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Fundação Oswaldo CruzCentro de Pesquisas Aggeu MagalhãesDepartamento de Saúde Coletiva

A Regulação da Assistência à Saúde num contexto de Reforma Setorial

Recife

2004

RODRIGO LINO DE BRITO

Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva


Rodrigo Lino de Brito

1



Orientador: Prof. Sidney Feitoza Farias

Recife 2004

Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ.



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Monografia aprovada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista

no Curso de Pós-Graduação latu sensu de Residência Multiprofissional em

Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ, pela

Comissão Examinadora formada pelos Professores:

___________________________________________

Sidney Feitoza Farias – Orientador NESC/CPqAM/FIOCRUZ

___________________________________________

José Luiz do Amaral Correa de Araújo Jr – Debatedor NESC/CPqAM/FIOCRUZ

Recife 08 de junho de 2004



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“Tanto no desenvolvimento político como no científico, o sentimento de funcionamento defeituoso, que pode levar à crise, é um pré-requisito para a revolução”. Thomas Kuhn

(A Estrutura das Revoluções Científicas)

“Para inovar é indispensável deixar ir embora o velho pensar, desmanchar a armadilha dos hábitos e dar espaço para que uma nova teia de relações possa engendrar outras soluções”.

Paulo Roberto Motta

(Gestão Contemporânea: a ciência e a arte de ser dirigente)



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AGRADECIMENTOS

A Deus, pelas oportunidades oferecidas nesta trajetória de estudo e prática

profissional;

À minha família, pelo apoio e incentivo dados irrestritamente, sempre;

À Roberta, pelo companheirismo e carinho verdadeiros demonstrados nestes 07 anos

seguindo juntos;

À Chefia do NESC, na pessoa do Prof. Dr. José Luiz do Amaral Correa de Araújo Jr,

pela atenção e paciência desprendidas, bem como pela honra de tê-lo como debatedor

deste trabalho;

À Coordenadora do PRMSC, Profª Eduarda Cesse, por se mostrar sempre aberta ao

diálogo e pela ternura e compreensão demonstradas durante toda a Residência;

Aos Docentes do CPqAM, responsáveis pela construção dos alicerces em torno do

corpo teórico e da práxis da Saúde Coletiva;

Aos Colegas do NESC, pelo alegre e bem humorado convívio;

Aos Funcionários do NESC, por serem as pessoas atenciosas e prestativas que

mostram ser;

Ao Orientador desta Monografia, Prof. Sidney Feitoza, pela presteza e paciência em

me orientar neste trabalho e pela amizade nascente;

Aos Professores e amigos Garibaldi Gurgel Jr e Idê Gurgel, pelo sincero e recíproco

afeto e pelos bons momentos vividos em sua companhia durante estes dois anos de

Residência;

A todos do Distrito Sanitário V e da Diretoria Geral de Planejamento da Secretaria de

Saúde de Recife, que certamente contribuíram em muito para a minha formação

profissional, pela abertura de espaços e pela troca permanente de idéias, em especial Ceci

Alencar e Socorro Veloso;

Enfim, a todos que contribuíram de alguma forma com o caminhar desta jornada, meu

muito obrigado.



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BRITO, R. L. de. A Regulação da Assistência à Saúde num contexto de

Reforma Setorial. Recife, 2004. Monografia (Programa de Residência

Multiprofissional em Saúde Coletiva). NESC/CPqAM/FIOCRUZ.

RESUMO

O Estado, através dos gestores do SUS, tem como um dos seus objetivos articular o processo

de regulação da assistência à saúde, incrementando o funcionamento do sistema com resolutividade de

ação, no sentido de garantir o acesso dos cidadãos às ações e serviços de saúde, de acordo com o perfil

epidemiológico e com as necessidades sociais em saúde, dentro de padrões de qualidade,

economicidade e racionalidade no uso dos recursos. Este trabalho tem como objetivo descrever o

processo de regulação pública da assistência à saúde em fase de implementação no SUS pela NOAS,

contextualizando este processo no panorama de reformas desenvolvido no sistema de saúde brasileiro,

contemporaneamente. Seu percurso metodológico baseia-se na revisão bibliográfica e na análise

documental acerca do tema, com vistas a compreender o marco regulatório e os instrumentos e

estratégias utilizados no campo da Saúde para a operacionalização da regulação assistencial. O que se

observou dessa incursão temática foi que as iniqüidades no setor saúde e a falta de informações

gestoras precisas e em tempo real são apenas alguns dos motivos que tornam a regulação da

assistência à saúde um tema estratégico, justificando-se tanto pela via da otimização e qualificação da

atenção, quanto pela via do controle da oferta de serviços no âmbito assistencial. Nesta perspectiva, a

regulação assistencial – instrumento de gestão a serviço da cidadania – deve abranger a eficiência, a

qualidade da assistência, a resolutividade e a cobertura universal do acesso, envolvendo a pactuação

interníveis de governo, dentro de um amplo e rico processo pedagógico de discussão com todos os

atores envolvidos. Essa atitude tornará o processo regulatório – entendido aqui como um conjunto de

atividades políticas, jurídicas, administrativas e técnico-gerenciais – muito além da atividade

normativa e burocrática, uma ação permanente dentro de um projeto estratégico coletivo, explícito e

pactuado com vistas à implementação do SUS, frente ao dinamismo do processo de reforma sanitária

brasileira.

UNITERMOS: Política de Saúde; Assistência à Saúde; Reforma Sanitária; Planejamento em Saúde;

Regionalização.



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APRESENTAÇÃO

A evolução científica e tecnológica no Brasil, na área de Gestão em Saúde, apresenta

desenvolvimento recente, sobretudo no campo da Saúde Pública. Para seu pleno desenvolvimento, há

a necessidade de realização de pesquisas, face ao dinamismo e às particularidades deste setor,

permitindo, assim, uma visão mais precisa dos problemas que afetam a gestão da saúde.

Esta monografia está inserida no contexto da Pesquisa Complexo Regulador de Assistência

à Saúde: um instrumento de gestão a serviço da cidadania, desenvolvida no âmbito do Departamento

de Saúde Coletiva (NESC) do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM/FIOCRUZ) e

fomentada pela Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE), e

se baseia no recorte da revisão bibliográfica realizada durante esta pesquisa, além de um importante

incremento de outros dados e fontes bibliográficas realizado mais recentemente, com vistas a

promover uma discussão acerca do conceito de Inteligência Regulatória inserido no contexto da

emergência da proposta de Reforma Sanitária Brasileira e nos reflexos das diretrizes de Reforma

Estatal para o Setor Saúde.

Particularmente o tema de regulação pública é uma das áreas críticas da Saúde Coletiva e

bastante carente, pela necessidade de confluir para o seu entendimento o concurso de várias disciplinas

e campos diversos do conhecimento interdisciplinar para compreensão e intervenção na realidade,

constituindo-se assim numa área cinzenta de grande importância.

A pergunta norteadora que configura o objeto deste estudo é a seguinte:

“Como está se dando o processo de Regulação Pública da Assistência à Saúde definido pela NOAS,

dentro do contexto de Reforma Setorial que vem se desenvolvendo paralelamente à consolidação do

SUS?”

O percurso metodológico delineado para esta monografia visa responder à pergunta

norteadora supra-citada e, para tanto, configura-se num estudo descritivo a partir de pesquisa

bibliográfica e documental, com um componente analítico sobre o tema da Regulação Assistencial no

contexto do SUS. Para tanto, vale-se de livros e artigos científicos e também de materiais que não

receberam ainda um tratamento analítico (GIL, 1995).

Tem como objetivo geral descrever o processo de regulação pública da assistência à saúde

em fase de implementação no SUS pela Norma Operacional da Assistência a Saúde e contextualizar

este processo no panorama de reformas desenvolvido no Sistema de Saúde Brasileiro.



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Pretende dar conta de três objetivos específicos, quais sejam:

1. Descrever as possibilidades de melhoria para o funcionamento do Sistema (em termos de

incremento de racionalidade, eficiência e inteligência) e para a qualidade da assistência prestada à

população usuária (em termos de acesso e eqüidade) que o processo de regulação assistencial

apresenta;

2. Construir uma reflexão acerca da relação entre a Regulação Pública da Assistência à Saúde e o

contexto da Reforma Sanitária Brasileira;

3. Correlacionar o processo de Regulação Assistencial no SUS com o papel do Estado frente à

condução de políticas públicas no Setor Saúde.

O texto encontra-se distribuído em quatro capítulos, sendo o primeiro referente às

considerações preliminares sobre o papel regulador do Estado na Saúde Pública, abordando,

brevemente, a responsabilidade regulatória do Estado frente à efetivação dos princípios

organizacionais e doutrinários do SUS; o capítulo seguinte trata da crise da saúde e da reforma do

setor, discorrendo acerca do contexto de crise mundial no setor saúde, dos conceitos e tipologias da

reforma sanitária e da contemporaneidade do SUS e da Reforma Sanitária Brasileira com a grave crise

do Estado brasileiro; no terceiro capítulo, procurou-se descrever o processo de regulação assistencial

no SUS, desde uma perspectiva histórica até uma abordagem conceitual e normativa desta área,

contextualizando-a dentro do escopo da NOAS e da regionalização da assistência à saúde, no tocante

ao fortalecimento da capacidade de gestão do SUS; o quarto capítulo traz uma discussão sobre a

temática da regulação assistencial no SUS, abordando as questões implicadas neste contexto de

reforma setorial, suas especificidades e evidências. Nas considerações finais, procura-se articular as

principais conclusões e recomendações obtidas a partir da construção deste estudo.

E, por fim, deve-se mencionar que este estudo pretende subsidiar uma série de outros

possíveis estudos na área de Regulação Assistencial, face ao seu propósito de sistematizar o marco

teórico-conceitual da Regulação Pública da Assistência à Saúde, além de se encontrar inserido numa

conjuntura institucional de fortalecimento da área de pesquisa em Planejamento e Gestão em Saúde,

com vistas ao cumprimento da missão institucional do NESC de cooperação técnica com o SUS.



8

SUMÁRIO

TÓPICO PÁGINA

Resumo 05

Apresentação 06

Lista de Siglas 09

Lista de Quadros e Figuras 10

Capítulo 1. O papel regulador do Estado na Saúde Pública: considerações

preliminares 11

Capítulo 2. A Crise da Saúde e a Reforma Setorial 13

2.1 A crise no setor saúde e o SUS 13

2.2 As vias da reforma 16

2.3 A Reforma Sanitária Brasileira, o processo de descentralização e

o SUS 18

Capítulo 3. Regulação da Assistência à Saúde: um instrumento de gestão

do SUS na perspectiva do acesso com eqüidade 24

3.1 Uma abordagem conceitual-normativa 24

3.2 Histórico da regulação assistencial no Brasil 35

3.3 A regulação assistencial no escopo da NOAS 41

Capítulo 4. Discussão 53

Considerações Finais 60

Recomendações 61

Referências Bibliográficas 63



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LISTA DE SIGLAS

SIGLA SIGNIFICADO

NESC Departamento de Saúde Coletiva (antigo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva)

CPQAM Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz

PRMSC Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva

NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde

SUS Sistema Único de Saúde

CIT Comissão Intergestores Tripartite

CIB Comissão Intergestores Bipartite

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

CFM Conselho Federal de Medicina

SAS Secretaria de Assistência à Saúde

MS Ministério da Saúde

PAB Piso da Atenção Básica

CNRAC Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade

PPI Programação Pactuada e Integrada

PDR Plano Diretor de Regionalização

PDCRA Plano Diretor de Controle, Regulação e Avaliação

INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

SAMU Serviço de Atendimento Médico de Urgência

RBCE Rede Brasileira de Cooperação em Emergências

AIH Autorização de Internação Hospitalar

FUST Fundo de Universalização de Serviços de Telecomunicações

ANATEL Agência Nacional de Telecomunicações

TFD Tratamento Fora do Domicílio

FAEC Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação

NOB 96 Norma Operacional Básica - 1996

GPSM Gestão Plena do Sistema Municipal

GPAB-A Gestão Plena da Atenção Básica - Ampliada

SES Secretaria Estadual de Saúde

SMS Secretaria Municipal de Saúde



10

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

QUADRO PÁGINA

Quadro 01: Avanços e dificuldades na implementação do

SUS nos anos 90 20

FIGURA PÁGINA

Figura 01: Interfaces do processo de Regulação Assistencial 57



11

Capítulo 1. O PAPEL REGULADOR DO ESTADO NA SAÚDE PÚBLICA: CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES.

Indubitavelmente, estamos vivendo aquela que pode ser chamada a “era dourada” da

regulação. A despeito dos esforços de alguns projetos governamentais em desregular, as

circunstâncias parecem conspirar para estender o escopo e a escala da intervenção regulatória

estatal na vida econômica, social e comercial (WALSHE, 2003).

A regulação pública é uma função precípua do Estado moderno, inserida no seu

corpo doutrinário e responsável, em última análise pelo ordenamento da sociedade, motivada

pela garantia de previsibilidade nas relações do poder público com a sociedade (CARNOY,

1990). Pode-se afirmar que o grau de regulação pública exercida guarda forte correlação com

o amadurecimento das relações sociais e com desenvolvimento e respeito à cidadania

(GIDDENS, 1996).

A análise da intervenção do Estado nas questões sociais, através das políticas sociais,

tem como corolário a existência de uma relação de direito positivo que se estabelece entre o

cidadão e o seu Estado. Ou seja, a intervenção estatal via políticas sociais, regulando e/ou

propiciando condições de manutenção e reprodução de uma parcela da população, é

considerada função intrínseca do Estado moderno, configurando padrões de direitos sociais

próprios a cada nação. A política social vai requerer, na plenitude do seu exercício, o

estabelecimento de mediações entre Estado e sociedade, dentre as quais destacamos a

cidadania (FLEURY, 1994).

No âmbito da saúde, particularmente no Brasil, este processo se expressa pela

criação do Sistema Único de Saúde, fundamentado nos princípios constitucionais e

infraconstitucionais que definem sua estrutura e dinâmica institucional. Neste setor, o

processo de regulação é entendido como um conjunto de atividades políticas, jurídicas,

administrativas e técnico-gerenciais que vão muito além da simples atividade normativa e

burocrática, constituindo-se numa ação permanente do Estado, responsável pelo projeto

estratégico coletivo, explícito e pactuado com vistas à implementação do SUS. O caráter

regulador do Estado na Saúde se insere neste contexto, subordinado ao dinamismo do

processo de reforma sanitária brasileira em curso há quase duas décadas (GURGEL JÚNIOR,

1999).



12

O SUS deve ser entendido como expressão da Saúde Pública e responsabilidade

maior do Estado, e por isso, a saúde da população é o critério central para a

organização/gestão do sistema. Dentre as funções essenciais da Saúde Pública, este desafio

refere-se estrategicamente a uma responsabilidade intransferível do SUS: a Responsabilidade

Regulatória. A pré-condição da construção da responsabilidade regulatória do SUS é a

imprescindível clareza da política pública na área da Saúde, conservando seus princípios e

diretrizes legais, enquanto imagem-objetivo a ser alcançada, e norte para a formulação das

estratégias de construção do novo sistema (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE.

CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).

Neste sentido, MENDES (1999b) afirma que é imperativo reconhecer que o SUS

apresenta profundas irracionalidades. Para superá-las, é necessário requalificar o papel do

Estado na Saúde, construir novo pacto federativo, redesenhar o aparelho institucional em

todos os seus níveis e adotar uma série de medidas que incrementem sua eficiência.

Para CAMPOS (1997a), uma das maiores dificuldades enfrentadas pelos dirigentes

do sistema Público de Saúde é a de colocar os serviços públicos realmente em prol do bem-

estar coletivo, utilizando, em cada circunstância, os recursos disponíveis da maneira mais

produtiva possível. Na realidade, o conjunto de conhecimentos acumulados sobre o

planejamento e a gestão de serviços públicos de saúde é muito pobre, não conseguindo sequer

tratar de todas as dimensões e das contradições determinantes da ineficácia econômica (baixa

produtividade), social (impotência em promover o bem-estar) e mesmo técnica (incapacidade

de resolver problemas de saúde) dos sistemas estatais.

O Estado, através dos gestores do SUS, tem como um dos seus objetivos articular

esse processo, fomentando o funcionamento do sistema no sentido de garantir o acesso dos

cidadãos às ações e serviços de saúde de acordo com o perfil epidemiológico e com as

necessidades sociais em saúde, dentro de padrões de economicidade, ganho de escala e

racionalidade no uso dos meios.

Assim, o papel regulador do Estado na Saúde Pública não se limita apenas à

elaboração de um conjunto de normas para serem impostas pelo poder público, mas

fundamentalmente à constante pactuação e concertação de idéias, visando definir ações

prioritárias no campo da Saúde Coletiva.



13

Capítulo 2. A CRISE DA SAÚDE E A REFORMA SETORIAL.

2.1 A CRISE NO SETOR SAÚDE E O SUS

A chamada área social no Brasil – com destaque para a área da saúde – constitui-se

hoje o terreno mais conflitivo e exposto da nossa sociedade, na medida em que é

particularmente sensível às condições econômicas de restrição financeira impostas pelas

políticas de ajuste econômico também implantadas em nosso país. Estamos diante de uma

situação social e de saúde onde se agravaram os “velhos” problemas – com o aumento

absoluto da parcela da população que se encontra em situação de pobreza, bem como se

geraram “novos” problemas – sobretudo pelo desemprego e pela precariedade do trabalho, o

que configura um quadro de uma enorme perversidade e complexidade, acompanhado de um

terrível incremento das desigualdades sociais e econômicas (NORONHA; SOARES, 2001).

Há, em geral, um consenso de que os sistemas de saúde vivem uma crise em escala

planetária, que se manifesta em quatro dimensões principais: a iniqüidade, a ineficiência, a

ineficácia e a insatisfação dos cidadãos. A iniqüidade materializa-se no acesso desigual aos

serviços de saúde e na distribuição desigual, entre grupos sociais, dos índices de saúde. A

ineficiência, na sua dimensão técnica, pode ser constatada pelo incremento dos gastos com

serviços de saúde e, na sua dimensão alocativa, pela forma como as sociedades distribuem os

recursos dos serviços de saúde dentro do setor e em relação a outros setores importantes na

determinação social da saúde. A ineficácia é dada pela falta de correspondência entre o

incremento dos gastos em serviços de saúde e seu impacto nos padrões sanitários das

populações. Por fim, a insatisfação dos cidadãos tem sido medida por pesquisas de opinião

pública, que, na grande maioria dos países desenvolvidos, mostram índices de aprovação dos

sistemas de serviços de saúde inferiores a 50% (BLENDON apud MENDES, 2001).

Mendes (2001) afirma que um campo complexo como o dos sistemas de saúde,

vivendo uma crise que envolve as dimensões política, ideológica e cognitivo-tecnológica,

tenta responder com mudanças que se dão, presentemente, em grande número de países de

todos os continentes: são as reformas sanitárias, mais conhecidas como reformas do setor

saúde. Há muitas definições de reforma sanitária. Para Cassels (1995) apud Mendes (2001),

as reformas sanitárias consistem em definir prioridades, refinar políticas e reformar as



14

instituições por meio das quais as políticas são implementadas. Berman (1995) apud Mendes

(2001), situando-se numa visão mais processual, afirma que as reformas sanitárias implicam

mudanças sustentáveis e propositais para melhorar a eficiência, a eqüidade e a eficácia do

setor saúde. Para a Organização Pan-Americana de Saúde, a reforma sanitária constitui um

processo orientado a introduzir mudanças substantivas nas diversas instâncias e funções do

setor, com o propósito de aumentar a eqüidade na prestação dos serviços, a eficiência na

gestão e a efetividade de suas ações, para que se obtenha a satisfação das necessidades de

saúde da população.Trata-se de uma fase intensificada de transformação dos sistemas de

saúde a partir de conjunturas que a justificam e viabilizam.

Essas reformas, muitas vezes atreladas a processos abrangentes de reestruturação dos

Estados, têm cursado com mudanças no padrão de atuação da União na área da Saúde e, em

que pese a variedade observada entre os países, identifica-se como tendência comum nas

reformas sanitárias a fortificação do poder de direção do Estado sobre a política de saúde, o

que requer melhor e maior capacidade de regulação estatal, na maior parte das vezes por meio

da atuação dos Ministérios da Saúde. O Brasil é realce entre os países latino-americanos por

ter adotado, a partir da reforma sanitária dos anos 80, um desenho de sistema de saúde

abrangente e universal, baseado na concepção da saúde como cidadania. O padrão de atuação

do Estado observado no desenvolvimento do SUS expressa traços de práticas antigas,

influências na Reforma Sanitária e pressões da agenda de Reforma do Estado às políticas

sociais nos anos 90. Acrescentem-se as peculiaridades da composição federativa brasileira,

que imprimem características próprias à definição do papel do Estado na política de saúde em

cada esfera de governo (MACHADO, 2002).

Neste século, o sistema de saúde brasileiro transitou do sanitarismo campanhista para

o modelo médico-assistencial privatista, até chegar, nos anos 80, ao projeto neoliberal. Assim,

no início dos anos 90, tendo como pano de fundo uma profunda crise econômica e política,

apresentam-se, na arena sanitária brasileira, dois projetos alternativos em permanente tensão:

um, portador de nítida hegemonia, o projeto neoliberal e, outro, contra-hegemônico, a reforma

sanitária. Entre eles, estabelece-se uma luta constante nos planos político, ideológico e

técnico, o que faz com que qualquer proposta de saúde seja decodificada, por um ou por

outro, de acordo com seus pressupostos e seus interesses (MENDES, 1994).

Os avanços no setor saúde são dificultados pelo fato de que a proposta do SUS – um

sistema construído com base em princípios de solidariedade social, que assegura a



15

universalidade de acesso e a integralidade da atenção – não é compatível com o atual modelo

econômico. A ótica economicista, própria do neoliberalismo, transforma a saúde e a vida em

mercadorias e, assim, as desvincula dos valores humanos. As pessoas não são vistas, o que

importa são as planilhas de custo e a acumulação de capital. Desprezando as recomendações

das últimas Conferências Nacionais de Saúde, o Governo Federal tem sido um fiel cumpridor

das orientações do Banco Mundial, deslocando o foco das políticas sociais, em consonância

com interesses de um projeto de reforma do Estado de caráter neoliberal, o que tem

colaborado para aprofundar o abismo social entre ricos e pobres, agravando as já marcantes

desigualdades sociais existentes no país (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 11.,

2001).

Segundo trechos do Relatório da 11ª Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em

2000:

“a reforma do Estado no Brasil contempla, resumidamente, os seguintes aspectos:

a transferência dos serviços públicos potencialmente lucrativos ao setor privado; a

concentração da ação direta do Estado em programas de baixo custo e voltados para as

populações pobres; a ampliação dos recursos dos planos de saúde para as camadas médias da

população, submetendo-os a uma certa regulação para refrear a voracidade das empresas do

setor. São políticas de sobrecarga tributária e de garantia de estímulos ao capital, em

detrimento de uma arrecadação mais justa que permitiria aumentar o volume de recursos

para as áreas sociais. Uma das conseqüências é o aumento da demanda por ações e serviços

de saúde. Nesse contexto, a implementação do SUS é um desafio ainda maior”

(CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 11., 2001).

Enquanto a estratégia de Atenção Primária à Saúde se difunde a partir da

Conferência de Alma-Ata, os centros hegemônicos da economia mundial revalorizam o

mercado como mecanismo privilegiado para alocação de recursos e questionam a

responsabilidade estatal na provisão de bens e serviços para o atendimento de necessidades

sociais, inclusive saúde. A “nova ordem mundial” que se instaura na década de 80, inspirada

no neoliberalismo, acarreta uma marcante fragilização dos esforços para o enfrentamento

coletivo dos problemas de saúde. Particularmente nos países de economia capitalista

dependente, a opção pelo “Estado mínimo” e o corte nos gastos públicos como resposta à

chamada “crise fiscal do Estado” em muito comprometem o âmbito institucional conhecido

como Saúde Pública (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000).



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O coração da proposta da reforma sanitária brasileira de construção de um sistema de

saúde verdadeiramente único, universal e igualitário, onde as necessidades assistenciais, e não

a capacidade de pagar, definem o acesso e utilização dos serviços, pode ter sido gravemente

ferido pela onda neoliberal (NORONHA; SOARES, 2001).

2.2 AS VIAS DA REFORMA

Segundo Contrandriopoulos (1991) apud Mendes (1993), “há, na agenda

internacional, três opções de reforma dos sistemas de saúde que são mutuamente excludentes

entre si: a neo-liberal, a construtivista e a terceira via”.

Para Mendes (1993), a opção neo-liberal, que vem no arrastão da pandemia liberal

situada no campo econômico, está fundamentada na visão de que, malgrado a intervenção

maciça do Estado na saúde, nas últimas décadas, os problemas não melhoraram

significativamente. Assim, a solução consistiria, no marco de um Estado mínimo, em reduzir

o papel estatal na saúde e em introduzir uma regulação pelo mercado. Apesar do atrativo

implícito em sua simplicidade, universalmente, tem-se demonstrado a inadequação dessa

proposta. A proposta neo-liberal, de funcionamento livre do mercado, provém de uma visão

ideológica singular que deseja substituir uma regulação pelo Estado por uma regulamentação

privada. Em outras palavras, substituir o poder político pelo poder econômico, na regulação

sanitária. A opção construtivista parte do reconhecimento da impossibilidade da regulação via

mercado para propor uma regulação estatal pelo reforço de mecanismos centralizados de

controle. Assim, tomando a hipótese de que o sistema de saúde não pode ser regulado pelo

mercado, seus defensores propõem racionalizar seu funcionamento através de macro-sistemas

de controle e avaliação, sustentados por mega-estruturas administrativas, conformados com

alto grau de centralização, baseados na elaboração de regras, normas e procedimentos a

respeitar e alicerçados em imensos e sofisticados sistemas de informação. Os resultados

sanitários e financeiros desses esforços são decepcionantes e os custos da normalização são

cada vez maiores e contraditórios com os objetivos de eficiência, eficácia e eqüidade.

Mendes (1993) ainda coloca que a insustentabilidade da opção construtivista tem

levado à proposição de uma utopia necessária à construção de sistemas de saúde nos países

democráticos, a opção da terceira via, a qual rejeita, ao mesmo tempo, a arquitetura



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tecnocrática de um sistema idealizado e a perversidade da regulação mercadológica. As

principais idéias organizadoras da terceira via são:

a. A universalização da atenção assentada num sistema de financiamento público, de

caráter redistributivo;

b. A participação social que conduza ao compartilhamento do poder de regulação sobre o

sistema de saúde;

c. A descentralização das decisões sobre a organização e o funcionamento do sistema de

saúde, através de sistemas locais de saúde, com base territorial definida, onde devem

se associar o fazer e o pensar;

d. A transparência dos processos de decisões administrativas e clínicas;

e. O profissionalismo renovado, a partir de uma nova ética, de uma formação acadêmica

pós-flexneriana e da garantia das liberdades profissionais.

Há um consenso na sociedade brasileira de que, sem profunda reforma do Estado não

é possível superar a crise nacional. As divergências estão em como fazê-la e sobre que grupos

vão cair os ônus dessa imprescindível reforma (MENDES, 1999c).

Inegavelmente, esta é a contradição central do processo nacional de reforma

sanitária. Há, de fato, uma clara dominância do projeto neoliberal no dia-a-dia da ação

governamental, apesar de a determinação legal, no caso da saúde, apontar em outro sentido.

Como conseqüência, o funcionamento dos serviços públicos e a própria implantação do SUS

estão longe de se constituírem em instrumentos capazes de defender a vida da maioria da

população (CAMPOS, 1997c).

Campos (1997b) ainda afirma que a constatação da falência dos meios tradicionais

de governo da coisa pública não nos autorizaria, automaticamente, a deduzir que o único

caminho viável para a instauração de novo ciclo de desenvolvimento seria o retorno radical às

normas de mercado. Os neoliberais têm incorrido em uma evidente simplificação ideológica

quando assim explicam o colapso da área pública. Por outro lado, a esquerda só com muita

relutância tem reconhecido a baixa produtividade, a burocratização dos processos de trabalho

e a falta de iniciativa do setor público. E, mesmo quando o faz, não tem sido capaz de gerar

novas propostas de gestão, necessárias ao resgate do setor público enquanto instrumento de

construção da eqüidade e justiça social. Nessas circunstâncias, a institucionalização de um

Sistema Único de Saúde, no Brasil, obriga-nos a um duplo esforço: quer aquele característico



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de qualquer processo de reforma – criação de viabilidade técnica, política e financeira para o

projeto de mudanças – bem como um adicional, de reformar a abrangência das mudanças

anteriormente previstas para as reformas. A definição de uma estratégia para a implementação

do SUS não poderá deixar de propor de forma inovadora o remodelamento radical das

relações entre o Estado, trabalhadores de saúde e sociedade, bem como dos modos de gestão e

de organização dos serviços de saúde.

Conjunturalmente, mascara-se o fato mais relevante, o da contemporaneidade do

SUS com a mais grave crise do Estado brasileiro – uma crise orgânica do Estado – que

desarticulou o aparato estatal e se manifestou, mais visivelmente, numa crise fiscal que

repercutiu, catastroficamente, no financiamento do SUS, no período crítico de sua

implantação. Ao mesmo tempo, desconhecem-se os êxitos incontestáveis do novo sistema e se

lhe transforma em espaço social “privilegiado” de constituição de notícias-espetáculo. Por

tudo isso, há de se analisar o SUS com maior objetividade, entendendo-o como processo em

construção permanente que visa, a médio e longo prazos a uma mudança do paradigma de

atenção à saúde e a uma busca de um sistema de saúde eficaz, eficiente, de qualidade e

eqüitativo (MENDES, 1999c).

Nesse sentido, ainda que reconhecendo ser imprescindível garantir a economicidade

dos sistemas de saúde, a limitação a essa variável de ajuste não vai resolver a crise. Por isso, a

reforma sanitária brasileira, no seu caminho, deverá buscar melhor uso dos recursos escassos

mas, principalmente, deverá procurar mudança radical do modelo de atenção e inserção dessa

reforma na perspectiva da construção da cidadania. Ademais, a reforma sanitária no Brasil,

ainda que devendo buscar referenciais gerais nas experiências internacionais, tem de ser

eminentemente brasileira, o que significa respeitar as especificidades econômicas, sociais,

culturais e sanitárias de nosso país. Ou melhor, dos diferentes “países” que compõem nossa

realidade (MENDES, 1999a).

2.3 A REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA, O PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO E

O SUS

A Reforma Sanitária Brasileira foi um processo que se materializou, juridicamente,

com a Constituição Federal de 1988 e com as Leis Orgânicas da Saúde. Essa reforma



19

sanitária, feita aproveitando-se a oportunidade aberta pela redemocratização do País,

configurou-se pela amplitude e profundidade das mudanças que determinou. Passado esse

momento inicial, a Reforma Sanitária Brasileira adquiriu um caráter de processo reformista,

feito com um gradualismo lento, sem um desenho estratégico global, focalizando-se num

escopo restrito e com negociações arrastadas que se cristalizaram, principalmente, em Normas

Operacionais Básicas. Entretanto, indepentemente das tipologias que a Reforma Sanitária

Brasileira adquiriu, os avanços realizados por ela, após dez anos de legislação

infraconstitucional e da criação do SUS, são enormes. A transformação de 60 milhões de

pessoas, indigentes sanitários, em cidadãos portadores de direitos à saúde foi a maior e

irreversível conquista da reforma brasileira. O problema reside no fato de que estas pessoas

alcançaram, com o SUS, cidadania sanitária, mas permanecem subcidadãos políticos

(MENDES, 2001).

Até o momento, as diretrizes do Sistema Único de Saúde não foram implantadas em

sua totalidade e, dentre elas, a descentralização é a estratégia fundamental para redefinir o

papel do Estado nas funções públicas de normatizar, regular e garantir o acesso da população

e controlar os serviços de saúde que permanecem sob sua gestão (CALEMAN; MOREIRA;

SANCHEZ, 1998).

A descentralização impulsionada pelas várias Normas Operacionais editadas ao

longo da década de 90 apresentou resultados positivos relacionados, entre outros fatores, ao

expressivo aumento de transferências diretas de recursos do nível federal para o estadual e

municipal, ao fortalecimento da capacidade institucional de diversos estados e municípios na

gestão da saúde e à expansão da rede de serviços municipais de saúde. Por outro lado, o

próprio avanço da descentralização evidenciou a necessidade de enfrentamento de um

conjunto de problemas, tanto no âmbito da gestão, quanto no que se refere à atenção à saúde,

como sistematizado no quadro a seguir (SOUZA, 2001; LECOVITZ; LIMA; MACHADO,

2001).



20

Quadro 01: Avanços e dificuldades na implementação do SUS nos anos 90

ÂMBITO ASPECTOS-CHAVE AVANÇOS DIFICULDADES

Descentralização e relações entre

gestores

� Construção efetiva do

federalismo na saúde, com

definição do papel das três esferas

de governo no SUS;

� Transferência de

responsabilidades, atribuições e

recursos do nível federal para

estados e municípios;

� Mecanismos de negociação e

relacionamento entre gestores para

definição e implementação da

política.

� Transferência progressiva de

responsabilidades, atribuições e

recursos do nível federal para

estados e principalmente

municípios;

� Estabelecimento das Comissões

Intergestores (CIT e CIB’s) como

instâncias efetivas de negociação e

decisão.

� Imprecisão e pouca clareza na

definição do papel do gestor

estadual, com riscos de

fragmentação do sistema;

� Conflitos acentuados e

competitividade nas relações entre

gestores nos diversos níveis

(federal-estadual-municipal,

estadual-estadual, estadual-

municipal e municipal-municipal).

Gestão e organização do

Sistema

� Fortalecimento da capacidade

de gestão pública do Sistema;

� Expansão e desconcentração

da oferta de serviços;

� Adequação da oferta às

necessidades da população;

� Organização e integração da

rede de serviços em uma lógica

hierarquizada e regionalizada.

� Aumento da capacidade

gestora e experiências inovadoras

de gestão e organização da rede

em diversos estados e municípios;

� Expansão efetiva da oferta de

serviços para áreas até então

desassistidas.

� Heterogeneidade da

capacidade gestora entre os

diversos estados e municípios;

� Persistência de distorções

relacionadas ao modelo anterior:

superposição e excesso de oferta

de algumas ações, insuficiência de

outras, pouca integração entre

serviços.

Atenção aos usuários

� Universalização efetiva do

acesso de todos os cidadãos

brasileiros a todas as ações de

saúde necessárias;

� Mudança do modelo de

atenção;

� Melhoria da qualidade da

atenção, satisfação dos cidadãos e

efetividade das ações, com impacto

positivo na saúde da população.

� Ampliação do acesso em

termos de população assistida e

ações oferecidas pelo SUS;

� Experiências inovadoras de

diversos estados e municípios no

sentido da mudança do modelo de

gestão (adscrição da clientela,

vínculo, integralidade das ações);

� Mudança nas práticas de

atenção em várias áreas (por

exemplo, saúde mental);

� Expansão de estratégias de

agentes comunitários de saúde e

saúde da família em todo o país;

� Melhoria de indicadores de

saúde em diversos pontos do país.

� Persistência de desigualdades

no acesso;

� Persistência de distorções no

modelo de atenção (medicalização,

uso inadequado de tecnologias);

� Problemas no âmbito da

qualidade e resolubilidade da

atenção em diversos serviços do

SUS em todo o país.

Fonte: Adaptado de LECOVITZ; LIMA; MACHADO (2001)



21

Segundo Cordeiro (2001), os processos de reforma em saúde que têm proposto a

descentralização, especialmente a reforma sanitária brasileira, têm oscilado entre avanços e

recuos contraditórios que traduzem as ambigüidades e conflitos que têm marcado as

mudanças das funções do Estado, no sentido de aumentar o papel regulatório, e as políticas de

ajuste centradas na diminuição do gasto público. Os Estados vêm perdendo a capacidade de

formular e implementar políticas nacionais de desenvolvimento que tendam à eqüidade social.

As políticas reformistas de saúde devem considerar as reformas no contexto do federalismo,

no sentido de estabelecer o adequado balanço de poder entre os governos centrais, estaduais e

locais, redistribuindo competências na área da saúde levando em conta a diversidade do país,

complexidade e os cenários de mudanças. Deve considerar, portanto, a diversidade dos

determinantes do nível de saúde em termos geográficos, econômicos, sociais, culturais e

demográficos, além das necessidades e do estado presente da oferta, acessibilidade e

qualidade desejáveis dos serviços de saúde.

Há relativo consenso sobre os avanços no âmbito da descentralização. O processo de

descentralização em saúde predominante no Brasil é do tipo político-administrativo,

envolvendo não apenas a transferência de serviços, mas também de responsabilidades, poder e

recursos da esfera federal para a estadual e municipal. Na agenda da reforma sanitária

brasileira, a diretriz de descentralização sempre esteve atrelada a questões mais abrangentes,

como: a estratégia de democratização e incorporação de novos atores sociais e a perspectiva

de construção de sistema, implicando o estabelecimento de relações interinstitucionais,

interníveis de governo e interserviços (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).

Esse padrão de descentralização autonomista redundou em importantes conflitos de

competência e numa tendência à fragmentação do sistema, comprometendo os vínculos de

solidariedade e o compartilhamento de responsabilidades na gestão. O cerceamento das

demandas de assistência advindas de municípios vizinhos passou a ser uma prática marcante e

motivo de constantes conflitos e pressões por mudanças nos marcos institucionais e

normativos que regiam as relações intergovernamentais no setor (BRASIL. MINISTÉRIO DA

SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2002c).

Do ponto de vista da reforma do estado, o SUS certamente é proposta inovadora não

apenas na concepção ampliada dos determinantes das condições de saúde – que articula a

idéia de cidadania – mas também do ponto de vista organizacional e gerencial. Sua

implementação concreta, entretanto, vem enfrentando dificuldades as mais variadas, que vão



22

desde a oposição de setores tradicionais da burocracia e da política até a pouca qualificação

dos gestores e a baixa capacidade de governo nos diversos níveis (GALLO; VAITSMAN;

CAMPOS FILHO, 1996).

É dentro desse contexto das dificuldades enfrentadas pelo SUS que Braga; Silva

(2001) afirmam que a política econômica brasileira da estabilidade de preços e as reformas

liberalizantes e desreguladoras/desregulamentadoras não deixam espaço para uma política

social vigorosa porque lhe nega base fiscal, estabilidade de financiamento, remuneração

adequada dos servidores públicos, manutenção, investimento e inovação nos aparatos

públicos, por um lado, ao passo que, por tantos outros lados, deteriora a situação social,

tornando a demanda por serviços públicos amplíssima, insaciável. Assim, a política

econômica precariza as condições de oferta pública de serviços e, ao mesmo tempo, ao

deteriorar as condições de vida faz crescer velozmente a demanda por estes serviços.

Nessa perspectiva, cria-se um círculo vicioso que promove uma verdadeira cadeia de

deterioração das condições epidemiológico-sanitárias, principalmente para os segmentos

populacionais mais pobres e marginalizados, afastando-os ainda mais da possibilidade de

superar essa condição de excluídos, de SUS-dependentes – expressão correntemente usada

nos debates sobre saúde no Brasil, que se mostra curiosa e reveladora, uma vez que representa

aquela grande maioria da população que não possui ocupação e renda compatíveis para

participar como consumidor no processo de mercantilização do sistema de atenção médica.

Informações do Suplemento Saúde da PNAD de 1998 revelam que 75,5% da população

brasileira declarou não possuir planos privados de saúde (BRAGA; SILVA, 2001;

NORONHA; SOARES, 2001). Verificando-se essa informação por classes de rendimento,

observa-se que na faixa de rendimentos mensais familiares até três salários mínimos

(aproximadamente 41% da população total) a grande maioria, quase 95% é SUS-dependente.

Na faixa imediatamente superior, entre três e cinco salários mínimos e que abrange quase

20% da população total, 81,4% não possui planos. Essas informações indicam o quanto é

imprescindível, socialmente, a rápida melhoria das condições de acesso aos serviços públicos

de saúde no Brasil (BRAGA; SILVA, 2001).

De uma forma geral, pode-se dizer que as políticas de saúde constituem, dentro do

aparelho estatal brasileiro de seguridade social, uma primeira experiência em escala que

consegue ingressar numa linha de reconhecimento do direito de cidadania. No entanto, essa

mudança de rumo no âmbito jurídico-legal, especialmente por força do projeto da reforma



23

sanitária brasileira, na prática social é negada pelo exercício tácito de uma ação seletiva e

discriminatória do Estado. Destarte, é inegável que, no conjunto, o sistema de saúde brasileiro

conformou-se de forma altamente discriminatória, consolidando-se, já no final dos anos 80,

como um sistema de doença perversamente ineqüitativo e, portanto, socialmente injusto

(MENDES, 1994).

Devemos, portanto, enfrentar a difícil tarefa de traduzirmos os postulados políticos

da Reforma Sanitária em mecanismos gerenciais e assistenciais, que serão novos porque

também se dão sob novas bases técnicas no interior das ações de saúde (SCHRAIBER, 1995).

Um projeto que proponha um outro caminho ou um novo ordenamento para o SUS

pode ter na regulação assistencial uma aliada capaz de nortear essa trajetória de mudança em

direção ao ideário construído pelo Movimento da Reforma Sanitária, ratificado por um

modelo assistencial fidedigno aos princípios e diretrizes originais da proposta.

Segundo o preceito legal do SUS e a natureza das diretrizes do “velho” ideário da

Reforma Sanitária a ser resgatado, cabe ao poder estatal implementar ação reguladora com o

objetivo de diminuir as iniqüidades na oferta de serviços (FIGUEIREDO; TANAKA, 1996).

A consolidação do SUS, portanto, requer a existência de mecanismos de regulação

que dêem conta do dinamismo, da heterogeneidade e da complexidade inerentes à

descentralização no setor saúde (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).



24

Capítulo 3. REGULAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE: UM INSTRUMENTO DE GESTÃO DO SUS NA PERSPECTIVA DO ACESSO COM EQÜIDADE.

3.1 UMA ABORDAGEM CONCEITUAL-NORMATIVA

O processo de descentralização das ações de saúde, colocado em prática pela

municipalização do SUS desde a década de 80, pulverizou e tornou mais desafiador o

processo de regulação da assistência à saúde, principalmente pelo grau de autonomia do

Município, que não guarda uma relação de subordinação hierárquica com os Estados e a

União. Este ambiente de regulação difusa tornou o sistema produtor de iniqüidades em função

das insuficiências locais decorrentes de uma política de saúde atomizada e organizada de

forma estanque (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE, 2001b).

As esparsas experiências de regulação do acesso à assistência ainda refletem a forma

e as ações consubstanciadas ao longo do século XX, seja no que tange ao alto grau de

centralização, verticalização das ações, decisões e normatização centrais e pela dualidade

advinda de diferentes culturas institucionais e de mando, que caracterizam a fragmentação da

ação do Estado no sentido de promover a saúde da população (BRASIL. MINISTÉRIO DA

SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2001a).

Diante desta realidade e com o objetivo de dirimir a fragmentação das ações de

saúde, dando-lhes unicidade no país, porém com a flexibilidade necessária, o Ministério da

Saúde aprovou, nas instâncias de deliberação do SUS, a Norma Operacional da Assistência a

Saúde (NOAS), em Janeiro de 2001. Dentre outras questões apontadas pela NOAS, está a

necessidade de corrigir a incipiente articulação do sistema de saúde quanto à definição de

papéis institucionais, a delimitação de níveis de competências e complexidade da rede e o

estabelecimento dos fluxos e contrafluxos da demanda. Para alcançar este objetivo, a NOAS

estabelece um sistema funcional de saúde de base microrregional regulado, de modo que

permita o ordenamento dessas ações em bolsões regionais dentro dos estados independente de

fronteiras municipais.



25

O tema da regulação tem tomado uma parte substantiva da agenda do SUS.

Entretanto, a palavra regulação tem servido a diferentes conceitos, em diversas situações e

com significações teóricas e operativas também bastante distintas. De certa forma, houve uma

vulgarização do termo, e a insistência na sua utilização vem também dando a impressão de

ter-se tornado uma panacéia para todos os males do SUS (MAGALHÃES JÚNIOR, 2002).

No âmbito do SUS federal e mesmo dos sistemas estaduais de saúde e associações de

classe do setor, o termo regulação já povoa uma série de instrumentos legais, como pode se

observar nas seguintes resoluções e portarias, dentre outras:

1. Portarias GM 2.923/98 e GM 2.925/98 – ambas tratam do programa de apoio à

implantação do Sistema Estadual de Referência do Atendimento Hospitalar de

Urgência e Emergência. A Portaria 2.925/98 foi posteriormente substituída pela

Portaria GM 479/99 (MAGALHÃES JÚNIOR, 2002).

2. Portaria 3.016/98 – Tratou da organização do Sistema Estadual de Gestante de Alto

Risco e colocou as Centrais de Regulação como um dos seus componentes

(MAGALHÃES JÚNIOR, 2002).

3. Resolução CFM 1.529/98 – Aprova a normatização da atividade médica na área de

urgência-emergência na sua fase pré-hospitalar (CONSELHO FEDERAL DE

MEDICINA, 1998).

4. Resolução CIB/MT 21/98 – Definiu a organização das Centrais de Regulação como

um dos sub-projetos do Sistema Estadual de Referência e Contra-Referência para a

Atenção à Saúde em Mato Grosso, obedecendo à lógica de regionalização do Sistema

de Saúde (SCHRADER, 2002).

5. Portaria GM 824/99 – Normatizou a organização da assistência pré-hospitalar no

país, citando formalmente as centrais reguladoras da assistência pré-hospitalar, dando

suas atribuições e composição. Essa portaria é basicamente uma cópia da Resolução

539/98 do Conselho Federal de Medicina, que regulamenta a atividade pré-hospitalar e

coloca como condição para o funcionamento dos serviços a instituição de uma Central

de Regulação com a figura presente do médico regulador. Com algumas modificações

e avanços, esta portaria foi substituída pela Portaria 814/2001 (MAGALHÃES

JÚNIOR, 2002).



26

6. Portaria GM 1.478/99 – Trata da criação das Centrais de Programação e Regulação

da Assistência Oncológica nas Secretarias Estaduais de Saúde e nas Secretarias

Municipais de municípios em Gestão Plena do Sistema (MAGALHÃES JÚNIOR,

2002).

7. Resolução CIB/RS 129/99 – Reconhece a Central de Regulação de Internações do

Município de Porto Alegre como instrumento para implantação do Pólo de Regulação

da Região Metropolitana, com abrangência inicial nas áreas de Obstetrícia e

Neonatologia (RIO GRANDE DO SUL, 1999).

8. Portaria SAS 356/2000 – Regulamenta, no âmbito da SAS, as Portarias Ministeriais

569/2000 e 571/2000 que, respectivamente, instituíram o Programa de Humanização

do Pré-Natal e Nascimento no SUS e o Componente II do referido programa

(Organização, Regulação e Investimentos na Assistência Obstétrica e Neonatal)

(BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE, 2000).

9. Portaria GM/MS 2.309/2001 – Institui a Central Nacional de Regulação da Alta

Complexidade (CNRAC), com o objetivo de coordenar a referência interestadual de

pacientes que necessitam de assistência hospitalar de alta complexidade não existente

ou insuficiente em seus estados de origem (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE.

SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2002c).

10. NOAS/2001 – A recente Norma Operacional da Assistência à Saúde, que implementa

novos padrões de regionalização funcional no SUS e muda os critérios de habilitação

dos Municípios e Microrregiões, aborda, em seus artigos 40 e 41, a regulação

assistencial. Diz o artigo 40.1: “A regulação da assistência deverá ser efetivada por

meio da implantação de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho

responsáveis pela regulação das urgências, consultas, leitos e outros que se fizerem

necessários” (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2001b). O Artigo 41 será abordado a posteriori.

11. NOAS/2002 – As discussões que se seguiram à NOAS/2001 levaram à elaboração de

uma segunda versão em 2002, que mantém as diretrizes da anterior, aumentando o

número de procedimentos do PAB e criando o PAB ampliado; define as características

das regiões estaduais de saúde; e estabelece mecanismos de financiamento para os

procedimentos de maior complexidade e custo (NEGRI; VIANA, 2002). Porém,



27

manteve as diretrizes para a regulação assistencial inalteradas (BRASIL.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2002c).

12. Portaria SAS 423/2002 – Estabelece o detalhamento das atribuições básicas inerentes

a cada nível do Governo no Controle, Regulação, e Avaliação da Assistência à Saúde

no SUS, bem como determina aos Departamentos de Controle e Avaliação de

Sistemas e de Descentralização da Gestão da Assistência que apresentem estudos

relativos à criação de incentivos financeiros destinados à co-participação do MS no

aperfeiçoamento da capacidade gerencial e operacional dos gestores do SUS, em

especial, para a reorganização das atividades de Controle, Regulação e Avaliação

Assistencial (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2002a).

13. Portaria SAS 729/2002 – Estabelece os indicadores de avaliação, bem como os

requisitos básicos a serem contemplados no Plano de Controle, Regulação e Avaliação

da Assistência previsto na NOAS – 01/2002, visando à implementação da organização

e do funcionamento dos componentes de planejamento, controle, regulação e

avaliação assistencial dos estados e municípios habilitados, ou que vierem a ser

habilitados, na Gestão Plena do Sistema de Saúde pela NOAS SUS 01/2002 (BRASIL.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2002b).

Mesmo após tantas citações formais, existe uma enorme demanda de discussão

conceitual sobre o tema e incessante busca de literatura específica, o que raramente é

encontrado. Com as naturais limitações de pequeno tempo histórico de difusão deste conjunto

de conceitos e a ausência de reflexões coletivas mais organizadas, a confusão se disseminou

pelo país afora, gerando enormes dificuldades para uma uniformização conceitual do tema

(MAGALHÃES JÚNIOR, 2002).

Segundo Ferreira (2002), o substantivo regulação é derivado do verbo transitivo

regular, vindo do latim regulare, atributo que se relaciona a:

“sujeitar a regras; dirigir, regrar; encaminhar conforme a lei; esclarecer e facilitar

por meio de disposições; regulamentar; estabelecer regras para; regularizar; estabelecer

ordem; parcimônia; acertar, ajustar; conter, moderar, reprimir; conformar, confrontar,

comparar; estar conforme, trabalhar ou funcionar com acerto, precisão, regularidade; servir

de regra; dirigir-se, guiar-se, orientar-se.”



28

Assim sendo, o conceito de Regulação Assistencial pode ser abordado em duas

dimensões: a dimensão institucional e a dimensão operacional. Institucionalmente, Regulação

Assistencial é a introdução de mecanismos de ordenação das práticas de assistência no SUS.

Compreende a concepção que institui ao poder público o desenvolvimento de sua capacidade

sistemática em responder às demandas de saúde em seus diferentes níveis e etapas do

processo assistencial, fazendo-o de forma rápida, qualificada e integrada, com base no

interesse social e coletivo (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2000). Já quanto à dimensão operacional, pode-se dizer que

Regulação Assistencial é a materialização no dia-a-dia das práticas de assistência à saúde

daqueles mecanismos de ordenação, procurando-se dar uma maior inteligência à relação entre

demanda e oferta de serviços e ações de saúde. Esta inteligência se manifesta na maior

eficiência no uso dos recursos disponíveis, e na qualificação da demanda (BRASIL.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE, [2003]).

Neste sentido, o processo regulatório, ao atuar positivamente sobre o acesso dos

cidadãos aos serviços, atua também sobre a oferta dos mesmos, subsidiando o controle sobre

os prestadores de serviços, seja para dilatar ou remanejar a oferta programada para que seja

cumprida sua função. Deste modo, a regulação da assistência tem como objetivo principal

promover a eqüidade do acesso, garantindo a integralidade da atenção e permitindo ajustar a

oferta assistencial disponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equânime,

ordenada, oportuna e racional (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2001a), pressupondo o que diz o artigo 41 da NOAS, abaixo

citado:

� A realização prévia, pelo gestor, de um processo de avaliação das necessidades de

saúde e de planejamento/programação, que considere aspectos epidemiológicos, os

recursos assistenciais disponíveis e condições de acesso às Unidades de Referência;

� A definição da estratégia de regionalização que explicite a inserção das diversas

Unidades na Rede assistencial e a responsabilização dos vários municípios, na Rede

Regionalizada e Hierarquizada;

� A definição das interfaces da estratégia de regulação assistencial com o processo de

planejamento, programação e ... instrumentos de controle e avaliação:



29

� A delegação, pelo gestor competente, de autoridade sanitária ao médico regulador,

quando se fizer necessário, para que exerça a responsabilidade sobre a regulação da

assistência, instrumentalizada por protocolos clínicos e técnico-operacionais.

Partindo-se destes pressupostos, a regulação assistencial destaca como objetivos

específicos: (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À

SAÚDE, [2003])

� Oferecer a melhor alternativa assistencial para a demanda do usuário, considerando a

disponibilidade assistencial;

� Organizar e garantir o acesso da população a ações e serviços em tempo oportuno, de

forma ordenada e equânime;

� Organizar a oferta de ações e serviços de saúde e adequá-los às necessidades

demandadas pela população;

� Otimizar a utilização dos recursos disponíveis;

� Fornecer subsídios aos processos de planejamento, controle e avaliação;

� Fornecer subsídios para o processo de Programação Pactuada e Integrada (PPI).

Com vistas à atenção integral à saúde, deve-se atuar pelo imperativo das

necessidades sociais, nos seus aspectos demográficos, das relações população/território e de

morbi-mortalidade e pelo imperativo da oferta dos serviços, no que se refere à quantidade,

localização, complexidade, capacidade operacional e capacidade técnica (BARBOSA, 2002).

Observa-se, assim, que a regulação incrementa a disponibilidade assistencial com

qualidade, visto que prevê a responsabilização do sistema de saúde sobre o paciente e suas

necessidades assistenciais, independente de qual seja a porta de entrada no sistema. São

considerados, nesse contexto, os direitos do cidadão/paciente à garantia de acesso às melhores

alternativas assistenciais disponíveis. O objetivo tem sido agregar às condições necessárias à

inserção de reais processos regulatórios, o conceito de regulação que incorpore uma visão

mais abrangente da mesma. Cabe imprimir um cunho operacional/assistencial ao cunho gestor

como processo interdependente, incorporando, na prática, tanto a visão gestora quanto a visão

assistencial como estratégia de consolidação do SUS (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE.


Magalhães Júnior (2002) ainda considera que a regulação na saúde pode ser vista

também de duas maneiras, ambas inter-relacionadas à gestão global do sistema: a



30

macrorregulação e a microrregulação. Portanto, estamos dizendo também que regulação não

é sinônimo de gestão, mas um de seus elementos constituintes e ferramentas de operação.

Macrorregulação significa articulação e prática de mecanismos mais estratégicos de gestão,

tais como o estabelecimento de planos plurianuais de saúde, de projetos prioritários de

determinada gestão, de relação com o controle social, as definições orçamentárias e critérios

para alocação de recursos, os planos de investimento, a relação com outras políticas sociais

que interferem na produção ou não de saúde nas populações, a política de recursos humanos e

o estabelecimento de regras para as relações com o setor privado na saúde. Falamos, portanto,

do mundo da gestão do SUS. Essa macrorregulação pode se estabelecer em bases sociais

públicas – com as defendidas pela Reforma Sanitária Brasileira e inscrita nos postulados do

SUS –, em bases políticas menores, em bases corporativas ou tecnocráticas ou baseadas nos

interesses privados do mercado. Significa afirmarmos, então, que não existe sistema ou

situação sem regulação – a diferença está nas bases que predominam na orientação da

regulação existente. A clareza deste ponto é para a reflexão de todos que estão na gestão

pública da saúde e onde a disputa instalada é permanente.

Neste sentido, Machado (2002), no texto intitulado Regulação da Política Nacional

de Saúde: estratégias e tendências, ressalta que o termo regulação tem sido cada vez mais

usado no debate sobre as políticas públicas, salientando a expressão regulação da política de

saúde pelo administrador federal como referência à forma como a política é modulada para

assumir características nacionais, considerando que o SUS é, simultaneamente, um sistema de

abrangência nacional e de operação descentralizada. Dessa forma, a regulação do sistema pelo

administrador federal pode estar direcionada para a atuação dos administradores estaduais e

municipais, dos prestadores públicos e particulares, ou de outros agentes particulares que

atuam no setor saúde. Considerando os princípios e as diretrizes do SUS e as especificações

do país que influem na sua consolidação, podem ser identificados três grandes motivos para

que o administrador federal desempenhe funções de regulação das políticas de saúde:

1. Assegurar o caráter nacional do SUS, garantindo em todo o país padrões que

assinalem a existência de uma política nacional de saúde;

2. Garantir os princípios do sistema nacionalmente;

3. Promover a eqüidade em saúde.

Em segundo lugar, o que Magalhães Júnior (2002) batiza de microrregulação, com o

olhar diretamente para a assistência, é o que reconhecemos como regulação assistencial.



31

Significa a tradução para o cotidiano da operação do sistema, das regras gerais estabelecidas

na macrorregulação. Trata-se de articular e conjugar as respostas disponíveis do sistema de

atenção, para o conjunto dinâmico das demandas das populações. Significa operacionalizar

permanentemente, gerir e avaliar o que foi planejado nos vários recortes da assistência, ou

seja, dotar a gestão de uma inteligência reguladora operacional, na lógica do interesse público

e consoante com as decisões dos gestores.

Machado (2002), ao abordar a regulação da política nacional de saúde, cita algumas

formas de atuação do administrador federal do SUS que configuram estratégias de regulação

da política, como: preparação e apoio técnico aos gerentes e recursos humanos do SUS,

controle e avaliação de sistemas, serviços e práticas, financiamento de pesquisas, regulação de

mercados relacionados à saúde e criação de estruturas de regulação da rede de serviços, entre

outros. É dentro desta última estratégia citada que se insere a introdução de mecanismos de

ordenação das práticas de assistência no SUS, como expressão da microrregulação. As

propostas recentes em torno disto se baseiam em duas estratégias principais: elaboração e

incentivo à adoção de protocolos clínicos para algumas ações e serviços de alto custo e a

proposta de organização de centrais de regulação da assistência nas três esferas de governo.

Estas centrais constituem as estruturas de operação da regulação da assistência, o que pode

compreender ações de marcação de consultas e exames, ordenação das internações

hospitalares e organização dos fluxos de referência.

Por tudo isso, torna-se imperativo o estabelecimento de instrumentos gerenciais e

técnicos, entre os quais as Centrais de Regulação, que permitam responder adequadamente às

necessidades de saúde da população, gerindo a oferta de serviços e agilizando o acesso,

contribuindo assim com a organização do sistema e a implantação efetiva da sua

regionalização e hierarquização (CALEMAN; MOREIRA; SANCHEZ; 1998).

As Centrais de Regulação, de acordo com sua área geográfica de atuação e

abrangência reguladora, podem ser de caráter municipal, regional ou estadual. A regulação

direta dos prestadores de serviços deve ser de responsabilidade municipal quando o município

estiver na condição de Gestão Plena do Sistema. Já a regulação das referências

intermunicipais deve ser de responsabilidade do gestor estadual, independentemente da sua

condição de gestão. Para procedimentos cuja regulação tem componente de administração

assistencial interestadual, a central de regulação tem caráter nacional. Sinteticamente, pode-se

dizer que as centrais de regulação são estruturas que, interpostas entre o conjunto da demanda



32

por determinada atenção e as ofertas disponíveis, são capazes de dar a melhor resposta

possível do sistema de saúde, num dado momento, para um problema assistencial específico

(BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE,

2002c).

Segundo Schrader (2002), o objetivo das Centrais, em termos gerais, é facilitar o

acesso do usuário aos serviços do SUS, centralizando os encaminhamentos para o

atendimento, evitando duplicidade e paralelismos de ações e, por via de conseqüência, a

dispersão de esforços e recursos. Em outras palavras, a racionalização na utilização dos

recursos levará à agilidade e rapidez nas providências, ocasionando maior resolutividade e

traduzindo-se na humanização do atendimento.

Ainda segundo o autor supracitado, especificamente, a Central buscará atingir os

seguintes objetivos:

a. Promover a regulação dos serviços do SUS, de forma a integrar a atenção, a

promoção, a prevenção, o tratamento, a reabilitação e a hierarquização dos níveis

de complexidade no atendimento ao usuário, ou seja, ter a porta de entrada do

sistema organizada pela atenção básica, via modelo de Saúde da Família, e pela

urgência e emergência;

b. Estruturar o fluxo entre os três níveis de assistência hospitalar e ambulatorial de

complexidade e de referência e contra-referência, com base na proposta da PPI,

estendendo-se como nível primário, a atenção básica, como nível secundário, as

especialidades e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico de média

complexidade e o nível terciário, como a rede hospitalar e os serviços de alta

complexidade;

c. Garantir também a contra-referência, com fluxos e encaminhamentos orientados

ao usuário e ao seu domicílio, na atenção básica;

d. Propor e acompanhar os contratos e convênios, em conjunto com os serviços de

controle e avaliação;

e. Gerenciar a oferta de serviços, qualitativa e quantitativamente, no processo de

Programação Pactuada e Integrada;



33

f. Estimular a participação do usuário, no sentido de torná-lo um parceiro

informado dos seus direitos e deveres, ativo e influente na melhoria do

atendimento que recebe;

g. Humanizar o atendimento nas Centrais, treinando e acompanhando,

permanentemente, os funcionários que trabalham diretamente com o usuário.

Caleman; Moreira; Sanchez (1998) ainda acrescentam como função das Centrais de

Regulação elaborar relatórios para acompanhamento gerencial dos gestores

Além disso, ao compor a estratégia de gestão da regulação do SUS no estado do Rio

de Janeiro, a Rede de Centrais de Regulação (RIO DE JANEIRO, [2003]) ainda coloca como

objetivo da Regulação Assistencial exercer a função de alerta do Sistema de Saúde ao

identificar situações que mereçam a atuação da Vigilância Sanitária, Gerência de Assistência,

Controle e Avaliação e Vigilância Epidemiológica, emitindo ‘sinais de alerta’ em um trabalho

articulado e solidário, denotando o papel de observatório que estas estruturas têm.

A regulação da assistência, portanto, deve ser ampla, englobando os seus diversos

aspectos, como as internações hospitalares, consultas especializadas, recursos diagnósticos e

terapêuticos, assistência de alta complexidade, assistência obstétrica e neonatal, pré-

hospitalar, atendimento das urgências e emergências, dentre outros (BRASIL. MINISTÉRIO

DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2002c).

Como bem argumentam Negri Filho et al (2001), queremos diferenciar, dessa forma,

esta regulação operacional pela eqüidade, daquela ainda hegemônica como conceito, que nos

leva a pensar a regulação apenas como um processo de controle/avaliação/auditoria realizado

posfacto. Referimo-nos à regulação operacional enquanto ato técnico antefacto, que permite

ofertar aos pacientes o que eles necessitam, de acordo com o julgamento de cada caso e não,

simplesmente, atendê-los por ordem de chegada. Afirmamos a regulação operacional

enquanto ação gestora, norteadora de pactos e contratos com prestadores de serviço e equipes

de trabalho de todas as unidades assistenciais, fundamental no acompanhamento da

operacionalização e efetivação dos mesmos e com influência direta no processo de

programação das ações de saúde.

Segundo Porto (1997) apud Lima et al. (2002), a eqüidade pode ser entendida como

o princípio que rege funções distributivas, as quais têm por objetivo compensar ou superar as

desigualdades existentes, consideradas socialmente injustas.



34

Para Lima et al. (2002), a busca da eqüidade tem sido uma finalidade comum aos

diferentes programas de políticas sociais, inclusive no setor saúde, que, na Constituição

Federal de 1988, consagrou este conceito como um dos princípios norteadores do SUS. O

reconhecimento de que a saúde apresenta forte gradiente social, ou seja, de que a saúde de um

indivíduo ou de uma coletividade, além dos determinantes biológicos ou individuais, sofre o

condicionamento de fatores econômicos, políticos e sociais, e de que as desigualdades nas

condições de saúde refletem, predominantemente, as desigualdades entre os grupos da

sociedade, contribuiu para uma maior preocupação, por parte de autoridades e

administradores políticos, de incorporar a eqüidade como uma diretriz política para o setor. A

eqüidade em saúde refere-se, portanto, às necessidades em saúde que são socialmente

determinadas e a operacionalização deste conceito implica reduzir as desigualdades sociais

(produtoras de iniqüidades em saúde) através, principalmente, de políticas sociais mais justas

e redistributivas.

E, por fim, uma referência ao que chamamos de Inteligência Regulatória. Segundo

Magalhães Júnior (2002), trata-se de dotar a gestão do sistema de saúde de mecanismos que

permitam a superação da falta de inteligência, por exemplo, da ordem de chegada nos

serviços, pela inteligência das evidências clínicas e epidemiológicas, transpondo para o campo

operacional a discussão, feita anteriormente, de advogar para que o imperativo das

necessidades dos usuários, processadas dinamicamente, seja o elemento mestre da

organização do sistema. Inclue-se também nesse termo a transcrição permanente de

informações gerais de saúde, hoje muito dispersas e sem potência, para qualificar a gestão em

um formato que permita ao gestor a tomada de decisões sobre bases racionalmente

elaboradas. Trata-se aqui de uma ação de mão dupla com relação ao sistema de informações:

fornecimento de novos insumos informacionais a este sistema, qualificando-o e,

concomitantemente, utilizando-se de um conjunto de informações rotineiras já existentes, mas

dotando-as de atributo real para a retroalimentação das linhas de planejamento do sistema.

É nessa linha que procuramos abordar a Inteligência Regulatória no setor saúde,

como elemento de equilíbrio entre oferta e demanda de serviços, entre acesso e promoção de

cidadania, entre racionalidade de custos e otimização de resultados; elemento que traga à tona,

em seu escopo, os debates e os propósitos da Reforma Sanitária Brasileira, no que se refere a

transformações nas dimensões institucional e ideológica da atual situação sanitária, como

salienta Arouca (1988) e, mais ainda, questão permeada pelos reflexos, no Setor Saúde, de



35

uma Reforma de Estado de cunho neoliberal implementada nos últimos anos no panorama

político-administrativo nacional.

Como argumentam Söderlund; Tangcharoensathien (2000), a lição é salutar: muito

maior ênfase precisa ser dada na perspectiva de uma regulação em saúde voltada para as

necessidades dos usuários dos serviços de saúde e para a capacidade e experiência gerencial

do setor.

Além disso, a implementação da regulação assistencial como uma política de saúde,

assim como das demais políticas públicas, tende a ser freqüentemente tensionada pela

existência de interesses particularistas que podem colidir com o interesse público (SOUZA,

2001). Atente-se para a importância do fato de que os gestores públicos devem assumir a

tarefa de regular a assistência para garantir a efetividade das ações e serviços do SUS, porque

se o gestor público não regula, os prestadores regulam segundo seus próprios interesses e na

lógica do mercado (CENTRAIS, 2001).

Disso deduz-se que é a capacidade de prover resposta às necessidades da população

que deve ser considerada o autêntico núcleo irredutível de todo o processo de regulação. A

idéia de regulação deve, assim, ser trabalhada produtivamente, isto é, como um instrumento

de inclusão social e também de eqüidade. Cumpre, ainda, que seja feito um processo

pedagógico de sensibilização, por meio de instrumentos adequados, sobre as vantagens de um

sistema hierarquizado, devidamente regulado e, portanto, mais resolutivo aos usuários do

sistema e aos próprios gestores (GOULART; MACHADO, 2002).

3.2 HISTÓRICO DA REGULAÇÃO ASSISTENCIAL NO BRASIL

É também importante, além de uma aproximação conceitual e normativa acerca da

Regulação Assistencial no Brasil, resgatarmos um pouco do histórico deste tema entre nós, no

contexto da Reforma Sanitária Brasileira e, mais propriamente, da efetiva implementação do

SUS.

Segundo Magalhães Júnior (2002), no Brasil, a utilização deste termo no âmbito do

SUS tem dois caminhos. O primeiro vindo da segunda metade dos anos 90, do processo de

municipalização do controle e avaliação do setor privado contratado. Os municípios, ao

assumirem estas atividades, passaram em muitos casos a utilizá-lo para denominar



36

genericamente estas áreas de gestão, principalmente dos processos autorizativos dos serviços

privados, conveniados e contratados ao SUS. Um dos exemplos foi o da Secretaria de saúde

de Belo Horizonte que, ao ser a primeira grande cidade a municipalizar o controle e avaliação

do setor privado e, posteriormente, assumir a então gestão semiplena, criou, em 1993, um

Departamento de Planejamento e Regulação. Nesta linha, a construção do conceito de

regulação, ainda que com toda a importância nos processos de controle mais efetivo do

dinheiro público, teve muito do sentido mais clássico e autorizativo de controle e avaliação.

Apreende-se daí um conceito inicial: regulação não é sinônimo de controle e avaliação.

Apesar de suas evidentes interfaces e interações necessárias, este ponto precisa ser destacado

por motivos conceituais e operativos.

Mendes, ainda em 1993, refere-se à regulação, em seu artigo Cinco razões para o

fim do INAMPS, como sinônimo de controle e avaliação, quando, ao defender a extinção do

INAMPS também pelo fato de que não há nenhuma função de regulação, atualmente realizada

pelo INAMPS, que não possa ser transferida, sem prejuízos, ao Ministério da Saúde, aos

estados e aos municípios , cita Rezende (1992):

“As experiências de implantação de controles burocráticos centralizados, como

forma de melhorar o rendimento obtido na aplicação de recursos públicos, têm se mostrado

tão custosas quanto ineficazes. Os controles formais não avaliam o desempenho, a

contribuição do programa para a solução dos problemas a que se destinam, a qualidade do

atendimento; eles escondem mais do que revelam; fornecem um guarda-chuva aos

desonestos, ao mesmo tempo em que infernizam a vida dos administradores que procuram

desempenhar suas funções com seriedade e rapidez.”

Quanto à avaliação, o autor ressalta que:

“... a instituição não faz avaliação, mas, tão somente, controle; controle que está

fixado na realização de auditorias, com forte conotação contábil-financeira. O controle do

INAMPS, centralizado, baseado em macro-sistemas, parametrizado por indicadores

universais, é ineficiente e ineficaz. Logo, pelo lado do controle, ao invés de justificar sua

permanência, o INAMPS estaria definitivamente condenado à extinção.”

A outra entrada do termo entre nós veio da convivência de muitos técnicos e

instituições de saúde brasileiros com a experiência francesa dos Serviços de Atendimento

Médico de Urgência (SAMU), uma histórica marca do Sistema de Saúde da França, que criou

em todo o país, há mais de trinta anos, a figura das Centrais de Regulação de Urgência, com a

instituição formal dos chamados médicos reguladores. Aqui, o termo já toma uma conotação



37

nitidamente assistencial. Estamos falando, então, de uma regulação assistencial, o que já é

uma marca genética dessa linha de proposição conceitual. As Centrais de Regulação de

Emergência e Pré-Hospitalar têm o papel de fazer a ponte entre as demandas e as ofertas

assistenciais disponíveis, tentando dar a mais adequada e mais eficiente resposta ao conjunto

das demandas por assistência. Permite a otimização da utilização dos recursos disponíveis

naquele momento, a brevidade da resposta às demandas mais graves, pela priorização do

atendimento, e o melhor ordenamento do fluxo dos usuários dentro do intricado sistema de

saúde, contribuindo ainda, sobremaneira, para a sua humanização (MAGALHÃES JÚNIOR,

2002).

Os serviços de urgência que implementaram centrais reguladoras foram criando

experiência e a idéia se disseminando pelo país. A partir de 1995, técnicos e gerentes destes

serviços, gestores municipais e especialistas em emergência se reuniram numa rede articulada

– a Rede Brasileira de Cooperação em Emergências (RBCE) – e forçaram uma agenda

propositiva para as emergências e, rapidamente, para a regulação assistencial nos vários níveis

do SUS e em outras entidades como, por exemplo, o Conselho Federal de Medicina. A partir

daí, a idéia se expandiu, a regulação passou a fazer parte de quase todas as falas de gestores

do SUS, foi institucionalizada de várias formas, e os conceitos foram sendo melhor

sedimentados, ampliados e aperfeiçoados (MAGALHÃES JÚNIOR, 2002).

Santos, ao abordar, em 1995, a temática da regulação em seu artigo Regulação da

oferta de serviços de saúde: desafios inadiáveis, afirma que qualquer pretensão de obter a

eficácia do sistema através da implementação de mecanismos competentes de regulação estará

sempre condicionada ao primeiro pressuposto da eficácia, que é a base financeira mínima. Os

últimos esforços nacionais de elevação da base financeira do SUS aumentam o espaço e a

responsabilidade para o SUS encarar outros pressupostos fundamentais, entre eles, o da

regulação da oferta e demanda. A questão central aqui abordada gira em torno dos serviços de

saúde prestados a partir da procura individual do usuário que julga e decide necessitar de

assistência, e do outro lado, a entidade prestadora e o profissional procurados decidem, no ato

da prestação, o tipo de serviço, sua quantidade ou a não prestação. Constata-se na oferta a

convivência de: superprodução (atos desnecessários), com base no mercantilismo do sistema

de pós-pagamento e na superposição de coberturas entre os órgãos participantes do SUS e

destes com as modalidades privadas supletivas; e subprodução, com base no mercantilismo

do sistema de pré-pagamento, repressor de demanda, e na ineficácia dos serviços públicos



38

sub-orçamentados e/ou mal-geridos, também repressores de demanda. Constata-se na

demanda a convivência de: superconsumo, com base na medicalização do comportamento de

parte dos usuários e na distorcida consciência do direito de consumir serviços por parte dos

usuários de planos e seguros privados; e subconsumo, com base em desinformações sobre

necessidades e direitos e “escaldamento”, após sucessivas decepções ao procurar os serviços.

Santos (1995) ainda abordou, em seu artigo, alguns exemplos de instrumentos de

regulação da oferta e da demanda de serviços de saúde. Como instrumentos de regulação da

oferta citou: a simples negação da oferta no momento da procura; autorização prévia para

parte dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos; tabelas de preços, ressarcimentos e

auditorias para os serviços com pós-pagamento; protocolos técnicos de condutas diagnósticas,

terapêuticas e de encaminhamentos, e sua aplicação na rotina da prestação de serviços em

todos os níveis de complexidade; metas de cobertura mínima, incluindo ações preventivas,

para os serviços pré-pagos; parâmetros assistenciais e de alocação de equipamentos, de acordo

com as realidades regionais; parâmetros dos fluxos de atendimento e demanda por níveis de

complexidade dos serviços; e interligações dos sistemas de informação dos órgãos do SUS e

das modalidades privadas supletivas (detecção das superposições de coberturas, duplos

pagamentos, etc.). Como instrumentos de regulação da demanda citou: participação do

usuário no custeio do serviço, no momento de sua realização; transparência e informação

adequada à população usuária sobre os objetivos e metas institucionais, limitações e suas

causas; e participação dos usuários nas instâncias institucionais. Excetuando-se o primeiro

exemplo, tanto da regulação da oferta quanto da demanda, devido à sua inconstitucionalidade

para o SUS, o autor coloca que os demais instrumentos devem ser inevitavelmente assumidos,

dosados entre si e elaborados em detalhe pelos gestores da saúde, de acordo com as realidades

regionais, e muitas vezes, locais.

Portanto, a regulação das ações e serviços é uma função já presente em diversas áreas

do sistema de saúde há pelo menos dez anos, como por exemplo, nas áreas de urgência e

emergência, de autorização de AIH’s, de marcação de consultas de especialidades. No

entanto, para a qualificação do “processo assistencial”, é preciso trabalhar com a concepção

de “regulação do sistema”, traduzida como ferramenta de gestão com potencial de ordenar e

melhorar a assistência (CENTRAIS, 2001).

O Ministério da Saúde investiu, nos últimos anos, recursos na ordem de R$ 10

milhões na implantação e equipamento de Centrais de Regulação nas áreas de Urgência e



39

Emergência e Gestação de Alto Risco. Esses recursos, alocados nos Programas de Apoio à

Implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para o Atendimento de

Urgências e Emergências e de Apoio à Implantação dos Sistemas Estaduais de Referência

Hospitalar para Atendimento à Gestante de Alto Risco, foram repassados às Secretarias

Estaduais de Saúde para que estas adquirissem os equipamentos de informática e mobiliário

necessários, e implantassem suas Centrais de Regulação nessas áreas assistenciais (BRASIL.


Para impulsionar ainda mais a implantação de Centrais de Regulação nos estados em

municípios, com atuação reguladora mais abrangente do que as descritas anteriormente e,

portanto, englobando a totalidade da assistência, o Ministério da Saúde elaborou, em 2001,

projeto de financiamento dessa atividade com recursos provenientes do Fundo de

Universalização de Serviços de Telecomunicações (FUST). Esse projeto, já aprovado pela

Agência Nacional de Telecomunicações (ANATEL), prevê a destinação de recursos

financeiros do Fundo para a aquisição e instalação de equipamentos para a informatização das

Centrais e dos serviços de saúde regulados (postos de saúde, hospitais e outros serviços), para

a instalação das redes de telecomunicações necessárias e para o custeio das despesas

relacionadas às comunicações entre as Centrais e os serviços regulados (BRASIL.


Resgatando as discussões da 11ª Conferência Nacional de Saúde, realizada no ano de

2000, vê-se que várias foram as proposições que destacaram a temática da regulação

assistencial, como, por exemplo, na área temática referente à média e alta complexidade, as

seguintes (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 11., 2001):

“103. Assegurar a atenção universal, integral e equânime requer a garantia de

acesso aos serviços de média e alta complexidade, instituindo-se mecanismos de gestão que

garantam tais princípios, tais como centrais de regulação...”, incluindo na sua alínea e)

“implantar complexos de regulação para a integralização e a agilização da assistência,

compostos por regulações médicas de urgências, internações, consultas e exames

especializados e outras, balizando a referência e contra-referência objetivando a melhor

resposta possível, a cada momento, para as necessidades do cidadão;” e “104.Garantir a

cobertura integral da assistência (básica, média e alta complexidade) pela rede do SUS, para

cada necessidade identificada, estruturando um efetivo sistema de referência e contra-

referência, com garantia do atendimento dos níveis secundário e terciário, com controle

social”.



40

Já na área de acesso e qualidade dos serviços de saúde, as proposições citadas

foram:

“276. Implementar nos municípios centrais de marcação de consultas; articular

serviços e internações com o Cartão SUS ; fiscalizar as centrais já existentes; instituir

serviços de Disque-Saúde locais, gratuitos, que facilitem o acesso dos usuários a consultas e

internações;” e “278. Agilizar a implantação das centrais de vagas com sistema de referência

e contra-referência, baseado em critérios de necessidades, ... garantindo transparência nos

agendamentos das referências regionalizadas, com ampla divulgação sobre as regras de

operação e com controle social ...”

Em 2001, mais precisamente através da Portaria GM/MS 2.309, de 19/12/2001,

instituiu-se, no âmbito da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS/MS), a Central Nacional de

Regulação da Alta Complexidade – a CNRAC. Seu propósito é coordenar a referência

interestadual de pacientes que necessitem de assistência hospitalar de alta complexidade nas

áreas de oncologia, traumatologia, cardiologia, neurocirurgia e cirurgia para epilepsia não

existentes ou insuficientes em seus estados de origem. Todos os procedimentos autorizados

são financiados pelo Ministério da Saúde, através do FAEC, não onerando, portanto, os tetos

dos estados que os realizam. O fluxo informatizado acontece desde a inclusão do paciente que

necessita de um procedimento de alta complexidade não oferecido ou insuficiente no seu

estado, até o seu deslocamento e realização do procedimento no estado executante. Desta

forma, o Estado garante o acesso aos serviços, facilita a vida dos cidadãos e cumpre o

dispositivo legal contido na Lei Orgânica da Saúde, que estabelece, entre outras, como

competência da direção nacional do SUS a de definir e coordenar redes integradas de

assistência de alta complexidade (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2002c).

Enfim, no período compreendido entre 1998 e 2002 verificou-se a existência de

diversas experiências de regulação assistencial em estados e municípios. Constatou-se, no

entanto, que essas experiências haviam sido concebidas e implementadas com base em

diferentes referenciais conceituais, diferentes áreas de atuação e abrangência reguladora.

Dessa forma, para dar corpo à formulação de uma política nacional de regulação assistencial,

a primeira atividade do Ministério da Saúde nessa área foi a de promover, por meio de debate

com os responsáveis pelas experiências reguladoras então existentes, o consenso nacional em

torno da definição e unificação conceitual da Regulação, princípios, diretrizes e mecanismos



41

de sua implantação (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2002c).

A consolidação do exercício das práticas assistenciais numa lógica de planejamento

regionalizado, decorrente do processo de implantação da NOAS-SUS 01/2002, conduziu ao

processo de reconstrução conceitual, com conseqüências sobre sua aplicação prática e sobre o

modelo do exercício das funções reguladoras que estava sendo adotado. Nesse processo de

redefinição conceitual foram incorporados elementos considerados capazes de viabilizar a

estruturação da regulação, de forma a inserí-la, definitivamente, como atividade gestora e

capaz de definir, de modo sistemático, a melhor alternativa terapêutica do momento, de

acordo com a necessidade do cidadão/paciente. Trata-se do resgate do exercício da função

regulatória sob o poder do gestor público da saúde, em substituição ao poder que insiste em

ser exercido por alguns setores corporativos (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE.


3.3 A REGULAÇÃO ASSISTENCIAL NO ESCOPO DA NOAS

Dentro do cenário da gestão do SUS, de acordo com as discussões da 11ª

Conferência Nacional de Saúde, podemos identificar que os instrumentos de

acompanhamento, avaliação e regulação do setor público não são adequados; os tetos

financeiros atuais são insuficientes para o atendimento das demandas e os critérios de repasse

de recursos não refletem as necessidades locais e não respondem ao desafio da eqüidade, da

garantia do acesso, da qualidade e da humanização da atenção; a Programação Pactuada

Integrada (PPI) é reconhecida como um instrumento útil para o planejamento dos gastos, mas,

por considerar a capacidade assistencial instalada e os tetos financeiros existentes, fortalece a

concentração de recursos nos grandes municípios, e resulta em alocação insuficiente de

recursos para o financiamento de serviços de abrangência regional, entre outros prejuízos à

organização do SUS; a baixa resolutividade é bastante evidente no sistema. Contribuem para

isso: problemas de infra-estrutura, distribuição espacial e hierarquização da rede de serviços e

as dificuldades de encaminhamento/marcação para serviços de média e alta complexidade,

associadas à relativa desorganização de serviços de saúde. Em suma, o gerenciamento do

sistema é inadequado, as decisões e ações são, muitas vezes, subordinadas a interesses



42

políticos e faltam recursos orçamentários e financeiros nas diferentes instâncias

governamentais (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 11., 2001).

Os maiores desafios atuais estão ligados à estruturação do novo modelo de atenção à

saúde que, a partir das grandes funções da Saúde Pública, subordine os conceitos e programas

da assistência médica individualizada aos preceitos e programas dos interesses coletivos e

direitos da cidadania, e realize efetivamente as atividades de promoção e proteção à saúde,

sob os princípios éticos da universalidade, eqüidade e integralidade. Em decorrência, os

desafios referem-se à melhoria da qualidade da atenção, elevação da resolutividade da rede de

unidades básicas de saúde e à garantia de acesso aos serviços de média e alta complexidade,

cuja escala de operação impõe cobertura aos contingentes da população que, freqüentemente,

ultrapassam a esfera municipal ou microrregional, com o objetivo de, gradualmente, superar

as desigualdades de acesso existentes (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. CONSELHO

NACIONAL DE SAÚDE, 2002).

Durante a implementação da NOB 96 alguns problemas foram detectados na

consolidação do SUS: por um lado, a insuficiência de mecanismos de referência

intermunicipal para a garantia de acesso a serviços assistenciais; por outro, a insuficiência de

diagnósticos analíticos sobre o funcionamento dos sistemas estaduais e municipais, capazes

de guiar a implantação de estratégias, cooperação técnica e decisões de investimento. Para

resolver tais problemas, a Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS - preconiza três

estratégias integradas de ação:

1. Regionalização e organização da assistência;

2. Fortalecimento da capacidade de gestão do SUS;

3. Revisão dos critérios de habilitação de municípios e estados (REGULAÇÃO,

[2002?]).

A habilitação pela NOAS pressupõe que estados e municípios organizem suas

estruturas de controle, regulação e avaliação para garantir o acesso de seus cidadãos a todas as

ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de saúde, otimizando

recursos disponíveis e reorganizando a assistência, buscando a melhor alternativa em termos

de impacto na saúde da população. A premissa básica para esta reorganização está na

coerência entre planejamento, programação e alocação dos recursos. Para garantir essa

coerência, são necessários instrumentos de gestão que forneçam informações atualizadas e



43

acuradas sobre a estrutura da rede assistencial e sobre os serviços demandados pela população

(REGULAÇÃO, [2002?]).

A importância da regionalização como forma preferente e até insubstituível de

organização de serviços de assistência à saúde é reconhecida universalmente. No Brasil, esse

reconhecimento está inscrito na Constituição Nacional (art. 198). Esse fato, por si só, é

suficiente para justificar a adoção da regionalização na organização das redes assistenciais do

SUS. É conveniente, entretanto, enfatizar algumas das razões que justificam a implantação

imediata da regionalização em nosso país, quais sejam:

a) a regionalização viabiliza a integralidade da atenção, ordenando as referências e

organizando o acesso a todos os níveis de complexidade. Facilita assim maiores níveis de

eqüidade e melhor resolutibilidade do atendimento;

b) a regionalização aumenta a eficiência global no uso dos recursos do sistema,

ajustando melhor as dimensões da oferta (capacidade instalada de produção), especialmente

de serviços mais complexos, às necessidades e demandas, inclusive evitando as duplicações,

excessos e subutilizações, permitindo inclusive a melhor identificação das necessidades de

investimento, ensejando assim a preparação de políticas e planos mais integrados e melhor

fundamentados;

c) a regionalização dinamiza a descentralização, assegurando a complementariedade

das gestões descentralizadas e a unicidade funcional do sistema. Ao fazê-lo, requer uma

participação institucional solidária, complementar entre os diversos gestores e operadores;

d) a regionalização, em conseqüência, é condição para uma atenção mais completa e

de maior qualidade que redunda em mais eficácia e satisfação sociais (BRASIL.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 2003).

Souza (2001) afirma que esse tipo de processo de regionalização requer a articulação

dos gestores municipais para a negociação e pactuação de referências intermunicipais, sob

coordenação e regulação estadual, que deve se dar através da PPI. Além disso, faz-se

necessário o fortalecimento da capacidade gestora dos três níveis de governo para exercer as

funções de regulação, controle e avaliação do sistema, em uma nova perspectiva.

Para que os objetivos da NOAS sejam alcançados, é importante que algumas ações

sejam empreendidas antes do processo de regulação propriamente dito, que são: a definição

da estratégia de regionalização, visando garantir uma rede assistencial regionalizada e



44

hierarquizada, através do Plano Diretor de Regionalização (PDR) e da Programação Pactuada

e Integrada (PPI); a definição das interfaces da regulação com planejamento, programação,

controle e avaliação, através do Plano Diretor de Controle, Regulação e Avaliação (PDCRA);

a avaliação das necessidades de saúde, planejamento e programação, englobando aspectos

epidemiológicos e logísticos, tais como recursos humanos, materiais, financeiros e

informacionais, necessários às áreas administrativa e assistencial, para que sejam atendidas as

necessidades da população; delegação de autoridade ao agente regulador para exercer a

responsabilidade sobre a regulação, com base em protocolos clínicos e operacionais

(REGULAÇÃO, [2002?]).

Souza (2001) ressalta que um dos grandes entraves (do SUS) é que o financiamento

do sistema, apesar dos avanços obtidos, ainda permanece, em muitos casos, fortemente

vinculado à lógica da oferta de serviços, atrelada à série histórica de gastos e de produção e à

capacidade instalada existente, o que mantém a concentração de recursos nas áreas mais

desenvolvidas e em ações nem sempre compatíveis com o perfil de necessidades da

população. O comando da utilização dos recursos determinado pelo mercado existente de

serviços dificulta a seleção de prioridades de intervenção e a reorganização da rede de

unidades, reproduzindo a manutenção das iniqüidades distributivas e da ineficiência alocativa.

Outro ponto que demanda melhor equacionamento refere-se ao planejamento e

organização funcional do sistema: embora muitos estados tenham formalmente conduzido

processos de Programação Pactuada e Integrada, sua implantação tem sido efetiva em poucos

casos, dificultando a integração intermunicipal e aumentando o risco de atomização dos

sistemas municipais e de conseqüências indesejáveis, como a incorporação tecnológica

irracional e a implantação de barreiras de acesso a residentes em outros municípios (SOUZA,

2001).

Através da regulação, são monitorados pontos de desajuste sistemático entre a

demanda efetiva dos usuários e a oferta pactuada entre os gestores municipais,

retroalimentando a PPI e fornecendo subsídios para a elaboração do PDR e PDI. O Plano

Diretor de Investimentos (PDI) é um levantamento de necessidades para organizar a

assistência de acordo com o Plano Diretor de Regionalização, especificando os investimentos

para os municípios assumirem as condições necessárias à organização de uma rede

regionalizada e hierarquizada resolutiva.



45

Em relação aos prestadores de serviços, a regulação implica no estabelecimento de

regras claras de obrigações e deveres, que se fortalecem através da assinatura de contratos de

prestação de serviços, criando mecanismos de responsabilização e se adequando à legislação

vigente em relação à compra de serviços por parte do poder público. O processo de compra de

serviços na rede privada deve se pautar pelo interesse público e pelas necessidades

assistenciais (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE, [2002d]). Aos prestadores cabe disponibilizar agendas e leitos para as Centrais de

Regulação, garantir o acesso conforme o contratado pelos gestores e o demandado pelas

centrais, alimentar os sistemas de informação que ficarem sob sua responsabilidade, de forma

organizada e dinâmica e detectar pontos de desajuste entre a demanda dos usuários e o

contratado (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE, [2002d]; BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À

SAÚDE, [2003]).

Negri Filho et al. (2001) afirmam que o grande avanço observado na NOAS é a

inscrição em dispositivos legais da questão da regionalização como uma política de

estruturação do Sistema, dando operacionalidade a este pressuposto constitucional. Devemos

considerar como pano de fundo os expressivos avanços que o processo de municipalização

trouxe para o SUS nos últimos anos, tornando-se um dos seus pilares de sustentação e

melhoria da qualidade da assistência. Entretanto, esse movimento tem encontrado limites na

própria dinâmica da atenção à saúde, que não respeita limites administrativos e se move de

acordo com a própria distribuição dos recursos tecnológicos disponíveis, os quais via de regra

trazem iniqüidades na sua alocação. A idéia de sistemas funcionais de saúde, de lógica

regional, ancorados e, ao mesmo tempo, dando suporte à potencialização da atenção básica,

parece ser o caminho a ser trilhado e é o material genético fundamental da NOAS.

Finalmente, neste conceito estão embutidos pressupostos de ampliação de planejamento

ascendente, sistemas informacionais articulados, ampliação do acesso resolutivo à atenção

básica, efetiva hierarquia resolutiva e mecanismos públicos de responsabilização dos serviços

de referência para as diferentes populações (quebrando iníquas “cercas assistenciais”).

Os serviços de saúde devem se estruturar numa rede de pontos de atenção à saúde,

composta por equipamentos de diferentes densidades tecnológicas, os quais devem ser

distribuídos espacialmente, de forma ótima. Essa distribuição ótima vai resultar, por fim, em

maior eficiência e melhor efetividade e qualidade dos serviços. A economia de escala, o grau



46

de escassez de recursos de maior densidade tecnológica ou de maior concentração cognitivo-

tecnológica e o acesso aos diferentes pontos de atenção à saúde são os fatores que devem

determinar, em ultima instância, a lógica fundamental da organização racional dos sistemas de

serviços de saúde (MENDES, 2002).

A constituição de redes funcionais hierarquizadas resgata um dos princípios básicos

de organização do SUS, que é a universalidade e a hierarquização do sistema. A lógica de

distribuição dos recursos passa a ser então coerente com o desenho de uma rede assistencial

hierarquizada tecnologicamente e solidária no atendimento da demanda com a integralidade

desejada, ao mesmo tempo em que permite ganhos econômicos de escala (BRASIL.


Para Lanski (2002), uma hierarquização resolutiva tem por definição um conjunto de

capacidades materiais e humanas para desempenhar o papel atribuído em busca do alcance

dos resultados contratados; permite o ordenamento das unidades de um sistema, tornando

viável a sua regulação, com vistas a responder às necessidades dos pacientes; pressupõe a

definição de um elenco de problemas/situações a serem tratadas de forma resolutiva e outras

situações a serem corretamente referidas e; tem como referencial a regionalização da

assistência à saúde (dimensão intermunicipal).

Em síntese, a NOAS é marcada pela necessidade de deslocar a ênfase do processo de

descentralização para a garantia de acesso a ações e serviços de saúde em todos os níveis, com

vistas à consolidação dos princípios do SUS (SOUZA, 2001).

De acordo com Lima et al. (2002), não há descentralização eficiente sem a

organização e articulação dos espaços regionais, pois sem isso, há uma tendência clara ao

desperdício nos gastos públicos e à produção de iniqüidades, decorrentes da expansão da

atenção médica nos municípios sem nenhuma articulação regional, da fragmentação de

equipamentos sanitários, da perda de escala e das diferenças de capacidade instalada entre os

municípios.

Com a ampliação do alcance da regulação para toda a assistência, com seus

diferentes matizes, foi necessária a articulação de um outro conceito, o dos complexos

reguladores. Estes podem ser definidos como um conjunto de estratégias e ações estabelecidas

em um plano de regulação assistencial, para todos os níveis do sistema, visando a organização

efetiva de uma rede pública articulada hierarquicamente, com níveis tecnológicos crescentes

de resolução, a partir do planejamento articulado em bases regionais. Estes complexos



47

propõem a integração assistencial, como forma de enfrentar a brutal fragmentação da

assistência hoje percebida e devem se transformar em observatórios privilegiados da situação

de saúde em determinado território. Os complexos reguladores devem possuir ferramentas

concretas de operação. Uma destas ferramentas estratégicas são as centrais de regulação, que

devem possuir diversas unidades de trabalho de regulação, organizadas por temas ou áreas da

assistência. Assim, temos a unidade de trabalho das urgências e emergências, da assistência

obstétrica e neonatal, da oncologia, dos transplantes, do conjunto das internações, das

especialidades e apoio diagnóstico etc. (MAGALHÃES JÚNIOR, 2002).

Em outros países, já há um pensamento mais consolidado em torno dos complexos

reguladores; no Brasil, este ainda é um conceito em construção, não está pronto. Ele apresenta

desafios em diferentes dimensões, quais sejam: a dimensão ética, e o desafio da defesa da

vida, tanto no âmbito do indivíduo quanto da coletividade; a dimensão política, e o desafio do

estabelecimento de pactos; e a dimensão da produção de conhecimento, e o desafio da

inter/transdisciplinaridade e das inovações tecno-científico-operacionais (MORAES, 2002).

Os Complexos Reguladores devem ser formados por estruturas que incorporem

autoridade sanitária e inteligência ao conjunto de instrumentos tecnológicos para o

gerenciamento da oferta de serviços, alimentadas por sistemas de informação em tempo real,

que norteie o funcionamento da rede assistencial de saúde.

Em relação à logística do complexo regulador, é preciso:

• Integrar os sistemas de informação existentes, as centrais de marcação de consultas e

exames especializados, centrais de internação, centrais de regulação em alta

complexidade e câmaras de compensação;

• Manter cadastro atualizado dos estabelecimentos e profissionais de saúde, estabelecer

protocolos clínicos e operacionais de forma pactuada entre os atores da assistência à

saúde;

• Ter clara a dimensão da necessidade de recursos humanos, de equipamentos e material

de consumo, de tecnologia, de recursos financeiros para que as necessidades da

população da área regulada sejam atendidas (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE.

SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, [2002d]).

Entretanto, estruturar centrais de regulação deve ser uma das tarefas de implantação

da regulação assistencial em determinado sistema, mas não a única ação possível.



48

Principalmente nos pequenos municípios, ou no âmbito dos módulos assistenciais, utilizando-

se o desenho proposto pela NOAS, é necessária a progressiva implementação do olhar

regulatório do gestor/gestores sobre os seus serviços e redes. Vale dizer, é preciso implantar

medidas que contemplem os conceitos elencados, mesmo em um pequeno município sem

grandes aparatos tecnológicos. A presença de referência reguladora da assistência, designada

pelo gestor para ser a interface com os demais níveis do sistema de regulação de determinada

região de saúde, pode ser considerado um avanço qualitativo em termos organizativos da

realidade de hoje. Os ambientes regulatórios devem basear e articular as redes assistenciais

criadas nos Planos Diretores de Regionalização atualmente em construção, conforme

orientação da NOAS (MAGALHÃES JÚNIOR, 2002).

As estruturas de regulação precisam ser estruturadas a partir de uma lógica regional,

articuladas em um sistema estadual de regulação assistencial. Por princípio, esse sistema não

poderá ser homogêneo em todo o estado, mas contemplar a heterogeneidade da estrutura de

serviços existentes nas diversas regiões e os diferentes níveis de desenvolvimento da sua

gestão, dos municípios e das regionais administrativas. Isto porque a regulação assistencial se

assenta na leitura dinâmica da situação da rede prestadora de serviços, que pode ser chamada

de figura regional da rede, de forma a poder compatibilizar inteligentemente as demandas

com as ofertas disponíveis em territórios e fluxos definidos previamente. Estes são territórios

funcionais e se superpõem aos limites administrativos dos municípios e regiões

administrativas. Sua operação, portanto, exige pactuação entre os gestores e contratualização

entre os serviços sobre suas missões e disponibilidades assistenciais. Feita a pactuação, as

centrais, nas várias unidades, têm que garantir permanentemente a pactuação feita e alertar

para necessárias repactuações. Chamamos a atenção que a pactuação aqui referida não é

sinônimo ou substitutivo da PPI, mas a sua tradução no sentido assistencial direto. Desta

forma, há uma qualificação da atuação do gestor em garantir as suas prioridades de ação e

intervenção e de monitorar o funcionamento do seu sistema (MAGALHÃES JÚNIOR, 2002).

Foram traçadas estratégias consideradas fundamentais para fazer avançar o processo

de fortalecimento da regulação pública da assistência, quais sejam: (BRASIL. MINISTÉRIO

DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2002c)

� Elaboração, por cada unidade federada, de um Plano Diretor de Controle, Regulação e

Avaliação (PDCRA);



49

� Elaboração de instrumentos a serem empregados no âmbito de cada estado para

implementar a regulação assistencial;

� Incorporação no desenho de regionalização do estado definido no PDR, dos níveis

crescentes de resolubilidade assistencial, com o objetivo de atender às necessidades do

usuário o mais próximo possível de sua residência;

� Planejamento de metas relacionadas ao processo regulatório, que contemplem

instrumentos adequados e dimensionados, considerando o papel do município no

sistema estadual e sua densidade assistencial tecnológica;

� Definição de responsabilidades e prerrogativas dos gestores estaduais e municipais na

configuração dos mecanismos de regulação;

� Assegurar ao gestor do município em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM) o

controle efetivo dos recursos assistenciais disponíveis ao SUS em seu território de

forma a garantir o comando único;

� Estabelecer, na gestão estadual, o desenvolvimento de mecanismos regulatórios que

permitam controle sobre os recursos assistenciais disponíveis ao SUS nos municípios

em Gestão Plena da Atenção Básica – Ampliada (GPAB-A), acompanhamento dos

termos de garantia de acesso, integração das centrais de regulação regionais e/ou

municipais e reavaliação contínua dos fluxos e demandas, subsidiando as

repactuações.

O Plano Diretor de Controle, Regulação e Avaliação deverá prever etapas para sua

implantação, de forma a ampliar progressivamente a capacidade regulatória (BRASIL.


Assim, em cada sistema de saúde local, que tem seu desenho definido pelo PDR, a

estrutura que operacionaliza a regulação do acesso assistencial no escopo e na abrangência

definidos no PDCRA é o complexo regulador, que é a integração dos vários estabelecimentos

de saúde daquela área em um sistema coordenado pela Central de Regulação (BRASIL.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, [2002d]). Ele

estrutura a relação entre os vários serviços, tanto ambulatoriais como hospitalares, assim

como serviços correlatos, formando uma rede de atenção e qualificando o fluxo dos pacientes

no Sistema e gerando uma porta de comunicação aberta ao público em geral, através da qual



50

os pedidos são recebidos, avaliados e hierarquizados, dando uma resposta de acordo com as

necessidades de cada caso e acompanhando a resposta (MECANISMOS, 2001).

Desta forma, o complexo regulador é o conjunto de estratégias e ações destinadas a

ensejar o adequado e integral atendimento ao indivíduo, definidas pelos gestores públicos

responsáveis pela formulação das políticas de saúde e pelo gerenciamento do sistema de saúde

(BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE,

2002c).

Lanski (2002) ainda cita, como pressupostos do Complexo Regulador:

� Apresentar a possibilidade de atuação sobre a complexidade da saúde;

� Estabelecer de fato um sistema, capaz de tomar as necessidades do cidadão/paciente e

advogar por ele dentro da complexidade das relações interinstitucionais, sem perder a

perspectiva de responder da melhor maneira possível em cada momento, com

eqüidade;

� Possuir a capacidade de dar uma multiplicidade de respostas coerentes e ordenadas;

� Constituir espaço de registro e análise das necessidades que exigem respostas

estratégicas e sustentadas, combinadas com as respostas imediatas e de curto e médio

prazo que são demandadas pelos cidadãos e pelos serviços;

� Favorecer o controle e otimização dos recursos públicos, a retroalimentação de

informações necessária ao planejamento, a integração dos serviços, nos diversos níveis

de complexidade;

� Atuar como observatório de saúde.

Portanto, para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a

ênfase na regionalização e no aumento da eqüidade, buscando a organização de sistemas de

saúde funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados aos

territórios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES. Além da lógica

político-administrativa de delimitação dos sistemas de saúde, que assegura a indivisibilidade

dos territórios municipais e estadual no planejamento da rede e a autonomia dos entes

governamentais na gestão, é fundamental considerar, para a definição do papel da SES e de

cada SMS no sistema funcional, as noções de territorialidade na identificação de prioridades

de intervenção e de organização de redes de assistência regionalizadas e resolutivas, além das

capacidades técnico-operacionais necessárias ao exercício das funções de alocação de



51

recursos, programação físico-financeira, regulação do acesso, contratação de prestadores de

serviço, controle e avaliação (MECANISMOS, 2001).

Segundo Schrader (2002), o sistema de regulação está associado e articulado à

estratégia de reestruturação das redes de serviços assistenciais básicos e especializados nos

três níveis de atenção, com hierarquização e normatização de fluxos de referência, em todas

as áreas programáticas prioritárias da política de saúde.

Negri Filho et al (2001) afirmam que o texto da NOAS considera o pacto federativo,

a observação da complexidade e da diversidade regionais e as necessidades sociais de saúde

como pedra angular do planejamento. Um tratamento diferenciado deve ser dado a

territórios/populações historicamente deixados à margem do desenvolvimento tecnológico, os

quais podem ser recuperáveis através de um plano eqüitativo de investimentos e do reforço da

gestão municipal como instrumento operativo dos sistemas regionais. Nesse sentido, questões

estratégicas envolvem a definição conceitual e operacional das necessidades sociais

(combinando a leitura das necessidades dos territórios sociais e suas populações, dos ciclos

vitais e dos problemas de saúde pública); envolvem a compreensão do potencial estratégico da

promoção à saúde (não confundir com prevenção) e da leitura da regionalização como

geradora de eqüidades de acesso e condições de saúde. Não esquecendo do desenho de um

vasto e potente processo de capacitação e educação continuada aos trabalhadores para

operarem um Sistema com responsabilidades sociais e sanitárias, com impactos efetivos nas

condições de vida e de saúde da população.

É bem verdade que, em determinadas áreas, o SUS realiza um trabalho em níveis de

excelência, como, por exemplo, nos programas de imunização, da AIDS, de Saúde da Família,

de desospitalização em Saúde Mental e de Medicamentos Genéricos; programas tidos hoje

como referências, nacional e internacionalmente (FLEURY, 2003). Contudo, é inegável que o

Sistema ainda apresenta deficiências, tais como: problemas de transporte e comunicação, que

dificultam o acesso da população; dificuldade de interiorização de recursos humanos

especializados; concentração de serviços e especialidades de saúde na capital do estado;

desconhecimento por parte dos usuários dos caminhos e mecanismos de acesso ao

atendimento; existência de filas de espera não organizadas e sem critérios para priorização;

demora na marcação de consultas e no recebimento de resultados de exames; dificuldade para

se obter autorização para cirurgia e para se dar continuidade ao tratamento clínico-

ambulatorial e pós-cirúrgico; concessão de prioridade de atendimento por ingerências



52

externas ao sistema e seletividade, decorrentes de práticas corporativas e culturais, entre

outras dificuldades (SCHRADER, 2002).

Para Schrader (2002), estes problemas caracterizam, para o usuário, desumanidade e

injustiça social, para os gestores representa óbvio desgaste político e para o Sistema como um

todo, um permanente desafio frente a sua legitimação.

Logo, o momento é propício à discussão das possibilidades de inovação na gestão da

saúde em seus diversos níveis, sempre na busca da resolubilidade da atenção e da

cumplicidade dos usuários e trabalhadores do setor com o projeto de gestão. Questões

extremamente atuais entram em pauta, como a capacidade empreendedora dos governos, os

elevados graus de complexidade e incerteza do contexto social, as estruturas de gestão

estratégica capazes de captar as modificações do real e responder-lhes de forma crítica e

criativa just in time, o papel do gestor no processo e da capacitação na ampliação da

capacidade de governo (GALLO; VAITSMAN; CAMPOS FILHO, 1996).

Neste sentido, segundo Dussault (1992) apud Mendes (1993), a configuração

organizacional das instituições de saúde é a de uma organização profissional. Nesse tipo de

organização, burocratização, centralização, formalização, hierarquização rígida, controles

excessivos e decisão autoritária são incompatíveis com a produção de bons serviços. As

organizações profissionais exigem formas de gestão com elas coerentes, onde se reconheça o

papel central dos profissionais, onde se crie um clima de trabalho mais centrado em

responsabilidades que em ordens, onde as decisões sejam mais colegiadas e baseadas na

formação de consensos, onde a gerência deva ser orientada para o ambiente externo e

adaptável às mudanças demográficas, epidemiológicas, culturais, econômicas e sociais, onde

se valorize o trabalho multidisciplinar, tudo isso perpassado, ainda, por uma ética que

privilegie o interesse dos cidadãos.



53

Capítulo 4. DISCUSSÃO

“Para inovar é indispensável deixar ir embora o velho pensar, desmanchar a

armadilha dos hábitos e dar espaço para que uma nova teia de relações possa engendrar

outras soluções” (MOTTA, 1991 apud INOJOSA, 1996).

É com esta frase, também posta como epígrafe deste trabalho, que se inicia a

discussão em torno da Regulação Assistencial dentro de um contexto de Reforma Setorial.

Em concordância com Inojosa (1996), pode-se afirmar que os pioneiros de uma nova situação

gerencial do sistema têm pela frente duas tarefas: mudar as práticas assistenciais e mudar as

práticas gerenciais, inclusive as de planejamento, programação, regulação, auditoria, controle

e avaliação.

Propor a reorganização do SUS é algo essencial para diminuir as distâncias entre os

princípios propostos pela Reforma Sanitária e a realidade da assistência à saúde no Brasil.

Desta forma, um projeto de Regulação Assistencial coeso e arrojado pode inaugurar uma nova

cultura gestora que venha efetivamente a interferir na lógica assistencial para resolução da

problemática posta em situação, não apenas preocupando-se com a viabilidade da oferta de

serviços, mas procurando-se agregar um componente humanizável paralelo ao uso de

tecnologias cada vez mais eficazes.

Corroborando com Carnoy (1990), Fleury (1994) e Gurgel Júnior (1999), pode-se

afirmar que a regulação assistencial é prerrogativa do poder público, levando-se em

consideração que a saúde é direito fundamental do ser humano e o Estado deve prover as

condições indispensáveis ao seu pleno exercício. Desta forma, ela pressupõe uma decisão

técnica sobre a demanda e uma decisão gestora acerca dos recursos disponíveis.

Porém, verifica-se, pelos relatos observados no transcorrer deste estudo, a existência

de um descompasso entre o enunciado pelo discurso reformista e as mudanças realmente

verificáveis no modelo de atenção à saúde, denotando que as mesmas têm se mostrado

insuficientes para alterar os padrões de prestação de serviços e para assegurar a

democratização do sistema (MACHADO, 2002; MENDES, 1994; CONFERÊNCIA

NACIONAL DE SAÚDE, 11., 2001; PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000; NORONHA;

SOARES, 2001; CAMPOS, 1997; MENDES, 1999; BRAGA; SILVA, 2001; GALLO;

VAITSMAN; CAMPOS FILHO, 1996).



54

No Brasil, destaca-se no setor saúde o processo de descentralização como estratégia

fundamental para redefinir o papel do Estado nas funções públicas de garantir o acesso da

população e organizar e controlar os serviços e ações de saúde. Porém, este processo, por si

só, não garante a integração do sistema, produzindo muitas vezes, sistemas municipais

isolados com suas deficiências, perpetuando a atomização em termos de organização da rede

assistencial e as iniqüidades de acesso.

É certo que há lacunas dentro deste processo de reforma sanitária brasileira, no

tocante à urgência das respostas frente à demanda social em saúde, porém é exatamente neste

panorama de instabilidade institucional que a regulação da assistência à saúde pode ajudar a

alavancar as mudanças requeridas pela dinâmica organizacional, com vistas a estimular o

reordenamento das práticas assistenciais e gerenciais necessárias.

O propósito primário de uma reforma da administração pública deve ser colocá-la a

serviço dos cidadãos, da forma mais eficiente e eficaz possível. No setor Saúde, a criação do

SUS já representou uma grande reforma dos princípios organizativos do sistema. Porém, é

necessário avançar no seu processo de implementação, inclusive rompendo com antigas

práticas para, de fato, construir um sistema de saúde embasado numa nova lógica de modelo

de gestão e assistencial que atenda aos interesses da população. Nova lógica essa que não

pode minimizar-se em uma discussão exclusivamente jurídica ou econômica em torno do

SUS; mas sim ressaltar o resgate de valores fundamentais para a efetivação de políticas

públicas mais justas, como aquelas embasadas no princípio da solidariedade, pressupondo a

adoção de critérios que vão muito além da eficiência e da economicidade no setor (CAMPOS,

1997; MENDES, 1999; MENDES, 2001; GALLO; VAITSMAN; CAMPOS FILHO, 1996;

BRAGA; SILVA, 2001)

O desafio está, portanto, em institucionalizar essas novas formas de gestão, de modo

a incorporar suas possibilidades dentro do contexto de reforma do aparelho de Estado

brasileiro, face ao setor saúde.

A desigualdade, a injustiça social e, mais particularmente, as iniqüidades no setor

saúde e a falta de informações gestoras precisas e em tempo real são apenas alguns dos

motivos que tornam a regulação da assistência à saúde um tema estratégico, justificando-se

tanto pela via da otimização e qualificação da atenção e do acesso, quanto pela via do controle

da oferta de serviços no âmbito assistencial, o que pode, inclusive, minimizar a ênfase hoje



55

dada nas práticas da medicina curativa, incrementando a promoção à saúde, bem como a

prevenção de doenças.

É consenso nas definições dos autores citados nesse estudo que a regulação

assistencial trata da introdução de mecanismos de ordenação das práticas de assistência no

SUS, procurando-se dar uma maior inteligência à relação entre demanda e oferta de serviços

de saúde e conferindo maior eficiência no uso dos recursos disponíveis e na qualificação da

demanda, incorporando, desta forma, uma visão mais abrangente do sistema, transpondo para

o campo operacional a discussão de atuar pelo imperativo das necessidades dos usuários,

processadas dinamicamente, com vistas à transcrição permanente das informações gestoras

essenciais para a tomada de decisões.

A noção de regulação também pode ser utilizada mais genericamente como visto na

elaboração do conceito de macrorregulação por Magalhães Júnior (2002) e exemplificado por

Machado (2002), representando a articulação de mecanismos mais estratégicos de gestão, isto

é, o delineamento da própria política de saúde, segundo a orientação política a qual se

obedece. Estes autores também abordam o conceito de microrregulação, o qual trata-se da

própria regulação assistencial, discutida acima.

Entretanto, a regulação assistencial, se não for bem instrumentalizada pela

confluência de vários saberes, advindos da epidemiologia, da programação em saúde, da

gestão da informação, da administração de serviços e do planejamento em saúde, acaba por se

reduzir ao acompanhamento das marcações de consultas e exames e do quadro de leitos da

rede hospitalar, o que, além de desperdício de recursos, configura-se numa perda enorme da

capacidade gestora na busca por estratégias inteligentes e eficazes.

De acordo com Gallo; Vaitsman; Campos Filho (1996), o emprego de tecnologias

inovadoras de gestão tem papel importante no processo de transformação da cultura

organizacional ao romper com estruturas burocratizadas e com linhas de decisão inoperantes

ou pautadas na autoridade, ao viabilizar um processo de gestão no qual a tônica é a

solidariedade e a cumplicidade dos sujeitos implicados e ao criar mecanismos de gestão que

realimentem os processos organizacionais. Este processo, por incorporar ao cotidiano das

organizações implicadas no SUS as práticas e valores compatíveis com o atendimento à saúde

integral, equânime e com qualidade à população brasileira, terá impacto positivo sobre suas

condições gerais de vida.



56

As novas possibilidades e as perspectivas de avanço oferecidas por tecnologias de

gestão voltadas para a inovação no setor Saúde e para a contínua busca da qualidade e

resolutividade da atenção prestada, como é o caso da regulação assistencial, são

extremamente significativas, por sua essencialidade e importância no atual momento, tendo

em vista que permitem a superação de muitos dos grandes desafios postos ao SUS atualmente,

possibilitando assim maior flexibilidade para lidar com um panorama extremamente dinâmico

como o vivenciado neste início de milênio.

À medida que progride o processo de diferenciação de competências entre os níveis

federal, estadual e municipal na construção do SUS, tornam-se imprescindíveis a utilização e

o aprimoramento das técnicas e dos instrumentos empregados na regulação assistencial, para

subsidiar decisões gestoras, as quais devem ser tomadas de forma oportuna e coerentes com o

processo de reforma do sistema de saúde, a fim de universalizar e integralizar a assistência, de

uma forma equânime.

Nesta perspectiva, a regulação assistencial – instrumento de gestão a serviço da

cidadania – deve abranger a eficácia, os custos, a eficiência, a qualidade da assistência, a

resolutividade e a cobertura universal do acesso, envolvendo a concertação de idéias e a

pactuação interníveis de governo, dentro de um amplo e rico processo pedagógico de

discussão com todos os atores envolvidos no processo, dando ênfase à busca de uma melhor

qualidade de vida para as pessoas (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE

ASSISTÊNCIA À SAÚDE, 2000; id., 2002c; ibid., 2001a; NEGRI FILHO et al., 2001).

Portanto, a regulação da assistência à saúde, articulada com o planejamento das

ações em saúde, a regionalização, o cadastramento e contratação de serviços, a programação

assistencial e com as atividades de controle, avaliação e auditoria é, além de uma ferramenta

de gestão essencial para o sistema de saúde, uma estratégia promotora de cidadania, na

medida em que habilita esse sistema a responder às demandas assistenciais de forma rápida,

qualificada, competente e integrada.

Operacionalmente, a regulação assistencial pode ser entendida como a resultante do

conjunto de estratégias e ações destinadas a ensejar o atendimento integral e adequado ao

indivíduo, definidas pelos gestores responsáveis pela formulação das políticas de saúde e pelo

gerenciamento do SUS. E, genericamente, pode-se dizer que ela tem por pressupostos

basilares a universalização do atendimento, a descentralização, a regionalização e a



57

hierarquização, e por princípio norteador, a utilização racional de todos os meios assistenciais

disponíveis e necessários à adequada assistência ao cidadão, segundo suas necessidades.

A discussão da Regulação Assistencial não é nova na Saúde, sendo possível

encontrar-se na literatura o uso do termo regulação, mesmo como sinônimo de controle e

avaliação, desde antes da criação do SUS, na era do INAMPS, como bem salienta Mendes

(1993). Historicamente, como salienta Gurgel Júnior ([1999]), a prestação de serviços de

saúde no Brasil tem sido determinada pelos ditames dos prestadores de serviços e não pelas

necessidades da população, além do que, na assistência à saúde, a atividade de regulação se

deu de uma forma bastante difusa, descontinuada e assistemática, exercida por diversos

setores das estruturas dos órgãos gestores da saúde, diluída nas diretorias de Controle e

Avaliação, Planejamento e Programação e naquelas responsáveis pelo desenvolvimento de

ações de saúde. Contudo, só mais recentemente é que se vem vendo a evolução das discussões

acerca desta temática, relacionando-se ao contexto da política de saúde vigente, no bojo da

implantação da NOAS e do estímulo ao processo de regionalização, dentro desse contexto.

Por todas as discussões suscitadas ao longo deste trabalho, pode-se inferir que o

processo de regulação assistencial faz interfaces com a esfera gestora, com a organização da

rede de serviços e com o acesso dos usuários ao sistema, como ilustrado na figura abaixo.

Figura 01: Interfaces do processo de Regulação Assistencial

Regulação AssistencialRegulação AssistencialRegulação Assistencial

ACESSO

EQÜIDADE

INTEGRALIDADE

AUMENTO DA CAPACIDADE

GESTORA

ORGANIZAÇÃO ASSISTENCIAL

Melhor alternativa terapêutica do momento de acordo com as necessidades do cidadão.

� Gestão das Informações

� Planejamento

� Controle

� Avaliação

� Programação

� Auditoria

� Definição de estratégias assistenciais

� Definição de funções dentro do sistema

Redes e Fluxos Assistencias Hierarquia Resolutiva Progressiva

Regionalização e PPI

Fonte: Adaptado de SOUSA; PAOLI (2001).



58

Sob a ótica do aumento da capacidade gestora, o processo de regulação assistencial

tende a otimizar a Gestão das Informações em Saúde, o Planejamento, a Programação, o

Controle e Avaliação, e a Auditoria do Sistema visando, nesta linha, a melhor definição das

estratégias assistenciais e das funções dos níveis e esferas de gestão dentro do sistema.

No que concerne à organização assistencial, o processo de regulação assistencial vem

para estabelecer o desenho das redes e dos fluxos assistenciais, incrementando o processo de

Referência e Contra-referência, com base em uma hierarquia resolutiva e progressiva quanto

ao nível de complexidade, de acordo com o princípio da Regionalização e tendo a

Programação Pactuada e Integrada como guia.

Quanto à interface da regulação assistencial com a atenção prestada diretamente ao

usuário/cidadão, pode-se afirmar que aquela deve ser pautada por um acesso com eqüidade e

integralidade, que resulte na melhor alternativa terapêutica do momento, de acordo com as

circunstâncias em que se encontre o paciente.

Então, o processo regulatório pode ser entendido como a forma de responder às

necessidades de saúde dos cidadãos com eqüidade. Nesse sentido, o Complexo Regulador se

constitui em observatório privilegiado do sistema, como espaço potencial de um planejamento

ascendente e dinâmico, considerando que a regulação assistencial, realizada em base

territorial regionalizada, com suas necessidades de saúde conhecidas, pode resultar em um

instrumento eficaz de reordenamento da oferta de ações e serviços e, conseqüentemente,

tornar-se uma estratégia efetiva de construção de um novo modelo assistencial.

Assim sendo, concordamos com Magalhães Júnior (2002) ao expor a temática da

regulação assistencial como tema emergente da Reforma Sanitária Brasileira e etapa

importante da consolidação do SUS, pois, em um sistema de atenção regulado, todo usuário,

ao adentrar a rede de serviços, passa a ter como direito a responsabilização do sistema na

solução mais adequada para o seu problema. Isto não pode ser só discurso e deve-se

transformar em compromisso ao se instituir a regulação assistencial: o desafio de nos reger

pela ética da responsabilidade por promover a saúde e qualidade de vida, pelo acolhimento

caloroso da dor e do sofrimento dos cidadãos e pela defesa da vida com maior justiça social e

eqüidade.

O intuito de “passear” pela temática da Regulação Assistencial dentro de um

contexto de Crise e Reforma no Setor Saúde foi fazer ver que todo esse processo de

desenvolvimento de mecanismos e estratégias de regulação assistencial tem a ver, do ponto de



59

vista político, com os rumos das Políticas Sociais adotadas no país – inclusivas ou excludentes

– e, em última instância, com a forma de inserção do país no contexto de reformas

internacionalmente estabelecido, fruto das grandes transformações econômicas ocorridas

globalmente.



60

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O conjunto de questões referentes à regulação da assistência à saúde refletem as

preocupações dos atores sociais envolvidos de uma forma ou de outra com a implementação

efetiva do SUS e devem caminhar para decisões concretas acerca da capacidade de dar

respostas rápidas e inteligentes ao sistema, ganhando-se assim importância decisiva no atual

contexto sanitário-epidemiológico.

Baseado neste pressuposto, e fundamentando-se nos pontos descritos e discutidos

neste trabalho, podemos concluir que:

1. O processo de regulação assistencial tem apresentado um maior desenvolvimento

recentemente, particularmente nos últimos três anos, devido à implantação da NOAS;

2. Vários instrumentos normativos e legais, como normas operacionais, portarias e

resoluções, têm sido editados com o intuito de regulamentar e sedimentar este

processo nos estados, municípios e no próprio nível federal, em diversas áreas da

assistência à saúde;

3. Há um consenso na literatura e nos documentos analisados sobre a necessidade e a

importância da regulação da assistência à saúde, porém os avanços ainda não são tão

notórios, inclusive por falta de sistematização e publicação das experiências em curso,

no país como um todo;

4. A estratégia de regulação assistencial pressupõe descentralização com regionalização e

hierarquização resolutiva da assistência à saúde, interfaces com planejamento, controle

e avaliação, programação e auditoria e um amplo processo de discussão entre os atores

e as esferas gestoras envolvidas;

5. A regulação da assistência à saúde tem por objetivos principais otimizar e qualificar a

atenção e o acesso, organizar e controlar a oferta de serviços no âmbito assistencial,

otimizar a utilização dos recursos disponíveis e fornecer subsídios ao processo de

planejamento;

6. Justiça social, solidariedade, humanização, eqüidade, promoção de qualidade de vida,

pactuação, eficiência, economicidade, incorporação tecnológica e retroalimentação da

informação gestora são os valores e diretrizes basilares para o êxito no processo;



61

7. As vantagens advindas de sua efetiva e correta implantação são a racionalização no

uso dos recursos, a garantia do acesso com a melhor alternativa assistencial disponível

e a definição dos fluxos assistenciais (estabelecimento da Referência e Contra-

referência territorializada), fato que se configura num avanço qualitativo real, em

termos organizativos da realidade atual.

Portanto, fica evidente, dentro da abordagem desse estudo, que muito do que

percebemos como regulação assistencial em torno de nós pode ser entendido como um

instrumento de política social, visando suportar e perseguir objetivos sociais em saúde e não,

pura e simplesmente, diminuir os gastos no setor.

Nesse sentido, é importante avançarmos na operacionalização de um consenso

mínimo acerca da temática da regulação assistencial, no escopo da NOAS, para que possamos

dar um salto qualitativo rumo ao sistema de saúde postulado pela Constituição de 1988 e

contínua e arduamente reafirmado pelo movimento de reforma sanitária.

Essa atitude tornará o processo de regulação – entendido aqui como um conjunto de

atividades políticas, jurídicas, administrativas e técnico-gerenciais – muito além da atividade

normativa e burocrática, uma ação permanente dentro de um projeto estratégico coletivo,

explícito e pactuado num panorama de reforma setorial, com vistas à implementação do SUS

e à construção de espaços sociais mais saudáveis e equânimes no contexto sanitário brasileiro.

RECOMENDAÇÕES

Pela própria forma como este estudo se estruturou, pode-se afirmar que é estratégico

pesquisar os pilares sobre os quais o setor saúde poderia atuar como política pública

redistributiva e promotora de acesso e eqüidade, combinando inteligência gestora com

eficiência de ação.

Logo, faz-se necessário desenvolver linhas de pesquisa com ênfase na Regulação

Assistencial como instrumento de gestão, a fim de comparar estratégias de regulação

assistencial e identificar seus impactos para o setor, no que concerne à resolutividade e

acessibilidade dos serviços prestados, com vistas a uma efetiva aproximação do postulado da

Eqüidade.



62

O grande alerta que se deve sinalizar é que a NOAS e as demais portarias e

resoluções referentes a essa temática, não garantem, por si só, a efetivação da regulação

assistencial, sendo necessário, portanto, o estabelecimento efetivo de pactos e negociações

entre todos os atores e esferas gestoras envolvidas com a Regulação da Assistência à Saúde –

visto que se trata de um processo perpassado por questões de poder e pelos conflitos inerentes

ao processo de Gestão em Saúde –, fato que pode ser potencializado através de estratégias

bem acordadas e delineadas, focadas no aumento da capacidade gestora e na promoção de um

acesso mais equânime aos usuários do SUS.



63

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