Distúrbios do Sono e Dor

Rosana S. Cardoso AlvesDepartamento de Neurologia - Hospital das Clínicas da FMUSP

Centro de Medicina Diagnóstica Fleury

Introdução à Medicina do Sono

SONO NORMAL

RN

1a 4a

10 a

adulto

24 h 12 h 18 h 6 h 18 h

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1 6 12 18 24 36 48 60

Age (Months)

Ho

urs

of

Sle

ep

/da

y

98th Percentile Mean 2nd Percentile

Sono na Infância

Iglowstein et al, Pediatrics, 2003

Cochilo “siesta” durante o dia

0

1

2

3

4

5

6

7

0,5 0,75 1 1,5 2 3 4Years

Ho

urs

/da

y

98th Percentile Mean 2nd Percentile

Iglowstein et al, Pediatrics, 2003

Despertares noturnos

0

1

2

3

4

5

3 6 9 12

Age (Months)

# A

wa

ke

nin

gs

/nig

ht

Goodlin-Jones et al, J Dev Behav Pediatr, 2001

fisiológicos e que ocorrem principalmente na transição dos estágios de sono

resposta a agentes nocivos (cólicas, RGE, erupção dos dentes, otalgia, tosse...)

Despertares

Idade

Ambientais (temperatura, barulho, luz, cama, pessoas no mesmo local)

Sócio-culturais

Emocionais (temperamento, ansiedade)

Hábitos de sono: ritual, alimentação, sonecas

Fatores que influenciam o sono

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS DISTÚRBIOS DO SONO - 2005

INSÔNIA DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL (não associadas a Distúrbios do

Ritmo Circadiano, a Distúrbios Respiratórios do Sono ou a outra causa de Distúrbio do Sono).

DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO PARASSONIAS DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO SINTOMAS ISOLADOS, VARIANTES NORMAIS E QUESTÕES NÃO

RESOLVIDAS OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO (Outros distúrbios fisiológicos do sono,

outros distúrbios não causados por substancias ou condição fisiológica ou distúrbio de sono de Origem Ambiental)

Percepção pelo paciente de sono inadequado ou

anormal.

Sintomas: dificuldade para iniciar o sono, despertares

freqüentes, sono de duração curta e sono “não

restaurador”.

Insônia - DefiniçãoInsônia - Definição

PrevalênciaPrevalência

51% dos norte-americanos queixam-se de insônia algumas noites por semana e 29% reclamam quase diariamente ou diariamente (NSF 2001).

31% dos alemães têm insônia.

9% dos franceses têm insônia grave.

40-50% dos brasileiros queixam-se de insônia e 10% consideram seu problema grave.

1000 paulistas (1988-95): 41% das mulheres e 31% dos homens.

EstatísticaEstatística

Fonte: American Academy of Sleep

30%

71%

95%

20%

10-20% dos insones usam hipnóticos cronicamente.

71% dos insones nunca consultam médico.

95% dos insones nunca consultam especialista em sono.

10-30% têm insônia grave.

EtiologiaEtiologia

Fonte: American Academy of Sleep

34% Causas psiquiátricas

29% RSL/PLMS

11% Causas circadianas

9% Causas respiratórias

8% Insônia psicofisiológica

9% Causas médicas

TiposTipos

Fonte: American Academy of Sleep

37%

36%

27%

Dificuldade para manter o sono

Dificuldade para iniciar e manter o sono

Dificuldade para iniciar o sono

Fatores de RiscoFatores de Risco Sexo feminino

Idade

Ansiedade e depressão

Baixo nível cultural

Doenças crônicas

Estresse recente

Uso de álcool

Sonolência Excessiva

EfeitosEfeitos

Sonolência diurna

Fadiga

Redução da concentração e memória

Mialgia

Depressão

Acidentes de trabalho

Prejuízo do desempenho

Redução da libido

• Sono curto, agitado, superficial

• Múltiplos despertares

• Percepção subjetiva de sono ruim

• Manifestações autonômicas durante o sono

• Dificuldade para iniciar o sono

• O sono é melhor em outros ambientes

Sintomas NoturnosSintomas Noturnos

• Fadiga, cansaço, tensão

• Redução do rendimento cognitivo

• Sintomas leves de depressão/ansiedade

• Preocupação com o sono durante o dia

• Sonolência diurna

• Redução da quantidade/qualidade do sono

Sintomas DiurnosSintomas Diurnos

• Insônia crônica reduz o rendimento, ocasionando faltas.

• Custo nos EUA = US$ 15 bilhões/ano (1996*).

• Insônia aumenta a depressão e ansiedade.

• Associação com enxaqueca, diarréia, úlcera, colite, HAS.

• Múltiplos tratamentos e insucessos terapêuticos. (40%= hipnóticos, álcool, antidepressivos e outros)

• Aumenta a ocorrência de acidentes.

* Silva et al. Special report from World Federation of Sleep Research Societies: An Overview of Insomnias - Recognition, Epidemiology, and Rational Management Sleep 1996, 19(5):412-416.

MorbidadeMorbidade

AcidentesAcidentes

7 vezes mais acidentes no trabalho

2,5 vezes mais acidentes no trânsito

No RS - 20,1% dos acidentes nas estradas atribuídos à sonolência e fadiga

NCSDR, 1993 - custo estimado de acidentes relacionados : US$ 46-52 bilhões em 1988

Diário de SonoDiário de Sono

Realizados por 1 ou 2 semanas

Hora de deitar e levantar

Latência do sono e vigília noturna

Estado de ânimo ao deitar e levantar

• Dúvida diagnóstica (depressão, pânico)

• Presença de outro distúrbio do sono associado

• Idade avançada (com outros distúrbios do sono)

• Presença de sonolência diurna

• Ausência de resposta ao tratamento

• Percepção inadequada do estado de sono

• Suspeita de ganho secundário do paciente

Indicações de PSGIndicações de PSG

Insônia na adolescência

Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence: lifetime prevalence, chronicity and an emergent gender difference

n= 1014 – idade: 13 a 16 anos

Prevalência: 10% Comorbidade psiquiátrica em 52%

Johnson et al. Pediatrics 117, 2006.

Narcolepsia

Gélineau (1880)

Prevalência: 0.03 a 0.16%

Sintomas: sonolência excessiva diurna, cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas

Etiologia: genética/imunológica (HLA-DR2 +)

deficiência de peptídeo hipocretina por provável mecanismo auto-imune (perda dos neurônios produtores de hipocretina)

Diagnóstico: estudo polissonográfico e Teste das Latências Múltiplas de Sono (TLMS)

Classificação 2005- Parassonias

Distúrbios do despertar (Parassonias do sono não-REM)• Despertar confusional• Sonambulismo• Terror noturno

Parassonias associadas ao sono REM• Transtorno comportamental do sono REM• Paralisia do sono recorrente• Transtorno do pesadelo

Outras parassonias• Enurese durante o sono• Transtornos dissociativos relacionados ao sono• Transtorno alimentar relacionado ao sono• Grunhidos relacionados ao sono • Comportamento sexual atípico durante o sono

PARASSÔNIASPARASSÔNIAS

Distúrbios do DespertarDistúrbios do Despertar

• Histórico familiar positivoHistórico familiar positivo

• Ocorrem geralmente no sono delta Ocorrem geralmente no sono delta

• Comuns na infânciaComuns na infância

• Sem psicopatologia associadaSem psicopatologia associada

PARASSÔNIASPARASSÔNIAS

Distúrbios do DespertarDistúrbios do Despertar

• Histórico familiar positivoHistórico familiar positivo

• Ocorrem geralmente no sono delta Ocorrem geralmente no sono delta

• Comuns na infânciaComuns na infância

• Sem psicopatologia associadaSem psicopatologia associada

SonambulismoSonambulismo

Comportamentos motores complexos durante o sono

Deambulação, acidentes, traumas

Primeira metade da noite ( 1as 3 hs do sono)

Duração de 10 minutos

Amnésia e confusão mental

Manifestações violentas ao acordar

Comportamentos motores complexos durante o sono

Deambulação, acidentes, traumas

Primeira metade da noite ( 1as 3 hs do sono)

Duração de 10 minutos

Amnésia e confusão mental

Manifestações violentas ao acordar

• Prevalência= 17% na infância (4% no adulto)

• Fem = Masc

• Incidência: > entre 8 -12 anos• Diminui na adolescência • Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de

sono, estresse, outros distúrbios do sono

• Prevalência= 17% na infância (4% no adulto)

• Fem = Masc

• Incidência: > entre 8 -12 anos• Diminui na adolescência • Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de

sono, estresse, outros distúrbios do sono

SonambulismoSonambulismo

• Despertar súbito de sono delta com grito, atividade autonômica e motora

• Taquicardia, taquipnéia, midríase, sudorese, micção, hipertonia

• Amnésia total ou parcial

• Despertar súbito de sono delta com grito, atividade autonômica e motora

• Taquicardia, taquipnéia, midríase, sudorese, micção, hipertonia

• Amnésia total ou parcial

Terror NoturnoTerror Noturno Terror NoturnoTerror Noturno

Terror noturno

• Incidência > entre 4 - 12 anos de idade (pico 5-7 a)

• Diminui na adolescência

• Duração do evento: 30 s - 5 min

• Prevalência: crianças = 3% e adultos =1%

• Masc > Fem; incidência familiar +

• Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono

Terror noturno

• Incidência > entre 4 - 12 anos de idade (pico 5-7 a)

• Diminui na adolescência

• Duração do evento: 30 s - 5 min

• Prevalência: crianças = 3% e adultos =1%

• Masc > Fem; incidência familiar +

• Desencadeantes: drogas (SNC), febre, ruído, privação de sono, estresse, outros distúrbios do sono

Parassônias do sono REM

Distúrbio comportamental do sono REM (1986)

• ausência da atonia muscular durante o sono REM

• sonhos vívidos (com comportamentos motores que podem ser violentos)

• história de anos de duração (10-20 anos)

• mais comum em homens idosos (>65 anos)

Distúrbios do despertar: Sonambulismo

Terror noturno

Despertar confusional

Aspectos em comum com crises epilépticas:• Amnésia

• Despertar parcial ou total do sono

• Sintomas neurovegetativos: taquicardia, midríase, irregularidade

respiratória e sudorese

Indicações de PSG nos DDIndicações de PSG nos DD Indicações de PSG nos DDIndicações de PSG nos DD

1. 1. Riscos de lesões ou violênciaRiscos de lesões ou violência

2. Presença de sonolência excessiva diurna 2. Presença de sonolência excessiva diurna 3. Diagnóstico diferencial3. Diagnóstico diferencial4. Comportamentos complexos4. Comportamentos complexos5. Ausência de resposta terapêutica5. Ausência de resposta terapêutica6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou 6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou psiquiátricospsiquiátricos

1. 1. Riscos de lesões ou violênciaRiscos de lesões ou violência

2. Presença de sonolência excessiva diurna 2. Presença de sonolência excessiva diurna 3. Diagnóstico diferencial3. Diagnóstico diferencial4. Comportamentos complexos4. Comportamentos complexos5. Ausência de resposta terapêutica5. Ausência de resposta terapêutica6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou 6. Associação com outros distúrbios neurológicos, clínicos ou psiquiátricospsiquiátricos

Tratamento

Abordagem comportamental

Medicamentoso

• clonazepam (0.125-2 mg)

• antidepressivos tricíclicos

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

“Obstrução da via aérea parcial ou completa durante o sono, geralmente associada a dessaturação da oxihemoglobina e/ou hipercapnia.”

Dinâmica das Vias Aéreas na SAOS

Fatores funcionais que predispõem à SAOS

Hipotonia da orofaringe associada ao sono REM Controle neural anormal: hipotonia generalizada Disfunção do Tronco Cerebral: malformação de Chiari,

estenose de forâmen magnum, agravos como por ex. anóxia, tumor ou infecção.

Drogas: álcool, benzodiazepínicos, hidrato de cloral, fenotiazinas, anestésicos

Outros: disfunção autonômica, disfagia, excesso de secreções orais, obesidade e prematuridade.

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

Transtornos do movimento relacionados com o sono

Síndrome das pernas inquietas

Transtorno dos movimentos periódicos dos membros

Bruxismo durante o sono

Transtorno dos movimentos rítmicos durante o sono

Síndrome das pernas inquietas

Desordem comum que acomete cerca de 5% a 10% da população geral

A SPI é uma desordem motora sensorial comum

Freqüentemente não diagnosticada

Caracterizada por uma necessidade irresistível ao movimento, principalmente nos membros inferiores

Muitas vezes com sensações desagradáveis nas pernas

Profundo impacto negativo sobre o sono e na Qualidade de Vida.

Allen RP, et al. for the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med. 2003;4:101-119;Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 2000. NIH Publication No. 00-3788. Earley CJ. New Engl J Med. 2003;348:2103-2109.

* Indivíduos que relataram no mínimo dois episódios de SPI por semana, com impacto moderado ou grave sobre a QV.

* A amostra exclui respondedores com menos de 18 anos de idade.

PREVALÊNCIA

REST General Population Study : USA, Germany, UK, France, SPIin, ItalyAllen RP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292.

Estudo REST - População Geral

Amostra populacionalSPI ≥2x por

semana

SPI clinicamente

relevante*

França (n = 1.884) 5,5% 4,2%

Alemanha (n = 1.929) 2,0% 1,3%

Itália (n = 1.768) 3,1% 2,4%

Espanha (n = 1.896) 3,1% 2,0%

RU (n = 1.950) 4,9% 2,3%

EUA (n = 5.964) 4,8% 3,1%

Amostra total (n = 15.391) 4,1% 2,7%

Aspectos clínicos associados à SPI

História familiar

Resposta à terapia dopaminérgica

Movimentos periódicos dos membros (MPMs*) durante o sono ou a vigília.

Curso clínico variável, aumentando e diminuindo nas formas leves, ou crônico e progressivo nas formas moderadas a graves.

Distúrbios do sono, cansaço e fadiga diurnos correspondentes.

Exame físico normal nas formas primárias e familiares.

Allen RP, et al. Sleep Med. 2003;4:101-119. Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 2000. NIH Publication No. 00-3788. Allen RP, et al. Sleep Med. 2003;4:101-119.

NECESSIDADE IRRESISTÍVEL DE MOVER AS PERNAS NORMALMENTE ACOMPANHADA DE...

INCÔMODO SENSAÇÃO DESAGRÁDAVEL DESCONFORTO INQUIETUDE

* Termos leigos regionais: gastura, dor, agonia, ânsia, farnizin, queimação, formigamento, dormência, pinicamento, coceira nos ossos, coceira, comichão, etc

A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL COMEÇA OU PIORA DURANTE O REPOUSO OU INATIVIDADE

REPOUSO SENTADO OU DEITADO

A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL É ALIVIADA PELO MOVIMENTO

PARCIAL OU TOTALMENTE CAMINHAR, ALONGAR, CURVAR-SE, ALGUNS PACIENTES SENTEM ALIVIO COM

MANOBRAS SENSITIVAS (BANHOS FRIOS OU QUENTES, POSTURAS ESPECÍFICAS, MASSAGEAR, ETC)

A NECESSIDADE DE MOVER AS PERNAS OU A SENSAÇÃO DESAGRADÁVEL SURGE OU PIORA NO FINAL DO DIA E À NOITE

PICOS DE INTENSIDADE NA MADRUGADA AS QUEIXAS SÃO GERALMENTE MAIS LEVES

DURANTE O DIA DO QUE À NOITE

CRITÉRIOS DE APOIO

RESPOSTA SIGNIFICATIVA AO TRATAMENTO DOPAMINÉRGICO

HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA COM HEREDITARIEDADE SUGESTIVA DE SER AUTOSSÔMICA DOMINANTE

MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS EM VIGÍLIA OU SONO

Síndrome da movimentação periódica dos membros(PLMS)

Mioclonias noturnas Episódios periódicos de movimentos repetitivos e estereotipados dos

membros durante o sono

PSG: série de 4 ou mais episódios de contração muscular (duração: 0.5 a 5 s) separados por intervalo típico de 20-40s, muitas vezes acompanhados por microdespertares

Graus:leve: 5-25/hmoderado: 25-50/hgrave: >50/h

EXAMES COMPLEMENTARES

Sempre solicitar ferritina, ferro sérico e índice de saturação da transferrina.

Eletroneuromiografia quando há suspeita de neuropatia periférica.

Polissonografia quando há suspeita de transtornos do sono associados ou ausência de melhora com terapêutica específica.

Quando necessário, solicitar acido fólico, TSH, vitamina B12, cálcio, magnésio, hemograma, glicose, creatinina etc.

FATORES DE RISCO

Sexo feminino Idade > 50 anos Gravidez Doação freqüente de sangue Insuficiência renal crônica Deficiência de ferro Neuropatia periférica Uso de fármacos (antidepressivos, antihistamínicos, metoclopramida, lítio, etc) Uso excessivo de álcool ou bebidas cafeinadas Doença de Parkinson Transtornos do Sono (Narcolepsia, Transtorno Comportamental do Sono REM,

etc) Mielopatias Diabetes, Fibromialgia, Artrite Reumatóide, etc

SPI Primária

Higiene do sono Suspensão de fármacos agravantes (agentes

antidopaminérgicos, ISRS, tricíclicos, lítio, antihistamínicos, melatonina etc)

Evitar consumo de produtos ricos em cafeína, bebida alcóolica e exercício físico intenso

Tratar comorbidades (outros transtornos do sono etc)

Recomendações para o Manejo de SPI

Recomendações para o Manejo de SPI

SPI Primária

– Agentes farmacológicos: 1ª Escolha: Agentes dopaminérgicos (cabergolina, levodopa, pergolida,

pramipexole, ropinirole). Não há evidências que favoreçam um agonista sobre o outro. Levodopa tem maior potencial de causar aumentação e rebote.

2ª Escolha: Gabapentina ou oxicodona. 3ª Escolha: Clonazepam, ácido valpróico de liberação lenta;

combinações.

Reposição de Ferro

– Classe de estudo: Classe II.– Eficácia: Definida (ferro EV em IRC); inexistente (ferro VO em SPI primária).– Efeito colateral: Náusea, constipação, mudança de cor de dentes, fratura de

vértebra, fezes escurecidas, piora da SPI. – Experiência clínica: Uso em pacientes com SPI em anemia ferropriva,

gestantes, com ferritina baixa, IRC.– Recomendação: Ferro iônico, 4-6mg/kg/dia (100mg de ferro iônico em 500mg

de sulfato ferroso), associado à vitamina C, fora das refeições, dose única diária. Duração do tratamento a depender da condição de base.

Síndrome da movimentação periódica dos membros

Mioclonias noturnas Episódios periódicos de movimentos repetitivos e

estereotipados dos membros durante o sono PSG: série de 4 ou mais episódios de contração muscular

(duração: 0.5 a 5 s) separados por intervalo típico de 20-40 s, muitas vezes acompanhados por microdespertares

Graus:leve: 5-25/hmoderado: 25-50/hgrave: >50/h

DISTÚRBIOS DO SONO ASSOCIADOS A CONDIÇÕES CLÍNICAS

FIBROMIALGIA INSÔNIA FATAL FAMILIAR EPILEPSIA RELACIONADA AO SONO CEFALÉIA RELACIONADA AO SONO REFLUXO GASTROESOFÁGICO DURANTE O SONO ISQUEMIA CORONARIANA RELACIONADA AO SONO DEGLUTIÇÃO ANORMAL RELACIONADA AO SONO E LARINGOESPASMO

Obrigada pela atenção!

rosalves@usp.br