AVALIAÇÃO INICIAL DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS

NO PERÍODO NEONATAL.

Carlos Alberto Moreno ZaconetaCarlos Alberto Moreno Zaconeta

www.paulomargotto.com.br

HHRAS/SES/DF 15/3/2008 CEBRAN

3º Encontro do Centro de Estudos FANEM/São Paulo (15/3/2008)

OBJETIVOS

Discutir as causas Discutir as causas mais freqüentesmais freqüentes de de desconforto respiratório neonatal ao nascer.desconforto respiratório neonatal ao nascer.

Construir um raciocínio lógico, coerente e Construir um raciocínio lógico, coerente e organizado.organizado.

Estimular a discussão interdisciplinar.Estimular a discussão interdisciplinar.

Metodologia

Exposição oral áudio-visual.Exposição oral áudio-visual.

Após a exposição, apresentação breve de Após a exposição, apresentação breve de casos clínicos.casos clínicos.

O ambiente será sempre fraterno e de troca O ambiente será sempre fraterno e de troca de idéias. de idéias.

h

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS NO PERIODO NEONATAL

Doença da Membrana Hialina.Doença da Membrana Hialina. Taquipnéia Transitória do Recém Nascido.Taquipnéia Transitória do Recém Nascido. Síndrome de Aspiração Meconial.Síndrome de Aspiração Meconial. Pneumonia Intra-útero.Pneumonia Intra-útero.

A história da mãe A clinica do bebê

Os exames complementares

DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA

Doença da Membrana HialinaFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana O surfactante é sintetizado a partir da 20ª semana gestacional.gestacional.

A produção atinge a quantidade suficiente por volta das A produção atinge a quantidade suficiente por volta das 34-35 semanas.34-35 semanas.

O diabetes materno prejudica a quantidade e qualidade O diabetes materno prejudica a quantidade e qualidade do surfactante.do surfactante.

O uso de corticóide antenatal protege o surfactante O uso de corticóide antenatal protege o surfactante pulmonar.pulmonar.

Prematuridade

Fatores maternose fetais

Corticóide

da tensão superficias na interface ar-líquido

Deficiência de surfactante alveolar

da complacência pulmonar e da CRF

Colapso alveolar

das forças de retração elástica

V/QEfeito shunt

Vasoconstrição pulmonar

trabalho resp

PaO2 PCO2

MH

Doença da Membrana HialinaHistória da mãeHistória da mãe

Gestação < 34 semanas.Gestação < 34 semanas.

Diabetes materno mesmo > 34 semanas.Diabetes materno mesmo > 34 semanas.

RNPT/AIGRNPT/AIG

Asfixia perinatal.Asfixia perinatal.

Mãe que não recebeu tratamento adequado com Mãe que não recebeu tratamento adequado com corticóide.corticóide.

Doença da Membrana HialinaQuadro clínicoQuadro clínico

Gemido expiratórioGemido expiratório, batimento de asas do nariz, , batimento de asas do nariz, taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose.taquipnéia, retração da caixa torácica e cianose.

Os sinais e sintomas aparecem logo após o Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento.nascimento.

Piora progressiva nas próximas 36 a 48 horas de Piora progressiva nas próximas 36 a 48 horas de vida.vida.

Doença da Membrana Hialina

Exames complementaresExames complementares

Rx: Infiltrado reticulogranular (vidro moído), Rx: Infiltrado reticulogranular (vidro moído), bilateral, uniforme e com broncograma aéreo.bilateral, uniforme e com broncograma aéreo.

Hemograma normal.Hemograma normal.

Cansadinho eu?

Se acabei de nascer!!

VEROUVIR

Batimento de asas

Tiragem intercostal

Retração esternal

Gemido

Sincronização

BAN

TICRE

GemidoSincronização tóraco-abdominal

Boletim de Silverman Andersen

0 = não há DR1-5= DR moderado>5 = DR grave

GemidoRetraçãoesternal

BANTiragemsincronização

2

1

0

TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIADO RECÉM NASCIDO

Taquipnéia Transitória do RNFisiopatologia

Cl

NaH2O

Taquipnéia Transitória do RNHistória da mãeHistória da mãe

RNT ou RNPT > de 34 semanas.RNT ou RNPT > de 34 semanas. Parto cesárea, principalmente se for sem Parto cesárea, principalmente se for sem

que o trabalho de parto tenha se iniciado. que o trabalho de parto tenha se iniciado. Pode acontecer no parto normal.Pode acontecer no parto normal. Demora no clampeamento do cordão.Demora no clampeamento do cordão. Asixia perinatal.Asixia perinatal.

Taquipnéia Transitória do RNQuadro ClínicoQuadro Clínico

Inicio precoce, nas primeiras horas.Inicio precoce, nas primeiras horas. FR entre 80-100 ipm.FR entre 80-100 ipm. Retração intercostal , batimento de asas do nariz, Retração intercostal , batimento de asas do nariz,

gemido e cianose que melhora facilmente com o gemido e cianose que melhora facilmente com o aumento da concentração de oxigênioaumento da concentração de oxigênio

Ausculta normal ou estertores subcrepitantes Ausculta normal ou estertores subcrepitantes finos.finos.

Taquipnéia Transitória do RNQuadro ClínicoQuadro Clínico

Os sintomas impressionam como menos graves Os sintomas impressionam como menos graves quando comparada com a DMH.quando comparada com a DMH.

Melhora bem com O2.Melhora bem com O2.

Evolui com melhora progressiva e resolve com ± Evolui com melhora progressiva e resolve com ± 72 horas.72 horas.

Taquipnéia Transitória do RNExames complementaresExames complementares

Rx: Congestão para-hilar simétrica ( Rx: Congestão para-hilar simétrica ( da trama da trama vasobrônquica).vasobrônquica).

Espessamento das cisuras interlobares e Espessamento das cisuras interlobares e hiperinsuflação podem estar presentes.hiperinsuflação podem estar presentes.

Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou Ocasionalmente discreta cardiomegalia ou derrame pleural.derrame pleural.

Hemograma normal. Hemograma normal.

SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DE LÍQUIDO MECONIAL

Síndrome de Aspiração de MecônioFisiopatologia

•Sind. De sufocação•Atelectasias•Hiperinsuflação•Escapes de Ar•Pneumonite•Inativ.do surfactante•Pneumonia•HPPN

Síndrome de Aspiração de Mecônio

História da MãeHistória da Mãe Idade Gestacional geralmente > 37 semanas ou Idade Gestacional geralmente > 37 semanas ou

pós maturos.pós maturos. Todas as causas de insuficiência placentária Todas as causas de insuficiência placentária

aguda ou crônica.aguda ou crônica. Presença de Líquido Amniótico meconial.Presença de Líquido Amniótico meconial.

Síndrome de Aspiração de Mecônio Quadro ClínicoQuadro Clínico Impregnação de mecônio.Impregnação de mecônio. Presença de mecônio na traquéia. Presença de mecônio na traquéia. Quadro variável. Desde assintomático até Quadro variável. Desde assintomático até

desconforto severo. desconforto severo. A cianose e a hipoxemia resistente são A cianose e a hipoxemia resistente são

indicadores de extrema gravidade. Mesmo indicadores de extrema gravidade. Mesmo sem, mecônio na traquéia.sem, mecônio na traquéia.

Quando não há complicações, evolui com Quando não há complicações, evolui com melhora em 5-7 dias.melhora em 5-7 dias.

Síndrome de Aspiração de MecônioExames complementaresExames complementares

Rx de tórax Rx de tórax

Gasometria.Gasometria.

Hemogramas seriados.Hemogramas seriados.

PNEUMONIA INTRA-UTERINA

Pneumonia intrauterina

FisiopatologiaFisiopatologia Adquirida antes do nascimento.Adquirida antes do nascimento.

- Via transplacentária.- Via transplacentária.

- Via ascendente.- Via ascendente.

- No contexto de uma infecção congênita.- No contexto de uma infecção congênita.

Adquiridas durante o nascimento.Adquiridas durante o nascimento.

Pneumonia intrauterina História da mãeHistória da mãe

Bolsa rota > 12-24 horas.Bolsa rota > 12-24 horas. Baixo nível socioeconômicas.Baixo nível socioeconômicas. Pré-natal insuficiente.Pré-natal insuficiente. Corioamnionite com ou sem RPM.Corioamnionite com ou sem RPM. ITU.ITU. Qualquer infecção materna (Periodontite, Qualquer infecção materna (Periodontite,

pneumonia, etc).pneumonia, etc).

Pneumonia intrauterina História da mãeHistória da mãe

Febre materna.Febre materna.

TORCHS.TORCHS.

Fisometria positiva.Fisometria positiva.

Parto prematuro sem causa aparenteParto prematuro sem causa aparente. .

Pneumonia intrauterina Quadro clínicoQuadro clínico

Desconforto respiratório precoce ou não, Desconforto respiratório precoce ou não, batimento de asas, gemido, cianose.batimento de asas, gemido, cianose.

Letargia, choro fraco, intolerância à Letargia, choro fraco, intolerância à dieta,distensão abdominal, hipotermia, má dieta,distensão abdominal, hipotermia, má perfusão capilar, não melhora no CPAP,apnéias, perfusão capilar, não melhora no CPAP,apnéias, choque.choque.

Desconforto respiratório com evolução arrastada.Desconforto respiratório com evolução arrastada.

Pneumonia intrauterina Exames complementaresExames complementares

Rx tórax: áreas opacas difusas, segmentares, Rx tórax: áreas opacas difusas, segmentares, lobares ou ainda bilaterais.lobares ou ainda bilaterais.

DD com DMH.DD com DMH. Hemograma: Leucocitose, leucopenia, Hemograma: Leucocitose, leucopenia,

plaquetopenia, índices de Manroe, granulações plaquetopenia, índices de Manroe, granulações tóxicas.tóxicas.

Valorizar o hemograma com prudência.Valorizar o hemograma com prudência. Gasometria: acidose metabólica persistente.Gasometria: acidose metabólica persistente.

De orelha em pé

DMH Vs Pneumonia

Muito prematuros e MMBP.Muito prematuros e MMBP. Recebeu surfactante e ainda precisa de Recebeu surfactante e ainda precisa de

drogas vasoativas. drogas vasoativas. Não melhorou com uma dose de Não melhorou com uma dose de

surfactante, precisou de 2surfactante, precisou de 2aa ou 3 ou 3aa dose. dose. História confusa.História confusa. DMH que não digere dieta, que não DMH que não digere dieta, que não

consegue sair da VM,etc.consegue sair da VM,etc.

CASOS CLINICOS

Vamos brincar?Vamos brincar?

U.N.H. 23 anos, 7 consultas hipertensão durante a gravidez, 30 semanas,sem antecedentes de infecção. Ficou internada 72 horas, “não deu” para fazer corticóide antenatal.

Caso clinico Nº 1

RNPT/AIG apresenta desconforto respiratório ao nascer, BSA 7 pontos,Gemência, tiragem intercostal e batimento de asas do nariz.

Caso clinico Nº 1

Caso clinico Nº 1

Caso clinico Nº 1

Hipótese diagnósticaHipótese diagnóstica

CondutaConduta

Evolução.Evolução.

RBV, 34 anos, diabética. Idade gestacional 37 semanas.Sem antecedentes de infecção.

Caso clinico Nº 2

RN nasceu de parto normal, evoluiu com desconforto respiratórioPrecoce: BAN, tiragem intercostal e gemido intenso. Precisou intubar com ± 50 minutos de vida.

Caso clinico Nº 2

Hemograma normal

Caso clinico Nº 2

Caso clinico Nº 2

Hipótese diagnósticaHipótese diagnóstica

Conduta Conduta

Evolução...Evolução...

A hipótese diagnóstica foi confirmada?A hipótese diagnóstica foi confirmada?

E.L.B. 20 anos, 37 semanas, sem antecedentes de infecção. Parto cesárea eletiva (terceira cesárea)

Caso clinico Nº 3

Caso clinico Nº 3

RN apresentou desconforto respiratório RN apresentou desconforto respiratório desde o nascimento: FR 90 ipm, TIC, sem desde o nascimento: FR 90 ipm, TIC, sem gemência, melhora muito com oxigênio gemência, melhora muito com oxigênio 40%.40%.

Caso clinico Nº 3

Caso clinico Nº 3

Hipótese diagnósticaHipótese diagnóstica

Conduta Conduta

Evolução .Evolução .

Análise retrospectivaAnálise retrospectiva

Mãe primigesta 17 anos, solteira. Chegou as 23 horas. Refere que o bebê não mexe desde ontem de manhã.À ausculta: bradicardia fetal intensa. Líquido em “papa de ervilha” na calcinha.

Caso clinico Nº 4

Caso clinico Nº 4

RN nasceu deprimido, asfixiado, Apgar 1-2-4. Impregnado em mecônioIntubado na sala de parto, evolui com saturação baixa (45%), mesmo com FiO2 de 100%.

Caso clinico Nº 4

Caso clinico Nº 4

Caso clinico Nº 4

Hipótese diagnósticaHipótese diagnóstica

Evolução .Evolução .

Análise retrospectivaAnálise retrospectiva

Caso clinico Nº 5

Mãe 15 anos, solteira, 30 semanas,Bolsa íntegra. Não fez pré-natal.Nega infecções. Não quer ficar internada,quer apenas remédio para dor.O namorado (17 anos) diz quese responsabiliza pela alta da paciente.

Caso clinico Nº 5RN nasceu com 750 gramas, muito gemente, TIC e BAN importantes.Foi intubado e internado na UTIN.

Caso clinico Nº 5

Hemograma “border line”

Hipótese diagnósticaHipótese diagnóstica

Conduta Conduta

Caso clinico Nº 5

Caso clinico Nº 5

Após surfactante pulmonar,Foi possível diminuir a FiO2De 100% para 60%.Não tolera CPAP nasal.Apresenta hipotensão, precisa de drogas paraManter PA estável.No 2º dia ainda intubado, precisou de uma 2ª dosede surfactante, Por do requerimento de oxigênio.

No D 4 de antibiótico começou a melhorar, sendo No D 4 de antibiótico começou a melhorar, sendo possível diminuir a FiO2 até 30%.possível diminuir a FiO2 até 30%.

Extubado no mesmo dia.Extubado no mesmo dia.

Começou a aceitar a dieta no D6 de antibiótico.Começou a aceitar a dieta no D6 de antibiótico.

Analise retrospectivaAnalise retrospectiva

Caso clinico Nº 5