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4

5

6

7

SUMÁRIO

Agradecimentos

Resumo

Abstract

1 INTRODUÇÃO 08

1.1 A Epidemia da obesidade e a importância da abordagem

multidisciplinar

10

1.2 A Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) e o tratamento da

obesidade

17

2 Objetivo Geral 23

2.1 Objetivos Específicos 23

3 METODOLOGIA DE PESQUISA 24

4 RESULTADOS 25

4.1 Artigos científicos encontrados nas bases de dados do Scielo e Google Acadêmico

25

4.2 Artigos científicos encontrados na base de dados do Pubmed 47

4.3 Livros 57

5 DISCUSSÃO 65

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 70

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 72

ANEXO 76

8

1 INTRODUÇÃO

A obesidade é cada vez mais frequente em nossa sociedade, sendo

considerada uma doença complexa, multifatorial e que demanda uma abordagem

multiprofissional. O estilo de vida moderno pode ser apontado como uma das causas

para o aumento de peso da população, que tem hábitos inadequados tais como a

alimentação em excesso e o sedentarismo. Hoje as pessoas afirmam não ter tempo

para se alimentarem adequadamente, fazem várias refeições fora de casa, pois têm

menos tempo para cozinhar e com mais frequência vão aos restaurantes do tipo fast

food. Ademais, alegam que não conseguem fazer atividade física devido ao excesso

de trabalho e ao trânsito, ao mesmo tempo em que a tecnologia tem favorecido a

falta de movimentação do corpo.

Além do aumento de adultos obesos, a elevada incidência da obesidade

infanto-juvenil também é evidente, necessitando de estudos que abordem a

prevenção do surgimento da doença, bem como a criação de políticas públicas

eficazes para seu tratamento, uma vez que o impacto na saúde é elevado,

aumentando o risco do desenvolvimento de comorbidades, tais como a diabetes tipo

2, dislipidemia, hipertensão arterial, esteatose hepática e câncer.

Pode-se afirmar ainda que ações preventivas e intervenções para o

sobrepeso e obesidade também podem causar impactos positivos na ocorrência de

problemas psicossociais e transtornos mentais como a depressão, o estresse e a

ansiedade. Assim, tanto as doenças físicas quanto as mentais associadas ao

excesso de peso interferem negativamente na qualidade de vida da população, no

bem-estar e em sua longevidade, bem como causam impactos econômicos e

laborais negativos devido à necessidade de realizar tratamentos clínicos ou cirurgias

que podem acarretar em licenças ou médicas ou afastamentos do trabalho, por

exemplo.

No que se refere ao tratamento psicológico dos transtornos mentais, sabe-se

que a Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem eficaz para os

mais diversos quadros, uma vez que busca mudanças na forma com que a pessoa

interpreta a realidade em que vive, tornando-a mais funcional, bem como favorece

as alterações comportamentais necessárias para redução de sintomas que

9

prejudicam a vida da pessoa. No que se refere à obesidade e ao sobrepeso, a

mudança na forma de pensar e agir são fundamentais para a adequação do estilo de

vida que leve à perda e a manutenção do peso, motivo pelo qual a TCC mostra-se

eficiente para esse tipo de tratamento.

Nessa perspectiva, o trabalho como psicóloga em uma instituição

especializada no tratamento multidisciplinar da obesidade revela diariamente que

uma vez instalada a doença, as dificuldades em perder peso e manter a perda de

peso ao longo do tempo são evidentes, o que revela a complexidade característica

dessa doença.

O atendimento psicológico de indivíduos obesos denota inclusive que as

mudanças na rotina e a aquisição de novos hábitos alimentares tornam-se mais

facilmente atingíveis quando são realizadas intervenções multidisciplinares e quando

a prevenção do reganho de peso é priorizada, exigindo ações a curto, médio e longo

prazo. Dessa forma, a intervenção multidisciplinar passa a ser a chave para o

emagrecimento bem como a limitação de seus agravos.

Dessa forma, pode-se afirmar que a realização de pesquisas que abordem

estratégias eficazes para a perda e manutenção do peso são relevantes devido às

contribuições que trazem para os profissionais da área, bem como devido ao

impacto positivo que podem causar no tratamento da obesidade e de suas

comorbidades.

Nessa esteira, o presente trabalho consistiu em uma pesquisa bibliográfica de

artigos científicos e livros publicados nos últimos 15 anos, que retratassem

contribuições da Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) para o tratamento da

obesidade, visando sistematizar o conhecimento científico atual sobre o tema.

Através do estudo, buscou-se identificar técnicas eficazes para o processo de

emagrecimento pela TCC e que promovam mudanças duradouras no estilo de vida

dos pacientes atendidos com este foco, buscando-se a manutenção do peso perdido

e consequentemente melhora de sua qualidade de vida.

Frente ao exposto, a ampliação do conhecimento acerca do tema pode trazer

contribuições importantes para as áreas médica, psicológica, antropológica e social,

tendo, pois, elevada relevância acadêmica e para a comunidade científica. Além

disso, o estudo pode contribuir para a criação de projetos multidisciplinares e

políticas públicas voltadas para o assunto.

10

1.2 A Epidemia da obesidade e a importância da abordagem multidisciplinar

Sabe-se que a obesidade é uma doença grave que pode acarretar no

desenvolvimento de diversos problemas de saúde, tais como o diabetes tipo 2,

aumento do colesterol, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e problemas

de locomoção, além de prejuízos sociais, psicológicos e laborais.

Nessa perspectiva, Angelis (2006) define a obesidade como uma síndrome

multifatorial que consiste em alterações fisiológicas, bioquímicas, metabólicas,

anatômicas, psicológicas e sociais, caracterizada pelo aumento da adiposidade e de

peso corporal.

Para a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome

Metabólica (ABESO, 2009), há diferentes formas para diagnosticar a obesidade.

Dentre elas, a mais utilizada é o IMC (Índice de Massa Corporal) que pode ser

definido como a razão do peso corporal pela quadrado da altura (kg/m²), sendo que

o IMC acima de 30 indica obesidade. Explicam que apesar de ser considerado um

bom índice, o cálculo do IMC não correlaciona a distribuição da gordura corporal,

importante indicador de outras comorbidades. Para a obtenção desse dado, utiliza-

se a medição das pregas cutâneas, a bioimpedância, tomografia computadorizada

ou através da relação entre a medida da circunferência abdominal pelo quadril

(RCQ).

Como exemplo, a OMS (Organização Mundial de Saúde) estabelece como

ponto de corte para o risco cardiovascular aumentado, a medida da circunferência

abdominal igual ou superior a 94 cm para homens e 80 cm para mulheres

caucasianas. Para obtenção de um diagnóstico mais preciso, a OMS recomenda

uma avaliação combinada entre o IMC e a medida da circunferência abdominal

(ABESO, 2009, p.13-14).

Dessa forma, durante uma avaliação de um paciente com sobrepeso ou

obesidade é fundamental avaliar as causas que levaram ao excesso de peso, bem

como investigar possíveis doenças associadas. Isto porque, a etiologia da obesidade

é complexa e multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilo de

vida e fatores emocionais, quadro este que tem aumentado consideravelmente.

“Há um aumento significativo da prevalência da obesidade em diversas populações do mundo, incluindo o

11

Brasil. Há três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvidos com a obesidade: o sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo; a unidade de processamento do sistema nervoso central; e o sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos, que leva ao estoque energético. Pode-se alterar o balanço energético por aumento do consumo calórico, pela diminuição do gasto energético ou por ambos” (ABESO, 2009, p.19).

Nessa esteira, Campana (2014) explica que as células adiposas apresentam

uma capacidade secretora de substâncias com efeitos biológicos importantes. A

leptina é produzida em maior quantidade com o aumento do tecido adiposo, ao

contrário da adiponectina, que apresenta sua produção diminuída com o aumento da

massa adiposa e atua aumentando a sensibilidade à insulina. Assim, entre as

adipocinas, a adiponectina e a leptina são os dois principais hormônios

sensibilizadores de insulina produzidos pelas células adiposas.

No que se refere ao tipo de obesidade, para Mello et al. (2004), a doença

pode ser dividida na de origem endógena e exógena. No primeiro caso, deve-se

identificar a doença causadora e tratá-la. Na exógena, por sua vez, a qual se origina

do desequilíbrio entre a ingestão e o gasto calórico, deve ser manejada com

orientação alimentar, especialmente na mudança de hábitos e aumento de atividade

física. Quanto à orientação dietética, é fundamental que ela determine a perda de

peso controlada, manutenção do crescimento e desenvolvimento normais, redução

do apetite e voracidade, além da manutenção da massa muscular.

Dessa forma, destaca-se que a obesidade é uma das manifestações descritas

em 24 desordens mendelianas, como a Síndrome de Prader-Willi e de seis tipos de

desordens monogênicas não mendelianas, todas causando obesidade

precocemente na infância. Além disso, estudos com gêmeos criados em ambientes

distintos, houve associação positiva entre o IMC dos adotados com o índice de seus

pais biológicos, sugerindo que a genética é uma influência determinante (ABESO,

2009).

De acordo com Stabelini Neto (2012), além de tais fatores, há que se destacar

também a incidência da Síndrome Metabólica, quadro que também representa alto

rico para a saúde e se refere a uma agregação de fatores de risco cardiovascular

representada por hipertensão, obesidade abdominal, hipertriglicemia, baixa

12

concentração de lipoproteínas de alta densidade (HDL-C) e intolerância à glicose.

Essa síndrome também está associada ao risco elevado de desenvolvimento de

doença coronariana e diabetes tipo 2, o que aponta sua gravidade.

Arsa et al. (2009) explicam que a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma

doença metabólica endócrina caracterizada pela hiperglicemia e disfunções

cardiovasculares, as quais podem ser controladas com exercícios físicos, controle

dietético e tratamento farmacológico. Explicam que os fatores de polimorfismos

genéticos envolvem o gene da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) e que o

retardo do tratamento pode acarretar no desenvolvimento de diversas doenças.

Frente a isso, ressaltam que a obesidade e o sedentarismo interagem com genes

que podem aumentar a incidência da DM2.

Segundo a ABESO, determina-se o gasto energético diário pela taxa

metabólica basal (60 a 70%), pelo efeito térmico dos alimentos (10%) e pelo gasto

de energia com a atividade física. Para eles, a atividade física é o mais importante

componente variável, representando cerca de 20% a 30% do gasto energético total

em adultos (ABESO, 2009).

Quanto aos aspectos psicológicos, sabe-se que há alterações significativas

na autoestima, autoimagem e nos relacionamentos da pessoa obesa. Estudos sobre

preconceito com relação à obesidade na infância demonstraram que as crianças são

avaliadas como preguiçosas, sujas, burras, feias, trapaceiras e mentirosas. Assim,

sintomas de estresse, ansiedade, depressão, nervosismo e hábito de se alimentar

quando os problemas estão presentes, são comuns em pacientes com sobrepeso e

obesidade, sugerindo relação entre estresse e o ganho de peso. Os autores

destacam que a hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e seu

progressivo desequilíbrio associam-se a maior acúmulo de gordura visceral (ABESO,

2009).

Frente ao exposto, as estratégias de intervenção devem ser pensadas

precocemente, sendo que mudanças nos hábitos alimentares e a adoção de um

estilo de vida fisicamente mais ativo são consideradas ferramentas de grande valia

(STABELINI NETO, 2012).

Sabe-se que quanto maior a complexidade da doença e a incidência de

comorbidades, maior a necessidade da equipe multidisciplinar, devido à diversidade

de saberes exigidos no tratamento. A presença do clínico geral, cardiologista,

13

endocrinologista, cirurgião, psiquiatra, nutricionista, psicólogo, educador físico e

fisioterapeuta são exemplos de especialidades da saúde indicadas para compor o

quadro de profissionais que devem atuar juntos para que o sucesso no tratamento

da obesidade seja atingido.

Nessa perspectiva, de acordo com a ABESO, o tratamento da obesidade é

complexo e multidisciplinar. Segundo esse órgão, não existe nenhum tratamento

farmacológico em longo prazo que não envolva mudança de estilo de vida. Assim,

quanto maior o grau de excesso de peso, maior a gravidade da doença e, embora se

possa utilizar medicamentos, dietas de valor calórico baixo ou cirurgias nos graus II

e III, as mudanças do estilo de vida por meio de técnicas cognitivo-comportamentais

são fundamentais. Assim, a escolha do tratamento deve basear-se na gravidade do

problema e na presença de complicações associadas (ABESO, 2009).

Considera-se sucesso no tratamento da obesidade a habilidade de atingir e

manter uma perda de peso clinicamente útil, que resulte em efeitos benéficos sobre

doenças associadas, tais como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia. O

sucesso em longo prazo depende da constante vigilância na adequação do nível de

atividade física e de ingestão de alimentos, além de fatores como apoio social,

familiar e automonitorização. Assim, intervenções do endocrinologista, do educador

físico apoio psicológico são essenciais no tratamento da obesidade (ABESO, 2009).

No que se refere ao tratamento dietético, este é mais bem-sucedido quando

aliado a aumento no gasto energético e a um programa de modificação

comportamental, ou seja, o sucesso de uma dieta depende de um balanço

energético negativo e tais mudanças na alimentação devem ser por toda a vida.

Dessa forma, dietas muito restritivas e rígidas não são sustentáveis, sendo que um

planejamento alimentar mais flexível, que objetive a reeducação geralmente obtém

mais sucesso (ABESO, 2009).

Cardoso (2007) ressalta o papel do pediatra na prevenção da obesidade

infantil e afirma que há também crianças que nascem com alterações

endocrinológicas, tais como deficiência de hormônio do crescimento, excesso de

cortisol e deficiência de hormônio tireóideo os quais provocam gasto energético e

crescimento diminuído, resultando em baixa estatura e obesidade central.

Para este autor, o uso de medicamentos com glicocorticoides, entre outros,

também é causa frequente de obesidade em crianças acompanhadas no Instituto da

14

Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo. O pediatra deve, pois, realizar um detalhamento do dia da criança obesa.

Perguntas sobre alimentação e atividade física permitem traçar um perfil da família e

de seus hábitos, bem como a identificação de como os pais lidam com a obesidade

do filho são aspectos relevantes. Além disso, recomenda uma avaliação completa

por meio de exames físicos e laboratoriais (CARDOSO, 2007).

O prejuízo emocional na obesidade é grande e em geral, a autoestima do

obeso encontra-se comprometida, principalmente para adolescentes do sexo

feminino e estas têm maior risco de desenvolver distúrbio de comportamento

alimentar (ABESO, 2009).

De acordo com Duchesne et al. (2007), os transtornos alimentares se

caracterizam por grave perturbação do comportamento alimentar, levando a

prejuízos clínicos, psicológicos e sociais. A Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa e

Transtorno de Compulsão Alimentar, por exemplo, são quadros psicopatológicos de

difícil tratamento, envolvendo orientação nutricional, psicofármacos, terapia

individual e familiar. Para os autores, o tratamento psicológico pela terapia cognitivo-

comportamental deve ser realizado pelo formato “transdiagnóstico” que pressupõe a

seleção de técnicas orientadas pela conceitualização de cada paciente.

Para eles, a conceitualização do caso consiste em uma análise que explicita

os fatores que levaram ao desenvolvimento e à manutenção do transtorno alimentar

e correlaciona os sintomas associados à alimentação com as demais dificuldades

presentes. Além da boa relação terapêutica, o profissional deve fornecer

informações sobre os aspectos envolvidos na manutenção do transtorno alimentar,

nomeando esse processo de “educação sobre o transtorno”.

Para Wright et al (2008), o modelo da TCC para o tratamento dos

transtornos alimentares, baseia-se na noção de que as crenças disfuncionais sobre

a magreza e a insatisfação com a forma e o peso corporais norteiam e mantem o

comportamento alimentar anormal e as características associadas, como purgação e

abuso de laxantes, diuréticos e remédios para emagrecer. Assim, necessariamente

a abordagem da TCC é multimodal e inclui aconselhamento nutricional,

psicoeducação, automonitoramento e intervenções cognitivas e comportamentais. O

objetivo inicial é determinar uma faixa de peso saudável e o número de refeições.

15

O tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar (DSM-V 307.51) por sua

vez, o qual está mais associado à ocorrência da obesidade, envolve estratégias para

a redução do peso corporal, com o incentivo à restrição alimentar moderada e

flexível, sendo importante a orientação ao paciente de que se atenha aos alimentos

prescritos para as refeições, evitando comer fora delas. O aumento da atividade

física também é uma meta importante para o tratamento, sendo recomendada a

resolução de problemas relacionados às dificuldades de adesão (DUCHESNE et al.,

2007).

Ademais, para o tratamento da obesidade e do sobrepeso é necessário que o

gasto energético seja maior que o consumo de energia diário, no entanto os autores

ressaltam que não basta reduzir a quantidade de comida ingerida. Segundo Ciolac &

Guimarães (2004), explicam que a mudança do estilo de vida através do aumento da

quantidade de atividade física praticada e a reeducação alimentar são o melhor

tratamento.

Além disso, os autores ressaltam que a prática regular de atividade física

também pode prevenir e tratar a já descrita Síndrome Metabólica, também

conhecida como Síndrome X. Dessa forma, tanto o exercício aeróbio quanto o

resistido (musculação) tem efeitos benéficos na perda de peso e metabolismo,

porém Ciolac & Guimarães (2004) destacam que o exercício resistido é um potente

estímulo para aumentar a massa magra, a força e a potência muscular, pois

preserva a musculatura, a qual tende a diminuir com a dieta e maximiza a redução

da gordura corporal.

Explicam que a recomendação tradicional de no mínimo 150 minutos por

semana (30 minutos, cinco dias por semana) de atividade física de intensidade leve

a moderada é baseada nos efeitos benéficos em doença cardiovascular e diabetes

mellitus, porém demonstram não ser suficientes para programas de redução de

peso. A recomendação é de 150 minutos semanais de atividade moderada, que

progrida gradativamente para 200 a 300 minutos semanais da mesma intensidade.

Caso o indivíduo não consiga atingir essa meta, a recomendação mínima já traz

benefícios para a saúde (CIOLAC & GUIMARÃES, 2004).

Além disso, o efeito do exercício físico sobre a sensibilidade à insulina tem

sido demonstrado de 12 a 48 horas após a sessão, porém os níveis retornam de três

a cinco dias depois, o que demonstra novamente a importância da regularidade e

16

frequência dos treinos. Os autores recomendam a associação dos aeróbios e

resistidos devido à diferença dos benefícios que cada um causa. No que se refere

aos benefícios para a diabetes tipo 2, estudos epidemiológicos e de intervenção

revelam que a prática regular de atividade física é eficaz para sua prevenção e

controle. Quando da incidência da doença, programas de exercício físico tem

demonstrado ser eficientes no controle glicêmico de diabéticos, melhorando a

sensibilidade à insulina, tolerância à glicose e diminuindo a glicemia sanguínea

desses indivíduos (CIOLAC & GUIMARÃES, 2004).

No que se refere à hipertensão arterial, Ciolac & Guimarães (2004) destacam

que os estudos epidemiológicos e clínicos consultados têm demonstrado efeitos

benéficos da regularidade da prática de atividade física sobre a pressão arterial, uma

vez que estão associados a menores níveis de PA em repouso. Tal dado também

revela os benefícios da prática regular de atividade física na prevenção e tratamento

da hipertensão, principalmente os aeróbios. Sobre o perfil lipídico, a atividade física

tem demonstrado ser eficiente em diminuir nível de VLDL colesterol em diabéticos

tipo 2.

Os autores ressaltam ainda que para a prescrição do exercício físico, há

quatro princípios. A sobrecarga, a especificidade, a individualidade e a

reversibilidade, que explica que as adaptações fisiológicas retornam ao estado

original se o indivíduo se tornar sedentário novamente.

Frente ao exposto, destaca-se que a prática regular da atividade física, não só

previne o surgimento da obesidade e de outras doenças associadas como também é

um importante recurso em seu tratamento e favorece a qualidade de vida da

população de todas as faixas etárias, devendo ser amplamente incentivada.

Assim, as diversas áreas envolvidas no tratamento da obesidade devem

trabalhar integradas para que haja sucesso na perda e manutenção do peso e

redução dos prejuízos causados pelas comorbidades.

17

1.2 A Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) e o tratamento da obesidade

De acordo com Wright et al. (2008), a proposta de Beck de uma terapia

cognitivamente orientada com o objetivo de reverter cognições disfuncionais e

comportamentos relacionados foi testada em um grande número de pesquisas. As

teorias e outros métodos descritos por Beck e outros colaboradores do modelo

cognitivo-comportamental estenderam-se a uma grande variedade de casos clínicos,

incluindo depressão, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares,

esquizofrenia, transtorno bipolar, dor crônica, transtorno de personalidade e abuso

de substâncias. Desde o início das pesquisas, “o pai da TCC” defendeu a inclusão

de métodos comportamentais, pois os reconhecia como ferramentas eficazes para

reduzir sintomas e propôs um relacionamento estreito entre cognição e

comportamento.

Os mesmos autores destacam que o processamento cognitivo tem papel

importante nesse modelo, uma vez que o ser humano continuamente avalia a

relevância dos acontecimentos internamente e no ambiente que o circunda. Dessa

forma, na TCC, são identificadas as cognições, as emoções e os comportamentos

da pessoa, como tais elementos se relacionam entre si e compõe as queixas.

Segundo Wright et al. (2008), o nível mais alto da cognição é a consciência,

um estado de atenção no qual as decisões podem ser tomadas racionalmente, ou

seja, a atenção consciente permite monitorar e avaliar as interações com o meio

ambiente, ligar memórias passadas às experiências presentes e controlar e planejar

ações futuras. Assim, na TCC os terapeutas incentivam o desenvolvimento e a

aplicação de processos conscientes adaptativos de pensamento, como o racional e

a solução de problemas.

Explicam que os esforços são no sentido de ajudar o paciente a reconhecer e

mudar o pensamento patológico em dois níveis de processamento de informação

relativamente autônomos: os pensamentos automáticos e os esquemas. Ressaltam

que os pensamentos automáticos são cognições que passam rapidamente pela

mente quando estamos em determinada situação ou relembrando algum

acontecimento. Já os esquemas são crenças nucleares que agem como matrizes ou

regras subjacentes para o processamento de informações. Tais estruturas servem

18

de função crucial aos seres humanos e permite selecionar, filtrar, codificar e atribuir

significado às informações vindas do ambiente. Em linhas gerais, a TCC ensina o

paciente a “pensar sobre o pensamento” para atingir a meta de trazer conexões

autônomas à atenção e ao controle conscientes (WRIGHT et al, 2008).

Na depressão, por exemplo, os autores explicam que os pensamentos

automáticos muitas vezes se centram em temas de desesperança, baixa autoestima

e fracasso. Nos transtornos de ansiedade, por sua vez, as pessoas normalmente

fazem previsões de perigo, prejuízo, falta de controle ou incapacidade de lidar com

ameaças. Wright et al. (2008) explicam ainda que os esquemas começam a se

formar no início da infância e são influenciados por uma infinidade de experiências

de vida, incluindo ensinamentos e modelos dos quais, atividades educativas formais

e informais, experiências com os pares, traumas e sucessos. Destacam que os

esquemas simples são regras sobre a natureza física do ambiente, gerenciamento

prático de atividades cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou nenhum

efeito sobre a psicopatologia, tal como “abrigue-se durante a tempestade”. As

crenças e os pressupostos intermediários são regras condicionais como afirmações

do tipo se-então, que influenciam na autoestima e na regulação emocional, tal como

“tenho que ser perfeito para ser aceito”. Já as crenças nucleares sobre si mesmo,

são regras globais e absolutas para interpretar informações ambientais relativas à

autoestima, tal como “sou um fracasso”.

Para Wright et al. (2008), deve-se explicar ao paciente que as pessoas têm

esquemas adaptativos (saudáveis) e crenças nucleares desadaptativas e o objetivo

com a terapia é identificar e desenvolver esquemas adaptativos e modificar ou

reduzir a influência dos esquemas desadaptativos.

Wright et al. (2012) destacam algumas características gerais da TCC que

podem ser aproveitadas em sessões breves, tais como o empirismo colaborativo, na

qual paciente e terapeuta funcionam como uma equipe investigativa. Nesse estilo o

paciente assume um papel ativo no aprendizado sobre a doença, tomando decisões

e desenvolvendo um plano de tratamento. A estruturação também aparece como

algo importante, sendo que o estabelecimento da agenda favorece o tratamento, da

mesma forma que a psicoeducação, a qual prevê que o paciente consiga ao longo

do tempo se tornar seu próprio terapeuta. Além disso, segundo os autores, as

19

tarefas de casa estendem o aprendizado além da sessão e incentivam a melhora do

paciente.

Assim, durante as sessões o terapeuta deve relacionar os pontos de

aprendizagem a situações ou os problemas da vida do paciente, usando o

questionamento socrático para estimular o envolvimento do paciente em seu

tratamento.

Wright et al. (2012) ressaltam ainda que o terapeuta deve ser um bom coach

ou mentor, utilizando uma abordagem estimulante e motivadora, tendo interesse

genuíno em ensinar, com o uso de métodos capacitantes, evidências de

conhecimento especializado, paciência e persistência e respeito pelo aluno. Podem

também ser usados recursos diversos tais como livros e outros recursos da internet,

por exemplo. Para eles, o terapeuta deve usar a tecnologia para melhorar a

eficiência, no registro de sintomas e na elaboração do plano de tratamento.

O recurso da linha do tempo pode ser útil inclusive, pois o paciente pode

esquematizar informações importantes sobre os sintomas ao longo de sua história

de vida. Além disso, essa técnica permite que considerem também eventos

positivos, os quais podem estar sendo negligenciados.

Wright et al. (2012) exemplificam que quando o foco das sessões está na

mudança do estilo de vida e na construção de hábitos saudáveis no caso de uma

paciente com obesidade mórbida, por exemplo, as metas podem envolver a

realização de um registro diário da ingestão alimentar, a limitação do número de

calorias, fazer esteira pelo menos quatro vezes por semana por trinta minutos,

registrar a execução do exercício ou perder 20 quilos antes da cirurgia, por exemplo.

Apesar disso, antes de escolher e aplicar as técnicas “é preciso desenvolver

uma conceitualização individualizada que conecte diretamente as teorias cognitivo-

comportamentais à estrutura psicológica única do paciente e sua constelação de

problemas” (WRIGHT et al., 2008, p.26).

Assim,

“Conceitualização de caso é um processo em que terapeuta e cliente trabalham em colaboração para primeiro descrever e depois explicar os problemas que o cliente apresenta em terapia. A sua função primária é guiar a terapia de modo a aliviar o sofrimento do cliente e a desenvolver a sua resiliência (KUYKEN 2010, p. 21).”

20

Assim, a conceitualização do caso é um guia essencial para o trabalho dos

terapeutas cognitivo-comportamentais, além do relacionamento terapêutico

colaborativo, aplicação hábil de métodos de questionamento socrático, estruturação

e psicoeducação eficazes.

Kuyken (2010) explica que a conceitualização ocorre ao longo do tempo e

começa em níveis mais descritivos, descrevendo os problemas em termos cognitivo-

comportamentais, depois inclui modelos explanatórios, com a inclusão de teorias e,

em termos de fatores predisponentes e protetores no desenvolvimento das

dificuldades.

Por outro lado, Wright et al. (2008) enfatizam a relação entre cognição e

comportamento, sendo que as intervenções cognitivas têm probabilidades de

causarem efeitos salutares no comportamento e vice-versa. A maioria das técnicas

comportamentais, por exemplo, auxilia o paciente a romper padrões de evitação ou

desesperança, enfrentar situações temidas, desenvolver habilidades e reduzir

emoções dolorosas.

Além disso, a aceitação da responsabilidade pela mudança está ligada ao

modelo de Prochaska e DiClemente (1992 apud Wright et al. 2008) e embora

originalmente usado para tratar dependência química, recomendam as seguintes

questões: Porque essa pessoa veio para o tratamento? O que ela quer conseguir

com a terapia? Até que ponto exerce seus próprios esforços para a mudança?

Outro aspecto importante envolve a disposição do paciente de realizar

exercícios de autoajuda ou tarefas de casa, o que facilita a melhora de seu quadro

clínico. Ademais, ressaltam que a capacidade de acessar pensamentos automáticos

e identificar as emoções que acompanham reflete a aptidão para a TCC. O foco

orientado para o problema evita que os pacientes tentem controlar o conteúdo da

sessão, abordagem de material emocionalmente carregado ou discursos prolixos e

tangenciais (WRIGHT et al.,2008, p. 49).

Assim, o processo de desenvolvimento de metas de tratamento dá uma

grande oportunidade de ensinar ao paciente o valor de estabelecer alvos específicos

e mensuráveis para a mudança, as quais normalmente são traçadas ao final da

primeira sessão. Para Wright et al. (2008) é útil realizar uma ponte entre as sessões,

processo que é auxiliado pelas tarefas de casa, as quais possibilitam que o paciente

21

aprenda a lidar com situações reais. Conceder feedbacks sobre os assuntos

abordados é para os autores, igualmente importante.

Além disso, é preciso educar os pacientes sobre como continuar a utilizar os

métodos cognitivo-comportamentais após a conclusão da terapia. Como exemplo,

cita a utilização de um caderno de terapia com a descrição das tarefas, anotações

sobre insights importantes e outros materiais impressos.

Tal como anteriormente exposto, o uso da tecnologia computacional é um dos

recursos mais recentes na TCC, assim como o registro de pensamentos automáticos

auxilia o paciente a prestar atenção às cognições importantes e a indagar sobre a

validade dos padrões de pensamento. Além disso, o uso de imagens mentais, o role-

play, o questionamento socrático, a geração de alternativas racionais, a identificação

de erros cognitivos e o exame das evidências são técnicas recomendadas. O uso de

cartões de enfrentamento também pode auxiliar de forma produtiva o paciente a

praticar as intervenções aprendidas na terapia (WRIGHT et al., 2008).

Quanto aos métodos comportamentais, os mesmos autores destacam que a

ativação comportamental é um procedimento simples que envolve o paciente em um

processo de mudança e estimula o movimento positivo e a esperança. O terapeuta

ajuda o paciente a escolher uma ou duas atitudes que poderiam fazer a diferença no

modo como sente e em seguida, trabalha-se em um plano para realizar a atividade.

A programação de atividades é outra técnica que pode ser aplicada para reativar as

pessoas a ajudá-las a encontrar maneiras de melhorar interesse pela vida, assim

como o aumento de habilidades e prazer com as atividades cotidianas. Exercícios de

relaxamento, ouvir música, massagem, yoga, exercícios físicos também devem ser

estimulados (WRIGHT et al., 2008).

Técnicas de parada de pensamento também são auxiliares, pois tem como

objetivo a interrupção de do processo de pensar negativamente e substituir por

pensamentos mais positivos e adaptativos. A distração e o treinamento de

respiração são também bastante utilizados (WRIGHT et al., 2008).

Wright et al. (2012) destacam também que os pacientes devem aprender que a

mudança de hábitos não é uma tarefa fácil para ninguém, mas que a TCC tem

ferramentas úteis para auxiliá-los a atingirem suas metas. A elaboração de um plano

claro e de uma lista dos motivos e vantagens de fazer as coisas de modo diferente,

além da identificação de recompensas pelos esforços são igualmente importantes. O

22

paciente deve encontrar tempo para engajar-se nos novos hábitos e dividir em

pequenas metas quando o desafio parecer grande demais, pois em cada passo

pode-se adquirir mais autoconfiança. Aprender a lidar com os pensamentos

autocríticos e destrutivos quando tentam mudar de hábitos também auxilia o

paciente a se manter em sua meta. A realização de um plano de enfrentamento para

cada sintoma ou problema identificado pelo paciente são fundamentais, uma vez

que amplia seu repertório de ações em direção à nova meta.

23

2 Objetivo Geral:

Identificar estratégias da Terapia cognitivo-comportamental eficazes no

tratamento da obesidade e do sobrepeso disponíveis na literatura;

2.1 Objetivos Específicos:

Relacionar técnicas da terapia cognitivo-comportamental utilizadas no

tratamento da obesidade e do sobrepeso;

Definir ações eficazes que levem à perda e à manutenção do peso ao longo

do tempo;

Demonstrar a importância da equipe multidisciplinar no tratamento da

obesidade e do sobrepeso;

24

3 METODOLOGIA DE PESQUISA

A presente pesquisa consistiu em uma revisão bibliográfica de artigos

científicos publicados nos últimos 15 anos, que abordassem estratégias da Terapia

Cognitivo-comportamental no tratamento da obesidade e do sobrepeso. Para tanto,

foram realizadas pesquisas nas bases de dados do Scielo, Google acadêmico e

Pubmed no mês de maio de 2015. As palavras-chave utilizadas em português foram:

terapia, cognitivo, comportamental, obesidade, e em inglês cognitive, behavioral,

therapy, obesity.

Posteriormente, os artigos encontrados foram selecionados pelo ano de

publicação, pelo título e pela leitura do resumo. Após esse refinamento, os artigos

foram lidos na íntegra e considerados apenas aqueles que se relacionavam com o

tema da pesquisa.

Ademais, também foram utilizados na pesquisa os livros da trilogia do “Pense

Magro” de Judith Beck e as informações obtidas pela pesquisadora pela participação

no Workshop ‘Weigth Loss and Maintanence” ocorrido no Beck Institute Philadelphia

(EUA) nos dias 03 e 04 de novembro de 2014, os quais foram considerados

ferramentas importantes no acompanhamento dos pacientes que desejam perder e

manter o peso em longo prazo.

Os dados foram sistematizados no item 4, quanto ao número de artigos

encontrados e a relação de estratégias da TCC apontadas como eficazes no

tratamento da obesidade e do sobrepeso. No item 5, as considerações dos autores

foram discutidas visando relacionar o conhecimento obtido com a realização da

pesquisa.

25

4 RESULTADOS

Nas bases de dados com palavras-chaves em português, foi observada a

escassez de artigos publicados sobre o tema. No Scielo apenas 02 artigos foram

encontrados e no Google acadêmico, após o refinamento da pesquisa pela exclusão

de livros, teses de mestrado, revisões bibliográficas, citações e referências, foram

encontrados 07 artigos relevantes ao tema. Já na base de dados do Pubmed, 11

artigos foram considerados afins ao tema em questão.

Cabe ressaltar que durante a leitura e seleção dos artigos, a pesquisadora

buscou identificar práticas reconhecidas pelos autores como passíveis de serem

utilizadas no tratamento da obesidade. Por este motivo, visando atingir os objetivos

desta pesquisa, não houve ênfase nos resultados obtidos pelos autores e sim nas

técnicas utilizadas por eles. Para tanto, as considerações relevantes serão

relacionadas a seguir.

4.1 Artigos científicos encontrados nas bases de dados do Scielo e Google

Acadêmico

De acordo com Brito et al. (2005), no que se refere à intervenção psicológica,

a TCC utiliza técnicas de ambas as abordagens como auxiliares para o controle do

peso. Baseia-se na análise e modificação de comportamentos disfuncionais

associados ao estilo de vida do paciente, sendo que o objetivo é implementar

estratégias que auxiliam no controle de peso, reforçar a motivação para o tratamento

e evitar a recaída com o consequente reganho de peso.

As estratégias comportamentais visam à identificação pelo paciente de quais

estímulos antecedem o comportamento compulsivo, bem como as situações que

facilitam a não aderência ao tratamento e seu insucesso. O automonitoramento, por

exemplo, consiste em um registro realizado pelo próprio paciente sobre sua ingestão

diária, dos episódios de compulsão e eventos desencadeantes, bem como dos

26

pensamentos equivocados sobre o comer, peso e aspecto corporal (BRITO et al.,

2005).

O controle de estímulos, por sua vez consiste em modificar situações que

antecedem o comportamento disfuncional, tais como programar as compras no

supermercado mantendo fora da lista os alimentos proibidos, estimular a atividade

física com evitação do uso do controle remoto ou do carro quando for possível andar

a pé, evitar comer em frente da televisão e evitar ser o responsável pela alimentação

dos outros (BRITO et al., 2005).

Além disso, os autores destacam que a técnica da resolução de problemas

relacionados ao ganho de peso também é eficaz uma vez que auxilia o paciente no

desenvolvimento de estratégias de enfrentamento que visam perda ou manutenção

do peso perdido. A reestruturação cognitiva, por sua vez, consiste em modificar o

sistema de crenças do paciente, para identificar e corrigir pensamentos disfuncionais

com relação ao peso e à alimentação. Como exemplo, o pensamento dicotômico ou

‘tudo ou nada’, o qual divide os alimentos em proibidos e permitidos é tido como

prejudicial. Ou seja, ingerir algo proibido pode fazer o paciente interpretar o ato

como fracasso e pensar “já saí da dieta mesmo, agora vou comer tudo o que vier

pela frente” (BRITO et al., 2005).

Brito et al. (2005) também consideram que o suporte social de família e

amigos também é importante como auxiliar no controle do peso, como também a

participação em grupos terapêuticos. Os resultados do estudo comprovaram que o

tratamento pela terapia cognitivo-comportamental mostraram-se mais eficazes em

longo prazo para a perda e manutenção do peso em comparação com os que não a

realizaram.

Vasques et al. (2004), por sua vez, ressaltam que no aspecto clínico

relacionado a padrões de alimentação dos obesos, deve-se considerar o

desconhecimento de mecanismos controladores da saciedade e apetite e ainda,

pacientes que tem a visão negativa do corpo, que ficam preocupados com a forma

corporal como sendo responsável pelo acesso, aceitação, sucesso social e

felicidade.

No tratamento psicológico, explicam que a Terapia Cognitiva se mostra eficaz

na avaliação e correção dos pensamentos inadequados, que contribuem tanto para

a etiologia quanto para a manutenção da obesidade, os quais são procedimentos

27

disparadores e frequentes no processo psicoterapêutico para a modificação

comportamental. A reestruturação cognitiva, imagens orientadas, o treinamento da

auto-instrução, a determinação de objetivos, o estímulo ao auto-reforço e resolução

de problemas são alguns procedimentos inter-relacionados, de base cognitiva,

incorporados a outros programas comportamentais (ABREU, 2003 apud VASQUES

et al., 2004).

Para os autores, a orientação cognitivo-comportamental segue o modelo que

identifica a crença central e a crença intermediária (regra, atitude, suposição) que

leva a um pensamento e influencia uma situação, e vice-versa, desencadeando

igualmente reações emocionais, comportamentais e fisiológicas (HAWTON, 1997

apud VASQUES et al., 2004). Explicam que com base nesta orientação, os sistemas

de crenças de indivíduos obesos determinam sentimentos e comportamentos

desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da alimentação e

do valor pessoal. Trazem como exemplo, a crença de que ser magro está associada

a autocontrole, competência e superioridade, a qual interfere diretamente na

constituição da auto-estima da pessoa. Além desta, a crença de que ser magro é

fundamental para a solução de problemas da vida e que, portanto, pessoas obesas

seriam infelizes e malsucedidas, são significações que também são encontradas

neste grupo (ABREU, 2003, apud VASQUES et al., 2004).

Referem que estes conjuntos de crenças provocam, no obeso, tendências

disfuncionais de raciocínio levando-o a desenvolver pensamentos dicotômicos –

pensamentos em termos absolutos e extremos do tipo “se não estou completamente

com o controle, significa que perdi todo o controle, que está tudo perdido; então,

posso me fartar.” Assim, considerando-se o sistema de crenças, identificam-se os

aspectos psicológicos da obesidade envolvidos no controle da alimentação, ou seja:

as correlações, interdependências e interações que existem entre o ambiente,

pensamentos, sentimentos e comportamentos (HAWTON, 1997 apud VASQUES et

al. 2004). Portanto, o desafio da psicoterapia cognitiva é compreender como

diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação e, associada e

integrada a outras terapias, favorecer a melhora no manejo do sintoma para que o

paciente possa dispor de um repertório qualitativamente mais amplo para responder

às demandas da vida.

28

Os autores ressaltam também que na obesidade, nem sempre o tratamento

farmacológico é a primeira opção terapêutica, o qual deve antes compor o

tratamento que deve ser pautado numa abordagem multidisciplinar, ao passo que a

dietoterapia associada à psicoterapia, por serem modalidades não invasivas, devem

ser sempre priorizadas. No entanto, quando transtornos psiquiátricos como os

transtornos fóbico-ansiosos, depressão atípica, síndrome do comer noturno e/ou

transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) estão presentes contribuindo

para o ganho de peso, deve-se considerar a farmacoterapia (ARONNE, 2003 apud

VASQUES et al., 2004).

Lima et al. (2014), por outro lado, afirmam que dentre os tratamentos

psicoterápicos disponíveis, a Terapia Comportamental (TC) têm mostrado elevada

eficácia, uma vez que diretamente objetivam o manejo de contingências de

reforçamento (variáveis que afetam o autocontrole) para a mudança no

comportamento alimentar e a decorrente diminuição do peso corporal. Referem que,

de forma geral, a TC tem três características: metas específicas, o que permite o

monitoramento do progresso individual; tratamento orientado, o que auxilia o

paciente em como atingir seu objetivo; permite ao cliente reconhecer pequenas, em

vez de grandes mudanças, que auxilia a obtenção de sucesso contínuo durante o

tratamento, melhorando seus resultados (MOREIRA; BENCHIMOL, 2006 apud LIMA

et al., 2014).

Dentre as ferramentas terapêuticas, ressaltam o automonitoramento e o

manejo de contingências e variáveis relativas ao autocontrole, para alcançar uma

mudança no comportamento alimentar e diminuição do peso corporal. Portanto,

propostas terapêuticas cujo foco seja a pessoa que se comporta ou seu estilo de

vida, têm recebido atenção no planejamento de intervenções (LIMA et al., 2014).

Explicam que o comportamento de comer um pedaço de bolo, por exemplo, é

reforçado positivamente pelo sabor experimentado, porém produz consequências

aversivas como o ganho de peso. Assim, o indivíduo que emite este comportamento

de comer cotidianamente bolos, pode vir a desenvolver um repertório de

autocontrole quando muda o caminho do trabalho para não passar próximo da

padaria na qual tradicionalmente come o bolo, eliminando assim a ocasião que

sinaliza a disponibilidade do bolo. Quando o indivíduo passa a emitir essa resposta

controladora (alterar o caminho para o trabalho) e ao final da semana verifica que

29

seu peso permanece inalterado (um evento reforçador para resposta controladora)

aumenta a probabilidade de voltar a emitir a resposta controladora (LIMA et al.,

2014).

A segunda definição de autocontrole é a de que ele acontece em uma

situação de escolha. Assim, o autocontrole é definido como a preferência por um

reforçador de maior magnitude de longo prazo ou atrasado, em detrimento de um

reforçador de menor magnitude de curto prazo ou imediato. Quando esses

parâmetros são manipulados, os indivíduos demonstram preferência pelas

alternativas imediatas quando contrastada com as atrasadas (GREEN; MYERSON,

2004 apud LIMA et al., 2014).

Assim, a preferência é mensurada pela frequência de respostas em cada uma

das opções. Explicam que os comportamentos-problema relacionados à obesidade

estão sob o controle de contingências dessa natureza: há uma consequência

imediata para consumir alimentos calóricos e/ou em grande quantidade, e há

consequências atrasadas para deixar de consumi-los (LOGUE, 1988 apud LIMA et

al., 2014).

Dessa forma, um terapeuta comportamental pode se valer do procedimento

de desconto do atraso como medida de impulsividade a fim de avaliar se a

intervenção está sendo efetiva. Sugerem que a taxa de desconto é uma

característica individual fundamental, preditora de uma série de comportamentos

impulsivos como obesidade, abuso de substâncias, jogo compulsivo e baixa

performance acadêmica. Por exemplo, alguém pode ter uma meta de perder peso

até o final de semana. Porém, durante a semana, surge a oportunidade de ir a um

churrasco. Quando a pessoa está no churrasco, ela acaba comendo mais, e os

quilos que ela tentava perder tem seu valor subjetivo de reforço diminuído. Essa é

uma interpretação controversa, pois alguns sugerem que a taxa de desconto é

relativa ao comportamento em questão, isto é, uma mesma pessoa pode mostrar-se

impulsiva quando se trata de alimentação, mas autocontrolada para decisões

financeiras (ODUM, 2011 apud LIMA et al., 2014).

Rasmussen, Lawyer e Reilly (2010 apud LIMA et al., 2014), por exemplo,

propuseram uma tarefa em que os participantes deveriam fazer escolhas entre

recompensas alimentares hipotéticas e entre recompensas financeiras hipotéticas.

Foi visto que os participantes com maior porcentagem de gordura corporal tendiam a

30

descontar mais a recompensa atrasada na tarefa com recompensa alimentar, ou

seja tomam decisões mais impulsivas, do que na tarefa com recompensa financeira.

Nessa perspectiva, Rachlin (1974 apud LIMA et al., 2014) argumenta que

autocontrole é um comportamento que altera o ambiente de forma a alterar a

probabilidade de comportamentos futuros. Explica que se antes da tomada de

decisão, a preferência é pela alternativa com uma consequência maior e atrasada,

quando chega ao momento da tomada de decisão, a preferência muda para a

alternativa de consequência menor pelo fato de ela ser imediata. Ou seja, o

comportamento está em função das respostas ambientais.

Concluem que na relação atraso-consequência, quanto mais atrasada a

consequência de maior magnitude relativa à consequência de menor magnitude,

mais impulsivo é o desempenho, principalmente quando a consequência de menor

magnitude está muito próxima. Além disso, a presença da recompensa (estimulação

visual ou olfativa de um alimento, por exemplo) durante a espera pela recompensa

de maior magnitude ou mesmo de estímulos correlacionados com essa recompensa

diminui o autocontrole. Concluíram que a presença da comida pode ser um fator

importante para o comportamento alimentar impulsivo. Além disso, recomendam que

permanecer ocupado durante a espera pela consequência de maior magnitude

favorece o autocontrole. Explicam ainda que indivíduos previamente expostos a

atrasos, ao se deparar com situações novas de atraso, tendem a tolerá-los mais, e

indivíduos expostos a situações que exigem algum esforço, tendem demonstram um

esforço maior quando deparam com situações novas que exigem esforço (LIMA et

al., 2014).

Assim, o autor ressalta que a regulação do comportamento alimentar é uma

questão central na obesidade, uma vez que quando o indivíduo perde peso, existem

mecanismos biológicos atuando de forma persistente para recuperá-lo. Por outro

lado, não há mecanismos fisiológicos que atuem na busca da diminuição de peso,

após seu ganho. Na ausência desses mecanismos, é importante arranjar formas de

tornar o indivíduo sensível às mudanças de seu peso, como o automonitoramento.

Dessa forma, a abordagem analítico-comportamental tem contribuído para

esse fim por meio de técnicas de auto-registro de comportamento. O hábito de se

pesar regularmente é visto como um elemento importante na redução do peso, uma

vez que com isso, o indivíduo pode perceber como eventos ambientais ou

31

comportamentos impactam seu peso. Verificar uma diminuição de peso contingente

a uma nova rotina de exercícios ou a uma nova dieta é reforçadora para esses

padrões de comportamentos, e verificar um aumento de peso contingente a outros

comportamentos pode ser aversivo, contribuindo para a redução desses

comportamentos (BUTRYN et al., 2007 apud LIMA et al., 2014). Se pesar pode ser

compreendido como uma resposta controladora, que tem algum impacto sobre a

resposta controlada de se alimentar. Além do automonitoramento do peso, o

indivíduo pode fazer o auto-registro de seu comportamento, constituído pelo registro

sistemático do comportamento alimentar (frequência, duração e conteúdo nutricional

e calórico) em si, e dos eventos ambientais antecedentes e consequentes a esses

(ABREU-RODRIGUES; BECKERT, 2004 apud LIMA et al., 2014).

O registro das condições ambientais esclarece os contextos em que algum

comportamento impulsivo ocorre e sua função: um indivíduo que tende a comer

exageradamente, por exemplo, realizando o auto-registro, percebe que emite este

comportamento quando faz as refeições sozinho, constatação que pode o levar a

emitir a resposta controlada de começar a fazer as refeições com a família. O

automonitoramento em si pode ser utilizado como forma de intervenção, pois a

simples observação do comportamento frequentemente é seguida de mudanças

positivas (ABREU-RODRIGUES; BECKERT, 2004 apud LIMA et al., 2014). O

paradigma de autocontrole de Rachlin (1974 apud LIMA et al., 2014) baseado na

situação de escolha informa duas outras estratégias de intervenção: o compromisso

e o auto-reforçamento. O compromisso diz respeito à situação em que o próprio

indivíduo coloca restrições nas suas escolhas futuras.

A estratégia de compromisso pode ser aplicada para se evitar situações onde

o alimento esteja visível e disponível para a pessoa. O indivíduo pode vir a evitar

oportunidades de comer exageradamente, ou evitar oportunidades de estar em

contato com alimentos com muito açúcar ou gordura (LOGUE, 1988 apud LIMA et

al., 2014). O termo auto-reforçamento foi definido por Skinner (2005 apud LIMA et

al., 2014) como uma situação em que o indivíduo está em condições de obter um

reforçador, mas não o faz a menos que alguma resposta seja emitida. Isso pode ser

implementado na questão do sobrepeso, por exemplo, quando um indivíduo tem um

hábito rotineiro de ir ao cinema às sextas-feiras, e decide passar a anotar as calorias

que consome diariamente, e dizer para si mesmo que só irá ao cinema na sexta-

32

feira caso, durante a semana anterior, tenha consumido no máximo uma quantidade

específica de calorias por dia (ABREU-RODRIGUES; BECKERT, 2004 apud LIMA et

al., 2014). Dessa forma, o indivíduo utiliza um estímulo que é reforçador para ele, e

o torna contingente a algum comportamento seu que deseja alterar. Rachlin (1974

apud LIMA et al., 2014) explica que a função desses estímulos, portanto, é

reforçadora condicionada, pois depende da correlação com uma consequência

futura e abstrata.

Uma pessoa pode ter dificuldades em estabelecer uma rotina de exercícios,

por exemplo, pelo fato de as consequências dos exercícios serem difusas no tempo.

A pessoa pode passar a registrar o tempo em que se exercitou na semana e

compará-lo com uma meta pré-estabelecida, ou a verificar continuamente mudanças

pequenas no seu peso, ou o quanto sua performance está melhorando em um teste

de aptidão física, que são consequências mais salientes e menos atrasadas, que

podem adquirir função reforçadora sobre o comportamento. No entanto, existem

perigos relacionados à aplicação indiscriminada do autocontrole no comportamento

alimentar. Muitos indivíduos adotam formas coercitivas de intervir sobre seu

comportamento alimentar, que pode levar a episódios de alimentação compulsiva e

episódios de alimentação noturna. Tal processo justifica que mudanças

comportamentais sejam adequadamente planejadas, e embasadas em estudos

empíricos sobre sua eficácia (LIMA et al., 2014).

O autor explica que assim como todo outro comportamento, o comportamento

alimentar é função das variáveis ambientais e propõe que a capacidade do indivíduo

de controlar-se está em sua capacidade de alterar as contingências operando sobre

seu próprio comportamento. Um comportamento, portanto, só está “fora de controle”

até o momento em que o indivíduo reconhece alguma variável relevante que ele

pode manipular para alterar esse comportamento.

O autor ressalta ainda que é exatamente esta a contribuição da abordagem

comportamental para a compreensão da obesidade: esclarecer o impacto de

algumas variáveis ambientais sobre o comportamento alimentar, e com base nesse

conhecimento, alterar o ambiente favorecendo uma melhor tomada de decisão.

Já para Cecchini et al. (2010), a TCC foi considerada a forma de intervenção

psicoterápica mais investigada no TCAP (Transtorno de Compulsão Alimentar

33

periódica)1, através de ensaios clínicos randomizados e tem sido crescentemente

utilizada em diversos centros especializados no tratamento dos transtornos

alimentares. Ela baseia-se no pressuposto de que um sistema disfuncional de

crenças está associado ao desenvolvimento e manutenção do transtorno.

Consequentemente, a modificação de padrões distorcidos de raciocino e a

reestruturação de crenças supervalorizadas associadas ao peso e à imagem

corporal são focos primários do tratamento, sendo utilizadas várias técnicas

cognitivas com essa finalidade e técnicas comportamentais para ajudar na

modificação dos hábitos alimentares. Explicam que em geral, a TCC também

focaliza estratégias para prevenção de recaídas. Em pacientes obesos com TCAP,

estudos abertos sugerem que a TCC no formato de grupo favorece uma redução da

frequência da compulsão alimentar, variando entre 80 a 91%. Alguns estudos

controlados randomizados compararam a eficácia da TCC isoladamente com a TCC

associada a fármacos. Esses estudos demonstraram reduções significativas da

compulsão alimentar após a Terapia Cognitivo-Comportamental, sem benefício

adicional com o uso de desipramina, fluoxetina ou fluvoxamina (CECCHINI et al.,

2010).

Além disso, ensaios clínicos descritos sugerem que a TCC resulta em

redução significativa na frequência e da gravidade da compulsão alimentar. Além de

trazer uma diminuição significativa da preocupação disfuncional com a alimentação,

peso e forma corporal, além de favorecer uma melhora das atitudes associadas à

alimentação. Os objetivos terapêuticos incluem o desenvolvimento de estratégias

para controle de episódios de compulsão alimentar, a modificação de hábitos

alimentares, o desenvolvimento de estratégias para adesão ao exercício físico e à

redução gradual do peso, quando há obesidade associada. A TCC sugere, também

para estes casos, a abordagem da autoestima, a redução da ansiedade associada à

aparência e a modificação do sistema de crenças disfuncionais (CECCHINI et al.,

2010).

Para estes autores, um dos objetivos do uso das técnicas comportamentais é

o de que o paciente possa identificar os estímulos que antecedem o comportamento

compulsivo, bem como situações que facilitam a não aderência ao tratamento e,

consequentemente, seu insucesso. As estratégias cognitivo-comportamentais são

1 Atualmente pelo DSM V – Transtorno de Compulsão Alimentar.

34

utilizadas visando à modificação de hábitos prejudiciais ao paciente, como:

automonitoramento realizado pelo próprio paciente, controle de estímulos, resolução

de problemas identificando problemas relacionados ao excesso de peso, auxiliando

o paciente na perda e manutenção de peso, a reestruturação cognitiva modificando

o sistema de crenças, identificando e corrigindo crenças e pensamentos

disfuncionais com relação ao peso e à alimentação (CECCHINI et al., 2010).

Explicam que a Terapia Cognitiva, por sua vez, utiliza o conceito da estrutura

“biopsicossocial” na determinação e compreensão dos fenômenos relativos à

psicologia humana, no entanto constitui-se como uma abordagem que focaliza o

trabalho sobre os fatores cognitivos da psicopatologia. Tem como objetivo de estudo

principal a natureza e a função dos aspectos cognitivos, ou seja, o processamento

de informação que é o ato de atribuir significado a algo. É descrever a natureza de

conceitos (resultados de processos cognitivos) envolvidos em determinada

psicopatologia de maneira que quando ativados dentro de contextos específicos

podem caracterizar-se como mal adaptados ou disfuncionais. O objetivo da Terapia

cognitiva seria, ainda, o de fornecer estratégias capazes de corrigir estes conceitos

idiossincrásicos (CECCHINI et al., 2010).

Para os autores, o desenvolvimento da Teoria Comportamental, por outro

lado, permitiu o conhecimento a respeito das leis gerais do comportamento

tornando-o mais previsível. Explicam que existem dois tipos de comportamento: o

conhecido como “comportamento respondente” que tem caráter involuntário e o

“comportamento operante” que tem caráter voluntário. O comportamento operante é

aquele que modifica o ambiente, estando sujeito a alterações a partir das

consequências de sua atuação sobre o ambiente. Ou seja, as probabilidades futuras

de um operante ocorrer novamente está na dependência das consequências que

foram geradas por ele. A utilização do reforço positivo é mais adequada quando se

quer promover uma mudança prolongada e eficaz do repertório comportamental do

indivíduo (CECCHINI et al., 2010).

Assim, os mecanismos comportamentais (suprimir a expressão de um

comportamento) e cognitivos (interpretar situações emocionais de forma limitar a

resposta emocional subsequente) de regulação da emoção apresentam

repercussões diferentes. Assim, a regulação cognitiva da emoção é muito usada na

TCC, que pressupõe uma relação entre pensamento, emoção e comportamento. De

35

acordo com essa abordagem terapêutica, as nossas emoções são, em grande parte,

determinadas pela forma como interpretamos as situações por nós vivenciadas, e as

interpretações dos fatos e situações estão diretamente relacionados às crenças do

individuo acerca de si mesmo, do mundo e do futuro. Uma das estratégias

comumente empregadas é a da reestruturação cognitiva, que visa ajudar o paciente

a interpretar as situações de modo mais adaptativo, tratando-se de uma técnica

cognitiva de regulação da emoção. A regulação emocional focalizada na resposta

comportamental ou supressão emocional considera que, após a emoção já ter sido

instalada, podemos inibir as respostas emocionais de maneira que as outras

pessoas não percebam o que estamos sentindo. Tal inibição aconteceria sobre os

sinais de saída das emoções, de modo que o indivíduo não expressasse o que está

sentindo. Frente a isso, os autores ressaltam que a Terapia Cognitivo-

comportamental tem modelos de tratamento em vários transtornos mentais com

índices elevados de eficácia (CECCHINI et al., 2010).

Neufeld (2012), por sua vez, ressalta que a TCC baseia-se no conceito de

que a maneira como as pessoas pensam afeta o que elas sentem e fazem. Neste

sentido, a TCC busca auxiliar na identificação de pensamentos sabotadores e a

responder a eles, de maneira funcional, o que leva a pessoa se sentir melhor e a se

comportar de modo mais adaptativo ao seu ambiente. Sendo assim, a TCC modifica

as crenças disfuncionais dos indivíduos com excesso de peso sobre alimentação e

dietas através da reestruturação cognitiva, substituindo-as por crenças mais

funcionais (BECK, 1997 apud NEUFELD, 2012).

No contexto de grupo, as técnicas cognitivas e comportamentais devem ser

inseridas mediante uma compreensão abrangente dos fatores do processo grupal.

Deste modo, em TCCG, o grupo torna-se um sistema que possibilita aplicação de

técnicas específicas com objetivo de atingir resultados específicos no âmbito da

remissão sintomatológica. Sendo assim, na grande maioria das modalidades de

TCCG, os grupos apresentam sintomatologias e metas comuns, caracterizando certa

homogeneidade na composição dos grupos, o que diferencia o tratamento da TCCG

de outras modalidades grupais de intervenção. O tratamento a partir da intervenção

cognitivo-comportamental não proporciona somente uma remissão temporária de

sintomas como estes, mas sim a manutenção em longo prazo da melhora

alcançada. Isto porque os pacientes aprendem a modificar seus pensamentos

36

disfuncionais, sentindo-se melhores emocionalmente e, assim, comportando-se de

maneira mais produtiva na busca de suas metas (NEUFELD, 2012).

O autor explica que grande parte dos indivíduos que emagrecem devido à

dieta começa a recuperar os quilos perdidos dentro de um ano e poucos são os

tratamentos médicos desenvolvidos para amenizar esses problemas e aqueles que

existem apresentam desvantagens consideráveis. Uma delas é o reganho de peso

após a interrupção do tratamento medicamentoso (NEUFELD, 2012).

Neste sentido, aplica-se o tratamento cognitivo-comportamental para

obesidade descrito por Cooper, Fairburn e Hawker (2009 apud NEUFELD, 2012).

Proposto não somente para emagrecer, este tratamento tem como principal foco a

manutenção do peso em longo prazo. Para o alcance deste último objetivo, o

tratamento direciona-se aos fatores que influenciam no abandono das tentativas no

controle do peso, negligenciando a estabilidade do peso como um objetivo a ser

seguido. Desta forma, o objetivo terapêutico trata-se da aquisição e desenvolvimento

de habilidades comportamentais e respostas cognitivas, que, quando praticadas,

auxiliam o indivíduo no controle do peso de modo eficaz.

O autor ressalta que a “dieta definitiva de Beck” proposta por Judith Beck

(2009) também foi desenvolvida para proporcionar um emagrecimento saudável e

duradouro. Baseado em técnicas cognitivas e comportamentais, esse programa

auxilia os indivíduos a modificarem a forma como lidam com a alimentação,

adquirindo pensamentos, sentimentos e comportamentos mais funcionais e

modificando a relação que estabelecem com a comida (NEUFELD, 2012).

Destaca também que a condição de obesidade é frequentemente associada

ao Transtorno da Compulsão Alimentar, caracterizado por episódios de compulsão

alimentar recorrentes na ausência dos comportamentos compensatórios

inadequados para evitar o ganho de peso. Durante o episódio de compulsão

alimentar, há um sentimento de falta de controle sobre o comportamento associado

à ingestão de grandes quantidades de alimento, mesmo que o indivíduo esteja sem

fome, e, em geral, levando a um grande desconforto. Tal como anteriormente

exposto, o tratamento da TCAP, com base na TCC consiste na normalização da

ingestão alimentar, tratando-a como algo mecânico que deve ser seguido sem

grandes possibilidades de mudanças. Deste modo, visa-se interromper os ciclos

viciosos que podem estar contribuindo para os episódios de compulsão alimentar e

37

promover o início de um padrão alimentar saudável (Duarte e Piccoloto, 2007 apud

NEUFELD, 2012).

Segundo Neufeld (2012), outras opções que vem sendo realizadas é a

frequência de grupos de apoio ou terapia de grupo associada ao acompanhamento

nutricional visto que nestes casos torna-se importante uma educação alimentar

efetiva. A importância de um tratamento conjunto com nutricionista pode ser

justificada para formação de um plano de refeições adequado às necessidades

individuais da pessoa, fazendo um equilíbrio entre calorias ingeridas, gasto

energético e variação de alimentos durante o dia. A alimentação adequada é

fundamental para evitar que o indivíduo sinta fome, além de ser essencial para o

desenvolvimento de hábitos saudáveis.

Neufeld (2012) aponta que os estudos sugerem que tratamentos de redução

de peso tenham caráter interdisciplinar, seja em âmbito individual ou grupal, visando

facilitar o entendimento da estrutura biopsicossocial que compõe o fenômeno da

obesidade. Neste sentido, a TCC é apontada como uma estratégia bastante eficaz,

sendo considerada pelos autores interligada ao tratamento da obesidade.

De acordo com Nunes et al. (2006 apud NEUFELD, 2012), os obesos têm que

lidar frequentemente com preconceitos e discriminação, os quais geralmente são

suscetíveis aos estereótipos sociais negativos associados à obesidade. Apresentam

maior dificuldade para lidar com seu formato corporal, pois esses estereótipos

sociais os caracterizam como pessoas descontroladas, preguiçosas e

indisciplinadas. Assim, sentimentos de vergonha e desamparo são associados a

crenças de inferioridade que precisam ser trabalhadas no tratamento desta

população. É essencial ajudar o indivíduo a superar a autoimagem negativa,

modificando crenças disfuncionais relacionadas com o peso e o formato corporal.

Aspectos chave envolvem a alteração de expectativas irrealistas de perda de peso e

o estabelecimento de um equilíbrio entre a autoaceitação e mudança, uma vez que

pode ser necessário conviver com algum grau de sobrepeso ou obesidade.

No programa apresentado pelo autor, foram realizados seis encontros que

abordaram a integração do grupo, a identificação de seus objetivos e metas, bem

como foram discutidas as expectativas das participantes em relação ao processo.

Foram discutidos os problemas e dificuldades que os participantes apresentavam

para emagrecer ou manter uma dieta equilibrada e realizada a psicoeducação do

38

modelo cognitivo de Beck, demonstrando como as cognições estão intrinsecamente

relacionadas com emoções e comportamentos, podendo interferir no

emagrecimento, o que seria o foco das intervenções (NEUFELD, 2012).

Com base na Técnica de Resolução de Problemas (LEAHY, 2006 apud

NEUFELD, 2012), foi construído um continuum cognitivo, representando os pontos

de “onde estou e onde quero chegar”. Outros temas abordados foram autoestima e

cognição, com a utilização de vídeos sobre o assunto, com o intuito de atuar como

disparador para a discussão do tema. Após a discussão, os exemplos das

participantes foram relacionados com o modelo cognitivo e houve espaço para a

realização do Questionamento Socrático referente aos exemplos abordados. A

análise de evidências sobre as distorções cognitivas foi realizada, sendo discutidas

respostas alternativas para os pensamentos automáticos.

Durante o programa, os autores destacam que a Reestruturação Cognitiva foi

fundamental para flexibilização dos pensamentos disfuncionais atrelados à

dificuldade de autocontrole e permissividade e posterior substituição destes em

cognições mais adaptadas à realidade. O manejo de emoções foi o foco do quarto

encontro. Sentimentos como ansiedade, angústia, nervosismo e depressão foram os

mais citados pelos participantes nesta sessão. Após a psicoeducação sobre as

emoções foram trabalhadas técnicas de manejo de emoções, como por exemplo,

relaxamento e exercícios de respiração, a estratégia “A.C.A.L.M.E.-S.E.”, técnicas de

manejo de estresse e raiva, além de estratégias de manejo do humor deprimido

(Powell, Abreu, Oliveira e Sudak, 2008 apud NEUFELD, 2012).

Foram apresentados materiais impressos que resumiam as estratégias

discutidas e cada uma das técnicas foi realizada na sessão com a orientação de que

as participantes praticassem as mesmas ao longo da semana. Estas técnicas de

manejo de emoções foram utilizadas de modo complementar às intervenções para

modificação de pensamentos na sessão anterior, possibilitando maior eficácia na

adoção de comportamentos alimentares desejáveis. No quinto encontro foram

discutidas temáticas relacionadas aos transtornos alimentares e a compulsão

alimentar, além de outros desafios que poderiam dificultar a manutenção do peso.

Inicialmente foi realizada psicoeducação sobre transtornos alimentares através de

vídeos e materiais impressos distribuídos às participantes. Em seguida o grupo

centrou-se em discussões e comentários acerca do material. Ao final, foram

39

passadas orientações sobre possibilidades de respostas para os sintomas

discutidos, retomando os pensamentos alternativos já discutidos anteriormente e

solidificando a Reestruturação Cognitiva. Além disso, a prevenção de recaída foi

foco da segunda parte da sessão, visando atingir perdas de peso que se

mantenham em longo prazo. Foram levantadas as possíveis dificuldades para a

manutenção de uma vida mais saudável, bem como possíveis estratégias de manejo

de tais dificuldades (NEUFELD, 2012).

Ainda sobre o programa desenvolvido com o grupo, as principais dificuldades

que receberam intervenção foram as referentes a cognições cujo significado

expresso era incapacidade de se gerirem sozinhas após o término do programa. O

encontro de encerramento centrou-se em uma sessão de discussão sobre as

aprendizagens realizadas e a avaliação da intervenção. A avaliação subjetiva e o

compartilhar de experiências e estratégias foi o foco da sessão. Os dados indicaram

melhoras clinicamente significativas, no sentido da redução objetiva de peso e alívio

subjetivo dos sintomas associados à obesidade. Os resultados indicaram que a

perda de peso foi estatisticamente significante (t = 12,813; p < 0,001) entre o peso

médio inicial (M = 79,61; DP = 15,53) e o peso médio final (M = 76,67; DP = 15,47)

das participantes (NEUFELD, 2012).

Considerando o conjunto de dados qualitativos obtidos na pesquisa, houve

melhora clinicamente significativa no que tange as dificuldades interpessoais, ao

grau de adaptação social, à autoestima, aos níveis de ansiedade, ao sentimento de

bem estar das participantes e a diminuição da compulsão alimentar, além da

redução do peso (NEUFELD, 2012).

Segundo o autor, estudos consultados por ele, indicam que intervenções em

TCCG proporcionam uma melhora significativa com relação às dificuldades

interpessoais, bem como ao grau de adaptação social, à autoestima e aos níveis de

ansiedade e depressão, além de uma melhora na qualidade de vida e do sentimento

de bem-estar subjetivo. A participação ativa nas sessões, a alta adesão às

orientações e a alta frequência das participantes também corroboram para uma

interpretação positiva dos resultados alcançados pela presente intervenção

(NEUFELD, 2012).

Para Elias (2005), por sua vez, a escolha das estratégias adequadas de

tratamento deve levar em conta as condições clínicas da pessoa e a análise

40

funcional do caso, posto que a obesidade pode ser considerada como uma

enfermidade comportamental e a ênfase deve ser na manutenção do peso e não

apenas em sua perda. A automonitoração da ingesta alimentar é sugerida, bem

como a anotação da pesagem e das dificuldades do período de emagrecimento.

Antes do início do processo foram anotados em um formulário, o peso, a altura, o

sobrepeso apresentado e IMC na data de início do programa de intervenção. Houve,

também, a definição de metas em curto, médio e longo prazo, ou seja, metas diárias,

semanais, quinzenais, mensais e provável duração do tratamento. Outros dados

considerados relevantes também foram anotados, como os comportamentos

alimentares inadequados emitidos pela cliente até então, bem como os

comportamentos adequados exigidos para a conquista da proposta.

Os comportamentos como o ritual alimentar (sentar-se à mesa, observar o

que estava colocando no prato, observar o que estava levando à boca e a

quantidade de alimento numa mesma garfada) foram foco de intervenções. O

registro do local da alimentação e atividades desempenhadas enquanto se

alimentava, apareceu com o intuito de levar à discriminação e à evitação, se

necessário, de locais e atividades impróprias durante a alimentação como, por

exemplo, comer no quarto. Todas essas observações foram feitas para que a cliente

se colocasse atenta para o comportamento de comer e não desviasse sua atenção

desta atividade, não consumindo uma quantidade de alimento maior que a

necessária. O espaço para preenchimento das conclusões sobre a alimentação do

dia estava destinado à reflexão sobre a conduta alimentar, considerando se comeu

adequadamente ou excessivamente, quais os prováveis motivos que levaram a isto,

dificuldades encontradas e conquistas realizadas no dia (ELIAS, 2005).

Outros procedimentos de intervenção educacional utilizados foram à

reeducação para a situação de ingestão alimentar, para o comportamento de comer

e para as consequências deste encadeamento de fatores. Isto é, foi ensinada a

sequência para análise dos eventos presentes numa contingência e a relação

estabelecida entre eles, ou seja, o processo de análise funcional, no caso, do

comportamento de comer. Foram abordados os seguintes temas durante as

sessões: elasticidade do tecido estomacal, metabolismo basal, tempo gasto pelo

cérebro para reconhecimento do nível de saciação após ingestão de alimentos,

atividades e distrações durante alimentação, ambiente apropriado para alimentação,

41

respostas fisiológicas e psicológicas frente aos estímulos alimentares, auto-

instruções e controle de impulso, tempo destinado a mastigação, quantidade e

qualidade dos alimentos ingeridos, horários da alimentação, número de refeições

diárias, tempo gasto com cada refeição, necessidades alimentares do organismo x

desejo de comer, histórico sobre a necessidade alimentar dos seres humanos,

indústria de alimentos e comerciais televisivos, pretexto para encontros sociais,

hábitos familiares e culturais, reação dos amigos quanto a fazer dieta, regularidade

dos exercícios físicos, compras de alimentos, calorias dos alimentos, funções da

automonitoração, função orgânica e psicológica da alimentação, construção interna

do corpo e, em especial, do aparelho digestivo e as consequências dos hábitos

alimentares para a saúde (ELIAS, 2005).

Além do processo educacional, técnicas respondentes, operantes e cognitivas

foram aplicadas durante a intervenção. O Treino Respiratório, bem como o

Relaxamento Muscular Progressivo foram utilizados para que a cliente, com histórico

de ataques de pânico, pudesse adquirir maior controle sobre as reações fisiológicas

do próprio organismo. Outro procedimento considerado relevante foi o Treino de

Habilidades Sociais, por meio do Treinamento em Assertividade, reconhecimento da

lista de Direitos Humanos Básicos e Ensaio Comportamental. Com a técnica da

Escrita Terapêutica, também houve a oportunidade para que ela redigisse uma

“carta” endereçada a sua obesidade. Isto favoreceu o estabelecimento de

autoinstruções quanto aos comportamentos adaptativos necessários para lidar com

o problema (ELIAS, 2005).

As ‘falas para si mesma’ ou auto-regras com relação ao comportamento

diante de situações alimentares foram acessadas durante as sessões e realizadas,

quando necessário, a reelaboração de tais auto-regras. Isto foi feito por meio do

Questionamento Socrático e Confrontação de Ideias, levando a cliente a rever as

próprias conclusões sobre determinados eventos. Durante o início do tratamento,

por um período de um mês e meio (12 sessões), os atendimentos foram realizados

duas vezes por semana, em função, também, da necessidade de realizar

intervenções específicas para os ataques de pânico. Após este momento, os

atendimentos passaram a ocorrer semanalmente durante seis meses (24 sessões),

posteriormente, de quinze em quinze dias (10 sessões) e, por fim, o

acompanhamento passou a ocorrer de forma mensal, durante os três meses

42

subsequentes. No restante da fase de acompanhamento foram realizadas duas

sessões num período de seis meses, para assegurar o cumprimento das propostas

e, consequente, manutenção dos resultados (ELIAS, 2005).

Para Finger & Potter (2011), a Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) tem

sido utilizada, em pesquisas e na clínica, como auxiliar no tratamento da obesidade.

Há resultados promissores em diversos estudos, indicando diminuição do IMC e

alteração no modo e na quantidade da alimentação, porém, ainda se tem resultados

apenas em curto prazo, que não se mantêm a médio e em longo prazo.

Para eles, uma possível justificativa para a falha na manutenção da mudança

do comportamento está na ambivalência presente no paciente entre mudar ou não o

comportamento alimentar. Explicam que muitas vezes, os pacientes acreditam não

ter condições de mudar suas atitudes quanto ao comer e, com isso, não aderem ao

tratamento pela TCC. Um dos modelos clínicos que melhor trabalha com a

ambivalência, fazendo dela uma aliada, não um objeto de resistência, é a Entrevista

Motivacional (EM) (FINGER & POTTER, 2011).

Ressaltam, porém, que a EM não é igual ou faz parte da TCC, uma vez que a

EM não envolve ensinar novas habilidades, psicoeducar ou realizar a reestruturação

cognitiva (características da TCC), e sim estimular, orientar à mudança, tendo uma

base muito mais humanista do que comportamental ou da TCC (MILLER &

ROLLNICK, 2009 apud FINGER & POTTER, 2011). Utiliza-se dos estágios da

mudança que são: a pré-ponderação, ponderação, determinação, ação, manutenção

e recaída. É uma técnica centrada no paciente e tem por objetivo reforçar a

motivação intrínseca para a mudança, sem críticas ou julgamentos por parte do

entrevistador. Explicam que o sucesso da EM dependerá da postura do terapeuta

(sendo empático, evitando a argumentação, trabalhando com a resistência); da

capacidade do terapeuta de desenvolver a discrepância, alimentando a ambivalência

até o momento de o paciente ter que decidir pela mudança; e da promoção, por

parte do terapeuta, da autoeficácia do paciente, tornando-o o maior responsável

pelas mudanças de seus comportamentos (MILLER & ROLLNICK, 2001 apud

FINGER & POTTER, 2011).

Para os autores, a EM pode ser usada para aumentar a motivação intrínseca

do paciente para o controle do peso. O tratamento proposto no estudo incluiu

medição antropométrica, qualidade de vida, tendências para impulsividade ao

43

comer, insatisfação com o corpo e cognições mal-adaptadas em relação ao pós-

tratamento. Ao final do processo, houve um decréscimo de peso dos pacientes e

melhora dos sintomas. Os autores fundamentam que a aplicação de EM em

conjunto com a TCC resultou no sustento ou na manutenção da perda de peso

contribuindo favoravelmente para a melhora da qualidade de vida. Porém, os

autores consideram que uma limitação do estudo foi não ter feito um grupo-controle

de TCC sem a EM para fundamentar a afirmação de que a EM colabora para a

melhora terapêutica (FINGER & POTTER, 2011).

Finger e Potter (2011) destacaram inclusive que a EM também foi utilizada em

tratamentos via internet. Os participantes receberam e-mails com tarefas e

participaram de um grupo online por um período de oito semanas. Semanalmente

eram avaliadas a motivação e a autoavaliação em relação ao seu peso. Como

resultado, os autores observaram que aquelas que receberam a EM via internet (via

chat) sentiram-se mais motivadas e perderam mais peso do que as que não a

receberam. Com isso, os autores concluem que a EM é uma boa técnica para ser

aplicada online a fim de manter a motivação e permitir a continuidade de perda de

peso. Em suma, o uso da EM venha aumentar a motivação para mudar, melhorando

o resultado do tratamento.

O estudo realizado por Cerqueira et al. (2013) fornece informações sobre

tratamento psicológico em grupo na abordagem da Terapia Cognitivo-

Comportamental (TCC) com pacientes que possuem o diagnóstico clínico de

obesidade. O objetivo geral do programa de intervenção psicológica foi possibilitar

uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes através de intervenções

multidisciplinares. Como objetivos específicos pretendeu-se fornecer informações

aos pacientes por meio da psicoeducação sobre aspectos etiológicos, cognitivos,

emocionais e socioculturais que envolvem a obesidade; trabalhar estratégias de

enfrentamento para a adesão à dietoterapia e outras abordagens terapêuticas;

identificar e promover a modificação de pensamentos e comportamentos

disfuncionais acerca dos hábitos alimentares e estilo de vida; investigar a presença

de sintomas ansiosos e/ou depressivos durante o percurso do tratamento.

Na primeira entrevista de triagem foi realizada uma avaliação geral do

problema, com a realização da anamnese, na qual foram investigados dados da

história de vida do paciente, seu desenvolvimento, o aparecimento da obesidade e

44

sua evolução, a forma e as estratégias de se relacionar com o alimento, a presença

de sintomas de transtornos alimentares como comer compulsivo e bulimia. Na

sessão seguinte, foi realizada a entrevista estruturada para Transtornos do Eixo I,

para investigação mais aprofundada de dados relativos a transtornos como

depressão maior, transtorno de pânico, fobias, transtorno obsessivo- compulsivo,

transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade generalizada,

bulimia e anorexia, dentre outros (CERQUEIRA et al., 2013).

A segunda etapa foi nomeada como tratamento, na qual foram utilizados os

Inventários Beck de Depressão (BDI) e o de Ansiedade (BAI) e o Questionário de

Qualidade de Vida SF-36 no grupo A. No grupo B, foi adicionado mais um

instrumento, sendo este qualitativo, a dieta definitiva de Beck – Questionário. A

terceira etapa, pós-tratamento, conhecido como follow up, constou de sessões de

acompanhamento. Para ambos os grupos, foram propostas a realização de três

sessões com intervalos de quatro meses durante o período de um ano. Estas foram

consideradas importantes, pois contribuem para verificar e reforçar a manutenção de

ganhos e a prevenção de recaídas (CERQUEIRA et al., 2013).

O protocolo para o grupo B foi modificado após avaliação realizada pela

equipe do primeiro grupo, pois perceberam a necessidade de complementar o

protocolo inicial com embasamento mais cognitivo, já que no primeiro grupo foi mais

comportamental. As pesquisas foram redirecionadas e uma janela do trabalho foi

solucionada a partir da inserção de técnicas cognitivas, como relatadas por Beck.

Para tanto, foram utilizadas técnicas mais focadas na cognição (pensamentos), o

que possibilitou a flexibilidade cognitiva e posterior mudança de comportamento. A

partir desse ponto, as pacientes começaram a verbalizar que estavam entendendo o

porquê de tantas tentativas sem sucesso, pois ainda não tinham tido a oportunidade

de trabalhar com o que consideraram a raiz dos problemas: pensamentos

sabotadores. A cada sessão participavam com depoimentos interessantes, sobre

gatilhos que precediam a alimentação, como a postura dos seus familiares, a

identificação e atenção para não ceder aos pensamentos sabotadores, o

aprendizado com o respeito aos limites por meio da técnica da paciente, o que

reflete um engajamento do grupo e do foco no trabalho cognitivo nesse início. Os

autores consideraram que a palestra da nutricionista marcou um tratamento com o

foco mais cognitivo-comportamental e o recurso do automonitoramento com registro

45

do diário alimentar mais uma vez mostrou-se eficaz na medida em que nos escritos

das pacientes tornou-se clara a diminuição do consumo de alimentos não planejados

e/ou não saudáveis. Outro fator de grande relevância diz respeito à adesão de todas

as pacientes à atividade física. Todas realizaram caminhada conforme rotina

acordada no grupo terapêutico, com exceção de uma delas devido às comorbidades

da obesidade nos membros inferiores (CERQUEIRA et al., 2013).

De acordo com os achados supracitados diante da análise qualitativa dos

grupos, os autores perceberam que a Terapia Cognitivo-Comportamental foi

eficiente e eficaz nesses tratamentos, principalmente, no segundo grupo em que

esta combinação terapêutica foi trabalhada claramente (CERQUEIRA et al., 2013).

Por fim, para Ades & Kerbauy (2002) a participação em um tratamento para

emagrecer leva ao estresse psicológico enquanto os segundos concluem que

procedimentos para a redução de peso podem ocasionar níveis clínicos de

depressão provocados pelos esforços de resistir ao alimento. Explicam que a

redução da necessidade desenfreada de alimentar-se, juntamente com a

manipulação do comportamento alimentar, pode reduzir essa tendência.

Concluem que para se obter resultados mais duradouros nos tratamentos

comportamentais para a perda de peso, deve-se levar em consideração quatro

pontos no momento de se proceder ao delineamento experimental de um programa:

(1) a obesidade é uma doença complexa de origem fisiológica, psicológica, social e

situacional; (2) a obesidade é um distúrbio de estilo de vida que implica em

investimento para ser corrigido; (3) a obesidade só pode ser combatida através de

alternativas para os problemas comportamentais que levem ao enfraquecimento da

motivação para a emissão de comportamentos problemáticos e à supressão de

respostas-problema; (4) para efetuar as mudanças necessárias os clientes deveriam

ser ajudados a superar quatro estágios do controle de peso: (a) a decisão de agir,

(b) a manipulação da necessidade de comer seguida da manipulação do

comportamento alimentar em si ; (c) a manipulação do período imediatamente

anterior ao tratamento quando a não adesão é iminente; (d) a manipulação do

período após o tratamento, a médio e longo prazo, quando as dificuldades aparecem

(ADES & KERBAUY, 2002).

O aspecto a ser desenvolvido em todos os programas comportamentais para

a perda de peso parece ser o das estratégias de auto-reforçamento, pois

46

observaram que este grupo foi o que mais perdeu peso e conseguiu manter esta

perda durante o acompanhamento. O autor sugere que tais estratégias são

superiores à autopunição e à automonitoria. Com o objetivo de identificar diferentes

fatores determinantes da perda e da manutenção de peso, Stalonas, Perri, e Kerzner

(1984 apud ADES & KERBAUY, 2002) investigaram a permanência do efeito do

tratamento da obesidade com um programa de autocontrole e acompanhamento de

cinco anos. Os resultados mostraram que, embora todos os grupos tivessem perdido

peso durante o programa e mantido essa perda de peso por um ano, todos voltavam

a engordar após cinco anos.

A frequência do uso de estratégias comportamentais também foi investigada e

observou-se que apenas duas se mantiveram por cinco anos: comer num só lugar e

não repetir o prato. Vinte e seis sujeitos declararam que fatores situacionais

influenciavam seu comportamento alimentar e dentre eles foram considerados

negativos: o ambiente de trabalho (12), a família, especialmente o cônjuge (15), o

tédio, a raiva, problemas emocionais (21) e a depressão (11). Embora os resultados

gerais não sejam encorajadores, os resultados do grupo PEC - autocontrole +

controle de contingências e exercício se mostraram os mais satisfatórios, indicando

que uma sofisticação no delineamento experimental do programa possa surtir efeitos

mais positivos. Os autores sugerem também que novas estratégias são necessárias

para manter os efeitos em longo prazo, e que há necessidade de pesquisas para

focalizar clinicamente e não apenas experimentalmente o tratamento da obesidade,

pois as diferenças individuais precisam ser observadas quando se faz pesquisas

envolvendo seres humanos (ADES & KERBAUY, 2002).

Sobre o insucesso dos tratamentos para perda de peso, ressaltam que os

procedimentos comuns geralmente impõem uma série de regras consideradas

invasivas porque causam quebra da rotina. Além disso, esses procedimentos são

aplicados uniformemente e ignoram as diferenças individuais, bem como a variação

dos hábitos de cada indivíduo, podendo desencorajar a manutenção da mudança

comportamental. A fim de resolver esse problema, esses autores desenvolveram

uma técnica para mudança comportamental chamada auto-iniciação no treino de

autocontrole. O objetivo dessa técnica era desenvolver nos clientes estratégias de

autocontrole adequadas às suas necessidades, ou seja, promover um tratamento

47

individualizado e ajudar os indivíduos a perceber as consequências de suas ações

(ADES & KERBAUY, 2002).

Além disso, os autores ressaltam que embora a cirurgia bariátrica, um dos

tratamentos para a obesidade mórbida, dê um limite quantitativo para a comida, não

se pode abandonar o cuidado com "o quê" se come, pois a cirurgia exige uma

vigilância constante com a nutrição, para que não faltem nutrientes necessários para

a saúde. Além disso, pacientes que entram no programa de mudança

comportamental e que iniciam a dieta antes da cirurgia parecem estar mais prontos

a aceitar a alimentação no período pós-operatório (líquidos, papas, etc.) e parecem

ter mais consciência de que uma reeducação alimentar é necessária. A experiência

nos mostra que este diagnóstico precisa ser bem feito, pois, até determinado grau, a

compulsão melhora com a cirurgia (ADES & KERBAUY, 2002).

Demonstrando a importância da abordagem multidisciplinar e os recursos

tecnológicos para o tratamento da doença, os autores ressaltam que outra novidade

contra a obesidade é feita a partir de modificações fisiológicas. Consiste em um

sistema implantável de estimulações gástricas, que aumenta a sensação de

saciedade. Seria uma alternativa para a cirurgia que diminui o estômago e, portanto,

a capacidade de ingerir alimento. O IGS (Implantable Gastric Stimulation System) é

um aparelho implantado sob a pele e que produz pequenas descargas elétricas na

parede externa do estômago. Dessa maneira, a pessoa se sente saciada com menor

ingestão de alimento havendo redução ponderal de peso. Este procedimento está

em fase de teste em vários países (ADES & KERBAUY, 2002).

4.2 Artigos científicos encontrados na base de dados do Pubmed

No estudo de Lappalainen et al. (2014), os autores referem que o estresse é

um fator comumente associado ao ganho de peso e explicam que a maioria dos

programas de saúde não contemplam acompanhamento de longo prazo. Há

evidências de que a mudança de estilo de vida pode ocorrer por meio da tecnologia

baseada em princípios da TCC e do coaching, porém para os que têm doenças

crônicas, os autores ressaltam que há necessidade de pesquisas mais

48

aprofundadas. No estudo, pretenderam verificar os efeitos dos métodos da terceira

onda da TCC, como o mindfulness e intervenções baseadas na aceitação para

pessoas com obesidade e estresse.

Explicam que a flexibilidade psicológica é um dos requisitos para a saúde

psicológica, que aparecem quando a pessoa é capaz de se adaptar a situações

inconstantes, usar recursos mentais, modificar pontos de vista e balancear desejos e

necessidades. Relatam que há evidências significativas de que a baixa flexibilidade

e o esgotamento aumentam o risco de instabilidade mental e a ocorrência de hábitos

alimentares adversos. Assim, são indicadas pelos autores práticas como

mindfulness, Terapia da Aceitação e Compromisso (ACT) e métodos baseados em

valores que foquem na flexibilidade psicológica (LAPPALAINEN et al., 2014).

No estudo realizado, foram utilizados recursos de coaching pela internet que

consistiu em um programa de 12 semanas sem contato face a face, que combinava

utilização de recursos psicológicos e a relação de hábitos saudáveis para incentivar

os usuários a obterem compreensão de sua saúde e situação de vida e meios de

melhorá-las. As pessoas poderiam escolher entre o programa de coaching para

adquirir habilidades positivas de vida e mudar hábitos de saúde. Ao responder a um

questionário sobre determinantes de saúde, fatores de estilo de vida, bem estar

emocional e desempenho, os usuários recebiam estimativas sobre prognóstico de

estilo de vida, infarto, risco de diabetes e descrições sobre seus hábitos e como

seus comportamentos impactam em sua saúde. Baseado nesses dados, o usuário

poderia escolher entre os programas de manejo do peso, dietas saudáveis,

exercícios, sono, consumo de álcool, tabagismo e bem-estar emocional através do

manejo de estresse, gratidão, perdão, boas ações, otimismo, resolução de conflitos,

entre outros (LAPPALAINEN et al., 2014).

Semanalmente os participantes recebiam uma mensagem que incluía

informações sobre o tópico escolhido e informações adicionais. Havia a

possibilidade de o usuário gravá-las para que monitorasse seu progresso por meio

de gráficos e escolhesse outros programas. Os participantes da intervenção por

celular participaram de um grupo de orientação breve pela ACT que abordava

conscientização, aconselhamento, valores e saúde corporal através de áudios e

textos para cada um deles (LAPPALAINEN et al., 2014).

49

Já a intervenção em grupo da ACT teve duração de seis sessões, de 90

minutos cada, durante oito semanas e visou suporte para mudança do estilo de vida

e o incentivo ao compromisso com seu bem-estar e a implantação de ações

direcionadas para seus valores pessoais. Cada participante era estimulado a

identificar valores importantes e definir suas próprias metas, além do treino que os

torna hábeis em perceber seus pensamentos, emoções e padrões de

comportamento. Dessa forma, era esperado que os participantes tivessem

habilidades melhores e ficassem mais propensos a mudar o estilo de vida.

Diferentemente de outros trabalhos, o programa descrito por estes autores não

incluía psicoeducação sobre dietas saudáveis ou atividade física, somente indicava

um link para um site de nutrição pública (LAPPALAINEN et al., 2014).

De acordo com Berkel et al. (2014), o treinamento em Mindfulness pode ser

eficaz na otimização da mudança do estilo de vida relacionadas ao ganho de peso e

ainda que pode ser utilizada como estratégia para prevenção do sobrepeso e da

obesidade, de acordo com os estudos consultados pelo autor. Segundo os autores

por ele pesquisados, a prática, intitulada “Mindful Vitaly in Practice (VIP)” é mais

utilizada para melhora da saúde mental dos praticantes, bem como para o aumento

do consumo de frutas e vegetais e incentivo à prática de atividade física. O

acompanhamento da intervenção foi de seis meses e consistiu em oito semanas de

exercícios práticos de mindfulness em casa acompanhadas de oito sessões de

coaching on line.

Os exercícios utilizados foram andar com “atenção plena” por três minutos,

comer três mordidas com “atenção plena”, parar, sentar e não fazer nada por um

minuto, exercícios de meditação e de yoga, treinar os sentidos uma vez por dia,

entre outros (BERKEL et al., 2014, p.3). As medidas de eficácia do estudo

envolveram a resposta de um questionário no qual era medido o aumento da

atividade física, consumo de frutas e a intenção dos participantes em fazê-los após

as práticas de mindfulness. O estudo concluiu que tais práticas não se mostraram

eficazes para o que se propuseram, mas recomendaram que os estudos

associassem a dimensão cognitiva da mudança do estilo de vida associada às

práticas de mindfulness para que os resultados fossem mais eficazes.

Annesi & Porter (2013), também destacam que não há garantias de que as

mudanças comportamentais obtidas com o tratamento durem ao longo do tempo.

50

Apontam que por esse motivo, a opção pelas técnicas cirúrgicas tem sido mais

utilizadas recentemente, porém ressaltam autores que reforçam a necessidade de

se desenvolverem estratégias de prevenção da doença, uma vez que a eficácia com

o tratamento da obesidade é baixa. Sugerem que a atividade física pode ser

apontada como a melhor estratégia para a manutenção do peso ao longo do tempo.

Os autores referem ainda que as orientações da Teoria Social Cognitiva e da

teoria da Auto Eficácia sugerem que as mudanças alimentares devem ser

acompanhadas de aumento da atividade física e mudanças no humor, sendo que

para a eficácia do tratamento, os três aspectos deveriam ser abordados

conjuntamente. Para medir a auto eficácia alimentar, os autores utilizaram uma

escala para verificar o quanto os participantes controlavam a alimentação diante de

situações específicas, tal como outras pessoas insistindo para que a pessoa coma.

Utilizaram também medidas de avaliação de humor e autocontrole relacionados a

situações alimentares. Os resultados apontaram que o tratamento nutricional

cognitivo-comportamental foi eficaz tanto no autocontrole alimentar, como na

melhora do humor e da auto eficácia. Tais aspectos também foram correlacionados

positivamente com a diminuição do comer emocional ou compulsão alimentar

(ANNESI & PORTER, 2013).

No que se refere ao tratamento pela TCC para pacientes com obesidade

mórbida candidatos à cirurgia bariátrica, Abilés et al. (2013) ressaltam que pacientes

com Transtorno de Compulsão alimentar (sigla em inglês: BED- Binge Eating

Disorder) são mais ansiosos e com mais sintomas depressivos, tem autoestima mais

baixa e qualidade de vida em comparação com pacientes sem o transtorno. Assim, a

TCC é recomendada pelos autores como abordagem complementar eficaz no

tratamento, pois trata de mudanças comportamentais relacionadas à alimentação,

exercícios e outros comportamentos que contribuem para a persistência da

obesidade.

O tratamento relatado no estudo também foi realizado em grupo e o objetivo

foi o de recuperação da autoestima, o desenvolvimento de padrões apropriados de

alimentação para perda de peso e estratégias de manutenção ao longo do tempo.

No caso de pacientes que realizarão cirurgia bariátrica, precisariam perder 10% do

peso corporal. O tratamento pela TCC consistiu em alguns componentes, tais como

automonitoramento do consumo alimentar, preocupações com o que comem e

51

situações de risco que pudessem influenciar nos hábitos alimentares, além do

registro de como se sentiam e com quem poderiam estar. O controle de estímulos

também era abordado, tais como restrição de certos locais, não pular refeições,

guardar comidas palatáveis em recipientes opacos. O controle da velocidade com

que se alimentam e o reforço positivo também fizeram parte do tratamento, sendo

este, comportamentos adequados sendo reforçados com prêmios que não

envolvessem comida (ABILÉS et al., 2013),.

A reestruturação cognitiva também foi realizada na qual os pacientes

aprendiam a reconhecer e modificar pensamentos e crenças relacionadas ao peso,

principalmente do tipo “tudo ou nada”, modificando-os por pensamentos positivos e

estimuladores. Os participantes também eram ensinados a identificar lapsos e quais

técnicas poderiam aplicar para evitá-los. Aprendiam também a analisar sinais

corporais, treinavam relaxamento e meditação em pensamentos positivos. Além

disso, diferenciavam obstáculos e tentações, descobrindo como mudar em vez de o

que mudar, ou seja, estratégias de resolução de problemas. O treinamento

nutricional envolvia informações sobre saúde e nutrição balanceada e a preparação

de menus personalizados de acordo com suas necessidades individuais. Por fim, a

identificação do sedentarismo e a sugestão de exercícios apropriados com aumento

progressivo quanto à intensidade e duração das caminhadas. De acordo com o

estudo, o tratamento pela TCC foi eficaz para perda de peso dos pacientes com ou

sem compulsão alimentar.

Ainda no que se refere a trabalhos que relacionam a obesidade ao Transtorno

de Compulsão Alimentar, Hilbert (2013) refere que o tratamento pela TCC para

adolescentes deve focar no comportamento alimentar, na imagem corporal, em

sintomas de estresse, além de comorbidades, autoestima, qualidade de vida e peso

corporal. A prevenção do reganho de peso e o acompanhamento também são

aspectos destacados pela autora.

Explica que os episódios de compulsão alimentar estão relacionados à

impulsividade, padrões de refeição irregulares, problemas interpessoais como

relações familiares disfuncionais, além da imagem corporal negativa e dificuldades

para lidar com emoções negativas. Um manual de tratamento para compulsão

alimentar em adultos foi adaptado para o público adolescente na intervenção pela

TCC. O foco das sessões foi na visão negativa de si mesmos, exercícios de

52

motivação, questões da identidade devido ao período adolescente, questões

familiares e suas próprias razões para as mudanças de hábitos (HILBERT, 2013).

O tratamento pela TCC consistiu em quatro fases, sendo a primeira chamada

de “contato inicial e preparação cognitiva” (sessão de 1 a 3) e era voltada para o

estabelecimento de uma aliança terapêutica positiva, promoção da motivação e

planejamento do tratamento. Nessa etapa, o paciente recebia informações sobre o

transtorno, estabeleciam metas, aprendiam sobre o automonitoramento alimentar,

estratégias de autocontrole e autoreforçamento. Na segunda fase, intitulada de

“minha nutrição”, na terceira, chamada de “meu corpo” e na quarta de “minhas

emoções” (sessões de 4 a 18), o foco era o estabelecimento de comportamentos

alimentares saudáveis, através de informações sobre nutrição e atividade física,

automonitoramento da alimentação e da atividade física, respostas aos estímulos,

exposição a estímulos, reestruturação cognitiva e tarefa de casa. As informações

sobre imagem corporal, automonitoramento de falas negativas sobre o corpo,

exercícios hedonistas para o corpo, role play, resolução de problemas, entre outros.

Nas sessões 19 e 20 o foco foi a estabilização do progresso e a prevenção de

recaída, através da identificação de situações de risco e o estabelecimento de um

plano de emergência (HILBERT, 2013).

Outro estudo publicado por Grilo et al. (2011), por sua vez, ressaltou que a

TCC é o melhor tratamento para a compulsão alimentar, porém não produz perda de

peso e que a eficácia da perda de peso comportamental é incerta. Os autores

acreditam que se a TCC reduzir a compulsão e os sintomas das patologias

associadas, os pacientes ficam mais propensos a atingir a perda de peso com a

abordagem comportamental. Na fase diagnóstica, o BDI (Beck Depression

Inventory) era utilizado para medir os sintomas de depressão nos participantes do

grupo.

Durante o tratamento, no grupo que realizou a TCC eram utilizadas

estratégias comportamentais para auxiliar o paciente a identificar os problemas de

seus padrões alimentares, promoviam a reestruturação cognitiva, na qual aprendiam

a identificar e desafiar padrões maladaptativos, além de identificarem os gatilhos

para os episódios de compulsão alimentar. Por fim, o foco era a manutenção das

mudanças e prevenção de recaídas. Já no grupo que realizou a perda de peso

comportamental (Behavioral Wheight Loss) seguiu a intervenção descrita em um

53

manual que abordava estilo de vida, exercícios, atitudes, relacionamentos e nutrição

(“LEARN”), cujo foco era a mudança gradual do estilo de vida com metas de

restrição calórica moderada e aumento de atividade física para perda de peso

gradual. Outro grupo realizou TCC seguido do programa de perda de peso

comportamental. A TCC teve melhores resultados nos sintomas de compulsão

alimentar do que o programa que abordou a redução do peso, porém este produziu

maior perda de peso, ambos em 12 meses. A conclusão é a de que os tratamentos

combinados são mais eficazes (GRILO et al., 2011).

Outro artigo da mesma linha, publicado por Masheb et al. (2011) comparou

um grupo de pacientes que recebeu intervenção pela TCC associado a uma dieta de

baixa densidade energética a outro que foi acompanhado pela TCC com

aconselhamento nutricional. Segundo a pesquisa, a primeira forma de

acompanhamento foi mais eficaz para aumento do consumo de frutas e vegetais

comparado ao segundo. Durante o tratamento, foi realizada uma entrevista para

avaliar histórico médico e psiquiátrico, tais como doenças pré-existentes e abuso de

substâncias. Foi estabelecido o IMC, a ocorrência de sintomas de compulsão

alimentar, o BDI para avaliar sintomas de depressão, a medida da circunferência

abdominal, pressão arterial e perfil lipídico.

No tratamento pela TCC associado à dieta de baixa densidade energética, os

pacientes deveriam completar o diário alimentar, com os episódios de compulsão,

sendo utilizados para identificar problemas com a alimentação, estratégias

comportamentais e resolução de problemas. Posteriormente eram identificados e

desafiados os pensamentos maladaptativos e gatilhos relacionados à alimentação,

peso e forma corporal. O foco era a normalização do padrão alimentar, metas

comportamentais, depois manutenção e prevenção de recaída. Além disso,

recebiam aconselhamento sobre dieta de baixa densidade energética, com

demonstrações de tipos de refeições com fotos para exemplificar, além de aprender

a contar a densidade dos alimentos. Já no tratamento pela TCC associado à

orientação nutricional, os participantes recebiam aconselhamento de uma dieta

voltada para a saúde que não abordasse a redução energética ou perda de peso.

Ambos foram eficazes para a redução da compulsão, porém o primeiro grupo

apresentou redução da densidade energética da dieta e aumentou o consumo de

54

frutas e vegetais. Os autores concluíram que é possível combinar a TCC com

orientações nutricionais (MASHEB et al., 2011).

No estudo de Morgan et al. (2014), no qual homens realizaram o programa

de perda de peso intitulado “SHED-IT”, envolveu um caderno com orientações, um

DVD com informações para perda de peso com duração de 25 minutos, um caderno

para contagem de calorias, um pedômetro e uma fita métrica. Tais fontes focaram

em nove aspectos-chave para a perda de peso: ler informações sobre comida,

manter um estilo de vida saudável, reduzir caloria dos lanches, estar preparado,

lembrar-se de que cada passo conta, reduzir o tempo que passa sentado, resistir a

“onda” das tentações, reduzir porções dos alimentos e não “beber” as calorias. Além

disso, o participante do programa deveria calcular as calorias consumidas, mensurar

o peso e a circunferência abdominal, monitorar os passos por meio do pedômetro e

estabelecer três metas mensais, sendo uma para perda de peso, outra para

atividade física e outra para consumo de alimentos. Deveriam também adquirir uma

ou duas estratégias de suporte social por mês e registrar o consumo alimentar e de

exercícios, além de registrar durante quatro vezes por semana o cálculo do consumo

calórico.

Os autores relataram que os participantes têm mais facilidade com um

programa de perda de peso que não seja tão restrito e que permita socializar e

aproveitar ocasiões de consumo alimentar elevado. Concluíram que a intervenção

pelo programa pode isentar o contato pessoal com o paciente, afirmando que

programas online proveram o suporte necessário. As metas de atividade física foram

relacionadas a caminhadas e contagem de passos e quanto à alimentação, as

metas mais atingidas foram a de reduzir consumo em fast food, principalmente no

primeiro mês. Apesar da teoria utilizada para embasar a intervenção for a Teoria

Social Cognitiva de Bandura, o suporte social e as recompensas não incentivaram

as metas dos homens do estudo (MORGAN et al., 2014).

No artigo de Patrick et al. (2014), por sua vez, que descreve o projeto

intitulado “SMART”, observa-se que o trabalho consistiu em uma intervenção de dois

anos para jovens adultos por mídias sociais e via celular. O programa foi

desenvolvido via web, baseado na teoria comportamental e pela utilização de

recursos como Facebook, SMS, aplicativos de smartphones, blogs e e-mails. Os

participantes foram incentivados a procurar suporte social dos amigos, monitorar seu

55

peso semanalmente, postar seus comportamentos saudáveis no Facebook e enviar

suas dúvidas e preocupações via e-mail ao técnico de saúde.

O projeto se baseou na premissa da Teoria Social Cognitiva de que o

comportamento é reciprocamente influenciado por fatores interpessoais (processos

afetivos, cognitivos e biológicos) e pelo ambiente físico e social. Tal teoria propõe

que a identificação de metas, o monitoramento dos comportamentos, receber

feedback e rever as metas após receber o feedback são centrais para o manejo e

controle comportamental. Ainda segundo o autor, a Teoria das Redes Sociais, que

também embasou o projeto SMART afirma que relacionamentos e conexões

formadas pela pessoa são importantes para entender os indivíduos e seus

comportamentos. Compreendem que as redes sociais são importantes, pois facilitam

o feedback e o reforço positivo dos amigos e do técnico de saúde. Para tornar os

desafios mais culturais e socialmente relevantes, recebiam suporte durante os

eventos tais como halloween ou ano novo (PATRICK et al., 2014).

Já o estudo proposto por Moore et al. (2013) envolveu uma intervenção multi-

nível na família e na escola com foco na obesidade da juventude urbana, baseado

na TCC com elementos da entrevista motivacional. O objetivo foi o de desenvolver

estratégias para uma mudança comportamental saudável, através da identificação

de comportamentos-alvo (peso, atividade física, sono e manejo do estresse) e a

habilidade de verificar suas metas a curto e médio prazos considerando o manejo do

peso. A abordagem da dieta, do senso da autoeficácia, habilidades de resolução de

problemas e de prevenção de recaídas foram introduzidas ao longo das sessões. O

foco dos encontros também abrangeu a rotina diária da família relacionada à casa, à

escola e ao trabalho, dando suporte a mudanças positivas, através de pequenas

mudanças de cada vez, para que seja possível mantê-las. No âmbito escolar, foram

incentivadas a se inscreverem em programas que aumentem seu nível de atividade

física, tais como competições e jogos escolares.

Por fim, o estudo publicado por Vos et al. (2011) propõe que no tratamento de

crianças com obesidade deve-se promover a mudança do estilo de vida, combinada

com envolvimento dos pais nas modificações, acompanhamento profissional

multidisciplinar e o uso de estratégias de autoajuda. Relatam que programas com 24

meses de duração tem associação positiva com a redução do IMC, no entanto

ressaltam que a falta de acompanhamento dos resultados em longo prazo dificulta a

56

obtenção de resultados de programas como estes. Sugerem que os estudos foquem

em avaliações de resultados com duração maior de seis meses para que seja

possível acompanhar a manutenção das mudanças promovidas.

Esse estudo comparou acompanhamento familiar em grupo pela TCC com

um grupo que obteve aconselhamento nutricional e orientações para iniciar atividade

física. O objetivo também foi comparar o impacto na circunferência abdominal,

sensibilidade à insulina, inflamações, secreção de hormônios gastrointestinais e

mudanças no padrão de atividade física e qualidade de vida após três meses de

tratamento contínuo e depois com a realização de sessões de acompanhamento por

dois anos, pois os autores consideraram que leva tempo para as crianças se

adaptarem às mudanças de hábitos, bem como há risco de recaídas (VOS et al.,

2011).

No grupo que realizou TCC, houve sessões de duas horas e meia com as

crianças e com os pais juntos e separadamente, cujo objetivo era aquisição de

conhecimento sobre obesidade e aprendizado sobre estilo de vida saudável, através

de educação em saúde e abordagem de técnicas cognitivo-comportamentais. Outro

objetivo foi o de reduzir 10% do peso corporal durante a fase intensiva, redução

progressiva do peso e posteriormente manutenção do peso perdido (VOS et al.,

2011).

Inicialmente houve a identificação do peso e história alimentar da criança e da

família, seu conhecimento sobre nutrição e expectativas sobre o quanto as

mudanças alimentares os auxiliariam a perder peso. As crianças também deveriam

reportar como se alimentavam em dois dias da semana e um dia do final de semana.

Uma lista com alimentos pouco calóricos era entregue para os participantes, que

continham orientações nutricionais por cores, verde (“liberados para comer”),

amarelo (“atenção”) e vermelho (“pare”). Além disso, em um programa de

computador, a avaliação do gasto calórico era realizada. Eram apresentados tipos

de alimentos preferidos das crianças e o quanto de atividade física deveriam fazer

para queimar a energia consumida, caso os tivesse comido (VOS et al., 2011).

Quanto ao aspecto psicológico, os autores ressaltam que a maioria das

crianças obesas não tem conhecimento suficiente sobre como a obesidade se

desenvolve e como reduzir o peso corporal. O objetivo desse acompanhamento foi o

de aprender técnicas cognitivo-comportamentais para perda de peso e também o de

57

aceitar seu próprio corpo. Para o sucesso do tratamento, a criança deveria estar

motivada e ser capaz de mudar seus comportamentos. Seus pais funcionaram como

auxiliares durante o processo e deveriam estar envolvidos nas compras e preparo

dos alimentos, além de motivarem a criança e apoiá-la em suas mudanças. Os

autores consideraram que os pais são modelos para os filhos e podem dar bons

exemplos comendo alimentos saudáveis, aderindo à prática de atividade física e

diminuindo o sedentarismo (VOS et al., 2011).

O foco inicial foi a mudança de hábitos e não necessariamente o peso, para

que a criança ficasse ciente das ações que geraram a obesidade. Os componentes

das sessões também envolveram: identificação do peso corporal, tarefas de casa e

evoluções, orientações, atividade física, role-playing e as metas para a próxima

semana. As crianças discutiam estratégias para se comportarem em festas, férias,

lanches na escola ou quando estavam em casa sozinhas. Aprendiam a resolver

problemas, tais como evitar situações, distrair-se fazendo outra coisa, participar de

situações em que possam comer menos ou se exercitarem mais, com o uso de role-

playing. O controle de estímulos e comer à mesa foram hábitos também

encorajados, assim como estratégias de enfrentamento para associações

comumente feitas pelos pares como a de ser feio, preguiçoso e burro. Durante o

tratamento, as crianças aprenderam a escolher entre três estratégias: reagir

agressivamente, sair de perto ou lidar com a situação, ou seja, reagir de forma

poderosa e digna, a qual é a ação mais encorajada. Além disso, para melhorar a

autoimagem, as crianças foram ensinadas a nomear e dizer umas as outras coisas

positivas. Por fim, nas sessões de acompanhamento, foram abordadas estratégias

de resolução de problemas e prevenção de recaída (VOS et al., 2011).

4.3 Livros

Quanto às publicações de livros, na trilogia do “Pense Magro”, programa de

emagrecimento criado por Judith Beck (BECK, 2009), a pessoa que deseja

emagrecer utiliza técnicas da TCC para identificar pensamentos sabotadores e

maneiras eficazes de se manter no plano de emagrecimento, procurando se motivar

58

constantemente, melhorar a saúde e consequentemente a qualidade de vida. No

primeiro livro lançado “Pense Magro – a dieta definitiva de Beck” são explicitadas as

estratégias da TCC desenvolvidas por Judith Beck ao longo de 20 anos de

experiência no tratamento de pessoas que desejavam perder peso. No segundo

livro, estão novamente contempladas algumas estratégias e contém orientações

nutricionais e receitas saudáveis como opções de cardápio. O terceiro livro lançado

contém as tarefas necessárias que a pessoa deve realizar para atingir a perda e a

manutenção do peso.

Neste programa de emagrecimento, Beck (2009) ressalta que emagrecer e

manter um peso saudável melhora a autoconfiança, os relacionamentos, ajuda a

pessoa a encontrar melhores empregos, além de melhorar a saúde, o bem-estar

físico e a qualidade de vida. Explica que ela não emagrece porque não sabe como

fazê-lo e porque geralmente não consegue se manter motivada ao longo do tempo,

nem sabe como lidar com os lapsos e o que fazer quando se sente sobrecarregada.

Em linhas gerais, o programa auxilia a pessoa a: controlar a alimentação,

planejando com antecedência o que precisa fazer e praticar o que tem a dizer a si

mesma várias vezes; que ao se sentir tentado a comer algo que não deve, deve

olhar a lista onde anotou os motivos pelos quais quer emagrecer; que estar com

fome não significa necessariamente que tem que comer; que os desejos

incontroláveis passam e existem coisas que pode fazer que os faz passar mais

depressa; que tomar café da manhã razoável e almoçar é importante para que não

coma demais à noite; que se não seguir uma dieta nutritiva, ficará mais vulnerável a

trapacear; que deve arranjar tempo para fazer dieta e exercícios físicos; que deve se

preparar para enfrentar os pensamentos sabotadores; que deve sentar-se para

comer, comer devagar e observar cada porção do alimento sempre que comer; que

comer algo que não deve é apenas um erro, não devendo transformar um deslize

em um erro maior e continuar a comer exageradamente pelo resto do dia.

Além disso, o programa aborda também o treino de habilidades sociais,

ressaltando que às vezes a pessoa deve aprender a pôr suas necessidades a frente

dos demais e que não há mal em dizer “não” às pessoas que lhe oferecem comida.

A pessoa percebe ainda que todo alimento que puser na boca influenciará na dieta,

além de que ela deve se dar crédito sempre que se comportar adequadamente. Se

59

engordar novamente, poderá utilizar as habilidades que aprendeu para emagrecer

sempre.

Beck (2009) conclui assim que com esses instrumentos a pessoa torna-se

capaz de emagrecer, principalmente quando começa a reconhecer os pensamentos

sabotadores, tais como: “Sei que não deveria comer isso, mas não me importo”; “se

eu comer isso só desta vez não terá problema”; ”Tive um dia difícil, mereço comer o

que eu quiser”; “Não consigo resistir a essa comida”; “Estou chateado, tenho que

comer”; “Já que comi o que não deveria, vou continuar comendo até o final do dia”;

“Isso é muito difícil. Não quero continuar fazendo dieta”; “Nunca vou emagrecer”.

Para ela, a pessoa deve se dar conta de pensar que tudo o que come tem

importância, que quer ser magra e que todas as vezes que comer algo não

planejado, aumentam as chances de fazer isso novamente. Ressalta ainda que a

pessoa deve se lembrar de que o prazer de comer dura alguns segundos, mas

depois poderá se sentir mal e deve ter consciência de que para ela é mais

importante emagrecer do que sentir alguns segundos de prazer. Outro pensamento

sabotador importante de ser identificado é o pensamento do tipo tudo ou nada: “ou

eu faço dieta sem cometer nenhum deslize ou estarei trapaceando”, o que faz com

que a pessoa que comete um erro continue comendo até o final do dia, por exemplo.

Beck (2009) destaca também alguns problemas práticos que fazem as

pessoas saírem da dieta, como não se sentir satisfeito mesmo tendo acabado de

comer, achar que comer o fará se sentir melhor após estar chateado, sentir-se

atraído por alimentos enquanto faz compras no supermercado, estar cansado para

cozinhar e optar por fast food, achar que não seria educado recusar sobremesa que

preparam para ela. Ressalta que os problemas psicológicos também podem interferir

negativamente, tais como sentir-se sobrecarregado pelas exigências da dieta (“isso

é muito difícil”), a sensação de estar em privação, estar desmotivado por não ter

emagrecido o tanto quanto previsto ou estar estressado por outros problemas da

vida.

Em suma, no Pense Magro, a pessoa deve escolher uma dieta nutritiva,

arranjar tempo e energia para fazer dieta, planejar o que e quando comer, procurar

apoio, aprender a lidar com a decepção, ver o ato de comer exageradamente como

um problema temporário que ela pode resolver, saber lidar com a fome e o desejo

60

incontrolável de comer, eliminar o ato de comer pelo fator emocional e aprender a

elogiar a si mesma, sempre que fizer algo a favor do emagrecimento.

Assim, para Beck (2009), comer não é automático como o bater do coração. A

pessoa decide comer, portanto pode aprender a ter mais controle sobre suas

decisões alimentares. Por exemplo, pegar uma bolacha e leva-la a boca não é

automático. Explica que a pessoa pode pensar: “eu quero comer só uma, não fará

diferença” (pensamento sabotador). Se não reagir a esse pensamento, comerá a

bolacha. Mas, se pensar “eu quero comer a bolacha, mas ela não faz parte da minha

dieta, pois tenho que evitar comer entre as refeições” (pensamento funcional), então

a pessoa decide não comer a bolacha. Ou ainda “esse pão tem um cheiro tão

gostoso, não consigo resistir”, o que o faz comer o pão e então pensa “estraguei

tudo, começarei de novo amanhã” e come a mais pelo resto do dia.

A autora explica que os pensamentos sabotadores são pensamentos de

permissão, que o autorizam a comer, minam a autoconfiança (“sou um fraco porque

não resisti”) e aumentam o nível de estresse. Afirma que cada vez que desiste,

fortalece o músculo da desistência e cada vez que resiste, fortalece o músculo da

resistência, ficando mais fácil fazê-lo novamente.

Sobre esse aspecto, Beck (2009) afirma que há diversos estímulos para

comer: ambientais (cheiro e visão), biológicos (fome e sede), mentais (receita

culinária, lembrar-se de comida que gosta de comer, se imaginar comendo),

emoções desagradáveis (raiva, tristeza, ansiedade, frustração, aborrecimento) para

buscar conforto, se distrair ou devido a emoções agradáveis (felicidade,

comemorações), além dos gatilhos sociais, tais como pessoas que oferecem comida

ou comer como os outros estão comendo.

Assim, ao longo do tratamento, é preciso diferenciar fome (sensação de vazio

no estômago que frequentemente é acompanhada por ruídos), sede (secura na boca

que o impele a tomar líquido), desejo (influencia você a comer por estímulos mesmo

que tenha acabado de comer) e desejo incontrolável (urgência de comer algo

específico, acompanhado de tensão ou sensação desagradável na boca, garganta

ou corpo).

Beck (2009) explica ainda que a partir de um estímulo ou gatilho, há um

pensamento que gera uma tensão aliviada pela decisão. A decisão de comer parece

aliviar a tensão, porém a de não comer também pode aliviar. Ressalta que as

61

pessoas magras distinguem fome de vontade de comer, sabem dizer a si mesmas

que não devem comer porque acabaram de comer, tem boa tolerância à fome e ao

desejo incontrolável de comer, sabem que comerão em breve e não pensam muito

sobre comida. Reconhecem que a fome vem e vai como ondas, que ela não vai

piorando com o tempo, comem até se sentirem razoavelmente satisfeitas e não até

se sentirem desconfortavelmente cheias, não se iludem do quanto comem e quando

comem mais, compensam na refeição seguinte, não comem para se confortar ou se

distrair, restringem o que comem de alguma maneira, permanecendo magras porque

são cuidadosas com a alimentação, sabem que a mudança deve ser para o resto da

vida, mudando a forma de pensar e agir.

Já no livro “Terapia Cognitivo-comportamental da Obesidade: Manual do

Terapeuta”, Cooper et al. (2009) trazem uma abordagem terapêutica tanto para

promover o emagrecimento, quanto prevenir a recuperação do peso perdido, através

da análise cognitivo-comportamental dos processos responsáveis pelo reganho de

peso. Apontam como uma das causas, o decréscimo progressivo da confiança do

paciente de que pode controlar seu peso durante um longo período. Isso ocorre pelo

declínio da taxa de perda de peso após tentativas de emagrecimento sem sucesso,

o que aumenta a sua percepção de que não alcançará o objetivo de perder peso

nem outras metas que esperava alcançar com o emagrecimento. Os autores

explicam que os pacientes percebem que se não alcançam a perda de peso, não

alcançarão os outros benefícios e abandonam a luta para eliminar mais peso. O

abandono completo, leva ao retorno dos hábitos inadequados e recuperação do

peso.

O tratamento proposto por Cooper et al. (2009) é composto por três fases,

que não funcionam isoladamente. São elas: 1. Apresentação da diferença entre

perda e manutenção do peso, com os objetivos de emagrecer e depois estabilizar o

peso; 2. Abordagem dos potenciais obstáculos para aceitação da manutenção do

peso, tais como identificação de objetivos irreais de perda de peso, administração de

preocupações com a imagem corporal e redirecionamento dos objetivos primários; 3.

Prática das habilidades comportamentais e respostas cognitivas para controlar o

peso de modo eficaz.

Os autores referem também que na Pesquisa Oxford citada no livro, a terapia

consistiu em 24 sessões realizadas em 44 semanas, sendo que nas 6 primeiras

62

semanas, houve uma sessão a cada 7 dias, depois a cada 15 dias até a 38º sessão

e a cada 3 semanas até o final, para que pratiquem as habilidades aprendidas e

sejam acompanhados durante esse processo. Caso não seja possível o contato final

a cada três semanas, os autores recomendam contato do terapeuta com o paciente

por meio de telefonemas, cartas ou e-mail.

No módulo I, início da terapia, os pacientes são avaliados e o tratamento

apresentado, diferenciando-se perda da manutenção do peso. São orientados sobre

a automonitoração da ingestão de alimentos e líquidos, além da aprendizagem sobre

contar calorias. Devem também colocar o peso em um gráfico semanal e são

encorajados a fazer a própria dieta, considerando seu dia-a-dia e suas preferências

alimentares.

No módulo II, quando o paciente já está engajado no tratamento e sabendo

monitorar a ingestão calórica e de alimentos, o emagrecimento torna-se o objetivo

principal. A frequência das cinco primeiras sessões é semanal para estabelecer a

mudança de comportamento necessária e posteriormente as sessões se tornam

quinzenais. Cada sessão tem um formato padrão, que começa com a pesagem do

paciente, revisão dos diários alimentares e agenda para a sessão, que depende de

seu progresso. Os autores recomendam sempre perguntar se haverá algo que pode

dificultar o emagrecimento na semana, tal como férias, festas ou feriados. O

progresso deve ser ressaltado a cada sessão, encerrando-a de forma positiva e o

ponto-chave descrito pelos autores é o comprometimento do paciente com a

restrição dietética a no máximo 1500 kcal por dia (COOPER et al., 2009).

O padrão temporal de sua alimentação também é considerado importante,

quanto à escolha da comida, o estilo de alimentação e os aspectos cognitivos, ao

passo que o estilo do terapeuta é sempre colaborativo e promove psicoeducação

durante todo o processo. Outro aspecto abordado nessa fase é o gerenciamento da

alimentação fora de casa, em férias ou ocasiões especiais. A orientação envolve o

planejamento alimentar e estratégias para enfrentar cada situação, tais como

quando comerá em restaurantes, buffets, quando receber pessoas em casa, ou for

comer na casa de alguém. A orientação também envolve a resolução de outros

problemas tais como a pressão para comer, a sensação de privação e como

enfrentar situações inesperadas (COOPER et al., 2009).

63

Além disso, o desenvolvimento de técnicas para resolução de problemas

também é um foco do tratamento nesta fase. Ele deve ser identificado, o mais

especificado possível, todas as maneiras de resolvê-lo elencadas, a viabilidade das

soluções e os passos para colocá-las em prática. Ao final desta etapa, deve ser

definida a transição para a manutenção do peso: quando a perda mostrar sinais de

lentidão, apesar do comprometimento do paciente com a restrição calórica, quando

não estiver comprometido, quando faltar cerca de três meses para o tratamento

acabar ou quando o paciente atingir o IMC igual a 22 (COOPER et al., 2009).

No módulo III, são abordadas as barreiras para o emagrecimento, as quais

podem ser: resistência do paciente ao tratamento, a baixa tolerância à fome, a falta

de precisão no registro, o padrão temporal de alimentação que envolve pular

refeições, comer entre as refeições e lanches ou compulsões alimentares. Além

disso, o tamanho das porções, a escolha dos alimentos, a evitação excessiva de

alimentos “proibidos”, a velocidade com que se alimenta e outras barreiras

cognitivas também são abordadas nesta fase (COOPER et al., 2009).

Já no módulo IV, o aumento da atividade física é o foco principal, quanto ao

encorajamento do paciente para que leve um estilo de vida mais ativo. Há uma

diferenciação entre o sedentarismo, a execução de exercícios formais ou

espontâneos. A psicoeducação nesta fase envolve a explicação dos benefícios

quanto à prática de atividade física e os pacientes são orientados a monitorar seu

nível de movimentação. Tanto o aumento dos exercícios formais quanto as

atividades de vida diárias devem ser encorajados, tais como ficar em pé ao falar ao

telefone, em vez de sentado, levantar-se para mudar o canal da TV, usar menos o

carro, descer do ônibus algumas paradas antes ou parar em vaga de

estacionamento mais distante (COOPER et al., 2009).

No módulo V, o foco envolve a administração das preocupações com a

imagem corporal, através da distinção entre imagem corporal, que significa

representação mental e aparência física, que é mais objetiva. Para identificar

problemas neste aspecto, os autores recomendam o uso de uma lista na qual são

elencadas dificuldades do paciente sobre a forma como se vê. São propostas

diversas formas de abordagem da imagem corporal, dentre as quais administrar as

pressões sociais e a avaliação minuciosa do corpo. A aceitação positiva do corpo

64

também deve ser abordada por meio da identificação de experiências positivas

associadas à imagem corporal (COOPER et al., 2009).

No módulo VI, é realizada a identificação da meta de peso que o paciente

deseja, distinguindo o peso ideal (o que gostaria de alcançar), do desejado (o que

acreditam que atingirão) do satisfatório, que é aquele podem aceitar atingir durante o

tratamento. São reforçados os benefícios de uma perda de peso moderada, tais

como melhora da aparência, bem-estar, da autoestima e da saúde (COOPER et al.,

2009).

O módulo VII aborda os objetivos primários do paciente, que geralmente vão

além do emagrecimento, tais como melhorar a aparência física, o condicionamento,

aumentar as opções de roupas, ser mais saudável, relacionar-se melhor ou ter mais

autoconfiança. Já o módulo VIII envolve a abordagem de uma alimentação saudável,

que abrange o comportamento de comer, como horários, padrão das refeições e

escolha da comida. As orientações devem abordar a redução do consumo de

gordura, o aumento do consumo de pães, cereais, arroz e massas e aumento do

consumo de vegetais e frutas. O paciente deve também avaliar a ingestão calórica

atual (COOPER et al., 2009).

Por fim, no módulo IX é abordada a fase de manutenção do peso, a qual deve

ser iniciada antes do final do tratamento, após aproximadamente 14 semanas para

que haja tempo suficiente para a consolidação das novas habilidades. Esta fase

deve ser iniciada quando o paciente conseguiu emagrecer o que queria ou se a

perda estagnou e o custo de emagrecer mais seria maior do que os benefícios em

si. Deve ser estabelecido um sistema de monitorização do peso, com uma faixa

aceitável de peso para o paciente, bem como recomenda-se o desenvolvimento de

habilidades de manutenção do peso a longo prazo. Entre elas, requer o equilíbrio

entre a energia consumida e a gasta, monitoração do peso, reconhecer motivo de

mudanças significativas, entre outras. Os autores sugerem a preparação de um

plano pessoal de manutenção do peso, que consiste em sistematizar os motivos

pelos quais não quer recuperar o peso, hábitos bons a serem mantidos, situações

perigosas que devem ficar atentos e ações para prevenir reganho de peso

(COOPER et al., 2009).

65

5 DISCUSSÃO

Diante dos resultados da pesquisa nota-se que de maneira geral os

pesquisadores encontraram estratégias similares para o tratamento da obesidade. A

ingestão alimentar adequada e a prática de atividade física regular, mediante

acompanhamento multiprofissional foram os aspectos mais destacados nos

trabalhos relacionados, os quais foram considerados comportamentos que facilitam

a perda e a manutenção do peso ao longo do tempo. Dos autores que utilizaram a

TCC como estratégia, ressaltaram que no tratamento devem-se abordar sintomas de

ansiedade, estresse, depressão, insônia, compulsão alimentar e a imagem corporal,

através da adequação de pensamentos disfuncionais e mudança dos

comportamentos relacionados. Para identificação desses quadros, os autores

utilizaram instrumentais de avaliação de sintomas, como as Escalas Beck,

principalmente o BAI e o BDI, entrevista de anamnese e um questionário sobre

Qualidade de Vida. Entenderam que para que o tratamento da obesidade seja

efetivo, outros aspectos devem ser trabalhados, tais como as habilidades sociais dos

pacientes.

A reestruturação cognitiva também foi abordada, tanto para o tratamento dos

sintomas supracitados, quanto para gerar a perda de peso, uma vez que os autores

consideraram que para tratar a obesidade, o paciente deve reconhecer os

pensamentos sabotadores que o fazem comer em excesso, menosprezar a

quantidade do que comem e abandonarem o autocontrole. O estabelecimento de

metas a curto, médio e longo prazo também foram destacados, visando manter a

motivação do paciente durante o processo de emagrecimento. Sobre esse aspecto,

a periodicidade das sessões foi recomendada por dois deles como sendo semanal,

depois quinzenal e mensal.

Nesse sentido, o acompanhamento profissional deve também se estender

durante um período que vai de seis meses a dois anos, considerando que o paciente

deve praticar as mudanças comportamentais e necessita de apoio para conquistar

seus objetivos. A esse respeito, grande parte dos autores considerou a necessidade

da realização de estudos longitudinais que acompanhem a manutenção do peso

66

perdido pelos pacientes. Ressaltam que esta é uma falha dos estudos acerca do

tratamento da obesidade.

Apesar de tais considerações, os autores destacaram a importância de

abordar no final do tratamento a prevenção de recaída, que consiste na identificação

de fatores de risco que podem gerar ganho de peso e estratégias de enfrentamento

para cada uma delas. Para eles, o automonitoramento da ingestão alimentar, do

peso, da prática de atividade física e outros indicadores tais como a circunferência

abdominal e o IMC também devem ser incentivados. Isso porque, os pesquisadores

entenderam que monitorar tais aspectos auxilia o paciente a adquirir consciência

sobre seus comportamentos, bem como são considerados favoráveis para o

autocontrole, uma vez que fornecem feedback sobre suas ações e promovem o

poder de escolha e de habilidade de decisão dos pacientes. As tarefas de casa

também foram consideradas fundamentais durante o processo de emagrecimento,

pois favorecem a prática dos aspectos trabalhados ao longo das sessões. As

técnicas de resolução de problemas também foram destacadas, assim como o

relaxamento progressivo e a respiração diafragmática.

O anteriormente chamado Transtorno de Compulsão Alimentar Periódico

(TCAP) e hoje tido como Transtorno de Compulsão Alimentar pelo DSM V, foi foco

de alguns trabalhos, uma vez que este é um transtorno alimentar que favorece o

ganho de peso. Segundo esses autores, a TCC aparece como padrão ouro para o

tratamento dos sintomas, o que favorece a normalização da alimentação, redução

das compulsões, adesão à prática de atividade física e a aquisição de outras

habilidades que favorecem a perda de peso. Houve trabalhos que relataram

abordagens individuais, porém os trabalhos em grupo, chamados TCCG foram a

maioria das intervenções.

Além dos trabalhos que abordaram a TCC como estratégia, alguns

destacaram o papel da Terapia Cognitiva e outros, o da Terapia Comportamental,

cada um com a especificidade da teoria e da técnica. Apesar das diferenças, o

objetivo é a mudança de comportamentos do paciente que tragam como resultado

seu emagrecimento. A Teoria Social Cognitiva (TSC) e a Terapia de Aceitação e

Compromisso (ACT) foram utilizadas por alguns dos trabalhos, sendo que a primeira

focou na importância do suporte social para auxiliar o paciente na perda de peso,

tais como mensagens de motivação por redes sociais como o Facebook ou

67

mensagens de SMS. Já a ACT abordou mais a importância da abordagem do

comprometimento do paciente com as mudanças que deseja adquirir.

Além disso, práticas de Mindfulness foram consideradas auxiliares no

tratamento da TCC, porém se forem utilizadas isoladamente não produzem efeito de

emagrecimento. Da mesma forma, a Entrevista Motivacional (EM) foi considerada

como eficaz na intervenção conjunta com a TCC, uma vez que favorece a motivação

e a responsabilização do paciente com a mudança que ele deseja adquirir. Da

mesma forma, o acompanhamento pelo coaching via meios eletrônicos tais como e-

mail, sites específicos e chats foram considerados importantes para a adesão do

paciente e motivação ao longo do tempo.

Os autores Beck (2009) e Cooper et al. (2009) foram citados por outros

pesquisadores, uma vez que seus trabalhos foram considerados referências de

acompanhamento dos pacientes, pois descrevem protocolos de tratamento da

obesidade. Foi observada uma diferença de abordagens dos autores brasileiros e de

autores de outros países, sendo que os primeiros descreveram mais os aspectos

teóricos e os segundos focaram mais na comprovação de protocolos eficazes,

destacando técnicas, número de sessões e estratégias utilizadas.

Quanto ao Programa Pense Magro de Beck (2009), nota-se que a Terapia

Cognitivo-comportamental é demonstrada como auxiliar na identificação de

pensamentos sabotadores e no desenvolvimento de respostas adaptativas, o que

leva às pessoas a emagrecerem e a se comportarem de maneira mais funcional. Tal

como anteriormente exposto, o livro é feito como um roteiro de atividades para que o

paciente consiga realizá-las sozinho. Apesar disso, a participação da pesquisadora

no workshop “Weight loss and maintanence”2, que ocorreu nos dias 3 e 4 de

novembro de 2014 no Beck Institute na cidade de Filadélfia (EUA) revelou que o

acompanhamento do paciente é fundamental para o processo de emagrecimento.

O conteúdo foi ministrado por Deborah Beck Busis, filha de Judith Beck e com

uma breve participação desta, considerando que atualmente Deborah realiza mais

constantemente pesquisas e coleta de dados relacionados ao tema, bem como

realiza diariamente atendimentos relacionados à perda e manutenção do peso com

seus pacientes. O workshop foi baseado no Programa Pense Magro (título em

inglês: “The Beck Diet Solution: Train your brain to think like a thin person”),

2 “Perda e manutenção do peso”.

68

desenvolvido por Judith Beck e em outras pesquisas relacionadas ao tema, como o

AKA “Como comer e se exercitar de um jeito realmente saudável pelo resto da vida”

(título em inglês: “How to eat and exercise in a really healthy way for the rest of your

life”).

Assim como descrito no livro, o programa é realizado de seis semanas a seis

meses, estendendo-se a sessões extras, caso necessário e prioriza o exercício

físico e a alimentação de maneira saudável para o resto da vida, incluindo alimentos

preferidos, ingeridos com moderação. Devido ao fato de 95% das pessoas

engordarem novamente após a realização de uma dieta, os pacientes são

recomendados a seguir estritamente o que está nos livros da série “Pense magro”.

Na fase 1 são desenvolvidas habilidades pré-dieta, que são motivar-se

diariamente, desenvolver disciplina para bons hábitos alimentares, resolver

problemas de tempo, energia e organizar o ambiente, além de aprender a lidar com

fome, vontade de comer e comer emocional. Na fase 2, o paciente deve comer de

acordo com o que foi planejado, manter-se nos objetivos (“track”: “trilhos”), voltar aos

objetivos quando cometerem algum erro, aprender a criar um planejamento

alimentar e monitorar se o seguiu. Na fase 3, que envolve a manutenção do peso,

deve se manter motivado a longo prazo, aprender a lidar com platôs aumentando a

atividade física ou diminuindo a ingesta alimentar, aprende a lidar com as mudanças

metabólicas e reganho de peso e a aceitar um peso realista e que é possível ser

mantido.

Além disso, o programa também envolve treinos específicos para quando for

comer fora de casa, como lidar com as pessoas que insistem para que ela coma,

viagens, consumo de álcool e resolução de problemas familiares. Deborah Beck

também destacou que o programa não é feito para quem tem distúrbios alimentares,

pessoas com problemas psiquiátricos ou médicos como diabetes, pacientes que

fizeram cirurgia bariátrica, crianças e adolescentes. Destaca que nestes casos,

várias estratégias podem ser aplicadas, porém não o programa como um todo,

desenvolvido para pessoas com sobrepeso e obesidade.

Em suma, os livros relacionados ao tema trazem contribuições similares em

termos de abordagem do paciente, porém os da trilogia “Pense Magro” trazem uma

proposta mais prática para que o próprio paciente desenvolva o processo. Já o

coaching baseado no workshop “Weigh Loss and Maintanence” traz a proposta do

69

coach como profissional que acompanha o processo da perda e manutenção do

peso do paciente, auxiliando-o em sua aprendizagem.

O Manual do terapeuta cognitivo-comportamental proposto por Cooper et al.

(2009), por sua vez, traz orientações aos profissionais que trabalham com este

público, visando a abordagem do emagrecimento do paciente e as estratégias

necessárias para a manutenção do peso eliminado. Apesar das abordagens

mostraram-se semelhantes, a ênfase do “Pense Magro” está nas estratégias

cognitivas que o paciente deve desenvolver para combater os pensamentos

sabotadores, a proposta do “Workshop” reforça a necessidade do acompanhamento

do técnico de dieta e a do “Manual”, o foco está nas mudanças comportamentais e

no comprometimento do paciente com a restrição calórica.

Frente ao exposto, pode-se afirmar que os objetivos deste estudo foram

atingidos, uma vez que foram identificadas diversas técnicas da TCC para o

tratamento da obesidade. Além da TCC, conforme descrito anteriormente,

abordagens complementares também foram consideradas auxiliares nessa

modalidade de intervenção. O acompanhamento multidisciplinar também foi

demonstrado como importante no processo, ao passo que nos tratamentos de

emagrecimento, deve-se prevenir o reganho de peso para que os pacientes

mantenham a melhora da qualidade de vida e conquistem habilidades necessárias

para a manutenção do peso perdido.

70

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos resultados dos trabalhos pesquisados, nota-se que a Terapia

Cognitivo-comportamental é uma abordagem eficaz para o tratamento da obesidade,

reunindo técnicas de modificação de comportamentos e pensamentos que podem

levar ao emagrecimento e manutenção do peso. Além da abordagem pela TCC,

ficou evidenciado inclusive que o tratamento multidisciplinar da obesidade mostra-se

necessário devido à complexidade da doença e diante das comorbidades a ela

associadas, como hipertensão arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apneia do sono,

entre outras.

Frente ao aumento notório no número de cirurgias de redução do estômago

ou outros tratamentos mais invasivos da doença, tais como o balão intragástrico, a

TCC também pode surgir como alternativa de tratamento psicológico que possa

limitar o número de indicações de tais procedimentos. Nos casos em que a cirurgia

seja recomendada pela equipe que avalia os critérios de indicação, a TCC pode ser

utilizada como recurso antes, durante e depois do procedimento cirúrgico. Isto

porque, nota-se que a abordagem de sintomas mentais comórbidos, tais como

ansiedade, estresse, depressão, compulsão alimentar e abuso de substâncias é

fundamental para o sucesso do tratamento da obesidade.

Diante das dificuldades encontradas pelos pacientes para perda e

manutenção do peso ao longo do tempo, bem como o aumento do número de

obesos no mundo todo, em decorrência da mudança do estilo de vida que envolve a

alimentação hipercalórica e o sedentarismo, faz-se necessária a realização de

estudos que abordem a prevenção da obesidade em todas as faixas etárias.

Além disso, é recomendada a criação de políticas públicas intersetoriais de

prevenção da obesidade para todos grupos populacionais. A Política Nacional de

Segurança Alimentar e Nutricional (Ministério do Desenvolvimento Social e Combate

à Fome – MDS)3 tem promovido ações nessa direção, pois aborda temas como a

produção de alimentos in natura sem a utilização de agrotóxicos, a disponibilidade

de água potável e a distribuição de alimentos saudáveis com orientações às famílias

3 Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional – LOSAN (Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006), por Segurança Alimentar e Nutricional - SAN entende-se a realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis.

71

vulneráveis. Nesse sentido, a epidemia da obesidade é um dos alvos do Sistema

Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional que prevê o desenvolvimento de

ações Intersetoriais de prevenção e controle da doença. Assim, através da

consolidação de políticas públicas eficazes nas escolas, pelo incentivo ao

aleitamento materno, à alimentação saudável, à prática de atividade física regular e

outros cuidados com a saúde, espera-se que a epidemia da obesidade seja

controlada.

Além disso, as agências reguladoras devem controlar a publicidade dos

produtos ultraprocessados principalmente para crianças, as quais são mais

suscetíveis aos apelos comerciais. Por outro lado, a propaganda de hábitos

saudáveis pode ser uma saída para incentivar a adesão aos cuidados com a saúde

pela população geral. Por fim, recomenda-se a continuidade de estudos nessa área

e a consolidação de ações efetivas voltadas para a qualidade de vida e bem-estar

da população.

72

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Livros: ALMEIDA, S. S. et al. Psicobiologia do comportamento alimentar. Rio de Janeiro: Rubio, 2013. BECK, J. Pense magro: a dieta definitiva de Beck. Tradução Leda Maria Costa Cruz – Porto Alegre: Artmed, 2009. COOPER, Z. Terapia Cognitivo-comportamental da obesidade: manual do terapeuta. Revisão científica: Cristiano Nabuco de Abreu; tradução Viviane de Paula Leite Sampaio – São Paulo: Roca, 2009. Manual de diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5/ (American Psychiatric Association; tradução: Maria Inês Correa Nascimento... et al.); revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli... (et al.). 5ª ed.- Porto Alegre: Artmed, 2014. RANGÉ, B. et al. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2 ª edição – Porto Alegre: Artmed, 2011. WRIGHT, J. H. et al. Aprendendo a terapia cognitivo- comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008. WRIGHT, J. H. et al. Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessões breves: guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2012. Artigos Científicos: ABILÉS, V. et al. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy in morbidity obese candidates for bariatric surgery with or without binge eating disorder. In Nutrición Hospitalaria 2013:28 (5): 1523 – 1529. ADES, L. & KERBAUY, R. R. Obesidade: realidades e indagações. Psicol. USP [online]. 2002, vol.13, n.1, pp. 197-216. ISSN 1678-5177. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-65642002000100010. ANGELIS, R. C. Riscos e Prevenção da Obesidade: Fundamentos Fisiológicos e Nutricionais para tratamento. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.

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76

ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu, Vanessa Ponstinnicoff de Almeida, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “Contribuições da Terapia Cognitivo-Comportamental para o Tratamento da Obesidade e do Sobrepeso: Revisão da Literatura”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) e meu orientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, 20 de setembro de 2015.

___________________________________ VANESSA PONSTINNICOFF DE ALMEIDA