NORMAS OPERACIONAIS NORMAS OPERACIONAIS BÁSICASBÁSICAS

Daniela de Daniela de SouzaSouza

Normas Operacionais BásicasNormas Operacionais BásicasNOBsNOBs

Instrumento Jurídico institucional, editado pelo MS, após Instrumento Jurídico institucional, editado pelo MS, após amplo processo de discussão com demais gestores e amplo processo de discussão com demais gestores e outros segmentos da sociedade, negociado e pactuado outros segmentos da sociedade, negociado e pactuado na Tripartite e aprovado no CNS (exceção da 91 e 92)na Tripartite e aprovado no CNS (exceção da 91 e 92)

Objetivos:Objetivos:

- Aprofundar e reorientar a implementação do SUS- Aprofundar e reorientar a implementação do SUS

- Definir novos objetivos estratégicos, - Definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes e movimentos tático-operacionaisprioridades, diretrizes e movimentos tático-operacionais

- Regular as relações entre seus gestores- Regular as relações entre seus gestores

- Normatizar o SUS- Normatizar o SUS

NOBS- FINALIDADENOBS- FINALIDADEdefiniram as competências de cada esfera definiram as competências de cada esfera

de governo e as condições necessárias de governo e as condições necessárias para que estados e municípios pudessem para que estados e municípios pudessem assumir as novas atribuições no processo assumir as novas atribuições no processo de implantação do SUS.de implantação do SUS.

Definiram critérios para que estados e Definiram critérios para que estados e municípios se habilitassem a receber municípios se habilitassem a receber repasses de recursos do FUNDO repasses de recursos do FUNDO NACIONAL DE SAÚDE para SEUS NACIONAL DE SAÚDE para SEUS RESPECTIVOS FUNDOS DE SAÚDE.RESPECTIVOS FUNDOS DE SAÚDE.

NOBS-HABILITAÇÃONOBS-HABILITAÇÃO

Foi condicionada ao cumprimento de Foi condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e ao uma série de requisitos e ao compromisso de assumir um compromisso de assumir um CONJUNTO DE RESPONSABILIDADES CONJUNTO DE RESPONSABILIDADES referentes a gestão do SUS.referentes a gestão do SUS.

Conceito de “Gestão” e Conceito de “Gestão” e “Gerência”“Gerência”

Gerência: Gerência: a NOB conceitua gerência como a administração a NOB conceitua gerência como a administração

de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituição, Unidade Básica Saúde,etc); hospital, instituição, Unidade Básica Saúde,etc); que se caracteriza como prestadores do Sistemaque se caracteriza como prestadores do Sistema

Gestão: Gestão: como a atividade e responsabilidade de comandar como a atividade e responsabilidade de comandar

um sistema de saúde (municipal, estadual ou um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional), exercendo as funções de coordenação, nacional), exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoriaacompanhamento, controle, avaliação e auditoria

NOB 91/92NOB 91/92

Equipara prestadores públicos e privados (atenção: refere-Equipara prestadores públicos e privados (atenção: refere-se a prestadores)se a prestadores) pagamento por produção pagamento por produção (SIA/SUS).(SIA/SUS).

Gestão do SUS ainda muito centralizada no nível federal Gestão do SUS ainda muito centralizada no nível federal (INAMPS, extinto em 93)(INAMPS, extinto em 93)

Municípios: essencialmente gerentes de unidades: portanto Municípios: essencialmente gerentes de unidades: portanto ainda prestadoresainda prestadores

Estados: alguns já assumem gestão (SUDS/1987); a maioria Estados: alguns já assumem gestão (SUDS/1987); a maioria continua como prestadorcontinua como prestador

Para ter recursos: Fundo de Saúde e Conselho de Saúde . Para ter recursos: Fundo de Saúde e Conselho de Saúde . Porém, habilitado ou não o município (seus prestadores) Porém, habilitado ou não o município (seus prestadores) recebiam os recursos federais. Até 1993, pouco mais de recebiam os recursos federais. Até 1993, pouco mais de 1000 municípios se habilitam1000 municípios se habilitam

NOB 93NOB 93 Desencadeia processo de municipalização da gestão com Desencadeia processo de municipalização da gestão com

habilitação dos municípios nas condições de gestão criadas habilitação dos municípios nas condições de gestão criadas (incipiente, parcial e semiplena)(incipiente, parcial e semiplena)

Cria transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto Cria transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global da assistência para municípios em gestão semiplenaglobal da assistência para municípios em gestão semiplena

Habilita municípios como gestores, criando a terceira instância Habilita municípios como gestores, criando a terceira instância gestora do SUSgestora do SUS

Frágil definição do papel dos estados, que entretanto também Frágil definição do papel dos estados, que entretanto também passam a assumir seu papel de gestor do sistema estadual de passam a assumir seu papel de gestor do sistema estadual de saúdesaúde

São constituídas as Comissões Intergestores Bipartites (de âmbito São constituídas as Comissões Intergestores Bipartites (de âmbito estadual) e Tripartite (nacional), como importantes espaços de estadual) e Tripartite (nacional), como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração entre os gestores.negociação, pactuação, articulação, integração entre os gestores.

OBS: a princípio, estas comissões tinham como objetivo ajudar os OBS: a princípio, estas comissões tinham como objetivo ajudar os municípios e estados a se estruturarem e evoluirem nas condições municípios e estados a se estruturarem e evoluirem nas condições de gestão propostas. Tinham uma atuação de caráter provisóriode gestão propostas. Tinham uma atuação de caráter provisório

Situação em 1996Situação em 1996

DESCENTRALIZAÇÃO DESCENTRALIZAÇÃO para os municípios em para os municípios em evolução evolução

Objetivos Gerais da NOB 96Objetivos Gerais da NOB 96

Promover e consolidar oPromover e consolidar o pleno exercício pleno exercício,, por por parte do parte do poder público municipalpoder público municipal, da função , da função de de gestorgestor da atenção à saúde de seus da atenção à saúde de seus habitantes com a respectiva redefinição das habitantes com a respectiva redefinição das responsabilidades dos estados e da União.responsabilidades dos estados e da União.

Caracterizar a responsabilidade sanitária de Caracterizar a responsabilidade sanitária de cada gestor (diretamente ou garantindo a cada gestor (diretamente ou garantindo a referência) explicitando um novo pacto referência) explicitando um novo pacto federativo para a saúdefederativo para a saúde

REORGANIZAR O MODELO ASSISTENCIAL, REORGANIZAR O MODELO ASSISTENCIAL, DESCENTRALIZANDO AOS MUNICÍPIOS A DESCENTRALIZANDO AOS MUNICÍPIOS A RESPONSABILIDADE PELA GESTÃO E RESPONSABILIDADE PELA GESTÃO E EXECUÇÃO DIRETA DA ATENÇÃO BÁSICA DE EXECUÇÃO DIRETA DA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDESAÚDE

Aumentar a participação % da TRANSFERÊNCIA Aumentar a participação % da TRANSFERÊNCIA REGULAR E AUTOMÁTICA (FUNDO A FUNDO) dos REGULAR E AUTOMÁTICA (FUNDO A FUNDO) dos recursos federais a estados e municípios, reduzindo recursos federais a estados e municípios, reduzindo a transferência por remuneração por serviços a transferência por remuneração por serviços produzidos (ou pagamento por produção)produzidos (ou pagamento por produção)

Fortalecer a gestão do SUS, compartilhada entre os Fortalecer a gestão do SUS, compartilhada entre os governos municipais, estaduais e federal, através governos municipais, estaduais e federal, através das COMISSÕES INTERGESTORES TRIPARTITE E das COMISSÕES INTERGESTORES TRIPARTITE E BIPARTITES, como espaços BIPARTITES, como espaços permanentes permanentes de de negociação e pactuação entre gestoresnegociação e pactuação entre gestores

Estabelecer vínculo entre o cidadão e o SUS, Estabelecer vínculo entre o cidadão e o SUS, conferindo visibilidade quanto a autoridade conferindo visibilidade quanto a autoridade responsável pela sua saúde, promovendo o responsável pela sua saúde, promovendo o cadastramento e adscrição da clientela e criando o cadastramento e adscrição da clientela e criando o Cartão SUS-MunicipalCartão SUS-Municipal

Estratégias da NOB 96Estratégias da NOB 96

Estabelecer a Estabelecer a direção única em direção única em cada nívelcada nível de governode governo, garantindo , garantindo ao gestor todos os instrumentos ao gestor todos os instrumentos necessários para exercício das necessários para exercício das

funções sob sua responsabilidadefunções sob sua responsabilidade

Regulamentar as Regulamentar as relações entre relações entre gestoresgestores (entre os sistemas (entre os sistemas municipais e destes com as municipais e destes com as instâncias estadual federal), instâncias estadual federal),

destacando:destacando:

Unidades produtoras de serviços

Estatais (municipais, estaduais ou nacionais) ou privadas (conveniadas ou

contratadas)

Gestor do sistema municipal (SMS)Gestor do sistema municipal (SMS)

Sempre é estatal (responsável pela saúde de seus habitantes)

Prestadores de serviços são Prestadores de serviços são subordinados ao GESTOR DO subordinados ao GESTOR DO MUNICÍPIO.MUNICÍPIO.

O PAGAMENTO a um PRESTADOR por O PAGAMENTO a um PRESTADOR por serviços realizados somente é feito serviços realizados somente é feito pelo GESTOR DO MUNICÍPIO onde pelo GESTOR DO MUNICÍPIO onde está localizado; ou excepcionalmente está localizado; ou excepcionalmente pelo estado ou MS, quando o pelo estado ou MS, quando o município não estiver habilitado para município não estiver habilitado para taltal

A REFERÊNCIA DE PACIENTE a serviço em OUTRO A REFERÊNCIA DE PACIENTE a serviço em OUTRO MUNICÍPIO se dá exclusivamente através da MUNICÍPIO se dá exclusivamente através da relação GESTOR-GESTORrelação GESTOR-GESTOR

As RELAÇÕES ENTRE MUNICÍPIOS são mediadas As RELAÇÕES ENTRE MUNICÍPIOS são mediadas pelo ESTADO, que coordena o sistema estadual pelo ESTADO, que coordena o sistema estadual de saúdede saúde

As RELAÇÕES ENTRE ESTADOS são mediadas pelo As RELAÇÕES ENTRE ESTADOS são mediadas pelo MS, que coordena o sistema nacional de saúdeMS, que coordena o sistema nacional de saúde

O principal instrumento formalizador O principal instrumento formalizador das relações é a Programação das relações é a Programação Pactuada e Integrada - PPIPactuada e Integrada - PPI

Estratégias da NOB 96Estratégias da NOB 96

Aprimorar o planejamento e elaborar a Programação Aprimorar o planejamento e elaborar a Programação Pactuada (entre gestores) e Integrada (entre as instâncias Pactuada (entre gestores) e Integrada (entre as instâncias de governo) – PPI :de governo) – PPI :

A PPI, como instrumento negociado entre gestores, A PPI, como instrumento negociado entre gestores, traduz as responsabilidades, objetivos, metas, referências traduz as responsabilidades, objetivos, metas, referências intermunicipais, recursos e tetos orçamentários e intermunicipais, recursos e tetos orçamentários e financeiros, em todos os níveis de gestão. Expressa a financeiros, em todos os níveis de gestão. Expressa a garantia de acesso universal aos serviços de saúde, garantia de acesso universal aos serviços de saúde, diretamente ou por referência a outro município, sempre diretamente ou por referência a outro município, sempre por intermédio da relação gestor-gestor. O processo de por intermédio da relação gestor-gestor. O processo de elaboração deve ser ascendente, com base municipal elaboração deve ser ascendente, com base municipal respeitando a autonomia de cada gestor. A PPI envolve respeitando a autonomia de cada gestor. A PPI envolve todas as atividades do SUS, buscando a integralidade das todas as atividades do SUS, buscando a integralidade das ações. Observa critérios definidos nas CIB e CIT e sã ações. Observa critérios definidos nas CIB e CIT e sã aprovadas nos respectivos Conselhosaprovadas nos respectivos Conselhos

Estratégias da NOB 96Estratégias da NOB 96

Transferir a curto prazo, para a grande maioria Transferir a curto prazo, para a grande maioria dos municípios brasileiros, a responsabilidade dos municípios brasileiros, a responsabilidade DA DA GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA AMBULATORIALAMBULATORIAL, descentralizando os respectivos , descentralizando os respectivos instrumentos de gestão para o exercício desta instrumentos de gestão para o exercício desta responsabilidaderesponsabilidade

Transferir aos municípios habilitados como Transferir aos municípios habilitados como gestores da atenção básica, os recursos gestores da atenção básica, os recursos financeiros relativos a esta responsabilidade financeiros relativos a esta responsabilidade (PAB)(PAB) de forma regular, direta e automática, de forma regular, direta e automática, fundo a fundofundo a fundo

Reorganizar a GESTÃO DOS PROCEDIMENTOS DE Reorganizar a GESTÃO DOS PROCEDIMENTOS DE MÉDIA COMPLEXIDADE AMBULATORIAL, abrindo-MÉDIA COMPLEXIDADE AMBULATORIAL, abrindo-se a possibilidade de se a possibilidade de transferência direta e transferência direta e automática automática (fundo a fundo) aos estados (fundo a fundo) aos estados habilitados nos termos desta NOB, dos recursos habilitados nos termos desta NOB, dos recursos correspondentes a esta responsabilidade correspondentes a esta responsabilidade (FAE: (FAE: Fração Ambulatorial EspecializadaFração Ambulatorial Especializada))

Reorganizar a gestão dos Reorganizar a gestão dos procedimentos de alto procedimentos de alto custo/complexidade ambulatorial,custo/complexidade ambulatorial, com a criação com a criação da da APAC (autorização de procedimentos de APAC (autorização de procedimentos de alto custo)alto custo)

Estratégias da NOB 96Estratégias da NOB 96

Incorporar as ações de Vigilância Sanitária criando o Teto Incorporar as ações de Vigilância Sanitária criando o Teto Financeiro de Vigilância Sanitária, Piso Básico de Vigilância Financeiro de Vigilância Sanitária, Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS)Sanitária (PBVS)

Incorporar as ações de Epidemiologia e Controle de Incorporar as ações de Epidemiologia e Controle de Doenças, através do TETO FINANCEIRO DE EPIDEMIOLOGIA Doenças, através do TETO FINANCEIRO DE EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE DOENÇASE CONTROLE DE DOENÇAS

Promover a REORGANIZAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO, Promover a REORGANIZAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO, adotando-se como estratégia principal a ampliação de adotando-se como estratégia principal a ampliação de cobertura do PSF e do PACS, e criação de um incentivo cobertura do PSF e do PACS, e criação de um incentivo financeiro de acordo com a população efetivamente financeiro de acordo com a população efetivamente cobertacoberta

Estratégias da NOB 96Estratégias da NOB 96

Aprimorar a organização e operação dos Aprimorar a organização e operação dos Sistemas de Controle, Avaliação e Auditoria, Sistemas de Controle, Avaliação e Auditoria, integrando as ações dos municípios com as dos integrando as ações dos municípios com as dos estados e MSestados e MS

Obs.: o Obs.: o cadastro de unidades prestadoras de cadastro de unidades prestadoras de serviços serviços é requisito para a programação, é requisito para a programação, contratação e controle.contratação e controle.

O Gestor deve manter atualizado o banco de O Gestor deve manter atualizado o banco de dados nacional. dados nacional.

As ações de auditoria são regulamentadas pelo As ações de auditoria são regulamentadas pelo Sistema Nacional de Auditoria e constituem Sistema Nacional de Auditoria e constituem responsabilidades das 3 esferasresponsabilidades das 3 esferas

Estratégias da NOB 96Estratégias da NOB 96

Aumentar a transferência regular e automática (fundo a Aumentar a transferência regular e automática (fundo a fundo) dos recursos federais a estados e municípiosfundo) dos recursos federais a estados e municípios

Obs.: esta NOB, além do Teto Financeiro da Assistência (já Obs.: esta NOB, além do Teto Financeiro da Assistência (já existente na NOB-93), inclui nesta modalidade os existente na NOB-93), inclui nesta modalidade os seguintes mecanismos: PAB, FAE, Incentivo ao PSF e seguintes mecanismos: PAB, FAE, Incentivo ao PSF e PACS, IVR, PBVS PACS, IVR, PBVS

Definir as responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Definir as responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condições de Gestão:Condições de Gestão:

- Municípios: *Gestão Plena da Atenção Básica- Municípios: *Gestão Plena da Atenção Básica *Gestão Plena do Sistema Municipal*Gestão Plena do Sistema Municipal

- Estados: * Gestão Avançada do Sistema Estadual- Estados: * Gestão Avançada do Sistema Estadual * Gestão Plena do Sistema Estadual* Gestão Plena do Sistema Estadual

Instrumentos para o custeio da assistência Instrumentos para o custeio da assistência ambulatorial e hospitalarambulatorial e hospitalar

1.1. Por transferência regular e automática Fundo a Por transferência regular e automática Fundo a FundoFundo

PAB – Piso Assistencial Básico:PAB – Piso Assistencial Básico: - montante de recursos financeiros destinado ao custeio - montante de recursos financeiros destinado ao custeio

dos procedimentos da atenção básica, de dos procedimentos da atenção básica, de responsabilidade tipicamente municipal, definidos pela responsabilidade tipicamente municipal, definidos pela CITCIT

- O PAB é transferido diretamente ao município habilitado; - O PAB é transferido diretamente ao município habilitado; e diretamente ao respectivo estado quando o município e diretamente ao respectivo estado quando o município não for habilitadonão for habilitado

PAB=parte fixa + parte PAB=parte fixa + parte variável variável

PAB=PAB FIXO + PAB VARIÁVELPAB=PAB FIXO + PAB VARIÁVEL

PAB variávelPAB variável

Ações de incentivo a:Ações de incentivo a:PACS;PACS;PSF;PSF;Programa de combate as carências Programa de combate as carências

nutricionais;nutricionais;Ações Básicas de vigilância sanitária;Ações Básicas de vigilância sanitária;Assistência farmacêutica básicaAssistência farmacêutica básicaAções básicas de vigilância Ações básicas de vigilância

epidemiológica e ambiental.epidemiológica e ambiental.

Incentivo ao PSF e PACS:Incentivo ao PSF e PACS:

- adicional percentual ao valor do PAB - adicional percentual ao valor do PAB variável por grupo de população variável por grupo de população efetivamente coberta por estes programasefetivamente coberta por estes programas

- Estes adicionais são limitados a 80% do - Estes adicionais são limitados a 80% do valor do PAB para o PSF; e 30 % para o valor do PAB para o PSF; e 30 % para o PACSPACS

- Os incentivos do PSF e do PACS não - Os incentivos do PSF e do PACS não são acumulativos para uma mesma são acumulativos para uma mesma populaçãopopulação

2.2. Remuneração por serviços produzidosRemuneração por serviços produzidos

Remuneração das internações hospitalares:Remuneração das internações hospitalares:

- O pagamento dos valores apurados por intermédio do - O pagamento dos valores apurados por intermédio do SIH, relativos ao conjunto de procedimentos realizados SIH, relativos ao conjunto de procedimentos realizados em uma internação hospitalar, é realizado diretamente em uma internação hospitalar, é realizado diretamente ao prestador, com base na ao prestador, com base na AIHAIH (documento de (documento de autorização e fatura) autorização e fatura)

Procedimentos ambulatoriais de alto Procedimentos ambulatoriais de alto custo/complexidade:custo/complexidade:

- Procedimentos do SIA/SUS a serem definidos pela CIT- Procedimentos do SIA/SUS a serem definidos pela CIT - Serão pagos através da - Serão pagos através da APAC APAC (autorização de (autorização de

procedimentos de alto custo)procedimentos de alto custo)

Condições de Gestão desta Condições de Gestão desta NOBNOB

Municípios:Municípios:

1.1. Gestão Plena da Atenção BásicaGestão Plena da Atenção Básica

2.2. Gestão Plena do Sistema MunicipalGestão Plena do Sistema Municipal

Estados:Estados:

1.1. Gestão Avançada do Sistema EstadualGestão Avançada do Sistema Estadual

2.2. Gestão Plena do Sistema EstadualGestão Plena do Sistema Estadual

Obs.: - os municípios e estados habilitados na NOB-93 poderão Obs.: - os municípios e estados habilitados na NOB-93 poderão permanecer, temporariamente na respectiva condição de gestãopermanecer, temporariamente na respectiva condição de gestão

- os municípios não habilitados em nenhuma condição serão - os municípios não habilitados em nenhuma condição serão considerados prestadores, cabendo ao estado a gestão nestes locaisconsiderados prestadores, cabendo ao estado a gestão nestes locais

- os estados não habilitados serão considerados em gestão - os estados não habilitados serão considerados em gestão convencionalconvencional

Responsabilidades, Requisitos e Prerrogativas de cada uma Responsabilidades, Requisitos e Prerrogativas de cada uma