%

Exame Físico Tax: 35,3-37°C /FC: 127-178 bpm/SO2: 97%Diurese: 7 mL/kg/hora/Evacuações: 3x/DX= 115mg%  REG, ativo e reativo, corado, acianótico, anictérico,

hidratado, bem perfundido.AR= MV+ e simétrico.ACV= RCR em 2 T, sem soprosAbdome= flácido, sem megalias, RHA+Ext= bem perfundidas e os pulsos são palpáveis e simétricos.

CASO CLÍNICO

EXAMES Citobioquímica do LCR: Líquor

límpido/Glic:106/ PT:141,6/ Cl:102/ Leuco:8/mm³/Hemácias:5/mm³.

Cultura do LCR: negativa

Cultura de ponta de cateter: S. epidermidis

CD: Manter Vancomicina por 7 dias

DISCUSSÃO

INTRODUÇÃO

DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO

INTRODUÇÃO

Crescimento do tecido pulmonar depende de: Espaço adequado na caixa torácica LA em quantidade adequada Movimentos respiratórios fetais (11sem)

Sistema surfactante Fatores hormonais Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II

↑Surfactante

INTRODUÇÃO Transição para respiração gasosa:

Epitélio pulmonar Reabsorção de Na Líquidos dos

alvéolos para interstício

Absorção pelos vasos sanguíneos Transformação: epitélio secretor superfície

absortiva Catecolaminas Glicocorticóide Vasopressina Prolactina

INTRODUÇÃO

Início da respiração ao nascimento: Compressões sobre a caixa torácica no canal de parto Remoção de líquido de dentro do pulmão Padrão respiratório contínuo: - Ar mais frio - Diferença de Pressão intrauterina e Pressão

atmosférica - ↓PaO2 e ↑ PaCO2 -Acidificação do pH Prematuros - Controle da respiração -Caixa torácica muito complacente

TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN

DEFINIÇÃO

Taquipnéia e/ou dispnéia iniciada logo após o nascimento

Bebê a termo ou pré termo, submetidos a cesárea

Resultado da dificuldade de reabsorver o líquido pulmonar

Recuperação completa dentro de 3 dias

ETIOPATOGENIA

Reabsorção do líquido pulmonar: Eliminação através das VAS durante a

passagem no canal de parto Secagem completa:6h do pós parto

Fatores de risco: Cesárea eletiva sem trabalho de parto Asfixia perinatal Diabetes e asma maternos Policitemia

EVOLUÇÃO CLÍNICA

Primeiras horas de vida: taquipnéia (60-100 irpm), raramente, gemência e retração

Melhora em 12 - 24h com FiO2<40%

RADIOGRAFIA

Hipotransparência pulmonar

Trama vascular proeminente

Cissuras espessadas

Hiperaeração

Eventual cardiomegalia e/ou derrame pleural

RADIOGRAFIA

TRATAMENTO

Suporte

Oferta de O2(FiO2<40%) por cateter nasal/HOOD/CPAP nasal

FR:60 irpm Dieta por SOG

SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL

DEFINIÇÃO

Aspiração de líquido amniótico (LA) meconial durante trabalho de parto difícil e prolongado

Grupos de risco Pós termo Asfíxicos Crescimento intrauterino restrito Pélvicos Macrossômicos

FISIOPATOLOGIA

Sofrimento fetal agudo e crônico

↓Fluxo sanguíneo placentário

Hipóxia↑peristaltismo intestinal

Relaxamento esfincteriano

Liberação de mecônio

Pneumonite química

Obstrução de pequenas VA

Aprisionamento de ar

Atelectasia +Shunt intrapulmonar

QUADRO CLÍNICO

RN pós maturo, com impregnação meconial, pele seca, enrugada e sem vérnix

Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras horas de vida

Leve:FiO2<40% por <48h Moderado: FiO2>40% por >48h Grave:VM ou Hipertensão arterial

pulmonar Complicações:

Pneumotórax/Pneumomediastino Hipertensão arterial pulmonar

RADOGRAFIA

Infiltrado grosseiro e difuso

Áreas de hipotransparência e hiperinsuflação

Atenção para as complicações: pneumotórax, enfisema intersticial

RADIOGRAFIA

DIAGNÓSTICO

Relato de LA meconial

Presença de mecônio aspirado da traquéia em RN deprimido

Insuficiência respiratória precoce

TRATAMENTO

Manutenção temperatura, glicemia e calcemia

Oxigenação(PaO2:60-90mmHg)

Assistência respiratória: HOOD (FiO2 até 80%) - VM

Antibiótico: de acôrdo com critérios clínicos e laboratoriais. Não deve constituir rotina!

DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA

DEFINIÇÃO

Causada pela deficiência de surfactante pulmonar no RN prematuro

60-80%:RN<28semanas Fatores de risco:

Prematuridade Asfixia perinatal Mãe diabética Hemorragia materna Parto cesáreo

FISIOPATOLOGIA

20 -24 sem: Pneumócito I Pneumócito II 25-30 sem: Detecção do surfactante 33 sem: estabilidade alveolar

Principal função do surfactante :↓ tensão superficial

Evita colabamento do alvéolos final da expiração

Cortisol Fibroblastos FFP Pneumócito II ↑Surfactante

FISIOPATOLOGIA

Deficiência do surfactante

↑Tensão superficial

Atelectasia progressiva

↓Complacência pulmonar

Alteração da relação V/Q

Hipóxia + hipercapnia

Acidose mista

Vasoconstrição APe hipoperfusão pulmonar

Lesão do epitélio alveolar

Edema intersticial

Depósito de fibrina no alvéolo

Membrana hialina

QUADRO CLÍNICO

Taquipneia/dispnéia Esforço respiratório moderado a grave Retração subcostal, batimento de asa de

nariz, palidez cutânea e gemência Evolução progressiva com piora nas

primeiras 24h Persistência do quadro por 3 dias

RADIOGRAFIA

Hipotransparência homogênea Padrão retículo granular(“vidro moído”):

microatelectasias + edema intersticial Broncograma aéreo (lobo superior) RX inicial normal. Evolução para padrão

típico em 6-12h

RADIOGRAFIA

TRATAMENTO

Controle da temperatura, suporte hemodinâmico e oferta calórica

Oxigenoterapia: PaO2: 50-70 mmHg/Sat de O2:90-95%

Surfactante Iniciar nas primeiras 2h de vida

PROFILAXIA

Prevenir o parto prematuro

Corticóide 48h antes do parto Betametasona 12mg IM a cada 12h Gestação: 24-34 sem

PNEUMONIA NEONATAL

DEFINIÇÃO

Precoce:iniciada até 48h de vida Adquiridas antes do nascimento:CMV,

toxoplasmose, rubéola,sífilis Adquiridas durante o

nascimento:estreptococo beta hemolítico grupo B, E.coli e L.monocytogenes

Tardia: após 48h de vida Flora hospitalar Gram negativos, S. aureus, estafilococos

coagulase negativos e fungos

FATORES DE RISCO

Corioamnionite clínica Mãe: Tax>37ºC, FC>100bpm,

Leucometria>20.000 FC fetal>160bpm

Rotura de membranas>18h ITU não tratada nos últimos 15 dias antes

do parto Colonização materna pelo estreptococo

beta hemolítico do grupo B Mãe<20 anos

FISIOPATOLOGIA

Estreptococo beta hemolítico do grupo B Coloniza: trato urogenital, gastrointestinal e

vias respiratórias altas Bacteriúria assintomática, ITU,

corioamnionite, endometrite e bacteremia Fatores de risco para sepse neonatal

precoce: Febre materna intraparto Rotura prolongada de membranas 24

horas) ≤34 sem

DIAGNÓSTICO

RN com desconforto respiratório + hemocultura positiva ou 2 ou mais dos seguintes critérios: Fatores de risco para sepse neonatal Sinais clínicos de sepse: intolerância alimentar,

letargia, hipotonia, distensão abdominal Alterações radiológicas persistentes>48h Triagem laboratorial alterada -Leucograma anormal,, plaquetas<150.000. PCR

positivo Radiografia de tórax: não permite diferenciar da

doença da membrana hialina (DMH). Suspeita de pneumonia quando: DMH que não responde ao surfactante e que necessita de drogas vasoativas

TRATAMENTO

Terapêutica empírica Ampicilina 200mg/kg/dia:S. agalactiae // L.

monocytogenes Gentamicina 5 mg/kg/dia: gram negativo

entérico

Pneumonia neonatal tardia: de acordo com a flora bacteriana predominante. Oxacilina + Amicacina

PROFILAXIA

Cultura para triagem para o Estreptococo beta hemolítico do grupo B (GBS) : todas mulheres grávidas a partir de 35-37 sem

Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto: Cultura de rastreio positiva Bacteriúria por GBS durante a gravidez História de uma criança anterior com doença

invasiva por GBS Mulheres sem cultura + que entram em

TPP(<37sem), ruptura prolongada de membranas(>18h) ou febre intraparto(>38ºC)

INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER

ETIOLOGIA

Estafilococos coagulase negativos*

Bacilos gram negativos

Fungos: Candida sp.

QUADRO CLÍNICO

Infecção de sítio de saída do cateter Inflamação localizada: eritema,

hipertermia, dor e secreção purulenta

Infecção sistêmica Febre, calafrio, instabilidade hemodinâmica

DIAGNÓSTICO

Considerar infecção relacionada ao CVC: Crescimento do mesmo agente na cultura

de sangue periférico e do cateter Hemocultura de sangue do cateter positiva

2h antes da hemocultura colhida do sangue periférico

Cultura de ponta de cateter positiva: Crescimento ≥ 15UFC

MANEJO

TRATAMENTO

PREVENÇÃO

Usar técnica asséptica Higienizar as mãos antes de manipular Fazer antissepsia da pele (clorexidina

alcoólica 0,5%) Usar curativo estéril para cobrir local de

inserção Trocar curativo se úmido, solto ou sujo Remover o cateter assim que não for

mais necessário

OBRIGADA!

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.

Surfactante pulmonar exógenoAutor(es): Paulo R. Margotto

Consultem os capítulos do livro Assistência ao Recém-Nascido,ESCS, Brasília,3ª Edição, 2013,

Editado por Paulo R. Margotto

Causas da dificuldade respiratória no recém-nascidoAutor(es): Paulo R. Margotto

Acesso vascular ao recém-nascido: Cateterismo de vasos umbilicais, cateterismo venoso central

percutâneo e vias de administração de medicamentos Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G.

Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade, Vicência Soares de Almeida

Infecções bacterianasAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David

Rocha