SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

Disciplina Prtica Mdica II

2015-2

Caso clnico

IDENTIFICAO: feminina, 76 anos, branca, aposentada,

casada, natural do Rio de Janeiro.

QUEIXA PRINCIPAL: Falta de ar e pernas inchadas.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente portadora de Hipertenso Arterial Sistmica de longa data. H alguns meses vem notando piora da dispnia. No consegue mais fazer os trabalhos domsticos que realizava, sem dificuldade, h cerca de 1 ano. Relata ortopnia e alguns episdios de dispnia paroxstica noturna. H poucos meses aparecimento de edema de membros inferiores, que piora ao longo do dia. Ultimamente j acorda com edema. Vem em uso regular de furosemida 40 mg 1 cp/dia e captopril 25 mg 3 cp/dia. Usa essa medicao h cerca de 2 anos. Veio consulta acompanhada da filha. Esta ficou preocupada com 3 episdios de sncope que a me teve, o ltimo h poucos dias. Mas a paciente no deu muita importncia a esse fato...

HISTRIA MDICA PREGRESSA: - Hiperlipidemia mista. - Diabetes mellitus tipo II, controlado com hipoglicemiante oral. - Infeco urinria recorrente.

HISTRIA FAMILIAR: - No sabe informar.

HISTRIA PSICOSOCIAL: - Professora aposentada. Atualmente toma conta dos netos para

que a filha possa trabalhar. - Nega tabagismo e etilismo.

DISPNIA Percepo incomum de desconforto durante a respirao.

Componente afetivo. Sintoma inespecfico.

Aguda / subaguda / crnica.

DAC / Insuficincia cardaca / Derrame pericrdico. DPOC / Pneumonia / Derrame pleural.

Anemia Falta de condicionamento fsico.

Doenas neuromusculares. Ansiedade

Causas mais comuns de Dispnia crnica...

DPOC x ICC

75% dos casos so resolvidos com a histria e o exame fsico. Tempo de incio do quadro, manifestaes associadas como sibilos e roncos, dor

torcica, histria de doena cardaca ou pulmonar. Fatores predisponentes para embolia pulmonar e dispnias posicionais, alm de

medicaes em uso so dados importantes na investigao da queixa. A ortopnia correlacionada com ICC. A presena de dispnia paroxstica

noturna refora essa hiptese. Mas...pacientes pneumopatas tambm podem apresentar ortopnia.

O exame fsico pode mostrar alteraes na ausculta cardaca ou pulmonar que

auxiliam no diagnstico. A inspeo procura de deformidades da caixa torcica, edema em membros inferiores, turgncia venosa jugular, baqueteamento digital, peso e sinais vitais

auxiliam no raciocnio diagnstico.

EDEMA

Aumento do volume de fluido intersticial. Localizado (regio anatmica bem definida) ou generalizado (graus variados de severidade, podendo acometer desde apenas membros

inferiores at regio sacral, membros superiores e face - ANASARCA).

Aumento na presso hidrosttica vascular - insuficincia venosa / insuficincia cardaca.

Aumento na permeabilidade vascular - inflamao. Diminuio da presso onctica - hipoalbuminemia.

Obstruo linftica ou venosa - linfedema / trombose venosa.

sncope

EXAME FSICO:

- Regular estado geral, lcida e orientada. - Mucosas midas e coradas. - Dispnica, aciantica, anictrica. - IMC = 32 Kg/m2 - Temperatura = 37,2C / FR = 20 irpm / FC = 84 bpm / PR = 82. - PA = 136x102 mmHg - PA em posio ortosttica = 140x104 mmHg).

- Ictus cordis coberto por 2 polpas digitais, propulsivo. - Segunda bulha hipofontica, com desdobramento constante. - Ritmo regular em 3 tempos, com bulha acessria (B4) em FM. - Sopro sistlico ouvido em todo o precrdio, mais audvel em

rea artica, - +++/6+, com irradiao para regio cervical direita. - Pulmes com estertores em bases. - Turgncia jugular 45. - Fgado 3 cm abaixo do RCD, indolor - Edema de MIS ++/4+ at 1/3 mdio.

IMC = 32 Kg/m2

PA = 136x102 mmHg

Ictus cordis

Ictus cordis: localizao extenso intensidade mobilidade ritmo frequncia

Nos portadores de Enfisema Pulmonar, obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o Ictus cordis pode no ser palpvel. Nos idosos, o aumento do dimetro antero-posterior do trax torna o ictus praticamente impalpvel. O deslocamento do ictus cordis indica dilatao e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo. Em casos de escoliose, depresso do esterno, derrame pleural ou elevao do diafragma o deslocamento do ictus cordis pode no indicar hipertrofia/dilatao do VE.

Extenso: 2-3 cm - aumento indica dilatao de VE.

Intensidade: avaliado pela palpao. Pode variar em pessoas normais (atividade fsica e emoes). Aumentada em situaes hipercinticas, como o hipertireoidismo. na hipertrofia de VE que se encontram os choques de ponta mais vigorosos.

Em 30% da pessoas normais o ictus impalpvel. Colocar o paciente em decbito lateral esquerdo. As hipertrofias ventriculares impulsionam a ponta do corao com mais vigor que as dilataes. Ritmo e frequncia so melhor avaliados pela ausculta. O ritmo de galope pode ser reconhecido pela palpao do precrdio.

Segunda bulha hipofontica

B1: sstole B1= M1 + T1

B2: distole B2= A2 + P2 P2 atrasada Na expirao B2 um som nico na inspirao A2 e P2 separam-se = desdobramento fisiolgico de B2

Hiperfonese de B1 - causas: Extra-cardacas: atuam facilitando a transmisso do som gerado no corao at o trax do paciente. Portanto se resumem basicamente ao dimetro ntero- posterior do trax do doente. De modo que crianas e adultos muito magros podem ter a primeira bulha aumentada ao exame fsico. Cardacas: Sndromes hipercinticas, Sobrecarga de Presso (EAo / HAS), Estenose mitral, interval PR curto.

Hipofonese de B1 - causas: Extra-cardacas: atuam dificultando a transmisso dos sons cardacos para o trax do paciente: aumento do dimetro ntero-posterior do trax, observado no DPOC, e o Derrame Pericrdico, onde o lquido no interior do saco pericrdico atua como uma barreira para a transmisso dos sons gerados no corao. Cardacas: Insuficincia Cardaca, Sndrome Isqumica, Estenose mitral grave.

Hiperfonese de B2 - causas: Extra-cardacas: atuam facilitando a transmisso do som gerado no corao at o trax do paciente. Portanto se resumem basicamente ao dimetro ntero- posterior do trax do doente. De modo que crianas e adultos muito magros podem ter a segunda bulha aumentada ao exame fsico. Cardacas: Hipertenso Arterial Pulmonar (P2), Hipertenso Arterial Sistmica (A2), Aneurisma de Aorta ascendente, estados hipercinticos.

Hipofonese de B2 - causas: Extra-cardacas: atuam dificultando a transmisso dos sons cardacos para o trax do paciente: aumento do dimetro ntero-posterior do trax, observado no DPOC, e o Derrame Pericrdico, onde o lquido no interior do saco pericrdico atua como uma barreira para a transmisso dos sons gerados no corao. Cardacas: Falncia miocrdica, Sndrome Isqumica, Estenose artica ou pulmonar, Insuficincia Artica ou Pulmonar.

Desdobramento de B2: Foco pulmonar

Fisiolgico - aparece ou aumenta com a inspirao e desaparece ou diminui com a

expirao. - na inspirao, a presso intratorcica diminui e leva um aumento no

retorno venoso, o que aumenta o volume de sangue no ventrculo direito, levando o mesmo a demorar mais para ejetar todo o seu dbito, de modo a atrasar o fechamento da valva pulmonar, levando ao aparecimento do desdobramento ausculta.

Desdobramento de B2: Foco pulmonar

Patolgico - Desdobramento amplo (constante) - desdobramento presente tanto na inspirao (onde ele aumenta) como na expirao (onde ele diminui), e no desaparece nem com o paciente sentado ou em p - BRD (causa eltrica) e Insuficincia Mitral, Estenose Pulmonar, Embolia Pulmonar e Insuficincia de VD (causas mecnicas). - Desdobramento fixo - Comunicao Interatrial (CIA). - Desdobramento paradoxal - BRE, Estenose artica, HAS, cardiomiopatias.

bulhas acessrias

B3 FISIOLGICA

Ocorre em crianas e adultos jovens. Causa: maior gradiente de presso entre trio e ventrculo - passagem mais veloz de sangue. A B3 fisiolgica melhor audvel com o indivduo em decbito lateral esquerdo. Desaparece quando o paciente est de p ou sentado. Caso continue presente, deve-se pensar em cardiopatia.

B3 PATOLGICA

Ocorre pela vibrao do sangue proveniente da fase de enchimento rpido em uma parede ventricular dilatada. Hipertrofia excntrica. Sobrecarga de volume.

B3 - fase de enchimento rpido do ventrculo.

bulhas acessriasB4 - ltima fase de enchimento do ventrculo - contrao atrial.

B4 FISIOLGICA

Pode ocorrer em crianas? Sndromes hipercinticas. Atletas.

B4 PATOLGICA

contrao atrial em um ventrculo pouco complacente. doenas infiltrativas do miocrdio, inflamaes miocrdicas, infarto, etc. Hipertrofia concntrica. B4 desaparece na fibrilao atrial (FA). Sobrecarga de presso.

Caractersticas Gerais (B3 e B4):

So rudos de baixa frequncia (graves). Melhor audveis utilizando a campnula do estetoscpio, pois esta transmite melhor os sons de baixa frequncia. So diastlicos (B3 proto-diastlico e B4 tele-diastlico ou pr-sistlico). Podem ser auscultadas tanto no foco mitral como tricspide, sendo devido a alteraes do ventrculo direito ou esquerdo. Melhor auscultadas em decbito lateral esquerdo, por aproximar a ponta do corao da caixa torcica.

ritmo cardaco

Taquiarritmias Bradiarritmias Fibrilao atrial ES

Dficit de pulso

Sopros cardacos:

correspondem a um conjunto de vibraes de durao bem mais prolongada, que surgem quando o sangue modifica o seu padro laminar de fluxo, tornando-se turbulento. Orifcios restritivos - estenoses e insuficincias valvares. Obstrues arteriais. Coartao da aorta. Comunicaes interventriculares. Estados de hiperfluxo transvalvar (comunicao interatrial).

Caractersticas descritivas dos sopros

Fase do ciclo cardaco - sistlico, dastlico ou contnuo. Durao - proto, meso, tele ou holo... Intensidade - at ++++++ (de 4+ em diante = acompanhados de frmito = vibrao = sensao ttil do sopro). Frequncia - agudo / grave. Timbre - rude, spero, suave, musical, aspirativo, em ruflar. Configurao - crescendo-decrescendo, em plateau. Localizao e irradiao Relao com a respirao

Sopro sistlico ouvido em todo o precrdio, mais audvel em rea artica, +++/6+, com irradiao

para regio cervical direita.

A degenerao valvar por calcificao pode ocorrer tanto em valvas bicspedes como em valvas normais (tricspedes). E essa

a principal causa de estenose artica nos adultos (calcificao valvar).

Os fatores de risco para a calcificao valvar so os mesmos para a aterosclerose (idade, dislipidemia, tabagismo, hipertenso).

IVE Congesto e edema pulmonar. Dispnia Ortopnia (pelo aumento do retorno venoso a partir das extremidades inferiores e pela elevao do diafragma durante a posio supina). Dispnia paroxstica noturna Terceira bulha Estertores finos nas bases pulmonares

IVD congesto venosa portal e sistmica. Turgncia jugular Hepatomegalia Edema

Semiotcnica:

Inspeo Percusso Palpao Ausculta

Contedo da avaliao terica - AV1:

Anamnese Somatoscopia Cabea & Pescoo Aparelho Respiratrio Sinais Vitais PA (VI diretrizes de Hipertenso - captulos 1 e 2) Pulsos & dados antropomtricos Corao I