distrbios do equilbrio cido-base

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XXIV Congresso Brasileiro de Nefrologia Oficinas de Distúrbios Hidro-Eletrolíticos/Ácido-Base. DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE. Dr. Carlos Perez Gomes cperez@hucff.ufrj.br. Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - PowerPoint PPT Presentation

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  • DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASEDr. Carlos Perez Gomescperez@hucff.ufrj.brUniversidade Federal do Rio de JaneiroHospital Universitrio Clementino Fraga FilhoServio e Disciplina de NefrologiaLaboratrio de Fisiopatologia RenalXXIV Congresso Brasileiro de Nefrologia Oficinas de Distrbios Hidro-Eletrolticos/cido-Base

  • MTODO TRADICIONAL1909 Henderson1915 Hasselbalch e Gammeltoft

  • Como avaliar ? sg arterial(GS com heparina)pH (A > V)HCO3 (actual) (A = V) pCO2 (A < V)

    HCO3 (standart)BE (base excess) SBE (base excess standart )BB (buffer base)sg venoso (sem heparina)tCO2(26-27mEq/l) ou reserva alcalina

    sg venoso misto (GS com heparina)

  • pH: 7.35 a 7.45pH = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] ou

    pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

  • Distrbiocido-baseHCO3(mmol/l)pCO2(mmHg)SBE(mmol/l)Acidose metablica< 22 (1,5 x HCO3) + 840 + SBE< -5Alcalose metablica> 26 (0,7 x HCO3) + 21 40 + (0,6 x SBE)> +5Acidose resp. aguda[(pCO2 - 40) / 10] + 24> 45= 0Acidose resp. crnica[(pCO2 - 40) / 3] + 24> 450,4x(pCO2-40)

    Alcalose resp. aguda[(40 - pCO2) / 5] + 24< 35= 0Acidose resp. crnica[(40 - pCO2) / 2] + 24< 350,4x(pCO2-40)

  • RESPOSTAS FISIOLGICAS Distrbio primrio respostaacidose metablica: 1 HCO3 pCO2 1 - 1,5alcalose metablica: 1 HCO3 pCO2 0,25- 1acidose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 resp. crnica: 10 pCO2 HCO3 4alcalose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 - 3 resp. crnica: 10 pCO2 HCO3 3 - 5Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.

  • 64a, masculino, tabagista, DPOC: pH 7,32 pCO2 80 HCO3 4064a, masculino, tabagista, DPOC com diarria. pH 7,09 pCO2 80 HCO3 24CASOS CLNICOS

  • 38a, masculino, renal crnico: pH 7,28 pCO2 30 HCO3 1438a, masculino, renal crnico e broncoespasmo pH 7,13 pCO2 30 HCO3 1066a, feminino, intoxicao por AAS. pH 7,39 pCO2 30 HCO3 18CASOS CLNICOS

  • GS arterial

    pH = 7,48HCO3 = 21 mEq/lpCO2 = 28 mmHg

    pO2 = 94 mmHg

    GS venosa mista

    pH = 7,29HCO3 = 20 mEq/lpCO2 = 42 mmHg pO2 = 48 mmHg

    68 anos, choque cardiognico ps-IAM (K-K IV)CASOS CLNICOS

  • ABORDAGEM DIAGNSTICA a) AG = Na - (Cl + HCO3) (n:9+/-3mEq/l)(Deve ser corrigido para hipoalbuminemia !!!)

    b) AG/ HCO3 = (AG 10) / (24 - HCO3) 1,6 : alcalose metablica

  • Na 140 HCO324Cl100Ctionsnions mEq/lAGAlb

  • Determinantes do anion-gap (hiato aninico)AG < 4 mEq/lErro laboratorialHipoalbuminemiaGamopatia IgGPolimixina BIntoxicao brometoIntoxicao ltioAG > 16Acidose metablicaErro laboratorialHiperalbuminemiaAlcalose metablicaHiperfosfatemiaGamopatia IgANa - (Cl + HCO3) = UA UC = AGNa+ + K+ + Ca++ + Mg++ + prot+ = Cl- + HCO3- + prot- + PO4--+ SO4--+ AO-Kraut e Madias, Clin J Am Soc Nephrol, 2007.

  • 48a, feminino, sexto dia ps-op trauma abdominal, evoluindo com isquemia mesentrica, choque sptico por gram-negativo, uso de aminas e ventilao mecnica. pH 7,44 Na 150 mEq/l Alb 4,0 g% pCO2 12 mmHg K 6,4 mEq/l P 3,8 mg% HCO3 8 mEq/l Cl 103 mEq/l CASOS CLNICOS

  • 68a, masculino, choque sptico de origem pulmonar, evoluindo com MODS e necessidade de altas doses de noradrenalina, ventilao mecnica, reposio macia com SF0,9% e antimicrobianos. pH 7,1 Na 130 mEq/l Alb 1,0 g% pCO2 30 mmHg K 3,0 mEq/l P 3,0 mg% HCO3 9 mEq/l Cl 111 mEq/l CASOS CLNICOS

  • MTODO QUANTITATIVOSTEWART1983 Peter StewartFiggeFencl

  • Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

  • Equao de Stewart simplificada

    pH = pK + log [SID] (Ka [Atot] / Ka) + 10-pH SpCO2

    Corey HE, Kidney Int 2003.

  • NaKCaMgHCO3AlbPClCtionsnionsmEq/lSIDeSIDaSIG=ATOT100 150 Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.

  • Frmulas...A) SID (Strong Ion Diference)SIDa = (Na + K + Ca + Mg) (Cl + lactato) (~40mEq/l)SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11x pCO2/10-pH) + [Alb] x (0,123 x pH 0,631) + [P] x (0,309 x pH 0,469)SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa SIDe (~ 0 mEq/l)

    B) Atot = [HA] + [A-] [HA] = cidos fracos no-dissociados[A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P]

    C) pCO2Corey HE, Kidney Int 2003.

  • Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

  • Bellomo e Naka, Critical Care 8:108-114, 2004.

  • Bellomo e Naka, Critical Care 8:108-114, 2004.

  • Classificao de Stewart dos distrbios metablicos do equilbrio cido-base adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.

    Acidose metablicaAlcalose metablicaAtot alto (Alb alta)Atot baixo (Alb baixa)reposio alb, cleras. nefrtica, cirrose heptica SID baixo / SIG altoSID alto (perda de Cl)Cetoacidoses, lctica, IRC, intoxicaes exgenasvmitos, hiperaldo, Cushing, Liddle, Bartter, diarriaSID baixo / SIG baixoSID alto (ganho de Na)ATR, perdas digestivas, SF0,9%, resinas troca anionHemotransfuso, ringer lactato, NPT,

  • ExamerefernciaCaso ACaso BNa+ mmol/l135-145117159K+ mmol/l3,5-5,54,03,6Ca++ mmol/l2,1-2,53,02,2Mg++ mmol/l0,7-1,01,41,2Cl- mmol/l96-10692121Pi mmol/l0,8-1,40,60,5Alb g/dl3,5-5,00,60,9pH7,35-7,457,337,55pCO2 mmHg35-453029HCO3 mmol/l22-261525SBE mmol/l0 2-102,7AG / AG corr mmol/l8-1610 / 18,513 / 21AG / HCO3 mmol/l1 1,6111SIDa/SIDe mmol/l36-4433,4 / 18,345 / 29,5SIG mmol/l~015,115,5Atot mmol/l~152,83,7

  • Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

  • Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

  • ACIDOSE TUBULAR RENAL2002 Juan Rodriguez-Soriano

  • 1- Regenerao de bicarbonato

    2- Acidificao urinria: - acidez titulvel - papel da amnia

  • TCP

  • DC

  • EXCREO RENAL DE CIDOSacidez titulvel + NH4 HCO3

  • Sndrome clnica caracterizada por acidose metablica hiperclormicasecundria a anormalidades na acidificao renalRodriguez-Soriano e Vallo, Pediatr Nephrol 04:268-275, 1990.A disfuno tubular pode ocorrer por:diminuio na regenerao de bicarbonato no nfron proximal,reduo da secreo de hidrognio no nfron distal ou ambos.Battle e Arruda, Mineral Electrolyte Metab 5:83-99, 1979Nash et al, J Pediatr 80:738-743, 1972.CONCEITOS ...ATR

  • Tipo IIProximal Tipo IVhiperkalmicaTipo IDistalhiperkalmica(ou voltagem-dep.)Clssica(ou secretora)Com perda HCO3ou ATR tipo IIIATR

  • Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 21602170, 2002ATR tipo II(proximal)ATR

  • ATR tipo I(distal)Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 21602170, 2002ATR

  • ATR tipo IV(hipercalmica)Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 21602170, 2002ATR

  • Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 21602170, 2002Acidose Tubular Renal: DiagnsticoATR

  • Norman, M. E. et al . Urinary citrate excretion in the diagnosis of distal renal tubular acidosis. Journal of Pediatrics 92 , 394400, 1978. DICA ...

    Uso de citrato urinrio pra diagnstico de ATR tipo IRebelo, M.A.P. e Schor, N. Dosagem enzimtica do citrato urinrio. J Bras Nefrol 12 (02), 71-76, 1990. ATR

  • ATR: Tratamento ATR tipo 2: terapia alcalina 10-20 mEq/Kg; tiazdico ?

    ATR tipo 1: citrato de K: 01-02 mEq/Kg

    ATR tipo 4: fludrocortisona (com ou sem furosemida) lcali ?SHOHLCitrato de sdio 90gcido ctrico 140gqsp 1litroPolycitra-KATR

  • CASO CLNICOATRPaciente feminina, 19 anos, parda, com Lupus Eritematoso Sistmico em hemodilise at 2005 quando foi transplantada (doador falecido, em uso de micofenolato mofetil, rapamicina e prednisona, creatinina basal 1,2mg/dl). Em junho de 2007 foi internada de urgncia com fraqueza muscular generalizada, taquidispnia importante e uremia franca.

  • ATRSangueCASO CLNICO

    Hct24,6pH7,0Hb8,4HCO31,9Leuco12500pCO26,8Plaq164000Glic84Na139lactato1,2K2,6Alb1,0Cl123c. rico3,7P1,6creatinina4,1Ca7,1Uria214Mg1,0OSM275

  • ATRURINACASO CLNICOAmostraAmostraUrina 24hProvas funcionais

    Vol. 3100ml< 3000mlProt. 1,8g< 150mgFE Na: 1,6%

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