flavio josé fonseca de oliveira “a programação pactuada e...
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Flavio José Fonseca de Oliveira
“A Programação Pactuada e Integrada (PPI) no contexto da
Norma de Assistência à Saúde (NOAS) e o Conselho Nacional de
Saúde: Uma discussão sobre a gestão do SUS”
Orientador: Profa. Dra.Sarah EscorelProfessor Colaborador: Prof. Marcelo Rasga Moreira
Dissertação apresentada como requisito parcial para a obtenção de título de Mestre em Gestão de Sistemas e Serviços da Saúde, do Programa de Mestrado Profissional da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz/MS.
Março /2004
Ministério da SaúdeFundação Oswaldo Cruz
à minha lindinha, patricinha - Paulinha - que veio dar cor feminina aos meus dias, a
quem eu amo desde que surgiu no mundo.
ao meu riponga, alternativo, regueiro, atleta - Gú - parceiro dos últimos vinte anos, a
quem amo desde que surgiu no mundo.
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“mas ovelha negra me desgarrei, o meu mestre não sabe que eu sei, da
arma oculta na sua mão.”Aldir Blanc/João Bosco, meus ídolos que ainda não morreram.
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Agradecimentos
Ao meu amigo Marcelo, gostaria de agradecer sua inestimável ajuda, sem a qual tenho
certeza, não haveria dissertação. Você é um grande amigo, a quem prezo muito.
Agradeço à Dra. Sarah Escorel, minha orientadora, que muito contribuiu para tornar
possível este trabalho.
Aos amigos Dr. Francisco “Potter” Cardoso, e a “mami” Lúcia Paiva, com quem aprendi
o que sei de programação assistencial.
À minha amiga Dra. Maria Helena Brandão, que me deu a chance de atuar no âmbito da
gestão federal da saúde.
Aos meus amigos e parceiros do Ministério da Saúde, dos bancos escolares e do
“Amigão” - Sil, Elaine, Pat, Luis Carlos, Carlos, João Pompeu e todos os outros ... - que
acreditam na possibilidade de se fazer algo no front.
“O tempo vence toda ilusão”.
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Sumário
(I) Introdução 12
(II) Aspectos Metodológicos 17
(III) Antecedentes da programação pactuada e integrada - PPI 20
(IV) A programação pactuada e integrada (PPI /NOAS 01/02) 35
(V) O Controle Social e a Programação Pactuada e Integrada (PPI /NOAS 01/02) 73
(VI) Considerações Finais: Crítica da proposta da PPI/NOAS 01/02 - Contribuições para o debate 92
Anexos 117
Referências Bibliográficas 144
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Lista de abreviaturas e siglasAIH - Autorização de Internação Hospitalar
CES - Conselho Estadual de Saúde
CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CIBs - Comissões Intergestores Bipartite
CIT - Comissões Intergestores Tripartite
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS - Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
COSEMS - Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde
DATASUS - Departamento de Informática do SUS
DDGA - Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência
GPSM - Gestão Plena do Sistema Municipal
GPAB - Gestão Plena da Atenção Básica
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
MS - Ministério da Saúde
NOB - Norma Operacional Básica
NOAS - Norma Operacional da Assistência
PAB - Piso de Atenção Básica
PABA - Piso da Atenção Básica Ampliada
PPI - Programação Pactuada Integrada
SAS - Secretaria de Assistência a Saúde
SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
SIH/SUS- Sistema de Informações Hospitalares do SUS
SMS- Secretaria Municipal de Saúde
SES- Secretaria Estadual de Saúde
SNA - Sistema Nacional de Auditoria
SPS - Secretaria de Políticas de Saúde
SPS - Secretaria de Políticas de Saúde
SUDS - Sistema Descentralizado de Saúde
SUS - Sistema Único de Saúde
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TCU - Tribunal de Contas da União
TFA- Teto Financeiro da Assistência
TFGE - Teto Financeiro Global do Estado
TFGM - Teto Financeiro Global do Municipio
UCA- Unidade de Cobertura Amabulatorial
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ResumoComposto por uma rede assistencial que atende aos 27 Estados e aos 5.560
municípios brasileiros, e prestando serviços a uma população estimada em 170 milhões
de pessoas, o Sistema Único de Saúde (SUS) é considerado uma das mais amplas e
importantes experiências de atenção à saúde no mundo.
Resultado direto do movimento pela Reforma Sanitária, surgido nos anos 70, num
contexto político-social de luta contra a ditadura militar, o SUS promoveu grandes
avanços e melhorias na saúde da população brasileira, mas ainda necessita superar vários
problemas - inclusive estruturais - para atingir a plenitude de seus objetivos.
As principais aspirações desse movimento foram expressas na 8ª Conferência
Nacional de Saúde, realizada em 1986. A Constituição de 1988, promulgada durante o
processo político de redemocratização do País, incorporou essas reivindicações, definindo
a saúde como direito do cidadão e dever do Estado.
Esse processo de redefinição do setor saúde, considerada a área de política pública
adotada pelo Estado brasileiro que mais avançou em sua implantação, contribuiu e
ensejou oportunidades para a entrada em cena de novos atores sociais e políticos, como
os fóruns setoriais de deliberação de políticas sociais, que assumiram a forma de
Conselhos de Saúde (nas três esferas de gestão), redefinindo assim as bases da
participação popular como aspecto decisivo para a construção da democracia no País e
para o aprimoramento constante do SUS.
Ao longo deste período de existência do SUS, o Ministério da Saúde (MS) elaborou
e implantou uma série de portarias e normativas cujos objetivos visavam à organização
do Sistema. Foi nesse contexto que a NOB 96 introduziu na gestão do SUS a
Programação Pactuada e Integrada (PPI).
Adotando como pressupostos as diretrizes gerais da atenção, definidas a partir da
identificação das necessidades e prioridades assistenciais da população, a PPI tornou-se
um instrumento importante para a organização da assistência local e intermunicipal, para
a alocação de recursos assistenciais e para a explicitação das competências assistenciais
entre as três esferas de governo.
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Em 2001, o MS, por intermédio da portaria GM nº 95, publicou a Norma
Operacional da Assistência à Saúde – NOAS 01/01, que reafirmou a importância da PPI,
que se constituiu em instrumento de planejamento voltado para a articulação das três
esferas de gestão do SUS e para a integração das áreas de promoção e da assistência à
saúde, de epidemiologia e controle de doenças, e de vigilância sanitária. Justamente por
isso, a programação é considerada pactuada e integrada.
Nesse contexto, o intuito primaz da presente dissertação é discutir a proposta de
Programação Pactuada e Integrada, mais precisamente seu processo de construção e
implantação no período de 2001/2002, contextualizada pela Norma de Assistência à
Saúde – NOAS, tendo como elemento principal de análise a participação do Conselho
Nacional de Saúde, em sua definição e deliberação.
Serão abordados e analisados os pressupostos, objetivos, abrangência, metodologia
e instrumental operativo da proposta da PPI, tendo como elementos norteadores as
proposições apresentadas pela NOAS em sua 1ª e 2ª versões, que definem seus
fundamentos e estabelecem seus limites e possibilidades de atuação.
Buscar-se-á compreender, em especial, a participação do Conselho Nacional de
Saúde (CNS) como fórum de formulação, deliberação e controle das políticas do SUS, no
processo de discussão e deliberação da Programação Pactuada e Integrada.
Procuro, assim, contribuir para a análise – e, posteriormente, a apresentação de
sugestões – para aspectos controversos na SAS/MS, no CNS e no setor saúde como um
todo, que podem ser sintetizadas nos debates que são travados acerca da necessidade de
ampliar o controle social sobre a PPI, tornando-a instrumento de gestão pública que se
aproxime, cada vez mais, da população e da solução de suas reais demandas.
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SUMMARY
Formed by the health services network that covers the 21 states and the
5,560 municipalities of the Brazilian Federative Republic, and rendering assistance to an.
estimated population of 170 millions, the “ Sistema Único de Saúde” (“SUS”, that can be
nearly translated as the Unitary Health System) is generally considered one of the widest
and more important experiences carried out in the field of health assistance in the world.
A direct fruit of the movement of Sanitary Reform that blossomed in the
seventies within the social and political context of the struggle against the military
dictatorship, the SUS has promoted substantial headways and improvements in the area
of the Brazilian population’s health; it requires, nevertheless to surmount several
problems – including some of structural nature – so that the main purposes of the
movement may attain their full maturity.
These purposes have been expressed in the 8th National Health
Conference that took place in 1986. The 1988 Brazilian Constitution, which was
proclaimed during the political process of re-democratization of the country, has
incorporated those claims, thus defining the access to health as a citizen’s right and a
State’s duty.
That process of re-definition of the health sector, which is considered the
sector of the Brazilian public policy that has shown the largest improvements in recent
years, has offered the opportunity if the coming on scene of other social and political
agents in such assemblies as the sectorial forums for discussion and deliberation of social
policies; those assemblies took on the shape of “Conselhos de Saúde” (Health councils)
in the three spheres of administration, thus re-defining the basis of popular participation
as a decisive aspect of the building up of democracy in this country, as well as of SUS
continuous improvement.
During this period of SUS existence, the Ministry of Health (MS) has
developed and implemented a sequence of ordinances and norms whose purpose was the
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organization of the System as a whole. It was in that context that the NOB 96 introduced
the so-called “Programação Pactuada e Integrada” (PPI, Compacted and Integrated
Program) in the SUS administration.
Once identified the needs and priorities of health assistance to the
population, the PPI became an important tool in the organization of local and
intermunicipal means of assistance, in the allocation of resources and in making explicit
the capabilities of the three spheres of government as far as the availability of health
services is concerned.
In 2001, the MS has issued, by means of the ordinance GM nº 95, the
Operational Norm of Health Services – NOAS 01/01, which has reasserted the PPI’
importance and converted it into a planning instrument used for the articulation of the
three spheres of the SUS administration and the integration of such areas as the health
advance and assistance, the epidemiology and diseases control, the sanitary vigilance, and
other areas of the same vital importance. This is precisely the reason why the PPI has
been named “compacted and integrated”. In those context, the essential purpose of the
present explanation is to discuss the PPI’s proposal, more precisely, its elaborating and
implementing process in the period of 2001/2002, as materialized in the Operational
Norm of Health Services – NOAS, which has as its main element the participation of the
National Health Council, whose analysis have contributed to the NOAS’ definition and
deliberations.
The premises, goals, inclusiveness, methodology and instrumental tools of
the PPI’s proposal will be approached and analyzed, using as their guidelines the
proposals submitted NOAS in its 1st and 2 nd versions, which defined their bases and
established their limits and possibilities of action.
A special effort will be endeavored to understand the CNS participation in
the forum of formulation, deliberation and control of SUS policies, within the process of
discussion and deliberation of the PPI.
I do seek to contribute in this way to the analysis – and later, to the
presentation of suggestions – of some controversial aspects in the SAS/MS, in the CNS
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and in the health sector as a whole, which can be synthesized in the course of the debates
that are being carried out as regards the necessity of increasing the social control of the
PPI, in order to convert in an instrument of public administration, in such a way that it
may progressively become nearer and nearer of the population and of the solution of their
real demands.
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(I) IntroduçãoComposto por uma rede assistencial que atende aos 27 Estados e aos 5.560
municípios brasileiros, e prestando serviços a uma população estimada em 170 milhões
de pessoas, o Sistema Único de Saúde (SUS) é considerado uma das mais amplas e
importantes experiências de atenção à saúde no mundo.
Resultado direto do movimento pela Reforma Sanitária, surgido nos anos 70, num
contexto político-social de luta contra a ditadura militar, o SUS promoveu grandes
avanços e melhorias na saúde da população brasileira, mas ainda necessita superar vários
problemas - inclusive estruturais - para atingir a plenitude de seus objetivos. Conforme
ensinava o saudoso mestre Sérgio Arouca, um dos principais personagens do
Movimento:“Nós queríamos conquistar a democracia para então começar a mudar o
sistema de saúde, porque tínhamos muito claro que ditadura e saúde são incompatíveis”
(Radis, 2003)
As principais aspirações desse movimento foram expressas na 8ª Conferência
Nacional de Saúde, realizada em 1986, na qual foram elaboradas propostas cujos
elementos norteadores eram: a saúde como direito do cidadão; a promoção do acesso
universal da população a serviços descentralizados, o reforço do papel dos sistemas
locais; a democratização da gestão; a hierarquização dos serviços, visando uma
integração entre os diversos níveis de complexidade; e o controle social exercido pela
sociedade civil/usuários.
A Constituição de 1988, promulgada durante o processo político de
redemocratização do País, incorporou essas reivindicações, definindo a saúde como
direito do cidadão e dever do Estado.
Esse processo de redefinição do setor saúde, considerada a área de política pública
adotada pelo Estado brasileiro que mais avançou em sua implantação, contribuiu e
ensejou oportunidades para a entrada em cena de novos atores sociais e políticos, como
os fóruns setoriais de deliberação de políticas sociais, que assumiram a forma de
Conselhos de Saúde (nas três esferas de gestão), redefinindo assim as bases da
participação popular como aspecto decisivo para a construção da democracia no País e
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para o aprimoramento constante do SUS.
Ao longo deste período de existência do SUS, o Ministério da Saúde (MS) elaborou
e implantou uma série de portarias e normativas cujos objetivos visavam a organização
do Sistema. As Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB 01/93 e
NOB 01/96), possibilitaram a implantação de um processo de intensa descentralização,
transferindo para os estados e, sobretudo, para os municípios, um conjunto de
responsabilidades e recursos voltados para a operacionalização do Sistema Único de
Saúde.
Foi nesse contexto que a NOB 96 introduziu na gestão do SUS a Programação
Pactuada e Integrada (PPI). Adotando como pressupostos as diretrizes gerais da atenção,
definidas a partir da identificação das necessidades e prioridades assistenciais da
população, a PPI tornou-se um instrumento importante para a organização da assistência
local e intermunicipal, para a alocação de recursos assistenciais e para a explicitação das
competências assistenciais entre as três esferas de governo.
Em 2001, o MS, por intermédio da portaria GM nº 95, publicou a Norma
Operacional da Assistência à Saúde – NOAS 01/01 -, que teve como objetivos a
regionalização e a hierarquização dos serviços; a redefinição de atribuições dos três entes
federados, reforçando o papel dos estados na condução das políticas regionais; e a
promoção da eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e
serviços de saúde em todos os níveis de atenção.
Dentre outros aspectos, a NOAS investiu em estratégias voltadas para o
fortalecimento da capacidade de planejamento e organização dos sistemas estaduais a
partir da articulação e da integração dos sistemas municipais; o desenvolvimento da
capacidade gestora dos níveis subnacionais de gestão, no exercício de suas funções de
contratualização, regulação, controle, auditoria e avaliação dos serviços de saúde; a
definição clara de atribuições e responsabilidades de cada ente federativo na gestão do
SUS de acordo com a organização de redes funcionais de assistência ambulatorial e
hospitalar; a responsabilização do gestor estadual, na coordenação da Programação
Pactuada e Integrada e do estabelecimento de um sistema de referências intermunicipais,
em conjunto com os gestores municipais; a definição dos limites financeiros dos recursos
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federais alocados em todos os municípios do País, considerando sua base
territorial/assistencial e explicitando a parcela destinada à assistência dos seus munícipes
e das referências intermunicipais; a promoção de maior equidade na alocação de recursos
por meio do aumento da parcela de transferência “fundo a fundo”, calculados em base
per capita para o financiamento das ações de caráter básico e de média complexidade
ambulatorial.
A PPI teve sua importância reafirmada pela NOAS, constituindo-se em instrumento
de planejamento voltado para a articulação das três esferas de gestão do SUS e para a
integração das áreas de promoção e da assistência à saúde, de epidemiologia e controle de
doenças, e de vigilância sanitária. Justamente por isso, a programação é considerada
pactuada e integrada.
Compreendida como instrumental básico para a alocação de recursos com equidade,
para a explicitação das responsabilidades de cada esfera de gestão na organização das
ações e serviços de saúde e que, além disso, contribui para conferir transparência aos
critérios utilizados na distribuição dos recursos, a PPI possui os seguintes objetivos:
⇒ A reversão da lógica de alocação de recursos centrada na oferta e não nas
necessidades da população;
⇒ O estabelecimento de métodos e processos participativos que assegurem a ampla
discussão e deliberação de suas diretrizes, possibilitando o desenvolvimento de
políticas sociais sustentáveis;
⇒ A definição do limite financeiro global para a assistência de todos os municípios de
todos os estados;
⇒ A explicitação do modelo de gestão, com a definição das responsabilidades das
esferas de gestão do SUS na condução das redes assistenciais.
No período 2000/2001, participei como integrante da equipe da Coordenação de
Programação Assistencial, do Departamento de Descentralização da Gestão da
Assistência, da Secretaria de Assistência à Saúde5, do Ministério da Saúde
5 No ano de 2000 foi criado no âmbito da Secretaria de Assistência à Saúde, o Departamento de
Descentralização da Gestão da Assistência – DDGA - com a atribuição de assessorar estados e municípios no que
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(DDGA/SAS/MS), área responsável pela elaboração da proposta da PPI e também pelo
desenvolvimento do Sistema de Informação em Saúde da Programação Pactuada e
Integrada–SISPPI-, instrumento eletrônico com o intuito de facilitar a programação de
estados e municípios.
No ano de 2003, ocupei também o cargo de diretor da então recém-criada Secretaria
de Gestão Participava, tendo a grata oportunidade de trabalhar com o Secretário Sérgio
Arouca, organizando a nova secretaria e elaborando seus primeiros projetos.
Nesse período importante de minha vida e da vida política do País, cursei também o
mestrado profissional, fruto de um convênio estabelecido entre o Ministério da Saúde,
por intermédio da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) e a Escola Nacional de Saúde
Pública (ENSP), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Compreendi e constatei a importância da interação da área de formação com a área
de serviços, da articulação entre teoria e prática, entre a gestão do SUS e a pesquisa para
o seu desenvolvimento.
Considero que o curso proporcionou-me conhecimentos e instrumentos vitais para
refletir criticamente sobre a experiência conduzida pela Coordenação de Programação
Assistencial e sobre a necessidade de incrementar o controle social, possibilitando uma
análise dos processos instituídos por meio da proposta da PPI, a discussão da importância
(e da ausência) da participação e do controle social na elaboração e na implantação da
Programação, e, portanto, a necessidade de introdução de mudanças significativas em
seus pressupostos e métodos.
Foi nesse contexto que a presente dissertação foi elaborada. Seu intuito primaz é
discutir a proposta de Programação Pactuada e Integrada, mais precisamente seu processo
de construção e implantação no período de 2001/2002, contextualizada pela Norma de
Assistência à Saúde – NOAS, tendo como elemento principal de análise a participação do
Conselho Nacional de Saúde, em sua definição e deliberação.
tange aos processos de gestão do SUS. Entre outras, foi criada a Coordenação de Programação Assistencial. Uma
das atribuições da Coordenação era acompanhar os estados e municípios no processo de elaboração de suas PPI.
Entre janeiro de 2001 e dezembro de 2003, a Coordenação da Programação Assistencial acompanhou a elaboração
e a implantação das PPI em 24 dos 27 estados da federação.
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Serão abordados e analisados os pressupostos, objetivos, abrangência, metodologia
e instrumental operativo da proposta da Programação Pactuada e Integrada - PPI, tendo
como elementos norteadores as proposições apresentadas pela NOAS em sua 1ª e 2ª
versões, que define seus fundamentos e estabelece seus limites e possibilidades de
atuação.
Buscar-se-á compreender, em especial, a participação do Conselho Nacional de
Saúde (CNS) como fórum de formulação, deliberação e controle das políticas do SUS, no
processo de discussão e deliberação da Programação Pactuada e Integrada.
Procuro, assim, contribuir para a análise – e, posteriormente, a apresentação de
sugestões – para aspectos controversos na SAS/MS, no CNS e no setor saúde como um
todo, que podem ser sintetizadas nos debates que são travados acerca da necessidade de
ampliar o controle social sobre a PPI, tornando-a instrumento de gestão pública que se
aproxime, cada vez mais, da população e da solução de suas reais demandas.
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(II) Aspectos Metodológicos
O objeto do presente estudo é a Programação Pactuada e Integrada, contextualizada
no âmbito da Norma Operacional de Assistência a Saúde, enfocando-se à participação do
Conselho Nacional de Saúde no processo de sua discussão e deliberação.
O objetivo geral é contribuir com a proposta de Programação Pactuada e Integrada,
apresentando sugestões que busquem aprimorar seu processo de elaboração e
implantação, além de ampliarem e qualificarem a participação do Conselho Nacional de
Saúde em todo o processo.
Os objetivos específicos perseguidos são:
a) Identificar os processos de pactuação de recursos que antecederam a PPI,
focalizando seus objetivos e como o controle social intervinha nesse
processo;
b) Sistematizar o processo de elaboração, discussão e deliberação da PPI
2001/2002, a partir de suas diretrizes gerais, seus objetivos e metodologia e
sua adequação às características regionais no âmbito dos estados e locais no
âmbito dos municípios, no contexto da Norma Operacional de Assistência à
Saúde;
c) Analisar a participação do Conselho Nacional de Saúde no processo de
discussão e deliberação da Programação Pactuada e Integrada – PPI;
d) Apresentar propostas e sugestões para a ampliação da participação do CNS e
a conseqüente qualificação do processo de discussão e da proposta de
Programação Pactuada e Integrada no âmbito do SUS.
Sobre os Objetivos
Organizando a dissertação de maneira que a consecução dos objetivos específicos
construa o objetivo geral, compreendeu-se que a contribuição a que esse se propõe
precisa,
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em um primeiro momento, levar em conta as estratégias de Programação que foram
construídas ao longo da história do SUS, focalizando a relação entre essas e o controle
social.
Para levantar os dados para a consecução dessa tarefa – que sintetiza o objetivo
específico “a”- foi empregue a técnica de pesquisa bibliográfica, que resultou na
identificação – e posterior análise – das fontes secundárias (livros, portarias, documentos
mimeo, normatizações...) que continham as informações adequadas e necessárias..
O segundo objetivo específico, voltado para a sistematização do processo de
elaboração, discussão e deliberação da PPI 2001/2002, foi desenvolvido a partir de dois
tipos de fontes: (1) as produzidas pelo Ministério da Saúde e veiculadas como
publicações oficiais, documentos internos do ministério, teses e portarias, que foram
levantadas por intermédio de pesquisa bibliográfica; e (2) arquivos e documentos
pessoais não publicados, oriundos de minha participação em todo o processo. Essas
fontes poderiam até ser consideradas como primárias, pois foram trabalhadas a partir das
propostas da técnica de observação participante, inclusive com anotações em caderno de
campo. Contudo, como sua elaboração não visava essa dissertação, foram consideradas
um tipo especial de fontes secundárias, sobretudo porque produzidas por alguém que
participou do processo da PPI 2001/2002.
Mesclando-se e colocando em interação essas fontes, procurou-se estabelecer um
fio condutor que permitisse o registro mais fiel possível do processo de construção da
citada PPI, buscando estabelecer suas relações com o conjunto de proposições
estabelecidas pela Norma Operacional de Atenção a Saúde – NOAS 01/02.
Os procedimentos, estratégias e técnicas utilizados no processo de obtenção dos
dados necessários para a concretização do terceiro objetivo específico – “analisar a
participação do CNS no processo de elaboração da PPI 2001/2002” - podem ser assim
sintetizados: (1) realização de trabalho de campo no Conselho Nacional de Saúde, cujo
principal intuito foi (2) realizar uma pesquisa em fontes secundárias, visando (3)
identificar, selecionar e obter cópias das atas das reuniões do CSN realizadas no período
2001/2002, além de cópias das deliberações e moções produzidas, nesse período, pelo
Conselho.
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Esses documentos foram lidos e os trechos que, direta ou indiretamente,
vinculavam-se ou faziam alusão aos debates travados em torno da PPI foram selecionados
e transcritos na íntegra – sem nenhuma alteração ou interpretação – para um novo
documento.
O novo documento, que possui como tema único o debate sobre a PPI, transforma-
se naquilo que Bourdieu, Chamberdon e Passeron (1999) denominam corpus, ou seja, o
conjunto de discursos relacionados ao objeto que está sendo investigado, cuja construção
tem como finalidade reunir, de maneira organizada, as diferentes falas e depoimentos que
devem, obrigatoriamente, ser analisados.
O corpus foi analisado a partir de procedimentos técnicos típicos da análise de
discurso, sobretudo no que diz respeito à compreensão do contexto (conjuntural e
estrutural) em que as atas foram produzidas, na relevância conferida ao papel social que
cada Conselheiro representa, e, por conseguinte, na qualificação dos depoimentos.
O conjunto de informações e análises obtido com a realização desses três objetivos
permitiram a construção do cenário atual da PPI, suas possibilidades como função e
instrumento de alocação e distribuição equitativa de recursos, de explicitação dos
modelos de atenção assumidos pelas esferas de gestão do SUS, mas também suas
insuficiências, que sugerem mudanças de diretrizes e metodologias, além de uma nova
proposição de pacto intergestores e de formas de participação do controle social no seu
processo de elaboração/definição
Para a consecução do quarto objetivo específico, no qual se pretende apresentar
sugestões à proposta de PPI 2004 e ao processo de sua formulação e discussão, foi
desenvolvida pesquisa nas seguintes fontes secundárias: documentos internos do MS,
material de discussão da Coordenação de Programação Assistencial do MS, e documentos
não publicados de criticas à proposta de Programação Pactuada e à Norma Operacional da
Assistência à Saúde.
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(III) Antecedentes da Programação Pactuada e Integrada -PPI
As bases para o surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS) foram assentadas na
década de 1980, oriundas de um vigoroso movimento socio-histórico-político que
compreendia a reestruturação do sistema de saúde como vinculada à luta pelo fim da
ditadura militar e pela redemocratização.
O País vivia um período intenso e rico de construção de propostas fundamentadas
na crítica e no questionamento ao sistema de saúde em vigor, que estava centrado na
assistência médica, representada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social
(MPAS) e pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdenciária Social
(INAMPS).
A 8ª Conferência Nacional de Saúde consolidou o processo de discussão e o embate
político setorial, construindo um “consenso nacional” sobre as diretrizes gerais que
deveriam, no âmbito da saúde, orientar a Assembléia Nacional Constituinte de 1987/88.
Em suas grandes linhas, essas propostas foram incorporadas ao texto constitucional,
conformando o Sistema Único de Saúde.
Os principais desafios do novo sistema eram: passar de uma cobertura aos
previdenciários, para o atendimento à saúde de toda a população brasileira; de um
instituto com estrutura centralizada, passar a funcionar por meio de uma articulação entre
o Ministério da Saúde, as secretarias estaduais e municipais; alterar a lógica de compra de
serviços paga por produção, baseada em uma tabela de preços nacional, para sistemas que
reconhecessem as peculiaridades de cada município brasileiro; modificar uma prática que
lidava basicamente com a doença e com os doentes, para a garantia da integralidade e a
articulação das ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde.
A implantação do SUS, de responsabilidade dos três níveis de governo, exigia
mecanismos de regulação dinâmicos, que permitissem, a partir de cada estágio de
implementação, definir estratégias aplicáveis em cada momento específico, identificando
e estimulando os avanços e corrigindo os problemas.
As normas operacionais básicas de saúde surgiram, então, como instrumentos
fundamentais para a implantação do SUS, cumprindo importante papel no processo de
regulamentação da divisão de responsabilidades entre a União, Estados e Municípios, da
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relação entre as três esferas de governo e dos mecanismos de financiamento, incluindo
critérios e fluxos de repasse de recursos.
Desde a publicação da Lei Orgânica da Saúde, em 1990, foram editadas quatro
Normas Operacionais para a regulamentação de aspectos específicos do SUS: a NOB 91
(Resolução nº 273, de 17/07/91); a NOB 93 (Portaria GM nº 545, de 20/05/93); a NOB
96 (Portaria GM nº 2203, de 05/11/96, e posteriormente alterada pelas portarias nº GM
1882 a 1993, de 18/12/97); e duas versões da NOAS (Portaria GM nº 95, de 26/01/01,
posteriormente republicada com alterações pela Portaria MS/GM nº 373, de 27/02/02).
Analisando-se o processo de edição das Normas Operacionais, constata-se que o
SUS foi criado e implantado sem que houvesse uma cisão abrupta com a lógica da
medicina previdenciária: a primeira norma operacional (NOB 91) foi assinada pelo
Presidente do INAMPS, e a segunda (NOB 93), pelo Secretário Nacional de Assistência à
Saúde, que acumulava a Presidência do Instituto.
No mesmo tom, o próprio processo de descentralização também teve suas raízes no
INAMPS, uma vez que os serviços e funções que foram transferidos aos estados e
municípios, eram, em grande maioria, desempenhados pelo INAMPS e, portanto,
organizados e localizados para atender à clientela previdenciária.
Sob esse prisma, a PPI também tem seus antecedentes em processos de
programação e orçamentação introduzidos pelo INAMPS, sofrendo modificações no
decorrer do período de implantação do SUS, até atingir seu formato atual.
A seguir, busca-se recuperar o processo de desenvolvimento da proposta da PPI, a
fim de identificar suas origens no processo histórico que constituiu o SUS. Serão
abordadas as propostas de: Programação e Orçamentação Integrada (POI), desenvolvida
ainda no período de vigência do INAMPS; Programação e Orçamentação em Saúde
(PROS), já no momento de transição entre o sistema previdenciário e o SUS; a PPI na
versão apresentada pela NOB 96; e a proposta atual da PPI, formulada de acordo com as
diretrizes da NOAS 01/02.
III.1) Programação e Orçamentação Integrada (POI)
22
O decreto lei nº 94.657, de 20/02/1987, instituiu o Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde (SUDS), que possibilitava a delegação, por parte do gestor
federal, aos gestores estaduais e municipais, da execução de serviços de saúde, por meio
de convênios. O objeto desses convênios era agregar aos serviços da União os serviços
dos Estados e Municípios que aderissem ao programa.
É no desenvolvimento dos SUDS nos estados que se identifica um dos primeiros
momentos de realização sistematizada de programação da assistência à saúde e de
abrangência mais geral: a Programação e Orçamentação Integrada (POI).
As “Orientações para a elaboração da Programação e Orçamentação Integrada”
(CIPLAN, 1989), apresentam a normatização da proposta de programação para os estados
e municípios que aderiram ao SUDS. O instrumento dessa programação/orçamentação
integrada fazia parte de um conjunto de instrumentos de planejamento propostos para os
SUDS: plano plurianual de saúde de âmbito estadual e nacional; programação e
orçamentação integrada; programação operativa local.
O Plano Plurianual de Saúde foi um primeiro esforço de sistematização de
propostas de organização da assistência à saúde de um determinado período de governo,
com definição de diretrizes, prioridades e estratégias de ação, expressando o
compromisso do governo para com o setor. A programação das metas e estimativas de
recursos necessários para o desenvolvimento do Plano Plurianual seriam desenvolvidas,
anualmente, pelas respectivas POI.
A POI deveria subsidiar as negociações dos projetos, programas e recursos entre as
instâncias de gerência e condução do Sistema, integrados às diversas fontes de
financiamento. A programação operativa local, de periodicidade anual, buscava abranger
o nível operacional dos Sistemas Locais, no âmbito municipal e/ou distrital, com vistas ao
detalhamento das prioridades, estratégias de ação, atividades, projetos, determinação de
metas e recursos ao nível da gerência local dos serviços de saúde.
A proposta de planejamento, programação e orçamentação apresentada pela
CIPLAN, foi desenvolvida em quatro etapas:
1. Elaboração dos orçamentos, para o ano de 1989, das instituições integrantes do
SUDS, que consistiu na elaboração dos respectivos orçamentos dos municípios,
23
estados, MPAS/INAMPS, Ministério da Saúde/Fundações, MEC/Universidades e
outros. Cada instituição definiu seu orçamento no 2º semestre de 1988, utilizando
instrumentos próprios. No caso dos estados, a proposta orçamentária foi
submetida e aprovada pela Comissão Interinstitucional de Saúde (CIS);
2. Elaboração da POI estadual: a partir dos tetos orçamentários definidos pelo
MPAS/INAMPS e por outras fontes de financiamento, e considerando as
capacidades alocadas em cada SUDS estadual, foi elaborado uma POI estadual
consolidada, adequando a programação das metas, as prioridades e a previsão de
recursos disponíveis. Essa POI estadual tornou-se instrumento fundamental de
negociação entre as esferas estaduais e federal, pois permitia o acompanhamento
da execução das metas pelas CIS e, a partir de sua aprovação, orientava a
elaboração das POI regionais e da Programações Operativas Locais.
3. Elaboração dos Planos Municipais de Saúde: considerava-se oportuno a
elaboração de um Plano de Saúde para as novas administrações municipais que
iniciavam sua gestão. De acordo com a proposição, esses planos deveriam
exprestar os princípios, diretrizes, prioridades e estratégias que norteariam a
administração da saúde, apresentando uma periodicidade de quatro anos. A
programação das metas e recursos necessários seria realizada anualmente e
subsidiaria a elaboração das POI estaduais nos anos subseqüentes.
4. Programação do SUDS para o ano 1990: essa etapa deveria ser desenvolvida no 2º
semestre do ano de 1989, constando da avaliação da programação desenvolvida
no ano corrente; elaboração da POI estadual, a partir das POI municipais 1990;
aprovação da POI estadual pela CIS; elaboração dos orçamentos das instituições
integrantes do SUDS; definição do teto orçamentário para o ano de 1990; análise
dos tetos orçamentários aprovados, das capacidades alocadas do Sistema em cada
nível; reformulação da POI estadual e sua desagregação para os níveis sub-
estaduais; elaboração das programações operativas locais.
Dessa forma, propunha-se um processo de planejamento, programação e
orçamentação que possibilitava, apesar de toda a precariedade do processo de articulação
24
institucional, a integração dos níveis de condução e gerência do Sistema, a busca da
adequação dos recursos gastos pelo setor às necessidades/prioridades de saúde da
população, além do acompanhamento e da gerência das unidades locais.
Ao avaliar o processo de organização e desenvolvimento dos SUDS nos estados,
essa proposta buscava pensar a direcionalidade do processo, tendo em vista a perspectiva
do Sistema Único de Saúde.
Outra característica interessante apresentada pela proposta, era a sua abrangência:
de acordo com as áreas programáticas, abrangiam-se não somente ações de assistência à
saúde, mas também ações sobre o meio (saneamento, abastecimento de água, destino de
dejetos e outras melhorias sanitárias); de produção de insumos (medicamentos,
imunobiológicos, produção de equipamentos, material de consumo...); de
desenvolvimento de recursos humanos; e, de desenvolvimento e coordenação técnico-
administrativa. Para cada área programática, foram desenvolvidas planilhas específicas, a
serem utilizadas pelas instituições integrantes do SUDS.
O SUDS foi uma experiência decisiva de integração e unificação das ações de
saúde em relação às instituições que os integravam, de descentralização dos recursos do
INAMPS para os estados e para a busca da universalização da atenção à saúde. Por ter-se
desenvolvido no período constituinte, foi referência importante no processo de discussão
da proposta de Sistema Único de Saúde.
III.2) Programação e Orçamentação em Saúde (PROS)
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde
(LOS), em 1990, iniciou-se a construção, em seu formato atual, do Sistema Único de
Saúde.
O grande enfrentamento do processo constituinte (sintetizado na definição dos Art.
196 a 200 do “Capitulo II – da Seguridade Social” e da “seção II – da Saúde”) repetiu-se
no processo da definição e votação da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, que
regulamentaria o SUS.
Os aspectos relativo ao controle social e às fontes de financiamento do texto
original da Lei 8.080 foram vetados pelo então Presidente Fernando Collor de Melo e
25
somente sob grande pressão dos movimentos sociais organizados e do movimento da
Reforma Sanitária, é que foram incluídos na Lei 8.142, de 28 de Dezembro de 1990,
constituindo-se, assim, o arcabouço jurídico complementar da saúde.
Em 1991, foi editada a Norma Operacional Básica – SUS 01/91, composta por um
conjunto de portarias da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde e pela resolução nº
258 – Anexo 02, do INAMPS.
A proposta fundamental dessa NOB baseava-se na mudança de critérios e
mecanismos de repasse dos recursos federais para estados e municípios. Foi a partir dela e
da expansão do SAMHPS/AIH, que se criou o Sistema de Informação Hospitalar
(SIH/SUS), utilizado para pagamento de todos os hospitais do país que recebiam recursos
do INAMPS. Esse Sistema permitiu a constituição de um banco de dados nacional sobre
as internações financiadas com recursos públicos federais, produzindo informações para o
planejamento e a programação de todo o sistema de saúde.
Também se implantou nesse período o Sistema de Informações Ambulatoriais do
SUS (SIA/SUS), que permitiu a normatização dos pagamentos aos prestadores de
serviços ambulatoriais.
Para efetivar os repasses dos recursos financeiros federais para os estados e
municípios, o instrumento utilizado foi o convênio e, para sua efetivação, a NOB SUS
01/91 estabeleceu as seguintes exigências dos níveis sub-nacionais: formação dos
Conselhos estaduais e municipais de Saúde; criação dos Fundos estaduais e municipais de
Saúde; elaboração do Plano de Saúde aprovado no Conselho e por autoridades do
executivo; programação e orçamentação da Saúde - PRÓS; relatório de gestão; e criação
de uma comissão para elaboração do Plano de Carreiras e Salários a ser implementado em
até dois anos.
Dois anos depois, por intermédio da Portaria MS 545, de 20/05/1993, o MS
publicava a Norma Operacional Básica 01/93, que buscou implementar a estratégia de
descentralização aprovada na IX Conferência Nacional de Saúde, definindo instrumentos
que visavam ampliar e aprimorar as condições de gestão com o objetivo de efetivar o
comando único do SUS nas três esferas de governo.
26
A NOB 93 adotou estratégias para impulsionar e nortear o processo de
descentralização:
• Respeito às diversidades loco-regionais brasileiras, tanto sob seus aspectos
econômicos e sociais quanto sob os aspectos relacionados às diferentes capacidades e
vontades de assunção das novas responsabilidades gerenciais e políticas pelas
respectivas esferas de governo;
• Implementação da proposição da NOB, de forma progressiva, de modo a evitar
rupturas bruscas que pudessem desestruturar práticas já existentes;
• Redefinição dos papéis das três esferas de governo, estabelecendo novas condições
para as relações intergestores;
• Criação da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e das Comissões Intergestores
Bipartite (CIB estaduais), instrumentos importantes para a promoção da adequação
das normas nacionais, às condições de cada estado;
• Adequação das normas nacionais às condições especificas de cada estado e
proposição medidas reguladoras das relações estado/municípios e
município/município;
A NOB 01/93 estabeleceu como suas principais metas: avançar na descentralização
da gestão do SUS com a habilitação de estados e municípios em condições distintas de
gestão – gestão “incipiente”, “parcial” e “semiplena” para municípios, e gestão “parcial”
e “semiplena” para estados; implantação de direção única sobre as ações e serviços em
cada esfera de governo; e organização de rede assistencial regionalizada e hierarquizada,
garantindo o acesso universal e equânime à assistência integral à saúde.
O processo de descentralização permitiu que, em três anos, pouco mais da metade
dos municípios brasileiros fossem habilitados em uma dessas modalidades. Em novembro
de 1996, de um total nacional de 5.508 municípios, 42% estavam habilitados na
modalidade de gestão incipiente; 11%, na modalidade de gestão parcial; e apenas 137
(cerca de 3%) na forma mais avançada de gestão, a semiplena. Esses municípios em
gestão semiplena abrangiam 16% da população e passaram a absorver 23% dos recursos
do MS destinados ao SUS.
27
Os requisitos necessários para a habilitação em uma das três modalidades
abrangiam, entre outros, a criação do Fundo Municipal ou Estadual de Saúde, a
elaboração do Plano de Saúde estadual e municipal e a criação do Conselho Estadual ou
Municipal de Saúde. Isso induziu a estruturação da administração estadual e municipal da
saúde, permitindo avanços significativos na gestão setorial.
Outra proposição fundamental foi a criação das Comissões Intergestores Bipartites
– CIB – e da Comissão Integestores Tripartite, como fórum permanente de discussão e
pactuação entre as esferas de gestão do SUS.
Foi nesse contexto de definição dos mecanismos que agregam condições de
operacionalidade ao SUS, definição do modelo de atenção à saúde, modelo de gestão,
organização dos serviços de saúde de forma descentralizada, que se apresentou a proposta
de Sistema Nacional de Planejamento como conjunto de proposições e práticas que
articulam esse processo às três esferas político-administrativas de governo.
Um grupo técnico de trabalho, composto pela Coordenação Geral de Planejamento
Setorial do Ministério da Saúde, pela Diretoria de Planejamento e Assistência à Saúde do
INAMPS, e pela Fundação Nacional de Saúde/MS, encarregou-se de elaborar essa
proposta, que propunha a rearticulação e a coordenação das atividades de planejamento
realizadas no subsetor público de saúde, abrangendo o Ministério da Saúde, estados,
Distrito Federal e municípios; a superação de entraves no processo de programação e
orçamentação e do financiamento da atenção à saúde; a estruturação de práticas de
avaliação, acompanhamento e controle coerentes com a nova proposta.
Essa proposta apresentava como instrumentos básicos, para o desenvolvimento do
planejamento setorial, o Plano de Saúde, que deveria ser elaborado de acordo com as
especificidades de cada esfera de governo e a Programação e Orçamentação em Saúde
(PROS).
De acordo com a proposta, a PROS deveria ser elaborada de acordo com as
diretrizes, objetivos, prioridades e metas do Plano de Saúde e em consonância com o
Plano Plurianual e com a Lei de Diretrizes Orçamentárias, além de ter periodicidade
anual.
28
Sua finalidade era detalhar os objetivos e metas do Plano de Saúde, elaborando a
previsão dos custos para o exercício financeiro, funcionando como base para a
discriminação dos recursos financeiros do SUS no orçamento de cada esfera de governo.
No período 1991/1992, o repasse de recursos entre as três esferas de governo ainda
ocorria por meio de convênios e esperava-se que, à medida que as PROS se constituíssem
em instrumentos de programação e controle dos recursos financeiros de custeio do SUS,
essa modalidade de repasse fosse abolida. Em sua substituição, sugeria-se que os
procedimentos para a transferência de recursos do SUS fossem feitos de forma regular e
automática, nos moldes da sistemática adotada pelos Fundos de Participação dos Estados,
DF e Municípios.
Para possibilitar a definição do total de recursos financeiros a ser repassado aos
estados, DF e municípios para a atenção ambulatorial, foi criada a Unidade de Cobertura
Ambulatorial (UCA). Os valores financeiros transferidos para estados e DF seriam
obtidos por meio da multiplicação do valor da UCA pela população de cada Unidade da
Federação. No caso dos municípios, a base de cálculo para o estabelecimento do teto
mensal seria a média do gasto histórico anual, corrigida pela capacidade potencial de
produção de serviços, população adstrita e complexidade da rede assistencial existente em
seu território.
Para a elaboração da PROS propôs–se um processo ascendente de
desenvolvimento: em um primeiro momento, seria elaborada a PROS municipal; em
seguida, seria feita a consolidação e ajuste no nível estadual; posteriormente, a PROS
estadual deveria ser encaminhada ao Conselho Nacional de Saúde e ao Ministério da
Saúde, que processaria os ajustes necessários da proposta ao limites estabelecidos pela
LDO.
Para subsidiar o processo de elaboração da PROS por parte dos estados e
municípios, foram desenvolvidos instrumentos de registro e sistematização, tendo em
vista os aspectos que compunham a programação: análise da situação atual de saúde da
população; definição de prioridades, metas e propostas; e estimativa de custos e
detalhamento dos recursos financeiros.
29
Essa programação foi desenvolvida de forma sistemática pelos estados e municípios
mais desenvolvidos em sua capacidade de gestão, mas não conseguiu tornar-se um
instrumento nacional, devido, sobretudo, à incipiência do processo de estruturação do
SUS e às fragilidades que o sistema apresentava no período.
Com relação ao controle social, o resultado da PROS deveria ser submetido à
apreciação e deliberação dos Conselhos de Saúde.
III.3) A Norma Operacional Básica - NOB 01/96 e a
Programação Pactuada e Integrada (PPI)
Em novembro de 1996, o Ministério da Saúde publicou a Norma Operacional
Básica - NOB 96, por meio da Portaria nº 2.203. Sua finalidade era consolidar o pleno
exercício, por parte dos municípios, dos estados e do DF, da gestão do SUS e da
redefinição dos papéis que deveriam cumprir as três esferas de governo. Assim,
apresentou, como diretrizes gerais:
1. Caracterizar a responsabilidade sanitária do gestor municipal, explicitando um
novo pacto federativo para a saúde, redefinindo os papéis de cada esfera de
governo e, em especial, a direção única;
2. Reorganizar o modelo assistencial, descentralizando para os municípios a
responsabilidade pela gestão e execução direta da atenção básica de saúde;
3. Dotar o SUS de instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o
papel exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis de
gestores do SUS;
4. Estabelecer mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e
continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as
transferências de caráter global, “fundo a fundo”, com base em programações
ascendentes, pactuadas e integradas;
5. Aumentar a participação da modalidade de transferência “fundo a fundo” dos
recursos federais para estados e municípios, reduzindo a remuneração por serviços
30
produzidos (ou "pagamento por produção"), com a criação do PAB, FAE,
Incentivo ao PSF e PACS, IVR, PBVS e o IVISA;6
6. Desenvolver a prática de acompanhamento, controle e avaliação no SUS,
superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços
produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações com critérios
epidemiológicos e desempenho com qualidade;
7. Estabelecer os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os
núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva
participação e controle social;
8. Fortalecer a gestão compartilhada do SUS por intermédio das Comissões
Intergestores Tripartite e Bipartites, reconhecidas como espaços permanentes de
negociação e pactuação entre gestores.
Em síntese, a NOB 96 abordou: aspectos gerais do SUS, tais como as funções
gestoras de planejamento, a programação pactuada, o controle, a avaliação e as relações
federativas entre as três esferas de governo; custeio das ações e serviços de saúde,
abordando a assistência ambulatorial e hospitalar, a vigilância sanitária e as ações de
epidemiologia e controle de doenças; condições de gestão de estados, DF e municípios,
estabelecendo duas novas modalidades de habilitação (‘Gestão Plena de Atenção Básica’
e a ‘Gestão Plena de Sistema Municipal e/ou Estadual’) que substituiram as modalidades
da NOB 93.
Aos municípios habilitados na condição de ‘Gestão Plena da Atenção Básica’ foi
assegurada a transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao Piso de
Atenção Básica (PAB), "que consiste em um montante de recursos financeiros destinado
ao custeio da assistência básica tipicamente municipal, definido pela multiplicação de
um valor per capita nacional pela população oficial do município" (NOB - 01/96).
Na condição de Gestor Pleno do sistema municipal, os municípios também recebem
transferência, de forma regular e automática, do Teto Financeiro Global, conforme
definido nas Comissões Intergestores, e têm autonomia para editar normas sobre o
6 PAB- Piso Ambulatorial Básico; FAE- Fração Ambulatorial Especializada; PSF- Programa de Saúde da Família; PACS- Programa de Agente Comunitário de Saúde; IVR- Índice de Valorização de Resultado; PBVS- Piso Básico de Vigilância Sanitária; IVISA- Índice de Valorização da Vigilância Sanitária.
31
pagamento de serviços em seu território, inclusive alteração de valores de procedimentos
médicos, tendo, contudo, a tabela nacional como referência mínima.
A NOB 96 produziu um impacto significativo no processo de descentralização e
municipalização da gestão da saúde. Em 1999, 4.834 (cerca de 90%) dos 5.506
municípios brasileiros já haviam assumido a gestão plena da rede básica de saúde,
enquanto 491 estavam habilitados na Gestão Plena de Sistema Municipal.
A NOB 96 instituiu a Programação Pactuada e Integrada (PPI) que envolvia as
atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, a vigilância sanitária, a epidemiologia
e o controle de doenças, constituindo-se em instrumento essencial de reorganização do
modelo de atenção e da gestão do SUS, de alocação dos recursos e de explicitação do
pacto estabelecido entre as três esferas de governo.
A PPI traduziu as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da
população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município ou pelo
encaminhamento a outros municípios, pactuado entre gestores municipais, com mediação
do gestor estadual.
A NOB 96 estabeleceu ainda que o processo de elaboração da Programação Pactuada e
Integrada deveria ocorrer num processo ascendente, de base municipal, respeitando a
autonomia do gestor municipal, mas configurando, também, as responsabilidades do
gestor estadual, que deveria harmonizar e compatibilizar as programações municipais,
mediante negociação na CIB, buscando a eqüidade, a qualidade da atenção e a
conformação das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviço.
O produto das PPI municipais seria submetido à apreciação e deliberação dos
Conselhos Municipais de Saúde (CMS), enquanto o consolidado da PPI estadual, deveria
ser submetido à deliberação do Conselho Estadual de Saúde (CES).
A PPI deveria observar critérios e parâmetros definidos pelas CIB e aprovados nos
Conselhos Estaduais de Saúde. No que concerne aos recursos federais de custeio da
atenção à saúde, propunha-se que o Ministério da Saúde, estabelecesse, via ato
normativo, pactuado na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e deliberado no Conselho
Nacional de Saúde, os critérios, os instrumentos, os prazos e os fluxos da PPI e de suas
reprogramações periódicas.
32
A implementação da Programação Pactuada e Integrada foi realizada de forma
pontual pelos municípios e estados mais avançados, mas não constituiu em um processo
nacional, sistemático e organizado pelo gestor federal. Estados como Minas Gerais,
Paraná, Ceará e Pará foram dos poucos que elaboraram suas PPI nos anos de 1998 e
1999, e mesmo assim de forma assistemática, a partir de diretrizes, parâmetros e
instrumentos elaborados por cada um, o que não permitiu qualquer condição de
comparabilidade entre elas.
Pode-se afirmar que a PPI, em sua proposta geral, não foi, a rigor, implantada e
coordenada pelo Ministério da Saúde, que não desenvolveu qualquer instrumento que
subsidiasse estados e municípios em sua elaboração.
No período que compreendeu a implantação das diretrizes da NOB 96, o MS
elaborou um documento técnico sobre a PPI, que foi submetido à CIT, mas que tampouco
teve maiores conseqüências. As condições apresentadas pelos estados e municípios em
seu conjunto ainda não estavam suficientemente amadurecidas para a implantação da
Programação Pactuada e Integrada, de forma sistemática e contínua.
III.4) A Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS)
01/02
A implantação das NOB 01/93 e 01/96 provocou um intenso processo de
municipalização da saúde, com a descentralização expressiva, para estados e municípios,
de responsabilidades, atribuições e recursos por meio da modalidade “fundo a fundo”. O
quadro 1 ilustra esse processo.
33
Quadro 1Indicadores de Evolução da Descentralização no SUS na Vigência das NOB 93 e
NOB 96, Brasil, 1994 a 2000
INDICADOR / ANO Dez/94 Dez/95 Dez/96 Dez/97 Dez/98 Dez/99 Dez/00Municípios recebendo recursos
“fundo a fundo”24 56 137 144 5.049 5.350 5.450
Estados recebendo recursos “fundo a fundo”
- - - - 2 7 8
% da população residente nos municípios/estados que recebem
repasse “fundo a fundo”
4,35 9,34 15,99 17,29 89,85 99,26 99,72
% do total de recursos assistenciais transferidos “fundo a
fundo”
6,19 12,50 22,91 24,06 52,50 58,09 60,72
Fonte: Ministério da Saúde. SAS/SPS, 2000
Constata-se que, no final do ano 2000, de um total de 5.506 municípios, 89,48%
estavam habilitados na modalidade de gestão básica (NOB 96) e 9,50% estavam
habilitados na gestão semiplena (NOB 96), totalizando 5.450 municípios.
A experiência acumulada no decorrer da década de 90 permitiu avanços
significativos na organização e na articulação das redes de serviços, no desenvolvimento
de processos de planejamento e na programação assistencial em vários estados, mas
também evidenciou um conjunto de problemas críticos para o SUS.
Esses problemas estavam relacionados a: divisão de responsabilidades da
gestão/gerência dos serviços entre estados e municípios, ocorrendo freqüentemente
conflitos relativos ao princípio de “comando único em cada esfera de governo”; ao
processo de habilitação que, em muitos casos, possuía um caráter meramente “cartorial”,
sem produzir, em termos reais, melhorias no acesso e na qualidade dos serviços de saúde;
ao processo de alocação dos recursos financeiros federais para o financiamento do SUS,
concentrado em algumas regiões do País por estar vinculado à lógica da oferta de serviços
e não nas necessidades da população e ao cálculo a partir de séries históricas de produção
de procedimentos; à fragilidade dos processos de planejamento e programação, controle,
regulação e avaliação dos objetivos e metas estabelecidas por estados e municípios; e à
incipiência organizacional das redes regionalizadas de serviços.
34
Esses problemas repercutiram na capacidade de universalização, integralidade e
qualidade da atenção à saúde da população. A partir da identificação dessas situações, o
Ministério da Saúde, por intermédio da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS),
deflagrou, no ano de 2000, um amplo processo de discussão, envolvendo gestores
estaduais – representados pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
(CONASS) – e gestores municipais – representados pelo Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) –, reunidos na CIT.
Dessas discussões, resultou a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS
01/01), cujo objetivo era promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso
da população às ações e aos serviços de saúde. Houve duas versões da NOAS. A NOAS
01/01 publicada em janeiro de 2001 e a NOAS 01/02 publicada em janeiro de 2002. A
diferença básica entre as duas versões está situada no aspecto relativo à condição de
habilitação dos municípios que seriam considerados como sede de módulos, que na
primeira versão deveria ser pleno de sistema municipal e na segunda poderia também ser
habilitado na condição de pleno de atenção básica ampliada, tendo em vista a organização
das redes funcionais regionalizadas. Desta forma se referirá à versão NOAS 01/02 na
discussão da proposta da Programação Pactuada e Integrada – PPI.
A estratégia utilizada pela NOAS 01/02 foi a da regionalização, buscando, via
planejamento integrado, a conformação de redes regionalizadas e funcionais de saúde,
referidas a territórios delimitados e a populações definidas. Para tanto, fundamentou-se na
elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR) e das diretrizes para a organização
regionalizada da assistência; no fortalecimento da capacidade gestoras do SUS por meio
da instrumentalização de gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento das
funções de gestão do planejamento, da programação pactuada, da regulação, do controle e
da avaliação dos serviços; e na criação e atualização das modalidades de habilitação,
buscando superar o caráter cartorial do processo.
Assim, a NOAS 01/02 atualizou os requisitos para a habilitação de municípios na
‘gestão plena de sistema municipal’ e instituiu a modalidade de ‘gestão plena de atenção
básica ampliada’, cujos requisitos pressupunham a ampliação da resolutividade da
Atenção Básica.
35
No tocante à Programação Pactuada e Integrada, a NOAS 01/02 definiu que, sendo
um instrumento de organização dos modelos de atenção e gestão do SUS, a PPI deveria
articular e integrar as ações e serviços de assistência ambulatorial, hospitalar, básica, de
média e de alta complexidade, permitindo a alocação de recursos entre os municípios e
explicitando os limites financeiros para a atenção da população própria e referenciada.
Dessa forma, a PPI traduziria as competências e responsabilidades das três esferas
de governo no que se refere à garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer
pela oferta existente no território de um município específico quer pelo encaminhamento
a municípios de referência, na busca crescente da equidade da distribuição dos recursos e
da organização de uma rede regionalizada e resolutiva.
Para realizar esses pressupostos, a equipe da Coordenação da PPI, trabalhando no
Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência (DDGA), da SAS/MS,
elaborou uma proposta detalhada de programação e desenvolveu um instrumento
eletrônico, o ‘SISPPI correlato’, visando facilitar o processo de desenvolvimento da PPI
pelos estados e municípios. A descrição e análise da proposta da PPI versão NOAS 01/02,
será objeto do próximo capítulo.
36
(IV) A Programação Pactuada e Integrada (PPI-NOAS 01/02)
Um dos objetivos fundamentais da NOAS 01/02 foi o fortalecimento da capacidade
gestora do SUS por meio de um conjunto de estratégias, mecanismos operacionais e
instrumentos voltados para subsidiar estados e municípios no exercício das funções de
gestão. Entre essas funções está a Programação Pactuada e Integrada (PPI).
A NOAS 01/02 priorizou a área assistencial da saúde, ao contrário das outras NOB,
que se referiam às áreas da Promoção da Saúde, da Epidemiologia e Controle das
Doenças, da Vigilância Sanitária e da Assistência Farmacêutica.
Esse novo formato refletia a condição de baixa integração entre as áreas do
Ministério da Saúde, que foi, em conjunto com as outras instituições integrantes da CIT,
o principal protagonista da formulação da NOAS. A PPI também expressou esse formato,
direcionando-se exclusivamente para a área assistencial da atenção à saúde.
Apesar da PPI ter sido introduzida pela NOB 01/96, o Ministério da Saúde não
desenvolveu no período compreendido entre a publicação dessa NOB e a NOAS 01/01,
ações sistemáticas junto aos estados e municípios que visassem tornar concreta a função
de planejamento e programação em saúde. A tabela 1 apresenta os dados referentes aos
Estados que realizaram a PPI assistencial, abrangendo a área ambulatorial e hospitalar nos
anos de 1998 a 2000, que permitem avaliar a situação existente no final da década de
1990, em relação aos estados que haviam elaborado suas PPI.
Tabela 1Estados que Realizaram a Programação Pactuada Integrada, Brasil, 1998 a 2000
Ano Número de Estados que realizaram a PPIN %
1998 9 33,31999 11 40,72000 9 33,3
1998/1999/2000
concomitantemente4 14,8
Fonte: Ministério da Saúde.SAS/.DDGA. 2001
Além do reduzido número de estados que realizaram a PPI no período 1998/2000,
há que se ressaltar a diversidade das condições de realização da PPI nesses estados
37
ocorrendo variações em relação aos eixos programáticos, ao tipo de diretriz, aos
parâmetros assistenciais e aos instrumentos de registro.
É muito difícil estabelecer algum tipo de comparação entre as PPI dos estados que a
realizaram no período 1998/2000, tamanha a diversidade de condições de execução, o que
denota a baixa capacidade de coordenação por parte do gestor federal.
O Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência (DDGA/SAS) tinha
como atribuição acompanhar os estados e municípios nos processos de gestão do SUS e
assumiu como encargo a elaboração da proposta da NOAS.
A Coordenação da Programação Assistencial, da qual participei, era. parte
integrante da estrutura desse Departamento, tinha como atribuição, a partir da análise da
situação existente no País e das diretrizes emanadas pela NOAS, elaborar uma proposta
de PPI para ser apresentada e discutida com a CIT, compondo o conjunto de instrumentos
incorporado pela NOAS.
A proposta da PPI que foi aprovada pela CIT foi elaborada no decorrer dos anos de
2000/2001. A seguir, apresenta-se uma síntese por tópicos dessa proposta.
IV.1) Pressupostos da PPI
A NOAS 01/02 é o documento que orientou a PPI 2000/2001, adotando os
seguintes pressupostos:
⇒ A PPI deve ser coerente com o Plano de Regionalização de cada Estado, que é o
instrumento fundamental para orientar a definição das atribuições de cada município
no Sistema Estadual de Saúde;
⇒ A PPI, como instrumento de organização do sistema de saúde que visa a melhoria do
acesso e da resolutividade da atenção à saúde da população nos seus níveis de
complexidade, deve buscar viabilizar, no âmbito da assistência, a operacionalização
das diretrizes e prioridades expressas nos Planos Estaduais e Municipais de Saúde. A
síntese dessas diretrizes deve estar contida nas Agendas de Compromissos Estaduais
e Municipais e nos Quadros de Metas Estaduais, refletindo as especificidades dos
problemas do estado e locais;
38
⇒ A PPI deve envolver a alocação de recursos federais, estaduais e municipais,
explicitando as responsabilidades das três esferas de governo no co-financiamento da
assistência de acordo com os dispositivos constitucionais. Através da PPI, os gestores
das três esferas de governo estabelecem o montante de recursos que deverão ser
alocados em relação à atenção ambulatorial básica, de média e alta complexidade e à
atenção hospitalar e farmacêutica;
⇒ A PPI deverá contribuir para a consolidação do papel do gestor estadual, no âmbito
de cada Unidade da Federação:
a. Na condução do sistema estadual de saúde;
b. Na coordenação do processo da PPI, em estreita articulação com os gestores
municipais, em todas a suas etapas;
c. Na regulação geral do sistema, e na macroalocação dos recursos do SUS;
d. No apoio e assessoria técnica aos municípios, no desempenho de suas
funções de gestão;
e. Na promoção da articulação política e operacional, entre os gestores
municipais, na conformação de redes regionalizadas e funcionais;
f. No desenvolvimento do modelo de gestão e de novos mecanismos gerenciais
de controle, regulação e avaliação de ações e serviços de saúde.
Para que se possa entender a relação desses pressupostos com a NOAS, é
importante que se proceda à análise dos aspectos relacionados a cada um deles.
A NOAS 01/02 estabelece a elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR)
em cada Unidade da Federação como pressuposto estratégico para a organização das
redes funcionais de assistência à saúde. O PDR deve estar em consonância com o Plano
Estadual de Saúde e deve ser elaborado no contexto de um amplo processo de discussão
no âmbito das CIB, a fim de envolver os gestores municipais, e objetivando a
territorialização dos recursos assistenciais, a garantia do acesso e da integração de todos
os municípios nas correspondentes regiões de saúde.
A NOAS 01/02 reconhece a enorme diversidade das situações existentes em cada
Unidade da Federação e, por isso, adota uma definição, considerada ampla, de região: a
39
partir do modelo de regionalização adotado por cada unidade federada, podendo assumir
o formato de região, micro-região ou macro-região.
Contudo, a NOAS introduz um dispositivo a ser assumido por todas as UF, que é o
módulo assistencial, definido como a base territorial constituído por um ou mais
municípios com capacidade resolutiva correspondente ao primeiro nível de referência da
média complexidade,.
Essa foi a interpretação da maioria dos Estados, expressa em seus PDR. Na versão
01/02, posteriormente emendada pela CIT, a NOAS definia que o município-sede do
módulo assistencial deveria ser habilitado em gestão plena de sistema municipal e ter a
capacidade de ofertar com suficiência a totalidade dos serviços constantes no primeiro
nível de referência da média complexidade, denominado, Média Complexidade I - para
seus munícipes, no caso de módulo integrado somente por um município, e para a
população de outros municípios, no caso de módulos integrados por mais de um
município.
Dado a já reconhecida diversidade de situações existentes no País e no âmbito de
cada Unidade da Federação, a realidade antepôs-se à regra. Como um dos propósitos da
NOAS era romper com o caráter cartorial das habilitações da NOB 96, constatou-se a
necessidade de modificar o dispositivo que exigia a habilitação dos municípios sede de
módulo na condição de gestão plena de sistema municipal, permanecendo, entretanto, a
exigência de ofertar a totalidade de serviços da média complexidade com suficiência para
a população adstrita ao módulo. Assim, o município que tivesse alocado em seu território
apenas alguns dos serviços da Média Complexidade I, não poderia programar para o
atendimento a seus munícipes em suas unidades assistenciais, devendo referir o
atendimento para a sede do módulo.
Traduzido para a PPI, esse critério gerou controvérsias, pois, na prática, significava
o não reconhecimento da existência de dispositivos tecnológicos nos pequenos
municípios, o que, segundo gestores municipais das mais diversas localidades do País, ao
invés de estimular a re-qualificação dos serviços avaliados como de qualidade
insuficiente, colocava-os na condição de “fadados a fecharem suas portas”.
40
Essa exigência trouxe problemas ao processo de elaboração da PPI e muito de seu
caráter, ainda considerado cartorial, deve-se à pouca sensibilidade da NOAS 01/02 a
essas especificidades.
A estratégia do Plano Diretor de Regionalização, apesar de considerada
“verticalizadora” por diversos gestores municipais, foi fundamental para a rediscussão,
em todo o território nacional, das capacidades e das complexidades existentes e de suas
suficiências/insuficiências. Com isto, tinham-se as condições, se não suficientes, pelo
menos necessárias, para o desenho das redes funcionais regionalizadas, o que era um dos
requisitos essenciais para a elaboração da PPI.
O pressuposto de que a PPI deveria, no plano da assistência, expressar as diretrizes,
as prioridades e as metas dos Planos Estadual e Municipais de Saúde, cuja síntese
conformava as Agendas Estaduais e Municipais de Saúde, reconhece como elementos
fundamentais do planejamento em saúde a análise situacional, a identificação das
prioridades, a definição de metas e seus indicadores de avaliação e a compatibilização das
metas com as capacidades e complexidades alocadas no espaço/território do município ou
estado.
Assim, a PPI é considerada o momento normativo do processo de planejamento, no
qual se articulam todas as variáveis analisadas e compatibilizam-se os propósitos e as
capacidades existentes. Daí, a importância da articulação da PPI com as diretrizes dos
Planos e das Agendas de Saúde.
A rigor, para que se possa elaborar a PPI tendo em vista as capacidades existentes
no plano financeiro, é necessário envolver os recursos das três esferas de gestão do SUS,
de acordo, inclusive, com as exigências do dispositivo legal (Lei 8080).
A versão 01/01 da NOAS e o próprio documento da PPI, anexo ao documento da
NOAS, incluem esse aspecto como requisito para a programação. Entretanto, essa não foi
a posição assumida pelos representantes dos secretários estaduais de saúde reunidos no
CONASS.
A resistência ao requisito tinha dois argumentos principais: o primeiro está
relacionado às dificuldades dos Estados em apropriarem-se dos gastos efetivamente
destinados aos serviços e ações assistenciais de saúde de caráter devido aos mecanismos e
41
aberturas orçamentárias utilizados pelo instrumento da PPI; enquanto o segundo
posicionamento, de caráter mais político, baseava-se no entendimento de que a cobertura
financeira do custeio da assistência deveria ser de exclusiva responsabilidade do nível
federal.
Assim, a proposta da PPI apresentada e aprovada pela CIT em 15/03/2001, ficou
restrita aos recursos financeiros federais, o que não permitiu a visualização dos recursos
existentes e disponíveis para a área de saúde por parte dos estados e municípios, e
tampouco a sua compatibilização com a necessidades/demandas levantadas no processo.
O processo de elaboração da PPI foi de fato coordenado pelos gestores estaduais, de
acordo com os pressuposto apresentados pela NOAS 01/02. Esse processo permitiu a
rediscussão das atribuições das esferas de gestão no sistema estadual de saúde; e a
identificação das suficiências e insuficiências relacionadas aos recursos técnicos,
tecnológicos e humanos alocados nas diversas regiões do País, motivando a elaboração
do Plano Diretor de Investimento, que orientava todo o processo de investimento tendo
em vista o desenho das redes regionalizadas previstas pela PDR e pela PPI.
Finalizando e enfocando o conjunto de atribuições estabelecidas ara o gestor
estadual, ainda estão em estágio incipiente, não permitindo visualizar mudanças
substantivas em curto prazo.
IV.2) Objetivos da PPI
A PPI é em um instrumento fundamental para a alocação dos recursos financeiros
das três esferas de gestão, com equidade entre as macro-regiões do País e no âmbito dos
estados, entre os municípios; para a explicitação das responsabilidades de cada esfera de
gestão do SUS, na organização das ações e serviços de saúde; para a explicitação das
parcelas de recursos relativos à população própria e à população dos municípios de
referência; para orientar o processo de controle e avaliação dos objetivos e metas
traçadas; e para conferir transparência na definição e no cumprimento dos critérios de
distributivos dos recursos do SUS.
Assim, são objetivos da PPI:
42
⇒ a reversão da lógica de alocação de recursos até então centrada nos interesses
imediatos dos prestadores de serviços de saúde, pela lógica das
necessidades/demandas da população por ações e serviços de saúde;
⇒ o estabelecimento de métodos e processos participativos que assegurem a ampla
discussão e deliberação sobre as diretrizes de orientação, os parâmetros assistenciais
de programação e a definição da proposta de macroalocação dos recursos financeiros
envolvidos na programação, por parte do conjunto dos municípios e dos Conselhos de
Saúde;
⇒ definição do limite financeiro global para a assistência de todos os municípios do
estado, independentemente do tipo da condição de gestão em que estiverem
habilitados, e a forma de repasse dos recursos. Esse limite deverá ser composto por
uma parcela voltada para o atendimento da população do próprio município em seu
território, acrescido da parcela de recursos que correspondem às referências
encaminhadas por outros municípios e/ou deduzido da parcela de recursos próprios,
programados para serem alocados nos tetos dos municípios para os quais são
encaminhadas as referências;
⇒ a explicitação do modelo de gestão, com a definição das responsabilidades sobre as
diversas unidades assistenciais localizadas no território municipal, guardada estrita
observância ao princípio de “comando único”. As parcelas correspondentes à gestão
do estado e as correspondentes à gestão dos municípios devem guardar coerência com
as condições de habilitação, previstas na NOAS 01/02.
Algumas considerações acerca dos objetivos da PPI possibilitam contextualizá-los
no processo de discussão da Programação desenvolvido no período 2000/2001.
As proposições de levar em consideração as “necessidades em saúde” nos
instrumentos de planejamento e programação do SUS são antigas e recorrentes. Tais
proposições assumem, em geral, um caráter muito genérico.. O SUS é herdeiro de
práticas institucionais marcadas pela compra de serviços da iniciativa privada realizada
de forma irracional, orientada pelos interesses e pelo perfil da oferta dos mesmos. A
reversão desse quadro implicaria em redirecionar o sistema para as reais necessidades de
saúde da população.
43
Acontece que, na prática institucional, essas proposições nunca se moldam em
alternativas concretas, restringindo-se, no mais das vezes, a uma coletânea de dados e
informações demográficas e epidemiológicas que são consolidadas nos primeiros
capítulos dos planos estaduais e municipais, sem a necessária correspondência ou clara
ligação com as proposições do plano. Reproduz-se, assim, a prática dos diagnósticos de
saúde, tão típicos dos modelos de planejamento normativo.
Essas práticas mal escondem a debilidade teórica e metodológica no campo do
planejamento em saúde, que não acumulou, na maioria de suas áreas, conhecimento
suficiente para correlacionar os fatos do adoecer e morrer com as tecnologias e ações de
saúde adequadas à modificação da situação identificada.
A incipiência das pesquisas de avaliação tecnológica em saúde, bem como das
metodologias de planejamento e programação, pode ser imputada como parcialmente
responsável por esse déficit conceitual. Apenas algumas áreas mais tradicionais da
intervenção estatal na saúde conseguiram acumular recomendações técnicas
sistematizadas, testadas mais pela prática do que por evidências científicas. O
reconhecimento dessas debilidades conceituais é uma condição necessária para o
enfrentamento das necessidades em saúde, admitindo-se, para a superação desse gap, a
adoção de estratégias de aproximações sucessivas ao objeto, de forma tentativa e
incremental. A identificação das insuficiências conceituais e a indicação de necessidades
de pesquisa sobre esse tema é condição fundamental para a sua superação, no médio e
longo prazo.
A questão que se coloca quando se aceita a premissa de planejar com base nas
necessidades de saúde pode, então, ser assim formulada: quem estabelece tais
necessidades?
As aproximações às ditas necessidades só podem ser intentadas se adotadas várias
abordagens e enfoques que integram diversas dimensões, sempre de caráter precário e
fruto de consensos sociais (entre epidemiólogos, planejadores, gestores e, não por último,
de representantes da própria sociedade civil e grupos de pressão).
A conformação do próprio setor saúde é determinada por acumulações históricas de
demandas sociais que são alçadas ao nível de “questões sociais”, geralmente como
44
resultantes de prolongados e complexos jogos de reivindicação e de pressão política, que
transformam necessidades percebidas por indivíduos ou grupos restritos, em políticas
adotadas pelo Estado Nacional.
Assumem, assim, status de conquistas sociais, encampadas pelo Estado e
institucionalizadas na forma de políticas públicas permanentes. As necessidades de
legitimação do Estado Nacional forçam, por outro lado, a sua permeabilidade às
demandas da sociedade e a crescente incorporação das demandas às suas agendas de
políticas.
As políticas de Bem-Estar Social são típicos produtos de processos históricos desse
tipo, nos quais as políticas de saúde se enquadram. Por serem fruto de processos
históricos, são mutáveis e, em geral, cumulativas e sempre em expansão. Esse caráter
transitório traz para a definição de “necessidades de saúde”, uma sempre renovada
complexidade.
As “necessidades em saúde” são, portanto, consideradas como estimativas de
demandas de ações e serviços de saúde, determinadas por pressões e consensos sociais
provisórios; pelo estágio atual do desenvolvimento tecnológico do setor; pelo nível das
disponibilidades materiais para sua realização, legitimadas pela população usuária do
sistema; e pelos atores relevantes na sua definição e implementação.
Às situações existentes no período de elaboração e de implantação da PPI
2000/2001 foram apresentadas propostas e dispositivos técnicos que, atualmente, são
consideradas insuficientes, mas que, naquele momento, representavam os avanços
possíveis para orientar a PPI na direção das necessidades de saúde da população. Essas
propostas serão detalhadas no capítulo onde se discutirá a estrutura da proposta da PPI.
Quanto ao processo amplo e participativo de definição das diretrizes,
macroalocação de recursos e parâmetros assistenciais, pode-se afirmar, com pequena
margem de erro, que a participação envolveu somente a área de gestão técnica do SUS,
municípios e estados.
Quantos ao requisito a ser cumprido de aprovação, por parte dos Conselhos
Estaduais de Saúde, das definições iniciais ao processo da PPI e, posteriormente, à
45
aprovação da proposta de programação consolidada no Estado, pode se afirmar que essa
ocorreu, ainda que em caráter estritamente homologatório.
Os Conselhos Municipais de Saúde, em sua maioria, não tiveram qualquer
participação no processo da PPI. A própria metodologia apresentada para a Programação
inibiu a participação dos Conselhos Municipais, à medida que não garantiu ao município
as condições para a elaboração de sua PPI intramunicipal, a partir de suas especificidades,
problemas e soluções próprias.
A PPI constituiu um instrumento de explicitação dos limites financeiros alocados
para cada município do estado. Pela primeira vez na história do desenvolvimento do SUS,
todos os municípios puderam saber a quantidade de recursos disponíveis para as ações e
serviços de saúde em seu território e/ou alocados nos orçamentos de outros municípios,
aos quais seriam referenciados os casos de maior complexidade.
Esse dispositivo confere a transparência aos critérios utilizados para a alocação,
para a análise e para a avaliação da execução dos recursos financeiros, criando as
condições para a efetiva prestação de contas à população, sobre a gestão do SUS.
Quanto às formas de repasse, a manutenção de um modelo de transferência de
recursos aos hospitais públicos baseado no pagamento por procedimentos, ou contra-
faturamento mediante a apresentação de AIH, não se justificava, pois além do
reconhecido potencial efeito indutor de fraudes e distorções, esse sistema gerava
internações desnecessárias, com o intuito único de alcançar as metas autorizadas de AIH
e a conseqüente captação de recursos de manutenção dos serviços (e, obviamente, de suas
equipes), além de onerar o setor público com a imobilização de profissionais qualificados
nos custosos serviços de faturamento.
O que se buscou, à guisa de solução, foi ampliar a quantidade de recursos a ser
repassada aos municípios por meio da modalidade “fundo a fundo”. Um primeiro
movimento foi ampliar a resolutividade da Atenção Básica, aumentando o rol de
atividades ofertadas pelas Unidades Básicas, e conseqüentemente, ampliando os recursos
financeiros.
46
Um segundo movimento, com o mesmo propósito de garantir o suporte de apoio
diagnóstico e terapêutico à área de Atenção Básica, foi a desagregação da média
complexidade ambulatorial em três grupos de procedimentos (I, II e III).
A média complexidade I foi integrada por procedimentos de demanda imediata da
Atenção Básica. Para esse grupo de procedimentos, dimensionou-se um valor que
permitisse a garantia de sua universalização. Esse valor foi estabelecido como um per
capita a ser repassado na modalidade “fundo a fundo” e vinculado à qualificação das
regiões ou microrregiões que constituem pólos de referência de atendimento. Como se
constatou posteriormente, esse recurso nunca foi repassado, pois nesse período nenhuma
região ou microrregião pólo de referência foi qualificada.
IV.3) Metodologia da PPI
A metodologia da PPI 2000/2001 foi dividida em dois componentes estruturais:
ambulatorial e hospitalar.
O processo de desenvolvimento da programação ambulatorial revestiu-se de
aspectos específicos, distintos da programação hospitalar, no que tange à estrutura da
abertura programática e da organização dos grupos de programação, à composição dos
parâmetros de alocação e distribuição de recursos, e ao processo da programação
propriamente dito.
Visando a operacionalização da PPI como instrumento nacional, o Ministério da
Saúde desenvolveu e disponibilizou um software contendo os vários aspectos do processo
de programação, iniciando pela agenda de saúde e pelo pacto da atenção básica, e
incluindo a programação das ações de atenção básica, média e alta complexidade
ambulatorial, hospitalar e do tratamento fora do domicílio entre outros componentes.
A Programação Ambulatorial
Para a assistência ambulatorial, a PPI propôs uma abertura programática organizada
em três níveis de complexidade: atenção básica, assistência ambulatorial de média
complexidade e assistência ambulatorial de alta complexidade.
47
Essa divisão justificava-se pelas especificidades de cada um desses níveis no que
diz respeito ao modelo de atenção, à organização da rede, à distribuição de
responsabilidades, à dispersão/concentração de serviços, ao acesso da população e à
lógica de financiamento proposta.
A programação da Atenção Básica teve como objetivos a ampliação do acesso e da
resolutividade desse nível da atenção. A construção da proposta, desenvolvida pela
equipe técnica da Secretaria de Políticas de Saúde, teve como preocupação a elaboração
de uma programação que não se pautasse exclusivamente na série histórica da produção
de procedimentos individuais (uma das críticas mais comuns à metodologia de elaboração
da PPI), mas que buscasse incorporar as necessidades normativas apontadas pelas áreas
técnicas para a Atenção Básica, bem como as necessidades no âmbito da Média
Complexidade para reduzir a insuficiência e a má distribuição espacial desses serviços,
visando o atendimento das demandas apontadas pela atenção básica.
Desde sua elaboração inicial, existiu a preocupação em flexibilizar os parâmetros,
adequando-os ao perfil etário da população e à realidade epidemiológica do território
municipal. Assim, buscou-se elaborar uma proposta de parâmetros como subsídio à
programação da atenção básica, norteada pela lógica das necessidades de serviços para a
população.
Para a construção dessa proposta levou-se em consideração a cobertura e
concentrações ideais segundo normas técnicas do Ministério da Saúde, consensos de
especialistas, publicações de organismos internacionais, programações realizadas por
secretarias estaduais e municipais nos anos anteriores à PPI e estudos de série histórica
nacional de produção de procedimentos para os itens de urgência básica realizados no ano
2000.
Em 2002 esses critérios foram mantidos. O detalhamento da proposta permitiu
uma programação mais minuciosa dos serviços, destacando-se as prioridades em cada um
dos ciclos de vida e agravos principais, reservando-se uma parte das ações à demanda
espontânea.
A proposta evoluiu, inicialmente, para inclusão de parâmetros específicos de
cobertura por áreas programáticas, considerando que, para áreas como a de vacinação, era
48
necessário utilizar a população total, enquanto para outras áreas, a cobertura poderia
variar de acordo com a prioridade dos gestores.
O conceito de suficiência inscrito na NOAS 01/02 significava, no contexto da
Atenção Básica, agregar resolutividade às suas ações por meio da identificação de um
conjunto de responsabilidades e atividades a serem assumidas e desenvolvidas por todos
os municípios do país em áreas estratégicas como o controle da tuberculose, a eliminação
da hanseníase, o controle da hipertensão, o controle da diabetes mellitus, ações de saúde
da criança, saúde da mulher e saúde bucal.
Ao conjunto de atividades elencadas nas áreas consideradas estratégicas, que
conformavam também um conjunto de recursos financeiros do Piso de Atenção Básica
(PAB), foram agregadas o conjunto de ações relacionadas inicialmente na Média
Complexidade ambulatorial e seus recursos correspondentes, de acordo com o
pressuposto da ampliação de resolutividade, compondo o que se denominou o Piso da
Atenção Básica Ampliado (PAB-A).
A impossibilidade do município de assegurar a atenção básica ampliada à sua
população ensejaria um planejamento de investimentos para instalação de novos serviços
ou otimização dos existentes, visando a garantia da atenção à saúde da população,
conformando, entre outros aspectos, o Plano Diretor de Investimentos (PDI) sob
coordenação da Secretaria Estadual de Saúde(SES).
No processo de organização da programação municipal, foram apontadas as seguintes
atividades, que deveriam ser realizadas pelos gestores:
⇒ atualizar o cadastro das unidades básicas de saúde para subsidiar a avaliação da oferta
de serviços no município. O cadastro atualizado de todas as unidades e dos
profissionais permite avaliar a capacidade instalada calculando os parâmetros de
rendimento de profissionais, unidades e equipamentos;
⇒ levantar os dados populacionais do município, por faixa etária e sexo, para fins de
cálculo das coberturas assistenciais. Os dados populacionais por sexo e faixa etária
permitem calcular a cobertura das ações para cada ciclo de vida e para ações de
importância epidemiológica;
49
⇒ definir os parâmetros de cobertura para programação das ações e serviços de saúde
correspondentes aos diversos grupos e subgrupos de ações finalísticas da Atenção
Básica, levando em conta o pacto da atenção básica, acordado pelo município com a
SES, as ações e áreas estratégicas constantes na NOAS, e a sugestão de parâmetros
elaborada pela equipe técnica da SPS/MS.
Para o desenvolvimento da proposta foi elaborado um instrumento eletrônico
específico da área de Atenção Básica, cuja primeira versão foi difundida para os estados e
municípios a partir de maio de 2001, como resultado do esforço conjunto dos
Departamentos de Atenção Básica (DAB/SPS) e de Descentralização da Gestão da
Assistência (DDGA/SAS), para subsidiar estados e municípios na elaboração da PPI.
A Programação da Assistência Ambulatorial de Média
Complexidade
A Média Complexidade Ambulatorial é organizada a partir de ações e serviços cuja
complexidade envolve recursos humanos qualificados e a utilização de recursos
tecnológicos, de apoio diagnóstico e terapêutico, com graus diferenciados de economia de
escala, e que em geral, estão disponíveis na rede assistencial de município pólos.
Operacionalmente, a média complexidade ambulatorial pode ser identificada por
exclusão, uma vez que as ações básicas e de alta complexidade/alto custo são objetos de
políticas específicas do Ministério da Saúde.
Conforme definidos na tabela de procedimentos do Sistema de Informações
Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) e, por exclusão, conforme
definidos na Portaria SAS/MS n0 96/2000, os procedimentos de Média Complexidade
(MC) pertenciam aos seguintes grupos: Procedimentos Especializados Realizados por
Profissionais Médicos, Outros de Nível Superior e Nível Médio (grupo 07); Cirurgias
Ambulatoriais Especializadas (grupo 08); Procedimentos Traumato-Ortopédicos (grupo
09); Ações Especializadas em Odontologia (grupo 10); Patologia Clínica (grupo 11);
Anatomopatologia e Citopatologia (grupo 12); Radiodiagnóstico (grupo 13); Exames
Ultra-Sonográficos (grupo 14); Diagnose (grupo 17); Fisioterapia (grupo 18); Terapias
50
Especializadas (grupo 19); Próteses e Órteses (grupo 21); Anestesia (grupo 22); e
Hemoterapia (grupo 37).
Foram excluídos da Média Complexidade procedimentos dos grupos 07, 08, 10, 11,
e 17, que foram incorporados à Atenção Básica, buscando aumentar sua resolutividade e
seus valores de financiamento. A Média Complexidade, assim constituída, permanece
composta por procedimentos heterogêneos, de complexidade e de custo variados e cuja
oferta, muitas vezes, obedece a lógicas distintas e encontra-se bastante dispersa nos
diferentes municípios e estados brasileiros.
Para a estruturação da proposta de programação desse conjunto de ações e serviços
de saúde, seguiu-se um roteiro que abrangeu desde a avaliação da situação existente na
época, da forma de organização da média complexidade, passando pela redefinição do
conjunto de procedimentos que a comporiam, até a estruturação de um novo formato de
agregação dos procedimentos aí considerados, que originaram novos grupos e subgrupos
de procedimentos e que orientaram a elaboração da proposta de PPI da média
complexidade.
Buscava-se, assim, por meio de estudos exploratórios realizados a partir de um
banco de dados desenvolvido por técnicos da Coordenação de Programação Assistencial
do DDGA, de critérios estabelecidos por consenso de especialistas, acrescidos pela
análise de variáveis tais como a freqüência do procedimento e o número de municípios
que realizam o procedimento:
⇒ Definir um conjunto de procedimentos ambulatoriais de média complexidade que,
devido às suas características tecnológicas e assistenciais, pudesse ser ofertado nos
estados, idealmente, em todos os sistemas de saúde de abrangência microrregional ou
regional, conforme as características dos municípios que o compõem e a definição do
plano de regionalização estadual;
⇒ Propor agrupamentos para a totalidade dos procedimentos de média complexidade
ambulatorial que subsidiassem o diagnóstico da oferta de ações e serviços nos estados
com vistas à identificação de municípios-pólo e à elaboração de estratégias de
regionalização e hierarquização da assistência conduzidas pelas Secretarias de Estado
de Saúde - SES;
51
⇒ Permitir a programação física e financeira, associada a grupos de ações e serviços de
composição tecnológica distintos;
⇒ Facilitar a definição de fluxos intermunicipais, subsidiando o processo de
Programação Pactuada e Integrada – PPI nos estados e a organização da assistência
ambulatorial nesse nível de atenção.
Os objetivos, os conceitos e as definições foram orientados por dois pressupostos
fundamentais: a implementação da PPI e a qualificação dos municípios. O primeiro
consistiu na formulação de uma proposta que favorecesse a concretização da PPI como
instrumento de integração dos sistemas municipais de saúde, baseado na estruturação dos
compromissos intergestores, na explicitação das referências intermunicipais para
diferentes níveis de complexidade da rede estadual e na alocação de recursos financeiros
intermunicipais.
O segundo consistiu na redefinição das atribuições de cada participante, em uma
rede regionalizada, de acordo com os serviços disponíveis em seu território, sua
capacidade de oferta e com os compromissos firmados para atendimento das referências
intermunicipais. Esses pressupostos estão expressos na NOAS 01/02.
Partindo dessas premissas, buscou-se a organização da Média Complexidade de
forma a subsidiar o desenho de uma rede assistencial crescentemente resolutiva,
admitindo a incorporação tecnológica diferenciada e gradativa entre os serviços e os
diferentes municípios que compõem uma dada microrregião ou região nos estados. Para
tanto, os procedimentos da MC foram organizados em três grandes blocos ou elencos de
procedimentos, adotando-se três níveis de complexidade: nível I (EPM-1), nível II (EPM-
2) e nível III (EPM-3).
O primeiro bloco foi organizado tendo em vista os procedimentos do primeiro nível
de referência da MC (EPM-1), de abrangência municipal e/ou intermunicipal (módulo
assistencial ou microrregião), dependendo do porte populacional dos municípios e das
estratégias de regionalização adotadas em cada estado. Esses procedimentos foram
associados, principalmente, a um aumento da resolutividade e da qualidade das ações
estratégicas de atenção básica: controle de tuberculose; eliminação da hanseníase;
52
controle da hipertensão; controle da diabetes mellitus; ações de saúde bucal; ações de
saúde da criança; ações de saúde da mulher.
O segundo bloco foi organizado por um conjunto de procedimentos de média
complexidade, considerados de grande relevância e de menor complexidade e custo e
que, idealmente, devem ser comuns a todos os sistemas de abrangência microrregional
e/ou regional, compondo o segundo nível de referência intermunicipal da MC (EPM-2).
O terceiro bloco, composto pelos demais procedimentos de MC, são aqueles de
maior complexidade e custo, cuja oferta, em certos casos, só é possível em nível regional
e/ou estadual, constituindo, portanto, o terceiro nível de referência da MC (EPM-3). Os
agrupamentos originais da tabela, quando considerados coerentes com uma lógica
assistencial vinculada ao profissional e aos equipamentos necessários para realização dos
procedimentos foram mantidos.
Redefinidos o elenco de procedimentos da Média Complexidade Ambulatorial,
procedeu-se à definição das atribuições e do papel de cada município na rede
regionalizada. Essas proposições foram absorvidas na NOAS 01, mas contestadas no
período subseqüente, sendo redesenhadas em alguns dos seus aspectos na NOAS 01/02.
Para ser considerado município-pólo de referência para o primeiro nível de
complexidade, o município deveria demonstrar capacidade de oferta da totalidade das
ações e serviços de MC que compõem esse nível, com suficiência para a sua própria
população e para a população de outros municípios a ele adscrita. Nesse nível, só foram
admitidas referências em bloco do conjunto de procedimentos do EPM-1, para um único
município-pólo, visando assegurar a adscrição e vinculação de clientela.
Essa proposta de unicentrismo dos pólos de referência causou enormes
controvérsias entre municípios, estados e União, dificultando o processo de elaboração da
programação e permitindo a recuperação do caráter cartorial do processo, à medida que
criou distorções na programação, que somente a partir de análise mais acurada, foram
percebidas.
Outro aspecto importante foi o de que todos os municípios que comprovassem
capacidade de oferta suficiente para o conjunto de ações compreendidas no primeiro nível
de referência da MC deveriam ser habilitados em gestão plena do sistema (GPSM). Na
53
revisão da NOAS 01/01, essa definição foi modificada e passou a ser possível ao
município estar habilitado na condição de gestão de Atenção Básica Ampliada.
Com relação ao financiamento das ações e serviços do primeiro nível de
referência da Média Complexidade, foi previsto o aporte de um conjunto de recursos
federais per capita, repassados na modalidade ‘fundo a fundo’ para os municípios. De
acordo com as condições definidas pela NOAS 01/02, somente após a qualificação da
microrregião, o município sede do módulo assistencial ou pólo da microrregião, passaria
a receber, na modalidade de repasse “fundo a fundo”, o montante de recursos
correspondentes ao per capita nacional definido, multiplicado pela sua população adscrita
(população própria acrescida da população de referência de outros municípios).
As Secretarias Estaduais de Saúde foram alertadas sobre a necessidade de
organizar o processo de programação segundo as regras para qualificação das
microrregiões assistenciais constante no Plano de Regionalização, devendo:
⇒ adotar parâmetros assistenciais na programação dos recursos federais para custeio do
EPM-1 que, aplicados à população do seu estado, não excedesse o per capita nacional
definido pelo MS para custeio do EPM-1, uma vez que esses recursos, à medida em
que as microrregiões fossem qualificadas, passaram a ser transferidos diretamente aos
municípios sede habilitados em GPSM, independentemente da produção de serviços.
⇒ levantar a capacidade de oferta dos municípios em relação ao conjunto de ações e
serviços integrantes desse nível da atenção, utilizando como base os parâmetros
assistenciais definidos anteriormente;
⇒ definir inicialmente os municípios sede dos módulos assistenciais e pólos de
microregião.
Para ser considerado pólo no segundo e/ou terceiro nível de referência, o município
deveria comprovar capacidade de oferta de, no mínimo, um conjunto ou subgrupo de
procedimentos relacionados ao nível de referência, para a sua própria população e para a
população de outros municípios a ele adscrita.
No segundo e terceiro níveis de referência, foram admitidas referências
policêntricas, ou seja, para mais de um município-pólo em cada microrregião ou região
54
do estado, dependendo da disponibilidade da oferta, condições de acesso e acordos entre
gestores municipais.
Tanto os procedimentos que compõem o EPM-2, quanto aqueles referentes ao
EPM-3, foram agrupados organizando subgrupos de programação da MC, com os
seguintes objetivos: subsidiar o diagnóstico da oferta de ações e serviços nos estados com
vistas à identificação de municípios-pólo e à elaboração de estratégias de regionalização e
hierarquização da assistência conduzidas pelas Secretarias de Estado de Saúde; e facilitar
a definição de fluxos intermunicipais, subsidiando o processo de PPI nos estados e a
organização da assistência ambulatorial nesse nível de atenção .
É necessário frisar que a redefinição dos subgrupos de programação propostos
manteve coerência com os grupos da tabela SIA-SUS, podendo, à medida da necessidade,
serem reconvertidos, garantindo, assim, a continuidade da série histórica de produção de
procedimentos. Quanto à sua capacidade resolutiva, são similares no que concerne a
equipamentos, métodos, técnicas, complexidade, custos, qualificação e especialização dos
profissionais e finalidades de determinados grupos de ações diagnósticas e/ou
terapêuticas, constante na tabela do SIA-SUS.
A NOAS estabeleceu que a proposta de PPI para os EPM 2 e 3 utilizaram, como
ponto de partida para a programação e a pactuação das referências, um valor per capita
estadual, definido pela CIB.
Em relação às necessidades de encaminhamentos no processo de programação
deveriam ser elaborados e aplicados parâmetros médios de concentração dos sub-grupos
(ou procedimentos) pactuados e definidos em cada estado. A partir desses parâmetros, foi
estimada a parcela de ações e serviços a ser custeada com os recursos federais e aquela a
ser custeada com recursos próprios estaduais e municipais.
A programação e o referenciamento (por grupos, subgrupos ou procedimentos) dos
elencos de procedimentos (EPM-2 e EPM-3), deveriam ser estabelecidos no formato "em
cascata", ou seja, um fluxo contínuo partindo dos municípios de menor complexidade e
dirigido aos de maior complexidade.
A programação de referências deveria ser calculada considerando, no município-
pólo, as parcelas físicas e financeiras correspondentes ao atendimento da população dos
55
municípios de origem. Posteriormente, procedeu-se à pactuação de referências entre
gestores, com estabelecimento de fluxos de encaminhamento de pacientes para a
realização de procedimentos não disponíveis em seu município de residência. Esse pacto
consubstanciaria o ‘Termo de Compromisso de Garantia de Acesso’, assinado pelo gestor
do município-sede ou pólo e o gestor estadual
Proceder-se-ia, então, à transferência de recursos financeiros dos municípios carentes
de infra-estrutura para os municípios que dispunham dos equipamentos de saúde e tinham
se comprometido a receber os pacientes referenciados. Os limites financeiros dos
municípios-pólo deveriam refletir os compromissos assumidos para atendimento das
referências com explicitação dos recursos financeiros alocados para custeio das ações e
serviços de sua própria população em seu próprio território, separados da parcela que
correspondia ao atendimento da população referenciada por outros municípios.
A Programação da Assistência Ambulatorial de Alta
Complexidade
O Bloco de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo foi composto levando em
consideração critérios como alto custo individual de cada procedimento, o tempo de
tratamento e/ou restrição da oferta com pouca disponibilidade em algum estado, a baixa
cobertura populacional e a dificuldade de acesso.
Dessa maneira, compôs-se um bloco com características especiais, de grande
densidade tecnológica e/ou custo, que deveriam ser ofertadas em municípios-pólo de
regiões, ou pólos estaduais e, em determinadas regiões do país, devendo ter tratamento
diferenciado no processo de programação da sua oferta.
O momento inicial do processo de programação da assistência de alta complexidade
representou a oportunidade para a resolução de vários problemas - mensurando
necessidades, ofertas e demandas - e para a definição da situação futura mais próxima do
desejável, avaliando resultados e aprimorando práticas de promoção e prevenção.
O elenco de “Procedimentos ambulatoriais de alta complexidade” foi composto
pelos procedimentos destacados dos seguintes grupos: Patologia Clínica (Grupo 11);
Radiodiagnóstico (Grupo 13); Hemodinâmica (Grupo 26); Terapia Renal Substitutiva
56
(Grupo 27); Radioterapia (Grupo 28); Quimioterapia (Grupo 29); Transplantes (Grupo
30); Ressonância Magnética (Grupo 31); Medicina Nuclear (Grupo 32); Radiologia
Intervencionista (Grupo 33); Tomografia Computadorizada (Grupo 35).
A programação do bloco de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade
deveria ser precedida por estudos da distribuição regional, estadual ou macrorregional dos
serviços e de delimitação orçamentária clara no teto estadual para o seu custeio, elaborada
em conjunto entre a SES e os municípios, e pactuada na CIB. As diferenças de
concentração de serviços entre as regiões deveriam ser consideradas buscando-se, de
forma racionalizadora, a desconcentração geográfica de sua oferta, com vistas à maior
eqüidade e facilidade de acesso.
O processo de programação e de definição das metas referenciadas foi
estabelecido sob uma lógica contrária à da “cascata”, utilizada na assistência de média
complexidade, isto é, as metas físicas de alta complexidade seriam definidas para cada
região do Estado e/ou macro-região, alocando os recursos no teto do município-pólo
regional, definindo, a posteriores, a sua área de abrangência.
Esse padrão de alocação justificava-se pela ineficiência alocativa do modelo "em
cascata" para garantir o funcionamento adequado de serviços de maior custo. A tendência
observada era a de que os municípios nem sempre transferem os recursos correspondentes
aos fluxos de referência de pacientes aos municípios-referência para assistência de alta
complexidade. Dessa forma, os municípios-pólo que recebiam as referências tendiam a
ficar sobrecarregados, sem a contrapartida financeira adequada.
Da mesma forma que para os outros níveis de complexidade, o processo de
programação da alta complexidade ambulatorial deveria ser objeto de revisão periódica,
incorporando as mudanças da capacidade instalada dos municípios, com a eventual
necessidade de ajustes nos fluxos de referências intermunicipais.
IV.4) A PPI e a questão dos parâmetros
O processo de construção de parâmetros assistenciais para os sistemas estaduais de
saúde pelas SES para a sua utilização na PPI resulta da incorporação de uma série de
subsídios e ferramentas, com lógicas e direcionalidades distintas. O produto final, qual
57
seja a definição de um parâmetro para um item qualquer da abertura programática
adotada, significa o fruto de um processo de elaboração técnica e de negociação entre os
gestores, e pela sua implicação sobre o funcionamento do sistema e seu desenvolvimento.
Portanto, os parâmetros incorporam, de maneira complexa, lógicas e
intencionalidades diversas, dependentes do percurso metodológico adotado, no qual
prevaleceram ou conviveram simultaneamente proposições obtidas a partir de:
Estimativas e aproximações às necessidades de saúde indicadas pelo estudos
epidemiológicos;
Padrões e normas técnicas oriundas das ações programáticas, cujas tecnologias
adotadas mostraram-se bastante estruturadas pela larga experiência histórica;
Utilização de recomendações de níveis de oferta tomados de sistemas de saúde de
outros países;
Orientações de controle da oferta de serviços para coibir situações de sobre-oferta ou
mesmo de supostas fraudes;
Expectativas de crescimento ou de estabilização de oferta de serviços baseadas em
análises das séries históricas e definidas por pressão de demanda ou por juízo
abalizado de expertos;
Limitações de financiamento, resultando no ajuste das proposições anteriores ao
orçamento disponível.
Um Pouco de História
Em cada configuração histórica do sistema de saúde, os parâmetros assistenciais
foram pensados, e cumpriram, uma função distinta. Na história mais recente, cujo marco
mais remoto foi a edição da Portaria MPAS n° 3046, de 20 de julho de 1982, a sua
concepção e utilização trilharam caminhos bastante diversos, chegando ao momento
presente com uma face também múltipla e complexa.
A Portaria MPAS n° 3046, que estabeleceu um rol de parâmetros assistenciais
para a programação das ações dos serviços assistenciais de saúde, surgiu no bojo de
estratégias racionalizadoras do CONASP e da diretriz da contenção de gastos por parte do
INAMPS, resultando na restrição da oferta de serviços de saúde para a clientela
58
previdenciária. Os parâmetros assumiam então o papel de um dispositivo de
uniformização e restrição da oferta e, principalmente, dos gastos com a estrutura do
INAMPS. Por se tratar, à época, de uma rede de serviços majoritariamente privados,
constituíram um instrumento de regulação da expansão contínua da oferta e da
acumulação privada no setor.
Os instrumentos das POI (Programação e Orçamentação Integrada) que foram
elaborados e aplicados no período das Ações Integradas de Saúde (AIS) incorporam
versões transformadas da matriz original da PT 3046, já nessa época bastante criticada
pelos técnicos envolvidos naqueles processos de programação.
A incorporação e a grande expansão de serviços públicos municipais durante os
anos de desenvolvimento das AIS não impediram a manutenção dos mesmos parâmetros
da PT 3046 para o dimensionamento da oferta.
Os SUDS não trouxeram mudanças muito profundas nesse quadro, pois não
elaboraram parâmetros próprios, deixando aos estados a utilização das normas da PT
3046 que, na ausência de alternativa, continuou sendo a única referência.
Com o SUS, inaugura-se uma situação mais complexa e fragmentada. Na ausência
de uma definição central da direção superior do MS e do INAMPS, os estados
elaboraram parâmetros diferenciados, segundo as necessidades das políticas estaduais,
sem uma padronização nacional.
Muitos estados, inclusive, abdicaram totalmente de qualquer esforço
“parametrizante”, visto as críticas à “programação paramétrica” emanadas de atores mais
convencidos do potencial transformador e organizador do planejamento estratégico.
Nessa fase crítica do “planejamento normativo”, os parâmetros caem em descrédito e são
execrados na arena setorial, como um viés obsoleto do período autoritário, próprio da
tecnocracia “inampsiana”.
É bem verdade que feitas as dinâmicas de análise situacional e o desenho das
estratégias de intervenção, lançava-se mão dos referenciais normativos para o
dimensionamento dos serviços.
Diante do baixo desenvolvimento do conhecimento em programação nesse
período, restava a consulta à criticada PT. 3046. A utilização das mecanismos normativos
59
até então disponíveis, contrapunha-se ao efervescente momento político marcado pela
rápida descentralização do sistema, com um verniz participativo, justificando a utilização
marginal e acessória daquelas propostas desenvolvidas em um passado ainda não tão
remoto. A incorporação de movimentos de negociação dos fluxos de referência e contra-
referência abrandaria a dureza e a inflexibilidade das mesmas, ocultando aquela
dificuldade conceitual localizada, assumindo a aplicação de parâmetros da PT. 3046
como uma única alternativa.
A partir da NOB 96, com a oficialização dos tetos orçamentários fixos para os
estados, rompendo com a cobertura ilimitada das faturas das AIH, em que os parâmetros
se convertem num mecanismo de alocação de recursos entre os municípios eficiente e
cuja definição é menos conflituosa. Esses passam a ser elaborados através da velha
fórmula da “conta de chegada”, ou seja, o limite orçamentário é definido, obrigando os
estados a distribuir os recursos com base em blocos de valores obtidos com a ajuda de
parâmetros, cuja totalização resultaria no teto orçamentário global do estado.
Uma proposta alternativa
Em 2001, a equipe do DDGA precisou construir um instrumento que permitisse a
indução e a formalização dos pactos intergestores. O resultado de um difícil processo de
discussão, foi a proposta de utilizar a série histórica da oferta de serviços e de referenciais
que indicassem uma diretriz de progressiva equalização da oferta entre as regiões e
estados. Isso poderia ser buscado estabelecendo as “bandas analíticas”, ou seja, intervalos
de variação “aceitável” da oferta de serviços em torno das médias nacionais por grupo de
procedimento, numa lógica similar à adotada na gestão macro-econômica.
Essa estratégia possibilitaria, em primeiro lugar, induzir a restrição das ofertas
excessivas e a sinalização de possível crescimento para as situações de demanda
reprimida. Em segundo, conferiria a necessária liberdade para os estados fixarem
parâmetros que refletissem prioridades regionais, ao mesmo tempo que permitiria compor
um perfil de oferta possível nos limites estabelecidos pelo teto estadual.
A metodologia para o definição da amplitude da banda se baseou na simulação do
impacto de diversas medidas de dispersão das concentrações de oferta de serviços, do
60
conjunto dos estados, selecionado-se inteiros ou frações de desvios (desvios padrões, por
exemplo), que não necessáriamente teriam que ser idênticas para todos os grupos.
As Bandas Analíticas
As “bandas analíticas” são faixas ou intervalos de concentração de serviços,
expressos em valores de procedimentos per capita, que incorporam a variabilidade das
ofertas de serviços per capita nos diversos estados.
Para cada item da abertura programática, o instrumento simula uma faixa de
variação das concentrações “per capita”, com limites superiores e inferiores,
determinados por margens de variabilidade definidas, tomadas em desvios padrões em
torno da média das concentrações per capita da oferta de serviços dos estados.
Representa, portanto, um instrumento analítico adequado à quantificação da
situação da oferta de serviços de um determinado estado em relação aos demais.
Possibilita, também, uma avaliação rápida das propostas de parâmetros geradas nos
estados, sofisticando minimamente estas análises.
A ferramenta permite, inclusive, a extensão de sua lógica em análises internas aos
estados, medindo a variabilidade das ofertas dos seus municípios e regiões, auxiliando as
definições de normas coerentes com os processos de regionalização em curso na maioria
dos sistemas estaduais e facilitando a implementação de diretrizes de equidade inter e
intra regionais.
As “bandas” foram obtidas a partir de cálculos elaborados sobre as séries
históricas da produção ambulatorial dos estados seguindo o seguinte percurso:
⇒ Reagrupamento dos procedimentos da tabela atual do SIA-SUS, numa lógica coerente
com o processo de regionalização (agregação de procedimentos por nível de
complexidade tecnológica e por profissional nuclear necessário à realização da
atividade);
⇒ Levantamento da produção ambulatorial dos estados (“freqüência apresentada”) na
abertura programática, resultante do reagrupamento dos procedimentos, tendo como
base o período de janeiro a junho de 2000;
61
⇒ Levantamento dos valores financeiros (“valor apresentado”) da produção ambulatorial
dos estados, na abertura programática, resultante do reagrupamento dos
procedimentos, tendo como base o período de janeiro a junho de 2000;
⇒ Os dados anteriores foram obtidos a partir da construção de um arquivo “cnv”
(caracteres separados por vírgula) contendo o novo reagrupamento de procedimentos
para a extração dos dados com o software Tabwin, do DATASUS;
⇒ Cálculo dos valores médios para cada subgrupo (divisão dos valores financeiros dos
subgrupos pela sua freqüência)
⇒ Cálculos das concentrações “per capita” para cada subgrupo para cada estado;
⇒ Agrupamento dos subgrupos obtidos pelo novo reagrupamento nos grupos atuais da
Tabela SIA-SUS;
⇒ Cálculo das concentrações “per capita” máximas e mínimas para cada subgrupo;
⇒ Cálculo das médias das concentrações “per capita” para cada subgrupo;
⇒ Cálculo dos desvios padrão para cada subgrupo (medida da variabilidade);
⇒ Cálculo dos limites inferiores e superiores das bandas a partir da multiplicação de um
determinado número de desvios padrão (a definir em campo próprio), subtraindo-se o
produto resultante das médias;
⇒ Cálculo do limite superior das bandas a partir da multiplicação de um determinado
número de desvios padrão (a definir em campo próprio), somando-se do produto
resultante às médias. O número de desvios padrão utilizados para o cálculo do limite
superior pode ser diferente daquele utilizado para cálculo do limite inferior
(permitindo análises e proposições mais realistas do ponto de vista de cobertura
orçamentária);
⇒ Ajustes no cálculo dos limites superiores e inferiores foram necessários para se evitar
valores negativos ou muito próximos de zero nas bandas inferiores (principalmente em
casos onde as médias apresentaram valores muito baixos) ou acima da concentração
máxima da série dos estados.
Essa proposta foi desenvolvida, testada e introduzida, no formato de um “simulador
de construção de parâmetros” no instrumento eletrônico SISPPI.
62
IV.5) A Programação da Assistência Hospitalar de Média e Alta
Complexidade
No âmbito do SUS, as condições apresentadas pela área hospitalar são mais
favoráveis ao processo de programação assistencial que a área ambulatorial. Isto é devido
à existência do sistema de informação de informação hospitalar (SIH/SUS), implantado
pelo INAMPS, a partir de 1º de julho de 1990, em âmbito nacional, tendo como base o
Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), e como seu
instrumento a AIH (Autorização de Internação Hospitalar), em toda rede hospitalar
Própria, Federal, Estadual, Municipal, Filantrópica e Privada Lucrativa, regulamentada
pela RS INAMPS n.º 227 de 27 de julho de 1992.
A PT MS/SNAS n.º 16, de 8 de janeiro de 1991, implantou no SIH/SUS a tabela
única de Remuneração para Assistência à Saúde em nível hospitalar. O acervo de
informações e valores do SAMHPS passou a compor a base do SIH/SUS. O sistema de
informação hospitalar permite a identificação do usuário do SUS e, em conseqüência, a
localidade de onde é originado o paciente.
Essas condições contribuem para a definição dos fluxos de atendimentos dos
usuários, por município, região e estado permitindo inclusive uma definição mais
aproximada do que se apresentou como demanda/necessidade de assistência na área,
tendo como base, séries históricas de produção de anos anteriores. Em decorrência dessas
características a programação da assistência hospitalar assumiu um formato diferenciado
da área ambulatorial.
Como item fundamental da programação hospitalar, a definição do perfil de oferta
dos serviços hospitalares demanda um esforço analítico sobre as condições de saúde
existentes, a fixação de prioridades assistenciais e a avaliação e escolha das tecnologias
adequadas ao enfrentamento dos problemas de saúde eleitos como prioritários.
Embora as mudanças da oferta e da organização hospitalar necessárias à
implementação desse enfoque, defrontam-se com estruturas já estabelecidas que atendem
a interesses variados, o seu planejamento precisa ser envidado, constituindo-se em
importante instrumento de mudanças no modelo atual. A programação hospitalar se
63
fundamenta na necessidade da população, capacidade instalada , complexidade
tecnológica e limite financeiro.
Para a organização do processo de programação hospitalar, foram apresentadas por
parte do gestor federal em 1994, definições gerais como guia para estados e municípios
no desenvolvimento do processo de programação:
⇒ O quantitativo de AIH a ser utilizado pelo município deveria ser proporcional à sua
população, respeitado o perfil epidemiológico, a complexidade da rede e as
referências negociadas entre os municípios. O parâmetro de cobertura proposto foi
o de 8% da população total do município;
⇒ A Unidade Hospitalar não deveria constituir-se e/ou organizar-se como porta de
entrada do sistema, devendo SES e Secretarias Municipais de Saúde organizar os
fluxos do atendimento, e garantir seu acompanhamento por meio de centrais de
regulação compostas pelos módulos que se fizessem necessários como central de
internações ou de exames especializados – em estreita articulação com as equipes
de avaliação e controle, definidos os protocolos de indicação, instrumentos e
mecanismos de referência;
⇒ A partir do princípio da hierarquização da assistência, a atenção hospitalar com
seus diversos graus de complexidade, deveria se conformar em um segmento de
ponta. Para tanto, o sistema de referência deveria ter como característica principal,
o fluxo de clientela encaminhado dos níveis de menor complexidade para os
demais, exceto em casos especiais de emergência, partos e outros. Naturalmente,
dever-se-ia levar em conta alguns aspectos como: fluxos tendenciais de
deslocamento da população, dimensionamento da demanda a ser encaminhada,
possibilidade de mudança dessa situação por meio de investimentos imediatos ou
dentro de um cronograma, critérios de prioridade, adesão de entidades envolvidas
nesse sistema, dados epidemiológicos e outros recursos disponíveis;
⇒ O processo de gestão da assistência hospitalar deveria avançar na sua consolidação,
tendo como gestor único o município, em cumprimento ao princípio de comando
único sobre os prestadores, garantindo assim condições para que esse assumisse,
definitivamente, sua função de regulação do sistema de saúde em seu território. No
64
entanto, visando assegurar ao secretário municipal a gestão das unidades instaladas
em seu território e, ao mesmo tempo, assegurar ao gestor estadual um novo
patamar na forma de relacionamento entre entes públicos, o financiamento dos
serviços prestados ao SUS pelos hospitais estaduais, passaria ser feito por meio de
Contratos de Metas, que com a publicação da NOAS 01/01 passou a ser
denominado, “Termo de compromisso entre Entes Públicos”, no qual seriam
definidas metas assistenciais e recursos correspondentes para o seu alcance,
superando o pagamento por produção de serviços.
Para tanto, as Secretarias de Saúde dos municípios em GPSM definiriam
o papel de cada hospital no sistema microrregional, pactuando com a SES o Plano
Operativo de cada hospital que deveria conter as metas físicas e financeiras, discriminando
os serviços relativos à população do próprio município e à população residente em outros
municípios. O pagamento dos serviços seria realizado pela transferência mensal de um
duodécimo do orçamento anual, definido no Contrato de Metas, considerando o
acompanhamento e avaliação do cumprimento das metas anuais pactuadas. Esse
pagamento seria efetivado diretamente do Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saúde e
deduzido do teto do município, de acordo com a procedência do usuário;
⇒ Existindo a necessidade de complementação da programação com serviços a serem
contratados ou conveniados, os hospitais filantrópicos sem fins lucrativos que se
dispusessem a integrar a rede do SUS seriam absorvidos de forma preferencial e,
na sua inexistência, ou capacidade insuficiente para responder a demanda, os
hospitais privados, de acordo com os preceitos da Lei Orgânica da Saúde;
⇒ Consultas nos ambulatórios dos hospitais sem fins lucrativos poderiam ser
programadas no caso de atendimento de urgência/emergência e de consultas
especializadas, quando não fosse recomendável a organização dessas ações fora
do hospital. Isso se aplicava, em especial, em municípios com menos de 20.000
habitantes que contavam com um hospital local que concentrava toda a oferta de
equipamentos e profissionais necessários, e sob as diretrizes norteadoras da
Programação Ambulatorial. Da mesma forma, poderiam e deveriam ser
65
programados Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico para pacientes
externos, isto é, não internados e com autorização do gestor;
⇒ Considerando o pouco acúmulo de experiências em programação assistencial, por
parte da maioria dos estados e municípios brasileiros, a equipe da Coordenação de
Programação Assistencial do DDGA elaborou uma proposta de abertura
programática com um nível mínimo de desagregação, pactuada entre os gestores
estaduais e municipais.
Outro critério a ser considerado é o diferencial dos valores médios dos grupos de
procedimentos que constituíram a abertura programática proposta a saber:
⇒ Clinica Médica;
⇒ Clinica Pediátrica;
⇒ Clinica Obstétrica;
⇒ Clinica Cirúrgica;
⇒ Psiquiatria; e
⇒ Clinica de Alta Complexidade.
Esse procedimento justifica-se principalmente nos estados onde a
negociação de transferência de metas ou de referências tem sido marcada por conflitos
resultantes da utilização de valores médios municipais agregados, não respeitando as
diferenças de complexidade hospitalar entre os municípios-pólo. A programação de
procedimentos hospitalares de alta complexidade/custo só poderia ser feita em
municípios com unidades hospitalares previamente habilitadas nos Sistemas de Alta
Complexidade – SIPAC. Sua oferta deveria ser organizada em municípios pólos regionais
ou estaduais, fazendo parte de uma rede de referência e contra referência regional ou
estadual e, em alguns casos, macroregional, a ser definida em cada estado. O critério a ser
considerado era a economia de escala, tendo como base a disponibilidade de recursos
humanos especializados, materiais e institucionais dos municípios de uma mesma região
para que fosse garantido:
⇒ atenção resolutiva a custos compatíveis;
⇒ capacidade de articulação funcional intermunicipal e entre municípios e estado;
66
⇒ nível de oferta de recursos públicos que justifiquem e garantam continuidade de
investimentos nos serviços;
⇒ considerar os deslocamentos já verificados da população na busca de serviços;
⇒ acessibilidade geográfica considerando as vias de acesso, a contiguidade territorial
e
a distância e barreiras geográficas dentro dessas regiões.
A metodologia proposta apresentava um conjunto de procedimentos a ser
executado pelos gestores estadual e municipal. Assim, propôs-se que a SES e os gestores
municipais deveriam desenvolver estudos da distribuição espacial da oferta de serviços e
da produção para cada região do estado, analisando os diferenciais existentes, tendo em
vista os grupos propostos pela abertura programática. Essas atividades pressupunham a
existência de um Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde atualizado, de
cadastros hospitalares para a identificação da capacidade instalada e a análise da
capacidade potencial de cada estabelecimento.
A partir dessa análise e considerando informações existentes quanto a pressões de
demanda, proceder-se-ia à definição de parâmetros de cobertura (percentagem da
população geral a ser internada no ano) para cada grupo de especialidade. Esses
parâmetros deveriam ser aplicados às populações dos municípios e as metas resultantes
alocadas no próprio município ou referenciadas para municípios-pólo microrregionais,
regionais ou macrorregionais, pactuados entre os municípios. Os procedimentos das
clínicas básicas seriam preferencialmente alocados de forma a mais desconcentrada
possível, com vistas a facilitar o amplo acesso de todos os habitantes da região a esses
serviços.
As definições da política estadual de saúde deveriam refletir os quantitativos de
cobertura para cada especialidade, redundando em propostas de estabilização, redução ou
elevação dos níveis de oferta de determinados serviços. Assim, a cobertura de internações
psiquiátricas por exemplo, poderia ser reduzida em coerência com as diretrizes de
desospitalização da assistência à saúde mental, realocando-se os recursos obtidos em
67
outras especialidades hospitalares ou mesmo, em unidades ambulatoriais especializadas
nesse tipo de atenção.
De forma oposta, recursos destinados à cobertura de internações em clínica
médica e pediatria, que tendem a apresentar redução de demanda como resultado das
estratégias de reorganização da Atenção Básica, poderiam suprir estrangulamentos no
financiamento de cirurgias eletivas, UTI neonatais e outros serviços com demanda
reprimida identificada.
O contínuo acompanhamento do desempenho das unidades hospitalares deveria
ser realizado em estreita articulação com as áreas de Controle e Avaliação por meio do
monitoramento da execução das metas pactuadas.
A conversão de recursos destinados à assistência hospitalar para a atenção
ambulatorial poderia ser realizada, na medida em que a reorganização da atenção básica
produzisse resultados, em especial com a estratégia de implantação das equipes de Saúde
da Família e dos Agentes Comunitários de Saúde ou similares, essas sim, a verdadeira
porta de entrada do sistema assistencial e que tem demonstrado eficácia na redução da
demanda por internações nos sistemas municipais onde foram implantados adequadamente
e em escala suficiente.
A organização da PPI de estados e municípios
A equipe da Coordenação da Programação Assistencial acompanhou o processo
de PPI em todos os estados e municípios da federação e para homogeneizar o processo,
dada a diversidade de situações existentes nas macroregiões do país, em termos de
capacidade institucional e de acúmulo de experiências em planejamento e programação
assistencial , elaborou uma proposta de organização das atividades relativas a elaboração
da PPI.
A remissão a essa proposta tem o único sentido de sistematizar uma visão de
conjunto desse processo extremamente complexo, que foi e continua sendo a elaboração
da PPI,desenvolvido pelas esferas de gestão do SUS
68
Como componente fundamental do processo mais geral de planejamento do
sistema, a PPI deveria guardar estreita coerência com os seus instrumentos de
planejamento como:
⇒ a discussão e elaboração do Plano Estadual e Municipal de Saúde;
⇒ a definição das Agendas de Saúde Nacional, Estadual e Municipal;
⇒ a definição das prioridades loco-regionais e a definição do Quadro de Metas
Municipal e Estadual que orientaria todas as decisões relacionadas à assistência a
saúde e, em decorrência, as definições da PPI;
⇒ a elaboração do Plano Diretor de Regionalização – PDR, que conformaria as
redes funcionais regionalizadas de assistência a saúde.
A montagem do processo de programação seguiria um determinado roteiro que
abrangeria a discussão e as deliberações gerais para o estado, a elaboração da PPI
municipal/intermunicipal e, posteriormente, a consolidação das PPI no nível do estado,
sua discussão e deliberação na CIB, a aprovação no Conselho Estadual de Saúde (CES) e
o envio ao gestor federal para discussão e aprovação na CIT.
Assim, o roteiro cumpriria três etapas distintas, mas concomitantes e
interdependentes, envolvendo a CIB, o CES, a SES e as SMS, definindo as atribuições de
cada esfera de gestão, e dos fóruns intergestores e de controle social no decorrer do
processo. O roteiro estabelecido em consenso na CIT, está apresentado no anexo I.
IV.6) O instrumento eletrônico da Programação Pactuada e
integrada - SISPPI
Era uma vez ...
69
A equipe da Coordenação de Programação Assistencial, a partir de discussões
acerca do estudo sobre o processo de implantação do SUS nos estados e das condições
institucionais existentes no âmbito das equipes das Secretarias Estaduais de Saúde,
elaborado pelo DDGA, decidiu pelo desenvolvimento de um instrumento eletrônico da
PPI.
A situação existente na maioria dos estados, dada a sua precariedade, de certa forma
inviabilizava a implantação da PPI, em todo o território nacional. A necessidade de
acessar bancos de dados do SIA/SIH-SUS atualizados para a realização de estudos sobre
séries históricas de produção; a necessidade de realizar estudos sobre os parâmetros de
cobertura adequados a realidade regional e local, a serem elaborados e utilizados na
programação; os cálculos dos impactos financeiros, a partir da aplicação dos parâmetros
de cobertura; todo esse trabalho exigia a existência de uma equipe de técnicos com
experiência em programação, que não existia na maioria dos estados. Daí a decisão de
desenvolver um instrumento eletrônico que contribuísse para que a PPI fosse implantada
em todos os estados e municípios do país, introduzindo um tipo de linguagem que
comum às programações de estados e municípios permitindo análises, avaliações e
comparações entre as PPI. O próprio raciocínio lógico do instrumento eletrônico, em
todas as fases do processo de programação, facilitaria sua absorção pelas equipes dos
estados e municípios, hipótese comprovada no decorrer das atividades de capacitação
técnica realizadas durante o processo de implantação da PPI.
A equipe da Coordenação de Programação do DDGA era composta por técnicos de
formação acadêmica e experiência técnica em serviço muito diversificada e as condições
oferecidas pela Secretaria de Assistência à Saúde (SAS/MS) não eram adequadas a
consecução da tarefa de construção do instrumento eletrônico. Assim, optou-se por uma
metodologia participativa de desenvolvimento de software. Foram realizados encontros
macro-regionais com as equipes de planejamento das SES, foi apresentado para os
representantes da câmara técnica de planejamento do CONASS e CONASEM a proposta
de desenvolvimento do software e o próprio processo de construção exigiu a participação
dos técnicos dos estados, a medida que a PPI era implantada, concomitante ao
desenvolvimento das várias versões do instrumento eletrônico. Dessa forma foi
70
desencadeado um processo profícuo de discussão nacional, mas ao mesmo tempo,
angustiante, devido ao teor e à e quantidade de críticas apresentadas a equipe do DDGA
pelos técnicos dos estados que estavam implantando o software, embora, na maioria das
vezes, fosse de grande valia. Pode-se afirmar que o instrumento eletrônico batizado pelo
nome de SISPPI (mais um SIS do MS”, diziam as vozes discordantes) foi desenvolvido
por diversas mãos, com a participação intensa de toda a área de programação do SUS
nacional.
O instrumento eletrônico SISPPI
O software SISPPI foi concebido como um instrumento de apoio ao processo de
reorganização da assistência preconizado pela NOAS-SUS 01/01 (Portaria MS/GM nº 95,
de 26 de janeiro de 2001). Assim incorpora a lógica de construção estabelecida, tendo em
vista a Agenda Nacional de Saúde, sua tradução para as situações específicas dos estados
e municípios, o Pacto da Atenção Básica, a proposta de Regionalização e as propostas de
alocação dos recursos para a assistência definida em cada estado. Para cada um desses
macro processos foi desenvolvido um módulo sistêmico permitindo o trânsito de
informação entre eles. A esse conjunto de macro processos foi incorporado um simulador
de parâmetros que possibilita aos gestores estaduais definirem para o seu território o rol
de parâmetros assistenciais para a Programação Pactuada e Integrada, e um módulo
específico para a programação, envolvendo as áreas de Atenção Básica, a Média e Alta
complexidade ambulatorial e hospitalar e seus componentes, a composição dos tetos
municipais e a consolidação de todo o processo na forma de relatórios de saída.
O software traduz as macrodefinições estabelecidas em conjunto com os gestores
municipais tendo o gestor estadual como coordenador de todo o processo. Assim, os
módulos denominados Agenda de Saúde, Pacto da Atenção Básica, a Regionalização, a
Macroalocação dos Recursos da Assistência e o Simulador de Parâmetros são de
utilização restrita cujo preenchimento é de responsabilidade do gestor estadual.
Os módulos de Programação, Composição dos tetos e alguns componentes do
módulo Consolidação são de utilização restrita cujo preenchimento é de responsabilidade
dos gestores municipais.
71
Todas as definições resultaram de discussões e decisões pactuadas entre os gestores
estaduais e municipais, nos fóruns intergestores específicos. Era facultado aos gestores
estaduais e municipais a utilização, ou não, do instrumento eletrônico, sendo
disponibilizado ao publico o código fonte do software, possibilitando a quem interessasse
realizar as adequações que se fizessem necessárias.
O instrumento eletrônico continha entre outros, os produtos/relatórios previstos na
Portaria GM nº 483, de 6 de abril de 2001, que regulamentou o processo da PPI.
Dada a complexidade da linguagem da informática optou-se aqui por uma
descrição sucinta do Instrumento eletrônico, com o objetivo do registro do processo.
O SISPPI foi elaborado utilizando a ferramenta de desenvolvimento Visual Basic,
geradora de relatórios Crystal Report e que utiliza o banco de dados Acess. Foi
desenvolvido em estrutura modular em duas versões: a versão estadual e a versão
municipal.
O SISPPI estadual era composto pelos seguintes módulos com suas respectivas
funções:
Agenda de saúde – com a função de permitir que estados e municípios, a partir
dos eixos, objetivos e indicadores apresentados na Agenda Nacional, construíssem sua
Agenda Estadual e Municipal, definindo assim, as prioridades a serem consideradas em
todo o processo de programação.
O módulo do Pacto da Atenção Básica permitia o registro dos indicadores e metas
da Atenção Básica, objeto de pactuação com o Ministério da Saúde tanto do estado como
dos municípios.
O módulo de Regionalização possibilitava o registro do Plano Diretor de
Regionalização em todos os seus âmbitos: regiões, microregiões, módulos assistenciais e
municípios classificados de acordo com sua condição de gestão. Essas informações,
posteriormente, seriam utilizadas na programação municipal do processo de definição dos
fluxos de referência e contra referência das redes funcionais regionalizadas.
O módulo de macroaloção permitia a alocação dos recursos da média e alta
complexidade ambulatorial e hospitalar de forma que os limites financeiros estivessem
compatíveis com os recursos disponíveis para os estados. A partir desses valores
72
macroalocados eram definidos os parâmetros de cobertura por área assistencial e a
distribuição pelo conjunto de municípios, tendo em vista os dados populacionais, as
capacidades técnicas e tecnológicas alocadas em cada território, e a série histórica de
produção do ano anterior. Como na discussão da composição dos recursos financeiros
para a programação assistencial o CONASS não concordou com a proposta de ‘aberturas’
orçamentárias foi pactuada a inclusão nesse módulo de um campo para que os estados e
municípios registrassem a informação sobre os recursos a serem alocados na área
assistencial. O roteiro de questões a serem respondidas por estados e municípios está
apresentado no Anexo II.
O módulo Simulador de Parâmetros permitia o cálculo dos parâmetros estaduais e
a simulação do seu impacto financeiro, compatibilizando-os com os limites financeiros
disponíveis para os estados. Esse cálculo era elaborado a partir das informações
apresentadas nas bandas analíticas, nas quais era possível analisar cada grupo ou
subgrupo de procedimentos entre si e situá-los em relação à situação dos estados
brasileiros e da média nacional e pela série histórica de produção do ano anterior.
O SISPPI municipal era composto pelos seguintes módulos:
Programação da Atenção Básica, cujo objetivo era registrar a programação das
metas físicas das áreas de atividades componentes da assistência básica, isto é, Saúde da
Criança, Saúde da Mulher, Saúde do Adolescente, Saúde do Adulto, Saúde do Idoso,
Saúde Mental, Saúde Bucal, Imunização, Tuberculose, Hanseníase, DST, e Demanda
espontânea. Para o desenvolvimento da programação de todas as áreas de atividades eram
utilizadas as funções “Entrada de Parâmetros” e “Consolidado do Município” e para as
áreas Saúde da Mulher e Saúde do Adulto era também utilizada a função “Demandas de
Exames M1”.
Para todas as áreas, excetuando-se Imunização, o gestor municipal poderia definir
o percentual de cobertura da população de acordo com seu planejamento local. No caso
da área de Imunização, o cálculo era sempre realizado considerando a cobertura de 100%
da população alvo. Os campos relativos aos outros dados relevantes podiam ser
modificados de acordo com a realidade local. Entretanto, estavam incluídos dados
73
sugestivos de médias nacionais ou outras recomendações a partir de bibliografia
específica.
Os campos que compunham os quadros de cada área de atividade apresentavam
parâmetros de concentrações para cada atividade (por exemplo: consultas médicas, visitas
domiciliar etc.) e eram preenchidos automaticamente, após a entrada dos dados relativos a
população e outros relevantes. Entretanto, caso o município quisesse alterar as
concentrações, essa modificação poderia ser feita para cada uma das atividades listadas
no quadro Parâmetro Municipal. Caso o município utilizasse o parâmetro sugerido, o
próprio programa calculava o total das atividades.
O quadro Demandas de Exames apresentava, para cada área de atividade, o
resultado do cálculo do conjunto de exames de apoio diagnóstico a ser programado pela
área de média complexidade ambulatorial, como suporte de resolutividade à atenção
básica. O quadro Totalização apresentava o resumo da programação das áreas de
atividades, podendo se verificar o número de consultas básica previstas pela programação
e sua concentração para o município, o que deveria estar coerente com a meta do Pacto da
Atenção Básica. Esse conjunto de atividades era desagregado pelas equipes do PSF
existentes, o que facilitava para o gestor municipal distribuir essas atividades pelo
conjunto existente de unidades de atenção básica no território municipal.
O módulo de programação da média complexidade ambulatorial objetivava o
registro da programação das metas físicas e financeiras dos subgrupos definidos pela
NOAS 01/02, média complexidade I – MC1, média complexidade II – MC2 e média
complexidade III – MC3, elaborados baseados nos parâmetros de cobertura, definidos
pela CIB.
Esse módulo permitia também a programação das metas a serem referenciadas
para outros municípios, registrando o destino e o total das metas físicas e financeiras
encaminhadas.
De acordo com o nível de complexidade, as possibilidades de referência eram
diferenciadas. Na média Complexidade I – MCI as referências eram feitas “em bloco”,
isto é, a totalidade dos procedimentos que compõem o Elenco de Procedimentos do
Primeiro Nível de Referência – EPM1 deveria ser referenciada para o município sede do
74
módulo ou pólo da microrregião; na Média Complexidade II e III as referências poderiam
ser feitas para quaisquer outros municípios que possuíssem capacidade instalada e se
comprometessem a atender os fluxos de referência, constituindo assim a base para os
“Pactos intergestores de garantia de atendimento” a ser firmado entre as partes.
O módulo de Alta Complexidade ambulatorial permitia a programação dos
procedimentos de alta complexidade por municípios, agregados por grupos. Com base
nos parâmetros médios definidos pelo estado, e com base no conjunto de dados definido
por meio de um dispositivo simulador de “Produção de Alta Complexidade” incluído no
software, o município realizava a programação para cada grupo de alta complexidade,
tendo em vista os recursos financeiros definidos e que seriam alocados no teto financeiro
do município pólo de referência, e a população da sua área de abrangência definida em
conjunto com o gestor estadual.
O módulo de Programação Hospitalar permitia ao gestor municipal a programação
das AIH a partir dos grupos de clinicas em que foram divididas, além da definição das
referências de média e alta complexidade. Uma cota inicial de AIH foi atribuída a todos
os municípios, mesmo aqueles que não dispunham de unidade hospitalar, correspondente
às internações que a população residente no município tinha direito, ou seja, o número
necessário de AIH para atendimento da população residente. Definiu-se como parâmetro,
uma cobertura de 8% da população, considerando todas as clínicas de qualquer
complexidade, sem considerar qualquer referência A memória da produção de internações
hospitalares por município, foi um dispositivo incluído no SISPPI com o objetivo de
subsidiar os municípios na avaliação da assistência hospitalar e do fluxo utilizado pela
população, em relação aos recursos existentes no território municipal, ou em relação aos
recursos alocados em municípios integrantes da rede regionalizada. É necessário
esclarecer, que não se propunha a manutenção da situação existente. Dessa forma tanto os
gestores municipais como o gestor estadual, deveriam avaliar criticamente as condições
de acesso e funcionalidade do fluxo existente dos usuários e a racionalidade do sistema e
propor as alterações necessárias, tendo como perspectiva a qualificação da assistência.
Quando o município não possuía hospital ou mesmo não tinha em seu território
capacidade suficiente para atendimento em todos os níveis de complexidade, o gestor
75
municipal se possível ou se julgasse necessário, deveria definir o quantitativo por
especialidade, de AIH que deveriam ser programadas para atendimento de seus
munícipes, em outro município. Essa memória das referências seria posteriormente objeto
do “Termo de garantia de atendimento” firmado entre os municípios e o gestor estadual.
O módulo de Composição do Teto permitia ao gestor municipal a visualização
dos dados relativos a programação da assistência ambulatorial e hospitalar realizada. O
quadro apresentava os valores financeiros programados para a Média Complexidade
desagregada por nível de complexidade 1, 2 e 3, para a Alta Complexidade desagregada
por seus grupos de procedimentos e para Internação Hospitalar desagregada por seus
grupos de programação, além do valor global do teto programado permitindo a análise
permanente do processo de programação e sua compatibilidade com os recursos
existentes e as prioridades definidas. O SISPPI, dessa forma, permitia compatibilizar
todas as diretrizes definidas pelos instrumentos de planejamento, as proposições de
alocação de recursos e os parâmetros de cobertura para elaborar a programação
assistencial.
Como mencionado, o software era de utilização facultativa e dada as
possibilidades e facilidades que ele criava, a grande maioria dos estados passaram a
utilizá-lo, estabelecendo-se as condições necessárias para as análises e comparações entre
as programações estaduais e municipais. O SISPPI passou a ser um instrumento que
contribuiu decisivamente para o desenvolvimento dos processos de planejamento nos
municípios brasileiros. Atualmente somente 2 estados da federação, não utilizam o
SISPPI como instrumento de programação.
76
(V) O Controle Social e a Programação Pactuada e Integrada
(PPI/NOAS 01/02)
A proposta que norteia este capítulo ancora-se na compreensão de que o CNS é um
órgão público cujas atribuições (e, por conseguinte, o propósito de sua existência)
vinculam-se à intervenção deliberativa em todas as etapas do ciclo de políticas de saúde
(da formulação à avaliação/fiscalização, passando pela implementação e pela execução)
que constroem, organizam e sistematizam o SUS.
A riqueza maior destas intervenções reside na participação dos usuários do SUS,
que contam com metade dos Conselheiros que formam o CNS. Entretanto, há
divergências, mesmo entre Conselheiros, sobre a forma como esta participação deve ser
efetivada, o que se reflete diretamente nos temas que devem ser discutidos e deliberados:
enquanto alguns acham que o debate eminentemente técnico deve ser enfatizado em
outros fóruns (notadamente as Comissões Intergestoras, compostas por representantes dos
gestores), outros são de opinião que o Conselheiro de Saúde tem que ser capacitado para
debater todos os temas.
Nesta dissertação, como já exposto e como tornará a ser explicitado no capítulo VI,
defende-se que o Conselho não pode deixar de debater nenhum assunto que diga respeito
às suas atribuições legais, por mais “técnicos” que sejam.
Para qualificar esse debate e fazer jus aos interesses sociais que representam, os
Conselheiros precisam, por um lado, passar por um processo constante de formação e
capacitação continuada e, por outro, contar com recursos para a contratação de
profissionais que, por meio de pesquisas, estudos e consultorias específicas, subsidiem e
apóiem a análise dos temas mais complexos. Além disso, devem ter como tarefa a
construção de instrumentos e estratégias que permitam que o conhecimento construído
em tal processo não se personalize, transmitindo-o e multiplicando-o para as entidades
que representam e para as gestões que, no futuro, assumam o Conselho.
Contudo, cabe também aos gestores, aos prestadores de serviço e aos profissionais
de saúde, reformularem a linguagem tecnicista que muitas vezes utilizam e que, no
entender de autores como Correia (2000), funciona como instrumento político de
77
manutenção de hegemonia, aproximando-a da linguagem praticada pelos Conselheiros
que representam os segmentos dos usuários do SUS.
Arouca (1988), na VIII Conferência Nacional de Saúde, já chamava atenção para
isso, enfatizando o papel dos profissionais de saúde:
“romper o muro e o fosso do setor saúde, abrir canais de comunicação com a sociedade brasileira, aprendendo a falar com ela... e mudar nosso ouvido para que, quando uma associação de bairro ou sindicato falar, a gente entenda”.
Dos múltiplos rumos que a interação dos segmentos representados toma, depende a
efetividade do controle social praticado no Conselho Nacional de Saúde. Quanto menos
compartilhado e compreendido for um assunto, menos ele poderá ser criticamente
analisado pelo conjunto dos Conselheiros. Se esta relação for motivada pelo interesse do
segmento que o traz para o debate do Conselho, em especial o dos gestores, o controle
social perde ainda mais sua força, correndo o risco de se anular e/ou transformar-se num
aceite que varia do tácito ao imposto, mas que dificilmente pode ser compreendido como
cidadão.
É sob esse ponto de vista que se pretende analisar a atuação do CNS em relação à
sua prerrogativa de debater a PPI/NOAS 01/02.
O Conselho Nacional de Saúde
A Constituição federal de 1988 consagrou o ‘princípio da participação’ da
sociedade civil organizada na construção e na gestão das políticas públicas, notadamente
nas políticas sociais. Em seu artigo 198, que trata da ações e serviços de saúde, a
participação da comunidade está expressa como diretriz fundamental.
A regulamentação desse princípio, feita por meio de normas infraconstitucionais,
tem privilegiado a criação e/ou adequação de estruturas já existentes, os chamados
Conselhos de Gestão, em cada área específica das políticas sociais.
Decorridos mais de 15 anos da promulgação da Constituição, o tema da
participação ainda é bastante controverso, tal como a efetividade da atuação dos
conselhos na construção e gestão das políticas sociais. Neste contexto, o Conselho
78
Nacional de Saúde (CNS) é considerado uma referência positiva, exercendo papel
decisivo nos momentos cruciais do processo de organização do SUS.
O CNS teve sua origem na década de 1930, quando da promulgação da Lei nº 378
de 13/01/1937, no primeiro governo de Getúlio Vargas, que introduziu reformulações no
Ministério da Educação e Saúde Pública. Apesar disso, foi regulamentado somente 18
anos após sua criação, pelo Decreto nº 34.347, de 08/04/1954, já no segundo governo
Vargas, que estabeleceu como finalidade “...assistir o ministro de saúde na determinação
das bases gerais dos programas de proteção a saúde”.
Desde então, o CNS tem passado por profundas modificações em sua composição,
atribuições e formas institucionais: inicialmente, era composto por representantes de
órgãos da administração federal, representantes de instituições médicas e técnicos de
renome nacional da área de saúde, não havendo espaço para a participação da sociedade
civil; atualmente, possui uma formação paritária, na qual os representantes dos usuários
correspondem a 50% dos Conselheiros, enquanto a outra metade é formada por
representantes do poder público, dos trabalhadores da saúde e dos prestadores de serviço.
Transformou-se de órgão consultivo a órgão com atribuições deliberativas e
estrutura burocrática estável. Com as mudanças de seu papel e de suas atribuições e com
a criação dos conselhos estaduais e municipais de saúde, constituiu e consolidou sua
estrutura burocrática, reforçando-a por meio da criação de comissões temáticas.
Consolida-se, hoje, como estrutura fundamental no processo de deliberação e
implementação das políticas sociais em saúde.
Este processo tem como mais recente e importante ponto de inflexão as leis que
criam e organizam o SUS (8.080 e 8.142, ambas de 1990), que compreendem a
participação da comunidade como diretriz do SUS, reafirmando o estabelecido pela
Constituição em seu artigo 198, definindo duas instâncias colegiadas como fóruns
privilegiados para a participação social: “O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, é órgão colegiado
composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e
usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde
na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões
serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo...
79
A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos
Vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as
diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes,
convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo
Conselho de Saúde.”
Normatizado, o conceito de controle social modifica-se. Aos poucos, perde espaço
a visão expressa no Relatório final da VIII Conferência Nacional de Saúde (1987),
influenciada pelas correntes do marxismo clássico, do Estado como comitê decisório da
classe dominante, que tem que ser fiscalizado externamente pelos cidadãos.
Em contrapartida, cresce o prestígio de uma idéia-força mais adaptada aos
processos políticos da social-democracia européia dos anos 70 e 80, que compreende o
Estado como não-monolítico, atravessado pelos conflitos e embates entre os diferentes
segmentos sociais, e por isso permeável, com áreas próprias à representação e à
negociação.
Sob essa perspectiva, o CNS aprovou a Resolução nº 291, de 06/05 de 1999, que
oficializou seu Regimento Interno, no qual são apresentadas suas atribuições,
prerrogativas e áreas de atuação. Como estas são numerosas, de grande abrangência e, de
maneira geral, abordam o ciclo formulação-implementação-fiscalização-avaliação das
políticas de saúde, sempre com ênfase no caráter deliberativo das ações do Conselho,
destacam-se, para efeito desta dissertação, aquelas que tornam clara a necessidade de o
CNS debater e deliberar sobre a PPI:
“...Atuar na formulação e no controle da execução da Política Nacional de Saúde,
inclusive nos seus aspectos econômicos e financeiros, e nas estratégias para sua
aplicação aos setores públicos e privados; ... Deliberar sobre os modelos de atenção à
saúde da população e de gestão do Sistema Único de Saúde; Estabelecer diretrizes a
serem observadas na elaboração de planos de saúde do Sistema Único de Saúde, no
âmbito nacional, em função dos princípios que o regem e de acordo com as
características epidemiológicas e das organizações dos serviços em cada jurisdição
administrativa (Lei nº 8.080/90); ...Aprovar a proposta setorial da saúde, no Orçamento
Geral da União e participar da consolidação do Orçamento da Seguridade Social,
80
integradas após análise anual dos planos de metas, compatibilizando-o com os planos de
metas previamente aprovados; ...deliberar sobre propostas de normas básicas nacionais
para operacionalização do Sistema Único de Saúde; ...Definir diretrizes e fiscalizar a
movimentação e aplicação dos recursos financeiros do Sistema Único de Saúde, no
âmbito federal; ...Aprovar critérios e valores para remuneração de serviços e os
parâmetros de cobertura assistencial conforme art. 26 da Lei 8.080/90...”;
Tendo como norte essas orientações, as diferentes gestões foram consolidando, num
processo repleto de idas e vindas, embates e contradições, o papel do CNS na construção
do SUS. No período de 2000 a 2003, durante o qual foi discutida, aprovada e implantada
a proposta da NOAS 01/02 e a proposta de Programação Pactuada e Integrada, o
Conselho Nacional de Saúde, presidido pelo Ministro da Saúde, contava com a seguinte
composição:
Representação/Composição do CNS (2000 –2003)
1 representante do Ministério da Educação e Desporto;1 representante do Ministério da Previdência e Assistência Social;1 representante do Ministério da Saúde;1 representante do Ministério da Agricultura, Abastecimento e Reforma Agrária;1 representante do Ministério do Planejamento e Orçamento;1 representante do Ministério do Trabalho;1 representante da Confederação Nacional da Indústria - CNI1 representante da Confederação Nacional das Associações de Moradores - CONAM1 representante da Confederação Nacional do Comércio – CNC1 representante da Confederação Nacional dos Trabalhadores na Agricultura – CONTAG1 representante da Conferência Nacional dos Bispos do Brasil - CNBB1 representante do Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS1 representante do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS1 representante da Confederação Nacional da Agricultura - CNA1 representante da Confederação Brasileira de Aposentados - COBAP1 representante da Central Única dos Trabalhadores - CUT1 representante da Força Sindical1 representante escolhido dentre as seguintes entidades: Conselho Federal de Medicina
(CFM), Associação Médica Brasileira (ABM), Federação Nacional dos Médicos (FENAM);2 representantes escolhidos dentre as seguintes entidades: Confederação Nacional de
Estabelecimentos e Serviços de Saúde, Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), Federação Brasileira de Hospitais (FBH), Confederação das Misericórdias do Brasil, Unimed do Brasil, Federação Nacional das Seguradoras;
2 representantes das Entidades Nacionais de representação dos Prestadores de Serviços de Saúde
3 representantes da comunidade científica e da sociedade civil;
6 representantes das entidades constituídas para portadores de patologias e deficiências.
Fonte: home page do CNS - http://conselho.saude.gov.br/index.htm
81
Com esta composição, o CNS convocou e fez realizar, em dezembro de 2000, a XI
Conferência Nacional de Saúde, cujo tema foi “Efetivando o SUS: acesso, qualidade e
humanização com controle social”.
Contando com ampla participação da sociedade civil organizada e dos representantes dos
Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, a “XI Conferência em seu relatório final
afirma que
“houve avanço significativo no controle social do SUS nos últimos anos, como
fruto de intensas mobilizações e lutas, o que contribuiu para a melhoria do
acesso, da qualidade e da humanização na atenção à saúde. Os Conselhos
Municipais de Saúde são os mecanismos de controle social que mais avançaram
na aproximação com as necessidades e demandas dos cidadãos.
A adequada participação dos conselhos na gestão do SUS, contudo, ainda sofre
impedimentos diversos, entre os quais são citados: a) falta de controle sobre
Central de Marcação; b) pouco acesso aos dados do DATASUS para orientar as
prioridades e o planejamento; c) carência de informação sobre o próprio SUS,
que distancia os usuários do sistema da participação efetiva nos conselhos de
saúde. Relatório Final, capítulo: Controle Social
O relatório apresenta aspectos importantes que reforçam e esclarecem o papel e as
atribuições dos Conselhos de Saúde nas suas esferas específicas. Para efeito desse
trabalho foram levantadas aquelas relacionadas especificamente com a gestão do SUS.
Visando construir uma agenda para a efetivação do SUS, o plenário da Conferência
reafirmou e assumiu como decisivo, o fortalecimento do exercício da cidadania por
intermédio do controle social que, na área de saúde, deveria ser exercido pelas
Conferências e Conselhos de Saúde (federal, estaduais e municipais), com exigência de
respeito às atribuições constitucionais de cada um e às deliberações emitidas.
Em sua análise do SUS como política social, os delegados da Conferência
assumiram postura crítica em relação ao que consideravam um viés economicista e
neoliberal da gestão governamental então em curso, que transformava a saúde e a vida
das pessoas em mercadorias.
82
Para eles, o governo de então7, desprezando as recomendações das Conferências
anteriores, teria sido fiel cumpridor das orientações do Banco Mundial, não priorizando
as políticas sociais e permitindo o agravamento das desigualdades existentes. Os
delegados da XI Conferência Nacional de Saúde criticaram também a reforma do Estado
brasileiro, que privilegiou a transferência dos serviços públicos potencialmente lucrativos
ao setor privado, concentrando nas mãos do governo os programas de baixo custo para as
camadas mais pobres da população.
O Relatório Final afirma que entre outros mecanismos de privilégio de interesses
corporativos, essa política manteve ainda uma matriz tributária que sobrecarregava a
população mais pobre e garantia estímulos ao capital, em detrimento de uma arrecadação
mais justa que permitiria aumentar o volume de recursos para as áreas sociais.
Nesse contexto, a posição assumida pelos delegados especificamente em relação à
gestão do SUS foi a de reconhecer os avanços produzidos pelo processo de
descentralização, que melhorou substancialmente o acesso da população aos serviços de
saúde.
Contudo, apontaram problemas e nós que deveriam ser resolvidos para o bom
funcionamento do SUS, destacando a sobrecarga da demanda por serviços nas regiões
metropolitanas e cidades de maior porte. Entenderam também os delegados que ainda
persistia uma excessiva concentração de serviços de alta complexidade em cidades pólo,
enquanto em muitas regiões do País praticamente não existiam centros de referência de
média e alta complexidade. Além disso, denunciaram que a carência de recursos nos
pequenos municípios perpetua sua situação de dependência em relação aos pólos
regionais, reconhecendo as dificuldades do processo de regionalização e de
hierarquização dos serviços de saúde que se desenvolveu de modo desigual nas diferentes
regiões, estados e municípios do País.
O delegados assinalaram que o financiamento do SUS não estava orientado para a
constituição de redes descentralizadas e regionalizadas, especialmente em relação à média
e à alta complexidade. Assim, os princípios de universalização e de integralidade não
eram obedecidos na organização das redes assistenciais regionalizadas.
7 Segunda gestão do governo Fernando Henrique Cardoso.
83
Nesse sentido, os Estados não estavam cumprindo seu papel de coordenadores da
implementação do SUS. A Conferência concluiu que faltava rumo claro para a política de
saúde, pelo fato de não existir um Plano Nacional de Saúde, bem como planos estaduais e
municipais de Saúde. A situação só não era mais grave porque, apesar da carência de
modelos de gestão e da excessiva dependência do Ministério da Saúde, os municípios
haviam desenvolvido projetos alternativos.
Sobre a Programação Pactuada Integrada (PPI), a “XI..Conferência reconheceu que
“a Programação é um instrumento importante para o planejamento dos gastos,
mas a imposição pelo executivo federal fez com que ela não fosse assumida pelas
demais esferas de governo. Além disso, por centrar-se na capacidade assistencial
instalada e diante dos limites financeiros existentes, a Programação Pactuada e
Integrada contribuiria para a concentração de recursos nos grandes municípios,
resultando em uma alocação insuficiente de recursos para o financiamento de
serviços de abrangência regional.
Em suma, o gerenciamento do sistema foi considerado pelos delegados da XI
Conferência como inadequado. As decisões e ações seriam, muitas vezes, subordinadas
aos interesses políticos; o poder público, ao investir em determinadas especialidades que
lhe asseguravam maior visibilidade política, alimentou interesses conflitantes com a
organização do SUS; a baixa resolutividade era bastante evidente no sistema, assim como
os problemas de infra-estrutura da rede de serviços, particularmente de pessoal em áreas
especializadas; a distribuição espacial e a hierarquização da rede; instalações e sistemas
de acesso físico; a ausência de protocolos que orientem o médico e a equipe de saúde
quanto aos procedimentos adequados para a maioria dos problemas de saúde; carência de
normas sobre procedimentos de integração intra e intersetorial; e diversas dificuldades
para encaminhamento/marcação para serviços de média e alta complexidade, associadas à
relativa desorganização de serviços de saúde.
Quanto ao controle social, afirmaram que os Conselhos sofrem, no cotidiano de
suas atividades, impedimentos de várias ordens tais como o baixo acesso à informação
dos bancos de dados nacionais, a precariedade da infra-estrutura, a inexistência de
capacitação e assessoria, e carecem de autonomia frente ao Executivo, pois não dispõem,
84
em sua maioria, de orçamento próprio, dificultando assim o cumprimento das tarefas
decorrentes de seu papel.
Reconheceram, ainda, a existência de Conselhos “cartoriais", atrelados ao gestor,
com vícios na representação dos diversos segmentos, inclusive de usuários,
comprometendo a autonomia política. Mas reafirmaram que o Conselho de Saúde é um
espaço em que se deve sempre questionar se estão sendo respeitadas as diretrizes do SUS
frente a cada iniciativa do sistema: garante-se o acesso universal, a integralidade do
Sistema, a equidade na alocação de recursos; o controle e a participação sociais; que fonte
paga a iniciativa, qual o custo/benefício da mesma. Questões importantes que dizem
respeito a aspectos fundamentais do Sistema de Saúde.
A XI Conferência Nacional de Saúde aprovou também propostas que visavam a
inclusão dos Conselhos no processo de planejamento e execução orçamentária da esfera
de governo a qual estava vinculado, reafirmando o caráter deliberativo de suas funções.
Para concretizar tal objetivo, exigiu-se que os Planos Municipais de Saúde, os
Orçamentos Anuais, os Planos Plurianuais, os Planos de Investimento, as Políticas de
Recursos Humanos, as Prestações de Contas e os Contratos/Convênios assumidos pelo
gestor passassem a serem discutidos e submetidos à apreciação dos Conselhos.
Da mesma forma, propôs-se recomendar aos Tribunais de Contas que as
prestações de contas dos municípios referentes à saúde só fossem aprovadas, mediante a
apresentação de uma certificação de prestação de contas expedida pelos Conselhos
Municipais e Estaduais de Saúde.
A necessidade de produção de instrumentos que consolidassem a função dos
conselhos no processo de gestão da política de saúde foi também reforçada durante a XI
Conferência, garantindo, entre outras definições, que o Plano Estadual e/ou Municipal de
Saúde fosse utilizado como instrumento orientador das ações e investimentos de cada
esfera de governo, sendo incorporado pelo Conselho como elemento de avaliação de
resultados e não apenas como instrumento burocrático e protocolar.
Nesse sentido, o Plano de Saúde deveria incorporar mecanismos de avaliação das
ações de saúde a serem implementadas, buscando medir o impacto das mesmas nas
85
condições e na qualidade de vida da população, garantindo o acompanhamento da sua
execução e a avaliação dos resultados de forma democrática e participativa
Outras propostas para a concretização de tal objetivo foram igualmente aprovadas:
o acompanhamento regular, através dos Relatórios de Gestão, do cumprimento das
deliberações das Conferências; a garantia de que a ampliação da oferta de serviços pela
contratação de serviços privados ou a terceirização de atividades, fossem
obrigatoriamente discutidas e aprovadas pelos respectivos conselhos, além dos contratos
e convênios firmados pelas Secretarias de Saúde; a implementação da Programação
Pactuada Integrada - PPI, com acompanhamento de sua execução pelos conselhos de
saúde; a elaboração de instrumentos de recepção, avaliação, encaminhamento e
acompanhamento de denúncias, divulgando-as junto à população; a garantia de que os
Conselhos de Saúde recebessem os relatórios das auditorias realizadas em hospitais
contratados e outros outras unidades que recebessem verbas do SUS; e o submetimento à
apreciação dos Conselhos Estaduais de Saúde da avaliação dos pleitos de habilitação à
gestão dos municípios.
Juntando-se as deliberações e recomendações da XI Conferência Nacional de Saúde
às atribuições do CNS expressas na legislação que cria o SUS e ao Regimento Interno do
próprio CNS, obtém-se um conjunto jurídico-político de informações e normas que
consubstanciam o ponto de vista aqui apresentado de que cabe ao CNS fazer o debate
deliberativo sobre a PPI.
Diante disso, passa-se a analisar a participação do Conselho Nacional de Saúde no
processo de discussão e deliberação da NOAS 01/02 e no processo de definição e
implantação da proposta de PPI 2001/2002.
A participação do CNS nos processos de deliberação e
implantação da NOAS 01/02 e da PPI
Para se discutir o processo de participação do CNS nos processos de deliberação e
implantação da NOAS 01/02 e da PPI, utilizou-se como procedimento metodológico a
realização de um trabalho de campo no próprio Conselho, cujo principal objetivo foi
86
pesquisar em fontes secundárias, identificando, selecionando e analisando as atas das
reuniões ordinárias e extraordinárias do CNS e suas resoluções no período compreendido
entre novembro de 2000 e dezembro de 2002.
As atas e resoluções, apesar de relevantes fontes documentais, não podem ser
consideradas como absolutas, ou seja, cujo conteúdo englobe a integralidade das
discussões nem tampouco a diversidade das posições apresentadas.
Na esfera sociopolítica, isso equivale à compreensão (1) de que nenhum documento
é construído a partir de uma posição de neutralidade e (2) de que as atas expressam, por
omissão ou excesso, a síntese do conflito de interesses ocorrido em cada reunião. Como
todo processo de síntese é um processo parcial, que recorta o objeto analisado de acordo
com determinados objetivos, as atas, logicamente, também são reproduções parciais.
Estas características em nada desqualificam tais atas como fontes de informação da
pesquisa social. Pelo contrário, enquadram-nas ainda melhor no campo de ação das fontes
secundárias que, de maneira mais ou menos perceptível e proposital, estão sempre
marcadas por esta parcialidade.
Na seara metodológica, as atas geram a necessidade de se trabalhar com técnicas de
análise que procurem compreender as condições de produção do discurso ali plasmado.
No ambiente sociopolítico, são ainda mais relevantes e comprobatórias, pois constituem a
manifestação oficial do CNS, em especial porque, para ser aprovada e publicada, cada ata
deve ser lida pelos Conselheiros que só a aprovam na reunião seguinte.
O período delimitado para a coleta das atas leva em consideração que a NOAS (e
suas diretrizes para a PPI), foi publicada, em sua primeira versão, na Portaria MS/GM nº
95, de 26 de janeiro de 2001 e, em sua segunda versão, na portaria MS/GM nº373, de 27
de fevereiro de 2002.
No total, foram selecionadas, lidas e analisadas, 27 atas: 2 (referentes a reuniões
ordinárias) do ano de 2000; 12 (11 de reuniões ordinárias e 1 de reunião extraordinária)
do ano de 2001; e 13 (10 de reuniões ordinárias e 3 de extraordinárias) de 2002. Além
disso, foram trabalhadas as 5 resoluções produzidas pelo CNS no período assinalado.
87
Nesse conjunto de documentos, identificaram-se os relatos de 200 itens, dos quais
171 “de pauta” e 29 “extra-pauta” (aqueles que foram objeto de discussão no Conselho
Nacional de Saúde, embora a pauta da reunião não tivesse previsto a sua discussão).
Os “itens de pauta” foram sistematizados em 29 grupos temáticos, enquanto os itens
extra-pauta foram trabalhados em 6 grupos temáticos. A seguir, identificou-se o número
de vezes que cada tema apareceu como “item de pauta”, sugerindo a importância do tema
como objeto de discussão do CNS (Ver anexo III).
A leitura das atas permitiu a seleção dos trechos que, direta ou indiretamente,
vinculavam-se ou faziam alusão aos debates travados em torno da NOAS e da PPI (ver
anexo IV). Estes trechos foram transcritos na íntegra, sem nenhuma alteração ou
interpretação, constituindo-se em um novo documento – o corpus - cuja finalidade foi a
de sistematizar, de forma organizada, o conjunto de informações obtidas acerca do tema
em questão.
Em relação à NOAS, foram identificados e analisados itens de 6 atas, sendo 2
referentes ao ano de 2001 e 4 ao ano de 2002.
No ano de 2001, em sua 115ª reunião ordinária, de 5 e 6 de dezembro, o CNS
realizou uma discussão sobre a NOAS/01 na qual foram expostos, por representantes da
SAS/MS, os problemas decorrentes do processo de organização da gestão do SUS a partir
da edição das NOB/93 e NOB/96 e as proposições apresentadas pela NOAS para a
correção de rumo.
Foram detalhados os grandes eixos da NOAS e todo o processo de implantação que
foi levado a cabo no decorrer do ano. Apresentaram-se os instrumentos que a NOAS
havia introduzido, como o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o Plano Nacional de
Investimento (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada (PPI). Além disso, expôs-se a
situação na qual os Estados encontravam-se naquele momento, em relação ao processo de
implantação da NOAS.
Observou-se ainda que, no processo de implantação da NOAS/01 nos Estados, a
dinâmica utilizada foi a aprovação do PDR e do PDI na Câmara Intergestora Bipartite
(CIB), sendo depois referendados pelos Conselhos Estaduais de Saúde, antes de serem
encaminhados para análise no nível federal. Enfim, foi apresentada a proposta da NOAS
88
em seu conjunto, seus instrumentos, suas dinâmicas de implantação e os resultados do
processo ocorrido no ano de 2001. A representante da SAS/MS falou ainda sobre os
aspectos problemáticos da NOAS/01, o que motivou uma repactuação, já discutida e
aprovada na Câmara Intergestora Tripartite (CIT).
Vários conselheiros manifestaram-se sobre a importância da NOAS/01 e dos
possíveis impactos que poderia provocar em termos de melhorias no processo de gestão
do SUS. Também sugeriram continuar a discussão na próxima reunião, pois ainda não
haviam recebido e não tinham domínio sobre o conteúdo do documento que apresentava a
nova versão da NOAS.
Chama a atenção o fato de que a NOAS/01 foi editada por portaria datada do dia 25
de janeiro de 2001 e, pelo que transparece no relato da Ata da 115ª Reunião Ordinária do
CNS, é encarada pelos Conselheiros como uma novidade, se não absoluta, pelo menos
como assunto de discussão no plenário do Conselho.
Entretanto, o texto da portaria que edita a NOAS/01 informa, em seus
considerandos, que esta fora aprovada pelo pleno do CNS em reunião ordinária datada de
6 e 7 de dezembro de 2000. Por seu turno, a Resolução nº 307 do CNS, datada de
dezembro de 2000, também expressa essa posição.
Em 7 e 8 de fevereiro de 2002, na 116ª reunião ordinária do CNS, novamente foi
discutida a NOAS. Pelo relato da Ata dessa reunião, não houve novidades na explanação
do representante da SAS/MS, que apresentou os mesmos assuntos da reunião anterior.
A destacar em sua explanação, por ser objeto de discussão desse trabalho, o trecho
em que cita a PPI: “Com relação ao fortalecimento da capacidade de gestão, disse que a NOAS permitiu um avanço do
processo de programação e que todos os estados estavam em fase adiantada de elaboração das PPI e que
o Ministério da Saúde, por meio da SAS, estava assegurando apoio sistemático no acompanhamento das
secretarias municipais na coordenação da PPI com os estados. Apresentou, então, a situação da PPI em
todo o Brasil, discriminando os estados que estão em fase de elaboração e definição de parâmetros e
macro-locação dos recursos, os que estão em fase de alocação dos recursos no nível microrregional e os
que estão em fase de consolidação pela Secretaria Estadual de Saúde da PPI”.
89
Esse aspecto não suscitou qualquer debate específico. Pode-se supor que, a partir de
então, estabelecer-se-ia uma seqüência de discussões que poderia levar o CNS a participar
de forma mais incisiva nas definições da NOAS. A novidade foi o debate sobre possíveis
dificuldades em avançar no mesmo ritmo que o ano anterior, à medida que 2002 era um
ano eleitoral, o que poderia criar uma série de problemas para a implantação da NOAS.
Nessa reunião foi apresentada sugestão, por parte de um dos Conselheiros, de
planejar uma discussão sobre o tema “Regionalização”, superando o caráter informativo
das exposições até então realizadas. Esse conselheiro afirmou acreditar que o CNS tinha a
obrigação de contribuir para melhorar ainda mais o processo, propondo o debate de três
aspectos nessa reunião: as políticas de investimento e como elas se expressavam no nível
nacional; o modo de integração do controle social à essa regionalização; e a discussão do
modelo de gestão regionalizada, incluindo o aspecto do comando único.
Uma conselheira fez uma intervenção, perguntando: “como o controle social
poderia se engajar no processo de avaliação dos resultados e dos avanços na
implementação da NOAS?”.
Era a representante do CNS indagando ao representante da gestão sobre formas de
exercer o controle social, o que sugere a dificuldade de visualizar as formas de
participação, quando se está distante do processo de gestão do SUS.
O fato não deve ser caracterizado como insólito, pois existe realmente uma ação
sinérgica entre as representações dos diversos segmentos envolvidos no SUS. Contudo,
partindo de um membro integrante do CNS, a questão tem contornos diferenciados. No
mínimo, denota um pequeno conhecimento dos processos de gestão do SUS e, mais
ainda, de uma Norma Operacional que propunha uma remodelação do SUS,
regulamentando aspectos cruciais da organização de forma regionalizada da assistência,
suscitando questões importantes relativas às relações intergestoras, de mudanças no
processo de alocação e repasse dos recursos financeiros do SUS entre outras, e cuja
discussão e deliberação integram as atribuições do CNS.
O representante da SAS/MS respondeu, colocando à disposição do CNS e dos
Conselhos Estaduais e Municipais, as informações disponíveis no Ministério da Saúde.
90
A NOAS 01/02 foi editada em Portaria datada de 27 de fevereiro de 2002 e, em seus
considerandos, novamente, informa a aprovação por parte do pleno do CNS em sua
reunião ordinária de dezembro de 2001.
Esse aspecto motivou a intervenção de um Conselheiro na 117ª Reunião Ordinária
do CNS, de 6 e 7 de março de 2002 como consta em sua ata no Item, Informes.
Preocupado com o fato da Portaria que editara a NOAS 01/02 afirmar que o CNS
aprovara-a, propôs uma nota de repúdio, pois, a seu ver, o Conselho não discutira e nem
aprovara tal matéria.
Para efeito deste trabalho, o ponto a ser ressaltado e discutido não é,
primordialmente, se o CNS tomou ou não a decisão de aprovar a NOAS. A proposta
principal é analisar a forma como o Conselho agiu em relação a esse assunto.
A NOAS 01/02, como já abordado anteriormente, se não apresentava propostas que
efetivamente superavam os limites apresentados pelas NOBs anteriores (e isso será
analisado no próximo capítulo desta dissertação), discutia aspectos essenciais do SUS
como Sistema de Saúde, sua organização e sua gestão.
O conjunto jurídico-político de documentos anteriormente citado explicita que tais
aspectos essenciais do SUS são matérias de deliberação do CNS como fórum de
representação dos segmentos sociais. Entretanto, conforme descrito nas atas, o número de
reuniões realizadas – duas - foi reduzido para a complexidade destes assuntos.
Além disso, a transcrição das falas e debates demonstra que o discurso foi
fundamentalmente informativo, partindo dos representantes dos gestores e pouco ou nada
questionado pelos representantes dos outros segmentos.
Para se ter uma idéia de como o processo de elaboração da NOAS foi complexo, há
de se recordar que ele transcorreu ao longo do ano 2000, envolvendo amplas e seguidas
negociações do Ministério da Saúde, como o Conass, o Conasems e os técnicos da
“academia”. Entretanto, todas as vezes em que o CNS foi acionado, os debates parecem
Ter sido sumários e não-continuados.
Esse não foi o tratamento dado pelo CNS ao tema dos Parâmetros Assistenciais,
assunto que pelo número de reuniões realizadas (3), pela criação de um GT para
discussão e apresentação de proposição ao pleno do Conselho e pela edição de duas
91
resoluções – uma criando o GT e outra aprovando a proposta de parâmetros apresentada
pela SAS/MS, mereceu um tratamento mais adequado a assuntos desta monta de
importância.
Entretanto, se os “parâmetros assistenciais” aprovados e editados pela portaria GM
nº 1.101 de 12 de junho de 2002, forem aplicados no processo de programação
assistencial, os recursos financeiros colocados à disposição de estados e municípios, serão
insuficientes. O que reforça sua característica básica, ou seja, de serem fundamentalmente
“referências ideais”.
Na mesma linha analítica, mas atendo-se à PPI, a leitura das atas demonstra que o
CNS não discutiu esse instrumento importante de alocação eqüitativa de recursos
financeiros envolvendo as três esferas de gestão, para a explicitação das
responsabilidades de cada esfera de gestão do SUS, na organização das ações e serviços
de saúde; para a explicitação das parcelas de recursos relativos à população própria e à
população dos municípios de referência; para orientar o processo de controle e avaliação
dos objetivos e metas traçadas; e para conferir transparência na definição e no
cumprimento dos critérios de distributivos dos recursos do SUS.
Nas reuniões do CNS, a PPI é citada, tanto nas intervenções dos representantes da
SAS/MS em que participaram quanto pelos Conselheiros, quando da discussão dos
parâmetros assistenciais.
Por um certo ângulo, seria possível afirmar que, ao participar da elaboração e da
aprovação da NOAS em suas duas versões, o CNS, indiretamente, participou da definição
dos pressupostos gerais da PPI, à medida que a PPI foi organizada tendo como principal
referência as proposições da norma operacional. Por isso, inclusive, a NOAS foi a
referência na análise acerca da participação do CNS.
Entretanto, como já visto, a participação do CNS na discussão da NOAS
caracterizou-se, no mínimo, como muito tímida, aquém da sua importância de Fórum de
Gestão de Política Pública e de representação dos diversos setores envolvidos no SUS,
inclusive da população brasileira usuária, e também da importância do tema para o
desenvolvimento do SUS e da melhoria da qualidade e do acesso às ações e serviços de
92
saúde. Este fato, certamente, não contribuiu para o fortalecimento da ação do controle
social “na formulação de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde”.
Não se trata, portanto, de discutir a qualidade dos debates, mas de se procurar
compreender por que eles foram poucos e, em certos momentos, até mesmo inexistentes,
sobretudo quando o que ocorria era uma explanação técnica de um gestor do Ministério
da Saúde, que não suscitava nenhum tipo de comentário e/ou intervenção.
Apesar de qualificada nesta dissertação como insuficiente para exercer o controle
social, a participação do CNS na discussão da PPI e da NOAS não é, nesta dissertação,
encarada como a mera aceitação acrítica dos Conselheiros nem como uma maquiavélica
ação, do tipo ‘rolo compresso’ da gestão, mas como fruto das concertações, dos arranjos e
das alianças conjunturais/estruturais entre os diferentes segmentos envolvidos no CNS.
Como ressaltam autores como Carvalho (1997), Labra e Figueiredo (2002) e
Ribeiro (1997), são estas concertações que definem os rumos da ação dos Conselhos e,
por extensão, do controle social por eles realizado. Assim, procura-se entender a ação do
CNS como um estratégia na qual a aprovação rápida, ou mesmo sumária, da NOAS e da
PPI faz parte de um acordo mais amplo entre os diferentes segmentos, que envolve uma
maior participação na discussão de outros temas, considerados pelos Conselheiros, por
diversos motivos que não cabem aqui discutir, como mais importantes.
Para contribuir com esta análise, evoca-se o documento “A prática do Controle
Social: Conselhos de Saúde e Financiamento do SUS”, editado em 2002 pela Secretaria
Geral do CNS e apresentado como “fruto de reflexões das secretarias executivas dos
Conselhos Estaduais de Saúde, do Distrito Federal e do Conselho Nacional de Saúde”,
concretizadas em reunião realizada em 27 e 28 de novembro de 2000.
Neste documento, são expostas catorze considerações acerca das atribuições dos
Conselhos de Saúde, em sua prática de controle social. Para efeito do presente trabalho,
trabalhar-se-á na reflexão nº 3, que se refere às relações do Conselho de Saúde com a
gestão executiva do SUS.
O texto inicia ressalvando que, apesar de..
93
“os Conselhos de Saúde integrarem a estrutura legal do Poder Executivo
(Gestão do SUS), suas atribuições estão limitadas ao espaço privilegiado e bem
identificado de atuação na formulação de estratégias e no controle da execução
das políticas de saúde. Por isto, os Conselhos devem reconhecer as competências
típicas da Gestão que são: Planejamento, Orçamentação, Programação,
Normatização, Direção/gerência, Operacionalização/execução e
Controle/avaliação”.
Em outra passagem, o texto afirma que “o fato de reconhecer essas funções como
típicas dos gestores, não desobriga os membros dos Conselhos de Saúde de conhecer
seus aspectos a fim de controlá-lo a favor dos direitos da população usuária...”. Afirma
ainda que o conhecimento de expressões típicas da gestão executiva como Comissão
Intergestores Bipartite (CIB), Piso da Atenção Básica (PAB), Norma Operacional Básica
(NOB), entre outras, “podem ser facilmente explicadas e aprendidas, assim como seu
significado na construção do SUS, por todos conselheiros, de todos os níveis de
instrução”.
Diante de tudo que até aqui foi exposto, dissociar os Conselhos de Saúde das
funções de gestão de planejamento, programação, normatização, controle e avaliação
parece restringir o controle social aos aspectos mais gerais do SUS, reduzindo sua
capacidade de intervir de maneira mais direta e eficiente.
Analisando a composição dos Conselhos de Saúde, constata-se que os aspectos
relativos ao que o documento chama de “competências típicas da gestão” estão
diretamente ligados ao cotidiano profissional (e até mesmo pessoal) dos segmentos
representados pelos gestores do SUS, pelos trabalhadores da saúde e pelos prestadores de
serviços, que, de uma forma ou de outra, têm seus interesses preservados nas formulações
elaboradas sobre a gestão do SUS.
A outra metade dos Conselheiros, formada pelos representantes dos usuários do
SUS, que, na maioria das vezes, têm um dia-a-dia não diretamente vinculado a estas
competências, se não as debatê-las no âmbito do Conselho, provavelmente ficará alijada
desta discussão.
94
Além disso, em todos os aspectos relativos à gestão do SUS, as posições defendidas
no documento citado contrastam com as análises e deliberações dos delegados da XI
Conferência Nacional de Saúde.
As posições assumidas pelos delegados da XI contrariam as posições defendidas no
texto do Secretariado do Conselho à medida que apresentam uma análise bastante
fundamentada das dificuldades e limites do SUS e um conjunto de proposições,
características de atores protagonistas que, ao analisarem de forma abalizada os
problemas do SUS, demonstram um profundo conhecimento de causa e apresentam
proposições que colocam os Conselhos de Saúde como co-partícipes dos processos de
formulação das proposições de gestão do SUS e de seu efetivo controle, rompendo com a
perspectiva de discussões de “generalidades”.
O texto de Secretariado, finaliza com a seguinte proposição: “A pouca clareza sobre os limites entre as competências dos Conselhos de Saúde e dos
órgãos típicos da gestão é conseqüência da baixa experiência acumulada e de alguns
equívocos e conflitos que afloraram no início entre os Conselhos e a área de gestão
executiva do SUS, mas que se encontram agora, em fase de superação”.
Os conflitos aos quais o texto refere-se são aqueles gerados pela presença ativa dos
conselheiros, na maioria das vezes representantes dos usuários e dos trabalhadores, que,
ocasionalmente, discordam de alguma proposição dos gestores executivos. Por isso, são
caracterizados como “corporativos” e “dificultadores da eficiência da gestão”, porque
defendem os interesses legítimos de seus representados, discordam, mesmo que,
eventualmente, de encaminhamentos da área da gestão executiva do SUS.
A criação e a caracterização dos Conselhos de Saúde, como dos demais Conselhos
de Gestão de Políticas Sociais, desenvolve-se no âmbito dos conflitos entre o Estado e a
sociedade civil, como resultado de pressões populares para a solução de problemas
setoriais. E essa politização do conflito, expressão da defesa de interesses específicos de
grupos e, portanto, da esfera da política, não pode ser qualificada como “fruto da
insegurança de ambos os lados”.
O documento sintetiza, portanto, a postura do secretariado do CNS, apresentando
informações e análises que visam caracterizar a atividade do Conselheiro, delimitando-a a
95
um campo que, de acordo com a compreensão expressa neste trabalho, reduz a
possibilidade e a efetividade do controle social.
Concluindo este capítulo, reafirma-se a análise de que, no que diz respeito à NOAS e à
PPI, o CNS adotou como estratégia a rápida discussão de ambos, caracterizada como
apresentações formais dos gestores assistidas pelos demais Conselheiros que, em sua maioria e
na maior parte do tempo, abstiveram-se de debater. Esta foi uma estratégia política, que, mesmo
que não tivesse como objetivo principal, acabou por restringir a ação controladora e propositora
do CNS, permitindo um elevado grau de liberdade aos gestores, que não tiveram que negociar
nenhum ponto de sua proposta inicial.
Destaque-se que esta postura encontra um ambiente político mais fecundo nas gestões
que têm dificuldades e restrições ao processo de pactuação e à produção de acordos com os
usuários e, por conseguinte, que encontram dificuldades para tornarem transparentes suas ações
e políticas públicas.
Para superar situações como esta e efetivar o controle social, faz-se necessário que os
Conselheiros mobilizem-se e pressionem a gestão, mas, da mesma forma, a ação democrática dos
gestores é uma exigência da sociedade. Esta foi a postura do Ministério da Saúde na PPI.
96
(VI) Considerações Finais: Críticas da proposta da PPI/NOAS 01/02 –
Contribuição para o debate
A proposta desta dissertação é contribuir para o desenvolvimento da PPI e da
participação do controle social, contribuindo para a discussão de aspectos importantes
como os pressupostos gerais, as diretrizes, as metodologias e instrumentos da
programação assistencial e a participação do Conselho Nacional de Saúde no processo de
elaboração e aprovação da PPI - NOAS 01/02.
Quanto ao objetivo de identificar os processos de pactuação de recursos que
antecederam à PPI, enfocando seus objetivos e a participação do controle social, buscou-
se recuperar fatos e informações históricas importantes sobre as metodologias utilizadas
pelas estruturas que antecederam ao SUS: a Programação e Orçamentação Integrada do
INAMPS; a análise da proposta da Programação e Orçamentação em Saúde, referente ao
período inicial de desenvolvimento do SUS, situando-as contextualmente.
Quanto ao objetivo de sistematizar o processo de elaboração, discussão e
deliberação da PPI 2001/2002, procurou-se, por meio da análise documental discutir a
proposta apresentada pela NOB 96 e pela NOAS 01/02 , detalhando e discutindo suas
diretrizes gerais, seus objetivos, a metodologia e sua adequação às características
regionais no âmbito dos estados e locais no âmbito dos municípios. Como contribuição
ao desenvolvimento da PPI, apresentou-se uma discussão crítica e sugestões para a
superação dos limites apresentadas pela versão atual.
Quanto ao objetivo de analisar a participação do Conselho Nacional de Saúde no
decorrer do processo de discussão e aprovação da NOAS e da PPI, buscou-se por meio
da análise das atas, compreender o processo de aproximação e discussão da proposta da
NOAS, que, no entender do autor, foi considerada tímida, aquém da importância do CNS
como Fórum de Gestão de Políticas Públicas.
Como este empreendimento, ainda que de restrito alcance, nem resulta no
desvendamento de todas as dúvidas sobre as questões aventadas nem na resolução dos
intricados problemas afetos à reprodução nos níveis sub-nacionais das ações assistenciais
que estruturaram o sistema de saúde brasileiro.
97
A principal contribuição a que me proponho é interrogar criticamente aspectos
integrantes dos sistemas assistenciais (compreendendo-os como campos de atuação da
gestão executiva do SUS e das estruturas de controle social) e, certamente, estimular a
discussão crítica e a formulação de novas proposições voltadas para a construção de um
sistema de saúde universal e equânime.
Como contribuição apresentar-se-á uma análise crítica da proposta da PPI e seus
pressupostos fundamentados na NOAS 01/02 e um conjunto de proposições para a
superação dos aspectos limitantes da proposta atual.
Estas considerações fundamentaram um processo rico de discussão que foi
realizado pela nova Coordenação de Programação Assistencial, na ocasião, dirigida pelo
do autor desta dissertação, que resultou em uma proposta que, recentemente, foi
apresentada e aprovada pelo Colegiado da Secretaria de Atenção à Saúde – SAS- e,
deverá orientar todo o processo de redefinição da proposta atual de PPI.
VI.1) A análise e crítica da proposta da PPI/NOAS01/02 –
Contribuições para o debate
O processo de Programação Pactuada e Integrada – PPI - foi alvo de críticas
diversas durante toda sua trajetória de desenvolvimento e implantação. Estas críticas são
dirigidas tanto à sua concepção quanto à lógica interna de seus instrumentos, com
especial atenção ao seu sistema informatizado, o SisPPI.
Tais críticas, oriundas de diversos atores com inserção privilegiada no âmbito do
SUS, questionam a PPI, quanto ao seu caráter excessivamente normativo, à sua aderência
à tabela de procedimentos do SUS e à ausência de uma correspondência às “necessidades
de saúde da população”.
As propostas de programação no SUS refletem, em geral, determinadas
intencionalidades, guardando maior ou menor coerência com as orientações das políticas
de saúde propostas, buscando reforçar a direcionalidade e a concretização dessas políticas
no campo estrito do custeio da atenção. Neste sentido, a PPI foi elaborada
98
simultaneamente e em sintonia com as diretrizes da política de descentralização e
regionalização, contidas na Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS01/02.
A superação desses aspectos do marco normativo contidos naquele dispositivo,
implica em importantes alterações nos processos de qualificação da gestão dos
municípios e estados, bem como em mudanças nos mecanismos de alocação e repasse de
recursos. Estas mudanças nos arranjos institucionais que regem a gestão do sistema, cuja
definição encontra-se ainda em processo de pactuação com os demais entes federados,
são aqui consideradas como pré-requisitos ou pressupostos que orientam a revisão do
modelo de PPI.
Assume-se, portanto, que a construção do novo modelo de programação deve ser
simultâneo à revisão mais geral dos dispositivos que regem a gestão descentralizada do
SUS, traduzindo-se num processo de elaboração incremental, formatando-se os seus
componentes, à medida que as orientações, emanadas de resoluções pactuadas na CIT,
coloquem-se em cena.
Durante o ano de 2003, diversas discussões internas ao grupo técnico da
Coordenação da Programação Assistencial, do Departamento de regulação Controle e
Avaliação- DERAC/SAS, apontaram para a necessidade da superação de limitações
reconhecidas no desenho da lógica interna da PPI, sua abrangência e da estrutura dos seus
instrumentos, indicando algumas linhas de trabalho necessárias a uma profunda revisão.
O que se pretende, pois, é apontar diretrizes gerais para a reestruturação do processo e
correspondentes enfoques metodológicos adequados, que possam orientar a elaboração de
uma nova proposta.
Aspectos importantes para uma avaliação da atual proposta de
PPI
Uma avaliação mais aprofundada dos processos de PPI e de seus impactos nos estados e
municípios, deverá ainda ser feita. Nos limites desse documento serão elencados alguns
aspectos, considerados como decisivos na implantação da PPI e que deverão ser objetos
de revisão no processo de construção de uma nova proposta.
99
⇒ Fragilidade dos processos gerais de planejamento local e regional das esferas de
gestão, comprometendo diretamente a qualidade das propostas no campo da
assistência;
⇒ Participação restrita dos municípios no processo de definição das diretrizes e
parâmetros norteadores da PPI, com a conseqüente impossibilidade de tradução para
as suas necessidades e especificidades locais e regionais;
⇒ Inexistência de módulo específico de programação intramunicipal, impossibilitando
ao município a elaboração da sua programação tendo em vista as capacidades
existentes no seu território, e aquelas a serem objeto de pactuação regional;
⇒ Inexistência de articulação entre as demandas decorrentes da programação da Atenção
Básica, com a programação da Média e Alta Complexidade. A Atenção Básica não se
constituiu em porta de entrada do sistema;
⇒ Redução do escopo da programação aos recursos federais, não abrangendo os recursos
estaduais e municipais;
⇒ Limitação das propostas de programação a “tetos orçamentários” estaduais históricos,
definidos com base em critérios variados e pouco transparentes (ou mesmo de
memória de impossível resgate);
⇒ Ausência da pactuação das referências interestaduais;
⇒ Insuficiência dos mecanismos de programação e pactuação regional, não permitindo
que se garanta o atendimento às referências;
⇒ Dificuldades na totalidade dos estados, em implementar a referência unicêntrica para
o primeiro nível de complexidade da média (M1), pela resistência dos municípios
considerados “satélites” em desativar seus serviços.Outro fator é a insegurança dos
gestores quanto à forma jurídica que assegurasse a legitimidade das transferências de
recursos entre o município pólo e os satélites e o baixo patamar do incentivo fixado
(R$ 6,00 per capita);
⇒ Recorrente retomada das discussões dos recortes de regionalização e PDRs,
principalmente quando se iniciam os processos de PPI devido aos impactos na
distribuição dos recursos que a inserção do município na estrutura regionalizada
induz;
100
⇒ Paralisação do processo em alguns estados pela dificuldade de acordo político na
aprovação dos PDRs e da macroalocação dos recursos;
⇒ Pouca disponibilidade de recursos humanos especializados nas áreas de planejamento
e programação e para suporte da área de tecnologia de informação em estados e
municípios;
⇒ Participação dos Conselhos de Saúde com características homologatória.
VI. 2) A PPI e seus pressupostos gerais
A proposta de PPI representou um importante avanço no processo de consolidação
da gestão do SUS, mas suas limitações, acima referidas, não permitiram alcançar
plenamente o objetivo de contribuir para a construção das redes regionalizadas e
hierarquizadas, impossibilitando assim a atenção integral à saúde da população. Tendo
em vista a superação deste estágio da programação, propõe-se os seguintes pressupostos
gerais para a conformação de uma nova proposta:
A inserção da PPI no planejamento geral do SUS
A PPI, na qualidade de mecanismo importante de alocação traduz-se em um
instrumento gerencial inserido no momento normativo do planejamento, para utilizar as
categorias propostas pela teoria do Planejamento Estratégico Situacional. Os demais
momentos do processo de planejamento, quais sejam o momento explicativo, o
estratégico e o tático-operacional são dimensões consideradas necessárias para uma
concepção abrangente e complementar do encadeamento racional das proposições de
política e da sua gestão estratégica, porém ausentes do escopo da PPI.
A delimitação desse escopo justificou-se pela impossibilidade técnica de se
incluir, num único instrumento, todas as dimensões do planejamento em saúde,
assumindo como pressuposto o desenvolvimento e o exercício, por estados e municípios,
de outros instrumentos adequados às demais dimensões do complexo processo de
planejamento setorial. Embora reconhecendo desde o início essas limitações, o
documento base da PPI indica a necessidade da coerência estrita das propostas nela
contidas com os demais instrumentos de planejamento, ademais produtos do exercício da
101
autonomia dos entes federados. Neste sentido, as diretrizes da PPI enfatizam a coerência
com os Planos Estaduais e Municipais de Saúde, a Agenda de Saúde , bem como com o
Pacto de Indicadores da Atenção Básica.
Tanto a Agenda como o Pacto de Indicadores da Atenção Básica foram
introduzidos no instrumento informatizado, como forma de induzir o exercício do
estabelecimento de uma coerência externa, em que pese a sua não vinculação estrita na
lógica interna do sistema informatizado.
Como decorrência dessa frágil interação entre a PPI e os demais instrumentos de
planejamento, e pela reconhecida incipiência dos processos de planejamento nos estados
e municípios, a PPI desenvolvida de forma isolada, restringindo suas potencialidades e
reduzindo-a, muitas vezes, à sua dimensão financeira.
Processos prévios que abrangessem a análise de situação de saúde, o
levantamento dos problemas do quadro sanitário e do desenho das alternativas e
estratégias de sua superação, a definição dos objetivos e prioridades, das ações a serem
desenvolvidas, das análises de viabilidade técnica, econômica e política, seriam
essenciais para se garantir a coerência externa da PPI. Isto a localizaria no espaço
adequado para o qual foi elaborada e para a qual seus instrumentos operacionais teriam
capacidade de resposta. Não se pode esperar que os instrumentos da PPI respondam a
todos os momentos do processo de planejamento nem mesmo que atendam a todas as
necessidades de programação operacional dos sistemas municipais de saúde, devido à
complexidade, a especificidade e diversidade dos objetos de programação locais
(insumos, RH, orçamento setorial, etc).
Iniciativas recentes no âmbito do Ministério da Saúde apontam no sentido da
elaboração do Plano Nacional de Saúde, a construção de instrumentos de planejamento
em articulação com estados e municípios de abrangência municipal, regional e estadual,
bem como envidados esforços direcionados para a integração dos diversos processos de
programação e avaliação do SUS (PPI de Epidemiologia e Controle de Doenças, Termo
de Ajuste de Metas da ANVISA, Pacto de Indicadores da Atenção Básica, dentre outros).
Essa nova conjuntura de maior integração entre as áreas do Ministério da Saúde e
a possibilidade inaugurada de envolvimento dos grupos técnicos das diversas secretarias
102
na elaboração de modelos de planejamento e programação, impõem que a nova
configuração do desenho da PPI da Assistência deva articular-se estreitamente com os
demais instrumentos de planejamento e programação.
A PPI deve, necessariamente, abranger, no seu âmago, dispositivos de
planejamento mais abrangentes, que resgatem a sua coerência externa, ampliem seu
escopo e direcionem a alocação sobre bases mais consistentes.
As debilidades dos processos de planejamento municipais e estaduais muitas
vezes se prendem a insuficiências de recursos humanos capacitados para sua formulação
e implementação. O apoio do Ministério da Saúde na capacitação dos técnicos existentes
e a alocação de recursos financeiros específicos para a contratação de consultorias e
aquisição de equipamentos de informática e software parece ser uma estratégia a ser
deflagrada.
Além das mudanças específicas dos métodos e critérios do campo da alocação de
recursos para a assistência, sugere-se acrescentar dispositivos que reflitam as seguintes
dimensões:
⇒ Aproximações às necessidades de saúde, tomadas com base em dados e informações
do quadro demográfico e epidemiológico;
⇒ Levantamento de problemas apontados pelas necessidades estimadas e indicação das
suas alternativas de solução e proposição de ações assistenciais adequadas ao
enfrentamento das questões levantadas;
⇒ Desenho dos modelos de atenção e redes assistenciais;
⇒ Proposta de alocação dos recursos para cobertura da assistência;
⇒ Instrumento de acompanhamento da execução das ações.
A estimativa de necessidades em saúde e a PPI
Proposição de considerar as “necessidades em saúde” como aspecto fundamental
a orientar a elaboração da PPI e seus instrumentos de planejamento e programação são
feitas à exaustão. Tais proposições restringem-se no mais das vezes, num conjunto de
dados e informações demográficas e epidemiológicas que, na maioria das vezes, não terão
103
a necessária correspondência ou ligação clara com as práticas do planejamento e da
programação.
Proposição de relativo nível de complexidade, pode significar sua não
viabilização no curto prazo. Propõe-se, no entanto, romper com a inércia dominante,
buscando-se apresentar aproximações, ainda que iniciais, que possam ser criticadas e
melhoradas continuamente, à medida que suscitem e induzam a avaliação das situações
reais e a pesquisa científica aplicada.
Acredita-se que consensos precários possam ser estabelecidos desde que
reconhecidos seu caráter de constructo técnico e resultante de pactos políticos
estabelecidos, distanciando-se, em um primeiro momento, de qualquer pretensão de
objetividade ou de embasamento científico inquestionável. Para que não se perca nos
meandros de um relativismo absoluto e imobilizante, algumas aproximações positivas
podem e devem ser intentadas.
O estabelecimento de correlações entre as informações epidemiológicas e as
ações de saúde deve se pautar na utilização de funções-utilidade diversas, sempre que
possível explicitadas.
As ações de saúde adequadas à mudança do nível do indicador epidemiológico
deverão ser recomendadas, com base no conhecimento das áreas técnicas específicas,
relacionadas mais diretamente aos eventos, selecionando-se e indicando-se, sempre que
possível, aquelas com melhor relação custo-benefício ou custo-efetividade ou aquelas que
se justificam para o cumprimento do princípio da equidade, independente de sua
oportunidade meramente econômica ou de economia de escala, citando-se as fontes
bibliográficas.
No caso de áreas com menor conhecimento teórico, recomendações baseadas
no saber dos especialistas e na vivencia prática dos técnicos deverão ser elencadas. As
ações propostas deverão, por fim, passar pelo crivo do pacto dos atores relevantes, bem
como pela avaliação de sua viabilidade financeira.
A integração das programações
104
A Programação Pactuada e Integrada – PPI, instituída pela NOB 96 e reafirmada
pelas NOAS 2001 e 2002, pretendia em suas formulações iniciais, ser o produto da
negociação entre os gestores (daí o “pactuada”) e integrar no seu bojo as diversas áreas e
ações dos órgãos do SUS, tanto do Ministério quanto das demais esferas de governo (daí
o “integrada”).
Diversas contingências institucionais e resistências a essa integração resultaram
em iniciativas isoladas de programação na assistência (PPI da Assistência), na FUNASA
(PPI de Epidemiologia e Controle de Doenças) e na ANVISA (PPI da Vigilância
Sanitária).
Propõe-se que a PPI assistencial deva se referir necessariamente às outras áreas de
programação, tendo em vista o conjunto de atividades de atenção que fazem interface
com as suas diversas áreas e objeto de trabalho. Esta perspectiva deve estar refletida, em
última análise, no instrumento de programação, com uma plataforma comum, dada a
necessidade da unicidade da linguagem e inter-relações necessárias, preservadas as
especificidades do objeto de trabalho de cada área.
Assim, a proposta apresentada é a utilização do SISPPI da assistência, como
plataforma comum, desenvolvendo de forma modular, mas relacional, os subsistemas
relativos à área da Assistência, da Vigilância a Saúde e Vigilância Sanitária. Esta
proposta deverá ser objeto de discussão e definição pelas áreas afins.
A composição dos recursos financeiros a serem programados
Por razões variadas, os recursos utilizados da PPI têm se restringido ao seu
componente federal, o que representa uma das grandes limitações da mesma. Nas
negociações promovidas durante os anos de 2000 e 2001, houve uma explícita resistência
à inclusão dos recursos estaduais e municipais.
Tal resistência, explicitada formalmente pelo CONASS, foi atribuída a dois
argumentos principais: o primeiro, relaciona-se à dificuldades dos estados em
apropriarem-se dos gastos efetivamente destinados a ações e serviços de saúde de caráter
assistencial, devido aos mecanismos e aberturas orçamentárias utilizados; o segundo,
vinculado a um posicionamento de caráter mais político, preso ao entendimento de que a
105
cobertura financeira do custeio da assistência devesse ser de exclusiva responsabilidade
do nível federal, apesar das disposições da Lei n° 8.080, que estabelece a
responsabilidade compartilhada do financiamento da assistência pelos três níveis de
governo.
A superação desta situação exige que a nova proposta de PPI busque abranger
como objeto de sua ação o conjunto de recursos financeiros federais, estaduais e
municipais alocados para a área da assistência à saúde. Para tanto, os estados e
municípios deverão explicitar o montante de recursos previstos pela EC 29, destinados,
especificamente, para a área da assistência à saúde. Estes recursos deverão ser
incorporados aos recursos financeiros federais, alocados nos tetos financeiros estaduais e
municipais, e objeto de programação e pactuação nas etapas municipal, regional e
estadual.
A redefinição das modalidades de gestão municipal
As modalidades de gestão previstas na NOB 96 e na NOAS 01/02 classifica o
conjunto de municípios brasileiros em dois grupo. O grupo de municípios que possuem
redes assistenciais como complexidade diversa instalados e capacidade de gestão sobre a
totalidade de sua rede (GPSM), e o grupo de municípios com redes assistenciais básicas
instaladas e reduzidas condições de gestão (GPAB). Os municípios que se situam entre
estes dois pólos e que possuem em seu território tipos diferenciados de estabelecimentos
de saúde de maior complexidade, exigindo condições de gestão que superam a
modalidade básica, estão colocados no mesmo patamar de municípios GPAB. Tal fatos
acabou por produzir um tipo de comportamento assumido por gestores de municípios
GPAB ou GPABa de que somente eram responsáveis pela saúde de seus munícipes no
que se relacionasse às áreas da atenção básica, desresponsabilizando-se pelas ações
pertencentes aos demais níveis complexidades da atenção.
Assim propõe-se uma única modalidade de gestão para os municípios brasileiros,
ou seja, todos deverão ser considerados gestores plenos do sistema municipal,
responsáveis pela gestão dos recursos técnicos e tecnológicos alocados em seu território e
pela definição do processo de alocação dos recursos financeiros, tendo em vista, as
106
potencialidades locais existentes e os recursos que conformam as redes regionais, que
deverão ser objeto de pactuação intermunicipal.
Busca-se assim o incentivo ao processo de descentralização efetiva da gestão dos
recursos da saúde e o desenvolvimento das capacidades de gestão dos variados tipos de
município.
A ampliação da resolutividade da área de Atenção Básica
As ações básicas em saúde podem ser definidas como um conjunto de ações de
promoção, prevenção e assistência à saúde com determinado grau de resolutividade e
adequado ao perfil epidemiológico de determinada região. Essas ações devem ser
ofertadas de forma a facilitar o acesso dos cidadãos, o mais próximo possível de sua
residência.
A NOB96, quando criou o Piso Assistencial Básico (PAB), definiu-o como um
montante de recursos financeiros destinados ao custeio de procedimentos e ações de
assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal e estabeleceu um valor per
capita nacional transferido aos fundos municipais de saúde, como forma de
financiamento. O cálculo deste per capita teve como base a produção do elenco de
procedimentos básicos dispostos na tabela de procedimentos do Sistema de Informações
Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). O recurso definido para o financiamento da Atenção
Básica estabelecido com segmentação da tabela e sem o aporte de “dinheiro novo”,
produziu o desfinanciamento da média complexidade,
A NOAS 01-02 definiu o conjunto de procedimentos assistenciais que comporiam as
ações de Atenção Básica ampliada, que foi base para a definição de um novo valor per
capta. Instituiu-se, então, outra forma de gestão (Gestão Plena da Atenção Básica
Ampliada) definindo suas áreas estratégicas de atuação: controle da tuberculose,
eliminação da hanseníase, controle da hipertensão arterial, controle da diabetes mellitus,
saúde da criança, saúde da mulher e saúde bucal. Determinou que tais ações deveriam ser
assumidas por todos os municípios brasileiros, respeitado o seu perfil epidemiológico,
como um componente essencial e mínimo para que se tenha um impacto das ações na
107
qualidade de saúde da população. Os resultados passaram a ser acompanhados pelos
indicadores pactuados com os estados e municípios, no Pacto da Atenção Básica.
Cabe ressaltar que nessa perspectiva as ações básicas em saúde podem ser ampliadas nas
diversas regiões do país, focando ou priorizando determinadas áreas ou acrescentando
outras, conforme sua realidade. Desta forma, devemos entender o PAB - ampliado ou não
- como um recurso de custeio para as ações básicas em saúde e que nenhum município
pode se omitir de ofertá-las, mas que este nível não esgota as ações necessárias para
conferir resolutividade e, portanto, atenção adequada e necessária aos problemas de saúde
da população. Desta forma para que se possa agregar resolutividades ao conjunto de
ações da Atenção Básica, propõe-se a ampliação do rol de ações da atenção básica,
incorporando-as àquelas classificadas atualmente como Média Complexidade I.
Com esta iniciativa busca-se a ruptura com o pressuposto de que cada município deve
obrigatoriamente ofertar, em seu território, todos os serviços de atenção básica,
considerando-os objeto de programação, e criando-se a possibilidade de referenciamento
intermunicipal, exclusivamente para estabelecimentos públicos, e ampliando-se o espaço
de gestão do conjunto de municípios brasileiros;
Quando se observa a capacidade instalada da maior parte dos municípios brasileiros,
parece razoável concluir que não se deve esperar que todos realizem ações de maior
complexidade em seu território. Portanto, uma parte do que se está chamando de ações
básicas deveria ser ofertada por todo município e outra parte, que corresponde
principalmente ao elenco da Média Complexidade I, que se propões ser incorporado pela
Atenção Básica, poderia ser negociada mediante pactuações de referências nas regiões de
saúde. Vincular as ações básicas em saúde às ações cobertas pelo PAB e que, portanto,
todo município deve ofertar, pode levar à redução do escopo das ações básicas em saúde.
Por outro lado, as tentativas de ampliar as ações cobertas pelo PAB, buscando dar maior
resolutividade, correm o risco de não reconhecer os limites da realidade destes
municípios.
A suposição que se tem, é que o território adequado para que se busque suficiência destas
ações não é somente e necessariamente o município, mas também a região. Isto
108
dependerá de suas dimensões, condições de acesso a outras referências, população,
capacidade instalada, dentre outros fatores.
Cabe ressaltar que a proposta de incorporação do elenco da Média Complexidade I ao
conjunto dos procedimentos que passam a compor a Atenção Básica não pode significar,
como anteriormente, o desfinanciamento da Média Complexidade, significando portanto,
o aporte de recurso novo à área.
Adequação dos valores de pagamento de complementação
da Tabela de Procedimentos SIA/SUS na relação com os
prestadores privados
A discrepância entre os valores da Tabela de Procedimentos em relação aos
preços reais exercidos na compra de serviços do setor privado (terceirizações internas –
especialistas contratados para atender no interior do próprio sistema publico, ou
terceirizações externas – contratos com serviços privados) tem levado muitos gestores a
resistirem a assinar os Termos de Garantia de Acesso com seus demandantes, durante os
processos de Programação Pactuada e Integrada – PPI.
A portaria GM 1.606 de 11 de setembro de 2001, estabeleceu a proibição da utilização de
recursos federais para tais complementações. A revogação sumária de tal portaria foi
solicitada pelo CONASEMS, em reunião da CIT realizada no segundo semestre de 2003.
A mera suspensão da proibição não resolve definitivamente a questão, pelas possíveis
conseqüências indesejáveis, como a possibilidade de intervalos de valores de preços e
flagrante injustiça de tratamento entre os municípios (pelos volumes de recursos
diferenciados imobilizados nas complementações).
A prática até aqui verificada na PPI consiste na utilização dos valores da Tabela
de Procedimentos do SIA-SUS, ou na utilização de valores médios estaduais para os
subgrupos (como inserido no software SISPPI).
Informalmente, técnicos responsáveis pela condução dos processos de PPI nos
estados, bem como gestores municipais, relatam a utilização de estratégias diversas no
sentido de superar essas dificuldades, o mais comum consistindo na pactuarão de metas
superdimensionadas, com o compromisso informal de realização de um número inferior
109
de procedimentos, na proporção da defasagem tabela x preços reais exercidos. Outras
formas, ainda menos recomendáveis, como a utilização de “tabelas de conversão” no
momento do pagamento pelos gestores, quando um número real de procedimentos é
multiplicado por um fator previamente negociado com os prestadores para se alcançar os
patamares dos preços acordados.
Todas essas “estratégias” comprometem irremediavelmente a confiabilidade dos
bancos de dados, mascarando a realidade da produção dos serviços.
Embora a busca de alternativas de superação dessa questão tenha sido objeto de
reiteradas discussões no grupo técnico da PPI e na direção da SAS em momentos
anteriores, decidiu-se na época pela manutenção dos valores médios estaduais aplicados
de maneira uniforme para todos os municípios.
O SUS, através de seus diversos dispositivos institucionais e regulatórios, dentre
eles a Tabela de Procedimentos, configura no setor saúde brasileiro um peculiar padrão
de mercado administrado. As enormes variações de oferta dos serviços em pauta
condicionam uma ampla variabilidade dos preços exercidos nos contratos privados, que
vão desde os indicados nas tabelas do SUS (em situações de elevada oferta de serviços e
aguçada competição) até múltiplos diversos desses valores. Os valores da tabela têm
servido de inconteste mecanismo moderador dos apetites desses mercados.
A apropriação dos preços reais de complementação de procedimentos da Tabela
de Procedimentos exercidos pelos gestores municipais ou estaduais deve ser objeto de um
esforço de convencimento dos mesmos, no sentido do seu registro no SIA-SUS, que já
dispõe de mecanismo de entrada deste tipo de dado, preenchido apenas por parte dos
gestores que praticam as complementações. O conhecimento detalhado dos volumes de
recursos envolvidos na complementação da tabela permitirá a futura adoção de
mecanismos de custeio que equacionem a questão da complementação.
Os valores pagos ao setor privado poderiam ser objeto de adaptação às
especificidades das diversas conformações dos mercados de serviços de saúde, onde a
presença e a intervenção do setor público tem um forte poder regulador (intencional ou
não). Os valores de complementação da tabela deveriam ser limitados a um conjunto
restrito de procedimentos definido em cada região, em coerência com os diferenciais de
110
oferta e demanda, obrigando-se a sua legitimação em instâncias estaduais sob supervisão
do nível federal. O risco de acordos espúrios ou invasão dos interesses privados na
máquina pública devem ser vigorosamente inibidos, com a análise permanente destes
preços reais pagos ao setor público, e obrigatoriamente registrados nos sistemas de
informação nacionais (ressalte-se que no caso do SIA-SUS esta possibilidade já existe).
Os mecanismos de financiamento dos estabelecimentos
de saúde
A manutenção de um modelo de transferência de recursos aos hospitais públicos,
como àqueles de caráter privado não lucrativo (filantrópicos), baseado no pagamento por
procedimentos, ou contra faturamento mediante a apresentação de AIHs, parece ser, no
atual momento de consolidação do SUS, de toda maneira, pouco justificável.
O custeio das unidades deveria se basear em orçamentos discutidos com os
gestores municipais, estaduais e federal, compondo-se um mix de financiamento público
dessas unidades, explicitando-se as fontes municipais, estaduais e federais. Trata-se de
rica oportunidade de renegociação da inserção das unidades hospitalares na rede de
serviços local e regional, a redefinição da missão das instituições, a discussão dos
processos internos de trabalho, dos padrões e mecanismos de gestão de qualidade, das
metas de produção e produtividade dos profissionais, etc.
A organização posterior de sistemas de apropriação de custos seria mandatória,
demandando a elaboração e adoção de modelos homogêneos e comparáveis.
Assim propõe-se a superação da prática de financiamento dominante, com o
repasse de valores globais a estabelecimentos de saúde públicos e filantrópicos, mediante
a celebração de contrato de metas. Tais contratos devem explicitar claramente as metas a
serem atingidas, bem como os indicadores de processo e resultado a serem utilizados
como mecanismos de controle e avaliação. No caso de Unidades privadas, o modelo de
financiamento deveria permanecer inalterado, baseando-se no pagamento por produção,
tendo como referência a tabela de procedimentos.
As dificuldades operacionais antevistas para a realização dos “contratos globais”
com as unidades de saúde, que coroariam a reversão da lógica de financiamento de seu
111
custeio, pela enorme dimensão do empreendimento, sugerem a oportunidade da adoção
de uma estratégia incremental, iniciando-se por unidades consideradas críticas para a
conformação das redes de atenção, acumulando experiências e metodologias adequadas,
que possam, posteriormente, serem expandidas para o conjunto do sistema.
A iniciativa da mudança do modelo de financiamento dos pequenos hospitais, ou
como vinham sendo denominados, “unidades de apoio à atenção básica”, representaria
um passo significativo na experimentação destas modalidades inovadoras de
financiamento e integração com a rede de atenção.A experiência de hospitais
universitários e alguns hospitais públicos estaduais que possuem financiamento através
de contratos de metas ou TCEP, deverão ser analisadas com o objetivo de buscar
subsídios para uma proposta mais abrangente. Os potenciais efeitos negativos que podem
ser antevistos a esta modalidade de contratação das unidades de serviços, como a seleção
adversa de casos, o desestímulo à continuidade dos registros nos sistemas nacionais de
informação, entre outras, deverão ser previstos e controlados por dispositivos contratuais
específicos.
A participação do Controle Social
A NOAS 01/02 estabelece como requisito para a aprovação da PPI, que a
diretrizes, objetivos e prioridades da política estadual e os parâmetros de programação,
elaborados em observância à Agenda de Saúde e as metas estaduais, sejam aprovados
pelos Conselhos Estaduais de Saúde. Mas omite a necessidade de discussão e aprovação
por estes conselhos, o resultado a que se chegou através da consolidação das
programações municipais, que é a aplicação daqueles princípios e diretrizes aprovados
anteriormente.
De outro lado não apresenta nenhuma consideração sobre o papel dos Conselhos
Municipais de Saúde no que se refere ao processo de programação das ações e serviços de
saúde, no âmbito do território municipal. Talvez reconhecendo como tácita a fórmula
constitucional de atribuição destes conselhos de saúde em relação a “atuar na
formulação de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde”.
112
A participação tímida do CNS e a não participação ativa dos Conselhos Estaduais
e Municipais de Saúde, contribuíram para a ausência do “olhar do usuário” no processo
de elaboração da proposta da PPI. Desta forma não se definiu claramente os mecanismos
de participação, principalmente dos Conselhos Municipais, no processo de definição das
prioridades locais, na elaboração e aprovação das diretrizes gerais e dos parâmetros
assistenciais, como também no processo de discussão e aprovação da PPI municipal.
Entende-se como de fundamental importância, a participação de fato, do
Conselho Municipal de Saúde em todo o processo de definição, discussão e aprovação da
PPI municipal. Como de resto também das pactuações regionais, não somente pelo fato
de que o CMS tem em sua estrutura a representação dos usuários do sistema, como
também porque somente desta forma, o conselho poderá efetivamente desenvolver uma
ação de controle e fiscalização das ações e serviços de saúde, tendo claro para si os
pressupostos, mecanismos e pactuações levadas a efeito.
No âmbito estadual, é necessário que o Conselho Estadual tenha o mesmo nível de
participação que é proposto para os conselhos municipais, rompendo com o caráter
homologatório, que assumiu sua participação até então.
No âmbito nacional a participação do Conselho Nacional de Saúde, deve abranger
todos os momentos de construção das propostas e dos pactos que serão objeto das esferas
de gestão, como integrante da estrutura do estado e responsável pelo formulação e
controle da execução das políticas de saúde.
VI. 3) A PPI e seus eixos orientadores
Tendo como referência os pressupostos gerais apresentados, acredita-se que a
redefinição da proposta de PPI deverá nortear-se por eixos que buscam superar as limitações
apresentadas pela atual proposta. Para tal propõem-se os seguintes eixos norteadores:
A centralidade da Atenção Básica como orientadora da programação das ações de média e alta
O modelo de atenção propugnado pelo Ministério da Saúde e amplamente adotado
pelos estados e municípios tem privilegiado nos últimos anos, a sua reconversão com
vistas à organização dos serviços de atenção básica, fortemente orientados para as ações
113
de promoção e prevenção em saúde, buscando-se romper com a hegemonia do cuidado
curativo centrado na atenção hospitalar. O Programa de Saúde da Família – PSF, bem
como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde- ACS, e outras estratégias de
vinculação de clientela tem representado importantes iniciativas nesse sentido.
As ações de saúde atualmente consideradas de “média complexidade” (que são
definidas por exclusão, espremidas entre o elenco de procedimentos considerados como
de atenção básica e aqueles definidos como de alta complexidade) são dispositivos
tecnológicos que deveriam ser considerados como apoio de apoio diagnóstico e
terapêutico ao pleno desenvolvimento e à qualificação dos serviços de atenção básica.
Outra questão a ser considerada na definição do escopo da “Média
Complexidade” refere-se ao seu caráter de tecnologias que necessitam escalas
econômicas mínimas para se justificarem. Dada a estrutura de portes populacionais dos
municípios brasileiros, marcada pela existência de uma grande maioria de pequenos
municípios, muitos equipamentos sanitários não demonstram viabilidade técnica e
econômica para serem distribuídos homogeneamente em todos eles, obrigando a sua
concentração em municípios maiores. As características sócio-demográficas de amplas
áreas do território nacional, com baixíssimas densidades demográficas, amplas extensões
territoriais, enormes distâncias entre os núcleos urbanos e rurais, precárias condições das
vias de transporte viário (que, às vezes, mesmo inexistem ou somente podem ser
utilizadas em determinados períodos do ano), obrigam a relativização do critério de
escala econômica para a instalação de equipamentos sanitários essenciais. Assim, as
políticas de investimento e, conseqüentemente aquelas de custeio, devem considerar as
especificidades regionais e microrregionais, sob pena da elaboração de desenhos de redes
de serviços e de níveis tecnológicos que perpetuam as desigualdades inter e intra-
regionais. A indução do desenvolvimento tecnológico de equipamentos adequados a essa
diversidade de níveis de escala econômica, deve ser um permanente desafio colocado ao
Sistema Único de Saúde. Por exemplo, interagindo com a indústria de equipamentos de
diagnóstico por imagem e laboratoriais, induzindo a concepção de alternativas
tecnológicas, que se tornem viáveis em situações onde os desenvolvimentos atuais
apresentam uma relação custo/efetividade desfavorável. O número de testes laboratoriais
114
por kit de reagentes, pode ser um caso exemplar. A ampla adoção de tecnologias de tele-
medicina e de educação à distância pode se configurar como alternativa eficaz, para
tornar determinadas tecnologias acessíveis em um grande número de municípios
brasileiros, hoje desprovidos de qualquer suporte diagnóstico ou terapêutico mais
sofisticado.
A relação dos serviços de atenção básica com os demais níveis de atenção deve
ser claramente definida. Nas demais experiências mundiais de programas vinculatórios,
as equipes de atenção básica (ou de atenção primária em saúde, terminologia que no
Brasil incorporou um viés pejorativo que a vinculou a uma “medicina pobre para os
pobres”) são as responsáveis preferenciais pela modulação da demanda aos demais níveis
tecnológicos – o papel de “gate keeper”, os guardiões da “porta de entrada” do sistema –
vide o modelo do Sistema Nacional de Saúde inglês.
Outra porta de entrada importante para o Sistema de Saúde são os serviços de
urgência e emergência, cujo atendimento permeia todos os níveis da assistência e tem o
papel de redirecionar a demanda para os programas vinculatórios da atenção básica. Em
nosso país, a independência relativa dos serviços de “média complexidade” tem longa
tradição, e seu fluxo de demanda é geralmente desorganizado, caracterizando-se por
frágeis mecanismos de regulação. Os interesses privados são também dominantes nessa
área da assistência, induzindo demandas e exercendo fortes pressões aos gestores no
sentido de se garantir patamares mínimos de demanda e preço. Muitas vezes esse quadro
se manifesta pelo excesso de consumo de determinados exames ou terapias, com elevado
nível de resultados negativos. No caso dos exames de ultra-sonografia, a situação é
flagrante, com a maioria das gestantes com pré-natal de evolução normal se submetendo a
exames desnecessários, enquanto aquelas gestantes de alto e médio risco, para as quais o
referido apoio diagnóstico tem indicação justificada, competem com as gestantes
normais, numa luta pela marcação em agendas extremamente saturadas.
O caso das consultas especializadas não foge a esta regra, organizando-se de
forma autônoma e pouco sensível às demandas oriundas da atenção básica, com um
pequeno estoque de pacientes saturando as agendas dos especialistas em recorrentes
115
retornos, sem a devolução programada às equipes básicas, responsáveis últimas pela
garantia da integralidade do cuidado, e únicas garantidoras da sua continuidade efetiva.
A ruptura desse pacto deletério à saúde dos coletivos somente poderá ser
viabilizada assumindo-se a centralidade dos programas vinculatórios (PSF ou outros),
para os quais todo o arsenal tecnológico e terapêutico deveria servir de estrutura de
suporte e retaguarda especializada.
A centralidade dos serviços de atenção básica implica no reconhecimento de seu
papel protagônico na organização do sistema de atenção à saúde, o que condiciona à
atribuição e organização de mecanismos organizacionais e materiais para que possam
garantir a longitudinalidade do cuidado. Integrar o atendimento de urgência e emergência
aos demais segmentos da rede assistencial é fundamental para a captação da demanda que
não está vinculada (às equipes de saúde) aos programas de atendimento a pacientes
crônicos, de forma a realizar seu acompanhamento sistemático.
No que se refere ao planejamento e programação da atenção, aceitando-se as
considerações anteriores como pressupostos válidos, deve-se partir das ações básicas de
saúde e das referentes à urgência e emergência para compor tanto o rol de ações de maior
complexidade tecnológica, estabelecendo os patamares mínimos de demanda orientada
pelos problemas e estratégias da atenção básica, não apenas na sua dimensão assistencial
como de promoção e prevenção (por exemplo, screenings por patologia, terapias em
grandes contingentes de população – como no caso da hipertensão e hipercolesterolemia,
etc.). A centralidade da Atenção básica como referência para a programação da média
complexidade deve-se refletir no formato das aberturas programáticas a serem utilizadas.
Do ponto de vista da lógica interna da PPI e dos aspectos operacionais da
programação, propõem-se a integração da Atenção Básica à média e alta complexidade,
através da redefinição/desenvolvimento de uma plataforma única e modular de
programação a partir do PROAB/SISPPI.
116
A abertura Programática
A atual abertura programática utilizada na PPI foi elaborada durante o ano 2000,
no bojo das discussões de formulação da proposta da PPI Assistencial, em coerência
estrita com as orientações das mudanças do marco normativo da descentralização, que
posteriormente resultou na NOAS. Deste processo resultou uma proposta caracterizada
pela agregação dos procedimentos de média complexidade da Tabela de Procedimentos do
SIA-SUS em três blocos ou elencos (M1, M2 e M3).
A construção dos subgrupos (agregações menores no interior dos elencos) foi
regida pela lógica de níveis de complexidade tecnológica, juntando procedimentos
passíveis de serem realizados por recursos humanos especializados, utilizando
equipamentos específicos, a partir de consultas a experts nas respectivas áreas. Há que se
registrar que para manter uma coerência com a tabela e permitir estudos a partir das bases
de dados de produção dos sistemas de informações do DATASUS, os subgrupos criados
se encaixavam nos grupos de procedimentos da tabela.
No caso da alta complexidade, optou-se pela utilização dos grupos de
procedimentos da tabela, sem alterações. A abertura programática para as internações
hospitalares foi definida utilizando-se as especialidades clínicas disponíveis no TABNET
do DATASUS, para que se permitisse e facilitasse o levantamento de dados
suplementares por parte dos estados e municípios. Os procedimentos ou subgrupos que
já eram, ou passaram a ser financiados pelo Fundo de Ações Estratégicas e de
Compensação – FAEC, não foram objeto de programação na PPI, por terem tratamento
diferenciado pela SAS, não integrando os limites financeiros estaduais, o que permitia a
referida compensação entre os diversos incentivos ou componentes. A necessidade
de revisão da abertura programática da PPI foi sendo percebida desde o início da efetiva
implementação da proposta pelos estados, quando foram detectados diversos problemas
na sua estrutura:
⇒ Excesso de subgrupos em alguns elencos (principalmente no M2 e M3);
⇒ Existência de procedimentos pouco ou nunca utilizados na tabela, o que suscitou
dúvidas nos técnicos dos estados e municípios, no momento da programação, quando
117
se subentendia que o município deveria realizar a totalidade dos procedimentos do
subgrupo;
⇒ Questionamentos quanto ao nível de complexidade de determinados subgrupos, na
medida em que municípios classificados como satélites nos PDRs demonstravam
capacidade de executar alguns procedimentos dos elencos M2 e M3;
⇒ Fragilidade dos parâmetros para programação da assistência
Alguns determinantes devem ser considerados para a definição de uma nova
abertura programática da PPI, na medida em que ela deve ser coerente com as regras
atuais de financiamento do SUS ou com aquelas que possam ser negociadas e instituídas
em curto prazo. Deve-se reconhecer também a diversidade do conjunto de sistemas
municipais brasileiros, os níveis de complexidade tecnológica e inserção na rede de
serviços.
Na ausência de tipologias de serviços que permitam a classificação por grau de
complexidade e estudos de custo, o que deve ser perseguido no médio prazo,
aproximações ao custeio dos serviços devem ser intentadas e a abertura programática da
PPI precisa refletir esta intencionalidade.
A proposta de aberturas programáticas para programação da assistência deve conter
preocupações quanto à ruptura da “lógica de produção”, mas ao mesmo tempo não pode
desconsiderar que a lógica de financiamento do SUS hoje está pautada na tabela de
procedimentos e que ela gera o maior sistema de informações em saúde do país. Portanto,
a proposta deve ter como referência a tabela possibilitando levantamentos de informações
de série histórica de produção e capacidade instalada de equipamentos, de forma a
propiciar a construção de parâmetros assistenciais.
É evidente que parâmetros assistenciais baseados unicamente em séries históricas
de produção podem simplesmente reproduzir os desvios já existentes no sistema, porém,
não se pode cair no equívoco de desprezá-los. Para possibilitar que se tenha outra fonte de
parâmetros que signifique um avanço, são necessários determinados ajustes nas aberturas
programáticas, que permitam a incorporação de parâmetros recomendados por instituições
de notório saber em determinadas áreas de conhecimento. As aberturas pelos sub grupos
da tabela de procedimentos têm dificultado tal contribuição.
118
A incorporação da totalidade das ações realizadas no âmbito do sistema único de
saúde é fundamental para que a programação reflita a realidade dos serviços. Assim torna-
se imprescindível que se programe a atenção básica, de forma integrada à média e alta
complexidade, bem como as ações financiadas pelo Fundo de Ações Estratégicas e
Compensação (FAEC). As formas de financiamento do sistema devem ser consideradas
como atributo, não sendo critério para exclusão de ações a serem programadas.
É desnecessário afirmar que qualquer tentativa nesse sentido passa pela avaliação dos
gestores dos três níveis, podendo sofrer alterações, refletindo o processo de debate e de
pactuação. Desta forma, assume um caráter necessariamente incremental em sua
construção e abdica de um critério único em sua lógica interna.
A abertura programática devem respeitar as prioridades definidas e pactuadas pelos
gestores do SUS. Estas prioridades se traduzem em ações de saúde estruturadas de forma a
buscar a garantia da integralidade, baseando-se nas formas de organização do sistema e
respeitando as definições das regiões de saúde.Desta forma, partimos das áreas prioritárias
da atenção básica e da urgência e emergência para orientar a programação da assistência.
Para possibilitar estes princípios norteadores é necessário que a programação, partindo
destas áreas prioritárias, seja organizada por campos de atenção e blocos de ações,
agrupados de acordo com suas especificidades, tais como a necessidade de atividades
profissionais e agregados tecnológicos. A intenção é de que esta metodologia, através de
aberturas programáticas que levem em consideração a forma de organização longitudinal
dos serviços, se constitua como importante instrumento de fortalecimento da gestão do
SUS.
Entende-se por campos de atenção um conjunto de ações de saúde, agrupadas de acordo
com sua especificidade tecnológica e área de conhecimento. As aberturas programáticas
devem conter os principais campos de atenção à saúde. Estes estão estreitamente
vinculados às especialidades médicas (à medida que são construídas com base em áreas de
conhecimento) e também às áreas prioritárias, que refletem as políticas de governo já
normatizadas pelo Ministério da Saúde. Os campos de atenção levam em consideração
também o critério da complexidade dos serviços. Assim, ao programar uma ação de alta
complexidade (Ex. TRS), esta deve ser coerente com uma linha de atenção que inclua a
119
programação desde a entrada do usuário no sistema, seu diagnóstico e tratamento, em
todos os níveis de complexidade.
Para garantir esta característica é necessário que os campos de atenção sejam
permeados por blocos de ações, agrupados de acordo com suas especificidades, tais como
a necessidade de atividades profissionais e agregados tecnológicos. A intenção é de que
esta metodologia, através de aberturas programáticas que levem em consideração a forma
de organização dos serviços, se constitua como importante instrumento de fortalecimento
da gestão do SUS.
Assim, propõem-se como agrupamentos os seguintes campos de atenção:
Consultas médicas;
exames diagnósticos ambulatoriais;
terapias ambulatoriais;
medicamentos;
internações de urgência e emergência;
internações eletivas.
Desta maneira trabalha-se com 28 campos de atenção, organizados de acordo com os
ciclos de vida (criança/adulto/idoso). Na medida em que muitos municípios não dispõem,
ou mesmo não têm população suficiente para justificar a instalação de diversos tipos de
serviços, os campos de atenção comporão com os níveis de complexidade dos serviços,
correspondentes ao desenho territorial definido nos planos diretores de regionalização,
uma matriz que será a estrutura básica para alocação de recursos.
Cada campo de atenção pode ser subdividido em blocos de atenção em saúde, de
acordo com as especialidades médicas e as especificidades de seu processo de trabalho.
A existência ou não dos serviços respectivos será uma condição para a alocação dos
recursos em municípios, microrregiões ou regiões, sob pena de imobilizar recursos
orçamentários em locais onde não existe manifesta capacidade de funcionamento dos
serviços. Para isto, é fundamental a utilização do Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde – CNES, para a apuração da real capacidade instalada existente.
O processo de programação e as relações intergestoras
120
As etapas atuais do processo de programação desenvolvidas nos estados
pressupõem um primeiro momento de discussão das suas diretrizes, proposta de
macroalocação dos recursos federais e a definição de um rol de parâmentros assistenciais,
que nortearão as PPI’s ditas municipais e as referências intermunicipais. Estas macro-
proposições são consensadas na Comissão Intergestores Bipartite – CIB. Pressupõe-se
que ao serem definidas as diretrizes, alocação dos recursos financeiros federais e os
parâmetros, foi levado em conta, o conjunto de problemas/necessidades da população no
nível do território estadual e delimitadas as prioridades a serem enfrentadas.
Este mesmo movimento deveria ser feito pelos municípios, fazendo-se uma
tradução do que se estabeleceu como necessidade/prioridade estadual para o espaço
territorial local, com implicações na definição de prioridades municipais, adequação da
alocação de recursos e adequação de parâmetros. Em um terceiro momento dever-se-ia, a
partir da programação municipal, da identificação das possibilidades locais, ser realizada
a programação/pactuação regional levando-se em conta os mesmos movimentos das
programações anteriores.
Este processo, como já foi analisado anteriormente, não se deu em suas
potencialidades, ficando o município a mercê de definições supramunicipais e por isto
mesmo, impossibilitado de realizar a programação tendo em vista seus problemas locais e
ou regionais. Isto porque entende-se o espaço regional, como espaço intermunicipal.
Para a superação destes limites da proposta anterior, propõe-se a redefinição das
etapas, que são apresentadas a seguir.
Etapa Estadual
O gestor estadual, em conjunto com os gestores municipais, define a partir do fórum
inter-gestores Bipartite-CIB e da discussão/deliberação do Conselho Estadual de Saúde-
CES:
⇒ a agenda de necessidades/prioridades no estado, a serem contempladas pela PPI;
⇒ as diretrizes gerais, a serem referência para o processo de programação no estado;
121
⇒ o formato/desenho da proposta de regionalização, referência para constituição das
Redes Regionalizadas;
⇒ a macro-alocação dos recursos financeiros federais e estaduais (e não somente, os
recurso financeiros federais);
⇒ o rol de parâmetros estaduais e os valores médios dos blocos definidos na abertura
programática, que subsidiarão as PPIs municipais;
⇒ o cronograma e o formato da assessoria que será oferecida aos municípios.
Etapa Municipal
Nesta etapa o gestor municipal define, em conjunto com o Conselho Municipal de Saúde:
⇒ a agenda de prioridades no município, a serem contempladas pela PPI;
⇒ as diretrizes da programação municipal;
⇒ a macro-alocação municipal dos recursos financeiros federais, estaduais e municipais;
⇒ o rol de parâmetros municipais e os valores médios dos blocos definidos na abertura
programática, de referência para a PPI;
⇒ a programação pactuada, para a população própria, com a conseqüente distribuição
das ações programadas por estabelecimento de saúde, a definição dos montantes
globais a serem alocados em cada unidade, suas metas e indicadores de
monitoramento (processo e resultado), que serão objeto dos termos dos Contratos de
Metas. No caso de municípios pólo, que receberão referências de outros municípios,
os montantes globais por estabelecimentos serão definidos após a etapa regional de
programação. Deverá ser objeto da programação, ainda nesta fase, a definição do
conjunto de ações assistenciais, que deverão ser pactuadas com as Redes Regionais
(intermunicipal e interestadual).
Etapa regional (Inter-municipal e intra/inter estadual)
Os gestores municipais, cujos municípios integraram as Regiões de Saúde, em ação
mediada pelo gestor estadual, avaliam as necessidades e as capacidades regionais,
discutem e pactuam entre si as referências a serem encaminhadas e os recursos a serem
transferidos para ressarcir as ações pactuadas, bem como os mecanismos de
122
monitoramento, regulação e avaliação do processo assistencial a serem utilizados . Os
municípios alocam as referências recebidas nos estabelecimentos de saúde, partindo para
o processo de contratualização.
Etapa de consolidação da PPI estadual
Os gestores estaduais consolidam as PPIs municipais, compondo o quadro da PPI
estadual. Serão identificados os limites financeiros municipais, compostos pelos valores
relativos à assistência da população própria e os relativos à assistência referenciada. Esta
consolidação deverá ser objeto de decisão da CIB e do CES, dando publicidade em órgão
oficial no estado e, posteriormente, encaminhando ao Ministério da Saúde para publicação
e início de vigência.
123
Anexos
ANEXO I
Roteiro de elaboração da Programação Pactuada e Integrada –
PPI
A proposta de roteiro de elaboração da Programação Pactuada e Integrada, foi
desenvolvida para facilitar o trabalhos de estados e municípios. O roteiro foi elaborado
pela Coordenação da PPI:
1) Discussão e pactuação na CIB:
⇒ aprovação da Agenda Estadual de Saúde; aprovação do Plano Diretor de
Regionalização, com a explicitação da divisão territorial do estado em regiões,
microrregiões e módulos assistenciais, em coerência com o disposto na NOAS;
⇒ constituição de equipes bipartites para a coordenação técnica do processo de PPI no
estado e a discussão do documento “Organização e Programação da Assistência:
subsídios para a programação da assistência ambulatorial e hospitalar;
⇒ aprovação de um documento orientador, contendo os princípios, diretrizes e objetivos
estaduais para a PPI da Assistência e cronograma de implementação das
ações/atividades necessárias; aprovação de proposta de critérios e parâmetros
assistenciais a serem utilizados para os diversos blocos de serviços (atenção básica,
média e alta complexidade ambulatorial; atenção hospitalar geral e de alta
complexidade);
⇒ elaboração/aprovação e disponibilização dos instrumentos de programação a serem
utilizados pelos municípios ou adoção/adaptação do SIS PPI; e a realização de
Oficinas de Trabalho nas regiões do estado para apresentação do documento estadual
contendo orientações para o processo de programação da assistência.
2) Discussão no Conselho Estadual de Saúde:
124
⇒ aprovação das propostas do Plano Estadual e Municipal de Saúde, Agenda Estadual
de Saúde, do Plano Diretor de Regionalização – PDR e das diretrizes, dos critérios e
parâmetros assistenciais a serem utilizados na PPI.
3) Atividades de coordenação da Secretaria de Estado de Saúde
(SES):
⇒ coordenação da elaboração da Agenda de Saúde e Quadro de Metas Estaduais;
⇒ coordenação da elaboração da síntese dos critérios e parâmetros utilizados no
processo de programação;
⇒ coordenação da elaboração das diretrizes e parâmetros para orientação da PPI;
⇒ elaboração de relatório contendo a capacidade instalada e possibilidades de oferta de
ações e serviços de saúde de cada município como subsídio ao processo de pactuação
microrregional, que deverá se dar em quantas reuniões se julgar necessário;
⇒ organização e coordenação de reuniões microrregionais para uma primeira rodada de
reconhecimento das possibilidades assistenciais do módulo assistencial ou
microrregião e se possível, iniciar a pactuação de metas de referência entre os
municípios;
⇒ acompanhamento e apoio dos municípios no processo de pactuação;
Encerrado o processo de pactuação, elaborar relatório contendo a memória das referências
em metas físicas e financeiras pactuadas com assinatura dos gestores envolvidos, para
compor o Termo de Compromisso para Garantia de Acesso.
⇒ coordenação o processo de pactuação intermunicipal e a assinatura dos Termos de
Compromisso para Garantia de Acesso entre o estado e os gestores dos municípios
pólo microrregional e sedes de módulo assistencial;
⇒ estabelecimento de mecanismos de acompanhamento, avaliação e regulação dos
fluxos de encaminhamentos, verificando o cumprimento de metas e compromissos
assumidos pelos municípios;
⇒ apresentação de proposições de referências assistenciais de média e alta complexidade
e pactuação com outros estados;
125
⇒ envio a CIB para decisão final do Quadro de Metas Estadual, consolidando os
Quadros de Metas Municipais para o período;
⇒ envio a CIB para decisão final e publicação no Diário Oficial do Estado dos valores
dos Limites Financeiros Municipais para a Assistência, destacando as parcelas de
recursos correspondentes à assistência à saúde da população própria, às referências
intermunicipais e, quando presente, a parcela de recursos estaduais para a assistência;
⇒ elaboração de documento contendo a definição da periodicidade para a revisão dos
limites financeiros municipais publicados assim como a metodologia e mecanismos
de remanejamento de metas e limites orçamentários entre os municípios;
⇒ envio à Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde, de acordo
com a Portaria GM nº 483 de 6 de abril de 2001, para análise, discussão e aprovação
na CIT da Agenda Estadual de Saúde e Quadro de Metas Estadual; de cópia da
publicação no Diário Oficial do Estado dos limites de recursos federais previstos para
o financiamento da assistência em todos os municípios, aprovados na CIB,
independente do tipo de habilitação municipal e da forma vigente de repasse dos
recursos; de documento explicitando o Limite Financeiro da Assistência deverá
explicitar, em cada município, o total de recursos federais previsto para as ações e
serviços prestados em seu território e desdobrado em dois componentes, a saber: a
parcela de recursos que corresponde à assistência à saúde da própria população e a
parcela que corresponde às referências intermunicipais, definidas após a negociação e
pactuação formal entre os gestores municipais; da síntese da programação dos
recursos financeiros estaduais destinados ao SUS, segundo a abertura programática
definida no Artigo 3º da referida Portaria, detalhando, de acordo com as aberturas
orçamentárias e/ou programáticas adotadas pelo estado, os recursos destinados às
ações e serviços de assistência à saúde aprovados no CES; de documento, aprovado
na CIB, contendo a definição da periodicidade para a revisão dos limites financeiros
municipais publicados; e do Quadro Síntese dos critérios e parâmetros de distribuição
de recursos adotados para a elaboração da PPI.
126
4) Atividades a serem desenvolvidas pelas Secretarias
Municipais de Saúde (SMS):
⇒ proposição da Agenda Municipal de Saúde e do respectivo Quadro de Metas.
⇒ apresentação em reunião microrregional ou do módulo assistencial, do levantamento
inicial elaborado (em metas físicas e financeiras) de sua capacidade instalada já em
operação e a capacidade potencial (com base no cadastro de estabelecimentos e de
profissionais) e de suas necessidades levando em conta os parâmetros acordados na
CIB, aprovados no Conselho Estadual de Saúde e adaptados à possibilidade/realidade
local;
⇒ elaboração de proposta de programação municipal contendo a proposta de metas
físicas e financeiras de cada município;
⇒ envio da proposta de programação à SES para a consolidação da PPI estadual;
⇒ acerto das metas físicas e financeiras a serem referenciadas entre os municípios do
módulo/ microrregião/ região, em uma segunda Oficina de Trabalho (ou resolução
específica de casos ou conflitos pendentes)
⇒ Assinatura dos Termos de Compromisso para Garantia de Acesso entre o estado e os
gestores dos municípios pólo microrregional e sedes de módulo assistencial.
127
ANEXO IIRoteiro de questões a serem respondidas por estados e
municípios em relação aos recursos estaduais e municipais
alocados para as ações e serviços de saúde
Os estados deveriam responder o seguinte conjunto de questões:
⇒ Nos termos da Emenda Constitucional nº 29, qual o valor e que percentual representa
o total das receitas tributárias líquidas do estado que foi orçado para as ações e
serviços de saúde para o ano 2001?
⇒ Quais as prioridades definidas para a aplicação dos recursos estaduais em ações e
serviços de saúde para o ano 2001?
⇒ Quais as prioridades definidas para a aplicação dos recursos estaduais na assistência à
saúde para o ano 2001?
⇒ Que abertura ou estrutura o estado utiliza para a programação global dos recursos
destinados ao custeio das ações e serviços de saúde, em sua totalidade?
⇒ Descreva as “áreas programáticas” utilizadas rotineiramente pelo estado para a
programação de seus recursos próprios destinados às ações e serviços de saúde e
detalhe os programas, projetos, ou outras categorias mais gerais nas quais essas “áreas
programáticas” são desagregadas.
⇒ Que abertura ou estrutura o estado utiliza para a programação dos recursos destinados
ao custeio da assistência à saúde?
⇒ Descreva as “áreas programáticas” utilizadas rotineiramente pelo estado para a
programação de seus recursos próprios destinados à assistência e detalhe os
programas, projetos ou outras categorias mais gerais nas quais essas “áreas
programáticas” são desagregadas.
⇒ O estado conta com programação dos recursos elaborada de forma a permitir a
separação dos programas e projetos relacionados ao custeio da assistência
ambulatorial e hospitalar? Em caso afirmativo, descrever as aberturas utilizadas e os
respectivos recursos. Em caso negativo, recomenda-se que seja realizada uma
estimativa, a partir de algum critério estabelecido, do volume global dos recursos para
a assistência hospitalar e ambulatorial.
128
⇒ O estado conta com abertura programática ou orçamentária que separa os recursos
próprios estaduais destinados ao custeio da assistência por tipo de rede, seja por nível
de complexidade, natureza jurídica, ou outro critério? Em caso afirmativo, descreva a
abertura utilizada e a alocação de recursos programada para 2001.
⇒ As estruturas descritas anteriormente servem ao detalhamento da alocação dos
recursos de investimento? Em caso afirmativo, descrever a alocação utilizando as
aberturas usualmente utilizadas pelo estado.
⇒ É possível desagregar os gastos estimados para 2001 com pessoal administrativo de
nível central e regional do pessoal lotado em unidades assistenciais? Em caso
afirmativo, descrever a alocação de recursos com pessoal pelas aberturas possíveis.
⇒ Existe incentivo estadual para a área de Atenção Básica? Em caso afirmativo,
descreva o tipo de incentivo, os critérios de cálculo e formas de transferência, bem
como os valores transferidos.
⇒ O estado complementa com recursos próprios a tabela do SUS? Em que tipo de
ações/procedimentos?
⇒ Existe algum tipo de incentivo de custeio com recursos estaduais alocado em
assistência de média e alta complexidade? Em caso afirmativo, descreva as
modalidades de incentivo existentes, seus critérios e mecanismos de cálculo, formas
de transferência, bem como os valores transferidos.
⇒ Existe mecanismo que permite a transferência de recursos próprios do estado
destinados à assistência para os municípios? Descreva os mecanismos e formas de
transferência existentes.
Os municípios deveriam informar os seguintes aspectos:
⇒ Percentual destinado à saúde das receitas tributárias líquidas em 2001;
⇒ Valor total das transferências federais para a saúde;
⇒ Valor total das transferências do Fundo de Participação dos municípios efetuadas em
2000;
⇒ Relação transferências para a saúde/Fundo de Participação dos municípios.
129
ANEXO III
Itens de pauta do CNS
COFIN/CNS
1. Apresentação e discussão do Relatório da Comissão de Orçamento e Financiamento
da COFIN para 2001 e apreciação da execução do orçamento do MS e União/2000
2. Apresentação e discussão de relatório da COFIN e do processo de implementação da
Emenda Constitucional Nº 29
3. Apresentação e discussão do relato da COFIN/CNS
4. Apresentação e discussão do relato da COFIN/CNS
5. Apresentação e discussão do relatório da COFIN sobre a implementação da E.C. Nº
29
6. Apresentação do documento “Análise da COFIN sobre a dotação orçamentária do
MS, sob a ótica da EC Nº 29 – Divergência de valores entre a posição dos Ministérios
da Fazenda e do Planejamento e do CNS”
7. Apresentação e discussão do relatório da Reunião da COFIN
8. Discussão e aprovação do Relatório da COFIN sobre a implementação da E.C. Nº 29
9. Discussão do Relatório da COFIN sobre a implementação da E.C. Nº 29
10. Apresentação, discussão e aprovação do relatório da COFIN
11. Apresentação e discussão dos relatórios da COFIN e da execução orçamentária e
financeira da União, da Seguridade Social e do MS em 2001
12. Apresentação, discussão e aprovação do Relatório da Reunião da COFIN/CNS
13. Apresentação, discussão e aprovação de propostas elaboradas a partir da súmula dos
Relatórios da Reunião Extraordinária e da Reunião Ordinária da COFIN
14. Apresentação, discussão e aprovação do Relatório da COFIN e de proposições nele
contidas
15. Apresentação e discussão do Relatório da reunião e de propostas da COFIN
16. Apresentação, discussão e aprovação do relatório e sugestões da COFIN e da proposta
de convocação de Reunião Extraordinária para discussão do orçamento do MS para
130
2002, do cumprimento da E.C. Nº 29 e desdobramentos do Veto Presidencial ao § 3º
do Art. 57 da LDO/2003, do Parecer da CONJUR 961/2002 e do Tríplice
Contingenciamento
17. Apresentação, discussão e aprovação do relatório da COFIN
CIT
1. Apresentação e discussão do Resumo Executivo da Reunião Ordinária da Tripartite
2. Relato da CIT
3. Relato de Reunião da CIT
4. Apresentação e discussão do relato da Comissão Intergestores Tripartite
5. Apresentação e discussão do Resumo Executivo da Reunião Ordinária da CIT
6. Apresentação e discussão do relato da Reunião da CIT
7. Discussão sobre a avaliação da NOB-96 e da NOAS no âmbito da CIT
8. Apresentação do Relato da CIT sobre a implementação da NOAS e avaliação da
evolução dos municípios em GPSM, por parte do Sr. Renilson Rehem
9. Apresentação e discussão da CIT, por parte da Dra. Maria Helena Brandão, Diretora
do Departamento de Descentralização da SAS
10. Apresentação e discussão do relato e de propostas da CIT
11. Apresentação e discussão da súmula da 7ª Reunião Ordinária da CIT, por parte da Sr.ª
Deildes Prado, Coordenadora da Secretaria Técnica da CIT
12. Apresentação e discussão do relatório da CIT, por parte do Sr. Joellynton Medeiros
Santos, Assessor do CONASEMS
13. Relato da súmula da 8ª Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite, por
parte da Srª Deildes Prado, Secretária Executiva da CIT
14. Discussão sobre a institucionalização da CIT
AVALIAÇÃO/DESEMPENHO DO SUS
1. Apresentação da atuação da Secretaria de Investimentos e Gestão do MS quanto à
implementação do Cartão SUS, por parte do Dr. Gabriel Ferrato, Secretário de
Investimentos e Gestão do MS e Diretor do REFORSUS
131
2. Apresentação das diretrizes estratégicas para orçamentação e execução orçamentária
da direção do SUS, no período de 2002 a 2004
3. Discussão sobre diretrizes e estratégias para a alocação de recursos, sustentabilidade
do SUS, acompanhamento da execução orçamentária nos 3 níveis da direção única do
SUS e os modelos de gestão orçamentária e financeira e de atenção à saúde
4. Discussão sobre diretrizes e estratégias para a alocação de recursos, sustentabilidade
do SUS, acompanhamento da execução orçamentária nos 3 níveis da direção única do
SUS e os modelos de gestão orçamentária e financeira e de atenção à saúde
5. Apresentação e discussão dos relatos iniciais dos GTs “Avaliação do Desempenho do
CNS” e “Avaliação do Desenvolvimento do SUS”
6. Apresentação, discussão e aprovação da versão preliminar do documento “O
Desenvolvimento do Sistema Único de Saúde: Avanços, Desafios e Reafirmação de
Rumos”
7. Discussão sobre o acompanhamento do orçamento e execução orçamentária no SUS
8. Apresentação, discussão e aprovação dos relatórios dos GTs “Eixos Estratégicos para
o Desempenho do CNS” e “Acompanhamento do Desenvolvimento do SUS”
9. Apresentação, discussão e aprovação do relatório final do GT “Parâmetros
Assistenciais do SUS”, em substituição a Portaria Nº 3046/82
10. Apresentação e discussão dos relatórios parciais dos GTs “eixos Estratégicos para o
CNS” e “Acompanhamento do Desenvolvimento do SUS”
11. Apresentação e discussão do relato do GT para avaliação do desempenho do SUS
12. Apresentação, discussão e aprovação da versão preliminar do documento “O
Desenvolvimento do Sistema Único de Saúde: Avanços, Desafios e Reafirmação de
Rumos”, por parte do conselheiro Sérgio Francisco Piola, coordenador do GT
“Desenvolvimento do SUS”
PLENÁRIAS NACIONAIS DOS CONSELHOS DE SAÚDE
1. Apresentação e discussão do relato da reunião da Coordenação da XI Plenária
Nacional de Conselhos de Saúde
2. Discussão da proposta de diretrizes para a Plenária Nacional de Conselhos de Saúde
132
3. Apresentação e discussão do documento “Diretrizes para Plenária Nacional de
Conselhos de Saúde – Proposta Preliminar”, elaborado por GT do CNS
4. Apresentação e discussão do documento “Diretrizes para Plenária Nacional de
Conselhos de Saúde – Proposta Preliminar”, elaborado por GT do CNS
5. Apresentação, discussão e proposta de Redação final de trecho pendente na proposta
de diretrizes para a Plenária Nacional de Conselhos de Saúde
6. Apresentação, discussão e aprovação de proposta da Comissão Organizadora da
Plenária Nacional de Conselheiros de Saúde
7. Apresentação e discussão do relatório final da X Plenária Nacional de Saúde
8. Apresentação, discussão e aprovação do relatório do GT sobre a Plenária Nacional de
Conselhos de Saúde e de grupo de conselheiros componentes da Coordenação
Nacional da Plenária Nacional dos Conselhos de Saúde
9. Apresentação, discussão e aprovação de deliberação pendente sobre o Relatório da
Coordenação da Plenária Nacional de Conselhos
10. Apresentação e discussão do relato preliminar dos resultados da XI Plenária Nacional
de Conselhos de Saúde
ATIVIDADES DA CONEP/CNS
1. Relatório das atividades da CONEP em 2000
2. Apresentação e discussão do regimento interno e do processo de renovação dos
membros da CONEP/CNS
3. Discussão sobre o processo eleitoral de renovação da CONEP
4. Discussão sobre prestação de contas e renovação da CONEP
5. Apresentação, discussão e aprovação da Redação Final da Regulamentação da
Resolução CNS Nº 292 da CONEP
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
1. Apresentação e observações sobre a versão preliminar do Relatório da XI Conferência
Nacional de Saúde
133
2. Apresentação e discussão de propostas sobre a avaliação da organização e realização
da XI Conferência Nacional de Saúde, por parte da Dr.ª Rita Barata
3. Apresentação e discussão do Relatório Final da XI Conferência Nacional de Saúde
sobre a organização da Conferência Nacional de Vigilância Sanitária, por parte da
Dr.ª Ana Figueiredo, representante da ANVISA
CES DO PARÁ
1. Relato do GT sobre a situação do CES do Pará
2. Apresentação e discussão de relatório do GT sobre a situação do CES do Pará
3. Discussão sobre a posição final do CNS frente à situação do CES do Pará
AGENDA BÁSICA DO CNS
1. Proposta de método para elaboração da agenda básica/CNS/2001 através da
instituição de GT
2. Proposta de método para elaboração da agenda básica/CNS/2001 através da
instituição de GT
3. Apresentação e discussão da proposta de agenda básica do CNS 2001
4. Discussão sobre a avaliação do desempenho do CNS e suas ações quanto à
pertinência, relevância, oportunidade e efetividade, tendo como referencial:
cumprimento das proposições da XI Conferência Nacional de Saúde, cumprimento da
agenda básica para 2002 e parâmetros para uma avaliação do SUS (subsídio da CCG)
RESOLUÇÃO Nº 33/92
1. Discussão sobre a atualização da Resolução Nº 33/92, com proposta preliminar para a
sua discussão nos CES e CMS
2. Apresentação e discussão da proposta de revisão da Resolução Nº 33/92
3. Apresentação e discussão da Minuta de revisão da Resolução Nº 33/92, com diretrizes
para criação, estruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde
4. Discussão e aprovação da proposta de revisão da Resolução CNS Nº 33/92 e
adiamento da discussão sobre o regimento Interno do CNS
134
5. Apresentação e discussão da metodologia de trabalho do GT de Revisão da Resolução
CNS Nº 33/92 e de Proposta de Redação da mesma
6. Apresentação e discussão sobre a atualização da Resolução Nº 33/92, a partir das
contribuições dos CES e CMS, do GT que analisa a situação do CES do Pará e da XI
Conferência Nacional de Saúde
FUNASA
1. Discussão sobre os investimentos da FUNASA-MS em saneamento no ano 2001
2. Apresentação e discussão da ação 2.4 da FUNASA, intitulada “Estruturação das
Atividades de Educação em Saúde no Âmbito do SUS”, por parte da Dr.ª Márcia
Turcato, representante da FUNASA
3. Apresentação e discussão do histórico da FUNASA, por parte do Sr. George
Torminn, Vice-Presidente da FUNASA, e aprovação da proposta de instituição de GT
para estudo do Projeto de Lei que propõe a criação da Agência Federal de Prevenção e
Controle das Doenças-APEC
4. Relato e propostas da CISAMA/CNS a respeito da questão do atendimento dos
critérios epidemiológicos definidos na Portaria 176 de 28/03/2000, da FUNASA/MS
5. Relato e propostas da CISAMA/CNS a respeito da questão do atendimento dos
critérios epidemiológicos definidos na Portaria 176 de 28/03/2000, da FUNASA/MS
ALTERAÇÃO DOS PARÂMETROS ASSISTENCIAIS DA SAS
1. Discussão da Proposta de Alteração dos Parâmetros Assistenciais da SAS/MS,
elaborada pelo CNS
2. Discussão da Proposta de Alteração dos Parâmetros Assistenciais da SAS/MS,
elaborada pelo CNS
3. Apresentação e discussão da proposta de diretrizes do CNS para parâmetros
assistenciais (Atualização)
4. Apresentação, discussão e aprovação da proposta de instituição dos GTs do Projeto de
Lei da APEC e dos Parâmetros Assistenciais
5. Apresentação, discussão e aprovação das Portarias SAS/MS Nºs 251/02 e 77/02
135
CIAN
1. Apresentação e discussão do relatório da CIAN sobre o Projeto Bolsa-Alimentação e
outros temas de Alimentação e Nutrição
2. Convite aos conselheiros discussão da CIAN sobre o Projeto Bolsa-Alimentação
3. Discussão sobre a posição final do CNS sobre o Projeto Bolsa-Alimentação
4. Apresentação e discussão do relato da CIAN sobre o acompanhamento do Projeto
Bolsa-Alimentação
5. Apresentação e discussão de relatórios do CIAN sobre o Seminário Nacional de
Segurança Alimentar
QUESTÕES REGIMENTAIS DO CNS
1. Apresentação, discussão e aprovação de proposta de constituição de grupo de trabalho
para revisão do regimento interno
2. Apresentação, discussão e aprovação de proposta de efetivação dos artigos 11 e 12 do
regimento interno, através de grupo de conselheiros escolhidos para, em rodízio,
coordenarem as reuniões do Plenário do CNS
3. Discussão sobre a adequação das Comissões e GTs ao regimento interno do CNS
4. Discussão sobre o relato final da proposta de disciplinamento da estrutura e
funcionamento das comissões e GTs do CNS (a deliberação final não consta na
transcrição)
5. Apresentação e discussão do Relatório e de proposições do GT “Eixos Estratégicos
para o Desempenho do CNS”, destacando os resultados do levantamento aprofundado
as Atas do CNS de 2000
6. Apresentação e discussão da Proposta do GT de Avaliação de Desempenho e
Planejamento do CNS
7. Apresentação e discussão do relato parcial do GT para formulação de eixos
estratégicos para atuação do CNS (a partir da avaliação de desempenho do CNS)
136
CONFERÊNCIA DE POLÍTICA DE MEDICAMENTOS E ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
1. Apresentação, discussão e adiamento da proposta de Regimento Interno da
Conferência Nacional de Medicamento e Assistência Farmacêutica
2. Mesa Redonda sobre Política Nacional de Medicamentos e de Assistência
Farmacêutica
3. Discussão sobre a organização da Conferência Nacional de Assistência Farmacêutica
e de Política de Medicamentos
4. Apresentação e discussão do relato da Mesa-Redonda sobre “Política Nacional de
Medicamentos e de Assistência Farmacêutica”
5. Apresentação e discussão dos resultados da negociação com o MS sobre a
organização e realização da I Conferência Nacional de Política de Medicamentos e de
Assistência Farmacêutica
6. Apresentação e discussão dos resultados das negociações entre a SPS e o CNS, a
respeito da organização da Conferência Nacional de Política de Medicamentos e
Assistência Farmacêutica
ANÁLISE DE DESEMPENHO, AVALIAÇÃO ORÇAMENTÁRIA DO MS E E.C. Nº
29
1. Avaliação da execução orçamentária do MS em 2001 e perspectivas do orçamento do
MS e sua execução em 2002, por parte do Dr. Barjas Negri, Secretário Executivo do
MS
2. Apresentação e discussão da execução orçamentária e financeira do MS em 2000 e
2003 e da implementação da Emenda Constitucional Nº 29
3. Apresentação e discussão de minuta do documento “Subsídio para a Elaboração de
Diretrizes à Aplicação do Art.26 da Lei nº 8.080/90 – Referencial para transferência
da análise e avaliação do Orçamento do Ministério da Saúde e sua execução”
4. Apresentação e discussão da execução orçamentária e financeira do MS em 2000 e
2003 e da implementação da Emenda Constitucional Nº 29
137
5. Apresentação, discussão e aprovação da proposta de Deliberação sobre referenciais
para a aplicação da E.C. Nº 29
PARÂMETROS EPIDEMIOLÓGICOS E DE EQUIDADE PARA O PLANEJAMENTO
ASCENDENTE
1. Apresentação e discussão das conclusões da Oficina de Trabalho sobre os parâmetros
epidemiológicos e de equidade para o planejamento ascendente
2. Apresentação e discussão das conclusões da Oficina de Trabalho sobre os parâmetros
epidemiológicos e de equidade para o planejamento ascendente
DELIBERAÇÃO SOBRE DIRETRIZES E ESTRATÉGIAS PARA O COMBATE AO
AEDES AEGYPTI
1. Apresentação, discussão e aprovação de nova proposta de Deliberação sobre diretrizes
e estratégias para o combate ao Aedes Aegypti, Dengue e Febre Amarela, intitulada
“Controle do Aedes e da Dengue”
2. Apresentação, discussão e aprovação da proposta de Deliberação sobre diretrizes e
estratégias para o combate ao Aedes Aegypti, Dengue e Febre Amarela
DISCUSSÃO SOBRE NOB/RH-SUS
1. Apresentação e discussão do documento “Princípios e Diretrizes para a NOB/RH-
SUS”
2. Avaliação de pareceres apresentados sobre o documento “Princípios e Diretrizes para
NOB/RH-SUS”
CONTRIBUIÇÃO DO CNS NA TRANSIÇÃO DE GOVERNO
1. Apresentação e discussão do documento “Contribuição do CNS na Transição de
Governo e na Discussão do Orçamento MS-2003 no Congresso Nacional”, elaborado
pela CCG/CNS
138
2. Apresentação e discussão do relato dos contatos da CCG/CNS com a Equipe de
Transição de Governo
3. Apresentação, discussão e aprovação da redação final do documento “Proposta de
Diretrizes para a Aplicação dos Artigos nºs 36 e 26 da Lei nº 8.080/90”, elaborado
pela Comissão de Coordenação Geral do CNS para articulação junto à Equipe de
Transição do Governo
COOPERAÇÃO COM A FIOCRUZ
1. Apresentação do Plano Quadrienal elaborado pela FIOCRUZ em parceria com o
CNS, por parte do Dr. Paulo Buss, presidente da FIOCRUZ
2. Apresentação e discussão de proposta inicial de cooperação entre o MS, o ME, o CNS
e o Canal Saúde/FIOCRUZ
3. Apresentação e discussão de pesquisa sobre alocação de recursos no SUS, por parte
da Dr.ª Sílvia Porto, da ENSP/FIOCRUZ
4. Apresentação de pesquisa sobre Política de Saúde e Violência, por parte da Dr.ª
Cecília Minayo, da ENSP/FIOCRUZ,
CAPACITAÇÃO DE CONSELHEIROS DE SAÚDE
1. Apresentação, discussão e aprovação dos resultados da reunião do Comitê de
Acompanhamento, do Relatório do Seminário sobre Capacitação de Conselheiros de
Saúde e de propostas para elaboração de recomendação do CNS sobre o Programa de
Capacitação de Conselheiros de Saúde do MS
2. Apresentação e discussão do relatório das atividades do GT “Acompanhamento do
Projeto de Capacitação de Conselheiros”
3. Discussão sobre o andamento do Projeto de Capacitação de Conselheiros de Saúde
4. Apresentação e discussão do relato da reunião do Comitê de Acompanhamento do
Projeto de Capacitação de Conselheiros
5. Apresentação e discussão do relatório do GT “Capacitação de Conselheiros e
Membros do MP”
139
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE PROJETOS DE LEI
1. Apresentação e discussão do Projeto de Lei do Senado Nº 25, de 2002, que define o
Ato Médico
2. Discussão sobre o projeto de lei Nº 1.337/95, de autoria do Deputado Eduardo Jorge,
e sobre o seminário CNS-CSSF/CF
3. Informe sobre a tramitação do projeto de lei Nº 4.147/01 (Área do Saneamento
Básico), por parte do Sr. Fernando Cartaxo, Técnico do CNS
ATIVIDADES DA CIRH/CNS
1. Apresentação, discussão e aprovação de proposta de encaminhamento sobre o plano
de trabalho da CIRH
2. Apresentação, discussão e aprovação do Parecer da CIRH em relação à Proposta de
Educação Tecnológica
DST/AIDS
1. Avaliação do Programa de DST/AIDS do MS e sua inserção na construção do SUS
2. Apresentação e discussão do estado atual do controle das DST/AIDS e do Projeto
AIDS – III, por parte do Dr. Alexandre Granjeiro
PROPOSTAS DE CANDIDATOS À PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA
1. Apresentação e discussão das propostas do candidato à presidência José Serra para a
Área da Saúde por parte do Sr. Geraldo Biasoto
2. Apresentação e discussão das propostas do candidato à presidência Ciro Gomes para a
Área da Saúde por parte dos Srs. Hésio Cordeiro, José Eri Medeiros e Antônio Sérgio
Arouca
3. Apresentação e discussão das propostas do candidato à presidência Anthony
Garotinho para a Área da Saúde por parte do Sr. Luiz Antônio da Silva Neves
4. Apresentação e discussão das propostas do candidato à presidência Luís Inácio Lula
da Silva para a Área da Saúde por parte da Sr.ª Maria Luíza Jaeger
140
REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES SERVIÇOS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE
DOS SETORES PÚBLICO E PRIVADO (INTEGRANTES DO SUS E DA SAÚDE
SUPLETIVA)
1. Mesa Redonda: “Modalidades de Remuneração dos Prestadores de Serviços e
Profissionais de Saúde do Setor Público e do Setor Privado (Integrantes do SUS e da
Saúde Supletiva)”
2. Apresentação do produto da I Oficina de Trabalho da CCG/CNS, que discute
diretrizes para formulação de modalidades de remuneração dos serviços de saúde e de
“créditos e valores” referidos no artigo 26 da Lei Nº 8.080/90
CUMPRIMENTO DE LEIS
1. Apresentação e discussão de questões acerca do cumprimento do Artigo Nº 26 da Lei
Nº 8080/90, por parte da Sr.ª Lenir Santos, representante do Instituto de Direito
Sanitário
2. Discussão e aprovação da proposta de intervenção do MS no sentido de fazer cumprir
o Artigo 12 da Lei nº 10.216, por parte da Federação Nordestina de Pacientes
Psiquiátricos.
REGULAÇÃO DOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE
1. Apresentação e discussão de avaliação, perspectivas e interface SUS-saúde
suplementar, tendo em vista a regulação dos planos privados de saúde pela ANSU,
por parte do Dr. Januário Montoni, presidente da ANSU
2. Avaliação das atividades de regulação dos planos e seguros privados de saúde pela
ANS e CONSU e sua participação na construção do SUS
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE DADOS E PROPOSTAS DE DELIBERAÇÕES
DA CISMU, CIST E CISAMA
1. Apresentação, discussão e aprovação de dados e propostas de deliberações por parte
da CISMU, CIST e CISAMA
141
2. Apresentação, discussão e aprovação de propostas e recomendações da CIST, com
respeito aos resultados de reunião no Centro de Saúde do Trabalhador - CESAT, em
Salvador-BA
3. Apresentação e discussão sobre o controle da Tuberculose no Brasil, por parte do Sr.
Antonio Ruffino, Professor da USP de Ribeirão Preto, do Dr. Neílton de Oliveira,
Representante do MS e do Dr. Célio Lopes, Representante da Rede Brasileira de
Pesquisa em Tuberculose
4. Apresentação e discussão da pesquisa “ Medindo a Desigualdade em Saúde no Brasil:
Uma Proposta de Monitoramento”, de parceria OPAS/IPEA
5. Apresentação e discussão da Proposta de criação da Agência Nacional de Ciência e
Tecnologia, por parte da Dr.ª Beatriz Tess, Diretora do Departamento de Ciência e
Tecnologia do MS
6. Instituição de GT para análise do documento “14 reflexões e 12 questões
pendentes” sobre a prática do controle social
7. Apresentação, discussão e instituição de GTs para dar redação final ao Relatório
da X Plenária Nacional de Saúde e à Proposta de Revisão/Atualização da
Resolução CNS Nº 33/92
8. Apresentação e discussão da Proposta de Interiorização do Trabalho em Saúde, da
SPS e SAS/MS
9. Pronunciamento da Procuradora Federal dos Direitos do Cidadão e Sub-
Procuradora Geral da República, Dr.ª Maria Eliane Menezes de Farias, dando
conta da atuação do MP no âmbito do SUS
10. Instituição de Comissão Permanente para estudo, acompanhamento e apresentação
de propostas sobre a Resolução RDC-041 da Agência Nacional de Saúde
Suplementar
11. Discussão sobre o Plano Nacional de Segurança Pública
12. Mesa Redonda sobre o Controle da Mortalidade Materna no Brasil
13. Esclarecimentos sobre a Portaria GM Nº 1.195/2001
142
14. Apresentação, discussão e proposta de instituição de GT para Estudo sobre o
Material de Pesquisa Hospitalar
15. Discussão do papel e atuação do CNS no processo de regulação da saúde
suplementar
16. Apresentação e discussão da proposta de transformação do GT sobre Violência
em Comissão Intersetorial do CNS de Trauma e Violência
17. Discussão sobre o Sistema de Informação Nacional de Ética em Pesquisa em
Seres Humanos - SISNEP
18. Apresentação e discussão das diretrizes curriculares na área da saúde para o nível
médio e superior, do projeto de educação tecnológica e da Agenda CNE
19. Apresentação e discussão sobre a Agenda Nacional de Saúde e de proposta para o
ano de 2002
20. Apresentação, discussão e aprovação da Resolução CNS nº 292/99, que define a
área temática específica de pesquisas com cooperação estrangeira, a fim de
regulamentá-la
21. Apresentação e discussão da questão do ressarcimento judicial na aquisição de
medicamentos de uso contínuo e outros procedimentos com relação a projetos de
lei tramitando no Congresso Nacional na área da Saúde
22. Apresentação e discussão do relato sobre a Rede Interagencial de Informações
para a Saúde, por parte do Sr. Jarbas Barbosa da Silva Júnior
23. Apresentação e discussão das atividades da Organização Nacional de Acreditação
e do Sistema Brasileiro de Acreditação, por parte do Dr. Fábio Gastal,
representante da Organização Nacional de Acreditação
24. Apresentação, discussão e avaliação do impacto do PAB – Piso de Atenção Básica
25. Discussão sobre os critérios epidemiológicos para a formulação dos planos
municipais, regionais, estaduais e nacionais de saúde, e dos projetos específicos
de organização da oferta de serviços de saúde
26. Apresentação e discussão do Plano Nacional de Desenvolvimento Rural
Sustentável, por parte do Sr. José Eli da Veiga, representante do CNDS
143
27. Apresentação e discussão de recomendações da CIST sobre a Rede Nacional de
Atenção à Saúde do Trabalhador – RENAST
28. Apresentação e discussão da pesquisa sobre a evolução dos municípios em
GPSM, por parte da coordenadora, Dra. Ana Luiza Viana, do IMS/UERJ
29. Apresentação e discussão dos Relatórios Finais das Conferências Nacionais de
Saúde Mental e Vigilância Sanitária, por parte da Dra Ana Figueiredo,
Representante da ANVISA e da Sra Edná Costa, Profª do Instituto de Saúde
Coletiva da Bahia e Relatora da Conferência Nacional de Vigilância Sanitária
ITENS EXTRAPAUTA DO CNS
SITUAÇÃO DO CONSELHO ESTADUAL DO PARÁ
1. Informe de pedido do CES do Pará de discussão sobre um impasse surgido na X
Plenária Nacional de Conselheiros de Saúde
2. Apresentação e discussão da questão do CES do Pará
3. Informe de pedido do CES do Pará de discussão sobre um impasse surgido na X
Plenária Nacional de Conselheiros de Saúde
CAPACITAÇÃO DE CONSELHEIROS DE SAÚDE
1. Apresentação, discussão e aprovação da instituição de GT para auxiliar o Comitê de
Capacitação de Conselheiros
2. Apresentação, discussão e aprovação das propostas do GT de Acompanhamento do
Projeto de Capacitação de Conselheiros de Saúde e Membros do MP
3. Apresentação, discussão e aprovação da proposta da participação do CONASS e
CONASEMS no GT de Acompanhamento
PROJETO BOLSA ALIMENTAÇÃO
1. Apresentação e discussão do Projeto Bolsa Alimentação
144
2. Apresentação e discussão do documento elaborado pelo CIAN, sobre o Programa
Bolsa-Alimentação, por parte do Prof. Flávio Luiz Valente, Secretário-Executivo
Internacional do Fórum Global de Segurança Alimentar e Nutricional Sustentável
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL
1. Discussão sobre verificação dos delegados nacionais usuários da III Conferência
Nacional de Saúde Mental
2. Discussão sobre verificação dos delegados nacionais usuários da III Conferência
Nacional de Saúde Mental
QUESTÕES REGIMENTAIS DO CNS
1. Manutenção de conselheiro jurídica ou na coordenação, o Plenário decide manter
Conselheiro Edmundo Ferreira Fontes na coordenação da CONAM
2. Manutenção de conselheiro jurídica ou na coordenação, o Plenário decide manter
Conselheiro Edmundo Ferreira Fontes na coordenação da CONAM
TRASNFORMAÇÃO DA FUNASA EM AGÊNCIA EPIDEMIOLÓGICA
1. Apresentação, discussão e aprovação de proposta de articulação com o CN, no sentido
de transformar em projeto de lei a MP que transformou a FUNASA em Agência
Epidemiológica
2. Apresentação, discussão e aprovação de proposta de articulação com o CN, no sentido
de transformar em projeto de lei a MP que transformou a FUNASA em Agência
Epidemiológica
3. Aprovação da instituição de GT para acompanhar a Política Nacional de Portadores
de Deficiência e Patologias
4. Apresentação e discussão da proposta da “Ação Mobilizadora Nacional” do MS, para
eliminação da hanseníase e tuberculose
5. Lançamento do Relatório Oficial da XI Conferência Nacional de Saúde
6. Apresentação e discussão de relato da Reunião da Comissão de Coordenação da X
Plenária Nacional de Conselheiros de Saúde
145
7. Discussão sobre a aplicação da E.C. 29
8. Apresentação, discussão e aprovação de Resolução mantenedora da CICT
9. Apresentação, discussão e aprovação de proposta de articulação do CNS com o ME,
MCT e outras entidades civis, em se tratando da proposição de Política Nacional de
Ciência e Tecnologia
10. Apresentação, discussão e aprovação de uma Moção de Apoio às Campanhas de
Prevenção à AIDS e distribuição gratuita de preservativos
11. Apresentação, discussão e aprovação da proposta de participação dos CONSEMS nos
encontros macrorregionais
12. Apresentação, discussão e aprovação do material do GT para ser encaminhado aos
CES
13. Proposta de pauta para próxima reunião acerca do Decreto que cria Hospitais
Estratégicos
14. Apresentação do andamento da articulação com a PFDC, com a Câmara Técnica do
SIOPS e dos contatos com a Equipe de Transição do Novo Governo no que diz
respeito à questão do orçamento
ITENS DE PAUTA DO CNS
Atividades da COFIN/CNS 17
Comissão Intergestores Tripartite 14
Desempenho/Desenvolvimento do SUS 12
Plenárias Nacionais de Conselhos de Saúde 10
Questões Regimentais do CNS 7
146
Proposta de Revisão da Resolução Nº 33/92 6
Conferência Nacional de Política de Medicamentos e Assistência Farmacêutica 6
Atividades da CONEP/CNS 5
Desempenho/Desenvolvimento da FUNASA 5
Desempenho/Desenvolvimento da SAS 5
Atividades da CIAN/CNS 5
Análise de desempenho, avaliação orçamentária do MS e E.C. Nº 295
Capacitação de Conselheiros de Saúde 5
Articulação com a FIOCRUZ 4
Agenda Básica CNS/2001 4
Propostas de candidatos à Presidência da República 4
Conferência Nacional de Saúde 3
Situação do Conselho Estadual de Saúde do Pará 3
Contribuição do CNS na Transição de Governo 3
Apresentação e discussão de Projetos de Lei 3
Avaliação e Implantação da NOAS, apresentando a situação do PDR, da PPI,
do PDI e Avaliação dos municípios em plena. 3
Remuneração de prestadores de serviços e profissionais de Saúde dos setores público
e privado (Integrantes do SUS e da Saúde Supletiva) 2
Apresentação, discussão de dados e propostas de deliberações da CISMU,
CIST e CISAMA 2
Parâmetros epidemiológicos e de equidade para o planejamento ascendente2
Deliberação sobre diretrizes e estratégias para o combate ao Aedes Aegypti2
NOB/RH-SUS 2
DST/AIDS 2
Atividades da CIRH/CNS 2
Regulação dos planos e seguros privados de saúde 2
Cumprimento de Artigos/Leis/Portarias 2
Agência Nacional de Ciência e Tecnologia 1
147
Discussão do Controle Social 1
Atuação do MP no âmbito do SUS 1
Proposta da SPS e SAS/MS de Interiorização do Trabalho em Saúde1
Instituição de Comissão Permanente sobre a Resolução RDC-041 da ANSU1
Apresentação, discussão e aprovação do relatório final do GT “Parâmetros
Assistenciais do SUS”, em substituição a Portaria Nº 3046/82 1
Plano Nacional de Segurança Pública 1
Mesa Redonda sobre o Controle da Mortalidade Materna no Brasil 1Esclarecimentos sobre a Portaria GM Nº 1.195/2001 1Estudo sobre o Material de Pesquisa Hospitalar 1O CNS no processo de regulação da Saúde Suplementar 1
Transformação do GT/CNS Violência em Comissão Intersetorial Trauma e Violência 1SISNEP 1
Resolução CNS nº 292/99, (regulamentação de pesquisas com cooperação
estrangeira) 1
Agenda CNE 1
Ressarcimento judicial na aquisição de medicamentos de uso contínuo 1
Apresentação e discussão sobre a Rede Interagencial de Informações para a Saúde 1
Atividades da Organização Nacional de Acreditação e do
Sistema Brasileiro de Acreditação 1
Piso de Atenção Básica 1Critérios epidemiológicos para a formulação dos planos e projetos de organização da oferta de serviços de Saúde 1Apresentação de Pesquisa articulada com a OPAS/IPEA 1
Plano Nacional de Desenvolvimento Rural Sustentável 1
Rede Nacional de Atenção à Saúde do Trabalhador - RENAST 1
Controle da Tuberculose no Brasil 1
Apresentação de pesquisa Evolução dos Municípios em GPSM, do IMS/UERJ 1
Conferências Nacionais de Saúde Mental e Vigilância Sanitária 1
Instituição de GTs/CNS 1Agência Nacional de Saúde 1
148
ITENS EXTRAPAUTA DO CNS
Situação do Conselho Estadual de Saúde do Pará 3
Capacitação de Conselheiros de Saúde 3
Programa Bolsa-Alimentação 2
Conferência nacional de Saúde Mental 2Questões regimentais do CNS
2
Transformação da FUNASA em Agência Epidemiológica 2Política Nacional de Portadores de Deficiência e Patologias 1Ação Mobilizadora Nacional do MS, para eliminação da hanseníase e tuberculose 1
Conferência Nacional de Saúde 1
X Plenária Nacional de Conselheiros de Saúde 1
Emenda Constitucional Nº 29 1
Resolução mantenedora da CICT/CNS 1
Política Nacional de Ciência e Tecnologia 1
Material do GT para ser encaminhado aos CES 1
Moção de Apoio às Campanhas de Prevenção à AIDS e
distribuição gratuita de preservativos 1
Participação dos CONSEMS nos encontros macrorregionais 1
Decreto que cria Hospitais Estratégicos 1
Articulação com a PFDC, com a Câmara Técnica do SIOPS e contatos
com a Equipe de Transição do novo Governo, sobre o orçamento
1
Não houve apresentação/discussão e Adiamento de apresentação/discussão de item de pauta
2001 Não houve – 12 / Adiamento - 11105 – fevereiro/2001 Não houve 0 Adiamento 0
106 – março/2001 Não houve 1 Adiamento 2
107 – abril/2001 Não houve 0 Adiamento 2
108 – maio/2001 Não houve 2 Adiamento 0
109 – junho/2001 Não houve 2 Adiamento 0
110 – julho/2001 Não houve 1 Adiamento 4
149
111 – agosto/2001 Não houve2 Adiamento 0
112 – setembro/2001 Não houve 1 Adiamento 1
113 – outubro/2001 Não houve 2 Adiamento 0
114 – novembro/2001 Não houve 1 Adiamento 0
115 – dezembro/2001 Não houve 0 Adiamento 2
2002 Não houve – 17 / Adiamento - 1116 – fevereiro/2002 Não houve 3 Adiamento 0
117 – março/2002 Não houve 5 Adiamento 0
118 – abril/2002 Não houve 2 Adiamento 0
119 – maio/2002 Não houve 1 Adiamento 0
120 – junho/2002 Não houve 0 Adiamento 0
121 – julho/2002 Não houve 0 Adiamento 0
122 – agosto/2002 Não houve1 Adiamento 0
123 – setembro/2002 Não houve 1 Adiamento 0
124 – outubro/2002 Não houve 0 Adiamento 1
125 – novembro/2002 Não houve 3 Adiamento 0
126 – dezembro/2002 Não houve 1 Adiamento 0
150
ANEXO IV
Sobre a NOAS e a PPI
Em 2001:
106ª Reunião (7 e 8 de março de 2001) Discussão da Proposta de Alteração dos Parâmetros Assistenciais da SAS/MS, elaborada pelo CNS
115ª Reunião, de 5 e 6 de dezembro, citada pela Drª Maria Helena Brandão,
representante do MS, no item 4 de pauta Avaliação da Implantação da NOB-96 e NOAS,
no âmbito da CIT, apresentando a situação do PDR, da PPI, do PDI e a avaliação dos
municípios em gestão plena.
Em 2002:
116ª Reunião, de 6 e 7 de fevereiro, citada pelo Sr. Renílson Rehen, Secretário de
Assistência à Saúde-SAS/MS, no item 9 de pauta Relato da CIT: Implementação da
NOB-96 e NOAS e Avaliação da Evolução dos Municípios em GPSM, apresentando a
situação da PPI em todo o Brasil.
117ª Reunião de 6 e 7 março Apresentação e discussão da CIT sobre NOAS, por
parte da Dra. Maria Helena Brandão, Diretora do Departamento de Descentralização da
SAS
123ª Reunião, de 4 e 5 de setembro, citada pela Srª. Deildes Prado, Secretária
Executiva da Tripartite, no item 11 de pauta Relato da CIT: Apresentação da Súmula da
7ª Reunião Ordinária da CIT, apresentando a discussão da habilitação de municípios em
GSPM no caso do estado não ter concluído a PPI.
124ª Reunião, de 9 e 10 de outubro, citada pela Srª. Deildes Prado, Secretária
Executiva da Tripartite, no item 3 de pauta Relato da CIT: Apresentação da Súmula da 8ª
Reunião Ordinária da CIT, apresentando o caso da qualificação dos estados do
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Amazonas (gestão avançada) e Minas Gerais e Rio Grande do Norte (gestão plena) que
necessitavam de conclusão do processo de negociação para a aprovação da PPI. Citada
igualmente por Nélson Rodrigues dos Santos, Coordenador do CNS, no item 7 de pauta
Diretrizes para Formulação de Modalidades de Remuneração dos Serviços de Saúde e
de Créditos e Valores referidos no Artigo 26 da Lei Nº 8.080/90, informando que a
oficina de trabalho da CCG, instituída para estudo do tema, chegou ao consenso de que a
PPI, assim como o PDR e o PDI, é o melhor caminho institucional de pactos.
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