a reforma sanitaria e o sistema unico de saude no brasil

8/16/2019 A Reforma Sanitaria e o Sistema Unico de Saude No Brasil

1/34

21/05/2016 A REFORM A SANITARIA E O SISTEM A UNICO DE SAUDE NO BRASIL

http://misodor.com/SUSBRASIL.php 1/34

A REFORMA SANITÁRIA

O SISTEMA UNICO DE SAUDE NO

BRASIL

OBJETIVAS

VOLTAR

SAIR

I. PROBLEMAS DETECTADAS NO SISTEMA DE SAUDEBRASILEIRO

A expressão "Sistema de Saúde", da forma como vem sendo colocada emprática no Brasil, poderia ser tranqüilamente substituída por "Sistema deServiços de Saúde", ou "Sistema de Doença" uma vez que a preocupação coma saúde é mínima e pouco privilegiada em relação à doença, à incapacidade eà morte. Mas mesmo como um "Sistema de Doenças", o Sistema de SaúdeBrasileiro vem apresentando vários problemas, todos relacionados de algumaforma à política vigente em cada momento histórico de nosso país. A tentativade solucioná-Ios vem sendo feita a partir da década de 70, por um movimentodenominado "Reforma Sanitária", e cujas principais diretrizes serãoapresentadas a seguir.

Principais problemas detectados no Sistema de Saúde:

1- DESIGUALDADE NO ACESSO AOS SERVIÇOS DE

SAÚDE A desigualdade no acesso tem origens muito remotas. Até o início do século XXa assistência médica (cura de doenças) era realizada ou por médicos queatendiam somente aqueles capazes de pagar por seus serviços, ou por

http://www.misodor.com/http://www.misodor.com/EPIDELEG.html


2/34



instituições de caridade sustentadas pela Igreja e por doações. Não haviaparticipação do Estado nessa assistência.

A partir da década de 20 algumas empresas passaram a oferecer a seusempregados assistência médica, além de aposentadoria e pensões, com asCaixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs).Mais tarde, em meados do século XX, as CAPs foram substituídas pelosInstitutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que atendiam a uma

determinada categoria profissional, já com alguma participação do Estadonesta gestão.

Por volta de 1966 os IAPs foram unificados e criado o Instituto Nacional dePrevidência Social (INPS) - com ainda maior participação do Estado - e em1977 o INAMPS.

É importante considerar que, até então, quem precisasse de assistênciaassistência médica ou deveria pagar diretamente pela mesma, ou ser atendidoem instituições filantrópicas, ou ser um trabalhador vinculado formalmente ao

mercado de trabalho. Este último condicionante pode ser denominado"cidadania regulada", já que os direitos do cidadão estavam condicionados nãosó à sua profissão, mas ao modo como a exercia.Quanto às ações de saúde pública ou preventivas (vacinação, controle deendemias, saneamento, etc.), estas eram de acesso universal, ainda quefuncionassem em paralelo às ações ditas curativas. Isto resultava em ummodelo de atenção à saúde:

a) inadequado às necessidades da população como um todo

b) sem integralidade, já que havia uma nítida separação entre a prevenção ea cura.

O movimento da Reforma Sanitária,em finais da década de 70, e que culminoucom a VIII-a Conferência Nacional de Saúde em 1986, propõe que a saúdeseja:

um direito do cidadão,um dever do estadoacesso a todos os bens e serviços que a

promovam e recuperem seja universal.Disto resultaram duas das principais diretrizes do Sistema Único deSaúde(SUS): a universalidade e a integralidade - conceitos que serão melhor explicitados mais adiante.

2 -CUSTOS

A assistência médica curativa no Brasil - desde o século XIX, passando pelasCAPs, pelos IAPs, pelo INPS e pelo INAMPS - tem sido caracterizada,em maior

ou menor grau, por uma compra de serviços privados. Isto tem ocorrido orapelo pagamento direto do usuário ao médico, ora pelo pagamento indireto(pelas empresas) através de serviços próprios, conveniados ou comprados nomercado.


3/34



Esta característica tem sido responsável - junto à tecnificação crescente daMedicina e aos interesses privados com fortes lobbies - por um crescimentodesordenado dos gastos, sem que isto reflita em melhor assistência oumelhores condições de saúde para a população assistida.

Associado a isso somam-se:

a) a diversificação excessiva das formas de remuneraçãodos serviçosb) a multiplicidade e a descoordenação das instituições

Temos o grande problema da desorganização dos recursos empregados nasações de saúde, curativas e preventivas. Outra importante diretriz do SUS quetenta oferecer uma solução para esta questão é a descentralização - com aregionalização, a hierarquização dos serviços, o controle público do setor privado (conceitos que serão também melhor explicitados mais adiante).

3 -FINANCIAMENTOJunto aos custos há também o problema das fontes de financiamento para ofuncionamento do sistema.

Nas CAPs, na década de 20, a assistência médica curativa era financiadapelas empresas e seus empregados.

Com a criação dos IAPs inicia-se a parceria do Estado nesse financiamento,participação essa, crescente com a criação do INPS e posteriormente do

INAMPS. É importante ressaltar novamente que o direito à assistência estavacondicionado à contribuição do trabalhador .

As ações médicas preventivas, ao contrário, eram totalmente financiadaspelo Estado. Com a falta de uma política que privilegiasse estas ações, a partir do final da década de 60, durante o regime militar, os recursos foram

paulatinamente escasseando, levando ao ressurgimento de doenças jácontroladas, como a febre amarela e a leishmaniose.

A medida principal proposta pela Reforma Sanitária é a criação de um fundoúnico de saúde, público, capaz de financiar as ações tanto preventivas

quanto curativas.

4 -GESTÃO

As primeiras ações de saúde pública no Brasil, no início do século XX játraziam as marcas de um modelo centralizado (todo tipo de conhecimentoestava nas mãos de poucos) e pouco participativo (a população não tinhapermissão para participar das discussões, não era esclarecida quanto às açõescampanhistas e deveria se submeter às ordens).

A assistência médica curativa - com as CAPs, IAPs, INPS e INAPMS -

seguiram modelo semelhante. Com o objetivo principal de controlar e disciplinar a força de trabalho, era a empresa (no caso das CAPs) ou a parceria Estado-empresa (no caso das instituições restantes) o órgão centralizador dasdecisões tomadas no âmbito da prestação de serviços de saúde aos filiados.


4/34



Partindo de um pressuposto de democratização do país, o SUS propõe quehaja um definição de atribuições por nível de governo (com descentralização) ea participação popular tanto na formulação das políticas quanto no controle desua execução

II. MOVlMENTO PA REFORMA SANITARIA - ASPECTOSHISTORICOS E PROPOSTAS

Ao final dos anos 70, a Previdência entrou em crise explícita, advinda:

1. da má aplicação dos recursos,2. do uso dos recursos em obras sem retomo para o caixa3. da incorporação tecnológica e aumento dos custos4. da assistência baseada predominantemente no hospital5. do privilegiamento do setor privado.

Somado a isso, estava:1. um quadro social de grande

desigualdade2. condições de vida insalubres3. saneamento precário

O governo militar entrava em profunda crise. A crise possibilitou a expansãodos movimentos sociais e a formulação de propostas que atendessem aquelesexcluídos de qualquer sistema de proteção social. Na área da saúde, ganhou

destaque ao final dos anos 70 o movimento da reforma sanitária.No mundo, a discussão sobre atenção primária à saúde ganhava destaque.

Em Alma-Ata, Conferência que reuniu a grande maioria dos países no ano de1978, este conceito, que significava promover saúde e prevenir doenças,garantindo a extensão dos serviços de saúde à população, foi aprovadocomo referência na definição das políticas de saúde.

O que era o Movimento da Reforma Sanitária?

A) Buscava reverter a lógica da assistência à saúde, com os seguintesprincípios:

I. Universalizar o direito à saúde. (UNIVERSALIDADE)II. Integralizar as ações de cunho preventivo e curativo,

desenvolvidas pelos Ministérios da Saúde e da Previdênciaseparadamente. (INTEGRALIDADE)

III. Inverter a entrada do paciente no sistema de atenção - ao invésde buscar o hospital quando já estiver doente, buscar a

prevenção do preventivo para o curativo- promover saúde.(HIERARQUIZAÇÃO)

IV. Descentralizar a gestão administrativa e financeira.(DESCENTRALIZAÇÃO)

V. Promover a participação e o controle social. (PARTICIPAÇÃO)


5/34



B) Denunciava a forma de organização do sistema: crise, gastos,privilegiamento, concentração de renda.

Quem era o Movimento Sanitário?

Técnicos do setor saúde, acadêmicos, secretários de saúde, simpatizantes dadiscussão de saúde, etc.

Plano CONASP e as Ações Integradas de Saúde (AIS) nasceram em 1983de uma discussão destes reformistas com setores do INAMPS, tentandosolucionar a crise previdenciária que vinha se instalando no país. As AIS eramexecutadas a partir de um gestão MS - INAMPS - Secretarias Estaduais econsistiam principalmente em:

1. Convênios com os municípios e estados.2. Repasses de dinheiro da previdência para o nível maisdescentralizado.

3. Ampliação da oferta de serviços de saúde.4. Criação de instâncias inter-institucionais de gestão.5. Maior ênfase nas ações básicas e preventivas6. Maior ambulatorização.7. Uma integração entre as ações do INAMPS e do M. S.

Este programa revelou-se como uma estratégia importante rumo a

universalização do direito à saúde e significou uma proposta de integraçãoe racionalização dos serviços públicos de saúde e de articulação destescom a rede conveniada e contratada, o que comporia um sistema unificado,regionalizado e hierarquizado de referência e contra-referência para oatendimento.

Um marco importante desta Reforma foi a Oitava Conferência Nacional deSaúde (VIII CNS), debate realizado em 1986 com a participação de mais de 4mil pessoas, entre profissionais do setor saúde, governo e usuários dosserviços. Nessa conferência firmaram-se as propostas de:

1. universalização2. unificação do sistema (MS-INAMPS)3. integralidade das ações e da atenção4. descentralização5. participação popular

O LEMA DA VIII-A CNS:Saúde, direito de todos, dever do Estado

Três foram as principais estratégias utilizadas para viabilizar asintervenções propostas pela VIII CNS:

1. Criação das bases jurídicas para a sua implantação


6/34



(Constituição federal, Constituições estaduais, leis orgânicasMunicipais e complementares).

2. Mobilização da opinião pública e setores organizados3. Criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

(SUDS) (1987), enquanto momento de transição para o SUS.

Apesar das controvérsias gerádas entre dirigentes e reformistas do Ministério

da Saúde e da Previdência, o SUDS avançou na política de descentralizaçãoda saúde e, principalmente na descentralização do orçamento, permitindouma maior autonomia dos estados na programação das atividades no setor

Deu prosseguimento às estratégias de hierarquização, regionalização euniversalização da rede de saúde e retirou do INAMPS uma parcela de poder que ele centralizava (com a realização de convênios entre INAMPS e estados).No ano de 1987, teve início a Assembléia Nacional Constituinte. Uma novaCarta Constitucional viria legitimar todas as propostas reformistas que estavamem andamento.

No que tange à saúde, a Constituição de 1988 aprovoua política de atenção universal à saúde.

III. SISTEMA UNICO DE SAÚDE (S. U. S. )

1) CONCEITOS

O Sistema Único de Saúde, o SUS, é formado pelo conjunto de todas asações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas efederais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e dasfundações mantidas pelo poder público.

À iniciativa privada é permitido participar desse Sistema de maneiracomplementar , segundo contrato de direito público ou convênio, tendopreferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.SUS pode ser considerado uma das maiores conquistas sociaisconsagradas na Constituição de 1988. Seus princípios apontam para a

democratização nas ações e nos serviços de saúde que deixam de ser restritose passam a ser universais, da mesma forma, deixam de ser centralizados epassam a nortear-se pela descentralização.

Na verdade, o SUS representa a materialização de uma nova concepçãoacerca da saúde em nosso país. Antes a saúde era entendida como "o Estadode não-doença", o que fazia com que toda a lógica girasse em tomo da cura deagravos à saúde. Essa lógica, que significava apenas remediar os efeitos commenor ênfase nas causas, deu lugar a uma nova noção centrada na prevençãodos agravos e na promoção da saúde. Para tanto, a saúde passa ser

relacionada com a qualidade de vida da população, a qual é composta peloconjunto de bens que englobam a alimentação, o trabalho, o nível de renda, aeducação, o meio ambiente, o saneamento básico, a vigilância sanitária efarmacológica, a moradia, o lazer, etc.


7/34



De acordo com essa nova concepção de saúde, compreende-se que "os níveisde saúde da população expressam a organização social e econômica dopaís". Ou seja, há o acertado reconhecimento de que os indicadores de saúdeda população devem ser tomados para medir o nível de desenvolvimento dopaís e o de bem estar social da população.

Importante notar que a luta pela instituição do SUS parte da base da sociedade.

As revindicações que nortearam o movimento que ficou conhecido por "Movimento Sanitarista" eram apresentadas, fundamentalmente, por meio dossecretários municipais de saúde e foram catalisadas na 8"Conferência Nacionalde Saúde, realizada em 1986. As resoluções dessa Conferência deram osparâmetros que mais tarde viriam a ser inscritos na Constituição de 1988.

Antes disso existia um "duplo comando" na área da saúde, pois o Ministério daSaúde cuidava das ações preventivas e o Ministério da Previdência Socialincumbia-se pela prestação dos serviços médicos curativos. O acesso a essesserviços médicos curativos, até então não era um direito de todos, universal,

mas somente dos que contribuíam para o sistema de então, que era ligado aoMinistério da Previdência Social. Somente os trabalhadores com carteiraregistrada, pois, faziam jus aos serviços públicos de saúde.

Sob outro aspecto, ações como as campanhas de vacinação eram decompetência do Ministério da Saúde, revelando a duplicidade e a fragmentaçãodas ações e dos serviços de saúde.

A mudança foi grande. Ocorreu a unificação de comando, representada pelatransferência ao Ministério da Saúde de toda a responsabilidade pela

saúde no plano federal.Da mesma forma nos estados e municípios, onde a responsabilidade ficaraa cargo das respectivas secretarias estaduais e municipais de saúde.

Sob outro aspecto, o princípio da universalidade, inscrito no artigo 196 daConstituição, representou a inclusão de todos no aparo prestado pelo SUS.

"A saúde é um direito de todos e um dever doEstado assegurado mediante políticas sociais

e econômicas que visem à redução do riscode doença e de outros agravos e ao acessouniversal e igualitário às ações e serviços

para sua promoção, proteção e recuperação." (CF-88 Art. 196)

Qualquer pessoa passa a ter o direito de ser atendida nas unidadespúblicas de saúde.

Aliás, o Ministério da Saúde assumiu, desde agosto de 1999, por intermédio da

Fundação Nacional de Saúde, a responsabilidade de estrutura eoperacionalizar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, articulado com oSistema Único de Saúde (SUS), passando assim, a responder pela totalidadedas ações de saúde para os povos indígenas, tanto preventivas quantoassistenciais e de promoção à saúde.


8/34



Esse fato faz com que atualmente toda população brasileira, sem exceção,seja beneficiária dos serviços e das ações prestadas pelo SUS o queconcretiza em definitivo o princípio da universalização.

Os avanços democráticos não param por aí.

De uma gestão extremamente centralizada, passa-se à descentralização comoa melhor forma de garantir uma maior participação na formulação e naimplantação dos serviços e ações de saúde.

Ou seja, o município, enquanto o ente federado mais próximo da realidadeda população, ganha a atribuição fundamental, bem como os recursos paratanto, de responsabilizar-se pela melhor política de saúde para apopulação local.

Nada mais acertado considerando a diversidade e a disparidade de realidadeslocais espalhadas pelo Brasil.

O município é, por excelência, o melhor dos entes federados para tratar da saúde dada a sua maior proximidade e, por isso mesmo, maior conhecimento da ordem de prioridades e das demandas da população local.

No entanto, para além da descentralização de serviços e dos recursos desaúde, a participação social passa a ser condição essencial.

Assim, a existência e o funcionamento de conselhos de saúde nos trêsníveis de governo passam a ser obrigatórios visando garantir aparticipação social nas políticas de saúde, tanto em sua formulação comoem sua execução.

Nesse sentido, o controle e a participação social na área da saúde públicapaulatinamente vêm aumentando suas dimensões e aperfeiçoando seusmétodos.

É bem verdade que o SUS, como não poderia deixar de ser, está emconstante processo de aperfeiçoamento. Por um lado, a promoção da saúdeà população nunca deixará de sofrer transformações, pois como as sociedadessão dinâmicas, a cada dia surgem novas tecnologias que devem ser incorporadas para a melhoria dos serviços e das ações de saúde.

Da mesma forma, é constante o surgimento de novos agravos de saúdeque carecem de novas profilaxias e de novos cuidados.

Sob outro aspecto, não obstante todo o caminho já percorrido até aqui, o SUSainda está em estruturação.

Desse modo, trabalha-se arduamente pela consolidação de seus princípiosdoutrinários (universalidade, equidade e integralidade nos serviços e ações de

saúde), bem como dos princípios que dizem respeito a sua operacionalização(descentralização dos serviços, regionalização e hierarquização da rede eparticipação social).


9/34



O trabalho é no sentido de capacitar os municípios a assumir suasresponsabilidades e prerrogativas diante do SUS, bem como desenvolver ações que dêem prioridades à prevenção e à promoção de saúde.

Aliás, uma observação das normas que vêm estruturando o SUS desde suaorigem permite que se perceba o processo de constante aperfeiçoamento aolongo de sua curta história. Em outubro de 1988, o SUS foi instituídoconstitucionalmente, sendo que a seção que trata da saúde na

Constituição vai dos artigos 196 a 200. A consagração constitucional do SUStrouxe a previsão da necessidade de novas leis para sua regulamentação. Issoocorrera por meio das leis 8080 e 8142, ambas editadas em 1990, queconjuntamente formam a "Lei Orgânica da Saúde".

A organização operacional do SUS, sob outro aspecto, evoluiu mediante aedição de três Normas Operacionais Básicas (NOB), cada qual substituindo eaperfeiçoando a anterior. A primeira edição ocorre em 1991, a segunda em1993 e a terceira em 1996; esta última (NOB/96), apesar das alterações dosaperfeiçoamentos em relação a sua edição original, é que está em vigor. Da

leitura dessas e de outras normas, como uma série de portarias do Ministérioda Saúde e de outras tantas resoluções do Conselho e das ConferênciasNacionais de Saúde, tem-se a perfeita compreensão que se trata de umprocesso em constante aperfeiçoamento.

2) PRINCIPIOS

A Constituição de 1988 concretizou princípios, no que diz respeito à Saúde,que podem ser divididos em duas ordens distintas, mas interrelacionadas:

princípios éticos/doutrinários e organizacionais/operativos.

Os primeiros podem ser resumidos na universalidade, eqüidade e integralidade;os segundos, na descentralização, regionalização e hierarquização da rede eparticipação social, conforme mostra o quadro acima.

É importante observar que, na lógica adotada para o Sistema Único de Saúde(SUS), os princípios éticos/doutrinários e organizacionais/operativos constituemum todo interdependente que deve desenvolver-se em constante interação. Ouseja, para que se materializem os primeiros é necessário que os segundos

estejam devidamente estruturados.

A. Princípios éticos/doutrinários:

1. Universalidade dos Serviços: acesso àsaúde como direito público subjetivo,integrantes dos direitos da cidadania. AUniversalidade é o princípio segundo o qual"A Saúde é direito de todos e dever do

Estado..." (CF,196,caput)

2. Integralidade da Assistência: direito de aspessoas serem atendidas na integra nassuas necessidades.


10/34



"... entendida como conjunto articuladoe contínuo das ações e serviços

preventivos e curativos, individuais ecoletivos, exigidos para cada caso emtodos os níveis de complexidade dosistema;" (Lei 8.080, T, 11)

3. Eqüidade na prestação dos Serviços: apolítica pública de saúde, deve ser redistributiva com o objetivo de corrigir desequilíbrios estaduais e regionais.Deve dar-se tratamento desigual parasituações desiguais, ou seja, cada umsegundo suas necessidades, objetivandoproporcionar uma maior uniformidade

B. Principios organizacionais/operativos

1. Descentralização dos Serviços:redistribuição de recursos eresponsabilidades entre os entes federadoscom base no entendimento de que o nívelcentral, a União, só deve executar aquiloque nível local, os municípios e estados, nãopodem ou não conseguem. A gestão doSistema (SUS) passa a ser de

responsabilidade da União, dos estados edos municípios, agora entendidos como osgestores do SUS.

2. Regionalização e Hierarquização da rede:distribuição espacial dos serviços de modo aatender às necessidades da população por regiões e em diferentes níveis decomplexidade. Exige ações articuladas entreestados e municípios, sendo-Ihes facultada

a criação de consórcios.

3. Participação Social: institucionalização dademocracia participativa e de conseqüentecontrole social na área de saúde com aobrigatoriedade de constituição e defuncionamento de conselhos de saúde nostrês níveis de governo.

I. PRINCIPIOS DOUTRINARIOS


11/34



1. UniversalidadeSegundo esse princípio a saúde é um direito de todos e é um dever doPoder Público a provisão se serviços e de ações que lhe garanta.

A universalização, todavia, não quer dizer somente a garantia imediata deacesso às ações e aos serviços de saúde. Auniversalização,diferentemente,coloca o desafio de oferta desses serviços e

ações de saúde a todos que deles necessitem, todavia, enfatizando as açõespreventivas e reduzindo o tratamento de agravos.

Não obstante o acesso universal, eficiente, eficaz e efetivo aos serviços e àsações de saúde ser um processo em construção, onde há muito trabalho a ser feito, a cobertura e a oferta desses.serviços e dessas ações vêm ampliando-serapidamente. Prova disso são indicadores que dão conta de um considerávelaumento na oferta de consultas médicas, cujo número ultrapassa 2 (duas)consultas por habitante/ano; de internações hospitalares, que chegam a médiade 7 (sete) para cada grupo de 100(cem) habitantes/ano; dos atendimentos

hospitalares paro o parto que já beiram os 100%;da mesma forma são asvacinações, cada vez mais variadas e com maior cobertura.

2. lntegralidade

Esse princípio é um dos mais preciosos em termos de demonstrar que aatenção à saúde deve levar em consideração as necessidades específicasde pessoas ou grupos de pessoas, ainda que minoritários em relação ao totalda população. Ou seja, a cada qual de acordo com as suas necessidades,

inclusive no que pertine aos níveis de complexidade diferenciados. Colocá-Ioem prática é um desafio permanente e dinâmico.

Vem-se caminhando nesse sentido. Tentativas, projetos e ações nessa direçãovêm sendo constantemente testados de modo que um sem número de gruposespecíficos da sociedade vem recebendo atenção especial. Dessa forma háprojetos e ações direcionadas especificamente aos:

jovens,às mulheres,

aos idosos,aos portadores do HIVoutras moléstias e enfermidades,às gestantes,aos consumidores de drogas,aos portadores de distúrbios mentais;

A partir de 1999, à saúde indígena e a tantos outrosgrupos carentes de atenção específica.

Nesse mesmo sentido vem se trabalhando na estruturação de redes de

maneira hierarquizada, com níveis crescentes de complexidade dos serviços.

As centrais de regulação de vagas têm contribuído sobre maneira para esseintento. Assim as ações de baixa, média e alta complexidades buscamarticular-se para racionalizar o sistema, para aumentar o seu nível de


12/34



resolutividade e sua capacidade de atendimento da demanda. A permissãode constituição de consórcios é um facilitador para esse intento. Há que senotar que esses serviços e ações de saúde destinados a grupos específicos dasociedade e com níveis diferenciados de complexidade vêm contando, cadavez mais, com esforços no sentido da capacitação profissional daquelesque prestam tais serviços. Da mesma forma, equipamentos e unidades desaúde estão sendo adequadas para o atendimento específico às necessidades

de determinados grupos.Uma das preocupações centrais para a consecução do princípio daintegralidade está na necessidade da humanização dos serviços prestados edas ações realizadas no âmbito do SUS.

3. Equidade

Na esteira dos dois princípios apontados acima, vem a necessidade de sereduzir as disparidades sociais e regionais existentes em nosso país. O

princípio da eqüidade reafirma que essa necessidade deve dar-se também por meio das ações e dos serviços de saúde. Ainda são grandes as disparidadesregionais e sociais no Brasil. No entanto, há uma sinergia e uma série deexternalidades positivas geradas a partir da melhora das condições desaúde da população o que faz concluir que de fato a saúde é fundamental nabusca de uma maior eqüidade.

Esse é um trabalho que também deve ser encarado como um desafiopermanente, mesmo porque a saúde diz respeito a uma série de fatores ligadosà qualidade de vida como um todo, como dito inicialmente. É curioso observar,por exemplo, que entre regiões como nordeste a expectativa de vida, bemcomo a taxa de mortalidade infantil, são piores do que em regiões maisricas do país, como a sul e sudeste.

Por outro lado, essas regiões mais ricas padecem de maneira mais aguda deoutros males como são os índices por mortes violentas ou em decorrência de

AIDS.

Reduzir disparidades regionais e sociais significa a busca de um maior equilíbrio. Fator determinante para tanto é a política adotada para aincorporação tecnológica e o investimento estratégico e prioritário no combatede situações agudas ou extremas. Isso significa dizer que o planejamento daspolíticas de saúde tem tomado como estratégicas a elevação de todos aumpatamar mínimo a partir do qual seja possível caminhar com mais precisãosegundo o princípio da integralidade, comentado acima.

Um bom exemplo disso são as ações e os serviços voltados à atençãobásica à saúde.

II. PRINCIPIOS OPERATIVOS1. Descentralização da Saúde


13/34



Conforme demonstrado até aqui, a descentralização nos serviços de saúdeé um dos componentes operacionais que concorrem para colocar em práticaos princípios éticos/doutrinários da noção de saúde institucionalizada a partir daConstituição de 1988. Ou seja, diz respeito à forma pela qual serãooperacionalizados os conceitos que passaram a embasar a saúde em nossopaís.

A noção de descentralização traz, em si, um potencial conflituoso.No caso do sui generis federalismo brasileiro, mais complicado ainda fica oprocesso: repartir poder e responsabilidade requer, primeiramente, oamadurecimento político em tomo de pactos entre os entes federados.Importante lembrar que o dever para com a saúde foi instituído como sendo doEstado em seus três níveis de governo, sem também eximir a sociedade de suaresponsabilidade. Para cumprir esse dever, algumas formas vêm sendoadotadas onde a cada nível de governo são atribuídas tarefas específicas aexecutar.

É forçoso reconhecer, no entanto, que não foi pequena a resistência emrelação a descentralização. Essa resistência embasava-se, da perspectiva donível central do governo, na miopia que colocava óbices à transferência depoder aos níveis estaduais e municipais que, por sua vez, sempre seincomodaram diante da possibilidade de assumir novas responsabilidades ouatribuições.

O falso dilema entre o nível central de governo, que resistia em transferir poder , e os outros níveis, por não quererem ou não poderem assumir responsabilidades, somente foi superado algum tempo depois da Constituição

de 1988. Tanto é que as leis 8080 e 8142 somente foram editadas no final doano de 1990.

Curioso notar que a Lei 8080 ainda não conseguiu trazer a configuração daforma que ia assumir a transferência dos recursos aos estados emunicípios, o que só foi possível com a edição, meses após, da Lei 8142,completando o que veio a ser a Lei Orgânica da Saúde.

Mesmo assim, não é raro encontrar interpretações que colocam a extinção doINAMPS, ocorrida somente em 27.7.1993, como marco fundamental da

descentralização e, conseqüentemente consolidação do SUS.

A Lei 8080, em seu artigo 35, elencou sete critérios para a transferência devalores e, em sentido complementar, a Lei 8142, artigo 4°., trouxe seis pré-requisitos para que estados e municípios pudessem receber os recursos.Constaram também dessas leis a previsão de casos excepcionais paraalocação de recursos, como em situações emergenciais, além de formas decontrole e auditoria dos repasses.Faz-se necessário ter sempre em mente que os compromissos constitucionaise legais da União para com a Saúde autorizam-lhe a suspensão dos repasses

de recursos em casos de irregularidades, de descumprimento dos pré-requisitos ou das responsabilidades assumidas por estados e municípios.Esse fato evidencia um tipo específico de descentralização no qual recursos eresponsabilidades são transferidos no âmbito de um Sistema Único para


14/34



atividades e projetos pré-definidos. Ou seja, há uma finalidade específica nessatransferência onde produtos, metas e formas de controle sobre o uso dosrecursos estão estabelecidas.

A regulamentação desses dispositivos, através das Normas OperacionaisBásicas (NOB), também foi paulatina e por vezes desacertada. A NOB/91, por exemplo, prévia a formalização de convênios entre o, então, INAMPS e os

estados, bem como acordos com os municípios dotados de conselho, plano efundo de saúde, nos quais foram estimuladas as transferências de unidades do,então, INAMPS para as secretarias estaduais e municipais de saúde.

Todavia, estados e municípios eram tratados como meros prestadores deserviço na medida que os pagamentos eram feitos, diretamente pelo antigoINAMPS, com base na produção de serviços, o que gerou margem parainúmeras fraudes, além de ser entendido à época como uma "re" centralizaçãoem relação ao processo de construção do SUS, até então. Continuava-se afinanciar a oferta de produtos e de serviços e não a promoção da saúde ou as

demandas reais da sociedade.Com base em decisão do Conselho Nacional de Saúde, de 15 de abril de 1993,o Ministério da Saúde editou um documento assim denominado:Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a Ousadia de cumprir efazer cumprir a Lei. O próprio título do documento dá conta de nos mostrar que se chegou, enfim, a uma decisão política para impulsionar o processo dedescentralização, não obstante passados quase cinco anos dainstitucionalização em nível constitucional desse princípio.

No mesmo ano de 1993, foi editada a NOB/93 (Portarial Ms n°545, de20.5.1993) para normatizar a decisão de se "cumprir e fazer cumprir a lei" emrelação à descentralização dos serviços de saúde. A NOB/93 criou asComissões Intergestores Bipartites e Tripartites, além de prever mecanismos detransferências de recursos fundo a fundo com base em diferentes níveis degestão que podiam assumir os estados e os municípios em sua habilitação.

As Comissões Intergestoras Bipartites (CIEs) são deâmbito estadual e constituem o espaço denegociação e pactuação entre cada estado e seus

respectivos municípios.Já a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) énacional e é composta por representações dosestados, dos municípios e da União. Essascomissões representam cada vez mais um espaçoessencial para dar unicidade e organicidade ao SUSnas três esferas de governo.

Quanto aos níveis gestão, estes variavam em função das responsabilidadesassumidas por estados e municípios quando da habilitação: gestão incipiente,

parcial e semiplena. Este último nível (gestão semiplena) era o nível avançadono qual assumia-se o máximo controle e responsabilidade na gestão dosistema.O repasse fundo a fundo, entretanto, somente foi posto em prática a partir da


15/34



edição do decreto 1.232, de 30.8.1994, o que denota a dificuldade e ogradualismo com que foi implantada a descentralização.

Muito embora tenha representado um grande avanço para o processo dedescentralização, a NOB/93 apresentava imperfeições e imprecisões quealimentaram a discussão e a busca por aprimoramentos.Uma das falhas detectadas era a pouca ou nenhuma ênfase no papel dos

estados, pois a descentralização privilegiava fundamentalmente asrelações entre a União, por meio do Ministério da Saúde, e os municípios.Essa falha poderia fragmentar o sistema e comprometer sua unicidade. Noentanto, cabe ressaltar que se estavam criando formas práticas dedescentralizar, sendo que as formas encontradas posteriormente tiveram aí suabase.

As discussões nos fóruns da saúde prosseguiram objetivando mudanças nosmecanismos de implementação do SUS. Os entendimentos alcançadosdesembocaram no que veio a ser a nova NOB, editada em novembro de 1996

(Portaria/MS 2.203, de 6.11.1996), sendo que suas determinações só vieram aser implantadas no início de 1998, permanecendo, até o final de 1997, asformas de gestão incipiente, parcial e semiplena consignadas na NOB/93.

A NOB/96, ainda em vigor, vem com uma série de avanços eaperfeiçoamentos: estabelece a Programação Pactuada Integral (PPI), cria oPiso Assistencial Básico (PAB), prevê novas formas de gestão para estadose municípios, além de redefinir as atribuições de cada nível de governo paracom a gestão do SUS e de dar atenção especial ao controle, avaliação eauditoria do sistema.

Atentando para os aspectos que dizem respeito diretamente ao processo dedescentralização, observa-se que o aperfeiçoamento dos mecanismos detransferência fundo a fundo, a criação do PAB e o estabelecimento de novas degestão apontaram o caminho que vem sendo criado desde então e que vemmostrando considerável êxito.No que tange às formas de gestão criadas, foram estabelecidos diferentesníveis de habilitação para estados e municípios:

Municípios:

Gestão Plena da Atenção BásicaGestão Plena do Sistema Municipal

Estados:Gestão Avançada do Sistema EstadualGestão Plena do Sistema Estadual

A cada tipo de gestão estão agregados pré-requisitos, prerrogativas eresponsabilidades específicas para a habilitação necessária à transferência derecursos. Importante notar que, pela primeira vez, é prevista a gestão plena do

sistema, na medida que o nível mais avançado de gestão, até então, era agestão semiplena.

O PAB, por sua vez, consiste em um montante de recursos financeirosdestinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de


16/34



responsabilidade tipicamente municipal.

Esse Piso é definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pelapopulação de cada município (fornecida pelo IBGE) e transferido regular eautomaticamente para o fundo da saúde ou conta especial dos municípiose, transitoriamente, ao fundo estadual, conforme condições estipuladas naNOB/96. As transferências do PAB aos estados correspondem, exclusivamente,

ao valor para a cobertura da população residente em municípios ainda nãohabilitados em uma das formas de gestão.

Composto de duas partes, uma fixa e outra variável, o PAB representa umaforma de se promover a descentralização sem que o Ministério da Saúdeexima-se de sua responsabilidade. Ao mesmo tempo, incentiva aosmunicípios a assumirem controle do SUS local e condiciona o repassepermanente e regular de recursos à garantia de ações e serviços de saúde àpopulação.

À parte variável somente fazem jus àqueles que desenvolverem açõesespecíficas e tidas como estratégicas nas áreas de vigilânciasanitária,epidemiológica e ambiental, assistência farmacêutica básica, combatea carências nutricionais, além dos programas de agentes comunitários e saúdeda família.

A Instrução Normativa 1/98 - MS, de 2 de janeiro de 1998, "regulamenta osconteúdos, instrumentos e fluxos do processo de habilitação de municípios, deestados e do Distrito Federal às novas condições criadas pela NormaOperacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB SUS 01/96)". EssaInstrução deu o impulso definitivo para o processo de descentralização e

proporcionou o salto qualitativo citado inicialmente.O Ministério da Saúde vem estabelecendo cooperação financeira com órgãosdas três esferas e com entidades públicas e privadas mediante:

1. transferência de recursos, pelo Fundo Nacional deSaúde aos municípios, estados e Distrito Federal, deforma regular e automática (repasse fundo a fundo);

2. remuneração de serviços produzidos, que consiste nopagamento direto aos prestadores estatais ou

privados, contratados e conveniados, contraapresentação de faturas, referentes a serviçosprestados junto a população.

3. celebração de convênios e instrumentos similarescom órgãos ou entidades federais, estaduais,estaduais ou do Distrito Federal, prefeituras municipaise organizações não-governamentais interessados emfinanciamentos de projetos específicos na área dasaúde.

As três formas de descentralização apresentadas possuem suaspeculiaridades e, portanto, aplicabilidade. No entanto, sistemática fundo afundo tem sido tratada por este ministério como a mais eficiente e a quemais concretiza os objetivos e princípios do SUS.


17/34



Em seu bojo não está somente a descentralização das ações de saúde,consoante aos princípios do federalismo e à ierarquização do SUS. Figuratambém a participação social no processo de definição de prioridades, deadequação do modelo assistencial à realidade do município e de fiscalizaçãoda correta aplicação dos recursos destinados à saúde.O emprego dessa forma de descentralização melhora a utilização de recursos,permite identificar com mais precisão as necessidades de cada comunidade,

reduz o desperdício, inibe a fraude e aproxima os cidadãos dos gestoresresponsáveis, aumentando o controle social. Pode, pois, ser considerada umadas melhores formas encontradas para a descentralização em todo serviçopúblico brasileiro.Desde de meados da década de 90, o Ministério da Saúde vem fortalecendo asistemática de repasse fundo a fundo em detrimento da remuneração dosserviços prestados. Tal fato decorreu da necessidade de adequação dosmecanismos de transferência de recursos à nova concepção do sistemade saúde posta em prática com a constituição de 1988.

A remuneração de serviços produzidos "financia" a doença, trata a prefeitura

como mero prestador de serviços e privilegia as localidades que jápossuem estrutura de serviços. O repasse fundo a fundo, diferentemente,prioriza a atenção integral à saúde, atribui ao prefeito o papel de gestor doSistema Único de Saúde e estabelece planos de ações de saúde de acordocom a realidade local.

A análise da composição de recursos despendidos, período 1994/1999, eprogramados, período 2000/2003, nessas duas formas de descentralizaçãofinanceira, evidencia a consolidação da sistemática de repasse fundo a fundo apartir de 1998. A tendência a longo prazo é de substituição de ummecanismo de transferência de recursos pelo outro. O percentual departicipação dos repasses fundo a fundo, os quais correspondiam a 9% do totaldas transferências automáticas em 1995, estima-se que atingirá 72% dosmesmos recursos projetados para 2003. Tal substituição pode ser melhor compreendida quando examinada a programação das ações financiadas por repasses fundo a fundo, especificamente, a da Gestão Plena do Sistema. Nospróximos anos, espera-se que um maior número de municípios esteja apto aassumir esse tipo de gestão, onde a prefeitura responde não só pela atençãobásica, mas também pela assistência de média e alta complexidade e pelasinternações hospitalares.

Com o advento da NOB/96, a Gestão Plena do Sistema foi implantada em 440municípios, sendo que, em setembro de 2000, este número já atingia 521.Estima-se que até 2003, cerca de 900 municípios habilitem-se à esse tipo degestão e, a longo prazo, espera-se que essa tendência de crescimento severifique em 100%dos municípios brasileiros para passarem a responder nãosó pela atenção básica, mas também pela assistência de média e altacomplexidade e pelas internações hospitalares.

A Gestão Plena de Atenção Básica Municipal, por sua vez, estáintrinsecamente ligada ao Piso de Atenção Básica (PAB).Uma vez habilitado, o

município contará com recursos para custeio de procedimentos e ações deatenção básica à saúde, voltados para a promoção da saúde, prevenção deagravos e tratamento e reabilitação.

Apesar de também ter sido implantado em 1998, o PAB contou com uma


18/34



adesão inicial de cerca de 93% dos municípios existentes à época. Espera-se que, em 2000, a cobertura atinja 100%. Cobertura essa que terá recursosgarantidos até 2003, conforme consta do Plano Plurianual da Saúde para oreferido período.

A portaria que instituiu o PAB criou também suas partes variáveis relativas aincentivos para o desenvolvimento de ações no campo específico da atenção

básica, quais sejam:I. Vigilância Sanitária,

II. Vigilância Epidemiológica e Ambiental,III. Assistência Farmacêutica BásicaIV. Programa de Agentes Comunitários de

saúde,V. Programa de Saúde da Familia

VI. Programa de Combate às CarênciasNutricionais.

É importante ressaltar que essas ações já vinham sendo realizadas, quer por meio de repasse de convênio ou por remuneração de serviços prestados.

O Programa de Agentes Comunitários da saúde (PACS), por exemplo, temsuas origens na remuneração de alguns procedimentos do Sistema deInformações Ambulatoriais, os quais eram repassados aos municípios por meiode convênios. Com o advento da Portaria n° 1.882/97, o Ministério da Saúdeincluiu os recursos para municípios que mantivessem AgentesComunitários de Saúde no repasse fundo a fundo.

Cada Agente Comunitário de Saúde deve atender em média, 575 pessoas,dependendo das necessidades locais, e desenvolver atividades de prevençãode doenças e de promoção da saúde por meio de ações educativas individuaise coletivas, nos domicílios e na comunidade.

Atualmente, existem 143.718 agentes atuando em 4.588 municípios. Essesnúmeros mostram-se significativos quando analisada a evolução desde 1994,uma vez que o número de agentes mais que quadruplicou.

Os primeiros agentes surgiram em 1991 e, a partir de 1994, foram formadas asprimeiras equipes, incorporando e ampliando a atuação dos agentes.

As equipes de Saúde da Família são multiprofissionais e assumem aresponsabilidade por uma determinada população, onde desenvolve ações depromoção e de prevenção, de tratamento e de reabilitação de agravos.

Recomenda-se que uma equipe seja responsável pelo acompanhamento de3.450 pessoas, em média. O crescimento observado nas equipes de Saúde daFamília é ainda maior que o dos agentes. Havia 328 equipes em 1994, hoje,

existem aproximadamente, 10.025 em 3.055 municípios. Conforme pode ser observado, nos anos de 1997 e 1998, as equipes duplicaram em relação aoano anterior, ou seja, o período coincide com a institucionalização do programa.

Ao priorizar a atenção básica, o PSF não faz uma opção econômica pelo mais


19/34



barato, nem técnica pela simplificação, nem política por qualquer forma deexclusão. A tecnologia, é bom que se reafirme, é uma conquista que o setor saúde entende como fundamental para o sistema, mas que vem sendo utilizadade forma excludente, deixando de fora boa parcela da população. O PSF não éuma peça isolada do sistema de saúde, mas um componente articulado comtodos os níveis. Dessa forma, pelo melhor conhecimento da clientela e peloacompanhamento detido dos casos, o programa permite ordenar os

encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursosterapêuticos mais caros. O PSF não isola a alta complexidade, mas a colocaarticuladamente a disposição de todos. Racionalizar o uso, nesse sentido, édemocratizar o acesso.

Com base nessas premissas, o Programa Saúde da Família representa: umaestratégia para reverter a forma atual de prestação de assistência à saúdecomo uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo dereorientação do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepçãode saúde não mais centrada somente na assistência à doença mas, sobretudo,

na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam emrisco - pela incorporação das ações programáticas de uma forma maisabrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais. Caracteriza-se pelasintonia com os princípios da universalidade, eqüidade da atenção eintegralidade das ações.

Estrutura-se, assim, na lógica básica de atenção à saúde, gerando novaspráticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clínicos e apromoção da saúde.

Assim, ao encaminhar os pacientes com mais garantia de referência e menosdesperdício, o Programa Saúde da Família amplia o acesso de todos aosbenefícios tecnológicos. O modelo de atenção preconizado pelo Saúde daFamília já foi testado em vários países, com contextos culturais de diferentesdimensões e níveis diferenciados de desenvolvimento socioeconômico, comopor exemplo Canadá, Reino Unido e Cuba, resolvendo mais de 85% dos casos- o percentual restante destina-se a unidades mais complexas. Além do mais, oprograma permite uma forte integração entre o Ministério, as secretariasestaduais, os municípios, a comunidade local e outros parceiros, em benefíciode todos.

Por seus princípios, o Programa Saúde da Familia é, nos últimos anos, a maisimportante mudança estrutural já realizada na saúde pública no Brasil.

Junto ao Programa dos Agentes Comunitários de Saúde - com o qual seidentifica cada vez mais - permite a inversão da lógica anterior, que sempreprivilegiou o tratamento da doença nos hospitais. Ao contrário, promove asaúde da população por meio de ações básicas, para evitar que as pessoasfiquem doentes.

Porém, se o programa restringir-se apenas à atenção básica, fracassará.

A aposta do Brasil é no SUS, na atenção integral e em todos os níveis decomplexidade. A estratégia do PSF propõe uma nova dinâmica para aestruturação dos serviços de saúde, bem como para a sua relação com a


20/34



comunidade e entre os diversos níveis e complexidade assistencial. Assume ocompromisso de prestar assistência universal, integral, equânime, contínua e,acima de tudo, resolutiva à população, na unidade de saúde e no domicílio,sempre de acordo com as suas reais necessidades - além disso, identifica osfatores de risco aos quais ela está exposta, neles intervindo de formaapropriada.

Não apenas as unidades básicas, mas todo o sistema deverá estar estruturado segundo a lógica da estratégia em questão, pois a continuidadeda atenção deve ser garantida pelo fluxo contínuo setorial, sem solução decontinuidade nesse processo.

A unidade básica de saúde, sob a estratégia da Saúde da Família, deve ser aporta de entrada do sistema local de saúde, mas a mudança no modelotradicional exige a integração entre os vários níveis de atenção.

O PSF representa ações combinadas a partir da noção ampliada de saúde

- que engloba tudo aquilo que possa levar a pessoa a ser mais feliz eprodutiva - e se propõe a humanizar as práticas de saúde, buscando asatisfação do usuário pelo estreito relacionamento dos profissionais com acomunidade, estimulando-a ao reconhecimento da saúde como um direito decidadania e, portanto, expressão e qualidade de vida.

Uma das principais estratégias do Saúde da Familia é sua capacidade depropor alianças, seja no interior do próprio sistema de saúde, seja nasações desenvolvidas com as áreas de saneamento, educação, cultura,transporte, entre outras. Por ser um projeto estruturante, deve provocar uma

transformação interna do sistema, com vistas à reorganização das ações eserviços de saúde. Essa mudança implica na ruptura da dicotomia entre asações de saúde pública e a atenção médica individual, bem como entre aspráticas educativas e assistenciais.Configura, também, uma nova concepção de trabalho, uma nova forma devínculo entre os membros de uma equipe, diferentemente do modelo biomédicotradicional, permitindo maior diversidade das ações e busca permanente doconsenso. Sob essa perspectiva, o papel do profissional de saúde é aliar-se àfamília no cumprimento de sua missão, fortalecendo-a e proporcionando oapoio necessário ao desempenho de suas responsabilidades, jamais tentando

substituí-Ia.

Tal relação de trabalho, baseada na interdisciplinaridade e não mais namultidisciplinaridade, associada à não-aceitação do refúgio da assistência nopositivismo biológico, requer uma nova abordagem que questione as certezasprofissionais e estimule a permanente comunicação horizontal entre oscomponentes de uma equipe.

Um dos principais objetivos é gerar novas práticas de saúde, nas quaishaja integração das ações clínicas e de saúde coletiva. Porém, não se pode

conceber a organização de sistemas de saúde que conduzam à realização denovas práticas sem que, de forma concomitante, se invista em uma novapolítica de formação e num processo permanente de capacitação dos recursoshumanos.


21/34



Para que essa nova prática se concretize, faz-se necessária a presença de umprofissional com visão sistêmica e integral do indivíduo, familia e comunidade,um profissional capaz de atuar com criatividade e senso crítico, mediante umaprática humanizada, competente e resolutiva, que envolve ações de promoção,de proteção específica, assistencial e de reabilitação. Um profissionalcapacitado para planejar, organizar, desenvolver e avaliar ações querespondam às reais necessidades da comunidade, articulando os diversos

setores envolvidos na promoção da saúde. Para tanto, deve realizar umapermanente interação com a comunidade, no sentido de mobilizá-Ia, estimular sua participação e envolvê-Ia nas atividades - todas essas atribuições deverãoser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação permanente, peloacompanhamento de indicadores de saúde da área de abrangência.Entretanto, os sistemas de saúde não dispõem, hoje, de um número satisfatóriode profissionais qualificados com esse novo perfil.Consciente dessa necessidade, o Ministério da Saúde, pelo Departamento de

Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde, tem investido na formaçãode Pólos de Capacitação, Formação e Educação Continuada em Saúde da

Fanulia, com o objetivo de articular o ensino e o serviço, estimulando-os areformarem seus cursos de graduação e a implantarem programas de pós-graduação (especialização e residência em saúde da fanulia) com vistas a essanova realidade - o que vem sendo respondido de forma sensível pelasfaculdades e escolas de saúde de todo o país.

Até meados de 2000, já haviam sido investidos R$ 12,4 milhões para ainstalação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Continuada emSaúde da Família, e 54 instituições universitárias já estavam envolvidas nessesprojetos de capacitação e formação dos novos profissionais de saúde

necessários. Esses esforços têm sido enviados no sentido de apoiar aformação profissional em nível de graduação, as pesquisas e, ainda, aconstituição de programas de capacitação em serviço, num diálogo permanenteentre as universidades e o setor público de prestação de serviços. É importanteressaltar que esse processo visa, também, a abertura de novos postos detrabalho.

A NOB 01196, do Ministério da Saúde, vem contribuindo para a consolidaçãodo programa, pois modificou a lógica de financiamento (anteriormente baseadana produção de serviços) passando a estabelecer o pagamento em função dacobertura populacional e introduzindo o incentivo do Programa Saúde daFamilia, além de outros mecanismos técnico-gerenciais.Para o PSF, a Portaria n° 1.329, de 12.11.99, estabelece que, de acordo com afaixa de cobertura, os municípios passam a receber incentivos diferenciados.

A diferenciação existente nos valores dos incentivos deve-se ao fato de quequanto maior o número de pessoas cobertas pelo PSF, maior o seu impacto.Existe, ainda, um incentivo adicional para a implantação de novas equipes, numvalor de R$ 10.000/ equipe, pagos em duas parcelas. As diretrizes

programáticas do PSF já são bem conhecidas. A reorganização da atenção à saúde implica numa reordenação da próprialógica de montagem das equipes.


22/34



Essas equipes devem ser compostas por, no mínimo:

1. um médico de familia2. um enfermeiro3. um auxiliar de enfermagem4. cinco a seis agentes comunitários de saúde

Outros profissionais, tais como psicólogos, dentistas, fisioterapeutas, por exemplo, poderão ser incorporados de acordo com as características edemandas dos serviços locais de saúde.

Cada equipe é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, milfamilias ou 4.500 pessoas que residam ou trabalhem no território deresponsabilidade da unidade de saúde, agora denominada "Unidade Básicade Saúde da Família".

Um dos caracteres de diferenciação desse processo é que os profissionais dasequipes de saúde devem residir no município onde atuam, trabalhando emregime de dedicação integral. Por sua vez, para garantir a vinculação eidentidade cultural com as famílias sob sua responsabilidade, os agentescomunitários de saúde (ACS) também devem residir nas respectivas áreasde atuação.

As atribuições básicas de uma equipe de Saúde da Família são:

1. conhecer a realidade das famílias pelas quais sãoresponsáveis

2. identificar os problemas de saúde mais comuns e situaçõesde risco aos quais a população está exposta;

3. executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, osprocedimentos de vigilância à saúde e de vigilânciaepidemiológica, nos diversos ciclos da vida;

4. garantir a continuidade do tratamento, pela adequadareferência do caso;

5. prestar assistência integral, respondendo de forma contínua eracionalizada à demanda, buscando contactos com indivíduossadios ou doentes, visando promover a saúde por meio daeducação sanitária;

6. promover ações intersetoriais e parcerias com organizaçõesformais e informais existentes na comunidade para oenfrentamento conjunto dos problemas; .discutir, de formapermanente, junto à equipe e à comunidade, o conceito decidadania, enfatizando os direitos de saúde e as bases legaisque os legitimam;

7. incentivar a formação e/ou participação ativa nos conselhoslocais de saúde e no Conselho Municipal de Saúde.


23/34



O modelo garante maior vínculo e humanização da atenção básica mesmoem cidades grandes, onde a relação dos hospitais com os pacientes é fria enem sempre resolve os problemas de quem os procura. A diversidade é amaior riqueza.

Em algumas localidades existem propostas como o uso de terapias não-convencionais - plantas medicinais, homeopatia etc.; em outras, organizam-se

grupos de caminhada e apresentações teatrais, por exemplo, semprebuscando-se ações integrais e melhores soluções para a assistência.

Os resultados já observados em todo o país e a potencialidade do ProgramaSaúde da Familia fizeram com que o Ministério da Saúde refletisse a prioridadeno seu orçamento. Em 1998, o Programa Saúde da Familia/AgentesComunitários de Saúde recebeu um orçamento de R$ 218 milhões; em 1999,esse valor subiu para R$ 380 milhões e para o ano de 2000, R$ 680 milhões.Esses recursos são transferidos como forma de incentivo aos municípios queimplantam o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e as equipes de

Saúde da Familia. A meta para expansão imediata do Programa já foi anunciada e indica, para2002, 150 mil agentes comunitários e 20 mil equipes de Saúde da Familia.

Em termos percentuais, isso representará o acompanhamento, por essasequipes, de aproximadamente metade da população brasileira. Representa,também, a decisão política de iniciar pela atenção básica a reorientação domodelo de atenção à saúde. Do ponto de vista político, ressalve-se que esseprograma não é um projeto de um gestor, nem mesmo de um governo.

Desenvolvido nos três níveis de gestão, sua importância é associada aoimpacto identificado no desenvolvimento atual da proposta, pelosadministradores setoriais e pela própria população, donde se constata atendência de sua perenidade, garantindo o permanente avanço na melhoria domodelo de atenção à saúde dos brasileiros.

A relativa novidade do modelo ainda não permite um amplo estudo de índicesde impacto dessas ações no quadro sanitário nacional. Já existem, entretanto,muitos indicadores qualitativos, medidos em pesquisas de satisfação dosusuários e quantitativos, como o de índices de coberturas vacinais, aleitamento

materno e mortalidade infantil, que permitem inferir as vantagens da presenteproposta.

2. Regionalização e a Hierarquização

Esse princípio está muito afeto as atribuições dos gestores estaduais emunicipais que devem buscar a melhor maneira de garantir a eficiência, aeficácia e a efetividade do SUS, não raro com recursos escassos. Como nãosão todos que precisam, por exemplo, de cirurgias no coração, um hospital com

essa capacidade pode atender a toda uma região ou mesmo a um estado.Para tanto as palavras chave são a organização, a união e a parceria.

Isso é sobremaneira facilitado pela possibilidade de formação de consórcio


24/34



entre os municípios ou entre os estados, dando efetividade à regionalizaçãoda rede e dos serviços prestados pelo SUS. O caminho para tanto é o daqualificação e o da capacitação de estados e municípios a assumirem aplenitude da gestão dos respectivos sistemas.

Esse caminho, aliás, vem sendo trilhado com relativo êxito. Tanto é que existemhoje 143 consórcios entre municípios espalhados por todas as regiões do país.

Tais consórcios envolvem 1740 municípios.Do mesmo modo a hierarquização de rede vem consolidando-se cada vez maisao passo que os gestores estaduais e municipais vêm assumindo suasresponsabilidades e prerrogativas perante o SUS. Isso é confirmado pelamaciça adesão às formas de gestão trazidas pela NOB/96, bem como ao PABfixo e aos programas do PAB variável.

A Norma Operacional da Assistência - NOAS-SUS 01/2001, aprovada por meio da Portaria n° 95, de 26 de janeiro de 2001, publicada no Diário Oficial de29 de janeiro de 2001, regulamenta as diretrizes gerais para a organização

regionalizada da assistência à saúde. Algumas dessas diretrizes têmimplicações importantes para a priorização dos investimentos em saúde.

1. A primeira delas diz respeito à exigência de que todas asunidades da federação elaborem planos diretores deregionalização, a serem aprovados pelo Ministério da Saúde.Os planos deverão explicitar o papel de cada município nosistema estadual de saúde, bem como as prioridades deinvestimentos para suprir as lacunas assistenciaisidentificadas.

2. O segundo ponto refere-se à estratégia de ampliação daatenção básica, que define um conjunto mínimo de ações aserem desenvolvidas por todos os municípios br asileiros.

Alguns procedimentos foram incorporados à relação do Piso de Atenção Básica - PAB, principalmente de apoio diagnóstico, parapermitir uma maior resolubilidade deste nível de atenção. Para arealização dessas ações, os municípios devem dispor dealgumas instalações/equipamentos, que devem orientar apolítica de investimentos pelos gestores do SUS.

3. Um último ponto a destacar diz respeito ao nível deresolubilidade a ser garantido no âmbito microrregional. ANOAS-SUS 01/2001 preconiza a organização de módulosassistenciais com municípios-sede capazes de ofertar umconjunto de ações de média complexidade para a sua própriapopulação e para a população dos municípios a ele adscritos. Asinstalações e os equipamentos necessários à realização dessasações devem constituir um eixo orientador prioritário dosinvestimentos em saúde.

Assim, a celebração de convênios do MS com os demais níveis de governodeverá considerar as prioridades assistenciais identificadas nos planosdiretores de regionalização de cada estado para a qualificação das


25/34



regiões/microrregiões de saúde, em conformidadecom a NOAS-SUS01/2001.

Como funciona uma rede hierarquizada?

1. O perfil epidemiológico orienta as ações do plano de saúdelocal, indicando como deve se organizar a rede de serviços desaúde.

2. O sistema será montado na lógica da promoção à saúde -prevenção/atenção primária e atenção secundária e terciária.

3. O usuário terá como referência uma "porta de entrada" dosistema, que já não é mais o hospital, mas o primeiro nível - umposto de saúde, os módulos de Saúde da Família, os centros desaúde e as unidades de emergência.

4. Os profissionais agendam, de acordo com o caso, o pacientepara um programa de acompanhamento específico, bemcomo indica ações para a vigilância da saúde.

5. O fluxo de encaminhamento do paciente poderá seguir doisrumos:

um fluxo interno na própria unidadeum fluxo externo para outras unidades de serviço

6. fluxo externo compõe o sistema de Referência e Contra-Referência que baseia-se numa compreensão da rede de

serviços da região (o atendimento é regionalizado) e no seu graude complexidade (hierarquização - do primeiro nível para osecundo e viceversa)

A referência significa o ato de encaminhamento do paciente atendido em umdeterminado estabelecimento de saúde para um outro de maior complexidade.

A contra-referência significa o ato de encaminhamento de um paciente aoestabelecimento de origem (que o referiu) após resolução da causaresponsável pela referência.

3. Participação e o Controle Social

A obrigatoriedade da formação e do funcionamento dos conselhos de saúdetem impulsionado a sociedade a participar dos rumos tomados pelo SUS.

Não obstante haver problemas como a baixa qualificação dos conselheiros emboa parte dos municípios, a participação é um exercício de aprendizadoconstante.

Hoje existem quase todos os conselhos de saúde que são possíveis existir. Ouseja, O Conselho Nacional de Saúde existe e nunca esteve tão atuante; osconselhos estaduais de saúde também existem todo se cada vez mais seinserem e qualificam-se para melhorara participação, o controle e a


26/34



harmonização das políticas de saúde.Da mesma forma é o caso do Distrito Federal.

Já no que tange aos municípios, constata-se que mais de 98% destes contamcom conselhos formados e atuantes.Até por serem em maior número e por estarem em contato com realidades extremamente diversas, é no nívelmunicipal que se deve trabalhar com prioridade para qualificação dos

conselheiros de saúde para o exercício de suas atribuições.SOMADOS, OS CONSELHEIROS DE SAÚDE FORMAM UM EXÉRCITO DEPESSOAS, REPRESENTANTES DOS MAIS DIVERSOS SETORES DASOCIEDADE, ATUANTES NA ÁREA DA SAÚDE.

HÁ, ASSIM, O AUMENTO E O CONSTANTE APERFEIÇOAMENTO DOCONTROLE E DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL NO ÂMBITO DO SUS.

3) FUNCIONAMENTO

O SUS é um sistema de saúde de abrangência nacional, porém, coexistindo emseu âmbito subsistemas em cada estado (o SUS estadual) e em cada município(SUS municipal). É sempre bom lembrar que a ênfase está nos municípios.

Assim, a totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito doSUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos,organizados em rede regionalizada e hierarquizada, e disciplinados segundoos subsistemas municipais - o SUS-Municipal - voltados ao atendimento

integral da população local e inseridos de forma conjunta no SUS em suasabrangências estadual e nacional.

Os estabelecimentos desses subsistemas municipais, do SUS Municipal, nãoprecisam ser obrigatoriamente, de propriedade da prefeitura, nem precisam ter sede no território do município.

Suas ações podem ser desenvolvidas pelas unidades estatais (próprias,estaduais ou federais) ou privadas (contratadas ou conveniadas),comprioridade para as entidades filantrópicas e têm que estar organizadas e

coordenadas de modo que o gestor municipal possa garantir à população dorespectivo município o acesso aos serviços e a disponibilidade das ações e dosmeios para o atendimento integral

O funcionamento do SUS faz com que a área de saúde esteja entre as maisdemocráticas, pois, além de comportar um alto grau de participação social, suagestão é um dos modelos de descentralização com maior êxito nos serviçospúblicos brasileiros.

A participação social é expressa pela existência e pelo funcionamento de

conselhos de saúde nos três níveis de governo, como comentado adiante.Já em relação ao modelo de descentralização adotado para o SUS, suaorganização define como gestores co-responsáveis os três níveis de governocom mecanismos previstos para negociação e pactuação das políticas


27/34



adotadas na saúde.

Nesse aspecto existem:

1. Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) no âmbito de cada estado;2. Comissão Intergestores Tripartite (CIT) que é o fórum nacional

A CIT é composta, paritariamente, por representação do:

1. Ministério da Saúde (MS)2. Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde

(CONASS)3. Conselho Nacional de Secretários Municipais de

Saúde (CONASEMS).

As CIBs, compostas igualmente de forma paritária, são integradas

pelas representações da:

1. Secretaria Estadual de Saúde (SES)2. Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde

(COSEMS) ou órgão equivalente.

Um dos representantes dos municípios é o secretário de saúde da capital.

A Bipartite pode operar com subcomissões regionais.

As conclusões das negociações pactuadas na CIT e na CIB são formalizadasem ato próprio do gestor respectivo.

Os gestores do SUS são os representantes dos três níveis de governo.

Assim, a responsabilidade para com a gestão do sistema é dos municípios, dosestados, do Distrito Federal e da União solidariamente por meio de seus órgãosque são, respectivamente, as Secretarias Municipais de Saúde (SMS), asSecretarias Estaduais de Saúde (SES) e o Ministério da Saúde. Isso na medidaque a direção do SUS é única em cada nível de governo, ou seja, ela é

exercida por esses órgãos em suas respectivas esferas.

A rede do SUS é organizada de forma regionalizada e com nível decomplexidade crescente. Os municípios podem formar consórcios paradesenvolver ações e prestar serviços que estejam sob suas responsabilidades,sendo que, mesmo nesse caso, a direção do sistema continua sendo única emcada nível de governo.

Definição e composição dos Conselhos de Saúde

Os conselhos de saúde estão estruturados nos três níveis de governo. Ou seja,existe um conselho de saúde em cada município, denominados ConselhosMunicipais de Saúde; um em cada estado,que são os Conselhos Estaduais deSaúde;e o outro no plano federal, qual seja o Conselho Nacional de Saúde.


28/34



Os conselhos de saúde, como dito anteriormente, são imprescindíveis.Por exemplo: para que os municípios recebam quaisquer recursos do Ministérioda Saúde ou se habilitem a seus programas é necessário que o conselhomunicipal de saúde exista e esteja em funcionamento.Pode-se definir um conselho de saúde como órgão ou instância colegiada decaráter permanente e deliberativo, em cada esfera de governo, integrante daestrutura básica da secretaria ou departamento de saúde dos estados e

municípios, com composição, organização e competência fixadas em lei. OConselho consubstancia a participação da sociedade organizada naadministração do SUS, propiciando e melhorando o controle social do Sistema.

Importante lembrar que o funcionamento dos conselhos de saúde écondição essencial e obrigatória ao funcionamento do SUS. A participaçãocomunitária é enfatizada na legislação, tomando os conselhos uma instânciaprivilegiada na discussão da política de saúde. A legislação também estabelecea composição paritária dos usuários, em relação aos outros segmentosrepresentados.

Desta forma, um conselho de saúde deverá ser composto por representantesdo governo, de profissionais de saúde, de prestadores de serviços desaúde e usuários.

De modo geral, o número de componentes em cada conselho varia entre10 a 20 membros. A situação de cada estado e município e a discussão comos segmentos que participarão do Conselho levam à melhor definição dessacomposição numérica. A representação de órgãos e/ou entidades, apresentadaa seguir como exemplo, varia de acordo com a realidade existente em cada

estado, município e no Distrito Federal, preservando-se, porém, o princípio daparidade em relação aos usuários.

Em relação aos Conselhos Estaduais de Saúde:

representante(s) do Governo Federal, indicado(s) peloMinistro de Estado da Saúde e outros Ministérios;

representante da Secretaria de Saúde do Estado;

representante(s) das Secretarias Municipais de Saúde;representante(s) dos trabalhadores na área de saúde;

representante(s) de prestadores de serviço de saúde,sendo 50% de entidades filantrópicas e 50% deentidades não filantrópicas.

A representação dos usuários deverá ser composta por:

representante(s) de entidades congregadas desindicatos de trabalhadores urbanos e rurais;

representante(s) de movimentos comunitáriosorganizados na área da saúde;


29/34



representante(s) de conselhos comunitários,associações de moradores ou entidades equivalentes;

representante(s) de associações de portadores dedeficiências;

representante(s) de associações de portadores depatologias;

representante(s) de entidades de defesa doconsumidor.

A representação total dos conselhos deve ser distribuída da seguinteforma:

50% de usuários,

25% de trabalhadores de saúde

25% de prestadores de serviços (público e privado).

Os representantes dos usuários deverão ser indicados impreterivelmente pelassuas entidades.

Em relação aos Conselhos Municipais de Saúde, a composição é semelhanteà dos conselhos estaduais, adaptada ao município.Geralmente, não será necessária a presença de representante do governofederal, a não ser em casos especiais, que serão definidos localmente. Os

usuários terão representação semelhante à dos conselhos estaduais. Ogoverno estadual e o governo municipal também terão seus representantes nosconselhos municipais.Do mesmo modo, os trabalhadores da área da saúde e os prestadores deserviços de saúde de entidades filantrópicas e não filantrópicas. Nenhumconselheiro poderá ser remunerado pelas suas atividades, sendo as mesmasconsideradas de relevância pública.

O Conselho Nacional de Saúde, muito embora exista desde 1937, somente em1990, após a instituição do SUS, ganha o papel que tem hoje. Na verdade, o

Decreto 99.438/90 cria um novo Conselho Nacional de Saúde; o antigopraticamente já não existia, assim como o papel para o qual foi concebido jánão tinha lugar na nova conjuntura. Assiste-se, pois, muito mais a uma rupturaque uma continuidade com o passado. Sua composição também garante aparticipação ampla da sociedade, a exemplo do observado em relação aosconselhos municipais e estaduais.

Conforme o Decreto 99.438/90, as atribuições e competências do ConselhoNacional de Saúde incluem:

1. Deliberar sobre:formulação de estratégia e controle daexecução da política nacional de saúde emâmbito federal;


30/34



critérios para a definição de padrões eparâmetros assistenciais;

2. Manifestar-se sobre a Política Nacional de Saúde;3. Decidir sobre:

planos estaduais de saúde, quando solicitadopelos Conselhos Estaduais de Saúde;divergências levantadas pelos Conselhos

Estaduais e Municipais de Saúde, bem como por órgãos de representação na área da saúde;credenciamento de instituições de saúde quese candidatem a realizar pesquisa em sereshumanos;

4. Opinar sobre: a criação de novos cursos superiores na áreade saúde, em articulação com o Ministério da educação e doDesporto;

5. Estabelecer diretrizes a serem observadas na elaboração dosplanos de saúde em função das características epidemiológicas

e da organização dos serviços;6. Acompanhar a execução do cronograma de transferência de

recursos financeiros, consignados ao SUS, aos estados,municípios e Distrito Federal;

7. Aprovar os critérios e valores para a remuneração dosserviços e os parâmetros de cobertura assistencial;

8. Acompanhar e controlar as atividades das instituiçõesprivadas de saúde, credenciadas mediante contrato, ajuste ouconvênio;

9. Acompanhar o processo de desenvolvimento eincorporação científica e tecnológica na área de saúde, paraa observância de padrões éticos compatíveis com odesenvolvimento sócio-cultural do país;

10. Propor a convocação e organizar a Conferência Nacional deSaúde, ordinariamente a cada quatro anos e,extraordinariamente' quando o conselho assim deliberar, deacordo com a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990.

Instrumentos de planejamento do SUS

O Plano de Saúde, a Programação Anual, a Programação Pactuada eIntegrada - PPI - e o Relatório de Gestão são instrumentos que serelacionam diretamente com o exercício da função gestora em todas asesferas de governo.

Configuram documentos que dão visibilidade e garantem o planejamento nodesempenho das responsabilidades do gestor. Esses documentos devem ser claros e precisos para facilitar a compreensão, a participação e o controlesocial sobre as ações e serviços de saúde.

Os respectivos processos de elaboração devem, além disso, ser encaradoscomo práticas privilegiadas na gestão do SUS e, portanto, estratégicos para areorganização do setor e para a consolidação do Sistema. O fluxo apresentadoa seguir demonstra claramente a harmonização desses instrumentos de


31/34



planejamento do SUS.

O Plano de Saúde, a Programação Anual e a PPI expressam a direcionalidadedas políticas de saúde do SUS, no âmbito federal, estadual ou municipal,configurando, por conseguinte, instrumentos de trabalho elaborados segundoas diretrizes definidas nestas mesmas políticas.A elaboração desses instrumentos deve ser feita com base em

parâmetros comuns, que são:1. o modelo de gestão,2. o modelo de atenção à saúde,3. os recursos específicos ou estratégicos4. o financiamento.

Para o Ministério da Saúde, a Programação Anual dos estados érepresentada pela PPI que corresponde a um consolidado estadual. Ou seja,uma sistematização do resultado de todo processo de elaboração da

programação, envolvendo:1. a composição orçamentária,2. o modelo de gestão,3. o modelo de atenção4. os recursos estratégicos

No que tange especificamente ao modelo de atenção, contém o resultado daprogramação acordada entre municípios quanto à assistência, à vigilânciasanitária e à epidemiologia e controle de doenças.

A construção da PPI, portanto, deve configurar um processo iniciado nomunicípio que, ao elaborar a sua Programação AnuaI, explicita os serviçosque serão oferecidos à sua população dentro do seu território. Apresenta,também, aqueles serviços que serão oferecidos em outros municípios,necessitando, neste caso, negociar com outros gestores. As ações dos órgãosfederais, estaduais e municipais, bem como dos prestadores conveniados econtratados, são, da mesma forma, expressas na Programação Anual domunicípio em que estão localizados.

Essa Programação municipal é aprovada no Conselho de Saúde respectivo

e encaminhada ao estado. A partir daí, o gestor estadual inicia todo um processo de elaboração de sua PPI , mediante a harmonização ecompatibilização de todas as programações de seus municípios. Incorpora,além disso, as ações sob sua responsabilidade direta.

Nesse processo de elaboração da PPI, que deve ser ascendente e negociado,é imprescindível a participação dos gestores municipais, de formarepresentativa, na Comissão Intergestores Bipartite (CIE). O resultado desseprocesso é apresentado ao Conselho Estadual de Saúde (CES).

Considerando que o estado encaminha ao Ministério somente um consolidadodas informações, todas as decisões e detalhamentos que dão base à PPIdevem ser registrados e armazenados na Secretaria Técnica da CBI, ficandodisponíveis permanentemente para consultas e análises por parte dosdiferentes gestores.


32/34



Cabe lembrar que o processo de construção ascendente requer,necessariamente, negociações e acordos preliminares, que podemcaracterizar, inclusive, programações pactuadas de abrangência microrregional.

Há que se ressaltar, sob outro aspecto, que as determinações contidas naPortaria 42 do Ministério do Planejamento, editada em 14/04/1999, impõe àUnião, aos estados, aos municípios e ao Distrito Federal uma nova estrutura

para os respectivos orçamentos.Por meio dessa portaria altera-se a estrutura funcional programática atéentão vigente de modo a orientar a confecção dos orçamentos tomandopor base os programas, que passam a ser o elo de ligação entre oplanejamento e o orçamento.

Ao passo que essa nova estrutura de planejamento e orçamento for incorporada por estados, Distrito Federal, e municípios será possível aumentar a sinergia entre os vários instrumentos de planejamento, bem como entre os

gestores do SUS. A nova estrutura é centrada em programas que devem, trazer claramente suas metas e devem ser elaborados com base em problemas ousituações da realidade que se pretendam mudar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Durante muitos anos a saúde foi definida como um estado físico e mental queindicava ausência de doença, ausência de sintoma. A transformação desteconceito veio com uma compreensão mais ampliada do processo saúde-

doença, com a percepção de que múltiplos fatores determinavam o adoecer eque nem sempre estar doente significava apresentar sintomas.

Um fator inovador nesta trajetória foi a inclusão do social como umdeterminante

a reforma sanitaria e o sistema unico de saude no brasil

Documents