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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
CYNTHIA MARIA ROCHA DUTRA
EFEITO DA APLICAÇÃO DA KINESIO TAPING NA DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR MIOGÊNICA LOCALIZADA: ANÁLISE ALG OMÉTRICA,
ELETROMIOGRÁFICA E TERMOGRÁFICA
CURITIBA
2017
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CYNTHIA MARIA ROCHA DUTRA
EFEITO DA APLICAÇÃO DA KINESIO TAPING NA DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR MIOGÊNICA LOCALIZADA: ANÁLISE ALG OMÉTRICA,
ELETROMIOGRÁFICA E TERMOGRÁFICA
Tese submetida à Banca de Qualificação de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do Grau de Doutor. Orientadora: Profª. Dra. Rosane Sampaio Santos Co-orientador: Profº. Dr. José Stechman Neto
CURITIBA
2017
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TERMO DE APROVAÇÃO
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DEDICATÓRIA
Dedico esta tese às pessoas muito especiais na minha vida. Minha querida
Madrecita Mirtes Nory a quem devo o exemplo de determinação e caráter; as minhas
mais do que irmãs Tyta e Corine que, com gestos e palavras de amor e incentivo,
nunca me deixaram desanimar; aos meus filhos do coração Jacqueline Cristina e
Raphael Henrique pela torcida calorosa e amorosa; a minha neta Gabriela que é
uma alegria infinita, e ao meu marido Siqueira que, com paciência imensurável,
esteve presente em todos os momentos.
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AGRADECIMENTOS
Um trabalho desta natureza e com as características que aqui apresento, só foi
possível preparar e executar com a colaboração de várias pessoas, pelo que
expresso aqui os meus agradecimentos, nomeadamente:
Primeiramente e principalmente a Deus que é o maior responsável pelas minhas
conquistas e sucesso, que me deu forças para não desistir nas horas mais difíceis e
colocou em meu caminho pessoas ótimas que me ajudaram de inúmeras maneiras a
concluir este trabalho.
Ao meu pai Álvaro (in memoriam) e minha amada Madrecita, Mirtes Nory, que é meu
exemplo de vida. Minha Guerreira!!! Queridos Pais, agradeço a vocês o amor e
atenção por mim dedicados e também por me ensinaram o significado da palavra
perseverança. Criaram sete filhos!!!
Ao meu marido Siqueira, meu grande amor, meu amigo, meu companheiro, meu
mestre, meu porto seguro nessa turbulenta viagem percorrida.
Às minhas queridas e amadas irmãs, Tyta e Corine, meus eternos agradecimentos
pelo apoio, desde o tempo em que nós três estávamos no ventre de nossa mãe.
“Quando um se divide em três não significa que diminuiu, significa que ele ficou mais
forte”!!! Tenho orgulho de ser irmã de vocês. “Amigas para Siempre”!!!
Aos meus filhos abençoados do coração, Jacqueline Cristina e Raphael Henrique,
que fizeram parte desses momentos, me apoiando e incentivando e, a minha neta
Gabriela que é um presente de Deus na minha vida. Amo vocês além do infinito!!!
À minha orientadora, a Professora Doutora Rosane Sampaio Santos pela sabedoria,
detalhismo e competência incomuns e, acima de tudo, exigência. Agradeço a forma
com que sempre acompanhou o andamento deste trabalho, facultando preciosas
ajudas.
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Ao meu co-orientador, o Professor Doutor José Stechman Neto, pelo apoio prestado
ao estudo.
A Universidade Tuiuti do Paraná pela bolsa de doutorado e permissão que a
pesquisa acontecesse nas suas dependências.
Aos participantes desta pesquisa, pela colaboração e confiança a mim depositada.
À minha “amiga-irmã” de coração Katren Pedroso Correa pelo apoio, paciência
infinita e seus ensinamentos e, à querida Elena Maria Fogaça Pedroso pela acolhida
carinhosa em sua casa. Essa dupla é única!!!
A toda a minha “Grande Família Exxxpetáculo” pelo apoio e ânimo nos momentos
difíceis.
À Secretaria do Programa de Mestrado e Doutorado Distúrbios da Comunicação,
nomeadamente Susane Lais da Silva e Luci Mara de Lima Chiquim, pela
colaboração e paciência disponibilizada nos momentos em que precisei.
A todos os professores do Programa de Mestrado e Doutorado Distúrbios da
Comunicação que me conduziram nesta jornada.
A toda administração da Universidade Tuiuti do Paraná, aos meus amigos, colegas,
funcionários e meus queridos alunos pela torcida que fizeram.
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“Viva como se fosse morrer amanhã, aprenda como se fosse viver para sempre”.
(Gandhi)
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RESUMO
Introdução: a disfunção temporomandibular (DTM) miogênica é uma patologia que deve ter assistência multidisciplinar, sendo a terapia Kinesio Taping (KT) uma alternativa terapêutica. Objetivos: avaliar a qualidade metodológica de estudos conduzidos pela Fisioterapia e Fonoaudiologia nas DTM miogênicas (artigo 1); avaliar a efetividade da KT no tratamento da dor associada a disfunções musculoesqueléticas (artigo 2); investigar os efeitos da aplicação da KT na DTM (artigo 3). Métodos: os artigos 1 e 2 seguiram as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA), com cadastro no Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas (PROSPERO). Foram realizadas buscas com os descritores “disfunção temporomandibular, articulação temporomandibular, Fisioterapia, Fonoaudiologia e dor” e seus correspondentes em inglês (artigo 1); “kinesiotape, Kinesio Taping”, dor, recuperação funcional, reabilitação e algometria”, e seus correspondentes em inglês (artigo 2). O artigo 3 desenvolvido de ensaio clínico randomizado, duplo-cego com grupo controle, realizado na Universidade Tuiuti do Paraná, avaliou o efeito na DTM miogênica pela KT na dor pela escala analógica visual (EVA), no limiar da dor à pressão pela algometria, na função muscular pela eletromiografia (EMG) e na variação da temperatura local pela termografia, pré e pós-intervenção. O grupo experimental (GKT) recebeu KT, o grupo controle (GC) esparadrapo (placebo) ao início da intervenção e mantendo por três dias. Os dados foram analisados (Microsoft® Office Excel 2013) com valores absolutos e relativos, (- %), pelo software R® a distribuição e a comparação das variáveis (testes de Shapiro-Wilk, t de Student ou de Wilcoxon, correlação de Pearson e regressão logístico ordinal, p<0,05). Resultados: no artigo 1, de 501 artigos identificados quatro foram incluídos na revisão, dois deles com escores de nove pontos e outros dois com oito pontos pela escala PEDro, todos relacionados à Fisioterapia; no artigo 2, de 388 artigos identificados 15 randomizados foram incluídos na revisão, oito de cegamento simples e cinco duplos cegos, a maioria deles (80%) envolvendo ambos os sexos. A dor foi analisada especificamente ou em combinação com outros parâmetros por 14 dos estudos (93,33%), e o instrumento mais comumente utilizado (66,7%) foi a EVA. No artigo 3, em 70 participantes elegidos utilizando o RDC/TMD, randomicamente alocados nos GKT (n=35, 27 mulheres, 29,7 ± 8,66 anos) e GC (n=35, 29 mulheres, 32,3 ± 8,58 anos) não foram observadas diferenças no tempo de acometimento; significante na variação da dor (GC p=0,0001, GKT p=0,00031), podendo caracterizar efeito placebo para o GC; na algometria foi significante para o GC (p=0,02245), mas não para o GKT (p=0,05673); a EMG apresentou significância para o GKT referente à média e mediana dos músculos temporal (p=0,04089 e p=0,00026), e masseter média (p=0,00021); a termografia não apresentou significância; sem correlação (r -0,37) entre a algometria e a escala de dor. Conclusão : Pelos estudos levantados apresentarem rigor metodológico elevado, mas baixo número de artigos terem apresentado a KT como eficiente na recuperação funcional, mas no presente estudo a KT não ser claramente responsável pela redução de dor, parecendo eficaz na recuperação da funcionalidade muscular, conclui-se que há necessidade de desenvolvimentos de estudos que, além do rigor metodológico, atentem para um elevado número de participantes, com GC de igual proporção, e que possibilite o seguimento por tempo prolongado favorecendo melhor avaliação das intervenções. Palavras-chaves : Kinesio Taping, dor miogênica, algometria, eletromiografia, termografia.
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ABSTRAT
Introduction: myogenic temporomandibular disorders (TMD) is a condition that should have multidisciplinary assistance. In this regard, the Kinesio Taping technique (KT) is a therapeutic alternative. Objectives: to evaluate systematically the Physical Therapy and Speech Therapy interventions used in the treatment of TMD studies (Article 1); to evaluate the effectiveness of KT therapy in the treatment of pain associated with musculoskeletal disorders (Article 2); to investigate the acute effects of applying KT in patients with myogenic TMD disorders (Article 3). Methods: for Articles 1 and 2, the Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines were followed and registered in the Prospective International Register of Systematic Reviews (PROSPERO). A search using specific key words for Article 1 ("temporomandibular dysfunction,” “temporomandibular joint,” “physiotherapy, speech therapy,” and “pain"), and for Article 2 (“kinesiotape,” “kinesio taping,” “pain,”“functional recovery,” “rehabilitation,” and “algometry") was completed. The study in Article 3, which involved a double-blind randomized controlled clinical trial, was performed at the Clinical School of Physiotherapy, University of Tuiuti of Parana. The study and assessed pain, electromyography, and thermography results at baseline and after three days of the intervention. An experimental group (KTG) received KT, and a control group (CG) received adhesive tape (placebo). Results: article 1 – of 501 articles found, four were included in the review, which pointed out that a multidisciplinary approach for the management of myogenic TMDs is appropriate. Article 2 – which returned 388 articles and included 15 in the review, most were found to be published in Europe, indicating that there was no consensus on the use of KT, and suggesting that a multidisciplinary interaction seems to be essential for the treatment of myogenic TMD. Article 3 – 70 participants, selected based RDC/TMD, randomly assigned to KTG (27 women, 8 men, middle age 29.71 ± 8.66) and GC (29 women, 6 men, middle age 32.37 ± 8.58). There was no difference in the EMG between KTG and CG in the masseter (p = 0.1494) and temporal (p = 0.699395) muscle. There was a decrease in the values of thermography in the KTG (33.43 ± 0.12 for 32.51 ± 0.21), and maintenance in CG (33.43 ± 0.13 for 33.42 ± 0.2). No significant difference was observed in algometry (0.05673 KTG), with a tendency for improvement, being significant for the CG (p = 0.02245). The data of lower degree of pain, in the KTG, compared to before the experiment, confirm the findings of the EMG results. Conclusion: it was surmised that KT results in an improvement in myogenic TMD symptomatology after a single application. However, further research is needed to determine the medium- and long-term effects of the technique. As a non-invasive and painless method, as an option for treatment, it is an indicated technique, having to take into account the methodology and the time of permanence with the KT that may influence the functional recovery and the analgesia. However, based on crossing data collected in the articles and in the interventions, and taking into account the number of inconsistent and conflicting reports on their effects, we see the need for an appropriate and necessary multidisciplinary approach for the management of myogenic TMD, in particular by using complementary therapy that could potentiate the effects of the treatment.
Keywords: Kinesio Taping, myogenic pain, algometry, electromyography, thermography.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Processo de seleção dos estudos .............................................................. 47
Figura 2. Box dos critérios de inclusão ...................................................................... 60
Figura 3. Fluxo de seleção dos estudos .................................................................... 62
Figura 4. Fluxograma do delineamento da pesquisa ................................................. 84
Figura 5. Algometria realizada em uma das participantes e instrumento de pressão
digital Wagner Force DialTM modelo FDK10. ............................................................. 86
Figura 6. Câmera termográfica modelo Flir One e imagem coletada ........................ 87
Figura 7. Cepat da termografia .................................................................................. 88
Figura 8. Termo-higrômetro digital, TEXTO/608-H1 climatizado e umificador de ar
portátil Midea Liva® ................................................................................................... 89
Figura 9. Posicionamento dos eletrodos na avaliação eletromiográfica /
Eletromiógrafo modelo Miotool 400, Miotec® ............................................................. 90
Figura 10. Aplicação da KT e fita de KT Tex Gold® ................................................... 91
Figura 11. Bloxplot para a idade em relação aos grupos (GC e GKT) e aos sexos (n
= 70) .......................................................................................................................... 94
Figura 12. Distribuição da escala de dor entre os sexos, grupos e tempo de
acometimento da amostra total ................................................................................. 95
Figura 13. Relação da escala de dor em relação ao grupo e ao tempo de
acometimento. ........................................................................................................... 96
Figura 14. Diferença na escala de dor entre os sexos para cada grupo, com a
mediana de os boxplots ............................................................................................ 97
Figura 15. Distribuição de pessoas com menor tempo de acometimento, os
pacientes do sexo masculino obtiveram variação mais negativa que as do feminino
.................................................................................................................................. 97
Figura 16. Dispersão da escala de dor em relação a idade entre a dr e a idade ...... 98
Figura 17. Bloxplot da Algometria dos GC e GKT (n = 70) ...................................... 100
Figura 18. Relação linear negativa entre as variáveis ............................................. 101
Figura 19. Variação temporal do depois em relação ao antes para a variável EMG
masseter inter-grupos ............................................................................................. 103
Figura 20. Variação temporal do depois em relação ao antes para a variável EMG
temporal inter-grupos .............................................................................................. 104
Figura 21. Variação termográfica inter-grupos ........................................................ 105
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Figura 22. Correlação entre termografia e algometria ............................................. 106
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Artigos inseridos na revisão ...................................................................... 49
Tabela 2. Qualidade metodológica e relatórios dos estudos elegíveis (n=4) ............ 50
Tabela 3. Qualidade metodológica e relatórios dos estudos elegíveis (n = 15) ........ 63
Tabela 4. Sumário dos estudos incluídos (n = 15) .................................................... 64
Tabela 5. Resultados e conclusões dos estudos de Kinesio Taping (n = 15) ........... 68
Tabela 6. Caracterização da amostra em relação ao sexo, à idade (em anos) ........ 92
Tabela 7. Frequência observada e relativa (%) para a variável sexo em relação à
variável acometimento .............................................................................................. 94
Tabela 8. Medidas descritivas para a variável Dor (EVA), em sua escala original do
GC, na pré e pós-intervenção (n = 35) ...................................................................... 99
Tabela 9. Medidas descritivas para a variável Dor (EVA), na pré e pós-intervenção (n
= 35, em %) ............................................................................................................... 99
Tabela 10. Medidas descritivas para a variável algometria em sua escala original dos
grupos, na pré e pós-intervenção (n = 70, em Kgf) ................................................. 100
Tabela 11. Medidas descritivas para a variáveL algometria (ALG), na pré e pós-
intervenção (n = 70, em %) ..................................................................................... 100
Tabela 12. Medidas descritivas da EMG do músculo temporal da média e mediana,
em sua escala original, do GC (n=35) e GKT (n=35) na pré e pós-intervenção (em
µV) ........................................................................................................................... 102
Tabela 13. Medidas descritivas da EMG do músculo masseter da média e da
mediana, em sua escala original do GC (n=35) e GKT (n = 35) na pré e pós-
intervenção ((em µV) ............................................................................................... 102
Tabela 14. Medidas da termografia (ºC) em relação aos grupos e momentos ....... 105
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Eixos do questionário RDC/DTM .............................................................. 25
Quadro 2. Parâmetros utilizados na EMG ................................................................ 29
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LISTA DE SIGLAS
ATM - Articulação Temporomandibular
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
DTM - Disfunção Temporomandibular
EMG - Eletromiografia
EMGMM - Média da Eletromiografia do Músculo Masseter
EMGTM - Média da Eletromiografia do Músculo Temporal
EMGMMD - Mediana da Eletromiografia do Músculo Masseter
EMGTMD - Mediana da Eletromiografia do Músculo Temporal
EVA - Escala Visual Analógica
FE - Fita Esparadrapo
GC - Grupo de Controle
GKT - Grupo de Kinesio Taping
KT - Kinesio Taping
LED - Light Emitting Diode
LILÁS - Literatura Latino Americana y Del Caribe
m - Média
med - Mediana
sd - Desvio Padrão
PEDro - Physioterapy Evidence Database
PRISMA - Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses
PROSPERO - Prospective Record of Systematic Reviews
RCT - Randomized Clinical Trial - ensaio clínico randomizado
RDC/TMD - Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
TA - Tempo de Acometimento
TMO - Terapia Miofuncional Orofacial
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ...................................... .............................................................. 18
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 20
2 OBJETIVOS ......................................... ........................................................ 23
2.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................... 23
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 23
3 REFERENCIAL TEÓRICO ............................... ............................................ 24
3.1 RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA FOR TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS - RDC/TMD ......................................................................................... 24
3.2 AVALIAÇÃO DE DOR .................................................................................. 25
3.3 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE ....................................................... 27
3.4 TERMOGRAFIA ........................................................................................... 30
3.5 KINESIO TAPING ......................................................................................... 33
3.6 EFEITO PLACEBO ....................................................................................... 36
3.7 ESCALA DE QUALIDADE PEDRO .............................................................. 36
3.8 A FONOAUDIOLOGIA E A DTM .................................................................. 37
4 METODOLOGIA........................................ ................................................... 40
4.1 PROCEDIMENTOS ............................................................................................. 40
4.1.1 Artigo 1 .................................... ........................................................................ 40
4.1.2 Artigo 2 .................................... ........................................................................ 41
4.1.3 Artigo 3 .................................... ........................................................................ 41
5 RESULTADOS ........................................ ..................................................... 42
5.1 ARTIGO 1 ............................................................................................................ 42
5.2 ARTIGO 2 ..................................................................................................... 57
5.3 ARTIGO 3 ..................................................................................................... 81
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................. ......................................... 116
7 REFERÊNCIAS .......................................................................................... 118
APÊNDICE A - AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ........... ................................... 140
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO .......... 142
APÊNDICE C - ARTIGO 1 ............................. ......................................................... 145
APÊNDICE D - ARTIGO 2 ............................. ......................................................... 145
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APÊNDICE E - ARTIGO 3 ............................. ......................................................... 147
PÊNDICE F – ESTRATÉGIA DE BUSCA ARTIGO 1 .......... ................................... 148
APÊNDICE G – ESTRATÉGIA DE BUSCA ARTIGO 2 ......... ................................ 150
ANEXO A - FICHA ODONTOLÓGICA: AVALIAÇÃO RDC/TMD ... ....................... 151
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APRESENTAÇÃO
Um dos sintomas que une pessoas com diferentes disfunções é a dor. Ela
pode ser desde incomodativa, passando por debilitante e chegando a até
incapacitante. Como muitas das vezes o seu surgimento é devido a variadas razões,
o seu tratamento também poderá ser diverso.
Entre as diversas possibilidades de tratamento encontramos as
medicamentosas e as chamadas terapias não convencionais, conhecidas na
Fisioterapia também como técnicas complementares integrativas. Cada qual têm
suas vantagens e desvantagens, uma sendo invasiva enquanto que a outra depende
de efeitos que nem sempre são cientificamente comprovados.
Pessoalmente, por razões de afinidade com as terapias não convencionais,
também ditas alternativas, tais como massoterapia, acupuntura, fitoterapia, spiral
tape e, mais recentemente, a Kinesio Taping, e em busca de estudos, voltados a
diferentes problemas de saúde, foi possível verificar que ainda que com resultados
positivos advindos dos tratamentos referentes a essas terapias, elas continuam sem
um embasamento que lhes possibilite credibilidade. Tal fato é, em geral, devido a
grande parte dos estudos falta rigor no levantamento das evidências que podem
ofertar maior credibilidade às terapias convencionais como, por exemplo, a avaliação
da melhora desses pacientes ter ocorrido de forma diferenciada. Para tanto, outros
parâmetros e sinais devem ser investigados, como a alteração na capacidade
funcional muscular, a análise de existência ou não de foco inflamatório, presença de
dor qualitativa e/ou quantitativa. Buscando dirimir as questões acerca do ora
levantado, a entrada no curso de Doutoramento do Programa em Distúrbios da
Comunicação possibilitou uma forma efetiva de estudar e pesquisar sobre elas.
Assim, sendo tanto profissional da área da Educação Física como da
Fisioterapia, e estar envolvida junto às Clínicas Escolas de Fisioterapia, de
Fonoaudiologia e Odontologia, possibilitou constatar alta demanda de casos de
disfunção temporomandibular miogênica em pacientes que as procuram, sendo
tratadas de forma convencional, mas que remetem a assistência interdisciplinar.
Nessa direção, elegeu-se a técnica Kinesio Taping (KT) como alternativa terapêutica
no tratamento nas DTM, especialmente por ser a pesquisadora certificada e
experiente no método.
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Com este fim, respeitando o rigor metodológico necessário a um estudo no
que se refere ao seu protocolo, com amostra maior que o da maioria dos estudos
sobre a temática e incluindo controles e comparações com outras técnicas
avaliativas, desenvolveu-se esta tese, de tal maneira a que se permita sua
reprodutibilidade. Para atender as necessidades expostas no objetivo do estudo, ela
apresenta-se no formato de três artigos originados em estudo realizado na Clínica
de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná - UTP.
Os artigos foram formatados e submetidos consoante as normas das revistas
Journal of Oral Rehabilitation, Journal of Pain e Clinical Rehabilitation,
respectivamente.
Artigo 1
Dutra, C.M. R.; Correa, K. P.; Siqueira, A. P. R. Zeigelboim, B. S.; Stechman Neto,
J.; Sampaio, R. S. Interação entre diferentes áreas da saúde no tratamento das
disfunções temporomandibulares miogênicas: uma revisão sistemática. O artigo teve
como objetivo desenvolver uma revisão sistemática sobre quais são as intervenções
fisioterapêuticas e fonoaudiológicas empregadas no tratamento das disfunções
temporomandibulares miogênicas. Submetido.
Artigo 2
Dutra, C.M. R.; Correa, K. P.; Siqueira, A. P. R. Zeigelboim, B. S.; Stechman Neto,
J.; Sampaio, R. S. A eficácia da Kinesio Taping no tratamento da dor e na
recuperação musculoesquelética: uma revisão sistemática. Neste artigo, foi
contemplado o objetivo de desenvolver uma revisão de sistemática para responder a
seguinte questão: “qual a efetividade da terapia Kinesio Taping no tratamento da dor
associada a problemas musculoesqueléticos?”. Submetido.
Artigo 3
Dutra, C.M. R.; Correa, K. P.; Zeigelboim, B. S.; Stechman Neto, J.; Sampaio, R. S.
Estudo randomizado controlado duplo-cego dos efeitos agudos da Kinesio Taping
na disfunção temporomandibular miogênica. O último artigo teve como objetivo
verificar os efeitos locais da aplicação da KT em adultos com disfunção
temporomandibular miogênica. Em processo de revisão para submissão.
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1 INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular (DTM), de acordo com a American
Association of Orofacial Pain (AAOP, 2016), é uma terminologia empregada a um
subgrupo das dores orofaciais, cujos sinais e sintomas incluem dor ou desconforto
na articulação temporomandibular, chamada de ATM, nos ouvidos, músculos
mastigatórios e cervicais, de um ou ambos os lados, estalidos, crepitação, amplitude
de movimento mandibular limitada, desvios e dificuldade de mastigação (WILLIAMS
et al., 2012).
Em nível mundial, estudos epidemiológicos relatam que de 40% a 75% da
população apresentam ao menos um dos sinais de DTM, e da mesma população
33% tenham sintomas de dor na face ou na ATM (LEEW, 2010). No Brasil, com
poucos estudos que verifiquem a prevalência do distúrbio, tem-se a indicação de
que 37,5% da população apresenta minimamente um sintoma de DTM
(GONÇALVES et al., 2009).
A DTM, para alguns autores (OKESON; DE LEEUW, 2011; DONNARUMMA
et al., 2010), que une uma série de alterações clínicas da ATM, dos músculos
mastigatórios e estruturas adjacentes, é caracterizada por dor, sons na articulação e
função irregular ou limitação da mandíbula. Outros autores relatam que a disfunção
prejudica as funções do sistema estomatognático, as quais podem ser: a respiração,
a sucção, a mastigação, a deglutição, a fonoarticulação e a postura mandibular
(POMERANC; MARCHESAN, 2004; ANGELI et al., 1999).
Estudos demonstram que a DTM apresenta etiologia multifatorial relacionada
à combinação de fatores como alterações anatômicas (BARRETO; BARBOSA;
FRIZZO, 2013; MILANESI et al., 2013), neuromusculares (BEVILAQUA-GROSSI;
CHAVES; DE OLIVEIRA, 2007), posturais (ARMIJO-OLIVO et al., 2011) e
psicológicas (CAMPI et al., 2013) que se manifestam por meio de sinais e sintomas
que limitam as atividades da vida diária da pessoa (DE FELÍCIO et al., 2010;
BAKKE; HANSDOTTIR, 2008). Apenas um ou diversos desses fatores podem
promover sobrecarga ao complexo músculo-articular, o que ocasiona, como
resultado, devido ao sistema estomatognático não conseguir se adaptar às
sobrecargas, poderá ocorrer uma doença na ATM e/ou patologia na musculatura
mastigatória (OLIVEIRA, 2015).
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Oliveira (2015) relata que, entre as DTM, são as alterações miogênicas o
maior subgrupo, com uma representatividade de mais 88% dos casos. Em
concordância, diversos são os estudos que citam como principal queixa da DTM a
dor na musculatura mastigatória, podendo ser acompanhada de fadiga na
musculatura, cefaléia tensional e limitação de abertura mandibular (SOBHANI et al.,
2016; NITSCH et al., 2015; CARRARA et al., 2010; DONNARUMMA et al., 2010;
THELEN et al., 2008; MAZZETTO et al., 2002). Entretanto, os fenômenos
patofisiológicos da evolução das alterações musculares ainda são hipotéticos
(NITSCH et al., 2015; CARRARA et al., 2010) e, desta forma, é fundamental
compreender os mecanismos desencadeantes, permanentes ou contribuintes para o
aparecimento e a continuidade das desordens musculares nas DTM (BIANCHINI,
2000).
Identifica-se na literatura subdivisão das dores musculares como: contração
protetora, dor muscular local, miosite, dor muscular crônica, dor muscular tardia e
dor miofascial (OLIVEIRA, 2015), os quais os pacientes podem ser avaliados e/ou
classificados por meio de um questionário denominado Research Diagnostic Criteria
for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (HARRISON et al., 2014; MATHEUS
et al., 2009; SLADE et al., 2007).
Outros métodos também têm sido usados para avaliar os indivíduos
acometidos pelas dores miogênicas, como a eletromiografia (EMG) (NITSCH et al.,
2015; CELINSKI et al., 2013; HOTTA et al., 2010; MACHADO et al., 2010), a
termografia (COSTA et al., 2013; ROSSI et al., 2013; HOLEY et al., 2011), a
algometria (CORONADO et al., 2012; DE CAMARGO et al., 2011) e as escalas
visuais analógicas de dor (EVA) (AY et al., 2017; BENLIDAYI et al., 2016; RISTOW
et al., 2014).
Em relação aos tratamentos encontrados na literatura há uma gama infinita,
desde os ortodoxos, realizados por odontólogos, que podem resultar em métodos
invasivos, com lesões de elementos dentários saudáveis, bem como outras
intervenções cirúrgicas, alterando, dessa forma, as funções do sistema
estomatognático e a qualidade de vida do paciente (FLORIAN et al., 2011;
PORTERO et al., 2009; SILVEIRA et al., 2007). Entretanto, há os não invasivos, que
incluem a educação do paciente (ALENCAR et al., 2010; CUNHA et al., 2006)
intervenções fisioterapêuticas (GARBELOTTI et al., 2016; GOMES et al., 2014),
atuações fonoaudiológicas (MACHADO, 2012; BIANCHINI et al., 2010), áreas que
22
aplicam terapias alternativas, entre essas a Kinesio Taping (KT) (YAZICI et al., 2015;
KULKARNI et al., 2013; NUNES et al., 2013; KARATAS et al., 2012).
A fim de verificar os efeitos da aplicação da técnica da KT em pessoas
acometidas de DTM miogênica localizada na região orofacial, objetivo principal deste
estudo. O desenvolvimento de dois artigos de revisão buscou atender a necessária
fundamentação teórica sobre o tema, levantando os procedimentos de atuação dos
profissionais da Fonoaudiologia e Fisioterapia que comumente atendem a disfunção,
bem como investigando os estudos direcionados para a KT, nomeadamente quanto
às metodologias para o tratamento de problemas musculoesqueléticos.
23
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar os efeitos promovidos pela terapêutica da Kinesio Taping na
disfunção temporomandibular miogênica localizada.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analisar os tratamentos fisioterapêuticos e fonoaudiólogos empregados nas
DTM miogênicas (artigo 1).
• Analisar a efetividade da terapia Kinesio Taping no tratamento da dor e na
recuperação funcional associada a disfunções musculoesqueléticas (artigo 2).
• Investigar os efeitos na disfunção temporomandibular miogênica localizada
promovidos por uma única aplicação da Kinesio Taping (artigo 3).
24
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 RESEARCH DIAGNOSTIC CRITERIA FOR TEMPOROMANDIBULAR
DISORDERS - RDC/TMD
O RDC/TMD é um método de avaliação, formulado por uma equipe de
pesquisadores clínicos e epidemiológicos com a finalidade de elaborar um conjunto
de critérios de diagnóstico para classificar e tratar os indivíduos com DTM. Este
instrumento é designado à pesquisa e proporciona uma avaliação multidimensional
da dor crônica resultante da DTM, incluindo variáveis clínicas, bem como fatores
socioeconômicos que podem influenciar o resultado do tratamento (nível
educacional, renda, idade, impacto da dor crônica, entre outros) (SCHIFFMAN et al.,
2014; ARAÚJO et al., 2010; CAVALCANTI et al., 2010; LOOK et al., 2010; LÁZARO-
VALDIVIEZO; ALVARO-MENACHO, 2009; CHAVES et al., 2008; LUCENA et al.,
2006; LOBBEZOO et al., 2005; PEREIRA et al., 2004; GROSSI et al., 2001).
O RDC/TMD, com sua confiabilidade já testada, é considerado padrão ouro,
validado e reconhecido internacionalmente, para o diagnóstico clínico da DTM
(SCHIFFMAN et al., 2014; ARAÚJO et al., 2010; CAVALCANTI et al., 2010; LOOK et
al., 2010; MANFREDINI; CHIAPPE; BOSCO, 2006; DWORKIN; LERESCHE, 1992),
já que o diagnóstico multifatorial é freqüentemente clínico (MOURA et al., 2007;
LEHER et al., 2005; CHUNG et al., 2004). O mesmo se baseia no fato de que não
somente sinais e sintomas clínicos como grau de abertura de boca, sensibilidade à
palpação, dor em repouso, entre outros, como também fatores de ordem sistêmica e
psicossocial em indivíduos com DTM, podem ser empregados na classificação e
prognóstico das DTMs (SCHIFFMAN et al., 2014; ARAÚJO et al., 2010;
CAVALCANTI et al., 2010; LOOK et al., 2010; GENARO et al., 2009; LÁZARO-
VALDIVIEZO; ALVARO-MENACHO, 2009; CHAVES et al., 2008; LUCENA et al.,
2006; REITER et al., 2006; LEHER et al., 2005; LOBBEZOO et al., 2005;
SCHMITTER et al., 2005; PEREIRA et al., 2004; MANFREDINI et al., 2003;
MACFARLANE et al., 2002; YAP; CHUA; HOE, 2002; GROSSI et al., 2001;
DWORKIN; LERESCHE, 1992).
Este instrumento é um questionário com um sistema de diagnóstico de eixos
duplos e de classificação proposto para a pesquisa clínica da DTM apresentado do
Quadro 1.
25
Quadro 1. Eixos do questionário RDC/DTM Eixo I Diagnósticos musculares (nos músculos
masseter e temporal) a. Dor miofascial b. Dor miofascial com abertura limitada
Tipos de deslocamento do disco articular a. com redução b. sem redução e com abertura limitada c. sem redução e sem abertura limitada
Artralgia da ATM Osteoartrite da ATM Osteoartrose da ATM
Eixo II Presença de características psicosociais
Fonte: SCHIFFMAN et al., 2014, adaptado pela autora (2017)
De acordo com o quadro, percebe-se, que esse questionário inclui (Eixo I)
métodos para classificação física dos diagnósticos de DTM, bem como para avaliar a
intensidade e severidade da dor crônica, além dos níveis de sintomas depressivos e
físicos não-específicos (Eixo II) (SCHIFFMAN et al., 2014; ARAÚJO et al., 2010;
GENARO et al., 2009; CHAVES et al., 2008; LUCENA et al., 2006; LOBBEZOO et
al., 2005; PEREIRA et al., 2004; MANFREDINI et al., 2003; GROSSI et al., 2001;
YAP et al., 2001).
3.2 AVALIAÇÃO DE DOR
A relevância da dor foi destacada nos anos 90, quando a Sociedade
Americana de Dor proclamou que esta é o quinto sinal a ser examinado (WATKINS
et al., 2006). Em relação às desordens musculoesqueléticas, entre elas a DTM, a
dor é o sintoma mais relatado entre os indivíduos cometidos por essa doença
(KITSOULIS et al., 2011; OKESON; DE LEEUW, 2011).
Dessa forma, métodos para mensurá-la quantitativa e qualitativamente
possuem uma importância fundamental tanto para o diagnóstico como para a
evolução dos tratamentos propostos. Assim, instrumentos como a escala numérica
de classificação de dor, a Escala Visual Analógica (EVA) (BENLIDAYI et al., 2016;
ÖZTÜRK et al., 2016; SOBHANI et al., 2016; SONG et al., 2015; AGUILAR-
FERRÁNDIZ et al., 2014), questionário de dor de McGill (MELZAK, 2005; PIMENTA;
TEIXEIRA, 1996), e a algometria (LAU et al., 2015; WIȨCKIEWICZ et al., 2015) têm
sido empregados em diversas pesquisas.
A EVA avalia o componente de intensidade da dor baseada no relato do
paciente (CRAANE et al., 2012; MALUF et al., 2008; PACKER et al., 2005), validada
internacionalmente, modifica um sintoma subjetivo em uma avaliação objetiva (BAE,
2014; RISTOW et al., 2014; SAAVEDRA-HERNÁNDEZ et al., 2012; FERREIRA-
26
VALENTE et al., 2011), sendo grandemente utilizada em razão da facilidade de
aplicação e compreensão por parte do voluntário, além de ser de baixo custo e
altamente confiável (BENLIDAYI et al., 2016; ÖZTÜRK et al., 2016). Geralmente,
esse método é recomendo para pesquisas científicas a fim de padronizar medidas
de resultado (FERREIRA-VALENTE; PAIS-RIBEIRO; JENSEN, 2011).
O método EVA consite por figuras distribuídas sobre uma linha contínua (100
mm) em que a extremidade esquerda representa “sem dor” e a extremidade da
direita “pior dor”, elege o participante uma figura que identifique a dor que está
sentindo no momento (BENLIDAYI et al., 2016; SOBHANI et al., 2016; SONG et al.,
2015; FORTUNATO et al., 2013; FERREIRA-VALENTE et al., 2011; CIENA et al.,
2008).
Acerca do uso da Eva, Rodrigues-Bigaton (2008), com uma amostra de 24
mulheres com diagnóstico de DTM, mensurou a intensidade da dor comparando as
condições pré e pós-aplicação da eletroterapia na busca de redução da algia da
população estudada, estudo posterior de Reis et al. (2016) relatou ser a dor
miofascial (DMF) orofacial um tipo de DTM miogênica, tendo sua origem em pontos
localizados na musculatura. Submetendo a cálculos estatísticos de prevalência, Reis
et al. (2016), buscaram a prevalência de DMF dentre pacientes diagnosticados com
DTM atendidos na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de
Fora, analisando o período de tempo no qual 60 pacientes sentiam dor (com DTM
pelo eixo I do RDC/TMD, classificada em aguda ou crônica). Os autores verificaram
prevalência de 93,33%, a maioria dos diagnósticos de DMF associada a algum
diagnóstico articular (73,33%), e predominando dor crônica em 85% dos pacientes.
Em relação à algometria de pressão, a literatura apresenta como um método
sensório-quantitativo que, a partir da avaliação do limiar de dor por pressão (LDP),
constata a presença do processo de sensibilização tanto periférica quanto central
(BERNARDINO, 2012; PIOVESAN, 2001). É um instrumento que tem sido
amplamente utilizado em diversas pesquisas científicas, pois se apresenta com alta
sensibilidade e confiabilidade para mensurar que processo nos tratamentos que
buscam promover a analgesia (YOO, 2015; PIEKARTZ; LÜDTKE, 2011; WYLDE et
al., 2011; LOOK et al., 2010; GOMES et al., 2008; MICHELOTTI et al., 2005;
FARELLA et al., 2000).
Apesar de a literatura relatar que a habilidade técnica do avaliador e a
oscilação da intensidade da dor são fatores que comprometem a confiabilidade do
27
método (CHAVES et al., 2010), a algometria é muito utilizada na padronização e
monitoramento de pessoas em tratamento de DTM (KOO et al., 2013; YLINEN et al.,
2007). Dessa forma, nas avaliações de saúde a algometria é utilizada para fornecer
diagnósticos experimentais e médico-legais, creditada como um método quantitativo
que mensura a intensidade da dor, para além de indicar a localização de pontos
dolorosos (LAU et al., 2015; WIȨCKIEWICZ et al., 2015; YLINEN et al., 2007; ETÖZ;
ATAODLU, 2007; VENÂNCIO et al., 2005; DROBEK et al., 2001).
A literatura recomenda seu uso para avaliar a percepção dolorosa com dados
qualitativos, principalmente quando a intervenção no estudo tem proposta
analgésica (MONTENEGRO et al., 2012; WALTON et al., 2011). Observa-se que
tem apresentado a precisão e a confiabilidade no limiar inicial da percepção da algia
na DTM, com destaque tanto na prática clínica como em estudos científicos (DE RUI
et al., 2015; WIȨCKIEWICZ et al., 2015; BERNHARDT; SCHIFFMAN; LOOK, 2007;
ETÖZ; ATAOĞLU, 2007; SANTOS SILVA et al., 2005; VISSCHER et al., 2004),
sendo a avaliação mais fidedigna quando aplicada por um único avaliador (SIVIERO
et al., 2013).
A aplicabilidade dessa técnica é representada pela pressão exercida, de
forma gradativa e uniforme, sobre um ponto do corpo e que conduz a algia, com o
uso da ferramenta denominada algômetro, sendo a menor pressão correspondente a
um nível de tolerância à dor também menor, apresentada em escala em um dial e
expressa em kgf/cm2 (CORONADO et al., 2012; DE CAMARGO et al., 2011).
Ambas as escalas, algométrica e EVA, são instrumentos eficientes para
avaliação da dor, inversamente proporcionais, confiáveis e sensíveis. Se utilizadas
de maneira associada, na avaliação da intensidade dolorosa, tornam-se
instrumentos que levam a uma avaliação de dor menos subjetiva e que melhor
expressam o quadro doloroso, conforme refere Alfonsin (2016).
3.3 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE
A eletromiografia (EMG) é o estudo da ativação neuromuscular voluntária por
meio da captação (SANTOS et al., 2008) e análise dos sinais elétricos, que se dá a
partir do recrutamento das unidades motoras e da freqüência com que são
recrutadas (SCHEEREN; KRUEGER; FREITAS, 2015; AL-SALEH et al., 2012;
BOTELHO et al., 2010).
28
Enquanto método avaliativo registra graficamente a atividade elétrica
resultante dos potenciais de ação dos músculos em contração (O’DRISCOLL;
DELAHUNT, 2011; O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2010) e auxilia a responder exigências
de pesquisas quanto a detalhamento e aprimoramento na avaliação clínica. Envolve
tanto o registro dos potenciais de ação das fibras musculares em situações de
movimentos voluntários, como a análise de potenciais de ação espontâneos das
fibras musculares em repouso, quando estes estejam presentes (GEORGIAKAKI et
al., 2007; GALO et al., 2006; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003).
Malta et al. (2006) afirmam que a EMG é um recurso utilizado pela
Fisioterapia, Odontologia e Fonoaudiologia no diagnóstico de lesões
musculoesqueléticas (RIGLER; PODNAR, 2007), provendo análise de maneira
objetiva e precisa da função muscular. Outros autores (RIGLER; PODNAR, 2007;
OCARINO et al., 2005) acrescem que, devido ao desenvolvimento tecnológico,
progressivamente verifica-se a utilização de instrumentos de medição precisos. Na
prática clínica, a EMG se destaca por ser um método que oferece dados
quantitativos da função dos músculos superficiais de maneira simples e sem
procedimentos invasivos (LODETTI et al., 2014; FERRARIO et al., 2007).
A atividade bioelétrica é mensurada por meio de um sistema de captação e de
um software específico para a interpretação do sinal de mensuração, enviado a um
aparelho chamado eletromiógrafo, acoplado a um computador (KONRAD, 2005;
CORREA; SANTOS; VELOSO, 2003).
O sinal EMG captado no corpo humano é um sinal analógico, e deve ser
convertido para sinal digital para poder ser registrado pelo computador. Para tanto,
alguns parâmetros devem ser ajustados na aquisição do sinal EMG, dependendo da
tarefa e objetivos, para posterior análise. O computador funciona como equipamento
de armazenagem dos dados (MARCHETTI; DUARTE, 2006), e os principais
parâmetros de aquisição são explicitados no quadro 2.
29
Quadro 2. Parâmetros utilizados na EMG
Fonte: Siqueira (2016), adaptado pela autora (2017)
O número de unidades motoras ativadas durante uma solicitação ou
contração muscular é observado pelos valores de contração dos músculos
envolvidos, e devem ser considerados os valores máximos do Pico ou Amplitude das
Contrações, expressos em µV (microVolt) (SIQUEIRA, 2016).
Para o exame não há necessidade de se tomar qualquer espécie de sedativo
ou de anestesia, podendo ser feito em consultórios médicos ou em local isolado de
distrações (ruídos, sinais elétricos, circulação de pessoas estranhas aos
procedimentos), com o paciente posicionado de forma confortável (sentado ou
deitado). Pode levar de poucos minutos a cerca de 2 horas, na dependência tanto do
problema como do motivo de realização do procedimento (SIQUEIRA, 2016).
Alguns equipamentos têm, internamente, softwares acoplados que executam
simultânea e automaticamente os procedimentos de aquisição, tais como o Miotool
(Miotec Inc®), MyosystemBr1 PXX (DataHominis®) e o TELEmyo 2400T G2
(Noraxon®), entre outros, de tal forma que os dados que se buscam e se fazem
necessários em estudos podem ser acessados de forma direta, devendo apenas ser
inseridos previamente os parâmetros desejados em conjunto com a calibração do
sinal a ser coletado.
Eletrodos Responsáveis por coletar as atividades elétricas das fibras musculares, registradas em microvolts (mV ou µV). Podem ser de agulhas (captam informações isoladas tanto de unidades em atividade como em repouso) ou superficiais (registram as atividades de um conjunto maior de fibras, de forma generalizada).
Filtros Os sinais EMG analógicos devem ser preparados e convertidos a digitais, com utilização de filtros visando eliminar interferências ou aquisições de sinais indesejados, chamados de ruídos. Eletrodos de referência são utilizados, considerando-se também a eliminação de outros tipos de ruídos (BARROS, 2005): 1. Redução de ruídos do ambiente (radiação eletromagnética como a de rede elétrica), com uso de amplificadores de instrumentação além dos filtros; 2. Ruídos de artefatos mecânicos (movimentos entre os eletrodos e a pele), e de movimentos de cabos de conexão, podem ser reduzidos com o uso de filtros passa-alta.
Amplificadores Por serem os sinais de baixa amplitude, o sinal EMG deve ser amplificado para posterior processamento, podendo haver necessidade de redução do nível de ruído, como as interferências que pode ser alterada pela redução da impedância da pele (limpeza e tricotomia, p. ex.). Depois de amplificados os sinais podem ser observados em tela de computador.
Conversor Dispositivos componentes comuns dos equipamentos eletrônicos, utilizados para capturar sinais de voltagem (analógico) e expressar a informação em formato numérico (digital).
30
Atualmente a EMG é muito mais do que um elemento complementar no
diagnóstico da DTM (PITTA et al., 2015; ONCINS; FREIRE; MARCHESAN, 2006).
As análises quantitativas dos músculos mastigatórios e do desempenho das funções
do sistema estomatognático (STRINI et al., 2013; SFORZA et al., 2010; BERRETIN-
FELIX et al., 2005) têm sido úteis na definição de planejamentos terapêuticos em
pacientes com DTM (FERREIRA et al., 2014; DE FELÍCIO et al., 2012a).
Para Klasser e Okeson (2006), os fatores biológicos (variabilidade fisiológica,
idade, gênero, morfologia esquelética, espessura da pele e peso) e técnicos
(posicionamento dos eletrodos, interferência de outros músculos além do avaliado -
crosstalk - condições de dor e metodologia estatística) dificultam a reprodutibilidade
e validade da EMG. Porém, Ferreira et al. (2014), De Felício et al. (2012a) e Ferrario
et al. (2000) citam que quando há padronização dos protocolos, a EMG tem se
apresentado como método eficiente de avaliação do sistema estomatognático,
contando com uma boa reprodutibilidade.
3.4 TERMOGRAFIA
Hildebrandt, Raschner e Ammer (2010) afirmam ser a termografia uma
técnica digital que gera imagens bidimensionais referentes a temperatura que,
associadas a determinações anatômicas, torna possível tanto a localização da área
afetada, como a extensão de uma lesão ou estado patológico. A análise de imagens
termográficas geradas oferece uma abordagem útil para o diagnóstico e
acompanhamento de vários distúrbios físicos (JIANG et al., 2005; RING; AMMER,
2000).
Ainda que aparentemente sejam recentes os estudos, a literatura apresenta a
existência de documentos datados de 400 a.C. que relatavam a associação entre a
temperatura corporal e alterações fisiológicas para o tratamento de patologias.
Recentemente, nos anos 50, deu-se início aos estudos biomédicos envolvendo
avaliações termográficas, e a partir desse período tanto às técnicas de
processamento de imagem, como a abrangência de suas aplicações têm evoluido
(JIANG et al., 2005).
O fundamento da técnica, de acordo com a literatura, baseia-se no fato que
quando ocorre lesão muscular também acontece variação térmica na região
comprometida, com aumento da temperatura local (NOLA; GOTOVAC; KOLARIC,
31
2012; MORALES et al., 2011). Isto ocorre devido ao aumento do fluxo sanguíneo
próximo do local afetado, que pode ser mensurado por meio da avaliação da
temperatura (MORALES et al., 2011). Por meio de mapeamento térmico, pode-se
inferir o estado fisiológico do tecido ou órgão examinado, baseando-se na emissão
da radiação infravermelha do objeto ou corpo sob análise, o que pode contribuir para
o diagnóstico médico (APLAS et al., 2015; PRASAL; SAWICKA; WYSOKINSKI,
2010; PAVLIDIS et al., 2006).
A aquisição das imagens deve ser feita por uma câmera termográfica, em
ambiente controlado, sendo que para as aplicações médicas normalmente são
usadas câmeras com velocidade de trinta quadros por segundo, resolução térmica
mínima de 0,1 grau Celsius (°C) e de imagens a partir de 320x240 pixels (TKACOVA
et al., 2010).
A câmara capta a radiação infravermelha que, emitida em todos os corpos
acima do zero absoluto, é transformada em imagem, sendo evidenciada por um
espectro de diversas cores e tonalidades, equivalente à temperatura de cada região
corporal (BRIOSCHI; COLMAN, 2005). Geralmente, a termografia é avaliada por
uma palheta de cores, na qual, por exemplo, o azul representa baixa temperatura, o
vermelho representa alta temperatura e a cor preta representa o espaço de ar.
(HILDEBRANDT; RASCHNER; AMMER, 2010). Visando permitir o enquadramento
dos músculos a serem avaliados indica-se a captura de três imagens infravermelhas,
a uma distância de 100 cm do paciente, e em sequência (COSTA et al., 2013).
Apesar de haver, ainda, carência de estudos utilizando a termografia,
encontram-se alguns que já a apresentam como um instrumento auxiliar no
diagnóstico de lesão (MORALES et al., 2011; TKACOVA; FOFFOVA; ZIVCAK;
HUDAK, 2010; TAN et al., 2009). Seu uso está se tornando frequente,
nomeadamente por ser um método diagnóstico não invasivo, indolor, inócuo e
rápido, com imagens em tempo real e sem necessidade de contato com o avaliado
(SANCHES et al., 2013; NOLA; GOTOVAC; KOLARIC, 2012; ITAKURA, 2012; TAN
et al., 2009; BRIOSCHI; ABRAMAVICUS; CORREA, 2005).
Também Brioschi e Colman (2000) já relatavam o real valor clínico da
termografia, com alta sensibilidade em relação às patologias vasculares,
musculares, neurológicas e esqueléticas, possibilitando análise precisa da região
afetada na busca do real diagnóstico das algias e dos pontos gatilhos miofasciais,
como no caso das DTMs (BRIOSCHI et al., 2009).
32
Para a aquisição das imagens, torna-se essencial observar as normas
técnicas, pois senão ficarão comprometidas a qualidade e a precisão dos resultados.
Os fatores relevantes para os resultados são a temperatura ambiente e a umidade
na sala de medida, a distância e o ângulo entre a câmera e o segmento avaliado.
Hildebrandt, Raschner e Ammer (2010) salientam a importância de investigações
sobre a confiabilidade visto que variações técnicas e alterações biológicas, como o
ritmo circadiano, podem resultar em interferências de medidas.
A aplicação da termografia é extensa a diversas áreas da saúde, como
ortopedia, odontologia, oncologia, cardiologia, endocrinologia, medicina forense,
Fisioterapia e ergonomia. Em conjunto com observações clínicas ou outros exames
complementares pode ser decisivo na definição do diagnóstico e avaliação das
terapias empregadas (MEIRA et al., 2014).
Como técnica nas avaliações dos distúrbios e lesões do sistema
musculoesquelético (BANDEIRA et al., 2012), os termogramas são utilizados de
forma complementar aos exames convencionais, identificando qual parte do sistema
musculoesquelético está afetada por uma doença ou lesão, ou mesmo para avaliar a
eficácia do tratamento (TKACOVA et al., 2010).
Nahm et al. (2007) estudaram a viabilidade da aplicação da termografia na
avaliação da DTM. Para isso, 61 voluntários com diagnóstico clínico de DTM e 31
voluntários sem sintomas foram submetidos à termografia avaliando-se a diferença
da temperatura dos lados opostos das ATM e dos músculos masseter. O grupo
patológico apresentou variações de temperatura na ATM e no músculo masseter de
0,42 ± 0,38°C e 0,38 ± 0,33°C, respectivamente. Já o grupo controle apresentou
variações de 0,10 ± 0,07°C e 0,15 ± 0,10°C para os mesmos pontos de avaliação.
Lourenço et al. (2011) avaliaram 7 pianistas, da Escola Superior de Música da
cidade de Porto em Portugal, com o diagnóstico de dor. A avaliação consistiu na
aquisição de imagens termográficas em repouso antes de começar a tocar piano,
durante a prática e ao final da atividade, tendo como objetivo correlacionar os pontos
de avaliação termográfica com os pontos de localização da dor. Um padrão de
assimetria térmica foi detectado com temperaturas mais elevadas nos locais onde os
pianistas relataram dor, tais como trapézio, pescoço e ombro. Outro resultado
apontado pelos autores foi a observação de um pianista que apertava os dentes
enquanto tocava piano no qual foi identificado que a temperatura inicial lateral da
33
face foi de 32,4ºC do lado direito e 33,3ºC do lado esquerdo, sendo que depois de
tocar piano a temperatura subiu 1,8º C e 1,2° C, respectivamente.
3.5 KINESIO TAPING
Na atualidade, vêm ganhando destaque, dentro das terapias alternativas a
técnica terapêutica denominada Kinesio Taping (KT), a qual se reputa a promoção
de apoio à reabilitação de diversas patologias (BASSET; LINGMAN; ELLIS, 2010;
SLUPIK et al., 2007).
A técnica da KT criada em 1973, por um terapeuta japonês chamado Kenzo
Kase (KASE et al., 2003), envolve a aplicação direta de fita na pele no local a ser
tratado (FU et al., 2008). Divulgada mundialmente após os Jogos Olímpicos em
Seul, em 1988, popularizou-se em todo o mundo, sendo usada de maneira isolada
ou em conjunto com outras técnicas terapêuticas para o tratamento de vários
distúrbios musculares e neuromusculares (MOORE, 2012).
Consiste na aplicação direta de uma bandagem elástica sobre a musculatura
visada, com características únicas como o peso e a espessura similar à pele
humana, sem princípio ativo de medicamento, resistente a água, embora não
impermeáveis, podendo ser aplicados por praticantes de atividades físicas aquáticas
(HALSETH et al., 2004). Possui propriedades elásticas de até 140% do seu
comprimento original (FU et al., 2007; HALSETH et al., 2004), sendo o adesivo a
elas aplicado hipoalérgico, de acrílico, sem a presença de látex, composto por um
tecido de algodão fino e poroso (CSAPO, 2015; CURY, 2011; KAHANOV, 2007a;
KWIATKOWSKA et al., 2007; YOSHIDA; KAHANOV, 2007).
Atuando no aumento da força muscular, da propriocepção por meio de
mecanoreceptores, bem como melhorando a microcirculação entre derme e a fina
camada da epiderme, e promovendo ganho de amplitude de movimento em
qualquer músculo, reputa-se a ela o aumento da atividade do sistema circulatório,
linfático e dos mecanismos analgésicos endógenos (HALSETH et al., 2009;
RIBEIRO et al., 2009; CHEN et al., 2007; SLUPIK et al., 2007).
Credita-se os efeitos à comunicação de princípios mecânicos e estimulatórios,
sendo o principal deles a ativação dos mecanorreceptores cutâneos, desenvolvendo
arco de resposta muscular conforme com o sentido da tensão exercida pela
bandagem (RIBEIRO et al., 2009; CHEN et al., 2007). Igualmente, a literatura
apresenta que essa terapêutica fornece apoio e proteção aos tecidos moles sem
34
limitar desnecessariamente suas funções (HALSETH et al., 2009; RIBEIRO et al.,
2009; JARACZEWSKA; LONG, 2006).
Autores citam que o potencial elástico da fita é primordial para causar
ondulações ou pregas que, microscopicamente, realizam aumento do espaço
intersticial da pele, descomprimindo e suprimindo as informações aferentes
dolorosas advindas daquela região (KWIATKOWSKA et al., 2007; JARACZEWSKA;
LONG, 2006). Desse modo, resulta em alívio da dor (KAHANOV, 2007a; CHEN et
al., 2007; KAHANOV, 2007b) e promove melhora da circulação sanguínea e linfática
(THELEN; DAUBER; STONEMAN, 2008).
Em estudo realizado por Karatas et al. (2012), objetivando avaliar o efeito da
KT sobre a dor e o desempenho funcional de cirurgiões que apresentam dor
músculo-esquelético na região da coluna cervical e lombo sacral após a realização
de cirurgias, conferiu-se atividade analgésica após a aplicação do KT (p<0,05),
corroborando a teoria de ação antiálgica em 32 cirurgiões de diversas
especialidades entre as idades de 27 e 44 anos.
Corroborando, Evermann (2010) demonstrou sua eficácia ao comparar com
outro método terapêutico tradicional. No estudo formado por dois grupos, um com
aplicação da fita e outro de controle, o resultado exibiu que os indivíduos com
síndrome de pé-equino, com a fita aplicada apresentaram diminuição da dor em um
prazo de 1,67 dias. Em contrapartida, o grupo controle sem fita relatou redução dos
sintomas somente após 10,5 dias.
A literatura cita, também, como finalidades a funcionalidade pós instabilidade
muscular e dores musculoesqueléticas (KULKARNI et al., 2013; NUNES et al., 2013;
KARATAS et al., 2012), e o auxílio na reabilitação sendo utilizada em tratamentos
ortopédicos (PAOLONI et al., 2011; GONZÁLEZ-IGLESIAS et al., 2009, THELEN;
DAUBER; STONEMN, 2008; SLUPIK et al., 2007).
O estudo de Fuentes Filho (2009) aponta que a ação da KT em região lombar
de indivíduos acometidos de lombalgia acarreta alterações sistêmicas posturais no
sentido de normalização nas variáveis baropedométricas de pressão máxima,
distribuição de massas e largura de base, expressando diferenças significativas,
principalmente na avaliação realizada nas 48 horas posteriores à intervenção
terapêutica proposta, quando comparado a um grupo controle.
A aplicação estende-se, também, a lesões desportivas (MERINO-MARBAN et
al., 2011; ZAJT-KWIATKOWSKA et al., 2007;) e na reabilitação desportiva (KAYA;
35
ZINNUROGLU; TUGCU, 2011; THELEN; DAUBER; STONEMN, 2008; YOSHIDA;
KAHANOV, 2007), a disfunções articulares (LEE; YOO, 2012), à paralisia cerebral
(RIBEIRO et al., 2009), e as disfunções neurológicas (KALICHMAN; VERED;
VOLCHEK, 2010; JARACZEWSKA; LONG, 2006; YASUKAWA; PATEL; SINSUNG,
2006; OSTERHUES, 2004), tais como a esclerose múltipla (CORTESI et al., 2011).
Em concordância, pesquisas recentes provaram a efetividade da KT
(SOBHANI et al., 2016; YAZICI et al., 2015; KASE et al., 2003), que se apresenta
como um recurso não invasivo, de baixo custo e de fácil aplicação, no tratamento
das dores miogênicas corporais globais (THELEN et al., 2008), bem como nas DTM
(BENLIDAYI et al., 2016; CANESCHI et al., 2014; TELLO et al., 2012; RIBEIRO et
al., 2009).
Finalmente, em relação especificamente às questões musculares, o efeito da
KT baseia-se em reduzir o tônus aumentado e oferecer suporte muscular (SLUPIK et
al., 2007; YOSHIDA; KAHANOV, 2007).
Sua aplicação necessita de cuidados primordiais, devendo a pele estar seca e
sem pilosidade (KAHANOV, 2007b), com tricotomia se necessário. Recomenda-se a
permanência por três a quatro dias para a produção de seus efeitos (YOSHIDA;
HALSETH, 2009; KAHANOV, 2007a). Mas, há relatos de aplicação por até 5 dias de
continuidade ao tratamento (FU et al., 2008; GONZÁLEZ-IGLESIAS, 2008; THELEN;
DAUBER; STONEMAN, 2008).
Atualmente, contrário ao crescente número de estudos que abordam a
aplicação desta técnica, outros trabalhos (CHANG et al., 2015; CSAPO; ALEGRE,
2015; ARTIOLI; BERTOLINI, 2014) indicam resultados não consensuais, conflitantes
e pouco consistentes, com falta de evidências quanto à efetividade das intervenções
e sem efeitos clínicos significativos (PARREIRA et al., 2014). A metodologia dos
estudos não tem apresentado rigor suficiente, sendo apresentado “n” amostral
pequeno, dificultando sua comprovação clínica (KARATAS et al., 2012; WILLIAMS et
al., 2012; AYTAR et al., 2011).
Apesar de a técnica contar com pouco mais de 40 anos de existência, novos
dados são encontrados, e é relevante que pesquisas entendam e comprovem
benefícios em diversas patologias, com amostras maiores e aprimorada e detalhada
avaliação clínica, buscando informações quantitativas e fidedignas nas dores (KASE;
WALLIS; KASE, 2003), sintoma considerado um problema de saúde pública (SILVA
et al., 2012; KUROIWA et al., 2011; CARRARA; CONTI; BARBOSA, 2010).
36
3.6 EFEITO PLACEBO
O efeito placebo é inerente as pesquisas relacionadas a condições como dor
crônica, depressão e comprometimento da função motora (QIU et al., 2009; KOSHI
et al., 2007).
Greene et al. (2009) afirmaram que o placebo pode ser considerado uma
terapia intermediária, uma vez que causa mais respostas positivas do que nenhum
tratamento e menos do que uma terapia efetiva promove. De acordo com a literatura
o efeito placebo é esclarecido por mecanismos neuroquímicos, neurobiológicos,
fisiológicos e psicológicos (WALLACE, 2010; GREENE et al., 2009).
Em relação aos mecanismos neuroquímicos, neurobiológicos, fisiológicos de
acordo com Wallace (2010) pode haver uma variação entre os indivíduos no grau do
efeito placebo devido a uma variação genética. Sobre os mecanismos psicológicos,
estão o condicionamento e a expectativa, ambos são fatores cognitivos ativos no
efeito analgesia placebo e resultam, em geral, do contexto no qual o tratamento
acontece (WALLACE, 2010; GREENE et al., 2009).
3.7 ESCALA DE QUALIDADE PEDRO
Com o objetivo de maximizar a efetividade dos serviços da Fisioterapia e
facilitar a aplicação prática das melhores evidências existentes (SHIWA et al., 2011),
verificam-se um instrumento para testar a qualidade metodológica dos estudos a
Escala de Qualidade PEDro (COSTA et al., 2013). No que concerne à escala, ela
demonstra ter bons níveis de confiabilidade e validade (SHIWA, 2012; SHIWA et al.,
2011; MACEDO et al., 2010), expressando o grau de qualidade do estudo. Trata-se
de uma ferramenta eficaz na avaliação da qualidade metodológica e estatística em
estudos controlados e randomizados (SHIWA, 2012). Resumidamente, a Escala tem
11 itens: oito deles relacionados ao rigor metodológico (alocação das amostras de
forma randomizada, alocação escondida, comparação com os dados iniciais,
sujeitos cegos, terapeutas cegos, assessores cegos, acompanhamento e adequada
intenção de tratamento estatístico), e dois relacionados aos relatórios estatísticos
(comparação entre grupos, e apontamentos de estimativa e variabilidade). O item 1,
da elegilibilidade, não é considerado, por isso o limite de 10 pontos como máximo,
com o maior escore representaria a maior qualidade metodológica.
37
3.8 A FONOAUDIOLOGIA E A DTM
Em pessoas acometidas pela DTM também é observada a ação de
fonoaudiólogos. Isso é importante quando se tem em vista que, em pelo menos em
algum período da vida, entre 20% a 30% da população em geral pode vir ser
acometida de DTM (GARCÍA-MURO et al., 2010; NISHIYAMA et al., 2012;
OHRBACH et al., 2011), e a ação desse profissional é de suma importância tanto na
avaliação (DE FELÍCIO et al., 2004; BIANCHINI; PAIVA; ANDRADE, 2007;
STECHMAN et al., 2009) como na recuperação (CAMPOS; SALLES; MOTTA, 2008)
quando atende no sentido de, ao menos, minimizar sintomas decorrentes do
distúrbio (MELCHIOR et al., 2004).
Stechman et al. (2009), em estudo exploratório levantaram relatos de
sintomas de músicos (n = 92, entre 18 e 58 anos, 82 homens), subdivididos em dois
grupos, de cordas e de sopro, e verificaram não haver diferenças significativas entre
eles quanto a apresentar sinais e sintomas de DTM, concluindo que o encontrado os
coloca como grupos suscetíveis à disfunção, e que o peso dos instrumentos e/ou por
postura e hábitos como o ranger e/ou apertar os dentes, comuns a eles, pode ser
considerado tanto um fator desencadeante quanto um fator agravante ou
perpetuador dos sintomas, caso o problema já esteja instalado.
De Felício et al. (2004) buscaram investigar a associação de sintomas
otológicos (otalgia, zumbido e plenitude auricular) com os achados audiológicos e
com os hábitos parafuncionais orais. Este estudo prospectivo clínico, com 27
pacientes com DTM que passaram por avaliações otorrinolaringológica e
audiológica, revelou que os sintomas otológicos estavam presentes em 88,88% dos
pacientes (59,26% apresentavam otalgia, 74,07% zumbido e 74,07% plenitude
auricular), e nos pacientes com DTM as alterações do sistema estomatognático,
como a dor orofacial e a dificuldade nas atividades funcionais, foi associada de
modo significante aos sintomas otológicos.
Com o objetivo de verificar as características do movimento mandibular na
fala em indivíduos com DTM e em assintomáticos, Bianchini, Paiva e Andrade (2007)
analisaram os resultados sobre 135 participantes adultos divididos em quatro grupos
(ausência de dor, dor leve, dor moderada e dor grave) e mostraram que a presença
de DTM, avaliada por meio de eletrognatografia computadorizada, acarreta redução
das amplitudes máximas de abertura e redução da velocidade tanto de abertura
38
quanto de fechamento dos movimentos mandibulares durante a fala, e os diferentes
graus de dor parecem não determinar maior redução desses valores. Tal estudo é
corroborado por Bianchini (2000), que constatou que as DTM parecem interferir na
fala, uma vez que se constatou redução da amplitude vertical e desvios em
lateralidade do percurso mandibular quando comparado ao grupo controle composto
por assintomáticos. Neste estudo, a autora observa que as queixas de fala parecem
associar-se à presença de DTM e às características dos movimentos observados.
Quando em ação no tratamento em pacientes com DTM, a terapia
fonoaudiológica miofuncional orofacial (TMO) tem sido proposta como parte do
tratamento desta condição, sendo indicada quando o quadro de dor na DTM não
está exacerbado a fim de não impedir ou dificultar a realização dos exercícios
(MELCHIOR et al., 2016). Foi conduzido estudo em que, após analgesia com
laserterapia de baixa intensidade (LBI), a TMO foi iniciada e dado sequência por 10
a 13 semanas. Concluíram que a TMO instituída 30 dias pós témino da analgesia
promoveu equilíbrio das funções orofaciais da amostra estudada, com diminuição
dos sinais e sintomas de DTM remanescentes, de acordo com a autopercepção dos
indivíduos tratados, mesmo também após 30 dias de término das intervenções.
Igualmente com resultados positivos, Campos, Salles e Motta (2008)
conduziram intervenção em sujeitos com DTM buscando verificar o efeito do RESET
(método não invasivo de relaxamento dos músculos da mandíbula constituído de 15
etapas de energização de determinadas partes do corpo) no sistema
estomatognático. Realizaram 10 sessões de RESET e foram reavaliados 60 dias
após o término das intervenções. Como os autores observaram que alguns
resultados foram mantidos por até dois meses sem a aplicação da técnica (aumento
da abertura máxima de boca, diminuição da dor e sensação de relaxamento geral),
concluíram que existem indícios de que o RESET seja uma terapia complementar
eficaz no tratamento de DTM, podendo ser utilizado como técnica de relaxamento
associada à terapia fonoaudiológica.
Apesar de os estudos ora indicados, cabe ressaltar que a terapia
fonoaudiológica isoladamente não é o suficiente para tratar das disfunções da ATM
(BIANCHINI, 2000), pois esse tratamento não elimina fatores como os oclusais
desencadeantes (MOLINA, 1995), como também os fatores emocionais, sendo
necessário o trabalho integrado com outros profissionais.
39
4 METODOLOGIA
O presente trabalho apresenta a produção e desenvolvimento de três artigos
científicos, desmembrados dos objetivos da pesquisa, e originados a partir de duas
revisões sistemáticas e um estudo clínico.
De forma geral, este trabalho se caracteriza por ser estudo de revisão
sistemática (artigos 1 e 2), e clínico, randomizado, duplo-cego e com grupo controle,
com características de descritivo e exploratório, com abordagem quantitativa (artigo
3).
4.1 PROCEDIMENTOS
Especificamente, como cada artigo tem a sua característica enquanto tipo de
estudo apontado em cada capítulo a que pertence, os procedimentos para seus
desenvolvimentos são os que seguem.
4.1.1 Artigo 1
Desenvolvimento de artigo de revisão sistemática, com estudos randomizados
controlados, cego e duplo-cego, estando os descritores explicitados no apêndice F.
A busca pelos artigos, em banco de dados eletrônicos, teve início após o
registro no Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas
(PROSPERO), que recebeu código de registro CRD42917068838.
Como critérios de inclusão elencaram-se estudos randomizados simples ou
duplo cego, sem restrição sexo, idade superior a 18 anos, publicados em inglês,
espanhol ou português, entre 2000 e janeiro de 2017, e que utilizaram como
instrumento o RDC/TMD, e/ou algômetro e/ou a EVA como critérios de avaliação da
dor.
Os critérios de exclusão foram a inexistência de pelo menos um
fonoaudiólogo ou fisioterapeuta na equipe de pesquisa, cartas ou resumos, e
estudos que envolviam animais.
40
4.1.2 Artigo 2
Desenvolvimento de artigo de revisão sistemática, com estudos randomizados
controlados, cego ou duplo-cego, estando os descritores explicitados no apêndice G.
A busca pelos artigos, em banco de dados eletrônicos, teve início após o
registro no Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas
(PROSPERO) com código de registro CRD42016052771.
Como critérios de inclusão elencaram-se estudos controlados, simples ou
duplo-cego, sem restrição sexo, idade superior a 18 anos, publicados em inglês,
espanhol ou português, entre 2000 e janeiro de 2017, e que realizaram intervenção
com envolvimento da KT.
Os critérios de exclusão foram trabalhos que tratassem de participantes
hígidos, para avaliação de desempenho e de capacidade física, e artigos de revisão.
4.1.3 Artigo 3
Estudo clínico, randomizado e duplo-cego. Por contar com intervenção, e
com necessidade de atender aos aspectos éticos, o projeto de estudo foi enviado e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UTP, sob parecer nº
2.287.402.
Como critério de inclusão, considerou-se o diagnóstico clínico de TMD e o
diagnóstico de dor miogênica pelo RDC/TMD, com pacientes de 18 a 60 anos de
idade.
Os critérios de exclusão estabelecidos foram: traumatismos recentes ou
antigos na região da face, tratamentos anteriores para DTM, nos últimos seis meses,
usa de medicamentos analgésicos e/ou anti-inflamatórios, uso de placa oclusal,
estivessem em tratamento ortodôntico, presença de distúrbios neurológicos centrais
ou periféricos, tivessem diagnóstico de doença sistêmica, histórico de cirurgias e/ou
de tumores ou traumas na região de cabeça e/ou pescoço.
41
5 RESULTADOS
5.1 ARTIGO 1
A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA NO TRATAMENTO DAS
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES MIOGÊNICAS: REVISÃO
SISTEMÁTICA
Cynthia M. R. Dutra1, Katren P. Corrêa2, Ana P. R. Siqueira3, Bianca S. Zeigelboim4, José S. Neto5,
Rosane S. Santos5
1 Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. 2 Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Tecnologia da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, Paraná Brasil. 3 Mestre, Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Curitiba, Brasil. 4 Pró-Reitora do Programa de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão da Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. 5 Professor no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil.
Autor correspondente: MSc. C.M.R. Dutra, Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. Rua: Sydnei Antônio Rangel Santos, nº 238, Santo Inácio, Curitiba, CEP: 82010330, Curitiba, Brasil E-mail: [email protected]
Categoria do artigo: revisão sistemática Resumo Pergunta: quais são as intervenções fisioterápicas e fonoaudiológicas empregadas no tratamento das disfunções temporomandibulares miogênico (DTM)? Desenho: revisão sistemática com estudos randomizados controlados, cego e duplo-cego. Objetivo: analisar os tratamentos fisioterapêuticos e fonoaudiólogos empregados nas DTM miogênicas. Métodos: Considerando estudos publicados entre janeiro de 2000 a janeiro de 2017, e com os descritores Fisioterapia, Fonoaudiologia, distúrbio temporomandibular, dor e miogênica, buscas por estudos sistematizados nas bases MEDLINE, PUBMED, LILACS, SCOPUS, WEB OF SCIENCE, PeDro, COCHRANE, SCIELO, PROQUEST, OPENGREY e GOOGLE ACADÊMICO, avaliados pela Escala PEDro. Resultados: de 501 artigos identificados, 4 foram incluídos na revisão, todos relacionados à Fisioterapia, com elevado rigor metodológico (dois estudos com escores de 9 pontos e outros dois com 8 pontos pela escala PEDro), devido a que os fonoaudiológicos frente à DTM não atenderam aos critérios de rigor metodológico estabelecidos. As intervenções fisioterápicas encontradas, de terapia manual, aconselhamento, quando comparadas com grupo controle ou com outra técnica mostrou-se eficiente na melhora de sintomas frente à dor ou funcionalidade, enquanto que a manipulação cervical não se apresentou eficiente na melhora dos sintomas de dor facial. Conclusão: os estudos encontrados apresentam rigor metodológico elevado, mas o baixo número de artigos identificados permite concluir que a qualidade metodológica dos estudos necessita de maiores cuidados, e a utilização de um instrumento de avaliação do seu rigor se faz necessário e, pela importância da área há a necessidade de estudos com maior rigor metodológico na Fonoaudiologia.
Palavras-chave: Fisioterapia, Fonoaudiologia, Distúrbio Temporomandibular, Dor Miogênica.
42
INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é uma das mais complexas
estruturas faciais por ser a única diartrose do crânio. A articulação é classificada
como articulação sinovial do tipo condilar (elipsoide) e contém o osso temporal, a
mandíbula, ligamentos, membrana e fluído sinovial, disco e zona retrodiscal, nervos
e vasos sanguíneos (GROSSMANN et al., 2015). Essa articulação é responsável
pela realização de movimentos complexos como abertura, fechamento, protrusão,
retrusão e movimentos laterais da mandíbula (FREITAS et al., 2011) objetivando
executar as funções básicas do deglutir, mastigar, falar e de expressões faciais
(DONNARUMMA et al., 2010). Devido a sua complexidade e sua exigência nas
funções diárias, pode ocorrer uma série de patologias que recebe a denominação de
disfunção temporomandibular (DTM).
As DTM afetam os músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes
(BOVE et al., 2005; OKESON; DE LEEUW, 2011). Essas desordens são
classificadas em dois grupos: as artrogênicas, ou de origem articular, que são
aquelas em que os sinais e sintomas estão relacionados à ATM; as miogênicas, de
origem muscular que apresentam sinais e sintomas, que afetam a musculatura
estomatognática (OZAN et al., 2007; SILVEIRA et al., 2007). Na DTM o principal
sintoma comum a quem é acometido pelo distúrbio é a dor (DONNARUMMA et al.,
2010; NITSCH et al., 2015; SOBHANI et al., 2016; THELEN et al., 2008).
No que se refere ao diagnóstico da dor, dos parâmetros utilizados, com sua
confiabilidade já testada, o RDC/TMD é considerado o padrão ouro para o
diagnóstico clínico da DTM (DWORKIN, 1992; SCHIFFMAN et al., 2014), sendo um
diagnóstico multifatorial e frequentemente clínico (MOURA et al., 2007). Este
instrumento é um questionário com um sistema de diagnóstico de eixos duplos e de
classificação proposto para a pesquisa clínica da DTM. Esse questionário inclui
métodos para classificação física dos diagnósticos de DTM (Eixo I) e métodos para
avaliar a intensidade e severidade da dor crônica, e os níveis de sintomas
depressivos e físicos não-específicos (Eixo II) (SCHIFFMAN, et al., 2014).
Também são considerados no diagnóstico da dor a Escala Visual Analógica
(EVA) que mensura em grandeza qualitativa, e o limiar de dor por pressão
(algometria) (CRAANE et al., 2012; DE LAAT et al., 2003; MALUF et al., 2008;
PACKER et al., 2015).
43
Observa-se na literatura uma etiologia multifatorial, incluindo fatores
estruturais, neuromusculares, oclusais, psicológicos, hábitos parafuncionais
(DIEDERICHS et al., 2010; OLIVEIRA, 2015) e lesões traumáticas ou degenerativas
da ATM (AKINBAMI, 2011; FETEIH, 2006; GUARDA-NARDINI et al., 2008). Apesar
de vários estudos se referirem à dor da DTM, os mecanismos patofisiológicos da
evolução das alterações musculares ainda são hipotéticos (OLIVEIRA, 2015).
Epidemiologicamente, detecta-se que entre 20% a 30% da população em
geral pode vir ser acometida de DTM (GARCÍA-MURO et al., 2010; NISHIYAMA et
al., 2012; OHRBACH et al., 2011), e é um dos papéis do fonoaudiólogo tanto na
avaliação (DE FELÍCIO et al., 2004; BIANCHINI; PAIVA; ANDRADE, 2007;
STECHMAN et al., 2009) como na recuperação (CAMPOS; SALLES; MOTTA,
2008), dando continuidade ao tratamento ou, ao menos, no minimizar sintomas
decorrentes do distúrbio (MELCHIOR et al., 2004).
Por nenhum “único tratamento” ser indicado para todas o atendimento a DTM
(OKESON, 1992) justifica-se o presente estudo, e seu propósito é revisar, específica
e sistematicamente os tratamentos fisioterapêuticos e fonoaudiológicos empregados
no tratamento das DTMs miogênicas.
Materiais e métodos
A estratégia de busca utilizada para esta revisão sistemática está
representada no Apêndice F, e foram seguidas as diretrizes do Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (MOHER et al., 2009).
A presente revisão foi cadastrada no Registro Prospectivo Internacional de Revisões
Sistemáticas (PROSPERO), com o código de registro CRD42917068838.
A busca pela literatura foi conduzida de 8 de outubro de 2016 a 25 de janeiro
de 2017, e uma pesquisa complementar com as mesmas combinações de palavras,
para cada um dos bancos de dados utilizados (Apêndice F), foi feita em 25 de
janeiro de 2017.
Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão foram os seguintes: estudos randomizados simples ou
duplo cego, sem restrição sexo, idade superior a 18 anos, publicados em inglês,
44
espanhol ou português, entre 2000 e 2017, e que utilizaram o instrumento
RDC/TMD, e/ou algometria e/ou a EVA como critérios de avaliação da dor.
Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão foram a inexistência de pelo menos um
fonoaudiólogo ou fisioterapeuta na equipe de pesquisa, cartas ou resumos, e
estudos que envolviam animais.
Fontes de informação
As estratégias de busca foram utilizadas nos seguintes bancos de dados
eletrônicos (Apêndice F): PubMed (incluindo Medline), América Latina e Caribe
Saúde Ciências (LILACS), Scopus, Web of Science, Physioterapy Evidence
Database (PEDro) e Cochrane Library. Igualmente, realizou-se uma busca de
literatura cinza por meio das bases ProQuest (dissertações e teses), OpenGrey e
Google Acadêmico, e manualmente um levantamento a partir das referências dos
artigos primeiramente selecionados, evitando-se a perda de estudos potencialmente
relevantes.
Seleção dos estudos
Para concluir o processo de seleção, dois revisores (C.M.R.D. e K.P.C.)
atuaram independentemente revisando os títulos e resumos de todos os artigos
elegidos e descartavam aqueles que não se enquadravam nos critérios inclusão.
Utilizando os mesmos critérios de elegibilidade, ambos os revisores avaliaram os
estudos na íntegra e alcançaram um consenso sobre os resultados e conclusões
mediante o uso de uma metodologia predeterminada (WRIGHT et al., 2007). Um
terceiro revisor (A.P.R.S.) efetuava a decisão final quando da divergência entre os
dois primeiros revisores.
45
Processo de coleta de dados
Após a definição dos artigos a serem incluídos, um dos revisores (C.M.R.D.)
realizava o levantamento dos dados, enquanto o segundo revisor (K.P.C.)
desenvolvia uma checagem cruzada das informações. Ainda nesta fase, o terceiro
revisor (A.P.R.S.) dirimia os desacordos entre os pares (C.M.R.D. e K.P.C.), de tal
maneira a chegar a uma decisão final.
Dados coletados
Os dados coletados foram: profissão dos pesquisadores do estudo, ano de
publicação, país de realização, desenho do estudo, faixa etária dos participantes,
tamanho da amostra, número de pacientes, número de observações, testes
realizados, descrição do estudo, resultados e conclusões.
Se algum dado necessário, entre os apontados neste item, não estavam
completos, buscou-se entrar em contato com os autores para a recuperação de
dados não publicados, o que justifica a realização da pesquisa e levantamento
complementar realizado em 25 de janeiro de 2017.
Na busca de estudos com maior rigor metodológico, dois dos revisores
(C.M.R.D. e K.P.C.) avaliaram o risco de viés em cada um dos estudos incluídos e,
para tanto, fez-se uso da Escala de Qualidade PEDro (SHERRINGTON et al., 2000),
que está inserida na base de dados PEDro. Trata-se de uma ferramenta eficaz na
avaliação de qualidade metodológica e estatística de estudos randomizados
aleatórios (COSTA et al., 2013; SHIWA et al., 2011), composta por 11 itens, oito dos
quais relacionados ao rigor metodológico como o item 1 “da elegibilidade” não é
considerado, o valor máximo de 10 pontos representa a maior qualidade
metodológica. Reputa-se a essa escala um bom nível de validade e de
confiabilidade (SHIWA, 2012).
Resultados
Na busca inicial, 696 artigos originais foram encontrados, sendo que
destes, 195 eram artigos repetidos, restando 501. Após a leitura dos títulos e dos
resumos destes 501 artigos, 32 artigos preencheram, primariamente, os critérios de
inclusão, sendo que estes passaram para a fase de leitura na íntegra.
46
Com a leitura completa dos artigos, outros 28 foram excluídos. Foram
eliminados 19 deles por não contarem com ao menos um fisioterapeuta ou um
fonoaudiólogo (critério de inclusão), quatro por serem estudos não randomizados ou
sem grupo controle, três por estarem escritos em idiomas não elegidos (dois em
francês, um em turco), e dois eram protocolos de estudo.
Considerando o atendimento dos critérios de inclusão quanto aos
procedimentos metodológicos, permaneceram quatro artigos para serem incluídos
na presente revisão observados na Figura 1.
Embora os estudos encontrados contemplem a Fisioterapia, a busca
perpetrada permite observar que o número de publicações evidenciando a eficácia
do tratamento, baseados em estudos controlados e bem desenhados é escasso. E
apesar de que atuem frente à DTM (STECHMAN NETO et al., 2009; DE FELÍCIO et
al., 2004; MELCHIOR et al., 2016; BIANCHINI; PAIVA; DE ANDRADE, 2007;
TAUCCI; BIANCHINI, 2007), não foram detectados estudos envolvendo a
Fonoaudiologia que contemplassem os critérios de inclusão estabelecidos.
Portanto, no fluxograma abaixo, percebem-se os 501 artigos selecionados, e os
quatro que atenderam aos critérios de inclusão.
Figura 1. Processo de seleção dos estudos
Fonte: A autora, 2017
Artigos encontrados (n=696)
Títulos e resumos buscados
(n=501 / 71,98%)
Artigos repetidos (n=195 / 28,01%)
Artigos excluídos após a busca
títulos / resumos (n=469 / 67,38%)
Artigos excluídos após leitura integral do texto (n=28 / 4,02%)
• Não incluir pelo menos um fisioterapeuta
ou fonoaudiólogo (n=19 / 2,72%) • Estudos não randomizados ou sem grupo
controle (n=4 / 0,57%) • Escritos em língua não escolhida
(n=3 / 0,43%) • Protocolos de estudo (n=2 / 0,28%)
Artigos potencialmente relevantes
para leitura integral de texto
(n=32 / 4,59%)
Artigos incluídos na revisão (n=4 / 0,57%)
47
Os estudos foram todos randomizados, sendo um deles duplo-cego. Dois
foram conduzidos exclusivamente com mulheres (MALUF et al., 2008; PACKER et
al., 2015), e dois pesquisaram tanto homens como mulheres (DE LAAT et al., 2003;
CRAANE et al., 2012). As publicações aconteceram no período entre 2003 e 2015,
sendo que apenas dois deles foram publicados nos últimos cinco anos (2012 e
2015).
48
Tabela 1. Artigos inseridos na revisão Autor/ Ano
Desenho do Estudo
Objetivos Característica da Amostra Intervenção Ap licada Resultado Escala PEDro
De Laat, et al. (2003)
Randomizado cegamento simples
1. avaliar a eficácia de aconselhamento e Fisioterapia em pacientes com dor miofascial do sistema mastigatório. 2. explorar se a duração da Fisioterapia poderia influenciar no resultado.
Dois grupos (ambos com inicial de 13 sujeitos - 11 mulheres e 2 homens em cada), um deles ao final com 9 devido dois pacientes com dor intensa na face persistindo por + de 1 mês, e com músculos sensíveis à palpação.
1. Avaliação: dor a palpação, algometria e EVA, Questionário RDC/TMD. 2. Aconselhamento sobre a presumida etiologia das dores, reforço do caráter benigno do problema, instruções verbais e escritas de como relaxar a musculatura da mandíbula e de como usar o sistema da mandíbula. 3. Exercícios e procedimentos fisioterápicos: Grupo 1 iniciou as sessões de Fisioterapia após a segunda semana de tratamento, que seguiu por 4 semanas; Grupo 2 iniciou ambos os procedimentos desde o primeiro momento, por seis semanas. A Fisioterapia foi aplicada 3 vezes por semana.
Após 6 semanas os grupos aumentaram o limiar da dor (algometria), reduziram os escores de dor e do comprometimento mandíbular, com valores significantes para ambos os grupos e para o músculo masseter. No Grupo 1 houve aumento no limiar da dor pela algometria no músculo temporal após 4 semanas, e ambos músculos após 6 semanas.
8
Maluf, et al. (2008)
Clínico randomizado
Comparar duas intervenções, RPG e Alongamento Estático (AE), no tratamento de mulheres com DTM
Dois grupos com 14 mulheres cada, RPG (final 12 pessoas) e AE (final 12 pessoas), Idades médias similares, alinhamento cervical normal (9), hiperlordose (3) e com retificação (12)
1. Avaliação da intensidade da dor pela EVA e o limiar pela algometria. 2. Oito sessões individuais durante 2 meses (1 por semana). Iniciava-se com 10 minutos de manobras terapêuticas e exercícios respiratórios para relaxamento de ombros e musculatura cervical. Cada grupo era atendido de acordo com a terapia indicada por 30 minutos.
Ambas as técnicas utilizadas em associação com terapia manual, são igualmente efetivas na redução da DTM miogênica.
9
Craane, et al. (2012)
Controlado, randomizado, simples cego
Investigar o efeito da Fisioterapia na dor e na função mandibular em pacientes com Dor Muscular Mastigatória (DMM)
Amostra de 53 pacientes subdivididas em: grupo Fisioterapia (GF) inicial 26, finalizando com 22 pessoas (19 mulheres), com dor a palpação em ao menos 3 locais dos músculos mastigatórios e uma amplitude de movimento pelo menos 40 mm; grupo controle (GC) inicialmente com 27 e finalizando com 23 (20 mulheres) com dor a palpação em ao menos 3 locais dos músculos mastigatórios e uma amplitude de movimento < do que 40 mm, com diferença entre movimento ativo e passivo > 5 mm).
1. Determinação da presença de dor a palpação, intensidade de dor pela EVA, aplicação do Questionário RDC/TMD. 2. O GF recebeu aconselhamento, alongamento muscular, exercícios e trabalhos em casa para 9 sessões em 6 semanas. O GC recebeu apenas o aconselhamento diário. No início e após 3, 6, 12, 26 e 52 semanas, a dor e a função mastigatória foram avaliadas usando EVA, o Questionário de Dor McGill, algometria dos músculos masseter e temporal, o questionário de comprometimento da função mandibular e a abertura bucal máxima ativa e passiva.
Todas as variáveis de classificação de dor diminuíram e todas as variáveis funcionais aumentaram significativamente ao longo do tempo em ambos os grupos. Não foram encontradas diferenças significativas na melhora entre os grupos (interação tempo-tratamento). Estes dados sugerem que a diminuição à longo prazo da dor e a melhoria da função não estão relacionadas com a Fisioterapia ativa.
9
Packer, et al. (2015)
RandomizadoDuplo-cego
Avaliar os efeitos da manipulação alta de tórax na dor facial em mulheres com DTM
Amostra de 32 mulheres com dor miofascial ou dor facial com limitada abertura de boca, randomizadas em dois grupos de 16 sujeitos cada (Experimental e Controle)
1. Limiar da dor pela algometria e EVA, aplicação do Questionário RDC/TMD. 2. Manipulação alta de tórax, aplicada à nível de T1 no Grupo experimental, enquanto que o grupo placebo recebia a mesma movimentação, sem aplicação da técnica manipulativa.
A manipulação não se mostrou eficiente na redução da dor para essa amostra.
8
49
Enquanto os quatro estudos foram avaliados pela EVA, o limiar de dor foi
avaliado por algometria em três dos estudos (DE LAAT et al., 2003; MALUF et al.,
2008; PACKER et al., 2015), igual número de estudos que fizeram uso do RDC/TMD
(DE LAAT et al., 2003; CRAANE et al., 2012; PACKER et al., 2015). Em dois dos
estudos (CRAANE et al., 2012; DE LAAT et al., 2003), previamente à avaliação da
intensidade (EVA) e do limiar de dor (algometria), esteve presente a palpação para
determinar a presença de dor.
Houve perda amostral nos estudos de De Laat et al. (2003), Maluf et al.
(2008) e Craane et al. (2012). Nestes, os resultados, de modo geral, podem ter tido
diferenças quanto ao tratamento estatístico, muito devido a um menor número, por
vezes considerável, de sujeitos ao final quando comparado com o início do estudo.
Ao início, a randomização de cada um buscou a maior similaridade dos sujeitos,
apresentando-se sem diferenças significativas.
O nível de qualidade em que os artigos elegidos se encontram foi
determinada pela Escala de PEDro (SHIWA et al., 2011). Na presente revisão foram
encontrados dois estudos com escores de 9 pontos, esses com um grau de
reconhecido rigor metodológico, e outros dois com 8 pontos (tabela 2).
Tabela 2. Qualidade metodológica e relatórios dos estudos elegíveis (n=4)
Y= sim; N= não. 2: alocação randomizada; 3: alocação secreta; 4: indicadores iniciais; 5: participantes cegos; 6: terapeutas cegos; 7: assessores cegos; 8: adequado seguimento; 9: intenção de tratamento; 10: comparação entre grupos; 11: medidas de precisão como medida de variabilidade.
Estudo Itens escala PEDro Escala PEDro escore (0 a 10)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
De Laat, et al. (2003) Y Y Y Y N N Y Y Y Y 8
Maluf, et al. (2008) Y Y Y Y Y N Y Y Y Y 9
Craane, et al. (2012) Y Y Y Y Y N Y Y Y Y 9
Packer, et al. (2015) Y Y Y Y N N Y Y Y Y 8
50
Discussão
A DTM apresenta-se com uma variedade de fatores, tais como estruturais,
neuromusculares, oclusais, fatores psicológicos e hábitos parafuncionais
(DIEDERICHS et al., 2010; OLIVEIRA, 2015), bem como lesões traumáticas ou
degenerativas da ATM (AKINBAMI, 2011; FETEIH, 2006; GUARDA-NARDINI et al.,
2008). Dentre tantas, as alterações do tipo miogênica representam mais de 88% dos
casos das DTM (DONNARUMMA et al., 2010; MAZZETTO et al., 2002; MCNEELY
et al., 2006)
Na DTM o principal sintoma comum a quem é acometido pelo distúrbio é a
dor (CARRARA et al., 2010; DONNARUMMA et al., 2010; MAZZETTO et al., 2002;
NITSCH et al., 2015; SOBHANI et al., 2016; THELEN et al., 2008). Ainda que hajam
muitos estudos referentes à dor da DTM e que os mecanismos patofisiológicos da
evolução das alterações musculares sejam, ainda, hipotéticos (OLIVEIRA, 2015),
percebe-se que em muitos dos estudos citados já há a interação dos mais variados
profissionais tomando parte nas intervenções, visto que há a necessidade de
interdisciplinaridade na busca de soluções para o distúrbio.
Dessa forma, envolvimentos de profissionais da saúde, e não só da saúde e
inclusive de mais de uma área, têm sido encontrados e com resultados promissores.
Entre eles: fisioterapeutas (CRAANE et al., 2012), odontólogos (ARIJI et al., 2016;
MICHELOTTI et al., 2005; RODRIGUES-BIGATON et al., 2008), médicos
(DOSTALOVÁ et al., 2012), odontólogos e fisioterapeutas (CRAANE et al., 2012; DE
LAAT et al., 2003; HOTTA et al., 2010; MALUF et al., 2008), fonoaudiólogos
(STECHMAN NETO et al., 2009; DE FELÍCIO et al., 2004; MELCHIOR et al., 2016;
BIANCHINI; PAIVA; DE ANDRADE, 2007; BIANCHINI, 2000), médicos,
fisioterapeutas e bioestatísticos (KRAAIJENGA et al., 2014).
Observou-se, também, que na literatura a prevalência de DTM incide no sexo
feminino (ANASTASSAKI KÖHLER et al., 2012; FILLINGIM et al., 2011; NISHIYAMA
et al., 2012), sendo uma possível explicação o fato de as mulheres exibirem maior
tendência à lassidão/frouxidão ligamentar, promovendo maior instabilidade na região
da ATM, ou por apresentarem ser mais tensas devido às condições hormonais, que
poderia gerar aumento nos hábitos parafuncionais (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005;
SÁNCHEZ-PÉREZ et al., 2013). Essas informações são corroboradas no presente
51
estudo, com dois estudos desenvolvidos com mulheres e os outros dois com
predominância delas.
As perdas amostrais aconteceram nos estudos com duração mais alargada,
seis semanas (DE LAAT et al., 2003), dois meses (MALUF et al., 2008) e seis
semanas (CRAANE et al., 2012) de tratamento, e seguimento até 52 semanas, o
que pode ter sido devido a não serem estudos de curto-prazo (PACKER et al.,
2015), permitindo que muitos venham se sentir desmotivados para o
acompanhamento, mesmo sendo eles de importância inclusive para sua própria
saúde, ou por outro lado, que os efeitos positivos do tratamento possam tê-los
levado a interromper após o alcance da melhora pretendida.
De Laat et al. (2003) optaram para a aplicação de procedimentos de
Fisioterapia acompanhada por procedimentos de aconselhamento. Comparando
dois grupos, um com quatro e outro com seis semanas de Fisioterapia convencional
acrescida de procedimentos de autoatendimento, não foi possível detectar
diferenças entre os grupos, que tiveram melhoras significativas em ambos os grupos
no limiar da dor pela algometria no masseter (p < 0,02) e temporal (p < 0,01),
reduziram valores da EVA (p < 0,02) e no comprometimento mandibular (p < 0,01),
havendo indicação dos pesquisadores quanto à necessidade de elucidar a
efetividade dos procedimentos fisioterápicos frente ao aconselhamento, ou mesmo a
nenhum tratamento. Esses resultados são corroborados por Craane et al. (2012) que
também encontraram resultados positivos pela ação das técnicas aplicadas no
estudo, em que os participantes do estudo, após seis sessões intensivas de
Fisioterapia acompanhadas de atividades de autoatendimento como forma de
aconselhamento, tiveram todas as variáveis de dor e funcionais com melhora, e
igualmente não houve diferenças nas melhoras entre os grupos.
Apesar de que um resultado favorável não permita ser generalizado,
principalmente, devido ao fato de que a escolha e a sequência dos exercícios devam
ser individualizadas, pode-se levar a especular que tal melhoramento comum possa
não ser simples coincidência. Quando se comparam os efeitos somente do
autoatendimento, autores (MICHELOTTI et al., 2005) demonstram por um lado que
há a necessidade de estudos mais controlados metodologicamente para dar
sustentação a uma afirmativa de que seria eficaz, mas por outro lado indicam que é
uma abordagem promissora, mormente se adaptada e aplicada individualmente a
pacientes.
52
No estudo de Maluf et al. (2008), tanto a terapia levada a cabo pela
Reeducação Postural Global como o tratamento por meio de alongamentos
estáticos, foram similarmente efetivos para o tratamento de DTM miogênica.
Aplicaram um atendimento a cada semana, por oito semanas; os sintomas foram
mensurados ao início e ao final do período de tratamento, mas também após outros
dois meses e, assim, além dos efeitos crônicos também foram percebidos efeitos
duradouros. Um estudo visando o tratamento da DTM (KRAAIJENGA et al., 2014)
comparou a utilização de equipamento de alongamento mecânico (TheraBite) com
os exercícios padrões da Fisioterapia e, igualmente não foram encontradas
diferenças entre os tratamentos no que se refere à dor, ainda que no parâmetro
funcionalidade a utilização do equipamento tenha se mostrado mais efetiva. No
seguimento, após três meses do término, os pacientes ainda mostravam melhora
quando comparados ao padrão inicial. Pode-se especular que pelo fato de o
equipamento, de fácil utilização e depois de aprendido a ser utilizado e não haver a
necessidade do acompanhamento do fisioterapeuta, possa ter favorecido um melhor
rendimento da questão funcional, para além de facilitar adesão e permanência nos
procedimentos.
No estudo de Craane et al. (2012), dividiu-se a amostra em dois grupos, um
deles de controle, o que favorece melhores especulações sobre os achados nas
intervenções. Ambos grupos foram avaliados desde o início e após 3, 6, 12, 26 e 52
semanas. Igualmente, os dois grupos receberam aconselhamento quanto a
procedimentos de cuidados diários, e o grupo de intervenção recebeu também
alongamento muscular, exercícios e trabalhos a serem realizados em domicílio por
nove semanas. Após o término do período de intervenção, os grupos foram
acompanhados pelos fisioterapeutas para que mantivessem os cuidados. Como as
melhoras foram acrescendo ao passar do tempo em ambos os grupos, sendo a
orientação a única intervenção, credita-se que a melhora do grupo de intervenção
não seja devida à Fisioterapia, e igual melhora do grupo controle prende-se a fatores
diversos.
Designadamente a esse estudo, Wallace (2010) relata ser o efeito placebo
inerente ao contato clínico-paciente, sendo comum em pacientes que sofrem de
condições como dor crônica (KOSHI et al., 2007). Esses autores citam que o contato
repetido no tratamento provavelmente funciona como um processo de
condicionamento no estabelecimento e manutenção do placebo. Referem, também,
53
que na rotina de prática clínica os efeitos placebos estão sempre presentes e não
podem ser separados dos efeitos ativos.
No estudo de Packer et al. (2015), randomicamente, os autores dividiram em
dois grupos de 16 pacientes que receberam uma manipulação de tórax, uma efetiva
e outra placebo consoante o grupo alocado. Como especificado nos resultados
(tabela 1), em ambos os grupos não foram observadas alterações após os
tratamentos, não se mostrando eficiente mesmo tendo-se em mente que uma única
intervenção pode não ter sido suficiente. A recuperação de uma desordem
artrogênica poderia ter tido sucesso se, conforme referem Bove et al. (2005) e
Okeson, De Leeuw (2011), a DTM também afeta estruturas adjacentes em
decorrência da disfunção, mas como no caso específico deste estudo a não
verificação de haver ou não uma disfunção de segmento vertebral impede maiores
discussões sobre a efetividade das manobras e resultados encontrados nesta
pesquisa. A avaliação pelo RDC/TMD, questionário referenciado por Dworkin (1992)
e Schiffman et al. (2014), que possui em seus eixos o diagnóstico clínico como os
das questões 16a a 16d, poderia ter detectado dores afastadas da região com DTM.
Outros fatos relatados no corpo do estudo, como um possível não posicionamento
do algômetro nos mesmos locais durante as avaliações posteriores à intervenção
inicial, tendem a diminuir tanto o valor qualitativo da metodologia como o peso
qualitativo da pesquisa.
Segundo Oliveira (2015), por serem os mecanismos patofisiológicos da
evolução das alterações musculares ainda hipotéticas, e como afirmam Diedrichs et
al. (2010) a DTM ter uma etiologia multifatorial, não se permite afirmar qual das
terapias poderia ser mais efetiva, nomeadamente por não terem sido os mesmos
meios avaliativos. Contudo, por estarem presentes o RDC/TMD e/ou a algometria e
a EVA como meios avaliativos, de comum entre os estudos encontrou-se a redução
dos sintomas de dor em três deles (DE LAAT et al., 2003; MALUF et al., 2008;
CRAANE et al., 2012).
No presente levantamento observou-se que a ação de fonoaudiólogos em
estudos que atendam elevado rigor metodológico não foi encontrada. Como em pelo
menos em algum período da vida, entre 20% a 30% da população em geral pode vir
ser acometida de DTM (GARCÍA-MURO et al., 2010; NISHIYAMA et al., 2012;
OHRBACH et al., 2011), e a ação desse profissional é de suma importância tanto na
avaliação (DE FELÍCIO et al., 2004; BIANCHINI; PAIVA; ANDRADE, 2007;
54
STECHMAN et al., 2009) como na recuperação (CAMPOS; SALLES; MOTTA, 2008)
ou, ao menos, no minimizar sintomas decorrentes do distúrbio (MELCHIOR et al.,
2004), isso torna-se preocupante, mesmo sendo importante ressaltar que a terapia
fonoaudiológica isoladamente não é o suficiente para tratar das disfunções da ATM
(BIANCHINI, 2000), pois esse tratamento não elimina fatores como os oclusais
desencadeantes (MOLINA, 1995), bem como também os fatores emocionais, sendo
necessário o trabalho integrado com outros profissionais.
Conclusão
Utilizando-se de aconselhamentos de como relaxar e utilizar o sistema da
mandíbula, ombros e cervical, de exercícios fisioterápicos (manobras, de
alongamento e respiratórios), além da manipulação articular pela Fisioterapia, e com
a excessão de um procedimento avaliativo de dor pela algometria ter sido indicado
como falho, os estudos encontrados apresentam rigor metodológico elevado,
relacionados à área de Fisioterapia.
O baixo número de artigos identificados permite concluir que de maneira geral
a qualidade metodológica dos estudos necessita de maiores cuidados, que a
utilização com precisão de instrumentos de avaliação se faz necessário e, pela
importância da área, que há a necessidade de estudos com maior rigor
metodológico na Fonoaudiologia.
Considerações Finais
Com vistas ao exposto, e em razão dos multifatores que podem e devem ser
tratados e que necessitam atendimentos específicos para uma melhor solução de
sintomas, percebe-se a importância de que nos casos de acometimentos de DTM
uma abordagem interdisciplinar é indicada, e deverá ser empregada para o
tratamento da DTM miogênica.
A Fisioterapia, uma das opções mais indicadas, muitas vezes em conjunto
com outras intervenções, deve abranger as variáveis que possam estar envolvidas
nas causas da disfunção, enquanto que a Fonoaudiologia, apesar de não ter sido
apontada como uma das opções nos estudos elegidos é uma área que bem
atenderia às necessidades de pessoas com esse distúrbio, com possibilidade de
investigar e tratar sintomas, que são comumente atendidos por esses profissionais.
55
Salienta-se que a aplicação e o uso de instrumentos validados e de padrão
elevado não devem caracterizar uma alta ou baixa qualidade de estudo, pois não se
leva em conta o “como” e “quem” aplicou, podendo levando a viés apesar de
aparentemente terem sido tomado “cuidados metodológicos”.
A presente revisão apresentou como limitação a abertura à entrada de novos
estudos para além do período especificado na metodologia, com o que se pode
encontrar, possivelmente, outros artigos que contemplassem o objetivo da mesma.
A inserção da busca por estudos multi-áreas permitiria a inclusão de outros
que podem atender as necessidades de tratamento da disfunção, como apontado
seguidamente no presente estudo.
56
5.2 ARTIGO 2
A EFETIVIDADE DO USO DA KINESIO TAPING NO TRATAMENTO DE DOR E NA
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL MUSCULOESQUELÉTICA: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA
Cynthia M. R. Dutra1, Katren P. Corrêa2, Ana P. R. Siqueira3, Bianca S. Zeigelboim4, José S. Neto5,
Rosane S. Santos5
1 Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. 2 Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Tecnologia da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, Paraná Brasil. 3 Mestre, Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Curitiba, Brasil. 4 Pró-Reitora do Programa de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão da Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. 5 Professor no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. Autor correspondente :
MSc. C.M.R. Dutra, Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação,
Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil.
Rua: Sydnei Antônio Rangel Santos, nº 238, Santo Inácio, Curitiba, CEP: 82010330, Curitiba, Brasil
E-mail: [email protected]
Categoria do artigo: revisão
RESUMO Objetivo: Analisar a efetividade da terapia Kinesio Taping (KT) no tratamento da dor e na recuperação funcional associada a disfunções musculoesqueléticas. Método: Revisão sistemática por estudos clínicos randomizados e controlados, cego e duplo-cego, publicados em revistas indexadas nas bases de dados eletrônicas LILACS, PubMed, Scopus, Cochrane Library, PEDro, literatura cinza no ProQuest (banco de dissertações e teses), e Open Gray, utilizando-se os descritores kinesiotape, kinesiotaping, functional recovery rehabilitation, pain, pressure pain threshold, algometer, algometry em inglês, e operadores boleanos or e and, e seus correspondentes em português. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pela Escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database). Foram considerados estudos publicados entre janeiro de 2000 a janeiro de 2017. Resultados: De 388 artigos identificados 15 foram incluídos na revisão, todos randomizados, dos quais oito de cegamento simples e cinco duplos cegos, a maioria deles (80%) envolvendo indivíduos de ambos os sexos. Todos analisaram a dor especificamente ou em combinação com outros parâmetros, e o instrumento mais comumente utilizado (66,7%) foi a Escala Visual Análoga (EVA). Conclusão : O uso da técnica do KT apresentou ser eficiente por minimizar a dor e elevação da tolerância a ela, como também na recuperação funcional, com redução das disfunções, com resultados variando de acordo com o método e o seguimento aplicado. Palavras-chave: Kinesio Taping, reabilitação funcional, musculoesquelético, dor
57
INTRODUÇÃO
A técnica da Kinesio Taping (KT), criada em 1973 pelo Dr. Kenzo Kase (KASE
et al., 2003), consiste na aplicação direta da fita sobre a pele no local a ser tratado
(FU et al., 2008). Recebeu maior atenção e foi cada vez mais conhecida no mundo
após os Jogos Olímpicos em Seul, em 1988. Posteriormente, tornou-se popular em
todo o mundo, sendo usada de forma isolada ou em conjunto com outras técnicas
terapêuticas para o tratamento de vários distúrbios musculares e neuromusculares
(MOORE, 2012).
Estudos diversos demonstraram que, de maneira geral, a aplicação da KT
tem, entre uma gama de finalidades, designadamente a melhora funcional nos casos
de dores musculoesqueléticas (KARATAS et al., 2012) ou de lesões desportivas
(ZAJT-KWIATKOWSKA et al., 2007), para o tratamento de dor e instabilidade
muscular (KULKARNI et al., 2013; NUNES et al., 2013), disfunções articulares (LEE;
YOO, 2012), bem como para prevenção de lesões durante a prática esportiva
(MERINO-MARBAN et al., 2011), em sujeitos com paralisia cerebral (RIBEIRO et al.,
2009), e também em indivíduos com esclerose múltipla (CORTESI et al., 2011).
Porém, outros diversos estudos já perpetrados, pesquisas sistemáticas e
bibliográficas desenvolvidas (ARTIOLI; BERTOLINI, 2014; CHANG et al., 2015;
CSAPO; ALEGRE, 2015; MOSTAFIVAR et al., 2012) apontaram que os resultados
não parecem ser consensuais, além de serem conflitantes e pouco consistentes,
como também acrescem que a carência de evidências que ofereçam suporte quanto
à efetividade das intervenções, com muitos não apresentando efeitos clínicos
significativos sobre o uso da KT.
Estudo clínico de Laborie et al. (2015) também não apontou a eficiência do
uso da KT. Em seguimento não randomizado, prospectivo e comparativo, abordando
grupo com uso de KT frente a um grupo controle sem nenhuma intervenção,
semelhantes quando da alocação dos grupos, os pesquisadores concluíram que não
houve diferença na dor pós-operatória precoce, após três dias da reconstrução do
ligamento cruzado anterior (LCA) e aplicação da KT.
Entretanto, estando a técnica sendo utilizada e investigada há pouco mais de
40 anos, novos dados estão sendo encontrados e, destarte, fazem-se necessárias
novas revisões que possam notificar quer os profissionais como os pacientes, sobre
58
os possíveis efeitos das intervenções nas condições musculoesqueléticas
relacionadas à dor e à recuperação funcional.
Com este foco, a presente revisão propõe-se responder à pergunta:
Kinesio Taping é uma terapia eficaz no tratamento da dor e na recuperação
funcional musculoesqueléticas?
Método
Identificação e seleção dos estudos
Esta revisão sistemática foi registrada no International Prospective Register of
Systematic Reviews (PROSPERO) com o código CRD42016052771. Seguiu as
diretrizes da lista de verificação do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews
and Meta-Analyse (PRISMA) (MOHER et al., 2009).
A busca foi realizada para o período de janeiro de 2000 a janeiro de 2017.
Palavras-chave foram utilizadas nas bases de dados eletrônicas LILACS (Literatura
Latinoamericana y Del Caribe en Ciencias de La Salud), PUBMED (US National
Library of Medicina National Institutes of Hearth), Scopus, Cochrane, PEDro, e
literatura cinza por meio do PROQuest (dissertação e teses) e do Open Grey
(APÊNDICE G). Todos os registros de ensaios clínicos também foram pesquisados,
além de buscas manuais nas listas de referências dos artigos eleitos, pois assim
poderiam ser encontrados artigos de relevância que por ventura não tenham sido
encontrados durante as pesquisas nos bancos de dados eletrônicos ou nas
consultas às especialistas na área. Utilizando-se as mesmas combinações de
palavras, conforme descrito e especificado no Apêndice G, para cada banco de
dados uma nova busca foi realizada em abril de 2017. De forma complementar, no
mês de outubro foi incluído estudo não acessado nas buscas iniciais.
Os estudos foram considerados para a inclusão se contemplassem os
critérios apresentados na Figura 2. Como critérios de exclusão apontou-se: estudos
realizados com participantes hígidos, para avaliação de desempenho e de
capacidade física e artigos de revisão.
A seleção dos artigos para a inclusão na revisão foi realizada a partir dos
títulos e resumos, seguida das leituras dos artigos selecionados no processo de
elegibilidade, realizadas de maneira independente por dois pesquisadores. Diante de
59
qualquer desacordo foi resolvido por consenso entre os pesquisadores, contando um
terceiro pesquisador para a arbitragem.
Figura 2. Box dos critérios de inclusão
Fonte: A autora, 2017
Avaliação das características dos estudos
Qualidade
No presente estudo um instrumento, utilizado com o objetivo de maximizar a
efetividade dos serviços da Fisioterapia e facilitar a aplicação prática das melhores
evidências existentes (SHIWA et al., 2011), foi usado para testar a qualidade
metodológica dos estudos escolhidos. Assim, a qualidade dos estudos incluídos foi
testada utilizando a Escala de Qualidade PEDro (SHERRINGTON et al., 2000). No
que concerne à escala, ela demonstra ter bons níveis de confiabilidade e validade
(MACEDO et al., 2010; MAHER et al., 2003), que por sua vez expressam o grau de
qualidade do estudo, sendo uma ferramenta eficaz na avaliação da qualidade
metodológica e estatística em estudos controlados e randomizados (SHIWA, 2012).
Resumidamente a escala tem 11 itens, oito deles relacionados ao rigor
metodológico e dois itens relacionados aos relatórios estatísticos. O item um, da
elegilibilidade, como não é ponderado, considera-se um limite de 10 pontos como
máximo, sendo o maior escore representante da maior qualidade metodológica.
Essa escala apresenta um bom nível de validade e de confiabilidade (SHIWA et al.,
2011).
Desenho • Estudos controlados, duplo-cego ou cego simples • Participantes
• Acima de 18 anos de Idade • Disfunção ou dor musculoesquelética
Intervenção • Kinesio Taping • Kinesio Taping versus frente a outra terapia • Kinesio Taping mais outra terapia versus frente a outra terapia
Medidas avaliadas • Medida da intensidade da dor ou incapacidade
Comparação • Kinesio Taping versus sem intervenção ou placebo • Kinesio Taping versus outra terapia • Kinesio Taping mais outra terapia versus outra terapia
60
Participantes
Foram considerados para inclusão ensaios clínicos envolvendo pessoas com
condições musculoesqueléticas. A idade e o tamanho da amostra foram utilizados
para caracterizar os grupos de participantes.
Intervenção
O uso do Kinesio Taping foi a intervenção experimental para qualquer
condição musculoesquelética. Foram utilizados para caracterizar as intervenções o
procedimento de aplicação e os protocolos de aplicação (duração, frequência,
reaplicação).
Medidas de resultados
Os dados foram extraídos para os seguintes resultados: intensidade da dor,
incapacidade e retorno às funções normais.
Análise de dados
A análise de dados foi descritiva.
Resultados
A busca inicial encontrou 546 artigos. Foram detectados 158 artigos em
duplicata após a análise dos títulos, permanecendo 388 para a leitura dos resumos.
Com a leitura dos resumos vislumbrou-se estudos com desenho de estudo diferente
do proposto, que indicavam participação com menores de idade e com desportistas
ou voltados ao desempenho, levando a um total de 26 artigos eleitos a serem lidos
na íntegra. Foram, então, avaliados de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão referidos neste estudo.
61
Ao final, com a exclusão de 11 artigos um total de 15 artigos vieram a compor
a presente revisão (Figura 3).
Figura 3. Fluxo de seleção dos estudos Fonte: A autora, 2017
Artigos Encontrados
(n = 546)
Títulos e resumos buscados
(n = 388 / 100%)
Artigos repetidos
(n = 158 / 28,93%)
Artigos excluídos após a busca
Títulos/resumos (n = 362 / 93,30%)
Artigos excluídos após leitura na íntegra
• Não relacionado a disfunção
musculoesquelética (n = 3 /
0,77%)
• Participantes < 18 anos
(n = 5 / 1,28%)
• Sem grupo controle
(n = 3 / 0,77%)
Artigos potencialmente relevantes
para leitura integral de texto
(n = 26 / 6,70%)
Artigos incluídos na revisão
(n = 15 / 3,86%)
62
O relatório e descrição dos ensaios elegíveis e a qualidade metodológica são
apresentados na página seguinte (Tabela 3), em que os escores PEDro totais estão
representados, e que variaram de 7 a 10, com uma média de 7,93.
Tabela 3. Qualidade metodológica e relatórios dos estudos elegíveis (n = 15) Y= sim; N= não.
Legeanda: 2: alocação randomizada; 3: alocação secreta; 4: indicadores iniciais; 5: participantes cegos; 6: terapeutas cegos; 7: assessores cegos; 8: adequado seguimento; 9: intenção de tratamento; 10: comparação entre grupos; 11: medidas de precisão como medida de variabilidade.
Dos 388 artigos selecionados entre os anos de 2000 e 2016, 15 deles (3,86%)
atenderam aos critérios de inclusão, tendo sido o primeiro deles publicado em 2008
e, dos elegidos 60% a partir de 2014. A maior parte das pesquisas foi desenvolvida
na Europa (53,33%) e Ásia (26,67%), duas no Brasil e outra nos Estados Unidos
(Tabela 4).
Estudo Itens escala PEDroa PEDro escore (0 a 10)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ay et al. (2015) Y Y N Y Y Y N Y Y Y 8
Benlidayi et al. (2016) Y Y Y Y N N N Y Y Y 7
Öztürk et al. (2016) Y Y Y Y N N Y Y Y Y 8
Oliveira et al. (2015) Y Y Y N N N Y Y Y Y 7
Saavedra-Hernández et al. (2012) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 10
Thelen et al. (2008) Y Y Y Y N Y Y Y Y Y 9
Sobhani et al. (2016) Y Y Y Y N N N Y Y Y 7
Castro-Sánchez et al. (2012) Y Y Y Y N N Y Y Y Y 8
Bae (2014) Y Y Y N N N Y Y Y Y 7
Paoloni et al. (2011) Y Y Y Y N N Y Y Y Y 8
Song et al. (2015) Y N Y Y N N Y Y Y Y 7
Anandkumar et al. (2014) Y Y Y Y N N Y Y Y N 8
González-Iglesias et al. (2009) Y Y Y Y N Y Y N Y Y 8
González-Iglesias et al. (2009) Y Y Y Y N Y Y N Y Y 8
Added et al. (2016) Y Y Y Y N Y Y N Y Y 8
Djordjevic et al. (2012) Y Y Y Y Y Y N N Y Y 8
63
Tabela 4. Sumário dos estudos incluídos (n = 15) Estudo Desenho Participantes Intervenção Resultados Medidos
Benlidayi et al. (2016)
Clínico Randomizado Controlado, Cego Simples
n = 28 Idade = 30,9 (±10,8) Sexo = 24 mulheres / 4 homens
GKT = KT padrão aplicado duas vezes a cada 3 dias + aconselhamento + exercícios para a mandíbula. GC + aconselhamento + exercícios para mandíbula
Movimento da mandíbula, EVA, limitação funcional e eficiência mastigatória pela escala de 5 pontos de Likert, medidos ao início, à 1a e à 6a semanas. RDC/TMD ao início e à 6a semana.
Ay et al. (2016)
Clínico Randomizado Controlado, Duplo Cego, Prospectivo
n = 61 Idade = 44,45 (±17,32) Sexo = 45 mulheres / 16 homens
GKT = KT padrão 5 vezes aplicado a cada 3 dias + exercícios de aconselhamento para a cervical e alongamento posterior GC = Taping placebo 5 vezes por 3 dias + exercícios caseiros
Dor (EVA), algometria, amplitude de movimento cervical e incapacidade.
Bae (2014)
Clínico Randomizdo Controlado
n = 42 Idade= 23,0 (± 3,0) Sexo = 25 mulheres / 17 homens
GKT = KT padrão, 3 vezes por semana durante 2 semanas no músculo esternocleideomastoídeo. GC = sem intervenção
Dores gatilhos (por palpação), intensidade de dor (EVA), dor à pressão (algometria), amplitude de movimento da ATM
González-Iglesias, et al. (2009)
Clínico Randomizado Controlado, Duplo Cego, Alocação Secreta
n = 41 Idade = 33 (± 7) Sexo = 21 mulheres / 20 homens
GKT = K padrão “Y” KT sobre a coluna cervical, “I” na horizontal sobre C3-C6 GC = KT placebo, horizontal simples, simples vertical, sem tensão
Dor pela Escala Numérica da Dor, Índice de Incapacidade Cervical, amplitude de movimento cervical pré e pós-tratamento, e às 24 h de seguimento.
Öztürk et al. (2016)
Clínico Randomizado Controlado, Cego Simples, Placebo Controlado
n = 37 Idade = 30,9 (±6,7) Sexo = 28 mulheres / 9 homens
GKT = KT aplicado no músculo trapézio + programa de exercícios caseiros (alongamento de cervical e fortalecimento) GC = KT placebo aplicado no músculo trapézio + programa de exercícios caseiro (alongamento de cervical e fortalecimento)
Dor cervical (EVA e algometria), medida da força do músculo elevador escapular, ao início, após e a 1 mês de seguimento.
Saavedra-Hernández et al. (2012)
Clínico Randomizado Controlado, Cego Simples, AlocaçãoSecreta
n = 76. Idade = 45 (± 9,5). Sexo = 36 mulheres/ 40 homens
GKT = KT aplicado na cervical, mantida por uma semana. GC = 2 manipulações diretamente na meia cervical e junção cervicotorácica.
Dor pela Escala Numérica da Dor, incapacidade (Índice de Incapacidade de Cervical) e dados de amplitude de movimento cervical na pré- e a 1 semana.
64
Estudo Desenho Participantes Inter venção Resultados Medidos
Sobhani et al. (2016)
Clínico Randomizado Controlado, Cego Simples, quase-experimental
n = 39 Idade = 35 (± 10,5) Sexo = 39 homens
Comparação (GKT), Agulhamento a seco (GA) e Terapia Manual (TM). GKT = KT padrão em “Y” e em “I” sobre a cervical. GA – terapia + alongamento passivo. MT – Técnica Imobilização Cervical (IC), mobilização dinâmica suave, mobilização cervical e torácica
Intensidade da dor (EVA), Índice de Incapacidade da Cervical, amplitude de movimento da cervical (goniômetro)
Added et al., (2016)
Clínico Randomizado Controlado, Cego Simples
n = 148 Idade = 45,1 (± 11,6) Sexo = 106 mulheres / 42 homens
GKT = KT padrão “I”, KT nos músculos eretores espinhais paralelo ao processo espinhoso da coluna vertebral + exercícios fisioterapêuticos GC = apenas exercícios fisioterapêuticos.
Dor (EVA); Incapacidade (Questionário Roland-Morris de Incapacidade); Impressão sobre a recuperação (Escala Global do Efeito Percebido) – ao início, 5 sem, 3 meses 6 meses satisfação com o cuidado (MedRisk – instrumento para medir a satisfação do cliente com os cuidados fisioterapêuticos) nas 5 sem.
Djordjevic et al., (2012)
Clínico Randomizado Controlado, Duplo Cego, Transversal
n = 20; GKT = 51,8 (± 5,3); GC = 54,1 (± 6,8); Sexo = 13 mulheres; 7 homens
GKT – KT + exercícios de mobilização de movimento GC – exercícios de mobilização
Determinar se Terapia KT + Exercícios seriam melhores se Terapia somente com Exercícios
Thelen et al. (2008)
Clínico Randomizado Controlado, Duplo Cego, Prospectivo Desenho de Dupla Medida
n = 42 Idade = 18-24 Sexo = 6 mulheres / 36 homens
GKT = KT padrão nos ombros com protocolo para tendinite/impactação de manguito rotador, duas vezes: uso por 48-72 horas, 12-24 horas de descanso, então mais 48-72 h de tape. Última avaliação ao 6o dia. GC = KT placebo, sem tensão.
Dor pela Escala Numérica da Dor e incapacidade (SPADI), amplitude de movimento (goniômetro padrão), intensidade da dor pela Escala Catastrófica de Dor
Castro-Sánchez et al. (2012)
Clínico Randomizado Controlado, Cego Simples, Alocação Secreta, análise de intenção de tratar
n = 60 Idade = 48,5 (± 14) Sexo = 40 mulheres / 20 homens
GKT = KT padrão sobre a coluna lombar por uma semana GC = KT placebo por uma semana
Índice de Incapacidade de Oswestry, Questionário de Dor e de Incapacidade Lombar de Roland-Morris, EVA, Escala de Kinesiofobia de Tampa, amplitude de movimento de flexão de tronco, e Teste de McQuade para resistência dos músculos do tronco.
65
Estudo Desenho Participa ntes Intervenção Resultados Medidos
Paoloni et al. (2011)
1.procedimento pré/pós-teste 2. Clínico Randomizado Controlado, Cego Simples
n = 39 Idade = 62,5 (± 12,7) Sexo = 25 mulheres / 14 homens
Período de 4 semanas. GKT = KT padrão. GC 1 = KT padrão + exercícios terapêuticos. GC 2 = Exercícios terapêuticos
Intensidade da dor (EVA), incapacidade (Questionário de Incapacidade de Roland-Morris)
Anandkumar et al. (2014)
Clínico Randomizado Controlado, Duplo Cego, pré/pós-teste no GC
n = 40 Idade = 55,8 (± 5,0) Sexo= 23 mulheres / 17 homens
Realização da Tarefa Padrão de Subir Escada, subindo e descendo 5 degraus. GKT = KT padrão com 3 faixas em “I”. GC = KT sem tensão
Pré- e pós-teste do torque isocinético de quadríceps, Tarefa Padrão e dor durante a Tarefa Padrão (EVA).
Oliveira et al. (2015)
Clínico Randomizado Controlado, Cego Simples
n = 45 Idade = 29,1 (± 6,0) Sexo = 45 homens
GKT = KT aplicado nos vastos medial e lateral, e reto femoral. GC = avaliado ao início e descanso por 10 minutos. Placebo = KT placebo sem tensão
Atividade EMG de vasto lateral
Song et al. (2015)
Clínico Randomizdo Controlado, Estudo Transversal
n = 24 Idade = GKT 25,7 (± 6,1) Sexo = 24 mulhees
3 repetições de agachamento a fundo (perna dominante). GKT = KT padrão GC 1 = KT placebo GC 2 = sem intervenção
Dor na perna teste (EVA), movimento de quadril, rotação e deslocamento patelar (medida cinemática com o eletromagnético Fastrak), ativação muscular durante o agachamento pela EMG.
Legenda: CRC - clínico randomizado controlado; CD - duplo-cego; CS - cego simples; GKT - grupo experimental; GC - grupo controle; KT - kinesio tape; EVA - escala visual analógica; sem – semana; F – feminino; M - masculino
66
Todos têm design randomizado, com oito artigos (53,33%) controlados cego-
simples, cinco artigos (33,33%) duplo-cego (Tabela 5.). Dos estudos elegidos, a
maioria deles (80%) envolveu indivíduos de ambos os sexos, o restante se
direcionou somente a um deles, dois foram com homens (13,33%) e um com
mulheres (6,66%). As intervenções analisaram, especificamente ou em associação a
outros parâmetros, a dor (93,33%), sendo um deles (6,66%) na região face (ATM),
seis (40%) na região cervical, dois na região dos ombros (13,33%), três na região da
lombar (20%) e três em membros inferiores (20%).
67
Tabela 5. Resultados e conclusões dos estudos de Kinesio Taping (n = 15)
Artigo País Resultados Medidos Grupo De Estudo Grupo Contr ole Resultados
Benlidayi et al. (2016)
Turquia
Eficácia da KT na dor, eficiência mastigatória, amplitude de abertura bucal e limitação funcional na ATM.
KT em "Y" para ATM, 2 vezes, durante 3 dias. Eles receberam diretrizes para exercícios para maxilar e para fortalecer os músculos mastigatórios, durante 6 semanas (n = 14).
Eles receberam diretrizes de exercícios para o maxilar e fortalecimento os músculos mastigatórios durante 6 semanas (n = 14).
Maior abertura ativa da boca; melhorias na EVA, eficiência mastigatória e limitação funcional no grupo de estudo. Maior eficácia subjetiva do tratamento, redução nos escores de dor, depressão e Incapacidade no grupo de estudo.
Ay et al. (2016)
Turquia
Eficácia do KT na dor, limiar de dor na pressão, faixa de movimento cervical e deficiência na síndrome da dor miofascial.
KT "I" no elevador de escápula 5 vezes, 3 dias de intervalo por 15 dias (n = 31).
Mesmo procedimento com músculo em posição neutra e KT sem tensão (n=30).
Melhoria da dor, do limiar de dor em pressão, da amplitude de movimento e na deficiência em ambos os grupos. Inter grupos melhoraram significativamente em relação à dor, limiar de dor à pressão e flexão lateral. Nos outros itens, a diferença não foi significativa.
Bae (2014)
Coreia
Alterações na dor miofascial e na amplitude de movimento da ATM por KT nos pontos de gatilho do músculo esternocleidomastóideo.
KT em "Y" foi aplicado ao músculo esternocleidomastoideo nas porções clavicular e externa, 3 vezes por semana durante 2 semanas. A avaliação dos sujeitos ocorreu pré-aplicação e 2 semanas após a intervenção (n = 23).
Nenhuma intervenção foi realizada (n = 19). Participaram nas avaliações e reavaliações.
O GKT com alívio na dor articular, EVA e algometria com melhora significativa; Amplitude de movimento da ATM aumentou significativamente. Entre os grupos não houve diferenças significativas nesses três itens avaliados.
González-Iglesias et al. (2009)
Espanha
Efeitos a curto prazo sobre dor e amplitude de movimento em pacientes com chicoteamento cervical agudo.
KT em "Y" aplicado à coluna cervical, sobre os músculos extensores cervicais posteriores, com tensão de 15 a 25%, e outro KT aplicado em "I" perpendicular ao KT "Y" (n = 21), sobre região do centro da região. A fita foi mantida por 1 dia (n = 21; 33 ± 6 anos).
Duas fitas KT "I", perpendicular uma ao outro, com visual semelhante, sem tensão, uma na região C1-T2 e outra na região média cervical. Foi mantido por um dia (n = 20; 32 ± 7 anos).
GKT experimentou grande diminuição da dor imediatamente após a aplicação e no seguimento em 24 horas. Foi significativo para todas as direções da amplitude de movimento cervical bilateral. GKT com grande melhora na amplitude de movimento quando comparado ao GC.
68
Artigo País Resultados Medidos Grupo De Estudo Grupo Controle Resultados
Öztürk et al. (2016)
Turquia
Efeitos de curto e médio prazo da aplicação KT na dor e na força muscular em pacientes com síndrome de dor miofascial.
KT em "I" no músculo trapézio, duas vezes por semana durante 3 dias, com intervalo de dia (n = 20).
O mesmo procedimento com músculo em posição neutra e fita aplicada em uma tensão neutra (n = 20).
Menos dor e na algometria no GKT. Aumento da força a favor do grupo de estudo, com aumento intragrupo.
Saavedra-Hernández et al. (2012)
Espanha
Efeitos a curto prazo do KT versus manipulação cervical em pacientes com dor mecânica no pescoço,
KT em "Y" na parte posterior do cervical nos músculos extensores, com 15 a 25% de tensão. Uma fita "I" perpendicular a "Y." Aplicações com flexão cervical. Permanência por uma semana (n = 40; 46 ± 9 anos).
Receberam duas intervenções manipuladoras diretamente na junção da linha mediana cervical e cervical, bilateralmente (n = 16; 44 ± 10 anos).
Nenhuma alteração na dor e na deficiência em qualquer grupo. Maior ganho de amplitude rotacional cervical para o grupo de manipulação manual. Nenhuma alteração na faixa cervical de movimento de flexão e extensão, flexão lateral direita ou esquerda.
Sobhani et al. (2016)
Irã
Eficácia do KT versus agulhamento a seco versus terapia manual na dor, deficiência, amplitude de movimento na dor miofascial crônica.
KT em "Y" nos músculos do pescoço, com 15 a 25% de tensão. 4 KT em "I" no músculo trapézio, nas KT "pernas" em "Y." KT em "estrela" nos pontos gatilho (n = 13).
O grupo de agulhamento a seco foi tratado com agulha no músculo trapézio superior e escápula elevador. O grupo de terapia manual recebeu técnicas de mobilização nas mesmas regiões.
As medidas buscadas foram melhoradas com as três intervenções. A gama de movimento cervical para rotação direita e esquerda foi melhor no grupo de terapia manual.
Djordjevic et al., (2012)
Sérvia
Lesão e impactação no manguito rotador livbre de dor; amplitude movimento de ombros
KT + Terapia de Mobilização pelo Movimento
Programa de exercícios supervisionados para Síndrome de Impacto: mobilização e fortalecimento com isometria
Exercíco de Mobilização + KT melhoraram a amplitude de movimento. A dor permaneceu inalterada. A melhora da terapia combinada foi mais rápida.
69
Artigo País Resultados Medidos Grupo De Estudo Grupo Controle Resultados
Thelen et al. (2008)
USA
Eficácia clínica do KT para dor no ombro através da análise da Incapacidade e da amplitude de movimentos sem dor.
KT no supraspinoso 'Y' com flexão contralateral e rotação interna, com extensão e adução dos ombros. KT em "Y" sobre o deltóide. Um KT em "I" aplicado do processo coracóide no deltóide posterior com 50-75% de tensão. Mantido por dois períodos de 48 a 72 horas. (n = 21; 21 ± 2 anos).
Duas fitas KT em "I" na articulação acromioclavicular e transversalmente na porção distal do deltoide. Mantido por dois períodos de 48 a 72 horas. (n = 21; 20 ± 2 anos).
O GKT apresentou melhora imediata da dor durante a adução do ombro. Não há diferenças intergrupos na amplitude de movimento, dor ou deficiência em qualquer intervalo de tempo.
Added et al., (2016)
Brasil
Efetividade da KT em pacientes com dor lombar crônica não específica quando adicionada uma terapia física
KT padrão “I” nos músculos eretores da espinha, paralelos ao processo espinhal da coluna lombar, com adição de 10 (duas vezes na semana) de sessões de Fisioterapia consistindo de exercícios e terapia manipulativa
Dez sessões de Fisioterapia, duas vezes na semana consistindo de exercícios e terapia manipulativa
Não houve diferença entre grupos nos resultados primários da EVA (diferença média –0.01 pontos) ou incapacidade (diferença média, 1.14) no seguimento de 5 sem. Sem diferenças entre grupo para os outros resultados avaliados, exceto incapacidade 6 meses após a divisão dos grupos (diferença média 2.01 pontos) a favor do GC.
Castro-Sánchez et al. (2012)
Espanha
Efeito da KT na redução da Incapacidade e lombalgia leve crônica, analisando a deficiência, a cinesiofobia, o Índice de Incapacidade de Oswestry, o Questionário de Incapacidade de Roland-Morris e a força da resistência do tronco.
KT em "estrela" aplicado com 25% de tensão na área lombar. Eles mantiveram o KT no lugar por 7 dias (n = 30; 50 ± 15 anos).
KT aplicado em "I", transversalmente no ponto imediatamente acima do ponto máximo da dor lombar. Manutenção por 7 dias (n = 29; 47 ± 13 anos).
O GKT, na semana de aplicação, a Incapacidade de 2 a 6 pontos no índice Oswestry e 0,4 a 2 pontos no Questionário Roland-Morris. Efeitos não foram significantes 4 semanas depois. Os grupos tiveram uma diminuição da dor. A força da resistência do tronco melhorou. Outros resultados não foram significativos.
70
Artigo País Resultados Medidos Grupo De Estudo Grupo Co ntrole Resultados
Paoloni et al. (2011)
Itália
Comparação do efeito de KT versus KT mais exercícios versus apenas exercícios na dor, Incapacidade e função muscular em pacientes com dor lombar crônica (n = 39; 63 ± 12 anos).
Aplicação 3 tiras KT paralelas em "I", na região de T12 a L5 na região lombar e 2 tiras de 4 cm bilateral, com 40% de tensão. KT substituído a cada 3 dias. Prazo de 4 semanas. Grupo KT n = 13; Grupo KT + exercícios (igual ao CG) n = 13 tiras KT paralelas em "I" na região lombar bilateral com 40% de tensão. KT substituído a cada 3 dias e acompanhamento de 4 semanas. Grupo KT (n = 13); Grupo KT + Exercícios (n = 13).
Grupo Exercício apenas (n = 13) realizando 3 vezes/semana, por 4 semanas consecutivas, durante 30 minutos, exercícios fisioterapêuticos de relaxamento, abdominais, extensores torácicos e lombares, psoas, isquiotibiais e músculos pélvicos. Foi encorajado a praticar em casa.
Todos os três grupos apresentaram redução significativa na dor após o tratamento. Somente o grupo de exercícios apresentou redução na Incapacidade. O retorno às funções normais dos músculos lombares foi observado em 28% dos pacientes, mas sem redução da dor. O exercício pode melhorar a Incapacidade e a dor em pessoas com dor lombar crônica.
Anandkumar et al. (2014)
Índia
Eficácia da KT na dor e torque isocinético no quadríceps do joelho com osteoartrite.
Três fitas "I" KT aplicadas com tensão de 50 a 75%, duas nas laterais das coxas convergentes para a tuberosidade da tíbia e uma na face medial anterior para a borda medial da patela. Torque de isocinética máxima testada a 900 e 1200/seg, com 5 repetições a cada velocidade. Intervalo de 15 minutos entre os ensaios, 30 minutos para reavaliação, teste de "padrão de subir escada" e EVA (n = 20).
Placebo igual de KT, colocado sem tensão (n = 20).
Grande melhoria no pico de torque do quadríceps (concêntrico e excêntrico em velocidades angulares de 900/s e 1200/s), tarefa padrão de subir escadas e na dor, em favor do grupo experimental quando comparado ao controle.
Oliveira et al. (2015)
Brasil
Efeitos imediatos do KT sobre o desempenho neuromuscular e o equilíbrio de indivíduos submetidos a reconstrução de LCA.
Foi realizado testes de equilíbrio monopodal no baropodômetro, com coleta de dados EMGs das funções musculares. Teste de resistência por dinamômetro isocinético. Então KT aplicado sobre o quadríceps. Reavaliado após a aplicação (n = 15).
Grupo de controle (n = 15) sem aplicação KT e grupo placebo (n = 15) com aplicação placebo KT, na mesma localização, sem tensão.
Nenhuma das variáveis analisadas mostrou diferenças, tanto intra como entre grupos.
71
Artigo País Resultados Medidos Grupo De Estudo Grupo Controle Resultados
Song et al. (2015)
China
Efeitos da taping rotacional na dor, cinemática da articulação do membro inferior e ativação muscular em mulheres com dor patelofemoral.
Um grupo de estudo transversal em 3 subgrupos sofreu exercícios de agachamento a fundo com a perna dominante na frente. A ordem de execução (com KT, sem KT, KT placebo) foi determinada por randomização. Cada exercício teve um intervalo de 30 segundos entre eles. Ritmo de 30°/seg por metrônomo. Número/hora de repetições não uniformes. KT em "I" com 20% de tensão aplicada contornando o joelho, interna na perna ao lado da coxa. KT placebo colocado na coxa sem tensão.
Oito mulheres saudáveis com características semelhantes. Participaram igualmente nos testes.
O grupo livre de KT, em comparação com o grupo controle, aumentou o ângulo de adução durante o exercício. O GE apresentou menor ativação do reto femoral no início do exercício, de 0 a 15. O uso de fitas KT para a rotação do fêmur e do placebo reduziu a dor no grupo de estudo. Acredita-se que o efeito placebo seja a razão do resultado mais baixo no grupo KT placebo.
Legenda: ATM – articulação temporomandibular; GKT - grupo experimental; GC - grupo controle; KT - kinesio tape; EVA - escala visual analógica
72
Qualitativamente, referenciado em 10 estudos (66,67%), a EVA foi o
instrumento mais utilizado. Em três dos estudos (20%) fez-se uso da Escala de
Numérica de Classificação Dor (SAAVEDRA-HERNÁNDEZ et al., 2012;
GONZÁLEZ-IGLESIAS et al., 2009; THELEN et al., 2008) e um estudo utilizou
também a Escala de Catastrofização da Dor (THELEN et al., 2008). Para se
quantificar a dor, o limiar de dor por pressão (algometria) foi o instrumento utilizado
por três dos estudos (17,64%) (ÖZTÜRK et al., 2016; AY et al., 2015; BAE et al.,
2014).
Visto ser a recuperação funcional um dos objetivos da busca, para a análise
e quantificação funcional nos estudos foram encontrados, como instrumentos de
avaliação, o Índice de Incapacidade Cervical (SOBHANI et al., 2016; SAAVEDRA-
HERNÁNDEZ et al., 2012; GONZÁLEZ-IGLESIAS et al., 2009), Escala de
Incapacidade de Dor na Nuca (AY et al., 2015), questionários “Índice de
Incapacidade Oswestry” (CASTRO-SÁNCHEZ et al., 2012) e de “Incapacidade de
Roland-Morris” (ADDED et al., 2016; CASTRO-SÁNCHEZ et al., 2012; PAOLONI et
al., 2010), Tarefa Padrão de Subir Escada (ANANDKUMAR et al., 2014);
goniometria (SOBHANI et al., 2016; AY et al., 2015; BAE, 2014; SAAVEDRA-
HERNÁNDEZ et al., 2012; THELEN et al., 2008), testes isocinéticos
(ANANDKUMAR et al., 2014), de dinamometria para avaliação da força (ÖZTÜRK et
al., 2016), eletromiografia (OLIVEIRA et al., 2015; PAOLONI et al., 2011; SONG et
al., 2015), Testes Positivo de Hawkins Kennedy, de Neers, de Velocidade e Exames
eletroaxiosonográficos (DJORDJEVIC et al., 2012), bem como testes avaliativos das
funções da ATM e mastigatórias (BENLIDAYI et al., 2016; BAE et al., 2014).
Dos estudos elegidos, seis deles compararam os efeitos da técnica da KT
com a aplicação da bandagem sem a tensão recomendada (placebo) (ÖZTÜRK et
al., 2016; AY et al., 2015; ANANDKUMAR et al., 2014; CASTRO-SÁNCHEZ et al.,
2012; GONZÁLEZ-IGLESIAS et al., 2009; THELEN et al., 2008) e dois foram
comparados com outra técnica fisioterapêutica (BENLIDAYI et al., 2016;
SAAVEDRA-HERNÁNDEZ et al., 2012). Outros estudos compararam a técnica da
KT a nenhum (ADDED et al., 2016; BAE, 2014) ou a outros procedimentos
(SOBHANI et al., 2016; PAOLONI et al., 2011) ou frente a placebo e a procedimento
de controle (OLIVEIRA et al., 2015; SONG et al., 2015).
Os resultados encontrados referiram-se, entre outros sintomas, mais
especificamente à dor e à recuperação funcional ou a alguma incapacidade tal como
73
dor na nuca (AY et al., 2015; PAOLONI et al., 2011). Tais resultados reputaram a
melhora nos sintomas investigados nos grupos de intervenção como significativa em
12 dos estudos (ADDED et al., 2016; ÖZTÜRK et al., 2016; BENLIDAYI et al., 2016;
SOBHANI et al., 2016; AY et al., 2015; SONG et al., 2015; ANANDKUMAR et al.,
2014; BAE, 2014; CASTRO-SÁNCHEZ et al., 2012; SAAVEDRA-HERNÁNDEZ et
al., 2012; GONZÁLEZ-IGLESIAS et al., 2009; THELEN et al., 2008), contra um em
que não foi observado efeito no parâmetro estudado (OLIVEIRA et al., 2015) e a
outro (PAOLONI et al., 2011) em que não houve diferença entre os grupos. Também
pode ser verificado que em dois dos estudos (SAAVEDRA-HERNÁNDEZ et al.,
2012; DJORDJEVIC et al., 2012), as melhorias em alguns sintomas ocorreram, mas
não na dor, que permaneceu igual ou não alterou significativamente; em outro
estudo (ÖZTÜRK et al., 2016) em que as diferenças também foram significativas no
grupo controle, parecendo um efeito placebo devido à aplicação da técnica sem
tensão. Com igual efeito, em seguimento do estudo de Paoloni et al. (2011),
observou-se que a melhora da incapacidade, ao final de 6 meses, foi mais
acentuada para o grupo controle.
Verificou-se que a aplicação das técnicas de KT seguiu as orientações
propostas na literatura (KASE et al., 2013), de acordo com região e sintoma a serem
tratados.
Discussão
Na diversidade de possibilidades de tratamento reputadas à técnica da KT,
ela abrange dores localizadas como em joelhos (SONG et al., 2015; ANANDKUMAR
et al., 2014), região cervical, ombros e pés (AY et al., 2015), região
temporomandibular (BENLIDAYI et al., 2016). Já um estudo pesquisou em conjunto
com a eletromiografia a atividade muscular pós-cirurgia de reconstrução de LCA
(OLIVEIRA et al., 2015). Para os mesmos autores, os domínios também foram
encontrados outros, nos quais esses domínios são os que mais apresentaram
associação com a utilização da KT, independente do delineamento da pesquisa, da
população, faixa etária, sexo e mesmo do tipo de intervenção realizada
(DONNARUMMA et al., 2010; KARATAS et al., 2012; KULKARNI et al., 2013;
NUNES et al., 2013; OKESON; DE LEEUW, 2011; ZAJT-KWIATKOWSKA et al.,
2007).
74
Neste levantamento da tabela 5, apesar e devido ao reduzido número de
estudos, com 15 elegidos, o resultado aponta para a necessidade de futuras
pesquisas que contemplem a utilização da técnica da KT com adequado rigor
metodológico, com o que sua efetividade possa ser confirmada, tal como estudo de
Saavedra-Hernández et al. (2012), que mostra crescimento de cuidados maiores nos
procedimentos metodológicos a serem seguidos e indica maior rigidez no controle
das variáveis de estudo.
Contudo, também se percebeu que há grande carência de estudos com rigor
metodológico em países regularmente fonte de pesquisas, tal como os EUA
(THELEN et al., 2008) e Itália (PAOLONI et al., 2011), com apenas um estudo cada,
ou mesmo o Japão, onde a técnica se originou, mas com nenhum artigo atual de
referência. Destaca-se que em países em que as condições de saúde da população
carecem de equipamentos (COMARÚ; WESTPHAL, 2004) a utilização desta técnica
poderia suprir a falta daqueles.
Dos 15 estudos selecionados, sete deles de desenho transversal (OLIVEIRA
et al., 2015; SONG et al., 2015; ANANDKUMAR et al., 2014; SAAVEDRA-
HERNÁNDEZ et al., 2012; DJORDJEVIC et al., 2012; GONZÁLEZ-IGLESIAS et al.,
2009; THELEN et al., 2008), e os demais longitudinal (ADDED et al., 2016;
BENLIDAYI et al., 2016; ÖZTÜRK et al., 2016; SOBHANI et al., 2016; AY et al.,
2015; BAE, 2014; CASTRO-SÁNCHEZ et al., 2012; PAOLONI et al., 2011). Embora
os ensaios randomizados sejam o padrão-ouro para determinação de efeito de uma
terapêutica (JADAD et al., 2007), além de importantes para a avaliação de
intervenções para a saúde, percebe-se que há um número baixo desses estudos
incluídos na revisão (3,86% de 388 encontrados) e seu uso parece não estar sendo
tão difundido quanto deveria ser.
Com um percentual aparentemente baixo, a presente revisão conta com
número de estudos randomizados e controlados que sobrepõe em número a
revisões anteriormente perpetradas, como a de Eguia et al. (2014) que no período
de 1986 a janeiro de 2013, de 122 artigos encontrou apenas dois artigos incluídos,
ambos randomizados. Comparando com Saa e Martínez (2012), que em buscas
entre 2000 e 2010 tiveram 41 encontrados e inseridos, apenas oito eram
randomizados e um deles controlado, ou Csapo e Alegre (2014), em buscas de 2010
até março de 2014, de 147 artigos relacionados 19 foram inseridos, porém com
apenas dois randomizados e outros cinco controlados.
75
Seguindo a mesma linha, em outra revisão sistemática (ARTIOLI;
BERTOLINI, 2014), de 101 estudos 10 foram incluídos no estudo. A presença de
apenas cinco randomizados e dois controlados demonstram presença de baixo
número de estudos com alto padrão de rigor oferecido e denotam pequena adesão,
ou cuidado, com os parâmetros metodológicos dos estudos.
Outra revisão (PARREIRA et al., 2014) levantou ao final do período entre
2008 e 2013, 12 estudos com grupos controle, que contaram com um total de 495
participantes contra os 742 do presente estudo que abrangeu um tempo mais
alargado de buscas de 16 anos. No estudo comparou-se de forma diversificada o
uso da KT com outras intervenções fisioterápicas, com grupo controle sem
intervenções ou com uso de placebo, concluído que as intervenções em populações
com condições musculoesqueléticas não possuem evidências suficientes que deem
suporte ao seu uso. Nesse levantamento, incluindo os estudos que tenham sido
randomizados e contando com comparação com grupo controle, detectaram que a
qualidade das evidências era baixa ou muito baixa e perceberam que os resultados
com o uso da KT não eram melhores do que o tratamento com placebo ou outro
tratamento, como os encontrados por Öztürk et al. (2016) que, em seu estudo com
pacientes com sintomas acima de duas semanas, além de citarem que muitos dos
estudos possuíam alto risco de viés na metodologia, reforçando a necessidade de
maior rigor neste quesito. Esse achado é ratificado por Added et al. (2016), que
igualmente concluíram não ser a KT mais eficaz que tratamentos fisoterápicos
tradicionais tais como exercícios ou terapia manual.
Adicionalmente, estudos de delineamento randomizado não apresentaram
valor positivo para o uso do KT se comparados com os grupos de controle (BAE,
2014), mesmo que algum (ÖZTÜRK et al., 2016) tenha apresentado melhoras frente
a placebo, sendo que nesse devendo se considera que o efeito pode ser, também,
pelos exercícios de acompanhamento, o que havia sido detectado junto ao estudo
de Djordjevic et al. (2012).
Afora falhas que foram apontadas, como a falta de evidências e um rigor no
número mais elevado de participantes, há a questão de estudos com pouco tempo
de seguimento. Quando esse item é contemplado e aponta os efeitos do tratamento,
vem a falhar ao não evidenciar claramente que a técnica seria a razão principal das
melhoras. Tal fato percebe-se ao já citado estudo de Added et al. (2016) que, com
148 participantes, não encontrou diferenças entre intervenções com KT e exercício
76
frente a somente com exercícios, quer no pós-tratamento como nos seguimentos por
cinco semanas. Reforçando a falta de evidência da eficiência da terapia, aos seis
meses de seguimento, a melhora da incapacidade pelo Questionário de
Incapacidade de Roland-Morris aconteceu a favor do grupo controle, sem diferenças
para o grupo com KT. Resultados semelhantes foram obtidos por Djordjevic et al.
(2012), em estudo com 20 pacientes acometidos de Síndrome de Impacto de
Manguito Rotador, não reconhecendo diferenças entre o grupo atendido por KT
acrescido de terapia de mobilização pelo movimento em comparação com o grupo
atendido com terapia de Exercícios Supervisionados e com atividades de
mobilização e de fortalecimento. Também após cinco dias de seguimento em
quaisquer dos grupos não foram observadas diferenças, mas concluiu-se ter o
tratamento pelo KT em conjunto com a terapia de mobilização uma eficácia
acelerada frente a somente Exercícios Supervisionados.
O estudo de Oliveira et al. (2015), sobre o efeito crônico da terapia na
atividade eletromiográfica em sujeitos pós reconstrução de LCA, não apresentou
mudanças significativas em quaisquer grupos de estudo (KT, placebo ou controle)
na amplitude da ativação do EMG no músculo pesquisado (vasto lateral), o que
corrobora resultados de autores como Laborie et al. (2015), também com
participantes pós reconstrução de LCA, e que igualmente não teve diferença na dor
pós-operatória pós três dias de intervenção. Contrariamente a ambos, com
participantes acometidos de dor lombar crônica, Paoloni et al. (2010) concluíram
haver significante redução da dor como resultado da aplicação do KT.
Contudo, como observado, ressalta-se que nos três estudos houve
seguimento de pouca duração, levando a especular que pode ter havido alterações
nos resultados não detectados com o passar do tempo.
Foi referenciado que a EVA se tornou o instrumento mais utilizado para a
determinação da dor, com alta replicabilidade e validade (JENSEN, 1999),
corroborando as indicações de Freitas et al. (2009), Ferreira-Valente, Pais-Ribeiro e
Jensen (2011), que afirmam ser esse instrumento o de maior uso em estudos
relacionados à dor, enquanto que para as incapacidades específicas, protocolos
foram consistentes com as deficiências a serem investigadas. O uso da algometria
em três dos estudos leva a que as avaliações da sintomatologia da dor possam ter
sido menos subjetivas, tal como é referido por Alfonsin (2016).
Os estudos randomizados de cegamento-simples (CASTRO-SÁNCHEZ et al.,
77
2012; PAOLONI et al., 2011; SOBHANI et al., 2016) demonstraram que o uso da KT
resultou melhoras nos parâmetros buscados (dor, incapacidade e resistência de
força). Quando se compara as técnicas utilizadas, a terapia manual (SOBHANI et al.,
2016) favoreceu aumento na amplitude de movimento, possivelmente, pela própria
ação do movimentar da articulação, fato que também ocorreu no estudo de Paoloni
et al. (2011), no qual o grupo com aplicação de KT teve maior redução na
incapacidade da região lombar. No estudo, um dos grupos foi contemplado pela
terapia via exercício físico e KT, e a utilização da banda de KT pode ter levado a
impedir maior amplitude de movimentos ao executar os exercícios e a liberdade de
movimentos do grupo controle ter gerado maior ganho em comparação àquele
grupo. Sobhani et al. (2016), por sua vez, não encontraram resultados significativos
na comparação entre os grupos, ainda que ao início as melhoras possam ter sido
mais acentuadas e no seguimento, houve manutenção, ou mesmo piora, ao longo
do tempo.
Relativamente aos estudos investigados, três aqueles com design
randomizado e duplo-cego (ANANDKUMAR et al., 2014; AY et al., 2015; THELEN et
al., 2008), apresentaram resultados favoráveis e significativos com relação à dor,
amplitude de movimento, incapacidade e força, inclusive quando comparados com o
grupo controle. Pode-se inferir que a melhor estabilidade, reputada como uma das
propriedades da banda de KT, possa ter favorecido ao desempenho no componente
relativo à força (torque, força e retorno venoso), bem como a amplitude de
movimentos quando do afastamento da dor. Quanto à recuperação funcional, tais
achados corroboram tanto Tsai et al. (2009) que também alcançaram melhoras com
o uso da KT no sentido da melhoria do retorno venoso em pessoas com linfedema
relacionado ao câncer de mama, como também Ristow et al. (2014) que detectaram
acréscimo na funcionalidade, com melhorias pós extração de dentes do siso na
redução de edema, trismo e menor morbidade dentária.
Entretanto, não se torna possível afirmar que isso é exclusivamente da
aplicação da KT, pois, também, no grupo controle aconteceram melhoras. No estudo
de Aguilar-Ferrándiz et al. (2014), com amostra final de 104 indivíduos (alocados em
dois grupos iniciais de 60), por serem realizados com uma amostra relativamente
pequena, pode-se especular que poderá ter havido outras variáveis a interferir na
melhora, tal como pode ser reputado a um efeito placebo (GREENE et al., 2009)
quando utilizado a KT sem tensão ou a bandagem não elástica. Esse efeito tem
78
respaldo no estudo de Song et al. (2015) em pesquisa transversal com sujeitos
acometidos de dor na região patelofemoral, o qual apontou ter o uso de bandagem
(KT placebo) favorecido a melhoria, corroborando com Koshi et al. (2007) para as
quais é comum esse efeito em pacientes que sofrem de condições como dor
crônica. O efeito da fita placebo, presumidamente, pode ser decorrente de estímulos
proprioceptivos quando utilizada a fita placebo no local, tal com o se reputa ser uma
das qualidades da KT (HALSETH et al., 2009; RIBEIRO et al., 2009).
No que concerne ao escore de qualidade dos estudos, é importante ter em
vista que todos os artigos aqui apresentados foram analisados por dois revisores
independentes no sentido de aplicar uma ferramenta que determinasse a referida
qualidade dos mesmos. Como o padrão em estudos clínicos em Fisioterapia é
determinado pela Escala de Qualidade PEDro (SHERRINGTON et al., 2000), foi o
instrumento escolhido por ranquear os artigos de acordo com a qualidade de seus
desenvolvimentos, designadamente no que se refere à metodologia (SHIWA, 2012).
Considerações Finais
O uso da KT tem se expandido pelo mundo e nas mais diversas áreas. A
grande divulgação, conhecimento e crédito nas propriedades da mesma, muitas
vezes, decorrem do uso que é feito por atletas que a usar, que emprestam seus
rostos e, mais acertadamente, seus desempenhos em prol da técnica.
Independente de qual o fim a que se direciona, o resultado final é com toda a
certeza a busca do sanar a disfunção, e nessa busca todos os procedimentos para a
recuperação da saúde são válidos.
Foi observado a partir desta revisão que há uma associação entre a utilização
do KT e a recuperação funcional pela diminuição de incapacidades, havendo
resultados positivos encontrados nas intervenções que contaram com o uso da KT
associado a outra terapia, o que indica a multivariedade de procedimentos que
podem vir a ser mais efetivos.
Para futuros estudos, de acordo com os presentes achados, eles deverão ser
os mais variados, e devem ser estimulados a elevar o rigor metodológico. Para isso,
fazer uso da randomização, com grupos controle, cegamento, seguimento mais
longos, e tratamentos estatísticos adequados. Com uma amostragem com maior
número de participantes, poder-se-á extrapolar os resultados para populações
79
também maiores.
Ao se atentar para o aparecimento de novos estudos, incluindo os para além
do período especificado na metodologia a ser utilizada, e para tal eventualmente
executando novas buscas no decurso do estudo com o objetivo de sanar ou clarear
possíveis impasses, poderá ser possível cercar e sustentar resultados obtidos em
pesquisas futuras.
80
5.3 ARTIGO 3
ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO DUPLO-CEGO DOS EFEITO S DA APLICAÇÃO DA KINESIO TAPE NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR LOCALIZADA
Cynthia M. R. Dutra1, Katren P. Corrêa2, Bianca S. Zeigelboim3, José S. Neto4, Rosane S. Santos4
1 Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. 2 Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Tecnologia da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, Paraná Brasil. 3 Pró-Reitora do Programa de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão da Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. 4 Professor no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil.
Autor correspondente :
MSc. C.M.R. Dutra, Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação,
Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil.
Rua: Sydnei Antonio Rangel Santos, nº 238, Santo Inácio, Curitiba, CEP: 82010330, Curitiba, Brasil
E-mail: [email protected]
Resumo: Objetivo: Investigar os efeitos na disfunção temporomandibular miogênica localizada promovidos por uma única aplicação da Kinesio Taping. Desenho : estudo clínico randomizado, controlado duplo cego, com grupos paralelos. Local : Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná. Participantes: 70 participantes com diagnóstico clínico de Disfunção Temporomandibular (TMD) e diagnóstico de dor miogênica pelo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular joint Disorders (RDC/TMD) há mais de seis meses, foram aleatoriamente sub-divididos em um grupo experimental (GKT), ou em um grupo controle (CG). Intervenção : GKT – recebeu KT; GC – recebeu placebo com esparadrapo. Medidas principais : a dor (escala visual analógica – EVA), limiar à dor por pressão (algometria), termografia (avaliação da temperatura corporal) e eletromiografia (EMG) (funcionalidade muscular) foram medidos no momento imediatamente antes da intervenção, e ao terceiro dia de tratamento. Análise estatística : descritiva pelo Microsoft® Office Excel 2013 (valores absolutos e relativos - %), e pelo software R®da distribuição e comparação das variáveis pelos testes de Shapiro-Wilk, t de Student ou de Wilcoxon, e a correlação de Pearson e regressão logístico ordinal para a variável acometimento. Manteve-se um nível de significância a 5% (p<0,05). Resultados : Não foram observadas diferenças no tempo de acometimento frente ao sexo, dor ou grupo; entre os momentos foi significante a variação da dor para o GC (p=0,0001) e para o GKT (p=0,00031), podendo caracterizar efeito placebo para o GC; na algometria foi significante a variação para o GC (p=0,02245), mas não para o GKT (p=0,05673); a EMG apresentou significância para o GKT referente aos músculos temporal, na média e mediana (p=0,04089 e p=0,00026), e masseter média (p=0,00021), sem significância para o GC; a termografia com variação maior do GKT não apresentou significância entre os momentos. Entre a algometria e a escala de dor não houve correlação (r -0,37). Conclusão : o presente estudo não apresentou resultados que atestem ser a KT responsável pela redução no quadro álgico em pessoas com DTM miogênica quando diagnosticada pela Escala Visual Analógica, mas parecendo ser eficaz na recuperação da funcionalidade da musculatura da ATM pela EMG, sem significância nos resultados da resistência da dor à pressão pela algometria e da variação da temperatura frente à disfunção pela termografia. Os resultados positivos apresentados pelo GC sugerem ter havido efeito placebo no tratamento. Sugere-se estudos com maior tempo de seguimento para melhor avaliação das intervenções. Palavras-chaves: Kinesio Taiping, eletromiografia, algometria e termografia.
81
INTRODUÇÃO
A prática da alimentação e a comunicação verbal promovem forças de
compressão e de cisalhamento na região de Articulação Temporomandibular (ATM),
que é a mais forte do corpo humano (DONNARUMMA, et al., 2010; NEUMANN,
2010). Tosato e Caria (2006) relatam que devido a trauma, doença reumática, lesão
meniscal ou sobrecarga crônica da articulação, tanto a ATM como as estruturas
periarticulares podem sofrer lesões outras que as deixam suscetíveis a um quadro
de disfunções temporomandibulares (DTM).
A DTM é apresentada como um grupo de doenças que afetam os músculos
da mastigação, a ATM e as estruturas adjacentes (CUCCIA; CARADONNA, 2009;
DURHAM et al., 2013; TEIXEIRA, 2015), da qual as alterações miogênicas
representam o maior subgrupo com mais de 80% dos casos (OLIVEIRA, 2015;
SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2009) com predominância do sexo feminino (MAIXNER et al.,
2011; THELEN et al., 2008) e na faixa etária entre 20 e 40 anos (HARRISON et al.,
2014; OLIVEIRA, 2015) impactando de forma negativa a vida da população afetada
(BAKKE; HANSDOTTIR, 2008; TJAKKES et al., 2010).
Em 1992 foram criados o Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) (DWORKIN, 1992), um sistema padrão
para examinar, diagnosticar e classificar as DTM, que foi então dividida em 3 grupos
(HILGENBERG et al., 2012; MANFREDINI et al., 2011; UÇAR et al., 2013; WIESE et
al., 2011), sendo atualizado em 2014 (SCHIFFMAN et al., 2014), a partir de quando
se permite melhor identificação da classificação dos tipos de DTM, possibilitando
conduzir diagnóstico mais preciso e um planejamento terapêutico melhor
direcionado e objetivo (DE SENNA et al., 2009).
Com isso, percebe-se que uma abordagem multidisciplinar por meio de
tratamentos fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e odontológicos (BORIN et al., 2012)
são fundamentais, buscando reduzir a sobrecarga e levando ao alívio da dor
(SOBHANI et al., 2016; THELEN et al., 2008).
Pesquisas recentes têm retratado a terapia da Kinesio Taping (KT), criada por
Kenzo Kase em 1973 (KASE et al., 2003), como uma técnica para tratar diversos
distúrbios, promovendo redução das algias articulares, miogênicas (AY et al., 2015;
BENLIDAYI et al., 2016), e ações linfáticas e dérmicas (KASE et al., 2013), estas
que visam promover aumento da estimulação somato-sensorial por meio de input
82
proprioceptivo e mecanorreceptivo, permitindo respostas de inibições, ativações e de
facilitações musculares (CHANG et al., 2015).
Enquanto que para as diversas regiões do corpo encontram-se uma
variedade de estudos, voltado à ATM há poucos tratando sobre o tema (BENLIDAYI
et al., 2016).
Assim sendo, o presente trabalho tem como objetivo principal analisar os
efeitos agudos promovidos pela terapêutica da KT na DTM.
Materiais e Métodos
Este estudo clínico randomizado, controlado e duplo cego, com grupos
paralelos (MOHER; SCHULZ; ALTMAN, 2004) foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP) (parecer nº 2.287.402). Foi
realizado nas Clínicas Escola de Odontologia e de Fisioterapia da UTP, essa última,
local de apresentação e recrutamento dos participantes.
A seleção dos participantes foi baseada nos seguintes critérios: apresentar
diagnóstico de DTM miogênica a partir da avaliação RDC/TMD há pelo menos 6
meses e idade entre 18 e 60 anos. Os critérios de exclusão estabelecidos foram:
traumatismos recentes ou antigos na região da face, indivíduos que tivessem
realizado tratamento para DTM nos últimos seis meses ou uso de medicamentos
analgésicos e/ou anti-inflamatórios, uso de placa oclusal, em tratamento ortodôntico,
presença de distúrbios neurológicos centrais ou periféricos, tivessem diagnóstico de
doença sistêmica, histórico de cirurgias e/ou de tumores ou traumas na região de
cabeça e/ou pescoço.
O fluxograma apresentado na Figura 4 mostra o delineamento aplicado no
estudo, no qual os procedimentos descritos foram empregados em outros estudos,
nomeadamente o diagnóstico de DTM pelo RDC/TMD (SCHIFFMAN et al., 2014), a
anamnese da dor (CORONADO et al., 2012; FERREIRA-VALENTE et al., 2011), a
avaliação eletromiográfica (BOTELHO et al., 2010) e a avaliação termográfica
(CARVALHO et al., 2012).
83
Figura 4. Fluxograma do delineamento da pesquisa
Intervenção KT (01 aplicação)
Dia 1: Avaliação pré-intervenção: - Algometria
- EVA - Termografia
- EMG
Alocação Grupo Controle (GC)
Alocação Grupo Experimental (GKT)
Randomização
Intervenção Esparadrapo (01 aplicação)
Dia 3: Avaliação pós-intervenção: - Algometria
- EVA - Termografia
- EMG
Dia 3: Avaliação pós-intervenção: - Algometria
- EVA - Termografia
- EMG
Fim da pesquisa
Oferta da intervenção KT para os alocados no GC
Submissão e Aceite do projeto pelo o CEP da UTP
Assinatura do TCLE
Seleção da Amostra
Análise dos critérios de inclusão e exclusão
Dia 1: Avaliação pré-intervenção: - Algometria
- EVA - Termografia
- EMG
84
Após aprovação pelo CEP o convite para participar da pesquisa foi realizado
por meio de cartazes distribuídos na UTP. A busca por pessoas com dor miogênica
foi conduzida de acordo com os princípios éticos, conforme a resolução 466/2012 do
Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, em concordância com a
Declaração de Helsinque.
O primeiro contato aconteceu via telefone, sendo agendada entrevista inicial
na qual foi apresentada a proposta do estudo e os participantes foram informados
sobre a randomização para a composição de dois grupos, grupo de estudo (GKT)
que receberia a fita terapêutica KT e o grupo controle (GC), placebo (esparadrapo
da mesma cor que a fita KT). Foram informados também que ao final da pesquisa os
participantes que fizessem parte do GC poderiam receber a intervenção realizada no
grupo de estudo, se assim o desejassem.
A partir de cálculo amostral (BUSSAB; MORETTIN, 1987) foi estipulado um
número de 96 participantes para tomar parte do estudo. No total, 77 pessoas
atenderam ao chamamento, e foram submetidos ao protocolo de avaliação de
RDC/TMD como critério de inclusão, realizada por um dentista. O RDC/TMD é um
método padrão e um esquema de diagnóstico bem operacionalizado (SCHIFFMAN
et al., 2014), com alta confiabilidade e que é amplamente empregado pelos
profissionais clínicos e de pesquisa quando presença de diagnóstico de dor
miogênica proveniente da DTM. Após o aceite em participar do estudo, com a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B).
Ao término, sete foram excluídos (dois por uso de placa oclusal e cinco por fazerem
uso de anti-inflamatórios).
Os 70 participantes incluídos foram alocados aleatoriamente em dois grupos
por meio do método de envelopes, com cartões coloridos (azul para GKT e amarelo
para o GC). Os cartões foram colocados separadamente em envelopes fechados,
cada participante escolhia aleatoriamente um cartão e o entregava à fisioterapeuta
que aplicou a técnica, e que permaneceu cega frente às demais avaliações, para
que fosse aplicada a KT ou o tratamento placebo (fita esparadrapo – FE, de igual cor
e textura semelhante a KT), conforme sua alocação.
Todos os avaliadores e participantes foram cegos em relação ao tratamento.
85
Mensuração dos resultados esperados
Todos os participantes foram submetidos à primeira etapa de avaliações:
EVA, algometria, termografia e EMG da região afetada. Logo após receberam a
aplicação da KT ou FE, de acordo com sua alocação. Após três dias aconteceu nova
etapa de avaliações.
A EVA avalia o componente de intensidade da dor baseada no relato do
paciente (CRAANE et al., 2012; MALUF et al., 2008; PACKER et al., 2005), validada
internacionalmente, bem como modifica um sintoma subjetivo em uma avaliação
objetiva (BAE, 2014; RISTOW et al., 2014; SAAVEDRA-HERNÁNDEZ et al., 2012;
FERREIRA-VALENTE et al., 2011),
Foram realizadas higiene e tricotomia do local a ser tratado, iniciando-se a
etapa das avaliações que seguiram a seguinte ordem:
1ª - Avaliação da dor utilizando-se a algometria (Figura 5), utilizando-se o
instrumento de pressão digital Wagner Force DialTM, modelo FDK10 (Wagner
Instruments, EUA), aplicado com pressão progressiva e crescente a cada segundo,
e a EVA, conduzida por um único avaliador para todos os participantes, nos dois
momentos (ALFOSIN, 2016; SIVIERO et al., 2013).
Figura 5. Algometria realizada em uma das participantes e instrumento de pressão digital Wagner
Force DialTM modelo FDK10. Fonte: A autora, 2017
2ª - Termografia: fez-se uso de uma câmera termográfica, modelo FlirOneTM (FLIR
Systems© Inc., EUA), com controle de ganho automático, sensibilidade térmica
<0,1°C a 25°C e amplitude de -200C a +600C, resolução de 640 x 480, acoplada a
uma câmera ligada por meio de um cabo USB mini B a um computador com
86
software específico instalado para aquisição, armazenamento, processamento e
análise de imagens infravermelhas denominado FLIR ONE© (Figura 6).
Figura 6. Câmera termográfica modelo Flir One e imagem coletada
Fonte: A autora, 2017
O conjunto da câmera foi posicionado sobre um tripé, regulável para ser
mantido à altura da face do participante com o computador posicionado em mesa ao
lado. A câmera permaneceu a um metro da cadeira utilizada para a coleta. Todos os
posicionamentos foram padronizados, marcando-se os enquadramentos e pontos de
fixação dos equipamentos de forma a garantir a fidedignidade nas avaliações pré e
pós (Figura 7).
O ambiente contava com bloqueio de luminosidade externa e com baixa
iluminação, essa realizada por lâmpada fria tipo ligth emition diode (LED), evitando
causar alteração de temperatura local, contra uma superfície mate (minimamente
reflexiva), com controle de temperatura (entre 21oC e 23°C), e monitoramento da
umidade (mantida em 50%). A temperatura e umidade foram monitoradas em tempo
integral pelo termo-higrômetro digital da marca TESTO 608-H1 (Figura 8) com faixa
de mensuração 0-500C e precisão ± 0,50C para a temperatura, e de 5-95% (± 0,10)
de relativa do ar com precisão de 0,1% de umidade relativa. A manutenção dos
parâmetros foi obtida com auxílio de um climatizador de ar portátil e umificador
Midea Liva frio com controle remoto, regulado para manter a temperatura estável.
87
Figura 7. Setup da termografia
O participante permanecia por 15 minutos no ambiente controlado com
objetivo de ambientação, isolado da área de coleta das imagens por um biombo.
Para a aquisição das imagens, era mantido sentado, ereto na cadeira de coleta,
dorso apoiado na cadeira, pés apoiados ao solo, olhar fixo à frente e mãos apoiadas
sobre as coxas (COSTA et al., 2013).
Para o estudo foram realizadas três imagens nas posições frontal, lateral
direita e esquerda, e na distância padrão estabelecida em 1m (COSTA et al., 2013),
com tempo médio de aquisição de 30 segundos para cada posição.
No sentido de confiabilidade e de minimizar intergerências de medidas
(HILDEBRANDT; RASCHNER; AMMER, 2010), uma segunda avaliadora, a mesma
nos dois momentos foi responsável pela aquisição de imagens de todos os
participantes.
As demais instruções para a coleta seguiram o guia da International Academy
of Clinical Thermology (IACT, 2002).
88
Figura 8. Termo-higrômetro digital, TEXTO/608-H1 climatizado e umificador de ar portátil Midea Liva® Fonte: A autora, 2017
3ª - EMG: foi utilizado o eletromiógrafo modelo Miotool 400 (Miotec® - Equipamentos
Biomédicos Ltda., Brasil) em conjunto com o software Miograph que acompanha o
aparelho (Figura 9). Possui quatro canais, filtro Passa Baixa, função específica para
cálculo do RMS, com ganho de sinal de até 2000 vezes. Foram utilizados eletrodos
descartáveis pré-ampliados de configuração bipolar da marca Double Trace®,
modelo LH-ED4020, com 15 mm de raio, utilizados prioritariamente com o aparelho
e software da MIOTEC®. O aparelho foi acoplado a um microcomputador portátil da
marca DELL®, modelo Inspiron I3 7359, com processador I7 e 8 GB da RAM,
compatível com o software nele instalado. Com sensores calibrados sempre ao
início das sessões de avaliação, e seguindo preceitos de variados estudos
(GONZALEZ et al., 2011; BOTELHO et al., 2010; CALLAGHAN et al., 2009), os
eletrodos foram posicionados na região dos músculos masseter e temporal, e no
osso frontal um eletrodo neutro (Figura 8). Com dados coletados ao ser realizado a
máxima contração da musculatura, com duração de três segundos, por três vezes,
com intervalo de 60 segundos entre cada coleta (SIQUEIRA, 2016), o de maior
amplitude foi considerado para o estudo.
89
Figura 9. Posicionamento dos eletrodos na avaliação eletromiográfica / Eletromiógrafo modelo Miotool 400, Miotec®
Fonte: A autora, 2017
Para a coleta, o participante era mantido sentado, ereto na cadeira de coleta,
dorso apoiado na cadeira, pés apoiados no solo, olhar fixo à frente e mãos apoiadas
sobre as coxas, confortavelmente (SIQUEIRA, 2016).
Visando a padronização dos protocolos e a reprodutibilidade do estudo
(FERREIRA, 2014; DE FELÍCIO et al., 2012a; FERRARIO et al., 2000) a mesma
avaliadora foi a responsável pelo teste em todos os participantes.
4a - KINESIO TAPING
Grupo de Intervenção
O GKT foi tratado com uma aplicação da fita Kinesio Tape (Kinesio Tex Gold®,
de cor bege) pela da técnica de inibição em “Y” (KASE et al., 2003). Aplicou-se a KT
nos músculos masseter e temporal, consoante ao tamanho do músculo
comprometido, com fixação da âncora na região da ATM e participante com a boca
fechada. O estiramento das outras extremidades em 15% (tensão leve) com o
participante em abertura total da boca (KASE et al., 2013). O participante era
orientado a fechar novamente a boca e as outras extremidades eram fixadas na
pele, encerrando a aplicação da técnica (PAOLONI et al., 2011) (Figura 10).
90
Figura 10. Aplicação da KT e fita de KT Tex Gold®
Fonte: A autora (2017)
Grupo de Controle
O GC recebeu uma aplicação da FE (marca 3M®) na mesma região e a partir
de posição neutra (boca fechada), sem o alongamento da fita. Ao final do estudo foi
ofertada a aplicação de KT a todos estes participantes.
A fisioterapeuta que aplicou a técnica tem a certificação e experiência na
aplicação do método.
Análise dos Dados
Os dados levantados foram analisados utilizando-se a estatística descritiva
por meio do software R (R CORE TEAM, 2014) e pelo Microsoft Office Excel 2013.
A caracterização da amostra foi realizada em termos da frequência absoluta e
relativa para as variáveis gênero, lateralidade e tempo de acometimento. A idade
está pela média e mediana, além de desvio padrão, mínimo e máximo.
A relação entre a escala de dor frente ao grupo de alocação, ao sexo e tempo
de acometimento foi determinada a partir de uma variável ordinal de dor com 3
categorias: < 0, = 0 e > 1, e se ajustou um modelo de regressão logístico ordinal
considerando as três interações e a idade.
Para as variáveis da EMG de masseter médio, masseter mediano, temporal
médio e temporal mediano, da dor (EVA e algometria) e da termografia em relação
ao grupo foi calculada a variação de cada variável entre os momentos depois em
relação ao antes da intervenção. Essas variações foram apresentadas em valores
absolutos e relativos (%).
91
Para verificar a normalidade das distribuições das variáveis entre os grupos
foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk. Aquelas que apresentaram distribuição normal
foram descritas a partir da média e desvio padrão e os valores do depois em relação
ao antes da intervenção foram comparados por meio do Teste t de Student
(BUSSAB; MORETTIN, 1987). Se a exigência de normalidade não foi atendida, o
Teste Wilcoxon foi aplicado (SIEGEL, 1975). Relativamente aos escores de dor
(EVA e algometria) e da termografia, além desses testes não-paramétricos e devido
ao caráter ou subjetivo da avaliação e/ou pela característica ordinal da variável,
foram ainda indicados os valores máximos e mínimos.
Os resultados estão apresentados em tabelas e figuras.
Em todas as análises foi considerada um nível de significância de p<0,05.
Resultados
Caracterização da Amostra
A amostra foi constituída por 70 participantes com DTM miogênica, sendo que
56 desses indivíduos (80%) eram do sexo feminino. As participantes do sexo
feminino apresentaram uma idade média 31,66 anos ± 9,09 e máxima de 57 anos,
enquanto os do sexo masculino 28,57 anos ± 6,32 chegaram a idade máxima de 40
anos. Ambos os sexos apresentaram 20 anos como idade mínima.
Por grupos a média de idade do GC foi de 32,3 (± 8,58) contra 29,7 anos (±
8,66) do GKT. Ambos os grupos tiveram idades mínima e máxima iguais, de 20 e 57
anos, respectivamente.
Na Tabela 6 é apresentada a caracterização da amostra, GKT e GC, em
separado.
Tabela 6. Caracterização da amostra (n = 70) em relação ao sexo, à idade (em anos) Variáveis Categorias GKT (n=35) GC (n=35)
Sexo Feminino 27 (77,1%) 29 (82,9%)
Masculino 8 (22,9%) 6 (17,1%)
Idade (anos) Mediana (anos) Mín – Máx (anos)
Feminino 30,59 ± 8,97 26 ± 9,25
Masculino
26,75 ± 7,18 28
20 a 57
31 ± 4,38 31
20 a 57
92
A média de idade do GC foi 2,6 anos (8,75%) maior que o GKT que, com
iguais mínima e máxima e juntamente com os desvios-padrão de ± 8,58 (GC) e de ±
8,66 (GKT), representam que os grupos variam na mesma faixa de valores. Assim, a
partir dos boxplot (Figura 11), e apesar de a média e a mediana do grupo feminino
serem superiores em relação ao masculino, pode-se perceber que a variação da
idade foi similar.
93
Figura 11. Bloxplot para a idade em relação aos grupos (GC e GKT) e aos sexos (n = 70)
Tempo de Acometimento
A distribuição do tempo de acometimento (TA) foi similar entre os grupos, e
com 77,1% do GKT e 82,9% do GC com tempos superiores a um ano, reforçam a
similaridade entre os grupos quando consideradas todas as variáveis (Tabela 7).
Tabela 7. Frequência observada e relativa (%) para a variável sexo em relação à variável acometimento da dor Tempo de Acometimento 6 a 12 meses 13 a 18 meses Acima de 19 meses
Sexo Feminino 11 (19,6 %) 27 (48,2 %) 18 (32,1 %) Sexo Masculino 3 (21,4 %) 5 (35,7 %) 6 (42,9 %)
GKT (n=35) 8 (22,9%) 13 (37,1%) 14 (40%)
GC (n=35) 6 (17,1%) 19 (54,3%) 10 (28,6%)
94
Quando analisada a variável sexo em relação à variável TA, percebe-se que
independente do tempo, o sexo feminino é o mais acometido pela patologia
estudada, sendo que a maioria dessas participantes teve um TA entre 13 a 18
meses (48,2%), enquanto entre os participantes do sexo masculino o acometimento
acima de 19 meses foi o mais frequente (42,9%).
Tempo de Acometimento Frente ao Sexo e Grupo
Na Figura 12 encontra-se a distribuição da escala de dor entre os sexos dos
pacientes, grupo e acometimento, bem como na figura 13 a relação da escala de
dor em relação ao grupo e o acometimento.
Figura 12. Distribuição da escala de dor entre os sexos, grupos e tempo de acometimento da amostra total
Acometimento 6 a 12 meses 13 a 18 meses Acima de 19 meses
Feminino Masculino
95
Figura 13. Relação da escala de dor em relação ao grupo e ao tempo de acometimento.
Na figura 12, apesar da variação entre os grupos, não se observa
comportamento determinístico entre os grupos para a escala de dor. Com a mediana
de os boxplots próximas, na figura 13, não se apresentam diferenças na escala de
dor entre os acometimentos para cada grupo, com apenas efeito geral de grupo.
Na figura 14 observa-se que não parece haver diferença na escala de dor
entre os sexos para cada grupo, com a mediana de os boxplots próximas, com
apenas efeito geral de grupo. O gráfico da figura 15 sugere que, para as pessoas
com menor tempo de acometimento, os pacientes do sexo masculino obtiveram
variação mais negativa que às do feminino.
Acometimento 6 a 12 meses 13 a 18 meses Acima de 19 meses
96
Figura 14. Diferença na escala de dor entre os sexos para cada grupo, com a mediana de os boxplots
Figura 15. Distribuição de pessoas com menor tempo de acometimento, os pacientes do sexo
masculino obtiveram variação mais negativa que as do feminino
Sexo feminino masculino
6 a12 meses 13 a 18 meses Acima de 19 meses Acometimento
Sexo feminino masculino
97
Gráficos de Correlação da Escala de Dor e Idade
Na figura 16, a seguir, apresenta a escala de dor em relação à idade, na qual
visualiza-se a dispersão da escala de dor em relação à idade, notando-se que não
existe padrão claro entre as duas variáveis.
Figura 16. Dispersão da escala de dor em relação à idade entre a dor e a idade
Escala de Dor e Algometria
Escala de dor
Os valores da dor pela EVA, decrescendo, apresentam igual comportamento
nos dois grupos, após a intervenção, com melhoras significativas em ambos (Tabela
8).
98
Tabela 8. Medidas descritivas para a variável Dor (EVA), em sua escala original do GC, na pré e pós-intervenção (n = 35)
Variável Pré Pós
M med dp m med dp p
GC 7,97 8 ± 1,2 7,74 8 ± 1,27 0,0001
GKT 6,89 7 ± 1,51 5,94 6 ± 1,55 0,00031
Escala visual analógica = EVA. m = média. med = mediana. sd = desvio padrão
Contudo, ao se comparar as médias dos grupos, percentualmente, os valores
das diferenças entre os momentos pré e pós intervenção de 3,94% para o GC e de
8,74% para o GKT, são superiores a favor do grupo que recebeu a Kinesio Tape.
A rejeição da hipótese de normalidade, o valor-p = 0.00009 (teste de
Wilcoxon) indica que os indivíduos do GKT obtiveram menores valores para a escala
de dor depois do experimento do que antes se comparado aos indivíduos do GC.
Na tabela 9 estão dispostas as medidas percentuais das diferenças entre os
momentos pré e pós-intervenção de ambos os grupos.
Tabela 9. Medidas descritivas para a variável Dor (EVA), na pré e pós-intervenção (n = 35, em %)
Variável GC GKT
mín m med sd Máx mín m med Sd máx
EVA -33 -3 0 ± 7 11 -43 -12 -14 ± 22 60 mín = mínimo. m = média. med = mediana. sd = desvio padrão. máx = máximo.
Para a variável EVA o GC apresentou mediana igual a 0, ou seja, não
retratando diferença entre o antes e o depois. Já para o GKT, a mediana igual a -
0.14 e um valor máximo igual a 43% indicam que pelo menos metade dos pacientes
exibiram menor valor de dor em 14%, e algum paciente melhorou em 43% da dor
que estava sentindo.
Algometria
Os valores percentuais de diferença, entre os momentos pré e pós
intervenção, de -2,97% para o GC e de 15,99% para o GKT, indicam ser superiores
a favor do grupo que recebeu a Kinesio Tape. Na tabela 10, a seguir, é possível
visualizar as medidas da algometria, crescente em ambos os grupos, nos dois
momentos da avaliação.
99
Tabela 10. Medidas descritivas para a variável algometria em sua escala original dos grupos, na pré e pós-intervenção (n = 70, em Kgf)
Variável Pré Pós
M med sd m med sd p
GC 1,88 1,9 ± 0,34 1,94 1,97 ± 0,28 0,02245
GKT 1,83 1,93 ± 0,36 1,99 2,1 ± 0,41 0,05673 m = média. med = mediana. sd = desvio padrão
Tabela 11. Medidas descritivas para a variáveL algometria (ALG), na pré e pós-intervenção (n = 70, em %)
Variável GC GKT
mín m med sd Máx mín m med sd máx
ALG -33 5 3 ± 20 73 -20 9 11 ± 12 38 mín = mínimo. m = média. med = mediana. sd = desvio padrão. máx = máximo.
Com a rejeição da normalidade da variação, com um valor-p = 0,08213 (teste
de Wilcoxon) não existe diferença na variação de algometria entre os grupos (Tabela
11).
Figura 17. Bloxplot da Algometria dos GC e GKT (n = 70)
No boxplot nota-se (Figura 17) efetivamente que o GKT possui variação de
mediana ligeiramente superior a dos participantes do GC. Entretanto, um
participante do GC suportou a maior pressão dentre todos (ponto mais alto no
gráfico), com mais que 0,6 de pressão em relação a antes.
100
Correlação entre a EVA e a Algometria
Na Figura 18 verifica-se relação linear negativa entre as variáveis. O valor do
coeficiente de correlação amostral de Pearson, igual a -0.37 é fraca ou, no máximo
moderado, e o valor-p igual a 0.0000014 afirmam inexistir uma forte correlação entre
os dados levantados.
Figura 18. Relação linear negativa entre as variáveis
Eletromiografia
Com vistas à determinação do comportamento da EMG, (Tabela 12 e Tabela
13) estão apresentadas as medidas descritivas do músculo temporal (T) e masseter
(M), considerando suas variações absolutas e percentuais (%) e seus níveis de
significância (p < 0,05) em relação aos dois momentos, em valores absolutos (µV).
101
Tabela 12. Medidas descritivas da EMG do músculo temporal da média e mediana, em sua escala original, do GC (n=35) e GKT (n=35) na pré e pós-intervenção (em µV)
GRUPO Variável Pré-intervenção Pós-intervenção
m med sd m med Sd % p
GKT EMG TM 229.95 225.5 ± 19.32 227.74 221.5 ±21.14 -0,96 0,04089*
EMG TMD 191.97 189.45 ± 15.51 190.02 187.01 ±17.96 -1,02 0,00026*
GC EMG TM 235,26 229,91 ± 23,03 226,56 222,74 ±16,35 -3,7 0,09228
EMG TMD 193,43 193,85 ± 18,95 189,86 189,94 ±13,75 -1,85 0,18019
* significante (p<0,05) Teste de Wilcoxon – M valor p = 0,59926; MD valor – p = 0,69395 Legenda: média da EMG do músculo temporal = EMGTM; mediana da EMG do músculo temporal = EMGTMD; m = média; med = mediana; sd = desvio padrão; % = diferença de percentual
Tabela 13. Medidas descritivas da EMG do músculo masseter da média e da mediana, em sua escala original do GC (n=35) e GKT (n = 35) na pré e pós-intervenção (em µV)
GRUPO Variável Pré-intervenção Pós-intervenção
m med Sd m med Sd % p
GKT EMG MM 217.48 216.21 ± 22.96 217.99 211.12 ±30.25 +0,23 0,00021*
EMG MMD 175.64 175.78 ± 24.31 173.7 165.53 ±28.82 -1,10 0,28518
GC EMG MM 227,37 226,58 ± 25,75 215,53 209,49 ±24,11 -6,21 0,29578
EMG MMD 186,85 183,59 ± 25,21 176,46 168,46 ±26,44 -6,56 0,48741
* significante (p<0,05) Teste de Wilcoxon – M valor p = 0,14934; MD valor – p = 0,34359 Legenda: média da EMG do músculo masseter = EMGMM; mediana da EMG do músculo masseter = EMGMMD; m = média; med = mediana; sd = desvio padrão; % = diferença de percentual.
Nas tabelas 12 e 13, percebem-se alterações para mais ou para menos entre
os dois momentos, com acréscimo apenas no músculo masseter do GKT (0,23%).
No GC as alterações aconteceram todas para menos, quer no músculo masseter
(média - 6,21% e mediana - 6,56%) como no temporal (média - 3,70% e mediana -
1,85%).
Na figura 19, a seguir, apresentam-se os boxplot da variação temporal
intergrupos do músculo masseter.
102
grupos
Figura 19. Variação temporal do depois em relação ao antes para a variável EMG masseter inter-grupos
Na figura 19, os valores são similares na variação do EMG masseter entre os
grupos, estando a linha média (gráfico superior) e a mediana (gráfico inferior) do
GKT superior à linha mediana do CG. O teste de Wilcoxon demostra não haver
diferença na variação entre os grupos.
103
Figura 20. Variação temporal do depois em relação ao antes para a variável EMG temporal inter-
grupos
Não existe diferença na variação do EMG temporal entre os grupos, quer pela
média (gráfico superior) como pela mediana (gráfico inferior) estarem próximas. O
valor-p do teste de Wilcoxon comprova a inexistência. Observa-se a presença de um
outlier que pode ter levado a menor variação para o GKT (figura 20).
104
Termografia
A figura 21, a seguir, revela que em média o grupo GKT teve variação de
termografia maior se comparado ao GC.
Variação termográfica inter-grupos
Figura 21. Variação termográfica inter-grupos
Na tabela 14, a seguir, evidenciam-se as variações reveladas e representadas
pelas medidas da termografia em cada um dos momentos da pesquisa, para ambos
os grupos.
Tabela 14. Medidas da termografia (ºC) em relação aos grupos e momentos
Pré PÓS GRUPO min m Med sd máx min m med sd máx p
GC 32,99 33,42 33,42 ±0,2 33,89 33,2 33,43 33,42 ±0,13 33,82 0,13008 GKT 32,13 32,51 32,47 ±0,21 33,04 33,23 33,44 33,42 ±0,12 33,73 0,18669
Teste t de Student valor-p = 0,00001 mín = mínimo. m = média. med = mediana. sd = desvio padrão. máx = máximo.
O resultado do teste t de Student indica haver diferença na variação de
termografia entre os grupos, com o GKT exibindo variação termográfica menor se
comparado com o GC. Entre os momentos, as medidas da termografia tiveram
acréscimo de 0,01 ºC no GC e de 0,93 ºC no GKT.
105
Correlação entre Termografia e Algometria
Entre as duas variáveis, a partir da figura 22, a seguir, não parece haver um
padrão para o diagrama de dispersão, o que é corroborado pelo coeficiente de
correlação amostral de Pearson igual a +0.12 e o valor-p igual a 0.13, indicando que
a correlação foi nula entre as duas variáveis.
Figura 22. Correlação entre termografia e algometria
Discussão
Idade da Amostra
Após o processo de recrutamento, os 80% (n=56) do sexo feminino refletem a
predominância e vai ao encontro ao retratado na literatura, com autores como
Vielsmeier et al. (2012), Beriat et al. (2011), Gonçalves et al. (2010), Lima et al.
(2007), Tosato e Caria (2006) e que apresentam a prevalência feminina nesse
distúrbio, alcançando uma proporção de até 8:1, conforme refere Mobilio et al.
(2011), sendo a algia da região da ATM o sintoma principal. Posto que essa
prevalência não está completamente esclarecida, Minghelli, Kiselova e Pereira
106
(2014) imputam essa preponderância aos níveis de estrogênio elevados quando
compararam pacientes mulheres com e sem DTM, concluindo que pode ter sido o
envolvimento da substância elemento influenciador na sua patologia. Pinto et al.
(2017) corroboram os fatores hormonais ao mostrar que a flutuação de hormônios
ovarianos durante o ciclo menstrual, este associada à resposta a dor.
Outras pesquisas como as de Sánchez-Pérez et al. (2013) e Biasotto-
Gonzalez (2005) citavam que condições hormonais das mulheres, independente do
tempo de acometimento, levavam a serem mais tensas, que poderia gerar aumento
nos hábitos parafuncionais e com isso favorecer o aparecimento dessas disfunções,
igualmente referenciado por Diederichs et al. (2010).
Em outra direção, Anastassaki Köhler et al. (2012), Nishiyama et al. (2012) e
Fillingim et al. (2011) creditam ser uma possível explicação o fato de as mulheres
exibirem maior tendência à lassidão/frouxidão ligamentar.
No presente estudo, a média de idade, com iguais amplitude e com desvios
padrão similares, reflete o que é exposto na literatura com variados autores, como
Harrison et al. (2014) e Oliveira et al. (2015) relatando ser regular a prevalência de
idade nas DTM entre 20 e 45 anos e com a etiologia de origem miogênica como a
mais comum nessa faixa etária, bem caracterizando a amostra dos atributos da
população acometida do problema.
Tempo de Acometimento da DTM
O tempo de acometimento superiores a um ano, similar entre os grupos, com
77,1% do GKT e 82,9% do GC diferenciam-se de estudos levantados e com menor
tempo de padecimento, como o de Öztürk et al. (2016) em verificação da dor e da
força em pacientes com síndrome de dor miofascial no trapézio e que apresentavam
dor por duas semanas, de Sobhani et al. (2016) com pacientes com dor na nuca, de
Ay et al. (2016) na região cervical e de Castro-Sánchez et al. (2012) que contavam
com dor por três meses. No presente estudo, a totalidade da amostra apresentou
tempo de acometimento acima dos seis meses, igual ao citado por Harrison et al.
(2014), Matheus et al. (2009) e, em 2007, por Slade et al., nos quais também a DTM
já estaria instalada em todos eles, sendo a dor principal sintoma da disfunção.
Poucos estudos com perídos de acometimento longo foram encontrados e os
mais alargados indicavam acometimento de sujeitos com até 12 a 17 meses pós
107
intervenção em LCA (OLIVEIRA et al., 2014), ou um tempo máximo de
sintomatologia de dor (nos ombros) não mais do que seis meses, relatado por
Thelen et al. (2008), este tempo igual ao mínimo do presente estudo.
Escala de Dor e Algometria
Acompanhando estudos de Coronado et al. (2012) e de Camargo et al.
(2011), que fizeram uso da algometria, bem como de Benlidayi et al. (2016) e de Ay
et al. (2015), que utilizaram a EVA em suas pesquisas, o presente estudo fez uso de
ambos instrumentos que eficientes na avaliação da dor, são inversamente
proporcionais, confiáveis e sensíveis, e quando associados um ao outro se tornam
instrumentos de melhor avaliação de dor, conforme refere Alfonsin (2016).
Escala de dor
Nesta pesquisa, os valores significativos de melhora, bem como as diferenças
percentuais de sintomatologia da dor terem decrescido corroboram tanto Benlidayi et
al. (2016), nos resultados significativos de redução a dor, como Bae (2014) ao
investigar a dor e a amplitude de movimento na ATM, com 42 pacientes (23,1 ± 3,0
anos) a partir da aplicação da KT em trigger points da musculatura da região. Neste,
foi obtido valor significativo em nível de p<0,01.
Por a reabilitação não ter um mecanismo de melhora ainda explicado, como
citam Öztürk et al. (2016) e Basset, Lingman e Ellis (2010), restabelecimento do GKT
pode ser creditado à KT pelo apoio à reabilitação de diversas patologias (SLUPIK et
al., 2007), nelas inclusas a dor referida por Kahanov, (2007a) e Chen et al. (2007).
Porém, não se encontra na literatura uma razão para igual evolução do GC, com
efeito também significativo. Para esse, o efeito placebo pode ter tido a sua
influência, muito por ter sido o tempo de intervenção curto, sem seguimento
posterior, efeito esse tanto quanto uma terapia intermediária como alega Greene et
al. (2009) como um mecanismo fisiológico e psicológico tal como descrevem Wallace
(2010) e Greene et al. (2009).
Todavia, independente dos motivos que levaram aos efeitos positivos, as
melhoras relatadas devem a ser considerados mesmo sendo a EVA um instrumento
108
de avaliação subjetiva, mas a melhoria em quaisquer níveis é sempre objetivo a ser
buscado em qualquer intervenção que busque o sanar da manifestação da dor.
Pode-se especular que a significância mais forte do GC sobre o GKT pode ser
explicada pelo fato de o nível de dor do GC ser mais grave do que do grupo de
intervenção ao início do tratamento, o que pode favorecer a uma melhora mais
acentuada ao início. E, mais uma vez, a falta de um seguimento no recurso
terapêutico estudado impossibilita respostas sobre o acontecido. Não obstante, em
termos absolutos o alívio, em termos percentuais, foi superior a favor do grupo de
intervenção, mesmo não existindo diferenças entre os grupos, e o GKT teve
efetivamente menores valores para a EVA depois do experimento quando
confrontado com o GC.
Os resultados encontrados ratificam estudos de Kwiatkowska et al. (2007) e
de Jaraczewska e Long (2006) quanto aos efeitos analgésicos, ou de estimulação da
analgesia apontados por Halseth et al. (2009) e também por Ribeiro et al. (2009).
Antagonicamente, Thelen et al. (2008) detectaram melhora na funcionalidade do
manguito rotador acometido de síndrome de impacto, porém sem diferenças nos
sintomas da dor e sem significância ao comparar com grupo placebo no seguimento
de 30 dias, quando então se apresentaram iguais resultados que o grupo
experimental. Anandkumar et al. (2014) alcançaram resultados similares em estudo
com 40 participantes com osteoartrite em joelho, dos quais 20 (55,7 ± 5,8 anos)
receberam KT para verificar seus efeitos no torque isocinético de quadríceps. Nesse
estudo, o grupo KT também mostrou melhoras significativas (p≤0,038801) frente ao
grupo placebo tanto na produção de torque como na redução da dor.
Agrega pesquisa de Öztürk et al. (2016), que apresentou melhoras na dor em
ambos os grupos (KT e controle com KT placebo) na síndrome dolorosa miofascial e
na força, com um possível efeito placebo existente sendo estimado por possíveis
efeitos psicológicos como relatam Wallace (2010) e Greene et al. (2009), estando a
melhora no contexto do tratamento. Song et al. (2015) também adicionam a esse
achado quando, em pesquisa transversal com pacientes que sofriam de dor na
região patelofemoral, também apontaram para um efeito placebo do KT decorrente
de estímulos proprioceptivos quando utilizado bandagem placebo no local.
109
Algometria
Quanto à algometria, ainda que a pesquisa de Freitas et al. (2014) tenha
estudado a fibromialgia, ela foi um dos instrumentos utilizados para registrar o
sintoma do limiar da dor à pressão e a tolerância álgica à pressão, encontrando
diferenças significativas (p = 0,016). Chaves et al. (2016), entretanto, alertam que o
método ainda que validado e reconhecido internacionalmente, pode apresentar
oscilação na intensidade da dor, além de relatarem que a habilidade técnica do
avaliador pode vir a comprometer os resultados.
Esse estudo demonstrou que houve melhoras significantes para o GC e não
significantes, ainda que com valor próximo à significância, para o GKT. Igualmente
com o ocorrido na EVA, podem raciocinar que o valor obtido pelo GC em relação ao
GKT pode ser elucidado pelo nível de dor do GC ser mais grave ao início do
tratamento, que pode vir a ser favorecida, mais uma vez, tanto pela falta de um
seguimento no tratamento como também pelos já relatados efeitos placebo que, em
razão dos aparecimentos de respostas para esse grupo, devem ser investigados.
Escala de Dor versus Algometria
A EVA e a algometria não apresentam correlação forte. Contudo, de acordo
com as afirmativas de Alfonsin (2016), a utilização concomitante de ambos os
instrumentos oferta maior peso aos achados, levando a que pode tornar a avaliação
menos subjetiva.
Apesar de não serem significantes, os resultados indicam diferenças que
demonstram melhoras nos índices de dor quer nos valores subjetivos da EVA como
nos quantitativos da algometria, o que valida ser o tratamento efetivo na
administração dos sintomas álgicos, que é corroborado por Ay et al. (2016), Öztürk
et al. (2016) e Bae (2014), que utilizaram ambos instrumentos de avaliação da dor e
obtiveram respostas igualmente positivas, com resultados significativos.
O uso da KT como controle ou minimizar da dor, é também um dos objetivos
quando se busca o tratamento da disfunção em pauta. Os resultados sugerem que
os efeitos da KT variam de acordo além da metodologia também do tempo de
seguimento e, em muitos deles, os efeitos agudos (RISTOW et al., 2014; BAE, 2014)
são mais acentuados que nos de acompanhamento mais alargado (BENLIDAYI et
110
al., 2016), incluindo os que venham a tratar de outras disfunções que não apenas as
mandibulares (AY et al., 2017; ÖZTÜRK et al., 2016). Added et al. (2016), em estudo
randomizado e controlado com 148 pacientes, não encontraram diferenças entre os
grupos controle e de intervenção nos resultados primários da intensidade da dor ou
incapacidade em cinco semanas de seguimento, e também não foram observadas
diferenças entre os grupos para qualquer outro resultado avaliado, exceto para
incapacidade seis meses após a randomização, esta também em favor do grupo
controle.
No presente estudo os resultados agudos, foco da pesquisa, podem favorecer
o continuar do tratamento, ou mesmo o início de outros procedimentos. Com este
foco, cita-se pesquisa de Pauloni et al. (2010) que, em estudo randomizado e de
cegamento simples, mostram fato a ser considerado, pois no momento
imediatamente ao final da fase 1 do estudo aconteceu significante redução da dor
como resultado da aplicação do KT, o que poderia permitir início de outros
procedimentos, incluindo os invasivos, nos quais a dor poderia vir a ser um fator
limitante.
Pela facilidade de aplicação e de uso, mesmo não sendo ela a única opção
para o tratamento da dor, o presente achado indica eficiência do seu uso no manejo
da dor, embora outros não deem a mesma indicação, como aqueles que têm
resultados semelhantes entre grupos de intervenção e grupo controle de forma
aguda (LABORIE et al., 2015), como crônica (SAAVEDRA-HERNANDEZ et al.,
2012), ou ainda em comparação com outras técnicas (SOBHANI et al., 2016).
Acrescem Artioli e Bertolini (2013), que outras possibilidades de terapia
possam ter os mesmos efeitos, principalmente os agudos, enquanto que não tenham
evidências científicas em termos crônicos, mais uma vez reputa-se a escolha da
mesma ser devido à sua popularidade (KALRON; BAR-SELA, 2013), a quem
Parreira et al. (2014) fazem par, ao afirmarem ser ela muito produto de marketing,
com a já referida necessidade de melhor controle e atenção ao rigor metodológico.
Em razão dos argumentos, este estudo randomizado, controlado, com duplo
cegamento, envolvendo outras técnicas de avaliação como a eletromiografia e a
termografia, busca acrescentar positivamente os estudos que continuam sendo
levados a termo.
111
Termografia
A termografia não apresentou diferenças significativas entre os momentos em
ambos os grupos, igualmente como o encontrado por Agillar-Ferrándiz et al. (2014).
No estudo, 120 mulheres foram investigadas sobre as alterações musculares
e articulares induzidas por KT aplicada com a técnica de compressão, buscando
verificar se haveria efeitos positivos sobre as mulheres pós menopausa com
insuficiência venosa leve-moderada crônica. Apresentaram como alterações
máximas 0,29 ºC de acréscimo e de 0,23 ºC de decréscimo na temperatura, valores
inferiores aos do GKT (0,93 ºC) do presente estudo. Enquanto este estudo foi
realizado com um intervalo de três dias, a mensuração aconteceu ao final da
intervenção de 4 semanas, com redução significativa da dor tanto no grupo com KT
(p=0,043) como no GC (0,016), com aparente efeito placebo devido tanto, de acordo
com Wallace (2010), a fatores fisiológicos como resultado do contexto do tratamento
durante quatro semanas, ou pode ter ocorrido efeito psicológico que levou à melhora
(GREENE et al., 2009).
Segundo Nola, Gotovac e Kolaric (2012) e Morales et al. (2011), a variação
térmica na região comprometida pode demonstrar diagnóstico de lesão, o que é
corroborado por Tkacova et al. (2010). Assim, ainda que as alterações nesta
pesquisa não tenham sido significativas, as modificações apontam para a existência
de alguma patologia local, o que já era referido por Brioschi e Colman (2005).
Eletromiografia
Klasser e Okeson (2006) citam que a variabilidade quanto à idade, gênero,
além da espessura de pele e peso, podem dificultar a reprodutibilidade e validade da
EMG. Porém, acatando às indicações de Ferreira et al. (2014), de Felício et al.
(2012a) e de Ferrario et al. (2000), a padronização dos protocolos realizadas neste
estudo nos dá indicação de metódo eficiente na avaliação, e possibilita a sua
reprodutibilidade.
Enquanto meio diagnóstico da função muscular, como referem Rigler; Bodnar
(2007) e Ocarino et al. (2005), os resultados foram foi significante parcialmente no
presente estudo (os valores da mediana do músculo masseter não são
significativos).
112
Percentualmente, a maior ativação (0,23%) do músculo temporal do GKT
mostra pequena diferença na função, melhor que os valores mais baixos
apresentados pelas demais variáveis, e essas maiores e menores ativações no GKT
podem ser devido a feedback sensoriais promovidos pelo uso da bandagem KT,
como apontam Halseth et al. (2009) e Ribeiro et al. (2009) ao citarem o aumento da
força muscular e da propriocepção por meio de mecanoreceptores locais. Contudo,
e ainda que mais acentuados, também foram percentualmente baixas as diferenças
negativas para o GC com uso de esparadrapo, levando a que possa presumir que as
diferenças tenham sido devido a efeito placebo, tal qual aludem Qiu et al. (2009) e
Koshi et al (2007) ser esse efeito inerente a quaisquer pesquisas relacionadas a
funções motoras. Tais resultados discretos são contrários aos de Paoloni et al.
(2011), que apresentaram grande ativação EMG devido à redução do medo de
movimentar-se e à melhora da função muscular com o uso da KT, representada pelo
ganho funcional em 11 da população de participantes (28% de 39 participantes), que
equivaliam a 43% dos atendidos pela KT ou KT e exercícios (26 sujeitos).
Quando se comparam os resultados com estudos voltados à avaliação da
EMG para a funcionalidade, conquanto que em região de joelhos, designadamente
com dor patelar (SONG et al., 2015) com 16 participantes mulheres comparadas
com controle saudáveis, ou em recuperação de reconstrução de LCA (OLIVEIRA et
al., 2015) atuando com 15 voluntários entre 12 e 17 semanas pós-operação e
comparados com placebo e controle saudáveis, os presentes achados são
contrários a ambos, que não apresentaram alterações significativas na atividade
eletromiográfica tanto no grupo LCA, que se apresentou sem alteração na amplitude
de ativação na musculatura analisada, como também sem interação na atividade
muscular, não obstante nesse estudo o grupo que recebeu a KT apresentou menor
atividade EMG na musculatura em comparação ao GC. Sugeriram que seria devido
a uma maior eficiência muscular que levou a necessitar de menor ativação para o
mesmo trabalho.
Enquanto as informações de Song et al. (2015) são inconclusivas, pois não
destacam comprovadamente a eficácia da KT com uso da EMG, estudo de Hsu et
al. (2009) em intervenção junto a jogadores amadores de basquetebol que sofriam
de síndrome de impacto nos ombros, subdivididos em grupo KT com aplicação de
KT na região e grupo controle (GC) com taping placebo, após avaliação EMG no
trapézio inferior mostraram haver mudanças positivas na mobilidade escapular e no
113
desempenho muscular, com os resultados oferecendo suporte ao uso da KT como
meio de tratamento da disfunção.
No presente estudo, corroborando Karatas et al. (2012) quanto ser a KT
efetiva na melhora funcional nas dores musculoesqueléticas, observamos o
resultado positivo da terapia KT designadamente frente à melhora funcional
encontrada, e ela está representada na maior ativação significativa das unidades
motoras exibida pelos sinais da EMG no GKT.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
O presente estudo apresenta algumas limitações na sua metodologia, como
uma quantidade maior de participantes, maior homogeneidade da amostra e um
seguimento mais alargado no que se refere ao número de intervenções.
CONCLUSÃO
Ao término do presente estudo pode-se concluir que:
1. a KT promove diminuição no quadro álgico em pessoas com DTM miogênica,
diagnosticada pela Escala Visual Analógica, parecendo não ser decorrente apenas
de sua aplicação;
2. a KT pode promover aumento não significante na tolerância à dor por pressão,
com a alteração parecendo não ser devida apenas à sua aplicação;
3. a KT promove melhora funcional na região da ATM quando avaliada pela EMG;
4. a KT pode apresentar alteração nos valores da termografia, embora não tenham
sido significativas.
Este estudo apresentou a DTM miogênica como uma alteração que necessita
de diagnóstico multifuncional para poder ser bem investigada e tratada, visto que os
instrumentos de diagnóstico parecem não responder às necessidades de
diagnóstico.
114
Dados Clínicos Encontrados
• A KT pode ser utilizada no tratamento da dor e na recuperação funcional na DTM
• A KT tem efeitos agudos no tratamento da dor na DTM
• O uso da termografia como método diagnóstico da funcionalidade da região deve ser utilizada em conjunto com outras técnicas
• A EMG tem serventia na análise da função da região a ser investigada
• Uso da KT como ferramenta para recuperação funcional na DTM
• A KT é útil como ferramenta para recuperação funcional na DTM
• A KT pode ser considerada como opção ou complemento no tratamento da
DTM
Conflito de Interesse
Os autores declaram nenhum potencial conflito de interesse com respeito à
pesquisa, autoria, e/ou publicação deste artigo.
Apoio
Os autores não receberam suporte financeiro para a pesquisa, autoria e/ou
publicação deste artigo.
115
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A formatação desta tese em três artigos buscou atender às necessidades do
estudo bem como abranger um maior espectro acerca da DTM, objeto deste
trabalho, para além de possibilitar o envolvimento de diversas áreas, favorecendo a
compreensão da disfunção e do quanto a mesma impacta nas funções diárias do
paciente. Acresce que permitiu novos entendimentos de como uma doença
“específica” pode ser diagnosticada e, com suas devidas limitações, poderia ser
atendida por uma equipe multidisciplinar, designadamente o fisioterapeuta e o
fonoaudiólogo.
Para o desenvolvimento da pesquisa, a aplicação do instrumento RDC/TMD,
ainda que extenso e trabalhoso, oferece segurança tanto ao profissional como ao
paciente, com o que se tem um meio de demonstrar a real necessidade de um
tratamento.
A partir da revisão de literatura e o seguimento com o primeiro artigo pode-se
observar que os estudos encontrados mostraram carecer de rigor metodológico, com
o que seria possível ofertar maior credibilidade da informação que venha a ser
disseminada.
A área da Fonoaudiologia, importante no atendimento e na recuperação de
pacientes com DTM, a qual não se fez presente com estudos dotados de precisão
metodológica, mesmo que tal não a desqualifique da contribuição ímpar durante
qualquer atendimento ambulatorial, nem descaracterize a necessidade de
atendimento multiprofissional que possa abranger as facetas que compõem as
causas dos acometimentos de DTM. Com o diagnóstico, acompanhamento e
avaliação final pode-se perceber a importância da atenção multiprofissional do
fisioterapeuta e do fonoaudiólogo, com o que as respostas aos tratamentos
possibilitam melhor interação profissional/paciente.
Igualmente, o segundo artigo foi desenvolvido buscando levantar informações
de sucesso, ou não, da técnica Kinesio Taping que, a partir de 1973, não tão
recente, também necessita de estudos no sentido de rigor metodológico. Nos
estudos, a aplicação da técnica variava consoante o local e a necessidade do
paciente, aplicando-se então maior ou menor tensão na bandagem, e justamente
isso pode vir ser a maior dificuldade em se replicar experimentos realizados. No
116
presente estudo, buscou-se acompanhar os ditames que a técnica prescreve,
mostrando a necessária participação de pesquisadores envolvidos, e certificados e
experientes para acompanhar as diferenças para cada paciente, individualizando e
definindo o atendimento a ser prescrito. Na revisão, com foco em várias regiões
corporais, percebeu-se que há a possibilidade de se acatar a técnica da KT como
válida, mesmo que com poucos seguimentos de longa duração. O estudo também
se voltou a efeito agudo da terapia.
Para o artigo três, com a colaboração da Universidade Tuiuti do Paraná pode
ser ofertado o acompanhamento oferecido pela Clínica Escola de Fisioterapia.
Nesse artigo, com o tratamento, discussão e análise do material levantado,
acredita-se que a tese que ora se apresenta atendeu seus objetivos, sejam eles
relacionados ao conhecimento da produção científica das áreas de atuação na DTM
bem como verificar e analisar variações decorrentes de técnicas de avaliação da dor
na região temporomandibular, que levaram à análise dos efeitos desta terapia nos
participantes da pesquisa.
Fica, então, a expectativa de que o estudo possa servir como norteador para
novas pesquisas, igualmente como alerta, que atendam os parâmetros de qualidade
representados por desenho de estudo quer em termos de randomização como
também de cegamento dos pesquisadores e pacientes, e que se possam,
efetivamente, se prestar à comunidade que atua na área.
117
7 REFERÊNCIAS
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139
APÊNDICE A - AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Data da avaliação: ____/____/____
1. DADOS PESSOAIS ☺ Nome: ___________________________________________________________________________ Fone(res):_____________________Fone(com):_____________________Celular: _______________ Idade: _______ Sexo: ( ) F ( ) M Raça: ____________________ Peso:______Kg Altura:__________cm Profissão: ___________________________ Tabagista: Sim ( ) Não ( ) Etilista: Sim ( ) Não ( ) Pratica Atividade Física: sim ( ) não ( ) Frequência: ____________________ 2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO RDC/TM: _________ _________________________________________
3. ANAMNESE � Queixa principal: __________________________________________________________________
4. EXAME FÍSICO � 4.1 Inspeção � Presença de edema �: sim ( ) não ( ) Local: _____________________________________________ Presença de hematoma �: sim ( ) não ( ) Local: _______________________________________ Presença de escoriações �: sim ( ) não ( ) Local: ______________________________________ Presença de cicatrizes �: sim ( ) não ( ) Local: ________________________________________ Dispositivos auxiliares (órtese ou prótese): sim ( ) não ( ) Qual: ____________
4.2 Palpação � Presença de dor �: Sim ( ) Não ( ) Local: ___________________________________________ Textura da pele: normal ( ) alterada ( ) Local: __________________________________________ Temperatura: ( ) normal ( ) aumentada ( ) diminuída Local: ____________________________ Sensibilidade: ( ) normal ( ) aumentada ( ) diminuída Local: ____________________________ Presença de aderência �: sim ( ) não ( ) Local: ________________________________________ Presença de espasmo �: sim ( ) não ( ) Local: _________________________
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO FA CIAL
140
5. AVALIAÇÃO ALGOMÉTRICA 5.1 Músculo Masseter Direito: sim ( ) não ( ) Valor: __________ Esquerdo: sim ( ) não ( ) Valor: _________ 5.2 Músculo Temporal Direito: sim ( ) não ( ) Valor: __________ Esquerdo: sim ( ) não ( ) Valor: __________
6. AVALIAÇÃO ESCALA VISUAL ANALÓGICA 6.1 Músculo Masseter Direito: sim ( ) não ( ) Valor: __________ Esquerdo: sim ( ) não ( ) Valor: _________ 6.2 Músculo Temporal Direito: sim ( ) não ( ) Valor: __________ Esquerdo: sim ( ) não ( ) Valor: _________
Fonte: https://themighty.com/2016/06/how-to-answer-rate-your-pain-on-a-scale-of-1-to-10-questions/
(modificado). 7. AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA 7.1 Músculo Masseter Direito: sim ( ) não ( ) Valor: __________ Esquerdo: sim ( ) não ( ) Valor: _________ 7.2 Músculo Temporal Direito: sim ( ) não ( ) Valor: __________ Esquerdo: sim ( ) não ( ) Valor: _________
8. AVALIAÇÃO TERMOGRÁFICA 8.1 Músculo Masseter Direito: sim ( ) não ( ) Valor: __________ Esquerdo: sim ( ) não ( ) Valor: _________ 8.2 Músculo Temporal Direito: sim ( ) não ( ) Valor: __________ Esquerdo: sim ( ) não ( ) Valor: _________
141
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE CIDO
Eu, Cynthia Maria Rocha Dutra, Fisioterapeuta e Educadora Física,
doutoranda do Curso de Pós Graduação em Distúrbios da Comunicação, da
Universidade Tuiuti do Paraná, estou convidando você a participar de um estudo
intitulado “Ensaio clínico randomizado controlado duplo-cego do efeito agudo da
Kinesio Taping na disfunção temporomandibular miogênica localizada.” Este estudo
é importante pois buscará verificar se a aplicação de uma técnica de tratamento
chamada Kinesio Taping, com bandagens adesivas, poderá auxiliar na diminuição
da dor e dos desconfortos que você possa estar sentindo na região da face.
a) O objetivo desta pesquisa é analisar o efeito da técnica de Kinesio Taping na
disfunção temporomandibular miogênica.
b) Caso você participe da pesquisa, será necessário que você preencha um
questionário que serve como avaliação de disfunção temporomandibular, e para
determinar se há necessidade de tratamento. Se for o caso, você deverá se preparar
para uma bateria de testes que serão realizados às sextas-feiras. Na sequência,
passará por uma avaliação fisioterápica na região do rosto, e você nos informará o
quanto de dor está sentindo. Completando esses questionários faremos a separação
em dois grupos, por sorteio, para nos dirigirmos aos testes de avaliação antes do
tratamento. Após o sorteio será realizada a termografia para verificar se estão com
alguma inflamação com uso de uma câmara fotográfica que mede o calor da pele, e
na sequência a eletromiografia, buscando saber se o nível de força da mordida está
sendo afetado pela dor ou não. Quando completarmos estes testes faremos a
aplicação da terapia no rosto, de acordo com os sintomas que apresentarem. Você
irá permanecer por 3 dias com as bandagens no rosto, quando retornará para a
retirada das bandagens e refaremos o exame fisioterapêutico e os de avaliação da
termografia e de eletromiografia. Por isso a necessidade de realizarmos os testes
junto ao final de semana.
c) Para tanto você deverá comparecer na Clínica Escola de Fisioterapia da
Universidade na próxima sexta-feira, rua Sydnei Antônio Rangel Santos, 245. Para a
realização das avaliações, exames e questionários será necessário que permaneça
conosco cerca de 60 minutos, tempo em que será aplicado inclusive o tratamento
com as bandagens.
142
d) Como todos os exames não envolvem quaisquer manipulações ou uso de
medicamento, não deverá qualquer desconforto. Contudo, além dos responsáveis
pelo estudo serem capacitados para atendimentos emergenciais, na clínica nos será
dado o suporte para situações adversas.
e) Os procedimentos serão individualizados, e os dados de igual maneira serão
sigilosos, e será identificado por um número que constará no envelope de sorteio.
Assim, você não será identificado em nenhuma situação, inclusive em relatórios ou
publicações que sejam resultado desta pesquisa, e evitaremos qualquer tipo de
constrangimento.
f) Os benefícios esperados com essa pesquisa são de caráter muscular, e espera-se
que o tratamento possa proporcionar analgesia (diminuição da dor), do desconforto
na região e redução na rigidez (contratura) no local. Esta é uma pesquisa científica,
e nem sempre você poderá ser diretamente beneficiado com o resultado da
pesquisa, mas poderá contribuir para o avanço científico.
g) Os pesquisadores Cynthia Maria Rocha Dutra, responsável por este estudo
poderá ser localizada junto à Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Tuiuti
do Paraná, rua Sydnei Antonio Rangel Santos, 245, no horário das 13:30 às 17:30
diariamente, e às sextas-feiras no horário das 08:00 às 12:00 também. Contatos em
outros momentos poderão ser feito pelo e-mail [email protected], diretamente
com a responsável pela pesquisa, com quem poderão esclarecer eventuais dúvidas
que você possa ter e fornecer-lhe as informações que queira, antes, durante ou
depois de encerrado o estudo.
h) Neste estudo será utilizado um grupo controle e um grupo placebo. Isto significa
que você poderá receber o tratamento que normalmente as pessoas recebem (grupo
controle) ou um tratamento que não tem efeito (placebo). Se você receber o placebo,
semelhante ao do controle, não há nenhum risco, e ao final dos três dias poderá
fazer uso do mesmo tratamento, se assim o desejar.
i) A sua participação neste estudo é voluntária e se você não quiser mais fazer parte
da pesquisa poderá desistir a qualquer momento e solicitar que lhe devolvam este
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado. O seu atendimento está
garantido e não será interrompido caso você desista de participar.
j) As informações relacionadas ao estudo poderão ser conhecidas por pessoas
autorizadas, como o caso da orientadora dos profissionais envolvidos diretamente
na pesquisa, Profª. Dra. Rosane Sampaio Santos. No entanto, reafirmamos que se
143
qualquer informação for divulgada em relatório ou publicação, isto será feito sob
forma codificada, para que a sua identidade seja preservada e mantida sua
confidencialidade.
k) O material obtido sejam eles os questionários, fotos ou resultados, serão
utilizados unicamente para essa pesquisa e será descartado ao término do estudo,
ou seja, dentro de um prazo de nove meses.
l) As despesas necessárias para a realização da pesquisa, referentes ao
deslocamento, não são de sua responsabilidade, sendo ressarcido destes valores.
Além destes valores, entretanto, você não receberá qualquer outro valor em dinheiro
pela sua participação.
m) Sendo os resultados publicados, não aparecerá seu nome, e sim um código, ou
serão apresentados apenas dados gerais de todos participantes da pesquisa, como
já afirmado como compromisso de sigilo de informações.
n) Se você tiver dúvidas sobre seus direitos como participante de pesquisa, você
pode contatar também o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Tuiuti
do Paraná, pelo telefone (041) 3331-7668.
Eu,_________________________________ li esse Termo de Consentimento e
compreendi a natureza e objetivo do estudo do qual concordei em participar. A
explicação que recebi menciona os riscos e benefícios, e a possibilidade de ser
tratado igualmente com terapia regular no caso de placebo, se assim o desejar. Eu
entendi que sou livre para interromper minha participação a qualquer momento sem
justificar minha decisão e sem qualquer prejuízo para mim, e sem que afete um
possível outro tratamento na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade. Os
cuidados prévios para a realização do estudo estão claros, e não tenho dúvidas
quanto à pesquisa.
Eu concordo voluntariamente em participar deste estudo.
Curitiba, ___ de ___________ de 20_____.
_________________________________________________________
[Assinatura do Participante de Pesquisa ou Responsável Legal]
_________________________________________________________
[Nome e Assinatura do Pesquisador Responsável ou quem aplicou o TCLE]
144
APÊNDICE C - ARTIGO 1
145
APÊNDICE D - ARTIGO 2
146
APÊNDICE E - ARTIGO 3
ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO DUPLO-CEGO DOS EFEITO S DA APLICAÇÃO DA KINESIO TAPE NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR LOCALIZADA
Cynthia M. R. Dutra1, Katren P. Corrêa2, Bianca S. Zeigelboim3, José S. Neto4, Rosane S. Santos4
1 Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. 2 Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Tecnologia da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, Paraná Brasil. 3 Pró-Reitora do Programa de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão da Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil. 4 Professor no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil.
Autor correspondente :
MSc. C.M.R. Dutra, Doutoranda no Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação,
Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, Brasil.
Rua: Sydnei Antonio Rangel Santos, nº 238, Santo Inácio, Curitiba, CEP: 82010330, Curitiba, Brasil
E-mail: [email protected]
Resumo: Objetivo: Investigar os efeitos na disfunção temporomandibular miogênica localizada promovidos por uma única aplicação da Kinesio Taping. Desenho : estudo clínico randomizado, controlado duplo cego, com grupos paralelos. Local : Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paraná. Participantes: 70 participantes com diagnóstico clínico de Disfunção Temporomandibular (TMD) e diagnóstico de dor miogênica pelo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular joint Disorders (RDC/TMD) há mais de seis meses, foram aleatoriamente sub-divididos em um grupo experimental (GKT), ou em um grupo controle (CG). Intervenção : GKT – recebeu KT; GC – recebeu placebo com esparadrapo. Medidas principais : a dor (escala visual analógica – EVA), limiar à dor por pressão (algometria), termografia (avaliação da temperatura corporal) e eletromiografia (EMG) (funcionalidade muscular) foram medidos no momento imediatamente antes da intervenção, e ao terceiro dia de tratamento. Análise estatística : descritiva pelo Microsoft® Office Excel 2013 (valores absolutos e relativos - %), e pelo software R®da distribuição e comparação das variáveis pelos testes de Shapiro-Wilk, t de Student ou de Wilcoxon, e a correlação de Pearson e regressão logístico ordinal para a variável acometimento. Manteve-se um nível de significância a 5% (p<0,05). Resultados : Não foram observadas diferenças no tempo de acometimento frente ao sexo, dor ou grupo; entre os momentos foi significante a variação da dor para o GC (p=0,0001) e para o GKT (p=0,00031), podendo caracterizar efeito placebo para o GC; na algometria foi significante a variação para o GC (p=0,02245), mas não para o GKT (p=0,05673); a EMG apresentou significância para o GKT referente aos músculos temporal, na média e mediana (p=0,04089 e p=0,00026), e masseter média (p=0,00021), sem significância para o GC; a termografia com variação maior do GKT não apresentou significância entre os momentos. Entre a algometria e a escala de dor não houve correlação (r -0,37). Conclusão : o presente estudo não apresentou resultados que atestem ser a KT responsável pela redução no quadro álgico em pessoas com DTM miogênica quando diagnosticada pela Escala Visual Analógica, mas parecendo ser eficaz na recuperação da funcionalidade da musculatura da ATM pela EMG, sem significância nos resultados da resistência da dor à pressão pela algometria e da variação da temperatura frente à disfunção pela termografia. Os resultados positivos apresentados pelo GC sugerem ter havido efeito placebo no tratamento. Sugere-se estudos com maior tempo de seguimento para melhor avaliação das intervenções.
Palavras-chaves: Kinesio Taiping, eletromiografia, algometria e termografia
147
PÊNDICE F – ESTRATÉGIA DE BUSCA ARTIGO 1
Database Search (January 1th 2000; updated on April 15th, 2017)
Cochrane
temporomandibular joint disorders in All Fields OR temporomandibular disorders in All Fields OR muscular temporomandibular disorders in All Fields AND therapy in All Fields OR treatment in All Fields OR intervention in All Fields OR treatments in All Fields OR interventions in All Fields OR physiotherapy in All Fields OR physical therapy in All Fields OR physicaltherapy in All Fields OR physiotherapist in All Fields OR Speech therapy in All Fields AND Speech therapist in All Fields AND pain in All Fields between years 2000 and 2016
LILACS (tw:(temporomandibular joint disorders)) OR (tw:(temporomandibular disorders)) AND (tw:(muscular temporomandibular disorders )) AND (tw:(therapy)) OR (tw:(treatment)) OR (tw:(intervention)) AND (tw:(physical therapy)) OR (tw:(physicaltherapy)) OR (tw:(Speech therapy )) AND (tw:(Speech therapist ))
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Scopus
temporomandibular AND joint AND disorders OR temporomandibular AND disorders OR muscular AND temporomandibular AND disorders AND therapy OR treatment OR intervention OR treatments OR interventions AND physiotherapy OR physical AND therapy OR physicaltherapy OR physicaltherapist OR speech AND therapy OR speech AND therapist AND pain OR miogenic AND pain
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Web of
science
Tópico: ((TS=(temporomandibular joint disorders OR temporomandibular disorders OR muscular temporomandibular disorders AND therapy OR treatment OR intervention OR treatments OR interventions AND physiotherapy OR physical therapy OR physicaltherapy OR physicaltherapist OR speech therapy OR speech therapist AND pain OR miogenic pain))
Open Grey temporomandibular AND joint AND disorders OR temporomandibular AND disorders OR muscular AND temporomandibular AND disorders AND therapy OR treatment OR intervention OR treatments OR interventions AND physiotherapy OR physical AND therapy OR physicaltherapy OR physicaltherapist OR speech AND therapy OR speech AND therapist AND pain OR miogenic AND pain
ProQuest mandibular AND joint AND disorders OR mandibular AND disorders OR muscular AND mandibular AND disorders AND therapy OR treatment OR intervention OR treatments OR interventions AND physiotherapy OR physical AND therapy OR physiotherapy OR physiotherapist OR speech AND therapy OR speech AND therapist AND pain OR miogenic AND pain
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APÊNDICE G – ESTRATÉGIA DE BUSCA ARTIGO 2
Database Search (January 1th 2000; updated on April 15th, 2017) Cochrane
kinesiotape in All Fields OR kinesiotaping in All Fields OR Kinesio Taping in All Fields AND PAIN in All Fields AND Functional recovery Rehabilitation in All Fields OR Rehabilitation in All Fields OR Functional Rehabilitation in All Fields AND Algometer in All Fields OR Algometry in All Fields OR Pressure Pain Threshold in All Fields between years 2000 and 2017
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( kinescope AND ion AND all AND fields OR videotaping AND ion AND all AND fields OR kinesio AND taping AND ion AND all AND fields AND pain AND ion AND all AND fields AND functional AND recovery AND rehabilitation AND ion AND all AND fields OR rehabilitation AND ion AND all AND fields OR functional AND rehabilitation AND ion AND all AND fields AND algometer AND ion )
Web of Science Tópico: ((kinesin taking OR kinesiotaping) OR ((((((kinesin tape AND pain) AND functional rehabilitation) AND functional recovery) AND alcometer) AND algometry) AND pressure pain threshold))
Open Grey kinesio tapaing and pain and Functional Rehabilitation and Algometer
ProQuest kinesio tapaing and pain and Functional Rehabilitation and Algometer
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ANEXO A - FICHA ODONTOLÓGICA: AVALIAÇÃO RDC/TMD
Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desorden s
Temporomandibulares RDC / DTM Editado por
Francisco J. Pereira Jr. – DDS, MS, PhD
Colaboradores Kimberly H. Huggins – RDH, BS Samuel F. Dworkin – DDS, PhD Richard Ohrbach – DDS, PhD
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Edited by: Samuel F. Dworkin, DDS,PhD and Linda LeResche,ScD (see language translation at website: RDC-TMDinternational.org)
Back-translation
Eduardo Favilla, DDS
Revised April 8, 2009