ASSISTÊNCIA A SAÚDE DO ADULTO EM SAÚDE COLETIVA: A Enfermagem frente aos programas de: Prevenção e controle da hipertensão arterial; Prevenção e controle do diabetes mellitus; Prevenção e controle da hanseníase; Prevenção e controle da tuberculose pulmonar.

PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Parcerias e Compromissos Ministério da Saúde - MS Organização Pan Americana de Saúde - OPAS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde - Conass Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - Conasems Secretarias Estaduais de Saúde - SES Secretarias Municipais de Saúde - SMS Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Diabetes, Hipertensão e Nefrologia Federações Nacionais de Portadores

O Plano é uma estratégia que visa aumentar a prevenção, diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus através da reorganização da Rede Básica dos Serviços de Saúde/SUS (aproximadamente 40 mil unidades) dando-lhes resolutividade e qualidade no atendimento.

• Objetivo: • Reduzir o número de internações, a procura por pronto atendimento e os gastos com tratamento de complicações, aposentadorias precoces e a mortalidade cardiovascular com a conseqüente melhoria da qualidade de vida da população. Está sendo implantado através das seguintes ações: • Capacitação de multiplicadores para a atualização, em Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, dos profissionais que atuam na rede básica do SUS. • Campanhas de Detecção de Casos Suspeitos de HA, DM, visando o diagnóstico precoce e intenso incentivo à adoção de Hábitos Saudáveis de Vida. • Confirmação diagnóstica dos casos suspeitos e início da terapêutica (Portaria Conjunta de 05/3/2002, instituindo o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus). • Cadastramento e vinculação, às Unidades Básicas de Saúde, dos portadores de HA e DM para o tratamento e acompanhamento. (Portaria nº 371/GM de 04/03/2002 instituindo o Cadastro Nacional de Portadores de Hipertensão e Diabetes). Conceituação de Hipertensão Arterial “É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.”

Manifestação da Síndrome Metabólica Hipertensiva Hipertensão Arterial; Dislipidemia (alteração no metabolismo dos lipídios, que tem como característica principal o aumento dos vários componentes deste grupo de substâncias, principalmente o colesterol e os triglicerídios); Obesidade central; Resistência à insulina/ hiperinsulinemia; Tolerância à glicose diminuída; Hipertrofia e alterações da função diastólica do ventrículo esquerdo; Aumento da atividade dos fatores de coagulação; Complacência arterial diminuída. Objetivos da avaliação do hipertenso Confirmar a elevação da PA; Identificar as causas da pressão sangüínea elevada; Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo e DCV, extensão da doença e resposta ao tratamento; Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam orientar o tratamento. Verificação da Pressão Arterial Certificar-se de que ele: Não está com a bexiga cheia; Não praticou exercícios físicos; Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30’ antes da medida. Verificar se o equipamento está em boas condições de uso; Explicar o procedimento de verificação da pressão ao paciente; Deixar o paciente descansar de 05 a 10’; Colocar o paciente em posição confortável; Localizar a artéria braquial por palpação; Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial; Manter o braço do paciente na altura do coração; Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro; Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso e estimar o nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente; Colocar o estetoscópio no ouvido com a curvatura voltada para frente; Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva; Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento; Inflar rapidamente o manguito, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica; Proceder a deflação na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo; Determinar a pressão sistólica no aparecimento do 1º som, que é um som fraco seguido de batidas regulares;

Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa; Registrar os valores da pressão sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, tamanho do manguito usado e braço em que foi feita a medida; Registrar o valor real obtido na escala evitando arredondamentos para valores terminados em zero ou cinco; Esperar 1 a 2’ antes de realizar nova medida. Hipertensão Arterial – HA Classificação Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos)

Objetivos do tratamento da HA Reduzir os níveis de pressão arterial (< 140/90 mmHg) respeitando-se: Características individuais; Co-morbidades ; Qualidade de vida dos pacientes. Componentes de estratificação do risco cardiovascular em pacientes com HA Fatores de Risco

Lesões de órgãos-alvo

Fumo Dislipidemia Diabetes Mellitus Idade acima de 60 anos Sexo masculino e mulheres após a menopausa História familiar de DCV: mulheres < 65 anos ou homens < 55 anos

Doenças cardíacas Hipertrofia VE Angina / IM prévio Revascularização coronária prévia Insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou AVC Nefropatia Doença vascular arterial periférica Retinopatia hipertensiva

Tratamento não medicamentoso da Hipertensão Arterial Promoção de Hábitos Saudáveis de Vida; Modificações do Estilo de Vida; Redução do peso corpóreo; Redução da ingestão de sódio; Redução do consumo de bebidas alcoólicas; Exercícios físicos isotônicos regulares; Abandono do tabagismo; Controle das dislipidemias; Controle do diabetes mellitus; Evitar drogas potencialmente hipertensoras. Cuidados para se obter um Tratamento medicamentoso da HÁ eficaz Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Se possível tomada única diária; Iniciar com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica, pois quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos indesejáveis; Mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamento de outra classe, salvo em situações especiais; Esclarecer o paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticos; Considerar custo e condições socio-econômicas. Benefícios de alcançar os menores níveis pressóricos: Prevenção de AVC Preservação de função renal Prevenção e redução de progressão de ICC Redução de mortalidade ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTO AO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO Abordagem Multiprofissional Equipe formada por: Médicos; Enfermeiros; Auxiliares de enfermagem; Assistentes sociais; Nutricionistas; Profissionais da Atividade Física; Psicólogos; Farmacêuticos; Odontólogos; Agentes administrativos; Agentes comunitários.

Ações comuns à equipe: Atividades educativas individuais e/ou em grupos; Capacitação de profissionais; Encaminhamentos; Ações assistenciais; Participação em projetos de pesquisa . Os membros da equipe devem estar atentos à: Uniformidade de linguagem e Uniformidade de conduta. PROGRAMA DE ATENÇÃO AO CLIENTE DIABETICO: TIPOS DE DIABETES Diabetes tipo 1:

O pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina. A instalação da doença ocorre mais comumente na infância e adolescência e é insulino-dependente, isto é, exige a aplicação de injeções diárias de insulina; Diabetes tipo 2: As células são resistentes à ação da insulina. A doença, que pode não ser insulino-dependente, em geral acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade; Diabetes gestacional: ocorre durante a gravidez e, na maior parte dos casos, é provocado pelo aumento excessivo de peso da mãe; Diabetes associados a outras doenças como as pancreatites alcoólicas, uso de certos medicamentos etc. SINAIS E SINTOMAS Poliúria; Polidipsia; Polifagia; Emagrecimento exagerado; Fraqueza/letargia; Prurido vulvar; Diminuição brusca da acuidade visual; Hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina. A BASE DO TRATAMENTO: Educação; Modificações dos hábitos de vida; Medicamentos. O ENFERMEIRO NO PROGRAMA: Consulta de enfermagem; Desenvolver atividades educativas de promoção a saúde com a comunidade; Estabelecer com equipe estratégias que facilitem a adesão; Solicitar exames; E outros.

COMPLICAÇÕES DO DIABETES

AGUDAS: - Hipoglicemia

- Cetoacidose: Presença de corpos cetônicos na urina: No diabetes tipo 1, como o organismo não pode utilizar o açúcar para produzir energia de maneira satisfatória, ele vai tentar usar gorduras acumuladas como combustível. Quando o fígado queima gorduras muito rapidamente, produz resíduos tóxicos chamados corpos cetônicos, que são perigosos porque tornam o sangue ácido. - Coma hiperosmolar

CRÔNICAS: - Retinopatia

- Nefropatia - Neuropatia diabética NEUROPATIA DIABÉTICA: Fatores de risco: -Calos; -Uso de calçados inadequados; -Antecedente de úlcera nos pés; -Educação terapêutica deficiente; -Tabagismo; -Lesões não-ulcerativas; -Baixa acuidade visual; -Nefropatia diabética.

ORIENTAORIENTAÇÇÕES PARA AUTO ÕES PARA AUTO

CUIDADO DO PACIENTE COM PCUIDADO DO PACIENTE COM PÉÉ

DIABDIABÉÉTICOTICONão fumarNão fumar Observe diariamenteObserve diariamente

os pos pééss

Manter os pManter os péésssempre limpossempre limpos

Uso do melhor tipo de calUso do melhor tipo de calççadoado

Não usar escalda pNão usar escalda péés e bolsas des e bolsas deáágua quentegua quente

Nunca andar descalNunca andar descalççoo

Ocorrendo algo com os pOcorrendo algo com os pééssprocure IMEDIATAMENTEprocure IMEDIATAMENTE

tratamentotratamento

HANSENÍASE

PREVENÇÃO E CONTROLE DA HANSENÍASE

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se

manifesta principalmente através de sinais e sintomas dermato-neurológicos:

lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés.

O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da

doença, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que

podem, inclusive, evoluir para deformidades.

Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas:

• Diminuição da capacidade de trabalho;

• Limitação da vida social;

• Problemas psicológicos;

• Estigma e preconceito contra a doença

AGENTE ETIOLÓGICO

A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen,

que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e

por células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa

infectada, podendo se multiplicar.

MODO DE TRANSMISSÃO

• O homem é considerado a única fonte de infecção.

• A principal via de eliminação do bacilo e a mais provável porta de entrada

no organismo passível de ser infectado são as vias aéreas superiores, o trato

respiratório.

• Para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto

com a pessoa doente não tratada.

DESCRIÇÃO:

Doença infecto-contagiosa, crônica, curável, causada pelo bacilo de

Hansen. Esse bacilo é capaz de infectar grande número de pessoas (alta

infectividade), mas poucos adoecem, (baixa patogenicidade).

DEFINIÇÃO DE CASO:

Um caso de hanseníase, definido pela Organização Mundial de Saúde -

OMS, é uma pessoa que apresenta um ou mais dos critérios listados a seguir,

com ou sem história epidemiológica e que requer tratamento quimioterápico

específico: lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade; espessamento de

nervo(s) periférico(s), acompanhado de alteração de sensibilidade; e baciloscopia

positiva para bacilo de Hansen.

Obs: a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico de hanseníase. Os

aspectos morfológicos das lesões cutâneas e classificação clínica nas quatro

formas abaixo devem ser utilizados por profissionais especializados e em

investigação científica. No campo, a OMS recomenda, para fins terapêuticos, a

classificação operacional baseada no número de lesões cutâneas. O quadro

abaixo sintetiza as formas clínicas de hanseníase, com suas principais

características.

SINONÍMIA: mal de Hansen; antigamente a doença era conhecida como lepra.

ETIOLOGIA: bacilo álcool-ácido resistente, intracelular obrigatório, denominado

bacilo de Hansen ou Mycobacterium leprae.

RESERVATÓRIO: o homem é reconhecido como única fonte de infecção, embora

tenham sido identificados animais naturalmente infectados.

MODO DE TRANSMISSÃO: contato íntimo e prolongado com pacientes

bacilíferos não tratados.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO: em média 5 anos, podendo ir de meses a mais de

10 anos.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: os pacientes multibacilares podem

transmitir hanseníase, antes de iniciar o tratamento específico. A primeira dose de

rifampicina é capaz de eliminar as cepas viáveis do bacilo de Hansen em até

99,99% da carga bacilar de um indivíduo.

COMPLICAÇÕES: quando o diagnóstico é precoce e o tratamento quimioterápico

do paciente é adequadamente seguido, com orientações de auto-cuidado para

prevenir incapacidades, geralmente, a hanseníase não deixa seqüelas e ou

complicações. Um grupo de pacientes pode desenvolver episódios reacionais, que

são intercorrências da reação imunológica do hospedeiro .Estas podem surgir no

diagnóstico, durante o tratamento específico, ou após a alta do paciente. Nesse

último caso, não requer a reintrodução da poliquimioterapia. As reações (ou

episódios reacionais) são agrupadas em 2 tipos:

Tipo 1: também chamado reação reversa. Ocorre mais freqüentemente em

pacientes com hanseníase tuberculóide e dimorfa. Caracteriza-se por eritema e

edema das lesões e/ou espessamento de nervos com dor à palpação dos

mesmos (neurite). A neurite pode evoluir sem dor (neurite silenciosa). É tratado

com Prednisona, VO, 1-2mg/kg/dia, com redução em intervalos fixos, conforme

avaliação clínica.

Tipo 2: cuja manifestação clínica mais freqüente é o eritema nodoso - os

pacientes com hanseníase virchowiana são os mais acometidos. Caracteriza-

se por nódulos eritematosos, dolorosos, mais palpáveis que visíveis em

qualquer parte do corpo. Pode evoluir com neurite. Trata-se com talidomida,

VO, na dose de 100 a 400mg/dia, somente em paciente do sexo masculino (é

proibido o uso em mulheres em idade fértil,devido à possibilidade de

ocorrência de teratogenicidade); ou prednisona, VO, 1-2mg/kg/dia. A redução

também é feita em intervalos fixos, após avaliação clínica.

DIAGNÓSTICO : clínico, baseado na definição de caso. A baciloscopia e a

histopatologia podem ser úteis como apoio diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: eczemátide, nevo acrômico, pitiríase versicolor,

vitiligo, pitiríase rósea de Gilbert, eritema polimorfo, eritema nodoso, granuloma

anular, eritema anular, lúpus, farmacodermias, pelagra, sífilis, alopécia reata,

sarcoidose, tuberculose, xantomas, esclerodermias.

TRATAMENTO : não é eticamente recomendável tratar o paciente de hanseníase

com um só medicamento.

TEMPO DE TRATAMENTO

PAUCIBACILARES: 6 doses mensais,em até 9 meses de tratamento.

MULTIBACILARES: 12 doses mensais,em até 18 meses de tratamento.

Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões e/ou

extensas áreas de infiltração cutânea poderão apresentar uma regressão mais

lenta das lesões de pele. A maioria desses doentes continuará melhorando após

a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no entanto,que alguns

desses casos demonstrem pouca melhora e por isso poderão necessitar de 12

doses adicionais de PQT-MB.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS: a hanseníase é mais comum em

países sub-desenvolvidos e em desenvolvimento.Tem baixa letalidade e baixa

mortalidade, podendo ocorrer em qualquer idade,raça ou gênero .

OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: reduzir o coeficiente de

prevalência para menos de um doente em cada 10.000 habitantes. Esta meta

será alcançada, diagnosticando-se precocemente os casos, tratando-os,

interrompendo, assim, a cadeia de transmissão.

NOTIFICAÇÃO: doença de notificação compulsória no Brasil.

MEDIDAS DE CONTROLE: diagnóstico precoce dos casos, através do

atendimento de demanda espontânea, de busca ativa e de exame dos contatos

para tratamento específico, que deve ser feito em nível eminentemente

ambulatorial.

PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES: todo paciente de hanseníase deve ser

examinado minuciosamente e orientado quanto aos auto-cuidados para evitar

ferimentos, calos, queimaduras (que podem ocorrer devido à hipoestesia e/ou

anestesia), o que previne aparecimento de incapacidades. Observar que a melhor

forma de preveni-las é fazer o tratamento poliquimioterápico de modo regular e

completo. Ratifica-se ainda que o diagnóstico precoce do acometimento neural,

com ou sem reação hansênica e seu tratamento adequado é medida essencial na

prevenção de incapacidades.

VIGILÂNCIA DE CONTATOS: contato intradomiciliar é toda pessoa que resida ou

tenha residido com o paciente nos últimos 5 anos. Examinar todos os contatos de

casos novos; os doentes devem ser notificados como caso novo e tratados. Os

contatos sãos devem receber duas doses da vacina BCG-ID. Quando houver a

cicatriz por BCG-ID, considerar como 1ª dose e aplicar a 2ª dose. Quando não

houver a cicatriz, aplicar a 1ª dose e a 2ª após 6 meses. Paralelamente, os

contatos sãos devem ser orientados quanto aos sinais e sintomas da hanseníase.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O roteiro de diagnóstico clínico constitui-se das seguintes atividades:

1º Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica;

2º Avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alteração de

sensibilidade;

3º Avaliação neurológica - identificação de neurites, incapacidades e

deformidades;

4º Diagnóstico dos estados reacionais;

5º Diagnóstico diferencial;

6º Classificação do grau de incapacidade física.

1º ANAMNESE

• Questionar sobre os sinais e sintomas da doença e possíveis vínculos

epidemiológicos;

• É importante que seja detalhada a ocupação da pessoa e suas atividades

diárias;

• É fundamental que sejam identificadas as seguintes questões:

1. Alguma alteração na sua pele - manchas, placas, infiltrações, tubérculos,

nódulos, e há quanto tempo eles apareceram;

2. Possíveis alterações de sensibilidade em alguma área do seu corpo;

3. Presença de dores nos nervos, ou fraqueza nas mãos e nos pés;

4. Uso de algum medicamento para tais problemas e qual o resultado.

As pessoas que têm hanseníase, geralmente, queixam-se de manchas dormentes

na pele, dores, câimbras, formigamento, dormência e fraqueza nas mãos e pés.

A investigação epidemiológica é muito importante para se descobrir a origem da

doença e para o diagnóstico precoce de novos casos de hanseníase.

2º AVALIAÇÃO DERMATOLÓGICA

• Visa identificar as lesões de pele próprias da hanseníase, pesquisando a

sensibilidade nas mesmas.

• A alteração de sensibilidade nas lesões de pele é uma característica típica

da hanseníase.

• Deve ser feita uma inspeção de toda a superfície corporal, no sentido

crânio-caudal, procurando identificar as áreas acometidas por lesões de pele.

• As áreas onde as lesões ocorrem com maior freqüência são: face, orelhas,

nádegas, braços, pernas e costas, mas elas podem ocorrer, também, na mucosa

nasal.

• Devem ser realizadas as seguintes pesquisas de sensibilidade nas lesões

de pele: térmica, dolorosa, e tátil, que se complementam.

SINAIS E SINTOMAS DERMATOLÓGICOS

A hanseníase manifesta-se através de lesões de pele que se apresentam

com diminuição ou ausência de sensibilidade.

As lesões mais comuns são:

• Manchas pigmentares ou discrômicas: resultam da ausência, diminuição

ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele.

• Placa: é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode

ser individual ou constituir aglomerado de placas.

• Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com menor

evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, às vezes, de eritema

discreto.

• Tubérculo: designação em desuso, significava pápula ou nódulo que evolui

deixando cicatriz.

• Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de

tamanho. É processo patológico que localiza-se na epiderme, derme e/ou

hipoderme. Pode ser lesão mais palpável que visível.

Na hanseníase, as lesões de pele sempre apresentam alteração de sensibilidade.

Esta é uma característica que as diferencia das lesões de pele provocadas por

outras doenças dermatológicas.

A sensibilidade nas lesões pode estar diminuída (hipoestesia) ou ausente

(anestesia), podendo também haver aumento da sensibilidade (hiperestesia).

Pesquisa de Sensibilidade

• Explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua

compreensão para obter maior colaboração.

• Demonstrar a técnica, primeiramente, com os olhos do paciente abertos e

em pele sã.

• Ocluir, então, o campo de visão do paciente.

• Selecionar aleatoriamente, a seqüência de pontos a serem testados. Tocar

a pele deixando tempo suficiente para o paciente responder.

• Realizar o teste em área próxima dentro do mesmo território específico,

quando na presença de calosidades, cicatrizes ou úlceras.

Pesquisa de Sensibilidade Térmica

• Deve ser realizada, sempre que possível, com dois tubos de vidro, um

contendo água fria e no outro água aquecida.

• Devem ser tocadas a pele sã e a área suspeita com a extremidade dos

tubos frio e quente, alternadamente, solicitando à pessoa que identifique as

sensações de frio e de calor (quente).

• Na impossibilidade de fazer-se o teste com água quente e fria, pode-se

utilizar um algodão embebido em éter como procedimento alternativo.

Pesquisa de Sensibilidade Tátil

• Deve ser realizada apenas com uma mecha fina de algodão seco.

• A pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a

mecha de algodão seco e, ao indivíduo examinado, perguntar-se-á se sente o

toque.

• Após a comparação dos resultados dos toques, pode-se concluir sobre a

alteração de sensibilidade tátil nas lesões ou nas áreas suspeitas.

SENSIBILIDADE TÉRMICA COM TUBO DE ENSAIO PESQUISA DE SENSIBILIDADE TÁTIL COM ALGODÃO SECO

Pesquisa da Sensibilidade Protetora

• A pesquisa da sensibilidade protetora é realizada nas lesões, nos membros

inferiores e superiores utilizando-se a ponta de uma caneta esferográfica.

• Essa pesquisa é a mais importante para prevenir incapacidades, pois

detecta precocemente diminuição ou ausência de sensibilidade protetora do

paciente.

3º AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS

A hanseníase manifesta-se também, através de lesões nos nervos periféricos.

Essas lesões são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos

(neurites) e podem ser causadas tanto pela ação do bacilo nos nervos como pela

reação do organismo ao bacilo ou por ambas.

Elas manifestam-se através de:

• dor e espessamento dos nervos periféricos;

• perda de sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos,

principalmente nos olhos, mãos e pés;

• perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente

nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores.

• Neurite: um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema.

• No início, não há evidência de comprometimento funcional do nervo.

• Frequentemente, torna-se crônica e passa a evidenciar comprometimento,

através da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele.

• Há perda de sensibilidade, causando dormência e há perda da força

muscular, causando paralisia nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos.

• Quando não tratado pode provocar incapacidades e deformidades pela

alteração de sensibilidade nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos

Palpação dos Troncos Nervosos Periféricos

Deve-se verificar em cada nervo palpado:

• se há queixa de dor espontânea no trajeto do nervo;

• se há queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpação;

• se há espessamento do nervo palpado com o nervo correspondente, no

lado oposto;

• se há alteração na consistência do nervo: se há endurecimento,

amolecimento;

• se há alteração na forma do nervo: se existem abcessos e nódulos;

• se o nervo apresenta aderências.

Avaliação da Força Muscular

• Tem o objetivo de verificar se existe comprometimento funcional dos

músculos inervados pelos nervos que passam pela face, membros superiores e

inferiores.

• Este comprometimento é evidenciado pela diminuição ou perda da força

muscular.

Teste da Mobilidade Articular das Mãos e Pés

• Objetiva verificar se existem limitações na amplitude dos movimentos das

articulações dos dedos das mãos e dos pés.

• Essas limitações indicam comprometimento funcional dos músculos

inervados pelos nervos que passam pelas mãos e pelos pés e podem manifestar-

se através de garras de articulações anquilosas (sem movimento).

4º Diagnóstico dos estados reacionais;

Inspeção dos Olhos:

• Perguntar ao indivíduo se sente ardor, coceira, vista embaçada,

ressecamento dos olhos, pálpebras pesadas, lacrimejamento, ou outros sintomas.

• Deve ser verificado se existem nódulos, infiltrações, secreção, vermelhidão

(hiperemia), ausência de sobrancelhas (madarose), cílios invertidos (triquíase),

eversão (ectrópio) e desabamento da pálpebra inferior (lagoftalmo), ou opacidade

da córnea.

• Ainda deve ser verificado se há alteração no contorno, tamanho e reação

das pupilas, e se as mesmas apresentam-se pretas ou esbranquiçadas.

Inspeção do Nariz:

• Perguntar se o nariz está entupido e se há sangramento ou ressecamento

do mesmo.

• Deve ser feita uma inspeção do nariz, verificando as condições da pele, da

mucosa e do septo nasal, bem como se há perfuração do septo nasal,

desabamento do nariz ou outros sinais característicos da doença.

• A mucosa deve ser examinada, verificando se há alteração na cor, na

umidade (muita secreção ou ressecamento), e se há crostas, atrofias, infiltração

ou úlceras na mucosa.

Inspeção dos Membros Superiores:

• Questionar sobre a possível diminuição da força, dormência, ou outros

sintomas.

• Verificar a existência de ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos,

cicatrizes, atrofias musculares e reabsorções ósseas (perda de uma ou mais

falanges dos dedos, ou parte de uma delas).

Inspeção dos Membros Inferiores:

• Investigar sobre a possível existência de dor, dormência, perda de força,

inchaço, ou outros sintomas.

• Deve ser verificado se há ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos,

úlceras, cicatrizes, reabsorções ósseas, atrofias musculares, ou outros sintomas.

• A observação da marcha (modo de andar) do paciente que pode apresentar

características de comprometimento neural (pé caído) não pode deixar de ser

feita.

• A inspeção do interior dos calçados dos pacientes é fundamental para

prevenir incapacidades.

•

5º DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• A baciloscopia é o exame microscópico onde se observa o Mycobacterium

leprae, diretamente nos esfregaços de raspados intradérmicos das lesões

hansênicas ou de outros locais de coleta selecionados: lóbulos auriculares e/ou

cotovelos, e lesão quando houver.

B

6º CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE FUNCIONAL:

Momento onde iremos determinar qual as restrições o cliente apresenta para o

trabalho, essa etapa depende diretamente de um bom exame físico do cliente.

Classificação Operacional da hanseníase

Quadro 1 - Sinopse para Classificação das Formas Clínicas da Hanseníase

CARACTERÍSTICAS

Clínica Baciloscopia Forma Clínica Classificação Operacional vigente para Rede Básica

Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemato-hipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pelos.

Negativa Indeterminada (HI)

PB Até 5 lesões de

pele

Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, bem definidas, hipo ou anestésicas, comprometimento de nervo.

Negativa Tuberculóide (HT)

Lesões pré-foveolares (eritematosas, planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritemato-pigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresenta alterações de sensibilidade.

Positiva ou negativa

Dimorfa (HD)

MB Mais que 5

lesões de pele

Eritema e infiltração difusas, placas eritematosas infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade.

Positiva Virchowiana (HV)

Notas: 1) Na hanseníase virchoviana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais; 2) As manifestações neurológicas são comuns a todas as formas clínicas. Na hanseníase indeterminada, não há comprometimento de troncos nervosos, expressos clinicamente. Na hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e mais intenso; 3) Os

casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados para fins de tratamento como multibacilares.

O caso de hanseníase deve ser classificado, operacionalmente, para fins de

tratamento em:

• Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele (indeterminada e

tuberculóide);

• Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões de pele ( dimorfa e

virchowiana).

Formas de Hanseníase

• Hanseníase Indeterminada (PB):

- forma inicial;

- evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos e para as

outras formas da doença em cerca de 25% dos casos;

- geralmente, encontra-se apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele

normal, com diminuição da sensibilidade;

- mais comum em crianças.

• Hanseníase Tuberculóide (PB):

- forma mais benigna e localizada;

- ocorre em pessoas com alta resistência ao bacilo;

- as lesões são poucas (ou única), de limites bem definidos e um pouco

elevados e com ausência de sensibilidade (dormência);

- ocorrem alterações nos nervos próximos à lesão, podendo causar dor,

fraqueza e atrofia muscular.

• Hanseníase Dimorfa (MB):

- forma intermediária que é resultado de uma imunidade também

intermediária;

- o número de lesões é maior, formando manchas que podem atingir

grandes áreas da pele, envolvendo partes da pele sadia;

- presença de nódulos e infiltrações em face e pavilhões auriculares;

- o acometimento dos nervos é mais extenso.

• Hanseníase Virchowiana (MB):

- a imunidade é nula e o bacilo se multiplica muito, levando a um quadro

mais grave, com anestesia dos pés e mãos que favorecem os traumatismos e

feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, inchaço das pernas e

surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos);

- ocorre perda definitiva dos cílios e supercílios (madarose): FÁSCIES

LEONINA;

- ocorrem manifestações viscerais importantes: olhos, testículos e rins.

Tratamento

O tratamento integral compreende:

• tratamento quimioterápico específico (PQT);

• acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possíveis

intercorrências e complicações da doença;

• prevenção e tratamento das incapacidades físicas.

A OMS recomenda desde 1981 uma poliquimioterapia (PQT) composta de três

medicamentos: a DAPSONA, A RIFAMPICINA E A CLOFAZIMINA, com

administração associada. O tempo de tratamento oscila entre 6 e 24 meses, de

acordo com a gravidade da doença.

Esquema Paucibacilar (PB)

• Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com

administração supervisionada.

• Dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária

autoadministrada.

• Duração do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina.

• Critério de alta: 6 doses supervisionadas em até 9 meses.

Esquema Multibacilar-MB:

• Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com

administração supervisionada;

• Clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100 mg) com

administração supervisionada e uma dose diária de 50mg auto-administrada; e

• Dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária

auto-administrada;

• Duração do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina;

• Critério de alta: 12 doses supervisionadas em até 18 meses.

ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO

• realizar visitas domiciliares;

• realizar coleta de material, segundo técnicas padronizadas;

• realizar procedimentos semiotécnicos;

• identificar as incapacidades físicas;

• aplicar técnicas simples de prevenção e tratamento das incapacidades

físicas;

• fazer controle de doentes e contatos;

• efetivar medidas de assepsia, desinfecção e esterilização;

• identificar precocemente sinais e sintomas que indiquem complicações no

processo de evolução das enfermidades.

• fazer avaliação clínica dermato-neurológica.

• aplicar tratamento;

• identificar e encaminhar pacientes com reações hansênicas;

• identificar e encaminhar pacientes com reações medicamentosas;

• identificar casos e encaminhar para confirmação diagnóstica;

• solicitar exames para confirmação diagnóstica;

• prescrever medicamentos, conforme normas estabelecidas;

• executar tratamento não medicamentoso das reações hansênicas.

TUBERCULOSE A tuberculose humana é causada por cinco espécies de bactérias

pertencentes ao gênero Mycobacterium (micobactéria) que designa as bactérias

que apresentam algumas características semelhantes aos fungos quando

cultivadas em meio líquido.

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria

chamada “bacilo de Koch”.

A transmissão ocorre através do ar. Enfermos não tratados costumam

eliminar grande quantidade de bactérias no ar ambiente tossindo, falando ou

espirrando. Estes micróbios podem ser inspirados por pessoas saudáveis, levando

ao adoecimento.

Os principais sintomas são tosse (por mais de 15 dias), febre (mais

comumente ao entardecer), suores noturnos, falta de apetite, emagrecimento e

cansaço fácil. Além do pulmão, a doença pode ocorrer em outros órgãos como as

meninges (meningite), ossos, rins e etc.

A doença é curável através de tratamento com remédios fornecidos

gratuitamente nos Postos de Saúde. É muito importante que os pacientes com

tuberculose não interrompam seu tratamento, para evitar o surgimento de

micróbios resistentes aos remédios e o adoecimento de novas pessoas.

Programa Nacional de Controle da Tuberculose

O PNCT tem como propósito fundamental promover o controle da

tuberculose no Brasil. Busca a interrupção da transmissão da doença e a

conseqüente diminuição dos riscos de adoecer e morrer por ela. Para isso,

procura identificar de maneira oportuna todos doentes de tuberculose, e

principalmente os da forma pulmonar bacilífera (principais transmissores da

doença), garantindo seu tratamento até o final.

Toda a população brasileira tem direito ao diagnóstico e tratamento

gratuitos no Sistema Único de Saúde. A maioria dos casos ocorre em pacientes do

sexo masculino e em idade produtiva, prejudicando ainda mais as condições de

vida das famílias carentes, maiores vítimas da tuberculose. A pobreza gera a

tuberculose, que gera mais pobreza.

Metas:

O objetivo do PNCT é cumprir a metas mundiais de controle da tuberculose,

ou seja, localizar no mínimo 70 % dos casos estimados anualmente para

tuberculose e curar no mínimo 85% destes.

Um Problema no Brasil e no Mundo

A tuberculose é uma das enfermidades mais antigas e conhecidas do

mundo. Mas não é uma doença do passado como todos pensam. Está em estado

de emergência decretado pela Organização Mundial de Saúde, como enfermidade

reemergente, desde 1993. Um terço da população mundial está infectada pelo M.

tuberculosis e, por ano, ocorrem 8,5 milhões de casos e 3 milhões de mortes

causadas pela doença. A maioria em países em desenvolvimento.

Anualmente notifica-se no Brasil perto de 100 mil casos de tuberculose

sendo que, destes, 85 mil casos são novos. Morrem cerca de 6 mil pacientes no

País. Os principais fatores que contribuem para a manutenção e agravamento do

problema são a persistência da pobreza em nossa sociedade e a ocorrência da

Aids nos grandes centros. O aumento da ocorrência da resistência

medicamentosa e da Multidrogaresistencia (MDR) é outra preocupação do

programa.

Transmissão:

Existem várias formas de tuberculose (pulmonar, meníngea, miliar, óssea,

renal, cutânea, genital, etc). A forma mais freqüente e mais contagiosa é a

pulmonar. Um paciente pulmonar bacilífero, se não tratado, em um ano pode

infectar de 10 a 15 pessoas. Uma vez iniciado o tratamento, o paciente

normalmente pára de transmitir a doença em no máximo 15 dias. A via aérea é a

principal via de transmissão da tuberculose. Dessa forma, aumentar a ventilação

do ambiente e cobrir a boca e o nariz quando de tosse ou espirro são medidas que

ajudam a reduzir a transmissão.

Quando suspeitar?

Todo paciente com tosse há mais de três semanas e expectoração

(sintomático respiratório) deve ser considerado um suspeito de tuberculose e

encaminhado ao serviço de saúde para confirmação ou descarte do diagnóstico.

Podem ocorrer outros sintomas como: dispnéia (sensação de falta de ar), dor no

peito (tórax), hemoptise (tosse com sangue), suor (sudorese), febre, dor de

cabeça, falta de apetite e apatia e prostração (sensação de cansaço), entre outros

sintomas. Também deverão ser examinados todos os indivíduos que convivem ou

conviveram com doentes de TB (contatos), principalmente se também

apresentarem sintomas respiratórios.

Qualquer pessoa pode se infectar pelo bacilo e desenvolver a doença. O

período de maior risco de desenvolver a doença após a infecção é nos primeiros

dois anos. Além das pessoas que vivem em baixas condições sociais, ou seja, que

apresentam desnutrição, têm maior chance de também adoecer qualquer um que

esteja com suas defesas imunológicas comprometidas, como os pacientes com

Aids, alcoolismo, câncer, diabetes, ou que estejam sofrendo tratamento com

imunossupressores.

Também são consideradas populações de maior risco pessoas que moram

em presídios, manicômios, abrigos e asilos, assim como mendigos e

trabalhadores que mantêm contato próximo com doentes de tuberculose.

Como é feito o diagnóstico?

Após confirmada a suspeita pelo serviço de saúde, o exame indicado para

confirmar o caso de TB é a baciloscopia de escarro. A radiografia do tórax não

confirma nem descarta o diagnóstico, apenas indica a extensão das lesões.

Caso a pessoa apresente estes sintomas deve procurar o Posto de Saúde

mais próximo de sua casa para ser examinado pelo médico. Para confirmar se o

paciente realmente tem tuberculose, para realizar uma radiografia do tórax

(“chapa” do pulmão) e o exame do escarro (baciloscopia).

No Brasil, quase todos os casos têm como agente etiológico o M.

Tuberculosis conhecido como bacilo de koch (BK). As micobactérias têm a forma

de um bastonete e, por isso, todas as espécies são classificadas

morfologicamente como bacilos.

As micobactérias guardam uma capacidade de reter corante, não

descorando mesmo após a lavagem com uma solução de álcool-ácido, durante

coloração realizada no laboratório. Por este motivo, as micobactérias são

classificadas como Bacilos Álcool-Ácido Resistentes, que a prática clínica e

laboratorial identifica apenas como BAAR.

Teste tuberculínico:

Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova

Tuberculínica quando reatora, isoladamente, indica apenas a presença de

infecção e é suficiente para o diagnóstico da tuberculose.

No Brasil, a tuberculina usada È o PPD RT23, aplicado por via intradérmica

no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml,

equivalente a 2UT (unidades de tuberculina).

A técnica de aplicação mais utilizada é a técnica de mantoux e o material

utilizado é padronizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

A leitura da prova Tuberculínica È realizada de 72 a 96 horas após a

aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da

·área de endurecimento palpável.

O resultado, registrado em milímetros classifica-se como:

0 a 4 mm não reator: indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com

hipersensibilidade reduzida;

5 a 9 mm reator fraco: indivíduo vacinado com BCG há mais de 2 anos ou

infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias;

l0 mm ou mais reator forte: indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode

estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.

O tratamento

A tuberculose tem cura. O tratamento dura 6 meses e a medicação deve

ser tomada diariamente. O diagnóstico e o tratamento são gratuitos. O paciente

deve procurar a unidade de saúde de saúde do SUS mais próxima da sua casa ou

lugar de trabalho. Pacientes que não seguem rigorosamente o tratamento,

abandonando-o ou fazendo-o de maneira parcial, correm o risco de recaída com

sintomas mais graves e podem vir a ser tornar pacientes TB-MR

(multidrogaressistente).

O problema da Multidrogaressistência (MR)

Conhece-se por farmacorresistência em tuberculose o caso em que o

microorganismo causador, M. tuberculosis, não é mais suscetível à ação de um ou

vários fármacos anti-tuberculosos. Considera-se o caso de TB como MR quando

esta resistência ocorre, no mínimo, na ação da isoniazida e da rifampicina.

Chama-se de MR primária quando o paciente nunca recebeu nenhum tratamento

anterior de TB e já apresenta resistência (resistência em casos novos).

Normalmente foi contaminado por outro MR. Na resistência secundária ou

adquirida se evidencia que os pacientes receberam no mínimo um tratamento

anterior com mais de 1 mês de duração.

Normalmente é ocasionada pelo mal uso dos fármacos, administração

irregular e principalmente pelo abandono do tratamento. O paciente normalmente

apresenta baciloscopia positiva mesmo após o 4º mês de tratamento e pode

apresentar os sinais e sintomas sugestivos de TB pulmonar ou extra. O

diagnóstico deve ser feito através da cultura com teste de sensibilidade das

secreções do paciente.

A MR é a resistência do bacilo à medicação padrão do tratamento de

tuberculose (isoniazida, rifamicida, e uma terceira droga qualquer). É um grande

problema em diversas regiões do mundo. No Brasil, a situação ainda não é critica.

A principal maneira de evitar o surgimento dos MR é aumentar a aderência do

paciente ao tratamento, ou seja, assegurar a cura e diminuir cada vez mais o

abandono.

O controle e a distribuição adequada dos tuberculostáticos no País tem sido

portanto o ponto mais importante para evitar a resistência às drogas, uma

importante ameaça ao controle da doença. Esta é a única interpretação possível

para o fato de o Brasil, que já distribuiu o correspondente a aproximadamente 2

milhões de tratamentos contendo rifampicina e isoniazida, apresentar uma

proporção de MDR primária até 10 vezes menor do que países que pouco ou

nunca fizeram uso desta combinação de drogas em seus programas de controle.

DOTS - A Cura para a Tuberculose

A tuberculose é curável. E o DOTS (sigla em inglês para Estratégia do

Tratamento Supervisionado da Tuberculose) é uma proposta de intervenção que

aumenta a probabilidade de cura dos doentes em função da garantia do

tratamento assistido, contribuindo para a interrupção da transmissão da doença.

É uma estratégia de controle da tuberculose recomendada internacionalmente.

Cura pacientes, salva vidas, reduz a transmissão e previne o aparecimento e

disseminação da TB-MR.

O controle da tuberculose então passa pela expansão das ações de controle de

tuberculose dentro dos serviços básicos de saúde prestados às populações e da

expansão do tratamento supervisionado (DOTS) nestes. Fato que exige a

conscientização e mobilização dos gestores de todas as esferas. O Programa de

Controle da Tuberculose - PCT - brasileiro, apesar de ter adotado essa estratégia

de supervisão do tratamento, vinha executando-a de forma ainda discreta e

apenas em algumas regiões prioritárias.

Bibliografia BRASIL. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002. BRASIL. Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão arterial e ao Diabetes mellitus. Manual de Hipertensão arterial e Diabetes mellitus. Brasília – 2002. 104p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dermatologia na Atenção Básica. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. 1 edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 142p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia para o Controle da hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 111p BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenção básica. 6. ed. rev. e ampl. . Brasília: 2002.