Seminário Nacional de Disseminação de Experiências Inovadoras no SUS –

Componentes II do REFORSUS

Implementação da Programação Pactuada e Integrada da Assistência à

Saúde em Mato Grosso.

AGRADECIMENTOS

Ao Ministério da Saúde e Equipe da Coordenação dos Projetos REFORSUS, pelo estímulo e oportunidade de desenvolver e divulgar este trabalho;

A SES/MT pela decisão política de fazer;

A Equipe da Superintendência de Atenção Integral à Saúde pelo esforço e decisão;

Aos Escritórios Regionais e Secretarias Municipais pelo apoio realização.

INTRODUÇÃOA experiência desenvolvida pelo Estado de Mato Grosso utilizando a Programação Pactuada e Integrada – PPI da Assistência, iniciada em 1995 e intensificada a partir de 1997, em consonância com a NOB/96, vem sendo construída em Mato Grosso através de um amplo processo de debates intergestores, consolidação de parcerias, atuação intergestores, consolidação de parcerias, atuação intersetorial, cooperação técnica e ação regionalizada, visando fomentar a discussão, crítica e a formulação de uma nova prática e cultura de planejamento baseada em critérios epidemiológicos e indicadores de saúde. Esse processo tem ocorrido de forma gradual e ascendente com ênfase na microrregionalização da Saúde, tendo as Comissões Intergestores Bipartites sido implantadas em 13 microrregiões e dez consórcios intermunicipais de Saúde que foram criados neste período.Várias etapas de trabalho foram realizadas para desenvolvimento da PPI e grandes dificuldades encontradas. Nota-se, porém, a evolução qualitativa de métodos e instrumentos que possibilitavam a elaboração de várias resoluções da CIB, com parâmetros de necessidade, capacidade instalada para alocação de recursos federais. A partir de 1988, os documentos da PPI apontam outros componentes, além dos critérios de alocação de recursos para custeio, tais como estratégias de expansão, organização e estruturação da rede de serviços, aliados a política de controle, avaliação e regulação do SUS.Em 2001 o Estado implantou o sistema de transferência voluntária de recursos financeiros do Fundo Estadual de Saúde aos Fundos Municipais – Decreto nº 2.312 de 12/02/01, destinando recursos do orçamento próprio do Estado para custeio da Atenção Básica, Vigilância e Saúde e Assistência Ambulatorial e Hospitalar.

DESCOMPASSO ENTRE OS MUNICÍPIOSE O ESTADO ANTES DE 1995

Inexistência de uma Política Estadual de Saúde e definição clara do papel da Secretaria Estadual na gestão do SUS.

Ausência de planejamento e priorização do usuário; Ausência de critérios de Programação para alocação de recursos

federais, com práticas clientelistas; Carência de serviços e estratégias eficazes para a Atenção Primária e

Secundária; Centralização de decisões/serviços, gerando aumento da demanda na

capital; Deficiência de cooperação técnica entre os Governo Estadual e os

gestores municipais;

FORMULAÇÃO DA POLÍTICA ESTADUAL DE SAÚDE - DEFINIÇÃO DAS DIRETRIZES - PÓS-

1995

Redefinição do papel institucional da Secretaria de Estado de Saúde e novos modelos de gestão e organização.

Regionalização, descentralização e novos modelos assistenciais; Democratização e participação social; Política de recursos humanos (construção da Escola de Saúde Pública e

implantação do plano de cargos, carreira e salários); Política de ciência e tecnologia; Prioridade às ações de vigilância à saúde; Melhoria quantitativa e qualitativa dos serviços assistenciais; Estabelecimento de prioridades na organização do modelo assistencial, através da

implantação de dois eixos : 1.PRIMÁRIO - Programa de Agentes Comunitários de Saúde- PACS e

Programa de Saúde da Família –PSF;2.SECUNDÁRIO E TERCIÁRIO - Consórcios Intermunicipais de Saúde

como modelo de gestão; Descentralização de serviços de referências: Hemorrede, Reabilitação, CAPs, Hospitais Regionais; Contratação de novos serviços de alta complexidade, e investimento no setor público.

PRINCIPAIS INSTRUMENTOS DE GESTÃO PARA EFETIVAR A

REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE.

Plano Estadual de Saúde – PES.- 10 programas- 21 projetos prioritários

Agenda Estadual de Saúde ou Plano Anual de Trabalho com detalhamento das metas, ações específicas dos projetos do PES.

Programação Pactuada Integrada – PPI. Câmaras Regionais de Compensação de AIH, auditoria e Centrais

de Regulação. Plano Diretor de Regionalização – PDR.

UM BREVE HISTÓRICO DA PPIA PPI tem sido o principal instrumento gerencial de programação e indução do processo de regionalização da assistência para garantias do acesso da população às ações e serviços de saúde de reorientação do modelo assistencial e integração dos níveis de complexidade.As CIB regionais e os consórcios intermunicipais estabeleceram os pactos necessários a implantação do modelo assistencial. As câmaras regionais de auditoria, controle e avaliação e mais recentemente as Centrais de Regulação vem permitindo a organização dos fluxos e protocolos de acesso a e geração de informações em tempo real quanto às deficiências do sistema, tanto na área de recursos humanos quanto de novos investimentos e contratos.“Para efetivação e implementação da PPI, foi necessário inicialmente (1996) supervisão in loco em todas as Unidades de Saúde do Estado para efetivar um novo cadastro dos estabelecimentos de saúde”.Neste período ocorreu um processo de capacitação de gestores em todas as regiões de saúde. Inicia-se a implantação das CIBs regionais e consórcios.

A aprovação de parâmetros da atenção ambulatorial e hospitalar forneceu os insumos para o processo da PPI e estruturação do Sistema de Referência. A SES optou pó desenvolver estes parâmetros através de grupo técnico, integrado por representantes da SES, COSEMS e da Fundação de Saúde de Cuiabá-FUSC.

As resoluções referentes a programação, sistema de referência e regulação aprovadas na CIB, encontram-se publicadas na série de documentos – “Legislação do SUS em Mato Grosso”, referentes ao período de 1995 – 2000, material disponível inclusive na página www.saude.mt.gov.br.

Formulação de novos estudos permitiram a construção de novos parâmetros de cobertura de serviços especializados baseado na necessidade das equipes de saúde da família, articulando perfil epidemiológico e principais agravos.Em 1998 a PPI do município de Cuiabá (gestão plena) foi formulada definindo parcela destinada à população residente e referenciada.Habilitação e todos os municípios do Estado a Gestão plena da atenção básica estabelece, com transferência de recurso do PAB fundo a fundo estabelece novo pacto pela atenção básica.O fortalecimento da estratégia de saúde da família pelo Ministério da Saúde e pelas SES com transferência de recurso fundo a fundo e capacitação da equipes, estabeleceram novas demandas e desafios à PPI.A reeleição dos mesmos governantes para o executivo estadual em 1998, e a permanência do Secretário Estadual de Saúde e a mesma equipe técnica possibilitaram a continuidade da política de saúde e intensificar o projeto de regionalização da saúde no estado.A partir da formulação e publicação da NOAS/2001/2002 a SES vem conjugando esforços em articular a proposta de regionalização da saúde já em desenvolvimento no estado, à proposta da NOAS. Essa articulação possibilitou a sistematização do Plano Diretor da Regionalização da Assistência – PDR e a elaboração dos novos tetos físicos e financeiros dos municípios com definição da parcela dos recursos federais destinados ao atendimento ambulatorial e hospitalar da população residente e referenciada a mudanças no Perfil Epidemiológico e na oferta de Serviços.

METODOLOGIA UTILIZADA NA ELABORAÇÃO DO PDR E PPI DA

ASSISTÊNCIA

1-     Planejamento – elaboração do manual contendo :- Objetivos, metas e etapas do processo.,- Instrumentos, mapas para diagnóstico das condições de saúde, da capacidade instalada dos serviços e condições das estradas, etc.- Subsídios técnicos sobre a NOAS, PDR e PES- Parâmetros e instrumentos para elaboração da agenda de prioridades e construção dos tetos e dos pactos intergestores.

Para realização da programação da assistência ambulatorial foi

desenvolvido um software, que possibilitou a identificação das referências intermunicipais, uma vez que o SAI/SUS nos oferece esta ferramenta. A metodologia foi aplicada na microrregião do médio norte matogrossense, uma oficina de trabalho envolvendo todos os municípios desta microrregião.

2.      Desenvolvimento PDR/PPI-  Realização de 14 fóruns de programação e pactuação em todo o Estado, envolvendo 16 técnicos do nível central da SES, 340 gestores e técnicos dos municípios, 138 municípios e 13 escritórios regionais, carga horária de 60 h cada oficina, perfazendo um total de 860hs trabalhadas.

materiais utilizados – mapas, equipamentos de informática e áudio visual, documentação e registro fotográfico.

 elaboração dos relatórios dos fóruns e das agendas microrregionais pelos escritórios regionais.

- Sistematização do PDR e PPI e aprovação na CIB e CES.

3. Qualificação a NOAS/implementação do PDR/PPI

-    Para reafirmar os compromissos estabelecidos nos fóruns (agendas microrregionais) a SES realizou em parceria com o COSEMS o seminário – “NOAS – e o processo de regionalização em Mato Grosso”, com 160 (Cento e Sessenta) participantes, que debateram entre outros assuntos o pacto dos indicadores da atenção básica e a implementação da PPI com sistema de referência e regulação.

RESULTADOS DESTE PROCESSO I - Configuração das microrregiões e módulos assistenciais

Mato Grosso – Regiões de Saúde

Popul. Popul.tot.

Cuiabá 492.894 540.277 Poconé 30.902Várzea Grande 221.825 247.363 Santo Ant.Leverger 15.436Diamantino 18.867 45.208 Nobres 15.044São José Rio Claro 13.014 17.005 Rosário Oeste 18.243Barra do Bugres 28.342 43.676 Brasnorte 10.203Nova Olímpia 15.063 17.477 Campo N. Pareceis 18.998

Sapezal 8.688Tangará da Serra 60.924

Noroeste Matog. 90.010 1 Juína 86.658Vale do Arinos 52.740 1 Juara 34.643 52.740

Confresa 19.617 33.517São Félix Araguaia 9.411 21.402São José do Xingú 5.232 6.341Vila Rica 16.283 22.583Barra do Garças 52.932 73.474Nova Xavantina 17.742 38.030Água Boa 14.745 22.102Canarana 16.058 36.001

Alto Tapajós 101.440 1 Alta Floresta 47.003 101.440Lucas do Rio Verde 20.873Nova Mutum 14.534Sinop 79.513

Colíder 27.815 33.417 Guarantã do Norte 29.107Peixoto Azevedo 24.763 29.953 Matupá 11.347

Terra Nova do Norte 13.314Cáceres 82.992 185.728Mirassol D'Oeste 22.606 71.048Jaciara 24.419 48.518 Campo Verde 18.524Primavera Leste 43.157 64.620 Itiquira 9.349Rondonópolis 153.281 197.376 Pedra Preta 13.956

5 13 13 2.560.584 25 1.527.227 2.065.642 18 408.284

Microrregiões Sedes de Módulos

Popul.Nº Município Nº Município

Módulos

São José IV Marcos 19.329

2 3

Sul Matog. 352.343

272.753

Nome Popul. Nº Nome Popul.

Oeste

Sul

Baixada Cuiabana

Centro Norte

Médio Norte

Baixo Araguaia

Garças Araguaia

Médio Araguaia

Teles Pires

Oeste Matog.

Centro/Norte

Leste

3

5

3

1.233.485

253.450

Norte

1

448.553

272.753

352.343

Vale do Peixoto 117.138

Sorriso

1

37.865 116.346

85.452

833.978

171.305

83.843

111.504

229.975

58.103

3 3

42

2

2

2 1

Distribuição de Microrregiões, sedes de Módulos e Módulos nas 05 Regiões AssistenciaisRegiões

1 3

2 2

2 2

4

A agenda foi construída durante os fóruns tomando como base os problemas identificados pelos gestores. Para organização das mesmas foram utilizados os projetos prioritários da agenda estadual: reorientação do modelo de atenção básica/saúde da família, cooperação-técnica para redução dos agravos, organização das referências, implantação das centrais de regulação e assistência farmacêutica.

II.  Seleção da Agenda de Prioridades Microrregionais

III. Organização do Modelo Assistencial por níveis da complexidade – Principais programas em desenvolvimento.

Ano N. de equipes

N.º de municípios

Estimativa populacional

% da pop. estadual coberta pelo programa

1997 8 6 30.600 1,33%1998 22 18 84.150 3,60%1999 36 22 137.700 5,79%2000 146 76 500.250 20,67%2001 299 121 1.196.000 48,54%

Evolução do processo de implantação das ESFs em

Mato Grosso – 1997 a 2001

171452

1.038

1.6631.828

2.3572.795

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Nº. de ACS

Demonstrativo gráfico da evolução do processo de implantação das ESFs em relação ao nº de Agentes

Comunitários de Saúde em Mato Grosso – 1995 a 2001

Estratégia de organização e estruturação de Redes de ServiçosASCARs 48 municípios e 310 agentes

1.  Atenção Primária – Saúde da Família, Agentes Comunitários de Saúde.2.     Rede de Referência Ambulatorial e Hospitalar.Configura-se no estado à estruturação de rede de serviços a partir do PES: Hemorrede, Reabilitação, CAPS, Oncologia, Laboratórios, DST/AIDS – CTA/SAE, Hospitais Regionais – Gestante de Alto Risco e Urgência e Emergência, etc.

Estratégia de organização e estruturação de Redes de ServiçosHemorrede – 17 UCTs, 30 Ats 87 % de cobertura dos leitos do SUS

Estratégia de organização e estruturação de Redes de ServiçosReabilitação – 72 Unidades de Reabilitação

Estratégia de organização e estruturação de Redes de ServiçosCAPS: existentes- Juara, Rondonópolis e Cuiabá; a implantar – 20

Hospitais – Barra do Garças, Rondonópolis e Cuiabá

Estratégia de organização e estruturação de Redes de ServiçosOncologia – Referência secundária em 07 Microrregiões

Transformação da UEPCC no Instituto Estadual do Câncer - ONCOCENTRO

Estratégia de organização e estruturação de Redes de ServiçosUrgência e Emergência – Implantação dos SIATEs e UTIs

IV. Centrais de Regulação – Uma Central Estadual e 13 (treze) Centrais Microrregionais – a central coloca o usuário como foco Central do Sistema de Saúde, e visa todos os níveis de complexidade.

Implantação Centrais de Regulação Regionais

V. Tetos Físicos e Financeiros.Os critérios de programação da alocação de recursos federais da assistência ambulatorial e hospitalar são baseados em per capita e níveis de complexidade (parâmetros estabelecidos pela CIB).

O teto referência intermunicipal ambulatorial foi definido com base na capacidade instalada e ofertas disponíveis e na área hospitalar manteve a proposta já em desenvolvimento pelas câmaras regionais (série histórica)

NOROESTE 86.658 693.962 124.545,14 818.507,16 16.892,02 4.000,94 20.892,96 839.400,12 8,20 9,69

VALE DO PEIXOTO 117.138 1.209.181 345.667,14 1.554.848,52 18.919,10 4.729,78 23.648,88 1.578.497,40 10,48 13,48

VALE DO ARINOS 52.740 525.076 86.789,28 611.865,36 21.265,44 5.316,36 26.581,80 638.447,16 10,36 12,11

TELES PIRES 231.266 2.777.991 672.716,40 3.450.707,16 22.347,74 5.586,94 27.934,68 3.478.641,84 12,11 15,04

ALTO TAPAJÓS 101.440 1.084.356 107.119,85 1.191.476,21 27.122,68 11.624,00 38.746,68 1.230.222,89 10,96 12,13

OESTE 276.105 2.200.513 545.248,27 2.745.761,24 840.838,22 713.483,50 1.554.321,72 4.300.082,96 11,02 15,57

CENTRO NORTE 95.500 738.270 32.480,78 770.750,76 0,00 0,00 0,00 770.750,76 7,73 8,07

BAIXO ARAGUAIA 83.843 586.329 85.746,61 672.075,84 10.936,22 2.734,06 13.670,28 685.746,12 7,12 8,18

SUL 352.343 3.461.764 247.974,99 3.709.738,54 833.625,50 813.314,74 1.646.940,24 5.356.678,78 12,19 15,20

MÉDIO NORTE 159.966 1.135.532 198.159,39 1.333.691,64 86.172,96 21.543,24 107.716,20 1.441.407,84 7,64 9,01

GARÇAS ARAGUAIA 111.504 1.196.938 549.744,11 1.746.682,32 65.619,94 16.404,98 82.024,92 1.828.707,24 11,32 16,40

BAIXADA CUIABANA 833.978 18.149.041 8.510.578,69 26.659.619,50 9.046.819,38 7.653.188,82 16.700.008,20 43.359.627,70 32,61 51,99

MÉDIO ARAGUAIA 58.103 664.644 194.595,69 859.239,96 17.035,56 4.258,92 21.294,48 880.534,44 11,73 15,15

TOTAL 2.560.584 34.423.597,87 11.701.366,34 46.124.964,21 11.007.594,76 9.256.186,28 20.263.781,04 66.388.745,25 17,74 25,93

FONTE: CPCAAS/SAI/SES/MT

ALTA COMPLEXIDADE

TOTAL GERALPOP. RESID. - REC. FINANC.

POP. REFER. - REC. FINANC.

TOTAL

PER CAPITA

POP RESID

POP RESID+REFER

MAT

O G

RO

SSO

MICRORREGIÕES POP.

MÉDIA COMPLEXIDADE

POP. RESID. - REC. FINANC.

POP. REFER. - REC. FINANC.

TOTAL

DEMONSTRATIVO DE DISTRIBUIÇÃO DE RECURSOS DA ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL – 2002

NOROESTE 86.658 5.341 1.379.334,01 932 338.192,29 6.273 1.717.526,30 15,92 19,82

VALE DO PEIXOTO 117.138 8.593 2.161.818,34 3.267 910.625,12 11.860 3.072.443,46 18,46 26,23

VALE DO ARINOS 52.740 4.077 1.217.585,14 285 85.776,76 4.362 1.303.361,90 23,09 24,71

TELES PIRES 231.266 12.962 3.143.969,36 3.914 1.183.843,63 16.876 4.327.812,99 13,59 18,71

ALTO TAPAJÓS 101.440 6.501 2.156.409,42 1.581 582.649,76 8.082 2.739.059,18 21,26 27,00

OESTE 276.105 19.485 5.636.397,00 5.074 1.775.052,73 24.559 7.411.449,73 20,41 26,84

CENTRO NORTE 95.500 7.308 1.927.107,52 1.167 296.851,16 8.475 2.223.958,68 20,18 23,29

BAIXO ARAGUAIA 83.843 5.355 1.182.950,79 1.363 309.875,34 6.718 1.492.826,13 14,11 17,81

SUL 352.343 27.391 9.125.362,71 4.731 1.932.913,69 32.122 11.058.276,40 25,90 31,38

MÉDIO NORTE 159.966 10.707 2.786.549,23 1.224 139.669,53 11.931 2.926.218,76 17,42 18,29

GARÇAS ARAGUAIA 111.504 8.418 2.600.252,68 1.636 511.181,28 10.054 3.111.433,96 23,32 27,90

BAIXADA CUIABANA 833.978 50.957 22.601.578,74 21.740 14.138.859,37 72.697 36.740.438,11 27,10 44,05

MÉDIO ARAGUAIA 58.103 4.330 1.233.514,41 1.554 618.771,87 5.884 1.852.286,28 21,23 31,88

TOTAL 2.560.584 171.425 57.152.829,35 48.468 22.824.262,53 219.893 79.977.091,88 22,32 31,23

FONTE: CPCAAS/SAI/SES/MT

POP RESID

POP RESID+REF

ER

RECURSO FINANCEIRO

PER CAPITAASSISTÊNCIA HOSPITALAR

TOTAL ATEND. RESID + REFER

RECURSO FINANCEIRO

MICRORREGIÕES POP.

MAT

O G

RO

SSO

ATEND. PAC. RESIDENTE

RECURSO FINANCEIRO

ATEND. PAC. REFERENCIADO

DEMONSTRATIVO DE DISTRIBUIÇÃO DE RECURSOS DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR – 2002

VI. Participação do Estado no financiamento de projetos prioritários – Transferência Fundo a Fundo.

Transferência do Fundo Estadual de Saúde ao Fundo Municipal de Saúde – Ano 2001PORTARIA VALOR TORAL %

PSF 5.333.600,00 62,20PASCAR 212.600,00 2,48PACIS 800.779,96 9,34URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 1.705.443,00 19,89MICRORREGIONALIZAÇÃO 522.000,00 6,09

TOTAL 8.574.422,96 100,00

0 600.000 1.200.000 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000 4.800.000 5.400.000

REPASSES

PSF

PASCAR

PACIS

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

MICRORREGIONALIZAÇÃO

PO

RTA

RIA

S

Transferência do Fundo Estadual de Saúde ao Transferência do Fundo Estadual de Saúde ao Fundo Municipal de Saúde – Programado para 2002Fundo Municipal de Saúde – Programado para 2002

PORTARIA VALOR TORAL %PSF 8.825.800,00 59,11PASCAR 810.200,00 5,43PACIS 1.511.268,63 10,12URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 2.046.531,60 13,71MICRORREGIONALIZAÇÃO 1.736.500,00 11,63

TOTAL 14.930.300,23 100,00

Per capita Anual 5,83

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Aspecto Inovador da Experiência

-  Parceria/Cooperação Técnica;- A PPI, CIB´s Regionais e Consórcios são os grandes instrumentos para a gestão regionalizada em Mato Grosso.- Fortalecimento do controle social, intensificando a divulgação das informações a evolução e a comunicação social.-  Conhecimento e interação da realidade entre gestores e os técnicos.

Fátima Ticianel Schrader

Superintendente de Atenção Integral à Saúde