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Abordagem Diagnóstica da Aftose Oral

Recorrente

Ana Raquel Monteiro Dias de Araújo Oliveira

Orientação: Pedro Vita

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina

2013

Ana Raquel Monteiro Dias de Araújo Oliveira

[email protected]

Abordagem Diagnóstica da Aftose Oral Recorrente

Artigo de Revisão Bibliográfica

Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre

em Medicina, submetida ao Instituto de

Ciências Biomédicas de Abel Salazar da

Universidade do Porto.

Orientada pelo Dr. Pedro Vita

Professor Assistente Convidado no Instituto de

Ciências Biomédicas de Abel Salazar da

Universidade do Porto.

2013



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Índice

Resumo ............................................................................................................................ 5

Abstract ............................................................................................................................ 6

Introdução ......................................................................................................................... 7

OBJETIVO E METODOLOGIA .......................................................................................... 8

EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................ 8

ETIOLOGIA .................................................................................................................... 9

Fatores hereditários e genéticos ................................................................................ 9

Fatores Imunológicos................................................................................................. 9

Trauma físico e/ou químico .......................................................................................10

Défices nutricionais ...................................................................................................10

Caracterização das lesões ............................................................................................14

Aftas Menores ou Aftas Mikulicz ...............................................................................14

Aftas Maiores ou Doença de Sutton ou Periadenite mucosa necrótica recorrente ....14

Úlceras herpetiformes ...............................................................................................15

Classificação da afta pela gravidade da apresentação .............................................15

Estádios de Evolução ...............................................................................................16

Hipóteses Diagnósticas e Investigação .......................................................................18

Aftose Oral Recorrente Idiopática (Simples ou Complexa) ...........................................19

Perturbações Autoimunes ............................................................................................20

Doença de Behçet ...................................................................................................20

Síndrome de MAGIC ................................................................................................21

Artrite Reativa ..........................................................................................................21

Síndrome Sweet ......................................................................................................22

Perturbações de origem desconhecida ........................................................................23

Síndrome PFAPA ....................................................................................................23



Página | 4

Perturbações Gastrointestinais ....................................................................................24

Doença Celíaca ........................................................................................................24

Doença Inflamatória Intestinal ..................................................................................26

Perturbações hematológicas ........................................................................................27

Neutropenia Cíclica ..................................................................................................27

Infeções .......................................................................................................................28

Vírus da Imunodeficiência Humana ..........................................................................28

Abordagem Diagnóstica ...............................................................................................29

TRATAMENTO ...............................................................................................................30

Conclusões ......................................................................................................................31

Bibliografia .......................................................................................................................32

Lista de Abreviaturas/Acrónimos:

VIH - Vírus da imunodeficiência humana

TNF α - Fator de necrose tumoral-α

PR - Policondrite recorrente

PFAPA - Febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite

PCR - Reação da polimerase em cadeia

NK - Natural-killer

MAGIC - Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage

HLA/MHC - Antigénios leucocitários humanos

G-CSF - Fator estimulador da formação de colónias granulocíticas

ELISA - Enzyme-linked immunosorbent assay

DB - Doença de Behçet

AOR - Aftose oral recorrente



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Resumo

A aftose oral recorrente surge em cerca de 20% da população, tendo maior incidência

nos grupos socioeconómicos mais elevados, nas mulheres e em idades compreendidas

entre os 10 e os 19 anos. Esta pode ser classificada em 3 grupos: menor, maior e

herpetiforme. Destas, a mais comum é a menor, com uma prevalência de 80%. As lesões

clássicas caracterizam-se como múltiplas úlceras, crónicas, de tamanho pequeno (<1 cm

as menores e >1cm as maiores), com forma redonda ou ovoide, de bordos regulares e

definidos, halos eritematosos, pavimento amarelo ou acinzentado e com uma

pseudomembrana branca ou amarelada. Os principais fatores associados à presença de

aftas orais recorrentes são trauma, iatrogenia, hipersensibilidade alimentar, distúrbios

nutricionais, alterações hormonais e stress ou cessação tabágica recente num doente

particularmente suscetível. Contudo, podem surgir igualmente integradas num quadro de

doença sistémica como a doença de Behçet, síndrome de MAGIC, artrite reativa,

síndrome PFAPA, síndrome Sweet, doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca,

neutropenia cíclica e infeção pelo vírus da imunodeficiência humana. Este artigo de

revisão visa orientar o profissional de saúde na abordagem diagnóstica da aftose oral

recorrente, atendendo a caracterização das lesões, o enquadramento do doente num

contexto atípico que orienta a suspeita das diferentes hipóteses diagnósticas e respetiva

investigação para confirmação do diagnóstico. Um diagnóstico correto permitirá o

tratamento precoce da aftose oral recorrente e de eventuais patologias subjacentes ao

seu aparecimento, evitando maior morbilidade e potenciando uma melhor qualidade de

vida para o paciente.

Palavras-Chave: Aftose Oral Recorrente, úlceras aftosas orais, estomatite aftosa

recorrente idiopática, doença de Behçet, síndrome de MAGIC, artrite reativa, síndrome

PFAPA, síndrome Sweet, doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca.



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Abstract

Recurrent oral aphthous affects about 20% of the population, with a higher incidence in

higher socioeconomic groups, and in women aged 10 to 19 years. They can be classified

into three main groups as minor, major and herpetiform ulcers. Minor aphthous are the

most common ranging about 80%. The classic lesions are characterized as multiple,

chronic, small ulcers (<1 cm the smallest and > 1cm the largest). They have a round or

ovoid shape, with regular edges and a defined erythematous halo. Also, a greyish or

yellow floor and a white or yellowish pseudomembrane. Trauma, food hypersensitivity,

hematinic disorders, hormonal changes and stress or recent smoking cessation have

been associated to oral aphthous recurrence These predisposing factors mainly affect

particularly susceptible patient. Recurrent oral aphthous can also be integrated into a

broader framework of systemic disease such as Behçet's disease, MAGIC syndrome,

reactive arthritis, PFAPA syndrome, Sweet syndrome, inflammatory bowel disease, celiac

disease, cyclic neutropenia and human immunodeficiency virus infection. This review

aims to guide health professionals in the diagnostic approach of recurrent oral aphthous,

considering their morphologic appearance, main atypical presentations, differential

diagnosis and foster investigation. A correct diagnosis will allow early treatment of

recurrent oral aphthous or of any other cause underlying it. This will avoid greater

morbidity and promote a better quality of life to the patient.

Keywords: Recurrent oral aphthosis, oral aphthous ulcers, idiopathic recurrent aphthous

stomatitis, Behçet's disease, MAGIC syndrome, reactive arthritis, PFAPA syndrome,

Sweet syndrome, inflammatory bowel disease, celiac disease.



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Introdução

O termo aphtae foi primeiramente utilizado por Hippocrates (460-370 AC) – do grego

“aphtai” para descrever perturbações da boca (1). No entanto a primeira descrição clínica

publicada de estomatite aftosa recorrente remonta a 1888 por von Mikulicz e Kummel (2) .

Boras e Savage (2007) definem que a úlcera aftosa é a “doença da mucosa oral,

recorrente, não-infeciosa, não-vesicular e imunologicamente mediada” integrando-a na

definição de úlcera, definida como qualquer solução de continuidade da mucosa oral que

provoque exposição da lâmina própria (3). A úlcera aftosa é a segunda úlcera oral mais

comum após a úlcera resultante de trauma. No entanto, é a úlcera oral recorrente mais

comum (10). É dolorosa e causa importante morbilidade dependendo da sua localização,

duração e frequência.

Estas podem representar diferentes patologias desde as formas simples, mais inócuas às

complexas, mais graves, que por sua vez podem ser primárias/idiopáticas ou secundárias

a outra patologia. No entanto, considerando unicamente a afta, a sua apresentação

clínica é igual em qualquer uma das situações mencionadas (4). Na literatura estão

amplamente descritas como estomatite aftosa recorrente pressupondo episódios de

aftose oral recorrentes típicos ou simples. Vários autores têm vindo a integrar a presença

de lesões aftosas clinicamente semelhantes à estomatite aftosa recorrente num quadro

de doença sistémica primária. As hipóteses explicativas desta associação são ainda alvo

de importante controvérsia quer partilhem a mesma etiologia e/ou patogenia ou sejam

acontecimentos coincidentes. É inclusivamente questionada a classificação destas lesões

como estomatite aftosa recorrente ou como entidade apenas clinicamente semelhante. (5)

(6). Nesta revisão incluir-se-ão os dois conceitos no termo aftose oral recorrente (AOR).

Para efeitos de diagnóstico, atender-se-ão os diferentes cenários clínicos e serão

investigados de acordo.

A AOR genericamente consiste no aparecimento de múltiplas lesões ulceradas, crónicas,

de tamanho pequeno (<1 cm as menores e >1 cm as maiores), com forma redonda ou

ovoide, de bordos regulares e definidos, halos eritematosos, pavimento amarelo ou

acinzentado e com uma pseudomembrana branca ou amarelada. Podem apresentar uma

fase prodrómica, através da sensação de queimadura entre 24 a 48 horas antes do



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aparecimento das lesões. Estas curam geralmente em 1 a 2 semanas, permanecendo até

meses nas aftas maiores, recorrendo mensalmente ou várias vezes no ano. Surgem

preferencialmente em locais não-queratinizados e de mucosa móvel como a labial, bucal,

face ventral e lateral da língua, pavimento oral, palato mole e orofaringe (1) .

OBJETIVO E METODOLOGIA

O objetivo desta revisão bibliográfica é sistematizar a informação existente na literatura

sobre a abordagem diagnóstica da aftose oral recorrente, alertando desta forma a

comunidade médica para a necessidade de uma atenção cuidada para esta patologia

comum potencialmente corrigível.

A pesquisa bibliográfica que fundamenta esta revisão foi realizada através da biblioteca

on-line, PubMed, utilizando as palavras-chave pertinentes a cada secção e incluindo os

termos “recurrent aphthous ulcers” e “recurrent aphthous stomatitis” tendo como

referência os artigos publicados nos últimos 10 anos.

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência apurada da AOR varia entre os vários estudos, influenciada pelos

diferentes critérios de diagnóstico e nas diferentes populações de estudo (1) . É estimada

uma média de 20% na população em geral (1) (7). Nos Estados Unidos da América

oscilando entre 5% (hospitalizados) e 60% (estudantes universitários). Os estudos de

base populacional, provavelmente enviesados pela natureza episódica das lesões,

revelaram uma incidência menor, de 0,85% em adultos e 1,5% em crianças e

adolescentes (8; 9). Do 1% das crianças afetadas nos países desenvolvidos, 40% teve

início antes dos 5 anos de idade e com frequência crescente com a idade (10). Nos adultos

a primeira úlcera surge antes dos 30 anos em 60 a 85% dos casos (10). É mais frequente

em mulheres (10), predominantemente com início entre os 10 e 19 anos (1) ou os 17 e 29

anos (10). Afeta mais caucasianos, indivíduos de estatuto socioeconómico mais elevado e,

o consumo de tabaco apresenta um efeito protetor (provavelmente associado a uma

maior queratinização da mucosa) suprimido aquando da sua cessação (11).



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O enquadramento do doente num contexto epidemiológico típico ou atípico é

particularmente importante pois tratando-se de uma lesão comum, ajudará a orientar a

suspeita junto dos grupos mais suscetíveis para a patologia.

ETIOLOGIA

A etiologia da AOR está ainda por ser definida com clareza. É sugerido no entanto, que

resulta da propagação de um resposta imunológica, para a qual há um contributo por

diferentes fatores desencadeantes, extrínsecos ou intrínsecos, num indivíduo

particularmente suscetível.

Fatores hereditários e genéticos

Pelo menos 40% dos doentes apresentam uma vaga história familiar de AOR, estando

esta associada a uma início mais precoce e a uma maior frequência e gravidade (1). Está

presente em 90% das crianças cujos pais apresentam AOR ativa (3). Os estudos em

gémeos monozigóticos também apoiam uma associação hereditária (1) (10). Contudo, a par

da evidente variabilidade nessa suscetibilidade, a penetrância desta herança poligénica

parece ser influenciada por fatores ambientais.

Foram identificados genes específicos para os antigénios leucocitários humanos

(HLA/MHC) em doentes com AOR, nomeadamente HLA-A2, A11 (8), B5, B12, B44 (1), B51

(10) B52, DR2 (1), DR4, DR5 (10), DR7 e séries HLA-DQ (1). No entanto, este grupo não é

homogéneo em doentes de diferentes grupos étnicos, sendo necessários estudos que

clarifiquem esta variabilidade (1).

Fatores Imunológicos

Tem sido estudado o papel das respostas imunes no desenvolvimento da aftose. O

estudo imunohistoquimico das lesões demonstrou numerosas células inflamatórias, com

proporções variadas de células T CD4+ e CD8+ relacionadas com a duração da lesão. As

células CD4+ predominam nos estádios pré-ulcerativos e curativos; já as células CD8+

sobrepõem-se durante os estádios ulcerativos. Estes achados são negativos em tecidos

sem lesão, o que pressupõe uma ativação antigénica. As células T produzem fator de

necrose tumoral-α (TNF- α) que medeia e inicia o processo inflamatório através dos seus

efeitos na adesão das células endoteliais e quimiotaxia dos neutrófilos (8). Foi também

demonstrada maior atividade de células natural-killer (NK) nos períodos de lesão ativa.



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Esta resposta celular vai ainda ativar os linfócitos B e originar a produção de anticorpos e

a formação de complexos imunes (10). No entanto, os níveis séricos de imunoglobulinas e

células NK estão por sua vez dentro dos limites normais (1) (10). A lesão tecidual parece

então resultar de uma resposta imunitária celular local, desregulada, com acumulação

maioritária de células T CD8+ (1).

Trauma físico e/ou químico

O trauma físico é um dos principais desencadeantes da formação da afta em indivíduos

suscetíveis. Esta afeção pode apresentar um menor efeito quando existe uma causa de

queratinização da mucosa, como por exemplo o consumo de tabaco. Deste resulta

edema, ativação celular pela inflamação e aumento da viscosidade da matriz extracelular

da mucosa predispondo à formação da afta. No entanto, após a análise da prevalência da

afta entre utilizadores de prótese dentária, e contrariamente ao esperado, a lesão aftosa

não foi a lesão ulcerada mais prevalente neste grupo (1). O trauma pode ser provocado

durante a escovagem dos dentes, pelo uso de fio dental, pela mastigação de pastilhas

elásticas, pelos alimentos com espinha, pela má oclusão dentária, pela punção de

injetáveis ou tratamentos dentários (12).

Alterações na composição e nas propriedades da saliva estão também associadas a um

aumento de AOR, nomeadamente o pH e o aumento do nível de cortisol secundário a

estados de maior ansiedade. Outros componentes citados na literatura são o TNF- α e o

óxido nítrico (1).

O laurilsulfato de sódio, composto comum das pastas dentífricas foi também associado a

maior suscetibilidade a AOR. Este composto provoca desnaturação e erosão da camada

mucinosa e consequente exposição do epitélio subjacente a agentes irritantes e

alergénios e favorecendo o desenvolvimento de AOR (7). Em um estudo in vitro, utilizando

mucosa oral humana reconstruída, provocou duplo efeito biológico, descamação

progressiva para concentrações superiores a 0,15 a 1,5% e efeito protetor induzido por

concentrações inferiores a 0,015% (7).

Défices nutricionais

Foram identificados défices de ferro, folato, zinco e vitaminas B1, B2, B6 e B12 em 5 a

10% dos doentes com AOR, podendo estes estarem também associados a síndromes de

mal absorção ou sensibilidade ao glúten (1). Inclusivamente, o défice de ferro, folato e

vitamina B12 foram relatados como duas vezes mais comuns em pacientes com AOR do



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que no grupo controlo (9). O mecanismo desta interação não está ainda totalmente

esclarecido. Podemos associar o défice a uma diminuição da resposta imunológica que

suscetibilizará o doente para o desenvolvimento de AOR. A prevalência global para estes

défices nutricionais ronda os 3,3 a 56,2% em doentes com AOR (14). Outro achado

importante é a prevalência de anemia nestes doentes. No entanto, salienta-se que o

défice nutricional é mais prevalente do que a anemia e que a AOR pode inclusivamente

ser um sinal antecipatório da instalação da anemia. Desta forma, poderá ser útil

investigar todos os doentes com AOR quanto aos níveis séricos de ferro, ácido fólico e

vitamina B12 na prevenção de uma apresentação mais severa destes défices (14). Após

um mês de terapia com reposição dos défices, os resultados foram positivos nos doentes

sem história familiar positiva. No entanto, a ausência de uma remissão completa nos

doentes com história familiar sugere a existência de determinantes familiares na

patogenia de AOR neste contexto, que deverão ser questionados durante a investigação

(14). Para a correção dos défices vitamínicos de B1, B2 e B6 há referência de melhora

significativa da sintomatologia (12).

Fatores alérgicos/hipersensibilidade

Alimentos como chocolate, café, amendoim, cereais, amêndoas, morangos, queijo,

tomate e farinha de trigo podem estar envolvidos na formação da AOR. A remoção de

leite, queijo e trigo da dieta provou-se benéfica num pequeno grupo de pacientes com

AOR refratária e com alergia conhecida aos mesmos (1). Alguns doentes relacionam

também o glúten, o ácido benzóico, o ácido sórbico, o cinamaldeído e corantes azo com

o aparecimento das lesões (12).

Fatores microbianos

A AOR parece ainda estar associada a reações cruzadas mediadas por células T a

antigénios do Streptococcus sanguis com as heat shock protein (hsp) mitocondriais,

induzindo lesão da mucosa oral (1) (15).

Foi proposta a associação da Helicobacter pilori, esta bactéria foi identificada por reação

da polimerase em cadeia (PCR) em 72% das lesões, sem seropositividade para

anticorpos imunoglobulina (Ig) G para o agente (12) e parece não existir maior prevalência

de AOR nestes doentes (1). Em um pequeno estudo, a infeção pelo vírus Epstein-Bar foi

encontrado nas células epiteliais, na fase pré-ulcerativa da AOR. Já não foi encontrada

evidência no que respeita ao envolvimento do Lactobacillus (1).



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A infeção pelos vírus herpes humano 8, citomegalovirus, virus Epstein-bar, vírus

papiloma humano e vírus herpes simplex 1 parece estar associada a uma resposta imune

causadora de AOR, no entanto o resultado pode ter sido influenciado por outros fatores

que suscetibilizaram a mucosa para a ação destes agentes (16).

Fatores comportamentais

Em 60% de casos foram relatados eventos de maior perturbação emocional antes do

primeiro episódio de AOR e em 21% dos episódios recorrentes. Não foi encontrada

evidência dos estados depressivos em relação aos casos controlo (12). Vários artigos

relacionaram a AOR a fatores psicológicos diversos, como ansiedade, hostilidade

reprimida, relacionados com o trabalho e outros. No entanto, esta associação não é

unânime entre os estudos (10). Durante os períodos de lesão ativa, os doentes

manifestaram maior ansiedade comparativamente com os períodos de remissão e com

indivíduos sem AOR. No entanto, no estudo de Picek et al, 2012 a ansiedade é

considerada uma consequência do impacto que a doença tem na vida do doente,

nomeadamente na capacidade de comer e falar (17). As situações causadoras de

stress/ansiedade são destacadas em detrimento de uma tendência ou personalidade

ansiosa (18).

Fatores Hormonais

Existem ainda relatos numa minoria de pacientes com AOR da incidência de novas

úlceras na fase luteínica do ciclo menstrual descrevendo um padrão recorrente cíclico.

Este facto é ainda apoiado pela remissão durante a gravidez, com exacerbação no

puerpério (10). Há também descrição da ausência de sintomas após a administração de

estrogénio (12). No entanto, não há ainda uma hipótese explicativa para esta associação.

(12) (10)

Fatores iatrogénicos

Vários fármacos têm sido associados ao início da aftose, nomeadamente os inibidores da

enzima de conversão da angiotensina (19), anti-inflamatórios não-esteróides, os beta-

bloqueadores, fármacos que destroem neutrófilos (como agentes citotóxicos) e nicorandil

e o alendronato (11). Estas podem estar associadas a rash cutâneo e a confirmação

resulta da melhoria após a suspensão do fármaco.



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Estes fatores são na grande maioria dos casos os responsáveis pelo início e recorrência

dos episódios aftosos, então a prevenção e correção destes agentes, trará um enorme

benefício para o doente, para além de informar da natureza da lesão.



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Caracterização das lesões

As aftas são classificadas morfologicamente segundo Cooke e Lehner (1960) segundo o

tamanho, duração e cicatrização residual, em aftas menores, maires e herpetiformes (7).

As mais comuns são as menores, surgindo em 80% população (11) (7), seguindo-se as

maiores com uma prevalência de 10% e as herpetiformes em percentagem inferior a

10%. (4)

Aftas Menores ou Aftas Mikulicz

Apresentam uma forma oval ou redonda, medem até 4 mm de diâmetro e provocam dor

ligeira. São mais comuns entre os 10 e os 40 anos. Localizam-se preferencialmente no

pavimento da boca, mucosa labial e bucal, ponta e superfície ventral da língua e são

raras no dorso da língua e na mucosa queratinizada. Podem ser precedidas de um

pródromo referido como queimadura ou hipersensibilidade nos dois dias antes do

aparecimento da pápula eritematosa ou “ponto” branco. Após a ulceração, resulta na

formação de pseudomembrana acinzentada ou amarelada no centro da lesão. Resolvem

espontaneamente entre 7 a 10 dias após os primeiros sinais. Recorrem entre semanas a

anos. (7)

Aftas Maiores ou Doença de Sutton ou Periadenite mucosa necrótica recorrente

Apresentam como o nome indica uma dimensão maior (>1 cm) e uma maior gravidade.

Destacam-se pela sua evolução mais prolongada e dor de maior intensidade, podendo

inclusivamente cursar com edema facial. Surgem na puberdade e podem recorrer

cronicamente durante mais de 20 anos (8). Afetam qualquer localização na mucosa,

mesmo aquela queratinizada. Tipicamente resolvem entre 10 a 40 dias até meses

enquanto novas lesões se desenvolvem. Atingem profundamente a submucosa e os

tecidos adjacentes, desenvolvendo por isso a cicatriz, ao contrário das menores que se

limitam à lâmina própria e superficialmente na submucosa (3). Estas podem cursar com



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disfagia e febre com infeção secundária da úlcera por bactérias e/ou fungos (8). Quando

localizadas próximo da orofaringe podem originar sintomas como otalgia ou odinofagia.

As úlceras maiores na língua e pavimento bucal podem ainda apresentar adenomegalia

regional ipsilateral ligeira (22).

Úlceras herpetiformes

São lesões múltiplas (100 de cada vez), recorrentes e dolorosas, com diferentes

dimensões, menores que 1 a 3 mm, que coalescem formando lesões maiores e

irregulares. Afetam mais as mulheres e surgem numa idade mais tardia do que as aftas

menores ou maiores (8). Caracteristicamente surgem na região anterior da boca, ápice e

superfícies lateral e ventral da língua, e pavimento da boca, raramente afetando o lábio(3).

Resolvem entre 7 a 10 dias sem cicatrização. Contrariamente à úlcera herpética

(provocada pela infeção pelo vírus herpes simplex), não apresentam estádio vesicular na

sua formação, nem são infeciosas. As lesões herpéticas são também normalmente

recorrentes, apresentam-se sob a forma de pequenas (<1 mm) vesículas solitárias ou

múltiplas, localizadas na mucosa queratinizada (gengiva, palato duro e vermilion) e

podem romper ou coalescer. Estas também resolvem em 7 a 10 dias no doente saudável,

enquanto no doente imunocomprometido tem uma remissão mais lenta, ampla

distribuição e refratariedade ao tratamento (20). Apresentam diferentemente da úlcera

herpetiforme um halo avermelhado festonado em vez de liso e podem estar associadas a

mal estar geral, febre, artralgia e adenomegalia cervical. Já os pacientes com úlceras

herpetiformes não sentem fase prodrómica (mal estar geral, febre e dor) e nem

apresentam envolvimento extenso com ulceração da gengiva (3).

Classificação da afta pela gravidade da apresentação

As lesões aftosas podem ainda ser classificadas em simples ou complexas pela

gravidade da apresentação. As três variedades morfológicas podem surgir em ambas as

formas de apresentação (21). A aftose simples contempla um pequeno número de lesões

menores que resolvem espontaneamente sem cicatriz remanescente, existindo

normalmente história de episódios anteriores desde a adolescência. O termo complexo é

aplicado quando as aftas recorrem em curtos períodos de tempo ou continuamente

associadas a úlceras genitais ou a desconforto incapacitante. Estas estão comumente



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associadas a doença sistémica (22). McCarty e Jorizzo (2003) e Rogers (2003) admitiram

ainda a subdivisão das aftose complexa em primária, quando não existe uma causa

subjacente, considerada portanto idiopática; e em aftose complexa secundária, quando

associada a uma causa conhecida, potencialmente corrigível (21). Letsinger et al (2005)

inclui na categoria de aftose simples o diagnóstico de estomatite aftosa recorrente e

sugere para classificação como aftose complexa a exclusão da doença de Behçet e de

síndrome MAGIC (Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage), atribuindo-lhes uma

categoria independente (4).

Estádios de Evolução

Quanto à evolução clínica das lesões, Stanley propôs a classificação em 4 estádios

essenciais: prodrómico, pré-ulcerativo, ulcerativo e cicatricial (23). O primeiro, corresponde

às 24 horas iniciais, é transitório e infrequente, destaca-se pelo recrutamento de linfócitos

da corrente sanguínea. O doente pode sentir “formigueiro”, ardor, dor e hiperemia local,

sem sinal visível no exame da mucosa. O segundo, com uma duração de 18 horas a 3

dias, caracteriza-se pela apreciação de uma pequena mácula ou pápula eritematosa

endurecida envolvidas por um halo eritematoso. Neste estádio a dor pode ser moderada

a severa. Estas assumem a forma oval ou redonda dependendo da sua localização, a

primeira quando acometidos preferencialmente os sulcos bucal e labial; já a forma

redonda é característica na mucosa jugal e lábios (12). A análise histológica revela a

presença de linfócitos na camada basal do epitélio e respetiva citotoxicidade contra o

epitélio que culminará na progressão para o terceiro estádio, a ulceração (3). Este estádio

tem a duração de 1 a 16 dias e caracteriza-se pelo aumento de tamanho das lesões,

atingindo o maior diâmetro entre o quarto e sexto dia, assumindo uma das três

morfologias anteriormente mencionadas (12). Deste resulta a morte das células epiteliais e

a exposição do tecido conjuntivo subjacente ou úlcera. Gradualmente, a lesão é

recoberta por uma membrana cinza ou amarelada, e rodeada por um halo vermelho (12). É

o estádio dominante e reclamado pela dor. Por último, 2 a 3 dias após o aparecimento da

úlcera, a dor cessa subitamente e a lesão progride para a cicatrização ou último estádio.

Este pode durar entre 4 a 35 dias. Há a formação de granuloma na superfície exsudativa

e o novo epitélio, que parte do epitélio marginal progride gradualmente para o centro

unindo os bordos da lesão, normalmente, sem cicatriz residual. Há exceção das úlceras

aftosas maiores nas quais, o atingimento mais profundo e ocorrência de necrose tecidual,

culmina na formação da cicatriz (12). É ainda considerado um quinto estádio, a remissão,



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que identifica os períodos livres de lesão, que evolui espontaneamente ou após um

evento potenciador, para a fase pré-ulcerativa (3).

Outras úlceras orais

A presença de eritema da mucosa bucal ou superfície lateral e ventral da língua

sobreposta por estrias é típica de lichen planus, sobretudo se as lesões forem simétricas

e bilaterais. Esta pode ainda ser acompanhada de úlcera irregular, resultante da rutura do

epitélio eritematoso. Se a úlcera assumir um padrão irregular associada por vezes a

descamação do epitélio adjacente, deve-se suspeitar de uma perturbação

vesiculobolhosa, como pemphigus vulgaris ou membrana mucosa penfigóide. Neste

caso, vesículas de curta-duração e portanto reportadas com menor frequência apontam

para pemphigus vulgaris, enquanto as bolhas recobertas por uma camada espessa

típicas da membrana mucosa penfigóide tem uma duração mais longa. Ainda, na

presença de hemorragia, cicatrização e úlcera do lábio deve ser ainda considerado o

eritema multiforme (20).

A hipótese neoplásica deve ainda ser considerada perante uma úlcera aftosa com uma

duração superior a 3 semanas, dolorosa ou não, e associada a : edema ou tumefação,

lesão vermelha ou branca como a leucoplasia e adenomegalia cervical ipsilateral. A

neoplasia maligna da cavidade oral mais comum é o carcinoma de células pavimentosas

(90% neoplasias). As úlceras podem ser endofíticas, exofíticas ou mistas. Podem ainda

se apresentar como metástases de tumores primários localizados fora da cavidade oral.

É uma causa especialmente suspeita se persistir apesar da remoção dos possíveis

agentes causais (24).



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Hipóteses Diagnósticas e Investigação

O diagnóstico de AOR baseia-se essencialmente na anamnese, revisão por aparelhos e

sistemas e exame físico. Esta primeira análise orientará a necessidade de uma

investigação complementar. Para isso, a informação recolhida tem em vista a integração

do doente num contexto epidemiológico e clínico típico, bem como a identificação dos

fatores desencadeantes acima descritos.

Nesta análise devem ser questionados sintomas gastrointestinais, dermatológicos e

imuno/hematológicos que nos remetam para uma causa sistémica, inclusivamente a

presença de febre, mau-estar e dor (22). Devem-se suspeitar principalmente das lesões

aftosas ditas complexas; que têm início após a adolescência; que surgem em locais que

não a mucosa oral; com uma duração superior a três semanas ou que recorrem em

curtos intervalos. Ainda a destacar, a associação com diarreia, perda de peso, artralgia

ou uretrite e fatores de risco para HIV.

O diagnóstico de AOR Idiopática é válido após a exclusão de outras causas. Contudo,

pode ser admissível a realização de hemograma completo, e medição de folato

eritrocitário, vitamina B12 sérica, ferritina sérica (3) (14) sobretudo quando há suspeita

destes défices nutricionais (11) (8).

A biópsia está indicada em todas as úlceras que persistam durante 3 ou mais semanas,

associadas ou não a dor, solitárias ou múltiplas (11). Segundo Muñoz- Corcuera et al

(2008), são também admissíveis para biópsia as lesões ulceradas de origem

indeterminada que persistem sem sinais de cura após 2 semanas; ou aquelas que

identificada uma causa possível, não regridam após 2 semanas de tratamento adequado

ou da remoção do fator desencadeante (23). A biópsia excisional é preferida para as

lesões menores que 5 mm; já as maiores que 5 mm devem ser submetidas a biópsia

incisional(23).

Em alguns casos, a lesão não é facilmente diagnosticada pela história e exame físico

como úlcera aftosa, a amostra pode ser sujeita a PCR e imunofluorescência direta para

distinguir das lesões herpéticas (4), lichen planus, e/ou perturbação vesiculobolhosa. Uma

PCR positiva, é particularmente importante quando coexistem úlceras genitais, e



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identifica as lesões provocadas pelo vírus herpes simplex. A imunofluorescência direta

distingue as lesões aftoides das doenças bolhosas autoimunes como pênfigo vulgar,

penfigóide de membranas mucosas. As últimas são positivas na imunofluorescência, com

a presença de depósitos de imunoglobulinas intra-epiteliais (pênfigo), ou na membrana

basal (penfigóide). Estas lesões podem ser semelhantes em determinados estados

evolutivos e face a AOR atípica. Enquanto na AOR a imunofluorescência é negativa, o

que significa que talvez esteja ligado principalmente a distúrbios da imunidade celular. (25)

Aftose Oral Recorrente Idiopática (Simples ou Complexa)

A maioria dos casos de AOR é idiopática. Não obstante, podem ter diferentes graus de

gravidade de apresentação, desde a predominância da aftose simples a formas mais

graves, predominando a aftose complexa, anteriormente distinguidas neste trabalho. O

diagnóstico assenta numa história de recorrência da aftose geralmente desde a infância,

e da presença das lesões típicas múltiplas, redondas ou ovais no exame da boca. Uma

história familiar positiva pode ainda auxiliar o diagnóstico, especialmente perante um

primeiro episódio de aftose.

As características de uma úlcera aftosa não são patognomónicas. Estas exibem uma

área de descontinuidade do epitélio recoberta por uma membrana fibropurulenta. O

tecido conjuntivo mostra um infiltrado de células inflamatórias mistas, envolvendo

linfócitos, histiócitos e neutrófilos associado a aumento da vascularização e infiltrado

inflamatório perivascular (8).

Pode ainda ser constatado aumento da IgE nas lesões e no sangue periférico quando

associadas a hipersensibilidade alimentar, podendo ainda ser utilizados testes de

reatividade cutânea para o alimento em suspeita por forma a confirmar a prevalência

deste fator desencadeante das lesões (26). A IgM e IgG podem estar inalteradas e a IgA

pode estar aumentada (12). O diagnóstico é de exclusão, sobretudo nas formas de

apresentação mais graves.



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Perturbações Autoimunes

Doença de Behçet (DB)

Foi relatada a presença de AOR em 98,1% doentes de Behçet, sendo este o principal

sintoma da doença. As lesões foram descritas tendo uma base necrótica branca ou

amarelada com bordo eritematoso. A maioria dos doentes apresenta úlceras menores e,

metade apresenta úlceras maiores, sendo rara a apresentação herpetiforme (27). Estas

são ocasionalmente múltiplas, podem coexistir diferentes tipos simultaneamente (27), e

afetam por ordem decrescente lábios, mucosa jugal, língua, gengiva, palato, amígdalas e

faringe (22). Na DB as aftas maiores têm uma frequência superior (50%) do que na AOR

(9%)(27). A DB deve ser suspeitada em doentes com AOR que se apresente ou evolua de

forma complexa, anteriormente descrita, com atingimento de demais órgãos sobretudo

genital. Quando o diagnóstico de DB é posterior, a história de AOR reporta em média aos

6 a 7 anteriores (27). Assim, o diagnóstico diferencial de sintomas de novo em doente com

AOR complexa deve considerar a DB.

A DB é uma doença inflamatória multisistémica e crónica que se manifesta com

alterações mucocutâneas (úlceras orais, úlceras genitais em 57 a 93% dos doentes (27),

lesões cutâneas em 80% (eritema nodoso e foliculite), oculares em 30 a 70% (uveíte

anterior e posterior, vasculite retiniana (27)), cardiovasculares, (hematológicas, pulmonares

e renais (8)) articulares (8) e do sistema nervoso central em 5 a 10%. A sua prevalência

está associada ao antigos caminhos da seda desde o este asiático até à costa

mediterrânica, afetando 80-370 casos por 100 000 habitantes na Turquia, 10 em 100 000

no Japão e 0,6 em 100 000 no Yorkshire. A proporção homem:mulher é de 7:1 nos casos

sintomáticos, no entanto é encontrada uma prevalência superior nos casos

assintomáticos. Afeta sobretudo as idades compreendidas entre os 18 e os 40 anos,

tendo sido contudo detetados alguns casos pediátricos (27).

O diagnóstico é clínico e os indícios laboratoriais são vagos, refletindo inflamação

nomeadamente, anemia de doença crónica, elevação de imunoglobulinas,

particularmente imunoglobulina A, e elevação dos reagentes de fase aguda (proteína C

reativa, velocidade de sedimentação dos eritrócitos, amilóide A sérica, beta-2-

microglobulina e neopterina). Podem-se ainda encontrar anticorpos anticitoplasma de

neutrófilos (ANCAs). Os critérios de diagnóstico consolidados pelo International Study

Group for Behçet Disease são enumerados na tabela 1 e reúnem a presença de AOR

(pelo menos 3 episódios em 12 meses) e dois outros sintomas sistémicos (úlceras



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genitais, lesões oculares ou cutâneas) ou mais um sintoma e teste de sensibilidade

cutâneo positivo (26). A histologia é semelhante à da AOR (8).

Síndrome de MAGIC (Mouth and Genital ulcers Inflamed Cartilage)

Descrita pela primeira vez por Firestein em 1985 sendo ainda controverso na literatura se

se trata de uma entidade independente da doença de Behçet ou da associação desta

com sinais e sintomas de policondrite recorrente (PR). A PR tem por base uma reação

imunológica celular e humoral, contra o colagénio tipo II e em 30% é secundária,

sobretudo a doenças autoimunes. Apresenta uma associação genética relacionada com o

HLA-DR4 (alelos do subtipo DRB1*04), sendo relatada como inflamação recorrente do

tecido cartilagíneo que pode afetar todos os tipos de cartilagem, podendo estar também

associada a inflamação de outros tecidos ricos em proteoglicanos, como olho, válvulas

cardíacas, vasos e ouvido interno e a sintomas sistémicos como febre, perda de peso, na

presença em alguns casos de vasculite. Os critérios de diagnóstico de McAdam

contemplam três das seguintes manifestações: condrite auricular bilateral, condrite nasal,

poliartrite inflamatória seronegativa e não-erosiva, inflamação ocular (conjuntivite,

queratite, esclerite, episclerite, uveíte) condrite do trato respiratório (cartilagem laríngea

e/ou traqueal), disfunção coclear e/ou vestibular, biópsia da cartilagem compatível com

padrão histológico (28). A prevalência de AOR nestes doentes foi estimada em 35% (28),

caracteristicamente sob a apresentação de aftas maiores e menores (8).

Artrite Reativa (Síndrome de Reiter)

Entidade definida pelo desenvolvimento de artrite inflamatória estéril consequente a uma

infeção remota, frequentemente atingindo o trato gastrointestinal e urinário. Tem uma

incidência anual entre 0,6 a 27 por 100 000 habitantes. Vários agentes infeciosos foram

Tabela 1. Critérios de diagnóstico da Doença de Behçet do International Study Group for Behçet Disease (26).



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associados a esta patologia entre os quais: Salmonella sp., Shigella (subespécies

flexneri, dysenteriae e sonnei), Yersinia (subespécies: enterocolítica,

pseudotuberculosis), Campylobacter (subespécies: jejuni e coli), Clostridium difficile,

Escherichia coli; Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma

genitallium; Clamydia pneumoniae e casos atípicos de Streptococcus do grupo A beta-

hemolítico. O diagnóstico é essencialmente clínico e baseado num quadro de artrite

aguda oligoarticular afetando articulações maiores (sobretudo membros inferiores, de

forma assimétrica) que surge entre 2 a 4 semanas após uma infeção anterior, e que pode

estar associada a entesite, tendinite e bursite; dor lombar inflamatória que piora à noite e

irradia para as nádegas. Outros sintomas extra-articulares incluem alterações oculares,

frequentemente conjuntivite e uveíte anterior aguda; alterações dermatológicas como

eritema nodoso, queratodermia blenorrágica (lesão pustular que geralmente afeta a

planta do pé) e balanite circinata. Desconhece-se a prevalência da AOR nesta patologia,

mas estas podem surgir em qualquer localização. A velocidade de sedimentação dos

eritrócitos e a proteína C reativa estão normalmente elevadas, a contagem de leucócitos

no líquido sinovial está entre as 2000 e as 6400 células/mm3. Podem existir alterações no

eletrocardiograma, indicadoras de cardite subclínica. Nos períodos de doença aguda, são

comuns alterações no exame sumário de urina, nomeadamente o aumento do número de

leucócitos, hematúria e proteinúria leve. No entanto são raras a glomerulonefrite franca

ou a redução da função renal. O diagnóstico baseia-se na identificação de anticorpos

plasmáticos específicos orientado pelo agente suspeito através de diferentes técnicas,

testes de aglutinação clássicos, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA),

immunoblotting, hemaglutinação, radioimunoensaios ou imunoflourescência ou pelo seu

isolamento nas fezes, líquido sinovial ou zaragatoa da uretra (29). Estudos recentes

descartam teste para identificação do antigénio HLA-B27 para diagnóstico da artrite

reativa aguda pela sua baixa sensibilidade e especificidade (29) .

Síndrome Sweet (Dermatose aguda febril neutrofílica)

Este é um diagnóstico comum em doentes hospitalizados, subdividido em 4 grupos:

clássico/idiopático, paraneoplásico, parainflamatório associado à gravidez, (30) (31) (4) a

doenças do tecido conjuntivo (32) ou mais raramente associado a fármacos sobretudo

relacionados com o fator estimulador da formação de colónias granulocíticas (G-CSF),

ácido transretinoico, trimetropim-sulfametazona, levonorgestrel, propiltiouracil,

minociclina, entre outros. (30) A forma clássica é mais comum em mulheres de meia-idade,



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dias após uma infeção do trato respiratório superior. A AOR é rara no síndrome Sweet

clássico, no entanto foram reportados casos associados a doença hematológica maligna

(8) (33) As lesões podem ser assintomáticas, pruriginosas ou com dor em queimação,

associadas frequentemente a testes hipersensibilidade cutânea positivos, e após trauma.

Quando a doença está ativa, muitos doentes apresentam ainda sintomas sistémicos

como febre, artralgia, artrite, mialgia associados a nódulos, pápulas ou placas cutâneas

eritematosas que afetam preferencialmente os membros, a face e o pescoço(30). O

envolvimento extracutâneo é frequente, afetando olhos (conjuntivite, episclerite e

iridociclite) (32).

O diagnóstico é histológico através da presença na derme de um infiltrado neutrofílico

muitas vezes também associado a inflamação reticular da derme e das camadas

superiores, e a edema entre as fibras de colagénio da derme sem vasculite

leucocitoclástica (32).

Perturbações de origem desconhecida

Síndrome PFAPA ou Síndrome de Marshall

A síndrome de PFAPA (febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite) tem uma

etiologia desconhecida que cursa com episódios recorrentes de febre alta (acima de 39º

C) (34) associados a aftas orais e/ou faringite e/ou adenite cervical (35) na ausência de

infeção do trato respiratório superior e neutropenia cíclica (36). A semelhança com outras

síndromes febris periódicos levanta a hipótese de esta ter também uma base genética,

ainda não confirmada (34). Os primeiros sintomas surgem geralmente na infância, antes

dos cinco anos de idade, e recorrem em duas a doze semanas, com uma duração de três

a seis dias (36) (35). Sintomas atípicos incluem náuseas, vómitos, dor abdominal, cefaleias,

artralgia sem artrite e hepatoesplenomegalia. Nos intervalos entre as crises, os sintomas

estão ausentes. Analiticamente cursa com elevação dos parâmetros inflamatórios,

exsudado faríngeo e pode haver elevação da IgD. Os episódios tornam-se menos

frequentes após os 4 a 5 anos de doença e raramente ultrapassam os 10 anos de

idade.(35) Inicialmente foram ainda presenciadas em 70% dos doentes, clinicamente

identificadas como aftas menores que se localizavam na mucosa não queratinizada, entre

uma a cinco lesões por episódio e com remissão em 10 a 14 dias. (34) No estudo nacional



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de 21 casos realizado por Sampaio e Maques (2009), 17 dos doentes manifestaram aftas

orais associadas à febre (35). Também foram consideradas comuns as úlceras

herpetiformes (8).

O diagnóstico baseia-se nas características clínicas e na exclusão de outras causas,

inclusivamente a exclusão de outros síndromes febris periódicas (36), apoiado por uma

resposta positiva à corticoterapia (dose única de 1mg/kg de prednisolona ou equivalente)

no início do episódio. Este método é contudo pouco eficaz na prevenção da recorrência

(35)

Outros síndromes febris periódicos foram associadas a lesões aftosas orais

recorrentes (37). O diagnóstico destes síndromes é predominantemente clínico, associado

a uma história familiar compatível. A investigação laboratorial revela elevação da

contagem de leucócitos totais e diferenciados, da velocidade de sedimentação dos

eritrócitos e da proteína C reativa, durante os episódios agudos. O teste genético poderá

demonstrar mutações específicas, que quando em homozigotia concluem o diagnóstico;

mas a ausência de mutação ou heterozigotia não as excluem (37).

Perturbações Gastrointestinais

Doença Celíaca

Na doença celíaca há uma disfunção imunitária despoletada pela dieta contendo glúten

de um indivíduo geneticamente suscetível (38).

Afeta 0,6 a 1,0% da população mundial, com variações regionais significativas na Europa,

sem preferência para a idade ou etnia (38). Afeta 1,5 a 2 vezes mais mulheres do que

homens e um risco 10 a 15% superior quando há um familiar em primeiro grau doente, 3

a 16% superior para diabéticos tipo 1 e de 5% em doentes com tiroidite de Hashimoto ou

outra doença autoimune (doença hepática autoimune, síndrome de Sjögren, nefropatia de

IgA e deficiência de IgA) (38). As alterações genéticas associadas a uma maior

suscetibilidade para a doença estão relacionadas com o haplótipo HLA-DQ2, presente

em 90% dos doentes e em um terço da população geral. Outros 5% dos doentes

apresentam os haplótipos HLA-DQ8 e os restantes apresentam pelo menos um dos dois

genes codificadores do DQ2 (38).



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Os sintomas típicos apresentados por 40 a 50% dos doentes incluem diarreia crónica,

perda de peso e distensão abdominal (38).Outros sinais frequentes são a deficiência de

ferro com ou sem anemia, dor abdominal recorrente, aftose oral, baixa estatura, elevação

das transaminases, fadiga crónica e diminuição da densidade óssea (38). Raramente, os

doentes apresentam dermatite herpetiforme, ataxia de glúten e crises celíacas (38). São

ainda relatados casos que apresentaram défices vitamínicos, intolerância a lactose e

linfoma gastrointestinal (8).

A AOR foi relatada sintoma único em 5% do doente com sensibilidade ao glúten (39).

Estudos sobre a associação da AOR e da doença celíaca falharam em comprovar uma

relação etiológica, ponderadas as associações imunogenéticas, os défices nutricionais e

a correção com dietas sem glúten (40). Apesar de vários estudos relatarem a presença de

AOR nestes doentes, mostrando variações de prevalência entre os 2% a mais de 25%

dos doentes e mesmo a melhoria do quadro com a restrição de glúten na dieta, resta a

dúvida se esta proporção é significativamente superior à da população em geral (41).

Foram relatados as três apresentações morfológicas da afta nestes casos (40). Não

obstante, a presença das lesões e de défices nutricionais, ou da refratariedade ao

tratamento convencional da aftose (39) deve orientar a suspeita de doença celíaca. (40)

O diagnóstico baseia-se em testes serológicos, através da medição de anticorpos anti-

transglutaminase tecidual IgA (sensível e específico) e de anticorpos anti-

transglutaminase tecidual IgG ou anticorpos contra peptídeos deaminados anti-gliadina

IgG (mais sensível e específico), quando há deficiência de IgA concomitante. Nos casos

falso positivos ou borderline o diagnóstico pode ainda ser confirmado pela medição de

anticorpos anti-endomísio IgA como acontece nos doentes diabéticos tipo 1. Nos doentes

suspeitos, a doença pode ser confirmada após a biópsia do intestino delgado, revelando

aumento (> 25 por 100 enterócitos) de linfócitos intraepiteliais, alongamento das criptas e

atrofia parcial a total das vilosidades. O diagnóstico definitivo pode ser confirmado pela

deteção de anticorpos IgA anti-transglutaminase tecidual subepiteliais na

imunofluorescência dupla. (38) Os membros de alto risco podem ser testados para o HLA-

DQ2 e HLA-DQ8. Outros exames complementares de diagnóstico incluem enteroscopia

com balão de duplo lúmen, endoscopia por cápsula, e ressonância magnética, mas estes

reservam-se para os casos mais complicados. (38)

Na análise dos sintomas gastrointestinais em doentes com AOR, a dor retroesternal em

queimadura e a regurgitação estavam presentes em 80,5% dos doentes com AOR no



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estudo de Yasar et al (2012) tendo esta associação significado estatístico comprovado,

apesar da ausência de uma relação etiológica entre estes e a AOR até então (41).

Doença Inflamatória Intestinal (Doença de Crohn, Colite Ulcerosa)

Os dois grandes grupos de doenças inflamatórias intestinais idiopáticas são a colite

ulcerosa e a doença de Crohn. A colite ulcerosa é limitada ao cólon e/ou reto e afeta

apenas as camadas mucosa e submucosa da parede. Já a doença de Crohn pode afetar

qualquer parte do trato gastrointestinal desde a boca até ao ânus e é transmural na

parede do intestino. Caracterizam-se por períodos ativos e remissivos de sintomas.

A causa é multifatorial envolvendo fatores de risco genéticos e ambientais, dos quais

resultam defeitos na defesa imunitária da mucosa e da função barreira do epitélio

intestinal em doentes suscetíveis. A doença de Crohn manifesta-se maioritariamente por

dor abdominal, febre, obstrução intestinal e diarreia com presença de sangue e/ou muco

e perda de peso, anorexia e fadiga. Caracteriza-se por lesões granulomatosas intestinais

das quais pode resultar estenose, aderências ou fístula (22). A colite ulcerosa de forma

semelhante, caracteriza-se pela presença de sangue visível nas fezes (90%) e os

sintomas associados dependem da gravidade da lesão da mucosa. As dejeções podem

apresentar desde fezes não-moldadas durante mais de 6 semanas até diarreia crónica

associadas a hemorragia retal, urgência, tenesmo, exsudado mucopurulento, evacuações

noturnas, contractura abdominal ou dor localizada na fossa ilíaca esquerda e aliviada

com a defecação. Sinais sistémicos incluem também perda de peso, febre, taquicardia,

náusea e vómitos.

As manifestações extraintestinais mais comuns nas doenças inflamatórias intestinais são

artrite periférica, uveíte, eritema nodoso e a aftose oral, neste grupo, a manifestação oral

mais comum. As manifestações orofaciais da doença de Crohn podem inclusivamente

anteceder os sintomas típicos gastrointestinais em vários meses a anos e a atividade da

doença nem sempre se correlaciona com a gravidade destas. A aftose oral foi

denunciada em 10% dos doentes de Crohn e 4% dos doentes com colite ulcerosa. (42) No

estudo de Letsinger et al (2005) 10 em 42 doentes com aftose complexa secundária

tinham doença inflamatória intestinal confirmada por um gastroenterologista (4).

Apresentam-se como aftas menores com preferência pela mucosa bucal e lábios e/ou

aftas maiores recorrentes (42). A biópsia das lesões na doença de Crohn revelou, em raros

casos analisados, granulomas não-caseados semelhantes aos das lesões intestinais. A



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patogénese da afta na colite ulcerosa não está esclarecida mas parece que o início dos

sintomas é concomitante com a atividade da doença.

Na suspeita o exame físico deve incluir inspeção perianal e toque retal. A investigação

complementar seguindo com ionograma e bioquímica incluindo função renal e hepática;

cultura de fezes. A ecografia abdominal é muito útil na avaliação inicial da doença de

Crohn. No entanto, o gold standard para diagnóstico é a ileocolonoscopia completa com

biópsia após coloração com corante azul metileno (pelo menos duas amostras de pelo

menos cinco segmentos, um deles do íleo). Também a endoscopia alta é útil na presença

de sintomas do trato superior. (43) O estudo por cápsula endoscópica é sensível em

doentes sem suspeita de estenose. Alternativamente, o estudo da imagem baritada do

trato gastrointestinal superior e inferior e intestino delgado combinado com tomografia

computadorizada ou ressonância magnética são úteis na avaliação a longo-prazo e das

complicações. Para controlo da doença e avaliação da gravidade deve-se incluir a

medição da proteína C reativa, calprotectina e latoferrina das proteínas dos granulócitos

fecais. (43)

Perturbações hematológicas

Neutropenia Cíclica

É uma doença rara, provavelmente resultante da mutação do gene da elastase, no

cromossoma 19p13.3 e que afeta as células progenitoras da medula óssea. Tem uma

transmissão autossómica dominante e caracteriza-se por períodos recorrentes, de 14 a

35 dias, marcados por neutropenia, desde o primeiro ano de vida. Tem um curso

relativamente benigno, no entanto foram relatados alguns casos de morte após infeção.

Os períodos de neutropenia severa duram geralmente uma semana em cada ciclo,

durante a qual o doente apresenta febre, mal-estar, aftose oral, e por vezes infeção

cutânea e subcutânea, sobretudo bacteriana. A duração deste quadro é variável e a

gravidade correlaciona-se com a contagem de neutrófilos. Os intervalos de doença são

consistentes entre ciclos para cada indivíduo e tendem a diminuir com a idade, podendo

desaparecer até aos 30 anos. (44)



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É também descrita uma apresentação adquirida e na idade adulta. Esta surge de uma

perturbação autoimune, em vez da anterior etiologia genética e foi associada à leucemia

linfocítica granular T. (44)

O diagnóstico recorre à documentação da contagem absoluta de neutrófilos inferiores a

200 células/μL medidos em pelo menos 3 a 5 dias consecutivos durante o ciclo, e em

cada 3 ciclos regularmente intervalados e a um nadir de <200 células/μL. Este método

traduz-se na medição pelo menos duas vezes por semana durante pelo menos seis a oito

semanas consecutivas. A contagem absoluta de neutrófilos não deverá ainda ser superior

a 2000 células/μL em qualquer um dos momentos. Os casos particularmente suspeitos

poderão ser confirmados pela análise de DNA, identificando a mutação no gene ELANE

em 90 a 100% dos pacientes doentes (44).

Infeções

Vírus da Imunodeficiência Humana

A AOR foi associada à infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) tanto nos

estádios iniciais de seropositividade como nos estádios de Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida (SIDA). Nestes doentes há uma maior agressividade na apresentação da AOR,

sob a forma dos três tipos morfológicos e localizadas no palato mole, amígdalas ou

língua. Aparentemente não resultam da neutropenia pois pode haver resolução das

úlceras sem resolução da neutropenia. Apesar de na maioria dos casos, os episódios de

aftose acompanharem o indivíduo desde a infância sob a forma de aftas menores, a

imunossupressão parece contribuir para o aparecimento da aftose, sobretudo nos casos

de aftas maiores (45) (10). A prevalência geral de AOR nestes doentes é de 1 a 4% (10).

Surge sobretudo em estádios avançados da doença com contagens de linfócitos CD4+

menores que 100 células/mm3, porém pode também ser um sintoma inicial da

seropositividade (1). Geralmente, também associadas à presença de úlceras aftosas no

esófago e mais distalmente no trato gastrointestinal. São muito sintomáticas e de duração

longa, interferindo funcionalmente na deglutição, fala, mastigação, levando a desnutrição

e perda de peso, má adesão ao tratamento e má qualidade de vida (10). Esta hipótese

deve ser especialmente atendida quando existem fatores de risco. O diagnóstico baseia-

se em serologias positivas para o VIH pelo método de ELISA, pela contagem de CD4+ e

carga-viral.



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Abordagem Diagnóstica

Para uma abordagem sistemática da AOR foi proposto um algoritmo por Letsinger et al

(2005) apresentado em seguida na figura 1 e cujas indicações sistematizam as sugestões

encontradas na literatura (4). Este poderá ajudar a orientar esta investigação diagnóstica,

porém exames complementares adicionais serão necessários na investigação individual

de cada uma das hipóteses diagnósticas e foram já descritos. Bacaglini et al (2013)

propuseram também um conjunto de critérios de diagnóstico aplicados à anamnese,

RASDX, para uma avaliação completa mesmo na ausência de lesões durante a

avaliação, concordantes em 99% dos casos com a avaliação clínica direta. A validação

destes critérios numa maior escala é especialmente promissora na uniformização de

critérios de avaliação em estudos futuros (46).

Figura 1: Avaliação da aftose complexa



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TRATAMENTO

O tratamento é individualizado. Os objetivos são o controlo da dor, a supressão da

resposta inflamatória e a redução da frequência e recorrência da úlcera aftosa. Numa

abordagem primária interessa educar o paciente a evitar os fatores desencadeantes e

salientar a importância dessa mudança na correção da AOR. O tratamento farmacológico

recorre a anestésicos locais, antimicrobianos, anti-inflamatórios e glucocorticoides. Numa

primeira fase, e sobretudo perante úlceras aftosas menores e herpetiformes, dá-se

preferência à administração tópica destes agentes. Porém, nos casos severos reserva-se

o tratamento sistémico. Este último recorre a fármacos como prednisona, colchicina,

dapsona, clofazimina, levamisole, agentes anti-TNF-α (pentoxifilina, infliximab,

etanercept) e talidomida (aprovada para tratamento das úlceras aftosas maiores

associadas ao VIH). Também parece haver benefício na aplicação de terapias

adjuvantes, como suplementação com vitamina B12 e manobras de relaxamento nos

casos associados a perturbação emocional. (8)

O impacto destas lesões foi analisado através de questionários, nos quais foi realçada a

limitação da função normal, que se repercute na dieta, e com implicações sociais

importantes para os pacientes. Para além disso, a imprevisibilidade da recorrência das

lesões são causa de frustração e receio pela possibilidade de maior disseminação. Por

outro lado, foram ainda relatados atrasos importantes no diagnóstico das lesões. Nestes

casos, é enfatizada a importância da complementaridade do foco das diferentes

especialidades médicas, numa abordagem holística e coordenada. (47)



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Conclusões

A aftose oral recorrente tem uma prevalência significativa na população em geral, e

causas diversas e multifatoriais. Se por um lado podem suceder eventos reincidentes

lesivos para a mucosa oral num doente particularmente suscetível, por outro lado podem

integrar uma constelação de sintomas e sinais num quadro de doença sistémica

subjacente e subdiagnosticada. Pode ser o sinal inaugural de algumas patologias ou

integrada num quadro atípico de doença. Nos casos típicos resta-nos identificar as

causas prováveis da lesão de forma a minorar e preveni-los para providenciar um

tratamento sintomático adequado. Nos casos atípicos não nos podemos contentar com

esta primeira abordagem, e deve ser seguida de uma investigação criteriosa em busca de

uma causa subjacente após a suspeita e inclusivamente a respetiva referenciação para

especialistas de cada área.

As lesões particularmente suspeitas são as que tem início após a adolescência,

predominando as aftas maiores com importante défice funcional e/ou associadas a

úlceras em locais que não a mucosa oral, com uma duração superior a três semanas ou

em curtos intervalos de recorrência. Identificado o problema como lesão aftosa em

detrimento de outras apresentações orais ulceradas através da observação clínica e

quando necessário biópsia e teste com imunofluorescência direta; segue-se um conjunto

de exames complementares motivados pela suspeita clínica, resultante da anamnese,

revisão por aparelhos e sistemas e exame físico criteriosos. Nesta investigação

incluiremos por rotina o hemograma completo e os níveis séricos de ferro, folato, zinco e

vitamina B12. Seguido de serologias específicas adicionais quando existem fatores de

risco para VIH+, perturbações autoimunes ou gastrointestinais com presença de

autoanticorpos e respetivos exames de imagem.

Esta abordagem sistemática permitirá a identificação de uma eventual perturbação

sistémica subdiagnosticada, causadora de importante morbilidade para o doente. Para

isso, é essencial a caracterização atenta e completa da lesão e uma abordagem holística

do doente.



Página | 32

Bibliografia

1. Chavan M, Jain H, Diwan N, Khedkar S, Shete A, Durkar S. Recurrent aphthous

stomatitis: a review. J Oral Pathol Med. 2012,pp. 577–83.

2.Ship JÁ, Mich AA. Recurrent aphthous stomatitis: An update.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.1996; 81(2): 141-7

3. Boras VV, Savage NW Recurrent aphthous ulcerative disease: presentation and

management., Aust Dent J. 2007; 52 (1): 10-5.

4. Letsinger JA, McCarty MA, Jorizzo JL. Complex Aphthosis: A large case series with

evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide. J Am Acad

Dermatol. 2005; 52: 500-8.

5. Baccaglini L, Lalla RV, Bruce AJ, Sartori-Valinotti JC, Latortue MC, Carrozzo M, Rogers

III RS. Myths and evidence on the link between recurrent aphthous stomatitis and

systemic diseases. Oral Diseases. 2012;18 (Letter to the editor): 520.

6. Scully, C. Myths or legends and RAS. Oral Diseases. 2012; 18 (Letter to the Editor):

521.

7. Hurlbutt M, Thomsen L; ADA CERP. Desmystifying Recurrent Oral Ulcertations. The

Academy of Dental Therapeutics and Stomatology, 2011:1-11

8. Messadi DV, Younai F. Aphthous Ulcers. Dermatologic Therapy. 2010;23: 281-90.

9. Chattopadhyay A, Chatterjee S. Risk factors for recurrent aphthous ulcers among

adults in the US. Community Dent Oral Epidemiol. 2007; 35:152-9.

10. Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Ashammakhi N, Sharkey KA, Häyrinen-

Immonen R.Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int

J Oral Maxillofac Surg 2003;33: 221-34.

11. Scully C. Aphthous Ulceration. N Engl J Med. 2006;355:165-72.

12. Frahia PM, Bittencourt PG, Celestino LR.Estomatite Aftosa Recorrente Revisão

Bibliográfica. Braz J Otorhinolaryngol. 2002; 68(4): 571-8.

14. Compilato D, Carroccio A, Calvino F, Fede GD, Campisi G. Haematological

deficiencies in patients with recurrent aphthousis. JEADV. 2010; 24:667-73.



Página | 33

15. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR.Recurrent aphthous stomatitis. Oral Diseases.

2006;12:1-21.

16. Lin S, Ming-Yung C, Ho C, Kao C, Tsai C, Wang L, Yang Cl. Study of the viral

infections and cytokines associated with recurrente aphthous ulceration. Microbes and

Infection.2005;7: 635-44.

17. Picek P, Buljan D, Rogulj AA, Stipetic-Ovcarcek J, Catic A, Plestina S, Boras VV,

Vidovic-Juras D. Psychological Status and Recurrent Aphthous Ulceration. Coll. Antropol.

2012; 36,(1):157-9.

18. Al-Omiri MJ, Lynch JKE. Psychological profiles in patients with recurrent aphthous

ulcers. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011; 41:384-8.

19. Preeti L, Magesh KT, Rajkumar K, Raghavendhar K. Recurrent aphthous stomatitis.

Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. 2011;15(3 Sep - Dec): 252-6.

20. Talacko AA, Gordon AK, Aldred MJ.The patient with recurrent oral ulceration.

Australian Dental Journal, 2010;55(1Suppl): 14-22.

21. Baccaglini L, Lalla RV, Bruce AJ, Sartori-Valinotti JC, Latortue MC, Carrozzo M,

Rogers III RS. Urban Legends: recurrent aphthous stomatitis. Oral Diseases.

2011;17:755-70.

22. Mays JW, Sarmadi M, Moutsopoulos NM.Oral Manifestations of Systemic

Autoimmune and Inflammatory Diseases: Diagnosis and Clinical Management. J Evid

Based Dent Pract. Special Issue - Periodontal and Implant Treatment. 2012;12 (suppl1):

265-82.

23. Rogers III RS. Recurrent Aphthous Stomatitis: Clinical Characteristics and Associated

Systemic Disorders. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery. 1997;16(4): 278-83.

24. Muñoz-Corcuera M, Esparza-Gómez G, González-Moles MA, Bascones-Martinez A.

Oral ulcers: clinical aspects. A tool for dermatologists. Part II. Chronis Ulcers. Clin Exp

Dermatol ,2008;34:456-61.

25. Wilhelmsen NSW, Weber R, Miziar ID. The role of immunoflorescence in the

physiopathology and differential diagnosis of recurrent aphthous stomatitis. Revista

Brasileira de Otorrinolaringologia. 2008;74(3):331-5.

26. Wardhana EAD. Recurrent Aphthous Stomatitis Caused by Food Allergy. Acta Med

Indones-Indones J Inter Med. 2010;42(4):236-40.



Página | 34

27. Keogan MT.Clinical Immunology Review Series: An approach to the patient with

recurrent orogenital ulceration, including Behçet syndrome. Clinical and Experimental

Immunology. 2009; 156:1-11.

28. Kotter I, Deuter C, Gunaydin I, Zierhut M. MAGIC or not MAGIC- does the MAGIC

(Mouth And Genital ulcers with Inflamed Cartilage) syndrome really exists? A case report

and review of the literature. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(Suppl.42): S108-12.

29. Hannu T. Reactive arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2011;

25:347-57.

30. Kim MJ, Choe YH.Eponym Sweet Syndrome. Eur J Pediatr. 2010;169:1439-44.

31. Kasirye Y, Danhof RS, Epperla N, Garcia-Montilla RJ. Sweet's Syndrome: One

Diseae, Multiple Faces. CM&R. 2011;9:134-6.

32. Dabade TS, Davis MDP. Diagnosis and treatment of the neutrophilic dermatoses

(pyoderma grangrenosum, Sweet's Syndrome). Dermatologic Therapy. 2011;24:273-384.

33. Lorente-Lavirgen AI, et al.Painful oral aphthae and myositis. Case Report.

International Journal of Dermatology. 2010; 51:1239–41.

34. Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, Gombos F, Cirillo N. Oral aphthous-like lesions,

PFAPA syndrome: a review. J Oral Pathol Med. 2008;37:319-23.

35. Sampaio I, Marques JG. Síndrome PFAPA (Febre Periódica, Estomatite Aftosa,

Faringite, Adenite) Análise Retrospectiva de 21 casos. Acta Med Port.2011; 24: 037-42.

36. Caorsi R, Pelagatti MA, Federici S, Finetti M, Martini A, Gattorno M. Periodic fever,

aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis syndrome. Current Opinion in

Rheumatology. 2010;22:579-84.

37. Scully C, Hodgson T. Recurrent oral ulceration:aphthous-like ulcers in periodic

syndromes. OOOOE. 2008;106:845-52.

38. Fassano A, Catassi C. Celiac Disease. N Engl J Med. 2012;367: 2419-26.

39. Shakeri R, Zamani F, Sotoudehmanesh R, Amiri A, Mohamadnejad M, Davatchi F,

Karakani AM, Malekzadeh R, Shahram F. Gluten sensitivity enteropathy in patients with

recurrent aphthous stomatitis. BMC Gastroenterology. 2009;9( 44):1-5.

40. Pastore L, Carroccio A, Compilato D, Panzarella V, Serpico R, Muzio LL.Oral

Manifestations of Celiac Disease. J CLIN Gastroenterol. 2008; 42(3):224-32.



Página | 35

41. Yasar S, Yasar B; Abut E; Asiran Serdar Z.Clinical importance of celiac disease in

patients with recurrent aphthous estomatitis. Turkish Journal of Gastroenterology,

Istanbul. 2012; 23(1): 14-18.

42. Huang BL, Chandra S,Shih DQ. Skin manifestations of inflammatory bowel disease.

frontiers in physiology. 2012;3(13):1-13.

43. Baumgart DC, Sandborn WJ. Crohn's Disease. The Lancet. 2012;380(Seminar) 1590-

605.

44. Coates T D. Cyclic Neutropenia. UptoDate. [Online] 9.0, publicado em 22 de Maio de

2012, acesso em 10 de April de 2013. www.uptodate.com.

45. Dalmau, J, Alegre M, Domingo P, Alomar, A. Major oral aphtous ulceration in HIV-1

infection: successful response after highly active antiretroviral therapy. JEAV.

2007;21:104–43.

46. Baccaglini L, Theriaque DW, Shuster JJ, Serrano G, Lalla RV. Validation of

anamnestic diagnostic criteria for recurrent aphthous stomatitis. Journal of Oral Pathology

& Medicine. 2013;42:290–4.

47. Riordain RNI, Meaney S, McCreary C. Impact of chronic oral mucosal disease on daily

life: preliminary observations from a qualitative study. Oral Diseases. 2011;17: 265-9

48. Saadoun D, Wechsler B. Behçet's Disease. Orphanet Journal of Rare Diseases,

Paris. 2012; 7: 1750-72.

49. Scully C, Porter S.Oral mucosal disease: Recurrent aphthous stomatitis. British

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2008; 46:198-206.

50. Mumcu G,Sur H, Inanc N, Karacayli U, Cimillli HSN, Ergun T, Direskeneli H. A

composite index for determining the impact of oral ulcer activity in Behçet's disease and

recurrent aphthous stomatitis. Journal of Oral Pathology & Medicine. 2009;38:785-91.

51. Muñoz-Corcuera M, Esparza-Gómez G, González-Moles MA, Bascones-Martinez

A.Oral ulcers: clinical aspects. A tool for dermatologists. Part I. Acute ulcers. Clinical and

Experimental Dermatology. 2009; 34: 289-94.

52. Admou B, Essaadouni L, Krati K, Zaher K, Sbihi M, Chabaa L, Belaabidia B, Alaoui-

Yazidi A. Atypical Celiac Disease: From Recognizing to Managing. Gastroenterology

Research and Practice. 2012; 2012: 1-9.

53. Miziara ID, Filho BCA, Weber R. Aids e estomatite aftóide recidivante. Revista

Brasileira de Otorrinolaringologia. 2005; 71 (4): 517-20.

abordagem diagnóstica da aftose oral recorrente · aftas orais recorrentes são trauma,...

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