anÁlise da noas 2002 roteiro de anÁlise: princÍpios
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GILSON CARVALHO
ANÁLISE DA NOAS - 2002
ROTEIRO DE ANÁLISE:
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO DIREITO À SAÚDE NO BLOCO DE CONSTITUCIONALIDADE
2. OS ANTECEDENTES DA NOAS: NOBS
3.A NOAS - DA 2001 À 2002 MODIFICADA PELAS PORTARIAS DE 2003
4.DOCUMENTOS COMPLEMENTARES À NOAS: AGENDA, METAS, PLANO
5. A REGIONALIZAÇÃO NA NOAS : PDR
6. A OPERACIONALIZAÇÃO DA NOAS· PPI
7. AVALIAÇÕES SOBRE A NOAS:1Q
8. OPINIÕES SOBRE A NOAS:
A OFICIAL: MINISTÉRIO DA SAÚDE - RENILSON REHEM
A OPINIÃO DO CONASEMS-JORGE SOLLA
OPINIÕES DESFAVORÁVEIS: BETH BARROS- GILSON CARVALHO
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, , ' , 1. PRINCIPIOS BASICOS DO DIREITO A SAUDE NO BLOCO DE CONSTITUCIONAUDADE
Centenas e milhares de brasileiros participaram, participam e participarão desta luta por conquista do direito à saúde da população brasileira. Luta individual ou num coletivo por vezes nominado e muitas outras não: Movimento da Reforma Sanitária, Movimento Municipalista, Movimento de Saúde, Movimento Sanitário.
Conquistou-se a partir de 1988, um bloco de constitucionalidade da saúde, com um horizonte excelente, invejado por inúmeros paíSES. Muita coisa ótima e boa, aplicável, exeqüível.
O desafio é concretizar esta legislação. Implantar e implementar o SUS. Um ) SUS multifacetado, multicolorido pois, adaptado, a tempo e lugar, neste
Brasil. Vários e diversos mundos num só. Espinha dorsal única, como manda a Constituição Federal, mas ramificações com a fisionomia de cada tempo e lugar. Tudo SUS. Tudo único em cerne e essência. Genótipo único e fenótipos vários.
)
É necessário que todos tenham à mão o que caracteriza a espinha dorsal, a essência do SUS. O norte para que, a cada ação velha ou nova, se analise o cumprimento da lei.
Abaixo, uma lista de checagem da essência para ser aplicada a todas as atuais ações e programas, finalísticos ou operacionais, do Ministério da Saúde. Não tem a pretensão de única nem a melhor, mas pode ser um bom começo.
, UST A DE CHECAGEM DOS PRINCIPIOS CONSTITUCIONAIS DO SUS
1.A seguridade Social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, previdência e à assistência social. (CF 194)
2.Saúde como direito social (Cf art.6)
3.Saúde direito de todos. (CF art.196)
4.Saúde dever do Estado. (CF art.196)
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5.Condicionantes e determinantes: econômico e social que visem redução de risco de doenças e agravos. ( CF art .196)
6.ACESso universal e igualitário. (CF art.196)
?.Ações de promoção (causas) proteção(riscos) e recuperação(agravos). (CF art. 196)
8.Ações e serviços de saúde (públicos e privados) são de relevância pública. (CF art. 197)
9.São funções institucionais do Ministério PúbJico ... zelar pelo efetivo respeito, dos poderes públicos e dos serviços de relevância pública, aos direitos assegurados nesta constituição, promovendo as medidas necessárias à sua garantia. (CF art.129)
10.Poder público dispõe sobre regulamentação, fiscalização e controle e execução. (CF art.197)
11.A execução deve ser feita diretamente ou através de terceiros e também por pessoa física e jurídica de direito privado. (CF art.197)
12.Ações e serviços públicos de saúde integram rede regionaHzada e hierarquizada e constituem um sistema único. (CF art. 198)
13.Descentralização (direção única em cada esfera de governo). (CF art. 198)
14.Compete aos Municípios prestar serviços de atendimento à saúde da população. (CF.30, VII)
15. Compete à União e aos Estados prestar cooperação técnica e financeira aos municípios. (CF.30, VII)
16. Compete à União instituir diretrizes para o saneamento básico.(CF 21)
J 17.Compete privativamente à União legislar sobre Seguridade Social (saúde, previdência e assistência social). CF 22, XXIII)
18.Compete à União, Estados e Df, legislar concorrentemente sobre proteção e defesa da saúde. ( CF 2 4, XII)
19.Integralidade (prioridade para o preventivo sem prejuízo do assistencial). (CF art. 198)
20.Participação da comunidade. {CF art.198)
21.Assegurada participação dos trabalhadores e empregadores nos colegiados de órgãos públicos em que seus interesses profissionais ou previdenciários sejam objeto de discussão e deliberação. (CF, 10)
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22.A lei disciplinará as formas de participação do usuário na administração pública direta e indireta regulando; reclamações da prestação de serviços públicos, do aCESso a registros públicos e informações de atos do governo, representação contra exercício negligente ou abusivo de cargo, emprego ... (CF, 37, §3)
23.Qualquer cidadão, partido político, associação ou sindicato é parte legítima para, na forma da lei, denunciar irregularidades ou ilegalidades perante o TCU.(CF, 74 § 2)
24.Seguridade Social... Caráter democrático e descentralizado da administração, mediante gestão quadripartite, com a participação dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do Governo, nos órgãos colegiados. (CF, 194, VII)
) 25.Financiamento tripartite (União, Estados e Municípios) (CF 198 § 1)
26. Recursos da seguridade e de outras fontes. (CF art. 198)
27. A Seguridade Social será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, mediante recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do DF e dos Municípios e das seguintes contribuições sociais;CEESF, COFINS, CSSLL, e.Prognósticos. (Cf 195)
28. A lei definirá os critérios de transferência de recursos do SUS da União para Estados e DF e Municípios e dos Estados para Municípios, observada a respectiva contrapartida de recursos.(CF 195, §10) (recepcionou a legislação existente 8080 e 8142)
29. Recursos mínimos aplicados em saúde; 2000, o empenhado em 1999 mais 5%. Do ano 2001 ao ano de 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do PIB. (CF. ADCT.77, I, b)
30. Dos recursos da União 15% serão aplicados nos municípios, segundo critério populacional, em ações e serviços básicos de saúde, na forma da Lei. (CF. ADCT.77, § 3)
31. Lei Complementar estabelecerá os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, DF e Municípios e dos Estados destinados a seus respectivos municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais. (CF, 198 §3, Il) (recepcionada a 8080 e 8142)
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32. Lei Complementar estabelecerá ... as normas de fiscalização, avaliação e controle das despeSAS com saúde, nas esferas federal, estadual, distrital e municipal. (CF, 198 §3, III) (recepcionada a 8080, 8689)
33.A assistência é livre à iniciativa privada. (CF art. 199)
34.0 privado pode ser complementar ao público tendo preferência as entidades f iJantrópicas e as sem fins lucrativos. ( CF art.199)
35.Vedada a destinação de recursos públicos para auxílio ou subvenção às instituições privadas com fins lucrativos.
36.Vedada participação de capital estrangeiro na assistência à saúde exceto no previsto em lei. (CF art. 199)
37.Deverá ser feita Jei sobre transplantes e processamento de sangue (ambas existentes hoje). (CF art. 199)
38.Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde. (CF art.200)
39. Participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos. (CF art.200)
40.Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica e saúde do trabalhador. (CF art.200)
41. Ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde. (CF art.200)
42. Participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico. (CF art.200)
43. Incrementar o desenvolvimento científico e tecnológico. (CF art.200)
44. Fiscalizar e inspecionar alimentos, bebidas e águas de consumo. (CF art. 200)
45. Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos.· (CF art.200)
46. Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. ( CF art.200)
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, LEIS MAIS IMPORTANTES DA SAUDE:
Centenas de explicitações foram posteriormente feitas na legislação pós constitucional do SUS onde se destacam as leis:
1.Lei 8080 tem maior amplitude e regulamenta praticamente todo o sistema de saúde: disposições gerais e preliminares, objetivos e atribuições, princípios e diretrizes, organização, direção e gestão, competências e atribuições, serviços privados de assistência à saúde (funcionamento e participação complementar), recursos humanos, financiamento (dos recursos, da gestão financeira, do planejamento e do orçamento) e finalmente das disposições transitórias.
) 2.Lei 8142 é complementar, de menor tamanho e trata de dois assuntos não contemplados na 8080 , pois foram vetados pelo presidente. depois de um acordo chegou-se à conclusão de fazer uma outra lei completando a 8080. Os dois temas são: participação da comunidade com a criação das conferências de saúde e dos conselhos e o financiamento incluindo a transferência intergovernamental de recursos financeiros.
3.Lei 8212 -91 - plano de custeio da seguridade
4.Lei 8246 -91 - privatiza as Pioneiras Sociais
5.Lei 8689 - 93 - extingue o inamps e cria o sistema nacional de auditoria.
6.Lei 9010 - 95 - dispõe sobre terminologia da hanseníase.
7.Lei 9263 -96 - dispõe sobre planejamento familiar.
8.Lei 9273 - 96 - proíbe reutilização de seringas descartáveis.
9.Lei 9311- 96 - institui CPMF
10.Lei 9313 - 96 - distribuição gratuita de medicamentos para doentes de AIDS
11.Lei 9431-97 - obriga criação de Programa de combate a Infecções Hospitalares nos Hospitais
12.Lei 9434 -97 - trata da remoção de órgãos.
13.Lei 9637 - 98 - dispõe sobre as Organizações Sociais.
14.Lei 9649 - 98 - dispõe sobre a organização dos Ministérios.
15.Lei 9656 - 98 - dispõe sobre planos e seguros privados de ass.saúde.
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16.Lei 9782 - 99 - trata da criação da agência nacional de vigilância sanitária.
17.Lei 9797 - 99 - trata da cirurgia plástica reparadora de mama.
18.Lei 9836 - 99 - acrescenta dispositivos da 8080 instituindo o subsistema de atenção à saúde indígena.
19.Lei 9961 - 99 cria a agência nacional de saúde suplementar - ans e dá outras providências
20.Lei 9790 - 99 dispõe sobre as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público - OSCIP
21.Lei 10185 - 2001 - dispõe sobre planos de saúde.
22.Lei 10191 - 2001 - dispõe sobre aquisição de produtos para implementação dos serviços de saúde.
23. Lei 10205 - 2001 - dispõe sobre o sangue.
24. Lei 10211 - 2001 - altera lei de transplante.
25. Lei 10216 - 2001 - dispõe sobre o modelo de saúde mental.
26. Lei 10289 - 2001 - dispõe sobre o programa de controle do câncer de próstata.
27. Lei 10409 - 2002 - dispõe sobre drogas ilícitas que causam dependência.
28. Lei 10429 - 2002 - dispõe sobre assistência domiciliar.
29. Lei 10507 - 2002 - cria o Agente Comunitário de Saúde.
30.Leí 10516 - 2002 - cria a Carteira Nacional de Saúde da Mulher.
, DECRETOS MAIS IMPORTANTES DA SAUDE DESTACAM-SE DOIS:
O Decreto que determinou a operacionalização do Fundo Nacional de Saúde de 1994.
O Decreto que determinou a operacionalização do Sistema Nacional de Auditoria, em 1995.
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2. OS ANTECEDENTES DA NOAS: NOBS
As Normas Operacionais Básicas - NOBs foram procedimentos absorvidos do antigo Ministério da Previdência e Assistência Social e suas autarquias como o INAMPS. Foi incorporado ao Ministério da Saúde em 1990 e extinto em 1993. As NOBs referentes à saúde começaram por ser editadas através de portarias do Presidente do INAMPS, por autorização do Ministro da Saúde. Sua concepção era, e continua sendo, a de ditar toda a operacionalização prática do SUS, com especial ênfase ao que tange à assim denominada Assistência à Saúde. Digo-se como importante que este conceito de Assistência à saúde inicialmente referindo-se mais aos procedimentos de recuperação à saúde, com os primórdios da absorção do INAMPS pelo Ministério da Saúde, passaram também a englobar procedimentos no campo da proteção individual e coletivo como os de imunizações e de cuidados de puericultura, visitas domiciliares, controle de doenças etc.
As NOBs desde o advento do SUS são as NOB-91 e NOB 92, não vigentes e as NOBs 93 e 96 ainda em vigor. A partir de 2001, mantida a NOB-96 introduziu-se na mesma lógica a denominação de Norma Operacional da Assistência - NOAS. As duas primeiras serão apenas apresentadas genericamente. As duas últimas, serão objeto deste estudo.
2 .1 - NOB-91 e NOB-92
Aprovados princípios e bases para a saúde, na CF, muita coisa ficou na dependência de regulamentação. De outubro de 1988 até setembro de 1990 discutiu-se no Congresso Nacional a aprovação da Lei Orgânica da Saúde. Finalmente, em dezembro foram publicadas as Leis 8080 e 8142, denominadas de Lei Orgânica da Saúde - LOS.
Municípios e estados esperavam que, com a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, o SUS fosse implantado, segundo as novas normas, e o financiamento seguisse o que lá estava escrito na 8080/35 e 8142/2.
Entretanto o INAMPS, com a autorização do Ministério da Saúde, ao qual pertencia inteiro como autarquia, no aguardo de sua extinção, elaborou uma série de portarias em dezembro de 1990 e janeiro de 1991, determinando a operacionalização da LOS. Eram as portarias do INAMPS 15,16,17,18,19 e 20 e a Resolução 258 de 7-1-91 NOB-91 da portaria 1481 que tinha como anexo a NOB-91 e outros detalhes.
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A portaria 15 tratou dos Hospitais Universitários, igualando o índice de valorização hospitalar IVH e criando o FIDEPS - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde.
A portaria 16 modificou o Sistema de Financiamento das Internações Hospitalares, novamente unificando todas as tabelas em um único valor por procedimentos e determinando quais seriam esses valores.
A portaria 17 extinguiu todas as tabelas e modalidades de remuneração das atividades ambulatoriais e determinou novos valores e novos procedimentos.
A portaria 18 regulamentou o sistema de fornecimento de órteSES e próteses, determinando condições, locais e forma de pagamento.
A portaria 19 definiu a quantidade de AIHs - Autorizações de Internações Hospitalares por Estados, o que anteriormente nunca tinha sido definido.
A portaria 20 introduziu o conceito e práticas de uma nova maneira de repasse de recursos ambulatoriais criando um valor per-capita para cada estado ou grupo de estados e, conseqüentemente, um valor global para as atividade ambulatoriais. A denominação utilizada foi UCA - Unidade de Cobertura Ambulatorial, cujos recursos genéricos se denominaram RCA - Recursos de Cobertura Ambulatorial.
A grande questão foi a Resolução 258, de 7/1/1991, que teve, como anexo, a NOB-91. Os considerandos da NOB-91 eram corretos. A concepção era equivocada. Há um evidente descumprimento da CF e da LOS.
A NOB-91 é dividida em quatro grandes partes. I - Financiamento da atividade ambulatorial, que trata da nova sistemática da Unidade de Cobertura Ambulatorial, colocando as várias etapas operacionais (1 a 4); n -Instrumentos de acompanhamento, controle e avaliação da execução, que trata dos: Conselhos de Saúde (da 8142); dos Fundos de Saúde aprovados em lei e geridos pelo órgão de saúde, fiscalizados pelo Conselho; Consórcios Administrativos Intermunicipais; Relatórios de Gestão - único documento oficial que esboçou como deveria ser; Programação e Orçamentação da Saúde -que visa substituir a POI do antigo INAMPS; Planos de Aplicação dos Fundos; Prestação de Contas dos Fundos de Saúde. m - Controle e Acompanhamento. IV - Disposições Transitórias, que se refere ao repasse por convênios e por população.
Essa norma, para quem não acompanhava mais profundamente, o processo e a parte legal, foi comemorada como um avanço. Quando se fala em Conselho, Fundo, Plano e Relatório de Gestão nada mais se diz que aquilo que está dentro
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da legislação 8142/8080. Mas, para quem tinha muita expectativa e esperança de uma implantação correta do SUS a NOB 91, foi quase uma afronta. Podem-se elencar as ilegalidades principais da NOB-91:
O primeiro questionamento jurídico foi sobre qual seria o poder do INAMPS de estar normatizando para o SUS, quando isto deveria ser função do Ministério da Saúde. Na 8142, 5 está escrit_o que: HÉ o Ministério da Saúde, mediante portaria do Ministro de Estado, autorizado a estabelecer condições para aplicação desta lei. "Isto obrigou a que saísse portaria ministerial autorizando o INAMPS ao procedimento e reedição da NOB-91 (Portaria 1481 de 31 dez.1990 - data posterior à primeira edição da NOB-91).
O sistema de pagamento por produção, INAMPS pagando Estados e Municípios como simples "produtores de serviços" proposto peta NOB-91 era inconstitucional e ilegal, segundo as Leis 8080 e 8142. A lei 8080 (27), no Art. 35, parágrafo 1º, diz: HMetade dos recursos destinados a estados e municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independente de qualquer procedimento prévio~ O Art.3, parágrafo 1º da 8142 (28) diz: HEnquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no 35/8080, será utilizado, paro o repasse dos recursos, exclusivamente o critério estabelecido no parágrafo primeiro do mesmo artigo" Com esses dois artigos de leis diferentes, só há uma maneira de interpretação: até regular o art.35, da BOBO, todos os recursos federais deverão ser repassados aos Estados, DF e Municípios, exclusivamente pelo critério populacional.
O repasse de recursos do MS-INAMPS, proposto pela NOB-91, era mediante mecanismo convenial. Aparentemente, medida sem importância, parecendo uma questão menor, mas não é assim. Primeiro, conceitualmente errado. O mecanismo convenial implica no acordo de vontades entre o convenente e o conveniado. Se não for de vontade de um, ou de outro, nada acontece. Isto seria aa lógica pré-constitucional onde AIS e SUDS avançavam sem estar estabelecida a competência constitucional de cada esfera de governo em relação à saúde. Entretanto, a Constituição Federal de 1988, coloca muito claramente a Saúde como competência e responsabilidade das três esferas de governo: União, Estados e Municípios. Em decorrência, a esfera arrecadadora de recursos (no caso a União) não pode regatear ou condicionar o repasse dos recursos. As três esferas de governo têm suas competências advindas da Constituição e não do repasse, de competência da União para Estados e , Municípios ou dos Estados para Municípios. E um direito constitucional superior a tudo. A CF e a lei de saúde, ao estabelecerem competências, algumas comuns,
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outras específicas, têm que assegurar recursos, automaticamente, para as três esferas de governo.
Isto é o essencial do descumprimento da lei. Ao se assumir o convênio como forma de repasse vieram com ele conseqüências extremamente danosas. Uma conseqüência prática do repasse, pela forma convenial, é que os recursos repassados por convênios têm que obedecer regras "absurdas" de uso dos recursos e de prestação de contas, próprias aos convênios. Por exemplo: não se podem usar recursos de convênios para pagamento de pessoal, a não ser de forma terceirizada (com empresas de mão-de-obra). Se a saúde tem sua atividade alicerçada na atenção pessoa a pessoa, como imaginar fazer ações de saúde sem pessoal? A aparente abertura para a contratação terceirizada descaracteriza o caráter público-estatal de parte do SUS, ainda que a 8080 permita a complementaridade do privado.
Constata-se a omissão pura e simples da Vigilância Sanitária e Epidemiológica, que poderiam estar completando a visão da integralidade da ''ação de saúde': preceito constitucional. Mais uma vez se cristaliza a visão, apenas e exclusivamente, assistencialista.
Ainda, verifica-se a falta de definição de normatízação sobre um plano de investimentos. Não apenas a declaratória da Necessidade, mas a operacionalização desses investimentos. Seria fundamental esse programa, como um dos determinantes de garantia da equidade.
O pagamento por produção de serviços tem o inconveniente de se individualizar o repasse de recursos, baseado em ações e procedimentos, sem a visão da Necessidade de recursos globais para serem utilizados, de forma livre sob um plano, com aprovação do Conselho de Saúde. Tabelas defasadas com privilegiamento dos pagamentos de procedimentos de maior complexidade concentrado em alguns centros médicos são indutores da iniqüidade e da "desintegralidade".
A NOB-91 só trata dos recursos do INAMPS, omitindo, de vez, qualquer citação dos recursos referentes ao orçamento, ou melhor, de parte do orçamento administrado diretamente pelo Ministério da Saúde.
Outro aspecto diz respeito à distribuição de recursos de internações hospitalares e de cobertura ambulatorial, baseados exclusivamente na rede instalada e na capacidade de produzir. Onde mais serviços existem, mais recursos são transferidos. A distribuição das Autorizações de Internações Hospitalares - AIH continua iníqua, uma vez que, destina maior número delas
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aos locais onde existem mais serviços instalados e produtivos de internações. A média Brasil de disponibilidade de AIHs é para 9,3% da população (153,3 milhões de brasileiros e cerca de 14 milhões de AIHs.) Existem, entretanto, diferenças de distribuição para cada estado. Por exemplo: o Pará terá direito a um número de internações/ ano na faixa de 6 % da população ano, já o Mato Grosso tem direito ao dobro, ou seja: terá AIHs suficientes para internar até 12% da população/ano. Sabe-se, perfeitamente, que esse valor não é determinado por nenhum critério epidemiológico ou social, mas apenas e tão somente, pelo critério de oferta de serviços. É a expressão da iniqüidade da assistência, ligada não às Necessidades ou demanda, mas à oferta de serviços até em maior número de privados que públicos.
Houve uma reedição da NOB-91, em julho de 91, fazendo algumas mudanças sem, entretanto, mudar as questões estruturais dela.
A NOB-92 apenas deu continuidade à NOB-91. Não trouxe grandes modificações. Foi solicitada a contribuição de várias pessoas, no sentido de aprimorá-la. Mas os óbices e ilegalidades maiores continuariam, como continuaram, intocáveis. Municipalistas chamados a contribuir usaram a expressão: "Estamos enfeitando a corda do enforcamento". A expressão era utilizada, pois discordavam da essência, ainda que chamados a contribuir no periférico. A contribuição de modificação na NOB-91 para 92 foi periférica. O âmago persistiu intocável. Não pela má-fé ou falta de vontade direta dos responsáveis maiores, nem da equipe, mas como resultante das várias forças envolvidas na época era no sentido de conter a descentralização.
2.2 NOB-93
A NOB-93 nasce da discussão de que os Municípios e Estados não poderiam ficar recebendo por produção e mediante convênios. Essas questões explicitadas nas NOBs 2001 e 2002 e já analisadas anteriormente. O CONASEMS e CONASS, muito articulados à época, tiveram uma postura contundente em relação à NOB-91.
A IX Conferência Nacional de Saúde aconteceu em setembro de 1992. O CONASEMS fez seu Encontro Nacional na antevéspera da IX, confirmando posições de luta. A definição do CONASEMS era a luta pela regulamentação do Art.35, da Lei 8080, que estabelecia os critérios a serem utilizados na distribuição de recursos: 50% por quociente populacional e os outros 50%, pelo perfil epidemiológico, demográfico, rede instalada (quali e quantitativa),
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desempenho técnico e financeiro no ano anterior, participação no orçamento estadual e municipal, previsão do plano qüinqüenal e ressarcimento dos recursos utilizados com outras esferas de governo. Nada dizia que precisava de mais regulamentação legal, apenas a 8142 referia-se a "enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios do art. 35, que se distribuísse todo o recurso pelo quociente populacional". Diante das várias negativas de se chegar a essa distribuição, com o argumento de falta de dados, nem política, nem tecnicamente, conseguia-se mudar o critério de distribuição desses recursos. Mas o CONASEMS não abria mão do posicionamento político de defender a regulamentação do 35, esquecendo-se, mesmo, que seria de auto-aplicação distribuir todos os recursos, por quociente populacional. Técnicos do CONASEMS levaram à sua Assembléia, antes da IX, a proposta de que, pelo menos, o repasse fosse feito regular e automático aos municípios (8080), enquanto não se conseguia regulamentar o Art .35 da 8080, nem tão pouco aplicar totalmente o repasse por quociente populacional. Essa tese não encontrou repercussão. A proposta foi vetada na Assembléia do CONASEMS. A IX adotou o mesmo discurso de regulamentação urgente do Art. 35, da 8080.
Com a renúncia do Presidente em 1992 mudou Presidente e Ministro da Saúde. Novos tempos e novas propostas. Os ditos "Municipalistas do CONASEMS" foram convidados a ajudar na nova administração do Ministério da Saúde. A Diretoria do CONASEMS apresentou uma proposta para aquele momento da saúde. O CONASEMS apresentou ao Conselho Nacional de Saúde a mesma proposta.
O Ministro constituiu o Grupo Especial de Descentralização - GED que começou, colegiadamente, a discutir uma proposta de descentralização, cuja expressão maior era a própria temática da IX: "Municipalização é o Caminho".
A proposta apresentada pelos municipalistas ao Ministro Jamil se concretizou no documento "Municipalização das Ações e Serviços de Saúde: A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir as Leis", elaborado pelo GED após ampla discussão, deu o tom à portaria da NOB-93. É uma declaração de princípios que embasam a NOB, sem, contudo, fazer parte dela. Destacam-se nesse documento os pressupostos colocados: "descentralização como processo envolvendo redefinição de papéis, reorganização institucional, reformulação de práticas das três esferas de governo com estabelecimento de novas relações entre eles e o controle social; como processo pressupõe diálogo, negociação e pactuação; implantação imediata do controle social; o processo não comporta rupturas
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entre as velhas e as novas práticas: necessita de transição." Foram criados grupos-tarefa para discutirem e proporem saídas para várias áreas, entre as quais se destacam: reorganização da esfera federal, financiamento, desenvolvimento científico e tecnológico, recursos humanos, planejamento e orçamento, vigilância epidemiológica e informação, qualidade da assistência, de processos e produtos, do ambiente e incentivo à participação e controle social.
Para operacionalizar a pactuação, negociação, articulação e integração, foi colocada em prática e incentivada a Comissão Intergestores Tripartite, criada no ano anterior por pressão de Estados e Municípios, mas que de parte do Ministério da Saúde nunca funcionou. Com a NOB 93, além da tripartite e nos mesmos moldes, orientou a criação, em cada Estado, da Comissão Intergestores Bipartite, com representação do Estado e do conjunto de Municípios, através dos Conselhos Estaduais de Secretários Municipais de Saúde. Isso foi uma vitória de conseqüências duradouras há já praticamente dez anos. Institucionalizou-se o pacto. A CIT e CIBs foram a afirmação positiva de que entre um processo descentralizatório irresponsável, que, historicamente, era seguido de furores recentralizadores punidores, optou-se por uma descentralização compartilhada eco-responsável. A persistência dela, em todos esses anos, talvez, seja uma demonstração do acerto.
Para a assistência à saúde, a opção de processo e mudança transicional sem rupturas deu para identificar e demarcar três estágios de municípios e propor a eles - em relação à sua situação - ·três sistemáticas de relacionamento: transicional incipiente, transicional parcial e transicional semipleno." Existe a "situação desejada (que era a plena), onde os Estados e Municípios assumem plenamente a gestão do SUS em suas tarefas de governo, o repasse financeiro passa a ser global, direto e automático". Para que esse processo se desse, a NOB-93 coloca para cada uma das situações transicionais: requisitos, responsabilidades, que deveriam ser cumpridas e prerrogativas que passariam a usufruir. Passada essa fase transicional, a seguir, introduzir-se-ia a gestão plena do sistema, que era a finalidade máxima, em que se cumpriria a lei, em sua totalidade. Foram feitos alguns quadros, de suma importância, pelo aspecto didático de demonstrar as novas propostas. No primeiro deles, fez-se uma comparação das funções e processos de gestão em cada nível de governo, analisando-se a situação atual (1993) e indicando qual seria a situação desejada com a base legal da 8080 e 8142. No segundo, mostrou-se a proposta de gerenciamento dos municípios, desde a situação atual de prestador para as transicionais, até a plena. No terceiro, caracterizou-se a gestão de cada um dos estágios transicionais e o da plena. Para os Estados, partiu-se de uma
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situação incipiente, passando por uma transicional parcial, semi-plena e, finalmente, à desejada (plena).
É comum omitir-se da NOB-93 a forma de gestão, denominada GESTÃO PLENA. Todos os quadros explicativos da NOB 93 e do documento que a precedeu fala nessa situação GESTÃO PLENA, cuja característica seria, principalmente, a gestão que cumprisse os princípios legais de forma inteira. Nessa situação: o financiamento seria de acordo com o art.35 da 8080(27), todos os recursos (teto financeiro) repassados fundo a fundo, contratando e pagando serviços terceirizados, quando necessários, complementarmente, gerenciamento completo da rede, planejamento controle e avaliação próprios, com cumprimento dos requisitos legais do plano, fundo, conselho de saúde (aprovando plano e contas), relatório de gestão e outros.
A NOB - 93 teve, como característica, uma ampla discussão com os vários gestores, internamente no Ministério da Saúde, com os Conselheiros de Saúde, com os parceiros prestadores, com a sociedade como um todo. Vários pareceres foram colhidos antes da aprovação e publicação. Esse prcesso, que não foi tão aberto, principalmente na 91, e pouco na 92, consolidou-se como caminho para as NOBs futuras.
Os Estados se sentiram desprestigiados. Custaram para cumprir sua parte, principalmente, na formação de Conselhos, de Fundos e na organização das Comissões Intergestores Bipartite. A gestão transicional parcial não aconteceu, pois ela dependia de procedimentos estaduais que não ocorreram. Quando o próprio Ministério da Saúde conseguiu disponibilidade de recursos, os Estados não tinham feito sua parte no cálculo dos recursos devidos a cada Município. Consta que um único Estado conseguiu fazer este repasse em um ou pouquíssimos meses.
Foi o horizonte colocado para o futuro quando se acabasse a transição. Inúmeros percalços se deram em sua implantação, sendo de maior gravidade o recorrente bloqueio a mais recursos para a saúde. A nova sistemática da NOB-93 implicava em mais recursos (pelo menos recomposição daqueles perdidos com Collor que reduziu à metade os recursos federais para a saúde), em colocar previamente recursos nas mãos de Estados e Municípios (pelo menos que não demorassem os 75 dias da média), visando à possibilidade de que eles mantivessem os serviços próprios, e contratassem e pagassem, em dia, os serviços comprados.
A NOB-93 ainda se encontra em vigor exceto naquilo que foi substituído pela NOB-96, como a questão relativa à habilitação e desabilitação. Hoje convivem
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em vigor: a NOB-93, partes, a NOB-96, partes e a NOAS-2002 com todas as portarias que a elas se referem.
2.3 - NOB-1996 A mudança de Governo, em 1995, criou constrangimentos à implantação do SUS pela NOB-93. Paralisou-se o processo durante meses e depois foi retomado. Defendia-se que as NOBs devessem ser dinâmicas e, se necessário, sofrer mudanças e se adequar à realidades do processo. Era a convicção de que era necessário evoluir, aperfeiçoar, corrigir possíveis desvios de rota, os defeitos descobertos depois. Evoluir na ampliação da descentralização de competências e meios de execução das competências. Fica sempre o receio: as mudanças serão avanços ou, quando autorizadas, assumirão retrocesso? A resposta é o
) risco assumido de querer evoluir!
Os pontos essenciais que os municípios defendiam, desde os primeiros movimentos de mudança e criação de uma NOB-96 eram:
1. Necessidade de avançar com uma nova orientação. Jamais retroceder no processo de descentralização;
2. Fazer a descentralização com duas tônicas: aprofundamento e agilização do processo:
3. Fidelidade à legislação vigente: toda mudança teria que ser em estrita obediência às leis. "A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei";
4. Tentar diminuir a burocracia do processo, sem com isto enfraquecer os pré-requisitos necessários para se assumir novas funções;
5. Oferecer mais vantagens e autonomia às formas de gestão menos complexas, ) de tal modo que se conseguisse entusiasmar os municípios de menor porte que
só entram neste novo compromisso se souberem "levar" alguma vantagem mais coletiva, que individual;
6. Esvaziar a tendência estadual, com o aval do MS, a uma descentralização baseada no poder estadual, subdividido em regiões estaduais de saúde (regionais de saúde}, sem nenhum poder de controle de um executivo, legislativo, conselho e CIBs, em que apenas os estados teriam o mando. O risco de fisiologismo e clientelismo é muito grande;
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7. Esvaziar a tendência estadual em querer retornar à antiga prática, de que os recursos federais devam passar pelas esferas estaduais antes de chegar aos municípios;
8. Dar mais autonomia aos municípios iniciantes no processo, com chegada de, pelo menos, parte dos recursos em valores per-capita e não por simples produção;
9. Criar o nível de gestão plena com ampliação e aprofundamento do processo, que seria o coroamento da descentralização, como já se previa na NOB-93;
10. Descentralização de outras áreas do Ministério da Saúde e não apenas a ,,. área da Secretaria de Assistência à Saúde. Enfase nas áreas de VS - Vigilância Sanitária, VE - Vigilância Epidemiológica, FUNASA - Fundação Nacional de Saúde, CEME - Central de Medicamentos, INAN - Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição e a própria Comunicação Social do Ministério da Saúde.
Esse embate na construção da NOB 96 foi se dando durante meses, com momentos de fluxo e refluxo. De um lado, os Municípios, o mais das vezes associados à representação estadual, defendendo os princípios acima. De outro, o Ministério mais implíCTTo que explíCTTo, de marcar a nova administração através de mudança da nomenclatura anterior dos "estágios de gestão".
A NOB-96 foi publicada em setembro, no bojo da IX Conferência Nacional de Saúde. Como houve resistência e manifestações contrárias durante o decorrer da IX CNS, optou-se por apresentá-la em forma de consulta pública, por SESsenta dias, após os quais saiu republicada.
, 2.3.1 ANALISE RESUMIDA DO TEXTO DA NOB-96 Em sua introdução, reafirma os princípios básicos do SUS, enfatiza a regionalização, o cadastramento e vinculação de clientela, fluxos de referência e contra referência, ampliação das transferências regulares e automáticas para todos os níveis de gestão (novo) e ampliação da programação pactuada e integrada - PPI (novo ... de volta ao velho da POI do Inamps e da POS da NOB-91 ). A PPI é um instrumento que deverá ser pactuado e envolve o estabelecimento de objetivos, metas, recursos, tetos financeiro-orçamentários etc.
Em relação à gestão da assistência, há reafirmação dos mecanismos de gestão: conselhos, tripartite, bipartite. A ênfase é dada em cima do planejamento nos
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três níveis de atenção: básico, alta complexidade e hospitalar. Planejamento ascendente, com autonomia no município.
Relembra-se a importância de implantação do controle, avaliação, auditoria, determinados pelo Decreto 1651/95. Coloca-se o nível federal vigiando os serviços próprios, o contratado federal, os sistemas estaduais de saúde, o sistema estadual de controle, avaliação e auditoria e os recursos transferidos. O nível estadual controla o seu próprio, o contratado, os sistemas municipais de saúde e o sistema municipal de controle avaliação e auditoria. Os municípios controlam o seu próprio, o contratado e o de consórcio a que pertençam.
A questão mais importante é a mudança no financiamento, que continua sendo responsabilidade das três esferas de governo. O financiamento será estabelecido por tetos e os tetos serão resultados da Programação Pactuada e Integrada. A União, como a soma dos Estados e os Estados, a soma dos Municípios.
Estabelece um teto financeiro para Vigilância Sanitária. É algo novo, cuja programação é elaborada nos Estados pela PPI e submetido à Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.
O financiamento da União se dará através de repasse a Estados e Municípios, diferentemente da NOB-93. Aparecem novos montantes de recursos, com novas siglas e novos critérios de repasSES:
1. PAB - Piso de Assistência Básica - financiamento distribuído per capita (previsto inicialmente para 96 a R$12,00/hab/ano, executado em início de 1998 e até 2002 como R$10,00/hab/ano) tomando-se a população total de um Município, para este ser responsável pela assistência básica (consultas, odontologia e procedimentos básicos - AVEINAM). Os recursos serão
) transferidos direta e automaticamente, fundo a fundo, aos Municípios que cumprirem os requisitos e para Estados, quando se tratar de municípios não habilitados.
2. FAI-PAB - Fator de Ajuste à Implantação do PAB - financiamento como um fator de ajuste de até R$ 0,50/hab/ano, nos municípios que avançarem na organização de um sistema de atenção básica, com gastos superiores ao PAB nacional.
3. PSF - Programa de Saúde da Família - financiamento destinado àqueles municípios que querem desenvolver, como estratégia, o programa de saúde da família. Esses municípios passam a ter mais recursos, segundo os percentuais definidos. (+ 3% do PAB para cada 5% da população coberta até 60% da
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população total; 5% para cada 5% entre 60 e 90% e 7% para cada 5% acima de 90% da população). Há um limite de ganho de 80% do valor do PAB.
4. PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde - financiamento destinado a Municípios que querem desenvolver como estratégia o programa de agentes comunitários de saúde. Seguem regras específicas como o PSF quanto a percentuais de financiamento. (+ 1% do PAB para cada 5% da popuJação coberta até 60%; 2% para cada 5% entre 60 e 90% e 3% para cada 5% cima de 90% da população). Há um limite de ganho de 30% do valor do PAB. Não pode haver concomitância de ganho entre PACS E PSF.
5. FAE - Fração Assistencial Especializada - financiamento definido na PPI para procedimentos ambulatoriais de média complexidade, medicamentos excepcionais, órteSES e próteSES e tratamento fora do domicílio, transferido a Estados habilitados (deduzidas transferências já feitas aos municípios).
6.TFAM - Teto Financeiro de Assistência do Município - financiamento referente ao total das ações assistenciais assumidas pelo Município.
7.TFAE - Teto Financeiro de Assistência do Estado - financiamento referente ao total das ações assistenciais assumidas pelos Estados. (deduzidas transferências já feitas aos municípios).
8. IVR - Índice de Valorização de Resultados - financiamento correspondente até a 2% do teto estadual e atribuível ao estado que tiver cumprido metas estabelecidas. Pode ser repassado, em parte ou total, aos municípios do Estado, dependendo de definição da comissão bipartite.
9. RSP - Remuneração de Serviços Produzidos - financiamento destinado à remuneração de serviços produzidos de internações hospitalares (AIH) e de procedimentos de alto custo (APAC).
10. Fatores de Incentivo e ÍndiCES de Valorização - financiamento atribuído por critérios federais e avaliação da CIB, como é hoje o FIDEPS (fator de incentivo ao desenvolvimento de ensino e pesquisa em saúde) e IVH-E (índice de valorização hospitalar de emergência), IVISA (índice de valorização do impacto da vigilância sanitária)
11. TFS - Teto Financeiro de Vigilância Sanitária - financiamento para custeio das ações de Vigilância Sanitária, pagos a Estados e Municípios. Tetos são estabelecidos pelo MS (órgão competente) e Comissão Intergestores Tripartite, em nível nacional. Nos Estados, os tetos são estabelecidos nas Bipartites. Nesse teto são incluídos grupos de atividades: piso básico de vigilância sanitária (PBVS) para os procedimentos básicos de V. Sanitária,
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índice de valorização do impacto em vigilância (IVISA), e pagamento, por produção, de ações de média e alta complexidade em Vigilância Sanitária e "programa desconcentrado de ações de vigilância sanitária", PDAVS.
12. TFECD - Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças -financiamento a ser transferido por produção, convênio, ou fundo a fundo a estados e municípios (sem valor e critérios ainda estabelecidos).
13. FINANCIAMENTO DE INVESTIMENTOS: financiamento para investimentos que tenham sido aprovados em uma programação nacional e que tenha passado pela aprovação nas bipartites de cada Estado. Recursos a serem transferidos por convênios específicos.
(2.3.2 CONDIÇÕES DE GESTÃO DOS MUNICÍPIOS . S: ESTAS CONDIÇtJEs DE GESTA~o FORAM TOTALMENTE Al TERADAS PB S NOAS-2001, NOAS 2002 E MAIS RECENTEMENTE PELA PORTARIA MS.I. 384 DE 4-4-2003.
As condições e gestão para os municípios reduziram-se a duas: a gestão plena da atenção bás a e a gestão plena do sistema municipal de saúde. Para cada uma delas continu sendo explicitadas as responsabilidades, os requisitos e as prerrogativas.
GESTÃO PLENA DA ATE ÃO BÁSICA
Responsabilidades: elaboraçã do programa (básico domiciliar e comunitário), ) referência especializada e spitalar com incorporação negociada à
programação estadual; gerência unidades próprias, estaduais e federais (definidas CIB e CIT); cadastrame to de usuários; prestação de serviços básicos ou compra fora na relação g or-gestor, segundo PPI; contratação, controle, auditoria e pagamento de prest dores do PAB; alimentação do SIA-SUS; SIH-SUS cadastro atualizado de nidades; avaliação de impacto; execução das ações básicas de Vigilância 5a ":tária, VECD; relatório anual de gestão e aprovação pelo CMS.
Requisitos: funcionamento do Conselho, fundo, pia local e PPI do estado e alocação de recursos; comprovação de capacidade técn a e administrativa e de gasto em saúde no ano anterior; pleito aprovado no co elho e CIB; médico
! )
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formalmente designado para autorização, controle e auditoria de procedimentos e serviços realizados; capacidade de fazer Vigilância Sanitária, Epidemiológica e pessoal disponível para supervisão e auditoria.
Prerrogativas: recebe PAB, PBVS, PBVE fundo a fundo.
GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL
Responsabilidades: elaboração do programa (básico domiciliar e comunitário}, referência especializada e hospitalar, com incorporação negociada à programação estadual; gerência de unidades ambulatoriais e hospitalares próprias, estaduais e federais (definidas na CIB e CIT} ; cadastramento de usuários; prestação de serviços ou compra fora, na relação gestor-gestor, segundo PPI; normalização e operação de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares; contratação, controle, auditoria e pagamento de prestadores incluídos no TFGM; administração da oferta de procedimentos ambulatoriais e hospitalares de alto custo e complexidade, segundo PPI; operação e alimentação do SIH-SUS e SIA-SUS; cadastro atualizado de unidades; avaliação de impacto; execução das ações básicas de Vigilância Sanitária, Epidemiológica e Controle de Doenças;
Requisitos: funcionamento do conselho, fundo e alocação de recursos próprios; comprovação de capacidade técnica e administrativa e de gasto em saúde no ano anterior; pleito aprovado no CMS e CIB ; médico formalmente designado para autorização, controle e auditoria de procedimentos e serviços realizados; capacidade de fazer Vigilância Sanitária, Epidemiológica e pessoal disponível para supervisão e auditoria; relatório anual de gestão e aprovação pelo conselho; plano municipal de saúde aprovado no conselho e participação na PPI estadual com indicação de indicadores sob os quais se fará a avaliação; componente municipal do SNA; oferta no território de PAB e de apoio diagnóstico de patologia e radiologia.
Prerrogativas: recebe teto financeiro global do município, PBVS, PBVE, remuneração por serviços prestados de serviços de Vigilância Sanitária, de média e alta complexidade, e remuneração pela execução do PDA VS; normalização complementar na contratação incluindo tabela própria.
2 .3. 3 CONDIÇÕES DE GESTÃO DOS ESTADOS
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Condições comuns aos dois níveis de gestão estadual: gestão avançada do sistema estadual e gestão plena do sistema estadual
Responsabilidades: elaboração da PPI aprovada na bipartite; plano estadual de prioridade de investimentos, negociada na CIB e aprovada no CES; gerência da hemorede, laboratórios de referência; formulação e execução da política do sangue e hemoterapia; organização da referência e operação de câmara de compensação de AIH e procedimentos de alto custo-complexidade; política farmacêutica; normatização complementar de administração da oferta e controle de prestação de serviços ambulatoriais, hospitalares, alto custo, tratamento fora de domicílio e medicamentos e insumos especiais; cadastro de unidades; cooperação técnica e financeira com os municípios objetivando a descentralização; implementação da política de integração entre saneamento e saúde; coordenação de V. Epidemiológica e Controle de Doenças; controle de V. Sanitária; execução de ações básicas de V.Sanitária nos municípios não habilitados e de média e alta complexidade; execução do PDA VS.
Requisitos: ter Conselho, Comissão Bipartite, fundo: plano com metas pactuadas e programação integrada, estratégias de descentralização de reorganização e de critérios e indicadores de acompanhamento, aprovado no conselho com critérios, e indicadores aprovados no conselho: relatório de gestão; estruturação do componente estadual do SNA; capacidade técnica e administrativa; participação de recursos estaduais no financiamento; comitê interinstitucional de epidemiologia; funcionamento da vigilância sanitária e epidemiológica; pleito para CIT aprovado pelo CES e CIB.
GESTÃO AVANÇADA DO SISTEMA ESTADUAL
J Responsabilidades específicas: contratação, controle, auditoria e pagamento dos serviços sob responsabilidade estadual, PAB e FAE não transferidos aos municípios; operação sistema SIA-SUS.
Requisitos específicos: PPI ambulatorial, hospitalar e de alto custo com referência intermunicipal e critérios para sua elaboração; 60% dos municípios habilitados ou 40% desde que contenham 60% da população; 30% do teto estadual comprometido com transferências regulares e automáticas aos municípios.
Prerrogativas: transferência regular e automática do PAB, FAE E PBVS dos Municípios não habilitados; transferência fundo a fundo do !VISA;
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remuneração dos serviços produzidos em V. Sanitária e transferência de recursos referentes às ações de VECD.
GESTÃO PLENA DO SISTEMA ESTADUAL:
Responsabilidades específicas: contratação, controle, auditoria no total de serviços sob responsabilidade estadual definidos aB: operação dos sistemas de proCESsamento de dados ambulatoriais e hospitalar.
Requisitos específicos: PPI completa; mecanismos de controle de prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares em operação; centrais de controle de leitos, de procedimentos de alto custo, de marcação de consultas especializadas e de procedimentos hospitalares de alta complexidade; 80% dos municípios habitados ou 50% com 80% da população; 50% do teto estadual comprometido com transferências regulares e automáticas aos municípios.
Prerrogativas: recebe total do teto estadual exceto o que vai direto a municípios; IVR, IVISA, PBVS dos Municípios não habilitados e remuneração VS por serviços produzidos; normatização complementar inclusive de tabela de valores aprovada na CIB e no CES.
DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS:
Responsabilidades descritas poderão ser acrescidas de outras pactuadas; da NOB 93 para a 96: habilitação só pela comprovação de cumprimento dos novos requisitos com prazo estipulado; habilitação nas CIBs e ratificação na CIT; quando estado em convencional, CIT decide; instrumentos de habilitação foram colocados em anexo: Necessidade de expliaTar a transição ainda não definida; permanência de Estados e Municípios nas condições de gestão estarão sujeitas a acompanhamento bipartite e tripartite; município em gestão básica com falta de serviços poderá negociar com gestor vizinho sua referência; complementações: acontecerão na CIT e por Instruções Normativas do Ministério da Saúde.
Este é o resumo do conteúdo na NOB-96, principalmente na parte que toca ao financiamento. Só que a NOB-96 não chegou a ser implantada em sua versão original. Enquanto as negociações de implantação se prorrogavam, houve mudança de Ministro da Saúde. A NOB-96 efetivamente só começou a ser implantada em início de 1998 com novas portarias que a modificaram ou clarearam seu conteúdo.
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2. 4 AS PORTARIAS DE 1998
A NOB-96 não foi implantada e, antes de o ser, sofreu radicais modificações por uma série de novas portarias surgidas no final de 1997 e início de 1998 e que modificam a essência da NOB-96.
O Ministério da Saúde editou um conjunto de Portarias que alteraram profundamente a NOB 01/96 e dando outras providências, com profundas repercussões na organização e funcionamento do SUS. Houve uma ampla participação de técnicos do MS, CONASS e CONASEMS na discussão desSAS modificações na NOB-96. O processo de discussão foi prolongado. Houve uma suposta negociação final na CIT e no CNS. Mas, as decisões finais foram unilaterais em meio a negociações. Alguns pontos acordados, vários pontos por acordar.
As referidas portarias modificaram formal e explicitamente a NOB-96, tornando sem efeito uma série de itens, como, por exemplo: elenco e valor do PAB, discutidos na CIT e CNS, e revisados os valores na mesma proporção do aumento dos procedimentos do SIA; modificações no teto de PACS-PSF, em que acréscimo do PAB estava aberto a todos os municípios; no PBVE, cujo valor deveria ser definido na CIT e CNS; recebimento por todos do Piso Básico de Vigilância Sanitária; tetos superiores de PAB para municípios que reconhecidamente apresentam maior produção; pagamento por produção para municípios não habilitados.
Mudou o conceito do PAB-Piso de Assistência Básica que passou a ser um Piso de Atenção Básica, tendo uma parte fixa (assistência + Vigilância Sanitária inicialmente) e uma parte variável de incentivos. Também definiu que o PAB representava um recurso exclusivamente de custeio, o que tem implicações jurídicas evidentes no seu uso para despesas de investimento. Isto afetaria, principalmente, os pequenos municípios que, se não tivessem capacidade instalada (investimento) para utilizá-lo com custeio, acabariam cometendo a ilegalidade de usá-lo como recurso de capital ou, simplesmente, comprando serviços de outros municípios, ou terceirizando no próprio município. A primeira versão foi modificada depois, por um manual de orientação do PAB. O PAB foi introduzido em início de 1998 e só no dia 13 de novembro de 1998 saiu a Portaria 3925 (70) com o Manual para a Organização da Atenção Básica (Manual do PAB). Nesse manual abriu-se a utilização dos recursos do PAB para
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quaisquer categorias de despesas constantes dos Planos de Saúde e aprovadas no orçamento, desde que utilizadas exclusivamente na atenção básica.
Introduz-se o conceito de parte variável do PAB: Vigilância Sanitária, Epidemiológica, Ambiental, Assistência Farmacêutica, PACS, PSF. O artigo 5° relaciona os incentivos e afirma que serão definidos com base em critérios técnicos específicos de cada programa. Neste mesmo artigo 5° o parágrafo 6° fala em normas complementares. O artigo 6° define que serão suspensos os repasses do PAB para o município que deixar de alimentar quatro grandes bancos de dados nacionais ( e outros que vierem a ser criados). Em relação ao SIA e o SIH-SUS, a penalidade de suspensão será para o gestor que não alimentá-los pelo prazo de 2 meses consecutivos, após um prazo de carência de 6 meses. As SES não foram citadas perante a obrigatoriedade de encaminhar os dados ao MS. Contrariando a NOB-96 e o exposto no artigo 5°, os procedimentos básicos de Vigilância Sanitária são incluídos na parte fixa do PAB. O artigo 8° define que, em 1998, os procedimentos básicos da vigilância sanitária comporão a parte fixa do PAB. A relação apresentada pelo MS, no anexo para o novo PAB, inclui quase todos os procedimentos da VS, definidos pela própria SVS, como de média complexidade. Não se definiu quem pagaria a conta.
Duas questões fundamentais na portaria que define o teto da assistência: o espírito e os valores estabelecidos. É deixado de lado a CF, que estabelece competências para as três esferas de Governo. A portaria, em seu artigo 3°, afirma que cabe a Estados e Municípios complementar a parcela de recursos federais destinadas às ações e serviços de saúde. Foi definido o prazo de 60 dias para habilitação dos municípios e os critérios para corte, definido no art. 4°. A nova instrução normativa sequer tinha sido definida e o prazo já estava correndo. Fixa em 10 reais o valor fixo do PAB (incluído aí o abono de 25%) e usa a população do IBGE de 1997, em pleno ano de 1998 e como parâmetro do valor de 10 reais a produção de 1996.
Apresenta normas e diretrizes do PACS-PSF que merecem uma análise mais detalhada. Vale apenas um comentário: a normatização do programa fecha a possibilidade de regulamentação de propostas de práticas similares do PACS-PSF (questão prevista na NOB-96), uma vez que define, inclusive, a composição das equipes PACS-PSF e detalha o que deve ser considerado, para efeito de remuneração. Além disso, não estabelece critérios de repasse, apesar de já estar revogado o critério da NOB 96. A definição de critérios de alocação dos recursos para o PACS-PSF veio só a posteriori, e sempre com valores definidos
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unilateralmente pelo MS. (Da mesma maneira anos depois se definem as formas similares de se fazer atenção básica à saúde.)
Foi criada Comissão para elaborar, em 120 dias, nova tabela de procedimentos por especialidades, compatibilizados com aD 10 e com valores referenciais. A proposta vai à Comissão de revisão e modernização. A descentralização do processamento de AIH teve o limite em l O de junho de 1998. Passam à responsabilidade das Secretarias Estaduais e Municipais de saúde: a) compra de equipamentos de informática b) atualização do banco de dados do SIH c) execução, guarda e recuperação de informações fiscais, contábeis e judiciais (IR, Pensão etc). Punição: quem não cumprir, pára de receber fundo a fundo e perde habilitação. O art. 5° dá poderes à SAS de suspender a condição de gestão de estados e municípios que não alimentarem o banco de dados do SIH. A SAS não teria esta competência, uma vez que quem habilita é a aT. Além
1 disso, essa penalidade é diferente de outra, aplicada para o mesmo caso, presente na portaria 1882, art. 6°. Não ficou claro qual das penalidades prevaleceria.
A portaria introduziu novos grupos para o SIA (básico, especializado, alta complexidade-custo). Novos dígitos de codificação. Nova tabela com novos códigos, anexo I, a se implantar a partir de 1° de maio de 1998. Até maio, valeria a tabela antiga com incorporações necessárias, anexo ll. OMS publicou a tabela intermediária, com procedimentos que inflam o PAB (inclusive na vigilância sanitária), procedimento de apoio diagnóstico para AIDS, Ressonância Magnética, etc., sem que se apresente qualquer previsão de impacto financeiro. Não se definiu claramente que esfera de governo iria pagar pelos novos procedimentos incluídos na tabela.
Determina o recadastramento hospitalar, segundo formulário a ser apresentado pelo DATASUS. Para os Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico não se tem indicativo de onde saiu o modelo. Para os serviços ambulatoriais fica determinada a criação de Comissão para apresentar proposta de instrumento. Dá-se poder aos municípios habilitados em gestão plena do sistema municipal de saúde para atualizar em cadastro de prestadores. Enquanto não fica claro para o município permanecer em gestão semipleno, se ele terá a mesma prerrogativa.
Encarrega a Vigilância Sanitária até, 31 de janeiro, de publicar instrumentos normativos para expedição de licença de funcionamento de estabelecimento de saúde. Incorpora a internação domiciliar e amplia a oferta de hospital-dia para
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outros agravos à saúde não previstos e não se define quem paga a conta de novos procedimentos, como a internação domiciliar no SIH-SUS.
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, ouvido o Conselho de Saúde, estabelecerão valores financeiros para pagamento de serviços básicos. Não habilitados seguirão pactuação da bipartite.
3. A NOAS-2001 MODIFICADA PELA PORTARIA 373 DE 2002 E DENOMINADA DE NOAS-2002 e MODIFICADA PELAS PORTARIAS DE 2003
Obs. O inteiro teor da NOAS-2002 se encontra em anexo.
A NOAS foi escrita por uma nova administração do Ministério da Saúde. Seu nome deveria ter sido de NOB-2000 depois NOB-2001, mas que, por uma concepção de amplitude (ficou mais na Assistência) denominou-se de NOAS -Norma Operacional Básica da Assistência à Saúde.
A NOAS 2001 foi cancelada pela NOAS-2002 que é a que está em vigor mas com mudanças essenciais por algumas portarias de 2003 que alteram alguns itens da NOAS 2002, aqui já incorporada
3.1 SÚMULA DA NOAS 2001 MODIFICADA PELA NOAS 2002
SÚMULA ELABORADA POR TÉCNICOS DO CONASEMS
OBS: EM NE~RITO ESTA~o AS MODIFICAÇÕES INTRODUZIDAS PELA NOAS 2002
( Portaria n. 0 373/GM de 27/02/02) "Justificativas para edição da NOAS 01/02 Entraves observados na implementação da NOAS 2001 • Dificukhdes para estabelecer o comando único no município • Dificuldades para assegurar a totalidade da gestão municipal nas sedes dos módulos assistenciais • Fragilidade da explicitação dos mecanismos necessários à efetivação da gestão estadual para as referências intermunicipais
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Medidas para superação das dificuldades Discussão na cit Constituição de um grupo de trabalho tripartite Incorporação à NOAS de regulamentações complementares, fruto de diversas
pactuações entre os gestores e partes da instrução normativa Aprovação na cite apresentação no cns
Capítulo I - regionalização Estabelecer processo de regionalização como estratégia de hierarquização, na busca
da eqüidade Realizar um planejamento integrado identificando as prioridades Organizar sistemas funcionais que ultrapassem as fronteiros
dos municípios, garantindo o acesso dos cidadãos aos serviços Otimizar os recursos existentes e planejar novos investimentos
LJ - da elaboração do plano diretor de regionalização 1 - instituir plano diretor de regionalização como instrumento de ordenamento da regionalização em todos os estados, definindo prioridades de intervenção paro garantir o acesso da população a todos os níveis 2 - o POR fundamenta-se em conformar sistemas funcionais e resolutivos em todos os
estados organizando os territórios estaduais em regiões, microrregiões e módulos assistenciais hierarquizados, com mecanismos de referência e contra-referência intermunicipais, para garantir a integralidade da assistência 3 - o PDR de~ ser elaborado no perspecfiu::, de garantir: A - acesso ao conjunto de ações e serviços mínimos abaixo
relacionados, o mais próximo possível de sw residência Assistência pré-natal, parto e puerpério Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil Cobertura universal do esquema pni para todos as idades Ações de promoção da saúde e prevenção de doenças Trotamento dos intercorrências mais comuns no infância A fendimentos de afecções agudas de maior incidência Acompanhamento de pessoas com doenças crônicas de alta prevalência Tratamento clinico e cirúrgico de casos de pequenas urgências ambulatoriais Tratamento de distúrbios mentais e psicossociais mais freqüentes Controle das doenças bucais mais comuns Suprimento/dispensação dos medicamentos da farmácia básica
B- acesso aos serviços necessários à resolução de seus problemas de saúde, em qwlquer nível de atenção, diretamente ou mediante compromissos entre gestores para referência intermunicipal
4 - CONCEITOS-CHAVES PARA ORGAMZAÇAÕ DA ASSISTÊNCIA NOS ESTADOS QUE DEVERAÕ SER OBSERVADOS NA ELABORAÇAÕ DO PLANO DIRETOR REGIAÕ DE SAÚDE - base territorial do planejamento da atenção à saúde, que não necessariamente coincide com a divisão administrativa do estado, deverá ser definida pela SES, considerando as características demográficas, sócio-econômicas, geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, relação entre os municípios, etc. Um
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Estado, dependendo do modelo regionalizado adotado, microrregião e/ou região de saúde, poderá ter um ou mais Módulo Assistencial MÓDULO ASSISTENCIAL - módulo territorial com resolubilidade correspondente ao primeiro nível de referência definido no item 8,-Capítulo Ido NOAS, constituído por um ou mais municípios, com área de abrangência mínima a ser estabelecida paro cada unidade da federação em regulamentação específica com as seguintes características: -conjunto de municípios entre os quais há um município-sede, habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal- GPSM -, ou Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada-GPABA-, com capacidade de ofertar a totalidade dos serviços do item 8, com suficiência paro a sua população e paro a população de outros municípios a ele adscritos ,ou - 111111Jiej,í1J luú,i/if«ltJ em Gaf'I" P/11111 d" Sisflma Mumdpal-GPSM -, 1J11 Gaf'iltJ Plena da Atenção Básica AltfJliada-GPABA-, com copacidade tk ofertar a 'lota/idade dos serviços do item 8, com suficiência para a sua população 'lllando não necessitar de desempenhar papel de referincia para tJUfros municípios. MUMCÍPIO - SEDE DO MÓDULO ASSISTENCIAL - GPSM ou GPABA- município existente em um módulo assistencial que apresente capacidade de ofertar a totalidade dos serviços do item 8, correspondente ao primeiro níwd de referência intermunicipal, com suficiência paro sua população e para a população de outros municípios a ele adscritos MUMCÍPIO- POLO - GPSM ou GPABA, município que, de acordo com a definição da estratégia de regionalização de cada estado, apresente papel de referência para outros municípios, em qualquer nível de atenção UMDADE TERRITORIAL DE QUAUFICAÇAÕ NA ASSISTÊNCIA A' SAÚDE rpnrP<:Pnfn n hn,:, f,rrifnrinl mínimn n <:Pr ,:11/,m,+irln 11 nnrntKrrnn rln Mini,:fprin rln _t:;n,ír/,
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b) O PDR deve contemplar redistribuição geográfica dos recursos tecnológicos e humanos e desenhando o centirio futuro d.-jado, prevendo int/eSti11Wntos c) O PDR subsidiará o processo de qualificação de regiões e microrregiõu
6.2 tramitação: a ) A SES encaminha os produtos à CIB paro aprotltlção em 30 dias b} Aprotltldo na CIB, esta encaminha ao CES para deliberoç.io em 30 dias c)AprotltldtJ"" CIB e CES, a SES e11t:11minJla à CIT, f/lM e11CM1illhll à SA.5 e SPS paro antilise, det10lvendo à CIT paro deliberação e homologação d} Não homologação "" CIT, tlO/ta à SES com ret:OIMndações, t10ltando à CIB e CES e} Quafttuer alteração do PDR após a homologação "" CIT, deverá seguir mesmo ritual
L 2 - AMPLIAÇAÕ DO ACESSO E DA QUALIDADE DA A TENÇAÕ BASICA 7 - Instituir a GPABA como uma das condições de gestão dos Sistemas Municipais de Saúde 7.1 - Areas de atuação estratégicas mínimas da GPABA { anexo 1):
Controle da tuberculose Eliminação da hanseníase Controle da hipertensão arterial Controle da diabetes mellitus Saúde da criança Saúde da mulher Saúde bucal
7.2 - As ações supra descritas { anexo 1}, devem ser assumidas por todos os municípios brasileiros, respeitados seu perfil epidemiológico, como um mínimo para cumprimento do Pacto da Atenção Básica - PT GM/MS 3.925/98 e regulamentações subseqüentes 7.3 - Os município habilitados em GPABA devem assumir os procedimentos PAB, mais os do ANEXO 2 da NOAS T 4 - Foi instituído o PAB Ampliado para fiMnciar os procedi11Wntos da Atenção Básica Ampliada, com tlfllor a ser definido por PT, garantido o tlfllor mínimo do PAB fixo aos municípios cujo tlfl!or já ultrapassa o PAB Ampliado 7.5 - Os municípios já habilitados pela NOB 01/96 estarão aptos a receber o PAB Ampliado, pós assumirem a GPABA, mediante a'Ktliação da SES, apro11r1ção da aB e homologação da ar 7.6 - A Secretaria de Políticas de Saúde -SPS/ME é a responsável pela regulamentação dos critérios, fluxos e instrumentos do processo de a'Ktliação da Atenção Básica, para efeito de habilitação e manutenção da condição de gestão L3 -DOS MÓDULOS ASSISTENCIAIS E DA QUALIFICAÇAÕ DAS MICRORREGIÕES 8 - Definir conjunto mínimo de procedimentos de Média Complexidade como primeiro nível de referência intermunicipal, com acesso garantido a toda a população no âmbito microrregional, ofertados em um ou mais módulos assistenciais. 8. J - Ct,njunftJ IIIHIÍIIIO tk sel"flÍÇ# de Mídia ~íd«k tk Q/XJÍIJ dÍIJ8IIÓSfi&t> e terapêutico - M1 e de internação hospitalar : anexo 3 9 - O financiamenf'O do M1 pelo MS terá a seguinte lógica:
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9.1 - Atividades ambulatoriais MI terá um w,Jor per capita nocional mínimo definido por PT do Ministro 9. 2 - As internações hospitalares será de acordo com o PPI, feito pelo SES, resp,,itondtJ tJ limite d" fi111111C1iro g/lJDIII de &11da VF 9. 3 - Poro apoiar o processo de qualificação dos regiões e garantir o per capita do M1 o MS adicionará recursos ao limite fillllll«iro dos estados, sendo sua destinação descrita na PPI, e a liberação conftJl'YM a implementação da qualificoçõo dos regiões/microrregiões 9. 4 - Somente serão qualificados os regiões/microrregiões onde a PPI tenha definido a alocação de recursos para a M1 nas sedes e módulos assistenciais 9. 5 - Nas microrregiões não f/1111/ifialdos, confÍIIUOrá o IÓflica d" pag1111111Jto pDr produção 10 - O repasse para o per capita do M1, citado no item 9.3, é condicionado à qualificação da microrregião aproma pela CIT 11 - Qualificação compreende o constituição da região/ microrregião e do compromisso firmado entN o estado e os munict,ios do módulo assistencial, de acordo com o PDR. 12 - RlllflJÍSifos paro f/Ulllifia:lçíilJ de &tido regiDtJ/,nierorregiíilJ e instrumentos esfíitJ no anexo 7 13 - A solicitação para qualificação de cada região/microrregião encaminhada à CIT obserw,rá: 13.1 - SES+ SMSs da região encaminha à as a solicitação de qualificação 13.2- o as aprow,r, encaminha ao CES, para conhecimento e depois à CIT 13. 3 - a ST do CIT encaminha à SAS/MS para parecer, tendo em visto o PDR tlpl'OKldtJ 13. 4 - A SAS/MS, se aprow,r encaminha à CIT, para homologação
14 - Homologado na CIT o processo de qualificação de uma microrregião os recursos correspondentes aos /Jf'O"dimentos listados no anexo 3'4 = M1, paro a população do município sede de módulo + os recursos dos municípios a ele adstritos possam a ser transferidos dos seguintes formos: i} fundo a fundo ao estado habilitado, quando o município sede for GPASA ,i] fundo a fundo ao município sede de cada módulo se o município é GPSM, como normatizado no capítulo II itens 37 e 38 15 - Em módulos em que a sede estiver sob gestão municipal, caso exista um município habilitado em GPABA que disponha de patologia c/ínica/radiologia/ultra-sonografia e gineco-obstetrícia suficiente para a SIXI população, mas não tenha os demais serviços para ser sede de módulo, poderá celebrar acordo com o município sede do módulo para, provisoriamente, atender à demanda da própria população nos próprios serviços. 16 - A Secretaria de Assistência à Saúde - SAS/MS é responsável pela análise técnica das propostas de qualificação das microrregiões da assistência à saúde a serem submetidas à aprovação da aT. 1.4 - DA ORGAMZAÇAÕ DOS SERVIÇOS DE MÉDIA COMPLEXIDADE 17 - A tenção de Média Complexidade - MC - compreende ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam atender os problemas de saúde de uma população que requeiram
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profissionais especializados e recursos tecnológicos e apoio diagnóstico e terapêutico que não justifique sw oferta em todos os municípios. 18 - Excetuando-se as ações mínimas de média complexidade -Ml -, que devem ser garantidas no âmbito dos módulos assistenciais, as demais ações assistenciais, ambulatoriais e hospitalares, podem ser garantidas no âmbito microrregiona/, regional, ou mesmo estadw/, de acordo com as disponibilidade tecnológicas do estado e definição no PDR do estado. 19 - A SES deve adotar critérios para a organização regionalizada das ações de MC que considerem necessidade de qwlificação e especialização dos profissionais para desenvolverem ações entre a prática clínica e capacidade resolutivo -diagnóstica e terapêutica, complexidade, custo dos equipamentos, abrangência recomendável, para cada tipo de serviço, economia de escala etc. 20 - Os subsídios a organização e programação da média complexidade -MC-compreendendo grupos de programação e critérios de classificação das ações são descritos em Pt a ser acordada pelas três esferas de governo. 21 - A PPI é o principal instrumento de garantia do acesso dos usuários aos serviços de MC não disponíveis em seu município de residência, devendo orientar a alocação dos recursos e definição de limites financeiros para todos os municípios do estado, independente de sua condição de gestão. 21.1 - A programação da MC ambulatorial deve compreender a identificação das necessidades , prioridades, aplicação de parâmetros físicos financeiros definidos para os diferentes grupos de ações assistenciais, respeitados os limites financeiros e as referências entre os municípios. 21. 2- A alocação dos recursos a cada grupo de programação de ações ambulatoriais de MC para a população própria de um município, terá como limite o valor per capita estadlJOI definido para cada grupo, multiplicado pela população do município. 21. 3- A programação da internação hospitalar deve utilizar critérios homogêneos de estimativa de internações necessárias para a população do município, considerando a complexidade dos hospitais, o valor médio das internações e o fluxo de referência intermunicipal 21. 4 - A alocação dos recursos para as referências intermunicipais ambulatoriais e hospitalares de corre do processo da PPI entre os gestores e do termo de Compromisso de garantia de Acesso, separando da parcela os valores relativos às referências, no limite financeiro do município. 22 - Os municípios poderão encaminhar referência para mais de um município pólo, quando as ações de MC, não constantes da Ml, estiverem dispersas por mais de um município pólo de MC, respeitando os limites da PPI, disponibilidades, condições de acesso etc. 22.1 - A SES deve realizar um planejamento no estado de maneira que evite a superposição e proliferação indiscriminada de serviços, considerando sempre o acesso, a qualidade e racionalidade na organização 22.2 - As referências para a MC devem buscar um fluxo contínuo, dos municípios de menor complexidade para os de maior complexidade, computando no município de referência as parcelas físicas e financeiras pelo atendimento da população dos municípios de origem, como acordado na PPL L 5 -DA ORGANIZAÇAÕ DA ALTA COMPLEXIDADE E ALTO CUSTO =ACAC
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23- Responsabilidades do Ministério da Saúde na ACAC, assim se traduz: a}- Definição de Normas N:icionais b) - Controle do Cadastro Nacional de Prestadores e) -Vistoria dos serviços ( se for o caso) d) - Definição da Incorporação de Procedimentos e)Definição dos Procedimentos de Alta Complexidade a serem oferecidos pelo SUS f)Promover eqüidade na distribuição dos serviços
g)Formulação de mecanismos voltados paro a melhoria da qualidade h)Definição de !Mt:anismos paro garantir referência in'tertlstadulll, por !Mio de Central de Regulação =CR 1)Finonciamento das ações 23.1-A garantia do acesso aos procedimentos de Alta Complexidade é de responsabilidade solidária entre MS / SESs / SMSs 24 - A responsabilidade pela gestão da Política de Alta Complexidade nos estados é das SESs, definindo: a) A macrolocação de recursos financeiros do LFA do estado paro cada área de AC b)Definição de prioridades dos investimentos/economia de escala c)Delimitação da área de abrangência d)Definição dos limites paro cada ACAC do município alocado em outro município e)Remanejamentos para programar a ACAC f}Vistoria paro inclusão de novos serviços
g)Implementação das centrais de regulação da ACAC h)Controle e avaliação do sistema qto. à resolubilidade e à acessibilidade i)Otimização da oferta })Coordenação do processo de garantia do acesso 24, 1- A regulação da referência intef'lf#,Jnicipal de alta complexidade será selflfJIW do gestor estadual 25- Os municípios que tiverem em seu território serviços de Alta Complexidade e AI-to Custo, quando em GPSM, deverão desempenhar as funções referentes à organização dos serviços de Alta Complexidade em seu território, visando assegurar o comando único sobre os prestadores, destat:ando-se: a)Programação de metas físicas e financeiras dos prestadores de serviços, garantindo o acesso da população referenciada conforme pactuado na PPI e no TGA b} Realização de vistorias no que lhe couber de acordo com as normas do MS c) Condução do processo de contratação d) Autorização paro realização dos procedimentos e) Definição dos fluxos e rotinas f) Controle, aM1liação e auditoria dos serviços 25.1 - A regukl~ú dos servips de Alfa a,,,p.xídade senl de responsabilidade th gestor munidpal, quando o município for habilitado em GPSM e do estado nas demais condições de gestão 25. 2 - Nos municípios em GPSM em que persistam a divisão sobre os prestadora, a regulação sobre os serviços de AC no 111111icpio deverá ser assumida pelo município ou pelo estado, de acordo com o &l'OlltJflf'OmD de ajuste do comando único aprovado na as estadual, conforme previsto no item 66 desta NOAS
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25.3 - Os municípios habilitados em GPAB ou GPABA, que tenham serviços de AC em seu território as funções de gestão e relacionamento com os prestadores de AC são de responsabilidade da SES, que poderá delegar para os gestores municipais as funções de controle e avaliação dos prestadores, incluindo o processo autorizativo 26 - As ações de A /ta Complexidade e as ações estratégicas serão financiadas de acordo comPTdo MS. 27 - OMS definirá os valores de recursos destinados à AC para cada estado 28 - Caberá à SES, de acordo com a PPI, definir os recursos para cada município gastar por área da AC 29 - A Assistência de Alta Complexidade, será programada no âmbito regional/estadual,
dependendo das características especiais deste grupo, considerando ao densidade tecnológica, economia de escala,escassez de profissionais, etc. 29.1 - A programação deve prever a referência para outros estados bem como a referência de outros estados, sendo esta programação consolidada na SASIMS
30- A programação da AC deverá ser precedida de estudos da distribuição regional de serviços e de uma proposta de limite financeiro claro para o seu custeio, sendo que o PDR apontará as áreas de abrangência dos municípios pólos e dois serviços de referência na AC
CAPÍTULO II - FORTALEaMENTO DA CAPAaDADE DE GESTAÕ DO sus 31 - O Ministério da Saúde é o responsável pela Coordenação Nacional do Processo de Programação da Assistência. 31.1 AS SESs deverão encaminhar ao MS uma versão consolidada da PPI, conforme PT do MS. 31.2 As SESs poderão dispor de instrumentos próprios de programação adequados às suas especificidades, respeitados os princípios gerais e os requisitos da 1° versão consolidada enviada ao MS. 32 - Cabe às SESs a coordenação da PPI nos estados, por meio de processos que assegurem: a)Que as diretrizes, objetivos e prioridades da Política Estadual de Saúde e os parâmetros de programação, em sintonia com a Agenda de Saúde e Metas Nacionais sejam discutidos nas aBs e aprovados pelos CESs e implementados em fóruns regionais b) que a alocação de recursos seja centrada na necessidade da população e não dos prestadores c) - A operacionalização do Plano Diretor de Regionalização e de estratégias de regulação do sistema mediante adequação de critérios e instrumentos de alocação e pactuação de recursos, adequando oferta e demanda, organização de fluxos e referências. d} - Explicitação do modelo de gestão com definição de responsabilidades sobre as diversas unidades assistenciais inerentes ao exercício do comando único, coerente com a habilitação. 33 - A PPI deverá ser aprovada na aB e deverá nortear a alocação de recursos federais da assistência entre os municípios pelo gestor estadual, definindo limites financeiros claros para todos os municípios, independente da condição de habilitação.
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33.1 - O limite financeiro da assistência por município é o máximo de recursos federais que cada município pode gastar, dividido em duas partes: - Gastos para população local - Gastos paro população referenciado pela poctuaçõo. 33.2 - Os recursos poderão {deverão) estar sob gestão municipal quando o municf,io em GPSM e sob gestão estadual se em outras condições de gestão. 33.3 - O Umite Financeiro da Assistlncia em cada estado, independente da condição de gestão deverá ser programado da seguinte ftJl'IIIII: a)Relação de todos os 11XJnicf,ios do estado independente da condição de gestão b)Condiçõo de gestão do municf,io, nível de governo responsável pelo comando único t:k mídi4 e alta a,mplexidat:k c)Parcela de recursos financeiros para o atendimento da população ruidente sob gestão municipal d)Parcela de recursos financeiros para o atendimento da população referenciada e}Parr:ela de recursos financeiros para a população residente sob gestão estadual a (?Outros recursos financeiros sob gestão estadual g)Umite financeiro Global do estado: somatório de c+ d+ e+f 33. 4 - J.imife fi11t111e1il"tl dol /fllJIIÍCpÍM = IW:IISM para prtfpria popu"1ç&, { + }
recursos para população que lhe é referenciada { -) recursos paro a população referencia. 33.5 - Municípios em GPSM recebem no seu FMS os recursos para população local(+) a parcela para a população que lhe é referenciada, se assinar o Termo e Compromisso para Garantia de Acesso celebrado com a SESs, que pode ser reprogramada periodicamente. As SES podem alterar trimestralmente os valores correspondentes às populações referenciados. 33. 6 - Em rqiõa/microrregiÕtls tp111lifadas os recursos referentes a M1, alOCddos no município sede serão repassados ao FMS quando o 11XJniclpio sede for GPSM e ao FES, quando o municf,io sede for GPABA 33.7 - Os limites financeiros da assistência poderão ser reprogramados em função da revisão periódico da PPI- A parcela referente à referência intermunicipal poderá ser alterada trimestralmente pela SES, em função de ajuste no Termo de Compromisso e pontuoúnente, em UlnO série de situações explicitadas no item 38- capítulo II
34 - As SES deverão encaminhar ao MS os produtos do processo de programação da assistência conforme definido em PT do MS.
II. 2 DAS RESPONSABILIDADES DE CADA NÍVEL DE GOVERNO NA GARANTIA DO ACESSO DA POPULAÇA~o REFERENCIADA 35- SOLIDARIAMENTE O MIMSTÉRIO DA SAÚDE+ SESs = PARA REFERÊNCIAS INTERESTADUAIS 36- SOLIDARIAMENTE+ MUMCÍPIOS = PARA REFERÊNCIAS INTERMUMaPAIS, OBSERVADOS OS LIMITES FINANCEIROS 37- Os municípios habilitados em GPSM quando sede de módulo ou pólo assinará juntamente com a SES, um Termo de Compromisso paro Garantia de Acesso, para "l"f'lvib Mt1WJ,,Mffl ,,,.,,,"'" ;ãa,c ,.., ,.../i., _.,., ,;.,4,e ,..,.,....,,,.,.,.. 111 ,.,, ,.,,.,,. •Õ• ,,,,.,,,.,,,, físicas orçamentárias da PPL
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37.1- O TCGA tem como base o processo de programação e contém as metas físicas e orçamentárias das ações definidas pelo PPI a serem ofertadas pelo município pólo, os compromissos assumidos pelas e SMS, os mecanismos de garantia de acesso, processo de acompanhamento e revisão do TCGA e sanções previstas.
38- A SESs poderão alterar as parcelas de recursos para referências intermunicipais no limite financeiro das GPSM, nas seguintes situações: a) Periodicamente - em função da revisão global da PPI ouvida a as b) Pontualmente - diretamente pelas SESs, respeitados os TCGA, conforme anexo 4 38.1- Qlhlndo a MC e AC de ,,.,nicJJios que atendam referlncia, estejam sob gufãl, e.m,t/ua/ e II gt1rt111fill tk llelS'SIJ "61> fr aJIIF'Ídll, os lfllJIIÍÇpÍOS p!Yjudklldos dew,rão acitJllllr a as partl proYid6ncias. 39- Quando houver alteração nos limites financeiros dos GPSM, em função de ajuste ou revisão de programação ou do TCGA, as SESs deW!riío comunicar à SAS/MS para alteração de repasses para os fundos correspondentes 40- Para habilitar-se ou permanecer habilitado o GPSM, o município de11e assumir o comando único sobre os prestadores do seu território e participar do processo de programação, garantindo a referência, conforme o TCGA.
III.3 DO PROCESSO DE CONTROLE, REGULAÇA"'o E AVALIAÇA() DA ASSISTÊNCIA 41- O controle, a regulação e a avaliação devem ser coerentes com os processos de planejamento, programação e alocação de recursos, revendo prioridades e contribuindo para melhores resultados provocando impacto na saúde da população 41.1- As atribuições do controle, regulação e at1Gliação são definidas conforme as pactuações dos gestores dos três níveis. 42- O fortalecimento das funções de controle e avaliação dos gestores do SUS devem se dar nas seguintes dimensões: A - Avaliação da Org. do Sistema e do Modelo de Gestão B - Relação dos Prestadores de Serviço C - Qualidade da Assistência e Satisfação dos usuários D - Resultados e impacto sobre a saúde da população 43- Todos os níveis de governo devem avaliar o Sistema de Saúde, em relação ao seu desempenho e o Relatório de Gestão é o instrumento básico para o acompanhamento. 44De acordo com a habilitação, o controle e a avaliação dos prestadores de serviço deve ser realizado pelo gestor do SUS, incluindo, conhecimento global de todos os estabelecimentos de saúde do território, cadastramento, contratualização, processos de compra etc. 44.1 - O cadastro completo é requisito básico para a programação devendo ser atwlizado, permanentemente, e alimentado o banco de dados nacionais do sus 44.2 - O processo de compro de11e visar o interesse público, pautado na necessidade da população, baseado na legislação específica e os fluxos de aprovação definidos na as, quando a oferta de público for insuficiente paro cobrir a demanda. 44.3 - Os contratos devem ser instrumentos efetivos de responsabilização dos prestadores, para cobris as necessidades identificadas da população.
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44.4 - Os procedimentos administrativos prévios para AC/ AC e internação devem facilitar o acesso e permitir o monitoramento da produção e faturamento 44.5 - Há que se ter mecanismos de crítica nos sistemas para análise da coerência das informações dos prestadores. 45- A avaliação da qualidade pelos gestores envolve implementação de indicadores objetivos e instrumentos que meçam a satisfação dos
usuários. 46- A Avaliação dos resultados e do impacto da saúde deve envolver acompanhamento dos resultados 47- Os estados e os municípios devem elaborar seus planos de controle, regulação e avaliação, CDIII estratégias e í/JS'frumentos en,,rqados paro fortalecer a capacidade de gestão. 47.1- O gestor do SUS, raponsável por cada unidade, de acordo com a habilitação, deve programar os serviços e o acesso da população, de acordo com as necessidades identificadas. 472-A regulação deverá ser efetivada por meio de complexos reguladores que congreguem as umdades de trabalho de regulação tais como: consultas, leitos, urgências e outros. 48- A regulação da assistência com vista à equidade e facilidade de acesso pressupõe: A - Avaliação prévia da necessidade de saúde, com dados epidemiológicos, recursos disponíveis, número de umdades, condições de acesso e umdades de referência. B - Estratégias de regionalização que explicite o papel de cada município e inserção de das diversas unidades na rede. C - Delegação ao médico regulador, de autoridade e instrumentos para o cumprimento de suas atividades D - Definição das interfaces da regulação com o processo de planejamento IL4- DOS HOSPITAIS PÚBLICOS SOB GESTAÕ DE OUTRO NÍVEL DE GOVERNO 49- Definição que unidades hospitalares públicas estão sob gerência de um governo e gestão de outro, preferencialmente, sem pagamento por produção, mas por metas. 50- As partes envolvidas devem assinar um Termo de Compromisso (modelo mínimo no anexo 5) no qual fique clara a forma de remuneração, regulando a contratualização. 51- Os recursos para cumprir o Termo de Compromisso serão os oriundos das parcelas da população própria e referenciada do Teto Financeiro do Município - TFM ou do Teto Financeiro do Estado - TFE
3.2 INTEIRO TEOR DA PORTARIA 384/GM DE 4-4-2003 QUE ALTERA A NOB-96 E DA NOAS-2002
CAPÍTULO III - CRITÉRIO DE HABIUTAÇA(J E DESABIUTAÇA(J DE MUNidPIOS E ESTADOS
IILJ CONDIÇÕES DE HABILITAÇAÕ DE MUNICÍPIOS E ESTADOS
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A presente Norma atualiza as condições de gestão estabelecidas na NOB SUS 01/96, explicitando as responsabilidades, os requisitos relativos às modalidades de gestão e as prerrogativas dos gestores municipais e estaduais.
52. A habilitação dos municípios e estados às diferentes condições de gestão significa a declaração dos compromissos assumidos por parte do gestor perante os outros gestores e perante a população sob sua responsabilidade.
IILJ.1 Do processo de habilitação dos municípios 53. A partir da publicação desta Norma os municípios poderão habilitar-se em duas condições: • GESTAÕ PLENA DA A 1FNÇAÕ BASICA AMPLIADA; e • GESTA~o PLENA DO SIS1FMA MUMCIPAL. 53.1. O município que vier a ser habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal - GPSM, nos
termos desta Norma, estará também habilitado em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada - GPAB-A.
53.2. O município habilitado em GPSM nos termos da NOS SUS 01/96, desde que cumpridas as normas estabelecidas , poderá pleitear habilitação em GPAB-A, acumulando as responsabilidades e prerrogativas das duas condições de gestão, nas seguintes situações:
a) quando localizado em estado ainda não habilitado nas condições desta Norma ou b} 11uondo o município ainda não atender todos os re1111isitos e.stobelecidos por esta Norl/10 poro
habilitação em GPSM. 53.3. Cabe à Secretaria Estadual de Saúde a gestão do SUS nos municípios não habilitados,
enquanto for mantida a situação de não habilitação. 53. 4. O município identificado como sede de módulo no PDR, devidamente aprovado na as e no
CES poderá pleitear habilitação em GPSM desde que cumpra todos oso requisitos, inclusive o referente ao comando único sobre os prestadores, independente da condição de habilitação do estado, obserKJdo o seguinte:
a) o limite Financeiro do município será definido de acordo com a PPI nos estados em que esta Programação estiver concluída:
b} nos estados em que esta Programação não estiver concluída, o Limite Financeiro do município será calculado a partir de acordo na as:
c) quando não houver acordo na as, o Limite Financeiro deverá ser proposto à as, pelo município, com base nos valores pagos e disponibilizados pelo Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS e Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA/SUS referentes ao mês anterior de apresentação do pleito na ar, balizados pela série histórica dos gastos dos últimos doze meses:
d) para efeito do cálculo descrito no item ''e: devem ser considerados como recursos destinados à população de referência, aqueles valores encon'frados a partir do percentual de recursos identificados no SIH/SUS;
e) em qualquer das situações previstas acima, o Limite Financeiro será publicado com definição dos recursos para a população própria e para aquela referenciada, conforme normatização do Ministério da Saúde.
54. Para se habilitar à Gestão Plena da A tenção Básica Ampliada, o município deverá assumir as responsabilidades, cumprir os requisitos e fará jus às prerrogativas definidas a seguir:
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54.1 Responsabilidades a) Elaboração do Plano Municipal de Saúde, a ser submetido à aproll(lção do Conselho Municipal
de Saúde, que deW! contemplar a Agendo de Saúde Municipal, harmonizada com as agendas nocional e estadual, bem como o Qwdro de Metas, mediante o q1JOI será efetwdo o acompanhamento dos Relatórios de Gestão.
b) Integração e articulação do município na rede estadwl e respectill(IS responsabilidades na PPI do estado, incluindo detalhamento da programação de ações e serviços que compõem o sistema municipal
c) Gerência de unidades ambulatoriais próprias. d) Gerência de unidades ambulatoriais transferidas pelo estado ou pela União. e) Organização da rede de atenção básica, incluída a gestão de prestadores privados, q1JOndo
excepcionalmente houver prestadores pri1K1dos nesse nÍW!Í de atenção. f) Cumprimento das responsabilidades definidos no Subitem 7.1 - Item 7 - Capítulo I desta
Norma. g) Disponibilização, em qwlidade e qwntidode suficiente para a SIXl população, de serviços
capazes de oferecer atendimento conforme descrito no Subitem 7.3 - Item 7- Capítulo I desta Norma.
h) Desenvolvimento do cadastramento nocional dos usuários do SUS, segundo a estratégia de implantação do Cartão /\bcional de Saúde, com vistas à vinculação de clientela e à sistematização do oferta dos serviços.
i} Prestação dos serviços relacionados aos procedimentos cobertos pelo PAB Ampliado e acompanhamento, no caso de referência interna ou externa ao município, dos demais serviços prestados aos seus munícipes, conforme a PPI, mediado pela SES.
j) Desenvolvimento das atividades de: realização do cadastro, contratação, controle, all(lliação, auditoria e pagamento aos prestadores dos serviços contidos 111J PAB-A, localizados em seu território e vinculados ao SUS.
k) Operação do SIA/SUS e o SIAB, q1X1ndo aplicáW!/, conforme normas do Ministério da Saúde, e alimentação junto à Secretaria Estadwl de Saúde, dos bancos de dados nacionais.
O Autorização, desde que não haja definição contrária por parte da aB, das internações hospitalares e dos procedimentos ambulatoriais e$pecializados, realizados no município, que continuam sendo pagos por produção de serviços.
m) Manutenção do cadastro atwlizado das unidades assistenciais sob sua gestão, segundo normas do MS.
n) Realização de all(lliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as condições de saúde dos seus munícipes e sobre o seu meio ambiente, incluindo o cumprimento do pacto de indicadores da atenção básica.
o) Execução das ações básicas de vigilância sanitária, de acordo com a legislação em vigor e a normatização da Agência /\bcional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
p) Execução das ações básicas de epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externos, como acidentes, violências e outras, de acordo com normatização vigente.
q} Elaboração do relatório anwl de gestão e aproll(IÇÕO pelo Conselho Municipal de Saúde. r) Firmar o Pacto de Indicadores da A tenção Básica com o estado. 54.2 Requisitos a) Comprowr a operação do Fundo Municipal de Saúde;
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b) Comprovar o funcionamento do CMS. e) Apresentar o Plano Municipal de Saúde, aprovado pelo CMS, que deve contemplar a Agenda
de Saúde Municipal, harmonizado com as agendas nacional e estadual, bem como o Quadro de Metas, mediante o qual será efetuado o ocM1pOnhomento dos Relatórios de Gestão.
d) Comprovar a alimentação atualizada do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde -SIOPS, conforme normas vigentes.
e) Estabelecer o Pacto da Atenção Básica para o ano em curso: f) Comprovar, para efeito de avaliação da Atenção Básica a ser realizada pela Secretaria
Estadual de Saúde e validada pela SAS/MS, para encaminhamento à ar: - realização do Pacto de A tenção Básica; - alimentação regular dos sistemas nacionais de informação em saúde já existentes e dos que
vierem a ser criados por meio de ato normativo; - disponibilização de serviços (estrutura física e recursos humanos) em seu território, para
executar as ações estratégicas mínimas: g) Comprovar a capacidade para o desenvolvimento de ações básicas de vigilância sanitária,
conforme normatização da ANVISA; h} Comprovar a capacidade para o desenvolvimento de ações básicos de vigilôncia
epidemiológica. i} Formalizar junto a as, após aprovação pelo CMS, o pleito de habilitação, atestando o
cumprimento dos requisitos relativos à condição de gestão pleiteada. 54.3 Prerrogativas a) Transferência regular e automática dos recursos referentes ao Piso de Atenção Básica
Ampliado {PAB-A), correspondente ao financiamento do Elenco de Procedimentos Básicos e do incentivo de vigilância sanitário.
b} Gestão municipal de todos as unidades básicas de saúde, públicas ou privadas {lucrativas e filantrópicas) integrantes do SUS, localizados no território municipal
c) Transferência regular e automática dos recursos referentes ao PAB variável, desde que qualificado conforme as normas vigentes.
55.0s municípios, para se habilitarem à Gestão Plena do Sistema Municipal, deverão assumir as responsabilidades, cumprir os requisitos e farão jus às prerrogativas definidas a seguir:
55.1 Responsabilidades a) Elaboração do Plano Municipal de Saúde, a ser submetido à aprovação do Conselho Municipal
de Saúde, que deve contemplar a Agendo de Saúde Municipal, harmonizada com as agendas nacional e estadual, bem como o Quadro de Metas, mediante o qual será efetoodo o acompanhamento dos Relatórios de Gestão, que deverá ser aprovado anualmente pelo Conselho Municipal de Saúde.
b} Integração e articulação do município na rede estadual e respecti',,fJS responsabilidades na PPI do estado, incluindo detalhamento da programação de ações e serviços que compõem o sistema municipal
c) Gerência de unidades próprias, ambulatoriais e hospitalares. d} Gerência de unidades assistenciais tronsferichs pelo estado e pela União. e) Gestão de todo o sistema municipal, incluindo a gestão sobre os prestadores de serviços de
saúde vinculados ao SUS, independente da sua natureza jurídica ou nível de complexidade, exercendo o comando único, ressalvando as unidades públicas e pri',,f]das
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de hemonúcleos/hemocentros e os laboratórios de saúde pública, em consonância com o disposto na letra c do Item 57 - Capítulo m desta Norma.
f) Desenvolvimento do cadastramento nacional dos usuários do SUS segundo a estratégia de implantação do Cartão J\hcional de Saúde, com vistas à vinculação da clientela e sistematização do oferta dos serviços.
g) Garantia do atendimento em seu território para sua população e poro a população referenciada por outros municípios, disponibilizando serviços necessários, conforme definido na PPI, e transformado em Termo de Compromisso para a Garantia de Acesso, assim como a organização do encaminhamento das referências para garantir o acesso de sua população a serviços não disponíveis em seu território.
h} Integração dos serviços existentes M município aos mea:mismos de regulação ambulatoriais e hospitalares.
i) Desenvolver as atividades de realização do cadastro, contratação, controle, avaliação, auditoria e pagamento de todos os prestadores dos serviços localizados em seu território e vinculados ao SUS.
j) Operação do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS, e alimentação, junto à SES, dos bancos de dados de interesse nacional e estadual
k} Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais em seu território, segum:lo normas do MS.
/) Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema sobre as condições de saúde dos seus munícipes e sobre o meio ambiente.
m) Execução das ações básicas, de média e alta complexidade em vigilância sanitário, pactuadas naaB.
n) Execução de ações de epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas, como acidentes, violências e outras pactuados na as:
o) Firmar o Pacto da A tenção Básica com o estado. 55.2 Requisitos a) Comprovar o funcionamento do CMS. b} Comprovar a operação do Fundo Municipal de Saúde e dispon,bilidade orçamentária
suficiente, bem como mecanismos para pagamento de prestadores públicos e privados de saúde.
c) Apresentar o Plano Municipal de Saúde, aprovado pelo CMS, que deve contemphr a Agendo de Saúde Municipal, harmonizada com as agenchs nacional e estadual, bem como o Quadro de Metas, mediante o qual será efetuado o acompanhamento dos Relatórios de Gestão.
d} Estabelecimento do Pacto da Atenção Básica para o ano em curso: e) Comprovar, poro efeito de avaliação da Atenção Básica a ser realizada pela Secretaria
Estadual de Saúde e validada pela SAS/MS, para encaminhamento à ar.· - realização do Pacto de A tenção Básica: - alimentação regular dos sistemas nacionais de informação em saúde já existentes e dos que
vierem a ser criados por meio de ato normativo; - disponibilidade de serviços (estrutura física e recursos humanos) em seu território, para
executar as ações estratégicas mínimas: f) Firmar Termo de Compromisso para Garantia de Acesso com a Secretaria Estadwl de
Saúde.
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g) Comprowr a estruturação do componente municipal do Sistema l\bcional de Auditoria (SNA).
h) Participar da elaboração e da implementação da PPI do estado, bem como da alocação de recursos expresso no progro/11(1ÇÕo.
i} Comprowr, formalmente, capacidade técnica, administratiw e operacional para o desempenho das atividades de controle, regulação, e awliação através da definição de estrutura físico, administratiw, recursos humanos, equipamentos e mecanismos de comunicação (linha telefônica e acesso à Internet).
j} ComproYr:Jr a alimentação at1X1lizada do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde -SIOPS, conforme normas vigentes.
k} Comprowr o funcionamento de seMiço estrvturetdo de vigilôncio sanitário e copocidade para o desenvolvimento de ações de vigilôncia sanitária, de acordo com a legislação em vigor e a pactuação estabelecida com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
/) Comprowr a estruturação de serviços e atividades de vigilância epidemiológica e de controle de zoonoses, de acordo com a pactuação estabelecida com a Fundação l\bcional de Saúde.
m) Apresentar o Relatório de Gestão do ano anterior à solicimção do pleito, devidamente aprovado pelo CMS.
n} Comprowr o comando único sobre o totalidade dos prestadores de serviços ao SUS localizados no território municipal
o) Comprovar oferta das ações do primeiro nível de média complexidade {MJ) e de leitos hospitalares.
p) Comprovar Adesão ao Cadastramento Nacional dos Usuários do SUS-Cartõo SUS. q} Formalizar, junto à as, após aprovação pelo CMS, o pleito de habilitação, atestando o
cumprimento dos requisitos relativos à condição de GPSM. 55.3 Prerrogotiws a) Transferência, regular e automática, dos recursos referentes ao valor per capita definido
para o financiamento dos procedimentos do MJ, após qualificação da microrregião na qual está inserido, para SlXI própria população e, caso seja sede de módulo assistencial, para a sua própria população e população dos municípios abrangidos.
b) Receber, diretamente no Fundo Municipal de Saúde, o montante total de recursos federais correspondente ao limite financeiro programado para o município, compreendendo a parcelo destinado ao atendimento do população próprio e aquela destinado ao atendimento à população referenciada, condicionado ao cumprimento efetivo do Termo de Compromisso para Garantia de Acesso firmado.
c) Gestão do conjunto das unidades prestadoras de serviços ao SUS ambulatoriais especializadas e hospitalares, estatais e privodas, estabelecidas no território municipal
Do processo de habilitação dos estados 56. A partir da publicação desta Norma, os estados poderão habilitar-se em dlXIS condições de
gestão: • GESTAÕ AVANÇADA DO SISTEMA ESTADUAL; • GESTA"'O PLENA DO SISTEMA ESTADUAL. 57. São atributos da condição de gestão avonçada do sistema estadual.· 57.1 Responsabilidades a) Elaboração do Plano Estadual de Saúde e do Plano Diretor de Regionalização, incluindo o
Plano Diretor de Investimentos e Programação Pactuado e Integrada.
GILSON CARVALHO
b) Coordenação da PPI do estado, contendo a referência intermunicipal e pactos de negociação na as para alocação dos recursos, conforme expresso no item que descreve a PPI, nos termos desta Norma.
e) Gerência de unidades públicos de hemonúcleos/hemocenfros e de Joborottfríos de referência para controle de qualidade, vigilância sanitária e vigilância epidemiológica e gestão sobre o sistema de hemonúcleoslhemocentros {públicos e privados) e laboratórios de saúde pública.
d) Formulação e execução da política de sangue e hemoterapia, de acordo com a política nacional
e} Coordenação do sistema de referências intermunicipais, organizando o acesso da população, viabilizando com os mtH1icípios-sede de módulos assistenciais e municípios-pólo os Termos de Compromisso para a Garantia de Acesso.
f) Gestão dos sistemas municipais nos municípios não habilitados em nenhuma das condições de gestão vigentes no SUS. __
g} Gestão das atividades referentes a: Tratamento Fora de Domicílio para Referência Interestadual, Medicamentos Excepcionais e Central de Transplantes. O estado poderá delegar essas funções aos municípios em GPSM.
h) Formulação e execução da política estadual de assistência farmacêutica, de acordo com a política nacional
,) Normalização complementar de mecanismos e insfru/Mntos de administração da oferta e controle da prestação de serviços ambulatoriais, hospitalares, de alto custo, do tratamento fora do domicílio e dos medicamentos e insumos especiais.
j) Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais sob SlKI gestão, segundo normas do MS, e coordenação do cadastro estadlKJI de prestadores.
k} Organização e gestão do sistema estadlKII de Controle, Avaliação e Regulação. O Cooperação técnica e fimnceira com o conjunto de municípios, objetivando a consolidação do
processo de descentralização, a organização da rede regiomlizada e hierarquizada de serviços, a realização de ações de epidemiologia, de controle de doenças, de vigilância sanitária, assim como o pleno exercício das funções gestoras de planejamento, controle, avaliação e auditoria.
m) Estruturação e operação do Componente Estadual do SNA. n} Implementação de políticas de integração das ações de saneamento às ações de saúde. o) Coordenação das atividades de vigilância epidemiológica e de controle de doenças e
execução complementar conforme pactuação estabelecida com a Fundação Nacional de Saúde.
p} Execução de operações complexas voltadas ao controle de doenças que possam se beneficiar da economia de escala.
q) Coordenação das atividades de vigilância sanitária e execução complementar conforme a legislação em vigor e poctuação estabelecida com a ANVISA.
r) Execução das ações básicas de vigilância sanitária, referentes aos municípios não habilitados nas condições de gestão estabelecidas nesta Norma.
s) Execução dos ações de média e alta complexidade de vigilância sanitária, exceto as realizados pelos municípios habilitados m condição de Gestão Plena de Sistema Municipal.
t) Apoio logístico e estratégico às atividades de atenção à saúde das populações indígenas, fX1
conformidade de critérios estabelecidos pela ar.
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u) Operação dos Sistemas Abcionais de Informação, conforme normas do MS, e alimentação dos bancos de dados de interesse nacional
v) Coordenação do processo de pactuação dos indicadores da Atenção Básica com os municípios, informação das metas pactwdas ao Ministério da Saúde e acompanhamento da evolução dos indicadores pactuados.
57.2 Requisitos a) Apresentar o Plano Estadual de Saúde, aproKrdo pelo CES, contendo minimamente: - Quadro de Metas, compatítel com a Agenda de Saúde, por meio do qual a execução do Plano
será acompanhada an1X1lmente nos relatórios de gestão: - programação integrada das ações ambulatoriais, hospitalares e de alto custo, de
epidemiologia e de controle de doenças - incluindo, entre outras, as atividades de Krcinação, de controle de tetores e de reservatórios - de saneamento, de pesquisa e desenvolvimento:
- estratégias de descentralização das ações de saúde para mmicípios: - estratégias de reorganização do modelo de atenção: b} Apresentar o Plano Diretor de Regionalização, nos termos desta Norma. e) Comprovar a implementação da programação pactuado e integrada das ações ambulatoriais,
hospitalares e de alto custo, contendo a referência intermunicipal e os critérios para sua elaboração, bem como proposição de estratégias de monitoramento e garantia de referências intermunicipais e cri'férios de revisão periódica dos limites final'IC8iros dos municípios.
d} ComproKrr a alimentação atualizada do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde -SIOPS, conforme normas vigentes.
e) Comprovar o funcionamento da as. f) Comprovar o funcionamento do CES.
g) ComproKrr a operação do Fundo Estadual de Saúde. e disponibilidade orçame,rhÍria suficiente, bem como mecanismos para pagamento de prestadores públicos e privados de saúde.
h} Apresentar relatório de gestão aprovado pelo CES, relativo ao ano anterior à solicitação do pleito.
i) Comprovar descentralização para os municípios habilitados da rede de Unidades Assistenciais Básicas.
j) Comprovar a transferência da gestão da atenção hospitalar e ambulatorial aos municípios habilitados em GPSM, nos termos desta Norma.
k) Comprovar a estruturação do componente estadlXII do SNA. O ComproKrr, formalmente, capacidade técnica, odministratiKr e operacional para o
desempenho dos atividades de controle, regulação, e ma/ioção através da definição de estrutura física, administrativa, recursos humanos, equipamentos e mecanismos de comunicação {linha telefônica e acesso o internet). Comprovar também, o estruturação e operacionalização de mecanismos e instrumentos de regulação de serviços ambulatoriais e hospitalares.
m) ComproKTr a Certificação do processo de descentralização das ações de epidemiologia e controle de doenças.
n) Comprovar o funcionamento de serwço de vigilância sani1ária no estado, organizado segundo a legislação e capacidade de desenvolvimento de ações de vigilância sanitária.
o) Estabelecimento do Pacto de Indicadores da Atenção Básica.
GILSON CARVALHO
p) Apresentar à ar a formalização do pleito, devidamente aprovado pela as e pelo CES, atestando o cumprimento dos requisitos relativos à condição de gestão pleift!odo.
q) A voliar os municípios habilitados em GPSM nos termos do NOB SUS 01/96, considerando as <1uestões relativos às responsabilidades e rt!f/Uisitos constantes nesta Norma, a porlir de visita técnico realizada pela SES.
57.3 Prerrogativas a) Transferência regular e automático dos recursos correspondentes ao Piso de Atenção
Básico {PAB} relativos aos municípios não habilitados, nos termos da NOB SUS 01/ 96. b) Transferência regular e automático dos recursos correspondentes ao financiamento pr
capita do Ml em regiões qualificodas, nos casos em que o município-sede esfiyer habilitado somente em Gestão Ple11t1 do Atenção Básica Ampliada.
58. Além dos atributos do condição de gestão avançado do sistema estadual, ficam estabe.lecidos os seguintes atributos específicos à Gestão Plena do Sistema Estadual'
58.1 Responsabilidade _ a) Cadastro, contratação, controle, avaliação e auditoria e pagamento aos prestadores do
conjunto dos serviços sob gestão estadual 58.2 Requisito · · · · · a} Dispor de 50% do KJlor do Limite Fínm,ceiro da Assistêncio do estado compr()lf1efk/o cm,
transferências regulares e automáticos aos municípios. 58.3 Prerrogativa a) Transferência regular e automático dos recursos correspondentes ao valor do Limite
Ananceiro da Assistência, deduzidas as transferências fundo a fundo realizadas a municípios habilitados.
IIL2 DA DESABIUTAÇA{J III.2.1 Da desabilitação dos municípios 59. Cabe à Comissão Intergestores Biportite Estadual a desabilifação dos municípios, que
deverá ser homologada pela Comissão Intergestores Tripartite. III.2.1.1 Da condição de Gestão Plena da Atenção Básico Ampliada 6a Os municípios habilifados em gestão plena da atenção básico ampliada estarão passíveis de
desabilifação quando: a) descumprirem as responsabilidades assumidos na habilitação do município; b} apresentarem sitwçõo irreguhr no alimentação dos Bancos de Dados Nacionais,
estabe.lecidos como obrigatórios pelo MS, por 2 {dois} meses consecutivos ou 3 ('/rês) meses alternados;
c) não cumprirem as metas de cobertura vacinai para avoliação da Atenção Básico: d) não cumprirem os demais critérios de avolioção da Atenção Básico, para monute_nção da
condição de gestão, pactuados na Comissão Intergestores Tripartite e publicodos em regulamentação complementar o esta norma; ·
e} não firmarem o Pacto de India:1dores do Atenção Básico; f) apresentarem irregularidades que comprometam a gestão municipal, identificodas pelo
componente estadual e/ou nacional do SNA. 6QJ. São motivos de suspensão imediata, pelo Ministério do Saúde, dos repasses financeiros
transferidos mensalmente, fundo o fundo, para os municípios: a) não pagamento aos prestadores de serviços sob sua gestão, públicos ou priKZdos, "'
hospitalares e ambulatoriais, até o quinto dia útil, após o cumprimento pelo Ministério do Saúde das seguintes condições: ·
irttp:.'~~,.4"'twltll -~ .. lldf C ...,,,;; 91I111 PIRrU ~OW.•Z2IMIIIIIWII
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- crédito no conta bancária do Fundo EstaduaVMunicipal de Saúde, pelo Fundo Nacionol de Saúde:
- disponibilização dos arquivos de processamento do SIH/SUS, no 88S/MS pelo DA TASUS. b} falta de alimentação dos Bancos de Dados Nacionois, estabelecidos como obrigatórios, por 2
(dois} meses consecutivos ou 3 (três) meses alternados: e) indicação de suspensão por Auditoria realizada pelos componentes estadual ou nacional do
SNA, respeitado o prazo de defesa do município envolvido. III.2.1.Z Do condição de Gestão Pleno do Sistema Municipal 61. Os municípios habilitados na gestão Pleno do Sistema Municipal estarão passíveis de
desabilitação quando: a) se ef1<1wdrarem no situação de desabilitação prevista no Item 60 - Capítulo III desta
Norma:ou b) não cumprirem os responsabilidades definidas poro a gestão Plena do Sistema Municipal,
particularmente aquelas que se referem a: - cumprimento do r ermo de Compromisso poro Garantia do Acesso. - disponibilidade do conjunto de serviços do MJ; - atendimento às referências intermunicipais resultantes do PDR e da PPL - comando único da gestão sobre os prestadores de serviço em seu território. 61.1. A desabilitação de municípios em GPSM implicará permanência apenas em GPAB-A, desde
que o motivo da desabilitação não tenho sido referente às responsabilidades atribuídas à gestão pleno da atenção básica ampliada.
61.2. São motivos de suspensão imediato, pelo MS, dos repasses financeiros a serem transferidos, mensalmente, fundo a fundo, para os municípios:
a) não pagamento aos prestadores de serviços sob suo gestão, públicos ou prilados, hospitalares e ambulatoriais, até o quinto dia útil, após o cumprimento pelo Ministério da Saúde das seguintes condições:
- crédito no conta bancária do Fundo Estadual/Municipal de Saúde, pelo Fundo Nocional de Saúde;
- disponibilização dos arquivos de processamento do SIH/SUS, no BBS/MS pelo DA TASUS. b) falta de alimentação dos Bancos de Dados Nacionais, estabelecidos como obrigatórios pelo
MS, por 2 (dois) meses consecutivos ou 3 (três) meses alternados: e} indicação de suspensão por Auditoria realizada pelos componentes estadual ou nacional do
SNA, respeitado o prazo de defeso do município envolvido. III.2.2 Do desabilitação dos estados e suspensão do repasse financeiro 62. Os estados que não cumprirem as responsabilidades definidas paro a forma de gestão à
qual encontrarem-se habilitados estarão passíveis de desabilitação pelo ar. 62.1. São motivos de suspensão imediata pelo MS dos repasses financeiros a serem
transferidos, mensalmente, fundo o fundo, poro os estados: a} não pagamento aos prestadores de serviços sob sua gestão, públicos ou priKidos,
hospitalares e ambulatoriais, até o quinto dia útil, após o cumprimento pelo Ministério da Saúde das seguintes condições:
- crédito no conto bancária do Fundo Estadual/Municipal de Saúde, pelo Fundo Nocional de Saúde;
- disponibilização dos arquivos de processamento do SIH/SUS, no BBS/MS pelo DA TASUS. b} indicação de suspensão por auditoria realizado pelo SNA, homologado pela ar, apontando
irregularidades graves.
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e) não alimentação dos Bancos de Dados l\bcionais, estabelecidos como obrigatórios pelo MS. d) não firmar o Pacto de A tenção Básica.
Alterações do Portaria GM-497 de março de 2003. Art. 1° Redefinir critérios de aKJliação, poro habilitação de Municípios em Gestão Pleno da
Atenção Básica Ampliada - GPAB-A e Gestão Plena do Sistema Municipal - GPSM, segundo a Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS SUS 01/02 e regulamentação complementar, compreendidos nos seguintes componentes:
L Componente I - Pacto de Indicadores da Atenção Básico; II. Componente II - Alimentação dos Sistemas Nacionais de Informação em Saúde; III. C1J111ponente III - Estrutura do rede física e de recur.s-os-hu,,onos paro a Atenção &isia1. Art. 2° Estabelecer, como critério de aKJ/ioçõo do Componente I, a realização do Pacto de
Indicadores da Atenção Básica. Art. 3° Estabelecer como critério de aKJ/iação do Componente II a alimentação regular dos
Sistemas de Informação em Saúde, 'llf!rificada pela ausência de bloqueio da transferência de recursos do Piso da Atenção Básica - PAB, no momento de análise do pleito.
Art. 4° Estabelecer como critério de aKJliação do Componente III a existência dos seguintes itens no Município, c1J111proK1dos peh registro no Cadastro Abcionol de Estabelecimentos de Saúde - CNES:
a) unidade básica de saúde (unidade de saúde da família ou outras unidades básicas); b) sala de imunização; e} equipo odontológico; d) aparelho de ECG; e) posto de coleta de material para exames laboratoriais; f} médico {clínico ou pediatra ou gineco-obstetro ou médico de família ou médico generalista); g) enfermeiro; e h) cirurgião dentista. § 1° Para comproKJção do estabelecido no caput deste artigo a Secretaria Estadual de Saúde -
SES de'llf!rá preencher o quadro Anexo a esta portaria e o Comissão Interge.s-tores Bipartite - aB o encaminhará à Comissão Intergestores Tripartite - ar, juntamente com o Termo de Habilitação.
§ 2° Em caso de ausência de registro dos itens "d• e "e• deste componente no momento de análise do pleito, o município terá o prazo de sessenta dias a partir da competência da publicação desta Portaria paro comprovação, por meio do CNES, da existência do item pendente.
§ 3° Caso o município não cumpro o prazo de sessenta dias paro comproKJção da existência do item pendente, será desabilitado, retornando à condição de gestão anterior.
Art. 6° Durante o processo de habilitação, em caso de não cumprimento de algum dos critérios desta portaria, os municípios poderão anexar ao pleito justificatiw docu111e11tada, que será analisada pelos setores competentes da SES e Ministério do Saúde - MS.
DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS
Municípios habilitados em GPABA pela NOB-96, se cumprirem requisitos 6.5, item 6, passarão para GPABA.
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Prazos estabelecidos na NOAS. 60 dias poro homologação do ar. Municípios em GPAB e os (/ue se habilitarem a partir de agora, deverão se adequar para os condiç3es do GPABA. Municípios em GPSM e os que se habilitarem agora terão 180 dias para adequação às condições da NOAS, ou perderão esta condição de gestão. Estados cujo processo de habilitação já estão em tramitação no MS: 60 dias para cumprir as pendências e se habilitarem sob as regras da NOB-96. Estados deverão elaborar os planos diretores e a PPI em 120 dias, após publicadas as normas relativas aos mesmos.
• Municípios do Estados fue nõt, cumprirem os prazos da NOAS, se hobilitorõo pelos regras da NOB-96. A NOAS atualiza, no que refere à assistência à saúde, os dispositivos da NOB-96, revogando - se quando houver disparidade.
.. 4. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES A NOAS: AGENDA. METAS. PLANO
Portaria - MS/GM - 393 de 2001 FLUXOS
O sistema de fluxos caracteriza-se por sua natureza sucessivamente descendente e ascendente, com a contínua interlocução com os correspondentes conselhos de saúde e comissões intergestores:
(a)No fluxo descendente, o Ministério da Saúde dd início ao processo, estabelecendo eixos prioritários de intervenção, objetivos e indicadores em uma Agenda Nacional de Saúde. Essa Agenda, em cada nível de gestão, vai sendo adequada, através de ampliações ou reduções em seus conteúdos, observando-se as especificidades locais.
{b}Como início do fluxo ascendente, são formulados, em cada esfera de gestão (sucessivamente municípios, estados e União}, os Planos de Saúde, dos quais se destacam os Quadros de Metas inspirados na Agenda de Saúde. Os Quadros de Metas, por suo vez, transformam-se no referencial que orientard a elaboração do Relatório de Gestão.
Assim, o processo de elaboração das Agendas, dos Planos e dos Relatórios de Gestão deverá ser, por natureza, integrado entre as três esferas de governo e aprovado pelas instâncias de controle social de cada nível
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DEFINIÇÕES Agenda de Saúde As Agendas de Saúde - nacional, estaduais e municipais - de.erão destacar e justificar os eixos prioritários de intervenção, os objetivos, os indicadores e as metas prioritárias da Política de Saúde em cada esfera de governo e em cada exercício anual São resultantes de negociação e consenso entre Órgãos Gestores, Conselhos de Saúde e Comissões Intergestores. -'.~l-,':i-(J.: A elaboração das Agendas de Saúde constitui a etapa inicial do processo. -r -~ ... -
Elas são compostas pelo conjunto de eixos, justificados e detalhados em=~ ~~--objetivos para cada esfera de governo. A Agenda de Saúde é uma espécie de «embrião» dos Planos de Saúde e de suas revisões anuais e, por conseqüência, dos Quadros de Metas e dos Relatórios de Gestão correspondentes. As Agendas de Saúde, ao serem consolidadas e adaptadas em cada esfera de governo, comporão um processo de responsabilização progressiva, tendo por base as referências políticas, epidemiológicas e institucionais de cada esfera, sempre com a homologação do Conselho de Saúde correspondente. O processo de construção do Agendo tem, assim, um percurso sucessivamente federal, estadual e municipal A periodicidade de elaboração da Agenda é anual Constituem elementos típicos para a elaboração do Agendo as diversos referências políticas (planos de governo, pactos, deliberações dos Conselhos, etc}, técnicas e epidemiológicos. 3.2. Planos de Saúde: Os Planos de Saúde - nacional, estaduais e municipais - são as bases das atividades e da programação de cada nível de gestão do SUS. Portanto, devem corresponder ao horizonte de tempo do gestão em cada esfera de governo, sendo revistos o cada ano em função das Agendas de Saúde e da PPI. Os Planos de Saúde são documentos de intenções políticas, de diagnóstico, de estratégias, de prioridades e de metas, vistos sob uma ótica ana/ltica. Devem ser submetidos na íntegra aos conselhos de saúde correspondentes, em cada nível de gestão do SUS. Aos conselhos é recomendado promover debates para esclarecimento e pora determinar alterações, se julgarem necessário.
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Dessa forma, o Plano de Saúde {PS} consolida, em cada esfera, o processo de planejamento em saúde para dado período, devendo para tanto incorporar o objeto das programações em saúde. O processo por ele desencadeado tem trajetória "ascendente": esfera municipal» estadual» federal. A periodicidade de elaboração deste instrumento é quadrienal Contudo, ele deve ser revisto anualmente em função de novas metas de gestão e de atenção eventualmente incorporadas, bem como em decorrência do processo de programação pactuada e integrada, que é anual (ver Quadro de Metas) De acordo com a lei 8080/90, a União, os Estados, o Distrito Federal e os municípios deverão, no que concerne à saúde, pautar-se pelos seus planos de saúde para a elaboração de suas respectivas propostas orçamentárias anuais. Assim, as ações previstas nos planos de saúde (e em suas revisões anuais) devem constituir a base sobre a qual será feita a proposta orçamentária para a área da saúde. Diante do conteúdo da Emenda Constitucional 29, essa vinculação torna-se ainda mais imperiosa para que se possa dar efetividade e continuidade à política de saúde. Os elementos típicos para a elaboração do Plano de Saúde são os mesmos citados em relação à Agenda de Saúde. 3.3. Quadro de Metas Os Quadros de Metas - nacional, estaduais e municipais - são partes integrantes dos Planos de Saúde que servirão de base para elaboração dos relatórios de gestão. Deverão conter os indicadores e as metas prioritárias de cada esfera de governo em cada exercício anual. Os Quadros de Metas (QM} constituirão a base («espelho») para elaboração dos Relatórios de Gestão em cada esfera de governo. Os QM, parte «destacável» e sintética dos Planos de Saúde, serão analisados e consolidados pela esfera seguinte {SES ou MS} na lógica ascendente que parte dos municípios. Os conselhos de saúde e as comissões intergestores (CIB e CIT) poderão, no que lhes couber, determinar ou pactuar alteraçoes nos QM. Da mesma forma que os Planos de Saúde, os Quadros de Metas terão construção tipicamente ascendente (municípios» estados» MS) mediante um processo de consolidação e revisão crítica. A totalidade daí decorrente, não mais uma simples «soma das partes», passa a ter estatuto
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de compromisso entre esferas, e não de uma formulação abstrata ou ritual, que não reflete a realidade. Dado que sua formulação é anual, os Quadros de Metas podem representar um detalhamento ou uma redefinição mais ágil das metas estabelecidas nos Planos de Saúde, que são quadrienais. O elemento típico do QM é a síntese das metas e da programação em saúde propriamente dita. 3.4 Relatórios de Gestão:
Os Relatórios de Gestão - nacional, estaduais e municipais - deverão avaliar o cumprimento dos objetivos e das metas explicitadas no Quadro de Metas, bem como da aplicação dos recursos em cada esfera de governo em cada exercício anual, sendo elaborados pelos Gestores e submetidos aos Conselhos de Saúde. O Relatório de Gestão (RG) destina-se a sistematizar e divulgar informaçoes sobre os resultados obtidos e sobre a probidade dos gestores do SUS às instâncias formais do SUS, ao Legislativo, ao Ministério Público e à sociedade como um todo. Este instrumento deve possibilitar o acompanhamento da conformidade da aplicação de recursos à programação aprovada. O RG proporciona ainda subsídios para a avaliação e para a confecção das Agendas de Saúde e, conseqüentemente, dos Planos de Saúde subseqüentes.
O RG é elaborado a partir da matriz de informações constituída pelo Quadro de Metas. Sua elaboração compete ao respectivo gestor do SUS, mas deve ser obrigatoriamente referendado pelos conselhos e comissões intergestores.
Assim como os quadros de metas, sua formulação é anual O processo desencadeado pela elaboração e acompanhamento dos RG tem trajetória «ascendente», da esfera municipal para a estadual e a seguir para a federal
Os elementos típicos do RG são: o diagnóstico situacional, ao qual se agregam as prioridades estabelecidas: e uma análise estratégica que permita a comparação crítica entre o previsto e o realizado, mediante a focalização do quadro-síntese das metas e da programação em saúde explicitadas no QM, bem como da aplicação dos recursos financeiros. O acompanhamento orçamentário-financeiro será realizado por meio das planilhas e indicadores disponibilizados pelo SIOPS.
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4. OPERACIONALIZAÇAÕ 4.1. Esfera Federal
(a) Agenda Nacional de Saúde
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A preparação da Agenda Nacional de Saúde pelo Ministério da Saúde desencadeia o processo de aplicação dos instrumentos de gestão nos três níveis do sistema de saúde. A formulação e o encaminhamento deste instrumento são de competência exclusiva do Ministério da Saúde, cabendo ao Conselho Nacional de Saúde apreciá-lo e propor as modificações que considerar necessárias. As referências políticas e técnicas a serem utilizadas para sua elaboração são: (a) Os planos de Governo para a saúde e área social, constantes do PPA: {b} os acordos internacionais dos quais o Brasil é signatário: (c) os pactos firmados entre gestores; (d) planos de saúde e relatórios de gestão pré-existentes: (d) informações institucionais e epidemiológicas: (e) decisões oficiais do Conselho Nacional de Saúde que tenham implicação no conteúdo da Agenda: (f) outros documentos técnicos e políticos existentes e pertinentes à realidade nacional.
O encaminhamento inicial deverá ser feito ao Conselho Nacional de Saúde, que analisará o documento, em sessão especialmente convocada para esta finalidade, e recomendará alterações eventuais, reencaminhando-o, após estes procedimentos, ao Ministério da Saúde. Na etapa seguinte, ou seja, após revisão da Agenda em conformidade com as recomendações emanadas do CNS, realiza-se a divulgação ampla do documento à sociedade e, particularmente, aos gestores estaduais, para os quais servirá de base para a elaboração das respectivas agendas de saúde. A Agenda Nacional de Saúde deverá ser elaborada e devidamente homologada pelo Conselho Nacional de Saúde até o mês de março de cada ano. Ela é a base para a elaboração (quadrienal) e revisão (anual) do Plano Nacional de Saúde do ano subseqüente e das agendas de saúde estaduais e municipais. {b} Plano Nacional de Saúde {PNS) A formulação e o encaminhamento deste instrumento constituem competência exclusiva do Ministério da Saúde, cabendo ao Conselho Nacional de Saúde apreciá-lo e propor as modificações que considerar necessárias. As referências políticas e técnicos o serem utilizados poro SIJO
elaboração são as mesmas utilizadas na elaboração da Agenda Nocional de Saúde.
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O encaminhamento inicial deverá ser feito ao Conselho Nacional de Saúde, que analisará o documento, em sessão especialmente convocada para esse fim, e recomendará alterações eventuais, reencaminhando-o ao Ministério da Saúde. A etapa imediatamente seguinte é o destaque do Quadro de Metas, aprovado pelo CNS como parte integrante do Plano. A formulação e o encaminhamento do PNS ao Conselho Nacional de Saúde deverão ocorrer até o mês de julho do primeiro ano do quadriênio de governo, com revisões também até o mês de julho de cada ano, de acordo com modificações na Agenda de Saúde do mesmo ano e com a incorporação da seção referente às informações orçamentário-financeiras. {c) Quadro de Metas (QM)
Considerando que o Quadro de Metas é parte integrante do Plano Nacional de Saúde, as etapas de formulação correspondem àquelas descritas para o PNS. O QM será elaborado anualmente, quer em decorrência da elaboração quadrienal ou da revisão anual do plano de saúde.
{d)Relatório de Gestão (RG)
A formulação e o encaminhamento deste instrumento são de competência exclusiva do Ministério da Saúde. A referência a ser utilizada para sua elaboração deve ser basicamente o QM, a partir do qual o RG será elaborado.
O encaminhamento inicial deverá ser feito ao Conselho Nacional de Saúde, que analisará o documento, em sessão especialmente convocada para essa finalidade. Na etapa seguinte, faz-se o encaminhamento ao Ministério Público, submetendo-o ainda à apreciação em Audiências Públicas, conforme determina a lei.
O prazo para formulação do RG e encaminhamento ao CNS é o mês de fevereiro de cada ano, referindo-se ao exercício da gestão no ano anterior (janeiro a dezembro).
4.2. Esfera Estadual (a)Agenda Estadual de Saúde A formulação e o encaminhamento deste instrumento são de
competência exclusiva do gestor estadual, cabendo ao Conselho Estadual de Saúde apreciá-lo e propor as alterações que julgar pertinentes. As referências políticas e técnicas a serem utilizadas para sua elaboração são as seguintes: (a) a Agenda Nacional de Saúde: {b} os documentos disponíveis contendo as diretrizes de governo para a saúde: (e) tanto o
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Plano Estadual de Saúde como Relatório de Gestão pré-existentes, mesmo se elaborados em outra administração: {d) informações institucionais e epidemiológicas locais disponíveis; (e) decisões oficiais do Conselho Estadual de Saúde que tenham implicação no conteúdo da Agenda; (f) outros documentos técnicos e políticos existentes e pertinentes à realidade local.
O encaminhamento inicial deverá ser feito ao Conselho Estadual de Saúde, que analisará o documento, em sessão especialmente convocada para esse fim, e recomendará alterações eventuais, reencaminhando-o, após estes procedimentos, ao gestor estadual Em seguida deverá ser dada ampla divulgação da AC, de modo a alcançar todos os municípios do Estado. Em etapa imediatamente seguinte, inicia-se a elaboração do Plano Estadual de Saúde - PES.
Do ponto de vista dos prazos, tanto a formulação da Agenda como o encaminhamento ao CES deverão ser feitos até o mês de abril de cada ano, para permitir a elaboração (quadrienal) ou revisão (anual) subseqüente do PES.
{b}Plano Estadual de Saúde (PES)
A formulação e o encaminhamento deste documento são de competência exclusiva do gestor estadual, cabendo ao Conselho Estadual de Saúde apreciá-lo e propor as modificações que considerar necessárias. As referências políticas e técnicas a serem utilizadas paro sua elaboração são as utilizadas na elaboração da Agenda de Saúde.
O encaminhamento inicial deverá ser feito ao Conselho Estadual de Saúde, que analisará o documento, em sessão especialmente convocada para esse fim, e recomendará alterações eventuais, reencaminhando-o, após estes procedimentos, ao gestor estadual
A etapa imediatamente seguinte é o destaque do Quadro de Metas, já aprovado pelo CES como parte integrante do Plano e seu encaminhamento ao Ministério da Saúde.
Do ponto de vista dos prazos, tanto a formulação como o encaminhamento do PES ao Conselho Estadual de Saúde, em primeira instância, como ao Ministério da Saúde, posteriormente, deverão ocorrer até o mês de junho do primeiro ano do quadriênio de governo, com revisões eventuais também até o mês de junho de cada ano, de acordo com modificações na Agenda de Saúde do mesmo ano.
(c)Quadro de Metas (QM)
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A formulação e o encaminhamento deste instrumento são de competência exclusiva do gestor estadual, cabendo ao Conselho de Saúde apreciá-lo e corrigi-lo no ato da análise do Plano Estadual de Saúde, do qual é parte integrante. As referências políticas e técnicas a serem utilizadas para sua elaboração são, naturalmente, as mesmas utilizadas na Agenda e noPES.
O encaminhamento inicial é o mesmo do PES, do qual o QM é parte integrante, ou seja: (a) ao Conselho Estadual de Saúde e {b) ao Ministério da Saúde.
Do ponto de vista dos prazos, obedeça-se ao já disposto para o PES. (d)Relatório de Gestão (RG)
A formulação e o encaminhamento deste instrumento são de competência exclusiva do gestor estadual A referência a ser utilizada para sua elaboração deve ser basicamente o QM, a partir do qual o RG será elaborado.
O encaminhamento inicial deverá ser feito ao Conselho Estadual de Saúde, que analisará o documento, em sessão especialmente convocada para esta finahdade. Na etapa seguinte, faz-se o encaminhamento ao Ministério da Saúde e ao Ministério Público, submetendo-o ainda à apreciação em Audiências Públicas, conforme determina a lei
Do ponto de vista dos prazos, a formulação e o encaminhamento ao CES deverão ser feitos até o dia 20 (vinte) de fevereiro de cada ano, referindo-se ao exercício da gestão no ano anterior Orineiro a dezembro).
4.3. Esfera Municipal (a)Agenda Municipal de Saúde
A formulação e o encaminhamento deste instrumento são de competência exclusiva do gestor municipal, cabendo ao Conselho Municipal de Saúde apreciá-lo e propor as modificações que considerar necessárias.
As referências políticas e técnicos a serem ufllizodos para sua elaboração são as seguintes: {a) a Agenda de Estadual de Saúde, que por sua vez deriva da Nacional" (b} os documentos disponíveis contendo as diretrizes do governo local para a saúde: (e} tanto o Plano Municipal de Saúde como Relatório de Gestão pré-existentes, mesmo se elaborados em outra administração: (d) informações institucionais e epidemiológicas locais disponíveis: (e} decisões oficiais do Conselho Municipal de Saúde que tenham implicação no conteúdo da Agenda e, além disso, outros
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documentos técnicos e políticos existentes e pertinentes à realidade local
O encaminhamento inicial deverá ser feito ao Conselho Municipal de Saúde, que analisará o documento, em sessão especialmente convocada para esse fim, e recomendará alterações eventuais, reencaminhando-o, após estes procedimentos, ao gestor municipal. Na etapa seguinte, ou seja, após revisão da Agenda em conformidade com as recomendações emanadas do CMS, realiza-se a elaboração do Plano Municipal de Saúde (PMS, ver item seguinte)
Do ponto de vista dos prazos, tanto a formulação da Agenda como o seu encaminhamento ao CMS deverão ser feitos até o mês de maio de cada ano, para permitir a elaboração (quadriena/} ou revisão (anual} subseqüente doPMS.
{b} Plano Municipal de Saúde (PMS)
A formulação e o encaminhamento deste documento são de competência exclusiva do Gestor Municipal, cabendo ao Conselho de Saúde apreciá-lo e propor as alterações que julgar necessárias. As referências políticas e técnicas a serem utilizadas para sua elaboração são as utilizadas na elaboração da Agenda de Saúde.
O encaminhamento inicial deverá ser feito ao Conselho Municipal de Saúde, que analisará o documento, em sessão especialmente convocada e recomendará alterações eventuais, reencaminhando-o, após estes procedimentos, ao gestor municipal. A etapa imediatamente seguinte é o destaque do Quadro de Metas, já aprovado pelo CMS como parte integrante do Plano e seu encaminhamento ao Gestor Estadual
Do ponto de vista dos prazos, tanto a formulação como o encaminhamento do PMS - ao Conselho Municipal de Saúde, em primeira instância, e ao Gestor Estadual, posteriormente - deverão ocorrer até o mês de maio do primeiro ano do quadriênio de governo, com revisões eventuais também até o mês de maio de cada ano, de acordo com modificações na Agenda de Saúde do mesmo ano.
{b}Quadro de Metas (QM}
A formulação e o encaminhamento deste instrumento são de competência exclusiva do gestor municipal, cabendo ao Conselho Municipal de Saúde apreciá-lo e propor as alterações que julgar necessárias no ato da análise do Plano Municipal de Saúde, do qual é parte integrante. As
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referências políticas e técnicas a serem utilizadas para sua elaboração são, naturalmente, as mesmas utilizadas na AC e no PMS
O encaminhamento inicial é o mesmo do PMS, do qual o QM é parte integrante, ou seja: {a) ao Conselho Municipal de Saúde e (b) ao Gestor Estadual
Do ponto de vista dos prazos, obedeça-se ao já disposto para o PMS. (c)Relatório de Gestão (RG)
A formulação e o encaminhamento deste instrumento são de competência exclusiva do Gestor Municipal. A referência a ser utilizado para sua elaboração deve ser basicamente o QM, a partir do qual o RG será elaborado.
O encaminhamento inicial deverá ser feito ao Conselho Municipal de Saúde, que analisará o documento, em sessão especialmente convocada para essa finalidade. Na etapa seguinte, faz-se o encaminhamento posterior ao Gestor Estadual e ao Ministério Público, submetendo-o ainda a Audiências Públicas, conforme determina a lei. Do ponto de vista dos prazos, sua formulação deve iniciar-se em dezembro e seu encaminhamento ao CES deve ocorrer até 20 (vinte) de janeiro de cada ano, referindo-se ao exercício da gestão no ano anterior (janeiro a dezembro).
DESCUMPRIMENTO ~ ,. MEDIDAS EM CASO DE OMISSAO E INADIMPLENCIA NA
FORMULAÇAÕ E APRESENTAÇAÕ DOS INSTRUMENTOS DE GESTAÕ A formulação e a apresentação das agendas e dos planos de saúde, dos
quadros de metas e dos relatórios de gestão constitui tarefa típica e insubstituível dos gestores do SUS, subsidiados pelos conselhos respectivos, dentro de uma dinâmica de auto-responsabilização, de solidariedade, de integração e de pactuação.
O não cumprimento de quaisquer de seus dispositivos implicará, em primeiro lugar, na notificação ao interessado e na oferta de apoio técnico para a solução do problema, através de ações de acompanhamento e da capacitação no que for cabível Tais medidas constituem obrigação das SES, quando o problema for verificado em qualquer de seus municípios, e do MS, no caso de o não cumprimento partir dos estados.
Casos de omissão reiterada ou não justificada na prestação dos compromissos aqui previstos deverão gerar procedimentos corretivos específicos e eventualmente penalidades previstas em lei, guardando-se, em
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todos os casos, o direito de defesa, mediante apresentação de recurso, à parte faltosa.
Completados os prazos previstos para apresentação dos instrumentos por parte dos gestores, com tolerância máxima de 30 dias, o Ministério da Saúde ou as secretarias estaduais, no que lhes couber, deverão preparar uma lista das inadimplências verificadas e, de imediato, agendar visitas ou outros contatos de esclarecimento, para apurar as causas das omissões.
Será concedido aos inadimplentes novo período para correção das irregularidades, não superior a 30 dias. Desta forma, a lista acima referida deverá estar depurada das situações já resolvidas, deixando registradas apenas as inadimplências persistentes e consideradas passíveis de procedimentos específicos ou penalidades, a serem submetidas à CIB ou à CIT, nos casos respectivos de inadimplências municipais ou estaduais, para homologação das medidas cabíveis."
5. A REGIONALIZAÇÃO NA NOAS - PDR IN-2 DE 6/4/2001
INSTRUÇAO NORMA TIVA N" 2, DE 6 DE ABRIL DE 2001
Regulamenta a elaboração, tramitação, requisitos e meios de verificação do Plano Diretor de Regionalização PDR e o processo de qualificação de regiões/microrregiões, constante da Norma Operacional da Assistência NOAS/SUS 01/2001
O Ministro da Saúde, no uso de suas atribuições, considerando a Necessidade de regulamentar a Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS - SUS 01/2001, aproi,ada pela Portaria GM/MS nº 95, de 26 de janeiro de 2001, reso/r,e:
Art. r A elaboração, tramitação e verificação do Plano Diretor de Regionalização e qualificação de regiões/microrr~giões, previstas na NOAS - SUS 01/2001 observará os clispositiws desta Instrução Normatitt:1.
Caphvlo I
Da elaboração do Plano Diretor de Regionalização
Art. 2" O Plano Diretor de Regionalização - PDR é o instrumento de ordenamento do processo de regionalização em cada Estado e no Distrito Federal e fundamenta-se na conformação de sistemas funcionais e resolutivos de assistência à saúde, por meio da organização dos territórios estaduais em regiões/microrregiões e módulos assistenciais; da conformação de redes hierarquizadas de serviços; do estabelecimento de mecanismos e fluxos de referência e contra-referência intermunicipais, objetivando garantir a integralidade da assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com suas Necessidades.
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Art. 3° Cabe às Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal a elaboração do PDR que deverá contemplar uma lógica de planejamento que envol1,t1 os municípios na definição dos espaços regionais/microrregionais de assistência à saúde, dos fluxos de referência, bem como dos investimentos para a conformação de sistemas de saúde resolutivos e funcionais.
Art. 4° O Plano Diretor de Regionalização deve contemplar a perspectiva de redistribuição geográfica de recursos tecnológicos e humanos, explicitando o desenho futuro e desejado da regionalização estadual, prevendo os investimentos necessários para a conformação destas no1,t1s regiõeslmicrorregiões e módulos assistenciais, obser1,t1ndo assim, a diretriz de possibilitar o acesso do cidadão a todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de saúde, o mais próximo possível de sua residência.
Art. !J' O Plano Diretor de Regionalização subsidiará o processo de qualificação de reg,õeslmicrorregiões.
Capítulo II
Da tramitação do Plano Diretor de Regionalização Art. 6° - O Plano Diretor de Regionalização deierá ser encaminhado obser1,t1ndo a seguinte tramitação:
a)A Secretaria Estadual de Saúde ou do Distrito Federal deverá encaminhar o PDR à respecfi1,t1 Comissão Intergestores Bipartite - aB, que deverá convocar reumão paro análise e apro"WJção, após, no máximo, 30 {trinta) dias a contar da data de recebimento da proposta;
b}Apro1,t1do o Plano Diretor de Regionalização, a aB deverá remetê-la ao Conselho Estadual de Saúde - CES, que terá 30 {trinta) dias para apreciação e deliberação;
c)Após aprovado nas instâncias estaduais, a Secretaria de Saúde deverá encaminhar o PDR à Secretaria Executil,o da Comissão Intergestores Tripartite - ar, que encaminhará o Plano ao gestor federal, paro análise de conteúdo e viabilidade;
d)A análise do PDR será feita pelo Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência DGA, da Secretaria de Assistência à Saúde SAS, e pelo Departamento de A tenção Básica DAB, da Secretaria de Políticas de Saúde SPS, que procederão ao encaminhamento deste, com parecer, à Comissão Intergestores Tripartite para deliberação e homologação. Caso não seja homologado, o PDR deverá ser encaminhado à respecti1,t1 Secretaria de Saúde, a aB e ao CES para ajuste e análise das recomendações.
Capítulo III dos Requisitos para aprovação e Meios de Verificação do Plano Diretor de Regionalização.
Art. 7' O Plano Diretor de Regionalização deve conter, para sua aprowição, os seguintes requisitos:
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Re11uisitos
1. A descrição da organização do territórió estadual em regiões/microrregiões de saúde: e módulos assistenciais com a ,dentificaçãd e definição da inserção e papel do~ municípios sede, municípios-pólo e do~
1 demais municípios abrangidos. ;
2. Abrangência assistencial e estado.
populacional por móduk região/microrregião d~
1
j !
3. Apresentação dos subsídios pard elaboração da PPI da assistência do estadd e cronograma de readequação.
1
4. Apresentação das Necessidades 4 proposta de fluxo de referência para outro~ estados. j
\ i
5 Descrição dos mecamsmos de regulaçãd para garantia do acesso da população ao~ serviços de referência intermunicipal. i
' l l 1
6. Descrição por região/microrregião do~ investimentos necessários pard
1
conformação de sistemas funcionais 1· resolutivos de assistência à saúde.
Meios de Verificação
1. Apresentação dos mapas, contendo , regionalização proposta com a identificaçã, de todos municípios pertencentes aoj módulos assistenciais, seus respectivo~ municípios-sede, as regiões/microrregiões , que pertencem e os municípios-pólo dE referência para média e alta complexidade;
2. Quadro resumo da população abrangid( por espaço territorial.
3. Apresentação dos subsídios parG elaboração da PPI da assistência do estadc, e cronograma de readequação através de PPI anterior e instrumentos de elaboraçãr, aprovados na CIB.
4. Capítulo do PDR com a descrição da~ Necessidades e proposta de referênci, para outros estados.
5. Capítulo da PDR referente ao~ mecanismos de regulação do acesso aoj serviços.
6. Plano Diretor de Investimento - PDl anexado ao PDR. O PDI deverá conter um quadro contendo levantamento d( Necessidade de investimentos para garantir a implementação do PDR, no que diz respeite à existência e/ou suficiência tecnológicc. para oferta de serviços necessários , conformação de sistemas funcionais E
resolutivos de assistência à saúde {módulo~ assistenciais e regiões/microrregioes}
l
'
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7 Apresentação e proposta de estruturação; 7 Capítulo do POR com proposta dé de redes de referência especializada estruturação de redes de referêncic.
especializadas.
'
8. Cronograma de Implantação do PDR ' 8. Cronograma anexado. i
9. Aprovação do POR pela as e CES 9. Declaração da as E CES
10. Adesão a implantação do Cartão SUS
1
10. Apresentação do cronograma implantação ao Cartão SUS.
Capítulo IV
do Quolífícoção dos Regíões/Mícrorregíões
Art. 8" A qualificação compreende o reconhecimento formal da constituição das regiões/microrregiões, da organização dos sistemas funcionais de assistência à saúde e do compromisso firmado entre o estado e os municípios-sede dos módulos assistenciais, para a garantia do acesso de toda a população residente nestes espaços territoriais a um conjunto de ações e serviços correspondente ao níYel de assistência à saúde referido no Anexo 3 da NOAS - SUS 01/2001, acrescidos de um conjunto de serviços, no mínimo, de um segundo nível de atenção, de acordo com a complexidade definida por cada estado.
Art. 9' A qualificação de cada reg,ão/microrregião de saúde estará condicionada aos seguintes requisitos e com os seguintes meios de verificação:
Requisitos Meios de Verificação
! 1. Hab,/itação do(s) município(s)-sede do(s) módulo(sJ 1. Declaração do as. assistencial(is) em Gestão Plena do Sistema Municipal de todos os demais municípios da microrregião nc condição de Gestão Plena da A tenção Básica Ampliada.
2. Comprovação pelo(s) município(s)-sede do(s.1 2. Informações do SIA módulo(s) assistencial{is} da capacidade de ofertar~ SIH/SUS;
de
E
conjunto dos serviços correspondentes ao prtine,rl nível de referência intermunicipal
Cadastro dos serviços de saúde;
com suficiência, para sua população e para a populaçãJ Declaração da ao atestando ,
GILSON CARVALHO 62
de outros municípios a ele adscritos; e comprovaçã~ pelo{s) município{s)-pólo da reg1ão/microrreg1ão dd
1 capacidade de ofertar um conjunto de serviço~ correspondentes a um nível de atenção acima d~ módulo assistencial, de acordo com a complexidade J critérios complementares definidos por cada estado.
3. Termo de Compromisso para garantia de acessd firmado entre o{s) município{s)-sede e o estado, para d atendimento da população dos demais municípioj1
pertencentes ao(s) módulo(s) assistencial(is}.
4. Apresentação dos mecanismos de regulação & garantia de acesso da população os serviços d4 referência intermunicipal 1
i
1 5. Programação Pactuada e Integrada concluída, co~ definição dos limites financeiros para todos o~ municípios do estado, com a separação das parcela~ financeiras correspondentes à própria população e d população referida.
6. Cadastro universal do serviços de saúde existente. na região/microrregião concluído. j
Capítulo V
capacidade do municípios de ofertar os serviços de referência.
3. Termo de garantia di referência.
4. Declaração da Crl explicitando os mecanismos q~ regulamentarão a referênck entre municípios.
5. Apresentação da PPI pel, Gestor estadual com aj respectivas declarações da CIB i do CES
6. Apresentação do cadastro doj serviços de saúde.
da tramitação da solicitação de qualificação das região/microrregiões de saúde.
Art. 10. A solícítação de <1ualifícação de cada região/microrregião de saúde deverá ser encaminhada a CIT observando os seguintes itens:
a) o gestor estadwl, conjuntamente com os gestores municípais, devem encaminhar a CIB solicitação de qualificação da região/microrregião;
b) a CIB deverá analisar e aprovar a solicitação e encaminhá-la a CES para conhecimento:
c} após aprovada nas instâncias estaduais, a solicítoção de qwlificação deverá ser encaminhada a CIT, que encaminhará ao gestor federal (DGA/SAS e DAB/SPS} para análise de acordo com o Plano Diretor de Regionalização já aprovado;
GILSON CARVALHO 63
e)aprovoda pelo gestor federal, a solicitação deverá ser encaminhada a ar para análise e homologação.
Art. 11. Após a homologação na ar, passam a ser realizadas as transferências fundo a fundo, ao município-sede do módulo assistencial, dos recursos correspondentes aos procedimentos listados no Anexo 3 da NOAS 01/2001 destinados à cobertura de sw população, e o montante de recursos referentes à cobertura da população residente nos municípios a ele adscritos.
Capitulo VI das Consíderoções Finais.
Art. 12. As alterações do Plano Diretor de Regionalização, propostas após a homologação pela ar, deverão respeitar todo o fluxo de tramitação descrito no Artigo 7º do Capítulo II desta Instrução Normativa.
Art. 13. Esta Instrução Normativa entrará em vigor na data de sua publicação
6. A OPERAaONALIZAÇÃO t>A NOAS - PPI
jTEXTo 1:>o MARcos t>E UBATUBAI
Portaria n. 0 483/GM Em 6 de abril de 2001
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, Considerando a Necessidade de garantir o acesso da população às ações e serviços de assistência à saúde, com eqüidade;
Considerando a edição da Emenda Constitucional n. 0 29, de 14 de setembro de 2.000, que estabelece a vinculação de receita tributária líquida dos três níveis de governo no financiamento do setor saúde:
Considerando o inciso XI, do Artigo 7, do Capítulo II, da Lei nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990, que estabelece como um dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, a "conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população:·
Considerando o Artigo 36, da Lei N° 8.080, de 19 de setembro de 1991, que estabelece que o "processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde - SUS será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as Necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União: e
Considerando o disposto na Norma Operacional da Assistência à Saúde/ SUS - 1\/0AS-
GILSON CARVALHO
SUS 01/2001, aprovada pela Portaria GM/MS N" 95, de 26 de janeiro de 2001, em especial seu Capítulo II - Fortalecimento da Capacidade de Gestão no SUS, Item ILJ-Do Processo de Programação da Assistência, resolve:
Art. 1° Estabelecer que são objetivos gerais do processo de Programação Pactuada e Integrada - PPI da assistência
I - garantir a eqüidade do acesso da população brasileira às ações e serviços de saúde em todos os níveis de complexidade,·
II - assegurar a alocação de recursos centrada na lógica de atendimento às reais A/ecessidades de saúde da população:
III - explicitar os recursos federais, estaduais e municipais, que compõem o montante de recursos do Sistema Único de Saúde- SUS- destinados às ações e serviços de saúde: IV - consolidar o papel das secretarias estaduais de saúde na coordenação da política estadual de saúde; na regulação geral do sistema estadwl de saúde e na macro alocação dos recursos do SUS destinados pelo nível federal e pelo próprio estado, para o financiamento da assistência; no apoio e assessoria técnica aos municípios; na promoção da integração dos sistemas municipais de saúde em sistemas funcionais em cada região e no desenvolvimento do modelo de gestão e de novos mecanismos gerenciais;
V - estabelecer processos e métodos que assegurem a condução única do sistema de saúde em cada esfera de governo:
VI - consubstanciar as diretrizes de regionalização da assistência à saúde, mediante a adequação dos critérios de distribuição dos recursos, dando concretude à conformação de redes assistenciais; VII - a memória da pactuação das metas físicas e financeiras relativas às referências intermunicipais resultantes do processo de PPI deverá ser assinado pelos gestores envolvidos e integrará o Anexo Idos Termos de Compromissos para Garantia de Acesso.
VIII - definir os limites financeiros globais para a assistência de todos os municípios, compostos por parcela destinada para o atendimento da população do próprio município em seu território e pela parcela correspondente à programação das referências de outros municípios;
IX - contribuir no desenvolvimento de processos e métodos de avaliação dos resultados e controle das ações e serviços de saúde; e
X- explicitar a programação dos recursos estaduais e municipais respeitada a autonomia dos vários níveis de gestão e realidades locais. Art. 2° Definir que o processo de Programação Pactuada e Integrada - PPI da assistência deve ser norteado pelas seguintes diretrizes gerais:
I - integrar o processo geral de planejamento em saúde de cada estado e município, de forma ascendente, coerente com os respectivos Planos Estadual e Municipais de Saúde, Agenda de Saúde e Quadro de Metas para o ano correspondente;
II- assegurar que as diretrizes, objetivos e prioridades da política estadual de saúde sejam submetidos à aprovação dos Conselhos de Saúde e que os parâmetros assistenciais de referência para a programação sejam objeto de discussão e pactuação
GILSON CARVALHO 65
intergestores;
III- orientar-se pelo diagnóstico dos principais problemas de saúde, como base para a definição das prioridades;
IV - compreender a alocação do total dos recursos financeiros do SUS - federais, estaduais e municipais - previstos para o financiamento das ações e serviços de assistência à saúde, em cada unidade federada;
V - ser coordenado pelo gestor estadual e seus resultados aprovados pela Comissão Intergestores Bipartite - aB, em cada unidade federada.
Art.3° Definir que os recursos estaduais e municipais destinados ao SUS, inclusive às ações e serviços assistenciais de saúde, deverão ser explicitados e seus valores apresentados segundo a abertura programática definida na Portaria nº 42, do Ministério de Planejamento, Orçamento e Gestão, de 14 de abril de 1999, publicada no DOU de 15 de abril de 1999 e conforme o Sistema de Informação e Orçamentos Públicos - SIOPS.
Art. 4° Estabelecer que as unidades federadas devem apresentar à Secretaria de Assistência à Saúde/ SAS / MS os seguintes produtos: I -Agenda Estadl.lOI de Saúde e Q1.10dro de Metas Estad1JO/: II - cópia da publicação no Diário Oficial do Estado dos limites de recursos federais previstos para o financiamento da assistência em todos os municípios, aproVr:Jdos na aB, independente do tipo de habilitação municipal e da forma vigente de repasse dos recursos. II 1 - o Limite Financeiro da Assistência deverá explicitar, em cada município, o total de recursos federais previstos para as ações e serviços prestados em seu território e desdobrado em dois componentes, a saber: a parcela de recursos que corresponde à assistência à saúde da própria população e a parcela que corresponde às referências intermunicipais, definidas após a negociação e pactuação formal entre os gestores municipais; III- Síntese da programação dos recursos financeiros estaduais destinados ao SUS, segundo a abertura programática definida no Artigo 3° desta Portaria, detalhando, de acordo com as aberturas orçamentárias e/ou programáticas adotadas pelo estado, os recursos destinados às ações e serviços de assistência à saúde aprovados no CES; IV - Documento, aprovado na aB, contendo a definição da periodicidade para a revisão dos limites financeiros municipais publicados; V - Quadro síntese dos critérios e parâmetros de distribuição de recursos adotados. Art. 5° Estabelecer que o processo de programação da assistência, no âmbito nacional, fica sob a responsabi/,dade da Secretaria de Assistência a Saúde / SAS / MS, a quem caberá orientar, subsidiar e avaliar as propostas estaduais de programação de metas físicas e financeiras para a assistência à saúde. Art. 6 ° Estabelecer que a elaboração da Programação da Assistência à Saúde para 2001 deverá estar consolidada, no âmbito nacional, em até 120 {cento e vinte) dias, a contar da data da publicação desta Portaria.
Art. 7° Definir que a Programação da Assistência deve se orientar pelo documento, #Organização e Programação da Assistência: subsídios para a programação da assistência ambulatorial e hospitalar: a ser aproVr:Jdo no prazo de 30 {trinta) dias, a contar da publicação desta Portaria.
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Art. 8° Determinar a constituição, no prazo de 30 (trinta) dias a partir da publicação desta Portaria, de Grupo de Trabalho, com a incumbência de elaborar proposta de unificação da abertura programática dos recursos SUS, inclusive para a assistência dos diversos níveis de governo.
Parágrafo único. O Grupo de Trabalho de que trata este Artigo será formado por 04 {quatro) membros do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde I CONASEMS, 04 (quatro} do Conselho de Secretários Estadwis de Saúde/ CONASS e 04 (quatro) do Ministério da Saúde.
Art. 9° Definir que o disposto nesta Portaria não impõe a estados e municípios nenhuma obrigatoriedade em complementar a tabela nacional do SUS.
Art. 10 Esta portaria entrará em vigor na data de sua publicação.
7. AVALIAÇÕES SOBRE A NOAS: analisar sob dois aspectos: a defesa ou recusa do princípio da regionalização, do modelo NOB-NOAS como processo de regionalização
tfexio DO MARCOS DE UBA TUBA/
8. AS OPINIÕES SOBRE A NOAS:
8.1 OPINIÕES DOS GESTORES , , ,
8.1.1 MINISTERIO DA SAUDE ANALISE DO RENILSON REHEM DE SOUZA
(TEXTO EM DEIGIT AÇÃO - PUBLICADO NA REVISTA SAÚDE E SOCIEDADE
8.1.2 CONASEMS: JORGE SOLLA - SECRETÁRIO DE VITÓRIA DA CONQUISTA E REPRESENTANTE DO CONASEMS NA CIT
Para iniciarmos a discussão acerca das dificuldades para implantação da PPI conforme previsto na NOAS devemos deixar claro que os limites a seguir identificados de nenhuma forma descaracterizam a necessidade de sua implantação e/ou os acertos das linhas centrais trabalhadas pela NOAS no busca de operacionalizar as diretrizes de integralidade, hierarquização e regionalização. Pelo contrário, para alcançarmos a
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implantação das políticas que aprovamos quando da discussão da NOAS torna-se indispensável aprofundarmos alguns aspectos cruciais para a Programação Pactuada Integrada. Tomamos a iniciativa de escrever tais pontos frente a preocupações que têm surgido em várias discussões e da necessidade de trocar idéias sobre as mesmas.
• Da forma como está sendo proposta a PPI termina sendo excessivamente normatizadora e parametrizadora, superando qualquer tentativa anterior nesta direção. Não somos contrários ao estabelecimento de parâmetros e normas para a programação mas, estas têm que, para serem viabilizáveis, apresentar uma margem de flexibilização que dê conta das particularidades locais. Propostas como programar por procedimento são além da conto!
• Algumas premissas falsas, estão implícitas (não aparecem em nenhum texto mas estão subjacentes a proposta) nas diretrizes da PPI, apesar de que, efetivamente em sã consciência, ninguém concorde com elas:
o Os recursos dos repasses federais do SUS são suficientes para programar toda a necessidade de todos os procedimentos para toda a população trabalhando com os valores da tabela SUS - todos nós sabemos que mesmo tomando como referência a tabela os recursos não permitem programar todas as necessidades (quanto mais oferecê-las efetivamente);
o A tabela SUS representa o custo efetivo dos procedimentos- todos sabem que a diferença entre a tabela e o custo é grande e continua aumentando; somente na alta complexidade a relação tabela x custo pode ser considerada favorável; em alguns casos, como no tocante a consulta médica, os valores vigentes são impraticáveis em qualquer lugar do Brasil;
• A resposta mais imediata às duas questões acima reside na complementação pelos níveis estaduais e municipais das diferenças entre tabela e custo e entre recursos programados e recursos necessários. Primeiro, os estados em geral ainda não repassam recursos para os municípios complementarem o custo da assistência e, em segundo lugar, uma coisa é o município complementar o custo para atender a sua população própria e mesmo definir quais procedimentos vai oferecer e quais não vai, em função da insuficiência de recursos, outra é um município pólo arcar com esta diferença e este ônus em relação à população dos outros municípios que a ele vão referidas;
• O mesmo se aplica no tocante a inexistência de recursos para regulação, controle, avaliação e auditoria. Dizer que o município cubra com recursos próprios como contrapartida não resolve. Primeiro, porque se o município quiser garantir o mínimo de assistência à sua população (em especial na atenção básica) já compromete toda a contrapartida municipal neste âmbito; segundo, o volume de recursos necessários para regulação, controle, avaliação e auditoria para organizar um sistema de saúde somente para a população própria é muito menor do que o necessário nos pólos em função da referência de outros municípios:
• Enquanto o Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS) não estiver efetivamente implantado continuaremos convivendo com falhas nas informações do SIH - a prática de dar um endereço do município de internação, omitindo seu endereço residencial ainda é muito forte pelo temor de não ser atendido. Não podemos desconhecer este problema quando da PPI;
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• Propor a redução do parâmetro populacional de AIH para 8%, pode significar perda de recursos para municípios que já trabalham com menos de 9% e realocaram o restante do recursos em outras atividades. É melhor manter o parâmetro em 9% possibilitando a realocação. Lembrar que a possibilidade de realocação de recursos é uma das grandes vantagens da gestão plena. Perdê-la seria um retrocesso;
• A média estadual achata os recursos dos médios e grandes centros de oferta de serviços. Estes municípios que hoje contam com uma oferta de média complexidade, mesmo que ainda insuficiente, estão muito além da maioria dos municípios brasileiros, que não têm quase nada ou mesmo nada deste tipo de oferta;
• O discurso de que trabalhar com a média estadual de M2 e M3 aponta na direção da Equidade não tem sustentação. Para trabalhar na busca da Equidade precisamos necessariamente de novos recursos. Como exemplo, cabe lembrar da implantação do PAB. Os municípios que tinham mais de 10 reais e menos de 18 ficaram com o valor da série histórica e os que tinham menos de 10 aumentaram. Será que este caminho não deveria ser tomado como referência agora em relação a média complexidade?
• Por outro lado, empregar as séries históricas de média complexidade como base para a PPI pode representar a manutenção de distorções existentes em alguns subgrupos e procedimentos.
• Em função da insuficiência de recursos, muitos municípios dispõem hoje de serviços de média complexidade ainda não cadastrados no SUS. Em algumas situações foram priorizados serviços privados em detrimento dos públicos municipais na incorporação na rede SUS em função de certos interesses políticos, inclusive de ordem eleitoral. As médias atuais não incorporam esta oferta já existente.
• Impacto de redução de tetos - não podemos esquecer que redução de teto pode implicar em demissão de profissionais, seja diretamente no setor público ou pelo rompimento de contratos com o setor filantrópico e privado. Se por um lado, isto não deve imobilizar a realocação de recursos, corrigindo distorções construídas historicamente em função de privilégios políticos, por outro lado, não pode gerar uma instabilidade de custeio que inviabilize qualquer projeto de expansão do setor público e de estabilização de uma rede adequada de prestação de serviços;
• A perspectiva de a qualquer momento um município montar um "hospital• e retirar valores do teto financeiro do município pólo, cria uma instabilidade de custeio que pode gerar vários problemas;
• Do ponto de vista do modelo assistencial, da forma concreta como se organiza a oferta de serviços para a solução de problemas de saúde, precisamos tomar cuidado para não virmos a fortalecer a hegemonia hospitalizante. É mais fácil (e muitas vezes mais barato) oferecer a assistência no formato hospitalar tradicional, com baixa resolutividade, múltiplas internações, para não falar em outras distorções muito bem conhecidas, do que redimensionar a rede, incorporar tecnologias de atenção ambulatorial, articular ações preventivas, curativas e reabilitadoras, recolocar o hospital na rede assistencial, assumindo seu devido papel.
• Precisamos criar mecanismos para evitar a multiplicação de "hospitais• em pequenos municípios, inviáveis do ponto de vista financeiro, uma aberração em termos de
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custo/benefício e uma excrescência do ponto de vista assistencial. São na verdade serviços de pronto atendimento de baixa resolutividade. entreposto de transferência de pacientes onerando o sistema. Só têm função política eleitoral. Um sistema de saúde com poucos recursos pode se dar ao luxo de continuar alimentando tal situação?
• Não dá para falar (como o CONASS) em "reserva de teto• das plenas ou "saldos• no SIA e SIH! A diferença entre o custo real e os valores de tabela não aparecem no SIA e no SIH! Ou queremos manter aquela famosa situação de deixar o prestador comprar várias vezes o número de procedimentos efetivamente realizados para compensar o baixo valor da tabela e assim não "aparecerem saldos·?
• Como falar em suficiência da oferta de serviços? Com recursos tão ínsuf icientes! É no mínimo incoerente. Não seria melhor falar em recursos disponíveis: transferências federais e estaduais alocadas para cada município, somadas à contrapartida municipal. Este montante estaria disponível para a gestão municipal definir prioridades de alocação, oferecer serviços e negociar referências para outros municípios, assumindo que os recursos não são suficientes, a rede hoje existente também não tem oferta suficiente, e que buscaremos fazer a melhor aplicação possível frente as prioridades estabelecidas;
• Só para não deixar de lembrar, a Lei de Responsabilidade Fiscal (ou, Lei de Irresponsabilidade Social, como queiram) traz grandes constrangimentos a expansão dos serviços próprios. E se a levarmos ao pé da letra, também a contratação de serviços de terceiros. A sensação que estou tendo é que estamos levando este problema torcendo para que a lei não seja cumprida. Não seria mais adequado e possível buscar criar exceção para o SUS. Imagino um município que queira assumir a GPSM se tornando um pólo e sem ter como contratar recursos humanos para a ampliação necessária de oferta. Lembrar que o julgamento das contas dos municípios muitas vezes sofre de um viés político muito intenso;
• A definição da população a ser empregada para a PPI precisa tomar como referência o censo 2000 e com o cadastro do Cartão SUS irão surgir problemas de discrepâncias entre a população recenseada e a população real. Quando um município tiver população cadastrada maior que a do censo não iremos corrigir?
• Precisamos colocar na pauta de discussão, se quisermos trazer a equidade do discurso ideológico para a definição das políticas, pelo menos mais dois aspectos:
o Variação na proporção de população SUS dependente entre os municípios e
o
regiões;
Variação no custo dos procedimentos entre municípios e regiões;
Impactos Prováveis:
• Possíveis perdas de recursos financeiros podem levar a inviabilização das plenas. Precisamos pensar algumas medidas de transição e adequação que afastem este risco;
• As diferenças entre tabela e custo e redução nas possibilidades de realocação de recursos podem levar a que os municípios pólo tenham que assumir restrições a receber referência de outros municípios;
• T ai fato acima pode implicar também em uma seleção de procedimentos a oferecer para referência de outros municípios, em função da diferença tabela X custo;
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• Uma programação muito parametrizadora termina levando a inviabilização da capacidade de realocação de recursos:
• Se a redução de internações não vai implicar em realocação dos recursos a tendência mais imediata pode vir a ser não regular, controlar e avaliar as internações de referência. Assim gastaria menos e manteria o recurso alocado na rede no município. Porque o município pólo iria investir em controle, avaliação e auditoria se a redução no gasto de internações não poderia ser realocada?
• A inexistência de recursos novos, a ainda indefinição do PABA e a incorporação da diferença da Ml somente quando da qualificação da microregião geram uma situação difícil para deslanchar o processo da PPI;
• Mesmo reconhecendo uma série de distorções na forma de alocação dos atuais tetos estaduais, a realização da PPI demanda recursos que permitam uma pactuação politicamente viável. Já estão sendo vistas resistências de alguns estados a enfrentar este processo sem ampliação de recursos;
• De tudo acima discutido o que vemos com maior preocupação é uma tendência a incentivar a compra de serviços privados em detrimento do setor público (mesmo sabendo que esta não é a intenção do Ministério da Saúde e demais gestores do SUS):
o A diferença entre tabela e custo real dos serviços levará os gestores a optarem pela oferta a população de referência de procedimentos que ele possa comprar no setor privado pelo valor de tabela, sem ônus extra;
o Além disso a instabilidade dos recursos de custeio, com a perspectiva de em curtos prazos parcela dos recursos alocados para atenção a população referenciada poder ser transferido para tetos de outros municípios levará os gestores a optarem pela compra de serviços junto ao setor privado, pois na situação de redução do teto significaria apenas a não renovação do contrato firmado anteriormente. Pensar a implicação de ter que fechar serviço público e demitir funcionários afastará do gestor o estímulo a ampliação da rede própria. Lembrar o quanto o SUS sofre hoje em função da pequena capacidade instalada pública e como a gestão plena municipal permitindo sua expansão em muitos casos. Podemos agora, sem esta intenção, vir a estimular uma política privativista.
Possíveis Propostas:
• Diante de poucas alternativas até o momento nos parece que o mais coerente seria estabelecer a negociação direta entre gestores, definindo na PPI o volume de recursos federais e estaduais (ou vamos aceitar que os estados continuem sem transferir recursos?) a serem repassados. Partir do volume financeiro disponível e não do quantitativo de procedimentos necessários. Em seguida definir prioridades de cada gestor para a alocação dos recursos em uma programação "real•, viável de ser implementada e levando em consideração o custo estimado para a realização dos procedimentos. Assumir tabelas municipais, regionais e estaduais para a PPI seria penalizar alguns em detrimento de outros. A negociação direta permitiria incorporar diferenças regionais e evitar uma corrida para majoração de tabelas. Sabemos que esta proposta ainda é insuficiente e precisa aprofundar o debate sobre esta e outl"'as possíveis alternativas. Contudo diante do quadro achamos que partir da disponibilidade financeira pode ser pelo menos mais coerente com o processo de programação e de pactuação entre gestores.
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8. 2 OPINIÕES DESFAVORÁVEIS 8.2.1 - BETH BARROS
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IMPLEMENTAÇÃO 00 SUS: RECENTRALIZAR SERÁ O CAMINHO?? Elizabeth Barros1
O artigo "Política de Saúde nos anos 90 : Relações Intergovernamentais e Papel das Normas Operacionais Básicas", de Levcovitz, Lima & Machado, analisa o processo de descentralização do sistema de saúde, ao longo da década dos noventa, enfatizando a existência de " avanços no modelo de descentralização adotado pela política de saúde em direção à municipalização da gestão (incluindo recursos e instrumentos) e da explicitação das funções estaduais enquanto coordenadores do sistema de referência intermunicipal" e destacando que "o nível federal, por sua vez, ampliou seu poder indutor e regulador ao introduzir novos mecanismos de transferência vinculados às ações e programas assistenciais" ( grifos nossos).
No âmbito federal, o conceito de descentralização, desde a década dos oitenta, tem sido utilizado na reorganização de políticas públicas com diferentes significados. "Descentralizar" pode representar desconcentração de poder no interior de uma mesma instituição; ou poder ser uma delegação de competêncía; pode ser também a transferência ao mercado de atividades até então sob responsabilidade do Estado, correspondendo ao conceito de privatização; ou, ainda, a redistribuição de poderes e responsabilidades na condução ou execução de políticas entre a União e os entes federados, com graus e intensidade variáveis. Como conseqüência dessa ambigüidade conceituai, diferentes objetivos tem determinado o desencadeamento de processos de descentralização e tem wriado bastante as estratégias de implementação de ações nesse sentido pela União, nos diferentes setores.
O arranjo federativo brasileiro prevê diferentes formas de distribuição de competências entre os entes federados. No âmbito da competência material inclui competências exclusivas, que são indelegáveis, e competências comuns ou cumulativas. que significam atuação paralela ou complementar no mesmo campo, com atribuições definidas em legislação infraconstitucional ou negociadas setorialmente. A competência legislatiw distribui-se em competências exclusivas, indelegáveis ( art. 25 e 30 CF88); competências privativas , que permitem autorização ou delegação da União para Estados ( art. 22 - CF 88) e competências concorrentes, situação em que a União legisla sobre normas gerais e Estados e municípios têm atuação supletiva ou complementar ( art.24 - § 2° - CF 88). A saúde é competência comum ( material ) e concorrente (legislativa). Mas, nesse campo, o próprio texto constitucional estabelece que o sistema de saúde deve ter caráter descentralizado," com direção única em cada nível de governo" ( art. 198 - CF 88) e a legislação do SUS prevê." descentralização político-administratiWJ, com direção única em cada esfera de governo• determinando "a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; e b} regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde.• ( Lei 8080/90 art. 7°, inciso IX).
1 Socióloga, consultora, pesquisadora associada ao NESP/UNB
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Da mesma forma que toda análise desse processo é orientada por uma dada acepção do mesmo, de que resultam diferentes avaliações, as concepções predominantes entre os gestores federais determinaram, em cada momento, a escolha de estratégias e instrumentos para sua efetivação. As Normas Operacionais refletem essas diferenças e o primeiro registro importante a fazer deve ser o de remarcar que, ao longo do período analisado, diferentes concepções de descentralização orientaram a elaboração das normas operacionais básicas que regulamentam esse processo e presidiram as opções técnicas durante a implementação das mesmas. As primeiras Normas Operacionais ( 1991 e 1992) assumiram, com clareza, uma concepção de "delegação de competência", expressa na própria escolha da transferência negociada como forma de relação entre as esferas de governo e do tratamento dado aos serviços públicos das instâncias subnacionais, convertidos em prestadores de serviços.
Em documento que integra a NOB 93, o conceito de descentralização que orientou a de elaboração da mesma é explicitado como ''processo de transformação que envolve redistribuição de poder e de recursos, redefinição de papéis dos três esferas de governo, reorganização institucional, reformulação de práticas, estabelecimento de noKJS relações entre os níveis de governo e controle sociaf ( Descentralização das ações e serviços de saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, MS, 1993).
A NOB96 também reproduz conceito similar, ao afirmar ser sua "finalidade primordial promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes {Artigo 30, incisos Ve VII, e Artigo 32, Parágrafo 1~ da Constituição Federal}, com a conseqüente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS'. E, mais adiante, enfatiza o objetivo de reordenar o modelo de atenção à saúde, 11
( ••• ) na medida em que redefine: a) os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção única; b) os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis de gestores do SUS; c) os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continwmente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas;(. . .) ".
Mas é no momento da definição dos mecanismos e instrumentos e, principalmente, na fase de sua implementação que as concepções se tornam visíveis e concretizam - ou não - as orientações que deveriam presidi-las. É quando os pressupostos são colocados em xeque. O texto de Levcovitz, Lima & Machado aponta, corretamente, que " os critérios e mecanismos de repasse/transferência dos recursos federais para as instâncias subnocionais de governo são peças essenciais da política de saúde, pois atwm como definidores da repartição de atribuições e competências e do grau de autonomia gestora de cada esfera de governo no sistema de saúde'. E são os principais indicadores do grau em que as concepções expressas nos textos legais podem ou não se converter em processo de descentralização real.
A NOB 93 - orientada por um objetivo de flexibilizar as condições de enquadramento, de modo a permitir que as diferentes situações político-administrativas dos municípios e estados brasileiros não se convertessem em obstáculo ao processo - preservou a conviwncia de distintas situações na relação financeira. Mas a Norma apontava paro um horizonte de repasse global e para a construção de um sistema em que o processo decisório deveria ser
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efetivamente descentralizado. As dificuldades legais para a implementação do repasse global e automático fizeram com que a condição de gestão semipleno só se concretizasse mais de um ano após a edição da Norma e, associada a outros fatores, como a insegurança sobre a regularidade dos fluxos financeiros, alcançasse menos de 25% dos municípios brasileiros. O mecanismo indutor de reorientação do modelo previsto, sob forma de "premiação" por resultados, expresso no repasse do diferencial do teto de assistência hospitalar para municípios em gestão parcial, nunca chegou a ser implementado.
A NOB 96 introduziu duas mudanças fundamentais: criou o Piso de Atenção Básica - PAB, ampliando o repasse automático no que se refere à atenção básica e, de outro lado, fragmentou o financiamento em um grande número de " parcelas", seja sob a forma de parcelas variáveis do PAB ( a partir de 1998), vigilância sanitária, vigilância epidemiológico, medicamentos básicos, carências nutricionais, seja sob o formo de subtetos paro média e alto complexidade, FAEC, internação hospitalar, componhas, além da manutenção do mecanismo de convênios para os áreas de controle de endemias, saneamento básico, investimentos AIDS, etc. Essa fragmentação criou rigidez poro a alocação dos recursos nos níveis municipal e estadual e reduziu significativamente a capacidade decisório dos gestores subnacionais. A recentralização do processo decisório se expressava, ainda, na criação de condicionalidades para o acesso aos recursos em determinadas áreas, como o exigência de implementar programas federais, definidos de modo centralizado, como é o caso do PSF, dos componhas, etc. O texto de Levcovitz, Lima & Machado avalia como positiva essa mudança, ao incluir entre os avanços a ampliação do "poder indutor e requlatório" do nível federal sobre o processo de descentralização através dos "novos mecanismos de transferência de recursos financeiros vinculados às ações e programas assistenciais específicos'~ Como os condicionalidades impostas poro o financiamento nunca estiveram associados ao alcance de resultados, mos apenas ao cumprimento de requisitos formais e de compromissos com o execução dos programas federais, não tem sido raros os casos em que os municípios recorrem à utilização de artifícios, no momento do implementação, como recurso poro adequar o aplicação dos recursos às suas necessidades. Coordenação e indução pressupõem liderança dos processos, avaliação de resultados e não o mero imposição de condicionalidades poro o acesso aos recursos, que acabam resultando num "foz de conta". ·
A nosso ver, essa fragmentação inaugurou um processo de "recentralização seletiva" - que vem o se consolidar com a edição da Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS -SUS 01/20012
, que redefiniu funções das esferas de governo e fragmentou a gestão do sistema segundo níveis de complexidade tecnológica da assistência, subtraindo ao gestor municipal poder de decisão sobre determinadas áreas do sistema. O objetivo parece ser o de especializar as instâncias de governo segundo níveis de complexidade da atenção, tornando os municípios responsáveis pela atenção básica ( ampliada, nos termos da NOAS, abrangendo o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle da hipertensão arterial, o controle da diabetes mellitus, a saúde da criança, a saúde da mulher e a saúde bucal) e reservando à União e aos estados a gestão da média e alta complexidade. O texto da NOAS reservo ao Ministério da Saúde elementos chave do processo decisório: " A responsabilidade do Ministério da Saúde sobre a política de alta complexidade/custo se traduz na definição de normas nacionais, no controle do cadastro nacional de prestadores de serviços, na vistoria de
2 Portaria GM/MS n° 95, de 26 de Janeiro de 2001
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serviços quando lhe couber, de acordo com as normas de cadastramento estabelecidas pelo próprio Ministério da Saúde, na definição de incorporação dos procedimentos a serem ofertados à população pelo SUS, na definição do elenco de procedimentos de alta complexidade, no estabelecimento de estratégias que possibilitem o acesso mais e17uânime diminuindo as diferenças regionais na alocação dos serviços, no definição de mecanismos de garantia de acesso para as referências interestaduais, na busca de mecanismos voltados à melhoria da qualidade dos serviços prestados, no financiamento das ações'. E diz, claramente: "a garantia de acesso aos procedimentos de alta complexidade é de responsab,lidade solidária entre o Ministério da Saúde e as Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal'(art. 16.1), excluindo explicitamente os municípios da gestão desse segmento da assistência. Regulamentando os itens da NOAS referentes ao FAEC, a edição da Portaria 132, em janeiro de 2001, foi um novo momento de explicitação desse objetivo. O artigo 1° dessa portaria delegava às instâncias subnacionais " a contratação, cadastramento, autorização para realização de procedimentos, autorização de pagamento, acompanhamento, controle, aKrliação e auditoria das Unidades Prestadoras de Serviços do SUS', mas determinava, em seu art. 3°, que " os pagamentos dos Krlores relativos aos procedimentos financiados pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensação, quando cumpridos o disposto nos Artigos 1° e 2", serão executados pelo Ministério da Saúde diretamente aos prestadores de serviços, independente da condição de gestão do estado, município e Distrito Federal', esclarecendo, no Parágrafo Único que " os valores de que trata este Artigo deixam de ser repassados fundo a fundo ou para conta específica dos respectivos gestores habilitados em Gestão Plena do Sistema Estadual e Municipal' ( grifos nossos). Esses dispositivos sofreram importantes alterações, posteriormente, em decorrência de pressões dos gestores subnacionais3•
Nesse campo, o que parece evidente é que o MS, ao reinterpretar o conceito de descentralização, buscando reter funções que dewriam ser transferidas às esferas subnacionais, vem colocando em segundo plano aquele que deveria ser seu papel nobre, como gestor nacional do sistema: o de regular a incorporação tecnológica de alta complexidade/custo e promover o investimento na rede pública, para superar a iníqua distribuição desses recursos no território nacional, evidenciados pelos resultados da Pesquisa de Assistência Médica e Sanitária - AMS, do IBGE4, recentemente divulgados, que mostram a enorme dependência que o sistema público tem do setor privado e a extraordinária concentração dos equipamentos nas regiões mais ricas , com a conseqüente dificuldade de acesso dos usuários do SUS a esses recursos, colocando em risco dois dos princípios basilares do sistema: a universalidade do acesso e a integralidade da atenção." Publicado na Revista Ciência e Saúde Coletiva- vol. 6 nº 2/2001- RJ: ABRASCO, 2001
3 Portaria GM/MS N.º 627, de 26 de abril de 2001 4
Segundo a AMS/IBGE - 1999, existem 14.540 equipamentos por métodos óticos em estabelecimentos de saúde no país ( Endoscópio das vias respiratórias; Endoscópio das vias urinárias; Endoscópio digestiva; Equipamento para optometria; Laparoscópio/vídeo; Microscópio cirúrgico). Desse total, 70% se localiza nas regiões Sul + SE. Apenas 18% estão em estabelecimentos públicos. Do total de 2149 Mamógrafos existentes no país, 75% se localizam em estabelecimentos das regiões SE +Sul; 92,6% pertencem a estabelecimentos privados; apenas 7,4% estão em estabelecimentos públicos. Existem 1.555 Tomógrafos no país; 73,5% estão nas regiões Sul +SE; 90,5% em estabelecimentos privados. Apenas 9,5% estão em estabelecimentos públicos. Do total de 289 aparelhos de Ressonância Magnética existentes no país, 75,4% estão nas regiões SE +Sul, sendo que a região SE concentra 61 % deles; 93% são privados e apenas 6,6% estão em estabelecimentos públicos.
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8. 2. 2 - GILSON CARVALHO
, COMENTARIOS DE GILSON CARVALHO SOBRE A NOB-96
Conforme o mencionado a discussão foi grande durante a construção da NOB-1996. O dilema: manter a garantia das conquistas da NOB-93, em vigor, ou arriscar aprimorar, escrevendo uma nova NOB e correr o risco de retroceder, ao perder no confronto de forças progressistas e retrógradas.
Nenhuma certeza se tinha do que poderia ocorrer. Apesar disso, arriscou-se na boa-fé de que os interJocutores teriam verdadeira vontade poJítica de serem ousados em cumprir e fazer cumprir a lei.
O primeiro grande nó da NOB-96, em relação à sua aplicabilidade e financiamento, foi a falta de inúmeras definições, até o final do ano de 1997. Não se podia aplicar a NOB-93, pois estava interrompida sua condição de habilitação. De outro lado, não se implantava a NOB-96, pois faltavam várias definições.
As indefinições da NOB-96 eram nós críticos que precisavam ser deslindados urgentemente, para que os municípios tivessem condições de se habilitarem dentro do processo de municipalização. Citamos alguns deles.
1. Cartão SUS - 15.1.1 e outros - cadastramento nacional de usuários do SUS, com vistas à vinculação de clientela e à sistematização da oferta de serviços.
2. PPI (Programação Pactuada e Integrada)- item 11.1.6 - "( .... ) no tocante a recursos de origem federal, os critérios, prazos e fluxos de elaboração da programação integrada e de suas reprogramações periódicas ou extraordinárias são fixadas em ato normativo do MS e traduzem as negociações efetuadas na CIT e as deliberações do CNS". A definição de como seria, não houve. (Só foi acontecer em 2001). A dúvida maior era de Estados, como SP, que já vinham fazendo alguma coisa parecida e não se sabia se seria validada como PPI.
3. Cadastro de Unidades Assistenciais - 11.2.1 - Haverá um sistema de cadastro nacional, não definido. À época, uma Comissão já havia estudado e apresentado o cadastro hospitalar, mas que não havia sido ainda implantado. No atual sistema, temos questões sérias não adequadas ao momento atual, como o
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sistema de apresentação de CGC, que exige mesmo dos públicos um cadastro individual de cada unidade prestadora com CGC de filial. Isto, hoje, tem outras repercussões relacionadas ao Ministério do Trabalho e Previdência, como registro e folha de pagamento de pessoal individualizada por CGC, inadequados à administração pública, principalmente aos Municípios.
4. Banco de Dados Nacionais - 11.2.2 - idem, pois depende de formulários nacionais.
5. Relatório de Gestão Anual - 11.2.6 - "( .... ) cujo roteiro de elaboração será apresentado pelo MS e apreciado pela CIT e pelo CNS".
6 PAB(Piso Assistencial Básico) - 12.1 - "( .... ) o elenco de procedimentos custeados pelo PAB, assim como o valor per capita nacional único - base do cálculo deste piso - são propostos pela CIT e votados pelo CNS."
7. FAE (Fração Assistencial Especializada) - 12.1.3. - "( .... ) o órgão competente do MS formaliza, por Portaria, esse elenco a partir de negociação da CIT e que deve ser objeto de programação integrada, quanto à oferta global ao estado".
8. TFAM (Teto Financeiro da Assistência do Município) e TFAE (Teto Financeiro da Assistência do Estado} - 12.1.4 e 12.1.5 - "( .... )corresponde ao TFA fixado na CIT e formalizado em portaria correspondente do MS (SAS/MS)"
9. IVR (Índice de Valorização de Resultados) - 12.1.6 - "( .... ) segundo critérios definidos pela CIT e fixados, em Portaria, pelo órgão competente do MS (SAS)." "Os recursos do IVR podem ser transferidos pela SES às SMS, conforme definição da CIB"
10. RPAACC (Remuneração de Procedimentos Ambulatoriais de Alto Custo/Complexidade) - 12.2.2- " ( .... )compreende procedimentos ambulatoriais integrantes do SIA definidos na CIT e formalizados por portaria própria do MS (SAS)."
11. FIDEPS (Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa em Saúde) e IVH-E (Índice de Valorização Hospitalar de Emergência) "( .... ) critérios definidos em nível federal e à avaliação da CIB em cada Estado".
12. PBVS (Piso Básico de Vigilância Sanitária) -13.1.1- "( .... )o elenco de procedimentos custeados pelo PBVS, assim como o valor per capita nacional único - base de cálculo deste piso são definidos em negociação da CIT e formalizados por portaria do órgão competente do MS previamente aprovados pelo CNS."
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13. IVISA (Índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária) - 13.1.2 -"( .... ) segundo critérios definidos na CIT fixados em portaria previamente aprovados pelo CNS".
14.PDAVS (Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária) -"( .... )após negociação e aprovação na CIT e prévia aprovação no CNS. SVS-MS publica tabela de procedimentos do PDAVS".
15. AMACVS (Ações de Média e Alta Complexidade em Vigilância Sanitária) -13.2.2 "( .... ) esSAS ações e o valor de sua remuneração são definidos em negociação na CIT e formalizados em portaria própria da SAS, previamente aprovados no CNS"
16. TFECD (Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças) - 14 "( .... ) o elenco de procedimentos a serem custeados com o TFECD é definido em negociação na CIT, aprovados pelo CNS e formalizado em ato próprio do MS". "O valor deste teto para cada estado é definido em negociação na CIT ... formalizado em ato próprio do MS"
17. TRAFF (Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo) - 14.1- "( .... ) condições de gestão aprovada na CIT e no CNS Condições de Gestão aprovadas na CIT e no CNS ou NOB e PPI aprovadas no CNS e CIT?"
18. RSP (Remuneração Por Serviços Produzidos) - 14.2 - "( .... ) ações de epidemiologia e controle de doenças conforme tabela de procedimentos discutida na CIB e aprovadas pelo CNS"
19. TPC (Transferência por Convênios) - 14.3 -"( .... )transferência voluntária da área de epidemiologia . .. mediante programação e critérios discutidos na CIT e aprovados pelo CNS."
20. PROGRAMAÇÃO, PLANO, RELATÓRIO DE GESTÃO MUNICIPAL - haverá definições padrão nacional, ou pelo menos indicativos para: programação, plano, comprovação de capacidade técnica e administrativa, capacidade para desenvolvimento de ações de VS e VE - relatório de gestão
,.. ,., ~ 21. PERMANENCIA EM CONDIÇAO DE GESTAO MUNICIPAL - 17.6 -"( .... )permanência nas atuais condições de gestão dos Municípios ... data limite a ser fixada pela CIT."
,.. ~ ,., 22. PERMANENCIA EM CONDIÇAO DE GESTAO ESTADUAL 17.9 -"( .... )permanência nas futuras condições de gestão dos Municípios .... tendo por base critérios estabelecidos pela CIB e pela CIT e aprovados pelos respectivos conselhos de saúde." (Inclui-se aí o CNS?)
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23. PERMANÊNCIA EM CONDIÇÃO DE GESTÃO ESTADUAL 17.10 -"( .... )permanência nas futuras condições de gestão dos estados .... processo permanente de acompanhamento e avaliação, realizado pelo MS e submetido à apreciação da CIT, tendo por base critérios estabelecidos por esta comissão e aprovados pelo CNS."
,.. ~ ~ 24. PERMANENCIA EM CONDIÇAO DE GESTAO ESTADUAL 17.12-"( .... )ficam as CIBS autorizadas a estabelecer fatores diferenciados de ajuste até um valor máximo fixado pela CIT e formalizado por portaria do MS-SAS."
25. IVR - 17.14 "IVR ( .... )conforme critérios estabelecidos pela CIT e formalizados por portaria do MS-SAS"
26.REGULAMENTACÕES COMPLEMENTARES-17.17-"( .... ) as regulamentações complementares necessárias à operacionalização desta nob são objeto de discussão e negociação na CIT, observadas as diretrizes estabelecidas pelo cns, com posterior formalização, mediante portaria do MS."
27. FORMULÁRIOS ANEXOS - 17.5- no anexo 1 fala-se em"( .... ) formulários a serem feitos e aprovados pela CIT e aprovados pelo MS"
Com todas esSAS indefinições, prorrogando-se por mais de um ano, a NOB-96 acabou não sendo implantada, em sua primeira versão. Nada aconteceu em relação ao financiamento proposto pela NOB-96. Sua implantação, com todas estas pendências teria um périplo, necessário, mas que demandava tempo, quais sejam a CIT, CIB, CES, CNS, sem contar a quinta e mais limitante desSAS instâncias. OMS dobrou-se ao Ministério da Fazenda e este submeteu o MS ao engessamento financeiro e temporal. Foi imposto ao MS que a aprovação de qualquer aumento de recursos deveria passar pelos Ministérios da Fazenda e Planejamento, dado que noventa por cento destas definições acima acarretariam aumento de recursos (só uma delas, o PAB, levava a aumento da ordem de R$ 400 milhões/ano). Se a proposta da NOB 96 fosse para se trabalhar com os mesmos recursos anteriores, e ainda se amarrando pedaços dele às várias rubricas acima, podia se concluir que a NOB seria a anti-autonomia da descentralização.
Saídas foram propostas por técnicos e gestores, sem, contudo, sensibiJizar o Ministério da Saúde. Entre as saídas, destacavam-se: a) regime de urgência para uma comissão preparar todas as definições, com prazo limitado e específico; b) convocação da CIT para em "estado de reunião permanente" apreciar de uma única vez todos os estudos feitos; c) convocação do CNS para, em "estado de reunião permanente" apreciar, de uma única vez, todos os
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estudos feitos, considerando parecer dos gestores membros do conselho (MS-CONASS-CONASEMS) e da CIT, já como parecer para análise do conselho; d) análise em regime de urgência dos Ministérios do Planejamento e Fazenda; e) autorização para que os Municípios e Estados pudessem dar entrada nas CIBs e CIT de seus pleitos com as definições ainda que precárias de hoje, sujeitas à revisão de um lado e de outro, diante de qualquer mudança com que não se concorde com a nova regulamentação.
Docentes da UNICAMP, Wanderley e Emerson, fizeram críticas acerbas ao que denominaram de uma NOB em sintonia com os projetos neoliberalizantes do governo. "A NOB-96 fragmenta a integralidade da ação, criando uma CESta Básica para os cidadãos mínimos e dá liberdade para o setor privado crescer"( .... )"A NOB-96 fere a autonomia de gestão dos municípios"( .... )"Dois equívocos estão impedindo um maior avanço na consolidação do SUS: indução (pelo financiamento) ao modelo epidemiológico penalizando município que não adotar o programa e o risco do cartão SUS como forma de barrar o aCESso dos cidadãos aos serviços de sua escolha."
A junção dos dois itens: impossibilidade de continuar habilitando na NOB antiga e impossibilidade de se habilitar na nova (cerca de trinta indefinições) causou a nati-mortalidade da NOB-96. Mudou, logo em seguida, o Ministro, assumindo interinamente Dr. Seixas, como possibilidade de continuidade a Jatene e, logo em seguida, foi nomeado outro. A situação drástica era a seguinte: ninguém entra e ninguém sai. Ninguém se habilita, progride ou regride. Estágio de paralisia catatônica, que persistiu por cerca de 15 meses oficialmente, e mais alguns extra-oficialmente.
As interrogações foram várias, pois se deixaria de estabelecer os valores mínimos nacionais, sem se aquilatar quais os riscos e conseqüências disto. A Lei 8080 no Art.26 diz: "Os critérios e valores para remuneração dos serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do SUS e aprovadas no Conselho Nacional de Saúde". A portaria 1286, de 93, e a NOB-96 CITam a tabela nacional
a) a volta do principio totalitário do Ministério da Saúde de decidir, sozinho, não respeitando nem a instância colegiada dos gestores públicos, CIT, nem o Conselho Nacional de Saúde;
b) a idéia de que os recursos da seguridade social são exclusivamente da União e que, ao repassá-los, em menor parte, para os municípios e estados, já estará cumprindo com sua obrigação;
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e) a substituição de fontes praticada em 1997 com o adendo da CPMF, pode ser agravada em 1998, como demonstra a proposta orçamentária aprovada pelo Congresso nacional;
d) a conseqüente transferência da responsabilidade a Estados e Municípios de financiarem cada vez mais sozinhos, a saúde, com intensa divulgação pela mídia de que a União já faz sua parte;
f) o PAB, a princípio desejável e consoante os princípios constitucionais, esconde em seus valores o engodo maior de se dizer que, agora sim, estão sendo financiadas as ações básicas, quando em 1996 os valores do PAB eram da ordem de 12 reais habitante/ano, o PAB é implantado em fevereiro de 98, ao valor de apenas 10 reais, permanecendo assim até pelo menos o inicio de 2003.
, COMENTARIOS DE GILSON CARVALHO SOBRE A NOAS:
TEXTO DE GILSON CARVALHO PUBLICADO PARA O JORNAL DA - , , ASSOCIAÇAO PAULISTA DE SAUDE PUBLICA - 8/2001
"OS ERROS DE MAIS UMA NORMA OPERACIONAL DA SAÚDE: A NOAS
Neste debate foi-me solicitado mostrar apenas erros e equívocos da Norma Operacional Básica da Assistência à Saúde - NOAS - 2001, pois, estes é que precisam ser corrigidos. Para elogios e irrestritos loas à NOAS, já bastam: o governo, alguns governistas e adesistas municipalistas ou estadualistas (inclusive institucionais).
Minha profissão de fé: defesa inconteste do cumprimento das leis da saúde, a começar pela Constituição Federal - CF. Defesa, entre outros, da descentralização e regionalização como princípio organizativo, um dos meios e não fim, para a implantação do direito à vida e à saúde. A descentralização constitucional que coloca ênfase na municipalização com regionalização ascendente. Isto eu defendo. Quem afirmar o contrário cai na detração. Qualquer arredamento da lei me horripila, principalmente quando são defendidos, sofismaticamente, como "o possível por enquanto", ou como alegação de "incompetência, corrupção e clientelismo das classes subalternas, Estados e Municípios". Isto do possível está virando sempre, se eternizando
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com tendências à perenidade. Pelo menos há já 12 anos, em relação ao SUS constitucional.
Elenco aqui alguns erros de concepção, de processo e de implementação que ocorreram e ocorrem com a NOAS:
1. Erros de concepção da NOAS. Defender a descentralização e a regionalização de concepção vertical, tutelada. Com hegemonia de decisões pelo MS - MS e Secretarias Estaduais de Saúde - SESs. Optar pela exclusiva "desconcentração de atividades" distanciando, punidoramente, mais uma vez, o poder da necessidade que sabidamente acontece mais efetivamente no nível do poder local.
2. Erros de processo da NOAS. A) Conceber a responsabilidade sobre a saúde do Brasileiro como das três esferas de Governo (ônus) mas o meio principal do fazer (recursos financeiros) como posse da esfera federal (MS) que decide a seu modo e, sempre com pé atrás, quanto e como passá-los às "esferas inferiores" (estados e municípios). Estas tidas e havidas, nas linhas e entrelinhas, como incompetentes, corruptas e má utilizadores dos recursos. B) Conceber a negociação como ganho excJusivo do poder central (MS) e , sempre que possível, burlar os parceiros (Estados e Municípios) com concessões no periférico, decidindo o essencial unilateralmente. Usar documentos genéricos, aprovados pelo Conselho Nacional de Saúde para justificar aprovação de medidas práticas e detalhadas, inconstitucionais e ilegais. C) Decisões importantes saem da submissão a Comissão Intergestores Tripartite -CIT, ao Conselho Nacional de Saúde - CNS e passam a ser feitas exclusivamente pelo MS (planos, faec, valores etc. etc) transferindo-se outras às SESs, sem ouvir as Bipartites.
3. Erros de conteúdo da NOAS. A) Criação unilateral e exigência de inúmeros novos instrumentos de planejamento sobrepondo-os uns aos outros, hierarquizando-os ao inverso: Agenda de Saúde (primeiro a nacional, depois dos estados e, só depois, do município, submetido à vontade do MS e SESs)- Plano Diretor de Regionalização (só os Estados fazem) - Programação Pactuada e Integrada - Plano de Saúde - Quadro de metas e os inúmeros pianinhos sub-setoriais (VS, VE, PACS-PSF .. ETC). Esqueceu-se que só existem constitucionalmente PPA - LDO e LO e, legalmente, o Plano de Saúde. Este só pode e deve fazer parte e ser contido, nestes documentos planificadores constitucionais. É como se houvesse a defesa de um sistema paralelo dentro da saúde... e que não
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precisasse respeitar a CF. A orientação normatizadora deveria ser como fazer o Plano de Saúde e como incluí-lo na PPA - LDO - LO submetendo-o, a seu tempo, aos tempos legais do executivo e do legislativo. B) Regionalização centrada em regiões de saúde (mini,micro,midi ou macro) com o risco grande de se cair numa área de limbo que é campo hegemônico dos Governos Estaduais e que poderá vir a ter poderes maiores que os municípios, nem sendo uma esfera de governo. C) Transferência de recursos e responsabilidade pactuada, não entre municípios, mas, com intermediação obrigatória dos estados: cada município faz seus pactos com os estados para compartilharem a regionalização entre si. D) Tripartição de atividades por nível de complexidade pois, a alta complexidade fica exclusivamente sob direção da cúpula do MS; a baixa - a atenção básica - com os municípios e, o risco, é de se deixar a média nas mãos dos estados através do comando de regiões de saúde. E) Reduz o termo "regulação do SUS" à central de regulação, assim entendida a regulação dos sub-sistemas de acesso, atendimento emergencial, vagas etc. F) Foge da polêmica sobre o SNA e o papel claro de cada esfera de governo dentro dele, tangenciando o conceito e reduzindo-o apenas à concepção do controle do SUS. G) Desabilitação de Estados e Municípios pelo MS, por rito sumário (morte súbita!) sem direito à ampla defesa, princípio pétreo constitucional. H) Navegando contra a desburocratização o MS defende na pratica a proficuidade de documentos já beirando ao milhar o número de páginas de portarias, instruções normativas, anexos, notas técnicas explicativas de portarias e anexos e outros.!) Condicionar a formação de um Módulo Assistencial à adesão de todos os municípios da área: retarda-se a subida do coletivo atrelada ao município que não quiser ou puder aderir. J ) Municípios que não têm condição de gestão plena mas têm serviços de média complexidade terão que comprar serviços no vizinho, tendo-os públicos ou privados contratados no próprio município. K) Como expandir serviços para assumir a Gestão Plena do Básico Ampliado ou de Plena do Sistema, com limites de contratação de pessoas pela inexistência, pela não competitividade de salários, pela LRF ou por, simplesmente, não ter recursos? L) ... M) ... N) ....
Citei apenas parte daquilo que está dentro da NOAS. A prova mais evidente de sua inadequação é a dificuldade em se implantá-la. A necessidade do MS em aumentar os prazos e, já se antever, que as prorrogações não poderão igualmente ser cumpridas.
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O principal: não se conseguem definir recursos adequadamente, nem mesmo o vislumbre real de dinheiro novo para as novas atividades e funções. Sem dinheiro novo, por mínimo adequado que seja, não vai acontecer absolutamente nada na prática. A NOAS tenderá a só permanecer no cartorial.
Saídas existem: colocar no liquidificador toda a produção técnica-política-academica-recreativa do SUS, em vigor e que seja inconstitucional e exigir-se o cumprimento irrestrito da CF e das leis do SUS. Em defesa da vida e da saúde. Existem excelentes técnicos, no MS, SESs e SMSs, capazes de fazer isto e rapidamente. Basta a vontade política de seus dirigentes, agentes políticos.
Continuo defendendo o SUS descentralizado e regionalizado ... mas, não como quem governa está entendendo. "
8. 2. 2 .2 .2 TEXTO DE GILSON CARVALHO CUJA PARTE FOI ,.. , PUBUCADA NA REVISTA CIENCIA E SAUl)E COLETIVA DA ABRASCO -VOL.6 N-2 - 2001
"A INCONSTITUCIONAL ADMINISTRAÇÃO PÓS-CONSTITUCIONAL , DO SUS ATRAVES DE NORMAS OPERACIONAIS.
Estes são alguns comentários de análise da versão oficial da NOAS que foi precedida de uma infinidade de versões. Umas com discussão e aval e outras com simples imposição do Ministério da Saúde. Que fique clara minha posição de defesa inconteste do processo de regionalização e hierarquização e, que este seja feito de forma ascendente. - ,.. -DESCENTRALIZAÇAO: ENFASE NA MUNICIPALIZAÇAO COM REGIONALIZAÇÃO ASCENDENTE. Concordo, como muitos, com grande parte do texto da NOAS, PRINCIPALMENTE SE MODIFICADA A CONCEPÇÃO BÁSICA DA DESCENTRALIZAÇÃO PROPOSTA.. Discordo do princípio que descentralização se faça de cima para baixo, com processo comandado pelo MS e pelos Estados e não como processo pactuado de baixo para cima. Principalmente quando a proposta contraria a CF e a Lei 8080 e fatia a gestão do SUS recentralizando a alta complexidade nas mãos do MS, a média nas
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mãos do Estado, deixando aos municípios, apenas desconcentradamente a assistência básica. Meus comentários aqui são pontuais buscando o aprimoramento do documento em sua aplicação prática. Fui vencido pelas negociações e imposições da CIT e pelo espetacular "balão" dado ao Conselho Nacional de Saúde, na versão NOAS - 2001 e depois na versão 2002 que nem por lá passou. Lembro aos gestores legisladores que, através de equívocos de portarias, não deixem de cumprir os preceitos constitucionais e da legislação maior infraconstitucional. Portarias, instruções, normas e circulares não podem inovar em desobediência à lei maior. Uma outra observação prévia. Depois de vários meses de debates, o Ministério da Saúde fez um movimento final de apressamento de aprovação com questões ainda por definir. Considero esta postura de pouca ética e até suspeita de sua intencionalidade, na medida em que a maioria dos gestores que deverão implantá-la só iria tomar posse a partir de janeiro. Não se poderia esperar mais alguns meses para tratar com aqueles que enfrentarão os próximos quatro anos de gestão? Pareceu-me um Secretário Estadual de Saúde aprovando a toque de caixa, os ad referenda do ano inteiro ... centenas de processos, na última reunião do ano e de mandato! Vamos lá:
1. A primeira questão a ser esclarecida é a citação na portaria que a NOAS 2001 foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde em 15-12-2000. (Já a 2002 foi dada, ao ser publicada, como aprovada pelo CNS sem nem mesmo ter tramitado por lá!) Conselheiros e Coordenação do Conselho juram que aprovaram o documento do Conselheiro Carlyle que versava sobre descentralização e não a NOAS em seu inteiro teor como é citado NOAS -2001. CNS ou cúpula do MS, um dos dois ou os dois, estão de boa fé ... equivocados. Houve lobby do Conselho e sua Coordenação para que entidades partícipes da CIT aprovassem a NOAS na CIT, ainda que sempre dissessem que não estavam avalizando aquela NOAS. Nem sua íntegra, nem em parte dela, mas apenas o documento do próprio conselho sobre o processo de descentralização. No quinto considerando do início da portaria está literalmente escrito: "CONSIDERANDO AS CONTRIBUIÇÕES DO CONASS E CONASEMS E SEGUIDAS DA - , APROVAÇAO DA CITE CONSELHO NACIONAL DE SAUDE EM 15-12-2000, RESOLVE APROVAR A NORMA OPERACIONAL DA
A ' , I ASSISTENCIA A SAUDê'. Nada a reclamar: Aprovada esta.
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Publicada está, nestes termos, e COM A APROVAÇÃO DO CONSELHO , NACIONAL DE SAUbE. Ex-libris.
2. Logo na introdução é lembrado como avanço o papel dos estados na organização de consórcios intermunicipais. Esta é uma questão em que não há unanimidade em considerar avanço. Estados houve que, politicamente, impuseram consórcios verticais , até com fins eleitoreiros. Não se efetivaram. Muito pelo contrário queimaram qualquer possibilidade futura destes municípios se entusiasmarem em montar um consórcio púbJico, ascendente, ético e sem manipulações.
3. Parte-se da premissa correta de que o espaço territorial-populacional e a área de abrangência político administrativa não comportam ou correspondam a uma rede regionalizada (pouquíssimas capitais brasileiras conseguem ser independentes e ter o sistema regionalizado e hierarquizado completo dentro dela.) Agora, a partir daí apresentar como solução colocar o sistema centrado em micro-macro-regiões, sob responsabilidade coordenadora do Estado, pura e simplesmente, é outro equívoco. Onde vai ficar explicitado que esta divisão não pode repetir as atuais Diretorias Regionais dos estados, espaços administrados exclusivamente por eles, sem nenhum outro poder controlador, como legislativo próprio e que, historicamente, foi loteado entre os deputados da região? Como contornar isto?
4. No corpo do texto, afinal, no item 1, vem uma afirmativa inócua ou errônea: "a regionalização é estratégia de hierarquização?" Busca de equidade? Toda a organização do SUS não é pela garantia da equidade? Regionalização e hierarquização não são dois dos princípios organizativos do SUS que se completam ou um é estratégia para se conseguir o outro? Ou seria uma frase de efeito dispensável?
5. Plano Diretor de Regionalização, no item 2. Não dá para se acertar de uma vez por toda esta questão dos vários planos que se superpõem? Primeiro fazer a adequação física e temporal do PLANO DE SAÚDE com a Lei do Plano Plurianual , Lei das Diretrizes Orçamentárias e Lei Orçamentária Anual. Não tenho visto nenhuma preocupação de se defender e fazer estas ligações essenciais para que ambos os planos não continuem como peça de ficção. Agora vem o Plano de Regionalização, o Plano de Atenção Básica o Plano de Medicamentos, de Vigilância Sanitária, de Controle de Doenças etc. etc. Serão Planos "em consonância" ou parte do Plano de Saúde?
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6. Serão necessários tantos novos conceitos para que o sistema funcione: Região de Saúde ( macro-região, micro-região) Módulo assistencial, Módulo territorial? Item 4, A e B. ( Sem contar que questionam o termo resolutividade como não existente no dicionário - ainda que filólogos digam que a língua é dinâmica e que o termo é cabível e compatível com seu significado, ao passo que "resolubilidade" segundo o Aurélio significa a qualidade de resolvível. O que queremos dizer é que o problema foi resolvido ou que o problema tem possibilidade de ser resolvido -resolvível??!!!)
7. De novo o medo dos acréscimos não pactuados. No item 5.1 da portaria se fala que a SAS publicará em 30 dias regulamentação específica sobre o Plano Diretor de Regionalização. E a Tripartite, será ouvida? Nada consta, a pesar do pacto de que constaria. Ou virá o pacotaço? Corrigiram em alguns itens a necessidade de pactuação prévia na CIT, mas em vários itens continua a mesma prática de decisão plenipotenciária do MS. Sozinho.
8. O PAB será ampliado e a definição de valores, item 6.4, será fixado em 60 dias pela SAS e SPS. Definição de valores numa situação tão crucial, vai ser decidido só pelo MS. Assim, mais uma vez, a CIT nem o Conselho Nacional de Saúde terão participação. Ainda que a Lei 8080 (portarias são escravas da lei e não podem nem infringí-las nem inová-las) determine que qualquer mudança no financiamento deva passar pelo CNS. Existe uma grande dúvida: este dinheiro complementar do PAB será um dinheiro novo ou será subtraído dos recursos referentes à média complexidade?
9. Neste mesmo item está escrito que municípios com PAB superior ao PAB ampliado não receberão diferença. Mais sufoco para os municípios que terão aumentadas suas responsabilidades e não terão recursos aumentados. Estes municípios deveriam ser identificados (para se saber seu volume) e saber como ficarão. Serão prejudicados duas vezes se estes recursos resultarem de subtração dos recursos destinados à média complexidade.
10. Ainda a questão do financiamento (item 8). Vai se estabelecer um valor per capita para os procedimentos de média complexidade - aqui, por insistência - vai-se ouvir a CIT. Ufa! Como será calculado este valor? Todos sabem que será feito um estudo de valores médios da produção dos últimos meses ou ano e aí será estabelecido o valor cabível. O contraditório do contraditório é o discurso de não se fazer nenhum
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pagamento por produção/tabela (fonte de corrupção e distorções, sic) substituído pelo modernoso que seria a orçamentação, por contrato de gestão etc. etc. Espetacular se tivéssemos o mais singelo estudo do custo dos procedimentos! Só que, na hora de se estabelecer este valor per capita, (justamente por falta de estudos de custos) tomam os mesmos valores condenados da tabela. Série histórica de tabela tem inúmeras distorções pois a tabela é iníqua e imoral historicamente. Vamos fazer per capita e acertar um valor justo. A iniqüidade havida com o PAB vai se repetir aqui. O PAB foi calculado em 96 no valor de 12 reais por habitante e implantado em 98 no valor de 10, congelado até hoje 2001. Qual a correção legal de 12 de setembro de 96 a fevereiro de 2001? Vamos fazer a correção? Isto é iniqüidade ou justiça? Como discutir a expansão da equidade com um financiamento iníquo e imoral? Vai-se congelar o iníquo e depois deixar nas mãos do município, sem transferências de fundos, a responsabilidade de adequar ao mercado ou valores de compra de serviços. E, agüentar o rojão! Uma novidade prevista - ajusta como luva à atual política falaciosa - é aumentar o PAB por exemplo para 11 reais não como correção, mas para compensar os novos procedimentos a ele agregados. Aí vai se dizer que subiu o PAB em 10% , o equivalente a mais de um ano de inflação!
11. No item 9 e seguintes entra-se na qualificação das microrregiões de saúde. Está criada uma outra instância de governo, sob a tutela dos governos estaduais, onde os municípios serão mero efetores manipulados. Quem se habilita é a micro-macro-região. Quem vai analisar é a SAS e haverá aprovação na CIT. Se cada micro-região comportar dez municípios teremos 500 microregiões a serem analisadas pela SAS e aprovadas pela CIT à razão de cinqüenta micro-regiões por reunião mensal da CIT. Ou então está se apostando que não serão tantas as microregiões e que o sistema não "colará". Não sou contra nenhuma regionalização, mas a que defendemos parte de outro pressuposto que é a autonomia municipal e o poder municipal. Municípios se unem e assumem a responsabilidade em determinada região. Eles se habilitam e se qualificam. A região de saúde está sob sua autoridade de esfera de governo, com a cooperação técnica e financeira da União e dos Estados (CF 30,VII).
12. No item 10 E, mais uma vez, se explicita a possível hegemonia solta do estado neste espaço de regionalização. Os municípios farão compromisso com o estado e não eles próprios entre si. Se mais não houvesse, só isto
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seria suficiente para se entender o que está por trás disto tudo, senão a defesa da estadualização, em detrimento à municipalização.
13. No item 11.1 fica introduzido um item que não encontrei nas. versões anteriores. Deve ter vindo para cobrir uma lacuna, mas sabe-se que quando a matriz é errada fica mais errada ainda a emenda dela. Olhem só o absurdo: municípios que têm em seu território laboratório, raio x, ultra-som obstétrico, mas não tenham os demais requisitos para estar na Plena do Sistema, vão ter que pedir licença ao município-sede de sua micro região, celebrar um acordo com ela, para sua população não ter que ir para outra cidade, tendo serviços na própria! É o absurdo dos absurdos conseqüente ao fato de se ter limitado quem pode estar na Gestão Plena. Esta prerrogativa, agora, só dada segundo a existência de determinados compromissos e serviços e não mais como princípio autonômico dos municípios que deveriam estar recebendo suas cotas financeiras e complementando os serviços não existentes em seu território e disponíveis nos municípios vizinhos! NÃO SÃO MAIS
, -TODOS OS MUNICIPIOS QUE PODEM PLEITEAR NEM A GEST AO , , PLENA DO BASICO, NEM A PLENA DO SISTEMA. E uma reviravolta na proposta de descentralização da NOB-93 que possibilitava a habilitação mais pela vontade e capacidade de gestão e menos pela existência de servi,os em território próprio.
14. No item 13.1 entrega-se ao Gestor Estadual a adoção de critérios para a organização regionalizada das ações de média complexidade. Onde estão os municípios nesta discussão? Isto é uma estadualização, fazendo agora os estados não mais a descentralização para os municípios mas a desconcentração? No seguinte, item 14, volta-se a dar atribuições exclusivas ao Estado como a PPI. Fala-se em coordenação pelo Estado sem citar a realização conjunta com os municípios. No item 14.1 novamente os parâmetros físicos e financeiros e prioridades ficam entregues à definição exclusiva do Estado. Grave: suprimiu-se aqui a expressão da versão aprovada na última CIT de 2000, a qual remetia à aprovação da CIB. Vai correr soltol
15. No item 14.3 introduziu-se na versão publicada " o valor médio das AIHs" dentre os critérios objetivos para a programação de internações hospitalares. Outra questão perigosa pois, enquanto os valores médios são baixos, o número de internações é um e quando sobe o valor médio as internações, com o mesmo teto, o número de internações tem que cair
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automaticamente e não na dependência de melhora dos serviços ambulatoriais. Provável engarrafamento!
16. O item 15.2 cristaliza uma das questões que falharam no sistema de referência até agora. A tese de se transferir automaticamente a municípios pólo, cotas físicas e financeiras dos municípios dependentes mostrou-se ruim, ineficiente., por vários motivos que podemos analisar a posteriori. Defendemos a tese de que os recursos devidos a um determinado município devam estar em suas mãos para que ele decida onde comprar e ele próprio fazer os repasse financeiros gestor-gestor. Até mesmo poder mudar de município suas referências, diante de circunstâncias reais de mais facilidade e eficiência. (Exceto a alta complexidade que deve ser estruturada por um sistema resseguro-simi le.)
17. No item 16, faz-se a apologia da tripartição definindo como campo hegemônico do Ministério da Saúde a alta complexidade-custo. Aqui mostra-se bem claramente a proposta em desenvolvimento: a tese da atual administração é de que o Ministério da Saúde cuide da Alta Complexidade, Estados da Média e Municípios da Baixa .. Preocupa-me que não vamos encontrar nem na Constituição nem na 8080 o fundamento desta posição usurpadora do nível central. Em nenhuma lei está dito que a alta complexidade é propriedade do Ministério da Saúde. Nada escrito nas competências da 8080. A recente portaria 132 do GM confirma esta posição dando-se o último passo nesta "reeenganaria" administrativa: o pagamento da alta complexidade será feito diretamente pelo Ministério da Saúde. Não entendi até agora com que base jurídica serão feitos pagamentos a instituições públicas e privadas sem convênio-contrato direto entre elas e o Ministério da Saúde! Vão dizer que já é assim. Existe uma grande diferença: o que ainda está assim é pela transição lenta no sentido de que estados e municípios absorvam contratos e convênios antigos. Pela nova portaria retorna-se oficialmente ao passado como objetivo permanente e aí quero ver a posição do jurídico e do TCU. E do pessoal da controlose - Auditoria e Controle - que vai de gana em cima de estados e municípios que pagam sem convênio (aqui sim, com toda razão)! Esperamos o mesmo rigor, senão vamos pensar que o galinheiro foi entregue à raposona! Para amenizar o impacto da decisão acima é colocado que o Estado é um pouquinho solidário com isto tudo, principalmente na hora de levar a bronca com a base!
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18. O que é "gestão política da alta complexidade" transferida ao Estado, dita no 17? Este novo termo administrativo-sociológico significa o que? Depois vem a expressão que serão intransferíveis as funções de definição de prioridades. Intransferíveis da União para Estados? De Estados para Municípios?
19. Lamentavelmente os municípios ficam fora de toda esta discussão sobre a alta complexidade. A questão fica entre União e Estados!
20.No tem 18, letra D se fala que os Municípios que tem alta complexidade e estiverem em gestão plena do sistema além de tudo farão os pagamentos de seus prestadores. Isto já foi mudado pela portaria 132 do GM que transfere o pagamento direto ao Ministério da Saúde que vai pagar ao prestador (com o qual não tem nenhum documento autorizativo de pagamento: nem contrato, nem convênio). Estes municípios farão todas as medidas administrativas, mas ... o pagamento será direto do Ministério da Saúde, isto sob o argumento - veraz - de assegurar o comando único sobre os prestadores! Como ter comando único se se tem que seguir todas as regras centralizadas e o pagamento é centralizado? Quem diz o que deve ser feito e quem paga: município ou União e Estado? Qual o poder de negociação? qual a autoridade deste município sobre o prestador?
21. Novamente aqui no 18.1 vem a questão dos municípios em gestão do Básico e que têm serviços de alta complexidade e que serão administrados pelo Estado que poderá ·por concessão" delegar tais funções aos gestores municipais. E que serão pagos pela União, diretamente aos prestadores?
22.No item 20.B no momento em que se fala do FAEC com financiador de parte das ações de alta complexidade-custo transfere-se ao Ministério da Saúde (SE-SAS) a competência para regulamenta-la em 60 dias. Sem ouvir o Conselho nem a Tripartite? Isto é que foi pactuado?
23.No item 21 o MS definirá os valores de recursos destinados ao custeio da assistência de alta complexidade para cada estado. Cadê TRIPA??? E Nos Estados estes definem os tetos municipais. Cadê BIPA???
24.No item 24.3 fala-se em PPI e no documento sobre ela a ser apresentado a CIT e que já está em circulação e precisa ser analisado com cuidado pelos vários gestores. Já o tive em mãos e tem coisas excelentes e necessárias, mas outras terríficas. Fiquei com dó dos municípios e a burocracia de processo a que serão mais uma vez
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submetidos. É um massacre. Vou acabar tendo que dar razão ao Prefeito Parcival!
25.0 item 34 e seguintes que falam do controle e avaliação, fogem da polêmica que é a discussão da Auditoria, separando-se propositadamente dela. Todos estes campos são aqueles que o SNA tem que trabalhar. Mais uma vez se fugiu da definição de quem faz o que no SNA, em cada um de seus componentes Federal, Estadual e Municipal. Medo da contenda com o pessoal da controlose? Necessidade de reforçar este poder autoritário e militaresco, escondido atrás da porta intimidando a ponta do sistema? Esta, naturalmente mais fraca e a única a ter que cumprir miríades de normas, norminhas e normões, que nem os próprios auditores conhecem todas. Duvido mesmo que aqueles que a ditam e fazem, conheçam profundamente as suas e as pérolas de um e outro!
26.Está lançado o desafio para uma gincana pública: QUEM DO , , , MINISTERIO DA SAUDE - TECNICOS E CONTROUST AS -CONHECE, ENTENDE E SABE EXPUCAR TODAS AS ATUAIS NORMAS FEDERAIS QUE DEVEM SER CUMPRIDAS PELOS 5.559 , MUNICIPIOS BRASILEIROS ? Dou a mão à palmatória para quem as saiba citar, tenha seu inteiro teor compilado e à mão! Prova tênue disto é que nem o site do Ministério em relação á legislação consiga andar atualizado com o que está em vigor e o que já caiu. Nem o da CIT. Se um gestor perguntar ao MS qual a legislação que ele tem que seguir: , , ,,.. NINGUEM SERA CAPAZ DE FORNECE-LA PRONTAMENTE E COM TODAS AS ATUALIZAÇÕES DO ''REVOGAM-SE AS DISPOSIÇÕES , , EM CONTRARIO" OU AQUELA FRASEZINHA QUE ESTA ESCRITA NESTA MESMA PORTARIA 95 : "ESTA PORTARIA ATUALIZA A PORTARIA GM 2203 DE 5-ll-96 - NO QUE COUBER." Num segunda fase dou o texto na mão e peço que qualquer um me explique o que está dito, o que significa e qual providência prática deva ser tomada. Vamos nos decepcionar todos com o nível de acerto! Diante desta realidade dá-lhe auditoria e controlose em cima de municípios e às vezes alguns estados!
27.No item 40 introduz-se a questão da regulação num enfoque que, a meu ver é reducionista e errôneo. A função de regulação do estado na área da saúde, exercida pelas três esferas de governo, é muito mais que a acepção tomada em alguns lugares como "regulação da oferta de serviços" criando-se centrais reguladoras envolvidas na oferta e demanda de serviços de urgência, pré hospitalares, hospitalares, leitos,
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consultas e outros. Esta é uma visão reducionista ruim. Regular , dentro do SUS, é muito mais que tudo isto e deve envolver todo o SUS. A NOAS poderia melhorar e aprofundar esta regulação. As atuais centrais de regulação estão tendo funções muito mais próximas como uma central de vagas, encaminhamentos etc segundo normas e rotinas. Pouco. A regulação deve ser de todo o sistema e uma das fatias, bem pequena aliás diante da enormidade das ações do SUS, é a de regular a oferta de serviços! Não podemos queimar uma palavra genérica, para, pomposamente, limitar sua compreensão utilizando-a apenas para denominação de uma parte: CENTRAL DE REGULAÇÃOI A Central de Regulação, se alguma divisão administrativa-funcional assim devesse ser chamada, só poderia referir-se a todo o processo de regulação do SUS incluindo-se aí a regulação administrativa, a de serviços, a de epidemiologia, a de sanitária, de exercício profissional, de ética etc. etc.
28.No item 42 a questão dos hospitais públicos sobre gestão de outro nível. Aqui mais um risco e um equívoco. A crítica ao sistema de pagamento por produção está sendo substituída pelo pagamento de um fixo por metas estabeJecidas. Muito cuidado. O caminho sugerido passa peJo teto médio de meses ou ano de pagamento por produção. Valores de uma tabela defasada, sem lógica, fruto de clientelismos e pressões de especialidades médicas e prestadores de especialidade. Nesta hora se se trata de um hospital municipal sob gestão do estado, podem ter certeza que este hospital será prejudicado com este tal de pagamento por metas. Já com os hospitais estaduais colocados sob a gestão do município a pressão pode ser ao contrário. O Estado - respaldado até pelo próprio Ministério da Saúde - tem muita força para sugar dos municípios valores até exorbitantes para pagamento de suas metas estabelecidas. O passado e o presente apontam.
29.Todo o capítulo m trata das condições de habilitação e desabilitação dos estados e municípios segundo a nova categorização. Municípios só poderão habilitar-se na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena do Sistema Municipal. Estados à Gestão Avançada do Sistema Estadual e Gestão Plena do Sistema Estadual. Isto deixa uma porção de situações na área de limbo, como vamos comentar à frente nas disposições transitórias. ..
30.Pelo entendido há um corte fatal. Está escrito no item 46 ,2 : "CABE A , -SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE A GESTAO DO SUS NOS
, -MUNICIPIOS NAO HABILITADOS, ENQUANTO FOR MANTIDA A
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SITUAÇÃO DE NÃO HABILITAÇÃO." Minha visão, e neste particular posso estar enganado pois é apenas uma suposição, se se seguir à risca tudo que se tem que fazer, grande parte dos municípios brasileiros cairá na situação de não habilitado. Salvo se houver aprovações cartoriais. Aqui vale uma outra observação, o que vai ser condicionante não é a existência de determinados serviços no próprio território. Isto está garantido no anexo 3 (realização ou referência) ainda que exista relutância dentro do MS em se aceitar esta idéia. Querem cercar os municípios que não têm todos os serviços básicos em seu território para que eles não sejam habilitados, aí, em gestão nenhuma. Já disse e repito: os municípios precisam ter a capacidade gerencial e política de cuidar da saúde de sua população, com os serviços possíveis existentes em seu território e comprando fora o não existente na relação gestor-gestor. Isto é descentralização num estado nacional, dentro da perspectiva federativa?
31. No item 48 se fala em Plano Municipal de Saúde agora com uma obrigação: deve contemplar a Agenda de Compromissos Municipais. O que é isto? De onde tiraram mais esta? Este "deve contemplar" significa que está acima ou abaixo do plano? Será possível: PPA,LDO.LO. PLANO DE REGIONALIZAÇÃO, PLANO DE SAÚDE, AGENDA DE COMPROMISSOS MUNICIPAIS, articulada com a PPI e ainda mais um tal de QUADRO DE METAS... e mais os planos e compromissos da vigilância sanitária, epidemiológica, nutrição, farmácia ... e ainda o Pacto de Indicadores da Atenção Básica???Hf Dá-lhe burocracia/ Será que algum dia, alguém de cima vai descer e dar uma racionalizada neste emaranhado de documentos que se misturam, imbricam e, na sua complexidade, acabam não significando mais nada? Como ficam mais de 70% dos pequenos municípios brasileiros?
32.Na habilitação estadual, responsabilidades, requisitos e prerrogativas compatíveis com as novas funções dadas aos Estados. Muitas que ele próprio não cumpriu e outras que fazem parte da carta de intenções de dar aos estados mais status de gestor de saúde.
33.0 capítulo m.2 trata da desabilitação. Tenho convicção que se deva ter este mecanismo dentro do SUS. A única coisa essencial não ficou clara em lugar nenhum. Nada foi dito sobre o direito de defesa prévio do município em desabilitação. Os critérios que sujeitam à desabilitação não estão precisos o que permite a arbitrariedade do guarda da esquina.
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34. Não concordo com suspensão imediata feita centralmente pelo Ministério da Saúde. Acho inegociável o direito de defesa ou da mínima explicação devido à complexidade das relações em nível local e a possível interferência político partidária, o autoritarismo de auditores etc. etc. Cometer-se-ia uma injustiça com a penalização prévia - sem assegurar-se o direito constitucional de defesa.
35. A desabilitação automática quando o gestor deixar de pagar prestadores mais que sessenta dias após a apresentação da fatura é uma arma de dois gumes. A portaria de contratos e convênios em vigor delimita em 5 dias, após o recebimento dos recursos federais, o prazo de pagamento aos prestadores. Dizer oficialmente que punição só haverá quando o prazo for maior que sessenta dias incorre-se num contra-senso. Com prazos menores de inadimplência já se deve correr o processo pelos trâmites normais - com direito de defesa.
36.Não se pode pedir aval da CIT para a inconstitucionalidade de não se dar o direito de defesa.
37.ISTO PARA MIM ESTÁ CONFUSO. No capítulo IV das disposições transitórias há uma questão não clara. No item 46 fala-se que os municípios poderão habilitar-se em duas condições de gestão Plena do Básico Ampliada e Plena do Sistema. No item 58 em que se trata dos já habilitados em Gestão Plena do Básico não há prazo para se ir no básico ampliado, portanto admite-se a existência permanente, além do não habilitado, daqueles que queiram continuar apenas na Plena do Básico? Mais à frente fala em rebaixar de plena do sistema, encaminhando-se a que? À plena do básico que não mais existe? Se não há mais Plena do Básico, e voltam todos ao estado de desabilitação, como fica o pagamento dos serviços prestados se não se paga mais nada por tabela, por produção? E os Estados serão rebaixados a que? Na verdade se faz uma grande confusão na habilitação entre o item 46,58,59,60,61,64.1 , etc. E preciso desenrolar. E, preciso entender.
38.Quanto aos anexos a preocupação sempre é o valor a ser estabelecido para as novas competências na atenção básica e o valor per capita para as ações de média complexidade. Nada é demais desde que o financiamento acompanhe de maneira, no mínimo justa, para que os municípios e estados possam, minimamente, dar conta do que fazer.
39.0 Anexo 4 marca a filosofia do processo descentraJizatório que criticamos: é um documento de município com estado para fazer referência aos municípios. Ao contrário do que defendemos: a união livre
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dos municípios pactuando, comprometendo-se entre si. Estado e União dando cooperação técnica e financeira CF 30,VII.
40.0 Anexo 5 é o compromisso de pagamento dos municípios aos hospitais estaduais colocados em sua jurisdição e sob sua gestão. Minha opinião já foi emitida no devido lugar. Muito cuidado: tabela defasada e poder maior do estado de tiranizar e exigir mais do que deve.
CONCLUINDO: Defendemos a Regionalização com unhas e dentes. Defendemos a Hierarquização dos serviços de saúde. Estamos questionando o modo como quer o nível central fazê-la e queremos que este processo seja aperfeiçoado. Com o aval do Conselho Nacional de Saúde - sem subterfúgios. Se algum enfoque meu estiver errado, assumo o compromisso de revê-lo. Se alguém quiser apenas debater, coloco-me à disposição. "