ediÇÃo 2004/2005 brasília – df 2004 - controle de acessos · d. portarias ... nobs e norma...

Ministério da Saúde – MS

Secretaria de Atenção à Saúde – SAS Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas – DRAC Coordenação Geral de Regulação e Avaliação – CGRA

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EDIÇÃO 2004/2005

Brasília – DF 2004



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CADERNO DO PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

- PNASS -

EDIÇÃO 2004/2005



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2004. Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Humberto Costa Ministro da Saúde Gastão Wagner Secretário Executivo Jorge Solla Secretário de Atenção à Saúde José Carlos de Moraes Diretor do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Maria Cristina Sette de Lima Coordenadora Geral de Regulação e Avaliação Equipe Técnica Gerson Vicente de Paula Júnior Helena Isouda Lima Barreto Maria Arindelita Neves de Arruda Maria Inêz Pordeus Gadelha Marilia Louvison Giorgio Bottin Luciana Carpanez Cássia Regina de Paula Paz Juliana Maifrino Ferraz Fabiola Scancetti Tavares Rosane Amaral Apoio Administrativo Raquel Lopes Rizoneide Gomes Oliveira Secretaria de Atenção à Saúde Esplanada dos Ministérios, bloco G, edifício anexo, 4o. andar, sala 474 ala B CEP: 70058-900, Brasília – DF Tel: (61) 315 2817 Fax: (61) 315 3597 E-mail: [email protected]: http://pnass.datasus.gov.br

mailto:[email protected]

http://pnass.datasus.gov.br/



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INDICE

INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 5 O PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE...... 6 OBJETIVO GERAL............................................................................................................ 8 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................... 8 BASE METODOLÓGICA ................................................................................................. 9

ESTABELECIMENTOS POR UNIDADE FEDERATIVA.....................................................11 IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO E DO RESPONSÁVEL PELA AVALIAÇÃO.12 ROTEIRO DE PADRÕES DE CONFORMIDADE ..............................................................13 CRITÉRIOS A SEREM VERIFICADOS POR TIPO DE ESTABELECIMENTO..................16

BLOCO I – GESTÃO ORGANIZACIONAL .....................................................................17 BLOCO II – APOIO TÉCNICO E LOGÍSTICO ....................................................................... 21 BLOCO III – GESTÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE .................................................................. 29 METODOLOGIA ESTATÍSTICA PARA OS PADRÕES DE CONFORMIDADE .............41

INDICADORES ..................................................................................................................42 PESQUISA DE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS...............................................................50

QUESTIONÁRIO DA PESQUISA DE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS .........................54 PESQUISA DAS CONDIÇÕES E RELAÇÕES DE TRABALHO........................................56 QUESTIONÁRIO DA PESQUISA DAS CONDIÇÕES E RELAÇOES DE TRABALHO......57

Intervalo das classes dos resultados e porcentagem na representação do intervalo ............60 ANEXOS................................................................................................................................61

BASE NORMATIVA ...........................................................................................................61 A. CONSTITUIÇÃO FEDERAL ....................................................................................61 B. LEIS.........................................................................................................................61 C. DECRETOS LEGISLATIVOS ..................................................................................64 D. PORTARIAS............................................................................................................66 E. RESOLUÇÕES........................................................................................................69 F. NORMAS.................................................................................................................75



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INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde – SUS encontra-se definido nos artigos 196 a 200 da

Constituição Federal de 1988 e nas Leis Orgânicas da Saúde – 8080/90 e 8142/90, e é

regulamentado pelas Normas Operacionais Básicas – NOBs e Norma Operacional da

Assistência à Saúde – NOAS.

O artigo 15 da Lei 8080/90 – Lei Orgânica da Saúde, em seus itens primeiro e terceiro

estabelece que a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios exercerão, em seu

âmbito administrativo, as atribuições de avaliação e controle de serviços de saúde, além da

avaliação e divulgação das condições ambientais e da saúde da população. O artigo 17 da

mesma lei, em seu item sétimo, define que é responsabilidade dos Estados e dos Municípios

participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho.

A avaliação em saúde tem como pressuposto a avaliação da eficiência, eficácia e

efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e

satisfação dos cidadãos frente aos serviços públicos de saúde, na busca da resolubilidade e

qualidade.

A avaliação é, em especial, parte fundamental no planejamento e na gestão do

sistema de saúde. Um sistema de avaliação efetivo deve reordenar a execução das ações e

serviços, redimensionando-os de forma a contemplar as necessidades de seu público,

dando maior racionalidade ao uso dos recursos.



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O PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Desde 1998, o Ministério da Saúde – MS desenvolve o Programa Nacional de

Avaliação de Serviços Hospitalares – PNASH, que se caracteriza por uma pesquisa de

satisfação dos usuários nas unidades de pronto socorro, ambulatório e internação, além da

aplicação de um roteiro técnico de avaliação, realizado pelos gestores estaduais e

municipais em hospitais públicos e privados vinculados ao SUS, levando em conta a

estrutura existente e os processos prioritários.

O PNASH foi realizado nos anos de 2001 e 2002. Seu objetivo principal foi a

avaliação dos serviços hospitalares, classificando-os em cinco níveis de qualidade: péssimo,

ruim, regular, bom e ótimo. A área de saúde mental teve um desdobramento específico por

conta destes resultados, gerando impacto na gestão e financiamento dos leitos psiquiátricos.

A Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, através de seu

Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas – DRAC, optou por

reformular o PNASH, com o objetivo de torná-lo mais amplo, para que pudesse ser aplicado

nas diversas complexidades dos serviços de saúde. Assim, a partir de 2004/2005, passou a

denominá-lo PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE –

PNASS. Para a efetivação deste objetivo, criou-se um grupo de trabalho para a formulação

deste novo programa, com representantes de diversas secretarias e autarquias do Ministério

da Saúde, dentre as quais, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, DATASUS,

Departamento Nacional de Auditoria do SUS, Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria

Executiva, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde e Secretaria de

Gestão Participativa, coordenados pela Coordenação Geral de Regulação e Avaliação –

CGRA/DRAC/MS.



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Em um primeiro momento priorizou-se a aplicação do PNASS, de forma censitária, nos

serviços listados abaixo, havendo a possibilidade de ampliação destas prioridades para

versões futuras:

• Hospital Geral, Hospital Especializado e Unidade Mista;

• Hospitais Especializados com leitos obstétricos;

• Ambulatório de Especialidade e Policlínica;

• Estabelecimentos de saúde com serviços próprios de alta complexidade em

Oncologia e Nefrologia.

Dados fornecidos pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.



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OBJETIVO GERAL

O objetivo do PNASS é avaliar os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde,

buscando a apreensão mais completa e abrangente possível da realidade dos mesmos, em

suas diferentes dimensões.

Avaliar a eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos e resultados

relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços públicos de

saúde na busca da resolubilidade e qualidade.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Incentivar a cultura avaliativa dos gestores para os serviços de saúde;

• Fomentar a cultura avaliativa nos estabelecimentos de saúde;

• Ser instrumento de apoio à gestão do SUS;

• Produzir conhecimento qualitativo da rede de serviços de saúde;

• Implementar padrões de conformidade dos serviços de saúde;

• Incorporar indicadores de produção para avaliação de serviços de saúde;

• Aferir a satisfação dos usuários do SUS;

• Conhecer as condições e relações de trabalho dos profissionais nos

estabelecimentos de saúde;

• Identificar oportunidades e possibilidades de melhoria;

• Possibilitar a observação de experiências exitosas para melhoria da qualidade local;

• Disponibilizar os resultados para conhecimento público.



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BASE METODOLÓGICA

O primeiro desafio metodológico foi desenvolver um instrumento que possibilitasse

uma avaliação abrangente, contemplando as mais diferentes realidades. Por conta disto,

foram definidas quatro dimensões avaliativas:

1. Roteiro de padrões de conformidade;

2. Indicadores;

3. Pesquisa de satisfação dos usuários;

4. Pesquisa das condições e relações de trabalho.

O segundo desafio foi o de possibilitar uma avaliação que permitisse investigar

serviços de complexidades distintas, sem que houvesse a necessidade de instrumentos

específicos para cada serviço. Por este motivo, o Roteiro de Padrões de Conformidade foi

desenvolvido com critérios que podem ser aplicados nas mais diversas combinações, de

acordo com as diferentes realidades dos serviços.

O Roteiro de Padrões de Conformidade está baseado em um sistema de auto-

avaliação. Será aplicado um roteiro pelo estabelecimento e outro pelo gestor local. Para

efeito avaliativo, será considerada, no cálculo dos resultados, a avaliação realizada pelo

gestor local. O processo de auto-avaliação contribui para a estruturação dos serviços de

saúde à medida que possibilita o autoconhecimento, através da identificação da realidade e

necessidades locais. Desta maneira, o PNASS induz a um processo educativo voltado para

os serviços de saúde, uma vez que disponibiliza toda a base legal em que o Roteiro de

Padrões de Conformidade foi baseado.



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A Pesquisa de Satisfação dos Usuários será realizada pelo gestor local em todos os

serviços de saúde. Em relação à quantidade de entrevistas, será apresentada, no decorrer

deste documento, uma tabela contendo as classes e percentuais de usuários a serem

entrevistados.

O cálculo amostral para a quantidade de entrevistas da Pesquisa das Relações e

Condições de Trabalho será realizado de acordo com o número de trabalhadores descritos

no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.

O fluxo das informações, quanto à entrada e saída de dados, será gerenciado pelo

Sistema de Informação do PNASS - S.I.PNASS, disponível na Internet. O fluxo se inicia com

a inserção de uma senha de acesso específica para cada gestor. A partir disto, serão

disponibilizadas as informações dos estabelecimentos de saúde, amostra das pesquisas e

indicadores.

O PNASS será aplicado nos serviços priorizados para esta primeira versão

(2004/2005), partindo do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Caso o

estabelecimento de saúde seja formado por mais de uma unidade, o PNASS deverá ser

aplicado para o número do CNES correspondente.



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ESTABELECIMENTOS POR UNIDADE FEDERATIVA

UF HOSPITAIS * AMBULATÓRIOS DE ESPECIALIDADE ** TOTAL

AC 20 2 22AL 88 38 126AM 91 38 129AP 14 2 16BA 446 208 654CE 257 147 404DF 16 13 29ES 74 67 141GO 360 73 433MA 289 71 360MG 604 515 1119MS 104 35 139MT 147 113 260PA 191 63 254PB 176 90 266PE 255 84 339PI 187 77 264PR 400 263 663RJ 272 365 637RN 190 89 279RO 58 18 76RR 11 4 15RS 347 230 577SC 205 171 376SE 44 49 93SP 503 656 1159TO 42 14 56

Total: 5.391 3.495 8.886

* Hospitais: Hospital Geral, Hospital Especializado e Unidade Mista. ** Ambulatório de Especialidade: Ambulatório de Especialidades, Policlínica e Consultórios Isolados de Oncologia e TRS.



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IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO E DO RESPONSÁVEL PELA AVALIAÇÃO

Número de cadastramento no CNES:

Número de Alvará Sanitário:

Data de Emissão do Alvará Sanitário:

Data de Validade do Alvará Sanitário:

Número do contrato com o SUS:

Data de validade do contrato:

Responsável pela Avaliação:

Função e RG do responsável pela Avaliação:



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ROTEIRO DE PADRÕES DE CONFORMIDADE

Para a dimensão Roteiro de padrões de conformidade foram definidos vinte e dois

critérios, divididos em três blocos conforme tabela abaixo:

BLOCOS CRITÉRIOS 1. Liderança e Organização 2. Demanda, Usuários e Sociedade 3. Gestão da Informação

I – GESTÃO ORGANIZACIONAL

4. Gestão de Pessoas 5. Gerenciamento de Risco 6. Gestão da Infra-Estrutura Física 7. Gestão de Equipamentos 8. Gestão de Materiais 9. Higiene do Ambiente e Processamento de Roupas 10. Alimentação e Nutrição 11. Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT)

II - APOIO TÉCNICO E LOGÍSTICO

12. Serviços de Hemoterapia 13. Humanização da Atenção 14. Atenção Imediata – Urgência/Emergência 15. Atenção em Regime Ambulatorial de Especialidades * 16. Atenção em Regime de Internação 17. Atenção em Regime de Terapia Intensiva 18. Atenção Cirúrgica e Anestésica 19. Atenção Materno-Infantil * 20. Atenção Radioterápica * 21. Atenção Quimioterápica *

III - GESTÃO DA ATENÇÃO

À SAÚDE

22. Atenção ao Renal Crônico - Terapia Renal Substitutiva * * inclusive serviços isolados



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Para avaliação dos critérios, foram definidos padrões de conformidade sentinelas, ou

seja, itens que sinalizam risco ou qualidade, classificados como imprescindíveis (I), necessários (N) e recomendáveis (R). Em cada critério há dois itens para cada

classificação, totalizando seis itens por critério.

Os padrões classificados como imprescindíveis são exigidos em normas e o não

cumprimento destes acarreta riscos imediatos à saúde. Neste momento, é identificada a

necessidade de intervenção urgente. Os padrões classificados como necessários também

são exigidos em normas e o não cumprimento acarreta riscos, mas riscos mediatos. Uma

vez que não cumprido pelo serviço, é definido prazo para adequação. Os padrões

recomendáveis não estão descritos em normas e determinam um diferencial de qualidade

na prestação do serviço.

A coluna “NORMAS” descreve todas as legislações, manuais, portarias, resoluções e

decretos em que o item foi baseado. Somente os itens imprescindíveis e necessários têm as

referências normativas, visto que só eles estão descritos em normas.

Em relação à comprovação de cada item será empregada uma ou mais técnicas de

verificação, indicadas no roteiro, que pode ser a observação (O), análise de

documentação (D) ou análise de prontuários (P). Havendo a comprovação do

cumprimento do item verificado, será atribuída uma marcação positiva, caso contrário,

negativa, conforme exemplo:



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HIGIENE DO AMBIENTE E PROCESSAMENTO DE ROUPAS

PADRÃO DE CONFORMIDADE Ver. Sim Não Normas I 1. A diluição dos saneantes é realizada por pessoa treinada

e supervisionada por profissional capacitado. D,O 20,42,64,

65, 113

I 2. São realizadas as trocas diárias ou roupas, ou substituição de compressas e campos, para cada paciente sempre que necessário..

O 15,20,42, 114

N 3. O transporte e o processamento de roupas limpas e sujas ocorre sem haja o contato direto das mesmas.

O 20,42, 112

N 4. Os procedimentos e a rotina de limpeza e desinfecção são e registradas e supervisionadas e estão em locais disponíveis nas áreas e de fácil acesso.

D,O 20,42, 113

R 5. Os saneantes usados são registrados junto a ANVISA D R 6. Existem ações de educação permanente em higienização

do ambiente e processamento de roupas. D

Os itens só poderão ser marcados como “sim” ou “não”. Não existe a possibilidade

de haver itens que não se aplicam. No entanto, existe a possibilidade de um critério não se

aplicar como um todo. Por exemplo, no caso de um Ambulatório de Especialidades, os

critérios “Atenção em Terapia Intensiva e Atenção Cirúrgica Anestésica” não se aplicarão,

mas todos os itens dos critérios que se aplicam serão marcados.



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CRITÉRIOS A SEREM VERIFICADOS POR TIPO DE ESTABELECIMENTO

TIPO DE ESTABELECIMENTO CRITÉRIOS A SEREM VERIFICADOS

HOSPITAL GERAL • Todos os Critérios. • Os critérios 19 a 22 serão avaliados caso os serviços sejam

oferecidos no estabelecimento.

MATERNIDADE • Critérios de 1 a 11, 13, 16, 18 e 19. • Os critérios 12, 14, 15, 16 e 17 serão avaliados caso os

serviços sejam oferecidos no estabelecimento. ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE COM SERVIÇOS PRÓPRIOS DE ALTA COMPLEXIDAD EM ONCOLOGIA (ISOLADOS)

• Critérios de 1 a 9, 13 e 14. • Os critérios 10, 11, 12 e 15 a 22 serão avaliados caso os

serviços sejam oferecidos no estabelecimento.

ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE COM SERVIÇOS PRÓPRIOS DE ALTA COMPLEXIDAD EM NEFROLOGIA – TRS (ISOLADO)

• Critérios de 1 a 9, 13, 14 e 22. • Os critérios 10, 11, 12 e 15 a 21 serão avaliados caso os


AMBULATÓRIO DE ESPECIALIDADE E POLICLÍNICA

• Critérios de 1 a 9 e 13. • Os critérios 10,11,12,14 a 22 serão avaliados caso os


Caso existam serviços terceirizados pelo estabelecimento, os mesmos devem ser

avaliados em relação aos seus processos, conforme explicitado nos critérios do Roteiro de

Padrões de Conformidade.

Os Padrões de Conformidade estão descritos a seguir:



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BLOCO I – GESTÃO ORGANIZACIONAL 1. LIDERANÇA E ORGANIZAÇÃO

PADRÃO DE CONFORMIDADE Ver. Sim Não Normas

I 1. O funcionamento do estabelecimento está sob direção técnica de profissional habilitado para o exercício da atividade oferecida no serviço.

D 2,3,28, 78,84

I 2. Existe pessoa responsável para resolver situações adversas e que esteja acessível durante todo o período de funcionamento.

D 50

N 3. O estabelecimento dispõe de mecanismos que visem garantir a Ética Profissional.

D 91

N 4. As atividades, responsabilidades e competências estão definidas e descritas.

D 50, 99,100

R 5. Planeja estrategicamente as diretrizes organizacionais de forma participativa.

D

R 6. Avalia periódica e sistematicamente a produção e gastos planejados. D

• 1. Verificar a existência do responsável técnico médico pelo estabelecimento. Este quesito não se propõe

a verificar a existência de chefes de serviços; • 2. Verificar a existência de um responsável, seja administrativo ou não, para resolver qualquer situação

não usual ou cotidiana. Esta verificação poderá ocorrer por meio de portaria, nota impressa, regimento, escala de plantão e outros;

• 3. Verificar as iniciativas implantadas ou em implantação sobre ética profissional; (Comissão, comitê,

Seminários, oficinas, reuniões e outros.); • 4. Manuais de normas, rotinas, competências, etc, estão atualizados, disponíveis, de fácil acesso e em

uso; • 5. Verificar o envolvimento de todos os níveis hierárquicos nas tomadas de decisões através de reuniões

com representantes de todas as categorias, grupos de trabalho, oficinas de discussão e outros; • 6. Avalia periodicamente e sistematicamente a produção e gastos. Ex.: planejado X executado,

disponibilização de planilhas de metas e resultados e outros.



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2. DEMANDA, USUÁRIO E SOCIEDADE.


I 7. Adota métodos que visam garantir a segurança e integridade física dos usuários.

O,D 15

I 8. Conhece e utiliza os serviços de referências disponíveis visando à continuidade da atenção.

D 99,100

N 9. Divulga à sociedade seus serviços e ações de melhoria de forma a reforçar sua imagem.

D,O 15, 114

N 10. Dispõe de canais de comunicação que permitam aos usuários expressarem e terem atendidas as suas reclamações, sugestões e solicitações.

O,D 15,28A, 114

R 11. Realiza periodicamente pesquisa de satisfação com usuários e utiliza estes resultados nas tomadas de decisão.

D

R 12. Mantém ou participa de algum programa de qualidade de vida em parceria com a comunidade.

D,O

• 7. Existência de seguranças, guardas, barreira de proteção, alerta de piso escorregadio, vigilância

acessível e em alerta; • 8. Observar se o estabelecimento tem mapeado os serviços e/ou estabelecimento de referência; • 9. Divulga por meio de impressos os serviços, compromissos públicos e ações de melhorias implantadas

no estabelecimento; • 10. Verificar a existência de ouvidorias, caixas de sugestões e/ou outros meios de comunicação

observando o período de apuração, os mecanismos de respostas e de intervenção; • 11. Verificar a existência de pesquisa de satisfação com usuários, bem como a utilização destas nas

tomadas de decisão; • 12. Verificar a existência de mecanismos que envolvam a sociedade, tais como: reciclagem do lixo; horta

comunitária; alfabetização de servidores e/ou familiares; coleta seletiva do lixo; uso racional de água e/ou energia elétrica e outros.



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3. GESTÃO DA INFORMAÇÃO

PADRÃO DE CONFORMIDADE Ver. Sim Não Normas I 13. Há registros sistemáticos dos atendimentos, evoluções e

intercorrências nas fichas ou prontuários dos pacientes. P/D 15,17

I 14. Assegura a guarda dos prontuários no que se refere a confidencialidade e integridade e os mantém disponíveis em local de fácil acesso.

D,O 15,17

N 15. Existe Comissão de Revisão de Prontuários formalmente constituída com regimento interno e registro das reuniões periódicas em ata.

D 82

N 16. Informa aos órgãos competentes a ocorrência de Doenças de Notificação Compulsória.

O,D 6,59

R 17. Cria, compara, analisa e divulga os indicadores da atenção com o objetivo de melhorar a qualidade dos serviços.

D

R 18. Mantém o Sistema de Informações Gerenciais atualizado em relação ao controle de custos.

D

• 13. Verificar por amostragem a existência dos registros/anotações de todos os atendimentos do dia nos diversos serviços (ambulatório, emergência e internação);

• 14. Verificar se todos os prontuários, inclusive os de arquivo morto, estão em local seguro, em boas

condições de conservação e organização e acessível. Observar o fluxo dos prontuários e a garantia da confiabilidade das informações contidas;

• 15. Verificar por meio de documento as ações da comissão de revisão de prontuário e/ou óbito quando

existir; • 16. Verificar a existência de serviço de vigilância epidemiológica com formulário específico para notificação

compulsória e na existência de ter algum registro, verificar o preenchimento e o protocolo de encaminhamento;

• 17. Verificar se o estabelecimento cria, compara, analisa e divulga os indicadores da atenção e busca

melhorar a atenção conforme os resultados. Ex. Indicador de mortalidade; • 18. Mantém atualizadas as informações gerenciais em relação a controle de custos. TABELA DE AMOSTRA

Atendimentos no dia % de documentos a serem verificados

1 a 10 100 %

11 e 12 90 %

13 a 19 80 %

20 a 30 70 %

31 a 40 60 %

Mais de 40 50 % com no mínimo 20 usuários



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4. GESTÃO DE PESSOAS


I 19. Os postos de trabalho estão completos em conformidade com a finalidade e a necessidade do estabelecimento.

D,O 3,12,27, 30, 85, 88

I 20. Os profissionais cuja profissão é regulamentada por conselhos de classe estão registrados nos mesmos.

D 3,12, 28, 78

N 21. Os funcionários são avaliados periodicamente por equipe de Medicina do Trabalho.

D 10,11,91

N 22. O estabelecimento dispõe de mecanismo de controle de acidentes de trabalho.

D 101

R 23. Há política de educação permanente. D

R 24. O estabelecimento mede e avalia a satisfação e o desempenho dos trabalhadores.

D

• 19. Verificar se todos os funcionários da área da saúde estão em exercício conforme as escalas e

necessidade de cada setor; • 20. Verificar por meio de amostragem a existência de documento que comprove que os funcionários da

área da saúde tenham registros nos conselhos de classe; • 21. Verificar a existência de registros na medicina do trabalho e observar por meio de amostra a existência

de exames periódicos ou qualquer outro que comprove pelo menos um atendimento por ano ou quando necessário;

• 22. Verificar a existência e atuação por meio de documento da Comissão Interna de Prevenção de

Acidente - CIPA ou serviço equivalente; • 23. Existência de educação permanente, excluindo capacitações e treinamentos sem continuidade.

Verificar o programa de educação permanente e o cronograma das realizações por escrito; • 24. Verificar a existência de pesquisa de clima organizacional, pesquisa de satisfação, avaliação de

desempenho e outros. TABELA DE AMOSTRA

Funcionários por Classe Profissional % de documentos a serem verificados

1 a 10 100 %

11 e 12 90 %

13 a 19 80 %

20 a 30 70 %

31 a 40 60 %




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BLOCO II – APOIO TÉCNICO E LOGÍSTICO

5. GERENCIAMENTO DE RISCO

PADRÃO DE CONFORMIDADE Ver. Sim Não Normas I 25. Existe Programa de Controle de Infecção Hospitalar com ações

deliberadas e sistemáticas. O,D 20, 42, 62

I 26. A Central de Material e Esterilização monitora os processos de limpeza, desinfecção e esterilização.

O,D 20,101

N 27. Há métodos que visam garantir o fornecimento e uso de Equipamentos de Proteção Individual - EPI e Equipamentos de Proteção Coletiva - EPC.

O,D 20,22,42, 101,113

N 28. Realiza o controle de vetores. O,D 20,42, 62,113

R 29. Há programa de educação permanente em controle de infecção. D

R 30. O Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde está implantado.

D

• 25. O Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) é um conjunto de ações desenvolvidas sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. A CCIH deverá elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infecção hospitalar, adequado às características e necessidades da instituição;

• • 26. Verificar se as normas, rotinas dos processos de limpeza, desinfecção e esterilização estão descritas,

acessíveis, atualizadas, datadas e assinadas; • • 27. Equipamento Conjugado de Proteção Individual, todo aquele composto para proteger contra um ou

mais riscos que possam ocorrer simultaneamente e que sejam suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho (luvas, botas, aventais, máscara, gorros e outros.) Os Equipamentos de Proteção Coletiva.: (EPC) dizem respeito ao coletivo, devendo proteger todos os trabalhadores expostos a determinado risco. Exemplo: isolamento acústico de fontes de ruído, ventilação dos locais de trabalho, proteção de partes móveis de máquinas e equipamentos, a sinalização de segurança, a cabine de segurança biológica, capelas químicas, cabine para manipulação de radioisótopos, extintores de incêndio, dentre outros;

• • 28. Verificar janelas teladas, ralos escamoteados, registros de limpeza, desratização, descupinização,

desinsetização, acondicionamento adequado do lixo, manutenção e limpeza do ambiente externo (jardim e proteção da caixa de água e outros);

• • 29. Existência de educação permanente, excluindo capacitações e treinamentos sem continuidade.

Verificar o programa de educação permanente e o cronograma das realizações por escrito; •

• 30. Verificar o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde - PGRSS, conforme a Resolução-RDC-33/03.



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6. GESTÃO DA INFRA-ESTRUTURA FÍSICA

PADRÃO DE CONFORMIDADE Ver. Sim Não Normas I 31. Garante a continuidade da atenção em caso de interrupção do

fornecimento de água pela rede pública. O/D 72,75

I 32. Garante a continuidade da atenção em caso de interrupção do fornecimento de energia elétrica pela rede pública.

O 72,75

N 33. Realiza manutenção predial corretiva. D 72,75

N 34. O projeto físico do estabelecimento foi aprovado pelos órgãos competentes.

D 72,75

R 35. Garante condições de segurança contra incêndio. O,D

R 36. As sinalizações dos ambientes são visíveis e de fácil entendimento. O

• 31. Verificar a existência, limpeza periódica e a capacidade das caixas d’água. Observar o registro de outros

recursos utilizados de água potável no caso de falta de água no estabelecimento ou quando houver a

necessidade do desligamento para a manutenção ou por contaminação da rede hidráulica;

• 32. Verificar a existência de equipamento de acionamento automático (no break, gerador de energia e

outros) de energia elétrica conforme a Resolução – RDC 50/02 para os equipamentos nos serviços de risco;

• 33. Verificar contrato ou convenio escrito com serviço de manutenção;

• 34. Verificar a aprovação do projeto pelos órgãos competentes, conforme a Resolução RDC nº 189, de 18 de

julho de 2003 que dispõe sobre a regulamentação dos procedimentos de análise, avaliação e aprovação dos

projetos físicos de estabelecimentos de saúde no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária;

• 35. Verificar as condições de segurança em caso de incêndio: extintores e sua validade, sinalização, vias de

escape, escada de incêndio , porta resistente ao fogo e outros;

• 36. Verificar a existência de placas de sinalização, orientação, sirenes, luzes indicadoras e outros. Seguir as

orientações descritas na RDC 50/02.



23/77

7. GESTÃO DE EQUIPAMENTOS

PADRÃO DE CONFORMIDADE Ver. Sim Não Normas I 37. Os equipamentos (autoclaves e/ou raios-X) estão disponíveis em

condições de uso, compatíveis com a finalidade a que se propõem e de acordo com a legislação vigente.

O,D 7,9,56, 65, 77

I 38. Os equipamentos têm registro de manutenção corretiva. D 7,9,56, 65, 77

N 39. O equipamento tem registro na ANVISA D 7,9,56, 65, 77

N 40. Há manutenção preventiva dos equipamentos. D 9,50

R 41. Os equipamentos são manuseados por profissionais qualificados.

D

R 42. Todos os equipamentos estão inventariados D

Observar o agendamento das manutenções, lista de espera, equipamentos de reposição ou substituição. Importante: Em caso de serviço de TRS isolado, substituir esses equipamentos por máquinas de proporção para hemodiálise. Em caso de serviço de Quimioterapia, substituir esses equipamentos por capela de fluxo laminar. • 37. Verificar a quantidade, condições de uso, período de funcionamento e a suficiência destes

equipamentos, para suprir a demanda; • 38. Verificar a existência de contrato ou convênio legal e registro das manutenções corretivas em

documento específico; • 39. Verificar no equipamento a identificação de registro junto ao MS/ ANVISA; • 40. Verificar a existência de contrato ou convênio legal, registro e cronograma das manutenções

preventivas em documento específico; • 41. Verificar o nome e o registro profissional do operador; • 42. Verificar nos equipamentos o número do patrimônio. Caso o estabelecimento mantenha outra forma de

inventariado, observar se todos os equipamentos estão listados e com o respectivo número de patrimônio.



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8. GESTÃO DE MATERIAIS


I 43. O estabelecimento realiza armazenamento adequado com a disposição por categoria de produtos ou outra forma organizada, obedecendo à separação para medicamentos, germicidas, sucatas e produtos para saúde (artigos médicos – hospitalares e diagnóstico), observando o cumprimento dos requisitos de segurança (registro, cadastro, validade e estocagem).

O,D 7,9,57,64,66,69

I 44. Os medicamentos sujeitos a controle especial são rastreáveis desde sua aquisição até o consumo pelo paciente.

D,O 7,9,57,64,66,69

N 45. Realizam padronização e seleção dos produtos adquiridos. D,O 15,16

N 46. Há mecanismos que visam garantir a continuidade da atenção em caso de falta de materiais e medicamentos para o paciente.

D,O 8,29,32

R 47. Realizam ações de farmacovigilância. D

R 48. Os medicamentos são distribuídos por dosagem unitária/individual. D,O

• 43. Dispor de locais, instalações e equipamentos adequados e suficientes de forma a assegurar uma boa

conservação e distribuição dos produtos de natureza diversa, inclusive farmacêuticos. Verificar se os

produtos possuem registro junto ao Ministério da Saúde;

• 44. Verificar se existe livro de registro específico que é destinado à anotação de medicamentos sujeitos ao

controle especial sendo que este deverá ser, obrigatoriamente, guardado e controlado em local exclusivo

para este fim, sob a responsabilidade do farmacêutico;

• 45- Verificar a existência de Comissão de Farmácia e terapêutica ou a existência de documentos e ou

relatórios que indiquem a normatização de medicamentos, saneantes e produtos no estabelecimento;

• 46- Verificar a margem de segurança de estoque de materiais e medicamentos, fornecedores contratados,

fornecedores secundários e outros;

• 47- verificar o registro de detecção, avaliação, e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas

relacionados a medicamentos;

• 48- Verificar a prescrição, forma de acondicionamento e dispensação dos medicamentos na farmácia e nos

setores de distribuição.



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9. HIGIENE DO AMBIENTE E PROCESSAMENTO DE ROUPAS


I 49. A diluição dos saneantes é realizada por pessoa treinada e supervisionada por profissional capacitado.

D,O 20,42,64,65, 113

I 50. São realizadas as trocas diárias de roupas, ou substituição de compressas e campos, para cada paciente, sempre que necessário.

O 15,20,42, 114

N 51. O transporte e o processamento de roupas limpas e sujas ocorre sem que haja o contato direto das mesmas.

O 20,42, 112

N 52. Os procedimentos e rotinas de limpeza e desinfecção são registrados, supervisionados e estão em locais disponíveis e de fácil acesso.

D,O 20,42, 113

R 53. Os saneantes usados são registrados junto a ANVISA D

R 54. Existem ações de educação permanente em higienização do ambiente e processamento de roupas.

D

• 49. Observar protocolos e normas referentes ao preparo e diluição dos produtos e saneantes, datados e assinados.Verificar o nome e registro profissional do responsável pelo preparo e diluição, bem como o nome e validade das soluções;

• • 50. Verificar o número de enxovais disponíveis, a existência de roupas de reserva para reposição,

comparando com o número de pacientes, nº de máquinas e turnos de lavagens, observar estoque na lavanderia e no setor. Em caso de ambulatório isolado ou outro serviço que não forneça roupas para os pacientes, observar se os campos e compressas utilizadas para pequenos procedimentos são usados de maneira unitária, ou seja, um campo e/ou compressa para cada paciente;

• • 51. Observar os fluxos, horários de recolhimento e distribuição das roupas usadas e limpas, observar quais

são os funcionários envolvidos neste procedimento, quais são os recursos usados (carrinhos, hampers e outros.) e quais os procedimentos adotados (banho e troca de roupas pelo profissional, após o recolhimento das roupas usadas e antes de distribuir as roupas limpas);

• • 52. Verificar a existência de normas e rotinas dos processos de preparo dos saneantes e dos

procedimentos de limpeza e desinfecção, manuseio e lavagem das roupas. Observar se estes estão atualizados e datados e em local acessível;

• • 53. Determinar que o registro dos produtos saneantes, domissanitários "água sanitária" e "alvejante"

categoria congênere a detergente alvejante e desinfetante para uso geral seja procedido de acordo com as normas descritas na PORTARIA Nº 89, DE 25 DE AGOSTO DE 1994;

• 54. Existência de educação permanente, excluindo capacitações e treinamentos sem continuidade. Verificar o programa de educação permanente e o cronograma das realizações por escrito.



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10. ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO


I 55- É assegurado o fornecimento de refeições aos pacientes, conforme prescrição nutricional.

P,O,D

15,18, 57,93

I 56- O preparo e acondicionamento das refeições são realizados de acordo com o Manual de Boas Práticas de Transporte e Fabricação de Alimentos.

D 97

N 57- A Unidade de Alimentação e Nutrição é supervisionada por Nutricionista.

D 18,93,94,95,96,97,

110

N 58- Os serviços e produtos adquiridos ou contratados estão de acordo com a legislação vigente

O 57,66,72,75

R 59- Existem ações de educação permanente para os profissionais envolvidos em alimentação e nutrição.

D

R 60- Há educação alimentar para pacientes e familiares visando à recuperação e manutenção da saúde.

D

• 55. Verificar o número de refeições fornecido por paciente, quantidade e horários das refeições. Observar as questões referentes à qualidade e aceitação;

• 56. Seguir as orientações da Resolução - RDC n° 216, de 15 de setembro de 2004 que dispõe sobre Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação;

• 57. Verificar o nome e o registro profissional do responsável técnico pelo serviço de nutrição; • 58. Seguir as orientações da Portaria nº 326, de 30 de julho de 1997, que aprova o Regulamento Técnico

sobre "Condições Higiênico-Sanitárias e de Boas Práticas de Fabricação para Estabelecimentos Produtores/Industrializadores de Alimentos";

• 59. Existência de educação permanente, excluindo capacitações e treinamentos sem continuidade. Verificar o programa de educação permanente e o cronograma das realizações por escrito;

• 60. Verificar se existem atividades envolvendo pacientes e/ou familiares sobre o tema: grupos ou materiais educativos, palestras e outros.



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11. SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA (SADT)


I 61- Os técnicos que realizam os procedimentos são habilitados e responsáveis pela emissão dos laudos.

D,O 7,9,83,87,89

I 62-O técnico executante dos exames de SADT está habilitado para a realização dos exames.

D/O 7,9,102, 103,104,105,106

N 63-Os locais para realização dos exames são específicos e com condições ideais para realização dos procedimentos.

O 101

N 64-Os exames são identificados de maneira legível e completa desde a solicitação até o resultado.

O,D 15,48,54, 117

R 65 -Há mecanismos para verificar e minimizar os erros dos processos. D

R 66 - Há mecanismos para avaliar sistematicamente a pertinência de solicitações de exames.

D

• 61. Verificar o nome e registro profissional dos Responsáveis Técnicos dos serviços de Apoio Diagnostico,

com horário e as atividades desempenhadas por estes profissionais; • 62. Verificar o nome e o registro dos profissionais e a capacitação técnica deste;

• 63. Seguir as orientações descritas na Resolução- RDC- 50/02;

• 64. Verificar in loco o preenchimento nos pedidos de exames e os resultados;

• 65. Verificar se o estabelecimento possui comissões, diretrizes ou normas que facilitem o controle das

solicitações e resultados. Observar também se o estabelecimento adota medidas que reduzam os erros dos processos de trabalho e de avaliação da qualidade dos exames;

• 66. Verificar se o estabelecimento possui comissões, diretrizes ou normas que favoreçam a padronização

das solicitações e resultados ou outras formas de organização: reuniões periódicas, grupos de discussão, ações educativas, avaliações periódicas e outros.



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12. SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA


I 67. A unidade de hemoterapia é gerenciada por médico hemoterapeuta, hematologista ou outro médico capacitado por órgão competente.

D 7,9,13,25,38,55,63,68,70,71

I 68. Os hemoderivados e hemocomponentes atendem aos requisitos de rastreabilidade e segurança (validade, identificação e estocagem) desde a aquisição até a administração ao paciente.

O,D 7,9,13,25,38,55,63,68,70,71

N 69. Os profissionais que atuam em hemoterapia são capacitados. D,O 7,9,13,25,38,55,63,68,70,71

N 70. O serviço realiza ações de hemovigilância. D 7,9,13,25,38,55,63,68,70,71

R 71. Existe comitê transfusional. D

R 72. Existem ações de educação permanente para os profissionais que atuam em hemoterapia, hemocomponentes e hemoderivados.

D

• 67. Verificar o nome e registro profissional do Responsável Técnico pelo serviço de hemoterapia, sua

capacitação, horário de trabalho e as atividades desempenhadas; • 68. Seguir a Resolução –RDC- nº 153, de 14 de junho de 2004 que determina o Regulamento Técnico

para os procedimentos hemoterápicos, incluindo a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento, o transporte, o controle de qualidade e o uso humano de sangue e seus componentes;

• 69. Verificar o nome, registro profissional e a capacitação técnica dos profissionais do serviço de

hemoterapia;

• 70. Verificar se o estabelecimento possui registros das ações de hemovigilância diretrizes ou normas que facilitem o controle das solicitações e resultados e se adota medidas que reduzam os erros dos processos de trabalho e de avaliação da qualidade do sangue e hemoderivados;

• 71. Verificar se o estabelecimento possui comitê ou comissão transfusional, quais as diretrizes e normas

que favorecem a padronização das solicitações e resultados. Observar também outras formas de organização: reuniões periódicas, grupos de discussão, ações educativas, avaliações periódicas e outros;

• 72. Existência de educação permanente, excluindo capacitações e treinamentos sem continuidade.

Verificar o programa de educação permanente e o cronograma das realizações por escrito.



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BLOCO III – GESTÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

13. HUMANIZAÇÃO DA ATENÇÃO


I 73. Existem métodos que visam reduzir ou minimizar o desconforto nas filas.

O,D 1,15,16, 99,100, 114

I 74. Os pacientes pediátricos, idosos, com necessidades especiais, gestantes e puérperas têm direito de acompanhante com condições necessárias para a permanência dos mesmos.

O/D/P

1,14, 15,16,26,45,99, 100, 114

N 75. Há a garantia de visita aberta, propiciando a presença da rede social do paciente, respeitando a dinâmica de cada unidade.

O/D 1,15,16, 99,100, 114

N 76. Utiliza métodos que possibilitam ao usuário a identificação dos profissionais que cuidam de sua saúde.

O 1,15,16, 99,100, 114

R 77. Realiza ações pró-ativas identificando necessidades e busca elevar o grau de satisfação dos usuários e funcionários.

D,O

R 78. Existem mecanismos de institucionalização das diretrizes da Política Nacional de Humanização da Gestão e Atenção à Saúde.

D,O

• 73. Uma das marcas da Política Nacional de Humanização é a redução das filas e do tempo de espera

com ampliação do acesso.O acolhimento com avaliação de risco, o código dos direitos dos usuários e a

educação em saúde são estratégias que podem ser utilizadas;

• 74. Os pacientes pediátricos, idosos, com necessidades especiais, gestantes e puerperais têm

assegurado, por norma, o direito de acompanhante. É importante que os acompanhantes tenham

condições mínimas de conforto, tais como higiene, alimentação, banheiro e local para repouso e outros.

• 75. Visita aberta amplia as possibilidades de acesso para os visitantes de forma a garantir o vínculo entre o

paciente, sua rede social (familiares e amigos). Sem horários pré-fixados, mas mantendo a dinâmica da

unidade de internação. Por exemplo: em casos de unidades de terapia intensiva, para a realização de

alguns procedimentos, pode-se solicitar que os acompanhantes saiam da unidade durante certo tempo.

• 76. O profissional pode identificar-se de várias maneiras, quer seja apresentando-se ao paciente, utilizando

crachá com nome legível e outros;

• 77. Ações pró-ativas são aquelas que buscam se adiantar a possíveis problemas. Verificar a existência de

Pesquisa de opinião, ouvidoria, serviço de atendimento ao usuário, caixas de sugestões e outros.

• 78. Verificar as iniciativas implantadas ou em implantação sobre a Política Nacional de Humanização -

PNH; (Presença do Grupo de Trabalho de humanização -GTH; com característica multiprofissional e

interdisciplinar; aberto a gestores, trabalhadores e usuários).



30/77

14. ATENÇÃO IMEDIATA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA


I 79. A unidade possui infra-estrutura, equipamentos e medicamentos destinados ao atendimento imediato.

O, D 72,75

I 80. A unidade dispõe de médico exclusivo e enfermeiro disponível e em tempo integral.

D,O 78,82,85,88

N 81. A unidade conta com análises clínicas laboratoriais, eletrocardiografia e radiologia convencional.

O, D 119,120

N 82. Os profissionais que atuam em urgência e emergência têm capacitação específica.

D, O 119,120

R 83. Utilizam protocolos de urgência e emergência na prática diária. D, O

R 84. Existe gerenciamento do tempo de permanência do paciente na unidade de atendimento imediato.

D, P, O

• 79. A unidade de atendimento imediato deve dispor de local exclusivo, além dos equipamentos básicos e

medicamentos dispostos nas normas referidas na base normativa;

• 80. O médico que presta atendimento imediato deve ser exclusivo (não estar atuando em outras unidades

no mesmo momento), e estar disponível em tempo integral no serviço; Observar também a disponibilidade

em tempo integral do enfermeiro;

• 81. Analisar se há a possibilidade de realização de exames pela unidade de atendimento imediato;

• 82. Refere-se a todos os profissionais de saúde que atuam no atendimento imediato (médicos,

enfermeiros, auxiliares de enfermagem, psicólogos e outros.);

• 83. Verificar a existência de protocolos específicos do serviço devidamente implantados;

• 84. O usuário que se encontra em uma unidade de atendimento imediato deve permanecer na mesma

durante o período necessário, não excedendo 24 horas, devendo ser liberado ou encaminhado para

atendimento ambulatorial ou de internação.



31/77

15. ATENÇÃO EM REGIME AMBULATÓRIAL DE ESPECIALIDADES


I 85. O ambulatório possui local destinado ao atendimento imediato com equipamentos, medicamentos e disponibilidade de oxigênio.

O, D 72,75

I 86. Existe enfermeiro na unidade durante todo o período de funcionamento.

O,D 2,19,28

N 87. A unidade gerencia a fila ambulatorial, procurando minimizá-la. D, O 15,16

N 88. A unidade realiza ações de educação em saúde para pacientes e familiares.

D, O 15,16

R 89. Os pacientes atendidos neste serviço têm assegurado agendamento de retorno.

D, O

R 90. O estabelecimento estimula a atuação da equipe multiprofissional no atendimento ao usuário.

D, O /P

• 85. A unidade de atendimento ambulatorial deve estar apta a prestar atendimento imediato aos usuários,

tendo disponibilidade de local, além dos equipamentos básicos e medicamentos dispostos nas normas

referidas na base normativa;

• 86. O Enfermeiro que presta atendimento ambulatorial deve permanecer na unidade durante todo o

período de funcionamento;

• 87. A direção do estabelecimento de saúde deve estar atenta à redução das filas, principalmente por meio

do acolhimento com seleção de riscos e ampliação do acesso. Observar a existência de central de

marcação de consulta, guichês de atendimento e outros;

• 88. Não basta oferecer terapêutica adequada para o usuário, mas é necessário que os usuários e seus

familiares estejam aptos a promover, prevenir e recuperar a saúde em domicílio. Verificar se o

estabelecimento realiza ações de educação em saúde através de grupos, impressos, palestras e outros;

• 89. Verificar se o estabelecimento realiza agendamento de retorno ou utiliza outros mecanismos que

garantam a continuidade da assistência com agendamento garantido;

• 90. Este estímulo pode ser realizado de diversas formas, através de reuniões periódicas para discussão

interequipes, registro de outras categorias profissionais no prontuário do usuário e outros.



32/77

16. ATENÇÃO EM REGIME DE INTERNAÇÃO


I 91. A unidade de internação possui médico disponível no estabelecimento em tempo integral para o atendimento imediato.

D,O 15,28,88, 108

I 92. A unidade de internação possui equipamentos, medicamentos e disponibilidade de oxigênio destinado ao atendimento imediato.

O 72,75

N 93. O dimensionamento da equipe e planejamento das ações de assistência é baseado nas necessidades individuais do paciente.

D,P 2,12,33A, 78

N 94. A unidade adota métodos que garantam a continuidade da conduta diagnóstica e terapêutica, minimizando ações desnecessárias.

P,D 15,16,88

R 95. Os manuais de normas, rotinas e procedimentos estão atualizados e disponíveis.

D

R 96. A unidade orienta os pacientes e familiares quanto aos autocuidados. D,P, O

• 91. Não há a necessidade de um médico exclusivo para a unidade de internação, mas é necessário que

este médico esteja disponível para o atendimento imediato em casos emergenciais;

• 92. A unidade de internação deve estar apta a prestar atendimento imediato aos usuários, tendo

disponibilidade de local, além dos equipamentos, profissionais e medicamentos;

• 93. Verificar se a equipe de assistência esta dimensionada para prestar o atendimento de acordo com a

quantidade de pacientes, com o grau de risco e necessidade de cuidados;

• 94. Não basta que se tenha uma equipe multiprofissional avaliando o paciente diariamente se a cada dia

as condutas são mudadas, sem que as equipes se comuniquem. Deve haver um plano de tratamento a ser

seguido, salvo possíveis alterações no quadro clínico. Esta é uma das principais formas de evitar ações

(procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos) desnecessárias;

• 95. Tais manuais devem estar disponíveis para o acesso de toda a equipe profissional de saúde, além de

serem seguidos (estarem implantados). Observar se estão atualizados e em local de fácil acesso;

• 96. Muitas vezes os pacientes sofrem intervenções que podem ser mantidas em domicílio (sondagens,

cateteres, curativos, uso de medicações e outros.). O melhor local para as orientações e capacitações dos

usuários e familiares quanto aos autocuidados a serem realizados após a alta hospitalar é a Unidade de

Internação.



33/77

17. ATENÇÃO EM REGIME DE TERAPIA INTENSIVA


I 97. A unidade dispõe de um responsável técnico habilitado em terapia intensiva e de médico, enfermeiro e auxiliares de enfermagem exclusivos em período integral.

O,D, P

60

I 98. A unidade possui, para uso exclusivo, carro de parada ou o equivalente em equipamentos e medicamentos, além de monitorização cardiovascular e respiratória.

O 60,72,75

N 99. O número de leitos de terapia intensiva é compatível com o número de leitos do estabelecimento como um todo.

O,D 60,72,75

N 100. A unidade de terapia intensiva está instalada em local exclusivo e de acesso restrito.

O 60,72,75

R 101. A equipe multiprofissional é complementada por fonoaudiólogo, psicólogo e assistente social.

D,P

R 102. A unidade calcula índices prognósticos e taxa de reinternação para subsidiar o gerenciamento da qualidade.

D

• 97. A unidade deve contar com um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou

com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes

ou fração; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho e um

auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho;

98. Os materiais e equipamento destinam-se ao atendimento imediato de urgências e emergências que

ocorram na Unidade de Terapia Intensiva;

99. Todo hospital com capacidade instalada igual ou superior a 100 leitos deve dispor de leitos de

tratamento intensivo correspondente a, no mínimo, 6% dos leitos totais;

100. A unidade por ser destinada ao atendimento de pacientes graves ou de risco reduzindo os índices de

infecção hospitalar e eventos adversos deve ser instalada em local especifico e com acesso restrito;

101. A equipe multiprofissional que atua em terapia intensiva já compreende médicos, enfermeiros,

auxiliares de enfermagem e fisioterapeutas, e/ou a inclusão de fonoaudiólogos, psicólogos ou assistentes

sociais;

• 102. Índices prognósticos são quaisquer índices que objetivam a descrição quantitativa do grau de

disfunção orgânica de pacientes gravemente enfermos. Estes índices possibilitam aferir, de maneira

indireta a possibilidade de mortalidade dos pacientes gravemente enfermos. Os índices mais utilizados

são: APACHE (em pacientes adultos), PRISM II (em pacientes pediátricos) e CRIB e SNAP (em neonatos).



34/77

18. ATENÇÃO CIRÚRGICA E ANESTÉSICA

PADRÃO DE CONFORMIDADE Ver. Sim Não Normas I 103. A unidade dispõe de roupas, equipamentos e materiais para a

realização das cirurgias eletivas e mantém uma margem de segurança em estoque em casos de urgência.

O, D 15,72,75,

I 104. A unidade dispõe de enfermeiro exclusivo durante o período de realização de cirurgias.

O,D 2,12,78, 109

N 105. A unidade dispõe de sistema centralizado e dutado de gases medicinais.

O 72,75

N 106. A unidade gerencia o tempo de permanência do paciente na Recuperação Pós-anestésica (RPA) e garante a atenção por anestesista.

D,O, P

15,86,92

R 107. Todos os pacientes cirúrgicos recebem atendimento pré-anestésico por anestesista.

P

R 108. A unidade tem implantado o plano de gerenciamento da qualidade do ar interior climatizado.

D

• 103. Este quesito destina-se a avaliar as condições mínimas de funcionamento do centro cirúrgico, além de

avaliar se as cirurgias são canceladas por falta de roupa cirúrgica e materiais. Cada sala cirúrgica deve

dispor de um equipamento de anestesia (carro), além de monitorização cardiovascular e respiratória;

• 104. O enfermeiro é o profissional responsável pelo gerenciamento e organização do Centro Cirúrgico,

conforme referência normativa;

• 105. Segundo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50 da Agência Nacional de Vigilância

Sanitária, o sistema de gases medicinais deve ser centralizado e fornecido através de dutos (“encanado”).

Deste modo, não devem existir cilindros (“balões, torpedos”) de gases medicinais;

• 106. O tempo em que o usuário permanece na recuperação pós-anestésica deve ser o tempo necessário

para que este paciente se recupere do estado anestésico, garantindo segurança mínima para a

transferência do mesmo a uma unidade de internação, na qual não haverá uma monitorização tão intensa

quanto na RPA. Por outro lado, o paciente deve ter assegurado condições mínimas de conforto ao se

recuperar do estado anestésico, não permanecendo por tempo desnecessariamente longo na RPA. Esta

assistência pós-anestésica deve ser garantida por profissional capacitado para tal (anestesista);



35/77

• 107. O paciente que será submetido a um procedimento cirúrgico-anestésico deve receber uma avaliação

global no período pré-anestésico, por profissional capacitado (anestesista) a diagnosticar possíveis riscos.

• 108. As unidades de centro cirúrgico são unidades isoladas do meio externo, com o objetivo de garantir

uma maior assepsia e menor risco. Por conta disto, a maior parte apresenta sistemas de condicionamento

do ar. Estes equipamentos precisam ser limpos periodicamente, além de haver um controle quanto à

qualidade do ar climatizado gerado pelos mesmos, sob pena de risco aos usuários e funcionários do centro

cirúrgico. Por este motivo, deve haver um plano de gerenciamento da qualidade do ar interior climatizado,

conforme disposto nas normas referidas. Conforme RDC 09/2004.



36/77

19. ATENÇÃO MATERNO-INFANTIL

PADRÃO DE CONFORMIDADE Ver. Sim Não Normas I 109. Todas as parturientes e recém-nascidos são

assistidos/acompanhados por profissional habilitado (médico e/ou enfermeiro) durante todo o período de internação, inclusive na realização do parto.

O,P 2,14,28,40,45,53

I 110. Todos os partos são realizados em local com infra-estrutura, equipamentos, medicamentos e pessoal destinado à atenção da parturiente e do recém-nascido.

O 2,28,53,72,75,78

N 111. O estabelecimento utiliza o Partograma para o acompanhamento da evolução dos trabalhos de parto.

P 45

N 112. A unidade adota regime de internação de alojamento conjunto e estimula o aleitamento materno.

P, D, O

14, 40

R 113. As salas de pré-parto são individualizadas, garantindo a privacidade da parturiente e de seu acompanhante.

O,D

R 114. A unidade realiza ações educativas para a parturiente e os familiares em relação a: autocuidados, cuidados ao recém-nascido, importância da consulta puerperal e planejamento familiar.

O,D

• 109. É direito de usuário (binômio mãe e filho) receber atendimento médico e/ou de enfermeiro durante

todo o período de internação, seja o tempo que for;

• 110. Os partos devem acontecer, salvo em situações inevitáveis, em local adequado, reservado,

relativamente isolado do meio externo (sala fechada) e com equipamentos, materiais e medicamentos que

possam atender às necessidades habituais e eventuais urgências que possam ocorrer. Além disto, deve

haver uma equipe específica para garantir o cuidado do binômio mãe e filho, garantindo a segurança de

ambos;

• 111. O partograma é um instrumento de acompanhamento do trabalho de parto que objetiva avaliar a

vitalidade fetal. Este instrumento confere maior segurança e minimiza os riscos do trabalho de parto,

principalmente quanto ao sofrimento fetal. Verificar nos prontuários a existência de Partograma preenchidos

para acompanhamento da evolução do trabalho de parto;

• 112. Alojamento conjunto é o esquema de internação em que o recém-nascido permanece com a mãe em

período integral, sem a necessidade de um berçário. Este é um tipo de internação muito mais humanizado e

protetor. Em relação ao aleitamento materno, é indicação absoluta como mecanismo protetor tanto para a

mãe quanto para o recém-nascido. Verificar em prontuário os registros de acomodação do recém-nascido

em alojamento conjunto;



37/77

• 113: A parturiente tem direito de acompanhante assegurada por lei durante todo o trabalho de parto. Por

outro lado, salas de pré-parto individualizadas são muito mais humanizadas. Verificar se existem divisórias

(ex: biombos ou quartos individuais) entre os leitos do Pré-parto e se existem divisórias entre os leitos da

sala de parto, havendo, assim, somente um leito por divisória ou sala;

• 114. O momento em que a mulher fica internada com seu recém-nascido deve ser utilizado para ações de

prevenção e promoção à saúde. Desta maneira, é importante explicitar para a puérpera e para seus

familiares a importância da consulta de puerpério, bem como do planejamento familiar, assim como tirar

todas as dúvidas em relação aos cuidados com o recém-nascido.

Verificar a existência de ações educativas para as parturientes e seus familiares em relação aos itens

do quesito. Observar, também, se tais ações estão relacionadas em normas, manuais ou protocolos no

estabelecimento de saúde.



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20. ATENÇÃO RADIOTERÁPICA


I 115. A unidade realiza o monitoramento do nível de radiação por radioisótopos e equipamentos emissores de radiação ionizante.

D 58, 74, 98, 102 a 107

I 116. O planejamento da radioterapia é realizado por médico com título de especialista em radioterapia.

P, D, O

43

N 117. O médico permanece na unidade durante todo o período de funcionamento.

D, O 43

N 118. Os protocolos, manuais de normas, rotinas e procedimentos estão atualizados e disponíveis.

D, O 43

R 119. Os pacientes são orientados quanto aos riscos do tratamento e de sua descontinuidade.

P, D, O

R 120. A unidade conta com equipe multiprofissional integrada para o atendimento dos pacientes e familiares.

P, D, O

• 115. É de responsabilidade do serviço de saúde, o controle e o monitoramento do nível de radiação dos

equipamentos utilizados para a radioterapia;

• 116. O centro de alta complexidade em oncologia com serviço de radioterapia ou o serviço isolado de

radioterapia deve ter a presença no serviço, durante todo o período de atendimento, do médico

radioterapeuta e, no caso dos serviços que dispõem de braquiterapia, também do físico médico, durante

todo o turno de utilização das fontes radioativas. Além disso, deve procurar atingir a relação de um médico

radioterapeuta por cada 300 pacientes novos/ano e dispor de ficha de programação e de tratamento própria,

devidamente preenchida com as informações sobre a dose total de radiação, a dose diária de radiação, as

doses por campo de radiação, o número de campos por área irradiada, o equipamento utilizado e as datas

de início e término da radioterapia. Deve também ter como Responsável pelo serviço, um médico

especialista em Radioterapia, e como Responsável pelo setor de Física Médica, um físico especialista em

Física Médica, ambos registrados na CNEN;

• 117. Idem 116;

• 118. Idem 116;

• 119. Neste caso, em que a terapêutica oncológica é difícil, prolongada e com uma série de eventos

adversos, o paciente deve ser orientado de como ocorrerá o tratamento, com os eventos adversos

possíveis, além de todos os riscos quanto à descontinuidade do mesmo;

• 120. Observa-se que não basta que a unidade tenha os equipamentos mínimos imprescindíveis e

necessários e uma equipe multiprofissional. Esta equipe deve estar integrada, atuando de maneira uníssona

e objetivando a melhoria das condições dos usuários. Esta integração pode se dar de diversas maneiras

quer seja através de reuniões periódicas entre as equipes, de discussão de casos e outros.



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21.ATENÇÃO QUIMIOTERÁPICA


I 121. Os pacientes têm sua terapia prescrita pelo respectivo médico especialista (oncologista clínico, oncologista clínico pediátrico ou hematologista).

P, D 15, 43

I 122. A administração dos medicamentos antineoplásicos é realizada e supervisionada por enfermeiro.

O, P 80, 81

N 123. Na rotulagem dos medicamentos antineoplásicos manipulados constam: nome do paciente, composição qualitativa e quantitativa dos componentes, volume total, data e hora da preparação, prazo de validade, identificação do responsável pela preparação, com o devido registro no conselho profissional.

D,O 43

N 124. A unidade possui protocolos para minimizar eventos adversos relacionados aos quimioterápicos.

D, O 43

R 125. A unidade mantém sua equipe médica, farmacêutica e de enfermagem atualizado em atenção quimioterápica.

D

R 126. A unidade conta com equipe multiprofissional integrada para o atendimento dos pacientes e familiares.

P, D, O

• 121. Estes são os profissionais capacitados a realizar prescrição de terapia antineoplásica de acordo com

protocolos existentes.

• 122. O Enfermeiro é o profissional capacitado para realizar a administração dos quimioterápicos, bem

como avaliar possíveis riscos, intercorrências e eventos adversos graves.

• 123. Como medida de segurança para os pacientes, a rotulagem dos medicamentos antineoplásicos deve

contar de todos os itens identificados.

• 124. Os antineoplásicos são medicamentos que habitualmente geram muitos eventos adversos. Na maior

parte dos casos, estes eventos encontram-se previamente descritos, havendo possibilidade de redução dos

mesmos com algumas medidas pré-estabelecidas através de protocolos. È direito do usuário que estes

protocolos sejam seguidos, objetivando a redução do risco.

• 125. Novos medicamentos e protocolos antineoplásicos são descritos com freqüência. É necessário que

esta equipe médica, farmacêutica e de enfermagem esteja atualizada e capacitada nas novas técnicas,

medicamentos e protocolos.

• 126. Observa-se que não basta que a unidade tenha uma equipe multiprofissional. Esta equipe deve estar

integrada, atuando de maneira uníssona e objetivando a melhoria das condições dos usuários. Esta

integração pode se dar de diversas maneiras quer seja através de reuniões periódicas entre as equipes, de

discussão de casos e outros.



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22.ATENÇÃO AO RENAL CRÔNICO - TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA


I 127. A unidade dispõe de médico e um enfermeiro para cada grupo de 35 pacientes e um auxiliar de enfermagem para quatro pacientes, presentes durante todo o período de funcionamento do serviço.

O,D 52, 67, 76, 118

I 128. A unidade controla a qualidade da água utilizada na diálise através da análise microbiológica e físico-química.

D 52, 67, 76, 118

N 129. A unidade adota precauções padrão para evitar infecção cruzada de hepatite (B e C) e HIV.

P, D, O

6, 52, 67, 76, 118

N 130. A unidade propicia ao paciente a inserção em um sistema integral de atenção ao renal crônico.

P, D, O

52, 67, 76, 118

R 131. Existe atividade (terapia ocupacional, profissionalizante) para os pacientes durante o período de diálise.

D, O

R 132. Os pacientes são orientados quanto à sua doença, aos autocuidados, ao tratamento e prognóstico.

D, P, O

• 127. Verificar na unidade a existência de um médico e um enfermeiro para cada grupo de 35 pacientes e

um auxiliar de enfermagem para quatro pacientes, presentes durante todo o período de funcionamento do

serviço. Verificar a especialização do médico e do enfermeiro responsáveis técnicos conforme RDC

154/2004.

• 128. A água utilizada na preparação da solução para diálise nos serviços deve ter a sua qualidade

garantida em todas as etapas do seu tratamento, armazenagem e distribuição mediante o monitoramento

dos parâmetros microbiológicos e físico-químicos, assim como, dos próprios procedimentos de tratamento e

a qualidade da água tratada para uso no serviço de diálise é de responsabilidade do Responsável Técnico

do serviço;

• 129. A Resolução da Diretoria Colegiada nº 154, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no item 5

(PROCEDIMENTOS DO SERVIÇO DE DIÁLISE), descreve as precauções a serem utilizadas no serviço de

diálise.

• 130. Sistema integral de atenção ao renal crônico é um sistema que visa garantir a qualidade de vida do

paciente com insuficiência renal crônica, bem como reduzir as suas complicações e inseri-lo em um

programa de transplante renal, além de outras ações.

• 131. O período de diálise é longo e periódico. O serviço de diálise que consiga oferecer alguma atividade

que propicie bem-estar ou melhore a qualidade de vida do usuário em muito colabora e ganha em qualidade.

• 132. É direito do usuário receber informações globais e abrangentes sobre a sua patologia, métodos que

garantam ou melhorem sua qualidade de vida, bem como orientações quanto aos auto-cuidados.



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METODOLOGIA ESTATÍSTICA PARA OS PADRÕES DE CONFORMIDADE

Cada critério do Roteiro de Padrões de Conformidade tem uma pontuação máxima de

12 pontos e porcentagem atribuída de 100%. O valor de cada um dos itens encontra-se

descrito na tabela abaixo:

ITEM Valor do item % atribuído

Valor total (Soma dos dois

itens) % atribuído

Imprescindível 3 25% 6 50%

Necessário 2 16,65% 4 33,3%

Recomendável 1 8,35% 2 16,7%

TOTAL 12 100%

A pontuação máxima dependerá da quantidade de critérios a serem verificados

conforme o tipo de serviço oferecido no estabelecimento de saúde. Caso o critério não seja

avaliado, pois o estabelecimento não oferece aquele determinado serviço, este critério não

será contabilizado na pontuação final.

Para cada item IMPRESCINDÍVEL assinalado como “não”, será atribuído ao critério

uma marcação, sinalizando o não cumprimento de um item de risco imediato. Neste caso,

aparecerá uma restrição de não conformidade, indicando a necessidade de intervenção

imediata pelos órgãos competentes. O mesmo acontecerá para os itens NECESSÁRIOS,

porém com intervenções mediatas.



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INDICADORES

A análise de indicadores é uma das dimensões avaliativas do PNASS. A base de

dados a ser utilizada será a do CNES, SIA, SIH e APAC e os indicadores utilizados serão os

tradicionais de avaliação, descritos em base normativa do Ministério da Saúde.

Será analisada a adequação mediante parâmetros estabelecidos pela média regional

e nacional de grupos de diferentes tipologias de serviços (considerando grupos mais

homogêneos que permitam maior comparabilidade) e tendência. Os indicadores foram

divididos conforme os tipos de serviços prioritários para esta edição, conforme tabela abaixo:

ESPECIALIDADE INDICADORES Ocupação hospitalar Média de Permanência HOSPITALARES Mortalidade Hospitalar Cesárea Mortalidade Materna Hospitalar MATERNO-

INFANTIL Mortalidade Neonatal Hospitalar Abrangência Oncológica Hospitalar Valor Médio de Quimioterapia ONCOLÓGICOS Índice de campos de Radioterapia com megavoltagem por planejamento Mortalidade Transplante * TRS Uso de cateter venoso tipo duplo lúmen Produção física ambulatorial relacionada à programação física Produção financeira ambulatorial relacionada à programação financeira

AMBULATÓRIOS DE

ESPECIALIDADES Produção radiológica por equipamento * a ser definido



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MATRIZ DE INDICADORES

DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO CATEGORIAS FONTES

PARÂMETROS E

REFERÊNCIAS INDICADORES DE INTERNAÇÃO

1. Taxa de Ocupação (CNES e SIH/SUS)

Ocupação dos leitos contratados pelo SUS, em determinado estabelecimento de saúde, no ano considerado.

Permanência anual nas internações pagas pelo SUS sobre o total de permanência máxima, considerando os leitos contratados pelo SUS. (x100)

Nacional, regional, estadual e municipal.

Especialidades:

clínica médica, cirurgia, obstetrícia, pediatria

Porte

MS/SAS: Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) e Cadastro Nacional de estabelecimentos de Saúde (CNES).

80% Média Nacional e das Unidades Federativas Ref.:Portaria1101/02

2. Média de Permanência SUS) por especialidade

Permanência Média das internações hospitalares pagas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), segundo especialidades, em determinado estabelecimento de saúde, no ano considerado.

Permanência de internações hospitalares de residentes na especialidade sobre o número total de internações pagas pelo SUS na especialidade.


Especialidades:


Porte

MS/SAS: Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Média Nacional e das Unidades Federativas

Ref.:Portaria1101/02

3.Taxa de mortalidade hospitalar

Número de óbitos na população com internações hospitalares pagas pelo SUS, em determinado estabelecimento de saúde, no ano considerado.

Óbitos registrados nas internações hospitalares pagas pelo SUS sobre o número total de internações pagas pelo SUS. (x100)


Especialidades:


Porte


Média Nacional e das Unidades Federativas




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PARÂMETROS E

REFERÊNCIASMATERNIDADES

4. Taxa de partos cesáreos.

Percentual de partos cesáreos pagos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), segundo vínculo, em relação ao total de partos hospitalares pagos pelo SUS, em determinado estabelecimento de saúde, no ano considerado.

Número de partos cesáreos de residentes, pagos pelo SUS, sobre o total de partos hospitalares pagos pelo SUS (x100).


Porte


Média Nacional e das Unidades Federativas.


5. Taxa de mortalidade materna hospitalar.

Número de óbitos femininos por causas maternas, em determinado estabelecimento de saúde, no ano considerado

Número de óbitos de mulheres, por causas e condições consideradas de óbito materno, sobre o número de internações femininas por causas maternas. (x100)


Porte




6. Taxa de Mortalidade Neonatal Hospitalar

Número de óbitos de RN em determinado estabelecimento de saúde, no ano considerado.

Número de óbitos de RN, sobre o número de partos. (x100)


Porte






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PARÂMETROS E

REFERÊNCIASAMBULATÓRIO

7. Produção física ambulatorial relacionada à programação física.

Desempenho da Produção ambulatorial por estabelecimento e grupo de procedimentos

Produção ambulatorial física sobre Programação ambulatorial por grupo de procedimento


Grupo de procedimento

MS/SAS: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)

100% Média por grupo de

procedimento Portaria 1101/02

8. Produção financeira ambulatorial relacionada à programação financeira.

Desempenho da Produção ambulatorial financeira por estabelecimento e grupo de procedimentos

Produção ambulatorial financeira sobre Programação ambulatorial, por grupo de procedimento.


Grupo de procedimento


100% Média por grupo de

procedimento Portaria 1101/02

9. Produção radiológica por equipamento

Número médio de procedimentos radiológicos, por equipamento, apresentados no Sistema Único de Saúde (SUS), em determinado estabelecimento de saúde, no ano considerado.

Número total de procedimentos radiológicos, apresentados ao SUS, sobre o número de equipamentos registrado no CNES


Tipo de procedimentos complementares: radiologia

MS/SAS: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) e Cadastro de Estabelecimentos de Saúde (CNES)

Média Regional Média por tipologia de serviço



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PARÂMETROS E

REFERÊNCIASALTA COMPLEXIDADE ONCOLOGIA

10. Abrangência Oncológica Hospitalar (CACON)

Permite avaliar esta produção específica e o quanto à unidade é abrangente e contribui para o acesso de doentes a este tipo de assistência médico-hospitalar, e, sistemicamente, orienta os gestores do SUS para o levantamento de necessidades e a adequação da oferta, cadastramento e regulação do acesso aos serviços.

Número de grupos de especialidades clínicas e cirúrgicas oncológicas com produção no SUS sobre 15 (Urologia / Cirurgia do Sistema Linfático / Cirurgia de Cabeça e Pescoço / Cirurgia Esôfago-gastro-duodenal, de Vísceras Anexas e de Outros Órgãos Intra-abdominais / Proctologia / Ginecologia / Oftalmologia / Cirurgia de Pele e Plástica Reparadora / Cirurgia de Ossos e Partes Moles / Neurocirurgia / Cirurgia Torácica / Mastologia / Quimioterapia / Radioterapia / Iodoterapia).


Tipo de procedimentos: oncologia


0,80 Média Regional Média por tipologia de

serviço Portaria 1101/02



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PARÂMETROS E

REFERÊNCIAS11. Valor Médio de Quimioterapia (CACON)

Permite avaliar esta produção específica e o quanto à unidade contribui para o acesso de doentes à assistência médico-hospitalar em consonância com as normas do SUS, e, sistemicamente, orienta os gestores do SUS para o levantamento de necessidades e a adequação da oferta e regulação do acesso aos de serviços. Permite avaliar, comparativamente, a necessidade de esclarecer a(s) causa(s) de encaminhamentos e atendimentos referenciais, ou preferenciais. O valor deste indicador é diretamente proporcional ao número de procedimentos de quimioterapia de segunda e terceiras linhas e recidivas, de quimioterapia curativa, de quimioterapia de crianças e adolescentes e de procedimentos especiais de quimioterapia.

Gasto total dos procedimentos quimioterápicos (todo o grupo 29) dividido pelo total de procedimentos deste mesmo grupo, no período.


Tipo de procedimentos: APAC oncologia

MS/SAS: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) - APAC

CACON Geral (inclui os dois abaixo) e Serviço Isolado R$ 400,00

CACON exclusivo de Hematologia R$ 1.200,00

CACON exclusivo de Pediatria R$ 1.300,00



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PARÂMETROS E

REFERÊNCIAS12. Índice de campos de Radioterapia com megavoltagem por planejamento (CACON)

Permite avaliar esta produção específica, o tipo de atenção oncológica e a necessidade de esclarecer a(s) causa(s) de maior ou menor número de campos por tratamento: encaminhamentos e atendimentos referenciais, ou preferenciais, e autorização, controle e avaliação deficientes. Por ser este indicador um número aproximado do número médio de campos radioterápicos utilizados por tratamento global, ele vai permitir estabelecer o quanto ele se aproxima de um número médio estabelecido, na ausência de seleção de casos e de tendência para cobrança sistemática pelo número máximo de campos tabelado.

Total de procedimentos radioterápicos de acelerador linear e de cobaltoterapia (2801101-5, 2801102-3 e 2801108-2) dividido pelo total de procedimentos de planejamento com e de planejamento sem simulador (2801115-5 e 2801117-1).


� Tipo de procedimentos: APAC oncologia

MS/SAS: Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) - APAC

70



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DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE

CÁLCULO CATEGORIAS FONTES PARÂMETROS

E REFERÊNCIAS

ALTA COMPLEXIDADE NEFROLOGIA (TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA) 13. Mortalidade (TRS)

Mortalidade de pacientes com APAC de TRS pagas pelo SUS em estabelecimentos de saúde do SUS, num determinado período.

Número de óbitos de pacientes com APAC TRS sobre o total de pacientes inscritos em programa dialítico


Tipo de

procedimentos: APAC TRS


Média Regional e Média por tipologia de serviço

14. Uso de cateter de TencKhoff (TRS)

Utilização de cateter de TencKhoff de pacientes inscritos em programa de diálise peritonial em estabelecimentos de saúde do SUS, num determinado período.

Procedimento de implantação de cateter de TencKhoff sobre número de pacientes com APAC de diálise peritonial


Tipo de procedimentos: APAC TRS



15. Uso de cateter venoso tipo duplo lúmen (TRS)

Utilização de cateter venoso tipo duplo lúmen em pacientes inscritos em programa de diálise peritonial em estabelecimentos de saúde do SUS, num determinado período.

Procedimento de implantação de cateter venoso tipo duplo lumen sobre número de pacientes com APAC de hemodiálise


Tipo de procedimentos: APAC TRS





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PESQUISA DE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS

A Pesquisa de Satisfação dos Usuários, que compõe um dos quatro eixos avaliativos

do PNASS, utiliza a técnica de entrevista, em que o avaliador realiza perguntas para o

usuário entrevistado. Desta maneira, o preenchimento do questionário deverá ser realizado

pelo avaliador.

Os itens a serem verificados na Pesquisa de Satisfação dos Usuários são os

seguintes:

Agilidade no Agendamento da Consulta

Agilidade no Atendimento

Acolhimento

Confiança

Ambiência (Conforto, Limpeza, Sinalização, Ruído)

Roupas

Alimentação

Marcas da Humanização

Gratuidade

Expectativa sobre o serviço

Estes itens foram compostos em uma seqüência de perguntas que estão divididas em

primárias e secundárias, com objetivo de propiciar um melhor entendimento dos usuários.

Entretanto, somente serão utilizadas, para o cálculo estatístico da pesquisa, as perguntas

que traduzem a satisfação dos usuários. As outras perguntas ficarão armazenadas no banco

de dados do Sistema de Informações para possíveis análises futuras.



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Só deverá ser abordado o usuário do Sistema Único de Saúde, nunca um usuário do

Sistema de Saúde Suplementar. A entrevista deverá ser realizada preferencialmente com

aqueles usuários que já concluíram a experiência de utilização do serviço, porém poderão

ser entrevistados pacientes que ainda o estejam utilizando. Jamais deverá ser entrevistado

um paciente que está aguardando a marcação de consulta ou a internação.

Os familiares e amigos do(a) paciente, embora tenham opinião formada sobre os

serviços prestados, não devem ser entrevistados, uma vez que não experimentaram

aspectos relevantes do serviço (exceto na especialidade de Pediatria, em que deverá ser

entrevistado o responsável pelo paciente).

As perguntas devem ser aplicadas nos serviços de Emergência (E), Ambulatórios (A) e Internação (I), conforme especificado pelas siglas (E/A/I) identificadas à frente de cada

pergunta no questionário.

A realização da Pesquisa de Satisfação dos Usuários está baseada em três etapas:

Apresentação, Execução e Conclusão. O sucesso da entrevista depende do bom

desempenho de todas estas etapas.

Apresentação

A fase de apresentação é aquela na qual o entrevistador aborda o usuário e solicita sua

colaboração para ser entrevistado.

Cumprimente o paciente a ser entrevistado e apresente-se;

Explique o que você está fazendo e como isto beneficiará o usuário. Por exemplo: “estou

fazendo uma pesquisa sobre a qualidade dos hospitais e a sua opinião é muito importante

para melhorar o atendimento para você e sua família”;

Explique ao usuário que não é necessário identificar-se, e que as suas respostas serão

analisadas em conjunto com as respostas de outros usuários entrevistados;



52/77

Informe ao usuário que o tempo necessário para a realização da entrevista é de

aproximadamente 5 minutos;

Solicite a aprovação do usuário antes de dar início à entrevista.

Execução

A fase de execução é a entrevista em si. Esta fase é o ápice da pesquisa, uma vez que

você estará coletando as opiniões dos usuários entrevistados.

Informe ao usuário o número de perguntas e que não existem respostas certas ou

erradas;

Também informe ao usuário que este pode interromper a entrevista, a qualquer

momento, quando não entender uma pergunta. Fique atento e esclareça todas as

dúvidas do usuário. Atenção: muitas vezes você obterá um profundo silêncio como

resposta do entrevistado. Se isto acontecer é sinal que o paciente não entendeu a

pergunta. Nestes casos, repita a pergunta e, se necessário, complete com outras

palavras com o sentido mais próximo do original. Por exemplo: se o paciente não

entendeu o sentido da sentença “refeição saborosa e na temperatura adequada”, use a

seguinte sentença que diz a mesma coisa: “comida gostosa e nem quente nem fria”.

As perguntas devem ser realizadas na seqüência em que são apresentadas - jamais pule

questões.

Conclusão Agradeça a participação do entrevistado.

Observações

Cuidado com a sua aparência (higiene e roupa). Evite vestir roupas que possam

confundir o entrevistador com funcionários do hospital. Uma aparência inadequada

poderá inibir o entrevistado;

Sob hipótese alguma entregue o formulário para o entrevistado ou algum funcionário

do hospital;



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Mesmo que você não concorde com a opinião do paciente, procure não influencia-lo.

Não deixe o paciente generalizar seus comentários, isto é, falar de tudo (política,

futebol, economia, segurança, etc) menos daquilo que está sendo perguntado. Na

primeira oportunidade, e com educação, agradeça suas colocações e repita a

pergunta;

Não tente induzir ou completar as respostas do usuário, para que não haja viés nas

respostas.



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QUESTIONÁRIO DA PESQUISA DE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS Perfil do Usuário Idade: Especialidade:

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Básico [1o. a 4o. série] ( ) Fundamental [5 a a 8a série] ( ) Médio [2o grau] ( ) Superior ( ) Pós-graduação

(A) Pergunta 1: Quanto tempo você levou para marcar esta consulta? _______ . Você considera que: ( ) Demorou muito ( ) Demorou ( ) Demorou pouco ( ) Não demorou Com esse tempo você se sente: ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito Agilidade e adequação no agendamento: Compreende desde o primeiro contato para marcação da consulta, seja pelo PSF, Centrais de marcação de consulta, etc; até a efetiva marcação. (A) Pergunta 2: A consulta foi marcada para quanto tempo?_________. Você considera que: ( ) Demorou muito ( ) Demorou ( ) Demorou pouco ( ) Não demorou Com esse tempo você se sente: ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito (E/A/I) Pergunta 3: Quanto tempo você levou para ser atendido dentro do serviço?_________ ( ) Demorou muito ( ) Demorou ( ) Demorou pouco ( ) Não demorou ( ) Não foi atendido Com isso você se sente: ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito Agilidade no atendimento dentro do estabelecimento pelo médico ou outro profissional fim. (E/A/I) Pergunta 4: A equipe de saúde demonstrou. educação: ( ) Sim ( ) Não respeito: ( ) Sim ( ) Não interesse: ( ) Sim ( ) Não Em relação a isso (educação e respeito) você se sente? ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito Todos envolvidos na assistência (médicos, enfermeiros; apoio; segurança, administrativo e outros.) prestam assistência de forma humanizada, com hospitalidade, buscando proteger a integridade física e mental dos usuários e familiares. (E/A/I) Pergunta 5: Como você julga a limpeza dos ambientes? ( ) Muito Bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim Ambientes são limpos, propiciando conforto e bem estar (quarto, banheiro, corredores, recepção, salas de espera, consultórios e outros.) (E/A/I) Pergunta 6: Como você julga o conforto dos ambientes? ( ) Muito Bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim Os Ambientes são ventilados e iluminados e os móveis estão suficientemente limpos e íntegros, propiciando conforto e bem estar (móveis, quarto, banheiro, corredores, recepção, salas de espera, consultórios e outros.)



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(E/A/I) Pergunta 7: O estabelecimento é bem sinalizado para você encontrar o local onde precisa ir? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não percebido Localização e orientação dos diversos setores, através de placas indicativas. (E/A/I) Pergunta 8: Você sentiu confiança na equipe de saúde durante o atendimento? ( ) Sim ( ) Não ( ) Mais ou menos Segurança e confiança do usuário e/ou familiares em relação aos profissionais que lhes prestaram assistência. (E/I) Pergunta 9: Você considera que as roupas fornecidas pelo estabelecimento são: Limpas: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não fornece Confortáveis: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não fornece Roupas íntegras, limpas, sem cheiro forte e confortáveis. Em relação a isso (limpeza e conforto das roupas) você se sente? ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito (I) Pergunta 10: Sobre a alimentação fornecida pelo estabelecimento, você esta? ( ) Muito satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Insatisfeito ( ) Muito insatisfeito ( ) Não fornece Refeição com boa aparência, quantidade suficiente e temperatura adequada. Mantendo horários pré-estabelecidos pela unidade ou conforme necessidade. (E/A/I) Pergunta 11: Você teve informações e esclarecimentos sobre o seu estado de saúde? ( ) Sim ( ) Não (E/A/I) Pergunta 12: Você sabe o nome do profissional de saúde que lhe atendeu? ( ) Sim ( ) Não (E/A/I) Pergunta 13: Quando não é bem atendido você sabe onde reclamar? ( ) Sim ( ) Não (I) Pergunta 14: Você acha que o tempo de permanência da visita permitido pela unidade é? ( ) Maior que gostaria ( ) Como gostaria ( ) Menor que gostaria ( ) Não recebo visita (I) Pergunta 15: Caso tenha acompanhante o mesmo têm garantido pelo estabelecimento: Alimentação: ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes Acomodações satisfatórias (cadeira reclinável, banheiro, etc.): ( ) Sim ( ) Não Caso não tenha acompanhante (I) Pergunta 16: Você gostaria de ter acompanhante de sua livre escolha? ( ) Sim ( )Não (E/A/I) Pergunta 17: Você pagou por algum procedimento recebido neste atendimento? ( ) Sim ( ) Não (E/A/I) Pergunta 18: EXPECTATIVA: De uma maneira geral, você considera que este estabelecimento é: ( ) Melhor que imaginava ( ) Igual ao que imaginava ( ) Pior que imaginava ( ) Não imaginava



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PESQUISA DAS CONDIÇÕES E RELAÇÕES DE TRABALHO

A Pesquisa das Condições e Relações de Trabalho será realizada através de

questionário aplicado aos profissionais das classes: médica, enfermagem (enfermeiro,

técnico e auxiliar) e administrativa, avaliando o clima organizacional e a percepção frente à

qualidade dos serviços prestados.

Este questionário deverá ser auto-preenchido, ou seja, o avaliador deverá entregar o

questionário para os profissionais para que estes mesmos procedam com o preenchimento.

Desta forma, o ideal é que os profissionais possam realizar este preenchimento em local

reservado, longe de seus superiores e outros colegas, eliminando possíveis interferências.

Para esta pesquisa, será selecionado dentro da amostra que segue abaixo, um

número n de trabalhadores aos quais a pesquisa será aplicada. O trabalhador selecionado

preencherá o formulário sem a necessidade de identificar-se e com a certeza de que as

informações contidas serão mantidas em sigilo e em segurança pelo avaliador.

Seguem algumas recomendações:

• Todas as perguntas deverão ser respondidas. Em hipótese alguma deverá

haver resposta em branco, sob pena de anulação do questionário;

• Cabe apenas uma resposta para cada pergunta;

• O avaliador deverá aguardar o término do preenchimento da pesquisa próximo

ao profissional, pois, possíveis duvidas poderão ocorrer;

• O profissional deverá ser informado que suas respostas serão analisadas em

conjunto com as respostas de outros trabalhadores e que manteremos os

formulários da pesquisa em segurança;

• Após o término do preenchimento de cada formulário, o avaliador deverá

verificar se todas as perguntas foram respondidas e realizar a guarda do

formulário em uma pasta ou urna lacrada.



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QUESTIONÁRIO DA PESQUISA DAS CONDIÇÕES E RELAÇOES DE TRABALHO PERFIL DO TRABALHADOR Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Idade: Profissão: Escolaridade: ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Superior ( ) Pós-graduação Carga horária semanal:

Observação: Preencha necessariamente todos os itens.

1. Qual o tipo de vinculo/contrato formal de trabalho você tem com esse estabelecimento de saúde? ( ) CLT [contratado pelo próprio estabelecimento] ( ) Concursado ( ) Contrato temporário [sem CLT] ( ) Militar ( ) Cargo comissionado ( ) Terceirizado [cont. por emp. prestadora de serviço] ( ) Autônomo2. Como você julga o (a): Carga de trabalho ( ) alta ( ) normal ( ) pouca

Tamanho (dimensionamento) da equipe ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Distribuição das tarefas ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Segurança para execução do trabalho ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Acomodações e mobiliário ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Higiene do ambiente ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Disponibilidade de materiais e equipamentos

( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Salário ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Medicina do trabalho ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Relacionamento com a chefia imediata ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Estimulo do estabelecimento ao seu trabalho

( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

Valorização de seu trabalho ( ) muito bom ( ) bom ( ) regular ( ) ruim ( ) muito ruim

3. As atividades que você realiza estão de acordo com cargo e/ou função para qual foi contratado? ( ) Sim ( ) Não 4. Você se sente motivado neste serviço? ( ) Sempre ( ) Às vezes ( ) Nunca

5. Você participa das reuniões de equipe? ( ) Sempre ( ) Às vezes ( ) Nunca ( ) Não há reuniões 6.Existe um local neste estabelecimento que acolha suas opiniões, reclamações ou dificuldades? ( ) Sim ( ) Não 7.Você utilizaria este estabelecimento de saúde ou indicaria para um amigo ou parente? ( ) Sim ( ) Não

8.De forma geral você considera que este estabelecimento é: ( ) Muito bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim



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METODOLOGIA ESTATÍSTICA PARA AS PESQUISA DE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS

E CONDIÇÕES E RELAÇÕES DE TRABALHO

As pesquisas serão realizadas pelo gestor local em todos os serviços de saúde já

mencionados anteriormente e deverá seguir a metodologia proposta a seguir:

• Amostra Será feita de acordo com o número médio de procedimentos realizados nos tipos de

serviços do estabelecimento de saúde (ambulatório, internação e emergência), em um dia

de atendimento (dados retirados da produção ambulatorial e hospitalar no período de

setembro 2003 a março 2004). A quantidade de entrevistas a serem realizadas, será de

acordo com a tabela abaixo:

Atendimentos realizados (dia) Porcentagem de usuários entrevistados

1 a 10 100 %

11 e 12 90 %

13 a 19 80 %

20 a 30 70 %

31 a 40 60 %


A amostra para a pesquisa das condições e relações de trabalho com os

trabalhadores obedecerá a seguinte tabela:

Funcionários por Classe Profissional

Porcentagem de trabalhadores

1 a 10 100 %

11 e 12 90 %

13 a 19 80 %

20 a 30 70 %

31 a 40 60 %




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• Cálculo Estatístico Metodologia para o cálculo dos resultados: Pontuação:

Variáveis de respostas Pontuação das variáveis assinaladas

5 (cinco) -2 -1 0 +1 +2

4 (quatro) -2 -1 - +1 +2

3 (três) -2 - 0 - +2

2 (dois) -2 - - - +2 Observar as ordens em que os conceitos estão dispostos conforme os valores, isto é,

as variáveis de respostas com conceitos positivos estão diretamente relacionadas aos

valores positivos da tabela, e as variáveis de respostas com conceitos negativos, com os

valores negativos da tabela, respeitando o valor da escala.

Exemplo.:

Cinco quesitos: (+2 ) Muito Bom ( +1 ) Bom ( 0 ) Regular ( -1 ) Ruim ( -2 ) Muito ruim

Quatro quesitos: (+2 ) Muito satisfeito ( +1 ) Satisfeito ( -1 )Insatisfeito ( -2 )Muito insatisfeito

Três quesitos: (+2) Sim (-2) Não (0) às vezes

Dois quesitos: (+2) Sim (-2) Não

O cálculo do resultado final do quesito será dado pela fórmula: soma da pontuação/

número de entrevistados.



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• Intervalo de classes (valores) e conceito dos valores

Número de quesitos

Intervalo das classes dos resultados e porcentagem na representação do intervalo

-2,0 e –1,5 -1,5 e –0,5 -0,5 e +0,5 +0,5 e +1,5 +1,5 e +2,0 5 (cinco)

12,5% 25% 25% 25% 12,5%

-2,0 e –1,5 -1,5 e 0 - 0 e +1,5 +1,5 e +2,0 4 (quatro)

12,5% 37,5% - 37,5% 12,5%

-2 e –0,8 -0,8 e +0,8 +0,8 e +2,0 3 (três)

30% 40% 30%

-2,0 e 0 - - - 0 e 2,0 2 (dois)

50% - - - 50%



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ANEXOS

BASE NORMATIVA

A. CONSTITUIÇÃO FEDERAL

1. TÍTULO VIII – Sessão II – Da Saúde – Artigos 196 a 200

B. LEIS

2. Lei nº 2.604, de 17 de setembro de 1955 - Regula o Exercício da Enfermagem

Profissional.

3. Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957 - Dispõe sobre os conselhos de medicina, e da

outras providencias.

4. Lei nº 5433, de 08 de maio de 1968 - Regula a microfilmagem de documentos oficiais e

da outras providencias.

5. Lei nº 5.905, de 1973 - Dispõe sobre a criação dos Conselhos Federal e Conselhos

Regionais de Enfermagem e dá outras providências.

6. Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975 - Dispõe sobre a organização das ações de

Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece

normas relativas á notificação compulsória de doenças.



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7. Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976 - Ementa Oficial: Ficam sujeitos às normas de

vigilância sanitária instituídas por esta Lei os medicamentos, as drogas, os insumos

farmacêuticos e correlatos, definidos na Lei n.º 5.991, de 17 de dezembro de 1973, bem

como os produtos de higiene, os cosméticos, perfumes, saneantes domissanitários,

produtos destinados à correção estética e outros adiante definidos.

8. Lei nº 6.368, de 21 de outubro de 1976 - Dispõe sobre medidas de prevenção e

repressão ao tráfico ilícito e uso indevido de substâncias entorpecentes ou que

determinem dependência física ou psíquica, e dá outras providências.

9. Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977 - Configura infrações à legislação sanitária federal,

estabelece as sanções respectivas, e dá outras providências.

10. Lei nº 6.514, de 22 de dezembro de 1977 - Altera o Capítulo V do Titulo II da

Consolidação das Leis do Trabalho, relativo a segurança e medicina do trabalho e dá

outras providências.

11. Lei nº 7.410, de 27 de novembro de 1985 - Dispõe sobre a especialização de

Engenheiros e Arquitetos em Engenharia de Segurança do Trabalho, a profissão de

Técnico de Segurança do Trabalho e dá outras providências.

12. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 - Dispõe sobre a regulamentação do exercício da

enfermagem, e dá outras providências.

13. Lei nº 7.649, de 25 de janeiro de 1988 - Estabelece a obrigatoriedade do cadastramento

dos doadores de sangue, bem como a realização de exames laboratoriais no sangue

coletado, visando a prevenir a propagação de doenças, e dá outras providências.

14. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990 - Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do

Adolescente e dá outras providências.



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15. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 - Dispõe sobre a Proteção do Consumidor e dá

outras Providências.

16. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 - Dispõe sobre as condições para a promoção,

proteção e recuperação da saúde, o serviço e o funcionamento dos serviços

correspondentes, e dá outras providências.

17. Lei nº 8.159, de 08 de Janeiro de 1991 - Dispõe sobre a política nacional de arquivos

públicos e privados.

18. Lei nº 8234, de 17 de setembro de 1991 - Regulamenta a profissão de nutricionista e

determina outras providências.

19. Lei n 8.967, de 28 de dezembro de 1994 - Altera a redação do parágrafo único do art. 23

da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do

exercício da enfermagem e dá outras providências.

20. Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997 - Dispõe sobre o Programa de Controle de

Infecções Hospitalares.

21. Lei nº 9.601, de 21 de janeiro de 1998 - Dispõe sobre o contrato de trabalho por prazo

determinado e dá outras providências.

22. Lei nº 9605, de 12 de fevereiro de 1998 - Dispõe sobre as sanções penais e

administrativas derivadas de condutas e atividades lesivas ao meio ambiente, e da outras

providencias.

23. Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999 - Define o Sistema Nacional de Vigilância

Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências.



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24. Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999 - Altera a Lei nº 6.360, de 23 de setembro de

1976, que dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico,

dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá outras

providências.

25. Lei nº 10.205, de 21 de março de 2001 - Regulamenta a coleta, processamento,

estocagem, distribuição e aplicação do sangue e seus hemoderivados e dá outras

providências.

26. Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003 - Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras

providências.

27. Consolidação das Leis do Trabalho.

C. DECRETOS LEGISLATIVOS

28. Decreto nº 20.931, de 11 de janeiro de 1932 - Regula e fiscaliza o exercício da medicina,

da odontologia, da medicina veterinária e das profissões de farmacêutico, parteiro e

enfermeiro, no Brasil, e estabelece penas.

28 A. Decreto número 3.507 da Presidência da República

29. Decreto nº 891, de 25 de novembro de 1938 - Aprova a Lei de fiscalização de

entorpecentes.

30. Decreto n. 5.893, de 19 de outubro de 1943 - Dispõe sobre o serviço, funcionamento e

fiscalização das cooperativas.



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31. Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 - Aprova o Regulamento do Conselho Federal

e Conselhos regionais de Medicina a que se refere à Lei nº 3.268, de 30 de setembro de

1957.

32. Decreto nº 78.992, de 21 de dezembro de 1976 - Regulamenta a Lei n. 6.368, de 21 de

outubro de 1976, que dispõe sobre medidas de prevenção e repressão do tráfico ilícito e

uso indevido de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou

psíquica.

33. Alterada, em 30 de setembro de 2004, pela Norma número 122.

34. Decreto nº 02, de 17 de março de 1992 - Aprova o texto da Convenção nº 155, do

serviço Internacional do Trabalho (OIT), sobre a segurança e saúde dos trabalhadores e

o meio ambiente de trabalho, adotada em Genebra, em 1981, durante a 67ª Seção da

Conferência Internacional do Trabalho.

35. Decreto n° 1.799, de 30 de janeiro de 1996 - Regulamenta a Lei n° 5.433, de 8 de maio

de 1968, que regula a microfilmagem de documentos oficiais, e dá outras providências.

36. Decreto nº 2.490, de 04 de fevereiro de 1998 - Regulamenta a Lei nº 9.601, de 21 de

janeiro de 1998, que dispõe sobre o contrato de trabalho por prazo determinado e dá


37. Decreto nº 3.181, de 23 de setembro de 1999 - Regulamenta a Lei nº 9.787, de 10 de

fevereiro de 1999, que dispõe sobre a Vigilância Sanitária, estabelece o medicamento

genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá


38. Decreto nº 3.990, de 30 de outubro de 2001 - O Sistema Nacional de Sangue,

Componentes e Derivados - SINASAN, integrante do Sistema Único de Saúde - SUS, a

que se refere o art. 8º da Lei nº 10.205, de 21 de março de 2001, tem por finalidades.



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D. PORTARIAS

• Portaria Ministério da Saúde / Gabinete do Ministro

39. Portaria nº 322, de 02 de maio de 1988 - Aprova as normas gerais que regulamentam as

instalações e o funcionamento dos Bancos de Leite Humano, em todo o território

nacional.

40. Portaria nº 1.016, de 26 de agosto de 1993 – Aprova as normas Básicas para

Implantação do Sistema de Alojamento Conjunto.

41. Portaria nº 2.662, de 22 de dezembro de 1995: adota as prescrições da norma técnica

brasileira NBR 13.534: Instalações Elétricas para Estabelecimentos Assistenciais de

Saúde - Requisitos para Segurança, para os projetos de engenharia de instalações

elétricas, de reforma ou de ampliação de estabelecimentos assistenciais de saúde.

42. Portaria nº 2616, de 12 de maio de 1998. Expede, na forma dos anexos I, II, III, IV e V

diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares.

43. Portaria nº 3535, de 02 de setembro de 1998 Estabelece critérios para cadastramento

de centros de atendimento em oncologia.

44. Portaria nº 3.916, de 30 de outubro de 1998 - Aprovar a Política Nacional de

Medicamentos, cuja íntegra consta do anexo desta Portaria.

45. Portaria nº 985, de 05 de agosto de 1999 - Cria o Centro de Parto Normal e estabelece

normas e critérios de inclusão no SUS.



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46. Portaria nº 1.091, de 25 de agosto de 1999 - Cria e estabelece as normas e critérios de

inclusão da Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal no SUS.

47. Portaria nº 1.334, de 17 de novembro de 1999 - Dispõe sobre as transferências do

Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados do Ministério da Saúde e demais

atividades relativas a sangue e hemoderivados, para a Agência Nacional de Vigilância

Sanitária.

48. Portaria nº 1101, de 12 de junho de 2002 - Estabelece, na forma do Anexo desta

Portaria, os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde -

SUS.

49. Portaria nº 1289, de 16 de julho de 2002 - Altera os subitens 3.2.4, 3.3.3, 3.3.3.2,

3.3.3.3, 3.4.5 e 4.1.2, das Normas Específicas para Cadastramento de Centros de Alta

Complexidade em Oncologia, constantes do Anexo I, da Portaria GM/MS Nº 3.535, de 02

de setembro de 1998, publicada no Diário Oficial Nº 196-E, de 14 de outubro de 1998,

que passam a ter a seguinte redação:e julho de 2002.

50. Portaria nº 2.225, de 05 de dezembro de 2002 - Estabelece exigências mínimas para a

estruturação técnico/administrativa das direções dos hospitais vinculados ao Sistema

Único de Saúde.

51. Portaria nº 79, de 31 de janeiro de 2003 - Determina a implantação, no âmbito da

Hemorrede Nacional, nos Serviços de Hemoterapia públicos, filantrópicos, privados

contratados pelo SUS, e exclusivamente privados, da realização dos testes de

amplificação e de detecção de ácidos nucléicos (NAT), para HIV e para HCV, nas

amostras de sangue de doadores.

52. Portaria nº 1168, de 15 de junho de 2004 - Institui a política nacional de Atenção ao

Portador de Doença Renal.



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• Portaria Ministério da Saúde / Secretaria de Atenção à Saúde

53. Portaria nº 72, de 02 de março de 2000 - Estabelece equipe multiprofissional para o

atendimento humanizado ao recém nascido de baixo peso.

54. Portaria n° 788, de 23 de outubro de 2002 - Definir que o Manual de que trata o Artigo 1º

desta Portaria tem a faculdade de estabelecer parâmetros básicos e normas técnicas a

serem observadas pelos gestores do SUS no serviço dos postos de coleta da rede de

laboratórios clínicos.

• Portaria Ministério da Saúde / Secretaria de Vigilância Sanitária

55. Portaria nº 127, de 08 de dezembro de 1995 - Institui o Programa Nacional de Inspeção

em Unidades Hemoterápicas - PNIUH - com o objetivo de executar inspeções para

avaliar a qualidade dos processos nas Unidades Hemoterápicas existentes no País.

56. Portaria nº 2663, de 22 de dezembro de 1995 - Adotar a norma técnica brasileira NBR

IEC 601-1: Equipamento Eletromédico. Parte 1 - Prescrições Gerais para Segurança e

normas técnicas particulares da série IEC 601.2, aprovadas pela Comissão Técnica

referida no artigo 3º desta Portaria.

57. Portaria nº 326, de 30 de julho de 1997 - Condições Higiênicas - Sanitárias e de Boas

Práticas de Fabricação para Estabelecimentos Produtores / Industrializadores de

Alimento.

58. Portaria nº 453, de 01 de junho de 1998 - Aprovar o regulamento técnico "Diretrizes de

Proteção Radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico", parte integrante desta

portaria, que estabelece os requisitos básicos de proteção radiológica em



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radiodiagnóstico e disciplina a prática de raios-X para fins diagnósticos e

intervencionistas.

• Portaria Ministério da Saúde / Secretaria de Vigilância em Saúde

59. Portaria nº 1943, de 18 de outubro de 2001 - Define a relação de doenças de notificação

compulsória para todo o território nacional.

• Portaria Ministério da Saúde / Agência Nacional de Vigilância Sanitária

60. Portaria nº 3432, de 12 de agosto de 1998 - Estabelece critérios de classificação entre

as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo - D.O.U. - Diário Oficial da União.

61. Portaria nº 686, de 27 de agosto de 1998 - Determina a todos os estabelecimentos que

fabriquem, produtos para diagnóstico de uso "in vitro", o cumprimento das diretrizes

estabelecidas pelas "Boas Práticas de Fabricação e Controle em Estabelecimentos de

Produtos para Diagnóstico de uso ‘in vitro’”.

E. RESOLUÇÕES

• Resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Resoluções da

Diretoria Colegiada

62. Resolução - RDC nº 18, de 29 de fevereiro de 2000 - Dispõe sobre Normas Gerais para

funcionamento de Empresas Especializadas na prestação de serviços de controle de

vetores e pragas urbanas.



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63. Resolução - RDC nº 46, de 18 de maio de 2000 - Aprova o Regulamento Técnico para a

Produção e Controle de Qualidade de Hemoderivados de Uso Humano.

64. Resolução - RDC nº 58, de 21 de junho de 2000 - Determinar às farmácias com

manipulação, indústrias farmoquímicas e farmacêuticas, importadoras, fracionadoras,

embaladoras, reembaladoras, armazenadoras e distribuidoras de drogas e insumos

farmacêuticos a comunicação à Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA, das

especificações dos insumos reprovados, baseados em resultados de ensaios analíticos

insatisfatórios, realizados pela própria empresa /estabelecimento ou terceiro contratado.

65. Resolução RDC nº 59, de 27 de junho de 2000. Determina a todos fornecedores de

produtos médicos, o cumprimento dos requisitos estabelecidos pelas "Boas Práticas de

Fabricação de Produtos Médicos”.

66. Resolução - RDC nº 63, de 06 de julho de 2000 – Aprovar o Regulamento Técnico para

fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral.

67. Resolução - RDC nº 35 ANVISA, de 12 de março de 2001 - Fica aprovado o Roteiro de

Inspeção em Serviços de Diálise.

68. Resolução - RDC nº 151, de 21 de agosto de 2001 - Aprovar o Regulamento Técnico

sobre Níveis de Complexidade dos Serviços de Hemoterapia, que consta como anexo.

69. Resolução RDC nº 184, de 22 de outubro de 2001 - Regulamenta o Registro e

Notificação dos Produtos Saneantes Domissanitários e Afins, de Uso Domiciliar,

Institucional e Profissional é efetuado levando-se em conta a avaliação e o

gerenciamento do risco.

70. Resolução - RDC nº 23, de 24 de janeiro de 2002 - Aprovar o Regulamento Técnico

sobre a indicação de uso de crioprecipitado.



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71. Resolução - RDC nº 24, de 24 de janeiro de 2002 - Aprovar o Regulamento Técnico com

a finalidade de obter plasma fresco congelado - PFC, de qualidade, seja para fins

transfusionais seja para a produção de hemoderivados.

72. Resolução – RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, ANVISA - Dispõe sobre o

Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de

projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.

73. Resolução - RDC nº 343, de 13 de dezembro de 2002 - Aprovar o Regulamento Técnico

para a obtenção, testagem, processamento e Controle de Qualidade de Sangue e

Hemocomponentes para uso humano, que consta como Anexo I.

74. Resolução RDC nº 33, de 25 de fevereiro de 2003 - D.O.U de 05/03/2003 Dispõe sobre

o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.

75. Resolução - RDC Nº 189, de 18 de julho de 2003, ANVISA - Dispõe sobre a

regulamentação dos procedimentos de análise, avaliação e aprovação dos projetos

físicos de estabelecimentos de saúde no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, altera

o Regulamento Técnico aprovado pela RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 e dá


76. Resolução RDC nº154 de 15 de junho de 2.004, Estabelece o Regulamento Técnico

para o funcionamento dos Serviços de Diálise.

• Resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Resolução Especial

77. Resolução - RE nº 444, de 31 de agosto de 1999 Adota a norma técnica brasileira NBR

IEC 60601.1:Equipamento Eletromédico. Parte 1 Prescrições Gerais para Segurança e

normas técnicas particulares brasileiras da série NBR IEC 60601.2.



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• Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem

78. Resolução COFEN -146/1992 - Lei 2.604 de 17/09/1955 (Regula o Exercício da

Enfermagem Profissional).

79. Resolução COFEN -240/2000 - Aprova o Código de Ética dos Profissionais de

Enfermagem e dá outras providências.

80. Alterada, em 30 de novembro de 2004, pela Norma número 121. RDC 220 de 21 de

setembro de 2004 que aprova o regulamento técnico dos serviços de terapia

antineoplásica.

81. Resolução COFEN - nº 281/2003 Dispõe sobre a repetição/cumprimento

da prescrição medicamentosa por profissional da área de saúde.

82. Resolução COFEN - nº 288/2004 O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso

de suas atribuições Legais e Regimentais; CONSIDERANDO a Lei nº. 10.048/2000, no

seu art. 1º; CONSIDERANDO a Lei nº. 10.741/2003, que dispõe sobre o Estatuto do

Idoso, em diversos de seus dispositivos; CONSIDERANDO deliberação unânime do

Plenário, em sua Reunião Ordinária nº. 316.

• Resoluções do Conselho Federal de Medicina

83. RESOLUÇÃO CFM nº 813/1977 - Determina que os resultados das análises e

pesquisas clínicas em várias áreas sejam fornecidos sob a forma de laudos médicos.

(DOU, Seção I, parte II, de 14-12-77).



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84. RESOLUÇÃO CFM nº 997/1980 - Cria nos CRMs e no CFM, os Cadastros Regionais e

o Cadastro Central dos Estabelecimentos de Saúde de Direção Médica. (DOU, Seção I,

parte II, de 24-06-80).

85. RESOLUÇÃO CFM nº 1.124/1983 - Estrutura o Corpo Clínico dos Estabelecimentos de

Saúde, disciplina a admissão e exclusão dos seus membros em registro do Regimento

Interno.

86. RESOLUÇÃO CFM nº 1.363/1993 - Determina normas aos médicos que praticam

anestesia.

87. RESOLUÇÃO CFM nº 1.473 /1997 - Determina a competência e responsabilidade sobre

emissão dos Laudos Citohistoanatomopatológicos.

88. RESOLUÇÃO CFM 1493 / 1998 - Determina ao Diretor Clínico do estabelecimento de

saúde que tome providências cabíveis para que todo paciente hospitalizado tenha seu

médico assistente responsável, desde a internação até a alta e que assegure

previamente as condições para a realização do ato médico nas cirurgias eletivas.

89. RESOLUÇÃO CFM nº 1.627/2001 - Define o ato profissional de médico como todo

procedimento técnico-profissional praticado por médico legalmente habilitado

90. RESOLUÇÃO CFM nº 1638 / 2002 - Define prontuário médico e torna obrigatória a

criação da Comissão de Prontuário nas instituições de saúde.

91. RESOLUÇÃO CFM 1657 / 2002 - Estabelece normas de organização, funcionamento e

eleição, competências das Comissões de Ética Médica dos estabelecimentos de saúde,

e dá outras providências.

92. RESOLUÇÃO CFM 1.670/2003 - Sedação profunda só pode ser realizada por médicos

qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização,



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ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o

procedimento que exige sedação.

• Resolução do Conselho Federal de Nutrição

93. Resolução 075/1987 de 11/08/87 (d.o.u. 01/09/87) - dispõe sobre a responsabilidade

técnica do nutricionista quanto à atividade/estágio de nutrição.

94. Resolução 218/99 de 25/03/99 (d.o.u. 01/04/99) - dispõe sobre critérios para assunção

de responsabilidade técnica no exercício das atividades do nutricionista.

95. Resolução 223/1999 de 13/07/99 (d.o.u. 02/09/99) - dispõe sobre o exercício profissional

do nutricionista na área de nutrição clínica e dá outras providências.

96. Resolução 227/1999 de 24/10/99 (d.o.u. 05/11/99) – dispõe sobre o registro e

fiscalização profissional de técnicos da área de alimentação e nutrição, e dá outras

providências.

97. Resolução 304/2003 de 26/02/03 (D.O.U. 28/02/2003) - dispõe sobre critérios para

prescrição dietética na área de nutrição clínica e dá outras providências.

• Resolução do Conselho Nacional de Saúde

98. Resolução nº 6, de 21 de dezembro de 1988 CNS - Conselho Nacional de Saúde

Aprova as normas técnicas gerais de radio-proteção, que com esta baixam, visando a

defesa da saúde dos pacientes, indivíduos profissionalmente expostos, e do público em

geral, para cumprimento do disposto no art. 9º do Decreto nº 81.384 de 22 de fevereiro

de 1978. D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 05 de janeiro de 1988



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F. NORMAS

• Normas do Ministério da Saúde 99. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – 1996

100. Norma Operacional da Assistência à Saúde – 01/2002

• Normas do Ministério do Trabalho 101. Normas Regulamentadoras de Segurança e Saúde no Trabalho

• Normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear

102. NE - 3.01 Diretrizes Básicas de Radioproteção NE - 3.01 Posição Regulatória 3.01 /

001.

103. NE - 3.02 Serviços de Radioproteção.

104. NN - 3.03 Certificação da Qualificação de Supervisores de Radioproteção.

105. NN - 3.05 Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Medicina

Nuclear.



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106. NE - 3.06 Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Radioterapia.

107. NN - 6.01 Requisitos para o Registro de Pessoas Físicas para o Preparo, Uso e

Manuseio Fontes Radioativas.

• CÓDIGOS DE ÉTICA

108. Código de Ética Médica

109. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

110. Código de Ética Profissional do Nutricionista

111. Código de Ética Profissional dos Técnicos em Nutrição e Dietética

• MANUAIS

112. Manual de Lavanderia Hospitalar – 1986 – Ministério da Saúde.

113. MINISTÉRIO DA SAÚDE; Processamento de Artigos e Superfícies em

Estabelecimentos de Saúde - Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. 2a edição.

Brasília - DF, 1994.

114. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar – 2003.

115. Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares 4ª

Edição, 2003.



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116. Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Hemoterapia 1ª

Edição, 2003.

117. Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Laboratórios

Clínicos 1ª Edição, 2003.

118. Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Nefrologia e

Terapia Renal Substitutiva 1ªEdição, 2003.

119. Portaria nº 479, de 15 de abril de 1999 Cria mecanismos para a implantação dos

Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar em Atendimento de Urgências e Emergências.

120. Portaria nº 2048, Gabinete do Ministro, de 05 de novembro de 2002. Art. 1º Aprovar, na

forma do Anexo desta Portaria, o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de

Urgência e Emergência.

121. Resolução da Diretoria Colegiada – ANVISA – número 220, de 21 de setembro de

2004. Aprova regulamento técnico de funcionamento de terapia anti-neoplásica.

122. Resolução COFEN número 293/2004. Fixa e estabelece parâmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas unidades assistenciais das instituições de saúde e assemelhados. 123. Portaria número 344 da Secretaria de Vigilância á Saúde de 12 de maio de 1998. Aprova regulamento técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos á controle especial.

ediÇÃo 2004/2005 brasília – df 2004 - controle de acessos · d. portarias ... nobs e norma...

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